Главная / Кашель у детей / Хирургическое вмешательство: тимпанопластика. Отзывы после операции. Ведение пациента после радикальной операции на ухе. Внутриушные операции при хронических отитах Радикальная операция на среднем ухе промывание перекисью

Хирургическое вмешательство: тимпанопластика. Отзывы после операции. Ведение пациента после радикальной операции на ухе. Внутриушные операции при хронических отитах Радикальная операция на среднем ухе промывание перекисью

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Барабанная перепонка – это кожная мембрана, отделяющая наружное ухо от барабанной полости. Она передает звуковые колебания на слуховые косточки, а от них – на мембрану овального окна улитки, где находится звуковоспринимающий рецепторный аппарат.

Барабанная перепонка намного больше по площади овального окна, поэтому по законам физики, амплитуда звуковых колебаний в процессе передачи от одной мембраны к другой многократно усиливается. Для нормального проведения звука должно быть экранирование круглого окна, то есть барабанная полость должна быть герметически закрыта.

Если же в перепонке имеется дефект, звуковые волны напрямую воздействуют на круглое окно, соответственно амплитуда колебаний окон улитки значительно снижается, слух ухудшается.

Причинами перфораций чаще всего являются:

Механические повреждения.
Средний гнойный отит с расплавлением тимпанальной мембраны.

Небольшие механические дефекты и прободения перепонки при острых отитах затягиваются, как правило, самостоятельно, и мирингопластика в таких случаях не требуется. В случаях же хронического отита отверстие само не заживает, через него в ухо попадает вода и инфекция из окружающей среды, что способствует персистированию воспалительного процесса.

То есть основное показание к мирингопластике – это хронический гнойный средний отит с незаживающим отверстием барабанной мембраны.

Таким образом эта операция преследует две цели:

Улучшение слуха.
Закрытие полости среднего уха от попадания воды и инфекции.

Подготовка к мирингопластике

Перед проведением мирингопластики нужно в первую очередь провести лечение воспаления в среднем ухе. Это можно сделать консервативно (антибиотикотерапия с учетом бакпосева экссудата, промывание барабанной полости антисептиками, физиолечение).

В случае неэффективности такого лечения потребуется радикальная санирующая операция (удаление патологических тканей, грануляций, холестеатомы, кариозно измененных косточек, антрумтомия).

После успешного лечения (консервативного или оперативного) необходимо выдержать период около 6 месяцев. То есть, полгода из уха не должно быть никаких выделений. Только тогда начинают подготовку к мирингопластике.

Основные обследования, которые необходимо пройти перед операцией:

КТ височных костей. Необходимо для наилучшей визуализации полости среднего уха, определения состояния слуховых косточек.
Аудиометрия. Разница между воздушной и костной проводимостью.
Определение функционального состояния улитки и цепи слуховых косточек. Существует простой тест: к дефекту перепонки прикладывают плоскую ватку и проверяют слух. Если слух при этом улучшается, значит звукопроводящий аппарат и окна улитки функционируют удовлетворительно.
Отоскопия. Исследуется сама барабанная перепонка и состояние краев дефекта (омозоленности, сращения с медиальной стенкой).
Исследование полости среднего уха с помощью микроскопа. Также определяется состояние слуховых косточек, состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие патологического содержимого.
Исследование проходимости слуховой трубы.
Стандартное предоперационное обследование (анализы, свертываемость, маркеры инфекционных заболеваний, ЭКГ, флюорография, осмотр терапевта).

Противопоказания к мирингопластике

Мирингопластика – это плановая операция, она не относится к жизненно необходимым вмешательствам. Такие операции делаются только тогда, когда риск для организма в целом минимален. Основные противопоказания:

Острые инфекционные заболевания.
Сердечная недостаточность.
Печеночная и почечная недостаточность.
Нарушения свертываемости крови.
Некомпенсированный сахарный диабет.
Преклонный возраст пациента.
Гнойный воспалительный процесс в среднем ухе.
Нарушение проходимости евстахиевой трубы.

Основные принципы мирингопластики

мирингопластика

Закрывать барабанную полость можно лишь при нормальной функции слуховой трубы.
Мирингопластика будет эффективна только в случае отсутствия в среднем ухе грануляций, холестеатомы, разрушенных слуховых косточек.
Для нормальной функции закрытой полости необходима слизистая оболочка. При ее полном отсутствии производится пересадка слизистой, например, со щеки.
Существует множество материалов, предложенных для закрытия дефекта. Выбор за хирургом, в основном исходя из его опыта и предпочтений.
Основная трудность мирингопластики – фиксация тимпанального лоскута до его приживления. Здесь также предложено множество способов, усовершенствование которых не прекращается.

Основные этапы мирингопластики

Заготовка трансплантата.
Доступ к барабанной перепонке.
Подготовка остатков барабанной мембраны к укладке лоскута.
Укладка трансплантата на подготовленное ложе.
Фиксация трансплантата.
Тампонирование наружного слухового прохода.
Наложение швов (при необходимости).

Операция может быть проведена как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Длительность операции – около 40 мин. Сама операция не считается сложной. Основная трудность – в приживлении лоскута. В 30% случаев приживление не наступает.

Заготовка трансплантата

«Заплату» для барабанной перепонки выкраивают обычно сразу в начале операции. Предложено много тканей для этого. Наиболее часто применяются:

Доступ к барабанной перепонке: эндоуральный – через наружный слуховой проход; через разрез за ухом (проводится при узком слуховом проходе).

Подготовка ложа и укладка трансплантата

Для хорошего приживления лоскута края перфорации освежаются: удаляются омозоленности, острой ложечкой или тонким скальпелем соскабливается эпидермис по краям перфорации.

Укладка трансплантата может быть произведена как с внутренней стороны отверстия, так и с наружной стороны.

При краевой перфорации (то есть когда отверстие в перепонке граничит со стенкой слухового прохода) может быть осепарована кожа наружного слухового прохода на границе с перфорацией. Подготовленный лоскут укладывается таким образом, что он примыкает как к стенке слухового прохода, так и к свободному краю перфорации. Считается, что чем больше костная поверхность, к которой примыкает лоскут, тем лучше происходит приживление.

Иногда для более надежного приживления центральную перфорацию перепонки подрезают и переводят в краевую, дефект закрывают вышеописанным способом свободным кожным лоскутом. Или же выкраивается лоскут из прилегающего участка слухового прохода и подтягивается к дефекту, затем фиксируется.

Фиксация лоскута

Зафиксировать тимпанальный лоскут в правильном положении очень важно. Необходимо, чтобы он в течение не менее 7 дней плотно примыкал к краям барабанной перепонки и не сдвигался с места. Этот срок необходим для разрастания эпителия по краям лоскута и полного приживления его.

Предлагались и предлагаются разные способы фиксации трансплантата:

Фиксация фибринным клеем.
Применение шовного материала.
Магнитоэластомер.

Однако все эти методы предполагают дополнительное вмешательство в окружающие лоскут ткани, что может привести к нарушению трофики, развитию грануляций и рубцов.

В настоящее время наиболее применим способ укладки рассасывающейся желатиновой губки по обеим сторонам лоскута или только в барабанной полости. Губка прижимает трансплантат изнутри к краю отверстия и не дает ему сместиться.

Снаружи на лоскут помещается также кусочек губки или кусочек резиновой перчатки с ниткой (для извлечения).

Дополнительно снаружи производят последовательную тампонаду наружного слухового прохода стерильными шариками, пропитанными антибиотиками и глюкокортикоидными мазями.

После операции

Начиная со 2-го дня меняют наружные турунды. Если внутренние тампоны сухие, не пропитаны сукровицей, их не трогают до 6-7 суток. Затем начинают постепенно удалять и глубоко расположенные шарики. К 9-10 дню удаляют и резиновые полоски. К этому времени должно произойти приживление трансплантата.

Если есть признаки воспаления – глубокие тампоны удаляют раньше.

Ежедневно проводят анемизацию (орошение сосудосуживающими средствами) глоточного устья слуховой трубы. Через 6-7 дней начинают осторожное продувание ее.

По отзывам пациентов, перенесших мирингопластику, после операции в течение 2-х недель отмечается заложенность в ухе, шум, может быть головокружение. Затем эти симптомы постепенно проходят, слух улучшается.

После операции необходимо соблюдать некоторые рекомендации:

Нельзя сильно сморкаться.
Не допускать в течение 2-х месяцев попадания воды в ухо (не купаться, закрывать уши при мытье головы).
Не париться в бане.
Желательно избегать полетов на самолете.
Избегать громких звуков.

Основные возможные осложнения

Иногда возможны следующие осложнения:

Воспаление (гнойный отит).
Кровотечение.
Смещение лоскута.
Сращение неотимпанальной мембраны с медиальной стенкой барабанной полости.
Неполное краевое приживление трансплантата, реперфорация.

Стоимость мирингопластики

Цена на эту операцию зависит от ранга клиники, применяемого оборудования и материалов, вида обезболивания, сроков стационарного лечения. Минимальная цена – 2500 рублей. Средняя цена – 45 тыс.рублей.

Видео: мирингопластика – ход операции

Проблемы со слухом могут возникнуть по различным причинам, а в некоторых случаях суть заболевания сводится к ухудшению функций среднего уха. Для того чтобы его восстановить, используется тимпанопластика - операция, во время которой реконструируется непосредственно сама барабанная перепонка. Данная форма лечения не раз доказывала свою эффективность.

Суть проблемы

Когда речь идет о такой форме хирургического вмешательства, как тимпанопластика (операция на среднем ухе), подразумевается конкретная методика лечения хронического гнойного отита в области барабанной перепонки. Важно отметить, что подобное воздействие имеет комплексный характер и оказывает значительный восстановительный эффект, позволяя реконструировать среднее ухо.

Есть смысл обратить внимание на тот факт, что хронический отит диагностируется достаточно часто. Он приводит к образованию отверстия в барабанной перепонке, которое называется перфорацией. По этой причине становится возможным проникновение болезнетворных бактерий в что, в свою очередь, приводит к выделению гноя, которое может беспокоить не один год.

Тимпанопластика - операция, без которой преодолеть гнойный средний отит будет крайне трудно. К тому же запущенное заболевание такого типа может закончиться возникновением абсцесса и тромбоза сосудов головного мозга, а в некоторых случаях - и менингитом.

Показания к операции

Есть ряд условий, при которых упомянутое выше хирургическое вмешательство является необходимым. Суть идет о следующих проблемах со здоровьем:

Образование краевой или центральной перфорации барабанной перепонки, которая становится причиной смещения слуховых косточек;

Полипы, развивающиеся в среднем ухе;

Тимпаносклероз;

Не сопровождаемая воспалительными процессами;

Фиброз среднего уха.

Очевидно, что есть немало причин, по которым хирургическое вмешательство может быть актуальным.

Противопоказания

Важно понимать, что есть случаи, когда операция на ухо (тимпанопластика) не сможет оказать желаемого влияния. Вот диагнозы, при которых использовать подобную методику категорически не рекомендуется:

Обострение хронических заболеваний;

Адгезивный средний отит;

Полная глухота;

Тяжелое общее состояние пациента;

Сепсис и гнойные осложнения.

Санирующая операция на среднем ухе с тимпанопластикой противопоказана также в том случае, когда фиксируется стойкое нарушение проходимости слуховой трубы. К этой категории можно отнести врожденные аномалии, равно как и рубцы, а также спайки, ставшие результатом воспаления.

Противопоказания, имеющие относительный характер

В этом случае речь идет о тех заболеваниях, на фоне которых операция нежелательна, но возможна. В этом случае окончательное решение будет принимать врач, основываясь на своем опыте и состоянии конкретного пациента. Итак, сами противопоказания:

Острый воспалительный процесс в области среднего уха;

Болезни аллергического типа в стадии обострения;

Проблемы с верхними дыхательными путями;

Процесс эпидермизации.

Только с учетом всех описанных выше противопоказаний можно назначать такой вид лечения, как тимпанопластика. Отзывы после операции являются важным признаком качества лечения, поэтому всегда стоит интересоваться мнением пациентов о конкретной клинике. В этом могут помочь форумы.

Стоит помнить о том, что врач обязан провести обследование другого уха и сделать прогнозы относительно риска его поражения. После этого будет принято решение относительно операции на второй барабанной перепонке.

Также должно проводиться полноценное обследование общего характера: коагулорамма, биохимический и общий анализ крови и мочи, а также проведение анализа крови на предмет сифилиса, ВИЧ, гепатит В и С. В программу обследования входит и ЭКГ.

Процесс подготовки к хирургическому лечению

Перед тем как провести оперативное вмешательство, производят консервативное лечение, которое призвано подготовить ухо к тимпанопластике. В полость средней части, где находится барабанная перепонка, вводятся различные средства, призванные оказать противовоспалительный, сосудосуживающий и антибактериальный эффект. Все они имеют широкий спектр действия.

Такие процедуры очень важны, поскольку они позволяют сделать очистку оперируемой зоны от инфекции. Именно благодаря этой процедуре становится возможной безопасная тимпанопластика. Отзывы после операции, соответственно, будут тоже преимущественно положительными, поскольку санация (очистка) изначально блокирует воздействие инфекции на среднее ухо, а впоследствии способствует быстрому заживлению послеоперационной раны.

Более того, подобная мера ведет к улучшению проходимости слуховой трубы, что оказывает самое непосредственное влияние на качество результата хирургического вмешательства.

Если у пациента присутствуют хронические заболевания, то необходимо получить консультацию профильного врача. За 7 дней до того, как будет проведена операция, нужно отказаться от приема средств, используемых для разжижения крови. Речь идет о нестероидных противовоспалительных препаратах («Парацетамол», «Аспирин») и «Варфарине».

Виды воздействия

Есть различные методики, которые позволяют получить значительное улучшение состояние среднего уха после операции. Тимпанопластика по этой причине может проводиться также по-разному. Есть смысл выделить три ключевые направления:

- Восстановление с использованием оссикулопластики . Актуально для тех больных, у которых вследствие серьезного воспалительного процесса оказались повреждены слуховые косточки, и реабилитация их возможна лишь при помощи протезирования. В этом случае используются такие материалы, как титан, цемент и пластмасса.

- Суть второго типа сводится к закрытию барабанной перепонки посредством собственных тканей среднего уха . Самой распространенной и наименее сложной является именно такая тимпанопластика. Отзывы после операции этого типа в подавляющем большинстве случаев положительные.

- Мирингопластика без протезирования. Используется для лечения пациентов с поврежденными но протезы при этом не используются. Для восстановления достаточно родной костной ткани.

Иногда врачи сталкиваются с такой проблемой, как срастание двух поверхностей среднего уха, которое обусловлено осложнением после отита. В этом случае для восстановления барабанной полости используют как трансплантаты, так и саму барабанную перепонку, точнее, ее остатки.

Период реабилитации

Для того чтобы при использовании такого метода лечения, как тимпанопластика, отзывы после операции были положительными, необходимо организовать качественное восстановление пациента.

Прежде всего, это пребывание на протяжении 1-3 дней в условиях стационара. Реабилитация включает использование антибиотиков на протяжении первой послеоперационной недели. Наряду с этими восстановительными мерами, актуальным является ежедневное проведение анемизации. Это означает введение в глоточное устье слуховой трубы сосудосуживающих препаратов.

Поскольку освобождение слухового прохода от тампонов происходит постепенно, в первое время пациент должен на постоянной основе приходить на осмотры.

Чтобы после операции прийти в норму как можно быстрее, нужно меньше чихать, сморкаться и защищать ушную раковину от попадания в нее воды. Насчет эффективных методов защиты от влаги во время приема душа лучше проконсультироваться с лечащим врачом. От подъема тяжелых предметов также придется отказаться. Фактически нужно исключить любые нагрузки, способные вызвать сильное напряжение в области среднего уха.

Возможные осложнения

Если рассматривать все грани хирургического вмешательства, то стоит отметить, что существуют определенные риски во время проведения такой процедуры, как тимпанопластика. Осложнения после операции могут быть абсолютно разными: повреждение лабиринта, барабанной полости, лицевого нерва и даже твердых мозговых оболочек. Последнее, к слову, иногда становится причиной кровотечения из яремной вены или отоликвореи.

Также стоит обратить внимание на риск возникновения асептического воспаления уха в Такое состояние, как правило, сопровождается выделениями, отеком и болевыми ощущениями.

Иногда может появляться после операции тимпанопластики гноетичение в ухе. Отзывы подтверждают тот факт, что подобная проблема имеет место быть. По этой причине и важен стационарный режим во время восстановления, поскольку при возможных осложнениях врачи смогут оказать квалифицированную и своевременную помощь.

К осложнениям общего характера можно отнести также длительную головную боль (последствия фистулы лабиринта), нарушение равновесия и головокружение.

Как обстоят дела с трансплантатами

Тем, кто прошел операцию с применением протезирования, нужно в точности следовать рекомендациям медиков, поскольку в случае воспаления среднего уха может начаться процесс отторжения.

Факт воспаления также скажется на скорости восстановления. После использования тимпанопластики с использованием протезов есть риск смещения последних, а также некроза или атрофии. Так что, если имело место протезирование, себя нужно беречь основательно.

Тугоухость

К группе осложнений относится проявление тугоухости в прооперированном ухе, которое может дойти до уровня полной глухоты. Такая проблема дает о себе знать после проведения осложненной или нерадикальной тимпанопластики. Нарушение восприятия звука иногда является следствием реактивного лабиринтита, который может пройти без лечебных процедур. Если же этого не произойдет, то грамотная терапия под контролем врача поможет нейтрализовать данную проблему.

Таким образом, нужно понимать, что нарушения слуха, причиной которых стал лабиринтит, характер имеют временный и поддаются лечению.

Но хорошая новость в том, что подобные осложнения наблюдаются лишь у 3% пациентов, которым была проведена операция. Тимпанопластика отзывыимеет преимущественно положительные, поэтому бояться данной методики не стоит.

Кратковременный паралич

Это еще одно осложнение, которое может появиться после хирургического вмешательства на среднем ухе. Хорошая новость в том, что характер данная проблема имеет временный. Причиной кратковременного паралича является послеоперационный отек лицевого нерва.

В некоторых случаях этот нерв может быть поврежден по причине интраоперационного пересечения. В качестве восстановительной меры используется пластика. Речь идет о вшивании подкожного нерва шеи. При альтернативном варианте лицевой нерв сшивается с подъязычным. При подобном пересечении во время хирургического вмешательства, даже после пластики остается риск сохранения остаточной слабости мышц лица.

Типичным хирургическим вмешательством при хронических отитах является так называемая общеполостная, или радикальная, операция уха . Цель ее - прекращение гнойного процесса путем создания вместо сложной системы среднего уха гладкой костной полости, выстланной кожей. Операционную полость создают путем соединения барабанной полости, антрума и сосцевидного отростка. Удаляют не только пораженные части, но и все содержимое барабанной полости вместе с остатками барабанной перепонки и здоровыми участками сосцевидного отростка.

После этого создается широкое сообщение костной полости с наружным слуховым проходом при помощи пластики, благодаря чему общая операционная полость покрывается тонким слоем эпидермиса. Пользуясь анатомической терминологией, эту операцию можно назвать тимпано-мастоидотомией.

Радикальная операция оправдала себя в смысле предупреждения жизнеопасных осложнений и прекращения прогрессирования гнойного процесса в височной кости, а иногда и полной ликвидации его. Отрицательная сторона ее - плохой функциональный результат. Слух, как правило, не только не улучшался после операции, но даже становился хуже, и нередко наступала столь выраженная послеоперационная тугоухость, что больные оказывались практически глухими на оперированное ухо. Часто к этому присоединялись еще и симптомы вестибулопатии. Кроме того, полная эпидермизация стенок операционной полости наблюдается далеко не всегда, особенно в области устья евстахиевой трубы, где кожный эпидермис соприкасается со слизистой оболочкой и выделениями из трубы. Но и в других участках нередко сохраняются очаги остеита, покрытые грануляциями. Все это оказывается причиной продолжающегося гноетечения из операционной полости и требует постоянного ухода и контроля.

Новый период хирургии уха характеризуется отчетливо выраженным функциональным направлением,- целью операции наряду с излечением гнойного процесса является улучшение или, по крайней мере, сохранение слуха. Поэтому показания к типичной радикальной операции стали более суженными. При необходимости оперировать вмешательство производят по щадящему принципу- удаляют только то, что полностью потеряло жизнеспособность, и сохраняют по возможности все функционально важные структуры среднего уха.

Наконец, в настоящее время благодаря внедрению приемов микрооперационной техники, а также профилактическому применению антибиотиков стало возможным расширить рамки функциональной хирургии. Ставится вопрос о восстановлении функциональных структур звукопроводящего аппарата, т. е. одной из основных целей операции является улучшение слуховой функции.

Типичная общеполостная операция состоит из следующих этапов:

1) заушный разрез и обнажение сосцевидного отростка путем отсепаровки мягких тканей в области задней и задне-верхней стенки костного слухового прохода;

2) трепанация костных частей для вскрытия антрума и аттика и сбивание задней стенки костного слухового прохода вместе с мостиком, т. е. с наиболее глубоким участком костного слухового прохода на месте перехода задней стенки в верхнюю;

3) удаление патологического содержимого из антрума и из барабанной полости;

4) пластика слухового прохода;

5) наложение швов на наружную рану.

Для каждого из этих этапов предложено большое количество вариантов, которые, комбинируясь, дают большое количество способов радикальной операции - тимпано-мастоидотомии.

Анестезия при радикальной операции, как правило, местная - 1% раствором новокаина с адреналином с предварительным кожным введением 1,0 мл 1% раствора морфия. Первые уколы делают так же, как при простой трепанации сосцевидного отростка. Затем 3 уколами через заушную складку впрыскивают раствор в глубину слухового прохода. Иглу продвигают почти до края костного слухового прохода. При удачной инъекции покровы перепончатой части слухового прохода выбухают в просвет прохода, почти закрывая его. Одновременно получается некоторая инфильтрация кожи костного слухового прохода. Потом через слуховой проход проводят тонкую длинную иглу и вкалывают ее в верхне-заднюю стенку слухового прохода у самого края костного слухового прохода и под давлением (ибо кожа костного слухового прохода тесно спаяна с надкостницей) вводят раствор. При этом получается небольшое выбухание кожи. Удачная анестезия сразу же сказывается тем, что зондирование барабанной полости становится безболезненным. Затем к перфорации или (при большом отверстии) в барабанную полость вкладывают ватный шарик, смоченный в 2-3% растворе дикаина. Далее вкалывают тонкую иглу в промежуток между козелком и завитком и впрыскивают 2-3 мл 1% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри, благодаря чему инфильтрируется верхне-передняя стенка слухового прохода. При оттягивании козелка вперед впрыскивают небольшое количество раствора по передней и нижней окружности наружного слухового прохода (на глубине костной части). Приподнимая мочку кверху, впрыскивают немного раствора под дно слухового прохода. При этом иногда наступает скоро проходящий паралич лицевого нерва, что лишает возможности контроля за двигательной функцией его во время операции. В этих случаях наблюдается особенно совершенная анестезия (перерыв чувствительных веточек лицевого нерва и его анастомозов с языкоглоточным нервом).

Техника производства I этапа. Разрез позади уха (по самой заушной складке или на несколько миллиметров кзади от нее); отсепаровка мягких тканей до обнажения задне-верхнего края костного слухового прохода; отсепаровка кожного покрова от задне-верхней костной стенки слухового прохода до annulus tympaticus.

II этап операции - трепанация кости. Трепанацию производят при помощи молоточка и долот или более щадящим путем - стамесками или фрезами. Последние имеют более сложную аппаратуру и нагреваются, что требует особых предосторожностей во время манипулирования поблизости от лицевого нерва и лабиринта.

Вскрытие антрума и аттика производят по трем вариантам:

а) антрум вскрывают через наружную поверхность сосцевидного отростка (как при мастоидотомии); затем снимают кость над aditus ad antrum и сбивают мостик - наиболее глубокий участок, где задняя костная стенка переходит в верхнюю, и, наконец, сбивают боковую стенку аттика (по Шварце);

б) по Штакке, наоборот, сперва сбивают боковую стенку аттика в глубине слухового прохода, затем кость над aditus ad antrum и последним вскрывают антрум;

в) наконец, при третьем способе сразу сбивают задне-верхнюю стенку костного слухового прохода по направлению к aditus ad antrum; одновременно вскрывают вход в пещеру и аттик (по Вольфу и др.).

В. И. Воячек чаще пользуется трепанационным подходом по Штакке: после расширения костного кольца слухового прохода при помощи желобоватой стамески боковую стенку аттика снимают при помощи долот Тиса.

Л. Т. Левин советует пользоваться третьим способом, причем предлагает трепанировать кость в окружности слухового прохода, начиная дугообразно снизу и продолжая трепанацию до боковой стенки аттика.

III. Удаление содержимого среднего уха. При «классической» общеполостной операции считается обязательным удалять все содержимое барабанной полости (слуховые косточки с остатками барабанной перепонки), а также производить выскабливание всей слизистой оболочки с целью получить эпидермизацию стенок операционной полости.

IV. Пластику слухового прохода производят по одному из многочисленных, предложенных разными авторами вариантов. Некоторые предпочитают выкраивать большой нижний, другие - большой верхний лоскут. Лоскуты должны без натяжения плотно прилегать к стенкам костной раны. Пластику начинают либо с продольного разреза задней стенки, либо с поперечного разреза (А. Г. Лихачев). Некоторые авторы стремятся ускорить эпидермизацию при помощи пересадки эпидермиса по Тиршу или кожного лоскута на ножке, выкроенного рядом с заушным разрезом, а также при помощи свободного трансплантата кожи.

После промывания раны пенициллином в послеоперационную полость вводят через слуховой проход узкую турунду, пропитанную вазелином, и прижимают ею лоскуты. Рядом вводят вторую, сухую турунду (более поверхностно). После этого инъецируют в края раны пенициллин и накладывают либо глухой шов, либо в нижний незашитый угол раны вставляют узкую турунду (до первой перевязки). При неосложненном течении послеоперационного периода поверхностно лежащую турунду удаляют на 5-6-й день, а турунду, прижимающую лоскуты,- на 9-10-й день. При сильной послеоперационной реакции, а также при операциях, произведенных в период обострения заболевания, рекомендуется в послеоперационном периоде проводить общую пенициллинотерапию.

Типичная радикальная операция показана при внутричерепных и лабиринтных осложнениях. Ее приходится также применять, если имеются показания к оперативному вмешательству на ухе, когда патологическим процессом настолько разрушены структуры звукопроводящей системы, что они потеряли всякое значение для функции слуха. Она изредка применяется при острых отитах, например при обширном некрозе содержимого и стенок барабанной полости, или как подготовительный этап при операции на верхушке пирамидки.

Ухудшение слуха, столь часто наблюдаемое после типичной общеполостной операции, одно время приписывали тому, что полная эпидермизация полостей достигается далеко не всегда, а чаще имеется частичная эпидермизация, причем на стыке слизистой оболочки с кожей, как правило, наблюдается воспалительная реакция с образованием грануляций, небольших кист, очагов остеита и т. д. Однако скоро выяснилось, что слух у больных с полной эпидермизацией стенки полости не только не лучше, но иногда даже хуже, чем у больных с продолжающимся гноетечением из уха. Это объясняется тем, что после тщательного выскабливания слизистой оболочки среднего уха и особенно области окон создавались условия, способствующие ухудшению слуховой функции. Главным из них является тугоподвижность окон вследствие фиксации их рубцовой тканью. При выскабливании слизистой оболочки нарушаются сосудистые связи ее с лабиринтной капсулой, а также разрушаются нервные сплетения, что ведет к трофическим и сосудистым расстройствам во внутреннем ухе.

Из функциональных вариантов в первую очередь следует упомянуть о так называемой консервативной радикальной операции уха . Она показана при изолированном поражении аттика и антрума (в частности при холестеатоме этой области). При этой операции вскрывается лишь антрум и аттик, поэтому ее правильнее называть аттико-антротомией. Так как при этом производится и пластика слухового прохода и полость аттика выстилается эпидермисом, то эту операцию следует обозначить как радикальную аттико-антротомию . Барабанная перепонка, косточки и другие структуры барабанной полости сохраняются полностью.

Мы рекомендуем начинать операцию с эндаурального разреза, окаймляющего барабанную перепонку сверху и сзади, так как таким образом наиболее надежно сохраняется целость барабанной перепонки, затем следует обычный заушный разрез, вскрытие антрума и аттика с обнажением тела наковальни и головки молоточка. Осторожно удаляют грануляции, холестеатому и другое патологическое содержимое, не нарушая цепи косточек и целости барабанной перепонки; мостик либо удаляют, либо оставляют в виде тонкой пластинки над косточками, в зависимости от размеров разрушений. Главнейшим показанием к радикальной аттико-антротомии служат изолированные поражения аттика и антрума, относительно часто наблюдаемые при холестеатоме. Результаты операции в сильной мере зависят от того, насколько полно отграничено пространство мезотимпанон от аттика. Такая изоляция нередко наблюдается как результат воспалительных спаек, отграничивающих аттик от остальной барабанной полости. Если такое отграничение не произошло, воспалительная реакция со стороны слизистой мезотимпанон может резко снизить результаты этой операции. В таких случаях мы рекомендуем радикальную аттико-антротомию с применением меато-тимпанальной пластики (см. главу о тимпанопластике).

В основу варианта радикальной операции по В. И. Воячеку положен щадящий принцип. Разрез длиной в 3 см делают в заушной складке, кость трепанируют при помощи стамесок и микродолот. Стамески расширяют наружное кольцо костного слухового прохода, затем при помощи долота Тиса вскрывают аттик, вход в пещеру и антрум. В дальнейшем оператор ограничивается удалением только явно патологического: например, кариозноизмененных косточек, полипов, избыточных грануляций, холестеатомных масс. Выскабливания медиальной стенки и особенно области окон, как правило, не делают. Из устья евстахиевой трубы осторожно удаляют только закрывающие ее грануляции, а слизистую не выскабливают. Функциональные результаты при этой операции намного лучше, чем при обычной радикальной операции. На месте заушного рубца после радикальной операции иногда наблюдаются кисты, келоид.

При внутриушном оперировании производят разрезы кожи слухового прохода с целью образования лоскута, при отодвигании которого обнажается задняя, а отчасти верхняя стенки костного слухового прохода.

Тис (Thiess) делает два параллельных разреза подлиннику задней стенки слухового прохода и выкроенную полоску кожи отворачивает к наружному отверстию слухового прохода или же иссекает ее совсем. Удобными оказались два перпендикулярных друг другу разреза: первый - по длине слухового прохода, начиная от annulus tympanicus кнаружи, направляют в промежуток между козелком и завитком, второй разрез начинают от первого в глубине на уровне края костного слухового прохода и проводят перпендикулярно к первому по всей окружности задней стенки вниз. Лемперт (Lempert) предлагает иссечь треугольный лоскут из верхне-задней стенки кожно-перепончатой части. Другие ведут разрез на уровне костного слухового прохода в сагиттальной плоскости, по всей задней стенке и выводят его кпереди ножки завитка (Шамбо - Shambaugh; Б. Л. Французов, Я. С. Генкин и др.). При эндауральном оперировании наиболее часто пользуются трепанацией кости по Штакке.

Некоторые авторы предпочитают первоначально вскрыть антрум со стороны слухового прохода, так как антрум близко подходит к его стенке. Опознавательным пунктом служит середина линии, соединяющая spina Henle с верхним краем барабанной перепонки.

Внутриушной подход позволяет произвести как аттико-антротомию, так и обнажение остальных полостей среднего уха и допускает любую степень радикализма в отношении структур уха. Как известно, даже операцию на лабиринте (фенестрацию) можно производить эндаурально. Однако внутриушной подход операции еще не определяет функционального характера этих вмешательств. Только в соединении с принципом максимального сохранения всех жизнеспособных структур эти вмешательства дают ожидаемые функциональные результаты. Так, например, после эндауральной аттико-антротомии с сохранением барабанной перепонки не страдает слух и не развивается лабиринтопатия.

Любые операции на ухе в медицине делятся на плановые и срочные. К хирургическим вмешательствам первого типа пациент может подготовиться заблаговременно. Кроме того, он сам может выступить инициатором - например, если человеку нужна пластическая операция на уши. Цена при этом будет зависеть от целого ряда факторов - от сложности случая, прайса конкретной клиники, процесса восстановления. К сложным показаниям врачи относят такие серьезные заболевания, как осложненные процессы среднего и внутреннего уха - они могут спровоцировать развитие септических состояний, всевозможные осложнения со стороны головного мозга и тромбоз.

Подготовка пациента

Разумеется, операции на ухе не проводятся сразу же после визита больного к специалисту. После того как отоларинголог выписывает направление на госпитализацию, пациент проходит множество обследований: общий анализ определение резус-фактора, ЭКГ, МРТ, рентгенографию общее исследование состояния слуха и, наконец, осмотр терапевта и невропатолога. Что касается плановых показаний, то в этом случае человек обследуется в амбулаторных или стационарных условиях; только после этого можно говорить об операции на ухе.

Хирургическое вмешательство

Практически все оперативные вмешательства на среднем и проводятся под общим эндотрахеальным наркозом. В день операции пациент проходит премедикацию, после чего в каталке доставляется в операционную. Следует отметить, что накануне ему при необходимости состригают и сбривают волосы в области позадиушной складки. Поскольку одним из симптомов лабиринтита являются постоянные позывы к рвоте, таким больным вечером и утром перед вмешательством приходится отказываться от пищи (чтобы во время операции на ухе не возникло осложнений). Если врач будет заниматься исключительно наружным ухом, допускается делать опкрацию под местной анестезией.

Ведение пациента после операции

Послеоперационое лечение зависит главным образом от вида вмешательства: все операции на (антротомия, антромастоидотомия) характеризуются открытой раной, которая тампонируется, а затем закрывается стерильной бинтовой повязкой. Как правило, уже к вечеру больной начинает чувствовать себя значительно лучшее: температура спадает, болевые ощущения проходят. На следующий день проводится первая перевязка; дренирующие тампоны при этом заменяются на новые, послеоперационная полость промывается и дезинфицируется антисептическими препаратами. Следующие перевязки производятся каждые несколько суток и прекращаются только после того, как полость полностью будет заполнена гранулирующими тканями. Если гноетечение прекращается, а перфорация закрывается, вторичные швы не накладываются. В большинстве случаев восстанавливается, слух приходит в норму. Гнойный средний отит с закрытой раной требует общеполостной санирующей операции, при этом следует менять только наружную повязку, а швы обрабатывать йодом. Полная перевязка проводится только через неделю. Все это время пациенту вводят аналгезирующие и жаропонижающие средства.

При отите происходит поражение наружного или внешнего отдела ушного аппарата. Заболевание может возникать независимо от возрастной категории. При этом, если уши поражаются запущенной формой недуга, нередко происходит переход его в хроническую форму. Важна своевременная и грамотная терапия недуга.

Это позволит избежать опасных осложнений, среди которых основными являются: проблемы с развитием речевого аппарата, нарушения в психомоторном развитии. Если болезнь неправильно лечится в более взрослом возрасте, последствием может стать прогрессирующая тугоухость. Операция на ухо при отите может понадобиться в том случае, если заболевание находится в слишком запущенном состоянии, появились опасные осложнения.

Особенности терапевтического воздействия

Если появляются проблемы с ухом, основная терапия патологического процесса обусловлена назначением противовоспалительных, обезболивающих, антибактериальных препаратов.

Параллельно также проводятся компрессы с применением мазей, капель, борного спирта. Учитывая сложность заболевания и его разновидность, иногда может требоваться проведение хирургического лечения.

Данная процедура может иметь разную степень сложности, это продиктовано тяжестью болезни, которую диагностируют. Кроме того, после такого лечения требуется продолжительный период времени для реабилитации. А это существенно усложняет сам процесс терапии. Но в редких случаях такое лечение является единственным способом излечить недуг, предотвратить развитие возможных осложнений.

Основные показания к хирургическому лечению патологии

Если развивается такое заболевание, как отит, то операция может потребоваться для воспаленного органа, болезнь которого перешла в запущенную стадию, при этом консервативные методы терапии оказываются неэффективными.

В определенных случаях такой метод является наиболее действенным для устранения интенсивно выраженных болезненных ощущений, для торможения разрушительных реакций в организме.

Если поражаются ушные костные ткани, происходит дальнейшее распространение инфекционного процесса, радикальный вариант лечения является необходимостью.

Обычно подобный метод терапии подходит для избавления от хронического типа болезни. При помогает устранить скопление гнойного содержимого, которое не может самостоятельно выйти наружу.

Оперативное лечение отита необходимо тогда, когда при развитии заболевания появляются следующие клинические проявления:

Гипертермия, которая не спадает даже после начала лечения с помощью антибактериальных препаратов;
Наличие обильного содержимого гнойного характера;
Интенсивно выраженный болезненный синдром;
Наличие кариозных процессов в костных тканях;
Разрыв барабанной перепонки;
Наличие хронического воспалительного процесса в полости органа с интенсивно выражены процесс нагноения;
Значительное ухудшение качества звуковосприятия;
Дисфункции в расположении и функционировании некоторых отделов слухового аппарата.

Перед тем как проводить какие-либо вмешательства, обязательно назначаются диагностические мероприятия, к которым относят: отоскопию, компьютерную томограмму, иные важные обследования.

Самым простым вмешательством является надсечение барабанной перепонки для того, чтобы содержимое беспрепятственно выводилось наружу. При своевременной оперативной терапии заболевание протекает более легко, а излечение наступает быстро. Кроме того, что данная процедура помогает вывести наружу экссудат, она помогает восстановить качество звуковосприятия, предотвратить опасность инфицирования.

Основные противопоказания к проведению вмешательства

Выполнение каких-либо хирургических манипуляций для лечения отита различных форм противопоказано в следующих ситуациях:

Если состояние очень тяжелое;
Когда хронические заболевания переходят в стадию активного обострения;
При наличии сепсиса;
Если имеется полная глухота;
При наличии нарушений в проходимости ушного канала.

Особенности проведения оперативного лечения

Оперативное лечение, в котором нуждается отит хронической формы, предполагает избавление от очага воспалительного процесса, предупреждения дальнейшего скопления гнойного экссудата. Поскольку отток жидкости нарушен, присутствуют положительные условия для дальнейшей активизации болезнетворных микроорганизмов.

Хирургическое лечение у ребенка и взрослого проводится практически по одному алгоритму. Но при этом у ребенка учитывается недоразвитость строение ушного аппарата.

Процедура вмешательства при наличии гнойного отита хронической формы проводится так. Чтобы откачать содержимое внутри органа, производится резекция барабанной перепонки, в ее полость вставляют трубку для дальнейшего дренажа. После дальнейшей санации производится иссечение поврежденных участков эпителиального слоя.

В том случае, если произошло поражение внутреннего отдела слухового аппарата, понадобиться выполнение более сложных манипуляций. Проводится удаление тех участков уха, которые подвергались повреждению.

Хирургическое лечение обычно осуществляется под местным наркозом. Особенностями процедуры являются предотвращение воспалительного процесса, удаление экссудата из полости среднего отдела ушного аппарата. Такая медицинская процедура называется миринготомией.

Подготовка к вмешательству начинается с применения антибактериальных средств. Продолжительность курса терапии составляет четыре дня. Далее можно проводить медицинские манипуляции. В том случае, если имеется серьезная форма , проводится надсечение по всему периметру перепонки. При этом следует быть очень осторожными, чтобы не проникнуть глубоко в барабанную полость, не повредить поверхность ее стенок.

Завершающим этапом терапии является изъятие гнойного экссудата, а также последующая антисептическая обработка полости с помощью противовоспалительных, антисептических веществ. В конце всех выполненных манипуляций проводится тампонирование самого надреза.

В том случае, если наблюдается интенсивно выраженный воспалительный процесс, а гнойный экссудат продолжает скапливаться, понадобиться установка специальной трубки, которая будет мешать зарастать надрезу, поможет вентиляции полости.

Данный шунт изымается после купирования воспалительного процесса и торможения продуцирования гнойного экссудата. После того, как шунт удален, надрез быстро заживает.

Особенности периода восстановления

Период восстановления после медицинской процедуры является намного сложнее, нежели само вмешательство. При нарушении правил личной гигиены в период реабилитации может случиться рецидив хронического заболевания.

Снова начнет скапливаться экссудат в том месте, где был ранее поврежден эпителиальный слой. Вскоре содержимое снова заполняет полость ушного канала.

Важным этапом периода восстановления является регулярная смена стерильных тампонов. Важно всегда поддерживать ушной проход в чистоте. Спустя время тампоны больше не понадобятся, по мере зарастания разреза.

Общая длительность периода реабилитации с постоянным ношением тампонов может продолжаться от нескольких недель до двух-трех месяцев. Важно все это время регулярно посещать специалиста для осмотра и проверки качества слуха.

На протяжении данного промежутка времени важно следить, чтобы в ухо не попала вода, избегать резкого высмаркивания или чихания, перелетов. Согласно утверждениям специалистов, практически во всех случаях после данного лечения отмечается улучшение качества слуха.