Печеночный сосальщик: поражаемые органы человека и пути заражения. Саркоидоз. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Саркоидоз – это системное заболевание, которое может поражать различные органы и ткани, но чаще всего затрагивает дыхательную систему . Первые упоминания о данной патологии относятся к началу XIX века, когда были предприняты первые попытки описать легочную и кожную форму заболевания. Саркоидоз характеризуется образованием специфических гранулем, которые и являются основной проблемой. Причины развития данного заболевания в настоящее время неизвестны, несмотря на большое количество исследований, сделанных в этой области.

Саркоидоз встречается во всем мире и на всех континентах, однако его распространенность неравномерна. На нее влияют, предположительно, и климатические условия, и генетические расовые признаки. Среди афроамериканцев, например, распространенность саркоидоза составляет около 35 случаев на 100 000 населения. В то же время, среди светлокожего населения Северной Америки этот показатель в 2 – 3 раза ниже. В Европе в последние годы распространенность саркоидоза составляет, примерно, 40 случаев на 100 000 населения. Наиболее низкие показатели (всего 1 – 2 случая ) отмечаются в Японии. Наиболее высокие же данные регистрируются в Австралии и Новой Зеландии (от 90 до 100 случаев ).

Саркоидоз может поражать людей любого возраста, однако существуют определенные критические периоды, в которые заболеваемость наиболее высока. Возраст с 20 до 35 лет считается опасным для обоих полов. У женщин существует и второй пик заболеваемости, который приходится на период с 45 до 55 лет. В целом же вероятность развития саркоидоза для обоих полов приблизительно одинакова.

Причины возникновения саркоидоза

Как уже указывалось выше, первопричины, дающие толчок к развитию саркоидоза, на данный момент не установлены. Более чем сто лет исследований данного заболевания привели к появлению ряда теорий, каждая из которых имеет определенные основания. В основном, саркоидоз связывают с воздействием некоторых внешних или внутренних факторов, которые встречались у большинства пациентов. Тем не менее, единого для всех больных фактора пока не было выявлено.

Существуют следующие теории возникновения саркоидоза:

• инфекционная теория;
• теория контактной передачи болезни;
• воздействие факторов окружающей среды;
• наследственная теория;
• медикаментозная теория.

Инфекционная теория

В основе инфекционной теории лежит предположение, что наличие определенных микроорганизмов в теле человека может запустить болезнь. Объясняют это следующим образом. Любой микроб, попадая в организм, вызывает иммунный ответ, который заключается в выработке антител. Это специфические клетки, направленные на борьбу с данным микробом. Антитела циркулируют в крови, поэтому попадают практически во все органы и ткани. Если циркуляции антител определенного типа продолжается очень долго, то это может повлиять на некоторые биохимические и клеточные реакции в организме. В частности, это касается формирования особых веществ – цитокинов, которые участвуют во многих физиологических процессах в норме. Если при этом у человека есть генетическая или индивидуальная предрасположенность, у него разовьется саркоидоз.

Считается, что риск появления саркоидоза возрастает у людей, перенесших следующие инфекции:

• Mycobacterium tuberculosis. туберкулеза . Его влияние на появление саркоидоза объясняется целым рядом интересных фактов. Например, оба этих заболевания поражают преимущественно легкие и легочные лимфатические узлы. В обоих случаях образуются гранулемы (особые скопления клеток различных размеров ). Наконец, по некоторым данным почти у 55% пациентов с саркоидозом удается выявить антитела к туберкулезу. Это говорит о том, что больные когда-либо встречались с микобактерией (перенесли туберкулез в скрытой форме или были привиты ). Некоторые ученые даже склонны считать саркоидоз особым подвидом микобактерий, однако у этого предположения пока нет убедительных доказательств, несмотря на многочисленные исследования.
• Chlamydia pneumoniae. Данный микроорганизм является вторым по распространенности возбудителем хламидиоза (после Chlamydia trachomatis ), который вызывает в основном поражение органов дыхания. Гипотеза о связи этой болезни с саркоидозом появилась после особого исследования. В нем сравнивали распространенность антигенов против хламидий в среднем у здоровых людей и у пациентов с саркоидозом. Исследование показало, что антихламидийные антитела у исследуемой группы пациентов встречаются почти вдвое чаще. Тем не менее, непосредственно в тканях из саркоидных гранулем не было обнаружено признаков ДНК Chlamydia pneumoniae. Это, однако, не исключает, что бактерии только запускают развитие болезни по неизвестному до сих пор механизму, не участвуя непосредственно в развитии саркоидоза.
• Borrelia burgdorferi. Данный микроорганизм является возбудителем болезни Лайма (клещевого боррелиоза ). О его роли в развитии саркоидоза заговорили после исследования, проведенного в Китае. У 82% пациентов с саркоидозом были обнаружены антитела к Borrelia burgdorferi. Тем не менее, живые микроорганизмы были выявлены лишь у 12% больных. Это также указывает на то, что боррелиоз Лайма может дать толчок к развитию саркоидоза, но не является обязательным при его развитии. Против этой теории говорит то, что боррелиоз имеет ограниченное географическое распространение, в то время как саркоидоз встречается повсеместно. Поэтому аналогичное исследование в Европе и Северной Америке показало более низкую зависимость саркоидоза от наличия антител против боррелии. В Южном же полушарии распространенность боррелиоза еще более низкая.
• Propionibacterium acnes. Бактерии данного вида являются условно патогенными и присутствуют на коже и в ЖКТ (желудочно-кишечном тракте ) здоровых людей, никак не себя не проявляя. Ряд исследований показал, что почти у половины больных саркоидозом наблюдается аномальный иммунный ответ против данных бактерий. Таким образом, появилась теория о генетической предрасположенности иммунной системы к развитию саркоидоза при контакте с Propionibacterium acnes. Однозначного подтверждения теория пока не получила.
• Helicobacter pylori. Бактерии из данного рода играют большую роль в развитии язвы желудка . Ряд исследований в США обнаружил, что в крови пациентов с саркоидозом содержится повышенное количество антител к этим микроорганизмам. Это также говорит о том, что инфекция может запускать иммунные реакции, приводящие к развитию саркоидоза.
• Вирусные инфекции. Аналогично с бактериальными инфекциями рассматривается и возможная роль вирусов в появлении саркоидоза. В частности, речь идет о больных с антителами к краснухе , аденовирусу, гепатиту С, а также о пациентах с вирусами герпеса различных типов (в том числе с вирусом Эпштейна-Барр ). Некоторые данные даже указывают на то, что вирусы могут играть роль в развитии болезни, а не только в запуске аутоиммунных механизмов.

Таким образом, множество различных исследований указало на возможную роль микроорганизмов в появлении саркоидоза. При этом единого инфекционного агента, наличие которого подтверждалось бы в 100% случаев, нет. Поэтому принято считать, что ряд микробов лишь вносят некоторый вклад в развитие болезни, являясь факторами риска. Тем не менее, для начала саркоидоза необходимо присутствие и других факторов.

Теория контактной передачи болезни

Данная теория основана на том, что значительная часть людей, заболевших саркоидозом, ранее была в контакте с больными. По различным данным, такой контакт присутствует в 25 – 40% всех случаев. Нередко также наблюдаются семейные случаи, когда в рамках одной семьи болезнь развивается у нескольких ее членов. При этом разница во времени может составлять годы. Этот факт может указывать одновременно на генетическую предрасположенность, возможность инфекционной природы и роль факторов внешней среды.

Непосредственно теория контактной передачи появилась после эксперимента на белых мышах. В ходе него нескольким поколениям мышей последовательно делали пересев клеток из саркоидных гранулем. Через некоторое время у мышей, получивших дозу патологических клеток, появились признаки заболевания. Облучение или нагревание культуры клеток уничтожало их болезнетворный потенциал, и обработанная культура уже не вызывала саркоидоз. У людей аналогичных экспериментов не проводили из-за этических и правовых норм. Тем не менее, возможность развития саркоидоза после контакта с патологическими клетками от больного допускается многими исследователями. Практическим доказательством считаются случаи, когда саркоидоз развивался после пересадки органов от больных. В США, где трансплантология наиболее развита, было описано около 10 подобных случаев.

Воздействие факторов окружающей среды

Определенную роль в развитии саркоидоза могут играть производственные факторы. В основном это касается гигиены воздуха, поскольку большинство вредных веществ попадают в легкие именно с ним. Пыль на рабочем месте является распространенной причиной различных профессиональных заболеваний. Поскольку в первую очередь при саркоидозе поражаются легкие, был проведен ряд исследований, чтобы узнать, какова роль профессиональных факторов в развитии болезни.

Оказалось, что среди людей, часто контактирующих с пылью (пожарники, спасатели, шахтеры, шлифовщики, работники издательств и библиотек ), саркоидоз встречается почти в 4 раза чаще.

Особую роль в развитии болезни играют частицы следующих металлов:

• бериллий;
• алюминий;
• золото;
• медь;
• кобальт;
• цирконий;
• титан.

Пыль бериллия, например, попадая в больших количествах в легкие, приводит к образованию гранулем, которые очень схожи с гранулемами при саркоидозе. Доказано, что и другие металлы способны нарушать обменные процессы в тканях и активировать иммунную систему.

Из бытовых факторов окружающей среды, не связанных с профессиональным риском, обсуждается возможность влияния различных плесеней при их попадании в легкие с воздухом.

Более специфичными для саркоидоза анализами являются:

• Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ ). Данный фермент в норме производится в различных тканях организма и влияет на регуляцию артериального давления . Клетки, из которых состоят гранулемы при саркоидозе, обладают способностью производить АПФ в больших количествах. Таким образом, уровень фермента в крови будет сильно повышен. Норма у взрослых людей составляет от 18 до 60 ед./л. У детей тест не информативен, так как в норме содержание АПФ может сильно колебаться. Для анализа берут венозную кровь, а пациент перед ее сдачей не должен есть 12 часов, чтобы не исказить результаты.
• Кальций. Гранулемы при саркоидозе способны производить большое количество активного витамина D . Эта форма влияет на обмен кальция в организме, повышая его показатели практически во всех анализах. Наиболее часто при саркоидозе поднимается кальций в моче (норма от 2,5 до 7,5 ммоль/сут ). Несколько позже поднимается и уровень кальция в крови (гиперкальциемия больше 2,5 ммоль/л ). Аналогичные нарушения можно выявить при анализе слюны или спинномозговой жидкости, но они встречаются не у всех пациентов. Считается, что повышение кальция при саркоидозе указывает на необходимость активного лечения.
• Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α ). Данное вещество было открыто относительно недавно, но уже доказано его активное участие во многих патологических процессах. В норме TNF-α производится моноцитами и макрофагами. Оба этих типа клеток при саркоидозе работают в усиленном режиме. Таким образом, у пациентов анализ покажет повышение уровня этого белка в крови.
• Проба Квейма-Зильцбаха. Данная проба с высокой степенью точности подтверждает диагноз саркоидоза. Пациенту вводят в кожу на глубину 1 – 3 мм небольшое количество лимфатической ткани, пораженной саркоидозом. Препарат приготавливают заранее из селезенки или лимфатических узлов. У больного введение препарата вызовет образование небольшого пузырька, выступающего над поверхностью кожи. В месте введения быстро начинают образовываться характерные гранулемы. Несмотря на высокую точность пробы в наши дни ее используют крайне редко. Дело в том, что единого стандарта приготовления препарата нет. Из-за этого высок риск при проведении теста занести пациенту другие заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ, и т.п. ).
• Туберкулиновая проба. Туберкулиновая проба или проба Манту является важнейшим способом выявления туберкулезной инфекции. Она считается обязательным анализом для всех больных с подозрением на саркоидоз. Дело в том, что легочные формы туберкулеза и саркоидоза бывают очень схожи по симптомам, но требуют различного лечения. При саркоидозе туберкулиновая проба отрицательна более чем в 85% случаев. Тем не менее, окончательно исключить диагноз этот результат не может. Проведение пробы Манту предполагает введение в толщу кожи туберкулина, специального препарата, сходного с возбудителем туберкулеза. Если у пациента туберкулез (либо он перенес туберкулез в прошлом ), то через 3 дня на месте введения образует красное уплотнение диаметром более 5 мм. Покраснение меньшего диаметра считают отрицательной реакцией. У детей до 18 лет результаты пробы могут быть искажены из-за вакцинации против туберкулеза.
• Медь. Почти у всех больных с легочной формой саркоидоза на определенной стадии болезни начинает подниматься уровень меди в крови (норма у мужчин составляет 10,99 – 21,98 мкмоль/л, у женщин – 12,56 – 24,34 мкмоль/л ). Одновременно с медью растет и уровень белка, содержащего данный элемент, церулоплазмина.

Инструментальная диагностика саркоидоза

Инструментальная диагностика саркоидоза направлена, прежде всего, на визуализацию патологического процесса. С ее помощью врачи стараются как можно более точно определить органы, затронутые патологией. Нередко наблюдались и такие случаи, когда инструментальные исследования, сделанные по поводу других заболеваний, показывали первые признаки саркоидоза еще до появления первых симптомов. Таким образом, инструментальная диагностика является в некоторой мере и методом активного обнаружения патологии.

Инструментальные методы для визуализации саркоидоза

Метод исследования	Принцип метода	Применение и результаты при саркоидозе
Рентгенография	Рентгенография предполагает прохождение рентгеновских лучей через ткани человека. При этом частицы хуже проходят через более плотные ткани. В результате этого можно выявить патологические образования в человеческом теле. Метод подразумевает дозированное радиационное излучение и имеет противопоказания. Длительность исследования и получение результата обычно занимает не более 15 минут.	При саркоидозе делают флюорографию – рентгеновский снимок грудной клетки. На определенной стадии болезни какие-либо изменения появляются у 85 – 90% пациентов с туберкулезом. Чаще всего отмечается увеличение лимфатических узлов в средостении или признаки поражения легочной ткани. Локализация поражений на снимке, как правило, двусторонняя. Рентгенологическое обследование имеет значение для определения стадии болезни, хотя нередко и не позволяет точно ее идентифицировать. При внелегочных формах туберкулеза рентгенография применяется относительно редко, так как патологические образования будут хуже различаться на фоне других тканей.
Компьютерная томография (КТ )	Принцип получения изображения схож с таковым при рентгенографии и также сопряжен с дозированным облучением пациента. Отличие заключается в возможности послойного получения изображений, что сильно увеличивает точность обследования. Современные томографы позволяют получать двухмерные и трехмерные изображения с визуализацией мелких структур, что повышает шансы на успех в диагностике. Процедура длится 10 – 15 минут, а ее результаты врач получает в тот же день.	В наши дни компьютерной томографии рекомендуют отдавать предпочтение при подозрении на саркоидоз. Она позволяет выявить более мелкие образования и распознать болезнь на более ранней стадии. Основной областью применения КТ являются пациенты с легочной формой саркоидоза. Наблюдается двустороннее увеличение всех групп лимфатических узлов средостения. Кроме того, при интенсивном воспалительном процессе можно обнаружить некоторые легочные осложнения саркоидоза. При хроническом же течении болезни на КТ иногда определяются кальцинаты – включения солей кальция, которые изолировали патологический очаг.
Магнитно-резонансная томография (МРТ )	МРТ предполагает получение трехмерного изображения высокой точности с визуализацией очень мелких очагов поражения. Наилучшее изображение получается в анатомических областях, богатых жидкостями. Пациента помещают внутрь огромного мощного магнитного поля. Длительность исследования составляет 15 – 30 минут.	МРТ почти не применяется при легочных формах саркоидоза, что отодвигает его на второй план в диагностике данного заболевания (после КТ ). Тем не менее, МРТ незаменима при атипичных локализациях саркоидных гранулем. К данному исследованию прибегают в первую очередь при нейросаркоидозе для определения точной локализации очагов в головном и спинном мозге. Большое значение МРТ играет также в определении поражения сердца и опорно-двигательного аппарата.
Радионуклидные исследования (сцинтиграфия )	Данное исследование предполагает введение в кровь пациента специального активного вещества, которое накапливается в очагах поражения. При саркоидозе (особенно при легочных формах ) назначают сцинтиграфию с галлием-67 (Ga-67 ). Данный метод исследования имеет определенные противопоказания и применяется относительно редко.	При введении галлия в кровь он активно накапливается в воспалительных очагах в ткани легких. Наиболее интенсивное накопление происходит именно при саркоидозе. Важно то, что интенсивность накопления вещества соответствует активности болезни. То есть при остром саркоидозе на изображении будут ярко выделяться очаги в легких. В то же время при хроническом течении болезни накопление изотопа будет умеренным. Учитывая эту особенность сцинтиграфии, ее иногда назначают, чтобы проверить эффективность лечения. При правильно подобранных препаратах и дозировке накопления галлия практически не происходит, что говорит об остановке активного патологического процесса.
Ультразвуковое исследование (УЗИ )	При УЗИ через ткани организма посылают звуковые волны высокой частоты. Специальный датчик улавливает отражение волн от различных анатомических структур. Таким образом, строится изображение, основанное на разделении тканей организма по плотности. Исследование обычно занимает от 10 до 15 минут и не сопряжено с каким-либо риском для здоровья (не имеет абсолютных противопоказаний ).	УЗИ назначается при внелегочных формах и проявлениях саркоидоза. Данные, полученные с помощью этого исследования, позволяют лишь обнаружить новообразование в толще мягких тканей. Для определения происхождения этого образования понадобятся и другие обследования. УЗИ может также активно применяться в диагностике осложнений туберкулеза (внутренние кровотечения, камни в почках ).

Помимо инструментальных методов для визуализации саркоидоза существует ряд исследований, позволяющих оценить функциональное состояние органов. Эти методы менее распространены, так как они отражают не столько стадию или тяжесть течения болезни, сколько жизненные функции организма. Тем не менее, эти методы важны для определения успешности лечения и своевременного обнаружения осложнений саркоидоза.

Дополнительными методами инструментального обследования при саркоидозе являются:

• Спирометрия. Спирометрия назначается при легочных формах саркоидоза на поздних стадиях болезни. Этот метод помогает определить функциональный объем легких. Специальный аппарат регистрирует максимальный объем воздуха, который вдыхает пациент. При развитии осложнений саркоидоза ЖЕЛ (жизненная емкость легких ) может снижаться в несколько раз. Это говорит о тяжелом течении заболевания и плохом прогнозе.
• Электрокардиография. Электрокардиография применяется как при саркоидозе сердца, так и при легочной форме болезни. Как уже говорилось выше, работа сердечной мышцы может быть нарушена в обоих этих случаях. ЭКГ же является наиболее быстрым и доступным способом для оценки функционального состояния сердца. Рекомендуется повторять данное исследование несколько раз в год, чтобы иметь возможность сравнить динамику изменений.
• Электромиография. Электромиография иногда назначается для выявления нарушений в работе скелетных мышц. Исследование позволяет оценить передачу и распространение нервного импульса на мышечное волокно. Электромиографию можно назначить для раннего выявления признаков саркоидоза мышц и нейросаркоидоза. В обоих случаях будет отмечаться задержка в распространении импульса и слабость мышцы.
• Эндоскопия. Эндоскопические методы предполагают использование специальных миниатюрных камер, которые вводятся в организм для обнаружения признаков болезни. Широко распространена, например, ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия ). Данное исследование помогает в поисках саркоидоза в верхних отделах ЖКТ. Оно проводится натощак и требует предварительной подготовки пациента.
• Обследование глазного дна. Обследование глазного дна является обязательной процедурой при развитии увеита или других вариантов поражения глаз при саркоидозе. Все диагностические процедуры, связанные с оценкой глаз проводятся врачами-офтальмологами.

Лечение саркоидоза

Лечение саркоидоза является весьма непростой задачей, поскольку на разных стадиях и при разных формах болезни приходится применять различные лекарственные средства. В целом считается, что полностью остановить патологический процесс невозможно. Тем не менее, в большинстве случаев удается добиться длительных ремиссий и настолько улучшить жизнь пациента, чтобы он не обращал внимания на свою болезнь.

В лечении саркоидоза важным моментом является комплексный подход. Поскольку единых причин развития болезни не найдено, врачи стараются не только назначить правильное медикаментозное лечение, но и оградить пациента от воздействия внешних факторов, которые могут усугубить течение болезни. Кроме того, некоторые формы саркоидоза и его осложнения требуют отдельного курса лечения. В связи с этим лечение болезни необходимо вести в различных направлениях, в зависимости от конкретного клинического случая.

• системное медикаментозное лечение;
• локальное медикаментозное лечение;
• хирургическое лечение;
• облучение;
• соблюдение диеты ;
• профилактика осложнений болезни.

Системное медикаментозное лечение

Системное медикаментозное лечение саркоидоза обычно проводится на первых порах в больничных условиях. Пациента госпитализируют для подтверждения диагноза и тщательного обследования. Кроме того, некоторые препараты, применяемые в лечении саркоидоза, имеют серьезные побочные эффекты. В связи с этим рекомендуется повторное взятие крови на анализ и контроль со стороны врачей за основными функциями организма. После подбора эффективной схемы лечения больных выписывают при отсутствии угрозы для жизни.

Медикаментозное лечение саркоидоза требует соблюдения некоторых базовых принципов:

• Больным без явных симптомов заболевания, у которых саркоидоз был обнаружен на ранней стадии, медикаментозное лечение не требуется. Дело в том, что из-за ограниченных знаний о развитии болезни невозможно предсказать, как быстро будет развиваться процесс. Возможно, риск от интенсивного лечения превысит возможный риск от развития самого саркоидоза. Иногда наблюдаются спонтанные ремиссии болезни и во второй стадии течения болезни. Поэтому курс лечения не всегда назначают даже больным с незначительными нарушениями функций легких.
• Лечение обычно начинают с высоких доз препаратов, чтобы сбить острые симптомы заболевания и тем самым повысить уровень жизни пациентов. Впоследствии дозы снижают, с тем чтобы только сдерживать появление симптомов.
• Основой лечения являются кортикостероидные препараты, которые назначаются перорально (в виде таблеток ). Считается, что они дают хороший эффект практически на любой стадии болезни.
• Длительный прием кортикостероидов может вызвать остеопороз (размягчение костной ткани из-за нарушения обмена веществ ). В связи с этим необходимо параллельно назначать в профилактических целях препараты из группы бисфосфонатов.
• При легочной форме саркоидоза ингаляционное (локальное ) применение кортикостероидов не дает лучшего терапевтического эффекта. Их можно назначать при сопутствующих реактивных воспалительных процессах.
• Препараты других фармакологических групп (кроме кортикостероидов ) назначаются либо в сочетании с последними, либо при индивидуальной непереносимости пациентом кортикостероидов.

Стандартные схемы системного лечения больных саркоидозом

Препараты	Дозировка	Лечебный эффект
Монотерапия (курс с одним препаратом )
Глюкокортикостероиды (ГКС)	0,5 мг/кг массы тела в сутки (доза указана для преднизолона, который является основным ГКС препаратом, применяемым в лечении ). Перорально, ежедневно. Дозу снижают постепенно, по мере улучшения состояния. Курс лечения длится не менее полугода.	ГКС обладают сильным противовоспалительным эффектом. Они подавляют клеточные биохимические реакции, которые необходимы для образования гранулем.
Глюкокортикостероиды	0,5 мг/кг/сутки, перорально, через день. Дозу снижают по общей схеме - раз в 6 – 8 недель понижают общую суточную дозу на 5 мг. Курс лечения длится 36 – 40 недель.
Метотрексат	25 мг 1 раз в неделю, перорально. Через сутки для снижения побочных эффектов назначают 5 мг фолиевой кислоты . Курс лечения – 32 – 40 недель.	Тормозит рост клеток, подавляя образование гранулем и снижая воспаление. В малых дозах может применяться длительно, в отличие от кортикостероидов. Назначается чаще при хроническом течении саркоидоза.
Пентоксифиллин	600 – 1200 мг/сутки в три приема, перорально. Курс лечения 24 – 40 недель.	Препарат используется для замещения и постепенного снижения дозы кортикостероидных препаратов. Кроме того, он улучшает снабжение тканей кислородом, что используется при легочных формах болезни.
Альфа-токоферол	0,3 – 0,5 мг/кг/сутки, перорально, в течение 32 – 40 недель.	Улучшает клеточное дыхание, снижает вероятность развития атеросклероза . При саркоидозе редко используется самостоятельно (чаще в комбинации с другими препаратами ).
Комбинированные схемы лечения
Глюкокортикостероиды и хлорохин	ГКС – 0,1 мг/кг/сутки, перорально, без понижения дозы. Хлорохин – 0,5 – 0,75 мг/кг/сутки, перорально. Курс лечения 32 – 36 недель.	Хлорохин подавляет иммунную систему, воздействуя и на интенсивность воспалительного процесса. Кроме того, постепенно снижается уровень кальция в крови. Часто используется при кожных формах болезни и нейросаркоидозе.
Пентоксифиллин и альфа-токоферол	Дозировки и схема приема не отличаются от таковых при монотерапии. Длительность лечения – 24 – 40 недель.	Комбинированное лечебное действие указанных препаратов.

Кроме этих стандартных схем в лечении саркоидоза применялись нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак , мелоксикам, и др. ). Их эффективность оказалась значительно ниже, чем у ГКС. Тем не менее, на ранних стадиях болезни и при снижении доз ГКС в ряде стран рекомендованы именно нестероидные противовоспалительные препараты.

Локальное медикаментозное лечение

Локальное медикаментозное лечение применяется в основном при кожной и глазной формах саркоидоза. При этом особое внимание уделяется поражению глаз, так как оно отличается от общей стратегии лечения и представляет серьезную угрозу полной и необратимой слепоты .

Для начала лечения увеита при саркоидозе требуется точное подтверждение диагноза. Его получают с помощью биопсии узелков в глазу и обнаружении саркоидных гранулем в других органах. На время подтверждения диагноза пациента рекомендуется положить в больницу. Стационарное лечение показано также больным с выраженным воспалительным процессом, у которых могут развиться серьезные осложнения, угрожающие потерей зрения.

Подбор конкретной схемы лечения увеита при саркоидозе делает врач-офтальмолог. Она зависит от локализации воспалительного процесса (передний, задний или генерализованный увеит ) и его интенсивности.

В лечении увеита при саркоидозе применяются следующие препараты:

• При переднем увеите - циклопентолат, дексаметазон, фенилэфрин (в сочетании с дексаметазоном при выраженном воспалении ). Препараты назначаются в виде глазных капель.
• При заднем увеите - дексаметазон, метилпреднизолон в виде капельницы внутривенно, а также дексаметазон ретробульбарно (укол под глаз удлиненной иглой, чтобы доставить препарат к заднему полюсу глаза ).
• При генерализованном увеите - сочетание вышеуказанных лекарственных средств в повышенной дозе.

Данная схема называется пульс-терапией, поскольку направлена на быстрое устранение сильного воспаления высокими дозами лекарств. После окончания пульс-терапии, которая длится 10 – 15 дней, назначают те же препараты в виде капель. Их применяют в течение 2 – 3 месяцев для поддержания нормального состояния. Основным критерием эффективности лечения является исчезновение симптомов воспаления. Больным после постановки диагноза саркоидоза с признаками поражения глаз необходимо до конца жизни регулярно посещать врача-офтальмолога для профилактической проверки.

Лечение кожной формы саркоидоза, по сути, не сильно отличается от системного лечения. Те же препараты могут применяться параллельно в форме мазей или кремов, что усилит локальный терапевтический эффект. Учитывая побочные эффекты от лечения, некоторые врачи не рекомендуют интенсивно лечить кожные проявления саркоидоза, если они локализуются не на лице или шее. Дело в том, что проблемы пациентов в этих случаях заключаются в косметическом дефекте и не представляют серьезной опасности для их жизни или здоровья.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при саркоидозе применяется крайне редко. Удаление увеличенных лимфоузлов в грудной клетке нецелесообразно, так как сопряжено с масштабной операцией, в то время как саркоидные гранулемы будут образовываться вновь. Оперативное вмешательство возможно лишь в крайних случаях для спасения жизни пациента при терминальных стадиях патологического процесса. Также необходимость в хирургическом вмешательстве может возникнуть при возникновении легочных и внелегочных осложнений саркоидоза.

Больным с саркоидозом могут быть проведены следующие виды хирургических вмешательств:

• Ликвидация дефекта при коллапсе легкого. Из-за повреждения легочной ткани может возникнуть патологическое сообщение между воздуховодными ходами и полостью плевры. Из-за разницы в давлении это приведет к спаданию легкого и острой дыхательной недостаточности.
• Пересадка легкого. Данная операция проводится крайне редко из-за высокой стоимости и сложности проведения. Показанием к ней является распространенный фиброз легочной ткани. Из-за зарастания бронхиол критически снижается жизненная емкость легких и возникает дыхательная недостаточность. После пересадки легкого более половины пациентов живут не менее 5 лет. Тем не менее, существует риск повторного развития болезни в пересаженном органе.
• Остановка кровотечения в ЖКТ. Обычно операция проводится лапароскопическим методом (без широкого рассечения тканей ). В брюшную полость вводится специальная камера и манипуляторы, позволяющие остановить кровотечение без серьезного риска для здоровья пациента.
• Удаление селезенки. Практикуется при значительном ее увеличении, если было доказано, что в ней имеются саркоидные гранулемы.

Облучение

По данным ряда исследований, проведенных в США, саркоидоз, устойчивый к лечению ГКС, можно лечить облучением. При этом облучается только пораженный участок тела (например, только грудная клетка ). Наилучшие результаты наблюдались у больных нейросаркоидозом. После 3 – 5 процедур установилась стойкая ремиссия с исчезновением большинства острых симптомов.

Соблюдение диеты

Специфической диеты для пациентов, больных саркоидозом, не существует. По данным некоторых исследований лучше всего себя зарекомендовало лечебное голодание. Почти в 75% случаев оно тормозит развитие патологического процесса и ведет к выраженному улучшению состояния. Тем не менее, практиковать самостоятельное регулярное голодание нежелательно. Данный метод лечения применяется в основном в больничных условиях под контролем врача. Обыкновенное голодание на дому, которое самовольно пытаются практиковать некоторые пациенты, не только не дает лечебного эффекта, но и может резко ухудшить течение болезни.

Профилактика осложнений болезни

Профилактика осложнений болезни подразумевает ограничения контакта с факторами, которые могли вызвать саркоидоз. В первую очередь, речь идет о факторах внешней среды, которые могут попасть в организм с вдыхаемым воздухом. Больным рекомендуется регулярно проветривать квартиру и делать влажную уборку, чтобы избежать запыления воздуха и образования плесени. Кроме того, рекомендуется избегать длительного загара и стресса , так как они ведут к нарушению обменных процессов в организме и интенсификации роста гранулем.

К профилактическим мерам также относится избегание переохлаждения , поскольку это может поспособствовать присоединению бактериальной инфекции. Это объясняется ухудшением вентиляции легких и ослаблением иммунитета в целом. Если же в организме уже присутствует хроническая инфекция, то после подтверждения саркоидоза необходимо обязательно посетить врача, чтобы узнать, как можно сдерживать инфекцию наиболее эффективно.

В целом прогноз при саркоидозе условно благоприятный. Смерть от осложнений или необратимых изменений в органах регистрируется только у 3 – 5% пациентов (при нейросаркоидозе приблизительно у 10 – 12% ). В большинстве же случаев (60 – 70% ) удается достигнуть стабильной ремиссии заболевания на фоне лечения или спонтанно.

Показателями неблагоприятного прогноза с тяжелыми последствиями считаются следующие условия:

• афроамериканское происхождение пациента;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• длительный период повышения температуры (более месяца ) в начале заболевания;
• поражение нескольких органов и систем одновременно (генерализованная форма );
• рецидив (возвращение острых симптомов ) после окончания курса лечения ГКС.

Независимо от наличия или отсутствия этих признаков, людям, которым хоть раз в жизни был поставлен диагноз «саркоидоз», следует посещать врача не реже, чем раз в год.

Осложнения и последствия саркоидоза

Как было указано выше, саркоидоз сам по себе редко становится причиной смерти или серьезных проблем со здоровьем. Основная опасность при данном заболевании кроется в возможности развития серьезных осложнений болезни. Они подразделяются на легочные, которые наблюдаются чаще всего, и внелегочные, которые обычно более серьезны, нежели легочные.

Наиболее распространенными осложнениями и последствиями саркоидоза являются:

• коллапс легкого;
• кровотечения;
• частые пневмонии;
• камни в почках;
• нарушения сердечного ритма;
• фиброз легких;
• слепота и необратимое снижение зрения;
• психологические проблемы.

Коллапс легкого

Коллапс легкого возникает из-за спадания легочной ткани. Чаще всего это происходит, если острый воспалительный процесс или рост гранулем привел к разрыву плевры. Тогда давление в полости плевры начинает уравниваться с атмосферным. Легкое же в силу своего строения обладает собственной упругостью. При равном давлении внутри и снаружи оно быстро начинает сжиматься. При сжатии не только не происходит газообмена, но и сдавливаются кровеносные сосуды, что ведет к нарушению функций сердца. Без срочной медицинской помощи пациент с коллапсом легких может быстро умереть из-за острой дыхательной недостаточности. Лечение включает хирургическое закрытие дефекта легкого и удаление лишнего воздуха из плевральной полости для восстановления нормального давления. При своевременном вмешательстве серьезных последствий после перенесенного коллапса легкого не наблюдается.

Кровотечения

Кровотечения при саркоидозе возникают из-за прямого повреждения сосудов воспалительными изменениями. При легочной форме данное осложнение развивается редко. Более характерны повреждения сосудов при локализации гранулем на различных уровнях в пищеварительной системе. Нередко также наблюдаются повторные носовые кровотечения при саркоидозе ЛОР-органов.

Обычно кровотечения останавливаются спонтанно и не требуют серьезных мер для их остановки. Несколько тяжелее ситуация обстоит у пациентов с саркоидозом печени. Дело в том, что в печени производится большое количество факторов свертывания (вещества, необходимые для остановки кровотечений ). При сильном нарушении функций печени количество факторов свертывания в крови падает, что делает любые кровотечения более длительными и обильными.

Частые пневмонии

Частые повторные пневмонии являются распространенным осложнением у больных на 2 – 3 стадии саркоидоза. Из-за ухудшенной вентиляции легких и локальных нарушений любая инфекция может вызвать пневмонию. Особенно часто это происходит после начала курса лечения ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др. ). Данная категория препаратов ослабляет иммунитет, повышая риск развития бактериальной инфекции.

Камни в почках

Как уже отмечалось выше, камни или песок в почках обнаруживаются у значительной части пациентов, больных саркоидозом. Данное осложнение болезни развивается из-за повышенного уровня кальция в крови. Кальций попадает в почки с кровью во время фильтрации. В почечной лоханке он связывается с другими микроэлементами, образуя нерастворимые соли. Больные могут посреди курса лечения от саркоидоза начать жаловаться на резкие мучительные боли в пояснице в области почек. Это вынуждает прервать курс лечения саркоидоза и уделить внимание лечению почечной колики и удалению камней.

Нарушения сердечного ритма

Нарушения сердечного ритма, как уже упоминалось выше, могут быть следствием как сердечной, так и легочной формы саркоидоза. На первых порах они являются симптомом заболевания, но в тяжелых случаях могут быть расценены как осложнение. Дело в том, что стойкое нарушение ритма ведет к ухудшению снабжения мозга кислородом. Помимо повторяющихся обмороков это чревато необратимыми нарушениями из-за гибели нервных волокон. Для восстановления нормального сердечного ритма нередко могут понадобиться реанимационные мероприятия.

Фиброз легких

Фиброз легких является конечной стадией легочной формы саркоидоза. Этот процесс начинается на 2 – 3 стадии болезни, когда симптомы еще только начинают появляться. Постепенно из-за длительного воспаления и сдавливания тканей увеличенными лимфоузлами нормальная легочная ткань замещается соединительнотканными клетками. Эти клетки не могут осуществлять газообмен, из-за чего пациенту становится все труднее дышать. Эффективного метода лечения фиброза легких практически не существует. Единственным выходом является пересадка органа.

Слепота и необратимое снижение зрения

Слепота и необратимое снижение зрения могут наступить при запоздалом лечении глазной формы саркоидоза. Воспалительный процесс в глазных оболочках ведет к запуску целого ряда патологических механизмов (прямое повреждение тканей, рост внутриглазного давления, отек зрительного нерва ). Многие изменения именно на уровне глаз являются необратимыми. Это чревато потерей или резким ухудшением зрения, что практически гарантирует инвалидность . Именно поэтому пациентам с саркоидозом при малейших признаках поражения глаз необходимо срочно обратиться за специализированной помощью к офтальмологу. Своевременная помощь с большой вероятностью остановит воспалительный процесс и сохранит зрение.

Психологические проблемы

Психологические проблемы у пациентов с саркоидозом являются, возможно, наименее опасными для жизни, но наиболее распространенными последствиями болезни. В первую очередь, это касается больных на первых стадиях, которые не получили специфического курса лечения из-за возможности спонтанной ремиссии болезни. Таким больным свойственен страх смерти, подавленность, глубокая депрессия , бессонница . Эти симптомы не проходили даже у многих из тех пациентов, у которых саркоидоз не прогрессировал.

Подобные проблемы носят чисто психологический характер. Не последнюю роль при этом играет неясное происхождение заболевания и отсутствие специфического высокоэффективного лечения. Для борьбы с подобными проблемами врачи должны быть очень осторожны в формулировке диагноза и прогнозов относительно течения болезни. Пациентам же рекомендуется обратиться к психологу за специализированной помощью.

Это объясняется тем, что хламидии наилучшим образом приживаются именно в мочеполовом тракте. Если быть точным, этим микроорганизмам удобнее всего размножаться внутри клеток цилиндрического эпителия. Этот эпителий встречается преимущественно в просвете мочеиспускательного канала и в области шейки матки. Такая избирательность при поражении органов объясняет высокую частоту урогенитального хламидиоза. Однако во многих случаях инфекция , оставшаяся без должного лечения, начинает распространяться по организму, поражая все новые органы.

При хламидиозе могут оказаться вовлеченными в инфекционный процесс следующие органы:
1. мочевыделительная система;
2. репродуктивные органы;
3. прямая кишка;
4. слизистая оболочка глаз;
5. легкие ;
6. кожа ;
7. суставы;
8. гортань;
9. другие органы.

Мочевыделительная система.

Как уже отмечалось выше, в большинстве случаев первичный очаг инфекции локализуется в пределах мочевыделительной системы. Речь идет о мочеиспускательном канале и в редких случаях о мочевом пузыре . Поражение последнего может наблюдаться лишь при запущенном хламидиозе из-за распространения инфекции вверх по уретре. Бессимптомное течение при такой форме болезни встречается почти в 50% случаев. Однако во время обострений проявления болезни весьма понятно говорят о локализации инфекции.

При поражении органов мочевыделительной системы пациенты обычно жалуются на следующие симптомы:

• задержки мочеиспускания;
• чувство наполненности мочевого пузыря;
• ложные позывы;
• покраснение наружного отверстия уретры (заметно у мужчин ).

Репродуктивные органы.

В человеческом организме органы выделительной и репродуктивной системы находятся в непосредственной близости. Этим объясняется тот факт, что первые серьезные осложнения хламидиоза касаются поражения именно репродуктивных органов. Последствия в данном случае могут быть весьма серьезными – от сбоев менструального цикла у женщин, до бесплодия , которое в запущенных случаях может быть даже необратимым. Симптомы и проявления болезни зависят от того, какой именно орган поражен инфекцией.

При хламидиозе могут быть затронуты следующие органы репродуктивной системы:

• шейка матки;
• эндометрий (внутренняя слизистая оболочка матки );
• маточные трубы ; яичники (редко );
• семявыводящий проток и семенные пузырьки;
• предстательная железа;
• придатки яичек.

Прямая кишка.

У детей, рожденных от матерей, больных хламидиозом, иногда наблюдается хламидийный проктит . Его появление объясняется тем, что при прохождении ребенка через родовые пути его слизистые оболочки плотно контактируют с зараженными слизистыми оболочками матери. В этот момент происходит передача болезни. Первые признаки хламидиоза в таких случаях появляются на 2 – 3 неделю после родов .

У взрослых хламидийный проктит встречается достаточно редко. Заражение происходит при нетрадиционных половых актах. Болезнь при поражении прямой кишки протекает вяло, без острых симптомов, поэтому пациент может месяцами не подозревать о наличии инфекции.

Слизистая оболочка глаз.

Конъюнктива (слизистая оболочка ) глаз также весьма восприимчива к хламидийной инфекции. Возбудитель болезни может попасть на нее через предметы быта, обсемененные микробами, или из-за несоблюдения правил личной гигиены . Значительно реже происходит занесение инфекции с током крови при генерализованных формах хламидиоза или в кабинетах врачей при медицинских манипуляциях. При хламидийном конъюнктивите болезнь редко протекает совсем без симптомов. Чаще всего имеет место хроническое течение с частыми рецидивами (обострениями ).

Заподозрить хламидийный конъюнктивит во время обострения можно по следующим симптомам:

• покраснение глаз;
• слезоточивость;
• слипание глаз по утрам;
• выделения из глаз.

Легкие.

Поражение легких при хламидиозе наблюдается относительно редко. Заражение чаще всего происходит внутриутробно, что объясняет высокую распространенность болезни у новорожденных . У взрослых респираторный хламидиоз встречается значительно реже.

Основными симптомами при хламидийном поражении дыхательной системы являются:

• умеренное повышение температуры;
• влажные хрипы в легких.

Кожа.

Хламидии не способны поражать непосредственно клетки кожи, так как они не обладают необходимым для этого набором ферментов. Однако кожные проявления хламидиоза могут наблюдаться при генерализованных формах болезни. Обычно они представляют собой небольшие зоны покраснения кожи или сыпь размером от 0,5 до 1 см. Кожные симптомы локализуются в области половых органов или (реже ) в области пораженных суставов. Высыпания могут сопровождаться умеренным зудом .

Суставы.

Поражение суставов при хламидиозе объясняется чаще не попаданием в них жизнеспособных бактерий , а занесением с током крови специфических антигенов. В результате жизнедеятельности бактерий или их гибели фрагменты хламидий разносятся по организму. Они распознаются иммунной системой человека, которая в ответ образует специфические антитела. В норме антитела должны уничтожать бактерии, но при хламидиозе этого почти не происходит.

Суставы же поражаются как раз из-за того, что возле них часто встречаются антигены и антитела. Это приводит к сильному воспалению. Антибиотики в данном случае будут практически бесполезны. Для уменьшения воспаления порой приходится прибегать к гормональным препаратам, подавляющим иммунный ответ организма.

Поражение суставов при хламидиозе чаще всего происходит при специфическом осложнении болезни – синдроме Рейтера .

Гортань.

В гортани нет участков цилиндрического эпителия, который хорошо подходит для размножения хламидий. Однако при попадании большого количества жизнеспособных микробов инфекция может локализоваться и на других типах эпителия. В гортань хламидии попадают в результате орогенитальных контактов с зараженными партнерами. Приживается инфекция в основном у лиц с ослабленным иммунитетом . Надо сказать, что эта форма хламидиоза является одной из самых незаметных. Болезнь практически никак не дает о себе знать и не представляет опасности заражения.

Другие органы.

Поражение других органов и систем возможно лишь при генерализованной форме хламидиоза, когда жизнеспособные бактерии попадают в кровь и разносятся по организму. Также атипичная локализация встречается у новорожденных, которым инфекция передалась от матери внутриутробно, до момента родов.

В редких случаях генерализованная хламидийная инфекция может поражать следующие органы:

• брюшина в области печени ;
• протоки

Внутренние органы значительно поражаются во вторичном периоде. По существу нет ни одного внутреннего органа, который щадится инфекцией. Чаще отмечают поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Поражения сосудов патологоанатомически констатированы (В. В. Иванов, Лукомский) даже в первичном периоде. Клинически это подтверждается нарушением проницаемости сосудов. Терешкович в нашей клинике наблюдал при первичном сифилисе резкое нарушение проницаемости кровеносных капилляров у 1,4% больных, при вторичном свежем сифилисе - у 25%, вторичном рецидивном - у 49%. Поражение сосудов при сифилисе уже в раннем периоде не представляет сомнений. Изменения сосудов, однако, поддаются лечению, и Терешкович у 72% больных мог отметить сдвиг в благоприятную сторону или возврат к нормальной проницаемости после первого курса обычной специфической терапии.

Универсальное поражение лимфатической системы возникает уже в первичном периоде. Во вторичном периоде лимфатическая система продолжает оставаться местом скопления спирохет, но в то же время и местом интенсивной ответной реакции организма. Этой ответной реакцией, может быть, объясняется редкое развитие третичных процессов в лимфатических железах.

Описаны поражения во вторичном периоде самых различных внутренних органов, и нет сомнения, что все системы и органы могут поражаться в кондиломатозном периоде; однако клинически констатируются чаще поражения почек и печени.

Сифилитические нефропатии в редких случаях возникают уже в первичном периоде сифилиса. Мещерский на 250 больных ранним сифилисом обнаружил специфическую нефропатию у 7, в том числе у одного больного в первичном серопозитивном периоде. Нефропатии первичного периода мы не выделяем, так как их вполне можно объединить с нефропатиями вторичного периода. Во вторичном периоде они наблюдаются, как правило, при свежих высыпаниях, и значительно реже при рецидивных. По литературным данным, они встречаются не чаще чем у 2-3% больных.

По Тарееву, нефропатии вторичного сифилиса можно разбить на три группы: а) доброкачественная сифилитическая альбуминурия, б) сифилитический липоидный нефроз, в) сифилитический нефрит.
1. Доброкачественная альбуминурия хотя и редко может возникнуть уже в первичном периоде. Основным, а иногда и единственным симптомом этой нефропатии является содержание белка в моче от 0,1 до 0,3‰. Цилиндры и другие патологические форменные элементы обнаруживаются не всегда и в небольшом количестве. Отеков нет. Все явления быстро исчезают под влиянием специфического лечения. По существу эту альбуминурию можно рассматривать и как легкую форму сифилитического нефроза.
2. Сифилитический липоидный нефроз представляет собой основную форму сифилитической нефропатии при раннем сифилисе. Симптоматика этого нефроза очерчена ясно. Больной бледен, отечен. Отеки могут достигать очень больших размеров, доходя в отдельных случаях до анасарки. Могут возникать отеки гортани, легких. Мочи мало, она мутна, удельный вес ее высок и доходит до 1,040-1,060. Количество белка в моче очень велико. Описаны случаи содержания белка до 20-55‰; 2-3‰ белка встречается как правило. В разные дни наблюдаются резкие колебания в содержании белка в моче (Яновский, Тареев). Под микроскопом в моче находят цилиндры, повышенное количество лейкоцитов; эритроциты обнаруживаются в небольшом числе или совсем отсутствуют. Цилиндры, жировые капли, жирноперерожденный эпителий содержат липоиды. Количество холестерина в крови увеличено, количество белка уменьшено. Кровяное давление не повышается. Диагноз базируется на всех описанных данных и подтверждается специфическим лечением. Прогноз почти всегда хороший; однако описаны и переходы в хроническую форму.
3. Сифилитический нефрит некоторыми компетентными авторами считается недоказанным. Тареев и Яновский признают возможность его возникновения при сочетании с липоидным нефрозом. Сифилис может поражать клубочки и сосудистый аппарат почки, дать сифилитический гломерулонефрит, гломерулонефрит с геморрагическими явлениями. В случаях липоидного нефроза, как показывает клиника, часто можно обнаружить в той или иной степени признаки нефрита. Все же для специфической нефропатии во вторичном периоде остается характерной картина нефроза; преобладание в клинической картине признаков нефрита наблюдается редко.

Печень *. При вторичном сифилисе бледные трепонемы, как правило, попадают в печень, но клинически реакцию со стороны печени на эту инвазию удается отметить в сравнительно небольшом числе случаев. Симптомы поражения печени складываются из: а) увеличения печени, б) желтухи, в) изменений в крови и моче, г) изменения кала. Подчас можно при свежем вторичном сифилисе установить увеличение печени без желтухи и резких расстройств желудочно-кишечного тракта, быстро поддающееся специфическому лечению. Реже можно констатировать желтуху без клинически выраженного увеличения печени. В крови повышается уровень билирубина, появляется прямая реакция на билирубин. Иногда констатируется лейкоцитоз. В моче также увеличивается количество желчных пигментов, увеличивается количество уробилина, Надо, однако, отметить, что повышенное содержание уробилина в моче находят у больных вторичным сифилисом и при отсутствии клинических симптомов.

Кал у страдающих желтухой зачастую имеет беловатый цвет, ахоличен. Течение сифилитической желтухи обычно благоприятное. Она хорошо поддается специфическому лечению и держится, как правило, не больше 2-3 недель. Возможность перехода раннего истинного (т.е. вызванною бледными трепонемами) сифилитического гепатита в острую желтую дистрофию печени весьма сомнительна. Большинство авторов смотрит на острую дистрофию как на тяжелую форму болезни Боткина, которая, по современным взглядам, представляет собой заболевание вирусной этиологии.

За последнее время учение о вирусном происхождении многих гепатитов (желтух) все более укрепляется. К таким гепатитам относят и большое число поражений печени, наблюдающихся у больных сифилисом. Трудно бывает поэтому исключить в каждом отдельном случае присоединение к сифилису вирусного заболевания печени; эти заболевания протекают с теми же симптомами. Однако трудно сомневаться и в том, что такая инфекция, как сифилис, особенно в период спирохетного сепсиса, может вызвать поражения печени и обусловить картину гепатита с желтухой или без нее.

Клинически выраженные истинно сифилитические желтухи представляют собой редкое явление. Приводятся данные, что эти гепатиты составляют лишь 1/10-1/20 часть всех клинически выраженных острых поражений печени, наблюдаемых у больных сифилисом. По нашему мнению, эта цифра должна быть принята как максимальная; мы склонны даже думать, что она значительно ниже.

Диагноз сифилитического гепатита (желтуха) труден. На связь заболевания печени с сифилисом указывает одновременное появление вторичных высыпаний, серологические реакции, умеренность диспептических явлений, результаты лечения. При постановке диагноза сифилитического гепатита необходимо исключить специфическое лечение в прошлом, исключить так называемую позднюю сальварсанную желтуху.

* Вопрос о заболеваниях печени у больных сифилисом детально разобран в книге A. Л. Мясникова «Болезни печени», Медгиз, 1949.

Поражение волос . Выпадение латеральной части бровей - один из ранних симптомов проказы . Выпадение волос в области бороды и усов наблюдается реже. На волосистой части головы волосы обычно сохраняются.

Поражение слизистых оболочек . Чаще поражается слизистая оболочка носа. В выраженных случаях лепры поражение слизистой носа наблюдается у 90-95% больных. Весьма возможно, что отсюда и начинается проказа. В соскобе со слизистой носа часто обнаруживаются лепрозные палочки даже при отсутствии других, ясно выраженных симптомов проказы. На слизистой оболочке перегородки носа и придаточных полостей появляются инфильтраты, выделение из носа усиливается, нарастают корки, развиваются явления хронического насморка. Инфильтраты в области носовой перегородки имеют наклонность к изъязвлению; образовавшиеся язвы часто ведут к разрушению перегородки и западению носа на границе костной и хрящевой его части, вследствие чего кончик носа приподнимается кверху. Поэтому конфигурация носа у лепрозных больных имеет характерный вид. Поражение костной части носа наблюдается реже.

На слизистой оболочке рта в области твердого и мягкого неба, а также на языке наблюдаются диффузные инфильтраты, редко изъязвляющиеся. При глубоких инфильтратах в толще языка последний становится плотным, резко увеличивается в объеме, на его поверхности появляется складчатость с особенно выраженной продольной срединной складкой.

Слизистая гортани и надгортанника поражается весьма часто. При распространении инфильтрата на голосовые связки появляется охриплость голоса, а в дальнейшем и афония, которая может стать стойкой вследствие Рубцовых изменений слизистой гортани. В отдельных случаях вследствие отека может развиваться стеноз гортани, что приводит к необходимости трахеотомии.

Лимфатические узлы , особенно бедренные, рано вовлекаются в патологический процесс. Они увеличиваются до размеров ореха, голубиного яйца, приобретают плотноэластическую консистенцию, безболезненны при пальпации. Исследование пунктата из лимфатических узлов позволяет установить ранний диагноз проказы еще при отсутствии других симптомов болезни.

Поражение нервной системы у больных проказой наблюдается часто, и нередко в картине болезни доминируют соответствующие симптомы, что дало основание некоторым авторам выделить нервную форму проказы. В настоящее время от этого отказались, так как почти у каждого больного проказой отмечаются в той или иной степени выраженные признаки поражения нервной системы. Эти изменения в основном сводятся к поражению периферической нервной системы и к развитию полиневритов. Обычно поражаются n. ulnaris, n. auricularis magnus, n. peroneus. Пораженные нервные стволы становятся плотными и утолщаются, поэтому легко прощупываются в виде плотных тяжей, иногда с четкообразными утолщениями. Вначале они болезненны при пальпации, а затем с развитием анестезии болезненность исчезает.

Кроме поражения крупных нервных стволов, наблюдается общее поражение нервной системы, которое проявляется разнообразными нарушениями чувствительности, трофики и двигательными расстройствами.

Нарушение чувствительности обусловливается невритами и заболеванием центральной нервной системы. Часто отмечаются упорные и жестокие невралгии, которые держатся продолжительное время. Одновременно на соответствующих участках кожного покрова развивается гиперестезия, которая спустя некоторое время сменяется полной анестезией.

Нередко анестезию и анальгезию обнаруживают симметрично в зоне отдельных сегментов туловища и в виде «пояса» в области живота, груди. Анальгезия иногда сочетается с термической анестезией, что служит часто причиной ожогов у больных лепрой. Значительно реже встречается нарушение тактильной чувствительности. Иногда имеются неадекватные реакции на безусловные раздражители - тепло воспринимается как холод, и наоборот, а также запаздывание реакции на безусловный раздражитель, например при наложении горячего предмета вначале ощущается прикосновение, а затем тепловое ощущение.

Трофические расстройства у больных лепрой наблюдаются весьма часто. К числу таких расстройств относятся депигментации, напоминающие витилиго, но отличающиеся тем, что при них бывают нарушения чувствительности, а при витилиго этих нарушений нет. Трофические изменения приводят к мутациям кистей, стоп не вследствие глубоких инфильтратов, переходящих на кости, а в результате трофических нарушений: происходит постепенное размягчение и рассасывание костного вещества без явных изменений кожи, кисти и стопы становятся мягкими и напоминают лапы тюленя; при этом, разумеется, возникают нарушения и двигательной функции конечности. У больных проказой нередко наблюдаются расстройства функции сальных и потовых желез: вначале резкое повышение ее, а затем угнетение и даже полное прекращение выделения сала и пота. Кожа таких больных становится сухой, шероховатой, на ней легко образуются трещины.

Двигательные расстройства . У больных проказой нередко развивается атрофия мышц, обычно симметричная, более выраженное поражение разгибателей, при этом поражаются преимущественно лицо и конечности.

В области лица атрофии часто подвергаются круговые мышцы век, вследствие чего развивается лагофтальм (lagophtalmus) - утрата способности самопроизвольно закрывать глазную щель. Нередко бывает поражен лицевой нерв. При атрофии мышц лица нарушается мимика, и лицо становится грустным, неподвижным, маскообразным.

Поражаются также мышцы конечностей, что заканчивается их атрофией. Особенно часто в процесс вовлекаются разгибатели мелких мышц кистей и стоп, затем предплечий и голеней. На верхних конечностях атрофия начинается с мышц большого пальца и мизинца, затем появляется и на других пальцах. Процесс приводит к тому, что сгибатели берут перевес над атрофированными разгибателями, поэтому, пальцы принимают полусогнутое положение. Вследствие неодинаковой степени атрофии разгибателей на различных пальцах степень их сгибания неодинаковая, и в результате кисть принимает когтеобразный, обезображенный вид. Аналогичное состояние развивается и на стопах. На нижних конечностях первыми поражаются мышцы подошв, а также mm. tibiales anteriores et extensores digitorum pedis, что приводит к развитию pes eqninovarus.

У больных проказой наблюдаются также и общие нарушения центральной нервной системы. Клинически они чаще сводятся к невротическому состоянию. У различных больных нарушения достигают разной степени - от слабо выраженных невротических состояний до тяжелых неврозов и даже психозов.

Поражение глаз у больных проказой встречается в виде коньюктивита и кератита, который сопровождается утолщением и помутнением, а затем изъязвлением роговицы, последствием чего может быть слепота.

Яички и придатки нередко поражаются у больных проказой в виде орхита и эпидидимита с последующим развитием склеротических процессов; в результате азооспермии наступает бесплодие .

Из внутренних органов при проказе чаще поражаются легкие, печень и селезенка: они увеличиваются, становятся плотными, но мало болезненны; другие органы также нередко могут быть поражены проказой.

Течение проказы , как правило, длительное, заболевание тянется годы, в отдельных случаях даже десятки лет. Исключение представляет течение заболевания с лихорадочными явлениями, нарастающей кахексией и быстрым летальным исходом (через несколько месяцев).

Патогистология . Наиболее типичные изменения наблюдаются в лепромах, т. е. бугорковых элементах. В дерме отмечается скопление клеточного инфильтрата, который разделен на отдельные очаги прослойками соединительной ткани, идущими сверху от сохранившейся узкой полости ее между инфильтратом и эпидермисом. Инфильтрат состоит из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов и небольшого количества гистиоцитов, располагающихся главным образом по периферии клеточных скоплений. Наиболее типичными являются крупные шаровидные клетки с пенистой протоплазмой; при специальной окраске по Цилю-Нильсену в них можно обнаружить огромное количество лепрозных палочек и зерен их распада. Эти лепрозные клетки, или, как их называют «globi», лепрозные шары, патогномоничны для проказы. Лепрозные палочки располагаются скоплениями, напоминающими пачки сигар. Поражает огромное количество лепрозных палочек: они находятся в инфильтрате как внутри, так и внеклеточно, в просветах сосудов, в лимфатических щелях.

Соединительнотканная строма кожи в пределах инфильтрата значительно разрежена. Коллагеновые и эластические волокна сохраняются лишь в виде обрывков, однако между дольками инфильтрата и в виде узкой полосы под эпидермисом они хорошо сохранены. Потовые и сальные железы подвергаются атрофии и совершенно разрушаются.

В пятнистых элементах патогистологическая картина нетипична. В верхней трети дермы наблюдается околососудистый инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов, умеренного количества фибробластов и гистиоцитов. Лепрозных палочек в инфильтратах меньше, чем в типичных лепромах. Однако в отдельных случаях в этих участках поражения обнаруживается огромное их количество.

В пораженных нервах отмечаются скопление лимфоидного инфильтрата в утолщение нервных стволов. Одновременно наблюдается околососудистый инфильтрат в дерме, состоящей преимущественно из лимфоцитов, небольшого количества фибробластов и гистиоцитов.

Возбудители криптоспоридиоза - кокцидии рода Cryptosporidium, относящиеся к семейству Cryptosporidiae Lider. 19-20 представителей единого рода Cryptosporidium обнаружены у животных 4 основных классов: рыб (С. nazorum), рептилий (С. crotali), птиц (С. mellagradis) и млекопитающих (С. muris). По современным данным, последний из этих видов, не имеющих между собой морфологических и даже антигенных различий, обозначается не как С. muris, а как С. parvum. Под этим названием (или просто как Cryptosporidium) этот вид упоминается в медицинской литературе.

Криптоспоридии были выделены у разных млекопитающих, птиц и рептилий еще в 1907 г., но только в 1976 г. стало известно, что они поражают человека. Этому способствовали такие обстоятельства, как недостаточное знакомство практических врачей с этими простейшими, мнение о непатогенном характере криптоспоридий и трудности их обнаружения в кишечных выделениях с помощью рутинных методов исследования.

В последние годы достигнуты определенные успехи в области изучения эпидемиологии криптоспоридиоза. Распространен он практически повсеместно. Исследования, проведенные в США и в разных странах Европы, Африки, Азии и Австралии, показали большое значение криптоспоридий как этиологического фактора диа-рейных заболеваний у человека. Механизм передачи - в основном фекально-оральный (через пищевые продукты, воду, молоко). Возможна передача контактно-бытовым путем. Ооцисты С. parvum резистентны к большинству дезинфектантов, используемых в больницах и лабораториях. С эпидемиологической точки зрения важен тот факт, что инвазивные стадии ооцист могут выживать в кишечных выделениях больных при попадании во внешнюю среду на протяжении 2 нед после прекращения диареи. О значении санитарно-гигиенических условий, в том числе изменения характера питания, физико-химических свойств воды, изменения климатических условий, свидетельствует тот факт, что криптоспоридии являются одним из этиологических факторов диареи путешественников. В связи с этим вероятно, что вторым механизмом возникновения заболевания является активация инвазии у здоровых носителей.

Естественным источником инвазии для человека являются различные млекопитающие, в основном сельскохозяйственные (телята, ягнята), а также другие животные, связанные с местами проживания людей (грызуны и т.д.).

Имеются убедительные данные о том, что криптоспоридиоз может передаваться от человека к человеку. Об этом свидетельствуют случаи заражения детей в детских учреждениях, внутрибольничные вспышки и случайные заражения лабораторного персонала. Известны случаи внутрисемейных заражений, при которых взрослые обычно заражались от детей.

Существует вероятность передачи криптоспоридий половым путем у мужчин-гомосексуалистов (аналогично передаче амеб или лямблий).

Более чем в 80% случаев заболевание носит спорадический характер, остальные 20% составляют групповые заболевания, в том числе водные вспышки. Ооцисты были выделены из водопроводной и речной воды и из сточных вод на полях орошения.

Важнейшим признаком инвазии криптоспоридиями является водянистая диарея, в основе которой, по-видимому, лежат мальабсорбция и осмотическая гиперсекреция, возникающие из-за механической деструкции стенки кишечника и нарушения ферментных и/или иммунных механизмов. Токсины у криптоспоридий не обнаружены.

Защитные функции организма при криптоспоридиозе имеют некоторые особенности. Прежде всего это относится к возрастному фактору неспецифической резистентности. Среди млекопитающих заболевают в основном молодые особи. Интересно, что у людей подобных возрастных различий нет: взрослые болеют так же часто, как и дети. У человека важнейшим фактором, определяющим восприимчивость к этой инвазии и тяжесть ее течения, является состояние иммунитета. Об этом свидетельствует тот факт, что если до начала 80-х годов были известны лишь единичные случаи заболевания людей, то со времени появления первых случаев СПИДа криптоспоридиоз вышел на одно из первых мест в качестве оппортунистического заболевания.

Криптоспоридиозом в основном болеют люди с нарушением иммунитета, вызванным тем или иным заболеванием или иммуно-супрессивной терапией. Доказана роль гуморального иммунитета, но главное значение имеет нарушение функции Т-клеток. Хотя криптоспоридиоз развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и является СПИД-индикаторным заболеванием, описано (пока единственное наблюдение в мире) длительное тяжелое течение криптоспоридиоза у больного во время острой инфекции на стадии первичных проявлений (НА), что авторы связывают с выраженной транзиторной иммуносупрессией.

В основе клинических проявлений при криптоспоридиозе лежит острый диарейный синдром, развивающийся через 3-8 дней после заражения и протекающий по типу острого энтерита или гастроэнтерита. Выраженность симптомов в значительной мере зависит от состояния иммунной системы больного. У больных без иммунодефицита обильный водянистый (холероподобный) стул с неприятным запахом с частотой до 20 раз в сутки отмечается в среднем на протяжении 1 нед (реже 2 нед). Больной теряет при этом от 1 до 15-17 л жидкости в день. Профузный понос сопровождается умеренными спастическими болями в животе, рвотой, тошнотой, небольшим повышением температуры тела (не выше 38 °С), отсугствием аппетита, головной болью. Обычно наступает выздоровление, но у ослабленных детей болезнь может продолжаться более 3 нед и закончиться фатально.

Улиц с различными нарушениями иммунитета, особенно у больных СПИДом, заболевание обычно принимает хронический характер (до нескольких месяцев, если больной не умирает раньше), иногда с рецидивами, сопровождается резким уменьшением массы тела (слим-синдром). В отдельных случаях болезнь может приобретать характер колита с появлением крови и слизи в кале.

Приводим собственное клиническое наблюдение за больным с криптоспоридиозом кишечника.

У больного В., 39 лет, диагноз ВИЧ-инфекции (стадия IIB) был поставлен летом 1990 г. До апреля 1991 г. самочувствие больного было удовлетворительным. Затем стали возникать 2-3-дневные периоды, когда стул был учащен до 5-6 раз в сутки. При этом аппетит не нарушался, болей в животе не было, температура тела не повышалась. Через 4 мес периоды диареи стали сопровождаться повышением температуры тела до 38-39 °С, ухудшением аппетита. Нарастала слабость: в дни, когда был понос, больной не мог работать (по профессии он - артист эстрады). За 7 мес масса тела уменьшилась почти на 15 кг. Осенью 1991 г. больной находился на стационарном лечении в Санкт-Петербурге, где был диагностирован криптоспоридиоз кишечника и проведено комплексное лечение (ретровир, три-хопол и фуразолидон), на фоне которого отмечался непродолжительный эффект - диарея прекратилась на несколько дней. После выписки на 6-й день больной был госпитализирован в нашу клинику в связи с возобновлением диареи. При осмотре больной истощен (при выписке из больницы Санкт-Петербурга масса тела 61 кг, при осмотре - 57 кг). В отделении продолжалась диарея (15-20 раз в сутки). Стул периодически терял каловый характер, становился холероподобным, был зловонным. Температура тела периодически повышалась до субфебрильной.

Анализ крови: Hb 90 г/л, эр. 3,0 10 12 /л, л. 2,2 10 9 /л, п. 6%, с. 10%, э. 4%, лимф. 72%, мон. 8%; СОЭ 16 мм/ч. Уровень СD4-лимфоцитов 0,03 10 9 /л. В кале обнаружены криптоспоридии. Лечение включало АЗТ, фестал, би-фикол, трихопол, введение солевых растворов внутрь и внутривенно, нормальный человеческий иммуноглобулин, гемотрансфузии. Больной находился в нашей клинике до конца апреля 1992 г. Удалось достичь уменьшения диареи (до 2-3 раз в сутки). Больной был выписан по его просьбе в связи с необходимостью отъезда в родной город. Через 4 мес мы получили сообщение о его смерти.

Поражение органов брюшной полости при криптоспоридиозе может быть обнаружено на рентгенограмме. При исследовании желудка видны деформация стенок и утолщение складок слизистой оболочки. При поражении двенадцатиперстной и тонкой кишки обычно видны спастические сокращения кишечной стенки, резко выраженное расширение просвета, атрофия ворсинок слизистой оболочки, гиперсекреция и утолщение складок.

Довольно часто у больных СПИДом наблюдается сочетание кишечной и внекишечной локализации болезни. В Испании (1994 г.) описано 2 таких наблюдения. В одном случае энтерит сочетался с поражением легких, саркомой Капоши и пневмоцистной пневмонией, в другом был диагностирован криптоспоридиозный бескаменный холецистит и панкреатит на фоне диссеминированного туберкулеза. В разделе «Поражения органов дыхания» мы приводили клиническое наблюдение быстрого злокачественного течения туберкулеза, который протекал в сочетании с криптоспориди-озом кишечника. Французские авторы сообщили о больном с длительной лихорадкой и одышкой, у которого диагностировали криптоспоридиоз кишечника и генерализованную цитомегаловирусную инфекцию (язвенный эзофагит, холангит, вирусемия). Терапия фоскавиром эффекта не дала. Оказалось безуспешным и лечение подозреваемого туберкулеза легких. При биопсии легкого на поверхности эпителия склерозированных бронхиол обнаружены скопления криптоспоридий. Описан эрозивный гастрит, вызванный криптоспоридиями: в клинике преобладали рвота и диарея, а при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки желудка выявлен эрозивный процесс с большими скоплениями возбудителя.

Проведено ретроспективное изучение историй болзни 82 больных ВИЧ-инфекцией, которые заразились криптоспоридиями во время крупной водной вспышки в марте 1993 г. в США. У большинства (38%) оказалась пораженной желчевыделительная система. Низкий уровень СD4-лимфоцитов (менее 0,05 10 9 /л) был фактором, способствующим развитию клинической симптоматики. Общими симптомами были тошнота и рвота, боли в правом подреберье, изменение печеночных проб (особенно повышение активности щелочной фосфатазы). При УЗИ часто выявляли изменения в желчных протоках. 4 больным потребовалась холецистэктомия.

В Испании сообщено о 5 случаях бескаменного холецистита, вызванного криптоспоридиями, у ВИЧ-инфицированных больных. У всех больных отмечались лихорадка, уменьшение массы тела, боли в животе, диарея, анорексия и астения, а также наблюдались признаки холестаза. При УЗИ у всех больных выявлено увеличение и растяжение желчного пузыря, утолщение его стенок и отсутствие камней, у 4 больных - растяжение общего желчного протока. При эндоскопической ретроградной холангиографии у 4 больных выявлен стеноз общего желчного протока, а также отечный и «торчащий» фатеров сосок.

При использовании соответствующих консервантов ооцисты могут быть обнаружены в нативном материале, хранящемся в холодильнике, в течение 1 года.

Наряду с микроскопическими исследованиями для диагностики криптоспоридиоза в последние годы предложены также иммунологические методы: реакция флюоресцирующих антител, ИФА и иммунный блотинг.

Проблема лечения криптоспоридиоза остается нерешенной. Эффективных средств этиотропной терапии пока нет. У больных без нарушений функции иммунной системы необходимости в этио-тропных препаратах нет. Полноценная диета (стол № 4), пероральный прием адекватного количества жидкости (солевые растворы) достаточны для излечения больных с легким или среднетяжелым течением болезни.

В связи с длительным, хроническим характером болезни и тяжелым ее течением у больных СПИДом необходимо проведение с первых дней болезни комплексной терапии, включающей назначение современных противоретровирусных препаратов (что может способствовать купированию диареи, если больной не получал таких препаратов раньше), оральной или внутривенной регидратации, ферментных препаратов, симптоматических средств. В качестве этиотропных было испытано около 80 различных средств, однако ни одно из них не было достаточно эффективным. У сельскохозяйственных животных с успехом применяется полимиксин с фуразолидоном, но у человека эти препараты не дают эффекта.

У отдельных больных были эффективны спирамицин, азитро-мицин, трихопол, фуразолидон, кларитромицин, парамомицин, атовахон и др.

Имеются ограниченные сведения об успешном применении трансфер-фактора, приготовленного из лимфоцитов телят, перенесших криптоспоридиоз.

Наиболее современные препараты рекомендует Университет Джона Гопкинса. Это парамомицин (500 мг 4 раза в сутки перорально в течение 2 нед или более), нитазоксадин (1 г в день), октреотид (50-500 мг 3 раза в сутки подкожно или внутривенно), азитромицин (перорально 1,2 г 2 раза в 1-е сутки, затем 1,2 г/сут в течение 27 дней, а затем 0,6 г ежедневно). При этом необходимы комбинированная противоретровирусная терапия, калорийное питание, при необходимости парентеральное.

Изоспороз

Изоспороз встречается гораздо реже, чем криптоспоридиоз. В течение многих лет I. belli обнаруживались только в тропических странах, однако уже вскоре после появления первых случаев СПИДа число публикаций, посвященных изоспорозу, стало резко возрастать. За период с 1985 по 1992 г. в Лос-Анджелесе изоспороз обнаружен у 127 (1,0%) больных СПИДом с преобладанием у лиц, родившихся за рубежом (3,2%) и особенно прибывших из Эль Сальвадора (7,4%) и Мехико (5,4%), а также у всех лиц испанской этнической группы (2,9%).

Изоспороз, длящийся более 1 мес, считается, по определению центров по контролю за болезнями (США), одним из диагностических критериев СПИДа.

Жизненный цикл I. belli по существу такой же (с незначительными отличиями), как у Cryptosporidium; он характеризуется чередованием бесполого (во внешней среде и в организме хозяина) и полового (только в организме человека) размножения. Инфективная форма - зрелая ооциста, из которой выходят спорозоиты, внедряющиеся в эпителиальные клетки кишечника. В дальнейшем развитие идет по схеме: спорозоит-трофозоит-шизонт-мерозоит. Этот процесс бесполого размножения многократно повторяется и приводит к массивному поражению эпителия кишечника. Половой цикл размножения начинается с трансформации мерозоитов в мужские (микрогамонты) и женские (макрогамонты), которые затем превращаются в микро- и макрогаметоциты. Из них в последующем образуются зиготы, превращающиеся в незрелые ооцисты. Ооцисты выделяются с испражнениями во внешнюю среду, где в течение 2-3 сут становятся спороцистами. В каждой из них приблизительно через 24 ч появляется по 4 спорозоита. Весь цикл развития повторяется снова.

Изоспороз - антропоноз. Единственным хозяином I. belli является человек. Основной механизм заражения - фекально-оральный.

До настоящего времени не описано ни одного случая заражения человека от животных, хотя известны многочисленные виды изоспор, вызывающих заболевания у животных.

Патогенез заключается в том, что эндогенные стадии изоспор поражают эпителий тощей и подвздошной кишки, в результате чего ворсинки эпителия атрофируются, образуется экссудат (состоящий в основном из лейкоцитов), происходит гиперплазия крипт и метаплазия энгероцитов.

Инкубационный период при изоспорозе (от поглощения ооцист до появления неспорулированных ооцист в кале) длится от 7 до 10 дней. Тяжесть течения болезни у больных без нарушений иммунной системы резко отличается от таковой у больных СПИДом. У больных с нормальным иммунитетом изоспороз протекает кратковременно (не более 2 нед) и заканчивается самостоятельным выздоровлением. В отличие от этого у больных СПИДом изоспороз - тяжелая кишечная инвазия, часто приводящая к летальному исходу. Основной клинический синдром - диарея (энтерит или энтероколит). В кале выявляются высокое содержание жирных кислот (стеаторея), а также часто большое количество кристаллов Шарко-Лейдена. В отдельных случаях в кале может обнаруживаться кровь. Диарея сопровождается тошнотой, рвотой, спастическими болями в животе, лихорадкой, головной болью, анорек-сией. У больных СПИДом длительная инвазия приводит к значительному уменьшению массы тела. В крови отмечается выраженная (до 60%) эозинофилия (что часто заставляет исключать глистную инвазию), которая сохраняется около 1 мес.

На поздних сроках болезни при ее прогрессировании характерны потеря белков и жиров и нарушение всасывания витаминов.

У больных СПИДом заболевание может длиться несколько месяцев, приобретая хроническое течение. Уменьшение массы тела у них составляет 15-20 кг и более. Хроническая форма характеризуется диарейным синдромом, спастическими болями в животе, вздутием кишечника, субфебрильной температурой тела. Развивается похудание вплоть до развития слим-синдрома.

Следует отметить, что клиническая картина изоспороза у больных СПИДом известна по описаниям, приведенным в зарубежной литературе; в нашей стране немногочисленные случаи изоспороза описаны пока только у больных без нарушений иммунной системы.

Единственным методом лабораторной диагностики изоспороза является обнаружение ооцист в испражнениях по той же схеме, которая применяется при криптоспоридиозе. В специальных руководствах описаны методы окраски ооцист. В свежеполученных пробах кала обнаруживают ооцисты эллипсоидной формы размером 20-30 мкм. Если проба испражнений отстаивается в течение суток при комнатной температуре, то в ней могут быть обнаружены также споробласты, подвергающиеся делению с образованием спороцист. В кале обычно находят остатки непереваренной пищи и кристаллы Шарко-Лейдена, лейкоциты обычно отсутствуют. Количество ооцист в кале невелико, поэтому применяют методы флотации.

Лечение изоспороза должно быть комплексным, включающим противоретровирусные препараты, этиотропное в отношении изос-пор средство, патогенетическую (возмещение потерь жидкости) и симптоматическую терапию.

Среди этиотропных средств многие препараты (бисептол, фан-сидар, трихопол, рокситромицин, диклазурил и др.) не очень эффективны. Наиболее эффективной признана следующая схема: пириметамин 160 мг + сульфадиазин 800 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Затем проводят поддерживающее лечение, назначая препараты 2 раза в сутки в течение 3 нед. В качестве поддерживающего препарата можно использовать также бисептол.

Исследования, проведенные в Лос-Анджелесе, показали, что использование триметоприм-сульфаметоксазола (бисептола) для профилактики пневмоцистной пневмонии эффективно и в отношении изоспороза (при первичной его профилактике или в отношении обострения латентной инвазии). Риск заболевания изоспорозом повышен у больных ВИЧ-инфекцией, не получавших профилактического лечения пневмоцистной пневмонии. Считают, что профилактика изоспороза необходима у тех больных ВИЧ-инфекцией, которые путешествуют по Латинской Америке.

Микроспоридиоз

Основными клиническими синдромами при инфекции, вызываемой Encephalitozoon cuniculi, являются неврологические расстройства, гепатит, перитонит, Enterocytozoon bieneusi - диарея, Septata intestinalis - диарея, генерализованная инфекция, Nosema corneum - кератит со снижением остроты зрения, Nosema connori- генерализованная инфекция, Microsporidium ceylonensis - язвенный кератит, Microsporidium africanum - язвенный кератит, Pleistophora spp. - миозит, Encephalitozoon hellem - кератоконъюнктивит, бронхит, инфекция мочеполовых путей, генерализованная инфекция.

У больных СПИДом микроспоридиоз часто проявляется как тяжелая хроническая диарея с водянистым стулом, приводящая к резкому уменьшению массы тела. В Нью-Йорке у 39% больных СПИДом причиной диареи были микроспоридии; при этом у всех больных отмечены очень низкий уровень СD4-лимфоцитов и нарушение всасывания Д-ксилозы.

Ведущее место занимает инфекция, вызываемая Е. bieneusi, при которой поражается слизистая оболочка двенадцатиперстной и тонкой кишки. В клинике преобладают диарея (с нарушением всасывания ксилозы и жира), снижение аппетита, похудание, возможно поражение желчных протоков. Чаще всего у больных СПИДом эта инфекция приобретает генерализованный характер с поражением почти всех органов (печень, почки, головной мозг, надпочечники, лимфатические узлы, мелкие мышечные артерии, глаза, половые ораны). При этом воспалительные изменения обнаруживаются редко. Чаще выявляют умеренную гранулематозную реакцию с инфильтрацией макрофагами и лимфоцитами или локальные некрозы, в которых находятся микроспоридии.

Второй по значимости является инфекция, обусловленная Е. hellem, так как у больных СПИДом она также часто протекает как генерализованный процесс. Ведущим в клинике является кератоконъюнктивит, а при генерализации преимущественно поражаются эпителий мочеполовых органов, органы дыхания, глаза. Описан случай диссеминированной инфекции Е. hellem, приведший к смерти ВИЧ-инфицированного молодого человека, который уже перенес два эпизода пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусный колит, диссеминированный атипичный микобактериоз. На фоне низкого уровня СD4-лимфоцитов (0,032 10 9 /л) появились симптомы почечной и дыхательной недостаточности и больной погиб. На аутопсии пораженными Е. hellem оказались почечные канальцы, мочевой пузырь, мочеточники, трахея, бронхи, легкие, глаза. В легких были обнаружены также Е. coli, Klebsiella pneumonia и М. avium.

Диарея может быть связана и с инфекцией Septata intestinalis, при которой глубоко поражается слизистая оболочка тонкой кишки с образованием микронекрозов и язв. Из кишечника микроспоридии могут проникать в эпителий желчных протоков или другие ткани (гематогенная диссеминация). Развивается профузная диарея (с нарушением всасывания жиров и ксилозы), которая может длиться месяцами, приводя к развитию слим-синдрома. Этот возбудитель также склонен к диссеминации; описано поражение почти всех органов - кишечника, мочеполового тракта, желчных протоков, глаз, органов дыхания, головного мозга.

Схема лечения микроспоридиоза пока еще разработана недостаточно. В настоящее время наиболее эффективным считается альбендазол (400 мг 2 раза в сутки). Имеются сведения об эффективности метронидазола.

Амебиаз

К другим протозойным заболеваниям желудочно-кишечного тракта, которые следует выделить, так как они преимущественно поражают одну из самых больших групп риска - гомосексуалистов, относятся амебиаз и лямблиоз. В литературе описаны немногочисленные наблюдения заболеваний, вызванных этими простейшими, у ВИЧ-инфицированных больных. Следует помнить, что эти возбудители не всегда вызывают клиническую картину заболевания, но такие больные могут быть источником заражения.

Во всем мире амебиазом заражено около 500 млн человек, однако инвазионная форма заболевания наблюдается не более чем у 10% зараженных (преимущественно в тропических странах).

Патогенные свойства Entamoeba histolytica определяются действием изоэнзимов, характеристика которых неодинакова у вирулентных и авирулентных штаммов. В организме хозяина Е. histolytica персистирует в форме трофозоитов, а во внешней среде - в виде цист. Попавшие в организм цисты переходят в стадию трофозоита преимущественно в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Передача амебиаза половым путем у гомосексуалистов была впервые описана в 1967 г. в Нью-Йорке. С тех пор регистрируется эндемическое распространение амебиаза в этой группе риска.

Основной метод диагностики - многократное исследование свежевыделенного кишечного содержимого с целью обнаружения трофозоитов и цист. При выраженной клинической картине обнаруживают трофозоиты-гематофаги (содержащие эритроциты).

Наиболее эффективным средством лечения является метронидазол в комплексе с диодохином. По мнению ряда авторов, лечение «бессимптомных» носителей цист нецелесообразно ввиду большой их численности и в целом доброкачественного течения болезни. Что касается лечения ВИЧ-инфицированных, то центры по контролю за болезнями (США) считают его обязательным в связи с возможной конверсией авирулентных форм возбудителя в вирулентные и воздействием их на иммунную систему больного.

Лямблиоз

Заражение Giardia lamblia лишь в последние годы признано причиной диарейных заболеваний. Лямблиоз привлек внимание в 70-80-е годы в связи с его широким распространением (5-20%) среди гомосексуалистов (кишечный синдром гомосексуалистов). Если учесть, что фактором, способствующим заболеванию лямб-лиозом, является иммунодефицит (наряду с недостаточностью питания), то становится понятной вероятность развития лямблиоза у ВИЧ-инфицированных больных.

Лямблиоз относится к убиквитарным инфекциям. Заражение цистами происходит через воду и продукты питания. В верхнем отделе тонкой кишки из цисты выходят 4 трофозоита грушевидной формы, имеющие поверхностные жгутики. Заболевание чаще описано у детей. Классические симптомы - тошнота, анорексия, рвота, водянистый стул, лихорадка, похудание - обычно наблюдаются в течение от одной до нескольких недель. У больных с иммуноде-фицитами наблюдается переход заболевания в хроническую форму.

Для диагностики лямблиоза применяются те же методы, что и при амебиазе. Часто обнаруживают лямблии в содержимом двенадцатиперстной кишки.

Препарат выбора для лечения - метронидазол. Альтернативный препарат - фуразолидон.

Циклоспороз

Циклоспора (Cyclospora caetanensis) - новый представитель кокцидий, патогенных для человека, первые сообщения о котором появились в начале 80-х годов в связи с выделением криптоспоридиеподобных, больших криптоспоридий у ВИЧ-инфицированных больных на Гаити, а также у переселенцев из Южной и Центральной Америки, Юго-Восточной Азии, Африки, т.е. из стран с влажным тропическим и субтропическим климатом.

До настоящего времени не выявлен другой вид циклоспор, поражающих человека. Возбудитель выделяется из организма человека с фекалиями в виде ооцист диаметром 8-10 мкм, похожих на крупные ооцисты криптоспоридий. Ооцисты содержат по 2 спо-роцисты, которые в свою очередь содержат по 2 спорозоита.

По-видимому, передача происходит водным путем и с продуктами питания, загрязненными ооцистами (сырая вода, молоко). Описаны вспышки циклоспороза, связанные с повреждением водопроводной системы, случайным употреблением воды из аквариума и др.

Клиническая картина циклоспороза сходна с симптоматикой криптоспоридиоза и изоспороза. Длительность инкубационного периода составляет 1-7 дней. При диарее, которая может продолжаться несколько месяцев, у больных наблюдается значительное уменьшение массы тела. Основными симптомами, сопровождающими диарею, являются тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита, метеоризм, иногда боли в животе. Испражнения больных имеют вязкую консистенцию, окрашены в коричневато-зеленый цвет. В 60-70% случаев начало болезни острое. Повышение температуры тела нехарактерно. Описаны наблюдения, в которых у ВИЧ-инфицированных больных диарея, вызванная циклоспорами, спонтанно прекращалась, чего не наблюдается ни при криптоспоридиозе, ни при изоспорозе.

У ВИЧ-инфицированных больных циклоспоры могут поражать желчевыводящую систему.

Диагностика заключается в обнаружении циклоспор в фекалиях с использованием методов обогащения. Препараты окрашивают по Цилю-Нильсену, сафранином по Кестеру и азурэозином по Романовскому-Гимзе. В препарате циклоспора выглядит как округлое тельце диаметром 8-10 мкм, содержащее различное число гранул.

Пустые цисты часто имеют форму полумесяца. Гранулы при добавлении раствора йода окрашиваются в коричневый цвет. При использовании кислотных красителей циклоспоры окрашиваются в розовый или красный цвет.

Лечение должно быть комплексным, с возмещением потерь жидкости и применением ферментных препаратов. Из этиотропных средств, по сообщениям большинства авторов, наиболее эффективен триметоприм-сульфаметаксозол (160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 2 раза в сутки).

Бластоцистоз

Blastocystis hominis - патогенное простейшее, вызывающее диа-рейный синдром как у людей без нарушений иммунной системы, так и у больных с иммуносупрессией. Бластоцисты широко распространены. Обнаруживают их в фекалиях здоровых и больных людей, часто в сочетании с другими кишечными патогенными и непатогенными возбудителями. В Германии В. hominis обнаружены в фекалиях у 38% ВИЧ-инфицированных больных, причем больший риск для заражения был у гомосексуалистов.

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции в основном имеет место носительство, а на поздних возникает диарея, напоминающая таковую при криптоспоридиозе. В клинике у больных преобладают, кроме выраженной персистирующей диареи, тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в животе. Возможны озноб и повышение температуры тела.

Наиболее доступный метод диагностики - микроскопическое исследование мазков, приготовленных из подвергнутых обогащению фекалий, окрашенных по Романовскому, железным гематоксилином или трихромовым красителем.

Для этиотропного лечения используют метронидазол (0,5-2,0 г/суг от 4 дней до 2 нед или дольше).

Висцеральный лейшманиоз

Несмотря на то что висцеральный лейшманиоз (ВЛ) преимущественно наблюдается у людей без нарушений иммунитета в эндемичных районах, он может иметь важное значение у больных с нарушениями иммунной системы, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией. Эта коинфекция в основном встречается в Южной Европе; больше всего больных выявлено в Испании, Франции и Италии, где поражено от 2 до 7% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Поданным ВОЗ, в Южной Европе 25-70% случаев ВЛ у взрослых связано с ВИЧ-инфекцией, а 1,5-9% больных СПИДом страдают вновь приобретенным или реактивированным ВЛ.

Необходимо помнить, что очаги ВЛ сохранились на территории бывших союзных республик Средней Азии, Закавказья, в Казахстане, Дагестане, а также в Крыму, и у больных ВИЧ-инфекцией в России возможно развитие ВЛ. Уже имеется один такой случай, который мы описываем ниже.

Во Франции от больных СПИДом выделено 9 различных подвидов L. infantum, в том числе и 2 новых. Среди групп риска на первом месте инъекционные наркоманы (71,1%). Это, а также то, что лейшмании часто обнаруживают в периферической крови больных, позволяет считать, что возможна передача возбудителя через шприц.

Инкубационный период длится от 1 мес до 1 года. Локализация патологического процесса во многом определяет клиническую картину и характер иммунного ответа. Описаны случаи многолетней латентной инфекции и провокации развития заболевания под влиянием различных факторов.

Классическая картина развивается постепенно: нарастает слабость, повышается температура тела (вначале субфебрильная, затем высокая, лихорадка неправильного типа), увеличиваются печень и селезенка (в большей степени), появляется желтуха, развивается анемия, лейкоците- и гранулоцитопения.

Постепенно нарастает кахексия. На фоне развития вторичного иммунодефицита активируется и присоединяется банальная микрофлора, развиваются вторичные заболевания (пневмония, абсцессы, язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта).

У больных ВИЧ-инфекцией, как свидетельствуют многочисленные наблюдения, могут наблюдаться как классические симптомы (хотя бы часть из них), так и атипичные признаки. По данным ВОЗ, типичная клиническая картина BЛ наблюдается у 84,2% больных, атипичная - у 15,8%. У 90,4% больных уровень CD4-лимфоцитов составляет менее 0,2 10 9 /л. Ответ на лечение у ВИЧ-инфицированных больных хуже, чем у не зараженных ВИЧ. Атипичное течение связано с сопутствующими другими оппортунистическими заболеваниями и атипичной локализацией лейшманий.

У нескольких больных во Франции описано скрытое течение BЛ, а лейшмании обнаруживали в крови или даже в нормальной коже. На юге Франции в 1986-1993 гг. ВЛ был диагностирован у 50 взрослых больных ВИЧ-инфекцией (у всех уровень CD4-лимфоцитов составлял менее 0,2 10 9 /л, в среднем 0,025 10 9 /л). Наиболее общими симптомами были лихорадка (84%), спленомегалия (56%), гепатомегалия (34%), панцитопения (62%); у 34% больных были поражены желудочно-кишечный тракт, кожа и легкие. У 47 (94%) больных лейшмании были обнаружены в костном мозге. Антитела к лейшманиям (ELISA) определяли только в 55% случаев. Испанские исследователи также показали, что ВЛ развивался у больных с уровнем СD4-клеток менее 0,2 10 9 /л, а основными проявлениями были симптомы поражения желудочно-кишечного тракта - диарея, дисфагия, боли в животе, ощущение дискомфорта в прямой кишке, желудочное или кишечное кровотечение. Наиболее часто поражались двенадцатиперстная кишка (90%) и желудок (75%), причем примерно у половины больных при эндоскопическом исследовании слизистые оболочки этих органов имели нормальный вид. У больного, проживавшего на юге Франции, ВЛ начался с поражения кожи (лейшмании были обнаружены в биоптате), а затем присоединилось поражение кишечника; пато-логоанатомическими находками были инфильтраты в миокарде и надпочечниках, сплошь состоящие из лейшманий.

Типичным для ВЛ при СПИДе является течение в виде смешанной инфекции (с другими тяжелыми оппортунистическими заболеваниями). Например, в 1990 г. A. Datry описали больного СПИДом, который перенес 2 рецидива пневмоцистной пневмонии, страдал саркомой Капоши, кандидозным поражением пищевода и двенадцатиперстной кишки. Во время эзофагодуоденоскопии были взяты биоптаты слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в которых были обнаружены лейшмании. Назначено лечение глюкантимом и итраконазолом, не давшее особого улучшения. В клинике преобладали спленомегалия, диарея, прогрессирующая кахексия, дисфагия. За 1 мес уровень СD4-лимфоцитов снизился с 0,15 до 0,01 10 9 /л. Лечение было продолжено еще 1 мес, что привело к улучшению, а при повторном эндоскопическом исследовании и биопсии не обнаружены ни Candida albicans, ни L. infantum.

Приводим собственное наблюдение за первым больным ВИЧ-инфекцией и ВЛ - российским гражданином, который, по-видимому, заразился ВЛ в Крыму, куда в течение последних нескольких лет выезжал на отдых ежегодно.

Таким образом, у больного на стадии ВИЧ-инфекции IIIВ (СПИД) имели место тяжелое течение ВЛ, а также саркома Калоши, кандидоз слизистой оболочки полости рта, рецидивирующая герпетическая инфекция.

Наиболее эффективными этиотропными препаратами в комплексном лечении ВЛ у больных ВИЧ-инфекцией и ВЛ признаны липосомальный амфотерицин В и пятивалентная сурьма (глкжантим, солюсурьмин, солюстибозан, пентостам и др.).

Французские исследователи отмечают 100% эффективность амфотерицина В; пятивалентная сурьма давала хороший терапевтический эффект только у 50% больных. Но ни одно из средств не гарантировало развития рецидивов, которые наблюдались почти у всех больных. Средняя продолжительность жизни больных на фоне поддерживающего лечения (те же препараты, пентамидин, итра-коназол) составила 13 мес.