Методика обследования эндокринной системы у детей. Объективное исследование эндокринной системы

4.3.1. Методы определения гормонов

В настоящее время наиболее используемыми в клинической практике методами определения гормонов являются:

Радиоимунный,

Иммунорадиометрический,

Радиорецепторный,

Химические методы и другие.

До конца 60-х годов единственным методом определения уровня гормонов был биологический, основной принцип которого заключался в том, что в биологическую систему (животное, орган, ткань) вводится проба, содержащая неизвестное количество гормона и по степени выраженности ответной реакции определяется уровень гормона в ней в биологических единицах действия. Так, пролактин дозозависимо стимулирует рост эпителия зоба голубей, тестостерон стимулирует рост предстательной железы у неполовозрелых и кастрированных крыс.

Радиоиммунный анализ (РИА) определения гормонов основан на конкурентном связывании меченых радиоактивной меткой и немеченых гормонов со специфическими антителами. Гормон выступает в роли антигена. Преимуществами РИА являются высокая чувствительность, высокая специфичность, точность, воспроизводимость и простота выполнения. Недостатком – использование радиоактивных изотопов, что определяет ограниченный срок годности тест–наборов.

Иммунорадиометрический анализ (ИРМА) - это модификация РИА, в которой радиоактивной меткой маркируется не антиген (гормон), а специфические антитела.

Радиорецепторный анализ (РРА) – вместо антител к гормонам используются их собственные рецепторы.

Помимо радиоактивной метки, в качестве маркеров в гормональном анализе могут использоваться ферменты (иммуноферментный анализ ) и люминисцирующие субстанции (люминисцентный анализ ).

С помощью химических методов определяют метаболиты гормонов и их предшественников (например, норадреналина и адреналина, дофамина, серотонина в моче). Определенеие содержания гормонов в крови дает более надежные и точные результаты.

Определение гормонов производят в биопсированном или секционном материале.

4.3.2. Инструментальные методы

Инструментальные методы завершают диагностический поиск при заболевании эндокринных желез. Наиболее часто используют: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Кроме того, применяются специальные методы, такие как ангиография с селективным забором крови, оттекающей от эндокринной железы для определения гормонов, сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) щитовидной железы, надпочечников, денситометрия костей.

Ультразвуковое исследование наиболее часто используется в эндокринологии. Принцип метода заключается в том, что датчик с пьезокристаллом посылает ультразвуковые волны в тело человека, а затем воспринимает отраженные импульсы, преобразуя их в электрические сигналы, которые через усилитель попадают на видеомонитор. УЗИ помогает определять размеры и эхоструктуру органа, а также проведение пункционной биопсии органов.

Компьютерная томография основана на получении «среза» тела путем компьютерной обработки данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них коллимированного пучка рентгеновских лучей. В компьютерных томографах испускаемый трубкой узкий рентгеновский пучок, проходя через исследуемый слой, улавливается детекторами и обрабатывается. Каждая ткань в зависимости от плотности по разному поглощает излучение. Минимальная величина патологического очага, определяемая с помощью КТ, колеблется от 0,2 до 1 см.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на возможности изменения резонансных и релаксационных процессов в протонах водорода, находящихся в статическом магнитном поле в ответ на применение радиочастотного импульса. После прекращения импульса протоны возвращаются в исходное состояние, «сбрасывая» лишнюю энергию, которая улавливается прибором. Построение изображения осуществляется по разнице энергий из различных точек. МР-томографы позволяют делать срезы толщиной 0,5 – 1 мм. Достоинствами МРТ являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, «прозрачность» костной ткани, высокая дифференциация мягких тканей.

Генетический анализ

Молекулярно-биологическая диагностика является высокоинформативным методом при диагностике многих эндокринных заболеваний.

Все наследственные заболевания разделяются на три основные группы хромосомные, генные и заболевания с наследственной предрасположенностью.

Для диагностики хромосомных эндокринных заболеваний применяют метод кариотипирования и исследование полового хроматина (синдромы Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайфельтера). Для выяснения генных мутаций широко применяют метод составления родословных (генеалогического древа).

Развитие заболеваний с наследственной предраспорложенностью определяется взаимодействием определенных наследственных факторов (мутаций или сочетаний аллелей и факторов внешней среды). Среди заболеваний этой группы наиболее изученными являются аутоиммунные заболевания, такие как сахарный диабет, гипокортицизм, гипо- и гипертиреоз.

Помимо предраспроложенности к заболеванию генотип может определять его прогноз, развитие осложнений, а также прогноз эффективности применяемых методов лечения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Косвенно о размерах гипофиза судят по размерам, форме и структуре турецкого седла на рентгенограммах. В настоящее время проводят компьютерную томографию (КТ) и магнитнорезонансную томографию (МРТ).

Для определения функционального состояния гипофиза используют радиоиммунологические методы исследования уровней гормонов в крови ребенка.

Гормон роста в наибольшей концентрации определяется у новорожден­ных, с чем связано усиление липолиза и снижение гликемии в постнатальном периоде. Естественное выделение гормона роста происходит во время ночного сна. Для оценки уровня СТГ определяют его базальное со­держание, а также выделение после провокационных проб, например введения инсулина.

Наиболее высокий уровень АКТГ также наблюдается у новорожденных, обеспечивая процессы адаптации, затем его уровень снижается.

Уровень ТТГ у новорожденных в 15-20 раз выше, чем в последующие возрастные периоды. Напротив, уровень гонадотропных гормонов - ЛГ и ФСГ - возрастает к периоду полового созревания как у мальчиков, так и девочек.

При клиническом обследовании можно выявить те или иные признаки нарушения функции гипофиза, для чего необходимо оценить состояние трофики тканей ребенка, массу и длину его тела и динамику их увеличения, развитие и распределение подкожного жирового слоя, развитие вторичных половых признаков. Кроме того, следует измерить диурез, определить частоту мочеиспускании, оценить относительную плотность мочи.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При осмотре передней поверхности шеи можно составить представление о размерах щитовидной железы, которая в норме не визуализируется (степени увеличения см. ниже).

При пальпации ЩЖ необходимо обратить внимание на следующее. а Размеры (в норме ЩЖ может пальпироваться, при этом размер ее доли не должен превышать размера ногтевой пластинки большого пальца руки больного). На основании данных осмотра и пальпации ЩЖ различают пять степеней ее увеличения:

1 степень - ЩЖ не визуализируется и слабо прощупывается;

2 степень - ЩЖ пальпируется и видна при полном разгибании шеи;

3 степень - ЩЖ отчетливо видна при обычном расположении шеи («толстая шея» из-за заметного зоба);

4 степень - ЩЖ значительно увеличена и выходит за наружные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

5 - сильно увеличенная ЩЖ деформирует и обезображивает контуры шеи.

* Консистенция (в норме мягкоэластическая).

* Характер поверхности (в норме гладкая).

* Характер увеличения (диффузный или узловой).

* Степень подвижности при глотании (в норме подвижна).

* Наличие или отсутствие пульсации (в норме пульсация отсутствует).

Острая надпочечниковая недостаточность может развиться при двусто­роннем повреждении коры надпочечников или кровоизлиянии, обусловлен­ном родовой травмой, тромбозом или эмболией вен (синдром Уотерхауса-Фридериксена), ДВС-синдромом. Геморрагический инфаркт надпо­чечников часто возникает на фоне тяжелых инфекций, в первую очередь при менингококковой, пневмококковой или стрептококковой.

Острые кровоизлияния в надпочечники могут быть при стрессах, боль­ших операциях, сепсисе, ожогах, при лечении антикоагулянтами, у больных СПИДом. Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть при внезапном прекращении лечения кортикостероидами - «синдром отмены», а также у больных после двусторонней адреналэктомии.

При хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН) больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, потребность в соли, похудание, периодически тошноту, рвоту, жидкий стул, боль в животе. Отмечаются гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, снижение мышечной силы, низкое артериальное давление, гипонатриемия и гиперкалиемия, гипогликемия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность чаще всего развивается в результате аутоиммунного процесса, при котором образуются антитела к ткани надпочечников. Кроме того, она может быть связана с двусторон­ним туберкулезным процессом в надпочечниках. К более редким причинам относят опухоли (ангиомы, ганглионевромы), метастазы, амилоидоз, ин­фекции (сифилис, грибковые заболевания), хронические интоксикации, например инсектицидами. Кора надпочечников разрушается при тромбозе вен и артерий, при СПИДе и др.

Вторичные (центральные) формы надпочечниковой недостаточности могут быть обусловлены дефицитом АКТГ вследствие повреждения аденогипофиза или гипоталамуса.

Имеются случаи резистентности к кортизолу, связанные с аномалиями глюкокортикоидных рецепторов.

Врожденная дисфункция коры надпочечников - наследственное заболе­вание, при котором нарушен биосинтез кортикостероидов вследствие врожденного дефицита ряда ферментных систем надпочечников.

Выделены 3 основные клинические формы заболевания:

· вирильная - при дефиците 21-гидроксилазы;

· сольтеряющая - при более значительном дефиците 21-гидроксилазы, когда нарушается образование и глюкокортикоидов, и минералокортикоидов;

· гипертоническая - при избытке 21-гидроксилазы.

Для обеспечения нормального уровня гидрокортизона необходима уси­ленная стимуляция надпочечников АКТГ, что приводит к повышенной продукции гормонов в тех зонах, где синтез не нарушен, в основном в сетчатой зоне, где образуются андрогены. При гипертонической форме накапливается много 11-дезоксикортикостерона и 11-дезоксикортизола, ко­торые обладают гипертензивным действием.

Вирильная форма наблюдается как у мальчиков, так и у девочек. У девочек отмечается вирилизация наружных половых органов разной степени выраженности, в пубертатном возрасте не развиваются молочные железы, не появляются менструации. У мальчиков отмечается гипертрофии полового члена, раннее половое оволосение, гиперпигментация в области наружных половых органов, ускоренное созревание скелета и раннее закрытие зон роста.

При сольтеряющей форме в первую очередь наблюдаются симптомы нарушения вводно-электролитного баланса: усиленное выведение натрия и хлора, задержка калия. Это приводит к повторной рвоте, жидкому стулу, обезвоживанию, мышечной гипотонии, судорогам.

При гипертонической форме, кроме вирилизации, отмечается стойкая артериальная гипертензия.

Проявлением гиперкортицизма бывают болезнь и синдром Иценко-Кушинга: у больных выражены слабость, повышенная утомляемость, го­ловная боль, боль в ногах и спине, сонливость, жажда. Характерно лунообразное лицо с ярким румянцем на щеках, гипертрихоз, ожирение с преимущественным отложением жира в области шеи в виде «загривка лося», в области спины, живота. На коже живота, спины, на плечах, бедрах, молочных железах формируются полосы растяжения - стрии багрового или фиолетового цвета. Развивается остеопороз, отмечаются артериальная гипертензия, стероидная кардиомиопатия, понижается толерантность к глюкозе. В крови обнаруживают лимфопению, эозинопению, эритроцитоз, тенденцию к повышению свертывания крови.

Первичный гиперкортицизм наблюдается при опухолях надпочечников, его проявления принято называть синдромом Иценко-Кушинга.

Вторичный гиперкортицизм обусловлен избытком АКТГ, который про­дуцируется опухолью передней доли гипофиза базофильной аденомой, приводя к развитию болезни Иценко-Кушинга.

Подобные АКТГ вещества могут секретироваться в эктопических очагах в опухолях и метастазах бронхогенного рака, рака щитовидной железы, поджелудочной железы, матки, яичников и др.

Иногда причиной гиперкортицизма может быть избыточная продукция в гипоталамусе кортиколиберина, что приводит к синтезу в гипофизе повышенного количества АКТГ, сопровождается гиперплазией коры над­почечников и усилением секреции кортикостероидов.

Гипоальдостеронизм (недостаточная продукция альдостерона) характе­ризуется рядом симптомов: обусловленных гиперкалиемией и гипонатриемией и их влиянием на функцию почек, сердечно-сосудистой системы и скелетных мышц. У больных отмечаются быстрая утомляемость, мышеч­ная слабость, артериальная гипотензия, периодически обморочные состоя­ния, брадикардия, блокады сердца.

Гипоальдостеронизм - изолированная недостаточность продукции аль­достерона - встречается редко - при нарушении ферментного дефекта в клубочковой зоне коры надпочечников, а также после удаления альдостеромы в одном надпочечнике и атрофии клубочковой зоны в другом.

Встречается псевдогипоальдостеронизм, обусловленный низкой чувст­вительностью эпителия почечных канальцев к альдостерону.

Гиперальдостеронизм (избыточная продукция альдостерона) приводит к почечной задержке натрия и потере калия. У больных отмечаются артериальная гипертензия, периодически судороги в различных мышечных группах. Вначале суточный диурез уменьшен, затем развиваются полиурия, полидипсия, никтурия, устойчивость к антидиуретическим препаратам.

Гиперальдостеронизм может быть первичным и вторичным. Первичный Гиперальдостеронизм (синдром Конна) развивается при гормонально-ак­тивной опухоли клубочковой зоны. Вторичный гипералъдостеронизм может наблюдаться при ряде заболевании, сопровождающихся гиповолемиеи и ишемией почек, в том числе после острой кровопотери, при сердечной недостаточности, при нефритах и других заболеваниях почек. Вторичный гипералъдостеронизм может возникать у женщин при менструациях, бере­менности и лактации, а также у лиц обоего пола при сильном физическом напряжении, интенсивном потоотделении и др.

Гиперальдостеронизм при заболеваниях печени связан с нарушением метаболизма альдостерона при печеночной недостаточности.

При избыточной секреции катехоламинов у больных наблюдаются сла­бость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание, головные боли, ухудшение зрения, тахикардия, периферический вазоспазм, артериаль­ная гипертензия, не поддающаяся лечению, которая может быть кризовой или бескризовой (постоянной).

Чрезмерная секреция катехоламинов возникает при феохромоците и других опухолях хромаффинной ткани. Кроме того, гиперсекреция катехо­ламинов наблюдается при большой физической нагрузке, стрессах, болевом синдроме.

Недостаточная секреция катехоламинов как самостоятельная эндокринопатия не встречается.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При осмотре ребенка обращают внимание на рост, жироотложение, пропорции тела, развитие мышц, оволосение. Оценивают выраженность вторичных половых признаков: у девочек-развитие молочных желез, ово­лосение лобка и развитие волос в подмышечной впадине, становление менструальной функции; у мальчиков-оволосение подмышечной впадины, лобка и лица, рост щитовидного хряща, изменение тембра голоса, состоя­ние яичек, полового члена и мошонки. Определяют стадию полового созревания по Таннеру.

Для девочек:

· I стадия - молочные железы не развиты, сосок приподнимается. Половое оволосение отсутствует;

· II стадия - стадия набухания молочной железы; увеличивается диаметр ареолы. Рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, располагаются вдоль половых губ;

· III стадия - дальнейшее увеличение молочной железы и ареолы без разделения их контуров. Волосы темнеют, грубеют, больше вьются, рас­пространяются за лонное сочленение;

· IV стадия - выступание ареолы и соска с образованием вторичного бугорка над контуром железы. Половое оволосение по женскому типу, но не покрывает всю лобковую область;

· V стадия - молочные железы соответствуют таковым взрослой жен­щины; ареола вписывается в общий контур молочной железы. Половое оволосение занимает всю надлобковую область.

Для мальчиков:

· I стадия - половой член, яички и мошонка детские. Половое оволосение отсутствует;

· II стадия - увеличение яичек и мошонки; половой член обычно не увеличивается, кожа мошонки краснеет. Рост редких, длинных, слабопиг­ментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, в основном у ос­нования полового члена;

· III стадия - дальнейшее увеличение яичек и мошонки и увеличение полового члена, в основном в длину. Волосы становятся темнее, грубее, больше вьются; немного распространяются за лонное сочленение;

· IV стадия - дальнейшее увеличение яичек и мошонки; половой член увеличивается, в основном в диаметре. Половое оволосение по мужскому типу, но занимает не всю область лобка;

· V стадия - наружные половые органы по форме и размерам соответст­вуют органам взрослого мужчины. Половое оволосение занимает всю надлобковую область.

При осмотре половых органов обращают внимание на правильность их строения. У мальчиков можно выявить такие аномалии, как гипоспадия (нижняя расщелина уретры), эписпадия (верхняя расщелина уретры), гипоплазия полового члена (микропенис). У девочек возможны агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращение малых и больших половых губ, заращение девственной плевы, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевы.

При пальпации у мальчиков определяют наличие яичек в мошонке, оценивают их консистенцию и размеры, после чего сопоставляют их со стандартами для каждого возраста.

При необходимости проводят ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек и яичек у мальчиков.

Для оценки функции половых желез определяют уровень половых гормонов в крови и моче.

Проявления заболеваний эндокринных желез весьма разнообразны и могут быть обнаружены уже при традиционном клиническом обследовании больного. Непосредственному исследованию (осмотру, пальпации) доступны лишь щитовидная железа и яички. Лабораторные исследования в настоящее время позволяют определить содержание большинства гормональных веществ в крови, однако характер метаболических нарушений, связанный с изменениями содержания этих гормонов, может быть установлен и с помощью специальных методов. Например, при сахарном диабете определение содержания глюкозы в крови нередко более точно отражает нарушения обмена, чем сам уровень инсулина, контролирующего обмен глюкозы.

В диагностике эндокринопатий важно ориентироваться прежде всего на многообразные симптомы со стороны различных органов и систем - кожи, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной и выделительной систем, нервной системы, глаз, сопоставляя их с данными биохимических и других дополнительных исследований. Следует иметь в виду, что индивидуальные клинические проявления заболевания могут быть обусловлены различиями и неравномерным распределением в тканях рецепторов, с которыми взаимодействуют гормоны.

Сбор анамнеза

При опросе пациента удается выявить ряд важных данных, свидетельствующих о нарушениях функций тех или других эндокринных желез, времени и причинах их возникновения, динамике развития.

Уже в начале беседы с пациентом достаточно отчетливо можно обнаружить определенные особенности: торопливую сбивчивую речь, некоторую суетливость в движениях, повышенную эмоциональность, характерные для гиперфункции щитовидной железы, и, наоборот, вялость, апатию, некоторую заторможенность при ее гипофункции.

Жалобы. Жалобы больных с эндокринными нарушениями нередко носят общий характер (плохой сон, быстрая утомляемость, легкая возбудимость, похудание), но могут быть и более характерными для поражения соответствующей эндокринной железы, в том числе они могут быть связаны с вовлечением в процесс (в связи с обменно-гормональными нарушениями) различных органов и систем.

Больные могут жаловаться на кожный зуд (сахарный диабет, гипертиреоз), выпадение волос (тиреоидит), боли в суставах (акромегалия) и костях (гиперпаратиреоз), переломы костей (гиперпаратиреоз, синдром Иценко - Кушинга), мышечную слабость (синдром Иценко - Кушинга, гиперальдостеронизм), боли в области сердца, сердцебиения с мерцательной тахиаритмией (гипертиреоз, феохромоцитома). Нередко имеются жалобы на плохой аппетит, диспепсические явления (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность), нарушения половой функции - аменорею (гипертиреоз, гипогонадизм, синдром Иценко - Кушинга), меноррагии (гипотиреоз), импотенцию (сахарный диабет, гипогонадизм).

Физические методы исследования эндокринной системы

Осмотр и пальпация

Как уже отмечалось, осмотру и пальпации доступны лишь щитовидная железа и яички. Однако очень важно и в этих случаях, и при поражении других эндокринных желез (осмотреть и прощупать которые не удается) ориентироваться на результаты физического исследования различных органов и систем (кожа, подкожная жировая клетчатка, сердечно-сосудистая система и др.).

Уже при общем осмотре можно выявить ряд существенных признаков патологии эндокринной системы: изменения роста (карликовый рост при сохранении пропорциональности тела гипофизарного происхождения, гигантский рост при повышении функции гипофиза), непропорциональные размеры отдельных частей тела (акромегалия), особенности волосяного покрова, характерные для многих эндокринопатий, и большой ряд других симптомов.

При осмотре области шеи составляют ориентировочное представление о размерах щитовидной железы, симметричном или асимметричном увеличении различных ее отделов. При пальпации долей и перешейка щитовидной железы оценивают величину, консистенцию, а также характер (диффузный или узловой) увеличения. Оценивается подвижность железы при глотании, наличие или отсутствие болезненности и пульсации в ее области. Для пальпации узлов, расположенных за верхним отделом грудины, необходимо погрузить пальцы руки за грудину и попытаться определить полюс узла.

При исследовании кожи иногда выявляют гирсутизм (патология яичников, гиперкортицизм), гипергидроз (гипертиреоз), гиперпигментацию (гиперкортицизм), экхимозы (гиперкортицизм), багрово-синюшные стрии - своеобразные участки (полосы) атрофии и растяжения обычно на боковых участках живота (гиперкортицизм).

Исследование подкожной жировой клетчатки обнаруживает как избыточное развитие подкожной жировой клетчатки - ожирение (сахарный диабет), так и значительное похудание (гипертиреоз, сахарный диабет, недостаточность надпочечников). При гиперкортицизме наблюдают избыточное отложение жира на лице, что придает ему лунообразный округлый вид (синдром Иценко-Кушинга). Своеобразные плотные отеки ног, так называемый слизистый отек, наблюдают при гипотиреозе (микседема).

При исследовании глаз может быть выявлен характерный экзофтальм (гипертиреоз), а также периорбитальный отек (гипотиреоз). Возможно развитие диплопии (гипертиреоз, сахарный диабет).

Важные данные можно получить при исследовании сердечно-сосудистой системы. При длительном течении некоторых эндокринных заболеваний развивается сердечная недостаточность с типичными признаками отечного синдрома (гипертиреоз). Одной из важных причин артериальной гипертен-зии являются эндокринные заболевания (феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм, гипотиреоз). Реже наблюдается ортостатическая гипотензия (недостаточность надпочечников). Важно знать, что при большинстве эндокринных заболеваний отмечаются такие изменения электрокардиограммы в связи с дистрофией миокарда, как расстройства ритма, нарушения реполяризации - смещение сегмента ST, зубца Т. При эхокардиографии изредка может быть выявлен перикардиальный выпот (микседема).

Иногда развивается полный комплекс симптомов нарушения всасывания с типичной диареей и соответствующими лабораторными сдвигами, такими как анемия, электролитные нарушения и т. п. (гипертиреоз, недостаточность надпочечников).

Нарушения мочевыделения с характерной для сахарного диабета полиурией на фоне полидипсии часто упускаются как самими больными, так и врачами. Мочекаменная болезнь с явлениями почечной колики встречается при гиперпаратиреозе и синдроме Иценко-Кушинга.

При исследовании нервной системы выявляются нервозность (тиреотоксикоз), быстрая утомляемость (надпочечниковая недостаточность, гипогликемия). Возможны нарушения сознания вплоть до развития комы (например, гипергликемическая и гипогликемическая кома при сахарном диабете). Тетания с судорогами характерна для гипокальциемии.

Дополнительные методы исследования эндокринной системы

Визуализация эндокринных желез достигается различными методами. Менее информативным считается обычное рентгенологическое исследование. Современное ультразвуковое исследование более информативно. Наиболее точную картину позволяет получить компьютерная томография, рентгеновская или основанная на магнитно-ядерном резонансе. Последнее исследование особенно ценно при исследовании гипофиза, тимуса, надпочечников, паращитовидных желез, поджелудочной железы. Эти исследования прежде всего используются для выявления опухолей соответствующих эндокринных желез.

Широкое распространение получило радиоизотопное исследование различных эндокринных желез, что прежде всего относится к щитовидной железе. Оно позволяет уточнить структурные особенности (величина), а также функциональные нарушения. Наиболее широко используются йод-131 или пертехнетат, меченный технецием-99. При помощи гамма-камеры на светочувствительной бумаге фиксируется гамма-излучение, и таким образом происходит сканирование, которое позволяет оценить размеры, форму, участки железы, активно накапливающие изотопы (так называемые горячие узлы). Радиоизотопное сканирование применяется при исследовании надпочечников.

Существуют различные методы определения содержания гормонов в крови. Среди них наибольшего внимания заслуживает радиоиммунное исследование (RIA-radioimmunoassay). Принцип его заключается в следующем: к исследуемому веществу, которое является антигеном, предварительно готовят антитела (антисыворотку), затем стандартное количество полученной антисыворотки смешивают со стандартным количеством исходного антигена, меченным радиоактивным йодом-125 или йодом-131 (при этом до 80 % меченого антигена связывается с антителами, образуя радиоактивный преципитат с определенной радиоактивностью). К этой смеси добавляют сыворотку крови, содержащую исследуемое вещество: добавленный антиген конкурирует с меченым антигеном, вытесняя его из комплексов с антителами. Чем больше определяемого вещества (гормона) содержится в исследуемом образце, тем больше радиоактивные метки вытесняются из комплекса с антителом. Далее отделяют комплекс антиген - антитело путем преципитации или избирательной абсорбции от свободного меченого гормона и измеряют его радиоактивность (т. е. количество) на гамма-счетчике. Радиоактивность преципитата падает. Чем больше в исследуемом образце антигена, тем меньше оказывается радиоактивность оставшегося преципитата. С помощью этого метода в крови и моче можно обнаружить с большой точностью малое количество инсулина, тропных гормонов гипофиза, тиреоглобулина и других гормонов. Однако следует иметь в виду, что увеличение содержания гормонов в крови может происходить за счет их фракции, связанной с белками. Кроме того, радиоиммунный метод позволяет количественно оценить химически очень близкие к гормонам вещества, лишенные гормональной активности, однако имеющие общую с гормонами антигенную структуру. Некоторое значение имеет определение содержания гормонов после специальных нагрузочных тестов, позволяющих оценивать резервную функцию железы.

Среди биохимических исследований крови наибольшее значение имеет определение содержания глюкозы в крови и моче, которое отражает течение патологического процесса при сахарном диабете. Снижение или повышение уровня холестерина в крови характерно для нарушения функции щитовидной железы. Изменение обмена кальция обнаруживают при патологии паращитовидных желез.

Пункция (пункционная биопсия) щитовидной железы - прокол щитовидной железы под контролем УЗИ.

Этот метод назначается лишь в том случае, если никакие другие не дают достаточной информации для назначения лечения.

Показания :

• диагностика заболеваний щитовидной железы;
• наличие кист или узелков размером больше 1 см;
• вероятность злокачественного процесса.

Процедура проводится под контролем ультразвука и позволяет абсолютно точно назначить вид лечения.

Для прокола используется очень тонкая игла. Под контролем УЗИ игла попадает точно в необходимое место, что уменьшает вероятность травмы. Процедура безопасна и не имеет противопоказаний.

После прокола пациент может ощущать слабую болезненность в месте манипуляции, которая быстро проходит.

УЗИ поджелудочной железы.

УЗИ поджелудочной железы рекомендуется провести при подозрении на острый и хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы), а также при желтухе (подозрение на опухоли или рак поджелудочной железы), и появлении симптомов других заболеваний поджелудочной железы (например, диабет 1 типа).

Подготовка к УЗИ поджелудочной железы как к УЗИ всех органов брюшной полости.

УЗИ щитовидной железы.

УЗИ щитовидной железы – это один из методов исследования щитовидной железы, который позволяет оценить ее размеры и выявить наличие некоторых структурных изменений, наблюдающихся при заболеваниях щитовидной железы (зоб, опухоли щитовидной железы, аденома щитовидной железы и пр.). С помощью УЗИ щитовидной железы могут быть обнаружены мельчайшие ее изменения, достигающие 1-2мм в диаметре.

УЗИ щитовидной железы не требует специальной подготовки. Это абсолютно безопасный и безболезненный метод исследования.

УЗИ надпочечников.

УЗИ надпочечников – ультразвуковое исследование структур надпочечников, расположенных над верхними полюсами почек.

Показания к УЗИ надпочечников :

• Подозрение на опухоль надпочечника.
• Клинические проявления гипер- или гипофункции надпочечников.
• Уточнение причин гипертонии.
• Эпизоды беспричинной мышечной слабости.
• Уточнение причин ожирения.
• Уточнение причин бесплодия.

Подготовка к УЗИ надпочечников не требуется, однако некоторые специалисты УЗ-диагностики назначают 3-дневную бесшлаковую диету, легкий ужин не позднее 19 часов накануне исследования, проведение УЗИ надпочечников натощак.

Рентгенография костей черепа (исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза) - проводится для диагностики опухоли гипофиза.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) ЩЖ с радиоактивным йодом, по степени поглощения которого делают заключение о функции ЩЖ и определяют йодсвязывающую способность белков сыворотки крови

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) - метод рентгеновского исследования, основанный на неодинаковой поглощаемости рентгенологического излучения различными тканями организма, используется в диагностике патологии щитовидной железы, поджелудочная железа, надпочечников.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - инструментальный метод диагностики, с помощью которого в эндокринологии проводится оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, скелета, органов брюшной полости и малого таза.

Перечень литературы

Учебные пособия:

1. Пропедевтика клинических дисциплин / Э.В. Смолева [и др.] ; под ред. Э.М.Аванесьянца, Б.В.Кабарухина. – Изд. 4-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2009. – 478 с. : ил. - (Среднее профессиональное образование).

2. Фельдшер скорой помощи: практическое руководство/ А.Н. Нагнибеда.-СПб: СпецЛит, 2009.-3-е изд., испр. и доп. – 253 с.; ил.

3. Тело человека снаружи и внутри, полный справочник по медицине и клинической патологии, ООО «Де Агостини», 2009.

4. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней/ под ред. Шуленина. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. – 256 с.

5. Рябчикова Т.В., Смирнов А.В., Егорова Л.А., Рупасова Т.И., Карманова И.В., Румянцев А.Ш. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней.- М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004.-192 с.

6. Старооскольский медицинский колледж, История болезни с основами пропедевтики клинических дисциплин по предмету «Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия» , 2000.

7. Никитин А. В., Переверзев Б. М., Гусманов В. А. «Основы диагностики заболеваний внутренних органов», издательство Воронежского государственного университета, 1999.

8. М. Г. Хан. Быстрый анализ ЭКГ. С-Пб.: «Медицина»,1999,с.286с.

9. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. проф. Ю.С. Маслова. – С.-Пб., Специальная литература, 1998.

10. В.В. Мурашко, А.В. Срутынский. Электрокардиография. Медицина, 1987.

Пациента необходимо раздеть.

I.Осмотр лица:

Обращайте внимание на гармоничность черт (при заболевании гипофиза определяется неравномерный рост костей – увеличение нижней челюсти, носа, надбровных дуг скуловых костей и т.д.)

2.Цвет кожи лица:

• Розовая окраска при сахарном диабете, возможно наличие ксантом и ксантелазм;
• Исхудавшее лицо с тонкой бархатистой кожей, экзофтальмом и пигментацией век при тиреотоксокозе;
• Маскообразное, невыразительное лицо с замедленной мимикой, сонным выражением восковидного цвета, отечными веками и сужением глазных щелей. Кожа сухая, шелушится – микседема – тяжелая форма гипотиреоза;
• Лунообразное, багрово - красного цвета с наличием гнойничков, полос растяжения (стрии), лицо – избыточное продуцирование адренокортикотропного гормона (АКТГ).

II.Состояние волос:

• Тонкие, ломкие, слегка выпадающие волосы при гипертиреозе;
• Толстые, тусклые (без блеска), ломкие легко выпадающие волосы при гипотиреозе;
• Уменьшение или исчезновение волос у мужчин на груди, животе, лобке (вторичные половые признаки) и росто волос по мужскому типу у женщин (появление усов, бороды).

III. Осмотр кожи:

1. Отмечайте цвет, наличие расчесов (сахарный диабет), гнойничковые сыпи, фурункулов (сахарный диабет, болезнь Ишенга-Кушинга).
2. Пигментация (меладермия) – хроническая недостаточность надпочечников. Особенно выражена пигментация на открытых частях тела, в кожных складках, в области сосков и половых органов, слизистой оболочки рта.
3. Определение сухости и влажности кожи проводится визуально (при сухости кожи отмечается ее огрубление, утолщение; при повышенной влажности отмечаются капельки пота) и обязательно с помощью пальпации.

IV. Определение роста больного

1. Поставить больного таким образом, чтобы он прикасался к вертикальной доске ростомера пятками, ягодицами и лопатками.
2. Голову держать так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и наружный угол глаза на одной горизонтали.
3. На голову опустить горизонтальную планку и отсчитать деления.

V. Взвешивание больного

Производите утром, натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, в нижнем белье (с последующим сбрасыванием веса белья)

Взвешивание производится регулярно, через определенные промежутки времени.

VI. Толщина подкожно-жирового слоя

1. Собрать в складку кожу на животе на уровне пупка.
2. У женщин в норме она не должна превышать 4 см, у мужчин – 2 см

VII. Глазные симптомы

• Пучеглазие – экзофтальм
• Широкое раскрытие глазных щелей – симптом Дельримпля.
• Блеск глаз – симптом Крауса.
• Редкое мигание – симптом Штельвага.
• Отставание верхнего века при взгляде вниз – симптом Грефе.
• Нарушение конвергенции – симптом Мебиуса (слабость конвергенции)
• Ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда – симптом Кохера

VIII. Наличие тремора определяется в позе Ромберга:

1. Больной стоит с вытянутыми перед грудью руками, пальцы разведены, не напряжены, пятки вместе, глаза закрыты
2. Определить наличие тремора пальцев рук
3. При резко выраженном треморе необходимо провести пальценосовую пробу, при которой можно выявить интенционный тремор – увеличение амплитуды колебаний пальцев при приближении к носу

IX. При заболевании эндокринных желез могут быть отеки в результате поражения сердца (сахарный диабет, тиреотоксикоз), почек (сахарный диабет), и своеобразный отек тканей (слизистый отек) при гипотиреозе.

Большие массивные отеки определяются визуально.

При небольшой отечности необходимо применять пальпацию:

1. Надавливайте пальцами на отечную кожу, прижимая ее к кости. Под пальцами остаются ямки, которые потом сглаживаются.