Главная / Заболевания / Как у детей развивается ювенильная форма воспаления суставов и опыт лечения патологии. Ювенильный ревматоидный артрит у детей прогноз на будущее

Как у детей развивается ювенильная форма воспаления суставов и опыт лечения патологии. Ювенильный ревматоидный артрит у детей прогноз на будущее

Проблема воспалительных заболеваний суставов у детей — одна из самых обсуждаемых в педиатрии. Именно ювенильные хронические артриты нередко приводят к инвалидизации детей. За последние 10-15 лет достигнуты определенные успехи в лечении этой патологии. Число детей, передаваемых во взрослую сеть в состоянии инвалидности, значительно сократилось. Тем не менее, далеко не все проблемы решены. Статистика указывает на высокий процент детей с многолетним прогрессирующим течением заболевания, с функциональной недостаточностью, с признаками лекарственной болезни, вызванной противоревматическими средствами.

В течение длительного времени для обозначения указанной патологии использовался разнообразный спектр терминов: болезнь Стилла, ювенильный артрит, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), инфекционный неспецифический артрит, ювенильный хронический артрит (ЮХА), деформирующий артрит.

В 1994 г. постоянным комитетом педиатрической ревматологии при ВОЗ было предложено устранить все прежние термины и называть все хронические воспалительные заболевания суставов у детей ювенильными идиопатическими артритами (ЮИА). В 1997 году педиатрическим субкомитетом ILAR (Международная лига ревматологических ассоциаций) в Durban (Южная Африка) классификационные аспекты были модифицированы, объединив под этим названием все артриты детского возраста, имеющие хроническое течение .

Ювенильный идиопатический артрит определяют как артрит неустановленной причины, присутствующий в течение 6 недель, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний. В табл. 1 представлены три классификации детских хронических артритов.

ЮИА представляют собой совокупность болезней, которые имеют различное начало, течение и исход, а также различную этиологию. По мнению составителей, такая классификация необходима для кооперации научных исследований и для лучшего лечения ЮИА. Классификация ILAR не является идеальной, она нуждается в доработке, так как примерно 20% детей с артритом либо не удовлетворяют критериям ни одной категории, либо удовлетворяют критериям сразу нескольких категорий. Это лишний раз подчеркивает трудности диагностики разных форм артритов у детей. Независимо от используемой в каждом конкретном случае классификации необходимо помнить, что ювенильный ревматоидный (хронический, идиопатический) артрит — это гетерогенное заболевание, которое нуждается в ранней диагностике и назначении адекватной терапии.

Опыт работы специализированного кардиоревматологического отделения Детской городской больницы № 2 г. Санкт-Петербурга, которым много лет руководил заслуженный деятель науки Российской Федерации профессор И. М. Воронцов, позволил выработать и подтвердить основные положения, касающиеся нозологии и терапии ювенильных артритов . Традиционно мы используем название ЮРА и в диагностике руководствуемся критериями ЮРА, разработанными ревматологами стран Восточной Европы и России в конце 70-х годов.

Диагностические критерии ЮРА:

Артрит продолжительностью 3 мес и более;

Артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже;

Симметричное поражение мелких суставов;

Контрактуры;

Теносиновит или бурсит;

Мышечная атрофия;

Утренняя скованность;

Ревматоидное поражение глаз;

Ревматоидные узелки.

Рентгенологические признаки:

Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;

Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов;

Нарушение роста костей;

Поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки:

Положительный ревматоидный фактор;

Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Общее количество положительных признаков:

ЮРА вероятный — 3 признака;

ЮРА определенный — 4 признака,

ЮРА классический — 8 признаков.

Несмотря на несовершенство этих критериев (как и всяких критериев), они помогают с наибольшей вероятностью выставить диагноз. ЮРА представляет собой хроническое воспалительное заболевание суставов с неясной этиологией и сложным, преимущественно аутоиммунным патогенезом, приводящее к постепенной деструкции суставов и сочетающееся у ряда больных с выраженными внесуставными проявлениями . В случаях неясных и сомнительных применимо название ЮХА как диагноз наблюдения, стремясь через 3-6 мес от начала заболевания заменить его на более четкую нозологическую форму артрита. Принципиальным в диагностике является:

Стремление к максимальной расшифровке всех форм острых и рецидивирующих артритов для исключения их вирусной или бактериальной природы;

Разделение хронических артритов на ЮРА и ювенильный спондилоартрит (ЮСА). Эти группы имеют самостоятельные механизмы иммунопатогенеза, разную молекулярно-генетическую основу заболевания. Разными у этих групп являются и мишени иммунной атаки: синовиальная выстилка при ЮРА и хрящевые клетки при В27-ассоциированных артритах (табл. 2);

Выделение трех основных типов ЮРА: моноолигоартрит, полиартрит, системная форма, коренным образом отличающихся по течению и исходам.

Описанные разграничения позволили сделать терапию более прицельной, отработать алгоритмы терапии при каждом варианте поражения.

Лекарственная терапия ЮРА подразделяется на симптоматическую (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикоиды) и патогенетическую (иммуносупрессоры).

Согласно классификации, принятой на 5-м заседании Международной лиги по борьбе с ревматизмом ВОЗ (1993 г.), противоревматические лекарственные препараты подразделяются на модифицирующие симптомы заболевания, модифицирующие течение заболевания и контролирующие течение заболевания (табл. 3).

При лечении ювенильного ревматоидного артрита практически не используются соли золота, Д-пеницилламин и хлорамбуцил в связи с малой эффективностью и значимыми побочными свойствами. Ни один из современных препаратов в полной мере достоверно не предотвращает развитие костной деструкции, в связи с чем нет ни одного препарата, который можно было бы отнести к болезнь контролирующей группе антиревматических препаратов.

Основные положения терапии ЮРА:

НПВС и глюкокортикоиды являются симптоматическими средствами, оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие, но не останавливают прогрессирование болезни, деструкцию суставов.

В случае точной постановки диагноза ЮРА прогрессирующего течения, терапия должна быть «опережающей», т. е. включать в себя «базисные» средства, влияющие на прогрессирование.

В ряде случаев, даже при использовании всех вариантов гормонально-цитостатической терапии, не удается достичь желаемого эффекта, что заставляет искать новые группы препаратов.

Терапия любых форм артритов должна быть комплексной и включать ортопедические и реабилитационные мероприятия, которые следует начать в стационаре и продолжить в соответствующем санатории и на дому.

Олигомоноартрит детей младшего возраста. Значительно чаще встречается у девочек. Поражаются коленные, голеностопные суставы (чаще по одному, несимметрично), иногда отдельные пальцы на руках. Главная опасность — присоединение увеита, который при этой форме принимает хроническое течение и приводит к слепоте.

В отсутствии увеита артрит имеет довольно благоприятное течение, хотя может протекать длительно (в течение нескольких месяцев и лет). Распространение процесса на другие суставы происходит редко. В терапии используются НПВС, хотя существуют определенные трудности с выбором препарата из-за младшего возраста ребенка. Индометацин и Аспирин имеют возрастные ограничения из-за токсичности, Найз (нимесулид), разрешенный к применению, при длительном использовании также не безопасен. Бруфен, обладающий наименьшей токсичностью, имеет слабую противовоспалительную активность, в основном обладает болеутоляющим эффектом и может быть применен в ряде случаев. При выраженной клинической активности наиболее часто используемым препаратом является Вольтарен (диклофенак) (табл. 4).

Любой из нестероидных противовоспалительных препаратов имеет побочные явления, связанные прежде всего с действием на желудочно-кишечный тракт (гастриты, язвенные поражения, колиты) и почки (интерстициальные поражения). Поэтому их назначение должно быть обоснованным.

Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВС, как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Не следует превышать рекомендованные дозы. Нецелесообразным является одновременное применение двух и более препаратов. Пациенты, получающие НПВС, требуют контроля печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и уровня креатинина в сыворотке крови, а при наличии жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — гастроэнтерологического обследования. Переносимость НПВС в детском возрасте лучше, чем у взрослых пациентов, но все-таки хочется предостеречь педиатров-ревматологов от избыточного, бездумного назначения НПВС при любых артритах.

Некоторые формы олигомоноартритов протекают практически без болей, без параклинической активности. Акцент в терапии в таких случаях необходимо сделать на местном применении средств (мази и гели с НПВС, аппликации с Димексидом, физиотерапевтическое лечение).

При недостаточной эффективности НПВС показано внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК). В настоящее время для внутрисуставного введения используют метилпреднизолона ацетат и Бетаметазон. Бетаметазон — комбинированный препарат, содержащий быстродействующую (бетаметазона дифосфат) и длительно действующую (бетаметазона дипропионат) составляющие. Эффект от внутрисуставного введения ГК сохраняется в течение 6 недель. В крупные суставы вводится 1 мл Бетаметазона, а в средние — 0,5 мл. Не следует забывать, что локальное введение ГК дает и системный противовоспалительный эффект. Американские детские ревматологи при внутрисуставном введении ГК отдают предпочтение триамцинолону гексацетониду и триамциналону ацетониду в связи с их более длительным местным эффектом и минимальным системным действием . Внутрисуставное введение ГК проводится не более 3 раз в один сустав и не чаще чем 1 раз в месяц.

При неэффективности проводимой терапии в течение 6 месяцев даже при моноолигоартритах подключается иммуносупрессивная терапия в виде метотрексата в дозе 10 мг/м 2 /нед.

Олигомоноартрит с увеитом. Вовлечение в процесс глаз меняет тактику в сторону усиления терапии (назначение более сильных НПВС, местная терапия увеита). Требуется раннее назначение иммуносупрессивной терапии в виде метотрексата в дозе 10 мг/м 2 /нед. В случае тяжелого течения увеита — комбинация с циклоспорином в дозе 3,5-5 мг/кг/сут.

Иммуносупрессивная (базисная) терапия является главным компонентом в лечении различных форм ЮРА и при отсутствии противопоказаний должна быть назначена каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно назначение иммуносупрессивной терапии на ранних стадиях заболевания, что благоприятно сказывается на прогнозе ЮРА. Основным свойством базисных препаратов, независимо от механизма действия, является способность подавлять пролиферацию иммунокомпетентных клеток, а также синовиоцитов и фибробластов, что позволяет купировать ревматоидное воспаление. Особенностью всех иммуносупрессивных препаратов является медленное развитие значимого клинического эффекта (обычно в течение 1-3 месяцев от начала приема). К базисным препаратам первого ряда относится метотрексат, лефлуномид (Арава), циклоспорин А, сульфасалазин (табл. 5). При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо из базисных препаратов может быть избрана схема комбинированной базисной терапии препаратами первого ряда, но не более двух базисных препаратов у детей.

Препаратом выбора среди иммуносупрессивных средств первого ряда является метотрексат, который применяется перорально или внутримышечно один раз в неделю, а в остальные дни, с целью снижения токсических эффектов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты от 1 до 5 мг в сутки. Оптимальное соотношение иммуносупрессия/токсичность при лечении метотрексатом большинство ревматологов отмечают при введении 15-20 мг/м 2 поверхности тела в неделю. Увеличение дозы свыше 25 мг/м 2 в неделю повышает частоту побочных реакций и, соответственно, изменяет это соотношение наоборот — токсичность/иммуносупрессия.

Иммуносупрессивные препараты второго ряда: циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн — используются в педиатрической практике ограниченно, преимущественно из-за их побочных эффектов.

При неэффективности терапии в течение 6-12 месяцев назначают биологические препараты. Этот термин применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Особенностью этой группы препаратов является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие выраженного улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с базисными препаратами, в первую очередь метотрексатом. В России зарегистрирован препарат из этой группы — инфликсимаб (Ремикейд). Ремикейд представляет собой химерное моноклональное антитело к фактору некроза опухоли-α (ФНО-α). Показанием к биотерапии инфликсимабом у детей являются тяжелые формы ЮРА, не чувствительные к предшествующей иммуносупрессорной терапии. Стандартная доза — 3-6 мг/кг на введение. Начальная доза инфликсимаба составляет 3 мг/кг. Следующее введение препарата через 2 и 4 недели от начала лечения в той же дозе. В дальнейшем этот препарат вводится каждые 8 недель. В случае недостаточной эффективности проводимой терапии следует увеличить дозу инфликсимаба. Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее двух часов, со скоростью не более 2 мл/мин, с использованием инфузионной системы с встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белковосвязывающей активностью (размер пор не более 1,2 мкм). Применяется в комбинации с метотрексатом в дозе не менее 15 мг/м 2 /нед. Ремикейд более эффективен, чем пульс-терапия метилпреднизолоном. Перед началом лечения необходимо полностью исключить наличие у пациента туберкулезной инфекции, ВИЧ-инфекции, хроническое носительство вирусов гепатита В и С. Наиболее частые побочные реакции: аллергические реакции, индукция аутоиммунных синдромов, угнетение противоинфекционного иммунитета и, возможно, противоопухолевого иммунитета. В настоящее время Ремикейд является самым эффективным препаратом в лечении тяжелых форм раннего и позднего ЮРА, но является дорогостоящим препаратом, что ограничивает его использование в практике. В перспективе лечения ЮРА, особенно резистентных форм к обычным базисным препаратам, биотерапия, вероятно, будет являться предпочтительной технологией управления ревматоидным воспалением.

Полиартрит. Классический полиартритический вариант у девочек старшего возраста представляет собой аналог взрослой формы ревматоидного артрита и, особенно при наличии положительного РФ, означает быстрое прогрессирование. Имеются признаки артрита мелких суставов кистей, суставов нижних конечностей. Очень быстро в процесс могут включиться практически все суставы, в том числе шейный отдел позвоночника, нижнечелюстной сустав. Именно при таком варианте недостаточным является применение монотерапии НПВС, необходимо раннее назначение иммуносупрессивной терапии. Препаратом выбора в такой ситуации является метотрексат, назначаемый в дозе 12-15 мг/м 2 /нед подкожно или внутримышечно. При неэффективности в течение 6-12 месяцев доза метотрексата может быть увеличена до 20 мг/м 2 /нед при хорошей переносимости. Эффективность и переносимость метотрексата улучшается при сочетании с глюкокортикоидами при внутрисуставном введении и/или коротким курсом per os в низкой дозе (не более 0,5 мг/кг), назначенной по альтернирующей схеме с полной отменой. При неэффективности высоких доз метотрексата в течение 3-6 месяцев и/или появлении побочных действий целесообразно использование комбинированной терапии с сочетанным использованием метотрексата с циклоспорином в дозе 3,5-5 мг/кг/сут или метотрексата в дозе 10-12 мг/м 2 /нед и лефлуномида .

Относясь в целом отрицательно к гормональной терапии при суставных формах ЮРА, мы отмечаем положительный эффект от применения пульс-терапии Метипредом (20-25 мг/кг в сутки в течение трех дней в/в) в случае высокой параклинической активности процесса.

При неэффективности проводимой терапии в течение 6-12 месяцев — использование средств биологической терапии (инфликсимаб).

Системная форма ЮРА. Самый тяжелый вариант течения заболевания, характеризующийся высокой лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Может возникнуть полисерозит, миоперикардит, пульмонит. Отмечаются выраженные реактивные сдвиги в крови. Суставной синдром в дебюте нестойкий и представлен артралгиями и/или нестойкими синовитами. У некоторых больных очень быстро происходит «фиксация» суставного синдрома с быстрым возникновением и прогрессированием деструкции.

Диагностика системных форм ЮРА в дебюте заболевания очень сложна. Необходимо исключение генерализованных форм инфекции, иногда — онкологической патологии. В терапии таких состояний глюкокортикоидная терапия необходима. Она помогает быстро купировать активность процесса, облегчить состояние ребенка. В дебюте используется пульс-терапия Метипредом, в дальнейшем — курс пероральной терапии преднизолоном. Дозы (не менее 1 мг/кг в сутки) и длительность курса индивидуальны. По возможности быстро следует переходить на альтернирующую схему применения. При проведении пульс-терапии Метипредом показана антибиотикотерапия.

При системных вариантах показано в/в использование иммуноглобулинов (ВВИГ). При системных формах ЮРА ВВИГ вводят в дозе 1-2 г/кг на курс (ежедневно, не более 5 г на введение). Это купирует системные проявления, подавляет активность интеркуррентных инфекций. Противопоказано введение ВВИГ при селективном дефиците иммуноглобулина А.

При системных формах ЮРА в тяжелых случаях как препарат интенсивной терапии может назначаться ритуксимаб (химерные анти-CD20-моноклональные антитела).

Течение системной формы может осложниться синдромом макрофагальной активации. Это значительно усложняет терапию, ухудшает прогноз. Препаратом выбора в этих ситуациях является циклоспорин.

В заключение надо отметить, что терапия различных форм ЮРА, особенно тяжелых, прогрессирующих, является задачей непростой, требующей совместного усилия врача, больного ребенка, его родителей и семьи в целом. Основными целями лечения больных ЮРА является подавление иммунопатологической активности процесса, замедление и предотвращение деструктивных процессов в суставах, а также сохранение функциональной способности больного, улучшение качества его жизни. Многомесячная, а иногда и многолетняя медикаментозная терапия должна сочетаться с лечебной физкультурой, специальными упражнениями, направленными на сохранение функции суставов, предотвращение атрофии мышц, средствами ортопедической коррекции. Оптимальным является тесное сотрудничество специализированного отделения и санатория, а также обучение родителей и ребенка правильному функциональному стереотипу поведения, методикам физической реабилитации.

Эффективная терапия приводит к достижению ремиссии заболевания и улучшению качества жизни больного. Никогда не следует забывать, что агрессивность терапии должна соответствовать степени агрессивности болезни. Появление в последние годы новых биологических агентов (инфликсимаб, этанерцепт, ритуксимаб, адалимумаб и т. д.), существенно влияющих на течение заболевания, и первый опыт применения некоторых из них дает надежду на улучшение исходов заболевания.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Г. А. Новик , доктор медицинских наук, профессор
Л. Н. Абакумова
Н. М. Летенкова , кандидат медицинских наук, доцент
Н. В. Слизовский , кандидат медицинских наук, доцент
Н. Н. Слизовская
СпбГПМА , Санкт-Петербург

Ювенильный полиартрит – очень редкое заболевание (частота зарегистрированных случаев - 0,05 – 0,6% населения планеты), поражающее преимущественно связочный аппарат человека. Встречается у детей до 16 лет. Характеризуется аутоиммунными нарушениями и самоликвидацией собственных клеток. Основной клинический синдром заболевания – синовит – воспаление синовиальной жидкости.

длительный артрит

Откуда берется ревматоидный артрит у подростков

Увеличиваются практически все группы лимфоузлов. Они становятся крупными, хорошо пальпируются, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны, иногда выступают над поверхностью кожи.

По типу поражения бывает системный артрит; олигоартрит (персистирующий и распространенный); полиартрит.

В случае, если ребеночек все-таки обрел ювенальный артрит, категорически запрещается ставить ему любые прививки. Все действия такого плана должны быть согласованы с лечащим врачом, поскольку любая даже очень нужная прививка, может вызвать обширные обострения артрита.

Симптомы и опасности заболевания

Причины развития

Основным механизмом, «запускающим» развитие воспалительного процесса в суставах, является сбой иммунной системы. В совокупности со следующими факторами заболевание начинает развиваться ускоренными темпами:

контакт ребенка с носителем бактериальной или вирусной инфекции;
недолеченная травма сустава;
переохлаждение организма;
длительное пребывание под прямыми лучами солнца;
игнорирование профилактических мер;
наследственность.

Основой любого вида артрита является аутоимунная реакция, характеризующаяся тем, что организм начинает воспринимать собственные клетки как инородные. Для постановки диагноза, помимо основных диагностических критериев, используются результаты рентгенологических и лабораторных исследований.

На рентгеновском снимке ювенильный артрит проявляет себя в нарушении целостности костной структуры в области суставов, поражении структуры позвонков шейного отдела, сужении суставных щелей. При лабораторных исследованиях определяется т.

н. ревматоидный фактор, а также изучаются данные биопсии синовиальной оболочки.

Первичный агент заболевания остается неизвестным по сей день. По этим причинам в настоящее время ювенильный артрит – это заболевание неизвестной этиологии.

Предположительно, возбудителем в ряде случаев может стать чужеродный антиген инфекционной природы (прививка) или собственный белок. Активизируя клеточное звено иммунитета, патоген заставляет выделять большое количество провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, выделяют лимфоциты.

Одновременно с этим активизируется гуморальное звено иммунитета с выработкой большого количества антител и аутоантител. Все в совокупности ведет к развитию воспаления и разрушению связочного аппарата.

Заболевания такого характера способны привести к развитию серьезного патологического процесса, но перед тем, как лечить артрит, необходимо выяснить факторы, способствующие его развитию.

Наиболее частыми причинами являются:

инфекционные процессы в организме;
ослабление иммунной системы, особенно после ОРВИ;
травмы, ушибы и повреждения суставов;
наследственная предрасположенность;
общее переохлаждение организма;
причиной артритов у детей может быть неправильный обмен веществ.

Это всего лишь небольшой перечень провоцирующих факторов заболевания, однако, важно учитывать, что в каждом конкретном случае подбирается индивидуальная схема лечения.

Почему развивается болезнь у детей, до конца не определено. В основе развития находится дефектность иммунной системы.

Из-за нее клетки суставов принимаются, как неродные. Патология зарождается в синовиальной оболочке.

Находится внутри сустава. Первоначально наблюдается воспаление, сбивается циркуляция.

Организм отвечает на реакцию вырабатыванием аутоантител, усиленно поражающих ткань сустава. Очаг воспаляется, развивается ревматоидный артрит.

Элементы, уничтожающие свои клетки, получили наименование ревматоидного фактора.

Иммунная система является защитницей детского организма, иногда она наносит сокрушительные удары по нему. Болезнь ощущают мальчики в два раза реже девочек.

К зарождению заболевания приводят:

Вирусные заболевания.
Инфекции кишечные, бактериальные.
Травмирование сустава.
Переохлаждение.
Долгое нахождение под лучами солнца.
Смена климатических условий.
Вакцинация.
Гормональный всплеск во время полового созревания.

Сбой в работе иммунной системы – вот истинная причина, вызывающая ЮХА. Однако непосредственным провоцирующим фактором такого состояния у детей может стать:

механическое повреждение сустава;
наличие бактериальной или вирусной инфекции;
наследственная предрасположенность к ревматоидному артриту;
перегрев или наоборот, сильное переохлаждение, например, при купании в водоеме;
проведение плановой прививки у ребенка, который на тот момент не совсем здоров.

В зависимости от локализации воспалительного процесса выделяют четыре типа хронического артрита у детей.

Пауциартикулярный. Этот тип характеризуется поражением 1-4 суставных сочленений. Чаще всего он развивается в коленном суставе. Пауциартикулярный артрит может поражать даже глазные яблоки. У девочек заболевание отмечается гораздо чаще, чем у мальчиков.

Полиартикулярный. Данная форма артрита у детей очень опасна, так как происходят множественные воспаления, при которых поражаются одновременно более четырех суставов. Лечение полиартикулярного артита – процесс очень долгий и сложный. Обычно в этот период ребенок находится в условиях стационара.

Системный. Данный тип ювенильного артрита опасен тем, что на ранних сроках протекает с полным отсутствием симптоматических проявлений. А если признаки и присутствуют, то их можно спутать с симптомами других заболеваний.

Чаще всего недуг проявляется ночными приступами: высыпания, лихорадка, увеличение гланд, зуд. Диагностировать системный ювенильный артрит можно методом исключения других заболеваний из списка. К сожалению, драгоценное время зачастую бывает потеряно и патология вступает в хроническую фазу.

Спондилоартрит. Данный ХА у детей поражает крупные сочленения – голеностопные, коленные, тазобедренные. Но известны случаи, когда воспаление локализуется в позвоночной или крестцовой зоне.

Спондилоартрит диагностируют, когда в крови находят специфический антиген - HLA B27.

Толчком к развитию юношеского артрита могут стать такие факторы:

Сильное переохлаждение.
Наследственная предрасположенность.
Травмы суставов и связок.
Некорректная медикаментозная терапия.
Инфекция вирусного или бактериального характера.

В некоторых случаях чрезмерное пребывание на солнце становится причиной болезни.

Причины развития такого заболевания у детей точно не установлены до настоящего времени. Исследователям удалось выявить связь между развитием этого патологического процесса и вирусами Коксаки В, герпеса, гриппа А и В, энтеро- и ротавирусами, рядом бактериальных инфекций.

Указанные инфекционные агенты запускают неспецифическое воспаление в суставах, которое в последующем и становится основой для ревматологического процесса у ребенка.

Скрытое течение вирусных и бактериальных инфекций не позволяет ни родителям, ни врачам установить даже сам факт инфицирования ребенка. Но со временем это способно привести к поражению суставов. В ряде случаев предполагается, что пусковым моментом для развития ювенильного ревматоидного артрита служат частые травмы опорно-двигательной системы.

Предположительно, к развитию ювенильного ревматоидного артрита приводит сочетание различных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов и гиперчувствительность организма к их воздействию. Манифестации ювенильного ревматоидного артрита может способствовать перенесенная острая инфекция, (чаще всего, вирусная, вызванная парвовирусом B19, вирусом Эпштейна-Барра.

ретровирусами), травма суставов, инсоляция или переохлаждение, инъекции белковых препаратов. Потенциально артритогенными стимулами могут выступать белки коллагена (типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны).

Важную роль играет семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматической патологии (носительство определенных сублокусов HLA-антигенов).

Активация заболевания начинается с инициирования гуморального иммунитета. В синовиальной оболочке пораженного сустава происходит нарушение внутренней микроциркуляции и разрушение клеток.

В ответ на это начинают вырабатываться измененные иммуноглобулины G, которые являются чужеродными для организма. Соответственно, в клетках синовии вырабатываются иммунокомпетентные клетки, а именно анти-иммуноглобулины G, которые обеспечивают местный иммунитет.

Их еще называют ревматоидным фактором. Для последних измененный IgG является антигеном.

В результате IgG и анти-IgG формирует иммунный комплекс, который, циркулируя в суставной полости, разрушает сосуды и синовиальную оболочку хряща.

Препараты, которые могут улучшить микроциркуляцию, стоят достаточно приличных денег. Они необходимы, поэтому потратиться все же придется.

Но есть и отличный народный способ, который отлично выполняет подобные задачи. Речь идет о кубиках льда, которыми необходимо проводить по пораженным участкам.

Холод прекрасно улучшает отток крови. А если лед не из простой воды, а из отвара петрушки, то можно добиться вдвойне положительного результата.

Статья по теме: подагрический артрит.

информация для прочтения

В результате многолетних исследований ученые не смогли выработать единой гипотезы, объясняющей этиологию болезни. Ранее связывали ювенильный артрит у детей с воздействием вирусов Эпштейн-Барра, стрептококков, стафилококков и иных инфекционных агентов. Однако лабораторными и клиническими тестами эта связь не была подтверждена.

Считается, что ювенильный ревматоидный артрит у детей является полиэтиологическим заболеванием. Не исключают наличие генетической предрасположенности, особенностей иммунной системы, влияние перенесенных вирусных инфекций.

Важно! ЮА - одно из заболеваний, грозящих инвалидизацией пациента. Следствием недуга может стать развитие более тяжелой ревматоидной патологии, анкилозирующий спондилит, обездвиживание ребенка.

Ювенильный хронический артрит замедляет физическое развитие детей: нарушает рост суставов в зоне поражения, нижняя челюсть остается недоразвитой, пальцы бывают слишком короткими или длинными.

ЮА у детей на поздних стадиях становится причиной поражения глаз: уевита, слабо выраженного конъюнктивита, эписклерита, сухого кератоконъюнктивита.

Примечание. Ювенильный идиопатический артрит приводит к развитию слепоты у 15% детей, к инвалидности - у 1-3%, к острому уретриту - у 12-30% детей.

Ювенильный ревматоидный артрит – это сложная системная болезнь, характерной особенностью которой является воспалительное поражение суставов. Вся тяжесть патологии заключается в том, что у больного высокие шансы получить пожизненную инвалидность. У взрослых эта патология встречается в другой форме.

Что представляет собой заболевание?

Итак, заболевание развивается у детей до 16 лет, поэтому он и имеет такое название. Среди всех болезней опорной системы он занимает одно из первых мест. Хотя, в общем, в мире всего 1% детей с таким поражением скелета. Эта патология в основном провоцирует необратимые последствия не только в суставах, но и во внутренних органах.

Диагностика и отличие от других заболеваний

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита основывается на проведении лабораторных исследований, рентгенографии суставов и определении диагностических критериев. Последние достоверно установлены группой ученых, что помогает исключить субъективизм врача в отношении выявления данной патологии. Для подтверждения у детей ювенильной формы ревматоидного артрита проводят следующие обследования:

Сбор анамнеза и выяснение наличия характерной симптоматики заболевания. Ряд из них (длительность течения, количество пораженных суставов, развитие мышечной дистрофии, сыпи и т.д.) непосредственно коррелируют со степенью тяжести течения болезни.
Клинический анализ крови. Изменения в нем обычно неспецифические, однако высокий уровень СОЭ (40-50 мм/ч), а также лейкоцитоз без общих признаков инфекции всегда подозрительны для врача и дают основания ему назначать дополнительные исследования.
Лабораторное определение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), ревматоидных факторов и белков острой фазы воспаления. Сочетание повышения уровня всех этих факторов не только указывают на воспаление в суставах, но и позволяет не сомневаться в аутоиммунной природе заболевания.
Рентгенография поврежденных суставов. Такое исследование позволяет определить, насколько изменяются суставные поверхности в результате хронического ревматоидного воспаления. Специальные шкалы оценки тяжести подобных изменений помогают оценивать, насколько пострадала функция сустава. Степень изменения костной ткани и сустава также отражают тяжесть течения ювенильного ревматоидного артрита.

Поскольку ревматоидный артрит у ребенка в 2 года и более старшем возрасте (до 16 лет) может протекать абсолютно по-разному, для оценки степени прогрессирования патологии врачи применяют так называемые диагностические критерии ювенильной формы болезни.

Если согласно им у ребенка наблюдается всего 3 положительных ответа на представленные для разрешения вопросы – диагноз сомнительный, 4 положительных критерия по результатам обследования – определенно, речь идет о ювенильном ревматоидном артрите, если таких критериев 8 и более – течение заболевания классическое, и диагноз не вызывает сомнений.

Далее в зависимости от количества пораженных суставов, вовлечения в патологический процесс внутренних органов, положительного или отрицательного ревматоидного фактора в крови, рентгенологической стадии, скорости прогрессирования патологии и т.д. выставляется окончательный диагноз.

Клиническая картина

Классификация

Единой классификации ЮРА не существует. В ревматологической практике применяют несколько вариантов подразделения патологии.

Системный ювенильный артрит – суставная патология с обязательным наличием лихорадки от 2 недель. Сопровождается 4 признаками:

преходящей сыпью;
серозитом;
увеличением лимфоузлов;
изменением размеров печени или селезенки.

Для олигоартикулярного варианта характерно:

поражение до 4 суставов за полгода;
прогрессирующее течение.

При полиартикулярном ЮРА с негативным ревматоидным фактором свойственно вовлечение в патологический процесс более 5 суставов. Отличительные особенности:

Начинается с 3 лет.
Симметричные изменения.
Наличие поражения глаз (увеита).

Если обнаруживаются значения ревматоидного фактора, то за полиартрикулярный вариант артрита свидетельствуют:

средний возраст для дебюта – старше 10 лет;
вовлечение в процесс симметричных суставов;
чаще выявляется у девочек.

В диагнозе помимо вида артрита отображается:

Течение болезни: быстро прогрессирующий, медленно прогрессирующий.
Степень активности процесса.
Рентгенологическая стадия – I, II, III, IV – выставляется по изменениям на снимке пораженных суставов. Степень изменений на разных участках может отличаться.
Функциональный класс (1,2,3,4) свидетельствует о сохраненной суставной функции. Самый неблагоприятный – 4, когда теряется способность к самостоятельному обслуживанию.

Необходима такая развернутая формулировка диагноза для оценки степени тяжести артрита, эффективности лечения, определения прогноза.

О причинах артрита коленного сустава можно почитать здесь.

В детском возрасте опасность могут представлять следующие формы поражений суставов.

Ревматический

Ревматический артрит в детском возрасте активизируется на фоне лихорадки, наиболее часто пациентами становятся дети 5-15 лет. Основная симптоматика характеризуется гипертермией, опухолью тканей, нередко острый воспалительный процесс обладает симметричностью. Отмечается сильная боль и ограничение подвижности суставов.

Патологический процесс может длиться от 2-3 дней до 1-2 недель. После противовоспалительной терапии артритов у ребенка, как правило, двигательная активность сустава восстанавливается. Важно учитывать, что при ревматическом артрите у ребенка важно точно выяснить причину патологии, поскольку она может быть связана с другими серьезными болезнями.

Лечебные мероприятия включают соблюдение постельного режима и прием НПВС (Диклогена, Ортофена, Ибупрофена). При отсутствии положительного результата лечить артрит у детей можно кортикостероидными препаратами (Преднизолоном, Гидрокортизоном). Делать это нужно под наблюдением врача, так как препараты этой группы способны вызвать ряд побочных проявлений.

Детский артрит ревматоидного характера опасен возможностью поражения сердечной мышцы.

Инфекционно-аллергический

Эта форма заболевания способна развиться в результате неправильной работы иммунной системы, а также воздействия бактерий, грибков или вирусов. Инфекционно-аллергический артрит у детей по своей симптоматике напоминает классическую форму с отеком суставов, гипертермией, болезненностью.

Чаще всего встречается инфекционный артрит у детей до 3 лет. Иногда бывает атипичное развитие симптоматики с затрудненным дыханием и тахикардией. Течение вирусного артрита у детей сопровождается скованностью и тугоподвижностью сустава.

От того, какая инфекция стала причиной развития патологического состояния, зависит дальнейшая терапия. Как правило, требуется назначение антибиотиков (Эритромицин, Пенициллин, Оксациллин), противовирусных и противомикозных препаратов в течение 7 дней.

При этой форме заболевания явно выражена аллергия. Иммунная система реагирует на воздействие внешних и внутренних факторов усиленным выбросом гистамина, поэтому необходимо назначение таких средств, как Диазолин, Супрастин, Зиртек.

Для предупреждения рецидива после того, как проведено лечение артритов у детей, рекомендуются реабилитационные мероприятия (солевые ванны, ЛФК, закаливание).

Ювенильный идиопатический (ЮИА)

Ювенильный идиопатический артрит встречается крайне редко, но, как правило, практически каждый такой случай приводит к инвалидизации маленького пациента. По данным статистики ювенильный идиопатический артрит встречается в 1 случае из 1000 заболевших детей. У 95 % пациентов болезнь по клиническим и иммунологическим признакам кардинально отличается от других форм поражений суставов.

Иначе говоря, ювенильный идиопатический артрит развивается на фоне длительной опухоли суставов, но при отсутствии явного инфицирования или других причин. В настоящее время идиопатический артрит у детей имеет более 7 разновидностей. Предупреждение обострений артрита у детей предусматривает регулирование физических нагрузок, санаторно-курортное лечение, а также индивидуальный комплекс ЛФК.

Юношеский

Одной из форм заболевания является пауциартикулярный юношеский артрит. Патологический процесс довольно часто сопровождается различного рода осложнениями, однако при грамотной и своевременной терапии прогноз на выздоровление благоприятный.

Основные симптомы артрита у детей протекают с одновременным вовлечением в воспалительный процесс 4 суставов. Основной признак патологии – это острая болезненность в области поражения, отек и покраснение.

Общие симптомы выражаются повышенной усталостью, утомляемостью, потерей аппетита и ухудшением общего состояния.

Характерно, что при одновременном поражении суставов запястья, лодыжки и колена заболевание прогрессирует достаточно медленно. Это затрудняет диагностику.

Для того чтобы вылечить юношеский артрит с системным началом рекомендуется прием антибиотиков (в зависимости от возбудителя), кортикостероидных препаратов (наружно, перорально, инъекционно), витаминотерапия (преимущественно группы В) и иммуномодуляторы (Арбидол, Иммудон).

Ювенильный хронический (ЮХА)

Наиболее тяжелым видом поражения у детей является ювенильный хронический артрит, требующий длительной терапии и профилактических мероприятий в ремиссионном периоде заболевания.

Это заболевание аутоиммунного характера и наиболее часто встречается у детей до 16 лет. ЮХА сопровождается длительным процессом воспаления (от 1,5 месяца и более), поражающим суставы и делающим их тугоподвижными. Отмечается развитие деформативных и эрозивных образований на хрящевой ткани.

Ювенильный хронический артрит практически в 90% случаях приводит к инвалидизации пациента, что связано с деформирующими изменениями сустава. Кроме того, существует высокий риск потери зрения.

При особенно тяжелом течении болезни возможна его полная потеря. При длительном воспалении тазобедренного и коленного сустава ювенильный артрит у детей сопровождается хромотой.

Иногда при отсутствии болезненности сустава отмечается ограничение его подвижности.

Ювенильный хронический артрит нередко сопровождается гипертермией (до 40 градусов). При лабораторной диагностике, которую назначает лечащий врач, отмечается повышение СОЭ, лейкоцитоз, иногда положительный С-реактивный белок.

Системный
Полиартикулярный с положительным или отрицательным ревматоидным фактором
Олигоартикулярный
Распространившийся
Персистирующий

Ювенильный ревматоидный артрит – заболевание достаточно редкое, и чтобы его диагностировать у детей, наблюдать за юными пациентами приходится порой до полутора месяцев. Статистик свидетельствует, что чаще воспалительные процессы в суставах обнаруживают у девочек.

Причину развития детского артрита до сих пор наукой не установили. Предполагается, что здесь проявляется генетическая предрасположенность, с одной стороны, и аутогенность иммунной системы, с другой.

Артрит ювенильный имеет несколько категорий, по которым его и классифицируют:

исходя из типа поражения, выделяют артрит системный, олигоартрит и полиартрит;
по характеру течения болезни – острый и подострый;
по течению самой болезни выделяются медленно, умеренно и быстропрогрессирующие формы;
по месту локализации подразделяют на суставную и суставно-висцеральную (когда затрагиваются и внутренние органы) форму.

Первичными симптомами ювенильного артрита являются:

припухлость суставов;
повышение температуры тела;
увеличение лимфоузлов;
хромота, не связанная с ударами или ушибами;
отказ ребенка от пищи;
увеличение печени и селезенки;
скованность по утрам, нежелание подниматься с постели;
появление ревматоидных узелков (плотных подкожных образований в области суставов).

Еще одним часто наблюдаемым симптомом ювенильного артрита является появление плоской бледно-розовой сыпи на корпусе, плечах или бедрах, носящее циклический характер. Сыпь исчезает и через короткое время возвращается.

При острой форме течения ювенильного артрита наблюдается сильный отек суставов, впоследствии перетекающий в деформацию.

Характер поражения суставов при ювенильном артрите может быть следующим:

моносуставной (моноартикулярный) - поражается только один сустав;
олигоартикулярный - от 1 до 4 суставов;
полиартикулярный - 4 и более;
системный.

Наиболее сложная форма ювенильного артрита - системная, когда воспалительный процесс переходит на весь организм.

Главный клинический симптом ювенильного артрита – воспалительные изменения в суставе, наступающие в связи с повышенной репродукцией синовиальной жидкости и ее поражающей активностью.

Синовит ведет к образованию грануляционных разрастаний в области пораженного сустава. Постепенно панус (чужеродная синовиальная оболочка) разрастается, заменяя собой клетки хряща (ювенильный анкилозирующий спондилоартрит), а в дальнейшем и кости. Наступает тотальное разрушение.

Клиническая картина ювенильного артрита зависит от возрастных особенностей детского организма. У грудничков сложно диагностировать развитие суставного воспаления, поскольку в этом возрасте дети неспособны объяснить наличие боли, а по внешним проявлениям вроде походки родителям трудно что-либо понять, потому как в грудном возрасте дети еще не ходят.

Поэтому основными проявлениями ювенильного артрита у грудничков являются:

Беспокойность, ребенок при движении часто плачет, особенно когда ему делают массаж или перекладывают на другое место;
В месте суставного воспаления ткани опухают и приобретают красный оттенок;
Наблюдается общая и местная гипертермия;
Часто грудничок старается не двигать конечностью, суставы которой поражены артритом;
Малыш начинает худеть, у него портится аппетит, наблюдается отставание в развитии и недобор массы тела до нормы.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Этиология и иммунопатогенез ревматоидного артрита

У деток постарше (в дошкольном возрасте) ювенильный артрит характеризуется:

Ограничением двигательных возможностей сустава и ярко выраженная боль в месте воспаления;
Отечность, гиперемия и гипертермия над пораженными суставными тканями;
Повышение общей температуры;
Повышенная утомляемость, частые капризы, нежелание кушать, слабость;
Отказ от активных и подвижных игр.

У детей школьного возраста и подростков симптоматика ювенильного артрита идентична признакам взрослых пациентов.

В большинстве случаев ювенильный ревматоидный артрит начинается остро или подостро. Острый дебют более характерен для генерализованной суставной и системной форм заболевания с рецидивирующим течением.

При более распространенной суставной форме развивается моно-, олиго- или полиартрит, часто симметричного характера, с преимущественным вовлечением крупных суставов конечностей (коленных, лучезапястных, локтевых, голеностопных, тазобедренных), иногда и мелких суставов (2-го, 3-го пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых).

В зависимости от типа патологии выделяют различные группы симптомов. Так суставной вид ЮРА будет отличаться по симптоматике от системного.

К проявлениям суставного ювенильного артрита относят:

поражение всех групп суставов – наблюдается опухание и отечность;
«теплота» сустава – повышенная температура пораженного участка;
болезненность при движении и покое;
утренняя скованность – длиться должна не менее получаса, иначе в клиническую картину симптом не входит;
конечности не сгибаются, наблюдаются подвывихи;
потеря функциональности суставов на поздних стадиях болезни.

Наряду с общими симптомами системного ЮРА выделяют два синдрома – Стилла и Вислера-Фанкони. Первый характеризуется появлением аллергической сыпи, воспалением серозных оболочек. Второй имеет такие признаки, как пятна на коже, воспаление тканей в сердце и фиброз легких. Оба синдрома сопровождаются симптомами, характерными для системного типа заболевания.

Общим признаком для беспокойства является опухание суставов, их отечность. То есть изначально появляется ювенильный хронический артрит, позже уже диагностируют ревматоидный.

Общий осмотр:

Диагностика

лабораторные методы исследования:

общий анализ крови,
биохимический анализ крови;

инструментальная диагностика:

УЗИ, рентген, КТ, МРТ пораженного сустава (и/или),
КТ внутренних органов,
пункция синовиальной жидкости.

Для подтверждения наличия ЮРА у ребенка необходимо:

Тщательное изучение всех жалоб.
Подробный сбор анамнеза развития заболевания и жизни.
Физикальное обследование.
Проведение лабораторных тестов:

клинического и биохимического анализов крови (стоит задуматься если ранее у ребенка в крови было выявлено повышение моноцитов );
иммунограммы (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, АЦЦП, СРБ);
вирусологические анализы.

Выполнение рентгенограммы пораженных суставов.
Назначение инструментальных методов – ЭКГ, УЗИ сердца и брюшной полости, обследование легких.
Проведение консультации офтальмолога и др. специалистов.

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита занимает около 2 недель. После оценки результатов полученных данных назначается терапия.

Исследование, направленное на обнаружение ювенильного идиопатического артрита, подразумевает стандартную диагностику, которую проходит взрослый. В комплекс методик входит сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторные исследования, инструментальные.

Выявить воспалительный процесс позволяет анализ крови. Об этом говорит повышенный уровень лейкоцитов, СОЭ. Отдельное внимание врачи уделяют анемии, ее наличие подтверждает диагноз, симптом является одним из ведущих в ЮИА.

Детей отправляют на инструментальные исследования, которые включают:

Рентгенографию;

Обратите внимание!Диагностировать идиопатический ювенильный артрит невозможно точно без лабораторного исследования крови и рентгенографии. Методы позволяют определить вид патологии, выявить остеопороз, эрозии, анкилоз, сужение щелей между суставами, деформацию.

Диагноз выставляется после тщательного обследования, исключения других патологий, которые могли бы вызывать подобную симптоматику, как у детского идиопатического артрита.

Так как артрит у детей протекает с различной симптоматикой, в процессе диагностики обычно участвуют врачи различной специализации - педиатры, ревматологи, инфекционисты и др. Ребенка осматривают, обследуют, опрашивают родителей, проводят сбор полного анамнеза.

Важно! Для диагностики артрита врачи должны учитывать связь между состоянием пациента и перенесенными инфекционными заболеваниями, ревматизмом, наследственной предрасположенностью и т.п.

Обнаружить заболевание на ранней стадии развития, сделать прогноз сложно. Симптомы имеют неспецифическое проявление. Заболевание суставов похоже на ревматический артрит. Существенное различие заключается в неадекватной реакции организма, вызывающей ревматоидное воспаление. Для облегчения постановки диагноза существуют критерии диагностики:

мелкие суставы поражаются симметрично;
мускулы атрофируются;
аппарат связок воспаляется;
суставы ограничиваются в движении, прогноз полной потери двигательной активности;
в утреннее время наблюдается медлительность движений;
в суставах собирается жидкость;
ревматоидный процесс воспаления глаз;
нарушается рост костей;
в составе крови ревматоидный фактор.

Вероятность присутствия болезни высока, когда доктор обнаруживает у ребенка хотя бы три признака из перечисленных.

Ревматоидный артрит у детей лечится долго. Если курс лечения начать своевременно, остановить развитие болезни возможно. Вероятность осложнений сводится к нулю. Улучшается прогноз болезни.

В лечение ювенильного ревматоидного артрита входит применение следующих групп препаратов:

глюкокортикостероиды – для угнетения воспалительного процесса;
нестероидные противовоспалительные препараты – для купирования болевого синдрома, снятия отеков и устранения воспалительного процесса;
иммуносупрессоры – для подавления ответной самоликвидирующей функции организма;
цитостатики;
биологические агенты.

При прогрессирующей деформации и возможной инвалидизации пациента применяется хирургическое лечение с полной заменой суставного аппарата (эндопротезирование).

Для диагностики заболевания врач назначит группы анализов.

Общий анализ крови. Анемия (снижение количества гемоглобина и эритроцитов), лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), повышение скорости оседания эритроцитов.
Общий анализ мочи – без изменений.
Биохимический анализ крови.
Электрокардиограмма.
Иногда можно обнаружить ревматоидный фактор, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
Рентгенограмма – сужение суставной щели, эрозии, расширение границ сердца.

подавление воспаления;
увеличение качества жизни;
замедление деструкции суставов;
сохранение подвижности и трудоспособности;
достижение ремиссии;
снижение побочных эффектов лекарственной терапии.

Лечение ревматоидного артрита должно иметь комплексный подход: диета, медикаментозная терапия, лечебная физкультура, ортопедическая коррекция.

Медикаментозная терапия делится на симптоматическую и патогенетическую.

К симптоматическим средствам относятся нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды.

НПВС (Диклофенак, Нимесулид, Мелоксикам) хорошо купируют симптомы заболевания, но имеют ряд побочных эффектов. Поэтому должны назначаться не более 6 – 12 недель до постановки диагноза. После установленного диагноза необходимо сочетание с иммуносупрессивными препаратами.

Глюкокортикоиды (Преднизолон). Мощные гормональные средства. Имеют хорошо выраженный противовоспалительный эффект, могут применяться внутрь, внутривенно, внутрисуставно. Но спектр их побочных действий огромен, в связи с чем применение у детей затруднено.

К патогенетической терапии относится иммуносупрессивная (Метотрексат, Циклоспорин А). Эта терапия направлена на замедление течения болезни и занимает ведущее место в лечение ювенильного артрита.

Хирургическое лечение

При развитии анкилозов – протезирование суставов.

Детский ревматоидный артрит необходимо диагностировать как можно раньше, чтобы успеть вовремя, внести корректировки в развитие ребёнка. Поэтому поход к врачу обязателен даже при незначительно выраженных симптомах.

Именно специалист с точностью скажет, есть ли у ребёнка артрит или нет. А для этого необходимо пройти диагностику:.

Хоть одно подозрительное клиническое проявление – уже повод обратить внимание на родственные связи, чтобы выявить наличие генетической предрасположенности к ревматоидному артриту.
Ребёнку назначается рентген больных суставов, чтобы определить характер и стадию поражения. Снимок покажет, насколько изменены суставные хрящи, есть ли сращение синовиальных оболочек, сужение полости и т. п.
Наличие антител и ревматоидного фактора покажет обследование крови маленького пациента. Наличие анемии и нейтрофильного лейкоцитоза – уже признаки артрита. Уровень СОЭ укажет, насколько активна болезнь. Но иногда показатели крови могут находиться в пределах нормы.
При обследовании, ребёнка направят на УЗИ сердца и электрокардиограмму, чтобы обнаружить изменения в миокарде.
Обязательно наблюдение у офтальмолога, чтобы вовремя заметить изменения в глазном дне.

Если врач диагностирует присутствие болезни, сразу же следует начинать серьёзное лечение.

В группе ревматических болезней у детей ювенильный артрит занимает ведущее место. Постановка диагноза основывается на жалобах, опросе родителей, клинических симптомах, выявляемых при тщательном осмотре и лабораторно-инструментальных методах.

Обязательно назначаются общие анализы крови и мочи. Они помогут выявить наличие воспалительных изменений (повышение СОЭ, низкий гемоглобин, уменьшение количества эритроцитов, сдвиг формулы влево), а также начальные изменения в работе почек.

Биохимия определит наличие или отсутствие ревматоидного фактора, С-реактивного белка, антистрептолизина и ряда других важных показателей.

Рентгенологические исследования и магнитно-резонансная томография позволят подтвердить не только диагноз, но и стадию ЮРА:

остеопороз эпифизов костей;
сужение суставной щели и появление краевых узур;
множественные узуры, разрушение не только хряща, но и кости, возможны подвывихи;
деформация с разрастанием костной или соединительной ткани.

Диагностика и лечение ревматоидного артрита зависит от ряда критериев: начало у детей младше подросткового возраста, длительность симптомов больше шести недель и количества достоверных признаков (3-4 – вероятный ЮРА, 5-6 – определенный, 8 и более – достоверный).

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита основана на данных анамнеза и осмотра ребенка детским ревматологом и детским офтальмологом. лабораторных исследований (Hb, СОЭ. наличие РФ, антинуклеарных антител), рентгенографии и МРТ суставов, пункции сустава (артроцентеза).

Критериями ювенильного ревматоидного артрита являются: дебют до 16 лет; длительность заболевания свыше 6 недель; наличие минимум 2-3-х признаков (симметричный полиартрит, деформации мелких суставов кистей, деструкция суставов, ревматоидные узелки, позитивность по РФ, положительные данные биопсии синовиальной оболочки. увеит).

Рентгенологическая стадия ювенильного ревматоидного артрита определяется по следующим признакам: I - эпифизарный остеопороз; II - эпифизарный остеопороз с сужением суставной щели, единичными краевыми дефектами (узурами); III - деструкция хряща и кости, многочисленные узуры, подвывихи суставов; IV - деструкция хряща и кости с фиброзным или костным анкилозом.

Ювенильный артрит диагностируется на основе инструментальных и лабораторных исследований. К инструментальным исследованиям относятся:

рентгенологическое;
электрокардиография;
компьютерная томография;
обследование внутренних органов.

К лабораторным методам исследования относятся биохимический, иммунологический и общий анализ крови.

Для постановки диагноза проводится ряд инструментальных исследований - рентгенография, КТ, МРТ, артроскопия. Необходима консультация иммунолога, аллерголога, офтальмолога.

В результате лабораторных исследований устанавливаются значения СОЭ (скорость оседания эритроцитов), наличие в крови ревматоидных факторов, антинуклеарных антител. / Врач проводит пункцию для изучения качества экссудата и синовиальной жидкости.

Первичный диагноз «ювенильный идиопатический артрит» выставляется на основании следующих обнаруженных факторов:

продолжительность патологии - свыше 1,5 месяцев;
возраст пациента - до 16 лет;
наличие нескольких характерных симптомов заболевания.

Как правило, диагноз подтверждается после проведения рентгенологического исследования. На полученных изображениях хорошо заметно сужение суставной щели, разрежение (снижение плотности) костных тканей, деструктивные изменения хрящей.

Пациентам также показана дифференциальная диагностика для исключения анкилозирующего спондилита, инфекционных артритов, болезни Крона (воспалительная кишечная патология), злокачественных опухолей костей.

Лечение

Наиболее результативным является комбинирование разных форм лечения - медикаментозной и немедикаментозной. Медикаментозная терапия включает в себя симптоматическую (применение препаратов, направленных на нейтрализацию множественных симптомов болезни) и патеногеническую, направленную на «оптимизацию» работы иммунной системы.

При симптоматической терапии используются т.н. НВПС (нестероидные противовоспалительные средства) и ГК (глюкокортикоиды).

Немедикаментозная терапия предполагает следующие меры:

Лечебная физкультура. При ЛФК практикуются упражнения, направленные на пополнение объема мышечной массы, ликвидацию сгибательных контрактур, повышение двигательной активности в области больных суставов.
Ограничение двигательного режима в период обострения болезни.
Ортопедическая коррекция суставов с помощью ортоконструкций: стелек, лангет, шин, динамических отрезов, корсетов.
Соблюдение диеты. Питание больных ювенильным артритом предусматривает ограничение жиро- и углеводосодержащей пищи. Упор делается на продукты с повышенным содержанием витамина D и кальция.

Программа «Здоровье» Ювенильный артрит у детей

Добиться полного излечения ювенильного артрита невозможно, диагноз является основанием для инвалидизации. Однако при эффективном комбинировании разных форм лечении возможно добиться длительной ремиссии, при которой возможности больного ограничиваются по минимуму.

Терапевтические мероприятия при ювенильном артрите обязательно предполагают комплексное воздействие. Назначается прием препаратов анальгетического, противовоспалительного и хондропротекторного действия.

Часто лечение детского артрита начинают с приема минимальных доз Метотрексата. Затем суточная дозировка постепенно увеличивается, пока организм ребенка не откликнется на терапию должным образом.

Максимальной эффективности подобное лечение достигает через полгода лечения, однако, положительная динамика обнаруживается уже после месячного приема препарата.

Хирургическое вмешательство показано при наличии сильных деформационных поражений, затрудняющих двигательные движения и снижающих качество жизни.

Традиционное лечение ювенильного артрита основывается:

На приеме НПВП вроде Нимесулида, Диклофенака и пр.;
Глюкокортикостероидных препаратов – Бетаметазона, Преднизолона и др.

Также показаны занятия ЛФК, массажные сеансы, физиотерапевтические процедуры, криотерапия и др.

С учетом серьезного развития симптоматики артрит ювенильный требует особенного комплексного подхода:

прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Напроксен, Диклоген, Индометацин);
для подавления активности воспалительного процесса и остановки разрушения суставной ткани рекомендуется прием цитостатиков (Метотрексата, Сульфазалина);
хороший лечебный эффект отмечается после приема иммунопрепаратов (Пентоглобина, Интраглобина);
при неэффективности терапии рекомендуется короткий курс глюкокортикостероидов (Преднизолона, Гидрокортизона).

Кроме того, хронический артрит у детей требует специальной диеты с включением продуктов с высоким содержанием кальция (брокколи, шпинат, творог, сыры). При своевременности выполнения всех необходимых рекомендаций, возможно контролирование хронического ювенильного артрита, чтобы избежать тяжелых осложнений.

Лечение артрита у детей начинают с обеспечения полного покоя пораженному суставу. Больным детям показан постельный режим, иммобилизация нездоровых суставов при помощи повязки, гипса, шины или корсета.

Преднизолон снимает воспаление, тормозит разрушение костной ткани

Терапия ЮРА осуществляется комплексно, при этом проводят постановку определенного режима для ребенка, учитывая форму болезни и работоспособность суставов. Выписывается диета с небольшим количеством содержания жирных кислот и большим количеством полиненасыщенных.

Она в основном содержит мало калорий и большое количество необходимых гипоаллергенных витаминов. Во время прогрессирования ЮРА предлагается стационарная терапия с применением патогенетического лечения.

При этом в обязательном порядке учитываются форма и степень ревматоидного артрита. Выбирая тип лечения, врач-педиатр берет в учет следующие факторы:

насколько сильно повлияют препараты на активность процесса;
разновидность иммунопатологии;
степень и динамичность повреждений костной и хрящевой тканей;
суставной синдром воспалительного характера на местном уровне.

Лекарственное лечение базируется на использовании медикаментозных препаратов, глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В общем плане актуальная терапия ювенильного ревматоидного артрита не дает полнейшего выздоровления, но при этом способствует снятию болевых ощущений, воспаления и не позволяет заболеванию прогрессировать и развиваться.

Ребенок сможет жить полноценно практически без всяких трудностей.

Терапия ЮРА включает в себя:

Обезболивающие препараты (диклофенак, аспирин, индометацин), НПВП. Их следует использовать с высокой осторожностью, так как они способны стать причиной определенных осложнений. Желательно постоянное наблюдение у лечащего педиатра.
На ранних стадиях ЮРА выписываются базисные лекарственные вещества, такие как метотрексат и сульфазин.
В течение недолгих курсов используются кортикостероиды, в противном случае они могут нарушить рост малыша.
Для снятия болевых ощущений и воспалительного процесса применяются селективные ингибиторы.

Если имеется какая-либо инфекция, необходимо провести терапию антибактериальными лекарствами. Плазмаферез обладает хорошим эффектом и используется в случае иммунокомплексного характера болезни.

В особо осложненных ситуациях необходимо введение внутрисуставных лекарственных препаратов, предотвращающих воспалительный процесс. Если подобное лечение не помогает, то возможно эндопротезирование, которое осуществляется посредством хирургического вмешательства.

Иммунотерапия осуществляется при помощи внутривенного введения иммуноглобулина капельным путем. Необходимо соблюсти определенный режим при вводе: примерно 10-20 капель в минуту на протяжении четверти часа.

После этого нужно повысить скорость до 2 мл в минуту. Инфузионное лечение можно проводить повторно 1 раз за месяц.

Терапия ревматоидных уевитов осуществляется специалистом ревматологии и окулистом. Можно комбинировано применять ГКС вместе с мидриатиками, а также препаратами, позволяющими улучшить микроциркуляцию.

Если результат отсутствует после двухнедельного лечения и заболевание все равно развивается, то выписываются цитостатики. Их начинают использовать, когда у ребенка обнаруживаются острые и серопозитивные формы ЮРА.

ЮХА лечится в основном медикаментами, но не последнюю роль в борьбе с недугом играет правильное питание, специальный комплекс физкультуры и физиотерапевтические методики.

Для облегчения состояния ребенка и остановки болевого синдрома при ювенильном артрите у детей назначают следующие лекарства:

Нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП.
Глюкокортикоиды – ГК.

Их прописывает только врач, который опирается на историю болезни, возраст и массу тела ребенка. Например, в младшем детском возрасте ГК не рекомендуются к применению из-за их гормонального влияния на организм, в особенности на эндокринную систему.

Длительное применение НПВП может вызвать проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Препараты из группы биологических агентов направлены на остановку деформации суставных хрящей. Иммуносупрессоры рекомендуется употреблять в комплексе с другими препаратами.

Медикаменты, которые чаще всего назначают при ювенильном артрите:

Лефлуномид.
Сульфасалазин.
Метотрексат.

В период ремиссии болезни, дабы не допустить обострения, назначаются поддерживающие дозы лекарственных средств.

Вспомогательные методы терапии

Ежедневные занятия лечебной физкультурой помогают улучшить показатели активности маленького пациента. Однако взрослые должны помогать ребенку в выполнении упражнений и контролировать их правильность. Очень хорошо если ребенок будет заниматься плаванием и ездить на велосипеде.

Немаловажную роль в лечении хронического детского артрита играют физиотерапевтические процедуры:

инфракрасное облучение;
магнитотерапия;
аппликации с лечебными грязями или парафином;
электрофорез (с Димексидом).

В период обострения применяют лазер или криотерапию. Эти методы оказывают пусть и незначительное, но противовоспалительное действие. Массажные процедуры следует выполнять осторожно.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей проводят с учетом общего состояния суставов и всего организма, состояния костной и хрящевой ткани, характера иммунологической патологии.

Базисные препараты медикаментозной терапии - НПВП и глюкокортикоиды. Из НПВП применяются: Напроксен, Ибупрофен, Индометацин, Диклофенак и др. Аспирин стараются не применять, чтобы не вызвать серьезных осложнений.

Кортикостероиды назначают короткими курсами, часто вводят внутрисуставно, особенно при выраженных воспалениях нескольких суставов с ограничением движения.

При наличии иридоциклита используют кортикостероидные капли для глаз. Более тяжелые случаи требуют перибульбарных или внутриглазных кортикостероидных инъекций.

Иммунотерапию проводят капельным внутривенным медленным введением Интраглобина, Пентаглобина, Сандоглобулина со скоростью 10-20 капель/мин. Постепенно увеличивают скорость введения до 2 мл/мин. Повторяют инфузионную терапию каждый месяц (при необходимости).

Ревматоидные уевиты при острых и серопозитивных формах ЮРАлечат ревматолог и окулист цитостатиками (Циклофосфаном и др.).

В последние годы, как часть комплексной терапии, введено лечение биологическими препаратами:

блокаторами ФНО (Этанерцептом, Адалимумабом, Инфликсимабом) в сочетании с Метотрексатом;
блокатором CTL4Ig (Абатацептом);
блокаторами Интерлейкина 1 (Анакинаром и Канакинумабом) и Интерлейкина 6 (Тоцилизумабом).

Эндопротезирование

При значительном ограничении подвижности в суставах проводят хирургическое лечение: эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава. Практикуется также оперативное удаление мышечных контрактур.

Реабилитация и прогноз

Во время реабилитации проводят физиотерапию, ЛФК, массаж и нетрадиционные народные методы лечения. Большое внимание уделяется питанию ребенка. При проведении комплексной терапии прогноз при ювенильном артрите у детей благоприятный, с длительной ремиссией без рецидивов.

Важно. Физическую нагрузку следует регулировать, особенно при болевых синдромах.

Лечение ЮРА следует начинать при первых симптомах, чтобы не утратить мобильность суставов. Адекватное лечение и диета помогут избежать деформации и разрушения суставов.

Учитывая, что заболевание хроническое и прогрессирующее, то и лечение ревматоидного артрита у детей должно быть длительным. Комплекс включает в себя медикаментозную терапию, физиолечение, правильный режим и питание, лечебную физкультуру.

На период острого состояния ограничивают нагрузку. Диета включает большое количество овощей и фруктов, кисломолочные продукты. Животные белки и жиры ограничиваются, уменьшается потребление соли и сахара. Дополнительно назначают витаминные комплексы.

При ревматоидном артрите применяются препараты нескольких групп. Прежде всего это неспецифические противовоспалительные средства (найз, диклофенак, индометацин, ибупрофен) и ингибиторы ЦОГ - специального фермента (мовалис, пираксикам).

Они снимают боль и уменьшают воспаление. В качестве базовых препаратов используют цитостатики (метотрексат) – подавляют аутоиммунную реакцию.

В качестве дополнения, при недостаточной эффективности иммунодепрессантов назначают глюкокртикостероиды (преднизолон).

После снятия острых проявлений важным звеном в лечении становится физиотерапия. Широко используется фонофорез с лекарством, ультрафиолет, озокеритовые и парафиновые аппликации, лазер, грязелечение.

Хирургическое вмешательство показано только в крайнем случае, когда сустав полностью деформирован и неподвижен.

Лечение ювенильного артрита базируется на таких принципах:

Терапия болезни должна быть комплексная:

Консервативное лечение медикаментами;
Физиотерапия;
Лечение средствами народной медицины;
Детоксикационная терапия;
Массаж и ЛФК;
Санаторно-курортное лечение.

При остром артрите ребенка помещают в стационар;
Конечность полностью иммобилизуют при помощи специальных шин или повязок;
При необходимости используется хирургическое лечение (если развиваются острые деструктивные изменения в строении сустава).

Что представляет собой заболевание

Итак, заболевание развивается у детей до 16 лет, поэтому он и имеет такое название. Среди всех занимает одно из первых мест. В мире всего 1% детей с таким поражением скелета. Эта патология в основном провоцирует необратимые последствия не только в суставах, но и во внутренних органах.

Заболевание имеет аутоиммунный характер, поэтому лечение является пожизненным. Полностью избавиться от ювенильного ревматоидного артрита невозможно. Точной причины его возникновения специалисты тоже определить пока не могут. Однако уже можно сказать, какие факторы провоцируют его обострение.

Нужно отметить, что заболевание чаще диагностируется у девочек. Кроме того, чем позже оно начнет свое развитие, тем труднее его лечить.

Как развивается ювенильный ревматоидный артрит

Заболевание провоцирует гуморальный иммунитет. Дело в том, что в синовиальной оболочке сустава происходят патологические изменения, вследствие которых нарушается микроциркуляция крови, происходит постепенное разрушение твердых тканей. В этом случае в пораженных сочленениях вырабатываются измененные иммуноглобулины.

Защитная система начинает усиленно вырабатывать антитела, которые и атакуют собственные ткани организма. Из-за этого и начинает развиваться воспалительный процесс, устранить который практически невозможно. Он является хроническим и постоянно поддерживается иммунитетом.

Посредством кровеносной и лимфатической системы антигены распространяются по всему организму, поражая другие структуры.

Классификация заболевания

Юношеский, или ювенильный, ревматоидный артрит – это очень сложная и опасная болезнь. У взрослых она может развиваться медленнее. Лечение патологии должно начинаться незамедлительно – сразу после того, как будут описаны симптомы пациента и проведена дифференциальная .

Естественно, следует также рассмотреть, какие виды заболевания существуют:

По типу поражения:

Суставной. Этот ювенильный (юношеский) артрит характеризуется тем, что основной воспалительный процесс локализуется только в суставах, не затрагивая другие структуры.
Системный. В этом случае патология дополнительно распространяется и на внутренние органы. Эта форма ревматоидного артрита является очень тяжелой и опасной. Она зачастую приводит к стойкой инвалидности.

По распространению поражения:

Ювенильный олигоартрит (олигоартикулярный). Он характеризуется тем, что у ребенка поражается не больше 4-х суставов. При этом поражаются не только крупные, но и мелкие сочленения. Диагностируется такой ювенильный ревматоидный артрит у детей старше 1 года. Данная форма болезни также может ограничиваться поражением только нескольких суставов, но в некоторых случаях она прогрессирует и распространяется.
Ювенильный . Тут патология поражает верхние и нижние конечности. Количество больных суставов - больше 5-ти. При этом поражаться могут также шейные и челюстные суставы. Чаще всего такой ювенильный артрит встречается у девочек. Лечение болезни в основном производится в стационаре.

По скорости прогрессирования:

Медленный.
Умеренный.
Быстрый.

Узнайте больше о заболевании из данного видео:

По иммунологическому признаку:

Ювенильный серонегативный ревматоидный артрит . Его особенностью является то, что в крови не обнаруживается.
Ювенильный серопозитивный ревматоидный артрит . Этот тип заболевания является более тяжелым. При этом обнаружить его можно при помощи наличия ревматологического маркера в крови.

По характеру течения:

(острый). Это злокачественная форма заболевания, которая быстро прогрессирует. Прогноз в этом случае неблагоприятный.
Подострый. Он характеризуется медленным развитием и течением. Обычно сначала поражает только одну сторону тела. В дальнейшем патологический процесс охватывает и другие суставы. В этом случае прогноз благоприятный, так как болезнь поддается лечению.

Ювенильный ревматоидный артрит может проявляться по-разному. Однако в любом случае его лечение является необходимым, сложным и пожизненным.

Какие факторы провоцируют заболевание

Несмотря на то что точные причины, вызывающие это заболевание, не установлены до сих пор, можно определить те факторы, которые могут запустить патологический механизм:

Несвоевременное проведение профилактических прививок.
Травмирование сочленения.
Наследственная предрасположенность.
Инфекция вирусного или бактериального характера.
Общее переохлаждение организма.
Продолжительное влияние прямых солнечных лучей.

Симптоматика патологии

Ювенильный ревматоидный артрит проявляется по-разному. Все зависит от его типа. Можно выделить следующие симптомы этого заболевания суставов:

Достаточно сильные болевые ощущения вокруг сочленения, а также скованность во время движения (особенно в утреннее время).
Покраснение кожи в области поражения.
Припухлость сустава.
Ощущение тепла в пораженном сочленении.
чувствуется не только во время движения, но и в состоянии покоя.
Конечности не могут сгибаться нормально, а в суставах наблюдается появление подвывихов.
Возле ногтей появляются коричневые пятна.

Эти симптомы являются основными и общими для всех форм патологии. Однако для каждого типа заболевания характерны дополнительные признаки:

Реактивный ювенильный артрит проявляется так:

Повышение общей температуры.
Специфическая аллергическая сыпь.
Увеличение селезенки и печени, а также региональных лимфатических узлов.
Симптомы этого заболевания являются двусторонними.

Подострый ювенильный артрит у детей имеет следующие клинические признаки:

Болевые ощущения характеризуются невысокой интенсивностью.
В области сустава появляется припухлость, а его функциональность серьезно нарушается.
По утрам у ребенка, так же, как и у взрослых, чувствуется скованность в движениях.
Небольшое повышение температуры тела, которое появляется крайне редко.
Слабое увеличение лимфоузлов, при этом селезенка и печень практически не меняют свои размеры.

Олигоартикулярный юношеский артрит имеет такие клинические симптомы:

Односторонний характер .
Задержка роста ребенка.
Воспаление внутренних оболочек глазных яблок.
Асимметричное расположение конечностей.
Катаракта.

Кроме того, ревматоидный ювенильный артрит сопровождается выраженной слабостью в мышцах, анемией и бледностью кожи. Особой опасностью отличается именно системный вид заболевания.

Диагностика заболевания

Диагностика такого типа должна быть дифференциальной. Чтобы определить заболевание необходимы такие методы исследования:

, которые дадут возможность определить уровень СОЭ, наличие ревматоидного фактора.
Рентгенография пораженных суставов, которая позволит определить степень развития заболевания, состояние костной и хрящевой ткани.
УЗИ внутренних органов.
Сбор подробного анамнеза, который позволит установить наследственную предрасположенность.
Исследование глазного дна.
Внешний осмотр больного с фиксацией его жалоб.

Так как ювенильный хронический артрит имеет неспецифические симптомы, то определить его может только дифференциальная диагностика. От ее качества во многом зависит эффективность лечения.

Об особенностях лечения болезни без таблеток смотрите в видео ниже:

Особенности лечения

Ревматоидный ювенильный идиопатический артрит – это сложное заболевание, которое требует комплексного подхода. Терапия призвана не только снять болевой синдром и проявления воспалительной реакции суставов, но и минимизировать последствия патологии.

Кроме самого лечения, ребенку нужно обеспечить нормальный двигательный режим. Естественно, и взрослые (родители), и дети должны соблюдать рекомендации докторов. Ребенку придется научиться жить с этой болезнью. Полного обездвиживания суставов у детей допустить нельзя, так как это только усугубит его состояние и спровоцирует быстрое развитие патологии.

То есть малышу нужно двигаться, но в меру. Например, полезными для него будут пешие прогулки по ровной дороге, езда на велосипеде без лишней нагрузки, плавание. Нельзя прыгать, бегать и падать. Если наступила фаза обострения ревматоидного артрита, то ребенку необходимо стараться держаться подальше от прямых солнечных лучей, не переохлаждаться.

Основу лечения составляет медикаментозная терапия:

Нестероидные противовоспалительные средства - Пироксикам, Индометацин, Напроксен, Ибупрофен. Эти препараты нужно принимать после еды. Если необходимо обеспечить быстрый обезболивающий эффект, то доктор может изменить время приема препаратов. После того как ребенок принял таблетку, ему нужно двигаться в первые 10-15 минут, чтобы не развивался эзофагит. не могут остановить процесс разрушения сустава, они только избавляют от боли и другой неприятной симптоматики.
- Преднизолон, Бетаметазон. Так как ювенильный идиопатический артрит характеризуется сильными болевыми ощущениями, то для быстрого достижения противовоспалительного эффекта используются именно эти средства. При этом лекарство быстро выводится из организма. Однако кортикостероиды имеют большое количество побочных эффектов. Поэтому длительное время их использовать нельзя.
Иммуносупрессивные препараты - , Циклоспорин, Лефлуномид. Эти лекарства угнетают работу защитной системы организма, поэтому их основная направленность – защита суставов от разрушения. Принимать эти средства при ювенильном ревматоидном артрите необходимо длительное время, на что они и рассчитаны. Однако частота их применения невелика. Ребенку нужно будет пить такие лекарства не более 3 раз в неделю. При этом назначаются препараты с учетом особенностей организма и развития патологии.

Лечить ревматоидный хронический артрит (олигоартикулярный или пауциартикулярный) можно и при помощи немедикаментозных способов:

ЛФК. Она имеет огромное значение для улучшения двигательной активности ребенка. Такое лечение необходимо производить ежедневно. Естественно, упражнения часто выполняются с помощью взрослого, так как нагрузка на суставы противопоказана. Лечить ревматоидный хронический артрит у детей лучше ездой на велосипеде по ровной дороге, а также при помощи плавания.
Физиотерапевтическое лечение. Педиатрия в этом случае делает акцент именно на такой терапии, так как она улучшает эффект медикаментозных препаратов. Рекомендации врачей в этом случае таковы: электрофорез с , магнитная терапия , инфракрасное облучение, парафиновые аппликации, грязелечение, и лазерная терапия . Если лечить ревматоидный хронический артрит такими методами, то прогноз может быть хорошим. Уменьшается интенсивность симптомов, меняется иммунный статус, расслабляются мышцы, вследствие чего суставам возвращается их полная функциональность. Некоторые процедуры способствуют уменьшению воспалительного процесса.
Массаж. Ювенильный идиопатический артрит характеризуется тем, что периодически, причем достаточно часто, у больного случаются периоды обострения. Физиотерапевтическое лечение в этом случае ограничено. Массаж можно использовать только в период ремиссии. Эта процедура полезна тем, что позволяет восстановить нормальное кровообращение в мышцах и суставах. При этом все движения должны быть такими, чтобы не оказывать какой-либо нагрузки на сочленение.

В некоторых случаях ревматоидный ювенильный хронический артрит лечится при помощи оперативного вмешательства. Операция применяется только в крайнем случае, когда в суставах наблюдаются сильные изменения, существенно ограничивающие его подвижность. Во время операции производится удаление лишних наростов, а также установка протеза.

– прогрессирующее деструктивно-воспалительное поражение суставов у детей, развившееся в возрасте до 16 лет и сочетающееся с внесуставной патологией. Суставная форма заболевания проявляется отеком, деформацией, контрактурой крупных и мелких суставов конечностей, шейного отдела позвоночника; системная форма сопровождается общими симптомами: высокой лихорадкой, полиморфной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, поражением сердца, легких, почек. Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основан на данных клинической картины, лабораторного обследования, рентгенографии и пункции суставов. При ювенильном ревматоидном артрите назначаются НПВС, глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, ЛФК, массаж, физиопроцедуры.

Рентгенологическая стадия ювенильного ревматоидного артрита определяется по следующим признакам: I - эпифизарный остеопороз ; II - эпифизарный остеопороз с сужением суставной щели, единичными краевыми дефектами (узурами); III - деструкция хряща и кости, многочисленные узуры, подвывихи суставов; IV - деструкция хряща и кости с фиброзным или костным анкилозом.

Дифференциальная диагностика проводится с ювенильным анкилозирующим спондилитом, ювенильным псориатическим артритом , реактивным и инфекционным артритом ,

Прогноз и профилактика ювенильного ревматоидного артрита

Ювенильный ревматоидный артрит является пожизненным диагнозом. При адекватном лечении и регулярном наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия без выраженных деформаций и утраты функции суставов с удовлетворительным качеством жизни (учёба, работа по профессии). Риск обострения может сохраняться многие годы. Более неблагоприятный прогноз при раннем дебюте, непрерывно рецидивирующем течении, РФ+ полиартритной и системной формах ювенильного ревматоидного артрита, приводящих к развитию осложнений, выраженным ограничениям движений в суставах и инвалидизации. Для профилактики обострений ювенильного ревматоидного артрита нужно избегать инсоляции, переохлаждения, смены климатического пояса, ограничить контакты с инфекционными больными, исключить профилактические прививки и прием иммуностимуляторов.

Наиболее распространенное обозначение самостоятельной нозологической формы хронического артрита у детей (заболевших до 16 лет). От ревматоидного артрита взрослых ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) отличается как по суставным, так и по внесуставным проявлениям.

Распространенность заболевания составляет 0,01-0,001%. Болеют дети любого возраста, девочки — в 1,5-2 раза чаще мальчиков. В грудном возрасте случаи заболевания редки, чаще встречается у детей после 5 лет.

Ювенильный ревматоидный артрит - болезнь с широким диапазоном клинических проявлений. Положительный по ревматоидному фактору полиартрит наиболее близко напоминает ревматоидный артрит взрослых; полиартрит без ревматоидного фактора также встречается у взрослых. Олигоартрит типа II напоминает заболевания, объединенные у взрослых в группу «спондилоартропатий» (включая анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера и артрит, сочетающийся с колитом). Артрит, начинающийся с системных проявлений, у взрослых встречается редко. Кроме того, у взрослых не описаны случаи олигоартрита (типа I), сочетающиеся с хроническим иридоциклитом. Знание этих характерных особенностей может быть полезно при постановке диагноза, наблюдении за течением заболевания и для адекватного лечения детей с хроническим артритом.

Этиология и патогенез

Изучены недостаточно. Тригерными факторами могут служить интеркуррентные инфекции, особенно вирусные, у генетически предрасположенных лиц. Исследования системы гистосовместимости у детей показывают, что при олигоартикулярном варианте начала заболевания возрастает частота обнаружения HLA-A2, HLA-DR5, HLA-Dw6, HLA-Dw8 и HLA-Dw52, а также HLA-DQwl и HLA-DRw2, 1; а при серопозитивном полиартикулярном, как у взрослых,- HLA-DR4, HLA-Dw4 и HLA-Dwl4. При полиартикулярном серонегативном варианте начала болезни обнаруживаются HLA-DRw8, HLA-DRwl, HLA-DQw4 и HLA-DR3. Обращает на себя внимание подверженность этой болезни детей с дефицитом С2-ком-понента комплемента.

Среди механизмов развития ЮРА имеют определенное значение нарушения гуморального и клеточного иммунитета - избыточное образование аутоантител к I и II типам коллагена; антител, реагирующих с субпопуляцией CD4 Т-лимфоцитов. Механизмы развития синовиита оболочки близки к тем, которые наблюдаются при ревматоидном артрите у взрослых.

Клиника

Полиартритная форма в типичных случаях характеризуется поражением большого числа суставов, включая мелкие суставы кистей рук, при отсутствии выраженных системных проявлений. Эта форма развивается у 35-50% всех больных ЮРА. Различают две подгруппы полиартрита: полиартрит с ревматоидным фактором и полиартрит без ревматоидного фактора. В первом случае заболевание возникает в старшем возрасте, артрит характеризуется тяжелым течением, часто отмечаются ревматоидные узелки, иногда развивается ревматоидный васкулит. Во втором случае заболевание может возникнуть в течение всего детского возраста, как правило, протекает относительно легко и редко сопровождается образованием ревматоидных узелков. Обеими формами ювенильного ревматоидного артрита чаще болеют девочки. Множественный характер поражения суставов и принадлежность конкретного клинического случая к серопозитивной или серонегативной группе, как правило, устанавливаются на ранних стадиях заболевания.

Поражение суставов может развиваться исподволь (постепенно нарастает скованность суставов, отечность и снижение подвижности) или молниеносно с внезапным появлением симптомов артрита. Пораженные суставы увеличены в объеме из-за отека параартикулярных тканей, выпота в суставной полости и утолщения синовиальной оболочки, горячие на ощупь, однако покраснение кожи над суставом отмечают редко. В ряде случаев объективным изменениям со стороны суставов предшествуют их скованность и ощущение дискомфорта. Пальпация пораженных суставов может быть болезненной, боли могут отмечаться при движениях. Однако выраженный болевой синдром нехарактерен для данного заболевания, и многие дети не жалуются на боли в воспаленных суставах.

Утренняя скованность суставов характерна для ревматоидного артрита у детей и взрослых. У маленьких детей при множественном поражении суставов отмечается повышенная раздражительность. Они принимают типичную вынужденную позу, оберегая суставы от движений.

Артрит часто начинается в крупных суставах (коленном, голеностопном, локтевом и лучезапястном). Поражение суставов часто симметрично.

Поражение проксимальных межфаланговых суставов приводит к веретенообразной или фузиформной деформации пальцев; часто развивается поражение пястно-фаланговых суставов; в процесс могут быть вовлечены и дистальные меж-фаланговые суставы.

Приблизительно у 50% больных отмечается артрит шейного отдела позвоночника, характеризующийся скованностью и болью в области шеи. Нередко поражается височно-нижнечелюстной сустав, что ведет к ограничению подвижности нижней челюсти и затрудняет открытие рта (боль этой локализации часто воспринимается как ушная боль).

Поражение тазобедренных суставов возникает обычно на поздних стадиях болезни. Оно отмечается у половины детей с полиартритом и является одной из основных причин инвалидизации.

У части больных определяются рентгенографические изменения со стороны илеосакральных сочленений, которые обычно сочетаются с поражением тазобедренных суставов. Эти изменения не сопровождаются поражением поясничного отдела позвоночника.

В редких случаях артрит перстнечерпаловидного сустава приводит к осиплости голоса и стридору. Поражения грудино-ключичных суставов и реберно-хрящевых суставов могут вызывать боли в груди.

Нарушение роста в зонах, прилегающих к воспаленным суставам, может приводить к чрезмерному удлинению или к укорочению пораженной конечности.

Внесуставные проявления при полиартритной форме выражены меньше, чем при системном ревматоидном артрите. Однако у большинства больных с активным полиартритом отмечается недомогание, анорексия, повышенная возбудимость и умеренная анемия. В ряде случаев наблюдаются субфебрильная температура, незначительная гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия.

Изредка заболевание сопровождается иридоциклитом и перикардитом. Могут появляться ревматоидные узелки в местах сдавливания тканей, как правило, у больных, имеющих ревматоидный фактор. У этих же больных иногда развивается ревматоидный васкулит и синдром Шегрена. В периоды обострения заболевания может замедляться рост ребенка, а во время ремиссий нередко происходит интенсивный рост.

Олигоартрит . В процесс вовлекаются главным образом крупные суставы. Локализация артрита носит асимметричный характер. Возможно поражение только одного сустава, тогда говорят о моноартрите.

Олигоартрит типа I отмечается приблизительно у 35-40% больных ЮРА. Болеют в основном девочки, дебютирует он обычно в возрасте до 4 лет. Ревматоидный фактор, как правило, отсутствует, у 90% больных обнаруживаются антинуклеарные антитела. Частота антигена HLA-B27 не повышена. Преимущественно поражаются коленный, голеностопный и локтевой суставы, в отдельных случаях отмечается асимметричное поражение других суставов (височно-нижнечелюстного, отдельных суставов пальцев ног и рук, суставов запястья или шеи). Тазобедренные суставы и тазовый пояс обычно не поражены, не характерен также сакроилеит.

Клинические признаки поражения суставов и данные гистологического исследования синовиальных тканей неотличимы от таковых при полиартритной форме ювенильного ревматоидного артрита. Артрит может носить хронический или рецидивирующий характер, однако тяжелая инвалидизация или деструкция суставов нетипичны.

Больные олигоартритом типа I подвержены повышенному риску развития хронического иридоциклита (развивается у 30%).

В некоторых случаях иридоциклит бывает первым проявлением ЮРА, однако чаще он возникает через 10 или более лет после развития артрита.

Другие внесуставные проявления олигоартрита обычно выражены слабо.

Олигоартрит типа II наблюдается у 10-15% больных ЮРА. Болеют в основном мальчики, болезнь обычно развивается у детей старше 8 лет. В семейном анамнезе нередко отмечают олигоартрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера или острый иридоциклит. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела отсутствуют. 75% больных являются носителями антигена HLA-B27.

Поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей. Иногда артрит развивается в суставах стопы, височно-нижнечелюстном суставе, суставах верхних конечностей. Нередко заболевание сопровождается энтезопатиями, и воспаление поражает участки прикрепления связок к костям. Особенно характерен тендинит пяточного сухожилия, сопровождающийся болью в области пяток.

Уже на ранних стадиях заболевания поражение часто захватывает тазовый пояс, причем во многих случаях определяются рентгенографические признаки сакроилеита.

У некоторых больных возникают изменения, типичные для анкилозирующего спондилоартрита с поражением поясничного отдела позвоночника. Могут возникать гематурия, уретрит, острый иридоциклит и поражения кожи и слизистых оболочек (синдром Рейтера). У 10-20% больных возникают приступы острого иридоциклита, который характеризуется выраженностью ранних симптомов, но редко приводит к рубцовым изменениям.

Состояние здоровья детей с олигоартритом типа II в конечном итоге определяется развитием какого-либо из вышеперечисленных видов хронических спондилоартропатий.

Системная форма ЮРА встречается у 20% больных и характеризуется выраженными внесуставными проявлениями, среди которых особо следует выделить высокую лихорадку и ревматоидную сыпь. Мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Лихорадка носит интермиттирующий характер. Подъем температуры обычно происходит в вечернее время и нередко сопровождается ознобом. Во время подъема температуры дети выглядят очень болезненно, а после ее снижения - удивительно бодро.

Ревматоидная сыпь имеет характерный вид и носит мимолетный возвратный характер. Сыпь возникает преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей, но может появляться на любых участках тела, в том числе и на ладонных и подошвенных поверхностях. Как правило, появление сыпи совпадает с повышением температуры тела, однако ее возникновение может быть спровоцировано травмой кожи, тепловым воздействием и даже эмоциями.

У большинства больных с этой формой ЮРА развивается генерализованная лимфоаденопатия (при этом гистологическая картина лимфатических узлов может напоминать лимфому) и часто выраженная гепатоспленомегалия. Функция печени может быть слегка нарушена.

Примерно у 30% больных заболевание сопровождается плевритом или перикардитом. При этом на рентгенограммах грудной клетки в ряде случаев определяется утолщение плевры и небольшой выпот в плевральной полости. Выпот в полость перикарда может быть значительным и сопровождаться изменениями на ЭКГ, хотя обычно перикардит протекает доброкачественно. В периоды обострений возможно появление интерстициальных инфильтратов в легких, однако хроническое ревматоидное поражение легких у детей отмечается очень редко.

В периоды активизации процесса у некоторых детей могут возникать приступы болей в животе.

Со стороны периферической крови часто наблюдаются лейкоцитоз (даже лейкемоидные реакции) и анемия (иногда выраженная).

Признаки поражения суставов появляются у большинства детей с системной формой ЮРА в начале заболевания или спустя несколько месяцев, однако на ранних стадиях симптомы артрита могут быть упущены из виду поскольку маскируются ярко выраженными общими симптомами. У ряда больных первоначально отмечается лишь выраженная миалгия, артралгия или транзиторный артрит. Иногда артрит развивается лишь спустя месяцы и даже годы после начала болезни. В итоге поражение суставов принимает форму полиартрита.

Системные проявления ювенильного ревматоидного артрита в течение нескольких месяцев обычно спонтанно исчезают, но в ряде случаев могут рецидивировать. В конечном итоге состояние здоровья детей с системной формой ЮРА определяется артритом, который иногда принимает хроническое течение и персистирует после исчезновения общих симптомов. По достижении больными зрелого возраста системные проявления возобновляются редко даже тогда, когда сохраняются признаки хронического артрита.

Диагностика

Диагноз ЮРА может быть установлен лишь при наличии стойкого артрита и исключении других заболеваний со сходным симптомокомплексом. Используются следующие критерии диагностики:

артрит продолжительностью 6 недель и более (обязательный признак);
поражение 3 суставов в течение первых 6 недель болезни;
симметричное поражение мелких суставов;
поражение шейного отдела позвоночника;
выпот в полости суставов;
утренняя скованность;
теносиновит или бурсит;
увеит;
ревматоидные узелки;
эпифизарный остеопороз;
сужение суставной щели;
признаки высота в суставе;
уплотнение параартикулярных тканей (признаки 10-13 - рентгенологические);
увеличение СОЭ более 35 мм/ч;
обнаружение РФ в сыворотке крови;
характерные данные биопсии синовиальной оболочки. При наличии трех критериев диагноз считается вероятным, четырех - определенным, семи - классическим (во всех случаях обязательным условием является наличие первого критерия).

При обследовании больных с подозрением на ЮРА, кроме общеклинических исследований, рентгенографии пораженных суставов (в том числе и илеосакральных сочленений), определения ревматоидного фактора в сыворотке крови, показаны и исследования антинуклеарного фактора (при олигоартрите - обязательно), иммуноглобулинов (особенно IgA), осмотр окулиста (при олигоартрите - обязательно).

Наиболее ранними рентгенологическими признаками при всех вариантах ЮРА являются отек параартикулярных тканей и околосуставной остеопороз, иногда периостит, чаще проксимальных фаланг кистей, костей пястья и плюсны. Эрозивные изменения и анкилозы развиваются при ЮРА позже, чем при ревматоидном артрите. Быстрое развитие деструктивных изменений суставов может наблюдаться в подростковом возрасте, когда ускоряется рост костного скелета.

Дифференциальный диагноз ЮРА и системной красной волчанки у детей затруднен до появления типичных волчаночный симптомов (эритема, алопеция, поражение ЦНС и нефрит). Имеют значение такие признаки, как гипокомплементемия, положительный LE-тест, высокий титр антител к нативной ДНК, что нехарактерно для системного и, тем более, других вариантов ЮРА.

Нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике с ЮРА артритов при острых инфекционных заболеваниях (краснухе, кори, гепатите В, сепсисе, туберкулезе и др.), которые развиваются у детей намного чаще, чем у взрослых. Под маской ЮРА могут протекать опухоли костей, а также острый лейкоз.

Ряд врожденных иммунодефицитных заболеваний (изолированный дефицит IgA, дефицит 2-го компонента комплемента, агаммаглобулинемия) могут протекать с поражением суставов, напоминающим ЮРА, однако повышенная частота инфекционных заболеваний при этом и характерные иммунологические изменения позволяют уточнить диагноз.

При моноартикулярном варианте ЮРА заболевание дифференцируют от травматического артрита, гемофилии, несовершенного десмогенеза (синдрома Элерса-Данлоса), остеохондропатий (болезни Легга-Кальве-Пертеса, болезни Осгуда-Шлаттера) и др.

Лечение

В терапии больных ЮРА используются те же подходы, что и при лечении ревматоидного полиартрита . Обычно лечение начинают с назначения ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/кг в день в течение 2-4 недель). Следует иметь в виду, что при назначении этого препарата возможны нарушения функции печени (повышение уровня трансаминаз и др.) и развитие салицилизма (первые симптомы - сонливость, углубленное и учащенное дыхание). Через 2-4 недели решается вопрос о продолжении приема избранного препарата или назначении другого НПВП: индометацина (суточная доза 1-3 мг/кг), вольтарена (2-3 мг/кг), бруфена (20-30 мг/кг).

При моно- и олигоартрите используют внутрисуставное введение гидрокортизона или (предпочтительнее) кеналога, соответственно 25-50 мг и 5-20 мг в крупный сустав.

При отсутствии эффекта от лечения через 4-6 месяцев, особенно в случае полиартрита, показано применение длительно действующих антиревматических препаратов. Из последних используют обычно соли золота и хинолиновые производные.

Соли золота (кризанол, тауредон и др.) вначале вводят в дозе 1 мг кристаллического золота (независимо от массы тела ребенка), через 1 неделю при хорошей переносимости назначают 5 мг кристаллического золота, а в дальнейшем инъекции производят еженедельно с повышением дозы каждый раз на 5 мг до достижения средней еженедельной дозы с учетом массы тела больного (0,75 мг/кг). Введение препаратов золота при хорошей переносимости продолжают не менее 20 недель (суммарная доза - около 15 мг/кг). При достижении положительного результата кризотерапию проводят неопределенно долго, увеличивая постепенно интервалы между инъекциями до 2-4 недель. Еженедельно исследуют состав крови и мочи.

Хинолиновые производные (делагил, плаквенил) назначают в первые 6-8 недель из расчета 5-7 мг/кг в день (не более 0,2-0,25 г в сутки) при обязательном регулярном офтальмологическом контроле (1 раз в 3-4 недели). Затем дозу уменьшают в 2 раза. При выраженном положительном эффекте лечения данными препаратами показано его продолжение.

Глюкокортикостероиды для приема внутрь назначают при ЮРА только по особым показаниям и на короткий срок. Показаниями для назначения этих препаратов (предпочтение отдается преднизолону) являются:

системный вариант ЮРА с высокой лихорадкой, перикардитом при отсутствии эффекта от приема больших доз ацетилсалициловой кислоты (начальная доза преднизолона - 0,5-1 мг/кг в день; при стихании системных проявлений, через 2-3 недели, дозу постепенно уменьшают до минимальной и затем полностью отменяют);
наличие увеита, который не купируется местным применением глюкокортикостероидов и холинолитиков;
выраженное обострение суставного синдрома при полиартикулярном варианте ЮРА (доза преднизолона не превышает 10-15 мг в день и делится на несколько приемов).

Иммунодепрессанты используют очень редко, обычно при агрессивно текущем системном варианте болезни. Большое значение в лечении имеют ЛФК, массаж для развития скелетных мышц, предупреждения деформаций конечностей и сгибательных контрактур суставов.

Прогноз заболевания относительно благоприятен. У большинства больных развиваются длительные ремиссии, выраженность артрита на протяжении многих лет может оставаться небольшой, число пораженных суставов обычно ограничено, значительные функциональные нарушения развиваются редко. Однако примерно у 1/3 больных в результате хронического прогрессирующего артрита постепенно развиваются выраженные ограничения движений в суставах, контрактуры и анкилозы. Особенно часто это отмечается у пациентов с полиартикулярным и системным вариантами заболевания. Резко ухудшается прогноз в случаях развития увеита и вторичного амилоидоза.

"Ревматология"
Т.Н. Бортная