Дифференциальная диагностика рака легкого. Дифференциальная диагностика рака ободочной кишки. дифференциальный диагноз должен идти по трем основным направлениям Микроскопические морфологические отличия
Причины развития рака легких
1. Табакокурение является ведущей причиной развития рака легких. Риск развития рака легких у курильщиков зависит от возраста, количества сигарет, выкуриваемых в сутки, длительности курения. После полного отказа от курения риск развития рака легких постепенно снижается, однако никогда не возвращается к исходному уровню. Из-за того, что курение не является единственным фактором риска развития рака легких, развитие данного заболевания у некурящих людей не исключено.
- Генетическая предрасположенность также играет роль в развитии рака легких. Ученые обнаружили ген, наличие которого значительно повышает риск развития рака легких даже у некурящего человека. Таким образом родственники больных раком легких могут быть подвержены более высокому риску развития данного заболевания.
- Экологические факторы: сильная запыленность воздуха в промышленных районах, выхлопные газы, радиация, длительное регулярное присутствие среди курящих людей (пассивное курение), профессиональные факторы (длительный контакт с никелем, асбестом, хромом, мышьяком, работа в каменноугольных шахтах и др.) – также в значительной степени повышают риск развития рака легких.
- Сопутствующие хронические заболевания легких (например, туберкулез или ХОБЛ) повышают риск развития рака легких.
Стадии рака легких
T (tumor) характеризует саму опухоль (ее размеры, расположение, прорастание в соседние органы), N (nodus) - вовлечение в процесс лимфатических узлов, M (metastasis) - отсутствие или наличие метастазов и степень их распространения.
Согласно этой классификации:
Тх - начальная стадия рака, редко выявляется, чаще всего случайно. На этой стадии признаки рака легкого можно обнаружить путем прицельной диагностики - смывов из бронхов или мокроты;
Т0 - признаки опухоли есть (опять же только по диагностическим процедурам), но саму опухоль найти не удается;
Тis (tumor in situ) - неинвазивный рак легкого, ограниченный в размерах;
T1 - опухоль размером до 3 см, без поражения главного бронха, обнаруживается при бронхоскопии, возможно обнаружение при рентгендиагностике;
Т2 - опухоль размером более 3 см, начавшая прорастать в плевру, доходящая до корня легкого, но все легкое не захвачено. Появляются первые признаки в виде одышки, кашля.
ТЗ - опухоль, захватывающая органы средостения. Размер опухоли может быть любым, главный диагностический критерий в этом случае - вовлеченность соседних органов (перикарда, плевры, диафрагмы и других);
Т4 - опухоль любого размера, перешедшая на соседние органы, в том числе сердце, печень, пищевод, позвоночник и другие.
Nx - узлы не поражены или имеющимися средствами диагностики оценить степень их поражения не удается;
N0 - опухоль диагностирована, признаков метастазов в регионарных лимфоузлах нет;
N1 - поражены перибронхиальные или узлы корня легкого;
N2 - поражены лимфатические узлов средостения, начало вовлечения крупных узлов;
N3 - обширное поражение лимфатических узлов, с переходом на узлы второго легкого;
Мх - нет признаков метастазирования или их не удается найти;
М0 - признаков отдаленных метастазов нет;
M1 - отдаленные метастазы.
Таким образом, из формулы, например, T4N2M0 можно установить диагноз и степень распространенности процесса.
Стадии рака легких
Стадия рака легких | Что это означает и каков прогноз (каков процент людей, живущих минимум 5 лет после диагностики и лечения рака легкого)? |
1 стадия | Первая стадия рака легких означает, что опухоль имеет небольшие размеры и не успела распространиться в лимфатические узлы. 1 стадия делится на 1А и 1В. 1А стадия означает, что опухоль имеет не более 3 см в наибольшем диаметре. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 58-73% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 1В стадия означает, что опухоль имеет от 3 до 5 см в наибольшем диаметре, однако не распространяется в лимфатические узлы или любую другую часть тела.Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 43-58% при немелкоклеточном раке и около 21% при мелкоклеточном раке. |
2 стадия | Вторая стадия рака легких также делится на 2А и 2В. 2А стадия рака легкого означает, что опухоль имеет от 5 до 7см в наибольшем диаметре и не распространилась на лимфатические узлы, либо имеет менее 5см в диаметре, однако имеются раковые клетки в ближайших к легкому лимфатических узлах. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 36-46% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 2В стадия рака легкого означает, что опухоль имеет не более 7см в диаметре, но не распространилась на лимфатические узлы; либо опухоль имеет до 5см в диметре, однако имеются раковые клетки в ближайших лимфатических узлах. 2В стадия также может означать, что опухоль не распространилась на лимфатические узлы, но проросла через плевру (оболочка легкого) или затрагивает другие соседние образования. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 25-36% при немелкоклеточном раке и около 18% при мелкоклеточном раке. |
3 стадия | Третья стадия рака легких также делится на 3А и 3В. 3А стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль имеет больше 7см в диаметре и распространилась на ближайшие лимфатические узлы или окружающие образования (плевру, диафрагму и т.д.); или опухоль распространилась на лимфатические узлы около сердца; или опухоль препятствует прохождению воздуха через крупные дыхательные пути (трахея, главные бронхи).. 3В стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль распространилась на лимфатические узлы с противоположной стороны грудной клетки; или опухоль распространилась на диафрагму, лимфатические узлы в середине грудной клетки (средостение), перикард (оболочка сердца) и т.д. |
4 стадия | 4 стадия рака легкого означает, что опухоль распространилась в другие органы (дала метастазы), или явилась причиной скопления жидкости с раковыми клетками вокруг легкого или сердца, или распространилась в соседнее легкое. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет от 2 до 13% при немелкоклеточном раке и около 1% при мелкоклеточном раке. |
Клинико-анатомическая классификация рака легкого.
Центральный рак:
а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой рак;
в) разветвленный.
Периферический рак:
а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Панкоста).
Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:
а) медиастинальная;
б) милиарный карциноматоз;
в) костная;
г) мозговая и др.
В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы: плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др
Метастазирование рака легких возможно по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному.
Наиболее частым является лимфогенное метастазирование рака легких в бронхопульмональные, пульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, околопищеводные лимфоузлы. Отдаленные метастазы возникают в лимфоузлах печени, средостения, надключичной области. Метастазирование рака легкого гематогенным путем происходит при врастании опухоли в кровеносные сосуды, при этом наиболее часто поражаются другое легкое, почки, печень, надпочечники, мозг, позвоночник. Имплантационное метастазирование рака легких возможно по плевре в случае прорастания в нее опухоли
Различают следующие основные симптомы рака легких:
- Длительный кашель является наиболее распространенным симптомом рака легких. Кашель при раке легких, как правило, постоянный, сухой (без мокроты), однако может сопровождаться выделением слизисто-гнойной мокроты или мокроты с алыми прожилками свежей крови (кровохарканье).
- Одышка (чувство нехватки воздуха при физических нагрузках или в покое) возникает из-за того, что опухоль перекрывает ход воздуха через крупные бронхи и нарушает работу участка легкого.
- Повышение температуры тела, а также частые пневмонии (воспаление легких) особенно у курильщика также могут быть признаком рака легких.
- Боли в груди которая усиливается во время глубокого вдоха или кашля
- Кровотечения из легких развиваются, если опухоль прорастает крупные сосуды легких. Легочные кровотечения являются опасным осложнением рака легких. В случае появления мокроты с большим количеством свежей алой крови следует как можно скорее вызвать скорую.
- Крупные опухоли легких могут сдавливать соседние органы и крупные сосуды, вызывая следующие симптомы: отек лица и рук, боли в плечах и руках, нарушение глотания, постоянная охриплость голоса или икота.
- Распространение опухоли на другие органы (метастазы) может проявляться самыми различными симптомами: боли в правом подреберье, желтуха при метастазах в печень; нарушения речи, параличи (отсутствие движений), кома (стойкая потеря сознания) при метастазах в мозг; боли в костях и переломы при метастазах в кости и т.д.
- Общие симптомы, характерные для рака: слабость, снижение массы тела, отсутствие аппетита, которые не могут быть объяснены другими причинами.
Центральный рак
Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля больные, особенно курильщики, относят за счет обострения бронхита. Иногда больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, «свистящее» дыхание.
При центральном раке наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:
- Кашель (с кровавой мокротой либо сухой), который имеет непроходящий характер;
- Частые, не имеющие видимых причин, пневмонии (воспаления лёгких);
- Повышенная температура;
- Боль в грудной клетке (как правило, в области поражения заболеванием), усиливающиеся при глубоком вдохе;
- Отсутствие аппетита и снижение массы тела;
- Нарушения дыхания.
Физикальные симптомы зависят от изменений в легких
· . При нарушении проходимости бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна).
· У ряда больных появляются симптомы неспецифической артропатии - пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти - форму часовых стеклышек.
· . При локальной эмфиземе перкуторно - тимпанит, а при гиповентиляции или ателектазе - укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.
· Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить наличие опухоли в просвете бронха и произвести биопсию.
Периферический рак
Внутридолевой опухолевый узел. В начале развития отчетливой симптоматики нет и поражение выявляют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2-5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви При этом отмечается повышение температуры тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного, однако тень в легком остается.
Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо тени треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.
Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются боли. Рост опухоли происходит преимущественно к периферии, что приводит к диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается появлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс межреберных нервов.
К субплевральным формам относится также рак верхушки легкого (опухоль Панкоста) . При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем, росте опухоли иногда присоединяется отечность руки, обусловленная сдавлением подключичной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлекается симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.
Дифференциальная диагностика рака легкого
Должна проводиться с пневмониями, абсцессом легкого, туберкулезом легких, доброкачественными опухолями легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома), эхинококкозом легких, лимфогранулематозом.
1.Хроническая пневмония. Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые обострения, легко поддающиеся терапии, наличие инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обнаружение в мокроте атипических клеток, признаки опухолевого поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при подозрении на доброкачественную центральную опухоль.
2.Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может быть проведен только на основании пункционной биопсии образования в легком.
3.Доброкачественные опухоли легких - периферические гамартомы - долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистологического или цитологического исследования.
4.Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с горизонтальным уровнем.
Осложнения . Осложнениями рака легкого являются: бронхообструкция, легочное сердце, кровотечение, метастазирование.
ДИАГНОСТИКА
Схема обследования больного.
· При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.
· Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.
· В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.
· При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.
· Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;
· Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.
· Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.
Обязательные методы исследования:
- Общеклиническое обследование (ОАК,ОАМ,БАК)
- Рентгеновское исследование органов грудной клетки.
- Рентгенография в двух проекциях (боковой и прямой)
- Контрастное рентгеновское исследование пищевода, которое необходимо для оценки состояния бифуркационных лимфоузлов.
- Томография:
- в прямой проекции на уровне бифуркации трахеи для оценки состояния главных и промежуточного бронхов, трахеи, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов;
- в косых проекциях для получения изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей при центральном раке;
- в боковой проекции для получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов при центральном раке;
- прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени) при периферическом раке.КТ.
- Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.
- Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия при периферическом раке).
- УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон.
- Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли показана при периферическом раке.
После клинического, стандартного рентгенологического и бронхологического исследования, а также трансторакальной пункции и цитологического исследования мокроты не всегда удаётся морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса.
С целью уточнения диагноза нередко необходимо назначать по показаниям специальные дополнительные методы исследования:
- Рентгенологические методы исследования.
- Рентгеноскопия (для изучения функциональных симптомов, подвижности тени опухоли по отношению к другим органам и структурам)..
- Диагностический пневмоторакс.
- Исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ).
- Ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий).
- Бронхография.
- КТ других органов.
- Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).
- Чреспищеводное УЗИ.
- Хирургические методы.
- Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов.
- Парастернальная медиастинотомия.
- Медиастиноскопия.
- Диагностическая торакотомия.
- Диагностическая видеоторакоскопия.
- Лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
- Пункция костного мозга.
- Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров и др.).
Прогноз при раке лёгкого
, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.
Лечение рака легких
Лечение рака легких зависит от стадии заболевания, типа рака (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак), а также общего состояния человека. Лечение рака легкого включает три основных метода, которые могут быть использованы по отдельности или в комбинации: хирургическое лечение, радиотерапия, химиотерапия.
1.Хирургическое лечение рака легких представляет собой операцию по удалению опухоли, доли легкого или целого легкого, в зависимости от степени распространения рака. Хирургическое лечение, как правило, производится при немелкоклеточном раке, так как мелкоклеточный рак протекает более агрессивно и требует иных методов лечения (радиотерапия, химиотерапия). Операция также не рекомендуется, если опухоль распространилась на другие органы, или затрагивает трахею, или имеются другие серьезные заболевания. Для того чтобы уничтожить раковые клетки, которые возможно остались после операции, назначают химиотерапию или радиотерапию.
2.Радиотерапия представляет собой облучение опухоли, которое убивает раковые клетки или приостанавливает их рост. Радиотерапия – это метод лечения рака легких, который эффективен при мелкоклеточном и немелкоклеточном типах рака. Радиотерапию назначают в случае, если опухоль распространилась на лимфатические узлы, а также, если имеются противопоказания к операции (тяжелые заболевания других органов). Нередко радиотерапия сочетается с химиотерапией для достижения большей эффективности лечения.
3.Химиотерапия - это метод лечения рака легких, который заключается в приеме специальных лекарств, убивающих раковые клетки или приостанавливающих их рост и размножение. К таким лекарствам относят Бевацизумаб (Авастин), Доцетаксел (Таксотере), Доксорубицин и др. Химиотерапия подходит для лечения мелкоклеточного и немелкоклеточного рака легких.
Ситуационные задачи.
1. Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень в виде "развёрнутого веера", верхушка которого направлена к корню лёгкого, расположенная в верхней его доле. Тень средостения не расширена.
Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?
Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.
2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.
Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?
Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.
3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и 2 рёбер.
Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?
Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия
Похожая информация.
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И РАКА.
Введение. Рак легких по распространённости лидирует среди других онкологических заболеваний. По данным Минздрава РФ, в 1996 г частота впервые выявленных злокачественных новообразований трахеи, бронхов и лёгких составила в России 44,7 на 100 000 населения, на учёт же в онкологических диспансерах было доставлено только 8% больных; морфологическая верификация диагноза осуществлена в 72,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень гипо- и гипердиагностики рака лёгких. Научный прогноз указывает на возможный рост числа больных с вновь выявленным раком лёгких, в частности - среди ликвидаторов Чернобыльской аварии. Сейчас, спустя много лет после аварии в результате депонирования пыли в лёгочных структурах у ликвидаторов ожидается нарастание метаплазии эпителиальных клеток и их возможное перерождение в раковые. Важная задача - осуществить программу ранней диагностики у них рака лёгких, перспективны в этом отношении диспансеризация ликвидаторов, исследование у них амплифицирующихся онкогенов, проведение эндозонографни, позитронно-эмиссионной сцинтиграфии, иммунной сцинтиграфии, поиск новых туморозных маркёров.
Россия является мировым производителем асбеста, который относится к числу канцерогенов, влияющих на формирование мезотелиомы плевры. Учитывая широкое распространение в России курения, можно предположить дальнейший рост числа больных раком лёгкого.
Сложность проблемы состоит ещё и в том, что надёжных методов ранней диагностики рака лёгких нет, а запоздалая диагностика ограничивает возможности хирургического вмешательства.
Задача практического здравоохранения России - повысить профессиональную подготовку врачей общей практики в области ранней диагностики рака лёгких. Они должны стремиться к более полному обследованию лиц с факторами риска его развитие Особого внимания заслуживают больные атипичными пневмониями и с симптомом кашля.
Сходство клинико-рентгенологической картины злокачественного процесса и туберкулезного воспаления затрудняет их дифференциацию. Центральная карцинома лёгких чаще симулирует инфильтративный туберкулёз лёгких; периферическая - туберкулёму; метастатический рак -диссеминированный туберкулёз легких,
В последние десятилетия увеличилось и число сочетанных форм рака и туберкулёза лёгких. Диагностика рака, возникшего на фоне туберкулёзного процесса легких ещё в большей степени представляет значительные трудности.
Классификация рака лёгких.
Существует большое число классификаций бронхолёгочного рака, Вниманию предлагается классификация, объединяющая группировки рака по А.И. Савицкому и Б.Х. Шарову.
По локализации рак лёгких подразделяется на:
1. Центральный рак.
2. Периферический рак.
3. Атипическая форма рака (превалирует метастазирование над первичной опухолью лёгкого).
По гистологической картине делится на:
1. Плоскоклеточный рак:
а) с ороговением (высоко дифференцированный);
б) без ороговения (умеренно дифференцированный);
в) плоскоклеточный (мало дифференцированный);
2. Железистый рак:
а) аденокарцинома,
б) малодифференцированный железистый рак.
3.Недифференцированный рак:
а) крупноклеточный;
б) мелкоклеточный и др.
Центральный рак по направленности роста подразделяется на: эндобронхиалъный. экзобронхиальный (узловая форма), перибронхиальный (разветвлённая или стелющаяся форма).
Периферический рак подразделяется на: круглая форма (узловая). Пневмониеподобная форма, рак верхушки лёгкого, так называемая опухоль Панкоста.
По осложнениям центральный в периферический рак делятся на: со-провождающийся с нарушением вентиляции, распадающийся с переходом в кавернозную форму, прорастающий в соседние ткани (средостение, плевру, грудную клетку).
По характеру метастазирования на: без метастазов, с регионарными метастазами во внутригрудные лимфоузлы, с отдалёнными метастазами.
В настоящее время в клинической практике онкологи используют разработанную Международным раковым союзом классификацию до системе ТNМ.
Дифференциальная диагностика центрального рака и туберкулёза лёгких.
Центральный рак чаще всего локализуется в правом лёгком - 60%, реже - в левом - 40%. Поражает в 3/4 случаев верхнюю долю (преимущественно бронх 3-го сегмента, реже - 2-го). На втором месте по частоте локализации стоит нижняя доля, чаще страдает 6-ой сегмент, на третьем месте - средняя доля. Центральный рак чаще поражает сегментарные бронхи, реже долевые и совсем редко - главные. Отмечены случаи поражения неопластическим процессом и трахеи.
Среди частных форм центрального рака на первое место выходит эндобронхиальная форма. Характерными клиническими признаками любой формы рака являются: кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке и раковая токсемия.
При эндобронхиальной форме первыми симптомами являются кашель и кровохарканье.
Рентгенологически эндобронхиальная карцинома относительно быстро дает картину ателектаза соответствующего сегмента или доли. Нарушение вентиляции, в связи с постепенным сужением поражённого бронха, проходит 3 стадии. В первой стадии, при сужении бронха менее, чем на 9/10 его просвета развивается гиповентидяция с рентгенологической картиной понижения прозрачности и частичного уменьшения соответствующего участка лёгкого. Во 2-ой стадии при сужении бронха на 9/10 его просвета возникает нарушение функции бронха по типу клапана (во время вдоха за счёт расширения бронха воздуха поступает больше, чем выходит при выдохе). Развивается эмфизема с рентгенологической картиной повышения прозрачности и «раздвигания» сосудистого рисунка.
В 3-ей стадии, при полном стенозировании бронха возникает ателектаз с характерной для него рентгенологической картиной уменьшения гомогенного затемнения доли или сегмента, смещения органов средостения в сторону поражения, подъёма купола диафрагмы. Ателектаз часто осложняется пневмонитом (другое название - параканкрозная или ретростенотическая пневмония) с клинической картиной воспалительного заболевания. Ретростенотическая пневмония часто симулирует острую пневмонию, неправильный диагноз подтверждает клинический эффект от антибактериальной терапии. Повторные параканкрозные пневмонии трактуются как хронические пневмонии.
Существует ещё понятие «неполный или смешанный ателектаз», относящийся к первым двум стадиям нарушения вентиляции. При неполном ателектазе возникают небольшие дольковые ателектазики, симулирующие очаговые тени и участки просветлений за счёт клапанной эмфиземы, симулирующие полости распада. При присоединении ретростенотической пневмонии картина напоминает сливную очаговую пневмонию, при этом антибиотикотерапия даёт не только клинический, но и рентгенологический эффект, рассасывая очаги неспецифического воспаления. Дальнейшее образование полного ателектаза с уменьшением поражённого участка трактуется как постпневмотический цирроз доли.
При экзобронхиальной форме центрального рака рентгенологически выявляется опухолевый узел, который часто прилежит к средостению, иногда в виде полуовальной тени, наличие при этом характерной для злокачественного процесса «лучистости» создаёт картину, так называемого, «восходящего солнца». При поражении сегментарного бронха раковый узел может локализоваться на некотором расстоянии от срединной тени и поэтому иногда неправильно трактуется как периферический рак. Ателектаз при этой форме центральной карциномы возникает достаточно поздно, если и возникает со временем, то на его фоне всегда видна более плотная тень ракового узла.
При перибронхиальной форме центрального рака опухолевая ткань распространяется далеко вдоль бронхов и очень часто переходит на бронхи соседних долей или сегментов. Рентгенологически нет ни ателектаза, ни узла, как при двух предыдущих формах, а наблюдается, так называемая «лапчатость». При этой форме, так же как при экзобронхиальной - узловой, первыми симптомами могут быть симптомы раковой токсемии: немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита, похудания, субфебрильная температура. И только позднее появляется кашель, кровохарканье, боль в рудной клетке и одышка.
К осложнениям центрального рака, помимо ателектаза, относится ка-вернизация опухоли. Различают 4 группы полостных изменений при центральной бластоме:
1. Истинные раковые деструкции, возникающие за счет некроза и распада самой опухоли и дающие картину толстостенных полостей с бугристыми наружными и неровными внутренними стенками, нередко с уровнем жидкости, как правило, это осложнение более характерно для узловой формы карциномы.
2. Полости распада ателектатической лёгочной ткани в виде нечётко ограниченного затемнения на фоне более интенсивного затемнения.
3. Полости эмфиземы, возникающие при клапанном нарушении проходимости бронха в виде тонкостенных кольцевидных теней,
4. Полости ретростенотической абсцедирующей неспецифической пневмонии.
Для всех форм центрального рака характерна малая выраженность данных физикального обследования: укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, локализованные сухие хрипы. Влажные хрипы в лёгких при неосложнённом течении неоплазмы отсутствуют.
Описанная рентгенологическая картина всех форы центрального рака, особенно узловой, при часто постепенном начале заболевания, скудной клинической картине и невыраженных данных объективного исследования напоминает туберкулёз, тем более, что в настоящее время пик заболевания им мужчин приходится на раковый возраст - 40-50 лет. Центральный рак чаще всего напоминает инфильтративный туберкулёз лёгких, особенно при распаде опухоли. Ателектатический пневмонит может имитировать туберкулёзный лобарный инфильтрат. Узловая форма - округлый инфильтрат. При неполном ателектазе, когда на фоне плохо вентилируемого участка можно видеть очаговоподобные тени ателектазов мелких веточек бронхов и полости буллезной эмфиземы за счёт клапанного механизма поражения их функции - рентгенологическая картина может напоминать очаговый, инфильтративный, деструктивный и даже односторонний диссеминнрованный туберкулез лёгких. Чаще, всё-таки, рентгенологическая картина центральной карциномы имитирует инфильтративный туберкулёз.
На чём базируется дифференциальная диагностика этих двух заболеваний?
1. Анамнез. При раке - хронический бронхит, пневмонии, может быть туберкулёз. При туберкулёзе - контакт, плеврит, перенесённый ранее специфический процесс лёгких.
2. Клиническая картина. При раке температура тела, как правило, нормальная, редко субфебрилькая и фебрильная. При туберкулёзе - часто субфсбрнльная и фебрильная. При карциноме обычно 1-2 симптома, но они выражены, например, сухой надсадный кашель, динамически нарастающие боли в грудной клетке. При туберкулёзе симптомов много, но они мало выражены - лёгкое покашливание, {«много слизистой мокроты, незначительные боли в грудной клетке, слабость, потливость и т.д.
3. Объективный статус. При бластоме нет влажных хрипов, при специфическом процессе часто выслушиваются.
4. Анализ крови. При раке нет лейкоцитоза и нейтрофилёза, стойко высокие цифры СОЭ, увеличение количества (в основном старых форм) тромбоцитов. При туберкулёзе невыраженные изменения воспалительного характера: умеренное увеличение лейкоцитов, нейтрофилов; СОЭ может быгь значительно повышена, но при лечении достаточно быстро снижается.
5. Анализ мокроты. Примерно у 1/3 больных раком выявляется длительно сохраняющееся микрогемоптое. Цитологическое исследование в 50-90% случаев, выявляет атипические клетки, при этом имеет значение многократность исследований. Интересен тот факт, что при раковой полости, когда эндокавитарным содержимым являются некротические массы, атипические клетки в мокроте могут отсутствовать и появляются вновь при её дальнейшем опорожнении. Нагноение раковой полости также уменьшает находки атипических клеток. Увеличивает процент их выявления проведение перед взятием мокроты солевых и ферментных ингаляций. При раке в крайне редких случаях можно обнаружить микобактерии туберкулёза (так называемые бациллы выхода) за счёт попадания в зону роста старого туберкулёзного очага. Посев мокроты в этих случаях не подтверждает бацилловыделения.
При туберкулёзе так же иногда обнаруживаются эритроциты в мокроте, но только на период выявления процесса. Патогномоничным признаком специфического процесса является нахождение микобактерии туберкулёза в мокроте.
6. Туберкулиновые пробы. При бластоме проба Манту с 2 ТЕ часто положительная, может быть даже гиперергической, в поздних стадиях наблюдается угнетение туберкулиновой чувствительности, вплоть до отрицательных реакций. При туберкулёзе проба Манту, исключая тяжёлые процессы, всегда положительная, но не всегда гиперергическая. Дифференциальное значение имеют подкожные туберкулиновые пробы - почти в 90% отрицательные при раке и 90-95% - положительные при туберкулёзе.
7. Рентгенологическая картина. При злокачественном новообразовании процесс, как правило, ограниченный, не выходит за пределы сегмента или доли. Часто тень прилежит к средостению, имеет четкие или «лучистые» контуры, в окружающей лёгочной ткани отсутствуют свежие очаговые изменения. Рентгенологическое обследование при подозрении на рак должно обязательно включать метод томографии. На томограмме можно видеть при поражении крупного бронха саму опухоль, сужение бронха, Прямоугольную или коническую воздушную культю бронха, при ателектазе - отсутствие светлых полосок бронхов на фоне затемнения. Можно обнаружить тени увеличенных внутригрудных лимфоузлов.
Раковая каверна, как правило, толстостенная с бугристыми наружными и подрытыми бухтообразными внутренними контурами, нередко имеет уровень жидкости.
При туберкулёзе - округлые, облаковвдные, лобарные инфильтраты, как правило, последние негомогенные, в окружающей лёгочной ткани и в отдалении или другом лёгком - очаги бронхогенного обсеменения.
При дифференциации лобарного инфильтрата или лобарной казеозной пневмонии от ателектаза метод томографии также оказывает существенную помощь. В отличии от ателектаза при специфическом процессе (такая же картина имеет место и при не специфическом процессе) на фоне затемнения выявляются не культя бронха, а на всём его протяжении (в зависимости от слоя) видны светлые полоски проходимых для воздуха бронхов. Такая картина получила название «воздушной» бронхографии.
Туберкулёзная каверна только вначале образования имеет неровные внутренние контуры и широкую зону инфильтрации, затем, по мере отторжения некроза и снятия инфильтратнвных явлений, она приобретает картину тонкостенной полости с относительно ровными контурами.
8. Т"рахеобронхоскопия. При раке можно выявить прямые признаки злокачественного поражения бронха - кровоточащую при дотрагнвании бронхоскопом опухоль и косвенные - сужение и деформацию просвета бронха, изменение окраске слизистой, отёчность её, выпячивание стенок бронха и ограничение его подвижности, особенно характерен для рака последний признак. Картина косвенных признаков может наблюдаться и при туберкулёзе. Кроме того, в редких случаях наличия в бронхе пышных туберкулезных грануляций в виде «цветной капусты», отдифференцировать «на глаз» специфический и бластоматозный процессы невозможно. Поэтому решающее значение в диагностике рака и дифференциации его с туберкулёзом и другими поражениями бронха имеет цито-гистологнческое исследование биопсированного участка слизистой бронха.
С этой целью во время бронхоскопии (в настоящее время широко используется метод фибробронхоскопии) осуществляется браш-биопсия, плащевая биопсия, игловая биопсия (при экзобронхиальной карциноме) с последующим цитологическим исследованием биоптата. Кроме того, проводится эндобронхиальный лаваж, также с последующим цитологическим исследованием лаважной жидкости.
Туберкулёз бронха в настоящее время встречается относительно редко даже при деструктивных формах туберкулёза лёгких и проявляется, в основном, инфильтрацией на ограниченном участке слизистой или язвочкой.
9. Бронхография. В настоящее время для диагностики рака почти не используется. На бронхограмме при неоплазме можно выявить культю бронха.
При поражении сегментарного бронха культя очень маленькая, обычно бронх обтурирован у самого устья - симптом ампутации бронха. При ателектазе наблюдается симптом не заполнения бронхов поражённой зоны контрастным веществом. В случае туберкулёзного лобарного инфильтрата бронхи контрастным веществом заполняются полностью.
Во всех случаях малейшего подозрения на рак лёгкого больные должны направляться в специализированные учреждения для прохождения инструментально-биопсийных методов исследования.
Дифференциальная диагностика периферического рака и туберкулёза лёгких.
Периферический рак, как и центральный, может расти эндобронхиально, вызывая нарушение вентиляции соответствующего бронха с рентгенологической картиной маленькой треугольной тени ателектаза соответствующего участка лёгких- Может наблюдаться периферический рак с перибронхиальным характером роста рентгенологически в виде небольшого
участка тяжистого лёгочного рисунка. Та и другая формы периферической карциномы встречаются крайне редко, а наиболее часто имеет место экзобронхиально растущий, так называемый, узловой рак.
Периферический рак, как и центральный, чаще поражает бронхи правого лёгкого и верхней доли, а именно 3-го и 2-гоI сегментов. Реже он локализуется в нижней доле, преимущественно поражая бронхи VI сегмента и относительно редко встречается в сегментах средней доли.
Согласно выше указанной классификации, различают круглую (узловую форму) периферического рака, лневмониеподобную и рак верхушки лёгкого - опухоль Панкоста.
Дтя пневмониеподобной формы ража характерен инфильтрирующий рост, опухоль при этом может поражать целую долю лёгкого и осложняться часто параканкрозной пневмонией. Обычно пневмониеподобная форма рака даёт крупные полости с уровнем жидкости.
Опухоль Панкоста локализуется в верхушке лёгкого, быстро прорастает плевру, затем ствол симпатического нерва и дужки нижних шейных позвонков, распространяясь до плечевого сплетения. В клинике преобладает неврологическая симптоматика: сильные боли, симптом Горнера. В подключичной впадине со временем можно выявить легко пальпируемую опухоль.
Наиболее часто встречается круглая или узловая форма периферического рака. Мало выраженная клиника, часто её отсутствие в начале заболевания, скудная стетоакустическая, наличие при рентгенологическом исследовании округлой тени и более частая локализация в верхней доле лёгкого - всё это затрудняет разграничение периферического рака от туберкулёмы лёгких.
Для дифференциации имеют значение следующие рентгенологические различия:
1. Локализация. При наличии наиболее частой локализации того и другого заболевания в верхней доле рак чаще поражает 3-ий сегмент, туберкулёз – 1-2-ой.
2. Форма тени. При бластоме - обычно неправильно округлая; при туберкулёзе, как правило, округлая.
3. Структура тени. Как рак, так и туберкулёма могут рентгенологически давать как однородную, так и не однородную (гомогенную или негомогенную) тень. Структура ракового узла бывает неоднородной, если опухоль растёт из нескольких центров. Рентгенологически при этом определяется, так называемый, симптом «многоузловатости», выявляемый лучше на томограммах. Структура туберкулёмы бывает неоднородной за счёт неравномерного уплотнения казеоза или наличия отдельных очагов при конгломератных туберкулёмах, Для туберкулёмы характерны обызвествления - чаще множественные, расположенные хаотически, иногда циркулярно или скорлупообразно,
4. Контуры тени. Бластома и туберкулёма могут иметь как ровные, так и неровные контуры. При раке контуры чаще бывают неровными, что объясняется ростом её из нескольких центров. Если рост опухоли происходит из одного центра, то контур ее остаётся ровным. Поэтому бугристые или ровные контуры периферического рака могут быть при самых различных его размерах. Могут встречаться крупные раковые узлы с ровными контурами. Для карциномы патогномоничны выросты из тени, так называемые, «клешни рака», направленные в сторону корня или плевры. Весьма ценным дифференциально диагностическим признаком злокачественного новообразования является наличие по контуру опухоли пупка или вырезки (место вхождения бронха), так называемый симптом Риглера. Крайне редко, но и при туберкулёмах могут быть крупнобугристые контуры, что обусловлено конгломерированием отдельных очагов казеоза.
Контуры ракового узла и туберкулёмы чаще всего бывают чёткими. Нечёткость контуров при раке может быть или по всей окружности тени, или, что очень патогномонично для злокачественного процесса, только на ограниченном участке округлой тени, преимущественно на стороне, обращённой к корню, или при субплевральной локализации - к плевре. Эта нечеткость обусловлена или инфильтрирующим ростом опухоли, или параканкрозными воспалительными изменениями. Патогномонична для неоплазмы «лучистость» контуров, так называемый симптом «мохеровой шапочки» или «жучка».
Нечёткость контуров при туберкулёме наблюдается очень редко и всегда бывает по всей окружности теин, преимущественно за счёт перифокальной реакции в период прогрессирования туберкулёзного процесса, В этот период можно наблюдать и отходящие от туберкулёмы «усики» лимфангита, что напоминает «лучистость» ракового узла.
В случае близкого расположения туберкулём к плевре можно видеть плевральную реакцию в виде интенсивной гомогенной тени по направлению от фокуса к плевре, что делает туберкулёму ещё более похожей на раковую опухоль. Однако этот феномен на рентгенограммах в прямой проекции выявляется очень редко, так как туберкулёмы чаще прилежат к задней плевре, а не к боковому ее отделу, как рак.
5. Распад фокуса. Рак чаще даёт распад при крупном узле, туберкулема - уже при малом фокусе. Если распад определяется в шаровидном образовании до 3 см в диаметре, то больше данных, что это не рак, а туберкулёма; а с другой стороны, при шаровидном образовании более 5 см в диаметре без распада, больше данных, что это не туберкулёма, а рак.
Что касается характера распада, то прежде надо отметить, что при том и другом заболевании может быть сходная рентгенологическая картина: одиночный, множественный мелкофокусный распад (чаще, всё-таки, при раке); крупнофокусный распад, краевой, серповидный, а также секвестрирующий распад, когда не распавшийся участок раковой ткани при опухоли
или участок не отторгнувшегося казеоза при туберкулёме даёт картину секвестра в полости, центрально расположенная крупная полость как толстостенная, так и тонкостенная. Однако наиболее патогномонична для рака - толстостенная с бугристыми наружными и неровными подрытыми бухтообразными внутренними контурами; для туберкулёмы - краевая серповидная.
Существуют ещё такие дифференциально-диагностические признаки полостных изменений при этих двух заболеваниях. Хотя, как при периферическом раке, так и при туберкулёме полости распада могут располагаться в любом отделе патологического образования, однако, при карциноме распад почти никогда не локализуется у нижне-медиального края образования, вблизи устья дренирующего бронха, что, напротив, очень характерно для туберкулёмы. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается при периферическом раке во много раз чаще, чем при туберкулёмах. Размеры полостей бывают различными при том и другом заболеваниях, но при туберкулёмах не встречается таких гигантских полостей, какие иногда приходится видеть при периферическом раке.
6. Дорожка к корню. При раке может быть двух видов: в виде неоднородной, состоящей из отдельных периваскулярных и перибронхнальных теней или в виде широкой гомогенной, образованной цепочкой увеличенных лимфатических узлов или обусловленной ростом в сторону корня самой опухоли. Наличие дорожки говорит о поздних стадиях заболевания и, как правило, свидетельствует о наличии метастазов во внутригрудные лимфоузлы.
При распадающейся туберкулёме имеет место рентгенологическая картина парной полоски дренирующего бронха.
7. Окружающая легочная ткань. Раковый узел довольно часто располагается на фоне совершенно неизменной паренхимы. Вокруг опухоли можно видеть сетчатый рисунок, чаще всего являющийся проявлением ракового лимфангита. Фоном для опухолевого узла могут быть постпневмонический пневмосклероз, а также старые туберкулёзные изменения в виде индурационных полей и неактивных туберкулёзных очагов. Наличие свежих очаговых изменений вокруг патологического фокуса исключает раковую природу заболевания, так как даже при сочетании его с активными туберкулёзными очагами рак, обычно, локализуется в отдалении от них. Напротив, для диагноза туберкулёмы имеет большое значение в окружающей ткани свежих очаговых изменений.
Как и при центральной карциноме, в дифференциации периферического рака и туберкулёмы имеют значение анализ крови, мокроты, туберкулиновые пробы (см. выше). В последние годы с целью разграничения этих двух заболеваний стал применяться метод биохемилюминометрии, выявляющий при туберкулёме увеличение, а при раке - уменьшение (симптом «гашения») сверхслабого свечения сыворотки крови больного.
Метод обычной бронхоскопии в диагностике периферического рака ничего не даёт. С появлением фибробронхоскопа появилась возможность просмотра бронхов 4, 5 и даже 6 порядков с проведением брат-биопсии. При глубоком расположении опухоли под контролем телеэкранов возможно проведение также катетербиопсии. При локализации опухоли на периферии используется пункционная биопсия лёгкого (синонимы -трансторакальная, трансплевральная, чрезкожная пункция лёгкого). Цитологическое исследование полученных таким образом биоптатов и лаважной жидкости бронхов позволяет выявить атипические клетки и своевременно установить диагноз.
Метод бронхографии в диагностике периферического рака в настоящее время не используется. Как при раке, так и при туберкулёме, контрастное вещество подходит к самому образованию или останавливается в некотором отдалении от него (культя бронха). Ведущим бронхографическим признаком периферического рака является проникновение контрастированного бронха внутрь опухоли (в 50% случаев, по данным литературы). При туберкулёме бронхи никогда не проникают в образование.
При раке лёгких, как центральной, так и периферической формах, могут наблюдаться и необычные симптомы, связанные с выделением опухолью гормоноподобных и других биологически активных веществ.
Это следующие синдромы:
1. Синдром секреции эстрогенов, при котором наблюдаются гинекомастия и остеоартропатия, проявляющаяся острыми болями в суставах и длинных трубчатых костях. Суставы могут быть отёчны, резко болезненны при движении (симптом Пьера-Мари-Бомбергера).
2. Синдром секреции адренокортикотропногогормона, который вызывает явления гиперкортицизма и клинически проявляется мышечной слабостью, отёками, реже синдромом Иценко-Кушинга (ожирение, лунообразное лицо, пигментированные полосы на коже, гипертония, остеопороз, диабет и др.). В крови отмечается повышение концентрации кортикостероидов и гипокалиемия,
3. Синдром секреции антидиуретического гормона. У больного отмечается гипонатриемия и разведение крови водой, что приводит к водной интоксикации с анорексией, многократной рвотой и симптомами со стороны центральной нервной системы.
4. Синдром паратиреоидного гормона проявляется симптомами ги-перкальдиемии. Последняя нередко возникает при метастазах рака в кости, но может наблюдаться и без костных метастазов. Проявляется резкой слабостью, помрачнением сознания, дезориентацией, комой. Может быть нарушение речи и зрения.
5. Синдром секреции серотонина. для которого характерно повышение свободного серотонина в крови и который клинически проявляется приливами крови к лицу, шее и верхним конечностям, поносами до 15-20 раз в сутки, болями в животе, одышкой.
Кроме того, при раке могут быть сосудистые синдромы, проявляющиеся тромбофлебитами, тромбозами и тромбоэмболиями; нервно-мышечные синдромы в виде миастений и нейропатий.
Дифференциальная диагностика метастатического рака и диссеминированного туберкулёза лёгких.
Карциноматоз, иначе, днссеминированная форма злокачественных новообразований в лёгких, как правило, метастатического происхождения.
I - это собственно карциноматоз с гематогенным распространением опухолевых клеток и рентгенологической картиной множественных очагов и фокусных теней. Подобного рода метастатическую диссеминацию даёт большинство опухолей - рак, саркома, хорионэпителиома, гипернефрома, семинома а др.
П - это раковый лимфангоит, в основе которого лежит рассеивание опухолевых клеток по лимфатическим путям, что рентгенологически проявляется грубо деформированным лёгочным рисунком и немногочисленными мелкоочаговыми тенями. Из всех опухолей чаще всего такую картину дает рак, в связи с чем эта форма и называется раковым лимфангоитом.
Большая часть злокачественных диссеминаций в лёгких является метастазами рака всех его форм и локализаций. Примерно половину раковых диссеминадий составляют метастазы карциномы грудной железы; 20-40% - рака бронхов; 10% - желудка; 2-10% - матки, 5-15% - яичника. Значительно реже в лёгких встречаются метастазы гипернефромы, хорионэпителиомы, саркомы, так как эти опухоли, по сравнению с раком, поражают организм в меньшем проценте случаев, хотя все они обладают выраженной склонностью к метастазированию в лёгкие. Так, например, саркома в 10 раз реже встречается в организме, но даёт в 3 раза большее число легочных метастазов, чем рак.
Как правило, метастатическая злокачественная диссеминация рентгенологически даёт картину множественных круглых гомогенных крупноочаговых и фокусных теней с резко очерченными контурами, так называемый, синдром «разменной монеты». Особую чёткость контуров дают метастазы поджелудочной железы и семиномы. Интенсивность тени не зависит от гистологической структуры, а зависит от размеров, и только метастазы хорионэпителиомы дают менее интенсивные тени. Могут наблюдаться и мягкие тени с «разлохмаченными» контурами. Подобная картина диссеминаций характерна для метастазов рака молочной железы, которым свойственно довольно быстро переходить в фазу инфильтративного роста.
Иногда размеры узелков могут быть настолько мелкими, до размеров
просовидного или конопляного зерна, что получается картина, так называемого милиарного карциноматоза. Милиарный карциноматоз никогда не бывает первичным и чаще всего встречается при раке пищевода, желудка и молочной железы. Милиарную картину метастазирования дают также хорионэпителиома и саркома. Очень редко, но имеющим место при метастатической диссеминации, является феномен обызвествления и окостенения её элементов. Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться при остеогенных саркомах, раке предстательной железы, яичника, щитовидной железы и толстого кишечника.
При раковой метастатической лёгочной диссеминации как крупноочаговой, так и мелкоочаговой, состояние больных тяжёлое. Резкая слабость, адинамия. Плохой аппетит, похудание. Цвет кожи пепельно-серый. В клинической картине доминирует сухой надсадный кашель, особенно при милиарном карциноматозе, за счёт высыпаний в тусогенных зонах, выраженная одышка и сильные боли, динамически нарастающие. Кровохарканье при метастатическом раке, в отличие от первичной опухоли бронха, встречается редко. Только метастазы хориомэпителиомы и гемангиомы отличаются особой склонностью к лёгочным кровотечениям.
Физикальные данные, особенно при милиарном карциноматозе, очень скудны. Картина меняется, если присоединяется одно из частых осложнений злокачественных метастатических диссемннадий - паракаикрозный плеврит. Последний имеет наклонность к постоянному накапливанию жидкости, обычно геморрагического характера и содержит атипические клетки-Признаки раковой токсемии находят отражение в общем анализе крови (ускорение СОЭ до 50-60 мм/час) и в белковом профиле крови (стойко высокое содержание фибриногена и сиаловых кислот). Клинико-рентгенологическая картина карциноматоза может напоминать таковую при диссеминированных формах туберкулёза. И если диагностика крупноочаговой, фокусной злокачественной диссеминации с четкоочерченными теневыми элементами относительно легка, то большие трудности представляет дифференциация с туберкулёзом милиарного карциноматоза и карциноматоза с нечеткими тенеобразованиями.
В дифференциальной диагностике обоих заболеваний имеют значение следующие моменты: В анамнезе больных карциноматозоы нередки операции по поводу новообразования. Имеется диссоциация между тяжёлым состоянием больных с раковой токсемией и нормальными цифрами температуры тела и количеством лейкоцитов крови. При туберкулёзе, наоборот, при относительно удовлетворительном общем состоянии больного имеет место субфебрильная и даже фебрильная температура тела, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофилов влево.
У больных карциноматозом могут иметь место те или иные симптомы первичной опухоли в зависимости от её локализации.
Как при крупноочаговой. так и при милиарной раковой диссеминации в рентгенологической картине, характерным, в отличие от туберкулёза является следующее:
1. Грубо-петлистый характер сети лимфангоита, в отличие от мелкопетлистого при специфическом процессе. При милиарном карциноматозе всегда виден легочный рисунок, в то время, как при милиарном туберкулезе он перекрыт очагами диссеминации.
2. Преимущественная локализация очаговых и фокусных теней в нижних отделах лёгких и уменьшение их количества и величины по направлению к верхушке (симптом Ленка). При туберкулёзе преимущественное поражение верхних отделов лёгких и уменьшение количества и величины очагов по направлению к диафрагме (симптом «падения театрального занавеса»).
3. Очаги раковой диссеминапии более густо располагаются в прикорневых областях лёгких; туберкулёзной - в кортикальных.
4 Метастатические опухоли, даже крупнофокусные, в отличие от туберкулеза, редко дают распад.
5. Частым рентгенологическим симптомом диссемннированных злокачественных новообразований является увеличение тени обоих корней лёгких за счет метастазов во внугригрудные лимфоузлы, что крайне редко наблюдается даже у больных со «старческим» туберкулезом.
Диагноз карциноматоза подтверждают пожилой возраст больного, наличие, как указано выше, первичной опухоли, частые отдалённые метастазы в надключичные лимфоузлы и различные органы (чаще в кости и головной мозг), а также слишком быстрая эволюция процесса с летальным исходом.
Сочетание туберкулёза и рака лёгких.
Проблема патогенетической взаимообусловленности рака и туберкулёза лёгких, проблема сочетаний этих двух заболеваний в последние 10-15 лет стала особенно актуальной. Врачи всё чаще стали встречаться с развитием рака на фоне активного и, чаще, неактивного туберкулёза лёгких. Это вызвано, во-первых, ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями лёгких. Во-вторых, рост числа ассоциаций рака и туберкулёза легких объясняется увеличением продолжительности жизни больных туберкулёзом (они доживают до ракового возраста), смещением заболевания туберкулезом на более пожилой возраст и, наконец, наличием большой прослойки населения с архивом туберкулёзных изменений в лёгких, благодаря достижениям антибактериальной терапии. Проблема сочетания рака и туберкулёза легких привлекает внимание исследователей почти два века. Длительное время существовала гипотеза об антагонизме рака и туберкулёза лёгких. Действительно, в тот период, когда туберкулёз был болезнью молодых и когда в молодыю годы была высокая смертность от туберкулёза и больные не доживали до пожилого возраста, эта теория подтверждалась большим фактическим материалом. Однако, в конце XIX века, в 1885 году, Вольфом была высказана точка зрения о патогенетической связи между раком и туберкулёзом лёгких. Эта точка зрения подтверждается и в настоящее время большинством отечественных и зарубежных исследователей. Так установлено, что рак лёгких у больных туберкулёзом мужчин старше 50 лет встретился в 6-7 раз чаще, чем у здоровых. Сейчас считается доказанным фактом, что рак лёгкого значительно чаще обнаруживается при неактивном туберкулёзе, чем при активном, т.е. главную роль в возникновении новообразования имеет не туберкулёзная интоксикация, а посттуберкулёзные рубцово-склеротические изменения легочной ткани, являющиеся, как и при неспецифическом процессе, ложем для злокачественного новообразования.
При хронических посттуберкулёзных бронхитах происходит замена цилиндрического эпителия на многослойный плоский (отсюда и частота развития в лёгких плоскоклеточного рака). Возникновение плоскоклеточного безресничного эпителия приводит к нарушению дренажной функции бронхов, вследствие чего затрудняется удаление из бронхов попавших туда из воздуха канцерогенных веществ, кроме того, сам метаплазированный эпителий является хорошей почвой для воздействия этих неудалённых из бронхов канцерогенных веществ. Бластоматозный процесс чаще выявляется среди лиц, наблюдающихся в 3 и 7 грушах диспансерного учёта, по сравнению с больными 1 и 2 групп наблюдения. Если новообразование лёгких и встречается при активном туберкулёзе, то, в основном, у больных с хроническими процессами (при фиброзно-кавернозной и цирротической формах туберкулёза), т.е. у больных с наличием рубцово-склеротических изменений в лёгких. В какой-то степени в пользу теории взаимосвязи рака и туберкулёза лёгких говорят экспериментальные исследования последних лет об онкогенном действии туберкулостатическнх препаратов.
Заподозрить рак у больного с сочетанным поражением лёгких позволяют следующие моменты:
1. Возраст больного.
2. Изменение клинической симптоматологии:
а) появление приступообразного надсадного кашля;
б) неадекватной объёму лёгочного поражения одышки;
в) затяжного кровохарканья;
г) упорных болей в грудной клетке.
3. Изменение стетоакустнческой картины:
а) появление тупости на месте нормального или укороченного перкуторного звука;
торного звука;
б) появление ослабленного дыхания на участке, где оно хорошо прослушивалось;
в) появление локализованных сухих хрипов и исчезновение влажных.
4. Изменение рентгенологической картины:
а) увеличение тени или отсутствие её динамики в сторону уменьшения при туберкулостатической терапии;
б) рассасывание инфильтрата в одном участке лёгкого и новое появление или прогрессирование в другом;
в) возникновение фокуса в отдалении от туберкулёзных очагов и в нехарактерном для туберкулёза сегменте;
г) развитие ателектаза;
д) увеличение корня лёгкого;
е) при явном прогрессировання туберкулёза с образованное деструкции отсутствие БК в мокроте.
5. Данные лабораторных исследований:
а) несмотря на антибактериальную терапию, нарастание в гемограмме СОЭ; в биохимическом анализе уровня фибриногена и сиаловых кислот;
б) длительное микрогемоптое (нахождение эритроцитов в мокроте).
Очень сложна диагностика рака, развивающегося в стенке туберкулёзной каверны, так называемой, каверны-карциномы. Клинически наблюдается усиление кашля, прекращение выделения мокроты за счёт обтурации бронха, опухоль растёт внутрь полости и рентгенологически на месте каверны возникает фокус, иногда с полоской воздуха по периферии. При этом часто ошибочно ставятся диагноз тубсркулёмы, типа заполненной каверны.
Значительные трудности в диагностике возникают при сочетании туберкулёза лёгких с опухолью Панкоста, вследствие верхушечной локализации, принимаемой часто за верхушечный туберкулезный инфильтрат или плевральную шварту.
Особенно трудно распознавание рака лёгкого, осложнённого экссудативным плевритом у больного туберкулёзом лёгких. Помогают в диагностике некоторые особенности ракового плеврита:
1. Геморрагический характер экссудата, однако, может быть и серозный и гнойный.
2. При раковых плевритах экссудат постоянно накапливается, это, так называемые, «неиссякаемые» плевриты. Однако, может наблюдаться временное рассасывание жидкости и даже постоянное, ври полном зарастании плевральной полости раковой тканью.
3. Температура при раковых плевритах, в большинстве своём, нормальная; при туберкулёзном - повышенная.
4. Боли в груди и одышка после извлечения жидкости не проходит,
как при туберкулёзных плевритах.
5. После извлечения экссудата часто отсутствует прояснение перкуторного звука.
Подтверждает раковую природу плеврита нахождение атипических клеток при цитологическом исследовании экссудата.
Что касается вопросов лечения рака при его сочетании с активным туберкулезом лёгких, то при современных возможностях торакальной хирургии и при наличия мощного арсенала противотуберкулёзных средств эти вопросы решаются положительно. Если опухоль в операбельной стадии, то необходимо её удаление; если неоперабельна, то больным следует назначить лучевую и химиотерапию. Туберкулостатическая терапия в этих случаях проводится длительно.
В случаях сочетания рака с неактивным туберкулёзом лёгких, хирургическое вмешательство и лучевая терапия также требуют казначеям с профилактической целью туберкулостатиков.
Тесты для самоконтроля.
1. Периферическая форма рака лёгкого характеризуется поражением бронха:
а) сегментарного;
б) субсегментарного;
2. Наиболее частой анатомической формой центрального рака легкого является:
а) эндобронхиальная;
б) зкзобронхиальная (узловая).
3. Наиболее частой анатомической формой периферического рака лёгкого является:
а) узловая;
б) пневмониеподобная;
в) опухоль верхушки (Панкоста).
4. Локализация округлой тени в СЗ наиболее характерна для:
а) туберкулёмы;
б) периферического рака.
5. Локализация округлой тенивС1-С2-С6 наиболее характерна для:
а) туберкулемы;
б) периферического рака;
в) гамартохондромы
6. Симптом Горнера наиболее характерен для:
а) периферического (узлового) рака;
б) центрального рака;
в) опухоли Панкоста.
7. Симптом Риглера наблюдается при:
а) туберкулёме;
б) периферической форме рака;
в) доброкачественной опухоли.
8. Бугристые контуры округлой тени наиболее характерны для:
а) туберкулёмы;
б) периферического рака;
в) доброкачественной опухоли;
г) аспергиллёмы
9. Симптом «перстневидного утолщения» определяется при:
а) периферическом раке;
б) туберкулёме;
в) гамартохондроме.
10. Лучистость контура округлого образования характерна для:
а) туберкулёмы;
б) периферического рака;
в) эхинококка лёгкого.
11. Установите соответствие:
Характеристика распада Заболевание:
в округлом образования: а) туберкулёма;
1. эксцентричный; б) периферический рак;
2. центральный, в) доброкачественная опухоль;
г) эхинококковая киста.
12. Установите соответствие:
Состояние окружающей лёгочной Заболевание:
ткани вокруг округлого образования;
1. не изменена; а) туберкулёма;
2. изменена. б) периферический рак;
13. Установите соответствие:
Заболевание:
1. симптом Ленка; а) диссеминированный туберкулёз лёг-
2. симптом «падения теат- ких;
рального занавеса», б) метастатический рак легкого;
в) пневмокониоз.
14. Установите соответствие:
Насыщенность очагов Локализация:
диссемишцин:
1. при диссеминнрованном туберкулёзе а) в прикорневой зоне;
лёгких; б) в кортикальных зонах
2. при канцероматозе.
15. Рентгенологический симптом «разменной монеты» характерен для:
1. диссемивнрованного туберкулёза;
2. саркоидоза;
3. канцероматоза
I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву. К этим признакам относятся:
а) неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края;
б) неправильная форма (амёбоподобная);
в) зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой;
г) края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции;
д) слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;
е) дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;
ж) изъязвления краев язвы;
з) основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.
Окончательно характер язвы диагностируется с помощью прицельной гастробиопсии, причем кусочки ткани надо брать и из края такой язвы, и из дна. Чем многократнее биопсия, тем выше точность диагностики. При отрицательном результате гистологического исследования окончательный диагноз должен быть подтвержден только на операции.
II. Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.
Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.
Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.
III. Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли - ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).
Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.
В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями. Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет. Экзофитные и смешанные раки культи желудка практически ничем не отличаются от таковых в неоперированном желудке.
По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].
Диагностика
. Многообразие и неспецифичность клинических проявлений рака затрудняют диагностику, особенно при осложнениях или при оценке симптомов у лиц, страдающих хроническим бронхитом, туберкулезом , у курильщиков, которые в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой и одышку.
В начальных стадиях развития рака легкого физикальные приемы диагностики не обладают достаточной информативностью. Перкуссия и аускультация дают обычно скудные данные. Притупление перкуторного звука отмечается при больших размерах опухоли или при ее расположении в краевых участках, в непосредственной близости к грудной стенке. При аускультации на стороне поражения может отмечаться ослабление везикулярного дыхания, обусловленное эмфиземой или ателектазом. При уплотнении легочной ткани вокруг опухоли прослушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При сопутствующем бронхите выслушиваются сухие хрипы, при вовлечении плевры - шум ее трения.
Решающее значение при диагностике рака легкого имеет комплексное рентгенологическое (рентгенография и томография) и бронхографическое исследование . Так, при центральном раке выявляются следующие рентгенологические признаки: раковый пневмонит, гиповентиляция, вздутие или ателектаз легочной ткани, тень опухоли с нечеткими контурами, полость распада в зоне ателектаза, плеврит, сливающийся с ателектазом, сужение крупных бронхов, увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения. Бронхография при центральном раке выявляет сужение просвета бронха, закрытие просвета бронха, симптом «культи» бронха, перемещение бронха.
При периферическом раке рентгенологически выявляется узел на фоне воздушной легочной ткани, полость распада, контуры тени обычно нечеткие. При бронхографическом исследовании отмечается сужение мелких бронхов, проникающих в узел, множественные ампутации бронхов в зоне узла, узурация стенок бронхов .
При медиастинальном раке рентгенологически выявляется расширение сосудистого пучка за счет увеличенных лимфатических узлов (симптом «кулис»
), выпрямленный расширенный сосудистый пучок (симптом «трубы»
), гиповентиляция или ателектаз легочной ткани. При милиарном карциноматозе
наблюдается гематогенная и лимфогенная диссеминация процесса, на рентгенограммах определяется большое количество мелких узелков в легочной ткани. В сложных случаях используется рентгеновская компьютерная томографи я или томография на основе ядерного магнитного резонанса. Бронхоскопическое исследование
- обязательная диагностическая процедура у больных и лиц с подозрением на рак легкого. Она позволяет провести цитологическое и гистологическое исследования, установить распространенность опухоли по бронхиальному дереву , уточнить объем предстоящей операции. При бронхоскопии обязательны биопсия выявленной опухоли бронха, пункционная биопсия или получение бронхиального секрета (промывных вод) для гистологического и цитологического исследования.
Клиническая симптоматика рака легкого
во многом определяется локализацией опухоли (центральный рак, периферический рак), стадией заболевания. На ранних этапах развития новообразования важное значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли. Симптомы рака легкого
по патогенетическому механизму делятся на три группы. Первичные, или местные
, симптомы обусловлены ростом первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка). Эти симптомы, как правило, ранние. Вторичные симптомы
обусловлены прорастанием опухоли в соседние органы, регионарным или отдаленным метастазированием (осиплость голоса, дисфагия, синдром верхней полой вены). Вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе. Боли в груди и одышка вторичного характера могут быть вызваны прорастанием грудной стенки, а также раковым плевритом. Общие симптомы
являются следствием общего воздействия опухоли на организм (общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Наблюдаются многочисленные паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли. Основными клиническими симптомами центрального рака легкого являются кашель, выделение мокроты, общая слабость, температурная реакция, кровохарканье, уменьшение массы тела. Кашель относится к первым признакам опухоли и наблюдается у 80-90% больных. Он может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается относительно редко и связан с присоединением инфекции. При нарастании обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
Кровохарканье
встречается у 40% больных центральным раком легкого и является важным симптомом заболевания. Причины кровохарканья - деструктивные изменения (изъязвление, распад) в опухоли или окружающих тканях. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза.
Боли в груди
встречаются у 70% больных, в основном на стороне поражения, значительно реже (5-10%) они могут возникать на противоположной стороне. При центральном раке они связаны с раздражением плевры при ателектазе сегмента или доли, с рефлекторным сосудистым спазмом, пневмонитом, резким смещением средостения. Боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, живот. При поражении язычковых сегментов боли могут симулировать приступы стенокардии.
Одышка
наблюдается у 30-40% больных и может быть довольно ранним симптомом заболевания. Выраженность одышки в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже - от сдавления крупных легочных вен и артерий легкого, сосудов средостения, от плеврального выпота.
Повышение температуры тела
отмечается у 40-80% больных центральным раком легкого. Этот симптом, как правило, связан с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью. Длительность температурной реакции
- от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Иногда температура носит паранеопластический характер. При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. Чаще всего периферическая опухоль обнаруживается при флюорографическом обследовании населения. Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании. Кашель и кровохарканье могут появиться при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами заболевания. Для периферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки. При периферическом раке легкого с распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела). Деструкция в опухоли чаще вьявляется при больших размерах опухоли у лиц мужского пола старше 50 лет. Весьма характерна клиническая картина периферического рака верхушки легкого с синдромом Панкоса. Верхушечный рак вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих тканей, что приводит к развитию симптомокомплекса в виде триады Горнера (птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка) и плексита. Синдром Панкоста может быть вызван не только раком легкого, но и любым патологическим процессом в области верхней апертуры грудной клетки.
При поражении плечевого сплетения сначала появляются боли в плече, лопатке или грудной стенке. Позже боли иррадиируют в область локтевого сустава, затем в предплечье и кисть. Нередко отмечается гиперестезия кожи или ощущение холода. Мышечная атрофия отмечается во всех сегментах верхней конечности, но особенно выражена в области кисти. При поражении симпатического ствола появляется синдром Бернара
- Горнера (птоз, миоз, энофтальм). В среднем он развивается у 50% больных через 3 мес. после появления болей в плечевом суставе.
Медиастинальная форма рака легкого - метастазы рака в средостении без выявленного первичного очага. Больных беспокоят неопределенные боли в груди, непостоянная одышка, непродуктивный кашель. При левостороннем поражении лимфатических узлов средостения заболевание проявляется осиплостью голоса или афонией, при правостороннем - синдромом сдавления верхней полой вены. Клиническая картина синдрома характеризуется отеком верхней половины туловища, расширением подкожных вен, цианозом и одышкой. Медиастинальная форма рака легкого наблюдается преимущественно при мелкоклеточном раке.
Карциноматоз легких - одна из форм гематогенного метастазирования рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования из первичной опухоли, находящейся как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 1:6). Болезнь проявляется признаками интоксикации (похудание, слабость, повышение температуры тела, потливость). Может наблюдаться кровохарканье. Выявляются резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия. При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация диссеминированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастаза). Болезнь неуклонно прогрессирует.
Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией , хроническими воспалительными процессами , доброкачественными опухолями, абсцессом , туберкулезом и кистами легких, инородными телами бронхов.
Диагностика и дифференциальная диагностика рака печени
При постановке диагноза первичного рака печени необходимо комплексное использование лабораторных, инструментальных, эндоскопических и других методов исследования.
Как правило, обследование больного начинается с применения лабораторных методов исследования. Все лабораторные тесты на выявление рака печени можно разделить на 3 группы (первые две - малоспецифичные тесты).
Методы, характеризующие функциональное со
стояние печени. В эту группу входят показатели,
указывающие на состояние белковосинтезирую-
щей, детоксикационной, экскреторной и других
функций печени.
Показатели, указывающие на раковую интокси
кацию: гипохромная анемия, умеренный нейтро-
фильный лейкоцитоз с относительной лимфо-
цитопенией, снижение количества эозинофилов.
Более постоянно при раке печени определяется
увеличение скорости оседания эритроцитов.
Лабораторные тесты, характерные или специ
фичные для рака печени.
В последние десятилетия изучение специфических особенностей роста и размножения опухолевой клетки способствовало открытию ряда специфических соединений, получивших название «опухолевые маркеры» (опухолеассоциированные маркеры). Большинство маркеров являются побочным продуктом метаболизма опухолевой клетки, могут являться частью клеточной мембраны или вырабатываться клеткой. Это биологические индикаторы опухоли, которые могут быть выявлены в сыворотке крови и других жидкостях человеческого организма. Синтез опухолевых маркеров обусловлен особенностями метаболизма трансформированной опухолью клетки, которые связаны с аномальной экспрессией генома раковой клетки. Аномальная экспрессия генома - одна из основных причин в механизме продукции маркеров опухолевыми клетками, которая обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических белков, ферментов, антигенов и гормонов. Таким образом, к маркерам злокачественного роста относят вещества разной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеиды, липиды, белки, другие метаболиты, концентрация которых в крови коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в отдельных случаях - со степенью злокачественности.
Наиболее специфичным маркером гепатоцеллю-лярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП), обнаруженный в 1963 г. Г. И. Абелевым и соавт. в гепатомах у экспериментальных животных. В 1964 г. Ю. Н. Татаринов выявил высокий уровень АФП в сыворотке крови больного гепатоцеллюлярным раком.
АФП - гликопротеин, в структурно-функциональном отношении имеет сходство с альбумином. АФП отличается от альбумина содержанием небольшого количества ненасыщенных жирных кислот. Синтезируется в эмбриональном периоде первично печенью и желточным мешком, вторично - желудочно-кишечным трактом эмбриона.
В диагностике гепатоцеллюлярной карциномы большое значение отводится определению уровня дес-карбоксипротромбина (ДКП). ДКП является новым маркером опухоли для гепатоцеллюлярной карциномы.
Большая эффективность использования опухолевых маркеров может быть достигнута путем комбинации разных тестов.
Инструментальные методы исследования при опухолях печени. Ультразвуковые исследования. Внедрение в клиническую практику безопасного, неинвазив-ного и информативного метода ультразвукового исследования значительно расширило возможности диагностики опухолей печени. Печень весьма доступна для УЗИ, с помощью которого удается обнаружить опухоль не только расположенную на ее поверхности, но и в глубине паренхимы.
Независимо от гистологического строения опухоли, при ультразвуковом исследовании у большинства больных определяется увеличение размеров печени, деформация ее наружных контуров, изменение нормального расположения или сдавление внутрипеченочных сосудов. Расположение опухоли в воротах печени или в непосредственной близости от них сопровождается расширением внутрипеченочных желчных ходов, что клинически проявяляется развитием желтухи.
Эхографические признаки опухолей печени могут быть весьма различными, однако общим является наличие округлой формы эхогенного образования с неровными краями, склонного к диффузной инфильтрации.
Радионуклидная диагностика. Для диагностики опухолей печени часто используют сканирование или сцинтиграфию (может применяться для скринингового исследования). Радиофармпрепарат (радиоактивное золото, бенгалроз, меченный радиоактивным иодом), введенный в кровь, поступает в печень и накапливается купферовскими клетками. Участки печени, замещенные опухолью, не поглощают радиоизотоп и на скано-грамме определяется в виде «холодного узла». При помощи сканирования определяются топография, форма, величина печени, и равномерность и интенсивность накопления радиоизотопа.
Ангиография. Для диагностики болезней печени используют спленопортографию, трансумбиликальную портогепатографию, артериографию печени. Контрастное вещество может вводится либо в венозную либо в артериальную системы. Ангиографические методы относятся к инвазивным методам исследования, в связи с чем применение их в клинической практике ограничено.
Крупные метастазы или первичная опухоль, располагающиеся в центральных отделах печени, выявляются в виде больших, округлых аваскулярных зон, по периферии которых, наряду с огибанием опухоли сосуда-
ми, отчетливо видны «ампутация» крупных ветвей и изъеденность контуров печеночных сосудов.
Селективная артериография оказывается весьма информативной в диагностике опухолей, так как кровоснабжение гепатохолангиоцеллюлярного рака осуществляется, в основном, за счет артериальной системы. При ангиографии выделяют следующие диагностические критерии: нарушение проходимости отдельных артериальных ветвей и образование сосудистой зоны в области узла новообразования, беспорядочное расположение сосудов веретенообразной формы, иногда с мешковидными расширениями или т. н. «опухолевыми лужами».
Компьютерная томография. Компьютерная томография в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов диагностики опухолей печени. Разрешающая способность метода очень высока. Теоретически и в эксперименте доказано, что на срезах может быть выделен очаг неоднородности до 0,5-1 см в диаметре. Когда показатель поглощения или ослабления пучка рентгеновского излучения (коэффициент абсорбции КА измеряется в условных единицах, которые обозначают как HU в соответствии со шкалой Хаунсфильда) при прохождении через пораженную ткань отличается от КА здоровой ткани на 10-15 HU, она достаточно хорошо видна.
Плотность опухоли обычно понижена на 15-20 условных единиц относительно неповрежденной паренхимы печени, что в большинстве случаев достаточно для выявления заболевания. Часто на фоне опухолевых образований появляются участки с пониженной плотностью, обусловленные некрозом опухоли. Диффузные раковые опухоли печени по своей плотности могут не отличаться от окружающей печеночной паренхимы и не визуализироваться на КТ, особенно когда они развиваются на фоне цирроза печени. Применение методики контрастного усиления помогает выявить эти опухоли.
Метастатический рак печени на компьютерных томограммах выявляется в виде множественных округлых образований пониженной плотности, располагающихся в различных отделах печени. Они могут быть либо с четкими контурами, либо постепенно переходящими в паренхиму печени,
Комбинированная лапароскопия. Одно из ведущих мест в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени принадлежит комбинированной лапароскопии, при которой не только проводится осмотр пораженного участка печени, но и выполняется биопсия подозрительного участка, а при необходимости также контрастное рентгенологическое исследование внутри- и внепеченочных желчных ходов.
Лапароскопическая картина первичного рака печени: чаще опухоль выглядит как одиночный крупный узел, занимающий целую долю, на фоне неизменной печени, или как множественные узлы различных размеров. Печень нередко деформирована за счет узлов. Значительно реже первичный рак имеет инфильтрирующий рост без наличия характерных раковых узлов. Для подтверждения диагноза необходима прицельная биопсия. При отсутствии желтухи раковый узел или узлы
чаще всего имеют желтоватый или белый цвет, при наличии желтухи - зеленоватый оттенок на фоне основного желтоватого или белого цвета, и отчетливо выделяются на фоне паренхимы печени.
Раковые узлы, растущие из глубины печени, приподнимают участок паренхимы в виде бугорка, и тогда цвет зависит от плотности глиссоновой капсулы и толщины ткани печени.
Опухоль всегда плотная, хрящевой консистенции, поверхность ее неровная, бугристая, часто с кратерооб-разным углублением в центре. По периферии узел окружен сосудистым венчиком. Граница перехода от паренхимы печени к раковому узлу всегда четкая.
При развитии цирроза в рак на фоне узлов регенерации видны объемные образования различных размеров, чаще всего множественные, белесоватого цвета с втяжениями в центре и сосудистым венчиком по периферии. Биопсию следует проводить в различная участках печени.
12.8.1.7. Лечение рака печени
Лечение рака печени подразделяется на хирургическое, консервативное и комбинированное.
Хирургическое лечение. Следует отметить, что хирургическое удаление опухоли - чаще анатомическая резекция печени - является единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени. К хирургическому методу относят:
I. Радикальные операции.
1. Резекция печени:
а) правосторонняя гемигепатэктомия;
б) правосторонняя расширенная гемигепатэк
томия (удаление «классической» правой до
ли печени, правосторонняя лобэктомия);
в) левосторонняя гемигепатэктомия;
г) левосторонняя расширенная гемигепатэкто
мия;
д) левосторонняя кавальная лобэктомия - ис
сечение левой «классической» доли.
2. Тотальная гепатэктомия с ортотопической пере
садкой печени.
II. Паллиативные операции.
Резекции печени любого типа с заведомым оста
влением метастазов в самой печени или других
органах (санационная).
а) перевязка печеночной артерии; - б) эмболизация печеночной артерии; в) перевязка воротной вены.
3. Операции, направленные на ликвидацию ослож
нений:
а) операции при распаде, разрыве и кровоте
чении;
б) желчеотводящие операции при механиче
ской желтухе.
4. Вмешательства для проведения последующей
химиотерапии:
а) внебрюшинное канюлирование сосудов пе
чени;
б) внутрибрюшное канюлирование сосудов пе
чени;
в) перфузия печени.
5. Локальные инъекции алкоголя.
Показанием для хирургического лечения рака печени являются солитарные узлы, располагающиеся в одной доле, без отдаленных метастазов и реакции лимфатических узлов только в воротах печени и при удовлетворительном общем состоянии больного.
Паллиативные методы лечения. К сожалению, радикальное удаление опухоли возможно всего лишь у 10-15% больных. Большинство гепатоцеллюлярных карцином обнаруживается в поздней стадии, когда резекция часто уже невозможна из-за распространенности опухоли, прорастания в сосуды, тромбоза воротной вены, метастазов, возраста, общего состояния больного, наличия других внепеченочных заболеваний или недостаточного функционального резерва оставшейся неповрежденной части печени. Для этой группы пациентов возможно лишь паллиативное лечение.
В качестве паллиативного лечения исследованы химиотерапия (интраартериально или посреством химио-эмболизации), локальные инъекции алкоголя, иммунотерапия, гормональная терапия и криохирургия. Описаны локальные эффекты этих форм лечения. Эффект большинства форм лечения на выживаемость на самом деле не выявлен.
Консервативнее лечение. К консервативной терапии относятся: химио-, лучевая и симптоматическая терапия.
Химиотерапия. Благодаря разработкам в области химиотерапии, в последние годы улучшились лечение и прогноз массивных опухолей, однако первичной печеночноклеточной карциномы прогресс почти не коснулся.
Для химиотерапии рака печени используется большое количество цитостатиков: метотрексат, митомицин-С, 5-фторурацил, 2-дезоксиуридин, мустарген, алкеран, лейковорин, тио-ТЭФ. Все они малоэффективны.
Лучевая терапия. Мнения об эффективности лучевой терапии при первичном раке печени разноречивы. В сравнении с другими органами, печень остается очень резистентной к лучевой терапии и способна не изменять заметным образом своих функций при дозах до 6000 рад за 6-8 недель. Кроме того, в период облучения не удается предохранить от действия лучей окружающие ткани и органы, что заставляет снижать дозу лучевой нагрузки.
12.8.1.8. Исходы злокачественных опухолей печени
Гепатоцеллюлярная карцинома - одна из гастроин-тестинальных опухолей с плохим прогнозом. При естественном течении рака печени очень быстро наступает фатальный исход. Средняя выживаемость после постановки диагноза составляет в Азии всего 7 нед. в Европе- 15 нед. однолетняя выживаемость - 13%. При
асимптоматической гепатоцеллюлярной карциноме диаметром менее 3 см естественное течение менее неблагоприятно; в некоторых наблюдениях двухлетняя выживаемость составила 44-55%, 3-летняя - 13%.