Меню
Бесплатно
Регистрация
Главная  /  Профилактика  /  Вирилизация – что это и как диагностируется

Вирилизация – что это и как диагностируется

Преобладание мужских или женских гормонов в организме определяет пол человека.

Если их количество превышает норму, развиваются различные патологии.

От переизбытка андрогенов появляется вирилизация.

Что это такое

В организме женщины она приводит к изменению внешности, делая ее мужеподобной, а также негативно влияет на репродуктивную систему, создавая угрозу бесплодия.

Синдром вирилизации - это патология, которая не исчезает сама собой, а требует лечения, основанного на подавлении выработки мужских гормонов.

Причины появления

Преобладание андрогенов в женском организме возникает по двум причинам.

  1. Из-за того, что собственная эндокринная система вырабатывает их в большом количестве;
  2. В связи с получением мужских гормонов извне.

В первом случае , связанном с нарушением работы эндокринной системы, обследование часто выявляет:

  • новообразования надпочечников (доброкачественного или злокачественного характера);
  • опухоли яичников (с признаками онкологии или без них);
  • склерокистоз яичников;
  • врожденные нарушения функций коры надпочечников;
  • опухолевые процессы (с выделением андрогенов) за пределами яичников и надпочечников

Во втором случае:

  • Девочка, в период своего внутриутробного развития, получает избыточное количество мужских гормонов от матери, если в организме той развивается опухолевый процесс, генерирующий их.
  • Женщина принимает препараты, которые содержат андрогены, или вызывают их усиленное продуцирование. Например, иногда спортсменки увлекаются таблетками или инъекциями, потребляя синтезированный мужской гормон, чтобы нарастить мышечную массу. Изменения наступают быстро, но последствия требуют лечения.

Такое состояние как может привести к гипертоническому кризу и нарушению водно-электролитного баланса в организме человека.

Функции гонадотропного гормона в организме человека описаны .

Чрезмерно маленький рост человека в медицине называют микросомией. информация о признаках и симптомах заболевания.

Симптомы

Вирилизация у женщин проявляется так, что не заметить ее невозможно. Она причиняет страдания и создает дискомфорт, лишает уверенности в себе и занижает самооценку:

  • появляется угревая сыпь, которую не удается побороть специальным уходом за кожей лица;
  • усиливается работа сальных желез, из-за чего волосы на голове, несмотря на гигиену, выглядят жирными и неопрятными;
  • заметно ухудшается качество волос: они истончаются, редеют, а затем и вовсе выпадают;
  • меняется тембр голоса, появляются низкие – «мужские» – нотки;
  • половые органы выглядят необычно для женских гениталий (клитор увеличен так, что больше напоминает мужской член, а половые губы несоразмерно развиты);
  • развивается мускулатура по мужскому типу, когда мышечный объем «уходит» с ягодиц и живота в область плеч и груди, при этом молочные железы утрачивают былую пышность, атрофируются и становятся плоскими;
  • резко усиливается сексуальное влечение, это должно насторожить, если происходит само по себе, без приема стимулирующих препаратов;
  • на теле происходит оволосение по «мужскому» типу: появляется растительность на лице, груди, ногах и руках;
  • возникают проблемы с зачатием, а в случае возникновения беременности она самопроизвольно прерывается;
  • нерегулярны овуляции и, как следствие, нарушен менструальный цикл.

Женщина, обнаружившая у себя один или несколько признаков вирилизма, должна посетить гинеколога и эндокринолога.

Вирилизация у девочек раннего возраста проявляется признакими псевдогермафродитизма. Гениталии таких новорожденных напоминают мужские.

Иногда изменения настолько сильно выражены, что без генетической экспертизы врачи врачи не могут определить пол родившегося ребенка.

Врожденная женская вирилизация преодолима, если заниматься лечением девочки с младенчества.

В запущенных же случаях процесс с возрастом продолжит свое развитие. Гениталии все больше будут походить на мужские, к 4-5 годам на лобке появятся первые волосы, а к восьмилетнему возрасту они начнут расти и на лице.

Скелет девочки, в организме которой слишком много андрогенов, тоже будет приобретать несвойственные женщинам, параметры:

  • слишком узкий таз;
  • чересчур широкие, для девочки, плечи;
  • выдающиеся надбровные дуги.

Говоря о вирилизме, обычно имеют в виду случаи андрогенизации женского организма. Но переизбыток мужских гормонов случается и у мужчин. И это тоже является патологией и тоже называется вирилизацией.

Такие мальчики рождаются крупными и до определенного возраста растут усиленными темпами, но к 10-12 годам, а иногда и раньше, рост прекращается.

К этому возрасту мальчик имеет пропорции тела взрослого мужчины и выглядит гораздо старше ровесников. У него хорошо развита мускулатура.

Происходит закрытие зон роста костей, а это значит, что ребенок, имеющий 120-160 см в высоту, останавливается на этих цифрах, в то время, как его сверстники продолжают расти.

Все происходит на фоне раннего полового созревания, которое сопровождается появлением грубых волос на лице, ногах, руках и в паховой области, спонтанной эрекцией, угревой сыпью на лице и спине. Такое состояние причиняет много страданий ребенку с неокрепшей психикой, и требует медицинской коррекции.

Что касается взрослых мужчин, то избыток андрогенов (в частности, тестостерона) тоже отражается на их внешности и мешает вести нормальную жизнь:

  • волосы на голове выпадают, но начинают расти на спине и плечах;
  • часто меняется настроение - от раздражительности и агрессии до апатии и депрессии;
  • не проходит постоянная сексуальная неудовлетворенность, даже если половые контакты происходят часто;
  • бессонница и синдром хронической усталости становятся постоянными спутниками.

Мужчины, страдающие повышенным содержанием тестостерона, входят в группу риска по гипертоническому кризу и раку предстательной железы.

Степени вирилизации по Прадеру

Изучением эндокринных патологий занимались многие ученые-медики.

Одним из таких был Андреа Прадер, швейцарский врач-эндокринолог, разработавший в свое время шкалу вирилизации наружных половых органов девочек, разделив весь процесс от начала андрогенных изменений до их окончательного формирования, на 5 степеней:

  1. I степень - клитор немного увеличен, но в пределах нормы. Половые губы нормально развиты, вход во влагалище едва заметно уменьшен.
  2. II степень - наблюдается аномальный рост клитора. Большие половые губы увеличены, а малые недоразвиты. Влагалищный вход сужен.
  3. III степень - клитор продолжает расти и приобретает черты фаллоса, с признаками формирования головки и крайней плоти. Большие половые губы развиты по типу мошонки. Уретра и влагалище имеют одно общее отверстие.
  4. IV степень - клитор все больше становится похож на пенис. Большие половые губы сформированы в мошонку, имеют сращение в области средней линии. Кожа «мошонки» отличается складчатостью и пигментированностью.
  5. V степень - клитор имеет вид вполне сформировавшегося пениса, как у мальчика того же возраста. По мере взросления девочки определяется предстательная железа, а семенники в «мошонке» не определяются почти никогда.

У некоторых женщин после родов диагностируется . Если интересно узнать об этой патологии подробнее, читайте данную статью.

Что такое дигидроэпиандростерон и какие функции он выполняет в организме человека, вы узнаете .

Диагностика

Диагностикой и лечением таких состояний как вирилизация занимаются:

  • гинекологи (у женщин);
  • урологи-андрологи (у мужчин),
  • эндокринологи.

Лечение детей следует начать с посещения педиатра.

Клиническое обследование, которое обычно назначают людям с синдромом вирилизации, включает:

  • анализ крови на гормоны;
  • УЗИ надпочечников, органов малого таза;
  • компьютерную или магниторезонансную томографию гипофиза.

В случае необходимости могут быть назначены консультации других специалистов, а также дополнительные виды исследований.

Фото

Резюмируя сказанное, стоит отметить, что синдром вирилизации, а также патологии, которые его провоцируют, поддаются коррекции и терапии тем лучше, чем раньше человек обратится к врачу.

Угревая сыпь у женщин

Волосы на лице у женщины

Прыщи на спине у мужчины

Волосы на спине

Видео на тему

Подписывайтесь на наш Телеграмм канал @zdorovievnorme

Вирилизация – это состояние у женщин, связанное с избытком мужских половых гормонов (андрогенов). Симптомы могут наблюдаться уже у новорожденных девочек или появиться позже. В тяжелых случаях вирилизация приводит к бесплодию, нарушению строения наружных половых органов и т. д.

Причины появления мужских черт у женщин

Андрогены вырабатываются и у женщин, и у мужчин. Обычно у представительниц слабого пола этих гормонов совсем немного.

Увеличение концентрации андрогенов происходит по следующим причинам:

  • доброкачественная опухоль надпочечников (с секрецией андростендиона);
  • злокачественная опухоль надпочечников (с секрецией андростендиона);
  • доброкачественная опухоль яичников (с секрецией тестостерона);
  • злокачественная опухоль яичников (с секрецией тестостерона);
  • склерокистоз яичников;
  • врожденная дисфункция коры надпочечников (вирилизирующая форма);
  • опухоль вне яичников и надпочечников (с секрецией андрогенов).

Кроме того, вирилизация может появиться у женщин при поступлении андрогенов извне. Например, девочка внутриутробно может получить мужские черты, если ее мать имеет андроген-секретирующую опухоль или принимает андрогены.

У девушек и женщин синдром гиперандрогении иногда связан с лечением половыми стероидами. Тестостерон пропионат, метилтестостерон и их аналоги могут быть назначены при дисфункциональных и климактерических кровотечениях, фибромиоме матки, анемии. Вероятно, спортсменки могут самостоятельно принимать подобные препараты с целью улучшения результатов тренировок.

Вирилизация у детей

У новорожденных девочек внутриутробная гиперандрогения проявляется псевдогермафродитизмом. Это значит, что наружные половые органы по строению похожи на мужские. У таких девочек к литор сильно гипертрофирован и напоминает половой член, половые губы увеличены и напоминают мошонку, вход во влагалище резко сужен и расположен очень близко к уретре. Основная причина синдрома у детей – врожденная дисфункция коры надпочечников. В ряде случаев вирилизация настолько сильная, что определить пол ребенка сложно. Тогда проводится генетическая экспертиза. У девочек определяют две Х хромосомы, а у мальчиков – X и Y.

Если девочку с такими нарушениями не лечить, то ее половые органы со временем будут все больше напоминать мужские. К 2–5 годам на лобке начинают появляться волосы, к 8 годам – на лице. Кроме того, наблюдается гиперпигментация кожи, угри, снижение тембра голоса.

У детей и подростков строение скелета может приближаться к мужскому типу:

  • узкий костный таз;
  • широкие плечи;
  • выраженные надбровные дуги и т. д.

Если синдром развивается у взрослых

Если гиперандрогения впервые появляется во взрослом возрасте, то внутренние и наружные половые органы выглядят нормально. Они уже полностью сформированы к началу заболевания. Иногда наблюдается небольшая гипертрофия клитора. Телосложение также меняется незначительно. Может иметь место перераспределение подкожно-жировой клетчатки (уменьшение слоя на ягодицах и бедрах , увеличения – в области талии и плечевого пояса).

Симптомы вирилизации у взрослых:

  • угревая сыпь;
  • повышенная работа сальных желез ;
  • облысение;
  • истончение и поредение волос;
  • избыточный рост волос на лице и теле;
  • бесплодие;
  • отсутствие овуляций;
  • самопроизвольные аборты;
  • нарушение менструального цикла;
  • атрофия и заболевания молочных желез .

Как диагностируют синдром

У новорожденных и детей диагноз можно заподозрить на основании осмотра наружных половых органов. У взрослых женщин основное внимание уделяют менструальному циклу, росту волос на лице и теле, облысению.

Если у девочки или женщины предполагается гиперандрогения , то требуется внимательное обследование.

Вирилизацию диагностируют:

  • педиатры;
  • эндокринологи;
  • гинекологи и врачи других специальностей.

Для подтверждения синдрома требуется исследовать кровь на андрогены. Кроме того, оценивают уровень эстрогенов, гормонов гипофиза (гонадотропинов). Далее выполняют УЗИ надпочечников, малого таза, томографию гипофиза.

Лечение синдрома гиперандрогении

Лечение вирилизирующих опухолей (яичников, надпочечников, другой локализации) – оперативное. Новообразование нужно удалить обязательно , так как оно не только меняет внешность женщины, но и повышает риск онкологических болезней, само склонно к перерождению.

Если причина вирилизации другая – эндокринолог, гинеколог или педиатр подбирают адекватную терапию.

При врожденной дисфункции коры надпочечников, например, требуется ежедневный прием синтетических глюкокортикостероидов в нужной дозе.

При склерокистозе требуется гормональное лечение эстрогенами и гестагенами для восстановления цикла или хирургическое вмешательство.

(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Эти группы принципиально отличаются по этиологии, патогенезу и методам коррекции.

Вирилизация (от латинского virilis - мужской, свойственный мужчине) - активный процесс, сопряженный с деятельностью андрогенов и характеризующийся появлением и развитием мужских половых фенотипических признаков: формированием пениса, уретры, мошонки (и опускание в нее яичек), развитием оволосения в андроген-зависимых зонах, появлением облысения по мужскому типу, изменением хрящей гортани и изменением (огрублением) голоса, мужскими пропорциями скелета и развитием мышечной ткани. Вирилизация у мужчин является нормальным следствием совместного гармоничного функционирования коры надпочечников и тестикул. Для женщин вирилизация в норме возможна в пубертате (за счет активизации функции надпочечников) в виде адренархе: появление лобкового и подмышечного оволосения. Прогрессирование андроген-зависимых признаков у женщины за пределы адренархе считается патологией И требует соответствующего лечения.

Недостаточная вирилизация мужчин - комплекс симптомов, формирующийся под влиянием недостаточной продукции или недостаточного действия андрогенов на ткани. Для женщин недостаточная вирилизация фактически не имеет клинического значения, ибо проявляется только отсутствием оволосения в андроген-зависимых зонах.

Феминизация (от латинского femina - женщина) - активный процесс, сопряженный с деятельностью женских половых гормонов - эстрогенов и характеризующийся появлением и развитием фенотипических признаков, характерных женскому полу. Феминизация является неотъемлемой составляющей женского полового развития (как вирилизация - мужского полового развития) и совершенно не свойственна противоположному полу. Для мужчин феминизация всегда симптом тяжелого заболевания, обусловленного появлением в организме повышенной активности или абсолютного количества фермента ароматазы, а соответственно и эстрогенов. В пубертате у мальчиков это могут быть опухоли гонад, содержащие ароматазу и продуцирующие эстрогены. Так, опухоли клеток Сертоли приводят к абсолютному избытку женских половых гормонов, что ведет к феминизации - развитию гинекомастии. У мужчин источником ароматизации также является жировая ткань, печень, опухоли печени. Во всех случаях избыток эстрогенов, помимо феминизации, приводит к подавлению системы гипотламус-гипофиз-гонады, что ведет к задержке пубертата и затем к формированию бесплодия. Отличие синдрома феминизации от синдрома недостаточной вирилизации у мужчин состоит в необходимости в первом случае начать диагностический поиск места ароматизации андрогенов (опухоли) и ее оперативное удаление. Во втором случае недостаток андрогенов и вирилизации необходимо корригировать при помощи назначения андрогенов.

Протокол обследования подростков с гинекомастией

  1. употребление лекарственных средств;
  2. употребление наркотических средств;
  3. чрезмерное употребление пива;
  4. наследственная отягощенность.

Объективный осмотр:

  1. измерение роста и веса, окружности талии и расчет ИМТ;
  2. пальпация грудных желез;
  3. пальпация региональных лимфатических узлов;
  4. осмотр оволосения андроген-зависимых зон;
  5. оценка пропорций скелета;
  6. исследование органов мошонки;

Инструментальная диагностика:

  1. УЗИ грудных желез;
  2. УЗИ тестикул;
  3. ТИАБ железистой ткани грудной железы только в случаях подозрения на малигнизацию;
  4. ТИАБ опухоли яичка в случаях ее выявления;
  5. маммография в случаях подозрения на карциному грудной железы;
  6. УЗИ печени и почек или других органов (или МРТ) при подозрениях на эктопическую внегонадную продукцию ХГЧ.

Лабораторная диагностика:

  1. клинический анализ крови;
  2. биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, натрий, калий);
  3. гормональное обследование.

Лабораторная цитогенетическая и молекулярно-генетическая диагностика:

  1. кариотип (только в случаях выявления гипергонадотропного гипогонадизма);
  2. мутации рецепторов андрогенов (при исключении всех форм гипогонадизма и синдромов феминизации);
  3. мутации других генов в зависимости от предполагаемой патологии с учетом алгоритма дифференциальной диагностики гинекомастии.

Классификация заболеваний, сопровождающихся развитием гинекомастии

Синдромы недостаточной вирилизации

  • Гипогонадизм.
  • Гипогонадотропный гипогонадизм:
    • недостаточность функции гипоталамуса и гипофиза с аносмией (Kallmann синдром);
    • спорадические формы;
    • хромосомные формы;
    • аутосомно-доминантные формы;
    • FGFR1 мутации (Kallmann 2 синдром);
    • PROKR2 мутации (Kallmann 3 синдром);
    • Х-сцепленные формы;
    • KAL-1 мутации (Kallmann 1 синдром);
    • синдромные формы;
    • CHARGE-синдром;
    • Берьесона-Форссмана-Леманна синдром.
  • Недостаточность функции гипоталамуса и гипофиза без аносмии:
    • хромосомные формы;
    • Прадера-Вилли синдром;
    • аутосомно-доминантные формы;
    • FGFR1 мутации;
    • PROKR2 мутации;
    • PROP1 пангипопитуитаризм;
    • HESH1 пангипопитуитаризм;
    • LHX3 пангипопитуитаризм;
    • прогормон-конвертазы 1 мутации;
    • аутосомно-рецессивные формы;
    • Bardet-Biedl синдром;
    • GPR54 гена мутации;
    • Lourens- Moon синдром;
    • поражение аденогипофиза при гемохроматозе (HFE врожденный гемохроматоз, ювенильный врожденный гемохроматоз, TFR2 врожденный гемохроматоз);
    • Х-сцепленные формы (гипоплазия коры надпочечников врожденная Х-сцепленная)
  • Гипогонадотропный гипогонадизм при нарушениях строения молекул гормонов:
    • ЛГ β-субъединиц мутации;
    • лептина молекулы мутации.
  • Гипогонадотропный гипогонадизм при недостаточной чувствительности рецепторов к гормонам:
    • гонадолиберина рецептора инактивирующие мутации;
    • лептина гена рецептора мутации.
  • Гипогонадотропного гипогонадизма приобретенные формы:
    • операция на гипоталамо-гипофизарной области.
  • Опухоли и мальформации гипоталамо-гипофизарной области:
    • гамартома (Pallister-Holl синдром, нейрофиброматоз тип 1);
    • астроцитома;
    • краниофарингеома;
    • аденома гипофиза;
    • глиома.
  • Гипергонадотропный гипогонадизм.
  • Первичная недостаточность клеток Лейдига и дисгенезия гонад:
    • X полисомии синдром (Клайнфелтера синдром);
    • 46, XX тестикулогенные расстройства полового развития (мутации гена SRY, синдром де ля Шапеля - de la Chappel);
    • 46, XY нарушения полового развития и 46, XY полная дисгенезия гонад;
    • мутации DHH гена;
    • мутации NR0B1 гена;
    • мутации NR5A1 гена;
    • мутации WNT4 гена;
      мутации 5ЛГ гена;
    • аутоиммунный орхит.
  • Приобретенные формы гипергонадотропного гипогонадизма:
    • орхидэктомия.
  • Синдромы недостаточности активности ферментов стероидогенеза:
    • органические формы:
      • 5α-редуктазы недостаточности синдром;
      • 17β-гидроксистероид дегидрогеназы дефицит;
      • SF-1 недостаточности синдром;
      • лекарственные формы:
      • 5α-редуктазы ингибиторы;
      • стероидогенеза блокаторы неселективные.
  • Синдромы недостаточной чувствительности рецепторов к гормонам:
    • органические формы:
      • нечувствительности к андрогенам синдром;
      • тестикулярная феминизация;
      • неполная форма синдром;
      • минимальные формы резистентности к андрогенам;
      • Kennedy"s болезнь;
    • лекарственные формы:
      • андрогенов рецепторов блокаторы;
      • агонисты рецепторов гонадолиберина;
      • антагонисты рецепторов гонадолиберина.

Синдромы феминизации:

  • Гормонально-активные опухоли:
    • эстроген-продуцирующие опухоли;
    • яичек опухоли полового тяжа (в том числе синдром Пейтца-Егерса, комплекс Карни, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта);
    • печени опухоли с ароматазной активностью;
    • ХГЧ-продуцирующие опухоли;
    • яичек опухоли полового тяжа;
    • внегонадной локализации опухоли;
    • пролактинома.
  • Синдромы избыточной активности ароматазы неопухолевого генеза:
    • ароматазы избыточной активности синдром;
    • ожирение;
    • заболевания печени, печеночная недостаточность;
    • препараты, усиливающие активность ароматазы.
  • Лекарственные формы:
    • эстрогены, фитоэстрогены;
    • андрогены и анаболические стероиды;
    • препараты, способствующие повышению уровня пролактина;
    • препараты, влияющие на метаболизм андрогенов и эстрогенов.
  • Заболевания, сопровождающиеся развитием гинекомастии.
  • Синдромы недостаточной вирилизации, гипогонадизм.

Гипогонадизм гипергонадотропный. Синдром Клайнфелтера . В наименовании данной патологии наиболее часто используется номенклатура: синдром Клайнфелтера, или классический (трисомный) Клайнфелтера синдром, реже - XXY-хромосом синдром. Распространенность заболевания: 1 случай на 500 новорожденных мальчиков. Диагностические критерии точно не определены, однако чаще применяются два критерия: гипергонадотропный гипогонадизм и кариотип 47, XXY. Клиническая характеристика у мужчин с синдромом Клайнфелтера определяется первично количеством клеток, несущих дополнительную Х-хромосому, а вторично - уровнем тестостерона в крови и чувствительностью рецепторов андрогенов. Для большинства мужчин характерен фенотипический полиморфизм. Отмечаются высокий рост и евнухоидное телосложение. Однако это встречается не всегда. Довольно редко описываются нарушения интеллекта, лабильность характера. Наиболее характерные аномалии половой системы: гипергонадотропный гипогонадизм, нарушения пубертатного развития, азооспермия или тяжелая олигозооспермия (очень редко, при мозаичных формах).

46, XX тестикулярные расстройства полового развития встречаются с частотой 1:20000 новорожденных мальчиков. Ранее использовались термины: «46, XX-male синдром» и «de la Chapell синдром», однако сейчас от них отказались. У мужчин отмечаются симптомы недостаточной вирилизации: гипоспадия, крипторхизм, гинекомастия. Аномалии половой системы включают азооспермию, крипторхизм (15%, чаще при SRY-негативном варианте), пеноскротальную гипоспадию с хордой или без нее (20%, чаще при SRY-негативном варианте). 20% новорожденных имеют амбивалентные гениталии (чаще при SRY-негативном варианте). Часто формируется гипергонадотропный гипогонадизм. При биопсии тестикул выявляют уменьшенные в размере семявыносящие канальцы, перитубулярный фиброз, полный Сертоликлеточный синдром и гиперплазию клеток Лейдига.

Лейдига клеток аплазия . Наиболее часто употребляемые синонимы синдрома: ЛГ рецептора гена инактивирующие мутации (LH receptor inactivating gene mutation), синдром гипоплазии клеток Лейдига (Leydig cell hypoplasia). Диагностические критерии синдрома. Недостаточная пренатальная и постнатальная вирилизация, как правило, данные нарушения обусловлены либо отсутствием мезенхимальных предшественников клеток Лейдига, либо недостаточной рецепторной чувствительностью клеток Лейдига к хорионическому гонадотропину/лютеинизирующему гормону. Это состояние сопровождается дефицитом тестостерона и развитием гипергонадотропного гипогонадизма. Вне-генитальные аномалии развития для данного синдрома не характерны. Диагноз «полной (развернутой)» формы синдрома устанавливается при выявлении тяжелых аномалий строения наружных половых органов. В большинстве случаев обнаруживается крипторхизм. Семявыносяший проток частично сформирован, производные мюллеровых структур отсутствуют, так как продукция антимюллерова гормона клетками Сертоли не нарушена. Для пациента выбирается женский пол, и далее такие пациенты воспитываются как девочки. Неполная форма синдрома устанавливается, если выявлены фенотипические проявления гипергонадотропного гипогонадизма, микропенис, гипоспадия и бесплодие.

Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм - это группа заболеваний, объединенных в одну группу в результате наличия общего патологического звена: нарушение продукции гонадотрофов (ЛГ и ФСГ) в аденогипофизе. Частота встречаемости ИГГ, поданным различных авторов, составляет от 1:10000 до 1:86000. Соотношение мужчины/женщины - 4:1. Выделяют два варианта идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма: ИГГ с аносмией, или синдром Kallmann (60% случаев ИГГ), и ИГГ без аносмии (40% случаев ИГГ). Вне зависимости от варианта ИГГ имеет клиническую картину общую для всех пациентов. У новорожденных мальчиков часто выявляется микропенис (длина пениса при рождении менее 1 см) и крипторхизм. В пубертате отмечается задержка полового развития. Характерен объем яичек менее 4 мл. В большинстве случаев пубертат отсутствует. Однако в редких случаях возможен частичный пубертат или позднее становление пубертата в 19-21 год. Низкий уровень тестостерона и эстрадиола приводит к формированию евнухоидных пропорций скелета. Адренархе обычно протекает без нарушений. У взрослых мужчин выявляется азооспермия или аспермия. Редко описаны случаи обнаружения у мужчин с ИГГ олигозооспермии. При гистологическом исследовании биоптата тестикул находят гипосперматогенез или Сертоликлеточный синдром. Второй вариант наиболее неблагоприятен для восстановления фертильности.

Дифференциальная диагностика

У новорожденных мальчиков необходимо исключать другие причины крипторхизма и микрогенитализма: синдром нечувствительности к андрогенам, первичный гипогонадизм и дисгенезию гонад. Гормональные тесты с гонадолиберином и хорионическим гонадотропином имеют низкую чувствительность и специфичность. В ряде случаев описано спонтанное становление пубертата. У взрослых диагноз ИГГ устанавливается только после исключения других причин, приведших к поражению гипофиза: аденомы гипофиза, апоплексии гипофиза, гипопитуитаризма вследствие облучения гипофиза или головного мозга, оперативное удаление гипофиза. Необходим поиск системных заболеваний: гемохроматоза, саркоидоза, гистиоцитоза. Исключение ятрогенных фармакологических причин: прием а-ГнРГ, ант-ГнРГ, глюкокортикоидов. Причиной развития идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма с аносмией (синдром Kallmann, или ольфактогенитальная дисплазия de Mersier) является целый спектр генных мутаций, однако в 70-80% случаев при молекулярно-генетическом исследовании не выявляются изменения генов (так называемые спорадические формы).

Заболевания, сопровождающиеся развитием гинекомастии

Синдромы недостаточной ферментативной активности стероидогенеза половых гормонов

17β-гидроксистероид дегидрогеназы типа 3 дефицит . Точных данных о частоте встречаемости 17β-гидроксистероид дегидрогеназы типа 3 дефицита (17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency) нет, однако это самое распространенное заболевание, сопровождающееся нарушением стероидогенеза у мужчин. Причина заболевания - это изолированное нарушение последней стадии стероидогенеза. Часто эти пациенты воспитываются как девочки, однако в пубертате развивается избыточная вирилизация за счет сохранной периферической конверсии андростендиона в тестостерон. У взрослых мужчин во время пубертата, по мере возрастания продукции ЛГ, возможно и повышение уровня тестостерона в крови до нижних показателей нормальных значений. В случае полных форм дефицита фермента развивается гипергонадотропный гипогонадизм.

Зβ-гидроксистероид дегидрогеназы типа 2 дефицит . В доступной литературе синонимом синдрома дефицита 3β-гидроксистероид дегидрогеназы типа 2 является термин «HSD2 гена мутации», что полностью отражает этиологию дефицита данного фермента надпочечникового и гонадного стероидогенеза. Болезнь встречается весьма редко, и точных данных. Дефицит предшественников стероидогенеза приводит к нарушению продукции андрогенов тестикулами и развитию гипергонадотропного гипогонадизма. Заболевание сопровождается недостаточностью глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Развивается сольтеряюший синдром: гипонатриемия, гипокалиемия, гиповолемия, ацидоз.

Синдром 17α-гидроксилазы и 17,20-лиазы комбинированного дефицита . Синоним синдрома 17α-гидроксилазы и 17,20-лиазы комбинированного дефицита - CYP17 гена мутации. Синдром встречается редко.

5α-редуктазы дефицит . Клиническая картина заболевания обусловлена нарушением периферической конверсии тестостерона в дигидротестстерон. Заболевание развивается только у мужчин. Мальчики при рождении имеют аномальное строение гениталий различной степени вирилизации. В большинстве случаев наблюдается развитие урогенитального синуса или гипоспадии различной степени тяжести.

Заболевания, сопровождающиеся развитием гинекомастии: синдромы недостаточной чувствительности рецепторов

Синдром резистентности к андрогенам . Частота встречаемости полной формы резистентности к андрогенам варьирует от 2:100000 до 5:100000 новорожденных. Распространенность неполной и минимальной формы заболевания неизвестна. Клинические симптомы, позволяющие предположить наличие синдрома, включают отсутствие экстрагенитальных аномалий развития, два недисплазированных яичка, отсутствующие или рудиментарные производные мюллеровых протоков (фаллопиевы трубы, матка, шейка матки) и наличие укороченного влагалища. Полная форма синдрома носит название «тестикулярная феминизация», что недостаточно верно. Клиническая характеристика полной формы заболевания складывается из женского фенотипа, изолированной задержки менархе, первичной аменореи. Неполная форма заболевания носит название синдрома Рейфенштейна. Обычно формируется мошоночно-промежностная гипоспадия или урогенитальный синус. Всегда присутствует гинекомастия. Определяется крипторхизм или яички в гипоплазированной расщепленной мошонке. 3-й вариант характеризуется следующими признаками: половой член сформирован с головчатой или стволовой гипоспадией. Реже выявляется промежностная гипоспадия с пенисом нормального размера и яичками в мошонке. Как вариант синдрома: формируется тяжелая гипоспадия с микропенисом, расщепленной мошонкой и с крипторхизмом. Гинекомастия у всех больных развивается в пубертате. Минимальные формы синдрома резистентности к андрогенам характеризуются формированием у пациента мужского фенотипа с нормальным строением наружных гениталий. Однако в пубертате отмечается недостаточная вирилизация в виде гинекомастии, а в дальнейшем развивается азооспермия или тяжелая олигозооспермия.

Болезнь Кеннеди . Распространенность заболевания составляет 1:50000 мужчин. Клиническая картина заболевания состоит в основном из симптомов приобретенной недостаточной вирилизации. У пациентов развивается гинекомастия, уменьшаются в объеме яички, формируется азооспермия или олигозооспермия. Данные проявления могут развиваться сразу после пубертата или в более позднем возрасте. Отличительной особенностью заболевания является поражение спинальных нижних мотонейронов, что сопровождается слабостью проксимальных групп мыши и мышечными судорогами. Также у пациентов наблюдается поражение бульбарных нижних мотонейронов с вовлечением нервных пучков языка, губ, периорального региона, что сопровождается дизартрией, трудностями глотания. У этих мужчин отсутствуют признаки поражения верхних мотонейронов (гиперрефлексия, спастика). Неврологические симптомы развиваются только в возрасте 20-50 лет (иногда и старше). В большинстве случаев отмечается семейный наследственный анамнез заболевания. Форма наследования синдрома: сцепленное с Х-хромосомой. Заболевание поражает только мужчин, в то же время носительство у женщин протекает бессимптомно. В патогенезе синдрома задействован ген рецептора андрогенов (Xqll-ql2). Все пациенты имеют увеличенное число тандемных повторов CAG. В норме у здорового мужчины 34 или менее CAG триплет. У пациентов с их количеством в районе 36-37 наблюдается неполная пенетрантность аллелей. Более 38 CAG повторов сопровождается полной пенетрантностью с развернутой клинической картиной.

Заболевания, сопровождающиеся развитием гинекомастии: синдромы феминизации, опухоли, обладающие избыточной активностью ароматазы

Эстроген-продуцирующие опухоли гонад . Одной из частых причин гинекомастии новорожденных и подростков являются синдромы феминизации, обусловленные гиперпродукцией эстрогенов опухолями тестикул. Обычно это опухоли полового тяжа, формирующиеся из клеток Лейдига или Сертоли и обладающие повышенной ароматазной активностью. В ряде случаев возможно формирование гинекомастии у пациентов с ХГЧ-продупирующей опухолью яичек или пролактин-секретирующей аденомой гипофиза. Большинство данных гормон-продуцирующих аденом имеет спорадический характер, но могут наблюдаться и наследственные формы, входящие в состав генетических синдромов.

Множественной эндокринной неоплазии синдром, тип 1 . Распространенность заболевания составляет 1:30000 человек. Диагноз МЭН1 необходимо предположить у больного при наличии 2 из 3-х перечисленных ниже опухолей эндокринной системы: паратиреоидные опухоли (характеризуются формированием гиперкальциемии и первичного гиперпаратиреоза), опухоли аденогипофиза (пролактинсекретирующие аденомы, СТГ-пролактинсекретирующие аденомы, СТГ-секретирующие аденомы, АКТГ-секретирующие аденомы, ТТГ-секретирующие аденомы, ЛГ- или ФСГ-секретирующие аденомы). У данных пациентов часто выявляют опухоли гастроэнтеропанкреатического (GEP) тракта: гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), инсулиномы, глюкагономы, ВИП-омы. Описаны опухоли надпочечников при данном синдроме: гормонально неактивные, кортизолсекретирующие, альдостерон-секретирующие аденомы или феохромоцитома. Поражение половой системы чаще ассоциировано с гиперпролактинемией. Формируется гинекомастия, снижается либидо, развивается олигозооспер-мия, астенозооспермия.

Синдром Пейтца-Егерса . Данные по распространенности заболевания варьируют у разных авторов от 1 случая на 25000 до 1 случая на 280000 людей. Для пациентов характерно формирование гамартом. Однако для постановки диагноза требуются дополнительные критерии: наследственная отягощенность поданному синдрому, гиперпигментация слизистых оболочек, кожи и полипоз тонкого кишечника. Для пациентов характерен гастроинтестинальный полипоз. Гамарто-матозные полипы обычно развиваются в тонком кишечнике (96%), ободочной кишке (27%), прямой кишке (24%), ротовой полости (24%). Часто сопровождаются кровотечениями и анемией. У мужчин достаточно часто формируются Сертоли-клеточные эстроген-продуцирующие опухоли тестикул, которые клинически проявляются гинекомастией.

Комплекс Карни . В литературе достаточно часто используются и другие наименования синдрома: NAME синдром (Nevi, Atrial Myxomas, Ephelides), LAMB синдром (Lentigines, Atrial Myxoma, Blue nevi) или триада Карни. По распространенности заболевания точных данных нет. Разные авторы описывают примерно по 400-600 случаев, известных им. Диагноз устанавливается в случае, если пациент имеет следующие симптомы: кожные проявления (лентигенозис, синие невусы), миксомы (кожные миксомы, миксомы сердца). Опухоли желез внутренней секреции характеризуются формированием первичной пигментной узелковой болезни надпочечников (АКТГ-независимый гиперкортицизм вследствие множественных адренокортикальных узелков). Часто развиваются крупноклеточные кальцифицирующиеся опухоли клеток Сертоли. Иногда обнаруживаются признаки кальцификации при ультразвуковом исследовании тестикул. Манифестация заболевания отмечается чаще в возрасте 11 -27 лет. Причина патологии: мутации гена PRKAR1A. Опухоли яичек выявляются в 30% случаев на первом десятилетии жизни. Однако описаны случаи развития опухоли в возрасте 60 лет. Клиническое проявление данных аденом - пубертатная гинекомастия. Затем у мужчины формируется бесплодие.

Избыточной ароматазы (врожденный) синдром (aromatase excess syndrome). Редкое наследственное заболевание, сопровождающееся формированием гинекомастии. В дальнейшем формируются олигозооспермия и астенозооспермия.

Вирильный синдром в гинекологии – заболевание эндокринной системы, характеризующееся появлением у женщин вторичных половых признаков, присущих мужскому полу. Патологическое состояние также имеет название вирилизация или маскулинизация. Заболевание может проявить себя как в раннем возрасте, так и намного позже.

Причина развития вирилизации – избыточное производство женским организмом андрогенов, мужских половых гормонов. В норме их небольшое количество вырабатывается яичниками и надпочечниками. Но под воздействием определенных негативных факторов количество андрогенов значительно превышает допустимую норму, что и ведет к нетипичным изменениям во внешности.

Подробнее об этиологии

Вирильный синдром свидетельствует о гормональном дисбалансе в организме. Патогенез выяснен не до конца. Повышенная выработка андрогенов может иметь следующие причины:

  • прием некоторых лекарственных препаратов или стероидов для формирования мускулатуры при занятии культуризмом;
  • врожденные патологии яичников или надпочечников;
  • синдром Иценко-Кушинга;
  • злокачественные или надпочечников;
  • патологии щитовидной железы;
  • наследственность.

Определенные признаки вирилизации могут развиваться в , когда организм женщины переживает резкие изменения в гормональной системе.

Симптоматика

Девочки, страдающие врожденным вирильным синдромом, могут опережать своих сверстников в росте и наборе массы тела. Заметны патологии строения наружных половых органов: увеличенный в размерах клитор, зауженный вход во влагалище, половые губы напоминают мошонку.

В период полового созревания у девочки грубеет голос, начинают расти волосы на лице и других частях тела, отсутствуют менструации.

К другим характерным признакам относятся:

  • маскулинизация фигуры (широкие плечи и узкий таз);
  • недоразвитие молочных желез;
  • облысение по мужскому типу в старшем возрасте;
  • повышенная жирность кожи и появление угревой сыпи;
  • снижение чувства полового влечения;
  • грубые .

Менструации становятся скудными, могут отсутствовать несколько месяцев, а иногда полностью прекращаются. Их отсутствие свидетельствует о сбоях в работе яичников и бесплодии. Невозможность зачатия отмечают в 75 % случаях.

У большинства женщин заболевание сопровождается депрессивным состоянием и развитием психологических проблем. Изменения во внешнем виде доставляют сильный внутренний дискомфорт, заставляют чувствовать неуверенность в себе и своей привлекательности.

Классификация вирильного синдрома

В медицине принято выделять две клинические формы вирильного синдрома: надпочечникового и яичникового генеза.

Вирилизация надпочечникового генеза

Первая из перечисленных форм бывает врожденной и пубертатной, когда начало приходится на период полового созревания. Ее причины – опухоли надпочечников или гиперплазия коркового вещества органов.

При врожденной форме признаки заметны сразу при рождении. Анатомические нарушения внешних половых органов могут даже затруднять определение пола новорожденного. При пубертатной форме симптомы болезни проявляют себя после 9-10 лет, когда девочка начинает интенсивно расти, у нее развивается крупная мужская мускулатура и отсутствуют характерные для женского пола жировые накопления в области бедер.

Первая менструация при вирилизации надпочечникового генеза происходит не ранее, чем в 14 лет, выделения обычно скудные, цикл нерегулярный с промежутками в 3-5 месяцев. Тело ребенка развивается непропорционально: вытянутая верхняя часть туловища и короткие толстые ноги. Наряду с этим наблюдаются вышеупомянутые характерные изменения внешности: появление сильного оволосения на лице и теле, наличие жирной кожи с угревой сыпью.

Вирильный синдром яичникового генеза

Это патологическое увеличение яичников, вызванное эндокринными расстройствами. Среди предполагаемых причин развития называют нарушение корреляции между яичниками, гипофизом и надпочечниками.

Проявления вирильного синдрома

Патология проявляется в молодом возрасте (чаще всего в 20-30 лет) и характеризуется следующими признаками:

  • регулярные задержки менструации, длительные перерывы между циклами;
  • гирсутизм (появление волос на груди, животе, подбородке);
  • ожирение;
  • бесплодие.

Для синдрома яичникового генеза не характерно изменение внешних половых органов, а нарушения менструальной функции может возникать уже после установившегося цикла, а иногда даже после родов. В ряде случаев наблюдается незначительное увеличение или уменьшение размеров матки, как правило, отмечают двустороннее увеличение яичников.

Помимо специфических признаков, у женщины отмечают общие симптомы: повышенную утомляемость, головные боли, снижение артериального давления, общую слабость, раздражительность и агрессивность.

Арренобластома яичника, как одна из причин заболевания

Среди причин, провоцирующих вирильный синдром, следует также выделить редкую опухоль яичников, арренобластому. Ее появление вызвано избытком мужских половых гормонов и повышенной чувствительностью яичников к их воздействию.

Опухоль может возникать как в детском, так и во взрослом возрасте. У ребенка происходит преждевременное половое созревание, а через несколько лет появляются черты маскулинизации: увеличение клитора, рост волос на щеках и подбородке, пониженный тембр голоса, появление кадыка.

Чаще заболевание развивается во взрослом возрасте после 20 лет. Опухоль всегда злокачественная и требует радикального лечения.

Диагностика

Диагностика предусматривает консультации гинеколога, эндокринолога, онколога. Несмотря на то, что на наличие патологии указывают очевидные внешние признаки, пациентке назначают полное обследование. Большое значение имеет не только диагностирование изменений, но и определение причины, которые их вызвали.

Среди диагностических мер необходимо выделить следующие:

  • оценку физического развития и состояния наружных и внутренних половых органов;
  • изучение менструальной функции;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • УЗИ, КТ и МРТ надпочечников и органов малого таза;
  • рентгенография надпочечников;
  • фармакологические функциональные пробы для определения источника верилизации.

При диагностике учитывают уровень возрастания в крови тестостерона и снижения «женских» половых гормонов – и эстрадиола. Концентрация тестостерона определяет уровень тяжести верилизации.

Лечение

Если причина – наличие опухоли в надпочечниках или яичниках, единственный действенный метод лечения – хирургическое вмешательство. Новообразование может быть как доброкачественным, так и злокачественным. Но даже при доброкачественном характере процесса без операции не обойтись, поскольку новообразование будет и в дальнейшем стимулировать выработку мужского гормона, а в отдельных случаях может приобретать злокачественные формы.

После проведения операции прогноз по излечению благоприятный. Признаки маскулинизации постепенно сглаживаются, а со временем исчезают. Женщина должна находиться под наблюдением эндокринолога и онколога и периодически сдавать анализы на уровень гормонов в крови.

При других клинических формах применяют медикаментозное лечение вирильного синдрома. Назначаются и антиандрогены. Они подавляют выработку мужского гормона, таким образом сглаживая внешние признаки заболевания. Лечение вирилима должно быть комплексным и продолжительным.

Флутамид

Антиандрогенное средство нового поколения, блокирующее выработку мужских половых гормонов, носит накопительный характер и оказывает пролонгированное действие. Форма выпуска – капсулы или таблетки.

Стандартный курс терапии – 1 таблетка трижды в день в течение 6-12 месяцев. Полное выведение из организма происходит в течение шести часов после приема. В редких случаях возможно появление негативных реакций, таких как тошнота, рвота, понижение аппетита, желтушность кожных покровов, потемнение мочи. При ярко выраженных побочных эффектах нужно сообщить о них врачу.

Флутамид противопоказан при склонности к образованию тромбов, тяжелых патологиях печени, почек, сердечно-сосудистой системы, повышенной чувствительности к компонентам препарата, а также в детском возрасте.

Верошпирон

Препарат обладает антиандрогенным действием и подавляет выработку тестостерона. Его назначают при синдроме поликистозных яичников, гирсутизме, плохом состоянии кожи, нарушениях менструального цикла. Препарат часто используют в комплексном лечении вместе с противозачаточными средствами.

Прием Верошпирона помогает стабилизировать менструальный цикл, уменьшить рост волос на теле, устранить угревую сыпь. Препарат не назначают при сахарном диабете, почечной недостаточности, в период подготовки к плановым операциям, пациенткам пожилого возраста.

Длительность приема, дозировка должна определяться исключительно лечащим врачом с учетом тяжести симптомов и индивидуальных особенностей женщины. Самолечение в этом случае недопустимо!

Во время лечения Верошпирона нельзя принимать алкогольные напитки, выполнять действия, требующие повышенной концентрации внимания, употреблять продукты с повышенным содержанием калия.

Диане-35

Контрацептивный препарат с антиандрогенным действием. Обычно назначается как дополнительное средство в комплексной терапии вирильного синдрома. Применение Диане-35 способствует устранению угревой сыпи и повышенного роста волос, нормализует менструальный цикл. Однако, такой положительной динамики можно добиться только в результате длительного курса.

Начало приема препарата должно произойти в первый день менструального цикла. Допускается перенос срока на 2 или 3 день цикла. В дальнейшем прием должен быть регулярным, по одной таблетке в сутки. Перерыв между приемами не должен превышать семи дней.

Препарат Диане-35 очень эффективен, однако он имеет ряд противопоказаний:

  • склонность к образованию тромбов;
  • сахарный диабет;
  • тяжелые формы патологии печени;
  • заболевания поджелудочной железы;
  • злокачественные опухоли;
  • повышенная чувствительность к компонентам средства.

В первые дни приема возможно появление болей в животе, головокружения, набухания молочных желез, мажущих кровянистых выделений в межменструальный период. При длительном лечении эти побочные эффекты, как правило, проходят.

Ципротерон

Гормональное средство с антиандрогенным эффектом. Обычно принимается вместе с Диане-35. Дозировка определяется врачом в индивидуальном порядке. При появлении тошноты, болей в желудке, головокружения, расстройства пищеварения следует сообщить о побочных эффектах врачу.

Витаминотерапия

Женщины, находящиеся в стадии лечения вирильного синдрома, должны принимать витамины В, Е и С, магний В6, фолиевую кислоту. Они оказывают общеукрепляющее действие, способствуют нормализации гормонального баланса.

В это понятие объеденены всевозможные проявления маскулинизации, которыми могут страдать атлетки при приеме а/а стероидов. Так же как и у мужчин, стероиды вызывают у женщин подавление гонодального регульного круга. Гипофизарное высвобождение лютеинизирующего гормона и гормона FSH ущимляется, что проявляется в аменорее, т.е. в отсутствии менструации млн в нерегулярном менструальном цикле. По мере прекращения приема препарата это явление становится обратимым.

Внешние проявления вирилизации - акне вульгарис, гирсутизм (усиленный рост волос на лице и ногах), алопезия (андрогеннообу словленное выпадение волос) и структурные изменения кожи по мужскому типу. Хотя эти явления обратимы, не исключено, что после прекращения приема стероидов при соответствующей генетической предрасположенности, высоких дозах, преимущественно андрогенных стероидах и длительном их применении эти явления не пройдут. Первыми признаками возможной вирилизации часто являются легкие изменения в голосе в форме хрипоты. Снижение тембра голоса - явление необратимое и остается на всю жизнь. Женщины должны считаться и с повышенным либидо. У некоторых наблюдается повышенная агрессивность и депрессии в конце стероидного курса. Причина повышенной агрессивности - повышенный уровень андрогенов, в то время как причина депрессий - обратный эстрагонный эффект, возникающий по прекращении приема стероидов. Т.к. выработка эстрогенов подавляется вследствие угнетения процесса высвобождения LH и FSH, в конце стероидного курса может начаться их усиленная выработка. Если стероиды принимаются во время беременности, возможны явления маскулинизации эмбриона женского пола.

Проявления и общая картина этих явлений сильно зависят от генетических факторов, доз, продолжительности приема, типа стероида. Несмотря на выдающийся эффект а/а стероидов, атлетки должны взвесить риск и пользу их применения, т.к. некоторые потенциальные побочные явления необратимы.

Задержка роста.

Прием а/а стероидов может угнетать процессы роста у детей и подростков. В этом отношении интересно то, что часто возникает краткосрочный ускоренный рост кости. При продолжении приема стероидов может возникнуть преждевременное закрытие эпифизарных сращений на концах костей, что проявится в приостановке процесса роста. Дальнейший рост исключен, так что здесь речь идет о необратимых явлениях. Атлеты - подростки, которые решаются на прием стероидов из-за своего тщеславия, должны хорошенько обдумать это решение. Единственный стероид, не создающий этой серьезной проблемы, - Оксандролон (см. главу: Оксандролон), так что остается только надеяться, что его изготовитель не приостановит его производство.

Увеличение простаты.

Нельзя ни исключать, ни утверждать возможность увеличения простаты и ее карциномы вследствие приема стероидов. Исследования не находят паралелли между этими явлениями и приемом стероидов. Т.к. проблемы с простатой возникают главным образом у пожилых атлетов, совет: если атлету за 40, следует отказаться от сильноандрогенных стероидов. Большинство производителей стероидов все же советуют "регулярные ректальные обследования простаты в целях профилактики" (инструкции по применению, Тестовирон Депот, 250, Шеринг).