Сколько длится агония у человека. Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности

Общая анестезия. Современные представления о механизмах общей анестезии. Классификация наркоза. Подготовка больных к анестезии, премедикация и ее выполнение.

Ингаляционный наркоз. Аппаратура и виды ингаляционного наркоза. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Стадии наркоза.

Внутривенная анестезия. Основные препараты. Нейролептаналгезия.

Современный комбинированный интубационный наркоз. Последовательность его проведения и его преимущества. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лече­ние.

Методика обследования хирургического больного. Общеклиническое обследование (осмотр, тер­мометрия, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные методы исследования.

Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.

Хирургические операции. Виды операций. Этапы хирургических операций. Юридические основы проведения операции.

Послеоперационный период. Реакция организма пациента на операционную травму.

Общая реакция организма на операционную травму.

Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.

Временные и окончательные методы остановки кровотечения.

История учения о переливании крови. Иммунологические основы переливания крови.

Групповые системы эритроцитов. Групповая система ав0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам ав0 и резус.

Значение и способы определения индивидуальной совместимости (ав0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.

Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий

Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Лечение осложнений инфу­зионной терапии.

Травмы, травматизм. Классификация. Общие принципы диагностики. Этапы оказания помощи.

Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.

Травматический токсикоз. Патогенез, клиническая картина. Современные методы лечения.

Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных. Обморок. Коллапс. Шок.

Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности.

Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская по­мощь, транспортировка. Принципы лечения.

Травма груди. Классификация. Пневмоторакс, его виды. Принципы оказания первой медицин­ское помощи. Гемоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди.

Травма живота. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клини­ческая картина. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы.

Вывихи. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов.

Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.

Консервативное лечение переломов.

Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.

Классификация ран

Виды заживления ран. Течение раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране. Принципы лечения «свежих» ран. Виды швов (первичный, первично - отсроченный, вторичный).

Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.

Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения.

Термические, химические и лучевые ожоги. Патогенез. Классификация и клиническая картина. Прогноз. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Принципы местного и общего лечения.

Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лече­ния.

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул, фурункулёз, карбункул, лимфангоит, лимфаденит, гидроаденит.

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: эризопелоид, рожа, флегмоны, абс­цессы. Этиология, патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.

Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.

Острые гнойные заболевания железистых органов. Мастит, гнойный паротит.

Гнойные заболевания кисти. Панариции. Флегмоны кисти.

Гнойные заболевания серозных полостей (плеврит, перитонит). Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Хирургический сепсис. Классификация. Этиология и патогенез. Представление о входных воро­тах, роли макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Острые гнойные заболевания костей и суставов. Острый гематогенный остеомиелит. Острый гнойный артрит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.

Хронический гематогенный остеомиелит. Травматический остеомиелит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.

Хроническая хирургическая инфекция. Туберкулёз костей и суставов. Туберкулёзный спондилит, коксит, гонит. Принципы общего и местного лечения. Сифилис костей и суставов. Актиномикоз.

Анаэробная инфекция. Газовая флегмона, газовая гангрена. Этиология, клиника, диагностика, ле­чение. Профилактика.

Столбняк. Этиология, патогенез, лечение. Профилактика.

Опухоли. Определение. Эпидемиология. Этиология опухолей. Классификация.

1. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей

Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли

Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения. Нарушения артериального кровото­ка (острые и хронические). Клиника, диагностика, лечение.

Некрозы. Сухая и влажная гангрена. Язвы, свищи, пролежни. Причины возникновения. Класси­фикация. Профилактика. Методы местного и общего лечения.

Пороки развития черепа, опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеполовой систем. Врождённые пороки сердца. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Паразитарные хирургические заболевания. Этиология, клиническая картина, диагностика, лече­ние.

Общие вопросы пластических операций. Кожная, костная, сосудистая пластика. Филатовский сте­бель. Свободная пересадка тканей и органов. Тканевая несовместимость и методы её преодоления.

Что провоцирует Болезнь Такаясу:

Симптомы Болезни Такаясу:

Диагностика Болезни Такаясу:

Лечение Болезни Такаясу:

Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности.

Основными этапами умирания организма являются последовательно сме­няющие друг друга следующие терминальные состояния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть.

Предагональное состояние

Предагональное состояние - этап умирания организма, характеризую щийся резким снижением артериального давления; сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ; прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и рефлексов; нарастанием глубины кислородного голодания всех органов и тканей. С предагональным состо­янием может быть отождествлена IV стадия шока.

Агония

Агония - предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических процессов осуществляется бульбарными центрами и носит примитивный, неупорядо-ченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некото-рому увеличению артериального давления и усилению дыхания, которое обычно имеет патологический характер (дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса). Переход предагонального состояния в атональное, таким образом, обусловлен прежде всего прогрессирующим угнетением центральной нервной системы.

Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и закан­чивается полным угнетением всех жизненных функций - клинической смер­тью.

Клиническая смерть

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, «своеобразное пере­ходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986). Основное отличие клинической смерти от предшествующих ей состояний - отсутствие кровообращения и дыхания. Прекращение кровообращения и дыхания делает невозможны­ми окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосред­ственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают посте­пенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и крово­обращения. При продолжительности 5-6 мин повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полно­ценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью кле­ток центральной нервной системы, функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятельность. На длительность клиничес­кой смерти влияют:

Характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть);

Температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсив­ность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти увеличивается).

Биологическая смерть

Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма, как целого, уже невозможно.

Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых проис­ходит в течение 1 ч после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 ч происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи на­ступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).

Достоверные признаки биологической смерти

Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пят­на, трупное окоченение и трупное разложение.

Трупные пятна - это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолето­вое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасполо­женных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 ч после пре­кращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) - до 12-14 ч: пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появ­ляются вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исче­зают.

Трупное окоченение - уплотнение и укорочение скелетных мышц, созда­ющее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 ч от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разре­шается через 3-4 сут.

Трупное разложение - наступает в поздние сроки, проявляется разложе­нием и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются усло­виями внешней среды.

Констатация биологической смерти

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирова­ния - по совокупности следующих симптомов:

Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);

Время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 мин (при обычной температуре окружающей среды);

Отсутствие самостоятельного дыхания;

Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

Отсутствие роговичного рефлекса;

Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

Смерть мозга

Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии:

Полное и устойчивое отсутствие сознания;

Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;

Исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов;

Атония всех мышц;

Исчезновение терморегуляции;

Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным электроэнцефалограммы). Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам.

В таких случаях при постановке диагноза дополнительно необходимы:

Ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического;

Заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подтверждающие мозговую смерть.

По существующему в большинстве стран законодательству «смерть моз­га» приравнивается к биологической.

Реанимационные мероприятия

Реанимационные мероприятия - действия врача при клинической смер­ти, направленные на поддержание функций кровообращения, дыхания и оживление организма.

Реаниматор один

Реаниматор производит 2 вдоха, после чего - 15 компрессий грудной клетки. Далее этот цикл повторяется.

Реаниматоров двое

Один реаниматор осуществляет ИВЛ, другой - массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реаниматор должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно; более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из легких поступает в сердце и более эффективным становится искусствен­ное кровообращение.

Эффективность реанимационных мероприятий

Обязательным условием проведения реанимационных мероприятий яв­ляется постоянный контроль их эффективности. Следует различать два по­нятия:

Эффективность реанимации,

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения.

Эффективность реанимации

Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считаются эффективны­ми при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией артериального давления не ниже 70 мм рт. ст., сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кож­ных покровов и возобновления самостоятельного дыхания (последнее не обя­зательно).

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения

Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят тогда, когда реанимационные мероприятия не привели еще к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные про­цессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям.

Сужение зрачков.

Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реаниматором при проведении другим компрессий грудной клетки).

Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).

При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реани­мационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных при­знаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.

АГОНИЯ (от греч. agon-борьба), состояние, предшествующее наступлению смерти и с внешней стороны представляющее собой как бы борьбу между жизнью и смертью. Высшие центры сознания в это время уже совсем или почти совсем парализованы, тогда как работа сердца и дыхание еще продолжаются в известной степени. А. бывает выражена отнюдь не во всех случаях постепенного умирания, а лишь тогда, когда налицо симптомы возбуждения нервно-мышечной системы, что, собственно, и создает впечатление как бы борьбы. На самом деле борьбы, как таковой, в это время уже нет, она уже окончена, и перед нами - медленное, на вид мучительное, умирание с неодновременным угасанием отдельных органов и систем. Вид умирающего при этом резко меняется: нижняя челюсть отвисает, щеки вваливаются, нос как бы заостряется в зависимости от перераспределения крови, а вместе с нею и лимфы, нормально создающей упругий вид тканей, роговая оболочка глаза теряет свою прозрачность, цвет лица становится землистым, что в совокупности придает лицу особое выражение (так наз. facies Hippocratica,-по имени Гиппократа, подробно его описавшего); на коже появляется холодный клейкий пот; движения становятся дрожащими; сфинктеры парализуются часто ранее, нежели мышечные группы, заведующие перистальтическими движениями, вследствие чего создаются условия для непроизвольного испускания мочи и кала; в других, более редких, случаях имеется, наоборот, задержка мочи и растяжение пузыря (при мозговых А.-см. ниже); паралич же мышц, заведующих перистальтикой, в свою очередь, ведет к т. н. атональной инвагинации кишечника, особенно у детей, страдающих кишечными коликами; дыхание становится затрудненным и хриплым; в легких возникает нередко отек, б. ч. механического происхождения, в зависимости от более раннего ослабления левого желудочка сердца по сравнению с правым и образующегося таким путем застоя крови в малом кругу кровообращения, но иногда участвуют здесь и токсические моменты (повышенная проницаемость сосудов при инфекциях, уремии); в бронхах скопляется слизь, к-рая не может быть выведена из-за ослабления соответствующих мышечных механизмов, что вместе с накоплением отечной жидкости в легких, при невозможности отхаркивания, и делает дыхание клокочущим, обусловливает то, что носит название предсмертного хрипения (стерторозное дыхание). Пульс не всегда одинаков, в большинстве случаев он становится частым, но слабым и нитевидным: первое зависит от понижения тонуса блуждающего нерва, как непосредственного, так и вторичного-на почве понижения кровяного давления, а второе-от ослабления левого желудочка сердца. Температура тела в одних случаях понижается на 1-2° во время А. (особенно быстрое охлаждение тела с выступающей на нем так назыв. гусиной кожей наблюдается при острых и значительных потерях крови- наружных и внутренних), вследствие, видимо, понижения окислительных процессов, в других же она оказывается, наоборот, повышенной, и даже довольно значительно- до 40° и более, и притом не только во время А., но и после смерти. Последнее наблюдается обычно в тех случаях, когда А. предшествуют заболевания, сопровождающиеся Значительной выработкой тепла (болезни с высокой t°, особенно столбняк и т. п.), и должно быть объяснено задержкой отдачи тепла телом в зависимости, гл. обр., от резкого замедления периферического кровообращения. Из органов чувств угасают раньше всего обоняние и вкус, потом-зрение, и лишь позднее-слух. Как видно, клин, картина А. в разных случаях бывает различной, в зависимости от основного страдания и других причин. В этом отношении можно различать следующие три типа А. (Попов): 1) сердечнососудистый, характеризующийся, гл. обр., упадком сердечной деятельности и падением сосудистого тонуса с учащением пульса и дыхательных движений, падением кровяного давления и постепенным понижением t° тела (перитонит, сепсис, рак и др.); 2) редко встречающийся церебральный тип, представляющий собой прогрессирующее падение, гл. обр., функций центральной нервной системы и сопровождающийся, кроме потери сознания, еще и патологическими модификациями дыхания (Чейн-Сто-ксовское, Куссмаулевское), при относительно неплохом в течение долгого времени пульсе [последний нередко бывает замедлен, в зависимости от основного страдания (менингит)] и кровяном давлении и с повышением t°, и 3) смешанный тип, часто встречающийся и характеризующийся прогрессирующим ослаблением всех трех главнейших жизненных функций-сердечно-сосудистой, дыхательной и церебральной. Что касается крови, то при агонии отмечается появление т. н. атонального лейкоцитоза, вначале считавшегося очень постоянным, чуть ли не физиологическим, и не стоящим в зависимости от заболевания, к-рое вело к смерти. Но затем была установлена связь между его появлением, длительностью и характером заболевания. В более ранние стадии агонии он нейтрофильного характера со «сдвигом влево», в дальнейшем происходит еще большее «омоложение» лейкоцитарной формулы и, наконец, перед самой смертью картина крови становится чрезвычайно полиморфной, благодаря появлению самых разнообразя. форм как лейкоцитарного, так и эри-троцитарного ряда, среди к-рых много молодых, частью дегенеративных форм:миэлобла-сты, эритроциты Rieder"a, полихроматофи-лы, нормобласты и др. Причиной этого считают механическое вымывание лейкоцитов из костного мозга, потерявшего возможность удерживать их, благодаря нарушению иннервации. К моменту А. нек-рые (Ribbert) относят еще образование кровяных сгустков, находимых после смерти в трупах, хотя это категорически оспаривается Ашофом и Маршаном (Aschoff, Marchand) и частично, как начальная стадия, признается другими исследователями. Но марантиче-ские тромбы и инфаркты разных органов могут быть отнесены к пат. анатомии атонального периода, как и находимые при аутопсии, особенно при наиболее острых формах агонии, милиарные кровоизлияния в слизистых нек-рых органов на почве быстро развившегося венозного застоя в них. Среди факторов, действующих при А., на ряду с моментами, обусловившими основное заболевание, известную роль, по-видимому, следует отвести и на долю кислотного самоотравления, в зависимости от резких нарушений в области обмена веществ.-Длительность А. в разных случаях различная: от нескольких часов до нескольких суток, но чаще всего,-не более двух суток. Моментом окончания А. и наступления смерти обычно считают последний удар сердца, но т. к. в конечном итоге смертельный исход наступает в результате не одной только остановки сердца, но и паралича дыхательного центра, то с одинаковым правом концом А. можно бы считать и последний вздох. И действительно, в ряде случаев, как напр., у животных в состоянии анафилактического шока, сердце продолжает еще несколько мгновений сокращаться, после того уже как наступила остановка дыхания и организм умер. Вообще же, после умирания индивида как целого, в течение известного времени продолжают еще жить отдельные ткани и органы (за исключением центров высшей нервной деятельности). Это доказывается как опытами выращивания взятых из свежего трупа тканей (в так наз. тканевых культурах вне организма) и функционированием целых органов, изолированных от остальных частей тела (при условии помещения их в среду соответствующей 1° и промывания их насыщенным кислородом Рингер-Локовским раствором), так и наблюдениями над оживлением только что остановившегося сердца при помощи того же раствора с прибавлением адреналина (опыты Гейбеля, Лока, Бочарова, Кулябко, Андреева). Возможность оживления сердца при такого рода условиях свидетельствует о том, что и в агональном периоде постепенное понижение работы этого органа во многих случаях должно быть отнесено не на счет его истощения в строгом смысле слова, а на счет отравления его продуктами обмена. Более углубленное изучение ряда вопросов, связанных с А., помимо чисто научного интереса, было бы не лишено в известной степени и практического значения, в смысле возможности иногда сохранить у умирающего сознание более долгое время там, где это диктуется специальными показаниями, и в особенности, в смысле более умелого облегчения страданий у него, создания легкой безболезненной смерти, так называемой эвтаназии (euthanasia), хотя арсенал обезболивающих средств имеется в нашем распоряжении и в настоящее время. Лит.: Arneth, Miinch. med. Woch., № 27, 1904; Движков П. П., «Моск. Мед. Журн.», Jfi 9, 1926; Шор Г. В., О смерти человека, Л., 1925; Wagner, Handbuch d. allg. Path., 1876; Samuel, Handbuch der allg. Pathologie usw., 1879; Strieker, Yorles. iiber allgemeine Pathologie, 1877; Aschoff, Zieglers Beitruge z. pathologischen Anato-mie, B. LXIII, 1917.Г. Сахаров.

Представляет собой более глубокую стадию процесса умирания. В период агонии

на самых ранних этапах угасания жизненно важных функций нередко наблюдается

активация коры головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга.

Клинически это проявляется десинхронизацией электроэнцефалограммы,

беспокойством, двигательным возбуждением, учащением пульса, даже подъемом

артериального давления (спазм периферических сосудов), учащением дыхания.

Такая реакция умирающего организма носит компенсаторный характер и направлена

на поддержание жизни.

Однако продолжающаяся при умирании гипоксия рано или поздно приводит к

угнетению деятельности коры и полному ее угасанию, что проявляется

исчезновением специфической функции коры - сознания. На последних этапах

агонии снятие тормозного влияния коры приводи к выcвобождению подкорковых

образований, промежуточного мозга и ствола, что создает условия к активации

их деятельности, в результат которого клиническая картина возбуждения функций

усиливается. Возбуждение ретикулярной формации продолговатого мозга и

связанных с ней ядерных образований-дыхательного и сосудодвигательного

центра, «центра блуждающего нерва-приводит к некоторой активации жизненно

важных функций, выражающейся кратковременным повышением давления, учащением

пульса, углублением дыхания, беспорядочной двигательной активностью; нередко

развиваются децеребрационная ригидность, тонические судороги, непроизвольные

мочеиспускание и дефекация.

Сердечно-сосудистая деятельность в период агонии претерпевает ряд весьма быстрых

изменений. Спазм периферических сосудов, наблюдающийся во время агонального

возбуждения, сменяется их парезом, объем циркулирующей крови распределяется по

периферии. Это приводит к еще большему уменьшению венозного возврата крови к

сердцу, в результате чего сердечный выброс падает, артериальное давление

становится неопределяемым, пульс нитевидным или исчезает совсем. Тоны сердца

становятся глухими или не прослушиваются. О наличии сердечной деятельности в

этот период можно судить лишь по характеру пульса в сонных артериях. На

электрокардиограмме регистрируются грубые изменения желудочковых комплексов,

свидетельствующие о нарушениях метаболизма в миокарде, смещение интервала S-

Т. Возможно возникновение атрио-вентрикулярной блокады вплоть до полной,

появление полиморфных желудочковых экстрасистол и идиовентрикулярного ритма.

Нарушения дыхания в период агонии также отражают функциональное состояние

центральной нервной системы. Первоначальные агональные изменения дыхания

характеризуются его учащением и углублением. По мере нарастания гипоксии

мозга наступает альтернация дыхания, характеризующаяся неравномерными

изменениями амплитуды дыхательных движений: глубокие вдохи сменяются

поверхностными. Затем поверхностное дыхание становится преобладающим и вскоре

наступает полная остановка дыхания-терминальная пауза. Последняя может

продолжаться от нескольких секунд до 2-3 мин; нередко она может совсем

отсутствовать.

Вслед за терминальной паузой снова начинается агональное дыхание, которое

характеризуется постепенным нарастанием амплитуды дыхательных движений от

поверхностных и редких до глубоких, иногда с задержкой в инспираторной фазе

(аннестическое дыхание), с задержкой выдоха или с двухфазным выдохом

(судорожное дыхание). В дыхательном акте начинают принимать участие

вспомогательные мышцы. Вскоре дыхание становится поверхностным и затухает

окончательно.

Характерная для первых периодов агонии активация большинства витальных функций

организма сменяется в последние ее периоды постепенным угнетением и последующим

их угасанием, знаменующим переход в клиническую смерть, которая наступает с

прекращением кровообращения и дыхания.

Что такое агония? В русский язык это слово было заимствовано из французского в начале 19 века. Ранее оно употреблялось в 16 веке. Какое известно значение слова «агония»? Означает оно "борьба", "финальные моменты жизни", "состояние, предшествующее смерти". Медицинское определение агонии как состояния организма описывал в своих трудах Гиппократ, живший в 360 году до нашей эры.

В этой статье подробно описано, как приходит данное состояние и каковы его признаки.

Медицинская трактовка

Что такое агония с медицинской точки зрения? Последний момент жизни перед необратимой смертью. Существует такое понятие, как терминальное состояние человека, при котором еще возможна реанимация. При неудачном ее проведении наступает агония. В таком случае клиническая смерть переходит в биологическую. Другое название агонии – пресмерть.

В этом состоянии у человека нарушается кровообращение и сильно затрудняется дыхание, как следствие, возникает кислородное голодание, гипоксия. Ухудшение кровотока приводит к замедленной работе сердца, в дальнейшем к полной его остановке. Длительность агонии определяется факторами, вызвавшими этот процесс. Они бывают разными. Сейчас рассмотрим их. Агония, вызванная некоторыми травмами, острыми заболеваниями, длится очень короткий отрезок времени, до нескольких секунд.

В отдельных случаях она может продолжаться до нескольких часов, еще реже дней, доставляя человеку ужасные муки.

Признаки

В зависимости от того, чем вызвано данное состояние, признаки агонии могут быть очень различны. Но есть и общие показатели того, что происходит в организме в эти моменты.

Главный признак атонального состояния - это появление аритмии. Дыхание человека становится частым, прерывистым и поверхностным. Другое проявление аритмии при агонии - редкое дыхание, с длительными хрипами. При этом голова умирающего откидывается назад, широко открывается рот. Он как будто хватает ртом воздух. Но в таком состоянии он не получает необходимого количества воздуха, так как появляется отек легких.

Происходит подавление сердечной деятельности. Именно это завершающий момент в агонии. В некоторых случаях сердечный ритм ускоряется, происходит повышение артериального давления, человек приходит в сознание на очень короткий период. В эти несколько последних секунд он может еще что-то сказать. Это состояние является показателем того, что реанимация будет бесполезной.

Еще одним признаком агонального состояния является отказ функций головного мозга. Регулятором всех систем становится подкорка головного мозга. В эти моменты организм работает на примитивном уровне, это определяет состояние дыхания и работы сердца во время агонии.

Иные признаки

Другие признаки агонии, в зависимости от причин, вызвавших ее:

1. Механическая асфиксия, простыми словами удушение. В данном случае происходит резкий скачок артериального давления с одновременным замедлением сердцебиения (брадикардия). При этом кожа верхней части тела становится синюшной, происходят непроизвольные судороги, выпадает язык, непроизвольное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки.
2. Агональное состояние при сердечной недостаточности: резко падает артериальное давление, нарушается сердечный ритм (тахикардия), ослабевает пульс, тело полностью становится синюшным, лицо отекает, происходят предсмертные судороги.

Состояние агонии

Данное состояние человека длится от нескольких секунд. В некоторых случаях продолжительность его доходит до трех и более часов. Предагональное состояние человека может длиться до нескольких дней. В данный период человек может впасть в кому. Переход от предагонального состояния к агонии называется терминальной паузой. Ее длительность составляет от нескольких секунд до двух-четырех минут.

Иногда во время агонии человек, борясь за жизнь, приходит в сознание. Как было описано выше, управление функциями организма переходит от высших отделов центральной нервной системы к второстепенным. В этот момент организм активно старается поддерживать жизнь, мобилизируя оставшиеся силы. Но это происходит на очень короткий срок, после чего наступает смерть.

Первые симптомы

Как начинает агония? Изменяется дыхание человека. Становится прерывистым. По мере того как отключается мозг, дыхательные движения учащаются, вдохи становятся глубже. Агония не длится долго. Это кратковременный процесс. В конце агонии останавливается дыхание, затем очередь сердца, после - мозга. Заканчивается агония полной остановкой деятельности мозга, дыхания и сердца.

Клиническая смерть

После агонии наступает клиническая смерть. Так сказать, «мост» между жизнью и смертью. Обменные процессы в организме все еще функционируют на примитивном уровне. Клиническая смерть может быть обратима. При своевременном медицинском вмешательстве есть шанс вернуть человека к жизни. Реанимация, проведенная в течение последующих 5-7 минут, дает возможность запустить сердце, тем самым обеспечив приток крови к тканям мозга. Ткани головного мозга, не получающие кислорода с кровотоком, умирают в течение двух-трех минут. Если реанимация проходит неуспешно, наступает биологическая смерть и человек умирает. Патологоанатом фиксирует время кончины.

В некоторых случаях смерть наступает мгновенно, без агонии. Так происходит при получении сильных и обширных травмах черепа, при мгновенном расчленении тела в катастрофах, при анафилактическом шоке, при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. Тромб, оторвавшийся от стенки сосуда, может закупорить вену или артерию. В этом случае смерть наступает моментально. Также к быстрой смерти может привести разрыв сосуда головного мозга или сердца.

Медицинский термин «мнимая смерть» - это когда у человека все процессы выражены настолько слабо, что его принимают за мертвого. Дыхание и сердцебиение особо не выражены. Такое происходит при некоторых видах заболеваний. В некоторых моментах определить, умер человек или все еще жив, бывает трудно. Только медицинский работник констатирует смерть. Человеку в таком состоянии необходимо как можно быстрее оказать первую медицинскую помощь, во избежание клинической смерти.

Итак, что такое агония? Этот кратковременный процесс можно охарактеризовать как борьбу за жизнь.

Как облегчить агонию человека

Современная медицина способна облегчить страдания человека при помощи медикаментов. Многие пациенты, дабы избежать предсмертной агонии, соглашаются на эвтаназию. Этот вопрос довольно спорный и щепетильный. Кто-то не может поступиться моральными принципами, кому-то сделать это не позволяет религия. Такой выбор сделать крайне непросто.

Во время агонии человек полностью теряет контроль над собственным телом. Именно страх перед предсмертными муками толкает людей на такое решение. Принимая его, человек должен находиться в полном сознании.

Жизнь после смерти

Известно немало фактов, когда люди возвращались «с того света». То есть они вернулись к жизни, перенеся клиническую смерть.

Довольно часто после такого жизнь людей кардинально меняется. Иногда они приобретают необычные способности. Например, это может быть ясновидение. Также иногда появляется способность к лечению различных недугов.

Мнения ученых во многом расходятся, но некоторые все же считают, что такое возможно.

Заключение

Теперь вы знаете, что такое агония, каковы ее признаки. Надеемся, что данная информация была вам интересна и полезна.

Последний этап умирания называется агония. Агональное состояние характеризуется тем, что начинают активно работать компенсаторные механизмы. Это борьба с угасанием последних жизненных сил организма.

Необратимые изменения в тканях мозга, которые начинаются из-за гипоксии и перемены кислотно-щелочного баланса, называются терминальными состояниями. Они характеризуются тем, что функции организма угасают, но это происходит не одномоментно, а постепенно. Поэтому в ряде случаев врачи могут их восстановить с помощью реанимационных мероприятий.

К терминальным состояниям относят следующие моменты:

• тяжелый шок (речь идет о шоковом состоянии IV степени);
• кома IV степени (ее также называют запредельной);
• коллапс;
• предагония;
• прекращение дыхательных движений – терминальная пауза;
• агония;
• клиническая смерть.

Агония как этап терминального состояния характеризуется тем, что у больного угнетаются все жизненные функции, хотя ему еще можно помочь. Но это возможно сделать в тех случаях, когда организм еще не исчерпал своих возможностей. Например, восстановить жизненные силы можно, если смерть наступает в результате кровопотери, шока или асфиксии.

Все заболевания классифицируются по МКБ. Агональное состояние относят к коду R57. Это шок, который не определяется в других рубриках. Под этим кодом в МКБ определяют ряд термальных состояний, включая предагонию, агонию и клиническую смерть.

Проблемы начинаются с нарушения деятельности ЦНС. Больной впадает в бессознательное состояние. В некоторых случаях сознание сохраняется, но оно спутанно. При этом существенно падает артериальное давление - оно может опуститься ниже 60 мм рт. ст. Параллельно с этим пульс учащается, он становится нитевидным. Прощупать его можно лишь на бедренных и сонных артериях, на периферических он отсутствует.

Дыхание в состоянии предагонии поверхностное, оно затруднено. Кожные покровы больного бледнеют. Агональное состояние может начаться сразу после завершения этого периода или после так называемой термальной паузы.

Длительность этого периода напрямую зависит от причин, которые вызвали начало указанного патологического процесса. Если у больного произошла внезапная остановка сердца, то этот период практически отсутствует. А вот кровопотеря, дыхательная недостаточность, травматический шок могут стать причиной развития предагонального состояния, которое продлится несколько часов.

Не всегда преагональное и агональное состояние неразрывны. Например, при кровопотере в большинстве случаев наблюдается так называемый переходный период – терминальная пауза. Она может длиться от 5 секунд до 4 минут. Характеризуется она внезапным прекращением дыхания. Начинается брадикардия. Это состояние, при котором заметно уменьшается частота сердечных сокращений, в ряде случаев возникает асистолия. Так называют остановку сердца. Зрачки перестают реагировать на свет, они расширяются, пропадают рефлексы.

При этом состоянии на электроэнцефалограмме пропадает биоэлектрическая активность, на ней появляются эктопические импульсы. В процессе терминальной паузы происходит усиление гликолитических процессов, а окислительных – угнетаются.

Из-за резкой нехватки кислорода, которая возникает при состоянии предагонии и терминальной паузы, все функции организма угнетаются. Главным его признаком является нарушение дыхания.

Агональное состояние характеризуется отсутствием болевой чувствительности, угасанием основных рефлексов (зрачкового, кожного, сухожильного, корнеального). В конечном итоге останавливается и деятельность сердца. Этот процесс может различаться в зависимости от того, что стало причиной умирания.

При различных видах смерти длительность агонии может существенно различаться. Например, травматический шок или кровопотеря приводят к тому, что последняя стадия умирания может длиться от 2 до 20 минут. При механической асфиксии (удушении) она будет не более 10 минут. При остановке сердца агональное дыхание может сохраняться на протяжении 10 минут даже после того, как кровообращение остановится.

Наиболее длительная агония наблюдается при смерти, наступившей в результате длительной интоксикации. Она может быть при перитоните, сепсисе, раковой кахексии. Как правило, в этих случаях не наблюдается терминальная пауза. А сама агония может длиться несколько часов. В отдельных случаях она продолжается до трех суток.

На начальных порах активизируются многие структуры мозга. У пациента расширяются зрачки, может усилиться пульс, появиться двигательное возбуждение. Спазм сосудов может привести к повышению артериального давления. Если указанное состояние длится долго, то гипоксия усиливается. В результате активизируются подкорковые структуры мозга - а это приводит к повышению возбуждения умирающего. Проявляется это судорогами, непроизвольным опорожнением кишечника и мочевого пузыря.

Параллельно агональное состояние больного характеризуется тем, что уменьшается объем крови в венах, которая возвращается к сердечной мышце. Такая ситуация возникает из-за того, что общий объем крови распределяется по периферическим сосудам. Это мешает нормально определять давление. Пульс можно прощупать в сонных артериях, тоны сердца не прослушиваются.

Оно может стать слабым с движениями малой амплитуды. Но иногда больные резко вдыхают и выдыхают. В минуту они могут совершить от 2 до 6 таких дыхательных движений. Перед умиранием в процесс задействуются мышцы всего туловища и шеи. Внешне кажется, что такое дыхание весьма эффективно. Ведь больной вдыхает полной грудью и полностью выпускает весь воздух. Но на самом деле такое дыхание при агональном состоянии позволяет очень слабо вентилировать легкие. Объем воздуха не превышает 15% от нормального.

Неосознанно при каждом вдохе больной запрокидывает голову, у него широко открывается рот. Со стороны кажется, будто он пытается заглотнуть максимальное количество воздуха.

Но агональное состояние сопровождается терминальным отеком легких. Это связано с тем, что больной находится в состоянии острой гипоксии, при которой увеличена проницаемость капиллярных стенок. Помимо этого в легких существенно уменьшается темп кровообращения, происходит нарушение процессов микроциркуляции.

Зная, что все болезни определяются по международной классификации болезней (МКБ), многим интересен код агональных состояний. Они находятся в перечне в разделе R00-R99. Здесь собраны все симптомы и признаки, а также отклонения от нормы, которые не вошли в другие рубрики. В подгруппе R50-R69 находятся общие признаки и симптомы.

R57 объединяет все виды шоков, не классифицированных в других рубриках. Среди них и термальные состояния. Но отдельно стоит отметить, если смерть наступает от каких-либо других причин, то для этого существуют отдельные типы классификации. К R57 относят внезапную остановку кровообращения и дыхания, которые наступили под влиянием внешних либо внутренних факторов. В этом случае клиническая смерть также будет относиться к этому разделу.

Поэтому надо понимать причины, вследствие которых развилось агональное состояние. МКБ 10 предполагает, что для определения термальных признаков важно определить артериальное давление. Если оно выше 70 мм рт. ст., то жизненно важные органы находятся в относительной безопасности. А вот при его падении ниже уровня 50 мм рт. ст. начинаются процессы отмирания, страдают в первую очередь сердечная мышца и мозг.

Медицинская классификация позволяет точно определить признаки, по которым диагностируют термальное и агональное состояние. Код по МКБ 10 R57 указывает, что при этом наблюдаются следующие признаки:

• общая заторможенность;
• нарушение сознания;
• снижение давления ниже 50 мм рт. ст.;
• появление выраженной одышки;
• отсутствие пульса на периферических артериях.

Также отмечают и другие клинические признаки агонии. Вслед за ними наступают признаки клинической смерти. Она относится к тому же разделу, что и агональное состояние. Код МКБ R57 определяет все симптомы, которые надо знать врачу, чтобы определить угасание жизни.

Первичные симптомы возникают уже через 10 секунд с момента остановки кровообращения. Пациент теряет сознание, у него исчезает пульс даже на магистральных артериях, начинаются судороги.

Вторичные признаки могут начаться в период 20-60 секунд:

• зрачки перестают реагировать на свет;
• прекращается дыхание;
• кожа лица окрашивается в землисто-серый цвет;
• мускулатура расслабляется, включая сфинктеры.

В результате могут начаться непроизвольные процессы дефекации и мочеотделения.

Следует знать, что термальные состояния, к которым относят агонию и окончательный этап – клиническую смерть, считаются обратимыми. Организму можно помочь преодолеть это состояние, если он еще не исчерпал все свои функциональные возможности. Например, это возможно сделать при умирании от асфиксии, кровопотери или травматического шока.

Реанимационные методы заключаются в проведении непрямого массажа сердца и искусственного дыхания. Человека, который оказывает такую помощь, могут ввести в заблуждение самостоятельные дыхательные движения больного и признаки нерегулярной сердечной деятельности. Продолжать делать реанимационные меры необходимо до выведения человека из состояния агонии вплоть до полной стабилизации состояния.

Если указанных мероприятий недостаточно, то могут применить миорелаксанты и провести интубацию трахеи. Если это невозможно, то делают искусственную вентиляцию легких изо рта в нос или в рот. В случаях, когда уже начался термальный отек легких, без интубации не обойтись.

В ряде случаев на фоне непрямого массажа сердца продолжается агональное состояние. Признаки его заключаются в фибрилляции желудочков этого органа. В этом случае необходимо использовать электродефибриллятор. Также важно проводить внутриартериальное переливание крови и необходимых плазмозаменяющих жидкостей, если умирание наступает в результате кровопотери, травматического шока.

Благодаря своевременным и полным мерам, принятым для восстановления жизнедеятельности больного, часто удается устранить агональное состояние. После этого пациент нуждается в длительном наблюдении и проведении интенсивной терапии. Необходимость этих мер сохраняется даже в том случае, если причина, вызвавшая указанное термальное состояние, была быстро устранена. Ведь организм такого пациента склонен к повторению развития агонии.

Важно в полной мере устранить гипоксию, расстройства кровообращения и метаболические нарушения. Необходимо предотвратить возможное развитие септических и гнойных осложнений. Вентиляция легких и трансфузионная терапия должны продолжаться до тех пор, пока не будут устранены все признаки дыхательной недостаточности, а объем циркулирующей крови не придет в норму.

У братьев наших меньших тоже бывают ситуации, когда они находятся на границе между жизнью и смертью. Агональное состояние животного по клиническим признакам особо не отличается от того, что происходит в аналогичной ситуации с человеком.

Эксперименты, проводимые на крысах, показали, что после остановки их сердца активность мозга возрастала на 30 секунд. При этом учащались исходящие от него высокочастотные волны, выделялись нейротрансмиттеры. Это удалось установить благодаря оценке деятельности мозга с помощью электроэнцефалографа и электрокардиографа. Смерть у крыс наступала в результате удушья.

Кстати, именно такой активностью мозга ученые объясняют видения, о которых любят рассказывать люди, пережившие клиническую смерть. Они объясняют это всего лишь лихорадочной активностью этого органа.