Остеомиелит у ребенка признаки. Остеомиелит у детей. Причины развития недуга

Остеомиелит у детей может стать причиной постоянной инвалидности. Ранняя диагностика, как и своевременное консер­вативно, хирургическое лечение остеомиелита у детей еще до распространения инфек­ции, позволяет избежать тяжелых последствий. Особенно опасно поражение ростовых пластинок костей и синовиальной оболочки суставов.

Причины остеомиелита

Острое инфекционное поражение костей чаще всего имеет бактериальное проис­хождение. Во всех возрастных группах, включая новорожденных, основным возбудителем является Staphylococcus aureus. У новорожденных часто вы­севаются также стрептококки группы В и грамотрицательная кишечная флора. 2-е по частоте место занимают стрептококки группы А, но на их долю приходится менее 10% случаев. После 6-летнего возраста возбудителем остеомиелита у детей в большин­стве случаев служат S. aureus, стрептококки или Pseudomonas aeruginosa. Заражение Pseudomonas почти всегда происходит при колотых ранах сто­пы и прямом проникновении бактерий из влаж­ных стелек обуви в кость или хрящ, что приводит к развитию остеохондрита.

При проникающих ранениях возможно инфици­рование и атипичными микобактериями. Грибковая инфекция костей обычно развивается при диссеминации возбудителей из других очагов. Бактериемия у новорожденных с постоянным со­судистым катетером иногда осложняется остеомиелитом.

Микробная этиология подтверждается пример­но в 3/4 случаев остеомиелита у детей. Небольшое количество высеваемых бакте­рий может объясняться предварительным приемом и ингибирующим действием гноя на рост микроорганизмов.

Распространенность

Остеомиелит чаще всего развивается у малень­ких детей. Так, 50% всех случаев артрита регистри­руется у детей до 2-летнего и 3/4 случаев - у детей до 5-летнего возраста. У мальчиков инфекция костей встреча­ется в 2 раза чаще, чем у девочек, что можно объ­яснить более активным их поведением, предрас­полагающим к травмам. Расовые различия в этом отношении отсутствуют.

Большинство инфекций костей у де­тей имеет гематогенное происхождение. Остеомие­литу у детей примерно в трети случаев предшествуют мелкие закрытые травмы. Инфекция может быть занесена при проникающих ранениях или таких процедурах, как артроскопия, протезирование сустава, внутри­суставное введение кортикостероидов или орто­педические , хотя это происходит редко. Инфицированию костей способствует и снижение сопротивляемости организма.

Патогенез

Оседание бактерий из крови в кон­цах длинных костей обусловлено особенностями строения и кровоснабжения последних. Артерии распадаются под ростовыми пластинками на неанастомозирующие капилляры, которые перед впадением в венозные синусы (дренирующиеся в костный мозг) образуют короткие петли. Кровоток в этих областях замедлен, что создает идеальную среду для заселения бактерий.

У старших детей надкостница теснее прилегает к кости, гной просачивается через нее. В позднем подростковом возрасте (после закрытия зон роста) процесс чаще начинается в диафизах и может рас­пространяться по всему интрамедуллярному ка­налу.

Симптомы остеомиелита у детей

Признаки и сим­птомы инфекционного процесса в костях зависят от возраста. Самые ранние клинические проявления часто не привлекают к себе внимания.

У новорожденных могут наблюдаться псевдо­паралич или при движении пораженной ко­нечности. В 50 % случаев лихорадка отсутствует, ребенок выглядит вполне здоровым. В позд­нем возрасте лихорадка и боль отмечаются чаще; появляются и локальные признаки: , покрасне­ние и местное повышение температуры. Примерно 50% детей с поражением нижних конечностей на­чинают хромать или отказываются ходить.

Покраснение и отек кожи над очагом инфекции при гнойном артрите возникают раньше, чем при остеомиелите, поскольку оболочка сустава обычно располагается более поверхност­но, чем метафиз. Исключение составляет гнойный артрит тазобедренного сустава, так как этот сустав расположен глубже. Местные отек и покрасне­ние могут свидетельствовать о распространении инфекции из метафиза в поднадкостничное про­странство и отражать вторичную воспалительную реакцию мягких тканей.

Остеомиелит у детей поражает главным образом длин­ные кости. Бедренные и большебер­цовые кости поражаются с равной частотой, и на долю остеомиелита в них обеих приходится почти 50% всех случаев. Кости верхних конечностей по­ражаются примерно в 2/4 всех случаев остеомиели­та..

Обычно поражается только одна кость. Множественное поражение костей или суставов наблюдается меньше чем в 10% случаев. Важное исключение составляют гонококковая ин­фекция и остеомиелит у новорожденных, у которых почти в 50% случаев поражаются две или несколь­ко костей.

Диагностика остеомиелита

Когда анамнез и данные обследования позволяют предполагать остеомиелит у детей, необходимо пунктировать пораженный участок с последую­щим окрашиванием пунктата по Граму и посевом, что позволяет подтвердить диагноз. Содержимое сустава или гной из кости - лучший материал для посева. При подозрении на гонококковую инфекцию следует получить также бактериальные культуры из шейки матки, задне­го прохода и глотки. При любом подозрении на остеомиелит или гнойный артрит необходим по­сев крови.

Специфических лабораторных показателей остеомиелита у детей не существу­ет. Такие показатели, как общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, СОЭ и С-реактивный белок, очень чувствительны, но неспецифичны и не позволяют отличить инфекционное поражение ко­стей от других воспалительных процессов. В пер­вые несколько дней заболевания ко­личество лейкоцитов и СОЭ могут оставаться нор­мальными, но на этом основании нельзя исключать диагноз инфекции костей или суставов. В то же время динамическое определение СОЭ и С-реактивного белка позволяет оценить эффективность терапии и помогает выявить осложнения.

Лучевым ме­тодам исследования принадлежит важнейшая роль в диагностике остеомиелита у детей. С диагностической целью используют обычную рентгенографию, КТ, МРТ и радионуклидные исследования. Вначале обычно проводят обзорную рентгенографию, позволяющую исключить травму и наличие инородных тел. Широко используется МРТ как очень чувствительный и специфичный метод диагностики.

Обзорная рентгенография. В первые 72 ч по­сле возникновения симптомов остеомиелита у детей на обзорной рентгенограмме пораженной конечности можно обнаружить признаки отека глубоких тка­ней. Остеолитические очаги на рентгенограммах выявляются лишь при разрушении 30-50% кост­ного матрикса. В длинных трубчатых костях такие очаги обнаруживаются на 7-14-й день после нача­ла инфекционного процесса. В других костях они выявляются позднее.

КТ при остеомиелите у детей позволяет определить аномалию костей и мягких тканей и служит идеальным ме­тодом обнаружения газа в мягких тканях. МРТ лучше других лучевых методов выявляет абсцессы и позволяет различить инфекционные процессы в костях и мягких тканях. С помощью МРТ уточ­няется локализация гноя в поднадкостничном пространстве и некротической ткани в костном мозге и метафизе, что крайне важно для хирурги­ческого вмешательства. При остром остеомиелите гнойное содержимое и отек выглядят темными участками; интенсивность сигнала при Т1-взве­шенном изображении ослаблена, а жир дает яркое пятно. При Т2-взвешенном изображе­нии картина обратная. Сигнал от жировой ткани можно ослабить соответствующими методами, что позволит получить более четкое изображение. На Т2-взвешенном плане регистрируется высокая ин­тенсивность сигнала от целлюлита и свищей.

Данные МРТ при остром остеомиелите у детей обла­дают не меньшей прогностической ценностью, чем результаты радионуклидной сцинтиграфии. МРТ особенно показана при остеомиелите позвонков и воспалении межпозвоночных дисков, посколь­ку четко очерчивает тела позвонков и хрящевые диски.

Радионуклидные исследования при остеомиелите у детей. Данные МРТ могут быть дополнены результатами радионуклидной сцинтиграфии, особенно при подозрении на множественные очаги поражения. Для этого лучше всего использовать 99Тс, накапливающийся в очагах усиленного метаболизма костной ткани (трехфазная сцинтиграфия). В очаге остеомиелита возрастают кровоснабжение и активность остеобла­стов, что и обусловливает повышенное накопление Тс. В первой (5-10 мин) и второй (2-4 ч) фазах это может наблюдаться в очагах любого воспаления и усиления кровотока, но при остеомиелите повы­шенное накопление 99Тс происходит и в третьей фазе (24 ч). При гематогенном остеомиелите метод трехфазной сцинтиграфии с Тс обладает высокой чувствительностью (84-100%) и специфичностью (70-96%), позволяя обнаружить патологический процесс уже через 24-48 ч после первых симптомов. У новорожденных из-за недостаточной минерализации костей чувствительность этого ме­тода гораздо ниже. К его преимуществам относят­ся возможность обойтись без седативных средств, многократно получать изображение всей костной системы после одной инъекции радионуклида и малая стоимость исследования.

Дифференциальная диагностика

Остеомие­лит у детей следует отличать от случайной и намеренной травмы. Боль в костях или суставах часто бывает ранним симптомом лейкоза у детей. За остеомие­лит у детей можно принять и нейробластому с поражением костей. При первичной костной опухоли лихорад­ка и другие общие признаки остеомиелита обыч­но отсутствуют. Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит у детей и синдром SAPHO (Synovitis- артрит, Acne- угри, Pustulosis- пу­стулезные высыпания, Hyperostosis- гиперостоз и Osteitis- остеомиелит) встречаются редко и характеризуются повторным воспалением костей и суставов и различными кожными прояв­лениями - пустулезным высыпанием, псориазом, угревой сыпью, нейтрофильным дерматозом (синд­ром Свита) и гангренозной пиодермией.

Лечение остеомиелита у детей

Лечение костной инфекции требует совместного участия , хирургов-ортопедов, радиологов и специалистов по лечебной гим­настике.

Антибиотики . При назначении антибиотиков при остеомиелите у детей исходят из представлений о наиболее частых бак­териальных инфекциях в данном возрасте, данных окрашивания пунктатов по Граму и ряда дополни­тельных факторов. У новорожденных применяют антистафилококковые пенициллйны (нафциллин или оксациллин в/в по 150-200 мг/кг в сутки каж­дые 6 ч) и цефалоспорины широкого спектра дей­ствия.

У детей моложе 5 лет основными возбудителями остеомиелита являются S. Aureus и стрептококк, а у вакцинирован­ных детей - Н. influenzae. На эти бактерии действует цефуроксим. У детей старше 5 лет практически все случаи остеомиелита вызваны грамположительными кокками. Можно вводить антистафилококко­вые антибиотики, например нафциллин, цефазолин.

Особые случаи остеомиелита у детей требуют отступления от выше­приведенных эмпирических правил. У больных с серповидноклеточной возбудителем остеомиелита обычно бывает грамотрицательная кишечная флора. Помимо антистафилококковых средств используют цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефотаксим или цефтриаксон. При к ним можно внутривенно вводить клиндамицин. Клиндамицин обладает не только высокой антистафилкокковой активностью, но и действует на анаэроб­ную флору. Он эффективен при инфекциях, раз­вившихся вследствие проникающего ранения или открытого перелома. Клиндамицин и ванкомицин можно использо­вать в качестве альтернативы при инфекциях, вы­званных устойчивыми к метициллину штаммами S. aureus. У больных с иммунодефицитом обычно применяют сочетанную терапию: вакомицин с цефтазидимом или пиперациллин/клавуланат с аминогликозидами.

После выяснения природы возбудителя остеомиелита у детей при необходимости меняют антибиотики. Если воз­будитель остается неизвестным, но состояние больного улучшается, лечение продолжают теми же антибиотиками. Если же состояние больного не улучшается, проводят повторную пункцию или биопсию и рассматривают возможность неинфек­ционного заболевания.

Продолжительность курса антибиотиков при остеомиелите у детей за­висит от характера возбудителя и клинического течения заболевания. При инфекциях, вызванных S. Aureus или грамотрицательной флорой, мини­мальная продолжительность курса (если призна­ки и симптомы исчезают на 5-7-е сутки, а СОЭ нормализуется) составляет 21 сут. Однако может потребоваться и 4-6-недельный курс. При инфи­цировании стрептококками группы A, S. pneumo­niae или Н. influenzae антибиотики вводят мини­мум в течение 10-14 сут, ориентируясь на те же критерии. После интенсивного выскабливания пораженной ткани у больных с псевдомонадным остеохондритом антибиотики достаточно вводить всего 7 сут. Больные с иммунодефицитом, как и с микобактериальной или грибковой инфекцией, обычно нуждаются в более длительном лечении.

Примерно через неделю, когда состояние боль­ного стабилизируется, можно перейти на антибиотики внутрь. В этих случаях дозы ß-лактамных антибиотиков при стафилококковой или стрептококковой инфекции должны быть вдвое или втрое выше, чем при других инфекциях. Об адекватности дозы можно судить по максимально­му бактерицидному титру сыворотки, или титру Шлихтера, через 45-60 мин после приема суспен­зии или через 60-90 мин после приема капсулы или таблетки. Необходимый бактерицидный титр сыворотки не должен быть меньше 1:8. Прием ан­тибиотиков внутрь уменьшает риск инфицирова­ния нормальной микрофлорой ротовой полости, которое возможно при длительной внутривенном терапии, более удобен для больных и позволяет продолжать лечение на дому. В домашних условиях при остеомиелите у детей можно продолжать и внутривенное введение анти­биотиков (через центральный венозный катетер).

Рандомизированные проспективные исследования разных способов хи­рургического лечения остеомиелита у детей не проводились. При обнаружении гноя в пунктатах поднадкостничного пространства или метафиза показано хирургическое очага. Оперативное вмешательство часто проводят и после проникающего ранения, а также при возможном попадании инородных тел.

В последнее время нередко у детей диагностируется остеомиелит - гнойно-некротический процесс, который развивается в костном мозге, самих костях, окружающих мягких тканях. Вызывается он бактериями, производящими гной. Это инфекционный процесс, который, являясь хроническим, может привести к костным деформациям ещё не сформировавшегося маленького скелета.

Из-за особенностей кровоснабжения у детей к остеомиелиту самыми восприимчивыми оказываются голень, плечевая кость, бедро, позвонок, челюстные суставы. Чтобы обезопасить ребёнка от неблагоприятных последствия данного заболевания, нужно прежде всего ограничить круг факторов, которые вызывают болезнь.

В зависимости от того, какая причина привела к остеомиелиту, заболевание классифицируют следующим образом:

1. неспецифическая форма вызывается гноеобразующими вредными микробами;
2. специфический остеомиелит становится вторичным заболеванием после туберкулёза, сифилиса, бруцеллёза.

В зависимости от того, каким именно путём проникает инфекция в организм, различают:

1. гематогенный — представляет собой воспаление, спровоцированное микроорганизмами, занесёнными в костный мозг с кровотоком;
2. негематогенный (его часто называют проще - вторичный): он может быть вызван травмами, огнестрельными ранениями, переходом воспаления с окружающих тканей.

Таким образом, в возникновении заболевания основную роль играют два фактора: травмы и гнойная инфекция. Так как мальчики отличаются большей непоседливостью и подвижностью, чем девочки, именно они чаще всего подвержены данному заражению. Среди мальчиков распространён одонтогенный остеомиелит - воспаление челюстных костей, которые повреждаются при драках, падении с высоты (велосипеда, дерева и т. д.).

Очень часто причиной остеомиелита у детей становятся очаги гнойной инфекции - импетиго, фурункулы, ожоги, раны. На первом месте среди возбудителей - , частота обнаружения которого составляет 80%; оставшиеся 20% - это стрептококк, кишечная палочка, сальмонеллы, палочка Пфейффера.

Как узнать, что у ребёнка начинает развиваться именно остеомиелит?

Симптомы заболевания

С точки зрения клинической картины острый гематогенный остеомиелит у новорождённых и детей более старшего возраста проявляется достаточно явно. К основным симптомам относятся:

• озноб;
• учащённый пульс;
• вялость, слабость;
• артрит конечностей;
• дети более старшего возраста жалуются на боль в кости, которая со временем только усиливается;
• через пару дней наблюдаются отёк и местное покраснение;
• после того, как воспалительный очаг прорывается, боль уменьшается, но тут же выявляются отёк, покраснение;
• в результате недолеченной, запущенной острой формы возникает хронический остеомиелит, симптоматика которого подтверждается уже лабораторно;
• при анализе крови выявляется высокий лейкоцитоз, лейкопения, положительная гемокультура;
• рентгеновский снимок поначалу может не выявить изменений, так как разрежение кости и утолщение надкостницы появляются позднее.

Диагностика осложнена тем, что заболевание нужно суметь отличить от похожих по симптоматике ревматизма, гнойного артрита, саркомы Юинга. Нередко в начальный период проявления первых симптомов заболевания у врачей может возникнуть подозрение на развитие злокачественной инфекции. Только при правильной постановке диагноза возможно грамотно назначенное лечение, которое будет являться гарантией успешного прогноза и отсутствия опасных последствий.

Лечение остеомиелита у детей

Современная терапия детского остеомиелита базируется на двух основных принципах - влиянии на микро- и макроорганизмы и непосредственно на очаг заболевания (то есть поражённый участок кости). Все методы лечения проводятся в стационарных условиях:

• иммунотерапия;
• десенсибилизирующая терапия - подкожное введение стафилококковых антифагина, стафилококкового анатоксина, фильтрата, стафилококковой, стрептококковой вакцины, бактериофага для утраты повышенной чувствительности организма к аллергену;
• витаминотерапия;
• антибиотики;
• локальная декомпрессия - устранение сдавления костного мозга, его сосудов и корешков, удаление патологических образований, сдавливающих сосудистые и нервные структуры, часто сочетается со стабилизацией;
• фиксация поражённого участка;
• периостотомия - хирургическая операция, при которой рассекается надкостница (периоста) с отслоением (частичным) от кости;
• дренирование (отток, откачивание гнойного содержимого) флегмоны (очага воспаления) мягких тканей.

После выписки из больницы проводятся амбулаторно массаж, лечебная физкультура, санация поражённых очагов, бальнеотерапия (воздействие минеральными водами). Стационарное лечение продолжают проводить дважды в год (обычно осенью и весной), включая иммуномодуляторы, десенсибилизирующую, магнито- , лазеро- и витаминотерапию, электрофорез с антибиотиками. Регулярно проводится контрольное рентгенологическое исследование: через полгода после выписки, а в дальнейшем - раз в год в течение трёх лет. В реабилитации детей важную роль играет санаторно-курортное лечение. Если проигнорировать основные методики терапии, последствия данного заболевания могут быть самыми плачевными.

Осложнения и последствия

После остеомиелита у детей могут развиться различного рода осложнения:

• различные дефекты кости;
• нестабильность в суставах;
• деструктивный (разрушающий ткани) вывих;
• нарушения роста костей;
• у детей одним из самых распространённых последствий является артрит конечностей;
• развивается хроническая стадия заболевания - вторично-хронический остеомиелит, который в будущем приведёт детей к проблемам с осанкой;
• при защемлении спинного мозга травмируется весь опорно-двигательный аппарат;
• часто диагностируемый у мальчиков остеомиелит верхней челюсти может спровоцировать менингит, который повлечёт за собой изменения во всём организме;
• если болезнь поражает детские ножки или тазобедренный сустав, при запущенных формах может наступить полное обездвиживание.

Несмотря на часто диагностируемый остеомиелит у детей и такие серьёзные последствия после него, современная медицина успешно проводит терапию и даёт самые благополучные прогнозы. Смертельные исходы отмечаются статистикой всё реже и реже. Родителям же необходимо знать, что профилактика болезни очень проста. От них требуется лишь внимательнее относиться к здоровью своих деток, следить за тем, чтобы любые их раны и травмы не были инфицированы (для этого достаточно подвергать их спиртовой обработке), и вовремя обращаться за медицинской помощью.

Остеомиелит – инфекционное заболевание, поражающее кость, надкостницу и костный мозг, сопровождающееся нагноением и воспалением, а при тяжелом течении некрозом.

Причины возникновения и виды патологии

Болезнь развивается при проникновении микробов в кость через пораженный участок (травматическая форма) или в кровь (гематогенный вид).

В подавляющем большинстве заболевание провоцируют стафилококки, но иногда это бывают пневмококки и стрептококки. В редких случаях возбудителем являются микроскопические грибы, кишечная палочка, протей и другие болезнетворные микроорганизмы.

Травматический остеомиелит, как можно судить из названия, возникает вследствие травм, например, после открытого перелома, огнестрельного ранения и т.п. Гематогенный остеомиелит у взрослых и детей является результатом врожденной или приобретенной внутренней инфекции. Чаще всего эта форма заболевания диагностируется у новорожденных и детей старшего возраста.

Стоит отметить, что поражаются им чаще всего мальчики. Инфекцию в крови обнаруживают после абсцесса, гнойной ангины, фурункулов, тонзиллита, кариозных зубов и других инфекционных патологий. Гнойное поражение локализуется не только на кости, но и в костном мозге. Оно ведет к необратимым деструктивным изменениям.

Каждый вид заболевания имеет форму – может быть хронический или острый. Последняя чаще всего наблюдается при развитии воспалительного процесса, то есть в самом начале. При отсутствии адекватного лечения она переходит в хроническую.

Клиническая картина

Острый гематогенный остеомиелит наблюдается у детей на протяжении не более 4 недель. Сложность диагностики заключается в том, что его практически невозможно обнаружить раньше чем через 14 дней после возникновения.

В симптоматику заболевания входит:

• Ноющая боль в поврежденной конечности, возникающая спонтанно. В последующем она становится резкой, распирающей или сверлящей, препятствует нормальным движениям;
• Повышение температуры тела;
• Общее плохое самочувствие, неясное сознание, тошнота и рвота, потеря аппетита;
• Понижение артериального давления, бледность и сухость кожных покровов, слизистые оболочки становятся синюшными;
• Ощущается болезненность при пальпации печени, селезенки. Органы увеличены;
• Пораженное место припухает и краснеет, выпирают вены, увеличиваются региональные лимфоузлы;
• Повышается уровень нейтрофилов, лейкоцитов, показатель СОЭ в крови.

Симптомы остеомиелита развиваются у детей очень быстро, буквально за 1-2 суток.

Если своевременное не приступить к лечению, то образуется межмышечная флегмона. Гнойным воспалением поражаются на ближайшие клетки. В это время состояние человека может немного улучшиться, но необходимость в хирургическом вмешательстве все равно присутствует. Если лечение так и не начинается, то в дальнейшем возникает гнойный артрит и даже сепсис – заражение крови.

Симптомы травматической формы не отличаются от гематогенной. Единственный нюанс – наличие открытой травмы позволяет наблюдать за развитием патологии.

При отсутствии лечения или в случае его недостаточной результативности острая форма заболевания переходит в хроническую. Последний развивается за 2-3 месяца с момента поражения и характеризуется некрозом пораженной ткани.

Хронический остеомиелит характеризуется у детей двумя стадиями течения: покоем и обострением. Они чередуются между собой с разной интенсивностью, что объясняется индивидуальными особенностями организма.

Симптомы хронической формы гематогенного и травматического остеомиелита:

• Пораженный участок болит, но спадает отек. Общее самочувствие человека улучшается. Снижается температура;
• Очаг воспаления покрывается серым налетом. При травматической форме при наличии открытой раны из нее выходит гной;
• Происходит деструкция костных тканей, деформация сустава;
• Может возникнуть атрофия мышц. Длительное течение хронической формы болезни иногда приводит к укорочению больной конечности;
• Нарушается обмен веществ, что приводит к недостаточности органов.

Диагностика хронической формы болезни включает в себя рентгенологические и лабораторные исследования. Приступают к ней, когда лечение острого течения заболевания не дало ощутимых результатов.

Остеомиелит у детей

Примерно в 90% случаев у малышей диагностируют острый гематогенный остеомиелит. Болезнь сначала поражает костный мозг, а потом добирается до надкостницы.

Особенностью этой патологии является то, что она сложно поддается диагностике в раннем возрасте. Чем меньше ребенок, тем труднее врачам поставить диагноз. Очень часто единственным симптомом патологии у детей до года является беспокойство и неподвижность конечности.

У старших детей наблюдаются те же признаки, что и у взрослых.

Остеомиелит у малышей, как правило, протекает в одной из 3 форм:

• Местная – самая легкая. Характеризуется повышенной температурой тела, средней интоксикацией, удовлетворительным состоянием ребенка. Больной идет на поправку после вскрытия гнойника;
• Септико-пиемическая форма наблюдается почти в 50% случаев. Температура тела значительно повышается, ребенок плохо себя чувствует, его тошнит, может возникать рвота, наблюдаются головные боли. Пораженная конечность напухает, сильно болит, краснеет;
• Токсическая – очень редкая форма, встречается приблизительно у 2% больных. В данной ситуации температура тела падает вместе с артериальным давлением. Очень часто болезнь заканчивается летальным исходом.

Дети, ввиду особенностей организма, очень тяжело переносят этот недуг. Когда родители заметили слабовыраженную тошноту, головную боль, ребенок жалуется на болезненность конечности, которая покраснела и отекла, то нужно немедленно обращаться к врачу. Доктор, основываясь на результатах рентгена, лабораторных исследований и УЗИ, сможет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

Лечение разными методами остеомиелита у детей

Консервативная терапия ведется сразу в трех направлениях. Сначала инфекцию возбудителя выводят с организма. Хорошо себя зарекомендовали в данном случае антибиотики. Широко используются: гентамицин, фузидин, линкомицин, кефзол.

Другие виды препаратов этого ряда, включая пенициллин, являются малоэффективными. Кроме того, врачи назначают мощную терапию для устранения интоксикации организма. В комплекс мероприятий включается переливание плазмы, гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

Обязательно проводится местное лечение пораженных тканей тела. В этом случае прибегают к физиотерапевтическим процедурам, а также накладывают гипсовый лонгет на больную конечность.

У детей – воспаление, развивающееся в костном мозге, его компактном и губчатом веществе. Оно вызывается инфекцией, поэтому к лечению необходимо подойти серьезно. Так как у новорожденных есть анатомические особенности строения кровяной системы, у них в основном встречается эпифизарная форма заболевания, когда поражается хрящевая ткань. У детей в старшем возрасте чаще развивается гематогенный остеомиелит, при котором воспаляются трубчатые кости. Очаг костного поражения проявляет себя не сразу, поэтому есть сложности со своевременной диагностикой. Это может привести к осложнениям и летальному исходу. Именно поэтому необходимо тщательно рассмотреть все важные аспекты, связанные с этим заболеванием, то есть причины, приводящие к нему, симптомы и лечение.

Причины

По статистике остеомиелиту больше подвержены маленькие дети. Половина случаев заболевания отмечены у детей до двухлетнего возраста, три четвертые случаев у детей до пяти лет. Мальчики подвержены заболеванию в два раза чаще, чем девочки, потому что им присуще более активное поведение, которое предрасполагает к травмам. Расового различия в отношении остеомиелита нет.

Чаще всего у костных инфекций, которые встречаются у детей, наблюдается гематогенное происхождение. В трети случаев заболеванию предшествуют небольшие закрытые травмы. Иногда инфекция заносится при протезировании сустава, артроскопии или проникающих ранениях. Если у ребенка снижена сопротивляемость организма, это повышает риск попадания инфекции в кость.

Причины определяют вид остеомиелита.

• неспецифическая форма: причиной является гноеобразующие вредные бактерии.
• специфическая форма – вторичное заболевание после сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза.

Также выделяют виды остеомиелита в зависимости от пути проникновения инфекции.

1. Гематогенный остеомиелит. Это воспаление спровоцировано микроорганизмами, которые заносятся в костный мозг вместе с кровотоком.
2. Негематогенный остеомиелит. Его могут вызвать травмы или огнестрельные ранения, хотя последняя причина в детском возрасте встречается крайне редко. Негематогенная форма может возникнуть и в случае перехода воспаления с тканей, окружающих кость.

Среди мальчиков распространена такая форма, как одонтогенный остеомиелит. В этом случае воспаляются кости челюсти. Они вызываются заболеваниями зубов. Детские челюсти обладают особенностями строения. Их ткани сильно пронизаны кровеносными сосудами. Именно поэтому воспалительный процесс может распространяться с высокой скоростью. Этот фактор также приводит к быстрому восстановлению в процессе лечения. Одонтогенная форма обычно развивается в возрасте от трех до двенадцати лет.

Источником острого одонтогенного остеомиелита являются зубы, пораженные кариесом.

Этот вид остеомиелита вызывается патогенной бактериальной флорой, которая находится в воспаленном периодонте и пульпе. Так как у детей организм не такой сильный, как у взрослого человека, воспаление челюстной кости развивается обширно и быстро.

Хроническим остеомиелитом считается заболевание, при котором воспалительный процесс в костях длится более четырех месяцев. При этом выделяется две формы.

• Вторично-хронический остеомиелит. Он является следствием гематогенной формы болезни, протекающей с острым характером.
• Первично-хронический остеомиелит. В этом случае нет четкой субъективной симптоматики.

Симптомы

Симптомы заболевания зависят от возраста ребенка, пораженного костного участка и иммунитета. Остеомиелит у новорожденных и детей старше отражается на общем самочувствии. Наблюдается вялость, беспокойство нервного характера, отсутствие аппетита, бледность, высокая температура. Могут наблюдаться понос и рвота.

При более внимательном наблюдении за ребенком можно увидеть, что он щадит конечность, старается не касаться ее и не двигать ей. Кожный покров пораженного сустава может быть покрасневшим. Через несколько дней отек и покраснение увеличиваются. Если сразу не начать лечение, по всему телу могут пойти гнойные метастазы.

Дети в старшем возрасте испытывают эти же симптомы в более выраженной форме. Воспаление развивается более длительное время, а отек и покраснение заметны лишь спустя неделю после начала развития заболевания.

Одонтогенный остеомиелит имеет свои особенности. Из каналов зубов и десен выделяется гной. Зубы, которые расположены рядом, обладают патологической подвижностью. Отек наблюдается на мягких тканях лица. Слизистая оболочка и кожные покровы сухие и бледные. Отмечается высокая температура, общая слабость и озноб. Дети в младшем возрасте могут испытывать судороги, расстройства пищеварения, рвоту. Это говорит о том, что происходит раздражений нервной центральной системы, потому что развивается сильная общая интоксикация организма. Если одонтогенный остеомиелит развивается на нижней челюсти, отмечается затяжной характер заболевания.

Вторично-хроническая форма заболевания характеризуется обострениями и ремиссиями, которые чередуются межу собой. В период ремиссии у ребенка нет жалоб. Во время обострения повышается температура, наблюдается боль при пальпации. Может открыться свищ с последующим выделением гноя. Периоды обострения и ремиссии могут чередоваться годами. При этом происходит поражение печени, почек и сердца.

При первично-хронической форме нет фазы обострения. С самого начала заболевания проявляется себя смазанными симптомами. Незначительные боли не имеют четкой локализации. Обычно родители обращаются со своими детьми в больницу в том случае, если болевой синдром принимает устойчивый характер или появляется четкая симптоматика.

Лечение

Остеомиелит у новорожденных и старших детей лечится при участии педиатров, радиологов и других специалистов. Есть два основных метода лечения заболевания: антибиотики и операция. Сначала пытаются лечить антибиотиками. Важно, чтобы они начали использоваться как можно раньше. Сначала ребенок получает ударную дозу антибиотиков для того, чтобы остановился очаг воспаления. Обычно используются препараты из пенициллиновой группы. Таблетки нужно принимать долго, иногда курс лечения может составлять три месяца. Доза постепенно уменьшается. Параллельно ребенок может принимать препараты от молочницы, так как антибиотики способствуют уничтожению микрофлоры.

В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Оно основано на вскрытии абсцесса, избавлении от гноя и промывании канала. Операция проходит быстро, применяется анестезия местного характера. Иногда врачи могут поставить дренаж, то есть резинку или рубку, которая способствует оттоку жидкости.

Основным лечением при одонтогенном остеомиелите является хирургическое вмешательство. Оно заключается в удалении зуба, который является причиной инфекции. Под общим обезболиванием вскрываются поднакостничные абсцессы. Производится посев гноя для того, чтобы определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. В процессе вмешательства дренируют раны, затем назначают дезинтокционную терапию, препараты кальция, антигистаминные средства, витамины, антибиотики и неспецифические иммуномодуляторы. Ребенок должен пить много воды и есть растительную и молочную пищу.

Благодаря современным методам лечения остеомиелит не является очень опасным заболеванием.

Так было раньше, когда был высок риск летального исхода. Сегодня риск осложнений и плохих последствий также есть, но обычно только в том случае, если лечение начато слишком поздно.

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ У ДЕТЕЙ

Костно-суставная инфекция является довольно распространенной патологией у детей. Ее проявления различны и зависят от локализации, патогенности микроорганизма, реактивности организма, стадии воспалительного процесса. Для эффективного лечения и предотвращения многих тяжелейших осложнений, которые сопутствуют этой патологии, большое значение имеет ранний диагноз. Поэтому необходимы фундаментальные знания об особенностях анатомической структуры костей

в зависимости от возраста детей, о механизмах проникновения микроорганизмов в костные и хрящевые структуры и патогенезе развития воспалительного процесса в кости.

Термин «остеомиелит», предложенный Nelaton в 1844 г., означает воспаление костного мозга и кости, а в некоторых случаях и мягких тканей. Остеомиелит относят к бактериальным инфекциям, хотя в воспалительном процессе могут принимать участие грибки, вирусы. Известны три основных пути заражения костей и суставов:

1) гематогенное распространение инфекции через кровоток, который зависит от анатомии сосудов;

2) от смежного источника инфекции в мягких тканях, так называемый контактный путь;

3) непосредственная имплантация инфекции, например при пункции, и по-слеоперационная инфекция в ортопедической хирургии.

Сосудистая анатомия костей

В длинных трубчатых костях одна или две питающих артерии проникают через кортикальный слой в диафиз и делятся на восходящую и нисходящую ветви. По мере приближения к метафизам они многократно разветвляются, превращаясь во множество тонких канальцев, которые объединяются в метафизарные и эпифизарные артерии. Метафизарные артерии являются как бы продолжением питающей артерии, а эпифизарные берут начало из периартикулярных сосудистых аркад. Артерии внутри кости образуют множество кортикальных ветвей, которые анастомозируют через фолькмановские и гаверсовы каналы с артериями надкостницы. Артерии, в свою очередь, начинаются из ближайших мышц и мягких тканей. Таким образом, длинная трубчатая кость получает питание из периостальной и медуллярной систем кровообращения. Считают, что периостальные сосуды снабжают внешнюю 1/3 кортекса, а медуллярные сосуды - 2/3 коры. Вклад каждой из них в питание кости зависит от возраста ребенка. Обильные анастомозы между двумя системами способствуют центробежному и центростремительному кровотоку. Центральные артериолы сообщаются с тонкостенными венозными синусами, которые соединяются с венами. Повторяя путь питающих артерий, вены все больше увеличиваются в диаметре и покидают кость. Периостальные и питающие сосуды имеют значение для кровоснабжения крупных плоских костей (лопатка, кости таза),

в то время как губчатые (пяточная и др.) кровоснабжаются преимущественно

из надкостницы. Хрящи снабжаются из сосудов капсулы сустава, переходящих в сосуды синовиальной оболочки.

От рождения до первого года жизни у детей сохраняется эмбриональное кровообращение в длинных трубчатых костях, т. е. через сосудистые щели в зоне роста метафиз и эпифиз имеют общее кровоснабжение. Этим можно объяснить частую эпифизарную и хрящевую инфекцию у младенцев.

У детей от первого года жизни до периода исчезновения зон роста последние представляют собой барьер, через который сосуды не проходят. У взрослых зоны роста рассасываются, метафаз и эпифиз имеют общее кровообращение, поэтому для гематогенного остеомиелита этой группы больных характерно поражение суставов (рис. 1).

Распространение инфекции из первичного фокуса (метафиза) в зависимости от возраста пациента:

а – у детей в возрасте до года жизни; б – у детей от 1 года до 15 лет; в –

у взрослых

Этиология и патогенез

К настоящему времени установлено, что возбудителем острого гематогенного остеомиелита может быть любой гноеродный микроорганизм. По нашим данным, в 86,4–92,8% случаев возбудителем заболевания является стафилококк, за ним следуют кишечная палочка, клебсиеллы и др.

В 1894 г. Лексер предложил эмболическую теорию патогенеза, согласно которой он является следствием септикопиемии. Бактериальный эмбол током крови переносится в кость и оседает в одном из концевых сосудов. Оседанию эмбола способствуют узость концевых артерий и замедление кровотока в них. Осевший бактериальный эмбол является причиной развития гнойного очага в кости.

Аллергическую теорию предложил С. М. Дерижанов. Согласно его теории, острый гематогенный остеомиелит может развиться только в сенсибилизированном организме при наличии «дремлющей инфекции».

Сенсибилизация происходит при инфекционных и гнойных заболеваниях, всасывании продуктов распада и др. Неспецифическими раздражителями могут быть самые разнообразные воздействия экзогенного и эндогенного характера (травма, холод и др.).

Детальное исследование сосудистой сети метафизов, проведенное зарубежными авторами, дает более полное представление о специфической локализации инфекции в кости. Капиллярные ответвления a. nutricia образуют острые петли вблизи метафизарных зон роста и вступают в систему больших синусоидальных вен с медленным кровотоком, соединенных с венозной сетью медуллярной полости. Повышенная подверженность данной сосудистой сети гематогенной инфекции подтверждена в исследованиях на молодых кроликах. После инъекции культуры стафилококка через 1–6 ч стафилококки были обнаружены в синусоидах метафиза и диафиза, а также в печени и селезенке. Через 24 ч они были поглощены фагоцитами везде, за исключением метафиза. Неспособность метафиза справиться с инфекцией объясняется несколькими факторами:

1) восходящая петля метафизарного капилляра (артериола) не имеет фагоцитарных клеток, а нисходящая петля синусоидальной структуры (венула) содержит функционально неактивные фагоцитарные элементы;

2) в то время как диаметр восходящей петли равняется 8 нм, диаметр нисходящей – 15–60 нм. Таким образом, кровоток в последних значительно замедлен и турбулентный;

3) капиллярные петли в области метафиза являются неанастомозными ответвлениями a. nutricia , и любая их непроходимость (бактериальный рост или микротромбы) ведет к небольшим зонам аваскулярного некроза.

На основании вышеприведенных данных можно объяснить локализацию и проявления остеомиелита у детей.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я. Воспалительный процесс начинается в метафизе в виде гиперемии, отека и воспалительной инфильтрации. В результате образуются тромбы в сосудах, абсцессы. Костная ткань плотная, гной под давлением распространяется по гаверсовым

и фолькмановским каналам под надкостницу, по костномозговому каналу, вызывая флегмону костного мозга и субпериостальную флегмону. Воспалительный процесс распространяется как вдоль кости, так и в поперечном направлении. Известным барьером является эпифизарный хрящ, обладающий большой устойчивостью к инфекции. У детей до 1 года воспаление по сосудам переходит на эпифиз.

Гнойное воспаление быстро достигает наружной поверхности кортекса,

и развивается абсцесс, который приподнимает надкостницу и разрушает периостальное кровоснабжение (рис. 2, рис. 3). Инфекция может проникнуть в периостальную мембрану, переходя на прилежащие мягкие ткани с образованием единичных или множественных абсцессов. Обструкция сосудов может вызвать кортикальный некроз и секвестрацию. Проникновение инфекции в сустав при остром гематогенном остеомиелите

происходит следующим образом. У детей старше 1 года при аномалиях прикрепления суставной капсулы (вне хрящевой зоны роста) гной проникает через кортикальный слой кости, у новорожденных и младенцев, а также у взрослых – через эпифиз.

Сдавление и обструкция сосудов кости гнойным экссудатом

Схема распространения гнойного экссудата по проксимальному метафизу большеберцовой кости

При лечении инфекции, включая и хирургическую декомпрессию, имеет место репаративная регенерация – образуется новая кость в виде кортикального утолщения. Остеокластическая активность на границе здоровой и мертвой кости может вызвать резорбцию фрагментов некрозной ткани. Костномозговой канал заполняется грануляционной тканью, которая позднее замещается фиброзными элементами.

Наиболее популярным является деление острого гематогенного остеомиелита по Т. П. Краснобаеву:

1) токсический, или адинамический;

2) септико-пиемический, или тяжелый;

3) местный, или легкий.

Хронический гематогенный остеомиелит делят на первичнохронический и вторично-хронический. К первично-хроническому остеомиелиту относят местный диффузный (или антибиотический) абсцесс, внутрикостный, склерозирующий и альбуминозный. Самая частая форма вторично-хронического остеомиелита наблюдается при безуспешном лечении острой формы заболевания.

Острый гематогенный остеомиелит у детей младшего возраста

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. У новорожденных и детей первого года жизни гематогенный остеомиелит обычно характеризуется бурным развитием воспалительного процесса, ухудшением общего состояния, появлением гнойных метастазов. Однако в последние годы заболевание все чаще проявляется стертыми клиническими признаками, особенно на фоне антибиотикотерапии.

Начало заболевания характеризуется беспокойным поведением ребенка, отсутствием аппетита, бледностью кожного покрова, повышением температуры. Одновременно или спустя небольшой промежуток времени появляется локальная симптоматика: ребенок щадит больную конечность (симптом псевдопаралича), наблюдаются ограничение подвижности в суставе, болевая реакция на пассивные движения, отек, иногда сосудистый рисунок. Через 2–3 сут все перечисленные симптомы становятся более выраженными. Отек с области сустава распространяется на всю конечность,

а серозный выпот в суставе становится гнойным.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а у н о в о р о ж д е н- н ы х и г р у д н ы х д е т е й . При гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей (флегмона, абсцессы) отсутствуют явления псевдопаралича конечности, слабее выражены болевая реакция и контрактура. Флегмоны чаще всего локализуются в области диафиза. Труднее всего дифференцировать флегмону в области тазобедренного сустава. В этих случаях правильный диагноз можно поставить только после вскрытия флегмоны.

Родовая травма у новорожденных, поднадкостничный перелом костей могут сопровождаться повышением температуры, ухудшением общего состояния. В месте травмы болезненность и нарушение функции не прогрессируют, а уменьшаются в процессе наблюдения. Диагноз уточняют с помощью рентгенограммы.

Туберкулез длинных трубчатых костей у детей грудного возраста может проявляться повышенной температурой и локальной болезненностью. Анамнез заболевания длительный. Функция конечности сохранена, но наблюдаются атрофия мягких тканей и увеличение сустава в объеме. При прорыве туберкулезного очага в сустав клинически очень трудно отличить заболевание от эпифизарного остеомиелита. В этом случае диагноз помогает уточнить бактериологическое исследование пунктата.

Врожденный сифилис проявляется утолщением суставных концов костей, болезненностью и ограничением движений в конечностях. Рентгенологически определяются периостит, эпифизеолиз. Общее состояние ребенка не страдает. Окончательно поставить диагноз помогает реакция Вассермана.

При атипичном течении полиомиелит может сопровождаться повышенной температурой, отсутствием движений в конечностях, болезненностью при пальпации. Болезненность связана с гиперестезией кожи. При исследовании крови обнаруживают лейкопению.

У детей старшего возраста острый гематогенный остеомиелит необходимо дифференцировать с ревматизмом, нагноившейся гематомой, лимфаденитом, костными опухолями, кортикальным гиперостозом, костным туберкулезом.

Предвестниками ревматизма являются боль в суставах, которая носит «летучий» характер, повышенная потливость ладоней и стоп, а также отек, локализующийся в области сустава и очень редко за его пределами. При пальпации отмечается гиперестезия кожи, область метафиза безболезненна. Прогрессируют изменения со стороны сердца: тоны приглушены, нечеткий первый тон. Диагноз уточняют с помощью специальных лабораторных исследований.

Нагноившаяся гематома проявляется высокой температурой, интоксикацией, болью в конечности, отеком. Однако боль локализуется в области диафиза, пассивные и активные движения в суставах сохранены. Окончательный диагноз ставится при пункции (гной с темными сгустками).

Лимфадениты подмышечные и паховые сопровождаются резкой болью, ограничением функции, отеком, повышением температуры. При внимательном осмотре очень часто можно обнаружить причину – инфицированную рану, мозоль, картину лимфангоита, увеличенные лимфоузлы.

Костные опухоли (саркомы и др.) проявляются постоянной и сильной болью в конечности, отечностью, венозным рисунком, а иногда и повышенной температурой, интоксикацией. Однако при остеогенной саркоме на рентгенограмме наблюдаются игольчатые разрастания в области надкостницы метафиза, дефект костной ткани, отсутствие секвестрации. При саркоме Юинга утолщается и диафиз, опухоль располагается как бы поднадкостнично. Метастазы обнаруживаются редко, при пункции гной отсутствует. С большой достоверностью диагноз подтверждает биопсия.

Кортикальный гиперостоз характеризуется повышением температуры, болью в конечности. Однако, в отличие от остеомиелита, поражение бывает множественным. Болезненность определяется по всей конечности, а припухлость – чаще всего в области диафиза. На рентгенограмме обнаруживают гиперостоз и остеосклероз костей с деформациями и сужением костномозгового канала.

Острый гематогенный остеомиелит у детей старшего возраста

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание начинается внезапно, без предвестников, с повышения температуры до 39–40 °C. Одновременно появляется постепенно усиливающаяся боль в пораженной конечности (в метафизе трубчатой кости, в теле плоской кости), которая быстро приводит к нарушению ее функции. Через несколько часов от начала заболевания боль бывает настолько сильная, что заставляет ребенка слечь в постель. Он отказывается нагружать конечность, лишается сна. При объективном осмотре в начальной стадии заболевания обращает на себя внимание контрактура мышц пораженной конечности, умеренное сгибание в суставе и резкое усиление боли при пассивных движениях в нем. При легкой пальпации и поколачивании можно обнаружить локальную болезненность в области вовлеченного в воспалительный процесс метафиза. Через двое суток, а в отдельных случаях несколько ранее, появляется отек мягких тканей, свидетельствующий о распространении инфекции поднадкостнично и по костномозговому каналу. На 4–6-е сутки границы отека расширяются до средней трети диафиза, кожа становится гиперемированной, виден венозный рисунок. В более поздние сроки наблюдается отек всей конечности.

При септико-пиемической и токсико-септической формах заболевания из-за нарастающей интоксикации больше всего страдает общее состояние. Начавшееся возбуждение вскоре сменяется адинамией, помрачением сознания. Развивается дыхательная недостаточность, причиной которой является «шоковое легкое». Кожа на вид мраморная, пятнистая, с геморрагической сыпью. Резко снижаются АД и диурез. Если не предпринять срочных мер по лечению, то таких больных ждет неблагоприятный исход.

Сложнее всего выявить локализацию остеомиелитического очага в костях, образующих тазобедренный сустав. При остром гематогенном остеомиелите шейки бедренной кости, тела подвздошной, лонной и седалищной костей клинические проявления бывают довольно схожими. Для всех указанных локализаций характерна сильная боль в бедре, распространяющаяся на коленный сустав, высокая температура до 39,5 °C. Очень важно отметить положение конечности. При поражении проксимального метафиза бедра конечность находится в положении умеренного сгибания и отведения. Если остеомиелитический очаг локализуется в костях, образующих вертлужную впадину, рано отмечаются выраженная сгибательная контрактура, отведение бедра и ротация его кнаружи. Воспалительный процесс быстро переходит на тазобедренный сустав, поэтому при пальпации обнаруживаются болезненные точки в верхнем углу скарповского треугольника, в средней точке между передневерхней остью и большим вертелом. Отек мягких тканей в области сустава появляется сравнительно поздно (на 5–7-е сутки) и проявляется сглаженностью паховой и ягодичной складок, увеличением в объеме верхней трети бедра. В этот период могут определяться септические метастазы в легких. При пункции сустава по передней или боковой поверхности можно получить гной. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить

сужение суставной щели, дистензионный вывих или подвывих головки бедра.

Д и а г н о с т и к а. Цитологическое исследование костного мозга служит методом ранней диагностики. У больного с подозрением на острый гематогенный остеомиелит производят пункцию метафиза, плоской кости с помощью иглы (типа иглы Кассирского) с мандреном. После извлечения мандрена каплю пунктата помещают на предметное стекло и делают тонкий мазок. Через 5 мин сухой мазок фиксируют метиловым спиртом и производят окрашивание по Романовскому–Гимза в течение 20–40 мин. После этого мазок исследуют под микроскопом с иммерсией при увеличении в 630–900 раз. При остром гематогенном остеомиелите уже через сутки от начала заболевания наблюдаются скопление клеток, фагоцитоз, дегенерация ядер и цитоплазмы. В более поздние сроки увеличивается степень дегенерации, наблюдается скопление микрофлоры вне клеток (рис. 4).

Рис. 4. Цитологическая картина костного мозга:

а – до 1 суток от начала заболевания; б – в более поздний срок

Цитологическую картину костного мозга можно получить через 1 ч с момента исследования. Полученная картина с большой достоверностью подтверждает или исключает диагноз. Бактериологический диагноз и бактериограмму можно получить через 1–2 сут.

Таким образом, цитологическое исследование костного мозга метафизов или плоских костей технически просто выполнимо в любом хирургическом или соматическом стационаре. В отличие от других методов, оно обладает высокой достоверностью, позволяет поставить диагноз в начальный период заболевания и оценить тяжесть воспаления в кости, а кроме того, цитологическое исследование представляет большую ценность при дифференциальной диагностике поражения костей предплечья, голени, области тазобедренного и локтевого суставов.

Л е ч е н и е. По нашему мнению, рациональными методами лечения острого гематогенного остеомиелита являются пункция кости в месте воспаления и максимальное отсасывание костного мозга с целью

декомпрессии, парентеральное введение антибиотиков, применение лазеротерапии для улучшения микроциркуляции в очаге поражения.

Хирургическая операция показана в случае позднего поступления больного, когда имеются внутрикостный абсцесс, флегмона костного мозга, поднадкостничная флегмона. Наибольший эффект оказывает дренирование пораженного сегмента перфорированным дренажом с использованием в послеоперационном периоде постоянного промывания свободным током промывной жидкости.

Методика (рис. 5). На уровне метафиза длинной трубчатой кости через небольшой разрез мягких тканей накладывают под углом 45° фрезевое отверстие диаметром 4 мм. Второй разрез и фрезевое отверстие делают в области диафиза или противоположного метафиза, в зависимости от распространения инфекции по костномозговому каналу. Через фрезевые отверстия путем промывания удаляют измененный костный мозг, сгустки фибрина, гной. В одно из фрезевых отверстий вводят гибкий зонд с оливой и выводят его через другое отверстие. К оливе фиксируют шелковую нить и зонд извлекают. По нити проводят трубку с боковыми отверстиями на уровне внутренней поверхности кости. Концы трубки выводят на кожу через отдельные проколы, а раны над фрезевыми отверстиями ушивают наглухо. Диаметр трубки промывного дренажа должен соответствовать диаметру фрезевых отверстий. К трубке подключают раствор Рингера и осуществляют беспрерывное промывание в течение 6–12 сут со скоростью 60 капель в минуту, или 3 л/сут. После стойкой нормализации температуры, исчезновения отека конечности, при отсутствии осадка в промывной жидкости закрытый лаваж прекращают. Такой же дренаж ставят при выявлении субпериостальной флегмоны. При остром гематогенном остеомиелите шейки бедра или плоской кости кортикальную пластинку снимают (достигая тем самым декомпрессии кости), укладывают перфорированный дренаж, рану ушивают. На короткой кости производят продольную трепанацию, помещают дренаж и рану ушивают.

Схематическое изображение операции закрытого промывного дренажа со свободным током промывной жидкости на большеберцовой кости.

А - наложение фрезевых отверстий в зоне поражения кости; Б - удаление гноя и измененного костного мозга струей жидкости; В - проведение

гибкого зонда через фрезевые отверстия и костномозговой канал, фиксация к зонду нити; Г -- проведение перфорированного дренажа через пораженный сегмент большеберцовой кости; Д - операция при тотальном поражении большеберцовой кости

Рентгенологическая картина деструкции кости выявляется через 2–3 недели. Однако начальные и небольшие рентгенологические изменения в мягких тканях могут проявиться в течение 3 сут с момента бактериального заражения кости. Опухоль мягких тканей в области метафиза может быть первым и наиболее важным рентгенологическим признаком. Сосудистые нарушения и отек не позволяют определить характер изменений костных структур в этой области. Несколько дней спустя можно заметить опухолевидное увеличение мышц и сглаженность контуров мягких тканей. Глубокие мышцы и мягкие ткани поражаются первыми, затем следует поражение поверхностных мышц и подкожной клетчатки. Через 2 недели на рентгенограмме видны очаги деструкции, однако они менее выражены, чем при патологоанатомическом исследовании. Очертания метафиза сглаживаются, появляется периостальная реакция. Разрушения прогрессируют как по длине, так и по ширине кости, достигая компактного слоя и надкостницы. У новорожденных эпифиз не окостеневший или частично окостеневший, поэтому рентгенологически распознать его разрушение довольно сложно. Вспомогательным средством диагностики является артрография и пункция сустава.