ВходПоказания для применения антибиотиков с лечебной и профилактической целями. Ошибки антибиотикотерапии На фоне орви, не только не приводит к уменьшению числа
2. антибиотики в хирургии. Классификация, показания к применению. Возможные осложнения. Профилактика и лечение осложнений
В различных группах аятибиотиков химический механизм их воздействия на бактерии различен; Многие антибиотики угнетают синтез веществ, образующих стенки бактерий, в то время как другие нарушают синтез белков бактериальными рибосомами. Некоторые типы антибиотиков влияют на репликацию ДНК в бактериях, некоторые нарушают барьерную функцию клеточных мембран. В табл. 5.1 приведены перечень наиболее часто используемых антибиотиков и их классификация в завит симости от ингибирующего воздействия на функциональные характеристики бактерий.
Таблица 5.1. Классификация антибиотиков в зависимости от их ингибирующего воздействия на функции бактерий
|
Область приложения |
Бактерицидные |
Бактериостатические |
|
Синтез клеточной стенки |
Пенициллины Цефалоспорины Ванкомицин | |
|
Барьерная функция клеточной мембраны |
Амфотерицин В Полимиксин |
Нистатин |
|
Синтез белков в рибосомах |
Аминогликозоиды |
Тетрациклин Хлорамфеникол Эритромицин Клиндамицин |
|
Репликация ДНК |
Гризеофульвин |
Фундаментальными принципами антибиотикотерапии являются следующие: 1) использование препарата, эффективного против выявленного возбудителя, 2) создание адекватного доступа антибиотика к микробному очагу, 3) отсутствие побочного токсического эффекта препарата и 4) усиление защитных сил организма для достижения максимального антибактериального эффекта. Материал для бактериологического исследования, если это возможно, всегда должен браться до начала применения антибиотиков. После получения бактериологического заключения о характере микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам при необходимости может быть произведена смена антибиотика. До получения результатов бактериологического исследования врач выбирает антибиотик, исходя из клинических проявлений инфекции и собственного опыта. Многие инфекционные поражения могут быть полимикробными и в силу этого для их лечения может понадобиться комбинация антибиотиков.
Антибиотикотерапия неизбежно сопровождается изменениями в составе обычной микрофлоры кишечника. Колонизацией называют количественные проявления изменений микрофлоры, вызванных применением антибиотиков. Суперинфекция - это новое инфекционное заболевание, вызванное или потенцированное антибиотикотерапией. Суперинфекция часто является результатом колонизации.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ
При лечении потенциально инфицированных ран назначают антибиотики с целью профилактики инфекционных осложнений, при этом использование антибиотиков дополняет хирургическую обработку раны, но отнюдь не заменяет ее. Необходимость профилактического применения антибиотиков в дополнение к правильной хирургической обработке диктуется риском, связанным с микробным загрязнением. После операций, проведенных в асептических условиях, риск минимален и антибиотики не нужны. Операции с риском микробного загрязнения - это такие, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных и мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. «Грязные» операции - это те, которые связаны с вытеканием кишечного содержимого или с обработкой ран, не связанных с хирургическим вмешательством. «Грязными» ранами считаются те, которые контактируют с ранее возникшим инфекционным очагом, таким как внутри-брюшинный или параректальный абсцессы.
Помимо степени загрязнения, риск которого имеется при определенных операциях, на возможность развития инфекционных осложнений влияют факторы, связанные с состоянием организма больного. Особую группу риска в отношении развития инфекционных осложнений составляют пациенты с пониженным питанием или, наоборот, с ожирением, пожилые и с иммунным дефицитом.
Шок и/или плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства также увеличивают риск инфекционных осложнений. В этих случаях должна предусматриваться профилактика инфекции с применением антибиотиков. В принципе применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Часто повторное ^ интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков в организме служат существенными факторами, которые должны учитываться при профилактике.
В табл. 5.2 приведен краткий перечень операций, при которых обычно профилактика с применением антибиотиков дает желаемый результат.
Таблица 5.2. Операции и состояния, при которых целесообразна профилактика антибиотиками
|
Операции на сердце и сосудах |
Аортокоронарное шунтирование, пересадка кишечника |
|
Ортопедические операции |
Протезирование тазобедренного сустава |
|
Акушерские и гинекологические операции |
Кесарево сечение, гистерэктомия |
|
Операции на желчевыводя-щих путях |
Возраст старше 70 лет, холедохолитотомия, механическая желтуха, острый холецистит |
|
Операции на желудочно-кишечном тракте |
Операции на ободочной кишке, резекция желудка, орофарингеальные операции |
|
Урологические операции |
Любые вмешательства, если им не предшествовала бактериурия |
КИШЕЧНАЯ АНТИСЕПТИКА
Профилактика инфицирования внутрибрюшинных ран при операциях на кишечнике состоит в предварительном уменьшении объема нормальной микрофлоры. Один из стандартных методов заключается в двухдневном голодании с употреблением воды, а затем в интенсивной очистке кишечника с помощью клизм за день до операции. Неомицин и эритромицин для эн-терального введения, которые не всасываются в желудочно-кишечном тракте, назначают по 1 г каждый в 13, 14 и 23 ч в день перед операцией. Было показано, что этот метод кишечной антисептики уменьшает частоту послеоперационных бактериальных осложнений, но не предотвращает осложнений, связанных с погрешностями в операционной технике и неверными тактическими решениями.
АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Важно, чтобы лечение антибиотиком было направлено против чувствительного к нему возбудителя, а не было просто лечением конкретной нозологической формы. Для эффективной антимикробной терапии необходима точная бактериологическая диагностика с определением чувствительности выделенной микрофлоры к тем или иным антибиотикам. При оценке эффективности антибиотикотерапии важно обращать внимание на динамику лейкоцитоза в периферической крови. Ниже описаны различные антибиотики, общепринятые в хирургической практике.
Пенициллины относятся к антибиотикам, которые блокируют синтез белков, входящих в состав стенки бактерий. В-Лактамовое кольцо составляет основу их антибактериальной активности. Бактерии, продуцирующие р-лактамазу, резистентны к пенициллинам. Существует несколько групп пенициллинов. 1) Пенициллин G эффективно уничтожает грамположительную флору, но не противостоит р-лактамазе микробов. 2) Метициллин и нафциллин обладают уникальной резистентностью к р-лактамазе, но их бактерицидное действие в отношении грамположительных микробов ниже. 3) Ампициллин, карбенициллин и тикарциллин имеют наиболее широкий спектр действия по сравнению с другими пенициллинами и воздействуют как на грамположительные, так и на грамотрица-тельные микроорганизмы. Они, однако, неустойчивы против р-лактама-зы. 4) Пенициллин V и клоксациллин являются формами пенициллина, пригодными для перорального употребления. 5) Мезлоциллин и пипера-циллин - новые пенициллины расширенного спектра действия с более выраженной активностью в отношении грамотрицательных микробов. Эти препараты эффективны против Pseudomonas, Serratia и Klebsiella.
Цефалоспорины относятся к пенициллинам, которые также обладают бактерицидным действием. Взамен 6-аминопеницилланового кислотного ядра они имеют ядро из 7-аминоцефалоспорановой кислоты и составляют ряд поколений, в зависимости от их расширенной активности против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины первого поколения достаточно эффективны против грамположительных бактерий, но слабо воздействуют на анаэробные бактерии и лишь умеренно эффективны в отношении грамотрицательных бактерий. Эти препараты, однако, значительно дешевле, чем Цефалоспорины следующих поколений и достаточно широко применяются в клинической практике. Цефалоспорины второго поколения эффективнее в отношении грамотрицательных и анаэробных бактерий. Они особенно эффективны против Bacteroides fragilis. Ряд антибиотиков, представляющих второе поколение цефалоспоринов, достаточно эффективен для лечения внутриабдоминальной гнойной инфекции, особенно в комбинации с аминогликозидами. Третье поколение цефалоспоринов имеет даже более широкий спектр действия на грамотрицательные бактерии. Они особенно полезны для лечения нозокомиальных инфекций. Эти препараты имеют большую устойчивость против р-лактамазы. Их недостаток - меньшая эффективность против анаэробов и стафилококков. Кроме того, они относительно дороги.
Эритромицин - макроциклический лактон. Он эффективен против грамположительных бактерий. Механизм его действия в большей мере бактериостатический, чем бактерицидный. Он воздействует на бактерии, угнетая в них синтез белков. Эритромицин, предназначенный для внутри кишечного применения в целом хорошо переносится, но может вызывать некоторые расстройства желудочно-кишечного тракта. Эта форма препарата применяется для кишечной антисептики. Эритромицин является препаратом выбора при лечении микоплазменной инфекции и болезни легионеров.
Тетрациклины также относятся к бактериостатическим препаратам. Они представлены пероральными антибиотиками широкого спектра действия, эффективными против трепонем, микобактерий, хламидий и риккетсий. Следует избегать применения тетрациклинов детьми и больными с почечной недостаточностью.
Левомицетин (хлорамфеникол) - антибиотик широкого спектра с бактериостатическим действием. Он используется для лечения брюшного тифа, сальмонеллеза, инфекций (в том числе вызывающих менингит) с возбудителем, устойчивым к пенициллину. Побочные эффекты могут проявляться гипопластической анемией, которая, к счастью, встречается редко. У недоношенных младенцев также в качестве побочного эффекта описывается циркуляторный коллапс.
Аминогликозиды - бактерицидные антибиотики, равно хорошо действующие как против грамположительной, так и против грамотрица-тельной микрофлоры; угнетают синтез белков за счет прикрепления к информационной РНК. Они, однако, обладают побочным действием в виде нефро- и ототоксичности. При применении этих антибиотиков следует осуществлять контроль за уровнем креатинина в сыворотке крови и его клиренсом. Установлено, что аминогликозиды характеризуются синергизмом по отношению к р^лактамовым антибиотикам, таким как цефалоспорин или карбенициллин, против Klebsiella и Pseudomonas соответственно. Аминогликозиды" считаются наиболее ценными препаратами для лечения опасных для жизни инфекционных осложнений, вызванных кишечными грамотрищательными бактериями. Против этих антибиотиков развиваются устойчивые" штаммы различных грамотрицательных бактерий. Амикацин и нетилмицин считаются антибиотиками резерва для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных грам-отрицательными бактериями. :
Полимиксины - это препараты полипептидной природы, эффективные против Pseudomonas aeruginosa. Они должны вводиться парентерально. Из-за токсичности, проявляющейся парестезиями, головокружением, поражением почек или возможной внезапной остановкой дыхания, в настоящее время эти препараты используются ограниченно.
Линкозамиды, в особенности клиндамицин, действуют главным образом против анаэробов. Хороший эффект от применения этих препаратов отмечается также, при лечении грамположительной инфекции в легких. Основным побочным эффектом является развитие псевдомемб-ранозного 1 колита, который проявляется крова&ьш поносом; связанным с некротизирующим действием токсина, продуцируемого Clostridium difficile. Cl. difficile устойчива к действию клйндамицина и становится доминирующеи микрофлорой кишечника при "Пероральном или парентеральном применении данного антибиотика.
Ванкомицин бактерициден по отношению к грамположительной микрофлоре, в том числе к стафилококкам, стрептококкам и клостридиям. Он особенно хорош против мультирезистентных грамположительных микробов. В форме для перорального применения он эффективно применяется против С1. difficile. Его существенным побочным эффектом является ото-токсичность. Кроме того, при почечной недостаточности существенно удлиняется время его нахождения в крови.
Метронидазол - антибиотик, эффективный против амеб, трихомо-над и лямблий. Его действие также распространяется и на анаэробов. Препарат легко преодолевает гемато-энцефалический барьер и оказывается эффективным при лечении некоторых абсцессов мозга. Метронидазол является альтернативой ванкомицину при борьбе с Cl. difficile.
Имипенем (син. тиенам) - это карбапенем, который имеет наиболее широкий антибактериальный спектр действия среди других р-лактамовых антибиотиков. Препарат назначают в комбинации с циластатином, который угнетает метаболизм имипенема в почечных канальцах и предотвращает возникновение нефротоксичных веществ. Имипенем может использоваться и один для лечения смешанных бактериальных инфекций, которые при других обстоятельствах требуют комбинации многих антибиотиков.
Квинолоны - семейство антибиотиков, обладающих бактерицидным действием, реализующимся через угнетение синтеза ДНК только в бактериальных клетках. Они эффективны против грамотрицательных бацилл и грамположительных бактерий, но плохо подавляют рост анаэробов. Ципрофлоксин является одним из наиболее используемых препаратов этой группы. Он особенно эффективен при лечении пневмоний, инфекционных поражений мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки.
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Амфотерицин В является единственным противогрибковым препаратом, который эффективен при системных микозах. Амфотерицин В изменяет проницаемость цитолеммы грибов, что вызывает цитолиз. Препарат может назначаться внутривенно или местно. Он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Токсические побочные эффекты включают лихорадку, озноб, тошноту, рвоту и головную боль. Нефротоксическое действие с нарушением, функции почек проявляется только при длительном непрерывном применении.
Гризеофульвин - фунгицидный препарат для местного и перорального применения. Он используется для лечения поверхностных микозов кожи и ногтей. Длительное лечение этим препаратом хорошо переносится больными.
Нистатин также изменяет проницаемость цитолеммы грибов и обладает фунгистатическим действием. Он не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Нистатин обычно используется для профилактики и лечения желудочно-кишечного кандидоза, развивающегося вторично как осложнение лечения с применением антибиотиков широкого спектра действия.
Флуцитозин угнетает синтетические процессы в ядрах грибковых клеток. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и имеет низкую токсичность. Флуцитозин применяется при криптококкозе и кандидо-зе, часто в сочетании с амфотерицином В.
Флуконазол улучшает эргостероловый синтез в грибковых клетках. Препарат экскретируется с мочой и легко проникает в ликвор.
СУЛЬФАНИЛАМИЦЫ
Это были первые препараты противомикробного действия. Они обладают бактериостатическим действием и особенно широко применяются при инфекции мочевыводящих путей, вызванной кишечной палочкой. Кроме того, производные сульфаниламидов используются для местного лечения тяжелых ожоговых ран. Активность этих препаратов подавляется гноем, который богат аминокислотами и пуринами, что связано с распадом белков и нуклеиновых кислот. Продукты этого распада способствуют инактивации сульфаниламидов.
Сульфисоксазол и сульфаметоксазол применяются для лечения инфекций мочевыводящих путей. Мафенид представляет собой крем для лечения ожоговых ран. Боль от некроза ткани является значительным побочным эффектом обработки этими препаратами. Сульфаметоксазол в комбинации с триметопримом дают хороший эффект против инфекции мочевыводящих путей, бронхитов и пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Препарат также с успехом применяют против резистентных штаммов сальмонелл.
Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам-аллергическим, токсическим и связанным с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни - кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.
Токсические явления при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным и детям раннего возраста, пожилым (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие Нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромы-шечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотик интрагиомбально из-за возможности прямого нейротоксичес-кого действия.
Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерици-на А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (це-фалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.
Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и аплас-тической анемии при применении левомицетина и амфоте-рицина В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие может наблюдаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.
Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внут-рибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линко-мицин, обладают иммуностимулирующим действием.
В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении других групп лекарственных препаратов.
При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.
Применение антибиотиков без должных показаний.
Использование в малых дозах, что приводит к быстрой адаптации микрофлоры к антибиотикам.
Недоучет антибиотикорезистентности в процессе лечения.
Применение комбинации антибиотиков с антагонистическим действием или усугубляющих токсическое действие друг друга на организм.
Недоучет противопоказаний к назначению антибиотиков (отягощенный аллергологический анамнез, болезни печени, почек, гематологические заболевания и др.)
Осложнения антибиотикотерапии:
Аллергические реакции: анафилактический шок, синдром сывороточной болезни (высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боль в сустав, ангионевротический отек, эозинофилия), крапивница, геморрагический васкулит, воспалительно-некротические поражения кожи.
Ототоксичность (аминогликозиды, гликопептиды).
Развитие нервно-мышечного блока (аминогликозиды).
Нефротоксическое действие (аминогликозиды, гликопептиды, цефалоспорины в высоких дозах).
Нарушение функции печени (стрептомицин, тетрациклины, макролиды, рифампицин)
Нарушение функции желудочно-кишечного тракта – рвота, понос, эрозивный гастрит, желудочно-кишечные кровотечения (макролиды, тетрациклины).
Угнетение гемопоэза (стрептомицин, левомецитин).
Тромбообразование (рифампицин)
Реакция обострения - токсический шок (реакция Яриша-Гексгеймера).
Развитие дисбактериоза, кандидомикоза вследствие размножения условно-патогенных бактерий и грибков рода Candida.
Среди редко встречающихся, но очень тяжелых осложнений антибиотикотерапии следует отметить псевдомембранозный колит, почти всегда заканчивающийся смертью.
Антибиотикопрофилактика
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Наиболее частыми возбудителями послеоперационной раневой инфекции являются S.aureus, энтерококки, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Спектр микроорганизмов определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, резистентностью микрофлоры к антибиотикам.
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:
При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойных осложнений.
Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антибиотика во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.
Доза антибиотика при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.
Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции
Продолжение введения антибиотика более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).
|
Вид операции |
Доза для взрослого перед операцией |
|
|
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка | ||
|
Высокий риск Цефуроксим или Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам |
1-2 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
|
|
Толстый кишечник |
Внутрь: неомицин или канамицин + эритромицин Парентерально: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам |
1 г 1 г 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
|
Экстренные операции |
Гентамицин + Метронидазол или Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам |
80 мг, в/в 0,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
|
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации) |
Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам |
1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
Разработаны различные схемы предоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 1).
ВВЕДЕНИЕ
Исключительная актуальность послеоперационных гнойных осложнений заставляет хирургов искать рациональные пути для их профилактики. Установлено, что даже при строжайшем соблюдении условий асептики в операционных и перевязочных бактериальной контаминации хирургической раны не избежать. Послеоперационную хирургическую инфекцию следует рассматривать как фактор, приводящий к значительному утяжелению основного заболевания и течения послеоперационного периода, как обстоятельство, повышающее риск инвалидизации, и как причину резкого повышения стоимости лечения больного.
В целом хирургу нужно понимать, что антибиотикопрофилактика призвана уменьшить (не свести к нулю!) вероятность контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами и предотвратить их дальнейшее размножение. Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции, профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, при этом назначение антибиотиков преследует цель снизить до минимума риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.
В основе патогенеза инфекционных осложнений лежит степень контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами. Известно, что в количественном выражении критический уровень микробов, "необходимый" для развития хирургической инфекции, составляет 10 5 на грамм ткани, однако это довольно вариабельный критерий, который зависит от резистентности тканей, наличия инородных тел (имплантанты), применения тех или иных методов гемостаза (диатермокоагуляция), оперативных пособий, а также вирулентности и патогенности самого микроорганизма.
ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКИ
В настоящее время оперативные вмешательства принято разделять на четыре типа, различающиеся по степени риска развития инфекционных осложнений.
При "чистых" операциях, к которым относится большинство плановых операций, не затрагивающих носоглотку, ЖКТ, мочеполовую систему или инфицированные ткани и органы (это ортопедические и плановые травматологические вмешательства, грыжесечения, сердечно-сосудистая хирургия), риск развития послеоперационных инфекционных осложнений составляет менее 2%. Профилактическое применение антибиотиков при "чистых" вмешательствах является обоснованным лишь в случаях, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного. Например, целесообразно использовать антибиотико-профилактику при операциях на сердце (АКШ, протезирование клапанов), эндопротезировании суставов конечностей, операциях на ЦНС, герниопластике с имплантацией искуственных материалов.
Факторы риска развития послеоперационных
гнойно-септических осложнений (V. Рeris, 1995)
| Больной |
|
| Операция |
Факторы предоперационного периода:
Интраоперационные факторы:
|
| Прочие факторы |
Патогенные микроорганизмы
Окружающая среда (операционная)
|
При "условно-чистых" операциях, некоторых экстренных и срочных операциях, по остальным критериям входящих в группу "чистых" (например, по поводу ущемленной грыжи на ранних сроках ущемления, без признаков инфицирования содержимого грыжевого мешка, спленэктомия при закрытой травме живота), плановых вмешательствах на ЖКТ (резекция желудка, билиодигестивные анастомозы и плановые вмешательства на тонком кишечнике), операциях на печени и желчевыводящих протоках, плановой холецистэктомии, плановых урологических, пульмонологических, гинекологических операциях и др. - риск инфекционных осложнений составляет от 4 до 10%. В эту группу большинство специалистов относят операции по поводу рецидивных паховых грыж и послеоперационных вентральных грыж.
При операциях по поводу травматических повреждений полых органов (закрытых и при проникающих ранениях) и случайных открытых ран, когда с момента травмы прошло не более 4 часов, гранулирующих ранах, требующих оперативного закрытия, а также в ближайшие часы после перфорации язв желудка и 12-перстной кишки (без явлений перитонита) - так называемых "загрязненных" , или контаминированных операциях - риск инфекционных осложнений возрастает с 10 до 20%. В тех случаях, когда при "условно-чистом" хирургическом вмешательстве вследствие погрешностей в технике или по другой причине происходит массивная контаминация брюшной полости и операционной раны содержимым кишечника, желчного пузыря или мочи, а также нарушение асептики, то такую операцию также следует рассматривать как "загрязненную". Существенным фактором риска, делающим хирургическое вмешательство контаминированным, является вскрытие просвета полого органа при наличии в нем инфицированных желчи или мочи.
При втором и третьем типах операций периоперационная антибиотико-профилактика является абсолютно показанной, причем при "условно-чистых" операциях применение антибиотиков на этом следует ограничить, а при "контаминированных" вопрос о необходимости проведения дальнейшей антибиотикотерапии решается исходя из клинической ситуации.
Большое значение приобретает техника вмешательства. Нарушение правил асептики может превратить "чистую" операцию в "условно-чистую", а "условно-чистую" - в "контамированную".
С другой стороны, современная атравматичная и асептичная техника резекции толстого кишечника и наложения анастомозов позволяет с уверенностью отнести плановые операции в колопроктологии к "условно-чистым".
При "грязных" оперативных вмешательствах на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии гнойного экссудата, например при перфорации воспаленного желчного пузыря, кист, стенки органов ЖКТ на фоне явлений перитонита (каловый перитонит), при травматических повреждениях ротоглотки и органов брюшной полости, обрабатываемых по истечении 4 часов с момента ранения, риск послеоперационной раневой инфекции составляет до 40% и более. После "грязных" оперативных вмешательств показана антибиотикотерапия. Однако не будет ошибкой, если больному на операционном столе за 15 мин до начала операции внутривенно введут терапевтическую дозу цефалоспоринов I-III поколений (по показаниям, в комбинации с антианаэробным препаратом,например метронидазолом).
Помимо градации оперативных вмешательств по вероятной частоте развития послеоперационной инфекции, принято выделять также факторы риска развития инфекционных осложнений.
Существующая шкала оценки состояние пациента перед операцией, предложенная Североамериканским обществом анестезиологов (АSА) позволяет оценить риск развития послеоперационных осложнений.
Шкала оценки риска возможных осложнений, предложенная Американской ассоциацией анестезиологов (АSА)
| Балл | Физикальный статус |
| 1 | Пациент с отсутствием сопутствующих заболеваний ("здоровый" пациент) |
| 2 | Больной с нетяжелыми сопутствующими заболеваниями |
| 3 | Больной с тяжелым системным заболеванием, приводящим к ограничению функциональной активности |
| 4 | Больной, страдающий тяжелым системным заболеванием, значительно ограничивающим функциональную активность и угрожающим витальному статусу |
| 5 | Отрицательный прогноз в ближайшие 24 часа или во время операции, и ближайший послеоперационный период |
Таким образом, профилактическое применение антибиотиков является обоснованным если:
- есть высокий риск развития послеоперационных инфекционных осложнений;
- инфекция, несмотря на относительно невысокий риск развития, представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного
Наиболее вероятные возбудители послеоперационных инфекционных осложнений |
|
| Возбудитель | Частота встречаемости (%) |
| S.aureus | 20 |
| E.coli | 8 |
| Коагулаза-негативные стафилококки | 14 |
| Энтерококки | 12 |
| Pseudomonas aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 7 |
| Proteus mirabilis | 3 |
| Klebsiella pneumoniae | 3 |
| Streptococcus spp. | 3 |
| Candida albicans | 3 |
| Стрептококки группы D | 2 |
| Другие грамположительные аэробы | 2 |
| Bacteroides fragilis | 2 |
ЭТИОЛОГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Чтобы знать, с чем бороться, хирурги должны представлять спектр возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений. Как правило, чаще всего наблюдается полимикробный характер инфекционного воспаления.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ В ХИРУРГИИ
В настоящее время сформированы следующие основные положения об антибиотико-профилактике послеоперационных инфекционных осложнений:
- антибактериальный препарат должен вводиться не ранее чем за 1 час до начала операции;
- предпочтителен внутривенный путь введения;
- препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования;
- продолжительность профилактического использования антибиотиков - не более 24 часов;
- если длительность хирургического вмешательства превышает период полувыведения препарата, используемого для антибиотико-профилактики, и/или кровопотеря составляет более 1 литра, следует вводить повторную дозу антибиотика на операционном столе;
- препарат не должен вступать в лекарственные взаимодействия со средствами для анестезии и миорелаксантами. В этой связи следует с настороженностью относиться к использованию гентамицина для периоперационной антибиотико-профилактики, поскольку он потенцирует нейро-мышечную блокаду, вызванную миорелаксантами, что может иметь самые нежелательные последствия для пациента; гентамицин всегда является антибиотиком глубокого резерва и может быть использован как альтернативный выбор, например у пациентов с аллергией на бета-лактамы
ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
В настоящее время существуют следующие критерии выбора антибактериального препарата для периоперационной профилактики:
- препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в первую очередь стафилококков;
- антибиотик по спектру активности должен действовать против других групп эндогенных микроорганизмов, контаминирующих рану при нарушении целостности полых органов;
- препарат должен обладать бактерицидным действием;
- антибиотик должен иметь сравнительно невысокую стоимость;
- препарат не должен вызывать селекции резистентных микроорганизмов;
- антибиотик должен создавать в тканях бактерицидные концентрации в течении всего периода оперативного вмешательства;
- антибиотик должен быть безопасным для пациента
Естественно, в выборе антибиотика в первую очередь следует руководствоваться данными доказательных клинических плацебо-контролируемых или сравнительных исследований. В настоящий момент лидирующие позиции занимают бета-лактамные антибиотики, в частности цефалоспорины I-III поколений и ингибиторзащищенные аминопенициллины. Эти препараты нашли наибольшее применение в практике периоперационной профилактики гнойно-септических осложнений ввиду простоты их использования, стабильности к бета-лактамазам, низкой частоты побочных эффектов и токсичности, широкого спектра активности и сравнительно невысокой стоимости, то есть экономической целесообразности использования.
У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики в качестве альтернативы предложены антибиотики других групп и разработаны схемы их применения. К ним относятся фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), линкозамиды (клиндамицин), монобактамы (азтреонам), гликопептиды (ванкомицин) и оксазолидиноны (линезолид).
ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗЫ
Основная цель антибиотико-профилактики - создать в околораневых тканях, или потенциальном очаге инфекции, бактерицидные концентрации антибактериального препарата и сохранить их в течение всей оперативной агрессии, а также в первые 3-4 часа после операции, поскольку этот период является решающим для адгезии и размножения попавших в рану микробов.
Оптимальное время для профилактического введения антибиотика - не ранее чем за 1 час до операции (разреза), так как при этом к моменту инцизии в тканях создаются адекватные концентрации препарата.
ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Исследуя различные пути введения антибиотиков для периоперационной профилактики, специалисты пришли к единому мнению, что оптимальным и предпочтительным является внутривенное введение. Для всех бета-лактамных антибиотиков характерно проявление наибольшей бактерицидной активности при стабильных концентрациях в очаге, превышающих четыре минимальные подавляющие концентрации (4хМПК) в отношении чувствительных бактерий. Следовательно, оптимально было бы вводить препарат путем длительной внутривенной инфузии. К сожалению, иногда просто невозможно спрогнозировать длительность операции для проведения расчета дозы и скорости инфузии. Поэтому самым удобным способом для периоперационной профилактики является болюсное интермиттирующее введение антибиотика.
КРАТНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ
По данным литературы, для большинства оперативных вмешательств в общей хирургии, протекающих без технических погрешностей и осложнений, своевременно введенной и адекватной по количеству дозы цефапоспорина с коротким периодом полувыведения, например цефуроксима (Цефурабол), вполне достаточно, чтобы обеспечить надежную защиту от развития раневой инфекции.
Многочисленными исследованиями доказано, что оптимальная эффективность цефалоспоринов достигается при ДЛИТЕЛЬНОЙ экспозиции в очаге инфекции концентраций антибиотиков, в 4 раза превышающих минимальные подавляющие для определенных возбудителей (4хМПК). Задача, стоящая перед хирургом, - выбрать такой режим введения антибиотика, при котором в потенциальном очаге инфекции, каким является операционная рана, эффективные концентрации препарата, превышающие 4хМПК, сохранялись на протяжении всей оперативной агрессии. При длительных операциях использованием только одной дозы антибиотика эту задачу не решить.
Микробная контаминация достигает критического уровня на завершающем этапе операции - при закрытии раны. Удлинение хирургической операции и (или) использование антибиотика с коротким периодом полувыведения, например цефазолина (Нацеф), делают защиту пациента неадекватной и требуют интраоперационного введения добавочной дозы препарата.
На практике существуют следующие способы удержать желаемые концентрации бета-лактамных антибиотиков в сыворотке крови и околораневых тканях:
- увеличить однократно вводимую дозу;
- использовать антибиотик с большим периодом полувыведения, например цефотетан или цефтриаксон (Цефтриабол);
- уменьшить междозовый интервал между основной и дополнительными дозами препарата.
Первый способ не совсем пригоден в практике периоперационной антибиотикопрофилактики: лекарственная нагрузка во время операции на организм больного довольно значительна, а риск получить нежелательные последствия высок.
Второй и третий способы наиболее рациональны, однако при третьем необходимо определить, время введения дополнительной дозы антибиотика. Использование лишь однократной предоперационной инъекции антибиотика с коротким периодом полувыведения фармакокинетически обосновано только для операций с длительностью не более одного периода полувыведения для данного препарата. При продолжительном (например, более 1 часа, если используется цефуроксим) вмешательстве - независимо от характера и типа операций - можно ожидать снижения антибактериальной защиты тканей раны в критический период, что побуждает к интраоперационному введению дополнительной дозы препарата. Будет абсолютно оправданно вводить дополнительные дозы антибиотика через интервал времени, составляющий (пусть примерно) период полувыведения для используемого антибиотика (для цефуроксима и амоксициллина/клавуланата - 1 -1,5 часа, для цефокситина - 1 час, для цефазолина - 2 часа). Интраоперационное введение является предпочтительным.
Кратность интраоперационного введения наиболее часто используемых для периоперационной антибиотикопрофилактики препаратов
в зависимости от их периода полувыведения a
| Антибиотик | Период полувыведения (Т 1/2 , час) | Доза перед операцией (г) | Кратность введения b и доза |
| цефазолин (Нацеф) | 1,8 | 1-2 | 1 г в/в через каждые 2 часа операции |
| цефокситин (Анаэроцеф) | 0,6-1 | 2 | 2 г в/в через каждый 1 час операции |
| цефуроксим (Цефурабол) | 1,3 | 1,5 | 0,75 г в/в через каждый 1 час операции |
| цефтриаксон (Цефтриабол) | 8 | 1-2 | 1 раз до операции |
| амоксициллин/ клавуланат | 0,9-1,2 | 1,2 | 0,6-1,2 г в/в через каждый 1 час операции |
| метронидазол | 8 | 0,5 | 1 раз до операции |
| ципрофлоксацин | 4-6 | 0,5 | 1 раз до операции |
| а - На основании исследований, проведенных в клинике общей хирургии Смоленской медицинской академии совместно с НИИ АХ (г. Смоленск), для большинства вмешательств в абдоминальной хирургии
были рекомендованы указанные в таблице режимы введения дополнительных доз антибиотиков с коротким периодом полувыведения.
b - При условии, что первая (до операции) доза вводится вместе с вводным наркозом (примерно за 15 мин до разреза). |
|||
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Для абдоминальной хирургии, в частности хирургии желудка и пищевода, особую актуальность приобретают прием Н 2 -блокаторов и других препаратов, снижающих рН желудочного содержимого, антацидные состояния (антацидный гастрит), наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ахалазия кардии.
Предшествующие вмешательства на органах брюшной полости в большинстве случаев существенно усложняют проведение оперативного пособия, поэтому могут рассматриваться как дополнительный фактор риска развития инфекционных осложнений.
В неотложной абдоминальной хирургии частота гнойных осложнений достигает 23,5-71,2%. По данным В.И. Стручкова с соавт. (1991), нагноение ран при катаральном аппендиците наблюдается в 3-18% случаев, при деструктивном - в 30-40%, а при операциях на желчных путях - в 9-12%. При оказании помощи больному по поводу ущемленной паховой грыжи такая операция уже заведомо может рассматриваться как "условно-чистая" или "контаминированная", а при флегмоне грыжевого мешка - "грязная", что требует в первых двух случаях проведения антибиотикопрофилактики, а во втором - антибактериальной терапии.
При аппендэктомии, производимой по поводу неперфоративного, негангренозного аппендицита без явлений локального серозного воспаления брюшины, операция относится к "контаминированной". Как правило, в этих случаях ограничиваются одной дозой антибиотика, которую вводят до операции; реже назначают дополнительно дозу препарата после операции. В случае флегмонозного аппендицита, с явлениями негнойного воспаления брюшины вокруг аппендикса (светлый выпот) риск развития послеоперационных инфекционных осложнений возрастает, но при отсутствии перфорации червеобразного отростка, помимо предоперационной антибиотикопрофилактики, обычно продолжают введение антибиотиков 24 часа, реже - 48 часов после вмешательства.
Когда обнаруживается периаппендикулярный абсцесс, гангренозный аппендицит с явлениями перфорации органа, риск инфекционных осложнений резко возрастает ("грязные" операции). Подобная же оценка вероятного риска послеоперационных гнойно-септических осложнений возможна при остром холецистите. При прободной язве желудка оперативное вмешательство, проводимое в первые 4-6 часов, будет "контаминированным", а в более поздние сроки - "грязным".
Пока хирург ad oculus не установит степень повреждения анатомических барьеров и стадию процесса, крайне трудно спрогнозировать тип операции. Поэтому при ургентной абдоминальной патологии антибиотикопрофилактика должна стать неотъемлемой частью пред- и интраоперационного периода.
Многочисленными сравнительными клиническими исследованиями больших популяций больных доказана эффективность профилактического использования антибиотиков при эндоскопических и малоинвазивных вмешательствах: плановых лапароскопических холецистэктомиях и холецистэктомиях из мини-доступа, плановых лапароскопических операциях на протоках печени, поджелудочной железе, гастростомиях, резекциях желудка, билиодигестивных, гастро-энтеро- и межкишечных анастомозах. Частота послеоперационных инфекционных осложнений снижается в среднем с 1,7-2,5 до 0,2%. Показано превентивное введение одной-двух доз цефапоспоринов и при длительных, сложных малоинвазивных вмешательствах по поводу рецидивных грыж, лапароскопических операциях на пищеводе и кардиальном отделе желудка(например, операции Геллера), операциях на желудке при морбидном ожирении.
При предполагаемом длительном (более 2 часов) вмешательстве целесообразно использовать цефалоспорин с длительным периодом полувыведения - цефтриаксон (Цефтриабол).
ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Решающую роль в развитии осложнений после интраабдоминальных вмешательствах играют не только грамположительные кокки - представители микрофлоры кожных покровов, но и грамотрицательные аэробные бактерии (в основном Enterobacteriaceae), а в ряде случаев - анаэробы.
Результаты целого ряда работ показывают, что оптимальный выбор для антибиотикопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии - это цефалоспорины II поколения цефуроксим (Цефурабол) и цефокситин (Анаэроцеф) |
Цефурабол - 1,5 г в/в за 15-30 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции |
| Анаэроцеф - 2 г в/в за 15 мин операции
Только у пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции |
|
* Здесь и далее по тексту: "...только у пациентов с высоким риском...развития послеоперационных инфекционных осложнений" - как доказано большинством клинических исследований, только адекватные концентрации антибиотиков в тканях операционной раны в ходе вмешательства гарантируют эффективность антибиотикопрофилактики; однако существуют дооперационные (например, ранее перенесенные инфекционные заболевания в зоне операции (холангит), сахарный диабет тяжелого течения) или интраоперационные (изменение намеченного плана операции в сторону усложнения вмешательства, эпизоды нарушения асептики и техники, массивная травматизация тканей и др.) факторы риска, когда у хирурга нет уверенности в том, что в ходе операции удалось добиться эрадикации бактерий и сохраняется угроза развития осложнений; в таких случаях - не как правило, а как исключение - возможно продолжить назначение антибиотиков с указанными интервалами между дозами; но следует помнить, что продолжение введения антибиотиков более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики |
|
Исходя из высокой клинической эффективности, которую демонстрируют цефалоспорнины с длительным периодом полувыведения - цефтриаксон (Цефтриабол) и цефотетан, эти антибиотики можно с уверенностью включать в схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Одной дозы цефтриаксона (Цефтриабол) достаточно, чтобы обеспечить эффективную защиту операционной раны на весь период и в ближайшие 4-6 и более часов после оперативного вмешательства |
Цефтриабол - 1 г в/в за 15-30 мин до операции |
Ингибиторзащищенные аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам - препараты выбора для большинства операций на кишечнике, желудке и гепатобилиарной системе. К их преимуществам можно отнести устойчивость к большинству бета-лактамаз, активность против энтерококков и бактероидов (в том числе Bacteroides fragilis), высокую биодоступность, низкую частоту побочных эффектов и токсичность |
Амоксициллин/клавуланат - 1,2 г в/в за 15 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,6-1,2 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции |
| Ампициллин/сульбактам - 1,5-3 г в/в за 15 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1,5 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции |
|
При выборе препарата для антибиотикопрофилактики в ургентной абдоминальной хирургии нужно помнить как об аэробных бактериях, контаминирующих рану, так и об анаэробах, вероятность попадания которых в рану резко возрастает при аппендэктомии (особенно по поводу деструктивных форм), а также холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита. Цефокситин (Анаэроцеф), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам, комбинация цефуроксима (Цефурабол) с метронидазолом или, как демонстрируют контролируемые клинически исследования, цефтриаксон (Цефтриабол) - оптимальные препараты для профилактики осложнений в экстренной хирургии органов брюшной полости. Необходимо помнить, что указанная ниже продолжительность назначения антибиотиков применима при отсутствии признаков деструкции и особенно перфорации органа и/или местного, диффузного или распространенного перитонита; в случаях, когда инфекционный процесс "выходит" за пределы пораженного органа, помимо антибиотикопрофилактики до и в ходе операции, в послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия |
Цефурабол - 1 ,5 г в/в за 1 5-30 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы часа после операции по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24 |
| Анаэроцеф - 2 г в/в за 1 5 мин операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 после операции г в/в через 6, 12 и 18 часов |
|
| Цефтриабол - 1 г в/в за 1 5 мин до операции | |
| Амоксициллий/клавуланат - 1,2 г в/в за 15 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,6-1,2 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции |
|
| Ампициллин/сульбактам - 1,5 г в/в за 15 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1,5 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции |
|
Среди прочих групп антимикробных препаратов, применяемых с профилактической целью, в некоторых клиниках с успехом используют фторхинолоны |
Офлоксацин - 400 мг в/в инфузия, начать за 60 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - повторить в/в инфузию 400 мг через 12 ч после операции |
| Левофлоксацин - 500 мг в/в инфузия, начать за 60 мин до операции | |
Комбинации клиндамицина с азтреонамом или клиндамицина с гентамицином - альтернативные схемы профилактики у больных с аллергией на бета-лактамы |
Клиндамицин - 900 мг в/в за 15-30 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - 600 мг в/в через 8 и 16 часов после операции азтреонам - 1-2 г в/в за 15-30 мин до операции
|
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ
АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Достоверно установлено, что антибиотикопрофилактика продолжительностью менее 48 часов так же эффективна, как и варианты с продленным превентивным курсом, но при этом риск получить нежелательные реакции от применения антибактериального препарата или негативно воздействовать на экологию больного, отделения или стационара намного ниже. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции и более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза ЖКТ с возможным развитием эндогенной суперинфекции путем бактериальной транслокации условно-патогенных штаммов через лимфатическую систему толстого кишечника; кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции резистентных штаммов.
Как указано в ведущих руководствах по периоперационной антибиотикопрофилактике, при плановых "чистых" и "условно-чистых" операциях оптимальные концентрации антибиотиков в сыворотке и тканях следует поддерживать только в критический - интраоперационный - период и на этом назначение пациенту антибактериальных препаратов следует ограничить.
У больных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (например, после "контаминированной" аппендэктомии, или при выполненной с нарушением техники или асептики "условно-чистой" операции, или у больных из соответствующих групп риска) есть основания продолжить профилактическое назначение антибиотиков до 24 часов. В указанных клинических ситуациях только оперирующий хирург может оценить шансы на благоприятное течение послеоперационного периода и выбрать подходящий режим использования антибактериальных препаратов (например, после операции дополнительно назначить 2-3 дозы антибиотика).
Использование антибиотиков с длительным периодом полувыведения, среди которых лидирующие позиции занимает цефтриаксон (Цефтриабол), существенно облегчает "головную боль" хирурга и оптимизирует периоперационную антибиотикопрофилактику - одной, введенной перед операцией (вместе с вводным наркозом), дозы препарата достаточно, чтобы обеспечить больного антибактериальной защитой на весь период оперативной агрессии и в ближайший послеоперационный период.
Литература
- Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. et al. Manual on control of infection in surgical patients. - Philadelphia: J.B. Lippincott. - 1976. - P.16-30.
- Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures // Clin. Infect. Dis. - 1994. - vol.18. - P. 422-7.
- Dellinger E.P. Antibiotic prophylaxis in trauma: penetrating abdominal injuries and open fractures // Rev. Infect. Dis.- 1991. vol. 13(Suppl 10).- P. 847-57.
- Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. etal. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999// Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 1999. - vol. 20. - P.247-80.
- Nathan M.S., Wickham J.E.A. Infection after minimal invasive surgery //In: Management of bacterial infections. Part 1: Surgical infections. - London: Current Medical Literature Ltd. - 1995. - P.5-8.
- Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis in high risk gastroduodenal operations // Am. J. Surg. - 1982. - vol.94. - P.143.
- Tonelli F., Mazzei T., Novelli A., Mazzoni P., Ficari F., Italian Cooperative Group. Amoxicillin/clavulanic acid versus cefotaxime for antimicrobial prophylaxis in abdominal surgery: a randomized trial // J. Chemother. - 2002. - vol.14. - N 4. - P. 366-72.
- Ulualp K., Condon R.E. Antibiotic prophylaxis for scheduled operative procedures // In: Dellinger E (ed): Surgical Infections. - Infectious Disease Clinics of North America. - Philadelphia, PA. - W.B. Saunders Company. - 1992.
- Woodfield J. C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. A comparison of the prophylactic efficacy of ceftriaxone and cefotaxime in abdominal surgery // Am. J. Surg. - 2003. - vol.185. - N 1. -P. 45-9.
Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение развития инфекции в организме больного. Предупредительная (превентивная) антибиотикотерапия используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным ее течением, носительством возбудителей.
Показания к профилактическому применению антибиотиков разработаны к настоящему времени недостаточно; по ряду вопросов не имеется единой точки зрения. Однако при назначении антибиотиков в этих целях необходимо строго соблюдать определенные подходы, связанные с характером возбудителя, эпидемиологической ситуацией, активностью препарата и возможностью его побочных влияний.
Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Ее назначение — предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Применение антибиотика может быть составной частью общих профилактических мер, в частности активной и пассивной иммунизации. В отличие от специфической иммунопрофилактики, которая обычно носит массовый (коллективный) характер, антибиотики в профилактических целях, как правило, назначают индивидуально. Ниже перечислены некоторые случаи применения антибиотиков с профилактической целью.
Чума, риккетсиозы, дизентерия, туберкулез, венерические заболевания, скарлатина, коклюш, менингит
При контакте отдельных лиц или групп лиц с больными такими инфекционными заболеваниями антибиотикопрофилактика осуществляется путем назначения препаратов соответствующего спектра действия.
С целью профилактики
С целью профилактики возможных осложнений антибиотики назначают при инфекциях, вызванных стрептококками.
Антибиотикопрофилактика при скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии
При скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии в целях предупреждения осложнений показана пенициллинопрофилактика. Взрослым вводят 2 раза в сутки по 400 000 ЕД бензилпенициллина или 1 200 000 ЕД бензатинпенициллина (бициллин-1), детям — 20 000—40 000 ЕД/кг. В случае повышенной чувствительности к пенициллину применяют эритромицин (взрослым — в суточной дозе 1 г, детям — 30—40 мг/кг). Продолжительность курса составляет не менее 7 дней.
Важнейшей областью антибиотикопрофилактики является ревматизм, цель которой возможно раннее воздействие на стрептококковую инфекцию.
«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина
У престарелых лиц с пониженной реактивностью особенно важно быстро начать антибиотикотерапию при угрозе инфекции. В связи с тем, что частой причиной летальности в пожилом возрасте являются заболевания дыхательных путей и особенно пневмония, назначение соответствующего этиологии процесса антибиотика может иметь важное значение для предупреждения развития инфекции. При применении кортикостероидов в больших дозах наблюдается быстрое развитие и…
Антибиотикопрофилактика широко применяется при операциях (в том числе пластических) на сердце и сосудах, на мозге. Во всех этих случаях антибиотики применяют короткими курсами, начиная непосредственно перед операцией или во время операции, при общей продолжительности введения в до- и послеоперационном периоде 3—4 дня. Выбор антибиотика определяется характером микрофлоры поля оперативного вмешательства. Например, наиболее частым возбудителем послеоперационных…
Пенициллинопрофилактика приводит к резкому снижению заболеваемости ревматизмом. Она осуществляется путем назначения бензилпенициллина или бензатинпенициллина (бициллинов) по соответствующим схемам. Продолжительность пенициллинопрофилактики рецидивов при ревматизме зависит от возраста больных и времени, прошедшего после атаки процесса. Обычно она должна продолжаться 3 — 5 лет. Пенициллинопрофилактика при стрептококковых поражениях носоглотки и придаточных полостей может снизить частоту возникновения острых гломерулонефритов….
"Любое лекарственное средство, но особенно
химиопрепарат (антибиотик), если не показан,
то противопоказан."
В.Г. Бочоришвили
Антибактериальные средства давно, упорно и систематически
используются в лечении вирусного крупа. Теоретической основой
подобной терапевтической тактики служит, не вызывающее
существенных возражений утверждение о том, что на фоне ОРВИ и
местного воспалительного процесса в области гортани и трахеи,
имеет место существенная активизация бактериальной флоры.
Следствие очевидно - высокая вероятность бактериальных
осложнений, прежде всего, пневмонии. Литературные данные
рассеивают окончательные сомнения на этот счет, поскольку
сообщения о том, что бактериальные осложнения выявлены у 15-80%
больных встречаются очень и очень часто .
Положение, складывающееся в лечебных учреждениях вокруг
профилактического назначения антибактериальных препаратов, не
только при вирусном крупе в частности, но и при ОРВИ в целом,
представляет собой типичнейшую ситуацию, когда из теоретически
правильного утверждения, вытекают абсолютно неправильные
практические действия.
В условиях полного здоровья, дыхательные пути,
особенно полость рта и носоглотка, далеко не
стерильны. Микроорганизмы их населяющие, способны в
течение многих лет мирно сосуществовать как друг с
другом, так и с макроорганизмом. Сложившиеся
микробные ассоциации характеризуются состоянием
относительного равновесия,которое поддерживается:
а) факторами неспецифической защиты;
б) постоянной внутриассоциативной конкуренцией.
Каждый микроб имеет своих антагонистов, а,
следовательно, уничтожение одного из членов сообщества
неминуемо приведет к тому, что его естественные
конкуренты получат прекрасные возможности для
размножения, превратясь из условно-патогенных в
смертельно опасных.
Антибиотики в рассматриваемом аспекте - обоюдоострое оружие,
способное обратить свои эффекты против больного.
Проиллюстрируем это следующим, чисто теоретическим примером.
В носоглотке имеются 3 основных возбудителя бактериальных
респираторных инфекций: пневмококк, стрептококк, стафилококк.
Назначенный нами пенициллин, как правило, высокоэффективен в
отношении первых двух, но практически не действует на
стафилококк. Вопрос о том, уменьшится ли в данном случае
вероятность стафилококковой пневмонии, кажется риторическим.
Применим оксациллин, действующий на все 3 указанных
микроорганизма - активизация грамотрицательных бактерий не
заставит себя ждать. Добавим гентамицин, но устойчивая к нему
палочка найдется обязательно, не говоря уже о перспективе
кандидоза и дисбактериоза кишечника. Продолжать можно еще долго,
но пневмония, вызванная антибиотикорезистентной флорой, станет
закономерным результатом подобной "профилактики". С учетом же
способности антибиотиков к подавлению факторов неспецифической
защиты и иммуногенеза, становятся легкообъяснимыми результаты
сотен научных исследований и практических наблюдений,
свидетельствующих о том, что профилактическая антибиотикотерапия
на фоне ОРВИ, не только не приводит к уменьшению числа
бактериальных осложнений, но, напротив, в несколько раз
увеличивает их вероятность .
Исключительно важно подчеркнуть, что любые ссылки на ранний
детский возраст или фоновую патологию абсолютно несостоятельны.
Первое полугодие жизни, патология беременности и родов,
искусственное вскармливание, диатезы, пороки сердца,
энцефалопатии, гипотрофии и т.д. и т.п. - представляют собой
состояния, при которых профилактическая антибиотикотерапия
значительно более опасна, поскольку способность ослабленного
организма противостоять фармакологической агрессии относительно
невелика.
Сторонники превентивного применения антибактериальных
препаратов, не ограничивают свои доводы лишь ссылками на
"активизацию бактериальной флоры". В качестве одного из главных
аргументов в пользу профилактической химиотерапии,
рассматривается сам факт госпитализации. Необходимость более
детального рассмотрения этого вопроса очевидна.
Ни у кого не вызывает сомнения, что помещение заболевшего
ребенка в стационар, заметно увеличивает риск бактериального
инфицирования. В основе повышенной опасности лежат, во-первых,
контакт с другими детьми, а, во-вторых, госпитальная патогенная
флора. Для обеих указанных причин характерно то, что источник
возможного инфицирования не является для ребенка "своим", более-
менее привычным обитателем дыхательных путей. В первом случае,
бактериальный инфекционный агент получает возможность для своего
развития благодаря общению детей между собой, во втором - в
следствие контакта с "окружающей средой" - воздух палаты, руки
персонала, медицинское оборудование, посуда и т.д. С учетом
вышеизложенного, стремление уберечь ребенка кажется вполне
оправданным. Однако, в основе этой "оправданности", лежат
исключительно эмоции с логикой совершенно не связанные.
В принципе, возможны 2 варианта рассуждений.
1. Источник предполагаемого инфицирования неизвестен.
То есть, мы понятия не имеем о том, какая конкретно
бактериальная флора типична для данного стационара или для
соседа по палате. Так что же назначать? В какого воробья
стрелять из пушки? Но все-таки стреляем... Убиваем чужих
воробьев, чтобы нас, потом, заклевали собственные! А ведь чужой
стафилококк, нередко, оказывается менее страшным, чем
собственная клебсиелла.
2. Источник предполагаемого инфицирования известен заранее.
Но, в таком случае, совершенно непонятно, почему оказались в
одной палате больные, с разными инфекционными заболеваниями? В
подобной ситации профилактика состоит в медицинской сортировке и
дифференциальной диагностике, но уж никак не в
антибиотикотерапии.
Совсем другое дело, когда речь идет о конкретной госпитальной
флоре. Если мы твердо знаем, что основная масса детей с вирусным
крупом, госпитализируемых в реанимационное отделение, заболевают
пневмонией, вызванной синегнойной палочкой, чувствительной к
гентамицину, то никакие грядущие дисбактериозы и тугоухости не
остановят нас перед назначением этого препарата. Эффективна ли
указанная защита? Да, и еще раз да, но только в отношении
указанного возбудителя. А как же быть с другими? В этом-то и
кроется ответ на главный вопрос, о целесообразности
антибиотикопрофилактики: 1можно, и довольно успешно, защитить
1организм от какого-то одного микроорганизма, но перекрыть весь
1спектр вероятных источников бактериального инфицирования
1практически нереально.
Если в каком-либо отделении, имеет место постоянный высев
патогенной флоры, то возникает резонный вопрос: неужели борьба с
ней должна осуществляться на уровне следствия, без воздействия
на причину?!
Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение
санитарно-гигиенического режима, обследование сотрудников,
своевременный ремонт, постоянный бактериологический контроль!
Необоснованное применение антибиотиков представляет собой
исключительно опасное общесоциальное явление, способствующее
селекции резистентных микроорганизмов. Кстати, мы уже
проиллюстрировали его, упоминанием о пенициллине, не действующем
на стафилококк.
Даже если признать очевидность того факта, что осуществить
ремонт или выделить больному отдельную палату значительно
сложнее, чем назначить тот же гентамицин, то даже в этом случае
введение последнего не имеет смысла, поскольку желательных
эффектов мы не добьемся.
Антибиотикопрофилактика, по-видимому, оправдана, когда речь
идет о применении бактериологического оружия, военно-полевой
хирургии или об эпидемии особо опасной инфекции, например,
холеры. Но в повседневной, реальной деятельности практического
педиатра ее отрицательные эффекты настолько превосходят
положительные, что подобный метод "лечения" должен
рассматриваться, как недопустимый. Мы уже не говорим о том, что
антибиотики стоят немалых денег, а количество последних, мягко
говоря, не особенно велико.
Следует еще раз подчеркнуть, что вся предыдущая информация
касается исключительно профилактического (!) использования
антибактериальных препаратов. Н е путать профилактику и
собственно терапию очень важно!
При всей однозначности литературных данных, практическое
решение вопроса о профилактической антибиотикотерапии
определяется, как правило, не представлениями врача о том, как
надо лечить, а позицией руководства конкретного лечебного
учреждения. Если решение вопроса осуществлено, как у нас любят
говорить, "в верхах", то его реальное воплощение в жизнь не
сталкивается с существенными трудностями, особенно с учетом
того, что практические результаты говорят сами за себя.
Проблемы, действительно возникающие, на самом деле не имеют
ничего общего с медицинской наукой.
Отношение родственников ребенка к тому факту, что уколы ему
не нужны, носит весьма парадоксальный характер. Вместо
прогнозируемой радости по этому поводу, имеет место, в лучшем
случае, удивление. Возмущенная мать, заявляющая: "таблетки я
могу и дома давать!" - явление весьма типичное.
Сложившиеся не только в медицинской среде, но и в обществе
в целом, стереотипы, в соответствии с которыми, в каждой
домашней аптечке имеются этазол и ампициллин, активно
используемые при любом насморке, еще долго будут влиять на
взаимоотношения родственников больного ребенка и его лечащего
Отказавшись от профилактического использования антибиотиков,
мы пришли к тому, что львиную долю рабочего времени стали
занимать беседы с родителями, объясняющие правильность именно
такого решения. Тем не менее, в итоге таких бесед, нередко
слышится вопрос: "Доктор, скажите правду. Если у Вас нет
лекарств, то мы достанем". В такой ситуации, исключительно
полезной является демонстрация полок, заваленных антибиотиками,
что оказывает выраженное успокаивающее действие.
Существует еще один "отрицательный" аспект отказа от
профилактической антибиотикотерапии. В органах планирующих и
организующих медицинскую помощь, сложилась глубочайшая
убежденность в том, что лечебное учреждение работает хорошо
только тогда, когда количество развернутых коек постоянно равно
количеству лежащих на этих койках больных. Руководящие инстанции
сделали исключительного много для решения вопроса, о тотальном
заполнении всех имеющихся кроватей, разработав для каждой
Вот здесь-то и кроется очень существенная проблема: попробуйте
удержать на этой самой койке ребенка с ОРВИ в течение 7-ми
дней, не делая ему уколы! Что может быть удивительнее врача,
заинтересованного в удлинении сроков пребывания больного в
стационаре!
Указанные проблемы более разумно рассматривать через призму
этики, нравственности, понятия о долге, законопослушании и т.п.
Чисто же медицинским итогом главы, посвященной вопросам
профилактической антибактериальной терапии, должно стать
однозначное заключение о ее нецелесообразности.