ВходАктуальность темы осложнения сахарного диабета. Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) без. Юнимед — биохимия — оценка гликемии при диагностике сахарного диабета: актуальные проблемы и пути их решения
Список сокращений
Введение
Глава 1. Современное состояние изучаемой проблемы
1.1 Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы
1.2 Роль инсулина в организме
1.3 Классификация
1.4 Этиология сахарного диабета II типа
1.5 Патогенез
1.6 Киническая картина
1.7 Осложнения сахарного диабета
1.8 Методы лечения
1.9 Роль медицинской сестры в уходе и реабилитации при СД II типа
1.10 Диспансеризация
Глава 2. Описание использованного материала и применяемые методики исследования
2.1 Научная новизна исследования
2.2 Горький шоколад в борьбе с резистентностью к инсулину
2.3 История шоколада
2.4 Исследовательская часть
2.5 Основные принципы диеты
2.6 Диагностика
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1 Результаты исследования
Заключение
Список использованной литературы
Приложения
Список сокращений
СД - сахарный диабет
АД - артериальное давление
ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ИМТ - индивидуальная масса тела
ОТ - окружность талии
ДН - диабетическая нефропатия
ДНП - диабетическая нейропатия
УФО - ультрафиолетовое облучение
ИБС - ишемическая болезнь сердца
СМТ - синусоидальный модулированный ток
ГБО - гипербарическая оксигенация
УВЧ - ультравысокочастотная терапия
ЦНС - центральная нервная система
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
Введение
"Сахарный диабет является самой драматичной страницей в современной медицине, поскольку эта болезнь характеризуется высокой распространённостью, ранней инвалидностью и высоким уровнем смертности" Иван Дедов, директор Эндокринологического научного центра, 2007.
Актуальность . Сахарный диабет - распространённая болезнь, занимает третье место среди причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний и рака. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растёт и к 2025 году может достигнуть 300 миллионов. В России только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза. За последние 30 лет отмечается резкий скачок заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, особенно в крупных городах промышленно развитых стран, где его распространённость составляет 5-7%, в первую очередь в возрастных группах 45 лет и старше, а также развивающихся стран, где основная возрастная группа подвержена данному заболеванию. Подъём распространённости сахарного диабета 2 типа связан с особенностями образа жизни, происходящими социально-экономическими изменениями, ростом популяции, урбанизацией и старением населения. Расчёты показывают, что с увеличением средней продолжительности предстоящей жизни до 80 лет количество больных сахарным диабетом 2 типа превысит 17% населения.
Сахарный диабет опасен осложнениями. Это заболевание известно с глубокой древности. Еще до нашей эры в Древнем Египте врачи описали заболевание, напоминающее сахарный диабет. Термин "диабет" (от греч. "прохожу сквозь") впервые употребил античный врач Аретей Каппадокийский. Так он назвал обильное и учащённое мочеиспускание, когда как будто "вся жидкость", принятая внутрь, быстро и вся проходит сквозь организм". В 1674 г впервые обратили внимание на сладкий вкус мочи при диабете. Открытие инсулина в 1921 г связано с именами канадских учёных Фредерика Бантинга и Чарльза Беста. Первым лечение инсулином разработал английский врач Лоренс, который сам страдал диабетом.
В 60-70-х гг. прошлого века врачам приходилось лишь беспомощно наблюдать, как их пациенты умирают от осложнений сахарного диабета. Однако уже в 70-х гг. были разработаны методы применения фотокоагуляции для профилактики развития слепоты и методы лечения хронической почечной недостаточности, в 80-х гг. - созданы клиники для лечения синдрома диабетической стопы, что позволило в два раза снизить частоту проведения ее ампутаций. Четверть века назад трудно было даже представить, насколько высокой эффективности лечения сахарного диабета удастся достичь в настоящее время. Благодаря внедрению в повседневную практику неинвазивных методов амбулаторного определения уровня гликемии удалось достичь её тщательного контроля. Разработка шприц-ручек (полуавтоматических инъекторов инсулина), а позднее и "инсулиновых насосов" (устройств для непрерывного подкожного введения инсулина) способствовали значительному улучшению качества жизни пациентов.
Актуальность сахарного диабета (СД) определяется исключительно быстрым ростом заболеваемости. По данным ВОЗ в мире:
каждые 10 секунд умирает 1 больной сахарным диабетом;
ежегодно умирают около 4 млн. больных - это столько же, сколько от ВИЧ инфекции и вирусного гепатита;
каждый год в мире производят более 1 млн. ампутаций нижних конечностей;
более 600 тыс. больных полностью теряют зрение;
приблизительно у 500 тыс. пациентов перестают работать почки, что требует дорогостоящего лечения гемодиализом и неизбежной пересадки почки
диабет сахарный сестринский уход
Распространённость сахарного диабета в Российской Федерации составляет 3-6%. В нашей стране по данным обращаемости 2001 г. зарегистрировано более 2 млн. больных, из которых около 13% составили больные сахарным диабетом 1 типа и около 87% - 2 типа. Однако истинная заболеваемость, как показывают проведённые эпидемиологические исследования составляет 8-10 млн. человек, т.е. в 4-4,5 раза выше.
По оценкам экспертов, число больных на нашей планете в 2000 г. составило 175,4 млн., а в 2010 г. увеличилось до 240 млн. человек.
Совершенно очевидно, что прогноз специалистов о том, что
число больных диабетом за каждые последующие 12-15 лет будет удваиваться,
оправдывается. Между тем, более точные данные контрольно-эпидемиологических
исследований, проведённых коллективом Эндокринологического научного центра в
различных регионах России за последние 5 лет, показали, что истинная
численность больных диабетом в нашей стране в 3-4 раза превышает официально
зарегистрированную и составляет около 8 млн. человек (5,5% от всего населения
России).
Глава 1. Современное состояние изучаемой проблемы
1.1 Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы
Поджелудочная железа - непарный орган, расположенный в брюшной полости слева, окружённый петлёй 12-п кишки слева, и селезёнкой. Масса железы у взрослых - 80г, длина - 14-22 см, у новорождённых - 2,63 г и 5,8 см, у детей 10-12 лет - 30 см и 14,2 см. Поджелудочная железа выполняет 2 функции: экзокринную (ферментативную) и эндокринную (гормональную).
Экзокринная функция заключается в выработке ферментов, участвующих в пищеварении, переработке белков, жиров и углеводов. Поджелудочная железа синтезирует и выделяет около 25 пищеварительных ферментов. Они участвуют в распаде амилазы, протеинов, липидов, нуклеиновых кислот.
Эндокринную функцию выполняют особые структуры поджелудочной железы-островки Лангерганса. Главное внимание исследователи уделяют β - клеткам. Именно они вырабатывают инсулин, гормон, регулирующий содержание глюкозы в крови, а также оказывающий влияние на жировой обмен,
δ
- клетки,
вырабатывающие соматостатин, α-клетки, вырабатывающие
глюкагон, РР - клетки, вырабатывающие полипептиды.
1.2 Роль инсулина в организме
I. Поддерживает уровень сахара в крови в пределах 3,33-5,55 ммоль/л.
II. Способствует превращению глюкозы в гликоген в печени и в мышцах; гликоген - это "депо" глюкозы.. Повышает проницаемость клеточной стенки для глюкозы.. Тормозит распад белков и превращает их в глюкозу.. Регулирует белковый обмен, стимулируя синтез белка из аминокислот и их транспорт в клетки.. Регулирует жировой обмен, способствуя образованию жирных кислот.
Значение других гормонов поджелудочной железы. Глюкагон, как и инсулин, регулирует углеводный обмен, но по характеру действия прямо противоположен действию инсулина. Под влиянием глюкагона происходит расщепление гликогена до глюкозы в печени, в результате чего уровень глюкозы в крови повышается.
II. Сомастотин регулирует секрецию инсулина (тормозит её).. Полипептиды. Одни влияют на ферментативную функцию железы и выработку инсулина, другие стимулируют аппетит, третьи - профилактируют жировое перерождение печени.
1.3 Классификация
Различают:
Инсулинозависимый диабет (сахарный диабет 1 типа), который развивается в основном у детей и молодых людей;
2. Инсулиннезависимый диабет (сахарный диабет 2 типа) - обычно развивается у людей старше 40 лет, имеющих избыточный вес. Это наиболее распространённый тип болезни (встречается в 80-85% случаев);
Вторичный (или симптоматический) сахарный диабет;
Диабет беременных.
Диабет, обусловленный недостаточностью питания.
1.4 Этиология сахарного диабета II типа
Основные факторы, провоцирующие развитие сахарного диабета 2 типа: ожирение и наследственная предрасположенность.
Ожирение. При наличии ожирения I ст. риск развития сахарного диабета увеличивается в 2 раза, при II ст. - в 5 раз, при III ст. - более, чем в 10 раз. С развитием заболевания более связана абдоминальная форма ожирения - когда жир распределяется в области живота.
2. Наследственная предрасположенность. При наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников риск развития заболевания возрастает в 2-6 раз.
1.5 Патогенез
Сахарный диабет (лат. diabetesmellītus) - группа эндокринных
заболеваний, развивающихся вследствие недостаточности гормона инсулина, в
результате чего развивается гипергликемия - стойкое увеличение содержания
глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением
всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и
водно-солевого.
Символ сахарного диабета по классификации ООН
В основе патогенеза ИНСД лежат три основных механизма :
· В поджелудочной железе нарушается секреция инсулина;
· Периферические ткани (в первую очередь мышцы) становятся резистентными к инсулину, что приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;
· В печени повышается продукция глюкозы.
Основная причина всех метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета - это дефицит инсулина или его действия.
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД, II тип) - это 85% больных сахарным диабетом. Раньше этот тип диабета называли диабетом взрослых, диабетом пожилых. В этом варианте заболевания поджелудочная железа совершенно здорова и всегда выделяет в кровь такое количество инсулина, которое соответствует концентрации глюкозы в крови. "Организатором" заболевания является печень. Уровень глюкозы в крови в данном варианте сахарного диабета повышен только из-за неспособности печени принять излишки глюкозы из крови на временное хранение. В крови одновременно повышены и уровень глюкозы, и уровень инсулина. Поджелудочная железа вынуждена все время пополнять инсулином кровь, поддерживать его повышенный уровень. Уровень инсулина постоянно будет следовать за уровнем глюкозы, повышаясь или понижаясь.
Ацидоз, появление запаха ацетона изо рта, прекоматозное состояние, диабетическая кома при ИНСД принципиально невозможны, т.к. уровень инсулина в крови всегда оптимальный. Дефицита инсулина при ИНСД не бывает. Соответственно, протекает ИНСД значительно легче, чем ИЗСД.
1.6 Киническая картина
· Гипергликемия;
· Ожирение;
· Гиперинсулинемия (повышение в крови уровня инсулина);
· Гипертония
· Сердечно - сосудистые заболевания (ИБС, инфаркт миокарда);
· Диабетическая ретинопатия (снижение зрения), нейропатия (снижение чувствительности, сухость и шелушение кожных покровов, боли и судороги в конечностях);
· Нефропатия (выделение с мочой белка, повышение АД, нарушение функции почек).
1. При первом обращении к врачу у больного обычно имеются классические симптомы сахарного диабета - полиурия, полидипсия, полифагия, выраженная общая и мышечная слабость, сухость во рту (в связи с обезвоживанием и снижением функции слюнных желёз), кожный зуд (в области гениталий у женщин).
· Отмечается снижение остроты зрения.
· Больные замечают, что после высыхания капель мочи на белье, на обуви остаются белые пятна.
Многие больные обращаются к врачу по поводу зуда, фурункулов, грибковых инфекций, болей в ногах, импотенции. При обследовании выявляют инсулиннезависимый сахарный диабет.
Иногда симптомы отсутствуют и диагноз устанавливают при случайном исследовании мочи (глюкозурия) или крови (гипергликемия натощак).
Нередко инсулиннезависимый сахарный диабет впервые выявляют у больных с инфарктом миокарда или инсультом.
Первым проявлением может оказаться гиперосмолярная кома.
Симптомы со стороны различных органов и систем:
Кожа и мышечная система. Часто бывает сухость кожи, снижение её тургора и эластичности, часто наблюдаются рецидивирующий фурункулёз, гидроаденит, грибковые поражения кожи, ногти ломкие, тусклые, с исчерченностью и желтоватой окраской. Иногда на коже появляется вителиго.
Система органов пищеварения. Наиболее часто встречаются изменения: прогрессирующий кариес, пародонтоз, расшатывание и выпадение волос, гингивит, стоматит, хронический гастрит, диарея, редко язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Сердечно - сосудистая система. Сахарный диабет способствует раннему развитию атеросклероза, ИБС. ИБС при СД развивается раньше, протекает тяжелее и чаще даёт осложнения. Инфаркт миокарда является причиной смерти почти у 50% пациентов.
Дыхательная система. Пациенты предрасположены к туберкулёзу лёгких и частым пневмониям. Они болеют острым бронхитом и предрасположены к переходу его в хроническую форму.
Выделительная система. Часто встречаются циститы, пиелонефриты, может быть карбункул, абсцесс почек.
ИНСД развивается постепенно, незаметно и часто
диагностируется случайно при профилактических осмотрах.
1.7 Осложнения сахарного диабета
Осложнения сахарного диабета разделяют на острые и поздние.
К числу острых относятся: кетоацидоз, кетоацидотическая кома, гипогликемические состояния, гипогликемическая кома, гиперосмолярная кома.
Поздние осложнения: диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия, диабетическая ретинопатия, задержка физического и полового развития, инфекционные осложнения.
Острые осложнения сахарного диабета.
Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
Ведущим механизмом происхождения заболевания является абсолютная инсулиновая недостаточность, приводящая к снижению переработки глюкозы инсулинозависимыми тканями, гипергликемии и энергетическому "голоду", большая физическая нагрузка, значительная алкогольная нагрузка.
Клиника: постепенное начало, нарастающая сухость слизистых оболочек, кожи, жажда, полиурия, слабость, головная боль, потеря массы тела, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, многократная рвота, шумное дыхание, мышечная гипотония, тахикардия.
Конечной стадией угнетения ЦНС является кома. Лечение складывается из борьбы с дегидратацией и гиповолемией, ликвидации интоксикации путём введения жидкости (перорально в виде минеральной и питьевой воды, внутривенно в виде физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, реополиглюкина).
Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома.
Гипогликемия - снижение уровня сахара в крови. В 3-4 % случаев именно гипокома является причиной летального исхода заболевания. Основной причиной, приводящей к развитию гипогликемии, является несоответствие количества глюкозы в крови и количество инсулина в конкретный период времени. Обычно такой дисбаланс возникает в связи с передозировкой инсулина на фоне интенсивных физических нагрузок, нарушений диеты, патологией печени, приёмом алкоголя.
Гипогликемические состояния развиваются внезапно: снижаются мыслительные функции, появляется сонливость, иногда возбудимость, острое чувство голода, головокружение, головная боль, внутренняя дрожь, судороги.
Выделяют 3 степени гипогликемии: легкую, средней тяжести и тяжелую.
Лёгкая гипогликемия: потливость, резкое повышение аппетита, сердцебиение, онемении губ и кончика языка, ослабление внимания, памяти, слабостью в ногах.
При среднетяжелых формах гипогликемии появляется дополнительная симптоматика: дрожание, нарушение зрения, неосмысленные действия, потеря ориентации.
Тяжелая гипогликемия проявляется потерей сознания и судорогами.
Характерными признаками гипогликемии являются: внезапная слабость, потливость, дрожь, беспокойство, чувство голода.
Последствия гипогликемической комы. Ближайшие (через несколько часов после комы) - гемипарезы, гемиплегии, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. Отдалённые - развиваются через несколько дней, недель. Они проявляются энцефалопатией (головные боли, снижение памяти, эпелепсией, паркинсонизмом.
Лечение начинается немедленно по установлении диагноза с внутривенного струйного введения 20-80 мл 40 % р глюкозы до восстановления сознания. Рекомендуется внутримышечное или подкожное введение 1 мл глюкагона. Лёгкая гипогликемия купируется обычным приёмом пищи и углеводов (3куска сахара, или 1 ст л сахарного песка, или 1 стакан сладкого чая или сока.)
Гиперосмолярная кома. Причинами её развития является повышенное содержание в крови натрия, хлора, сахара, мочевины. Протекает без кетоацидоза, развивается в течении 5-14 дней. В клинике преобладает неврологическая симптоматика: нарушение сознания, гипертонус мышц, нистагм, парезы. Резко выражены дегидратация, олигурия, тахикардия. Неотложную помощь следует начинать с введения гипотонического (0,45%) раствора хлорида натрия и 0,1 ЕД /кг инсулина.
Поздние осложнения сахарного диабета
Диабетическая нефропатия (ДН) - специфическое поражение сосудов почек - является основной причиной преждевременной смерти больных сахарным диабетом от уремии и ССС - заболеваний. Приводит к развитию хронической почечной недостаточности.
Диабетическая ретинопатия - поражение сетчатки глаза в виде микроаневризм, точечных и пятнистых кровоизлияний, твёрдых экссудатов, отёка, образования новых сосудов. Заканчивается кровоизлияниями на глазном дне, может привести к отслоению сетчатки. Начальные стадии ретинопатии определяются у 25% больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа. Частота заболевания ретинопатией увеличивается на 8% в год, так что через 8 лет от начала заболевания ретинопатия выявляется уже у 50% всех больных, а через 20 лет приблизительно у 100% больных.
Диабетическая нейропатия (ДПН) - частое осложнение СД. Клиника складывается из следующих симптомов: ночные судороги, слабость, атрофия в мышцах, покалывание, напряжённость, ползание мурашек, боль, онемение, снижение тактильной, болевой чувствительности.
По медицинской статистике поликлиники № 13 мною выявлено
осложнения и смертность больных СД с указанием непосредственной причины смерти
на 2014 год
Лечение пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП) Классификация:. Ингибиторы альфа - глюкозидазы, замедляющие
всасывание углеводов в тонкой кишке (глюкобай). II. Препараты сульфонилмочевины (стимулируют
высвобождение инсулина из β - клеток, усиливают его
действие). Это - Хлорпропамид (Диабеторал), Толбутамид (Орабет, Ориназа,
Бутамид), Гликлазид (Диабетон), Глибенкламид (Манинил, Гдюкобене).. Бигуаниды
(утилизируют глюкозу, уменьшают продукцию глюкозы печенью и ее всасывание в
ЖКТ, усиливают действие инсулина: Фенформин (Диботин), Метформин, Буформин.. Производные
тиазолидиндионов - Диаглитазон (изменяют обмен веществ глюкозы и жиров, улучшают
проникновение глюкозы в ткани).. Инсулинотерапия. Комбинированная
терапия (инсулин+ пероральные сахароснижающие препараты - ПСП). IV. Крестор (Снижает повышенные концентрации холестерина.
первичная профилактика основных сердечно - сосудистых осложнений.). Атаканд
(Применяется при артериальной гипертензии.) Диетотерапия у больных с СД II типа Диетотерапия при СД II типа мало отличается от диетологических подходов
при сахарном диабете Iтипа. По возможности следует сократить калорийность рациона.
Рекомендуется назначать диету с калорийностью 20-25 ккал на кг реальной массы
тела. При помощи таблицы можно определить тип телосложения и
дневную потребность в энергии.
При наличии ожирения калораж снижается соответственно
проценту избытка массы тела до 15-17 ккал на кг (1100-1200 ккал на сутки).
Дневной калораж: углеводы-50%, белки - 15-20 %, жиры - 30-35%. Распределение жира в рационе: 1/3 насыщенных жиров,1/3
простых ненасыщенных жирных кислот, 1/3 полиненасыщенных жирных кислот
(растительные масла, рыба) Необходимо определять в продуктах " скрытые жиры".
Они могут содержаться в замороженных и консервированных продуктах. Избегать
продуктов, содержащих 3 г и более жира на 100 г продукта.
1.8 Методы
лечения
Основные источники
Снижение потребления жира
масло, сметана, молоко, твёрдые и мягкие сыры
Снижение потребления насыщенных жирных кислот
свинина, утиное мясо, сливки, кокосовые орехи
3. Повышенное употребление пищи с высоким содержанием белка и низким - насыщенных жирных кислот
рыба, цыплята, мясо индейки, дичь.
4. Увеличение потребления сложных углеводов, клетчатки
все виды свежих и замороженных овощей и фруктов, все сорта зерновых, рис
5. незначительное увеличение содержания простых ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот
подсолнечник, соевое, оливковое масло
Сниженное потребление холестерина
мозг, почки, язык, печень
1. Дробное питание
2. Ограничение потребления насыщенных жиров
Исключение из рациона питания моно - и полисахаридов
Снижение потребления холестерина
Употребление продуктов с высоким содержание пищевых волокон. Пищевые волокна улучшают переработку углеводов тканями, уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике, что способствует снижению гликемии и глюкозурии.
Сокращение приёма алкоголя
Индивидуальная масса тела определяется по формуле:
С помощью ИМТ можно оценить степень риска развития СД II типа, а также
атеросклероза, артериальной гипертонии.
ИМТ и связанный с ним риск для здоровья
риск для
здоровья мероприятия дефицит массы тела отсутствует отсутствует избыток массы
тела повышенный снижение массы
тела ожирение 30,0-34,9
35-39,9 высокий очень
высокий резко
выраженное ожирение чрезвычайно
высокий немедленное
снижение массы тела Окружность талии (ОТ) - простой показатель, по которому можно
судить о том, насколько вы подвержены вышеуказанным заболеваниям. ОТ у женщин
должна быть не менее 88см, а у мужчин - менее 102 см. Физическая активность и расход калорий У пациентов с СД при различных видах физической нагрузки
расходуется определённое количество калорий, которое необходимо немедленно
восполнять. При отдыхе в положении сидя за час расходуется 100 ккал, такое
количество калорий содержится в 1 яблоке или 20 г арахиса. Ходьба в течение
часа со скоростью 3-4 км/ч сжигает 200 ккал, это количество калорий содержится
в 100 г мороженого. Езда на велосипеде со скоростью 9 км/ч расходует 250
ккал/ч, столько же ккал содержит 1 пирожок с мясом. Снижение массы тела до оптимального уровня полезно всем
полным людям, но особенно больным сахарным диабетом II типа. Физические
упражнения играют в снижении массы тела и улучшении состояния здоровья огромную
роль. Доказано, что физические упражнения уменьшают резистентность (иными
словами, повышают чувствительность) к инсулину, что позволяет улучшить контроль
уровня гликемии даже вне связи со степенью снижения массы тела. Кроме того,
уменьшается влияние факторов риска развития сердечно - сосудистых заболеваний
(например, снижается повышенное артериальное давление). При сахарном диабете II
типа рекомендуют физические упражнения средней интенсивности (пешая прогулка,
аэробика, упражнения с сопротивлением) в течение 30 минут ежедневно. Однако они
должны быть систематическими и строго индивидуальными, поскольку в ответ на
физическую нагрузку возможны несколько типов реакций: гипогликемические
состояния, гипергликемические состояния (ни в коем случае не начинать занятия
физкультурой при сахаре в крови более моль/л), метаболические сдвиги вплоть до
кетоацидоза, отслойка клетчатки. Хирургические методы лечения сахарного диабета В этом году исполнилось 120 лет с момента первой попытки
трансплантации поджелудочной железы больному диабетом. Но до настоящего времени
трансплантация не получила широкого внедрения в клинику из-за дороговизны,
частого отторжения. В настоящее время предпринимаются попытки пересадки
поджелудочной железы и β-клеток. В большинстве
случаев происходит отторжение, гибель трансплантата, что затрудняет и
ограничивает применение данного метода лечения. Дозаторы инсулина Дозаторы инсулина - "инсулиновая помпа" - приборы
небольшого размера с резервуаром для инсулина, фиксированы на поясе. Они
устроены так, что вводят инсулин подкожно через трубочку, на конце которой
находится игла, непрерывно в течении 24 ч в сутки. Положительные стороны: позволяют добиться хорошей компенсации
диабета, исключается момент использования шприцев, неоднократных инъекций. Отрицательные стороны: зависимость от прибора, дороговизна. Физиотерапевтические профилактические средства Физиотерапия
показана при нетяжелом течении СД,
наличие ангиопатий, нейропатий. Противопоказана при тяжелом течении СД,
кетоацидозе. Физические факторы у больных применяются на область поджелудочной
железы для её стимуляции для общего воздействия на организм и профилактики
осложнений. СМТ (синусоидальные модулированные токи) способствуют снижению
уровня сахара крови, нормализуют жировой обмен. Курс 12-15 процедур.
Электрофорез СМТ с лекарственным веществом. например с адебитом, манилином.
Используют никотиновую кислоту, препараты магния (снижают АД), препараты калия
(необходимы для профилактики судорог) Ультразвук
препятствует возникновению липодистрофий. Курс
10 процедур. УВЧ
- процедуры улучшают функцию поджелудочной
железы и печени. Курс 12-15 процедур. УФО
стимулирует общий обмен, повышает барьерные
свойства кожи. ГБО (гипербарическаяоксигенация) - лечение и
профилактика кислородом под повышенным давлением. Данный вид воздействия
необходим с СД, тк у них имеет место кислородная недостаточность. Бальнео - и курортотерапевтические профилактические средства Бальнеотерапия - использование минеральных вод с лечебной и
профилактической целью. При СД рекомендуется использование минеральных вод,
которые благоприятно воздействуют на уровень сахара в крови, выведение ацетона
из организма. Полезны углекислые, кислородные, радоновые ванны. Температура
35-38 С, 12-15 мин, курс 12-15 ванн. Курорты с питьевыми минеральными водами: Ессентуки, Боржоми,
Миргород, Татарстан, Звенигород Фитотерапия при СД Арония (рябина) черноплодная
уменьшает проницаемость
и хрупкость сосудов, используют напитки из ягод. Боярышник
улучшает обмен веществ Брусника -
обладает общеукрепляющим, тонизирующим,
уросептическим действием Клюква
- утоляет жажду, улучшает самочувствие. Чайный гриб
- при гипертонии и нефропатии Сестринский уход при сахарном диабете В повседневной жизни под уходом за больными (сравните -
ухаживать, заботиться) обычно понимают оказание больному помощи в
удовлетворении им различных потребностей. К ним относится еда, питье, умывание,
движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также
создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома - тишины
и покоя, удобный и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и
т.д. Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз
заболевания всецело определяются качеством ухода. Так, можно, безукоризненно
выполнить сложную операцию, но затем потерять больного из-за прогрессирования
застойных воспалительных явлений поджелудочной железы, возникших в результате
его длительного вынужденного неподвижного положения в постели. Можно добиться
значительного восстановления поврежденных двигательных функций конечностей
после перенесённого нарушения мозгового кровообращения или полного сращения
костных отломков после тяжёлого перелома, но больной умрёт из-за пролежней,
образовавшихся за это время вследствие плохого ухода. Таким образом, уход за больными является обязательной
составной частью всего процесса лечения, влияющей в немалой степени на его
эффективность. Уход за больными с заболеваниями органов эндокринной системы
обычно включает в себе и ряд общих мероприятий, проводимых при многих
заболеваниях других органов и систем организма. Так, при сахарном диабете
необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за больными испытывающими
слабость (регулярное измерение уровня глюкозы в крови и ведение учёта в
больничном листе, наблюдение за состоянием сердечно - сосудистой и центральной
нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприёмника,
своевременная смена нательного белья и т.д.) При длительном пребывании больного
в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и
профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с заболеваниями органов
эндокринной системы предполагает и выполнение целого ряда дополнительных
мероприятий, связанных с повышенными жаждой и аппетитом, кожным зудом,
учащённым мочеиспусканием и других симптомов. Больного нужно расположить с максимальным комфортом, так
как любые неудобства и беспокойство повышают потребность организма в кислороде.
Больной должен лежать на постели с возвышенным головным концом. Надо часто
менять положение больного в кровати. Одежда должна быть свободной, удобной, не
стесняющей дыхания и движений. В помещении, где находится больной, необходимы
регулярное проветривание (4-5 раз в день), влажная уборка. Температура воздуха
должна поддерживаться на уровне 18-20°C. Рекомендуется сон на свежем воздухе. 2. Нужно следить за чистотой кожи
больного: регулярно обтирать тело тёплым влажным полотенцем (температура воды -
37-38°C), затем - сухим полотенцем. Особенное внимание следует обращать на
естественные складки. Вначале обтереть спину, грудь, живот, руки, затем одеть и
укутать больного, после чего протереть и укутать ноги. Питание должно быть полноценным,
правильно подобранным, специализированным. Пища должна быть жидкой или
полужидкой. Кормить больного рекомендуется маленькими порциями, часто, из
питания исключаются легко всасывающиеся углеводы (сахар, варенье, мед и др.).
После еды и питья надо обязательно прополоскать рот. Следить за слизистыми оболочками ротовой
полости для своевременного выявления стоматита. Следует наблюдать за физиологическими
отправлениями, соответствием диуреза выпитой жидкости. Не допускать запоров и
метеоризма. Регулярно выполнять назначения врача,
стараясь, чтобы все процедуры и манипуляции не приносили выраженного
беспокойства больному. При сильном приступе надо поднять
изголовье кровати, обеспечить доступ свежего воздуха, согреть ноги больному
теплыми грелками (50-60°C), дать сахароснижающие и препараты инсулина. Когда
приступ исчезнет, начинают давать питание в сочетании с сахарозаменителями. С
3-4-го дней заболевания при нормальной температуре тела нужно проводить
отвлекающие и разгрузочные процедуры: ряд лёгких упражнений. На 2-й неделе
следует начинать выполнять упражнения ЛФК, массаж грудной клетки и конечностей
(лёгкие растирания, при которых открывается только массируемая часть тела). При высокой температуре тела надо
раскрыть больного, при ознобе растереть кожу туловища и конечностей лёгкими
движениями 40 % - ным раствором этилового спирта при помощи негрубого
полотенца; если у больного жар, ту же процедуру проводят при помощи раствора
столового уксуса в воде (уксус и вода - в соотношении 1: 10). К голове больного
приложить пузырь со льдом или холодный компресс на 10-20 мин, процедуру надо
повторить через 30 мин. Холодные компрессы можно приложить на крупные сосуды
шеи, в подмышечную впадину, на локтевые и подколенные ямки. Сделать
очистительную клизму с прохладной водой (14-18°C), затем - лечебную клизму с 50
% -ным раствором анальгина (1 мл раствора смешать с 2-3 ч. л. воды) или ввести
свечу с анальгином. Тщательно наблюдать за больным,
регулярно измерять температуру тела, уровень глюкозы в крови, пульс, частоту
дыханий, АД. В течение всей жизни больной находится
на диспансерном наблюдении (осмотры 1 раз в год). Сестринский осмотр пациентов Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с
пациентом и выясняет жалобы: повышенная жажда, учащённое мочеиспускание.
Выясняются обстоятельства возникновения болезни (наследственность, отягощенная
по СД, вирусные инфекции, вызывающие повреждения островков Лангерганса
поджелудочной железы), который день болезни, какой уровень глюкозы в крови на
данный момент, какими лекарствами пользовались. При осмотре медицинская сестра
обращает внимание на внешний вид пациента (кожные покровы имеют розовый оттенок
в связи с расширением периферической сосудистой сети, нередко на коже возникают
фурункулы и другие гнойничковые заболевания кожи). Измеряет температуру тела
(повышена или в норме), определяет пальпаторно ЧДД (25-35 в одну минуту), пульс
(частый, слабого наполнения), измеряет АД. Определение проблем пациента
Возможные сестринские диагнозы: · нарушение потребности ходить и
передвигаться в пространстве - зябкость, слабость в ногах, боли в покое, язвы
голеней и стоп, сухая и влажная гангрена; · боль в пояснице в положении лежа -
причиной может послужить возникновение нефроангиосклероза и хронической
почечной недостаточности; · приступы и потеря сознания носят
непостоянный характер; · повышенная жажда - результат повышения
уровня глюкозы; · учащённое мочеиспускание - средство
удаления излишков глюкозы из организма. План сестринских вмешательств Проблемы пациента: А. Существующие (настоящие): жажда;
полиурия;
сухость кожи;
кожный зуд;
повышенный аппетит;
повышенная масса тела, ожирение;
слабость, утомляемость;
снижение остроты зрения; боли в сердце; боли в нижних конечностях; необходимость постоянно соблюдать диету; необходимость постоянного введения инсулина или приема
антидиабетических препаратов (манинил, диабетон, амарил и др.); Дефицит знаний о: сущности заболевания и его причинах; диетотерапии; самопомощи при гипогликемии; уходе за ногами; расчёте хлебных единиц и составлении меню; пользовании глюкометром; осложнениях сахарного диабета (комы и диабетические
ангиопатии) и самопомощи при комах. Б. Потенциальные: прекоматозные и коматозные состояния: гангрена нижних конечностей; ИБС, стенокардия, острый инфаркт миокарда; хроническая почечная недостаточность; катаракта, диабетической ретинопатия; гнойничковые заболевания кожи; вторичные инфекции; осложнения вследствие инсулинотерапии; медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных. Краткосрочные цели: снижение интенсивности перечисленных
жалоб больного. Долгосрочные цели: достичь компенсации сахарного диабета. Независимые действия медсестры
Действия Мотивация Измерить
температуру, АД, уровень глюкозы в крови; Сбор
сестринской информации; Определить
качества пульса, ЧДД, уровень глюкозы в крови; Контроль за
состоянием больного; Обеспечить
чистой, сухой, теплой постелью Создать
благоприятные условия для улучшения состояния больного, проветривать
палату, но не переохлаждать больного; оксигенация
свежим воздухом; Влажная уборка
палаты дезинфицирующими растворами кварцевание палаты; Профилактика
ВБИ; Подмывание
антисептическими растворами; Гигиена кожи; Обеспечить
поворачивание и присаживание в постели; Избежание
нарушения целостности кожных покровов - появление пролежней; Профилактика
застойных явлений в лёгких - профилактика застойной пневмонии Проводить
беседы с больным о хроническом панкреатите, сахарном диабете; Убедить
больного в том, что хронический панкреатит, сахарный диабет - заболевания хронические,
но при постоянном лечении больного возможно достичь улучшения состояния; Снабдить
научно-популяр- ной литературой о сахарном диабете. Расширить
информацию о заболевании больного. Зависимые действия медицинской сестры
Rp:
Sol. Glucosi 5% - 200 ml Stirilisetur! D. S. Для в/в капельного вливания. Искусственное
питание во время гипогликемической комы; Rp:
Insulini 5ml (1ml-40 ED) D.
S. для подкожного введения по 15 ЕД 3 раза в день за 15-20 минут до еды. Заместительная
терапия Rp
: Та
b
.
Glucobai
0.05
D
.
S
. внутрь после
еды
Усиливает
гипогликемический эффект, замедляет всасывание углеводов в тонкой кишке; Rp: Tab. Maninili 0.005 № 50 D. S Внутрь, утром и вечером, перед едой, не
разжевывая Гипогликемический
препарат, Уменьшает риск развития всех осложнений инсулиннезависимого
сахарного диабета; Rp: Tab. Metformini 0.5 № 10 D. S После еды Утилизируют
глюкозу, уменьшают продукцию глюкозы печенью и ее всасывание в ЖКТ; Rp: Tab. Diaglitazoni 0.045 №30 D. S после еды Снижает выброс
глюкозы из печени, изменяют обмен веществ глюкозы и жиров, улучшают
проникновение глюкозы в ткани; Rp:
Tab. Crestori 0.01 № 28 D. S после еды Снижает
повышенные концентрации холестерина. первичная профилактика основных сердечно
- сосудистых осложнений; Rp: Tab. Atacandi 0.016 № 28 D. S после еды При
артериальной гипертензии. Взаимозависимые действия медсестры:
Обеспечить
строгое соблюдение диеты №9; Умеренное
ограничение жиров и углеводов; Улучшение
кровообращения и трофики нижних конечностей; Физиотерапия:
СМТ Электрофорез: никотиновая кислота препараты магния препараты калия препараты
меди гепарин УВЧ Ультразвук УФО ГБО Способствует
снижению уровня сахара в крови, нормализует жировой обмен; Улучшает функцию
поджелудочной железы, расширяет сосуды; снижают АД; профилактика судорог;
профилактика судорог, снижение уровня сахара в крови; предотвращение
прогрессирования ретинопатии; Улучшает функцию поджелудочной железы и печени;
Препятствует возникновению липодистрофий; Стимулирует общий обмен, обмен
кальция и фосфора; предотвращение диабетической нейропатии, развитие
поражения стоп и гангрены; Оценка эффективности: у больного понизился аппетит,
понизилась масса тела, уменьшилась жажда, исчезла поллакиурия, снизилось
количество мочи, уменьшилось сухость кожных покровов, исчез зуд, но осталась
общая слабость при выполнении обычной физической нагрузки. Неотложные состояния при сахарном диабете: А. Гипогликемическое состояние. Гипогликемическая кома. Передозировка инсулина или антидиабетических таблетированных
средств. Недостаток углеводов в пищевом рационе. Недостаточный приём пищи или пропуск приёма пищи после
введения инсулина. Гипогликемические состояния проявляются ощущением сильного
голода, потливостью, дрожанием конечностей, резкой слабостью. Если это
состояние не купировать, то симптомы гипогликемии будут нарастать: усилится
дрожь, появятся путаница в мыслях, головная боль, головокружение, двоение в
глазах, общее беспокойство, страх, агрессивность в поведении и больной впадает
в кому с потерей сознания и судорогами. Симптомы гипогликемической комы: больной без сознания,
бледен, отсутствует запах ацетона изо рта. кожные покровы влажные, обильный
холодный пот, тонус мышц повышен, дыхание свободное. Артериальное давление и
пульс не изменены, тонус глазных яблок не изменен. В анализе крови уровень
сахара ниже 3,3 ммоль/л. в моче сахара нет. Самопомощь при гипогликемическом состоянии: Рекомендуется при первых же симптомах гипогликемии съесть 4-5
кусочков сахара, или выпить тёплый сладкий чай, или принять 10 таблеток глюкозы
по 0,1 г, или выпить из 2-3 ампул 40 % -ной глюкозы, или съесть несколько
конфет (лучше карамель). Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии: Вызвать врача. Вызвать лаборанта. Придать пациенту устойчивое боковое положение. Положить 2 кусочка сахара за щеку, на которой лежит пациент. Подготовить медикаменты: и 5 % раствор глюкозы.0.9 % раствор хлорида натрия,
преднизолон (амп.), гидрокортизон (амп.), глюкагон (амп.). Б. Гипергликемическая (диабетическая, кетоацидотическая)
кома. Недостаточная доза инсулина. Нарушение диеты (повышенное содержание углеводов в пище). Инфекционные заболевания. Беременность. Оперативное вмешательство. Предвестники: усиление жажды, полиурия, возможна рвота, снижение
аппетита, нечёткое зрение, необычайно сильная сонливость, раздражительность. Симптомы комы: сознание отсутствует, запах ацетона изо рта,
гиперемия и сухость кожных покровов, шумное глубокое дыхание, снижение
мышечного тонуса - " мягкие" глазные яблоки. Пульс - нитевидный,
артериальное давление снижено. В анализе крови - гипергликемия, в анализе мочи
- глюкозурия, кетоновые тела и ацетон. При появлении предвестников комы срочно обратиться к
эндокринологу или вызвать его на дом. При признаках гипергликемической комы
срочный вызов неотложной помощи. Доврачебная помощь: Вызвать врача. Придать пациенту устойчивое боковое положение (профилактика
западения языка, аспирации, асфиксии). Взять мочу катетером для экспресс - диагностики сахара и
ацетона. Обеспечить внутривенный доступ. Подготовить медикаменты: инсулин короткого действия - актропид (фл.); 0,9 % раствор хлорида натрия (фл.); 5 % раствор глюкозы
(фл.); сердечные гликозиды, сосудистые средства. Пациенты пожизненно находятся под наблюдением эндокринолога,
ежемесячно в лаборатории определяют уровень глюкозы. В школе диабетиков они
учатся самоконтролю состояния и корректировке дозы инсулина.
Диспансерное наблюдение эндокринологических больных ЛПУ МБУЗ
№ 13 поликлинического отделения №2
Медсестра обучает пациентов ведению дневника по самоконтролю
состояния, реакции на введение инсулина. Самоконтроль - ключ к управлению
диабетом. Каждый из пациентов должен уметь жить со своим недугом и, зная
симптомы осложнений, передозировок инсулина, в нужный момент справиться с тем
или иным состоянием. Самоконтроль позволяет вести долгую и активную жизнь. Медсестра обучает пациента самостоятельно измерять уровень
сахара в крови по тест - полоскам для визуального определения; пользоваться
прибором для определения уровня сахара в крови, а также пользоваться тест -
полосками для визуального определения сахара в моче. Под контролем медсестры пациенты учатся делать себе инъекции
инсулина шприц - ручками или инсулиновыми шприцами. Где нужно хранить
инсулин?
Открытые флаконы (или заправленные шприц -
ручки) можно хранить при комнатной температуре, но не на свету при t° не выше
25° С. Запас инсулина нужно хранить в холодильнике (но не в морозильном
отделении). Места введения инсулина
Бедра - наружная треть бедра Живот - передняя брюшная стенка Ягодицы - верхний наружный квадрат Как правильно проводить
инъекции
Для обеспечения полного всасывания
инсулина инъекции должны быть сделаны в подкожно-жировую клетчатку, а не в кожу
или мышцу. Если инсулин вводить внутримышечно, то процесс всасывания инсулина
ускоряется, что провоцирует развитие гипогликемии. При внутрикожном введении
инсулин всасывается плохо "Школы диабета", в которой учат всем этим знаниям и
навыкам, организуются при эндокринологических отделениях и поликлиниках.
Действие молочного шоколада Alpengold и французского шоколада
на уровень сахара в крови исследуемых. Цель
исследования
:
изучить вопрос о положительных и отрицательных воздействиях шоколада на
организм человека и на этой основе провести изучение общественного мнения по
этой проблеме. Изучить влияние шоколада на АД, массу тела, ЧДД, на уровень
общего холестерина, сахара в крови. Задачи исследования:
1. Изучить литературу по избранной теме:
ознакомиться с историей возникновения шоколада и изучить его полезные и
негативные свойства Составить анкеты для пациентов от 55-65
лет диагнозом сахарный диабет второго типа. Провести анкетирование пациентов с
диагнозом сахарный диабет второго типа от 55-65 лет. Объект исследования:
шоколад. Предмет исследования:
явления и факты,
подтверждающие пользу и вред шоколада. Методы исследования:
анализ литературных
источников, анкетирование, систематизация материалов. Гипотеза:
шоколад благотворно
влияет на здоровье и самочувствие человека, если его употреблять в умеренных
количествах База исследования:
Тема является актуальной,
ведь в
современном мире сладостей такое множество: различные виды конфет, шоколада,
шоколадных сюрпризов, напитков, коктейлей, что просто необходимо разбираться в
их качестве, знать, какую пользу или вред они приносят, уметь пользоваться
правилами хранения и употребления шоколада. Перед началом работы я провела
анкетирование. Я сделала вывод, что шоколад - любимое лакомство детей и
взрослых, но сведений о нем они знают мало, почти все, кого я опрашивала,
считают, что от шоколада портятся зубы, всем бы хотелось узнать о пользе и
вреде шоколада, как и откуда он к нам пришел. Поэтому я и решила изучить литературу по
данной теме и познакомить всех желающих с результатами моего труда. Свою работу я начала с проведения
исследования у моей группы: "Что вы знаете о шоколаде", в ходе
которого выяснилось: Наибольшее предпочтение отдают такому
шоколаду, как "AlpenGold", "Воздушный", "Милко",
"Бабаевский","Snikers" Мало кто знает родину шоколада. Не все обращают внимание на состав
шоколада. Много можно говорить о влиянии шоколада на
организм. По мнению ученых, горький шоколад может быть весьма полезен для
здоровья: · препятствует образованию
тромбов в крови, улучшая кровообращение · любители шоколада реже
страдают такими заболеваниями как язва желудка, а так же обладают в целом более
высоким иммунитетом. · употребление шоколада
может продлить жизнь человека на год. · в состав шоколада входят
белок, кальций, магний, железо, а также витамины A, B и Е. Следует сделать уточнение, что таким
эффектом обладает лишь горький шоколад, содержание тёртого какао в котором не
ниже 85 %.
В горьком шоколаде содержится большое количество флавоноидов
(или полифенолов) - биологически активных соединений, которые помогают снизить
невосприимчивость (резистентность) тканей организма к собственному инсулину,
вырабатываемому клетками поджелудочной железы. В результате этой невосприимчивости глюкоза не преобразуется
в энергию, а накапливается в крови, ведь инсулин - единственный гормон, который
способен снижать проницаемость клеточных мембран, благодаря чему глюкоза и
усваивается организмом человека. Резистентность может привести к развитию преддиабетического
состояния, которое, если не принять мер к снижению уровня глюкозы, легко может
привести к развитию диабета второго типа. Как правило, пациенты с этим типом диабета страдают
ожирением, а клетки жировой ткани почти не воспринимают инсулин, продуцируемый
ослабленной поджелудочной железой. В результате уровень сахара в организме
пациента остаётся чрезвычайно высоким, несмотря на то, что собственного
инсулина в организме более чем достаточно. Причины резистентности к инсулину:
Наследственная склонность. Избыточная масса тела. Малоподвижный стиль жизни. Благодаря полифенолам, содержащимся в горьком шоколаде,
уровень глюкозы в крови пациента снижается. Таким образом, горький шоколад при
диабете способствует: улучшению функции инсулина, поскольку его употребление
стимулирует усваивание сахара организмом пациента; контролю над уровнем сахара в крови пациентов с диабетом
первого типа. Шоколад Lindt 85% горький 100г
Горький шоколад и проблемы кровообращения
Сахарный диабет - болезнь, приводящая к разрушению
кровеносных сосудов (как крупных, так и мелких). Чаще всего это наблюдается при
диабете второго типа, хотя возможно и при инсулинозависимой форме. Тёмный шоколад при диабете помогает улучшить состояние
кровеносных сосудов, поскольку в его состав входит биофлавоноид рутин (витамин
P), известный своей способностью увеличивать гибкость сосудистых стенок,
предупреждать хрупкость капилляров, а также увеличивать проницаемость
кровеносных сосудов. Таким образом, шоколад при сахарном диабете способствует
улучшению кровообращения. Горький шоколад вборьбе с риском
сердечно-сосудистых осложнений
Употребление горького шоколада приводит к образованию
липопротеинов высокой плотности (ЛВП) - так называемого "хорошего"
холестерина. "Хороший" холестерин удаляет из нашего организма
липопротеины низкой плотности (ЛПНП - "плохой" холестерин, который
имеет обыкновение откладываться на стенках кровеносных сосудов виде
холестериновых бляшек), транспортируя их в печень. Циркуляция крови по сосудам, очищенным от холестериновых
бляшек, приводит к снижению артериального давления. В результате горький шоколад при диабете 2 типа способствует
снижению артериального давления и тем самым уменьшает риск развития инсультов,
сердечных приступов и ишемической болезни сердца. Что такое диабетический шоколад?
Итак, нам удалось установить, что горький шоколад и диабет -
явления не только не взаимоисключающие, но и гармонично дополняющие друг друга.
Употребление небольшого количества шоколада оказывает благотворное влияние на
организм пациента с диабетом первого и второго типа. Современные производители выпускают особые сорта шоколада,
предназначенного для больных диабетом. Горький шоколад для диабетиков содержит
не сахар, а его заменители: изомальт, сорбит, маннит, ксилит, мальтитол. Некоторые виды шоколада для диабетиков содержат пищевые
волокна (например, инулин). Добываемый из топинамбура или из цикория, инулин
представляет собой пищевое волокно, которое лишено калорий и в процессе
расщепления образует фруктозу. Наверное, в очень редких случаях подобные лакомства могут
быть допустимы, но пользы организму они точно не принесут. Полезным при диабете
является только горький шоколад с содержанием тёртого какао не ниже 70-85 %. На расщепление фруктозы организму требуется больше времени,
чем на расщепление сахара, причём инсулин не вовлекается в этот процесс. Именно
поэтому фруктозе отдаётся предпочтение при изготовлении продуктов питания для
больных сахарным диабетом. Калорийность диабетического шоколада
Калорийность диабетического шоколада достаточно высока: она
почти ничем не отличается от калорийности обычного шоколада и составляет более
500 ккал. На упаковке с продуктом, предназначенным для диабетиков, обязательно
должно быть указано количество хлебных единиц, на которые больные диабетом
пациенты пересчитывают количество съедаемой пищи. Количество хлебных единиц в плитке горького шоколада для
диабетиков должно составлять чуть больше 4,5. Состав шоколада для диабетиков
Состав диабетического шоколада, напротив, отличен от состава
обычной шоколадной плитки. Если в обычном горьком шоколаде доля сахара
составляет около 36 %, то в плитке "правильного" диабетического
шоколада она не должна превышать 9 % (будучи пересчитанной на сахарозу). Отметка о перерасчёте сахара на сахарозу обязательна на
упаковке каждого диабетического продукта. Количество клетчатки в шоколаде для
диабетиков ограничивается 3 %. Масса тёртого какао не может быть ниже 33 % (а в
полезном для диабетиков - выше 70 %). Количество жиров в таком шоколаде должно
быть понижено. Упаковка диабетического шоколада обязательно должна
предоставлять покупателю полную информацию о составе помещённого в неё
продукта, ведь от этого зачастую зависит жизнь пациента. А теперь подведём итоги всему, о чем было сказано выше. Как
следует из материалов данной статьи, горький шоколад и сахарный диабет совсем
не противоречат друг другу. Горький шоколад с высоким (не менее 75%)
содержанием какао-продуктов можно считать очень ценным продуктом для борьбы с
таким сложным заболеванием, как сахарный диабет. При условии, если шоколад будет качественным, а его
количество не будет превышать 30 г в сутки, горький шоколад можно смело
включать в рацион пациента, страдающего сахарным диабетом Минусы шоколада.
1. Калорийность. Но в умеренных количествах он не
повредит фигуре. 2. Не стоит есть шоколад на ночь, так как может лишить
сна. Шоколад может вызвать головную боль у людей с
плохими сосудами головного мозга. Причиной тому танин, входящий в его состав. Шоколад - любимое лакомство детей и
взрослых. Шокола́д - кондитерские
продукты, изготавливаемые с использованием плодов какао. В зависимости от
состава шоколад делят на горький, молочный и белый. С латинского языка слово
"шоколад" переводится как "пища богов". И само это дерево
древними индейскими племенами почиталось как божественное. Ацтеки, например,
поклонялись шоколадному дереву. Они делали из его семян чудесный напиток,
который восстанавливал силы человека. Семена какао ацтеки употребляли также
вместо денег. История появления шоколада насчитывает
более трёх тысяч лет. Как установили учёные, первыми употреблять в пищу
какао-бобы стали индейцы. Первоначально шоколадный напиток имел весьма
оригинальную рецептуру: какао-бобы измельчались, смешивались с водой, и в эту
смесь добавлялся перец чили. Употреблять сей напиток, который был назван
"какао", полагалось в холодном виде. Но далеко не каждый мог отведать
священный напиток, его могли пить только самые уважаемые члены племени: вожди,
жрецы и наиболее достойные воины. Учёные утверждают, что в Европу привёз
экзотические плоды Христофор Колумб, который преподнес их в дар королю. Но, к
сожалению, он позабыл выучить рецепт приготовления шоколада, европейские повара
не смогли приготовить шоколадный напиток, поэтому о какао-бобах быстро забыли. Но вскоре тайна приготовления шоколадного
напитка была открыта. Испанцы не только с удовольствием стали употреблять
шоколадный напиток, но и изменили его рецептуру. Теперь в состав напитка уже
входили: сахар, мускатный орех и корица, а перец Чили был убран из рецепта.
Кроме того, напиток стали подавать в горячем виде. Какао появилось во Франции
благодаря бракосочетанию короля Людовика 13 и испанской принцессы Анны
Австрийской. Со временем шоколад из лакомства для избранных превращался во все
более массовый продукт. В 18 веке во Франции открылись первые кондитерские, где
посетителей угощали шоколадным напитком. Все это время шоколад употреблялся
только в виде напитка. Только в 19 веке швейцарцы научились получать из
какао-бобов какао-масло и какао-порошок. В 1819 году была создана первая в мире
шоколадная плитка, что стало началом новой эпохи в истории шоколада. Из чего получают шоколад. В Африке, на Золотом берегу, под тенью
огромных кокосовых пальм прячутся от палящего тропического солнца небольшие
толстенькие деревья - крепыши. На их упругих, прочных ветвях пучками висят
плоды, похожие на ярко-желтые огурцы. Попугаи и обезьяны очень любят лакомиться
ими. Если снять нежный причудливый плод и разрезать его, то можно увидеть ряды
желтоватых семян. Каждое семя с большую фасолину. Это бобы какао. Итак,
основным сырьём
В работе принимали участие 14 пациентов, которые были
распределены на 2 группы: Употребляющие молочный шоколад AlpenGold Употребляющие французский шоколад Lindt 85% Состав групп подобран таким образом, чтобы в каждой было
одинаковое количество человек по максимально идентичным характеристикам
(одинаковый возраст, содержание уровня сахара в крови, вес, жалобы).
Исследование проводилось в течение 2 недель. Мое исследование проводилось на базе ЛПУ МБУЗ ГКБ № 13
ПОЛИКЛИНЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2. С целью получения достоверных результатов мною были
разработаны анкеты для исследуемых групп пациентов. Анкетирование проводилось
на начальном, а затем на завершающем этапе работы. Обязательным условием для
всех пациентов исследуемой группы являлось регулярное употребление молочного
шоколада AlpenGold для первой группы и Lindt 85% для второй, а также четкое и
неукоснительное соблюдение всех рекомендаций врача. При составлении анкет нами были использованы вопросы
тестового типа. Анализируя заполненные пациентами анкеты, я применила метод
группировки. В ходе анализа результатов анкетирования я поставила перед собой
две задачи: ) охарактеризовать в общем пациентов на имеющиеся проблемы со
стороны здоровья, образа жизни; ) дать сравнительную характеристику основных пунктов анкеты,
отражающих динамику явлений, качеств, понятий и действий пациентов. Наблюдаемые мною 2 группы пациентов состояли из 14 человек,
среди которых мужчин - 3 человека, женщин - 11 человек. Возрастная категория - от
55 до 65 лет. В результате анализа анкет я получила следующие результаты: средний возраст пациентов исследуемой группы - 58лет, диагноз
- сахарный диабет 2-го типа; человека из группы недавно взяты на диспансерный учет (1-2
месяца назад им был поставлен диагноз "сахарный диабет"), остальные -
пациенты со стажем от 3 до 10 лет человек регулярно наблюдаются и обследуются у эндокринолога,
знают, что такое диабет, остальные (5 чел.) не интересуются специальной или
научно-популярной литературой по своему заболеванию; из пациентов наблюдаемой группы абсолютно все знают об
осложнениях сахарного диабета, однако, 10 человек соблюдает предписанную врачом
диету; 9 человек из группы страдают ожирением; 2 человека употребляют алкоголь
(3 человека ответили "употребляю, но иногда") и 1 человек является
курильщиком; все 14 пациентов регулярно контролируют уровень глюкозы в
крови, 7 человек регулярно измеряют себе артериальное давление; о том, что
существуют правила ухода за ногами для больных сахарным диабетом, знают только
пять человек; о необходимости физических упражнений для пациентов с
сахарным диабетом знают 9 человек из 14, но регулярно занимаются физкультурой
только 5 человек; о том, как справляться со стрессовыми ситуациями и как
оказывать самому себе помощь при ухудшении самочувствия из исследуемой группы
знают только 4 человека;
на вопрос "Существуют ли у Вас проблемы с
трудоустройством?" положительно ответили 4 из 5 работающих пациентов; в
дальнейшей беседе эти люди объяснили свой ответ тем, что вынуждены соглашаться
на ту работу, где нет ночного графика, высокого уровня ответственности и
возникающих в связи с этим стрессов и волнений, и где есть возможность
сокращенного рабочего дня и регулярного приема пищи; пациентов из группы ответили, что нуждаются в психологической
поддержке и что в связи с имеющимися психологическими проблемами 5 человек из
10 не могут считать свою жизнь полноценной. Гликемический индекс (ГИ) -
это показатель влияния
продуктов питания на уровень сахара в крови после их употребления. Гликемическая нагрузка - это относительно новый способ оценки
воздействия употребления углеводов. Здесь принимается в расчет не только
источник углеводов, но и их количество. Гликемическая нагрузка сравнивает
одинаковое количество углеводов и позволяет оценить качество углеводов, а не их
количество. Смысл в том, что при употреблении определенных продуктов
уровень сахара в крови значительно повышается. Следовательно, необходимо иметь
представление о том, как пища влияет на уровень сахара. В Интернете можно найти таблицы, где указывается
гликемический индекс продуктов. Австралийский повар Майкл Мур придумал более
простой способ регулирования количества употребляемых углеводов. Он расклассифицировал
все продукты на три категории: огонь, воду и уголь. · Огонь. Продукты, имеющие
высокий ГИ и характеризующиеся низким содержанием клетчатки и белка. Это
"белые продукты": белый рис, светлые макаронные изделия, белый хлеб,
картофель, хлебобулочные изделия, сладости, чипсы и т.д. Необходимо ограничить
их употребление. · Вода. Продукты, которых
можно съесть столько, сколько захотите. Это все виды овощей и большинство видов
фруктов (фруктовый сок, сушеные и консервированные фрукты не считаются "водными"
продуктами). · Уголь. Продукты, имеющие
низкий ГИ и характеризующиеся высоким содержанием клетчатки и белка. Это орехи,
семечки, постное мясо, морепродукты, зерновые и бобы. Необходимо заменять
"белые продукты" коричневым рисом, крупнозерновым хлебом и такими же
макаронными изделиями. 8 принципов питания с подержанием низкого гликемического
индекса Не употребляйте много пищи с высоким содержанием
крахмала. Ешьте больше овощей и фруктов: яблок, груш и персиков. Даже
тропические фрукты, такие как бананы, манго, папайя имеют более низкий
гликемический индекс, чем сладкие десерты. 2. По возможности употребляйте неочищенные зерновые,
например, хлеб грубого помола, коричневый рис и натуральные зерновые хлопья. Ограничьте употребление картофеля, белого хлеба и
макаронных изделий высшего сорта. Будьте осторожны со сладостями, особенно с
высококалорийными продуктами с низким гликемическим индексом, например, с
мороженым. Уменьшите употребление фруктового сока до одного стакана в день.
Полностью устраните из рациона подслащенные напитки. В качестве основного блюда употребляйте здоровую
пищу, например, фасоль, рыбу или куриное филе. Включите в меню полезные жиры - оливковое масло,
орехи (миндаль, грецкие орехи) и авокадо. Ограничьте употребление насыщенных
жиров животного происхождения, содержащихся в молочных продуктах. Полностью
устраните из рациона частично гидрогенизированные жиры, содержащиеся в
фаст-фуде и пищевых продуктах, подлежащих длительному хранению. Употребляйте пищу три раза в день, обязательно
завтракайте. Также можно перекусывать 1-2 раза в день. Ешьте медленно и старайтесь не переедать Исключить легкоусвояемые углеводы (сладости, сладкие фрукты,
хлебобулочные изделия). Разделить прием пищи на четыре-шесть небольших порций в
течение дня. % жиров должны быть растительного происхождения. Диета должна удовлетворять потребность организма в
питательных веществах. Следует соблюдать строгий режим питания. Овощи нужно употреблять ежедневно. Хлеб - до 200 гр в день, преимущественно ржаной. Нежирное мясо. Овощи и зелень. Картофель, морковь - не более 200 г в день. А
вот другие овощи (капусту, огурцы, помидоры и др.) можно употреблять
практически без ограничений. Фрукты и ягоды кислых и кисло-сладких сортов - до 300гр в
день. Напитки. Разрешены зелёный или чёрный чай, можно с молоком,
некрепкий кофе, томатный сок, соки из ягод и фруктов кислых сортов. Приёмы, которые помогут снизить калорийность пищи и
избавиться от чрезмерной массы тела Разделяйте запланированное на сутки количество пищи на
четыре-шесть небольших порций. Не допускайте больших промежутков времени между
приёмами пищи. Если вы проголодались между приемами пищи, съешьте овощи. Пейте воду или прохладительные напитки без сахара. Не утоляйте
жажду молоком, поскольку оно содержит и жиры, которые необходимо учитывать
людям с ожирением, и углеводы, которые влияют на уровень сахара в крови. Не держите большое количество еды дома, иначе вы обязательно
столкнётесь с ситуацией, когда что-то необходимо доесть, а иначе оно
испортится. Попросите поддержки у своей семьи, друзей, перейдите на
"здоровый" образ питания вместе. Наиболее калорийными являются продукты, которые содержат
много жиров. Помните о большой калорийности семечек и орехов. Худеть нельзя быстро. Оптимальный вариант - 1-2 кг в месяц,
но постоянно. Стандартная диета № 9
Обычно лечебное питание при сахарном диабете начинают со
стандартной диеты. Суточный приём пищи делят на 4-5 раз. Общая калорийность
2300 ккал в сутки. Употребление жидкости в сутки - около 1,5 литра. Вариант
такого питания приведен в таблице ниже.
Таблица хлебных единиц
(1 ХЕ = 10-12 г углеводов.1 ХЕ повышает сахар крови на 1,5-2
ммоль/л.)
* В сыром виде. В варёном виде 1 ХЕ = 2-4 ст. ложки продукта
(50 г) в зависимости от формы изделия.
КРУПЫ,
КУКУРУЗА, МУКА Гречневая* 1/2 початка Кукуруза Кукуруза
(консерв.) Кукурузные
хлопья Мука (любая) Овсяные хлопья* Перловая* * 1 ст. ложка сырой крупы. В вареном виде 1 ХЕ = 2 ст. ложки
продукта (50 г).
ФРУКТЫ И ЯГОДЫ
(С КОСТОЧКАМИ И КОЖУРОЙ) 1 ХЕ =
количество продукта в граммах Абрикосы 1 штука,
крупная 1 кусок
(поперечный срез) 1 штука,
средний Апельсин 1/2 штуки,
среднего 7 столовых
ложек Брусника 12 штук,
небольших Виноград 1 штука,
средний 1/2 штуки,
крупного Грейпфрут 1 штука,
маленькая 8 столовых
ложек 1 штука,
крупный 10 штук,
средних Клубника 6 ст. ложек Крыжовник 8 ст. ложек 1 штука,
небольшое 2-3 штуки,
средних Мандарины 1 штука,
средний 3-4 штуки,
небольших 7 ст. ложек Смородина 1/2 штуки,
средней 7 ст. ложек Черника, черная
смородина 1 шт.,
маленькое * 6-8 ст. ложек ягод, таких как малина, смородина и т.д.,
соответствуют примерно 1 стаканчику (1 чайной чашке) этих ягод. Около 100 мл
сока (без добавления сахара, 100 % натуральный сок) содержит примерно 10 г
углеводов.
Общее количество калорий в диете из таблицы составляет 2165,8
ккал. Если при такой стандартной диете происходит некоторое
понижение уровня сахара в крови и моче (или даже сахар исчезает полностью в
моче), то через пару недель рацион можно расширить, но только по разрешению
врача! Врач проконтролирует уровень сахара в крови, который не должен быть выше
8,9 ммоль/л. Если все в порядке, в рацион врач может разрешить добавлять
некоторые продукты, наполненные углеводами. Например, 1-2 раза в неделю
разрешит съедать 50 г картофеля или 20 г каши (кроме манки и риса). Но такое
увеличение в рационе продуктов должно постоянно строго контролироваться на счет
изменений уровня сахара в крови и моче. Меню диеты № 9 при сахарном диабете
Вот оптимальный вариант меню питания при диабете на один
день: · Завтрак - гречневая каша
(гречка - 40 г, масло - 10 г), мясной (можно рыбный) паштет (мясо - 60 г, масло
- 5 г), чай или слабый кофе с молоком (молоко - 40 мл). · 11: 00-11: 30 - выпейте
стакан кефира. · Обед: овощной суп (масло
растительное - 5 г, картофель вымоченный - 50 г, капуста - 100 г, морковь - 20
г, сметана - 5 г, томат - 20 г), отварное мясо - 100 г, картофель - 140 г,
масло - 5 г, яблоко - 150-200 г. · 17: 00 - выпить дрожжевой
напиток, например, квас. · Ужин: зразы из моркови с
творогом (морковь - 80 г, творог - 40 г, манка - 10 г, сухари ржаные - 5 г,
яйцо - 1 шт.), отварная рыба - 80 г, капуста - 130 г, масло растительное - 10
г, чай с сахарозаменителем, например, с ксилитом. · На ночь: выпейте стакан
кефира. · Хлеб на день - 200-250 г
(лучше ржаной). А теперь подробно рассмотрим меню на первые 2 недели (см.
таблицу ниже). С психологической точки зрения диету лучше начинать в
понедельник - так легче вести учет продуктов. Итак, меню на первую и вторую
неделю:
Концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак
превышает 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после приёма пищи превышает 11,1 ммоль/л; в результате проведения глюкозотолерантного теста (в
сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11,1 ммоль/л; уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5,9 %; в моче присутствует сахар; Измерение сахара.
Измерение уровня сахара
необходимо здоровым людям в рамках диспансеризации и диабетикам. Для целей
диспансеризации измерение проводится в лабораторных условиях натощак раз в один
- три года. Этого обычно бывает достаточно для диагностики заболевания,
связанных с уровнем сахара. Иногда, при наличии факторов риска диабета или
подозрениях на начало его развития врач может рекомендовать более частые
исследования. Здоровым людям постоянный контроль уровня сахара и наличие
глюкометра не требуется. Иногда, при ежегодном медицинском осмотре человек
неожиданно узнает о повышенных показателях сахара в крови. Этот факт служит
сигналом для регулярного контроля за состоянием своего здоровья. Для
ежедневного наблюдения необходимо приобрести специальный прибор измерения
сахара в крови. Такой прибор носит название глюкометр.
Глюкометр и его выбор.
Этот прибор специально
создан для измерения уровня глюкозы в крови. При регулярном использовании
глюкометра нужно иметь под рукой ручку для прокалывания, стерильные ланцеты и
тест-полоски, которые реагируют на кровь. Ланцеты отличаются по длине, поэтому
подбираются, учитывая возраст пользователя прибора. В зависимости от принципа работы, глюкометры подразделяются
на две основные группы - это фотометрические и электрохимические приборы.
Принцип работы прибора фотометрического типа заключается в следующем: сразу
после попадания глюкозы на реагент, который находится на поверхности
используемой тест-полоски, он сразу окрашивается в голубой цвет. Его
интенсивность меняется в зависимости от концентрации глюкозы в крови больного -
чем ярче цвет, тем выше уровень сахара. Заметить такие изменения цвета можно
только с помощью специального оптического прибора, который очень хрупкий и
нуждается в специальном уходе, что и является главным недостатком
фотометрических устройств. Принцип действия электрохимических приборов измерения сахара
в крови основан на определении слабых электрических токов, исходящих от
тест-полосок, после взаимодействия реагента тест-полоски с глюкозой крови. При
измерении уровня сахара на электрохимических глюкометрах результаты получаются
наиболее точными, поэтому они пользуются гораздо большей популярностью. При выборе глюкометра необходимо всегда ориентироваться на
состояние здоровья и ценовую категорию. Людям старшего поколения лучше отдать
свое предпочтение глюкометрам с доступной ценой, с большим дисплеем, с
обозначениями показателей на русском языке. Молодым людям больше подойдет
компактный глюкометр, который может поместиться в кармане. Четыре простых шага для проведения теста: 1)
Необходимо открыть предохранитель; 2)
Получить каплю крови; 3)
Нанести каплю крови; 4) Получить результат и закрыть предохранитель. Глюкозотолерантный тест
- кривая с сахарной
нагрузкой. Проводится, если уровень глюкозы в крови нормален, а факторы риска
есть (см. таблицу). Исследование глазного дна
- признаки диабетической
ретинопатии. УЗИ поджелудочной железы
- наличие панкреатита.
1.9 Роль
медицинской сестры в уходе и реабилитации при СД II типа
1.10
Диспансеризация
Глава 2.
Описание использованного материала и применяемые методики исследования
2.1 Научная
новизна исследования
2.2 Горький
шоколад в борьбе с резистентностью к инсулину
2.3 История
шоколада
2.4
Исследовательская часть
2.5 Основные
принципы диеты
2.6
Диагностика
Цельная Венозная кровь
Цельная капиллярная кровь
Сыворотка венозной крови
<5,55 ммоль/л
<5,55 ммоль/л
<6,38 ммоль/л
Через 2 часа после нагрузки
<6,7 ммоль/л
<7,8 ммоль/л
<7,8 ммоль/л
Нарушение
толерантности к
<6,7 ммоль/л
<6,7 ммоль/л
<7,8 ммоль/л
Через 2 часа после нагрузки
>/=6,7<10,0 ммоль/л
>/=7,8<11,1 ммоль/л
>/=7,8<11,1 ммоль/л
Сахарный диабет
>/=6,7 ммоль/л
>/=6,7 ммоль/л
>/=7,8 ммоль/л
Через 2 часа после нагрузки
>/=10,0 ммоль/л
>/=11,1 ммоль/л
>/=11,1 ммоль/л
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1 Результаты исследования
Анализируя большинство пунктов анкеты, предложенной пациентам исследуемой группы, можно сделать вывод, что в ходе проведенных занятий значительно изменилось в лучшую сторону отношение пациентов группы к своему здоровью, поскольку пациенты получили исчерпывающую информацию относительно самого заболевания, его осложнений, правил самоконтроля и самопомощи, методов профилактики возможных осложнений. Так, например,
Ø Стали соблюдать предписанную врачом диету и регулярно контролировать свой вес 11 человек из 14;
Ø 9 человек стали интересоваться научно-популярной литературой по своему заболеванию;
Ø единственный в группе курильщик сообщил, что стал выкуривать в день значительно меньше сигарет и попытается вообще бросить курить;
Ø 7 человек, употреблявших алкоголь даже эпизодически шестеро вообще отказались от приема алкоголя;
Ø все 14 пациентов группы стали регулярно контролировать артериальное давление и уровень глюкозы в крови;
Ø 7 человек из исследуемой группы стали соблюдать правила ухода за ногами для пациентов-диабетиков;
Ø 8 человек из 14 сообщили, что стали регулярно выполнять физические упражнения, двое стали посещать бассейн;
Ø 7 пациентов научились высчитывать ХЕ;
Ø 9 человек из 14 заявили в
конце обучения, что в ходе занятий получили адекватную психологическую
поддержку, у них повысилось настроение и считают свою жизнь абсолютно
полноценной.
Первая группа (1 - я неделя)
Общ. холестерин
моль/л АД мм ртст День
исследования Кадырова Р. М Канбекова Д. И Суяргулов М. Ф Пагосян И. Г Кулинич О. В Филлипович Е. К Бакиров Р. Р (2 - я неделя)
Общ. холестерин
моль/л Уровень глюкозы
крови моль/л, ч/з 2 ч после еды АД мм ртст День
исследования Суяргулов М. Ф Пагосян И. Г Кулинич О. В Филлипович Е. К Бакиров Р. Р Вторая группа (первая неделя)
Общ. холестерин
моль/л Уровень глюкозы
крови моль/л, ч/з 2 ч после еды АД мм ртст День
исследования СалиховаВ. М Тухватшина А. В Макарова Т. Н Анисимова О. Л Исмагилов Б. Ф Колесникова Н.
Ш Антипина М. В Вторая группа (вторая неделя) Общ. холестерин
моль/л Уровень глюкозы
крови моль/л, ч/з 2 ч после еды АД мм ртст День
исследования СалиховаВ. М Тухватшина А. В Макарова Т. Н Анисимова О. Л По данным таблиц и диаграмм можно сделать такие выводы: 1. Уровень общего холестерина у первой группы оставался
либо неизменным, либо повышался на ±1,2моль/л, у второй группы снизился на
±1,1моль/л 2. Уровень глюкозы в крови у первой группы у некоторых
пациентов оставался на одном уровне, у других повысился на ±1,3 моль/л, у
второй группы отмечалось понижение уровня на±1,2 моль/л Уровень систолического давления в первой группе у некоторых
пациентов остался на прежнем уровне, у других повысился на ±5 мм РТ ст, во
второй группе понизилось на ±10мм РТ ст ЧСС в первой группе также оставалось неизменным либо
учащалось, во второй группе видно, что ЧСС видимо понизилось. Вес у первой группы увеличился на 400-600 гр. У
второй группы снизился на ±500 гр
Таким образом, анализ результатов проведенного исследования
показал, что горький шоколад благотворно влияет на уровень таких показателей
как: уровень глюкозы, общего холестерина, АД и ЧСС и позволяет добиться
значительного прироста всех изучаемых показателей по отношению к исходному
уровню. Выводы
1. Анализ научно - методической литературы показал, что
сахарный диабет является эпидемией неинфекционного заболевания, так как с каждым
годом все больше и больше детей и взрослых заболевают этим недугом. 2. Основными признаками сахарного диабета 2 типа
являются: жажда, полиурия, кожный зуд, сухость кожи, повышенный аппетит, потеря
веса, слабость, утомляемость, снижение остроты зрения, боли в сердце, боли в
нижних конечностях. Роль медицинской сестры в уходе за больными сахарным
диабетом играет огромную роль в улучшении самочувствия пациентов. 4. Горький шоколад весьма полезен для
здоровья, так как помогает сохранить здоровье сердца и сосудов препятствует
образованию тромбов в крови, улучшая кровообращение, снижая вес.
1. Чапова
О. И Сахарный диабет. Диагностика, профилактика и методы лечения. - М.: ЗАО
Центрполиграф, 2004. - 190с. - (Рекомендации ведущих специалистов) 2. Френкель
И.Д., Першин С.Б. Сахарный диабет и ожирение. - М.: КРОНПРЕСС, 2000. - 192с. Э.В.
Смолева, Е. Терапия с курсом первичной медико-социальной помощи/Э.В. Смолева,
Е.Л. Аподиакос. - Изд.9-е - Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 652с Жолондз
М.Я. Сахарный диабет: Новое понимание. - 2-е изд. доп. - СПб.: ЗАО
"ВЕСЬ", 2000. - 224с. Смолева
Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи/ Э.В.
Смолева; под ред. к. м. н. Б.В. Кабарухина. - Изд.6-е - Ростов н/Д: Феникс,
2008. - 473с. Остапова
В.В. Сахарный диабет. - М.: АО "Шрайк", 1994 Ефимов
А.С. Диабетические ангиопатии. - 2-е изд., доп. И перераб. м - М.; Медицина.
1989. - 288с. Федюкович
Н.И. Внутренние болезни: учебник /Н.И. Федюкович. - Изд.7-е. - Ростов н/Д:
Феникс, 2011. - 573с. Уоткинс
П. Дж. Сахарный диабет/ 2-е изд. - Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ,
2006. - 134 с, ил. Справочник
врача общей практики / Н.П. Бочков, В.А. Насонова и др. // Под ред. Н.Р.
Палеева. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. - В 2 томах. Т 2. - 992 с Справочник
по неотложной медицинской помощи / Сост. Бородулин В.И. - М.: ООО
ВлИздательский дом ВлОНИКС 21 векВ": ООО ВлИздательствоВлМир и
ОбразованиеВ", 2003. - 704 с.: ил Мак-Моррей. - обмен веществ у человека. - М, Мир 2006 г Аметов,
А.С. Современные подходы к лечению сахарного диабета 2-го типа и его осложнений
[Текст] / А.С. Аметов, Е.В. Доскина // Проблемы эндокринологии. - 2012. - № 3.
- С.61-64. - Библиогр.: с.64 (16 назв.). Аметов,
А.С. Современные подходы к лечению диабетической полинейропатии [Текст] / А.С.
Аметов, Л.В. Кондратьева, М.А. Лысенко // Клиническая фармакология и терапия. -
2012. - № 4. - С.69-72. - Библиогр.: с.72 (12 назв.). Апухин,
А.Ф. Сердечно-сосудистый риск и дополнительный сахароснижающий эффект
w3-полиненасыщенных жирных кислот у больных сахарным диабетом [Текст] / А.Ф.
Апухин, М.Е. Стаценко, Л.И. Инина // Профилактическая медицина. - 2012. - № 6.
- С.50-56. - Библиогр.: с.55-56 (28 назв.). Выраженность
алекситимии у больных сахарным диабетом 2-го типа и ее взаимосвязь с
медицинскими и демографическими параметрами [Текст] / И.Е. Сапожникова [и др.]
// Терапевтический архив. - 2012. - № 10. - С.23-27. - Библиогр.: с.26-27 (30
назв.). Горшков,
И.П. Сравнение режимов применения инсулина ХумалогМикс 25 в лечении больных
сахарным диабетом 2 типа [Текст] / И.П. Горшков, А.П. Волынкина, В.И. Золоедов
// Сахарный диабет. - 2012. - № 2. - С.60-63. - Библиогр.: с.63 (13 назв.). Клиническая
эндокринология. Руководство / Н.Т. Старкова. - издание 3-е переработанное и
дополненное. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - 576 с. Малышева,
В. Эндокринологи обсудили комплексные инновационные решения в лечении сахарного
диабета [Текст] / В. Малышева, Т. Дрогунова // Медсестра. - 2012. - № 9. -
С.17-18. Анкета 1. Вопросы. Какой шоколад Вы больше любите? 2. Знаете ли Вы родину шоколада? Из чего изготавливают шоколад? Какими свойствами обладает
шоколад? Анкета 2. Вопросы. Каков Ваш возраст? 2. Каков Ваш вес? Состоите ли Вы на диспансерном
учете? Регулярно ли вы наблюдаетесь у
эндокринолога? Знаете ли Вы осложнения сахарного
диабета? Регулярно ли вы контролируете
уровень сахара в крови? Имеются ли у Вас вредные
привычки? 8. Cоблюдаете ли Вы диету? Умеете ли вы высчитывать ХЕ? Знаете ли Вы почему у Вас появилась
болезнь сахарный диабет? Есть ли группа инвалидности? Соблюдаете предписанный Вами
режим? Достаточный ли у Вас сон? Занимаетесь ли Вы Физической
культурой? Умеете ли Вы справляться со
стрессовыми ситуациями и сможете оказать первую помощь себе? Существуют ли у Вас проблемы с
трудоустройством? Нуждаетесь ли вы в
психологической помощи? Примерный комплекс ЛФК при сахарном
диабете: Выполнять ходьбу пружинистым шагом от
бедра (не от колена), спина ровная. Дышать через нос. Вдох на счет - раз, два;
выдох на счет - три, четыре, пять, шесть; пауза - семь, восемь. Выполнять в
течение 3-5 минут. Выполнять ходьбу на носках, на пятках,
на наружной и внутренней сторонах стопы. При ходьбе выполнять разведение рук в
стороны, сжимание и разжимание пальцев, круговые движения кистями вперед и
назад. Дыхание произвольное. Выполнять 5-6 минут. И.П. - стоя, ноги на ширине плеч, руки в
стороны. Выполнять круговые движения в локтевых суставах по направлению к себе,
затем от себя (мышцы напрягать). Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз. И.П. - стоя, ноги на ширине плеч, руки
вдоль туловища. Сделать глубокий вдох, наклониться, обхватить колени руками,
затем - выдох. В таком положении производить круговые движения в коленных
суставах вправо и влево. Дыхание свободное. Выполнить по 5-6 вращений в каждую
сторону. И.П. - стоя, ноги на ширине плеч, руки в
стороны (состояние рук напряженное). Сделать глубокий вдох, затем - выдох,
одновременно выполняя круговые движения в плечевых суставах вперед (сколько
успеете во время выдоха). Амплитуда движений сначала минимальная, затем
постепенно увеличивается до максимальной. Повторить 6-8 раз. И.П. - сидя на полу, ноги выпрямлены и
максимально разведены в стороны. Вдох - выполнить мягкие пружинящие наклоны,
при этом доставая двумя руками носок правой ноги, затем - выдох. Вернуться в
исходное положение - вдох. Затем выполнить те же самые движения, доставая носок
другой ноги. Выполнить по 4-5 раз в каждую сторону. И.П. - стоя, ноги на ширине плеч. Взять
в руки гимнастическую палку. Держа палку перед грудью двумя руками за концы,
делать растягивающие движения (растягивать палку, как пружину). Дыхание
свободное. Руки прямые. Завести палку назад. Поднять палку вверх - вдох,
опустить - выдох. Повторить 3-4 раза. И.П. - то же самое. Взять палку за
концы, отвести руки за спину - вдох, затем наклониться вправо, подталкивая
палку вверх правой рукой - выдох, вернуться в исходное положение - вдох.
Повторить то же самое в другую сторону. Сделать в каждую сторону по 5-6 раз. И.П. - то же самое. Палку удерживать
локтями сзади. Прогнуться - вдох, затем мягко, пружиня, наклониться вперед -
выдох (голова прямо). Повторить 5-6 раз. И.П. - то же самое. Взять палку за
концы, растереть ею спину снизу вверх: от лопаток вверх до шеи, затем от
крестца до лопаток, затем ягодицы. Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз. И.П. - то же самое. Растирать палкой
живот по часовой стрелке. Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз. И.П. - сидя на стуле. Растирать палкой
ноги: от колена до паховой области, затем от стопы до колена (4-5 раз).
Внимание! При варикозном расширении вен данное упражнение противопоказано.
Затем положить палку на пол и прокатать ее по стопам несколько раз (по подошве,
внутренней и наружной стороне стоп). Дыхание произвольное. И.П. - сидя на стуле. Делать
щипкообразный массаж ушей. Дыхание произвольное. Выполнять в течение 1 минуты. И.П. - лежа, ноги вместе, руки вдоль
туловища, под головой подушка. Выполнять поочередное поднимание то одной, то
другой ноги. Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз.
Заключение
Список
использованной литературы
Введение
Глава 1. Обзор литературы по теме исследования
1.1 Сахарный диабет I типа
1.2 Классификация сахарного диабета
1.3 Этиология сахарного диабета
1.4 Патогенез сахарного диабета
1.5 Стадии развития сахарного диабета первого типа
1.6 Симптомы сахарного диабета
1.7 Лечение сахарного диабета
1.8 Неотложные состояния при сахарном диабете
1.9 Осложнения сахарного диабета и их профилактика
Глава 2. Практическая часть
2.1 Место исследования
2.2 Объект исследования
2.3Методы исследования
2.4 Результаты исследования
2.5 Опыт работы «Школы диабета» в ГБУ РМЭ ДРКБ
Заключение
Литература
Приложения
Введение
Сахарный диабет (СД) - одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Широкая распространенность, ранняя инвалидизация пациентов, высокая смертность явились основанием для экспертов ВОЗ расценивать сахарный диабет как эпидемию особого неинфекционного заболевания, а борьбу с ним считать приоритетом национальных систем здравоохранения.
В последние годы во всех высокоразвитых странах отмечается выраженный рост заболеваемости сахарным диабетом. Финансовые затраты на лечение больных сахарным диабетом и его осложнений достигают астрономических цифр.
Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. Среди больных дети составляют 4-5%.
Почти каждая страна имеет национальную программу борьбы с диабетом. В 1996 году в соответствии с Указом Президента РФ «О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом» принята Федеральная программа «Сахарный диабет», включающая, в частности, организацию диабетологической службы, лекарственное обеспечение больных, профилактику диабета. В 2002 году Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» была принята вновь.
Актуальность : проблема сахарного диабета предопределена значительной распространенностью заболевания, а также тем, что он является базой для развития сложных сопутствующих заболеваний и осложнений, ранней инвалидности и смертности.
Цель : изучить особенности сестринского ухода за пациентами с сахарным диабетом.
Задачи:
1. Изучить источники информации о этиологии, патогенезе, клинических формах, методах лечения, профилактической реабилитации, осложнениях и неотложных состояниях больных сахарным диабетом.
2. Выявить основные проблемы у пациентов с сахарным диабетом.
3. Показать необходимость обучения больных с сахарным диабетом в школе сахарного диабета.
4. Разработать профилактические беседы об основных приемах диетотерапии, самоконтроле, психологической адаптации и физической нагрузке.
5. Опробировать данные беседы среди пациентов.
6. Разработать памятки для повышения знаний об уходе за кожными покровами, пользы физической нагрузки.
7. Познакомиться с опытом работы школы сахарного диабета ГБУ РМЭ ДРКБ.
Глава 1. Обзор литературы по теме исследования
1.1 Сахарный диабет I типа
Сахарный диабет I типа (ИЗСД) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся абсолютным или относительным дефицитом инсулина вследствие повреждения ?-клеток поджелудочной железы. В развитии этого процесса имеют значение генетическая предрасположенность, а также факторы внешней среды.
Ведущими факторами, способствующими развитию ИЗСД у детей, являются:
- вирусные инфекции (энтеровирусы, вирус краснухи, паротита, вирус коксаки В, вирус гриппа);
- внутриутробные инфекции (цитомегаловирус);
- отсутствие или уменьшение сроков естественного вскармливания;
- различные виды стресса;
- наличие в пище токсичных агентов.
При диабете I типа (инсулинозависимом) единственным способом лечения является регулярное введение инсулина извне в сочетании со строгой диетой и режимом питания.
Диабет I типа возникает в возрасте до 25-30 лет, но может проявиться в любом возрасте: и в младенчестве, и в сорок, и в 70 лет.
Диагноз «сахарный диабет» ставят по двум основным показателям: уровню содержания сахара в крови и в моче.
В норме глюкоза задерживается при фильтрации в почках, и сахар в моче не определяется, так как почечный фильтр задерживает всю глюкозу. А при уровне сахара в крови более 8,8-9,9 ммоль/л почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется почечным порогом.
Увеличение содержания глюкозы в крови (гипергликемия) до 9-10 ммоль/л ведет к выделению ее с мочой (глюкозурия). Выделяясь с мочой, глюкоза увлекает с собой большое количество воды и минеральных солей. В результате недостатка в организме инсулина и невозможности попадания глюкозы внутрь клеток последние, находясь в состоянии энергетического голодания, в качестве источника энергии начинают использовать жиры организма. Продукты расщепления жиров - кетоновые тела, и в частности ацетон, накапливаясь в крови и в моче, приводят к развитию кетоацидоза.
Сахарный диабет - это хроническое заболевание, а чувствовать себя всю жизнь больным невозможно. Поэтому при обучении необходимо отказаться от таких слов, как «болезнь», «больной». Вместо этого нужно акцентировать, что сахарный диабет - это не заболевание, а образ жизни.
Особенность ведения больных сахарным диабетом заключается в том, что главная роль в достижении результатов лечения отводится самому пациенту. Поэтому он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах собственного заболевания, чтобы корректировать схему лечения в зависимости от конкретной ситуации. Больным во многом приходится брать на себя ответственность за состояние своего здоровья, а это возможно лишь в том случае, если они соответствующим образом обучены.
На плечи родителей ложится огромная ответственность за состояние здоровья больного ребенка, поскольку от их грамотности в вопросах СД, от правильности ведения ребенка зависит не только состояние здоровья и самочувствие в настоящее время, но и весь жизненный прогноз.
В настоящее время сахарный диабет уже не является заболеванием, которое бы лишало пациентов возможности нормально жить, работать и заниматься спортом. При соблюдении диеты и правильном режиме, при современных возможностях лечения жизнь больного мало, чем отличается от жизни здоровых людей. Обучение пациентов на современном этапе развития диабетологии является необходимой составляющей и залогом успешного лечения больных сахарным диабетом наряду с медикаментозной терапией.
Современная концепция ведения больных диабетом трактует данное заболевание как определенный образ жизни. Согласно задачам, поставленным в настоящее время, наличие эффективной системы диабетологической помощи предусматривает достижение таких целей, как:
- полная или почти полная нормализация обменных процессов для устранения острых и хронических осложнений сахарного диабета;
- повышение качества жизни больного.
Решение этих задач требует больших усилий от работников первичного звена здравоохранения. Внимание к обучению как действенному средству улучшения качества сестринской помощи больным растет во всех регионах России.
1.2 Классификация сахарного диабета
I. Клинические формы:
1. Первичный: генетический, эссенциальный (с ожирением <#"justify">II. По степени тяжести:
1. лёгкая;
2. средняя;
3. тяжёлое течение.. Типы сахарного диабета (характер течения):
1 тип - инсулинозависимый (лабильный со склонностью к ацидозу и гипогликемии
1. компенсация;
2. субкомпенсация;
1.3 Этиология сахарного диабета
СД-1 является заболеванием с наследственной предрасположенностью, но ее вклад в развитие заболевания невелик (определяет его развитие примерно на 1/3)- Конкордантность у однояйцевых близнецов по СД-1 составляет всего 36 %. Вероятность развития СД-1 у ребенка при больной матери составляет 1-2 %, отце - 3-6 %, брате или сестре - 6 %. Одни или несколько гуморальных маркеров аутоиммунного поражения ?-клеток, к которым относятся антитела к островкам ПЖЖ, антитела к глутамат-декарбоксилазе (GAD65) и антитела к тирозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2?), обнаруживаются у 85-90 % пациентов. Тем не менее основное значение в деструкции ?-клеток придается факторам клеточного иммунитета. СД-1 ассоциирован с такими гаплотипами HLA, как DQA и DQB, при этом одни аллели HLA-DR/DQ могут быть предрасполагающими к развитию заболевания, тогда как другие - протективными. С повышенной частотой СД-1 сочетается с другими аутоиммунными эндокринными (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона) и неэндокринными заболеваниями, такими как алопеция, витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания.
1.4 Патогенез сахарного диабета
СД-1 манифестирует при разрушении аутоиммунным процессом 80-90 % ?-клеток. Скорость и интенсивность этого процесса может существенно варьировать. Наиболее часто при типичном течении заболевания у детей и молодых людей этот процесс протекает достаточно быстро с последующей бурной манифестацией заболевания, при которой от появления первых клинических симптомов до развития кетоацидоза (вплоть до кетоацидотической комы) может пройти всего несколько недель.
В других, значительно более редких случаях, как правило, у взрослых старше 40 лет, заболевание может протекать латентно (латентный аутоиммунный диабет взрослых - LADA), при этом в дебюте заболевания таким пациентам нередко устанавливается диагноз СД-2, и на протяжении нескольких лет компенсация СД может достигаться назначением препаратов сульфонилмочевины. Но в дальнейшем, обычно спустя 3 года, появляются признаки абсолютного дефицита инсулина (похудение, кетонурия, выраженная гипергликемия, несмотря на прием таблетированных сахароснижающих препаратов).
В основе патогенеза СД-1, как указывалось, лежит абсолютный дефицит инсулина. Невозможность поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани (жировая и мышечная) приводит к энергетической недостаточности в результате чего интенсифицируется липолиз и протеолиз, с которыми связана потеря массы тела. Повышение уровня гликемии вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста), которая, несмотря на нарастающую гликемию, обусловливает стимуляцию глюконеогенеза. Усиление липолиза в жировой ткани приводит к значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени оказывается подавленной, и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза, а в дальнейшем - кетоацидоза. При прогрессирующем нарастании обезвоживания и ацидоза развивается коматозное состояние, которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации неизбежно заканчивается смертью.
1.5 Стадии развития сахарного диабета первого типа
1. Генетическая предрасположенность к диабету, ассоциированная с системой HLA.
2. Гипотетический пусковой момент. Повреждение ?-клеток различными диабетогенными факторами и триггирование иммунных процессов. У больных уже определяются антитела к островковым клеткам в небольшом титре, но секреция инсулина ещё не страдает.
3. Активный аутоиммунный инсулит. Титр антител высок, уменьшается количество ?-клеток, снижается секреция инсулина.
4. Снижение стимулированной глюкозой секреции инсулина. В стрессовых ситуациях у больного можно выявить преходящее нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение содержания глюкозы плазмы натощак (НГПН).
5. Клиническая манифестация диабета, в том числе с возможным эпизодом «медового месяца». Секреция инсулина резко снижена, так как погибло более 90% ?-клеток.
6. Полная деструкция ?-клеток, полное прекращение секреции инсулина.
1.6 Симптомы сахарного диабета
- высокий уровень сахара в крови;
- частое мочеиспускание;
- головокружения;
- чувство неутолимой жажды;
- потеря массы тела, не обусловленная изменением питания;
- слабость, быстрая утомляемость;
- нарушения зрения, чаще в виде «белой пелены» перед глазами;
- онемение и покалывание в конечностях;
- ощущение тяжести в ногах и судороги икроножных мышц;
- медленное заживление ран и долгое выздоровление при инфекционных заболеваниях.
1.7 Лечение сахарного диабета
Самоконтроль и виды самоконтроля
Самоконтролем при сахарном диабете принято называть самостоятельные частые определения больным содержания сахара в крови и моче, ведение суточного и недельного дневника самоконтроля. В последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения сахара крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Именно в процессе самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания, и вырабатываются навыки по управлению диабетом.
Существуют две возможности - самостоятельное определение сахара крови и сахара мочи. Сахар мочи определяют по визуальным тест-полоскам без помощи приборов, просто сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание сахара в моче. Мочу нужно исследовать 2-3 раза в неделю дважды в день.
Для определения сахара крови имеются два вида средств: так называемые визуальные тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окрашивания с цветовой шкалой), и компактные приборы - глюкометры, выдающие результат измерения уровня сахара в виде цифры на экране-дисплее. Сахар крови необходимо измерять:
- ежедневно перед сном;
- перед едой, физической нагрузкой.
Кроме того, каждые 10 дней необходимо контролировать сахар крови в течение целых суток (4-7 раз в день).
Глюкометр работает также с использованием тест-полосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно, прежде всего, позаботиться о дальнейшем обеспечении подходящими тест-полосками.
Наиболее типичные ошибки при работе с тестовыми полосками :
- Обильно протирают палец спиртом: его примесь может повлиять на ре-зультат анализа. Достаточно, предварительно вымыть руки теплой водой и насухо вытереть, специальные антисептики использовать не нужно.
- Делают прокол не на боковой поверхности дистальной фаланги пальца, а на ее подушечке.
- Формируют недостаточно большую каплю крови. Размер крови при визуальной работе с тестовыми полосками и при работе с некоторыми глюкометрами может быть разным.
- Размазывают кровь по тест-полю или «докапывают» вторую каплю. При этом нельзя точно отметить исходное время отсчета, вследствие чего результат измерения может быть ошибочным.
- При работе с визуальными тестовыми полосками и глюкометрами первого поколения не соблюдают время выдержки крови на тестовой полоске. Необходимо точно следовать звуковым сигналам глюкометра или иметь часы с секундной стрелкой.
- Недостаточно аккуратно стирают кровь с тест-поля. Оставшаяся на тест- поле кровь или вата при использовании прибора снижает точность измерении и загрязняет светочувствительное окошко глюкометра.
- Пациента необходимо обучить самостоятельно, производить забор крови, пользоваться визуальными тест-полосками, глюкометром.
При плохой компенсации диабета у человека может образовываться слишком много кетоновых тел, что может привести к тяжелому осложнению диабета - кетоацидозу. Несмотря на медленное развитие кетоацидоза, нужно стремиться снизить уровень сахара в крови, если по результатам тестов крови или мочи он окажется повышенным. В сомнительных ситуациях нужно определить, есть или нет в моче ацетон с помощью специальных таблеток или полосок.
Цели самоконтроля
Смысл самоконтроля не только в периодической проверке уровня сахара крови, но и в правильной оценке результатов, в планировании определенных действий, если цели по показателям сахара не достигнуты.
Каждому больному диабетом необходимо овладеть знаниями в области своего заболевания. Грамотный пациент всегда может проанализировать причины ухудшения показателей сахара: возможно, этому предшествовали серьезные погрешности в питании и как результат прибавка веса? Может быть, имеется простудное заболевание, повысилась температура тела?
Однако важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации верное решение и начать правильно действовать - это уже результат не только высокою уровня знаний о диабете, но и способности управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде же случаев верным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией.
Обсудив, главную цель самоконтроля, мы можем теперь сформулировать его отдельные задачи:
- оценка влияния питания и физической активности на показатели сахара крови;
- оценка состояния компенсации диабета;
- управление новыми ситуациями в течении заболевания;
- выявление проблем, требующих обращения к врачу и изменения лечения.
Программа самоконтроля
Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни семьи ребенка. Однако ряд общих рекомендаций можно предложить всем пациентам.
1. Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени), для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.
Собственно режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:
- определять содержание сахара в крови натощак и через 1-2 часа после еды 2-3 раза в неделю при условии, что показатели соответствуют целевым уровням; удовлетворительным результатом считается отсутствие сахара в моче;
- определять содержание сахара в крови 1-4 раза в день, если компенсация диабета неудовлетворительная (параллельно - анализ ситуации, при необходимости консультация с врачом). Такой же режим самоконтроля нужен даже при удовлетворительных показателях сахара, если проводится инсулинотерапия;
- определять содержание сахара в крови 4-8 раз в день в периоды сопутствующих заболеваний, существенных перемен в образе жизни;
- периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим, а также соотносить его результаты с показателем гликированного гемоглобина.
Дневник самоконтроля
Результаты самоконтроля больной заносит в дневник, создавая, таким образом, основу для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Определяя сахар постоянно в разное время в течение суток, имеющий необходимые навыки пациент и его родители сами могут менять дозы инсулина или корректировать питание, добиваясь приемлемых значений сахара, позволяющих предотвратить в будущем развитие тяжелых осложнений.
Многие больные диабетом ведут дневники, куда вносят все, относящееся к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика такого важного показателя.
Далее необходимо обсудить, такие часто встречающиеся у больных диабе-том проблемы, как повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина крови. Пациентам необходим контроль этих параметров, целесообразно и их отмечать в дневниках.
В настоящее время одним из критериев компенсации сахарного диабета является нормальный уровень артериального давления (АД). Повышение АД особенно опасно для таких пациентов, т.к. у них АГ развивается в 2-3 раза чаще среднего. Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета приводит к взаимному отягощениюобоих заболеваний.
Поэтому фельдшер (медсестра) должен объяснить пациенту необходимость регулярного и самостоятельного контроля АД, обучить правильной методике измерения давления и убедить больного вовремя обратиться к врачу-специалисту.
В больницах и поликлиниках сейчас исследуют содержание так называемого гликированною гемоглобина (НЬА1с); этот тест позволяет уточнить, каким был сахар крови в течение последних 6 недель.
Показатель гликированного гемоглобина (НЬА1с) свидетельствует о том, насколько хорошо пациент управляет своим заболеванием.
О чем говорит показатель гликированного гемологлобина (НЬА1 с)
Менее 6 % - диабета у пациента нет или он великолепно адаптировался к жизни с болезнью.
7,5 % - пациент хорошо (удовлетворительно) приспособился к жизни с диабетом.
7,5 -9 % - пациент неудовлетворительно (плохо) приспособился к жизни с диабетом.
Более 9 % - пациент очень плохо адаптировался к жизни с диабетом.
Учитывая, что сахарный диабет является хроническим заболеванием, которое требует длительного амбулаторного наблюдения за больными, его эффективная терапия на современном уровне предусматривает обязательное проведение самоконтроля. Однако необходимо помнить, что сам по себе самоконтроль не влияет на уровень компенсации, если прошедший обучение больной не использует его результаты в качестве отправной точки для адекватной адаптации дозы инсулина.
Основные принципы диетотерапии
Питание пациентов с I типом сахарного диабета включает в себя постоянный контроль поступления углеводов (хлебные единицы).
Пищевые продукты содержат три основные группы питательных веществ: белки, жиры и углеводы. В пище содержатся также витамины, минеральные соли и вода. Самый главный компонент из всех перечисленных - это углеводы, поскольку только они непосредственно после приема пищи повышают уровень сахара в крови. Все остальные компоненты пищи не влияют на уровень сахара после еды.
Существует такое понятие, как калорийность. Калория - это количество энергии, которое образуется в клетке организма при «сгорании» в ней того или иного вещества. Необходимо усвоить, что никакой прямой связи между калорийностью пищи и повышением уровня сахара в крови нет. Уровень сахара в крови повышают только продукты, содержащие углеводы. Значит, учитывать в рационе мы будем только эти продукты.
Для удобства подсчета усвояемых углеводов пользуются таким понятием, как хлебная единица (ХЕ). Принято считать, что на одну ХЕ приходится 10- 12 г усвояемых углеводов и ХЕ не должна выражать какое-то строго определенное число, а служит для удобства подсчета углеводов, употребленных в пищу, что в конечном итоге позволяет подбирать адекватную дозу инсулина. Зная систему ХЕ, можно отказаться от утомительного взвешивания продуктов питания. ХЕ позволяет подсчитать количество углеводов на глаз, непосредственно перед приемом пищи. Это снимает множество практических и психологических проблем.
- За один прием пищи, на одну инъекцию короткого инсулина, рекомендуется съедать не более 7 ХЕ (в зависимости от возраста). Под словами «один прием пищи» мы подразумеваем завтрак (первый и второй вместе), обед или ужин.
- Между двумя приемами пищи можно съедать одну ХЕ, не подкалывая инсулин (при условии, что сахар в крови в норме и постоянно контролируется).
- Одна ХЕ требует на свое усвоение приблизительно 1,5-4 единицы инсулина. Потребность в инсулине на ХЕ может быть установлена только при помощи дневника самоконтроля.
Система ХЕ имеет свои недостатки: подбирать диету только по ХЕ нефизиологично, поскольку в рационе питания должны присутствовать все жизненно важные компоненты пищи: и углеводы, и белки, и жиры, и витамины, и микроэлементы. Рекомендуется распределять суточную калорийность пищи следующим образом: 60% углеводов, 30% белков и 10% жиров. Но не надо специально подсчитывать количество белков, жиров и калорий. Просто употреблять как можно меньше масла и жирного мяса и как можно больше овощей и фруктов.
Вот несколько простых правил, которым необходимо следовать:
- Пищу нужно принимать небольшими порциями и часто (4-6 раз в день) (обязательны второй завтрак, полдник, второй ужин).
- Придерживаться установленного режима питания - стараться не пропускать приема пищи.
- Не переедать - съедать столько, сколько рекомендуется врачом или медсестрой.
- Использовать хлеб из муки грубого помола или с отрубями.
- Овощи употреблять в пищу ежедневно.
- Избегать употребления жиров, сахара.
При инсулинозависимом сахарном диабете (СД I типа) поступление углеводов в кровь должно быть равномерным в течение суток и в объеме, соответствующем инсулинемии, т.е. дозе введенного инсулина.
Медикаментозная терапия
Лечение сахарного диабета проводится на протяжении всей жизни под наблюдением эндокринолога.
Пациенты должны знать , что инсулин - это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой и снижающий уровень сахара в крови. Существуют виды препаратов инсулина, которые различаются по происхождению, длительности действия. Пациенты должны знать действия инсулинов короткого, пролонгированного, комбинированного действия; торговые названия наиболее часто встречающихся на российском рынке препаратов инсулина с акцентом на взаимозаменяемость препаратов с одинаковой продолжительностью действия. Пациенты учатся визуально отличать «короткий» инсулин от «длинного», годный к употреблению от испорченного; правила хранения инсулина; наиболее распространенные системы введения инсулина: шприц - ручки, инсулиновые помпы.
Инсулинотерапия
В настоящее время проводится интенсифицированная инсулинотерапия, при которой 2 раза в сутки вводится инсулин длительного действия, а инсулин короткого действия вводится перед каждым приемом пищи с точным расчетом на поступающие с ней углеводы.
Показания к инсулинотерапии:
Абсолютные: сахарный диабет I типа, прекоматозные и коматозные состояния.
Относительные: сахарный диабет II типа, некорригируемый оральными препаратами, при развитии кетоацидоза, тяжелые травмы, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, тяжелые соматические заболевания, истощение, микрососудистые осложнения диабета, жировой гепатоз, диабетическая нейропатия.
Пациент должен овладеть навыками правильного введения инсулина, чтобы в полной мере воспользоваться всеми преимуществами современных инсулиновых препаратов и устройств для их введения.
Все дети и подростки, страдающие сахарным диабетом I типа должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками).
Создание шприц-ручек для введения инсулина позволило значительно облегчить введение препарата. Благодаря тому, что данные шприц-ручки - это полностью автономные системы, необходимости в наборе инсулина из флакона нет. Например, в шприц-ручке НовоПен 3 сменный картридж, называемый Пенфилл, содержит количество инсулина, которого хватает на несколько дней.
Сверхтонкие, покрытые силиконом иглы делают инъекцию инсулина практически безболезненной.
Шприц-ручки можно хранить при комнатной температуре в течение всего времени их использования.
Особенности введения инсулина
- Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при необходимости - за 40 мин).
- Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости - во время или сразу после еды.
- Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - подкожно в области бедер или ягодиц.
- Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.
Правила введения препарата
Прежде чем начать. Первое, о чем следует позаботиться, - это чистота рук и места инъекции. Достаточно просто вымыть руки с мылом и ежедневно принимать душ. Пациенты дополнительно обрабатывают место инъекции кожными антисептическими растворами. После обработки место предполагаемой инъекции должно просохнуть.
Инсулин, который используется в настоящее время, следует хранить при комнатной температуре.
Выбирая место инъекции, необходимо помнить в первую очередь о двух задачах:
1. Как обеспечить необходимую скорость всасывания инсулина в кровь (из разных областей тела инсулин всасывается с разной скоростью).
2. Как избежать слишком частых инъекций в одно и то же место.
Скорость всасывания . Всасываемость инсулина зависит:
- от места его введения: при введении в живот препарат начинает действовать через 10-15 минут, в плечо - через 15-20 минут, в бедро - через 30 минут. Рекомендуется делать инъекции инсулина короткого действия в область живота, а инсулина длительного действия - в бедра или ягодицы;
- от физической нагрузки: если пациент ввел инсулин и осуществляет физическую нагрузку, препарат попадет в кровь гораздо быстрее;
- от температуры тела: если пациент замерз, инсулин будет усваиваться медленнее, если только что принял горячую ванну, то быстрее;
- от лечебных и оздоровительных процедур, улучшающих микроциркуляцию крови в местах инъекций: массаж, баня, сауна, физиопроцедуры способствуют ускорению всасывания инсулина;
Распределение мест инъекций. Следует позаботиться о том, чтобы сделать инъекцию на достаточном удалении от предыдущей. Чередование мест инъекций позволит избежать образования уплотнений под кожей (инфильтратов).
Наиболее удобными участками кожи являются наружная поверхность плеча, подлопаточная область, передненаружная поверхность бедра, боковая поверхность брюшной стенки. В этих местах кожа хорошо захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения сосудов, нервов и надкостницы.
Подготовка к инъекции
Прежде чем сделать инъекцию инсулина продленного действия, нужно хорошо перемешать. Для этого шприц-ручку с заправленным картриджем переворачивают вверх-вниз не менее 10 раз. После перемешивания инсулин должен стать равномерно белым и мутным. Инсулин короткого действия (прозрачный раствор) перемешивать перед инъекцией не нужно.
Места и техника инъекции инсулина
Инсулин обычно вводят подкожно за исключением особых ситуаций, когда его вводят внутримышечно или внутривенно (обычно в больнице). Если в месте инъекции подкожный жировой слой слишком тонкий или игла слишком длинная, при введении возможно попадание инсулина в мышцу. Введение инсулина в мышцу не представляет опасности, однако инсулин при этом всасывается в кровь быстрее, чем при подкожной инъекции.
1.8 Неотложные состояния при сахарном диабете
В процессе занятия приводятся значения нормального уровня сахара в крови натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 ч после еды (<7,8 ммоль/л); вводятся понятия «гипогликемия» и «гипергликемия»; объясняется, чем опасны эти состояния (развитие ком, поздних осложнений). Тогда становится понятна цель лечения - поддержание нормальных или близких к таковым значений уровня сахара в крови. Пациентов просят перечислить все симптомы, появляющиеся при высоком уровне сахара в крови; обучающий поправляет и дополняет пациента, подчеркивая, что в основе симптомов лежит именно гипергликемия.
Гипергликемическое состояние (диабетический кетоацидоз) развивается при: лечении неадекватно малыми дозами инсулина, избыточном употреблении углеводов, жиров, голодании, инфекциях и интоксикациях.
Симптоматика развивается постепенно, в течение часов и дней. Нарастают слабость, головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту, жажда, появляются тошнота, рвота, разлитые боли в животе, судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Кожа сухая, бледная. Гипотония глазных яблок. Запах ацетона изо рта. Тахикардия. Гипотония. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В крови: лейкоцитоз, гипергликемия. Гликозурия, кетонурия.
Если лечение своевременно не начато, симптоматика меняется. Рвота становится многократной, не облегчает состояния больного. Боли в животе усиливаются до острых, симптомы раздражения брюшины положительные или сомнительные (псевдоперитонит). Нарастают слабость, вялость, сонливость, больные становятся безучастными, сознание спутанное. Сопор, кома. Кожа очень бледная, сухая. Глаза запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен. Тоны сердца глухие. Пульс мягкий, частый. Гипотония. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Живот вздут, иногда напряжен. Могут быть явления перитонизма.
Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л. В моче - гликозурия до 3-10%, кетонурия.
Больного сахарным диабетом необходимо информировать о симптомах кетоацидоза: при усилении жажды, появлении сухости во рту и положительной реакции мочи на ацетон он должен исключить из рациона жирную пищу, пить большое количество ощелачивающих жидкостей (минеральную воду). При появлении симптомов кетоацидоза следует как можно быстрее обратиться к врачу для коррекции дальнейшего лечения.
Неотложная помощь при гипергликемическом состоянии (диабетическом кетоацидозе):
- пациента уложить;
- успокоить;
- провести глюкометрию;
- вызвать врача.
Гипогликемическое состояние - избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).
Многие пациенты с диабетом, которые используют инсулин, периодически испытывают некоторые формы гипогликемических реакций, когда сахар крови становится слишком низким. Это может случиться в любое время. Достаточно часто это происходит перед приемом пищи или после физической нагрузки и может даже возникнуть через 10 часов после такой нагрузки.
Причины гипогликемии :
- передозировка инсулина;
- введение обычной дозы инсулина при недостатке углеводов в питании;
- жировой гепатоз у больных сахарным диабетом;
- физические перегрузки;
- прием алкоголя;
- психические травмы;
- нарушение функции печени и почек
Симптомы. Поведение больных неадекватное (агрессивность, крик, плач, смех), шаткая походка, резкая общая и мышечная слабость, сердцебиение, чувство голода, потливость, парестезии, запаха ацетона нет, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений. Больной бледен, кожа влажная. Тахикардия, артериальное давление лабильное. Сухожильные рефлексы оживлены. Возможны мышечные подергивания. При гипогликемической коме больной бледен, покрыт профузным потом. Сухожильные рефлексы повышены. Судорожный синдром. Уровень гликемии, как правило, ниже 3,0 ммоль/л. Агликозурия.
Неотложная помощь . Пациент должен всегда иметь при себе таблетки глюкозы или кусочки сахара. При первом возникновении ранних симптомов начать прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в чае); мед или варенье (1-1,5 стол, ложки); 100 мл сладкого фруктового сока или лимонада (пепси-колы, фанты); 4-5 больших таблеток глюкозы; 2 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 столовые ложки каши и т.д.).
При ухудшении состояния вызвать врача. До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).
1.9 Осложнения сахарного диабета и их профилактика
Сахарный диабет занимает первое место по частоте осложнений. К диабетической микроангиопатии относятся:
- диабетическая нефропатия;
- диабетическая ретинопатия.
К диабетическим макроангиопатиям относятся:
- ишемическая болезнь сердца;
- цереброваскулярные заболевания;
- периферические ангиопатии.
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДН) - это специфическое поражение почек при сахарном диабете, характеризующееся развитием склероза почечных клубочков (гломерулосклероза), ведущим к нарушению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности.
При сахарном диабете типа I распространенность ДН в детском возрасте 5-20%. Наиболее ранние клинико-лабораторные признаки ДН появляются через 5-10 лет от дебюта заболевания.
Опасность этого осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным.
Клинические симптомы ДН:
стойкое повышение АД;
белок в моче;
нарушение выделительной функции почек.
Поэтому так важно:
информировать пациента о потенциальных почечных осложнениях диабета;
информировать о связи между гипертензией и заболеванием почек;
убедить в необходимости регулярного измерения АД ежедневно, подчеркнуть важность лечения гипертензии, ограничения соли и белка в питании, стимулировать меры по снижению веса, отказу от курения у подростков;
объяснить взаимосвязь между слабым контролем уровня глюкозы и развитием болезней почек при диабете;
обучить пациента обращению за медпомощью при появлении симптомов инфекции со стороны мочевыделительной системы;
обучить пациента оценивать потенциальную нефротоксичность принимаемых лекарственных препаратов;
обсуждать необходимость регулярного проведения исследования мочи.
При отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микроальбуминурии:
у больных сахарным диабетом I типа не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания и не реже 1 раза в год с момента установления диагноза сахарного диабета в возрасте до 12 лег;
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия - микроангиопатия сосудов сетчатки при сахарном диабете. Симптомы: снижение остроты зрения, расплывчатость, нечеткость изображения, плавающие пятна, искажение прямых линий.
Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа более 10 лет, ДР выявляется у 50%, свыше 15 лет - у 75-90% обследованных. И хотя сосудистые осложнения развиваются главным образом у взрослых, они не минуют детей и подростков.
Важен регулярный, плановый контроль состояния глаз у больных сахарным диабетом. Частота проведения осмотров:
первый осмотр целесообразно проводить не позже чем через 1,5-2 года с момента установления диагноза сахарного диабета;
при отсутствии диабетической ретинопатии - не реже одного раза в 1-2 года;
при наличии признаков диабетический ретинопатии - не менее 1 раза в год, а в случае необходимости и чаще.
Синдром диабетической стопы. Правила ухода за ногами
Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стопы при сахарном диабете, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся трофическими язвами, кожно-суставными изменениями и гнойно-некротическими процессами.
Выделяют три основные формы синдрома диабетической стопы:
а) нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерны наличие длительного анамнеза диабета, отсутствие защитной чувствительности, других видов периферической чувствительности, а также болевого синдрома;
б) ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым синдромом, резким уменьшением магистрального кровотока и сохраненной чувствительностью;
в) смешанная форма (нейроишемическая), когда уменьшение магистрального кровотока сопровождается снижением всех видов периферической чувствительности.
Синдром диабетической стопы (СДС) - одно из самых серьезных осложнений сахарного диабета, не зависящее от возраста и пола больного, типа диабета и его длительности, встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов, от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом. Повышается риск травматизации нижних конечностей, и замедляются процессы заживления любых полученных повреждений. Это связано с диабетической полинейропатией, которой свойственны нарушение чувствительности нижних конечностей, деформация стоп, формирование зон избыточного давления на стопе и снижение защитных свойств кожи, нарушение периферического кровообращения и иммунитета.
Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. Самостоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжелых, запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного процесса - флегмоны. При худшем варианте развития событий и отсутствии лечения может возникать омертвление тканей - гангрена.
Профилактика поражений нижних конечностей при сахарном диабете включает несколько основных этапов:
1. Выявление лиц, имеющих повышенный риск развития СДС.
2. Обучение больных правильному уходу за ногами.
Основная задача медсестры (фельдшера) в помощи больным с СДС - это мобилизация больного к самостоятельному уходу за собой и поэтапному решению проблем, связанных с болезнью. Специальные мероприятия по профилактике СДС включают:
- осмотр стоп;
- уход за стопами, подбор обуви.
- осмотр стоп должен проводиться ежедневно.
- подошвенную поверхность необходимо осматривать с помощью зеркала.
- тщательно ощупывать стопы с целью выявления деформаций, отеков, мозолей, участков гиперкератоза, мокнущих участков, а также с целью определения чувствительности стоп и температуры кожи.
Не парить ноги, горячая вода способствует развитию сухости. Тепловые физиотерапевтические процедуры больным СДС противопоказаны из-за высокого риска термического ожога;
Не ходить босиком;
Нельзя применять спирт, йод, марганцовку и зеленку, которые дубят кожу и замедляют заживление.
Пациента следует обучить гимнастике для ног. Несложные упражнения, которые можно выполнять и сидя, при систематическом применении значительно улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития фатальных осложнений.
- совместно с пациентом необходимо осмотреть его обувь и выявить возможные травмирующие факторы: сбившиеся стельки, выступающие швы, узкие места, высокие каблуки и т.д.;
Носить с обувью хлопчатобумажные носки со слабой резинкой.
Правильное обучение больного и грамотный, внимательный уход среднего медицинского персонала позволяют снизить число ампутаций при СДС в 2 раза.
3. Третьим важным моментом в профилактике СДС является регулярное медицинское наблюдение состояния больного и его нижних конечностей. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного сахарным диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 мес.
Основой лечения всех вариантов синдрома диабетической стопы, как и всех других осложнений сахарного диабета, является достижение компенсации углеводного обмена. В подавляющем большинстве случаев необходима коррекция инсулинотерапии.
Все пациенты с сахарным диабетом при диабетической периферической полинейропатии, нарушении периферического кровотока, снижении чувствительности в области нижних конечностей, снижении зрения, наличии язвенных дефектов в анамнезе находятся в группе риска по развитию синдрома диабетической стопы. Им необходимо регулярно, не менее 2-3 раз в год, посещать кабинет «Диабетическая стопа», частоту посещения определяет лечащий врач. К любым изменениям и поражениям стоп у больных сахарным диабетом следует относиться очень серьезно.
Необходимо соблюдать особую осторожность, назначая физические упражнения больным с уже имеющимися осложнениями, такими как пролиферативная ретинопатия, нефропатия и заболевания сердечно-сосудистой системы.
Начинать лучше с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивать их. Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (тяжелая атлетика).
Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например, бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности.
Лучше предложить больному индивидуальный график занятий, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации. Больному необходима удобная обувь, например кроссовки для бега трусцой.
При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) применение физической нагрузки должно быть прекращено. Пациентам объяснить, что при уровне сахара в крови более 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, т.е. необходимо мотивировать пациента на проведение самоконтроля перед физической нагрузкой.
Больных инсулинозависимым СД необходимо обучить тому, что им требуется дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, а также у них следует развивать способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и инсулинотерапию.
Все это требует систематического контроля глюкозы крови. Следует помнить, что у некоторых пациентов гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки.
Больной всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель).
Если ребенок занимается спортом, то свободно может продолжать это при условии, что диабет находится под хорошим контроле.
Глава 2. Практическая часть
2.1 Место исследования
Исследование проводилось на базе Государственного Бюджетного Учреждения Республики Марий ЭЛ « Детская республиканская клиническая больница».
ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» - специализированное лечебное учреждение в Республике Марий Эл, которое обеспечивает оказание амбулаторной, консультативной, лечебно - диагностической помощи детям при различных заболеваниях. Также ДРКБ является отличной базой прохождения производственной практики для студентов медицинских университетов и медицинского колледжа. Больница оснащена современным медицинским оборудованием и аппаратурой, благодаря этому обеспечивается высокий уровень комплексной диагностики.
Структура детской республиканской клинической больницы
1. Консультативная поликлиника
Аллергологический кабинет
Гинекологический кабинет
Урологический кабинет
Офтальмологический кабинет
Оториноларингологический кабинет
Хирургические кабинеты
Педиатрические кабинеты
Кабинет логопеда-дефектолога и сурдолога.
2. Стационар - 10 лечебных отделений на 397 коек
Отделение анестезиологии-реанимации на 9 коек
4 хирургических отделений (хирургическое отделение на 35 коек, отделение гнойной хирургии на 30 коек, травматолого-ортопедическое отделение на 45 коек, отоларингологическое отделение на 40 коек)
6 педиатрического профиля (пульмонологическое отделение на 40 коек, кардиоревматологическое отделение на 40 коек, гастроэнтерологическое отделение на 40 коек, неврологическое отделение на 60 коек)
3. отделение реабилитации на 30 коек
4. детское психиатрическое отделение на 35 коек
5. приемно-диагностическое отделение
6. операционный блок
7. лечебно-диагностические и другие подразделения
Отделение функциональной диагностики
Отделение восстановительного лечения
Клинико-диагностическая лаборатория
Рентгенологическое отделение
Отделение профилактики внутрибольничных инфекций с ЦСО
Аптека готовых лекарственных форм
Кабинет трансфузионной терапии
Оперативно-информационный отдел
Пищеблок
Организационно-методический отдел с кабинетом медицинской статистики и группой АСУ
Центр восстановительного лечения школьников при центре образования №18
Мы проводили исследование в кардиоревматологическом отделении, которое расположено на третьем этаже главного корпуса детской республиканской клинической больницы. Данное отделение рассчитано на 50 койко-мест.
В отделение пациенты получают лечение по следующим направлениям:
кардиология
ревматология
эндокринология
В структуру отделения входят:
Кабинет заведующего отделением
Ординаторская
Кабинет старшей медицинской сестры
Сестринский пост
Кабинет сестры-хозяйки
Ванная комната
Душевая
Горшечная
Комната уборочного инвентаря
Санитарные узлы для мальчиков и для девочек
Сестринская
Игровая комната
Столовая
Буфет
Учебная комната
2.2 Объект исследования
В данном исследовании принимали участие 10 пациентов с сахарным диабетом, лежавшие в кардиоревматологическом отделении. Среди опрошенных пациентов возрастные границы были определены в рамках от 9 до 17 лет. Но каждый хотел получить больше знаний о своем заболевании.
2.3 Методы исследования
Для данной исследовательской работы использовались следующие методы:
- Теоретический анализ специальной литературы по уходу за пациентами с сахарным диабетом
- Анкетирование
- Тестирование
- Метод математической обработки результатов
- эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:
- организационный (сравнительный, комплексный) метод;
- субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
- объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
- биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
- психодиагностический (беседа).
Чтобы понять значимость сахарного диабета рассмотрим таблицу, в которой приведены данные о количестве больных сахарным диабетом 1, 2 типа и детей с впервые выявленным сахарным диабетом.
Таблица 2.1 Статистика заболевания сахарным диабетом за 2012-2013 года
Тип заболевания2012 год2013 годСД 1 типа109120СД 2 типа11Впервые выявленный СД1620
Согласно диаграмме 2.1, мы видим, что количество детей с сахарным диабетом 1 типа увеличилось на 11 человек, что составляет 10%.
Диаграмма 2.1. Прирост детей с сахарным диабетом 1 типа
Диаграмма 2.2. Впервые выявленный сахарный диабет
Таким образом на диаграмме 2.2 наглядно показано, что прирост детей с впервые выявленным сахарным диабетом составляет 4 человека, что соответствует 25%.
Рассмотрев диаграммы можно сказать, что сахарный диабет является прогрессирующим заболеванием, поэтому на базе ГБУ РМЭ ДРКБ в кардиоревматологическом отделении отведено несколько палат для лечения пациентов с сахарным диабетом.
В качестве основы для оценки знаний о сахарном диабете было использовано составленное нами тестовое задание (приложение 1).
2.4 Результаты исследования
Изучив источники, мы создали беседы-лекции: профилактика синдрома диабетической стопы (уход за ногами, подбор обуви); физическая нагрузка при сахарном диабете (приложение 2,3 и 4); буклеты. Но для начала мы провели исследование в виде анкетирования. Хотим отметить, что пациенты с сахарным диабетом, проходящие лечение в кардиоревматологическом отделении проходят обучение в школе сахарного диабета.
2.5 Опыт работы «школы диабета» в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница»
Для обучения детей, больных ИЗСД, и членов их семей с начала 2002 года в кардиоревматологическом отделении ГУ РМЭ «Детская республиканская больница» г. Йошкар-Олы начала работу «Школа диабета».
Медицинские сестры отделения регулярно повышают свой профессиональный уровень на семинарских занятиях по «сахарному диабету», проводимых эндокринологом отделения Н.В. Макеевой. Каждая медицинская сестра обучена диетотерапии (подсчету углеводов по хлебным единицам (ХЕ)), способам самоконтроля, профилактике ранних и поздних осложнений.
Проводя занятия, медицинские сестры оценивают потребность пациента в информации и в соответствии с этим строят его обучение, оценивая прогресс в состоянии больного, помогая придерживаться выбранного лечения.
Одна из основных целей обучения - помочь пациенту управлять своим лечением, предотвратить или отсрочить развитие возможных осложнений.
Значимая роль в лечении пациентов с СД и профилактике поздних осложнений заболевания отводится медицинской сестре, осуществляющей уход и обучение пациентов.
Медицинские сестры определяют уровень глюкозы в крови, как по визуальным тест-полоскам, так и с помощью глюкометра в течение 5 секунд, что в экстренных случаях позволяет не прибегать к услугам лаборанта и быстро оказать необходимую помощь пациенту с признаками гипогликемии. Также самостоятельно производят контроль глюкозы и кетоновых тел в моче с помощью тест-полосок, ведут учет вводимых доз инсулина, следят за изменением в течение суток. В зависимости от показателей глюкозы крови, в отсутствии врача (ночное время и выходные дни), медицинские сестры корректируют дозу вводимого инсулина, что предотвращает развитие гипо- и гипергликемических состояний. Питание пациентов проводится четко, согласно назначенным врачом ХЕ, под строгим контролем медицинской сестры.
Все выше перечисленные данные о пациентах заносятся в сестринский лист динамического наблюдения, который был разработан в 2002 году совместно с зав. отделением Л.Г. Нуриевой и врачом-эндокринологом Н.В. Макеевой. Это улучшает качество лечебного процесса, создает терапевтическое сотрудничество между врачом, медицинской сестрой и пациентом.
Для проведения занятий оборудована учебная комната. Стол и стулья стоят так, чтобы слушатели сидели лицом к обучающему, чтобы была видна доска, на которой врач или медицинская сестра записывает тему занятия, важные термины и показатели. Класс оснащен учебными пособиями, плакатами, стендами, имеются проектор и экран для проведения занятий на слайдах, есть возможность показа видеоматериалов. Главное - нужно сделать все возможное, чтобы пациент чувствовал себя свободно и был уверен, что может справиться с болезнью.
Занятия проводятся врачом и медицинской сестрой по заранее спланированному курсу обучения. Ведутся групповые и индивидуальные занятия.
Врач-эндокринолог Н.В. Макеева рассказывает:
- о заболевании и причинах развития ИЗСД;
- об особенностях питания при СД и индивидуальный расчет ежедневного рациона с использованием понятия «хлебная единица»;
- о неотложных состояниях - гипо- и гипергликемия (причины, симптомы, лечение, профилактика (коррекция доз));
- о коррекции доз вводимого инсулина во время интеркуррентных заболеваний;
- о физической нагрузке.
Медсестры проводят занятия по темам:
- средства самоконтроля
- введение инсулина с использованием шприц-ручек
- правила хранения инсулина
- техника и кратность инъекций, места введения
- профилактика осложнений
- первая помощь при неотложных состояниях (гипо- и гипергликемии) в домашних условиях.
Дети учатся самостоятельно измерять глюкозу в крови с помощью глюкометра, уровень глюкозы и кетоновых тел в моче с помощью визуальных тест-полосок.
Индивидуальному обучению предпочтение отдается при впервые выявленном ИЗСД, т.к. здесь наиболее важна психологическая адаптация, более подробный курс обучения.
Групповое обучение проходят дети и подростки, долго болеющие ИЗСД, а также члены их семей. Одним из преимуществ обучения в группе является создание благоприятной атмосферы, улучшающей восприятие материала. Пациенты и родители имеют возможность общаться друг с другом, обмениваться опытом, болезнь начинает восприниматься в другом ракурсе, уменьшается чувство одиночества. На данном этапе медсестрами и врачом-эндокринологом доносится информация о «новинках» в лечении, повторение и закрепление практических навыков самоконтроля. По этой же программе обучаются те пациенты, которые 2-4 месяца назад прошли индивидуальное обучение и психологически готовы к восприятию информации о сахарном диабете в полном объеме.
Очень важное значение имеет обучение пациентов предупреждению осложнений. Одно из занятий, проводимых медсестрами, посвящено профилактике, раннему выявлению и своевременному лечению осложнений (Например, «Синдром диабетической стопы. Правила ухода за ногами»).
В отделении разработаны памятки для пациентов и родителей. При соблюдении правил, указанных в памятках, можно избежать грозных осложнений, возникающих при СД и жить с хроническим заболеванием без восприятия самого себя как хронически больного.
По окончании курса обучения медсестры проводят беседу с родителями и детьми, оценивая усвоение знаний и навыков с помощью решения ситуационных задач, тестового контроля. Также проводится анкетирование пациента и членов его семьи для оценки качества обучения в «Школе диабета». Все это служит для оценки эффективности проведенных занятий и степени усвоения материала.
Опыт показывает, что в результате функционирования «Школы диабета» снизилось количество осложнений, а также среднее пребывание больного на койке, что доказывает экономическую эффективность данного внедрения.
Девиз данной школы: «Диабет - не болезнь, а образ жизни»
Однако однократного обучения больных недостаточно для поддержания длительной компенсации. Необходимо повторное обучение в школах диабета, настойчивая работа с семьями больных детей. Т.е. расширение сети «Школ диабета» в системе амбулаторной службы приведет к улучшению поддержания стабильного уровня хорошей компенсации ИЗСД.
Таким образом, система преемственности - взаимосвязи стационарного и амбулаторного обучения самоконтролю заболевания при максимально полном обеспечении больных средствами самоконтроля заболевания (СКЗ) являются основными факторами повышения эффективности медикаментозной терапии.
Изучая опыт работы школы мы провели анкетирование среди пациентов прошедших обучение в школе. При анализе выяснили, что 25% имеют стаж заболевания 1 год, еще 25% стаж заболевания 2 года, остальные 50% имеют стаж более 3 лет (диаграмма 3).
Диаграмма 2.3. Стаж заболевания сахарным диабетом.
Таким образом мы выяснили, что половина опрошенных пациентов имеют стаж заболевания более 3х лет, четверть пациентов болеют 1 и 2 года соответственно.
Среди опрошенных пациентов мы выяснили, что у 100% дома имеются глюкометры для измерения уровня сахара в крови (диаграмма 2.4).
Диаграмма 2.4. Наличие глюкометра.
На вопрос как часто вы получаете стационарное специализированное лечение в Детской республиканской клинической больнице в Кардиоревматологическом отделении 75% опрошенных ответил, что лечение в стационаре получают 2 раза в год, оставшиеся 25% ответили что получают лечение 1 раз в год (диаграмма 2.5).
Диаграмма 2.5. Стационарное специализированное лечение.
Таким образом мы видим на данной диаграмме, что лишь ¼ часть пациентов получает стационарное специализированное лечение 1 раз в год, а остальная часть пациентов проходят стационарное лечение 2 раза в год. Это говорит о том, что большая часть пациентов уделяют должное внимание своему заболеванию.
В кардиоревматологическом отделение имеется школа сахарного диабета и наш следующий вопрос звучал так: прошли ли вы обучение в школе сахарного диабета? Все 100% проходивших анкетирование ответили, что проходили обучение в школе сахарного диабет (диаграмма 2.6).
Диаграмма 2.6. Обучение в школе сахарного диабета.
Также мы узнали, что после обучения в школе сахарного диабета все опрашиваемые пациенты (100%) имели представление о своем заболевание (диаграмма 2.7).
Диаграмма 2.7. Помощь от обучения в школе сахарного диабета.
Из двух выше предоставленных графиков, мы наглядно видим, что все пациенты с сахарным диабетом, проходящие лечение в кардиоревматологическом отделении прошли обучение в школе сахарного диабета, благодаря чему, имеют представление о своем заболевании.
Мы предложили пациентам список тем, заданием было выбрать наиболее интересующую их тему. 25% пациентов заинтересовались профилактикой неотложных состояний (гипо- и гипергликемическая кома); еще 25% - расчет ХЕ; 20% были заинтересованы профилактикой диабетической стопы; оставшиеся 30% оказалось интересным новые технологии в обнаружение и лечение сахарного диабета (диаграмма 2.8).
Диаграмма 2.8. Наиболее интересующие темы.
Таким образом, мы узнали, что для пациентов в первую очередь важно было узнать о новых технологиях обнаружения и лечения СД. Второе место разделили такие темы, как профилактика неотложных состояний и расчет ХЕ. На третье место пациенты отнесли профилактику диабетической стопы, предположительно из-за того, что в силу своего возраста они еще не осознают всю важность этой темы.
Проводя исследования в кардиоревматологическом отделении организацию сестринского ухода за пациентом больным сахарным диабетом мы рассмотрели на конкретном пациенте.
Анамнез жизни: пациент А, 2003 года рождения, от третьей беременности, протекавшей на фоне ОРЗ в 1 триместре, анемии в 3 триместре, роды первые на сроке 39 недель, родился массой 3944 гр, длиной тела 59 см, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Ранний анамнез без особенностей, рос и развивался по возрасту. На диспансерном учете у других специалистов, кроме эндокринолога не состоит.
Анамнез заболевания: болен сахарным диабетом1-го типа с мая 2008 года, течение заболевания лабильное, с частыми гипо- и гипергликемиями, но без острых осложнений. В дебюте заболевания поступил в состоянии диабетического кетоацидоза 2 степени. Ежегодно госпитализируется в КРО, ранее сосудистых осложнений сахарного диабета не выявлялось, в мае 2013 года отмечались отклонения на ЭМГ, но при контроле от декабря от 2013 года - без паталогий. В настоящее время получает инсулинотерапию: Лантус 13 Ед перед ужином, Новорапид перед едой 3-3-3 Ед. Госпитализируется в плановом порядке.
Перенесенные заболевания: ОРВИ- 1 раз в год, эпидемический паротит- февраль 2007 г., анемия.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез: не отягощен
Объективно: общее состояние при осмотре средней тяжести, пропорционального телосложения, удовлетворительного питания, рост 147 см, вес 36, ИМТ 29,7 кг/м2. Деформация костно-мышечной системы не определяется, кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка с уплотнением в местах инъекций (менее выражено на плечах, более выражено на животе, обоих бедрах). Отеков нет. Лимфатические узлы мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/60, ЧСС 78 в минуту. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пульс на артериях стоп удовлетворительных качеств. Вибрационная чувствительность ног 7-8 баллов. Щитовидная железа не увеличена, эутиреоз. НПО по мужскому типу, Tanner II. Видимой онкопатологии не обнаружено.
Врачом было назначено лечение:
режим: общий
Стол № 9 + дополнительное питание: молоко 200,0; мясо 50,0;
Питание: завтрак - 4 ХЕ
обед - 5 ХЕ
ужин - 5 ХЕ
второй ужин - 2 ХЕ
План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КЭК, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок, холестерин, В-липиды, амилаза. Гликемическая кривая, ЭКГ, проба Зимницкого с определением глюкозы в каждой порции, суточная моча на белок, МАУ, УЗИ почек и мочевыводящей системы, ЖКТ; гликозилированный гемобглобин, стимулированная ЭМГ.
Консультация специалистов: окулист, невропатолог.
Лечение: Лантус 13 ЕД в 17:30
Новорапид 3-4-3 ЕД
Электрофорез с лидазой на места инъекций в области живота и бедер №7
Массаж мест инъекций №7
В результате обследования, наблюдения, расспроса мы выявили следующие проблемы:
Проблемы пациента:
Настоящие: недостаток знаний о диетотерапии, сухость во рту, жажда, сухость кожных покровов, повышенный аппетит
Потенциальные: гипо- и гипергликемическая комы
Приоритетные проблемы: недостаток знаний о диетотерапии, сухость кожных покровов, повышенный аппетит
1. Проблема: недостаток знаний о диетотерапии
Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания об особенностях диеты №9.
Долгосрочная цель: пациент будет соблюдать данную диету после выписки из стационара.
1. провести с пациентом беседу об особенностях диеты №9 (Диета с умеренно сниженной калорийностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотронных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже - жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков - ксилит или сорбит, которые учитывают в калорийности диеты. Температура блюд обычная.)
2. провести беседу с родственниками пациента о содержании продуктовых передач с целью соблюдения назначенной диеты и контролировать продуктовые передачи
3. производить регистрацию контроля сахара в крови до приема пищи
Протокол сестринской деятельности:
1. выполнение назначений врача:
Лантус 13 ЕД в 17:30
Новорапид 3-4-3 ЕД
Массаж мест инъекций №7
3. пациент принимает жидкость в достаточном количестве
4. произведен контроль продуктовой передачи
5. произведено проветривание палаты
6. Проблема: сухость кожных покровов
Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания об уходе за кожей.
Долгосрочная цель: пациент будет соблюдать правила ухода за кожей после выписки из стационара.
1. провести беседу с пациентом об особенностях ухода за кожей, полостью рта, промежностью с целю профилактики кожных заболеваний.
2. своевременно и правильно выполнять назначения врача-педиатра
3. обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания по 30 минут 3 раза в день
Протокол сестринского наблюдения:
1.выполнение назначений врача:
Лантус 13 ЕД в 17:30
Новорапид 3-4-3 ЕД
Электрофорез с лидазой на места инъекций в области живота и бедер №7
Массаж мест инъекций №7
2.пациент соблюдает назначенную ему диету
3.произведен контроль передач
4.пациент принимает жидкость в достаточном количественной
5.пациент ухаживает за своей кожей согласно правилам
6.произведено проветривание помещения
7.уровень сахара в крови зарегистрирован в «Журнале учета уровня глюкозы и вводимого инсулина больным СД»
Заключение
Правильно организованный сестринский уход играет особую роль и имеет положительный эффект при организации лечебного процесса. При изучении особенностей сестринского ухода, мы изучили различные источники информации, познакомились со структурой ДРКБ, кардиоревматологическим отделением, с опытом работы школы сахарного диабета. Провели анализ статистических данных по заболеванию сахарного диабета за последние два года. Для выявления осведомленности о своем заболевании, основных потребностей и проблем пациентов с сахарным диабетом мы провели анкетирование среди пациентов находившихся в отделении данный момент и прошедших школу диабета. Практически всех интересовали новые технологии диагностики и лечения сахарного диабета, основные принципы питания, профилактика осложнений. Поэтому мы разработали профилактические беседы:
Профилактика синдрома диабетической стопы. Уход за ногами;
Профилактика синдрома диабетической стопы. Подбор обуви;
Физическая нагрузка при сахарном диабете и буклеты:
Что такое сахарный диабет;
Питание при инсулинозависимом диабете).
Основные проблемы пациента с сахарным диабетом мы разобрали на конкретном клиническом примере с постановкой целей, планом и протоколом сестринской деятельности.
Таким образом, поставленные цели и задачи были достигнуты.
Литература
1. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика, лечение. - М., Медицина, 2003.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» - методические рекомендации. - М., 2003.
3. Чуваков Г.И. Повышение эффективности обучения больных сахарным диабетом I типа самоконтролю заболевания/ вопросы качества жизни больных сахарным диабетом. - С-Пб., 2001. -121 с.
4. Педиатрия: Учебник/ Н.В. Ежова, Е.М. Русакова, Г.И. Кащеева -5-е изд. - Мн.: Выш. Шк., 2003.- 560 с., л.
Приложение №1
Тест. Об изучении осведомленности пациентов о своем заболевании
1. Для предупреждения гипогликемии при короткой физической нагрузке нужно съесть продукты с повышенным содержанием:
a) красителей
b) соли
c) углеводов
d) кислоты
2. Где нужно хранить запас инсулина:
a) под подушкой
b) в морозильнике
c) в кармане
d) в холодильнике
3. Дозу какого инсулина следует увеличить, если гипергликемия развилас после завтрака:
a) короткого- перед завтраком
b) пролонгированного (перед сном)
c) всех инсулинов на 1 ЕД
d) все варианты верны
4. Если после инъекции инсулина пропустить прием пищи, наступит:
a) гипогликемия
b) эйфория
c) гипергликемия
d) диарея
5. При какой температуре нужно хранить открытый (используемый) инсулин:
a) +30
b) -15
c) при комнатной
d) все выше перечисленное
5. Заниматься спортом при сахарном диабете можно при условии измерения сахара крови:
a) во время тренировки
b) до тренировки
c) после тренировки
d) все варианты верны
6. Что нужно регулярно контролировать при сахарном диабете:
a)ноги
b) глаза
c) почки
d) все варианты верны
7. Какой уровень сахара крови (ммоль/л) должен быть после еды:
a) 5,0- 10,0
b) 7,3- 9,5
c) 5,3- 7,5
d) 1,3- 3,5
8. в каком количестве можно есть продукты, которые не повышают уровень сахара крови;
a) нельзя есть
b) по расчету
c) меньше обычного
d) в обычном
9. Количество ХЕ в готовом продукте рассчитывается по количеству углеводов на 100 г. Где можно найти необходимую информацию:
a) в интернете
b) на упаковке
c) в каталоге
d) в справочнике
Приложение №2
Профилактика синдрома диабетической стопы. Уход за ногами.
Ежедневно мыть ноги теплой водой с мылом;
Не парить ноги, горячая вода способствует развитию сухости. Тепловые физиотерапевтические процедуры противопоказаны из-за высокого риска термического ожога;
Не ходить босиком;
Стопы и межпальцевые промежутки промокать мягким полотенцем.
кожу стоп после промокания смазать нежирным кремом.
ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя концы. Использование щипцов и других острых инструментов не рекомендуется.
-«грубую» кожу в области пяток и мозоли необходимо регулярно удалять с помощью пемзы или специальной косметической пилки для сухой обработки.
При возникновении опрелостей, пузырей, потертостей срочно обратиться к медицинскому персоналу, не прибегая к самолечению;
соблюдать правила обработки ран и технику перевязки. При порезах, ссадинах, потертостях в области стоп рану следует промыть раствором антисептика (наиболее приемлемы и доступны 0,05%-й р-р хлоргексидина и 25%-й р-р диоксидина), затем наложить на рану стерильную салфетку, зафиксировать повязку бинтом или нетканым пластырем.
Нельзя применять спирт, йод, марганцовку и зеленку, которые дубят кожу и замедляют заживление.
Гимнастика ног очень важна. Несложные упражнения, которые можно выполнять и сидя, при систематическом применении значительно улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития фатальных осложнений.
Приложение 3
Профилактика синдрома диабетической стопы. Подбор обуви.
-необходимо осмотреть обувь и выявить возможные травмирующие факторы: сбившиеся стельки, выступающие швы, узкие места, высокие каблуки и т.д.;
-обувь желательно подбирать вечером, т.к. стопа к вечеру отекает и уплощается;
-обувь должна быть из мягкой натуральной кожи;
Перед каждым одеванием обуви проверить рукой, нет ли внутри обуви инородных предметов;
Носить с обувью хлопчатобумажные носки со слабой резинкой. Грамотный и внимательный уход позволяет снизить вероятность ампутаций при синдроме диабетической стопы в 2 раза.
Важным моментом в профилактике СДС является регулярное медицинское наблюдение за состоянием нижних конечностей. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита к врачу, но не реже 1 раза в 6 мес.
Основой лечения всех вариантов синдрома диабетической стопы, как и всех других осложнений сахарного диабета, является достижение компенсации углеводного обмена.
К любым изменениям и поражениям стоп сахарным диабетом следует относиться очень серьезно, не пропускать визиты к врачу, не пропускать введение инсулина, соблюдение диеты, соблюдать правила ухода за кожей ног, выполнения гимнастики!
Приложение 4
Физическая нагрузка увеличивает чувствительность тканей организма к инсулину и, стало быть, способствует снижению уровня сахара в крови. Физической нагрузкой может считаться и работа по дому, и прогулка пешком, и бег трусцой. Предпочтение следует отдавать регулярным и дозированным физическим упражнениям: внезапная и интенсивная нагрузка может вызвать проблемы с поддержанием нормальных цифр сахара.
Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии.
Риск гипогликемии повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12-40 часов после длительных и тяжелых физических нагрузок.
При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).
При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в течение 6-12 часов после физической нагрузки, на 20-50%.
Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.
При декомпенсированном сахарном диабете, особенно в состоянии кетоза, физические нагрузки противопоказаны.
Начинать с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивать. Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (тяжелая атлетика).
Выбор физических упражнений должен соответствовать возрасту, способностям и интересам. Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности.
Нужно определять частоту пульса во время занятий, она должна составлять приблизительно 180 минус возраст и не должна превышать 75% от максимальной для этого возраста.
Должен быть индивидуальный график занятий, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации. Необходима удобная обувь, например кроссовки для бега трусцой.
При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) физической нагрузки прекратить. При уровне сахара в крови более 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, т.е. необходимо проведение самоконтроля перед физической нагрузкой.
Если программа физических упражнений приводит к развитию гипогликемии у ребенка принемающего препараты сульфонилмочевины, необходимо уменьшить дозу.
Если инсулинозависимый СД необходим дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, а также следует развить способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и инсулинотерапию.
Все это требует систематического контроля глюкозы крови. Следует помнить, что иногда гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки. Ребенок всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель).
Если ребенок занимается спортом, то свободно может продолжать это при условии, что диабет находится под хорошим контролем.
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
Сахарный диабет представляет важную проблему в организации здравоохранение России, связанную как с его широкой распространенностью, так и с тяжестью последствий: ранней инвалидизацией и смертностью. Его высокая медико-социальная значимость, как среди заболеваний эндокринной системы, так и среди всей группы неинфекционных заболеваний, послужила основанием для изучения нами динамики возникновения числа новых случаев сахарного диабета за последние десять лет в региональном и возрастном аспектах.
Несмотря на то, что эндокринная патология в структуре заболеваемости населения занимает около 1%, на основании полученных данных установлено, что заболеваемость населения России эндокринной патологией с 1992 по 2007 годы выросла в среднем в 2,6 раза. Следует отметить неравномерность темпов ее роста на протяжении рассматриваемого периода в разных возрастных группах: заболеваемость у детей и подростков (0-17 лет) возросла в 3,5 раза, у взрослых (18 лет и старше)- в 2,3 раза.
При этом обращает на себя внимание неуклонность роста показателей заболеваемости в течение всего периода в обеих возрастных группах и их резкое повышение (на 100%) за последний год у детей. Связывая данный скачок показателей именно у детей с происходившей в 2007 году всеобщей диспансеризаций детского населения, можно говорить о существовании реального недоучета заболеваемости населения России, как в отношении эндокринной, так и других видов патологии, истинные уровни которых выявляются только при наличии специальных исследований. С другой стороны, возникает вопрос - за счет каких именно заболеваний произошло такое возрастание детской эндокринной патологии, и какая роль при этом отведена сахарному диабету? Согласно оценке экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, если в настоящий момент в мире насчитывается 160 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты, то к 2025 году их количество достигнет 330 млн. человек. Не менее остро стоит эта проблема и в России, где также отмечается рост патологии, при этом более 70% больных находятся в состоянии хронической декомпенсации сахарного диабета, независимо от его типа. Эпидемиологические исследования в разных странах, в том числе и в России, свидетельствуют об увеличении заболеваемости детей сахарным диабетом (СД) 1 типа в последние два десятилетия.
По мнению многих авторов, одной из основных причин, влияющих на компенсацию заболевания и возникновение осложнений диабета, приводящих к ранней инвалидизации пациентов, является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что, в первую очередь, обусловлено их недостаточной обученностью самоконтролю заболевания. Терапевтическое обучение, т.е. формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению, рассматривается как базисный компонент лечения больных с хроническими заболеваниями, не требующий врачебной квалификации. Анализ немногочисленных работ, посвященных проблемам привлечения сестринского персонала для реализации целей терапевтического обучения пациентов в нашей стране, показал, что это реальный шаг к повышению качества и доступности медицинской помощи пациентам с хронической патологией диабет инвалидизация сахарный
Таким образом, актуальность проблемы определяется медико-социальной значимостью сахарного диабета, характеризующуюся возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности населения, расходов государства и общества, направленных на лечение заболевания и его осложнений, требующих совершенствования и повышения эффективности системы специализированной квалифицированной помощи.
Цель исследования:
Изучить роль медсестры в профилактике осложнений сахарного диабета.
Предмет исследования: сестринский процесс в профилактике осложнений сахарного диабета.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
- 1. Изучить уровни распространенности сахарного диабета и его осложнений среди различных возрастных групп населения и выявить эпидемиологические особенности заболеваемости, инвалидности и смертности в современных социально-экономических условиях.
- 2. Рассмотреть сестринский процесс в профилактике осложнений сахарного диабета.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Актуальность сахарного диабета
Сахарный диабет представляет важную проблему в организации здравоохранение России, связанную как с его широкой распространенностью, так и с тяжестью последствий: ранней инвалидизацией и смертностью. Его высокая медико-социальная значимость, как среди заболеваний эндокринной системы, так и среди всей группы неинфекционных заболеваний, послужила основанием для изучения нами динамики возникновения числа новых случаев сахарного диабета за последние десять лет в региональном и возрастном аспектах.
Несмотря на то, что эндокринная патология в структуре заболеваемости населения занимает около 1%, на основании полученных данных установлено, что заболеваемость населения России эндокринной патологией с 1992 по 2007 годы выросла в среднем в 2,6 раза. Следует отметить неравномерность темпов ее роста на протяжении рассматриваемого периода в разных возрастных группах: заболеваемость у детей и подростков (0-17 лет) возросла в 3,5 раза, у взрослых (18 лет и старше)- в 2,3 раза.
При этом обращает на себя внимание неуклонность роста показателей заболеваемости в течение всего периода в обеих возрастных группах и их резкое повышение (на 100%) за последний год у детей. Связывая данный скачок показателей именно у детей с происходившей в 2007 году всеобщей диспансеризаций детского населения, можно говорить о существовании реального недоучета заболеваемости населения России, как в отношении эндокринной, так и других видов патологии, истинные уровни которых выявляются только при наличии специальных исследований. С другой стороны, возникает вопрос - за счет каких именно заболеваний произошло такое возрастание детской эндокринной патологии, и какая роль при этом отведена сахарному диабету? Согласно оценке экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, если в настоящий момент в мире насчитывается 160 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты, то к 2025 году их количество достигнет 330 млн. человек. Не менее остро стоит эта проблема и в России, где также отмечается рост патологии, при этом более 70% больных находятся в состоянии хронической декомпенсации сахарного диабета, независимо от его типа. Эпидемиологические исследования в разных странах, в том числе и в России, свидетельствуют об увеличении заболеваемости детей сахарным диабетом (СД) 1 типа в последние два десятилетия.
По мнению многих авторов, одной из основных причин, влияющих на компенсацию заболевания и возникновение осложнений диабета, приводящих к ранней инвалидизации пациентов, является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что, в первую очередь, обусловлено их недостаточной обученностью самоконтролю заболевания. Терапевтическое обучение, т.е. формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению, рассматривается как базисный компонент лечения больных с хроническими заболеваниями, не требующий врачебной квалификации. Анализ немногочисленных работ, посвященных проблемам привлечения сестринского персонала для реализации целей терапевтического обучения пациентов в нашей стране, показал, что это реальный шаг к повышению качества и доступности медицинской помощи пациентам с хронической патологией диабет инвалидизация сахарный
Таким образом, актуальность проблемы определяется медико-социальной значимостью сахарного диабета, характеризующуюся возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности населения, расходов государства и общества, направленных на лечение заболевания и его осложнений, требующих совершенствования и повышения эффективности системы специализированной квалифицированной помощи.
Цель исследования:
Изучить роль медсестры в профилактике осложнений сахарного диабета.
Предмет исследования: сестринский процесс в профилактике осложнений сахарного диабета.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. Изучить уровни распространенности сахарного диабета и его осложнений среди различных возрастных групп населения и выявить эпидемиологические особенности заболеваемости, инвалидности и смертности в современных социально-экономических условиях.
2. Рассмотреть сестринский процесс в профилактике осложнений сахарного диабета.
Определение сахарного диабета, этиопатогенез
Сахарный диабет - это заболевание на всю жизнь. Больному приходится постоянно проявлять упорство и самодисциплину, а это может психологически надломить любого. При лечении и уходе за больными сахарным диабетом необходимы также настойчивость, человечность, осторожный оптимизм; иначе не удастся помочь больным преодолеть все препятствия на их жизненном пути.
Сахарный диабет возникает либо при дефиците, либо при нарушении действия инсулина. В обоих случаях в крови повышается концентрация глюкозы (развивается гипергликемия), сочетающаяся со многими другими метаболическими нарушениями: например, при выраженном дефиците инсулина в крови возрастает концентрация кетоновых тел.
Классификация сахарного диабета
Сахарный диабет I типа (ранее его называли инсулинзависимым сахарным диабетом) развивается вследствие деструкции р-клеток, вызывающей дефицит инсулина. Механизм его развития иммунный или идиопатический.
Сахарный диабет II типа (ранее его называли инсулиннезависимым сахарным диабетом) может быть обусловлен резистентностью к инсулину, вызывающей относительный дефицит инсулина, либо нарушением секреции инсулина, вызывающим резистентность к инсулину.
I и II типы сахарного диабета - наиболее частые формы первичного сахарного диабета. Выделение I и II типов имеет не только клиническое (для подбора лечения), но и этиологическое значение, поскольку причины I и II типов диабета абсолютно разные.
Сахарный диабет I типа
Сахарный диабет I типа развивается при деструкции р-клеток островков поджелудочной железы (островков Лангерганса), вызывающей снижение выработки инсулина. Деструкция р-клеток обусловлена аутоиммунной реакцией, связанной с сочетанным действием факторов окружающей среды и наследственных факторов у генетически предрасположенных лиц. Таким сложным характером развития заболевания можно объяснить, почему среди однояйцевых близнецов сахарный диабет I типа развивается только приблизительно в 30% случаев, а сахарный диабет II типа - почти в 100% случаев. Предполагают, что процесс разрушения островков Лангерганса начинается в очень раннем возрасте, за несколько лет до развития клинических проявлений сахарного диабета.
Состояние системы HLA
Антигены главного комплекса гистосовместимости (система HLA) определяют предрасположенность человека к различным типам иммунологических реакций. При сахарном диабете I типа в 90% случаев выявляют антигены DR3 и/или DR4; антиген DR2 препятствует развитию сахарного диабета.
Аутоантитела и клеточный иммунитет
В большинстве случаев в момент выявления сахарного диабета I типа у больных имеются антитела к клеткам островков Лангерганса, уровень которых постепенно снижается, и спустя несколько лет они исчезают. Недавно были обнаружены также антитела к некоторым белкам
Клетки воспаления (цитотоксические Т-лимфоциты и макрофаги) разрушают р-клетки, вследствие чего на начальных этапах сахарного диабета I типа развивается инсулит. Активация лимфоцитов обусловлена выработкой макрофагами цитокинов. В исследованиях по предотвращению развития сахарного диабета I типа показано, что частично сохранить функцию островков Лангерганса помогает иммуносупрессия циклоспорином; однако она сопровождается многочисленными побочными эффектами и не обеспечивает полного подавления активности процесса. Эффективность профилактики сахарного диабета I типа никотинамидом, подавляющим активность макрофагов, также не была доказана. Частично сохранению функции клеток островков Лангерганса способствует введение инсулина; для оценки эффективности лечения в настоящее время проводят клинические испытания.
Сахарный диабет II типа
Существует множество причин развития сахарного диабета II типа, поскольку под этим термином понимают широкий круг заболеваний с различными характером течения и клиническими проявлениями. Их объединяет общность патогенеза: уменьшение секреции инсулина (вследствие нарушения функции островков Лангерганса в сочетании с повышением периферической резистентности к действию инсулина, которая приводит к снижению захвата глюкозы периферическими тканями) или повышение выработки глюкозы печенью. В 98% случаев причину развития сахарного диабета II типа определить не удается - в этом случае говорят об "идиопатическом" диабете. Какое из поражений (снижение секреции инсулина или резистентность к инсулину) первично, неизвестно; возможно, патогенез различен у разных больных. Наиболее часто резистентность к инсулину обусловлена ожирением; более редкие причины резистентности к инсулину представлены
В ряде случаев у пациентов старше 25 лет (особенно в отсутствие ожирения) развивается не сахарный диабет II типа, а латентный аутоиммунный диабет взрослых LADA,который становится инсулинозависимым, при этом часто выявляют специфические антитела.
Сахарный диабет II типа прогрессирует медленно: секреция инсулина постепенно снижается в течение нескольких десятилетий, незаметно приводя к повышению гликемии, которую чрезвычайно трудно нормализовать.
При ожирении возникает относительная резистентность к инсулину, вероятно, обусловленная подавлением экспрессии рецепторов инсулина вследствие гиперинсулинемии. Ожирение значительно увеличивает риск развития сахарного диабета II типа, особенно при андроидном типе распределения жировой ткани (висцеральное ожирение; ожирение "по типу яблока"; отношение окружности талии к окружности бедер > 0,9) и в меньшей степени при гиноидном типе распределения жировой ткани (ожирение "по типу груши"; отношение окружности талии к окружности бедер < 0,7). На формирование образа жизни, способствующего ожирению, может влиять лептин - одноцепочечный пептид, вырабатываемый жировой тканью; большое количество рецепторов к лептину имеется в головном мозге и периферических тканях. Введение лептина грызунам с дефицитом лептина вызывает у них выраженную гипофагию и снижение массы тела. Уровень лептина в плазме нарастает пропорционально содержанию в организме жировой ткани. Описано несколько единичных случаев развития ожирения, обусловленного дефицитом лептина и успешно леченого его введением, однако в большинстве случаев введение лептина не оказывает заметного биологического действия, поэтому в лечении ожирения его не используют.
Факторы риска развития сахарного диабета II типа
* Возраст старше 40 лет.
* Монголоидное, негроидное, латиноамериканское происхождение.
* Избыточная масса тела.
* Сахарный диабет II типа у родственников.
* Для женщин: гестационный диабет в анамнезе.
* Масса тела при рождении > 4 кг.
Недавно показано, что низкая масса тела при рождении сопровождается развитием в зрелом возрасте резистентности к инсулину, сахарного диабета II типа, ишемической болезни сердца. Чем ниже масса тела при рождении и чем больше она превышает норму в возрасте 1 года, тем выше риск.
В развитии сахарного диабета II типа очень большую роль играют наследственные факторы, что проявляется высокой частотой его одновременного развития у однояйцевых близнецов, высокой частотой семейных случаев заболевания, высокой заболеваемостью у некоторых народностей. Исследователи выявляют все новые генетические дефекты, вызывающие развитие сахарного диабета II типа; некоторые из них описаны ниже.
Сахарный диабет II типа у детей был описан лишь в некоторых малочисленных народностях. В настоящее время в промышленно развитых странах заболеваемость детей сахарным диабетом II типа значительно увеличилась: в США она составляет 8-45% всех случаев развития сахарного диабета у детей и подростков, и продолжает расти. Наиболее часто заболевают подростки в возрасте 12-14 лет, преимущественно девочки; как правило, на фоне ожирения, низкой физической активности и наличия сахарного диабета II типа в семейном анамнезе. У молодых пациентов, не страдающих ожирением, прежде всего, исключают диабет типа LADA, который необходимо лечить инсулином. Кроме того, почти 25% случаев сахарного диабета II типа в молодом возрасте обусловлены генетическим дефектом в рамках MODY (см. ниже) или других редких синдромов.
Сахарный диабет также может быть обусловлен резистентностью к инсулину. При некоторых редких формах резистентности к инсулину введение сотен и даже тысяч единиц инсулина оказывается неэффективным. Такие состояния, как правило, сопровождаются липодистрофией, гиперлипидемией, Тип А резистентности к инсулину обусловлен генетическими дефектами рецептора инсулина или послерецепторных внутриклеточных механизмов передачи сигнала. Тип В резистентности к инсулину обусловлен выработкой аутоантител к рецепторам инсулина; нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой (особенно у негритянок). Эти варианты диабета очень плохо поддаются лечению.
Клиническая картина сахарного диабета
В клинической картине сахарного диабета выделяются более вероятные следующие группы симптомов:
1. Симптомы, обусловленные преимущественно нарушениями метаболизма белков, жиров и углеводов.
2. Симптомокомплекс поражения сердечно-сосудистой системы.
3. Признаки, характеризующие поражение нервной системы.
Ранние признаки: общая слабость, жажда, похудание при повышенном аппетите, зуд кожных покровов.
Стадия развернутой клинической симптоматики характеризуется симптомокомплексом поражения всех органов и систем.
Симптомы поражения органов при сахарном диабете:
· Симптомы поражение кожи и подкожной клетчатки - сухость, шелушение, мацерация, трещины, ксантоз ладонной поверхности кистей и подошв. Рубеоз на скулах, подбородке, надбровных дугах. Пигментные пятна на голенях ("пятнистая голень"). Липоидный некробиоз, фурункулез, экзема, псориаз. Гипотрофия подкожной жировой клетчатки или выраженная плотность ее, особенно в местах введения инсулина. После введения инсулина могут наблюдаться и участки атрофии подкожной клетчатки ("липоатрофический синдром"). Постинъекционный гипертрофический синдром в виде инфильтратов может быть вследствие инъекций разных лекарств, в том числе и инсулина.
· Симптомы поражение опорно-двигательного аппарата - контрактура Дюпюитрена. Остеоартропатия (кубическая стопа), деформация межфаланговых сочленений пальцев рук и ног, остеопения и остеопороз.
· Симптомы поражение органов дыхания - сухость и атрофия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Склонность к бронхиту, пневмонии и туберкулезу.
· Симптомы поражение органов пищеварения - со стороны полости рта отмечаются атрофия сосочков языка, склонность к гингивитам, пародонтозу, стоматитам.
· Поражение желудка характеризуется угнетением кислотообразующей и ферментативной функции, атрофией слизистой оболочки и железистого аппарата.
· Изменения со стороны тонкого кишечника заключаются в снижении ферментативной и гормонообразующей функции.
· Нарушения деятельности толстого кишечника характеризуются склонностью к атонии, снижению моторной функции. В то же время при развитии автономной нейропатии с нарушением вегетативной иннервации кишечника у больных наблюдается упорная диарея, которая не устраняется приемом ферментативных препаратов и вяжущих средств. Поражение печени характеризуется развитием жировой дистрофии на фоне истощения резервов гликогена, нарушения метаболизма липидов и белка. Определенное место в патогенезе поражения печени занимает нарушение оттока желчи в связи с дискинезией желчных путей.
· Желчный пузырь часто увеличен, растянут, чувствителен при пальпации. Имеется склонность к застою желчи, образованию камней, развитию воспалительного процесса в желчном пузыре.
Диагностика сахарного диабета
Для диагностики сахарного диабета, оценки тяжести и состояния компенсации заболевания первостепенное значение имеют определение уровня сахара в крови натощак и повторные его определения в течение суток, исследование гликозурии суточной и фракционной в отдельных порциях, определение содержания кетоновых тел в моче и крови, изучение динамики уровня гликемии при различных формах глюкозотолерантного теста.
Исследование содержания сахара в крови может проводиться различными методами, которые должны быть указаны для правильной интерпретации результатов анализов. Одним из наиболее точных методов, определяющих содержание истинной глюкозы в крови, является глюкозооксидазный, близкие данные получают при использовании ортотолуидинового метода и методик, основанных на восстановлении меди (метод Сомоджи-Нельсона).
Уровень сахара в крови натощак по этим методам у здоровых лиц составляет от 3,3 до 5,5 ммоль/л (от 60 до 100 мг в 100 мл крови), в течение суток не превышает 7,7 ммоль/л (140 мг%).
До настоящего времени в некоторых лабораториях еще пользуются титрометрическим методом Хагедорна-Йенсена, основанном на восстанавливающих свойствах глюкозы. Так как при этом обнаруживают и другие восстанавливающие вещества, то показатели сахара в крови по этому методу на 10 % выше его уровня, определяемого ортотолуидиио-вым и другими методами. Норма уровня сахара в крови натощак по методу Хагедорна-Йенсена 80 -120 мг%, или 4,44-6,66 ммоль/л.
Следует помнить, что капиллярная (смешанная) кровь из пальца содержит в 100 мл на 1,1 ммоль (20 мг) глюкозы больше, чем венозная, а уровень глюкозы в плазме или сыворотке на 10-15 % выше определяемого уровня глюкозы в капиллярной крови. Это имеет существенное значение при оценке глюкозотолерантного теста. Выявление гликозурии может быть качественным и количественным. Качественное определение производится или с помощью реактивов (Ниландера, Бенедикта и др.), или специальных, индикаторных бумажек ("глюкотест", склинистикс") и таблеток ("клинитест"). Индикаторные полоски и таблетки очень чувствительны (обнаруживают концентрации глюкозы от 0,1 до 0,25 %), с их помощью возможно также и количественное определение сахара в моче до 2 %.
Количественное определение сахара в моче производят при помощи поляриметра или другими методами (метод Альтгаузена с использованием 10 % едкого натра или калия).
При наличии характерных клинических симптомов (полидипсия, полиурия, никтурия) в сочетании с гликемией и гликозурией диагностика сахарного диабета не представляет трудностей.
Явный сахарный диабет устанавливают на основании обнаружения сахара в крови и моче. Кровь исследуют натощак. Гликозурию определяют в суточной моче или дневной, или в порции мочи, собранной через 2 ч после приема пищи. Исследование только утренней мочи не показательно, так как при легких формах сахарного диабета в моче, собранной натощак, гликозурия обычно не выявляется. При незначительном повышении уровня сахара в крови натощак установление диагноза возможно только при получении повторно однозначных результатов, подкрепленных выявлением гликозурии в суточной моче или в отдельных порциях мочи. Уточнению диагноза в таких случаях помогает определение гликемии в течение дня на фоне получаемой больным пищи. При нелеченом явном сахарном диабете уровень сахара в крови в течение дня превышает 10 ммоль/л (180 мг%), что служит основанием для появления гликозурии, так как почечный порог проходимости для глюкозы составляет 9,5 ммоль/л (170-180 мг%).
Гликозурия часто бывает первым симптомом сахарного диабета, обнаруживаемым лабораторно. Следует помнить, что наличие сахара в моче - явление более распространенное, чем обнаружение его в крови. Могут наблюдаться различные варианты чувствительности порога проходимости для глюкозы, примером чему могут быть почечный диабет, при котором выделение сахара с мочой наблюдается при физиологических колебаниях гликемии, а также различные нефропатии, при которых снижена канальцевая реабсорбция глюкозы. Однако все больные с гликозурией должны быть тщательно обследованы в плане диагностики скрыто протекающего сахарного диабета.
Осложнения сахарного диабета
· диабетический кетоацидоз - одно из самых опасных для жизни состояний. Из-за низкого уровня инсулина клетки печени становятся источником энергии для организма, превращаясь в жир. При этом метаболизм стойко нарушен. Если подобные состояния возникают редко (а при диабете второго типа именно так и бывает), то этим можно управлять, но при повышенном содержании кетоновых тел в крови снижается ее кислотность, что и приводит к диабетическому кетоацидозу. У больных быстро обезвоживается организм, дыхание становится поверхностным, сердцебиение учащено. Последствия при отсутствии немедленной помощи - может развиться отек мозга и наступить смерть.
· гиперосмолярное состояние - тяжелое нарушение метаболизма, при котором клетки теряют глюкозу и, поступая в кровь, она фильтруется в почках и выводится с мочой. Это приводит к обезвоживанию и нарушению осмоса, также страдают процессы на уровне клеточного обмена. Первая помощь должна состоять в восполнении потери жидкости, чтобы не допустить комы.
· респираторные заболевания. У людей, которые страдают сахарным диабетом 2 типа, значительно ослаблен иммунитет. Это в свою очередь приводит к последствиям в виде учащения респираторных инфекций, которым подвержен организм больного. Пациенты-диабетики чаще страдают пневмонией, гриппом, воспалительными заболеваниями носоглотки.
· ангиопатии - сосудистые патологии - часто встречающееся осложнение у диабетиков. Высокий стабильный уровень глюкозы, естественно, сказывается на состоянии сосудов. При значительном восприятии глюкозы из крови, сосуды потом не способны от нее избавиться. Это приводит к утолщению мембраны, которая толстеет, но и перестает выполнять свои функции. В зависимости от того, какие сосуды поражены, ангиопатии делятся на микрососудистые и макрососудистые.
· нефропатии - почечная недостаточность, резвившаяся в результате сахарного диабета. При тяжелых случаях может потребоваться диализ.
· нейропатии - довольно распространен "эффект перчатки" - когда нервные импульсы запаздывают к окончаниям пальцев, вследствие чего атрофируются мышцы.
· ретинопатии - развитие патологии сосудов глаз, из-за чего падает острота зрения и может наступить полная слепота.
Участие медицинской сестры в профилактике осложнений сахарного диабета
Медицинская сестра диабетологического профиля - это медицинская сестра, обладающая расширенными знаниями и опытом по курации, обучению, общению и консультациям больных сахарным диабетом, лечения этой патологии и навыками научного поиска. Данное определение было получено на основе клинического опыта, опыта обучения больных сахарным диабетом, и особенно, в результате признания, поддержки и продвижения этой специализации врачами, средним медперсоналом и административными органами здравоохранения.
Цель образования больных сахарным диабетом состоит в том, чтобы помочь им перевести теоретические знания в практические навыки, составляющие индивидуально подобранный план. Как член "команды патронажа больного с сахарным диабетом" медсестра диабетологического профиля должна обладать широкой эрудицией и опытом в различных областях ведения больного с сахарным диабетом.
Наряду с образованием больных сахарным диабетом, медицинская сестра на своем уровне может определять стратегию и тактику лечения и помогать больным развивать собственные планы и цели.
Обязанности медсестры диабетологического профиля
· разрабатывать информационные и обучающие материалы;
· организовывать, проводить и оценивать индивидуальные и групповые обучающие программы для больных;
· внедрять образовательные и патронажные программы в обществе при визитах на дом и сотрудничестве с первичными звеньями в системе диабетической помощи;
· разрабатывать образовательные программы для лиц, по роду службы которые непосредственно контактируют с больными сахарным диабетом (преподавателями, патронажными медицинскими сестрами);
· выступать, там где это уместно, - и это ключевая роль - в качестве защитника больного сахарным диабетом;
· принимать, в рамках местных инструкций, участие в лечении;
· сотрудничать с другими командами специалистов (педиатрами, акушерами, наставниками инвалидов и т.д.);
· быть помощником и советником для организаторов здравоохранения
· быть активной в клинической практике, основанной на научном поиске; медсестра диабетологического профиля должна поощряться для участия и/или проведения независимого научного поиска;
· участвовать в разработке программ усовершенствования медицинских работников совместно с соответствующими институтами.
Подготовка медсестер-диабетологов
Квалификационные стандарты по специальности "медсестра диабетологического профиля" до сих пор не утверждены. Тем не менее, академическая и другие виды подготовки медсестер- диабетологов должны планироваться и быть связаны с соответствующими академическими институтами при сотрудничестве с местными командами диабетологов с тем, чтобы поддерживать установленный стандарт клинических, практических знаний и навыков, в том числе и по уходу.
Целесообразно усилить базисную подготовку по диабету среди медицинских сестер-учащихся.
В расписание занятий в группах последипломной подготовки должны входить пункты по изучению болезни, ее лечению, осложнениям, специальным запросам различных групп больных диабетом (пожилых, детей, подростков и других).
Необходимо установить национальный стандарт в последипломной подготовке и обучении медсестер диабетологического профиля в соответствии с юридическими нормами и профессиональным законодательством.
Важно поддерживать организацию групп медицинских сестер, работающих по уходу за больными сахарным диабетом.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Сахарный диабет - синдром хронической гипергликемии. Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространённости. Патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета. Диагностика сахарного диабета. Профилактика сахарного диабета.
доклад , добавлен 22.12.2008
Клиническое описание сахарного диабета как одного из самых распространенных заболеваний в мире. Изучение факторов риска и причин развития. Признаки сахарного диабета и его проявления. Три степени тяжести заболевания. Методы лабораторных исследований.
курсовая работа , добавлен 14.03.2016
Изучение особенностей аутоиммунного заболевания эндокринной системы. Клинические проявления сахарного диабета 1 типа. Патогенез деструкции В-клеток поджелудочной железы. Метаболические маркеры сахарного диабета. Идиопатический диабет. Дефицит инсулина.
презентация , добавлен 01.10.2014
Сахарный диабет - одно из самых распространённых заболеваний эндокринной системы организма человека. Польза лекарственных растительных средств для его лечения. Сбор "Арфазетин" - сахароснижающее и общеукрепляющее средство на основе черники обыкновенной.
реферат , добавлен 15.11.2013
Этиология сахарного диабета, его ранняя диагностика. Тест на толерантность к глюкозе. Распространенность сахарного диабета в России. Анкета "Оценка риска заболевания сахарным диабетом". Памятка для фельдшеров "Ранняя диагностика сахарного диабета".
курсовая работа , добавлен 16.05.2017
Развитие и симптомы гипотиреоза у пожилых людей. Патогенетические методы лечения и профилактики заболеваний эндокринной системы. Проведение инсулинотерапии или комбинированной терапии при лечении осложнений сахарного диабета и сопутствующих болезней.
реферат , добавлен 03.10.2014
Этиология, патогенез, классификация и дифференциально-диагностические критерии сахарного диабета 1 и 2 типа. Статистика заболеваемости диабетом, основные причины возникновения заболевания. Симптомы сахарного диабета, ключевые критерии диагностики.
презентация , добавлен 13.03.2015
Основные проявления сахарного диабета. Основные отличия сахарного диабета I и II типа. Лабораторная диагностика сахарного диабета. Классификация диабета и нарушений толерантности к глюкозе. Содержание глюкозы в крови при глюкозотолерантном тесте.
курсовая работа , добавлен 27.11.2013
Причины и признаки сахарного диабета. Уровень сахара в крови. Факторы риска развития гестационного сахарного диабета. Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом. Задачи женской консультации. Сахарный диабет в постродовом периоде.
реферат , добавлен 16.06.2010
Эпидемиология сахарного диабета, метаболизм глюкозы в организме человека. Этиология и патогенез, панкреатическая и внепанкреатическая недостаточность, патогенез осложнений. Клинические признаки сахарного диабета, его диагностика, осложнения и лечение.
Лекция для студентов 5 курса педиатрического факультета
Тема лекции. « САХАРНЫЙ ДИАБЕТ»
Цель лекции: Ознакомить студентов с основными причинами сахарного диабета у детей, клиническими проявлениями, принципами дифференциальной диагностики и подходами к терапии.
План лекции:
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
2. КЛАССИФИКАЦИЯ
3. КЛИНИКА
4. ДИАГНОСТИКА
5. ЛЕЧЕНИЕ
Основная литература:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни Учебник.- С-Пб., 2010. Т. 2.
Дополнительная литература:
2. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. Москва Издательство: УП-Принт
Сахарный диабет (СД) является серьезной проблемой современного здравоохранения во всем мире, влияющей на показатели здоровья, трудоспособности и, в конечном итоге, продолжительности жизни больших групп населения.
Определение.
Согласно определению, СД - это заболевание обмена веществ разной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов одновременно
История.
СД поистине является заболеванием цивилизации и сопровождает человечество на протяжении всей истории его развития. История этого заболевания насчитывает более 3,5 тысяч лет: 1500 лет до н.э. в папирусе Эберса диабет описан как состояние, сопровождающееся обильным выделением мочи. Папирус Эберса был первым из обнаруженных древнеегипетских документов, содержащих развернутые сведения по медицине этого периода. Папирус представляет собой свиток длиной более 20 метров со 108 колонками текста. Он датируется временем правления Аменхотепа I (ок. 1536 года до н. э.)
В 30-50 гг. н.э. Аретей Каппадокийский дал первое клиническое описание болезни. Сравнивая болезнь с «прохождением воды по сифону», дал ей название «диабет» (от греч. «диабайно» – проходить через, протекать).
Термин «сахарный» – от лат. mellitus– «сладкий, медовый» – добавлен в XVII в. Томасом Уиллисо м. В 1674 г. в Оксфорде вышла ещё одна замечательная книга Томаса Уиллиса - «Рациональная фармацевтика». Именно в этой книге Уиллис впервые говорит о возможности дифференциальной диагностики сахарного и несахарного диабета, и описывает сладковатый вкус мочи при сахарном диабете. Не случайно в Великобритании до сих пор сахарный диабет часто называют болезнью Уиллиса.
Открытие Фредерика Бантинга и Чарльза Беста. Долгое время люди не имели возможности и средств бороться с этой болезнью. Диагноз «сахарный диабет» не оставлял пациенту никакой надежды не только на выздоровление, но и на жизнь: без инсулина - этого гормона, обеспечивающего усвоение тканями глюкозы, больной организм существовать не может, и был обречён на угасание. Но произошло открытие, спасшее
жизнь миллионам людей. В январе 1922г. молодой канадский учёный Фредерик Бантинг сделал инъекцию инсулина 14-летнему мальчику, Леонарду Томпсону, страдавшему очень тяжёлой формой диабета. После нескольких инъекций инсулина больному стало заметно легче, а спустя полгода он вернулся к нормальной жизни. Благодаря инсулину люди получили возможность держать эту болезнь под контролем
С 2007г. Всемирный день борьбы с диабетом проводится под эгидой ООН. 14 ноября было выбрано с тем, чтобы увековечить заслуги Ф.Бантинга, родившегося 14 ноября
Классификация.
Первая попытка классифицировать диабет предпринята в 1880 г. Lancereaux E. – он выделил два типа СД: легко поддающийся диетотерапии (diabete gras) и быстро прогрессирующий, резистентный ко всякому лечению (diabete maigre).
По мере совершенствования знаний о патогенезе заболевания нескольким пересмотрам подверглась классификация СД экспертов ВОЗ. Так, в 1965 г. ВОЗ выделяет: 1) первичный (эссенциальный) СД с фазами относительной и абсолютной инсулиновой недостаточности и 2) вторичный СД. В 1980 г. вводятся термины «диабет I типа» и «диабет II типа», а в 1985 г. эти термины вновь упраздняются, поскольку они предполагают доказанный патогенез заболевания, и принимается классификация, основанная на клинических классах: инсулинозависимый (ИЗД ) и инсулиннезависимый (ИНЗД) диабет , нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и СД беременных, а также впервые выделяются классы статистического риска. Наконец, в 1999 г. принимается современная – этиологическая классификация ВОЗ, которая используется до настоящего времени.
Этиологическая классификация диабета по версии Американской Диабетической Ассоциации (ADA), Diabetes Care. 29 supplement 1: S43-8, 2006
I. Сахарный диабет 1 типа (СД1)
Подтип СД1А (type 1A) – аутоиммунный. Подтип СД1В (type 1B) – идиопатический
II. Сахарный диабет 2 типа (СД2)
III. Другие специфические типы диабета А. Генетические дефекты функции -клеток.
В. Генетические дефекты активности инсулина.
С. Заболевания, связанные с экзокринной функцией поджелудочной железы. D. Эндокринопатии.
E. Диабет, вызванный лекарствами или химическими веществами.
F. Инфекции.
G. Редкие формы аутоиммунного диабета.
H. Другие генетические синдромы, связанные с диабетом.
IV. Гестационный сахарный диабет.
Эпидемиология.
Заболеваемость СД на земном шаре удваивается каждые 1015 лет, приобретая характер неинфекционной эпидемии. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается 285 млн больных СД, а к 2025 г. их количество составит 380 млн и 435 млн
– в 2030 г. При этом реальные темпы прироста заболеваемости значительно опережают даже столь удручающие прогнозы статистиков.
В России на 01.01.2010 г. зарегистрировано 3 121 318 больных СД, что составило 2 156
человек на 100 тыс. населения, из них 297 794 – больные СД 1 типа (СД1) (269391 – взрослые, 9852 подростка и 18551 – дети) и 2 823 524 – больные СД 2 типа (СД2) (2822634
–взрослые, 448 –подростки, 442 – дети). Фактическая распространенность СД 2 типа в 2-3 раза превышает регистрируемую по обращаемости.
В среднем по РФ в 2007 г распространенность СД 1 типа у детей составила 59,64, а
заболеваемость -11,01 на 100 тыс дет населения. Показатель заболеваемости увеличивался с возрастом и был наибольшим в возрастной группе 10-14 лет (14,36 на 100 тыс дет населения). Заболеваемость была несколько выше среди городского населения (11,79 против 10,92 на 100 тыс дет населения). Показатель распространенности на протяжении 6 лет практически неизменный. Средний годовой прирост заболеваемости за 6 лет – 2,8%.
По омской области с 2002 по 2008 число зарегистрированных случаев СД увеличилось на 52,9 %. По омской области в структуре преобладает СД 2 типа (91,3-93,4 %), На СД1 типа- 6,4-7,9%, диабет других типов -0,03-0,07%.
В Омской области (дети) показатель заболеваемости не имеет четко выраженной тенденции: 9,48 в в 2000 г., 11,3 в 2008г. В 2009 году 8,9 на 100.тыс детского населения. Средняя заболеваемость детей сахарным диабетом в Омской области соответствует заболеваемости детей сахарным диабетом по России (в 2007 г. она составила 11,01 на
100 тыс. детского населения.). Заболеваемость детей, проживающих в городе, в 2 раза превышает уровень заболеваемости сельских жителей, и из года в год эта тенденция сохраняется. Показатели распространенности СД 1 типа среди детей в последние годы имеют тенденцию к снижению . Так в России 2006г - распространенности СД 1 типа среди детей составила 60,85 на 100 тыс. детского населения, а в 2007г.- 59,64 на 100 тыс. детского населения. Так и в Омской области - распространенность сахарного диабета в 2007 г. – 63,09, в 2008 г. -52,46 , в 2009 г. - на 100 тыс.детского населения.
Среди впервые заболевших детей - 37 % дети дошкольного возраста. Количество детей, заболевших впервые заболевших СД в разных возрастных группах нестабильно, однако отмечается тенденция роста заболеваемости в возрастной группе детей от 4 до 7 лет и от 12до 15 лет
Развитие СД на 60-80% обусловлено генетической предрасположенностью. Наследственная предрасположенность к СД связана с определенными комбинациями аллелей ряда высокополиморфных, обычно встречающихся в общей популяции генов, что в сочетании с внешними факторами может приводить к развитию заболевания.
Полный геномный поиск позволил выявить более 20 локусов предрасположенности к СД1, находящихся на разных хромосомах. Среди всех генетических локусов предрасположенности к СД1 ведущая роль отводится генам локуса HLA .
Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа), называвшийся до недавнего времени инсулинозависимым, а еще раньше - ювенильным сахарным диабетом, поражает в основном людей молодого возраста и детей. В последние годы наблюдается всплеск заболеваемости сахарным диабетом 1 типа, наиболее выраженный у детей и подростков.
СД 1 типа относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых в результате процессов аутоагрессии против β-клеток островков поджелудочной железы происходит их разрушение. После гибели более 85% β-клеток развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, в результате которой появляются гипергликемия и другие метаболические нарушения.
Анамнез Клиника старших
Клиника грудничков
Лабораторные критерии ИСПАД 2009 Смена целевых значений АДА 2009
Российский консенсус Типы инсулинов Средства доставки
Дозы инсулина.
Рекомендации по средней суточной дозе инсулина. В течение первого года заболевания суточная доза инсулина в среднем составляет не более 0,5 ЕД/кг/ сут., в дальнейшем - 0,7 ЕД/кг/сут. У подростков потребность в гормоне более высокая и составляет 1 ЕД/кг/сут., а в период активного роста на фоне пубертата может достигать 1,2 ЕД/кг/сут.
Доля короткого и пролонгированного препаратов в суточной дозе инсулина у большинства больных распределяется поровну.
Почему аналоги.
Постпрандиальная гипергликемия
Эпизоды ночной гипогликемии
Проблемы с выполнением инъекции инсулина за 20-30 мин до еды
Дополнительные утренние перекусы
Большие перекусы, нарушающие контроль гликемии перед приемом пищи
Количество потребляемой пищи варьирует или трудно предсказуемо
Планируемые физические нагрузки
Крайне нестабильное течение
Сахарный диабет 1 типа у детей младшего возраста и подростков, особенно на фоне полового созревания (пубертата), характеризуется крайне нестабильным течением заболевания и значительной сложностью в достижении стабильной компенсации заболевания.
Проблемы инсулинотерапии у маленьких
Все чаще заболевают дети на первом и втором году жизни. Эти дети проживут практически всю свою жизнь с сахарным диабетом. Несмотря на возрастные особенности,
необходимо добиваться стабильного течения заболевания.
Основная причина нестабильного течения заболевания в этом возрастном периоде -
склонность к развитию гипогликемических состояний. Более того, гипогликемии у
детей младшего возраста , как правило, не распознаются («нераспознанные» гипогликемии). Последствием «нераспознанной» гипогликемии являются постгипогликемическая гипергликемия и, в связи с этим, - значительная вариабельность суточной гликемии и
нестабильное течение заболевания. В этом возрасте основной причиной частых гипогликемии является высокая чувствительность к инсулину . Основная же причина того обстоятельства, что гипогликемии у детей данного возраста в подавляющем большинстве случаев не распознаются , - незрелость мозга.
У маленьких детей мозг, в силу его незрелости, не в состоянии распознать гипогликемию и, как следствие,
не запускается механизм контррегуляции;
не формируются клинические симптомы гипогликемии.
Отсутствие характерных симптомов гипогликемии является причиной бездействия окружающих: не исследуется уровень гликемии, не принимаются меры по повышению уровня гликемии
Только в тех случаях, когда гипогликемия достигает опасного для жизни уровня, у большинства детей срабатывает механизм контррегуляции и повышается уровень гликемии. Однако, как правило, уровень подобной гликемии значительно превышает нормальные показатели - постгипогликемическая гипергликемия . Нередко цифры гликемии достигают очень высоких значений (25-30 ммоль/л). При этом обращает на себя внимание, что общее состояние ребенка, как правило, не соответствует инсулинодефицитному характеру гипергликемии: больной не предъявляет жалобы и не имеет симптомов, характерных для подобной гипергликемии. Постгипогликемическая гипергликемия, даже после единственной «нераспознанной» гипогликемии, может держаться в течение нескольких часов, а иногда и нескольких дней. Это позволяет окружающим считать гипергликемию инсулинодефицитной и наращивать дозу инсулина.
Подобная терапевтическая тактика не улучшает показатели гликемии и, напротив, - значительно ухудшает течение заболевания. Длительно завышенная доза инсулина приводит к серийному характеру «нераспознанных» гипогликемии и, как следствие, - к длительному характеру постгипогликемической гипергликемии.
Длительный характер лечения избыточными дозами инсулина может сопровождаться клиническими симптомами хронической передозировки инсулина : течение сахарного диабета становится крайне нестабильным, резко повышается аппетит, имеет место прибавка в весе, непереносимость физических нагрузок, повышенная раздражительность, склонность к депрессивным состояниям.
Высокая чувствительность к инсулину
Частые гипогликемии
Нераспознанные гипогликемии (незрелость мозга)
Непостоянный аппетит
Частые перекусы
Разная потребность в базальном инсулине в дневное и ночное время
Психологическая реакция на уколы
Особенности инсулинотерапии удошкольников
Шприц-ручки с шагом 0,5 Ед
У детей до 3-х лет преимущественное использование Актрапида (Хумулина Р) из-за частых перекусов
Хумалог (Новорапид) – возможность введения после еды по ХЕ
Левемир (Лантус –редко)
В связи с частыми бессимптомными гипогликемиями необходим частый контроль глюкозы крови
у взрослых 1 ЕД короткого инсулина снижает сахар крови на 2-3 ммоль/л;
у детей, имеющих вес свыше 25 кг, 1 ЕД короткого инсулина снижает сахар крови на 3-5 ммоль/л;
у детей, имеющих вес до 25 кг, 1 ЕД короткого инсулина снижает сахар крови на 5-7 ммоль/л.
Особенности течения СД в пубертате
Подростковый возраст является очень сложным периодом в жизни человека. На этом этапе происходят важные события: половое созревание и активный рост . При этом повышается уровень гормонов (гонадотропные и половые гормоны, гормон роста и др.), которые
снижают чувствительность тканей к инсулину и, тем самым, повышают потребность в гормоне. У здорового подростка поджелудочная железа способна вырабатывать адекватное для этого периода жизни количестве инсулина. У подростков с диабетом требуется повышение суточной дозы инсулина. Однако повышенная потребность в инсулине не единственная причина нестабильного течения заболевания, т.к. только повышение дозы инсулина у подростков, как правило, не улучшает течение заболевания.
Значительную роль в ухудшении течения заболевании играет, помимо дефицита инсулина,
эмоциональная нестабильность подростка со склонностью к депрессивным состояниям .
Этому факту (склонность к депрессивным состояниям) есть объяснение. Любой подросток вполне естественно стремится к самостоятельности , чтобы быть готовым к жизни взрослого человека. Как правило, окружающие, и даже близкие люди, не поддерживают его в этом стремлении. Отсутствие собственного опыта, откровенное непонимание и, следовательно,
отсутствие поддержки и помощи окружающих нередко являются причиной неудач, которые случаются при попытке подростка в одиночку реализовать свое стремление к самостоятельности. В силу этого подросток теряет веру в свои возможности стать самостоятельным человеком. В этом основная причина частых депрессивных состояний и у здоровых подростков. Как правило, эти подростки нуждаются в психологической помощи.
У подростков, больных сахарным диабетом, причин для формирования депрессивного состояния значительно больше, а последствия этих состояний еще более серьезные. Чаще всего это случается у подростков с сахарным диабетом, которые заранее не были подготовлены к
трудностям пубертатного периода и не обучены самостоятельно управлять своим диабетом на фоне свободного режима питания и физических нагрузок. В связи с этим они не умеют достигать целевых показателей компенсации заболевания и теряют веру в благоприятный исход заболевания. Такие подростки в еще большей степени нуждаются в психологической помощи, т.к. именно они чаще впадают в депрессию, а находясь в депрессивном состоянии, имеют очень низкий уровень мотивации на самоконтроль своего заболевания. Течение сахарного диабета в этих условиях катастрофически ухудшается. В подобных ситуациях больной нуждается в наблюдении не только эндокринолога, но и психолога, и, возможно, психиатра. Нередко, не видя другого выхода из данной ситуации, подросток пытается заглушить чувство неудовлетворенности качеством жизни или даже свой страх за жизнь, употребляя алкоголь или наркотики. Конец данного пути у любого человека нам всем хорошо известен. У больного сахарным диабетом развязка наступает значительно быстрее. Прежде всего, алкоголь и наркотики резко ухудшают функциональное состояние печени. В то же время известно, что «здоровая» печень является непременным условием достижения стабильной компенсации сахарного диабета.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что каждый больной ребенок и его семья должны быть заранее ознакомлены с особенностями течения сахарного диабета на фоне пубертата , с
причинами нестабильного течения заболевания и должны уметь справляться с трудностями данного периода. Тем более что риск развития сосудистых осложнений именно на фоне пубертата особенно велик . В связи с этим необходимо принять все возможные меры, чтобы не допустить «обвала» осложнений именно на этом этапе. Все дети препубертатного возраста в результате обучения должны знать:
1. Причины нестабильного течения сахарного диабета на фоне пубертата:
низкая чувствительность к инсулину и
высокая эмоциональная лабильность подростка.
2. Потребность в инсулине на фоне пубертата возрастает.
Суточная доза инсулина в этот период жизни составляет в среднем 1,0 ЕД/ кг/сут., а в период очень активного роста доза может повышаться до 1,2 ЕД/кг/сут.
При выборе препаратов инсулина предпочтение следует отдавать аналогам инсулина. Эти препараты позволяют наиболее точно синхронизировать прием пищи
и физические нагрузки с действием инсулина Свободный режим питания и физических нагрузок, которые выбирают большинство подростков, предполагают высочайшую степень мотивации на проведение самоконтроля с целью поддержания стабильной компенсации заболевания в течение всего пубертатного периода.
Самым главным источником поддержки и понимания у любого человека является его семья, реже - другие близкие по духу люди. В связи с этим очень важно, чтобы у подростка со всеми членами семьи сложились добрые и доверительные отношения. При этом подросток должен не просто принимать и даже ценить любовь окружающих, но и принимать активное участие в формировании такого рода отношений. Такие отношения не формируются в один день. Для этого необходимо время, усилия и понимание важности конечной цели
половое созревание и активный рост (повышается уровень гормонов гонадотропных, половых, гормон роста)
повышенная потребность в инсулине (низкая чувствительность к инсулину)
эмоциональная нестабильность подростка со склонностью к депрессивным состояниям (стремится к самостоятельности)
риск развития сосудистых осложнений велик
употребление алкоголя или наркотиков
наблюдении психолога, психиатра
Проблемы инсулинотерапии детей в пубертате
Пубертат сопровождается усилением инсулинорезистентности с появлением феномена «утренней зари»
Усиливается аппетит и потребность в калориях
Повышается риск нарушений пищевого поведения с большим употреблением «fast food»
Нерегулярные перекусы, часто их отсутствие, нередко большие перекусы в позднее вечернее время
Спортивные нагрузки
Феномен «утренней зари»
03.00 и 06.00 –сахар крови нормальный, а к 08.00 – высокий
У подростков в период бурного роста организма в ранние утренние часы происходит избыточная секреция контринсулярных гормонов
В терапии – дополнительная инъекция короткого инсулина в ранние утренние часы
(в 05.00-06.00)
Самым главным источником поддержки и понимания у любого человека является его семья, реже - другие близкие по духу люди. Для этого необходимо время, усилия и понимание важности конечной цели
План дисп наблюдения
1.Осмотр эндокринологом ежемесячно (допустимо 1 раз в 2 месяца)
«Еще 15 лет назад СД у детей было принято считать диабетом 1 типа, и при наличии осмотических симптомов у ребенка необходимость в дифференциальной диагностике
отпадала. Со временем диабет, ассоциированный с внепанкреатическими проявлениями, стал характеризоваться как синдром. Были выявлены генетические нарушения, стали возможны диагностические тесты и появилось специфическое лечение».
T.G.Berrett, 2006, ISPAD.
СД больше неиммунных – моногенных форм
При СД 2 отсутствует ассоциация с HLA-маркерами и с аутоантителами
СД 2, в основе патогенеза которого лежит инсулинорезистентность, может сопровождаться:
Артериальной гипертензией, - дислипидемией, - центральным ожирением,
Acantosis nigricans,
Овариальной гиперандрогенией,
Неалкогольным жировым гепатозом (NAFLD), - Нефропатией
Преждевременным (до 8 лет) изолированным адренархе
Особенностью СД 2 является вероятность наличия макро- и/или микрососудистых осложнений уже в дебюте заболевания.
Скрининг подразумевает определение в дебюте заболевания, затем ежегодно микроальбуминурию (МАУ) и протеинурию, липидный спектр, функциональные печеночные пробы,
измерение артериального давления при каждом визите скрининг на ретинопатию проблемы пубертата, нарушения менструального цикла
ночные обструктивные апноэ у детей
МГСД представляет собой результат наследования мутантных генов по рецессивному или доминантному типу, либо спонтанной мутации de novo в отдельных генах.
У детей МГСД в большинстве случаев связан с мутацией генов-регуляторов инсулиновой секреции; гораздо реже причиной могут стать мутации геноврецепторов инсулина. МГСД может протекать изолированно либо присутствовать в составе таких генетических синдромов.
Диагностика МГСД представляет определенные трудности, так как предполагает знание клинических особенностей отдельных вариантов и требует молекулярногенетического подтверждения.
МГСД следует заподозрить:
аутосомно-доминантный тип наследования СД;
сочетание с врожденной нейросенсорной глухотой, атрофией зрительного нерва, характерными синдромальными проявлениями;
инсулинорезистентность, низкая потребность в инсулине с возможностью прекращения инсулинотерапии в фазе частичной ремиссии;
отсутствие аутоантител;
варианты манифеста в неонатальном периоде или в пубертате
Неаутоиммунные варианты СД
В детской и подростковой популяции, длительное время считавшейся подверженной заболеваемости исключительно СД 1-го типа (СД 1), проблема дифференциальной диагностики представляется особенно актуальной. Статистика последних лет свидетельствует о возрастании вклада других типов СД в общую структуру заболеваемости СД у детей: СД 2-го типа (СД 2) - до 10%, моногенного СД (МГСД) - 1–3%. Эти данные нельзя считать окончательными в связи с ограничением доступности молекулярно-генетических методов обследования, а также сложившимися стереотипами в отношении диагностики СД у детей.
Известные в настоящее время варианты СД у детей, не относящиеся к 1-му типу, в большинстве своем не имеют четких патогномоничных проявлений, что затрудняет их диагностику, определяя необходимость анализа данных в совокупности, включая клинико-лабораторные симптомы, особенности дебюта и течения болезни, ответа на проводимую терапию . В связи с этим мы сочли целесообразным систематизировать современные сведения о неаутоиммунном СД у детей и предложить дифференциальный алгоритм, способный помочь практикующему врачу в диагностическом поиске.
Среди неаутоиммунных вариантов СД у детей можно выделить две основные группы - СД 2 и МГСД.
Сахарный диабет 2-го типа
Фактическая распространенность СД 2 типа в 2-3 раза превышает регистрируемую по обращаемости.
СД 2 встречается примерно у 10% детей и подростков, больных диабетом. При диагностике следует учитывать особенности этого типа СД, которые должны рассматриваться в комплексе.
СД 2 у молодых имеет этнические особенности, превалируя у небелокожих европейцев, американцев и азиатов, но при этом может встречаться у лиц любой расы. По данным SEARCH for Diabetes in Youth (популяционное исследование среди 10–19-летних жителей США), СД 2 был диагностирован у 33% обследованных афроамериканцев, 22% латиноамериканцев, 40% жителей островов Тихого океана, 76% коренного населения США; при этом среди белых американцев встречался лишь у 6% обследованных. Статистика стран Восточной Азии свидетельствует о высокой заболеваемости СД 2 среди молодых: в Гонконге - до 90%, в Тайване - 50%, в Японии - 60%. Среди молодых жителей США и Европы СД 2 сильно коррелирует с избытком массы тела или ожирением, что не столь характерно для азиатов (в Японии, Индии, Тайване до 30% больных СД 2 детей и подростков имеют нормальный индекс массы тела)
Манифест СД 2 у детей чаще приходится на второе десятилетие жизни (средний возраст - 13,5 лет), совпадая с пиком физиологической пубертатной инсулинорезистентности, которая, в свою очередь, может стать триггером манифестации ранее скрытого СД 2. Варианты клинического манифеста СД 2 широко варьируют. Возможно полное отсутствие клинических симптомов, и тогда СД 2 диагностируется при диспансерном обследовании пациентов из групп высокого риска или случайно. Однако примерно у трети больных в дебюте СД 2 имеет место кетоацидоз, что является частой причиной ошибочного установления диагноза СД 1. Описывается редкий вариант
манифеста с развитием тяжелой дегидратации и гиперосмолярной комы с высоким риском летального исхода . Гендерные различия ассоциированы с этническим фактором. Так, в популяции коренных американцев соотношение заболеваемости мальчиков и девочек соответствует 1:4–1:6, а в азиатской популяции подобные различия отсутствуют (1:1). Случаи заболеваемости СД 2 среди родственников, в том числе не первой степени родства, характерны для данного типа диабета. Однако у 15% детей с СД 2, в отличие от взрослых, может отсутствовать отягощенная наследственность . Данный факт наряду с возрастанием роли семейного анамнеза в диагностике СД 1 также может стать причиной ошибок в установлении типа СД у детей.
При СД 2, в отличие от СД 1, отсутствует ассоциация с HLA-маркерами и с аутоантителами.
СД 2, в основе патогенеза которого лежит инсулинорезистентность, может протекать изолированно, но чаще ассоциирован с другими составляющими метаболического синдрома: артериальной гипертензией, дислипидемией, центральным ожирением, acantosis nigricans, овариальной гиперандрогенией, неалкогольным жировым гепатозом (NAFLD), нефропатией. У девочек преждевременное (до 8 лет) изолированное адренархе повышает риск формирования впоследствии овариальной гиперандрогении. Артериальная гипертензия, по разным данным, встречается у 35–75% детей и подростков с СД 2. Нефропатия с симптомами микроили макроальбуминурии может быть диагностирована как в дебюте, так и при длительном течении СД 2. Есть данные об исходе нефропатии при СД 2 в фокальный сегментарный гломерулосклероз. Дислипидемия характеризуется нарушением соотношения и ростом вклада атерогенных липидных фракций. При СД 2 у детей и подростков, ассоциированным с ожирением, могут иметь место признаки системного воспаления - повышение С-реактивного белка, уровня провоспалительных цитокинов, лейкоцитов, что в целом повышает суммарный кардиоваскулярный риск у взрослых .
Установлено, что совокупность кардиоваскулярных факторов риска при наличии инсулинорезистентности и СД определяет высокий риск острых коронарных событий и
повышает смертность среди взрослых лиц молодого возраста. Таким образом, СД 2
является серьезной патологией, имеющей особенности в популяции детей и подростков и требующей ранней диагностики, коррекции и своевременного скрининга специфических осложнений и коморбидных состояний .
Подходы к ведению больных СД 2 во многом отличаются от таковых при более распространенном у детей СД 1.
При сохранении основных компонентов терапии СД (диета, физические упражнения, медикаментозная терапия, обучение), в лечении СД 2 используется «ступенчатый» принцип. Выделяют три терапевтические ступени: диета и физические упражнения; диета, физические упражнения, метформин; диета, физические упражнения, метформин, инсулин.
Стартовая терапия СД 2 определяется клинической картиной и уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) .
При дебюте с отсутствием клинических симптомов и уровнем HbA1c < 9% терапия начинается с 1-й ступени - диета, физические упражнения.