Понятие о сестринском процессе. Краткая характеристика этапов сестринского процесса Осуществление сестринского процесса требует выполнения следующих функций

ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Учебные цели

Студент должен

знать:

основные понятия и термины;

цель сестринского процесса;

этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа;

значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения;

содержание информации, собираемой медсестрой о пациенте;

источники информации;

методы обследования пациентов;

виды одышки»

типы физиологического и патологического дыхания;

значение сестринской и врачебной документации.

уметь:

объяснить необходимость внедрения сестринского процесса в сестринское образование и практику;

провести обследование субъективным методом, опрос пациента и его немедицинского окружения;

интерпретировать полученные данные;

оценить данные физического обследования:

внешний вид;

сознание;

положение в постели;

опрелости и влажность кожи и слизистых;

наличие отёков;

регистрировать данные обследования в сестринской документации;

общаться с пациентом и его родственниками;

обследовать объективным методом;

измерять рост, определять массу тела;

подсчитывать ЧДД, исследовать пульс;

измерять АД, температуру тела;

отмечать цифровой и графической записью показатели функционального состояния пациента: Т°, ЧДД, Р s , АД, роста, массы, величины суточного диуреза.

Вопросы для самоподготовки

Дайте определение понятия «сестринский процесс».

Сформулируйте цель сестринского процесса.

Перечислите этапы сестринского процесса.

Кратко опишите содержание каждого этапа сестринского процесса.

Продумайте структуру и значение документации к осуществлению сестринского процесса.

Опишите преимущества внедрения сестринского процесса в практическое здравоохранение.

Содержание сестринского обследования.

Источники информации о пациенте.

Методы обследования пациента.

Содержание субъективного метода обследования.

Содержание объективного метода обследования.

Субъективное и объективное обследование по каждой потребности.

Определение антропометрии.

Нормальные показатели ЧДД, Р s , АД.

Определение водного баланса.

Документирование полученных данных.

Глоссарий

Термины

Формулировки

Алгоритм

Набор правил, подобранных определённым образом и в определённом порядке для решения поставленной задачи.

Врачебный диагноз

Выявление конкретного заболевания или патологического процесса.

Проблема

Сложная ситуация, препятствующая прогнозированию ходу событий.

Приоритет

Сестринская проблема, требующая немедленного сестринского вмешательства.

Потребность

Осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный в восприятии человека.

Первичная потребность

Врождённые физиологические потребности, такие как потребность выжить.

Вторичная потребность

Потребности, имеющие психосоциальную природу, такие как в успехе, власти, уважении и т. д.

Установка приоритетов

Процесс решения того, какие задачи в данной ситуации должны выполняться незамедлительно (сейчас же), а какие на более поздней стадии.

Процедура

Предприятие, относительно того, какие действия следует предпринимать в конкретной ситуации.

Результат

Цель, которая должна быть достигнута. В здравоохранении – это понятие, обозначающее изменения в состоянии здоровья пациента вследствие проведенного того или иного мероприятия или осуществление заранее намеченной программы.

Сестринская история болезни

Документированная информация о состоянии здоровья пациента, изменения его образа жизни, социально-культурной роли, духовных и эмоциональных реакций на заболевание; отражение ведения сестринского процесса.

Стресс

Ситуация, характеризуемая повышенной физиологической и психологической напряженностью.

Стрессор

Фактор, вызывающий состояние стресса.

Стратегия

Общий всесторонний план достижения цели.

Тактика

Краткосрочная стратегия для достижения цели.

Сестринский процесс

Системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.

Сестринское обследование

Сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Сестринский диагноз

Клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние, с желательным указанием причины такой реакции.

Сестринское планирование

Определение целей и задач сестринской помощи (ухода) с прогнозированием ожидаемых результатов данной помощи (ухода)

Медицинское освидетельствование

Проведение физического обследования с помощью объективных методов (пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрия и др.) для сбора базы информационных данных о пациенте.

Субъективная информация

Ощущение самого пациента относительно проблем его здоровья.

Объективная информация

Наблюдения, измерения, проводимые лицом, собирающим информацию.

Сестринское вмешательство

Оценка сестринской помощи (ухода)

Процесс анализа ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель, сфокусированная на пациенте

Конкретная осуществляемая цель, поставленная для достижения наивысшего уровня здоровья пациента и независимого его функционирования.

Цианоз, акроцианоз

Синюшность, периферическая синюшность.

Желтушность

Иктеричность

Спутанное сознание

Пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.

Ступор

Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

Сопор

Патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

Кома

Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов

Мокрота

Патологический секрет верхних дыхательных путей

Кровохарканье

Появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.

Легочное кровотечение

Появление кашля кровью

Гидроторакс

Скопление жидкости в плевральной полости

Пневмоторакс

Попадание воздуха в плевральную полость

Апноэ

Остановка дыхания

Диспноэ

Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания.

Экспираторная одышка

Одышка с затрудненным выдохом (легочная)

Инспираторная одышка

Одышка с затрудненным вдохом (сердечная)

Смешанная одышка

Одышка с затрудненным и вдохом и выдохом

Тахипноэ

Частое дыхание

Брадипноэ

Редкое дыхание

Аритмия

Нарушение ритма

Асфиксия

Удушье с последующей остановкой дыхания.

Астма

Приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.

Артериальный пульс

Колебание стенок артерий, вызванное работой сердца.

Тахикардия

Учащение пульса свыше 85 - 90 пульсовых волн в мин.

Брадикардия

Урежение пульса менее 60 пульсовых волн в мин.

Нитевидный пульс

Пульс очень малого наполнения , напряжения , очень частый (более 120 п. в. в мин.), трудно прощупывается.

Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал

Кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях

Бесцветный кал (белый)

Симптом желтухи (инфекционной или механической)

Диарея

Частый жидкий стул

Констипация (запор)

Задержка стула более 48 часов

Тенезмы

Ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения

Тошнота

Чувство тяжести в подложечной (эпигастральной)

Области (предвестник рвоты)

Рвота

Рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ)

Рвота цвета «кофейной гущи»

Симптом желудочного кровотечения

Отрыжка

Слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость

Изжога

Чувство жжения по ходу пищевода

Икота

Судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)

Диурез

Количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)

Водный баланс

Равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 – 2 литра)

Дизурия

Расстройство мочеиспускания

Поллакиурия

Учащенное мочеиспускание

Странгурия

Затрудненное мочеиспускание

Полиурия

Суточный диурез более 2 литра

Олигурия

Суточный диурез менее 500 мл.

Ишурия

Задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания

Анурия

Полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь

Уремия

Поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) -происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности

Гематурия (моча цвета мясных помоев)

Кровь в моче

Альбуминурия, протеинурия

Белок в моче

Глюкозурия

Сахар в моче

Отёк

Скопление жидкости в мягких тканях

Анасарка

Отёк всего тела

Гидроторакс

Скопление жидкости в грудной клетке

Асцит

Скопление жидкости в брюшной полости

Антропометрия

Измерение роста, массы тела

Артериальное давление

Давление крови на стенки артерий во время систолы и диастолы

Систолическое давление

Давление крови на стенки артерий во время систолы (максимальное)

Диастолическое давление

Давление крови на стенки артерий во время диастолы (минимальное)

Гипертензия (гипертония)

Повышенное АД (выше 139∕89)

Гипотензия (гипотония)

Пониженное АД (ниже 110∕70)

Теоретическая часть

Сестринский процесс

1 . Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи, который

включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц.

2. Сестринский процесс - это системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.

Сестринский процесс ухода за больными состоит из трех основных частей:

Цель .

Организация .

Творческие способности (таблица1).

Таблица № 1

Общая цель сестринского процесса :

1. Предупредить, облегчить, свести до минимума проблемы пациента в индивидуальном порядке.

2. Поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма или спокойная смерть

Суть сестринского процесса заключается в:

конкретизации проблем пациента,

определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и

оценке результатов сестринского вмешательства.

На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.

Из 451 опрошенных медиков (медсёстры и врачи) на вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.

1. Целью сестринского процесса можно назвать то, на достижение чего он направлен. Цели сестринского процесса включают:

Определение потребностей пациента в уходе.

Определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей и результатов ухода.

3. Составление плана ухода за больным, направленного на удовлетворение потребностей
пациента.

4. Оценка эффективности сестринского ухода.

2. Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов:

1) обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента;

2) сестринский диагноз - определение и обозначение существующих и потенциальных
проблем пациента, требующих сестринского вмешательства;

3) планирование ухода - определение программы действий, определение целей и задач
сестринской помощи.

выполнение - действия (вмешательства), необходимые для осуществления плана.

5) оценка - исследование реакций пациента на вмешательства сестры, определение степе
ни достижения целей и качества мед. помощи.

3. Творческие способности - это сам сестринский процесс, углубление и расширение имеющихся знаний.

Первый этап сестринского процесса – обследование.

Определяется как текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

Цель : собрать информационную базу о пациенте

Типы информации, собираемые медсестрой.

1. Физиологические данные (из истории болезни и при физическом обследовании).

2. Данные о развитии (развитие 1-2 г. жизни).

3. Психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка, способность

Принимать решения).

4. Социологические данные (функции, взаимоотношение, источники).

5. Культурные данные (этнические и культурные ценности).

6. Духовные данные (духовные ценности, религиозность и т.д.).

7 .Данные об окружающей среде (загрязнения, стихийные бедствия и т.п.).

Таблица № 2

Информационные данные, собранные при обследовании, должны быть полными, точными, описательными и не должны содержать спорных утверждений.

Данные могут быть объективными и субъективными .

Сестринский процесс. Субъективное обследование

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные - это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Источниками информации являются:

Пациент (лучший источник).

Семья, родственники, друзья

Другие специалисты в области медицины.

Медицинские документы пациента (медицинская карта и др.).

Обзор медицинской литературы.

Каждый источник дает информацию о состоянии здоровья пациента, факторах риска, медицинских методах обследования и лечения, об особенностях болезни, о необходимости оказания мед.помощи пациенту и т.д.

Только сам пациент может дать подробную и точную информацию.

Семьи пациентов могут быть опрошены о младенцах и детях, о критически больных, умственно-отсталых и бессознательных больных.

Чтобы собрать субъективную информацию, медсестра проводит интервьюирование пациента - расспрос.

Проводя расспрос, медсестра использует специфические навыки общения, помогая пациенту осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. В процессе проведения интервью медсестра получает информацию о физических, эволюционных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента.

Физические и эволюционные особенности отражают нормальное функционирование и патологические изменения в образе жизни человека, вызванные болезнью, травмой или развивающимся кризисом.

Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет, согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые получены посредством вербального общения.

Например, если пациент утверждает, что не волнуется о предстоящем обследовании, а выглядит озабоченным и раздражительным, то данные противоречивы.

При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании.

Пациент нуждается в этой информации, чтобы участвовать в планировании ухода за ним.

Интервью - это первый шаг в установлении контакта между медсестрой и пациентом, т.к. в дальнейшем медсестра должна будет проводить обучение и консультирование пациента.

Эти взаимоотношения между сестрой и пациентом должны основываться на понимании проблем пациента, заботы о нем и доверии друг другу.

общие сведения о пациенте;

расспрос пациента;

жалобы пациента в настоящее время;

история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнезы;

наследственность;

боль, локализация, характер, интенсивность, длительность, периодичность, реакция на боль.

СТРАТЕГИЯ ОБЩЕНИЯ

Рабочая часть (сам расспрос).При подготовке к интервью необходимо:

познакомиться с документацией пациента о настоящем заболевании, чтобы расспрос
был целенаправленным;

подготовить вопросы - это создает организованный подход к теме интервью и делает
обсуждение понятным для обоих.

Второй этап -

Внимательно выслушивайте пациента - это облегчает визуальный контакт и дает возможность пациенту почувствовать интерес медсестры к его : проблемам и ко всему, что его беспокоит.

Одобрительное отношение способствует непредвзятому отношению к образу жизни пациента, его жизненным ценностям. Настройтесь на доброжелательное отношение, даже если ваши взгляды не совпадают со взглядами пациента.

Перефразирование позволяет оценить полученную информацию, используя специфические термины. Например: пациент: " Когда я нервничаю, у меня начинает болеть голова вот здесь".

М/с: "Вы говорите, что после стресса у вас появляются боли в затылочной области?"

Уточняйте информацию. Для этого попросите пациента повторить сказанное или
привести пример.

Во время обсуждения не уходите от основной темы расспроса.

Иногда уместно помолчать - это дает возможность пациенту собраться с мыслями, а
медсестре вести визуальное наблюдение.

Третий этап - заключение .

После расспроса медсестра должна констатировать наблюдение, т.е. сообщить пациенту информацию, которую получила - это способствует установлению обратной связи и дает возможность узнать, как пациент воспринял информацию. Медсестре необходимо знать и использовать "Рекомендации для ведения интервью" (приложение 1)

Сбор неточной, неполной информации ведет к неточной идентификации потребностей пациента в медицинском обслуживании. Неточные данные возникают, когда медсестра не может собрать всю необходимую информацию или делает поспешные выводы.

Основной целью расспроса является составление сестринской истории болезни пациента.

История болезни - это информация о состоянии здоровья пациента, изменениях его образа жизни (см. приложение 2).

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов медицинских колледжей и училищ по предмету:

«Основы сестринского дела» Москва 1999, стр. 26 – 27.

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Проведение физического обследования. Для проведения физического обследования медсестра должна владеть навыками осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Сбор лабораторных данных.

Эти данные дополняют информацию в базе данных.

Лабораторное исследование назначается врачом, медсестра объясняет, как больной должен приготовиться, если необходимо - как собрать мочу и т.д.

1.4. Проверка данных.

После сбора субъективных и объективных данных, данные следует проверить, чтобы убедиться в их точности.

Данные фактического осмотра и наблюдения за поведением пациента проверяются путем сравнения их с данными, полученными во время консультации с врачом, медицинским персоналом, родственниками.

Чтобы проверить, что симптомы соответствуют медицинскому диагнозу, можно свериться с медицинскими справочниками и специальной литературой.

Данные опроса можно проверить сразу после интервью, когда м/с сообщает пациенту информацию, которую получила. Любые дополнения и исправления со слов пациента следует добавить к уже имеющимся данным.

1.5. Группировка данных.

После сбора и проверки субъективных и объективных данных м/с объединяет их в группы.

См. приложение 3.

В процессе разбивки данных на группы м/с систематизирует их и выделяет те, на которые в первую очередь следует обратить внимание для правильного лечения и скорейшего выздоровления.

1.6. Документирование информации.

Документация данных производится после полной оценки. Данные записываются основательно и точно. Регистрируются все данные о состоянии здоровья пациента, даже те, которые не указывают на отклонение в состоянии здоровья. Значимость их может проявиться позже, они могут быть использованы для сравнения при изменениях состояния пациента.

Проверка, сортировка и группировка данных являются предварительными этапами для сестринской диагностики.

Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

Используйте наиболее надежный источник информации - если не самого больного, то его ближайших родственников.

Используйте полученные ранее сведения о диагнозах пациента (если они известны), чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые Вам факты.

Прежде чем начать, объясните, что чем больше Вы будете знать о пациенте и его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете много вопросов.

Во время расспроса делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, числа и длительность госпитализаций, и начало заболеваний. Не рассчитывайте на память. Не пытайтесь вести записи в виде законченных предложений.

Будьте неторопливы, проявляйте искренний интерес и участие. Не проявляйте раздражения, если у пациента возникает провал памяти.

Используйте визуальный контакт должным образом. Наблюдайте за выражением лица, "языком тела" пациента. Не останавливайте подолгу свой взгляд на пациенте и на записях.

Используйте нейтральные вопросы, которые будут способствовать формулированию пациентом своих ощущений. Используйте собственные слова пациента для уточнения информации.

Например: "Говоря, "режущая боль", Вы имеете в виде внезапную и сильную боль?".Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие.

Например: "Объясните испытываемое Вами чувство тошноты".

Чтобы пациент чувствовал целесообразность расспроса, прежде всего спросите о его жалобах. Не начинайте с личных, деликатных вопросов.

Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Не перескакивайте с темы на тему. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

Относитесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок, поддакивание, одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ.

Называйте пациента по И.О. Не утрачивайте профессионализм. Проявляйте дружелюбие, участие.

Говорите ясно, медленно, отчетливо.

Слушайте !

Сестринский процесс. Объективное обследование

Объективные данные - медицинская сестра получает их с помощью органов чувств (зрения, обоняния, восприятие прикосновением и т.д.), наблюдением, измерением, с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования а также дополнительными методами исследования: перкуссией, пальпацией и аускультацией.

осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота. Затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.;

физические данные: рост, масса тела, отёки (локализация);

выражениелица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, стадальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;

состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;

положение пациента в постели: активное, пассивное, вынужденное, функциональное;

Вынужденное положение при приступе бронхиальной астмы

состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтёки (локализация), отёчность или пастозность, цианоз, желтушность, сухость, шелушение, пигментация и др.;

костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);

дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания: ритм, глубина, тип), в норме дыхание 16 – 18 - 20 дыхательных движений в мин, поверхностное, ритмичное;

АД: на обеих руках, гипотензия, норма, гипертензия;

пульс: количество пульсовых волн в мин., ритм, наполнение, напряжение;

естественные оправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, метеоризм, недержание стула, колостома);

органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

память: сохранена, нарушена;

сон: потребность спать днём;

использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы;

способность к передвижению: самостоятельно, с помощью чего-то или кого-то;

способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, искусственное питание.

Оценка психосоциального состояния:

описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения чувства;

собираются социально-экономические данные;

факторы риска;

проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности пациента.

Наблюдение за состоянием пациента

Наблюдая за состоянием пациента, медсестра должна обращать внимание:

на состояние сознания;

положение пациента в постели;

выражение лица;

цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

состояние органов кровообращения и дыхания;

функции органов выделения.

Состояние сознания

Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы ясно и конкретно.

Спутанное сознание - Пациент отвечает на вопросы правильно, на с опозданием.

Ступор - Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

Сопор - Патологический глубокий сон, пациент дез сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

Кома - Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов.

Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжёлое течение туберкулёза лёгких, воспаление лёгких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Лицо - запавшие глаза, заострённый нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;

одутловатое лицо при заболеваниях почек и др.болезнях - лицо отёчное, бледное

одутловатое лицо лихорадочное лицо пучеглазие

Лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;

Митральный «румянец» - цианотичные щёки на бледном лице;

Пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;

Безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.

Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана сообщить врачу.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

могут быть: бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз. Обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отёков.

Оценка возможности самоухода (по состоянию пациента)

Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.

Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.

Тяжёлое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть изменённым, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечнососудистой и ЦНС.

Нарушенные потребности (подчеркнуть) по Верджинии Хендерсон:

дышать; 8 . поддерживать температуру тела;

есть; 9 . быть здоровым;

пить; 10. избегать опасности;

выделять; 11 . двигаться;

спать, отдыхать; 12 . общаться;

быть чистым; 13. иметь жизненные ценности - материальные и

одеваться, раздеваться; духовные;

14. играть, учиться, работать.

Оценка самоухода

Определяется степень независимости пациента в уходе (пациент независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).

Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить чёткое представление до начала планирования ухода.

Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит своё нормальное состояние здоровья и какую помощь сможет оказать себе сам.

Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.

Установить эффективное (терапевтическое) общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.

Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

Обеспечить условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляет заботу и внимание к пациенту.

Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

Симптомы заболеваний органов пищеварения

Тошнота - чувство тяжести в подложечной (эпигастральной) области (предвестник рвоты), может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ.

Рвота - рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ).Рвота может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, рвота одержимым цвета кофейной гущи и т. д.

Рвота цвета «кофейной гущи» - симптом желудочного кровотечения

Отрыжка - слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость, может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, воздухом.

Изжога - чувство жжения по ходу пищевода, кислое содержимое желудка попадает в щелочную среду пищевода, в результате возникает реакция нейтрализации в пищеводе, отсюда чувство жжения, бывает при заболеваниях желудка, печени.

Икота - судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)

Диарея - частый жидкий стул

Запор - задержка стула более 48 часов.

Тенезмы - ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения

Бесцветный кал (белый) - Симптом желтухи (инфекционной или механической)

Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал - кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях

Метеоризм – скопление газов в кишечнике (вздутие живота), бывает при диспепсиях, после операций на ЖКТ.

Симптомы заболеваний органов мочеотделения

Дизурия - расстройство мочеиспускания

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание

Странгурия - затрудненное мочеиспускание

Полиурия - суточный диурез более 2 литра

Олигурия - суточный диурез менее 500 мл.

Ишурия - задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания

Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь

Уремия- поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) - происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности

Гематурия (моча цвета мясных помоев) - кровь в моче

Альбуминурия, протеинурия – белок в моче

Гликозурия - сахар в моче

Отёк - скопление жидкости в мягких тканях

Анасарка – отёк всего тела

Диурез -количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)

Водный баланс -равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 – 2 литра)

Симптомы заболеваний органов дыхания

Гидроторакс - скопление жидкости в грудной клетке (в плевральной полости)

Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость

Мокрота - патологический секрет верхних дыхательных путей, может быть гнойная, серозная, слизистая, кровянистая.

Кровохарканье - появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.

Легочное кровотечение - появление кашля кровью

Апноэ - остановка дыхания

Диспноэ - одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, может быть экспираторная одышка – дыхание с затрудненным выдохом, характерно для бронхиальной астмы; инспираторная одышка –дыхание с затруднённым вдохом – возникает при механическом препятствии в верхних дыхательных путях и смешанная одышка – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом.

Тахипноэ – частое дыхание более 20 дыхательных движений в минуту.

Брадипноэ – редкое дыхание меньше 16дыхательных движений в минуту.

Аритмия - нарушение ритма.

Асфиксия - удушье с последующей остановкой дыхания.

Астма - приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.

Патологические типы дыхания

У здорового человека дыхание ритмичное. Если нарушения ритма дыхания повторяются в определённой последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Различают следующие его типы:

Дыхание Чейна – Стокса – характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхания

которое, достигнув максимума на 6 – 7 минуте вдоха, а потом в той же последовательности уменьшается и переходит в паузу от нескольких секунд до 1 мин. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжёлых расстройствах кровообращения, при комах и отравлениях наркотиками.

Дыхание Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения чередующиеся через равные промежутки времени остановкой дыхания (от нескольких минут до 30 секунд).

Волнообразное дыхание Грокка – колебания глубины дыхания, как и при дыхании Чейна – Стокса, но вместо дыхательных пауз отмечается слабое поверхностное дыхание.

«Большое дыхание Куссмауля» – ритм дыхания не нарушен, но значительно изменена глубина дыхания – глубокое и шумное дыхание, один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печёночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов в результате нарушения обмена веществ. Может возникнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).

Запомните ! При появлении у пациента периодического дыхания следует немедленно вызвать врача!

Алгоритмы действий манипуляций

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Сестринский процесс – системный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированный на потребности пациента.

– метод организации профессиональной деятельности медицинской сестры, направленной на удовлетворение потребностей пациента в качественной медицинской помощи.

– научно обоснованная методология профессиональной сестринской помощи, ориентированной на удовлетворение потребностей пациента в уходе с непременным его участием или членов его семьи.

– научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.

Цель : поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

Этапы :

I. Сестринское обследование (оценка ситуации, конкретных потребностей пациента и необходимых ресурсов; сбор/получение объективных данных).

Опрос (сбор жалоб, анамнеза жизни и болезни);

Осмотр пациента (измерение роста, массы тела, температуры, АД, пульса, ЧСС, ЧДД, осмотра кожи и т.д.)

II. Сестринская диагностика /выявление проблем пациента = постановка сестринских диагнозов.Анализ полученной информации → формулирование проблем пациента существующих (беспокоят пациента в настоящее время) и потенциальных (ещё не существуют, но могут возникнуть с течением времени) → определение факторов, способствующих развитию этих проблем → система приоритетов (т.к. проблем несколько) → первичный приоритет (проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного)

III. Определение целей сестринского вмешательства; планирование - определение вместе с пациентом желаемых результатов ухода. Оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера. Необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель - пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие - вставать с кровати, критерий 5 января, условие - помощь медсестры.

IV. Выполнение плана сестринского ухода - выполнение плана ухода в установленные сроки; координация сестр. услуг в соответствии с согласованным планом; координирование ухода с учетом любого предоставляемого, но не запланированного ухода или запланированного, но не предоставляемого ухода.

Цель: обеспечение соответствующего ухода за больным т.е. оказание помощи пациенту в удовлетворении жизненных потребностей.

Меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Зависимое, взаимозависимое и независимое сестринское вмешательство

V. Оценка эффективности сестринского вмешательства - сравнение достигнутого результата с запланированным; оценку эффективности запланированного вмешательства; дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты; критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.

Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринско­го дела. Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов прошлого столетия. В настоящее время оно получило широкое развитие в американской, а с 80-х годов - в западно-европейских моделях сестрин­ского дела.

Недостатком в развитии сестринского дела в России сегодня является отсутствие для всех медицинских работ­ников единой терминологии и определений некоторых по­нятий. Часто значения таких понятий, как проблема, по-

требностъ, симптом, совпадают. Это приводит к путани­це. У врачей сегодня существует Международный класси­фикатор болезней, который позволяет им понимать друг друга. У медицинских сестер в России попытки унифици­ровать и стандартизировать профессиональный язык пока результатов не имеют.

В рамках Европейского региона ВОЗ сестрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендует­ся использовать модель, предложенную Вирджинией Хен-дерсон, основанную с учетом физиологических, психоло­гических и социальных потребностей, оцениваемых меди­цинскими сестрами.

В настоящее время сестринский процесс (слово «про­цесс» означает ход событий, его этапы) является сердце­виной сестринского образования и создает теоретическую научную базу сестринской помощи в России.

Сестринский процесс - это научный метод организа­ции и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся паци­ент и медсестра, и возникающих в этой ситуации про­блем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс - динамичный, цик­личный процесс.

Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворе­нии основных потребностей организма, требующего комп­лексного (холистического) подхода к личности пациента.

Достижение цели сестринского процесса осуществляет­ся с помощью:

создания базы информационных данных о пациенте;

определения потребностей пациента в сестринском

обозначения приоритетов в сестринском обслужива­ нии, их первоочередности;

определения целей и составления плана ухода, мо­ билизации необходимых ресурсов;

реализации плана, то есть оказания сестринской по­ мощи прямо и косвенно;

■ оценки эффективности процесса ухода за пациентом и достижения цели ухода.

Сестринский процесс несет новое понимание роли меди­цинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, уме­ния индивидуализировать и систематизировать уход с це­лью предупреждения, уменьшения, ликвидации у пациен­та проблем в уходе.

Конкретно, сестринский процесс подразумевает исполь­ зование научных методов определения медико-санитар­ ных потребностей пациента, семьи или общества, а так­ же отбор тех из них, которые могут быть наиболее эф­ фективно удовлетворены посредством сестринского ухо­ да с непременным участием пациента или членов его семьи.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел четыре этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка). Этап диагностирования был выве­ден из этапа обследования в 1973 году в связи с утвержде­нием стандартов сестринской практики Американской ас­социацией медицинских сестер.

I этап - сестринское обследование или оценка ситуа­ции с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки си­ туации методами сестринского обследования. При обсле­довании медицинская сестра собирает необходимую инфор­мацию методом опроса (структурированного интервьюи­рования) пациента, родственников, медицинских работ­ников.

Перед опросом пациента познакомьтесь с его медицин­ской документацией, если это возможно. Вспомните факто­ры и приемы, повышающие эффективность общения:

умение вести разговор;

проверьте правильность восприятия пациентом ва­ ших вопросов;

ш задавайте открытые вопросы;

соблюдайте паузы и культуру речи;

проявите умение представить себя;

применяйте индивидуальный подход к пациенту. Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его

интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфи­денциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.

Не допускайте ошибок при опросе. Не задавайте вопро­сов, требующих ответа «да» или «нет». Четко формули­руйте свои вопросы. Помните, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательно­сти. Не требуйте от него ответов по приведенной в сест­ринской истории схеме. Запоминайте его ответы и реги­стрируйте в точном соответствии с планом в истории состоя­ния здоровья (болезни) пациента. Используйте сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.

Методы обследования пациента

Существуют следующие методы обследования: субъек­тивный, объективный и дополнительные методы обследо­вания для определения потребностей пациента в уходе.

1. Сбор необходимой информации:

а) общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отче­ ство, возраст), субъективных данных: жалоб в на­ стоящее время как физиологических, психологи­ ческих, так и социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из­ менением состояния здоровья или изменением тече­ ния заболевания;

б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе­ ние пациента в постели, состояние кожных покровов,

температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, ес­тественные отправления и другие данные; в) оценка психосоциальной ситуации, в которой нахо­дится пациент:

оцениваются социально-экономические данные, оп­ ределяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, рели­ гия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т.д.;

оценивается медицинской сестрой наблюдаемое по­ ведение, динамика эмоциональной сферы.

Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из стационара.

2. Анализ собранной информации. Целью анализа яв­ляется определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе (независим, ча­стично зависим, зависим от окружения, медицинских ра­ботников).

При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, на­выков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения до­кументировать данные обследования пациента обследова­ние, как правило, является успешным.

II этап - сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое на­звание: постановка сестринских диагнозов. Анализ полу­ченной информации является основанием для формулиро­вания проблем пациента существующих (настоящих, яв­ных) или потенциальных (скрытых, которые могут по­явиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный ди­агноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухуд­шающие его состояние, помнить о его эмоциональном и

148

психологическом состоянии и других аспектах, помогаю­щих ей принимать ответственное решение, - выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагно­зов. Процесс составления сестринского диагноза очень ва­жен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациен­та и причинами, их вызывающими.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья паци­ента (нынешнее и потенциальное), установленное в резуль­тате проведенного сестринского обследования и требую­щее вмешательства со стороны сестры.

Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обу­словлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. На­ пример:

Тревога, связанная с беспокойством пациента по по­ воду предстоящей операции.

Риск развития пролежней, обусловленный длитель­ ной иммобилизацией.

3. Нарушение функции опорожнения кишечника: за­ пор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999 г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информаци­онный инструмент, необходимый для стандартизации про­фессионального языка медсестер, создания единого ин­формационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кад­ров и т.д.

В контексте МКСП под сестринским диагнозом пони­мают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, пред­ставляющим объект сестринских вмешательств.

Недостатками этих документов являются сложность язы­ка, особенности культуры, неоднозначность понятий и другое.

Сегодня в России нет утвержденных сестринских диаг­нозов.

149

III этап - определение целей сестринского вмешатель­ ства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых ре­ зультатов ухода.

В некоторых моделях сестринского дела этот этап но­сит название планирование.

Под планированием надо понимать процесс формирова­ния целей (то есть желаемых результатов ухода) и планиро­вания сестринских вмешательств, необходимых для дости­жения этих целей. Планирование работы медсестры по удов­летворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.

IV этап - планирование объема сестринских вмеша­ тельств и реализация (выполнение) плаца сестринских

■ вмешательств (ухода).

В моделях, где планирование относится к третьему эта­пу, четвертым этапом является реализация плана. Планирование включает в себя:

Определение типов сестринских вмешательств.

Обсуждение с пациентом плана ухода.

Знакомство других с планом ухода. Реализация - это:

Выполнение плана ухода в установленные сроки.

Координация сестринских услуг в соответствии с со­ гласованным планом.

Координирование ухода с учетом любого предостав­ ляемого, но не запланированного ухода или запла­ нированного, но не предоставляемого ухода.

V этап - оценка результатов (итоговая оценка сест­ ринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

V этап - включает в себя:

Сравнение достигнутого результата с запланированным.

Оценку эффективности запланированного вмешатель­ ства.

Дальнейшую оценку и планирование, если желае­ мые результаты не достигнуты.

Критический анализ всех этапов сестринского про­ цесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухо­да, должна лечь в основу необходимых изменений, после­дующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Документация всех этапов сестринского процесса осу­ществляется в сестринской карте наблюдения за состоя­нием здоровья пациента и известна как сестринская исто­рия состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В на­стоящее время только разрабатывается сестринская доку­ментация.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

по теме занятия «Сестринский процесс»

Сестринский процесс

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни, путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап – Сестринское обследование

2 этап – Выявление проблем

3 этап – Планирование

4 этап – Реализация плана ухода

5 этап – Оценка достигнутых результатов

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

первый этап сестринского процесса

На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента

Цель обследования пациента – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.

В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.

Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

Источниками субъективной информации являются:

* сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;

* близкие и родственники пациента.

Расспрос играет огромную роль в:

Предварительном заключении о причине болезни;

Оценке и течении заболевания;

Оценке дефицита самообслуживания.

Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.

Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.

Расспрос складывается из пяти частей:

1. паспортная часть;
2. жалобы пациента;
3. anamnesis morbe;
4. anamnesis vitae;
5. аллергические реакции.

Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.

Из жалоб пациента выделяют:

Актуальные (приоритетные);

Главные;

Дополнительные.

Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.

Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

Ø уточняют начало заболевания (острое или постепенное);

Ø затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;

Ø уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;

Ø следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;

Ø уточняют время наступления ухудшения.

Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:

1. биография пациента;

2. перенесенные заболевания;

3. условия труда и быта;

4. интоксикация;

5. вредные привычки;

6. семейная и половая жизнь;

7. наследственность.

Объективный методобследования – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Источники объективной информации:

* физическое исследование пациента по органам и системам;

* знакомство с медицинской историей болезни.

Объективный метод обследования в себя включает:

Ø физическое обследование;

Ø знакомство с медицинской картой;

Ø беседа с лечащим врачом;

Ø изучение медицинской литературы по уходу.

Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация)

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.

При общем осмотре определяют:

1. Общее состояние пациента:

Она основывается, на данных самочувствия пациента, состояния его сознания, активности, функции основных органов и систем. В большинстве своем принята оценка качественная, субъективная, но она позволяет четко определить четыре градации общего состояния больного.

Ø Удовлетворительное состояние: больной в сознании, активен, контактен, цвет кожных покровов обычный, функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем не нарушена, общей реакции организма на локальный процесс не отмечается.

Ø Состояние средней тяжести: сознание сохранено, но неадекватно» по поведению - больной угнетен или эйфоричен; цвет кожных покровов умеренно изменен - бледный, сероватый, цианотичный или желтушный оттенок; отмечается общая реакция организма на локальный процесс в виде умеренного нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также, функциональных нарушений других органов преходящего характера.

Ø Тяжелое состояние: сознание нарушено по типу сопора или ступора; кожные покровы с выраженным изменением окраски, нарушен температурный режим; полиорганные функциональные нарушения в состоянии субкомпенсации, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек.

Ø Крайне тяжелое состояние: нарушение сознания в виде комы; цвет кожных покровов резко изменен за счет декомпенсации функциональной деятельности всех органов и систем.

2. Положение пациента в постели:

Ø активное – больной произвольно, самостоятельно меняет положение в постели исходя из своих потребностей;

Ø пассивное – больной неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно из- менить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии больного;

Ø вынужденное – больной принимает позу, облегчающую его состояние

3. Состояние сознания (различают пять видов):

Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ø Ступор (оцепенение) - состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.

Ø Сопор (субкома) - состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.

Ø Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

4. Общее строение тела

Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Ø Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно - жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.

Ø Для астеникого типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно - жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

Ø У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.

5.Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.

Ø определение роста

Ø определение массы тела

Ø Измерение окружности грудной клетки

6. Оценка состояния кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет кожи и слизистых: бледно-розовая (в норме), гиперемированная (покраснение), цианотичная (синюшная), желтушная, бледная.

Влажность кожи: Влажность кожи оценивается визуально (осмотр) и пальпаторно.

При осмотре обращается внимание на влажность одежды пациента и постельного белья, наличие мелких росинок или прозрачных капелек пота на лбу, у крыльев носа, на верхней губе, на шее, груди, конечностях. Все это отмечается при выраженной потливости и должно непременно учитываться как важный симптом.

Основной метод исследования влажности кожи - пальпация. Она проводится тыльной поверхностью пальцев кисти врача коротким прикосновением к коже на симметричных местах. Начинается это с участков с минимальной влажностью - грудь, плечо, затем предплечье, тыл кисти, лоб и, наконец, - ладонная поверхность кистей. В подмышечных впадинах влажность исследовать не стоит, там почти всегда влажность значительная.

Наличие отеков:

Отёк (лат. oedema) - избыточное накопление жидкости в органах, внеклеточных тканевых пространствах организма.

Отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу: если он имеется, в месте надавливания остается ямка, углубление. Болезненных ощущений при этом у больных не возникает. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость.

Не всегда отеки видны со стороны. При подозрении на скрытые отеки необходимо проконтролировать количество выпитой и выведенной из организма жидкости в течение суток, т.е. водный баланс.

5. Оценка дыхательной системы:

— Частота дыхательных движений

В норме от 16 до 20 в минуту,

Учащение > 20 – тахипноэ

Урежение < 16 – брадипноэ

— Ритм – ритмичное или неритмичное

— Глубина – глубокое, поверхостное

— Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный

Сестринская диагностика - II этап сестринского процесса

Цели сестринского диагноза - проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а также наметить план сестринского ухода.

После завершения обследования пациента медсестра переходит к установлению сестринского диагноза. Греческое слово "распознавание, определение" для врача означает установление причин страдания на основе выявления симптомов.

Сестринский диагноз – это продуманный вывод, основанный на анализе и интерпретации информации, полученной при обследовании, он дискутируется на реакциях пациента, связанных со здоровьем, а не на распознавании болезней.

Чтобы понять смысл и важность сестринского диагноза, необходимо знать эволюцию сестринского диагноза.

Обсуждение этой проблемы началось в 30-е годы в США. В медицинской литературе, посвященной работе медсестер, содержится много определений "диагностики медсестры". Было опубликовано множество статей "за" и "против" применения сестринского диагноза. Эти определения изменялись по мере того, как термин "диагностика медсестры" получал все большее понимание у профессионалов. Однако некоторые общие компоненты этих определений включают понятие "ухода за больными", "пациент и проблемы состояния здоровья". Помимо этого в каждом определении подразумеваются клиническая оценка и принятие решений.

В 80-е годы активность в пользу сестринской диагностики возросла, ив 1991г. сестринский диагноз был включен в Стандарты клинической сестринской практики (США).В чем же различие между медицинским диагнозом и диагнозом медсестры: (таблица № 4)

Медицинский (врачебный) диагноз - это определение состояния заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, симптомов, истории заболевания. Медицинский диагноз фокусируется на распознавании болезней.

Сестринский диагноз - это формулировка о действительной или потенциально возможной реакции пациента на заболевание (проблему с состоянием здоровья), которое медицинская сестра компетентна лечить. Сестринский диагноз отражает уровень состояния здоровья пациента или реакцию на болезнь или патологический процесс. Диагноз врача и диагноз медсестры устанавливаются на основании данных физиологического, психологического, социально-культурного, духовного и др. показателей обследования пациента.

Цели и задачи врачебной диагностики - определить заболевание и назначить лечение.

Цели сестринского диагноза - проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а также наметить план сестринского ухода.

Задача диагностики медсестры - разработка индивидуального плана по уходу за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возможным из-за возникших проблем со здоровьем.

Установление сестринского диагноза - это установление проблем пациента, связанных со здоровьем.

Сестринские диагнозы могут быть установлены пациенту, семье, общине и т.д. и учитывают физические, интеллектуальные, эмоциональные (психологические), социальные и духовные факторы, выявленные в ходе обследования.

Структура сестринского диагноза

Описание ответной реакции пациента на болезнь

описание возможной причины такой реакции

Таблица № 3

Второй этап сестринского процесса - сестринский диагноз - предусматривает проведение следующих мероприятий:

I . Обработка информации, полученной при обследовании

Медицинская сестра должна быть уверена, что данные обследования соответствуют определенной диагностической мерке (стандарту, эталону).

Например, спрашивая пациента о характере боли, мы получаем субъективную информацию. Однако пальпация больного места и искаженное от боли лицо пациента - это объективная информация.

Невнимательность, торопливость, безответственность медсестры может привести к нежелательным ошибкам. Эти ошибки могут возникнуть на любом этапе сестринского процесса: при обследовании и установлении сестринского диагноза, составлении плана сестринского ухода, при практической реализации плана и оценке результатов. Американские ученые Поттер П. и Перри А. рекомендуют некоторые способы, позволяющие избежать диагностических ошибок:

Определить реакцию пациента на болезнь.

Определить диагностическую формулировку.

Установить причину, излечимую в процессе ухода за больным.

Определить потребность пациента в том или ином курсе лечения или анализе.

Выяснить реакцию пациента на аппаратуру.

Уяснить проблему пациента, а не медсестры.

Уяснить проблему пациента, а не вмешательства.

Уяснить проблему пациента, а не цели.

Избегайте наносящих вред формулировок.

Обозначайте в диагностической формулировке только одну проблему пациента.

П. Выявление проблем пациента

После обработки информации медсестра устанавливает проблемы пациента, связанные со здоровьем.

Проблемы могут быть:

физические ( физиологические )

психологические

социальные

духовные

Например: В кардиологическое отделение поступила больная 70 лет с выраженной экспираторной одышкой и головной болью, которая появляется у нее на запах газа. Во время обследования больная была беспокойна, ее волновало ухудшение состояния здоровья, что одышка стала возникать каждый раз, когда женщина зажигала газовую плитку, и не проходила длительное время. Медсестре она сообщила также, что живет одна, и дома некому поливать цветы, переживала, что они засохнут, пока она в больнице. Женщина также была озабочена тем, что сейчас пост, и сможет ли она его соблюдать, находясь на лечении.

Таблица № 4

Определяем проблемы пациента.

Физиологические - выраженная одышка, головная боль.

Психологические - беспокойство по поводу ухудшения состояния здоровья (приступы участились), волнения о цветах (засохнут).

Духовные - соблюдения поста.

III. Формулировка сестринских диагнозов

После установления проблем пациента необходимо сформулировать сестринские диагнозы. Ассоциация Американских медсестер (ААМ) выделила основные проблемы пациента:

Ограничение самообслуживания.

Нарушение сна, отдыха, питания, сексуальности, кровообращения и т.д.

сердечная недостаточность

нарушение питания (пониженное, повышенное и т.д.)

пониженный газообмен

3. Боль (дискомфорт)

хроническая боль

хронический запор

понос

4. Эмоциональная неустойчивость, связанная с болезнью, угрожающей здоровью и повседневной ЖИЗНИ.

чувство страха

чувство отчаяния, безнадежности

беспокойство о ком или о чем-либо

волнение по поводу...

нерешительность в принятии решений

дефицит желания следить за собой

5. Нарушение мыслительной деятельности

нарушение речи

неадекватная оценка своего состояния

ситуационная потеря чувства собственного достоинства.

Проблемы, связанные с жизненными циклами (рождение, смерть, стадии развития)

Проблемы в сфере отношений

семейные конфликты

стрессовые ситуации

Это далеко не полный перечень формулировок сестринских диагнозов. Медсестра должна всегда помнить, что ее задача не определение болезни, а определение уровня состояния здоровья или реакции на болезнь или патологический процесс.

Какие сестринские диагнозы можно поставить пациентке в нашем примере?

Выраженная одышка - нарушение функции дыхания, пониженный газообмен. Диагноз:

"Беспокойство по поводу участившихся приступов одышки". Диагноз:

"Волнение по поводу оставленных дома цветов". Диагноз:

"Волнение по поводу соблюдения поста". Диагноз:

IV. Документирование

Все установленные сестринские диагнозы записываются в историю болезни - в карту сестринского процесса. Медсестра должна четко знать понятие, которым определила диагноз, чтобы не было разночтения, т.к. процесс ухода за больными осуществляется разными медсестрами.

Значение диагностики медсестры и ее применение в составлении плана ухода за больными:

Применение диагностики медсестры - это механизм, по которому устанавливается сфера деятельности медсестры по уходу за больным.

Сформулированные медсестрой диагнозы обеспечивают направление процесса планирования и выбор лечебного воздействия для достижения желаемых результатов. Предполагаемые результаты прогнозируются для каждого диагноза медицинской сестры. Диагноз медсестры и составляемый вслед за этим лечебный план ухода за пациентом помогают сообщать другим профессионалам проблемы пациента при помощи лечебного плана по уходу, консультаций, плана выписки и конференций по проблемам ухода за пациентами.

Диагностика медсестры облегчает передачу информации между медсестрами.

Первоначальный список диагнозов медсестры - это легкодоступный справочник для определения текущих потребностей пациента в лечении и медицинском уходе.

Сестринские диагнозы также побуждают медсестру развивать свои организационные навыки, ибо они помогают придавать большее значение нуждам пациента.

Сестринские диагнозы используются для составления записей медсестры о прогрессе состояния пациента, для написания направлений к врачу-специалисту, осуществлению эффективного лечения и ухода за пациентом при переводе его из одного отделения в другое, из одной больницы в другую. При планировании выписки пациентов с диагнозом медсестры представляют собой способ передачи информации и установлением, в каком лечении и уходе пациент все еще нуждается.

Сестринские диагнозы могут служить центром для гарантии качества, улучшения работы медсестры и совместных разборов.

Гарантия качества - это контроль и оценка качества и соответствия лечения и ухода за больным в сравнении с принятыми стандартами. Улучшение качества работы медсестры - это оценка со стороны профессионалов, того, как медсестра осуществляет свою практическую работу, повышает свою квалификацию, или участвует в научных исследованиях. Концентрируя внимание на диагнозе медсестры, проверяющий может определить, правильно ли было лечение и уход за больным, и проводилось ли оно в соответствии с принятыми на практике стандартами.

Сестра несет ответственность за свои суждения и действия на всех этапах сестринского процесса - от сбора данных и оценки состояний здоровья пациента до оценки эффективности и достижения поставленных целей.

III этап сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств

Цель: сестринского планирования: исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи, разработать стратегию достижения поставленных целей, определить критерий их выполнения.

Сестринское обследование и формулировка сестринских диагнозов предполагают планирующую ступень в сестринском процессе. Планирование - категория, определяющая сестринское поведение при определении целей, сосредоточенных на пациенте и установлении стратегий для достижения целей. Во время планирования:

устанавливаются приоритеты;

определяются цели, ожидаемые результаты;

выбираются меры по уходу за больными;

устанавливаются возможные последствия;

пишется план сестринского ухода.

1. Установление приоритетов

После установления специфических медсестринских диагнозов сестра определяет приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. Приоритеты по уходу устанавливаются для определения порядка, по которому осуществляется сестринское вмешательство, когда у пациента несколько проблем.

Установление приоритетов не является простым перечислением сестринских диагнозов в зависимости от их серьезности и психосоциальной значимости. Скорее, это метод, по которому пациент и сестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и безопасности пациента.

Таблица № 5

Основные психосоциальные потребности стоят на ступень выше по сравнению с нуждами безопасности. Потребности в любви, уважении и самовыражении может быть оказано меньше внимания. Сестра должна помнить о ситуациях, когда нет экстренных физических потребностей, но приоритет может быть отдан психологическим, социокультурным, развивающим и духовным потребностям пациента.

Поскольку у пациента несколько диагнозов, сестра не может приступить к их лечению одновременно, после их установления. Она выбирает в зависимости от срочности, природы предписанного лечения, взаимодействия между диагнозами. Приоритеты классифицируются как:

первичные

промежуточные вторичные

Таблица № 6

Первичный приоритет (ведущее значение) отдается сестринскому диагнозу (или состоянию пациента, его реакции), осуществление которого требует срочных мероприятий, так как от решения этой проблемы зависит состояние больного и дальнейшее лечение.

Обратимся к карте сестринского процесса.

Сестринскому диагнозу чувство «распирания» в области живота из-за длительной задержки стула отдается первичный приоритет, так как после обсуждения с пациентом медсестра сделала

вывод, что решение именно этой проблемы является и первоочередной задачей.

Промежуточный приоритет отдается таким диагнозам, которые не требуют экстренных мер.

В случае с нашим пациентом, это диагнозы:

Высокий риск возникновения повторных запоров, связанных с нерациональным питанием и малоподвижным образом жизни.

Дефицит заботы о своем здоровье.

Высокий риск хронических заболеваний ЖКТ в результате длительных стойких запоров.

Недостаток знаний о рациональном питании.

Вторичный приоритет - это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию и прогнозу.

В нашем примере таких диапазонов нет, и здесь мнения пациента и медсестры совпадают. Но ситуация может быть и другой. Например, диагнозу "дефицит заботы о своем здоровье" можетбыть отдан вторичный приоритет, но это должно быть совместное решение пациента и медицинской сестры.

Запомните!

1. Приоритеты по уходу устанавливаются для определения порядка, по которому

осуществляется сестринское вмешательство.

2.Это не просто перечисление сестринских диагнозов в зависимости от их серьезности и
психосоциальной значимости. Это метод, по которому пациент и медсестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и безопасности пациента.

2. Определение целей и ожидаемых результатов

Цели и ожидаемые результаты выделяются в процессе изучения поведения или реакции пациента, исходя из опыта сестры в уходе за больными. После обследования, установления диагноза и определения первичных нужд пациента сестра формулирует цели и ожидаемые результаты для каждого установленного диагноза вместе с пациентом.

Существуют две причины для написания целей и ожидаемых результатов.

Во-первых, цели и ожидаемые результаты дают направление для индивидуальной сестринской помощи.

Во-вторых, цели и результаты используются для определения степени эффективности помощи.

Цель проведения такой работы заключается в определении реакции пациента на сестринский уход.

На каждую цель и каждый ожидаемый результат должно быть отведено время для оценки. Отведенное время зависит от природы проблемы, этиологии, общего состояния пациента и установленного лечения.

Поскольку каждый пациент по-своему реагирует на различные жизненные ситуации, следовательно, сестринские диагнозы и цели по уходу будут уникальны (неповторимы, индивидуальны).

Цели, сосредоточенные на пациенте, предполагают активное участие пациента в их определении, в определении ожидаемых результатов и плане ухода.

Цели должны быть реальными и достижимыми.

Цели должны быть конкретными, не расплывчатыми, следует избегать общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «пациент не будет чувствовать дискомфорта», «пациент будет адоптирован»).

Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.

Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.

Пациент должен быть максимально вовлечен в процесс планирования и реализации программ по защите его здоровья. Он имеет полное моральное право получать информацию, необходимую для принятия серьезных решений, содействовать оценке преимуществ и недостатков при выборе способов лечения, принимать, отказываться или продолжать лечение без принуждения. Каждая медсестра должна быть компетентна в вопросах моральных и юридических прав пациента и должна защищать и поддерживать эти права. Если пациент не способен принять самостоятельное решение, то необходимо найти того, кто смог бы это сделать (родственники, опекуны). Медсестра должна знать и те ситуации, в. которых права личности на независимость в сфере охраны здоровья могут временно отойти на второй план, чтобы защитить общество (например, если болезнь требует изоляции больного от общества или заболевший человек представляет прямую угрозу окружающим - острые формы психозов, особо опасные инфекции и т.д.).

Цели должны не только отвечать насущным нуждам пациента, но также включать в себя меры по предотвращению заболеваний и реабилитацию.

Существует два вида целей, выделенных для пациентов: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочными являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно меньше, чем за неделю.

Долгосрочными являются цели, которые могут быть достигнуты за более длительный период времени, обычно в течение недель и месяцев (во время пребывания в больнице, при выписке, после выписки). Эти цели обычно направлены на профилактику осложнений, реабилитацию, приобретение знаний о здоровье.

Вернемся к карте сестринского процесса.

Для решения настоящей проблемы № 1 - "чувство распирания в области живота из-за длительной задержки стула" определены две цели:

краткосрочная цель - пациент освободит кишечник в день госпитализации с помощью клизмы, поставленной медсестрой;

долгосрочная цель - самостоятельное опорожнение кишечника пациентом к моменту выписки.

Две другие цели:

краткосрочная цель - в течение недели пациент получит информацию о рациональном питании в результате бесед с медсестрой;

долгосрочная цель - к моменту выписки пациент овладеет комплексом ЛФК и самомассажа в результате постоянных занятий с инструктором ЛФК, что позволяет решить все острые проблемы пациента.

При написании целей должны быть указаны следующие обязательные моменты:

Мероприятие – действие . Например, пациент освободит кишечник, самостоятельно
опорожнит кишечник, получит информацию, овладеет комплексом ЛФК и самомассажа.

Критерий - число, время, расстояние. Например, в день госпитализации, к моменту
выписки, в течение недели, к моменту выписки.

Условие - помощник, ассистент и т.д.

Например, с помощью клизмы, поставленной медсестрой; самостоятельно; в результате занятий с инструктором ЛФК.

В конечном счете, цель ведет к определению ожидаемых результатов.

Ожидаемые результаты .

Ожидаемый результат является особым, ступенчатым понятием, который ведет к достижению цели. Результатом является изменение поведения пациента как реакции на сестринский уход. Под результатами подразумевают изменения состояния пациента с точки зрения физиологии, социологии, эмоционального и духовного состояния. Данное изменение выявляется через наблюдение за реакцией пациента.

Спланированные до планирования действий медсестры, О.Р. задают направление сестринской деятельности.

О.Р. вытекают из кратко- и долгосрочных целей, сосредоточенных на пациенте, и основываются на сестринских диагнозах. При написании О.Р. сестра должна удостовериться, что результат обозначен в соизмерении с нормами поведения. Они должны быть составлены последовательно, с учетом времени. Это будет способствовать установлению порядка сестринских вмешательств, а также времени разрешения проблемы.

Разнообразие О.Р. определяются для каждой цели и каждого сестринского диагноза. Причиной выделения разнообразных ожидаемых результатов является возможность разрешения нескольких проблем пациента при помощи одного сестринского действия.

(см. карту сестринского процесса)

О.Р. определяются, когда цели, сосредоточенные на пациенте, достигаются. Сестра использует О.Р. в качестве критерия оценки эффективности деятельности сестры.

Чтобы избежать типичных ошибок при написании целей и ожидаемых результатов, необходимо соблюдать основные правила:

1. ЦиР должны быть сосредоточены на пациенте и его поведении и реакции, а не на сестринском вмешательстве .

Правильным будет определить ЦиР так: "пациент освободит кишечник в день госпитализации с помощью клизмы, поставленной медсестрой".

Неверно же определять ЦиР так: "облегчить состояние пациента с помощью клизмы".

2. ЦиР должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить: пронаблюдать, измерить.

3. ЦиР должны быть реальны, так как каждая достигнутая цель вселяет в пациента уверенность в своё скорое выздоровление. Для этого медсестре нужно знать ресурсы здравоохранения, семьи, пациента.

3. Выбор мер по уходу за больными

Это определение объема и методов сестринской помощи (сестринского вмешательства). Существуют 3 категории сестринского вмешательства. Выбор категории основывается на нуждах пациента. Один пациент может иметь все три категории в плане по уходу, в то время как другой пациент может иметь только независимую или взаимозависимую категории в плане по уходу.

1. Независимое вмешательство. Данное вмешательство не требует наблюдения или направления со стороны. Например, вмешательства с целью повышения знаний пациента об адекватном питании или ежедневной деятельности, относящейся к гигиене, массаж, расслабляющая терапия, является самостоятельным действием сестры.

Независимые вмешательства могут разрешить проблемы пациента без консультаций или сотрудничества с врачами или другими мед. работниками. Они не требуют и указаний врача и других специалистов.

2. Взаимозависимое вмешательство. Данные вмешательства производятся сестрой с другим работником здравоохранения. Примером может являться применение гиперинтенсивного лечения, при котором сестра обладает критериями, по которым можно изменять лекарственную и диетическую терапию.

Это сотрудничество можно определить как товарищество, при котором значение двух сторон одинаково ценится обеими сторонами, также признаются и принимаются общие и отдельные сферы деятельности и ответственности, взаимное соблюдение интересов обоих сторон и также целей, которые признаны обеими сторонами.

3. Зависимое вмешательство. Данные вмешательства основаны на инструкции или письменном указании. Управление лечением, использование процедур, смена повязок и подготовка пациента к диагностическим исследованиям являются зависимыми сестринскими вмешательствами.

Предписание различных лечений не входит в область сестринской практики, но сестра отвечает за выполнение предписанного лечения.

Каждое зависимое вмешательство требует ответственности и точного знания. При управлении лечением сестра должна знать классификацию лекарств, их действие, дозировку, побочные эффекты, сестринские вмешательства, относящиеся к их воздействию и побочным эффектам.

При применении процедур или смене повязок сестра должна быть уверена, когда применение процедур необходимо (показания), обладать навыками, необходимыми для их выполнения, предвидеть ожидаемый результат и возможные побочные эффекты.

При назначении диагностического исследования сестра должна спланировать его проведение, подготовить пациента, выявить сестринское применение.

Все вмешательства требуют от сестры оценки и принятия решения. Когда ставится вопрос о выполнении сестринского вмешательства, сестра не должна автоматически выполнять его, она должна определить, является ли предписание необходимым для пациента. Каждая сестра время от времени сталкивается с ненужными и неправильными назначениями. Сестра с хорошей базой знаний узнает ошибку и найдет объяснение, т.к. ошибка может возникнуть при написании указания или при его отражении в карточке пациента. Прояснение указания входит в компетенцию сестры. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, также заблуждается, как и тот, кто его написал, и также ответственна за последствия ошибки.

На примере карты сестринского процесса попытаемся определить, какие категории вмешательств имеет план по уходу.

К независимым факторам можно отнести:

1. Двигательная активизация пациента (если профессиональная сестра обладает необходимыми знаниями);

2. Разъяснение принципов рационального питания.
К зависимым факторам относятся:

Обеспечение диетического питания

Постановка клизм, применение физиопроцедур

Введение в рацион фитопрепаратов

Назначение лекарственных препаратов

Планирование сестринского ухода включает познавательный и письменный процессы. Индивидуальный план ухода является результатом знаний и исследований медсестры так же, как знаний и исследований, приобретенных у консультантов.

План сестринского ухода - письменное руководство по уходу за пациентом. Он отражает проблемы здоровья пациента, которые определяются через обследование, сестринские диагнозы, приоритеты, цели и ожидаемые результаты, сформированные в процессе планирования.

Написание плана позволяет:

1. Уменьшить риск неверного ухода.

В больницах и других лечебных учреждениях США пациент часто получает уход от более, чем одной сестры, врача, постороннего специалиста. Письменный план ухода дает возможность координировать план, проводить консультации и планировать диагностические исследования.

Дает возможность другой сестре продолжить уход, так как мероприятия плана могут
выполняться в течении дня или день за днем.

Медсестрам обмениваться информацией.

Сестры составляют свои отчеты на основе сестринского ухода и лечения, предусмотренного планом ухода. После обмена информацией сестры обсуждают планы ухода за пациентом с теми, кто продолжит уход. Таким образом, все сестры способны обсудить текущую и уже хорошо изученную информацию о плане ухода за пациентом.

4. Проводить реабилитацию после выписки.

Письменный план ухода за пациентом предусматривает и нужды пациента после выписки его из больницы. Это особенно важно для пациента, так как он пройдет через длительный курс реабилитации в обществе (после хирургических вмешательств и т.д.).

Результатом полного и точного планирования сестринского ухода является индивидуализация, координация и продолжение сестринского ухода. Планирование устанавливает рамки сестринского ухода, которые должны быть соблюдены

IV этап сестринского процесса -выполнение плана сестринского ухода

Сделать всё необходимое для выполнения плана ухода за пациентом (идентично общей цели сестринского процесса).

Выполнение или реализация - это мероприятия, направленные на:

Помощь при болезни.

Профилактику заболеваний и осложнений.

Укрепление здоровья.

По теории, выполнение плана сестринского ухода следует за планированием, однако на практике выполнение может начаться сразу после обследования.

Прибегать к немедленному выполнению необходимо иногда, когда есть угроза физическому, психологическому и духовному состоянию пациента.

Выполнение является категорией сестринского поведения, в котором действия, необходимые для достижения ожидаемого результата сестринского ухода, производят вплоть до завершения.

оказание помощи

управление деятельностью в повседневной жизни

обучение и консультирование пациента и его семьи

оказание непосредственной помощи в интересах пациента

оценка работы медперсонала

запись и обмен информацией

Таблица № 7

После того, как план ухода уже выработан и определен I этап сестринской помощи, медсестра приступает к выполнению, т.е. проводит то или иное сестринское вмешательство.

Сестринское вмешательство - это любое действие м/с, которое осуществляет план сестринского ухода или любую задачу этого плана. Сестринская помощь может быть зависимой, независимой, взаимозависимой (см. III ступень). Помимо этого, сестринские вмешательства могут полностью основываться на протоколах и указаниях.

Протоколом является письменный план, точно определяющий процедуры, проводимые во время обследования.

Указание - это документ, содержащий правила, процедуры, устав для проведения ухода за пациентом. Указания одобрены и подписаны лечащим врачом до их применения. Обычно они применяются в отделениях реанимации, где нужды пациента могут быстро изменяться и требуют особого внимания. Указания также применяются в лечебных учреждениях, где нет возможности сразу посоветоваться с врачом.

Указания и протоколы дают сестре легальную защищенность вмешиваться в интересах пациента. Ответственность медсестры одинаково велика для всех типов вмешательства.

Методы выполнения

Существуют различные методы ухода за больными. Чтобы достичь поставленных целей, медсестра делает выбор из следующих методов:

Помощь в выполнении деятельности, связанной с жизненными потребностями.

Советы и инструкции больному и его семье.

Уход за больными для достижения терапевтических целей.

Уход за больными для облегчения достижения целей лечения больных.

5. Наблюдение и оценка работы других штатных сотрудников.

Для достижения целей ухода за больными, независимо от применяемых методов, м/сдолжна обладать теоретическими знаниями, практическими навыками и навыками общения с пациентом и его родственниками.

Что же конкретно предусматривает каждый из этих методов?

1. Помощь в выполнении деятельности, связанной с жизнен н ыми потребностями.

Это деятельность , связанная с ежедневными нуждами, обычно проводится в течение дня и включает еду, одевание, умывание, подачу судна и т.д.

Потребность пациента в помощи может быть: временной, постоянной и реабилитационной.

В случаях временного ухода - такая помощь требуется в течение короткого времени, например, при переломе верхних конечностей больной будет нуждаться в помощи до снятия гипса.

У пациента, не имеющего возможности к самообслуживанию из-за поражения шейного отдела позвоночника, потребность в помощи будет постоянной.

Реабилитация поможет пациенту приобрести новые навыки выполнения ежедневных потребностей, чтобы стать более независимым и способным к самоуходу.

2. Советы и инструкции больному и его семье

Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь. Совет, в качестве метода выполнения, помогает пациенту приспособиться к новым условиям жизни, справиться с проблемами, стрессами и облегчает межличностные отношения между пациентами, семьей и медперсоналом. Совет очень близко связан с обучением. Обучение (инструкции), в качестве метода выполнения, используется для информирования пациентов о состоянии их здоровья, для приобретения больными необходимых навыков самоухода. Медсестра несет ответственность за определение необходимости в обучении пациентов и за качество даваемых инструкций.

3. Уход за больным для достижения терапевтических целей

Для достижения целей лечения м/с предпринимает вмешательства для:

а) спасения жизни пациента (реанимационные мероприятия, сдерживание буйного
пациента и т.д.);

б) компенсации неблагоприятных реакций, вызванных процедурами, медикаментами, диагностическими исследованиями.

Например, у пациента ранее была непереносимость или аллергическая реакция на введение витаминных препаратов. В этом случае м/с должна:

прекратить введение лекарственных средств;

записать симптомы, если они есть;

сообщить врачу, по его назначению, ввести антигистаминные препараты.

в) профилактические мероприятия.

Они направлены на предотвращение осложнений или обострений заболевания. Например, профилактические мероприятия при выявлении аллергической реакции:

отметить в истории болезни непереносимость витаминных препаратов;

известить пациента и его семью;

дать совет пациенту, что он должен делать при повторном назначении этих лекарственных веществ.

4. Уход за больным для облегчения достижения целей лечения больного

Это - мероприятия, направление на создание благоприятной окружающей среды для пациента, т.е. соблюдение лечебно-охранительного режима.

Самым ранним этапом создания нужной среды будет, например, при поступления пациента в больницу его необходимо:

проводить в палату;

познакомить с обслуживающим персоналом и др. пациентами;

познакомить с распорядком дня и устройством отделения;

обеспечить уединенность для выполнения гигиенических нужд и т.д.;

Поощрять и одобрять малейшие усилия пациента, направленные на выздоровление.
Уход за больным и другие терапевтические меры предназначены для нужд пациента,

планы по уходу должны быть гибкими, что дает возможность пациенту иметь выбор.

5. Наблюдение и оценка работы других членов персонала

Медсестра, разрабатывающая план ухода, часто не выполняет все вмешательства сама. Часть их поручается другим сотрудникам (младшие медсёстры, помощник медсестры и т.д.). Но ответственность за качество выполненных мероприятий несет медицинская сестра.

V этап сестринского процесса – оценка достижения целей

и ожидаемых результатов

Цель - определить, в какой степени достигнуты результаты.

Оценка – это заключительный этап сестринского процесса, который предусматривает три различных аспекта:

Оценка реакций пациента на вмешательство. Мнение пациента о вмешательстве.

Оценка достижения поставленных целей.

Оценка качества оказанной помощи. Влияние вмешательства на пациента.

Оценка проводится постоянно, когда медсестра общается с пациентом. Основное внимание уделяется улучшению состояния пациента.

Что же предусматривает каждый аспект этой ступени сестринского процесса?

Оценка реакций пациента на сестринские вмешательства.

Мнение пациента о вмешательстве.

Ухаживая за пациентом, медсестра сравнивает достигнутые результаты. Например, уменьшение болевых симптомов, улучшение знаний о своем заболевании и т.д.

Сравнение проводится вместе с больным, и результаты основываются на его мнении.

2. Оценка достижения поставленных целей.

Сестринский уход нужен для того, чтобы помочь пациенту решать его проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье. Оценка показывает, была ли достигнута цель.

Например, во время обследования пациент чувствует сильную боль в животе, держится руками за живот, на лице - гримаса боли. Это основные показания сестра использует для определения сестринского диагноза, ставит цели, планирует уход, проводит вмешательства. После того, как сестринские действия были произведены, сестра переоценивает состояние пациента, наблюдая за реакцией пациента. Для объективной оценки степени успеха в достижении целей медсестра должна проделать следующее:

Проверить поставленную цель для определения точных желаний пациента относительно его

Поведения или реакции.

Оценить наличие у пациента этого поведения или реакции.

Сравнить целевые критерии с поведением или реакцией.

Определить степень согласованности между целевыми критериями и поведением или

Реакцией.

Таблица № 8

3. Оценка качества сестринской помощи.

Этот аспект оценки заключается в измерении качества сестринского ухода.

Оценочные критерии - это просто навыки оценки и техника, используемая для сбора данных для оценки. Эта оценка складывается из мнения пациента или его реакции на качество предоставленной помощи и наличие осложнений для проведения вмешательства.

Оценка считается положительной, когда цели и ожидаемые результаты достигнуты, отрицательной, если результаты нежелательны, или не удалось избежать потенциальных проблем. В этом случае сестра должна изменить план по уходу, и сестринский процесс согласовывается вновь. Это согласование продолжается до решения всех проблем.

Рассмотрим варианты достижения целей на следующих примерах. См. приложение № 1 и карту сестринского процесса.

Удостоверившись, что ожидаемые результаты и цели были достигнуты, медсестра обращается с этими оценками к пациенту, если он соглашается, то медсестра прерывает эту ветвь плана по уходу. Если цели не достигнуты или достигаются частично, необходимо установить факторы, мешающие достижению целей, и устранить их.

Когда время госпитализации заканчивается, многие пациенты выписываются до того, как были достигнуты все цели, и все проблемы были решены.

Значение сестринского процесса

Сестринский процесс повышает качество ухода;

Поддерживает связь между медицинским персоналом;

Стимулирует медицинских сестёр к повышению уровня профессиональной подготовки;

Осуществляет постоянное наблюдение за пациентом;

Медицинский персонал относится к пациенту как к личности;

Благодаря сестринской истории болезни легче оценить качество работы медсестры, её компетентность;

Пациент, медсестра, окружение становятся участниками сестринского процесса.

Психологические аспекты общения с пациентом

ПРИМЕРНЫЙ АЛГОРИТМ ИНТЕРВЬЮ

(беседы)

1. Приветствие. Ключ к общению - приветствие. В больничной ситуации приемлемы как основные формы "Здравствуйте", так и родственные формы "Доброе утро!", "Добрый день!", "Приветствую Вас! ", "Рад Вас приветствовать! ".

Адресат приветствия - наш пациент, поэтому исключаются формы фамильярности, непринужденные ("Привет!") и церемонные, шутливые. В обращении к пациенту речевая форма "Здравствуйте" должна содержать правильную тональность общения; знаки доброжелательности служат базой (ключом) и необходимым контактом.

Представьтесь: "Меня зовут...".

Выясните, настроен ли пациент с Вами беседовать. С этой целью можно задать следующие вопросы: "Вы позволите с Вами побеседовать?" или "Можно мне задать Вам несколько вопросов?".

4 . Попросите пациента представиться, недопустима в общении фамильярность (обращение на "ты", по имени и т.д.). Это может расцениваться пациентом с обидой. Обращение на "Вы" свидетельствует, о большой вежливости. Оправдана деликатно-равноправная форма обращения на "Вы" и по имени отчеству.

Спросите о его жалобах, о том, когда появились нарушения, когда впервые пациент обратил на них внимание. "Как Вы себя чувствуйте?", "Что Вас беспокоит?", или "На что Вы жалуетесь?".

Выработка адекватной самооценки пациентом его тревог и беспокойства. Выясните, какое значение имеет данный симптом, как пациент реагирует на свои жалобы; и постарайтесь позитивно истолковать его состояние. Пациент будет испытывать облегчение, если медсестра рассеет его страхи.

Например. У пациента недавно возникла стенокардия. Пациент проявляет тревожность по поводу хода заболевания. В таком случае, можно рассказать ему о фактах риска и в зависимости от конкретных обстоятельств, сказать: "Вы не курите, у Вас нет диабета, давление у Вас сейчас нормальное, все это благоприятные факторы. Вы заболели недавно, значит, болезнь еще не запущена".

ТАКИЕ БЕСЕДЫ НЕ ПРОСТО УСПОКАИВАЮТ ПАЦИЕНТА, ОНИ ПОКАЗЫВАЮТ ЕМУ БЛАГОПРИЯТНУЮ ПЕРСПЕКТИВУ И НАСТРАИВАЮТ НА ОПТИМИСТИЧЕСКИЙ ЛАД.

Лечение до настоящего времени и его результаты.

Предполагаемые причины заболевания.

Время возникновения первого симптома.

Перенесенные заболевания (операции, травмы, аллергии, ранения).

Факторы риска, привычки (кофе, курение, алкоголь, наркотики).

Заболевание членов семьи, семейный анамнез (факторы риска в плане раковых заболеваний, сердечнососудистых заболеваний, диабета, болезни почек, гипертонии, психических расстройств).

Условия труда, профессиональные вредности, среда обитания (неблагоприятная экологическая обстановка).

Психологический климат (круг общения, темперамент, характер, уровень развития в целом, образ жизни, верования, моральные ценности).

Социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение).

Влияние заболевания и проблем пациента на него и его окружение. (Ощущает ли он в связи с этим тревогу или внутреннее напряжение):

а) на профессиональную деятельность;

б) на семью или партнера;

в) на межличностные отношения, на контакты;

г) на дальнейшие перспективы.

Приложение № 1

Вы должны быть уверены, что Ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

Используйте наиболее надежный источник информации - если не самого пациента, то его ближайших родственников.

Используйте полученные ранее Вами сведения о диагнозах пациента (если они Вам известны), чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые нам факты.

Прежде чем начать, объясните, что, чем больше Вы будете знать о пациенте и его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете ему много вопросов.

Во время интервью делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, число и длительность госпитализации и начала заболевания.

НЕ РАССЧИТЫВАЙТЕ НА СВОЮ ПАМЯТЬ!

Не пытайтесь вести записи в форме законченных предложений.

Будьте спокойны, неторопливы и проявляйте сочувствие. Проявляйте искренний интерес и сочувствие. (Чуткость ободряет пациента и облегчает выражение его чувств).

Не проявляйте досады и раздражения, если у пациента возникает провал памяти. Если отнесетесь к этому с пониманием, он может вспомнить необходимую информацию позже при ответе на соответствующий вопрос.

Используйте должным образом визуальный контакт. Внимательно наблюдайте за "языком тела" пациента.

Не останавливайте подолгу взгляд на пациенте или на своих записях.

Используйте нейтральные вопросы, способствующие формулированию пациентом своих ощущений и сообщению дополнительной информации.

В меру обоснованно используйте наводящие вопросы с тем, чтобы сосредоточиться на неясных моментах. Используйте соответствующие слова пациента для уточнения информации. Говоря "режущая боль", Вы имеете в виду внезапную, сильную боль?"

Используйте понятную пациенту терминологию . Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите его о том, что он вкладывает в то или иное понятие.

14. Чтобы пациент почувствовал целесообразность интервьюирования, прежде всего, спросите о его жалобах. НЕ НАЧИНАЙТЕ С ЛИЧНЫХ ВОПРОСОВ!

Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Только потом задайте вопросы. Не перескакивайте с темы на тему. Не повторяйте вопрос без необходимости. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

Отнеситесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок, поддакивание, одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ, особенно если пациент не доминантный.

Называйте пациента по имени. Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

Не утрачивайте профессионализма. Говорите ясно, медленно и отчетливо.

УМЕЙТЕ СЛУШАТЬ !

Вообще, замечено, что уравновешенный человек с чувством собственного достоинства подходит к собеседнику ближе, тогда как беспокойные, нервные люди стараются держаться подальше, особенно от собеседника противоположного пола. Когда неизвестно, в каком положении пациент чувствует себя наиболее удобно, то надо понаблюдать, как он входит в кабинет, в палату, как сидит, стоит, берег стул, как движется, когда думает, что па него смотрят. Важно обращать внимание на взаимное расположение и позы медсестры и пациента.

II . Позы - отражают состояние человека и соотношение к происходящему. Почти у каждого человека есть своя излюбленная поза или позы, поэтому не всегда легко понять, является ли данная поза выражением состояния человека в данный момент или это всего лишь дань привычке. С другой стороны, частое предпочтение той или иной позе может выражать подверженность человека соответствующему состоянию. Вместе с тем, если человек часто принимает одну и ту же позу, как бы по привычке, не исключено, что он чаще всего задумчив, неконтактен и т.п.

Позы могут быть открытыми и закрытыми. Открытая поза определяется: поворотом корпуса и головы к собеседнику, раскрытостью ладоней, нескрещенным положением ног, расслабленностью мышц, "прямым" взглядом в лицо.

Закрытая поза: скрещенные ноги или руки обычно отражают защитную реакцию и нежелание общаться.

Быстрый резкий наклон или поворот головы, жестикуляция указывают на то, что пациент хочет высказаться.

Ш. Движение и жесты.

Под движением понимают перемещение в пространстве всего тела, а под жестами - движения различных частей тела, по основное значение имеют движения головы, плеч и рук.

Коммуникативные жесты (жесты, которые имеют самостоятельное значение и не нуждаются в словесных пояснениях - кивок головы в знак согласия, поднятый палец) производятся, как правило, специально (сознательно), чтобы сообщить собеседнику нужную информацию. Это - жесты: приветствия, прощания, вопросительные, утвердительные, угрожающие, отрицающие и т.д.

Выразительные жесты и движения часто бывают непроизвольными. По ним можно "прочитать" состояние человека, его отношение к происходящему.А также определить оценку людей, событий и т.п., которые возможно, он хотел бы скрыть. Жесты: незнания, недоверия, растерянности, удивления, иронии, неудовольствия, страдания, одобрения, радости, восторга.

Коммуникативные и выразительные жесты могут не совпадать с речью и даже противоречить ей. При этом возможны два варианта:

Человек намеренно хочет жестом выразить нечто совсем иное, чем то, что формирует в
речи (подтекст).

Человек говорит не то, что чувствует, и жесты выдают, но для лучшего понимания пациента надо уметь их "читать".

Активная жестикуляция часто отражает положительные эмоции и воспринимается как признак заинтересованности и дружелюбия. Чрезмерное жестикулирование, однако, может быть выражением беспокойства и неуверенности. Большинство жестов являются многовариантными. Например, взмах руки можно употреблять как знак отчаяния, привлечения внимания или отказа от чего-либо. Кивки головой не всегда означают согласие - часто они лишь показывают говорящему, что его слушают и готовы слушать дальше. Они как бы дают разрешение говорящему продолжать речь.

IV . Мимика. Эко координирование движения мышц лица, отражающие состояния, чувства, эмоции. "Мимика - это зрительный язык", главное средство словесного общения, это сигнал о намерениях человека, ею эмоциях. Различают мимику верхней и нижней части лица- Замечено, что верхняя часть лица контролируется нами больше, чем нижняя. Поэтому, если хочешь больше узнать о человеке, его состоянии, мотивах и даже мыслях, смотри чаще на рог, крылья носа, подбородок. Особенно экспрессивны губы человека. Плотно сжатые губы выражают глубокую задумчивость, изогнутые - сомнение или сарказм. Уголки рта - показатели жизненного тонуса личности. Уголки рта вниз - симптом подавленности, депрессивного состояния, при радостном, бодром состоянии уголки рта выравниваются. Лобная мышца - это мышца внимания или настороженности, она включается при опасности, агрессивности.

Страх: брови почти прямые и кажутся несколько приподнятыми, глаза расширены, нижнее веко напряжено, а верхнее слегка приподнято. Po т при страхе открыт и имеет узкую эллиптическую форму, губы напряжены и немного растянуты. Чем сильнее страх, тем больше оттянуты назад уголки рта.

Глаза. Контакт глаз.

Люди общительные, открытые, ориентированные на других (экстраверты), смотрят на собеседника пристальнее и дольше, чем интроверты, люди замкнутые, направленные на себя. Взгляд выражает нашу заинтересованность, помогает нам сосредоточить внимание на том, что нам говорят. Если говорящий, то смотрит в глаза, то отводит их в сторону - это значит, что он еще не закончил говорить. Если смотрит прямо в глаза по завершению фразы - сообщает, что он все сказал. Взгляд не должен быть слишком пристальным (прямо в зрачки). Пристальный взгляд может восприниматься как признак враждебности, поэтому в ситуациях спора люди избегают визуального контакта, чтобы этот контакт не был понят как выражение враждебности.