Главная / Насморк у взрослых / Исследование эндокринной системы. Функционально диагностические методы исследования при заболеваниях эндокринной системы

Исследование эндокринной системы. Функционально диагностические методы исследования при заболеваниях эндокринной системы

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Косвенно о размерах гипофиза судят по размерам, форме и структуре турецкого седла на рентгенограммах. В настоящее время проводят компьютерную томографию (КТ) и магнитнорезонансную томографию (МРТ).

Для определения функционального состояния гипофиза используют радиоиммунологические методы исследования уровней гормонов в крови ребенка.

Гормон роста в наибольшей концентрации определяется у новорожденных, с чем связано усиление липолиза и снижение гликемии в постнатальном периоде. Естественное выделение гормона роста происходит во время ночного сна. Для оценки уровня СТГ определяют его базальное содержание, а также выделение после провокационных проб, например введения инсулина.

Наиболее высокий уровень АКТГ также наблюдается у новорожденных, обеспечивая процессы адаптации, затем его уровень снижается.

Уровень ТТГ у новорожденных в 15-20 раз выше, чем в последующие возрастные периоды. Напротив, уровень гонадотропных гормонов - ЛГ и ФСГ - возрастает к периоду полового созревания как у мальчиков, так и девочек.

При клиническом обследовании можно выявить те или иные признаки нарушения функции гипофиза, для чего необходимо оценить состояние трофики тканей ребенка, массу и длину его тела и динамику их увеличения, развитие и распределение подкожного жирового слоя, развитие вторичных половых признаков. Кроме того, следует измерить диурез, определить частоту мочеиспускании, оценить относительную плотность мочи.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При осмотре передней поверхности шеи можно составить представление о размерах щитовидной железы, которая в норме не визуализируется (степени увеличения см. ниже).

При пальпации ЩЖ необходимо обратить внимание на следующее. а Размеры (в норме ЩЖ может пальпироваться, при этом размер ее доли не должен превышать размера ногтевой пластинки большого пальца руки больного). На основании данных осмотра и пальпации ЩЖ различают пять степеней ее увеличения:

1 степень - ЩЖ не визуализируется и слабо прощупывается;

2 степень - ЩЖ пальпируется и видна при полном разгибании шеи;

3 степень - ЩЖ отчетливо видна при обычном расположении шеи («толстая шея» из-за заметного зоба);

4 степень - ЩЖ значительно увеличена и выходит за наружные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

5 - сильно увеличенная ЩЖ деформирует и обезображивает контуры шеи.

* Консистенция (в норме мягкоэластическая).

* Характер поверхности (в норме гладкая).

* Характер увеличения (диффузный или узловой).

* Степень подвижности при глотании (в норме подвижна).

* Наличие или отсутствие пульсации (в норме пульсация отсутствует).

Острая надпочечниковая недостаточность может развиться при двустороннем повреждении коры надпочечников или кровоизлиянии, обусловленном родовой травмой, тромбозом или эмболией вен (синдром Уотерхауса-Фридериксена), ДВС-синдромом. Геморрагический инфаркт надпочечников часто возникает на фоне тяжелых инфекций, в первую очередь при менингококковой, пневмококковой или стрептококковой.

Острые кровоизлияния в надпочечники могут быть при стрессах, больших операциях, сепсисе, ожогах, при лечении антикоагулянтами, у больных СПИДом. Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть при внезапном прекращении лечения кортикостероидами - «синдром отмены», а также у больных после двусторонней адреналэктомии.

При хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН) больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, потребность в соли, похудание, периодически тошноту, рвоту, жидкий стул, боль в животе. Отмечаются гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, снижение мышечной силы, низкое артериальное давление, гипонатриемия и гиперкалиемия, гипогликемия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность чаще всего развивается в результате аутоиммунного процесса, при котором образуются антитела к ткани надпочечников. Кроме того, она может быть связана с двусторонним туберкулезным процессом в надпочечниках. К более редким причинам относят опухоли (ангиомы, ганглионевромы), метастазы, амилоидоз, инфекции (сифилис, грибковые заболевания), хронические интоксикации, например инсектицидами. Кора надпочечников разрушается при тромбозе вен и артерий, при СПИДе и др.

Вторичные (центральные) формы надпочечниковой недостаточности могут быть обусловлены дефицитом АКТГ вследствие повреждения аденогипофиза или гипоталамуса.

Имеются случаи резистентности к кортизолу, связанные с аномалиями глюкокортикоидных рецепторов.

Врожденная дисфункция коры надпочечников - наследственное заболевание, при котором нарушен биосинтез кортикостероидов вследствие врожденного дефицита ряда ферментных систем надпочечников.

Выделены 3 основные клинические формы заболевания:

· вирильная - при дефиците 21-гидроксилазы;

· сольтеряющая - при более значительном дефиците 21-гидроксилазы, когда нарушается образование и глюкокортикоидов, и минералокортикоидов;

· гипертоническая - при избытке 21-гидроксилазы.

Для обеспечения нормального уровня гидрокортизона необходима усиленная стимуляция надпочечников АКТГ, что приводит к повышенной продукции гормонов в тех зонах, где синтез не нарушен, в основном в сетчатой зоне, где образуются андрогены. При гипертонической форме накапливается много 11-дезоксикортикостерона и 11-дезоксикортизола, которые обладают гипертензивным действием.

Вирильная форма наблюдается как у мальчиков, так и у девочек. У девочек отмечается вирилизация наружных половых органов разной степени выраженности, в пубертатном возрасте не развиваются молочные железы, не появляются менструации. У мальчиков отмечается гипертрофии полового члена, раннее половое оволосение, гиперпигментация в области наружных половых органов, ускоренное созревание скелета и раннее закрытие зон роста.

При сольтеряющей форме в первую очередь наблюдаются симптомы нарушения вводно-электролитного баланса: усиленное выведение натрия и хлора, задержка калия. Это приводит к повторной рвоте, жидкому стулу, обезвоживанию, мышечной гипотонии, судорогам.

При гипертонической форме, кроме вирилизации, отмечается стойкая артериальная гипертензия.

Проявлением гиперкортицизма бывают болезнь и синдром Иценко-Кушинга: у больных выражены слабость, повышенная утомляемость, головная боль, боль в ногах и спине, сонливость, жажда. Характерно лунообразное лицо с ярким румянцем на щеках, гипертрихоз, ожирение с преимущественным отложением жира в области шеи в виде «загривка лося», в области спины, живота. На коже живота, спины, на плечах, бедрах, молочных железах формируются полосы растяжения - стрии багрового или фиолетового цвета. Развивается остеопороз, отмечаются артериальная гипертензия, стероидная кардиомиопатия, понижается толерантность к глюкозе. В крови обнаруживают лимфопению, эозинопению, эритроцитоз, тенденцию к повышению свертывания крови.

Первичный гиперкортицизм наблюдается при опухолях надпочечников, его проявления принято называть синдромом Иценко-Кушинга.

Вторичный гиперкортицизм обусловлен избытком АКТГ, который продуцируется опухолью передней доли гипофиза базофильной аденомой, приводя к развитию болезни Иценко-Кушинга.

Подобные АКТГ вещества могут секретироваться в эктопических очагах в опухолях и метастазах бронхогенного рака, рака щитовидной железы, поджелудочной железы, матки, яичников и др.

Иногда причиной гиперкортицизма может быть избыточная продукция в гипоталамусе кортиколиберина, что приводит к синтезу в гипофизе повышенного количества АКТГ, сопровождается гиперплазией коры надпочечников и усилением секреции кортикостероидов.

Гипоальдостеронизм (недостаточная продукция альдостерона) характеризуется рядом симптомов: обусловленных гиперкалиемией и гипонатриемией и их влиянием на функцию почек, сердечно-сосудистой системы и скелетных мышц. У больных отмечаются быстрая утомляемость, мышечная слабость, артериальная гипотензия, периодически обморочные состояния, брадикардия, блокады сердца.

Гипоальдостеронизм - изолированная недостаточность продукции альдостерона - встречается редко - при нарушении ферментного дефекта в клубочковой зоне коры надпочечников, а также после удаления альдостеромы в одном надпочечнике и атрофии клубочковой зоны в другом.

Встречается псевдогипоальдостеронизм, обусловленный низкой чувствительностью эпителия почечных канальцев к альдостерону.

Гиперальдостеронизм (избыточная продукция альдостерона) приводит к почечной задержке натрия и потере калия. У больных отмечаются артериальная гипертензия, периодически судороги в различных мышечных группах. Вначале суточный диурез уменьшен, затем развиваются полиурия, полидипсия, никтурия, устойчивость к антидиуретическим препаратам.

Гиперальдостеронизм может быть первичным и вторичным. Первичный Гиперальдостеронизм (синдром Конна) развивается при гормонально-активной опухоли клубочковой зоны. Вторичный гипералъдостеронизм может наблюдаться при ряде заболевании, сопровождающихся гиповолемиеи и ишемией почек, в том числе после острой кровопотери, при сердечной недостаточности, при нефритах и других заболеваниях почек. Вторичный гипералъдостеронизм может возникать у женщин при менструациях, беременности и лактации, а также у лиц обоего пола при сильном физическом напряжении, интенсивном потоотделении и др.

Гиперальдостеронизм при заболеваниях печени связан с нарушением метаболизма альдостерона при печеночной недостаточности.

При избыточной секреции катехоламинов у больных наблюдаются слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание, головные боли, ухудшение зрения, тахикардия, периферический вазоспазм, артериальная гипертензия, не поддающаяся лечению, которая может быть кризовой или бескризовой (постоянной).

Чрезмерная секреция катехоламинов возникает при феохромоците и других опухолях хромаффинной ткани. Кроме того, гиперсекреция катехоламинов наблюдается при большой физической нагрузке, стрессах, болевом синдроме.

Недостаточная секреция катехоламинов как самостоятельная эндокринопатия не встречается.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При осмотре ребенка обращают внимание на рост, жироотложение, пропорции тела, развитие мышц, оволосение. Оценивают выраженность вторичных половых признаков: у девочек-развитие молочных желез, оволосение лобка и развитие волос в подмышечной впадине, становление менструальной функции; у мальчиков-оволосение подмышечной впадины, лобка и лица, рост щитовидного хряща, изменение тембра голоса, состояние яичек, полового члена и мошонки. Определяют стадию полового созревания по Таннеру.

Для девочек:

· I стадия - молочные железы не развиты, сосок приподнимается. Половое оволосение отсутствует;

· II стадия - стадия набухания молочной железы; увеличивается диаметр ареолы. Рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, располагаются вдоль половых губ;

· III стадия - дальнейшее увеличение молочной железы и ареолы без разделения их контуров. Волосы темнеют, грубеют, больше вьются, распространяются за лонное сочленение;

· IV стадия - выступание ареолы и соска с образованием вторичного бугорка над контуром железы. Половое оволосение по женскому типу, но не покрывает всю лобковую область;

· V стадия - молочные железы соответствуют таковым взрослой женщины; ареола вписывается в общий контур молочной железы. Половое оволосение занимает всю надлобковую область.

Для мальчиков:

· I стадия - половой член, яички и мошонка детские. Половое оволосение отсутствует;

· II стадия - увеличение яичек и мошонки; половой член обычно не увеличивается, кожа мошонки краснеет. Рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, в основном у основания полового члена;

· III стадия - дальнейшее увеличение яичек и мошонки и увеличение полового члена, в основном в длину. Волосы становятся темнее, грубее, больше вьются; немного распространяются за лонное сочленение;

· IV стадия - дальнейшее увеличение яичек и мошонки; половой член увеличивается, в основном в диаметре. Половое оволосение по мужскому типу, но занимает не всю область лобка;

· V стадия - наружные половые органы по форме и размерам соответствуют органам взрослого мужчины. Половое оволосение занимает всю надлобковую область.

При осмотре половых органов обращают внимание на правильность их строения. У мальчиков можно выявить такие аномалии, как гипоспадия (нижняя расщелина уретры), эписпадия (верхняя расщелина уретры), гипоплазия полового члена (микропенис). У девочек возможны агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращение малых и больших половых губ, заращение девственной плевы, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевы.

При пальпации у мальчиков определяют наличие яичек в мошонке, оценивают их консистенцию и размеры, после чего сопоставляют их со стандартами для каждого возраста.

При необходимости проводят ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек и яичек у мальчиков.

Для оценки функции половых желез определяют уровень половых гормонов в крови и моче.

ЛЕКЦИЯ № 33

Тема: Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы.

Основные симптомы и синдромы при заболеваниях желёз внутренней секреции

Методы диагностики заболеваний желёз внутренней секреции

Роль медицинской сестры в исследовании пациентов, страдающих заболеваниями эндокринной системы

Эндокри́нная систе́ма - система регуляции деятельности внутренних органов посредством гормонов, выделяемых эндокринными клетками непосредственно в кровь, либо диффундирующих через межклеточное пространство в соседние клетки.

Не́йроэндокри́нная (эндокринная) система координирует и регулирует деятельность практически всех органов и систем организма, обеспечивает его адаптацию к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, сохраняя постоянство внутренней среды, необходимое для поддержания нормальной жизнедеятельности данного индивидуума. Имеются чёткие указания на то, что осуществление перечисленных функций нейроэндокринной системы возможно только в тесном взаимодействии с иммунной системой .

Эндокринная система делится на гландулярную эндокринную систему (или гландулярный аппарат), в которой эндокринные клетки собраны вместе и формируют железу внутренней секреции, и диффузную эндокринную систему. Железа внутренней секреции производит гландулярные гормоны, к которым относятся все стероидные гормоны, гормоны щитовидной железы и многие пептидные гормоны. Диффузная эндокринная система представлена рассеянными по всему организму эндокринными клетками, продуцирующими гормоны, называемые агландулярными - (за исключением кальцитриола) пептиды. Практически в любой ткани организма имеются эндокринные клетки.

Функции эндокринной системы

Принимает участие в гуморальной (химической) регуляции функций организма и координирует деятельность всех органов и систем.

Обеспечивает сохранение гомеостаза организма при меняющихся условиях внешней среды.

Совместно с нервной и иммунной системами регулирует: рост; развитие организма; его половую дифференцировку и репродуктивную функцию; принимает участие в процессах образования, использования и сохранения энергии.

В совокупности с нервной системой гормоны принимают участие в обеспечении: эмоциональных реакций; психической деятельности человека.

Эндокринная система представлена железами внутренней секреции, осуществляющими синтез, накопление и высвобождение в кровоток различных биологически активных веществ (гормонов, нейромедиаторов и других). Классические железы внутренней секреции: эпифиз, гипофиз, щитовидная, паращитовидная железы, островковый аппарат поджелудочной железы, корковое и мозговое вещество надпочечников, яички, яичники относят к гландулярной эндокринной системе. В гландулярной системе эндокринные клетки сконцентрированы в пределах одной железы. Центральная нервная система принимает участие в регуляции процесса секреции гормонов всех эндокринных желез, а гормоны по механизму обратной связи влияют на функцию ЦНС, модулируя её активность и состояние. Нервная регуляция деятельности периферических эндокринных функций организма осуществляется не только посредством тропных гормонов гипофиза (гипофизарные и гипоталамические гормоны), но и через влияние автономной (или вегетативной) нервной системы. Кроме того, в самой центральной нервной системе секретируется определённое количество биологически активных веществ (моноаминов и пептидных гормонов), многие из которых также секретируются эндокринными клетками желудочно-кишечного тракта . Железы внутренней секреции (эндокринные железы) - органы, которые вырабатывают специфические вещества и выделяют их непосредственно в кровь или лимфу. Этими веществами являются гормоны - химические регуляторы, необходимые для жизни. Эндокринные железы могут быть как самостоятельными органами, так и производными эпителиальных (пограничных) тканей.

Гипоталамус и гипофиз имеют секреторные клетки, при этом гипоталамус считается элементом важной «гипоталамо-гипофизарной системы».

В гипоталамусе секретируются собственно гипоталамические (вазопрессин или антидиуретический гормон, окситоцин, нейротензин) и биологически активные вещества, угнетающие или усиливающие секреторную функцию гипофиза (соматостатин, тиролиберин или тиреотропинвысвобождающий гормон, люлиберин или гонадолиберин или гонадотропинвысвобождающий гормон, кортиколиберин или кортикотропинвысвобождающий гормон и соматолиберин или соматотропинвысвобождающий гормон). Одной из важнейших желез организма является гипофиз , который осуществляет контроль над работой большинства желез внутренней секреции. Гипофиз - небольшая, весом менее одного грамма, но очень важная для жизни железа.

По важности выполняемых в организме функций гипофиз можно сравнить с ролью дирижёра оркестра, который лёгкими взмахами палочки показывает, когда тот или иной инструмент должен вступать в игру. Гипоталамические гормоны (вазопрессин, окситоцин, нейротензин) по гипофизарной ножке стекают в заднюю долю гипофиза, где депонируются и откуда при необходимости выбрасываются в кровоток.

Щитови́дная железа́ (лат. glandula thyr(e)oidea ) - эндокринная железа у позвоночных, хранящая йод и вырабатывающая йодсодержащие гормоны (йодтиронины), участвующие в регуляции обмена веществ и росте отдельных клеток, а также организма в целом - тироксин (тетрайодтиронин, T 4) и трийодтиронин (T 3). Щитовидная железа, вес которой колеблется от 20 до 30 г, расположена в передней части шеи и состоит из двух долей и перешейка, расположенного на уровне ΙΙ-ΙV хряща трахеи (дыхательного горла) и соединяет между собой обе доли. На задней поверхности двух долей парами расположены четыре околощитовидные железы. Снаружи щитовидная железа покрыта мышцами шеи, расположенными ниже подъязычной кости; своим фасциальным мешком железа прочно соединена с трахеей и гортанью, поэтому она перемещается вслед за движениями этих органов. Железа состоит из фолликулов - пузырьков овальной или округлой формы, которые заполнены белковым йодсодержащим веществом типа коллоида; между пузырьками располагается рыхлая соединительная ткань. Коллоид пузырьков вырабатывается эпителием и содержит гормоны, производимые щитовидной железой - тироксин (Т 4) и трийодтиронин (Т 3).

Паращитовидная железа регулирует уровень кальция в организме в узких рамках, так чтобы нервная и двигательная системы функционировали нормально. Когда уровень кальция в крови падает ниже определённого уровня, рецепторы паращитовидной железы, чувствительные к кальцию, активируются и секретируют гормон в кровь. Паратгормон стимулирует остеокласты, чтобы те выделяли в кровь кальций из костной ткани.

Поджелудочная железа - крупный (длиной 12-30см) секреторный о́рган двойного действия (секретирует панкреатический сок в просвет двенадцатиперстной кишки и гормоны непосредственно в кровоток), расположен в верхней части брюшной полости, между селезёнкой и двенадцатиперстной кишкой.

Инкреторный отдел поджелудочной железы представлен островками Лангерганса, расположенными в хвосте поджелудочной железы. У человека островки представлены различными типами клеток, вырабатывающими несколько полипептидных гормонов:

альфа-клетки- секретируютглюкагон (регулятор углеводного обмена, прямой антагонистинсулина);

бета-клетки- секретируютинсулин (регулятор углеводного обмена, снижает уровень глюкозы в крови);

дельта-клетки- секретируютсоматостатин (угнетает секрецию многих желез);

PP-клетки- секретируютпанкреатический полипептид (подавляет секрецию поджелудочной железы и стимулирует секрецию желудочного сока);

Эпсилон-клетки- секретируютгрелин («гормон голода» - возбуждает аппетит).

На верхних полюсах обеих почек находятся небольшие железы пирамидальной формы - надпочечники . Они состоят из внешнего коркового слоя (80-90% массы всей железы) и внутреннего мозгового вещества, клетки которого лежат группами и оплетены широкими венозными синусами. Гормональная активность обеих частей надпочечников разная. Кора надпочечников вырабатывает минералокортикоиды и гликокортикоиды, имеющие стероидную структуру. Минералокортикоиды (важнейший из них - альдостерон) регулируют ионный обмен в клетках и поддерживают их электролитическое равновесие; гликокортикоиды (например, кортизол) стимулируют распад белков и синтез углеводов. Мозговое вещество вырабатывает адреналин - гормон из группы катехоламина, который поддерживает тонус симпатической нервной системы. Адреналин часто называют гормоном борьбы или бегства, так как его выделение резко возрастает лишь в минуты опасности. Повышение уровня адреналина в крови влечёт за собой соответствующие физиологические изменения - учащается сердцебиение, сужаются кровеносные сосуды, напрягаются мышцы, расширяются зрачки. Ещё корковое вещество в небольших количествах вырабатывает мужские половые гормоны (андрогены). Если в организме возникают нарушения и андрогены начинают поступать в чрезвычайном количестве, у девочек усиливаются признаки противоположного пола. Кора и мозговое вещество надпочечников отличаются не только выработкой разных гормонов. Работа коры надпочечников активизируется центральной, а мозговое вещество - периферийной нервной системой.

Созревание и половая активность человека были бы невозможными без работы гонад, или половых желёз , к которым относятся мужские яички и женские яичники. У маленьких детей половые гормоны вырабатываются в небольших количествах, но по мере взросления организма в определённый момент наступает быстрое увеличение уровня половых гормонов, и тогда мужские гормоны (андрогены) и женские гормоны (эстрогены) вызывают у человека появление вторичных половых признаков.

Функция эпифиза до конца не выяснена. Эпифиз выделяет вещества гормональной природы, мелатонин и норадреналин. Мелатонин - гормон, который контролирует очерёдность фаз сна, а норадреналин влияет на систему кровообращения и нервную систему.

Иммунная система, в том числе и вилочковая железа (тимус) производит большое количество гормонов, которые можно подразделить на цитокины или лимфокины и тимические (или тимусные) гормоны - тимопоэтины, регулирующие процессы роста, созревания и дифференцировки Т-клеток и функциональную активность зрелых клеток иммунной системы.

Некоторые эндокринные функции выполняют печень (секреция соматомедина, инсулиноподобных факторов роста и др.), почки (секреция эритропоэтина, медуллинов и др.), желудок (секреция гастрина), кишечник (секреция вазоактивного интестинального пептида и др.), селезёнка (секреция спленинов) и др. Эндокринные клетки содержатся во всём организме человека.

Регуляция эндокринной системы

Эндокринный контроль можно рассматривать как цепь регуляторных эффектов, в которой результат действия гормона прямо или косвенно влияет на элемент, определяющий содержание доступного гормона.

Взаимодействие происходит, как правило, по принципу отрицательной обратной связи: при воздействии гормона на клетки-мишени их ответ, влияя на источник секреции гормона, вызывает подавление секреции.

Положительная обратная связь, при которой секреция усиливается, встречается крайне редко.

Эндокринная система также регулируется посредством нервной и иммунной систем.

Эндокринные заболевания - это класс заболеваний, которые возникают в результате расстройства одной или нескольких эндокринных желёз. В основе эндокринных заболеваний лежат гиперфункция, гипофункция или дисфункция желёз внутренней секреции.

Методы исследования эндокринной системы

Проявления заболеваний эндокринных желез весьма разнообразны и могут быть обнаружены уже при традиционном клиническом обследовании больного. Непосредственному исследованию (осмотру, пальпации) доступны лишь щитовидная железа и яички. Лабораторные исследования в настоящее время позволяют определить содержание большинства гормональных веществ в крови, однако характер метаболических нарушений, связанный с изменениями содержания этих гормонов, может быть установлен и с помощью специальных методов. Например, при сахарном диабете определение содержания глюкозы в крови нередко более точно отражает нарушения обмена, чем сам уровень инсулина, контролирующего обмен глюкозы.

В диагностике эндокринопатий важно ориентироваться прежде всего на многообразные симптомы со стороны различных органов и систем - кожи, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной и выделительной систем, нервной системы, глаз, сопоставляя их с данными биохимических и других дополнительных исследований. Следует иметь в виду, что индивидуальные клинические проявления заболевания могут быть обусловлены различиями и неравномерным распределением в тканях рецепторов, с которыми взаимодействуют гормоны.

Физические методы исследования эндокринной системы

Осмотр и пальпация

Как уже отмечалось, осмотру и пальпации доступны лишь щитовидная железа и яички. Однако очень важно и в этих случаях, и при поражении других эндокринных желез (осмотреть и прощупать которые не удается) ориентироваться на результаты физического исследования различных органов и систем (кожа, подкожная жировая клетчатка, сердечно-сосудистая система и др.).

Уже при общем осмотре можно выявить ряд существенных признаков патологии эндокринной системы: изменения роста (карликовый рост при сохранении пропорциональности тела гипофизарного происхождения, гигантский рост при повышении функции гипофиза), непропорциональные размеры отдельных частей тела (акромегалия), особенности волосяного покрова, характерные для многих эндокринопатий, и большой ряд других симптомов.

При осмотре области шеи составляют ориентировочное представление о размерах щитовидной железы, симметричном или асимметричном увеличении различных ее отделов. При пальпации долей и перешейка щитовидной железы оценивают величину, консистенцию, а также характер (диффузный или узловой) увеличения. Оценивается подвижность железы при глотании, наличие или отсутствие болезненности и пульсации в ее области. Для пальпации узлов, расположенных за верхним отделом грудины, необходимо погрузить пальцы руки за грудину и попытаться определить полюс узла.

При исследовании кожи иногда выявляют гирсутизм (патология яичников, гиперкортицизм), гипергидроз (гипертиреоз), гиперпигментацию (гиперкортицизм), экхимозы (гиперкортицизм), багрово-синюшные стрии - своеобразные участки (полосы) атрофии и растяжения обычно на боковых участках живота (гиперкортицизм).

Исследование подкожной жировой клетчатки обнаруживает как избыточное развитие подкожной жировой клетчатки - ожирение (сахарный диабет), так и значительное похудание (гипертиреоз, сахарный диабет, недостаточность надпочечников). При гиперкортицизме наблюдают избыточное отложение жира на лице, что придает ему лунообразный округлый вид (синдром Иценко-Кушинга). Своеобразные плотные отеки ног, так называемый слизистый отек, наблюдают при гипотиреозе (микседема).

При исследовании глаз может быть выявлен характерный экзофтальм (гипертиреоз), а также периорбитальный отек (гипотиреоз). Возможно развитие диплопии (гипертиреоз, сахарный диабет).

Важные данные можно получить при исследовании сердечно-сосудистой системы. При длительном течении некоторых эндокринных заболеваний развивается сердечная недостаточность с типичными признаками отечного синдрома (гипертиреоз). Одной из важных причин артериальной гипертен-зии являются эндокринные заболевания (феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм, гипотиреоз). Реже наблюдается ортостатическая гипотензия (недостаточность надпочечников). Важно знать, что при большинстве эндокринных заболеваний отмечаются такие изменения электрокардиограммы в связи с дистрофией миокарда, как расстройства ритма, нарушения реполяризации - смещение сегмента ST, зубца Т. При эхокардиографии изредка может быть выявлен перикардиальный выпот (микседема).

Иногда развивается полный комплекс симптомов нарушения всасывания с типичной диареей и соответствующими лабораторными сдвигами, такими как анемия, электролитные нарушения и т. п. (гипертиреоз, недостаточность надпочечников).

Нарушения мочевыделения с характерной для сахарного диабета полиурией на фоне полидипсии часто упускаются как самими больными, так и врачами. Мочекаменная болезнь с явлениями почечной колики встречается при гиперпаратиреозе и синдроме Иценко-Кушинга.

При исследовании нервной системы выявляются нервозность (тиреотоксикоз), быстрая утомляемость (надпочечниковая недостаточность, гипогликемия). Возможны нарушения сознания вплоть до развития комы (например, гипергликемическая и гипогликемическая кома при сахарном диабете). Тетания с судорогами характерна для гипокальциемии.

Дополнительные методы исследования эндокринной системы

Визуализация эндокринных желез достигается различными методами. Менее информативным считается обычное рентгенологическое исследование. Современное ультразвуковое исследование более информативно. Наиболее точную картину позволяет получить компьютерная томография, рентгеновская или основанная на магнитно-ядерном резонансе. Последнее исследование особенно ценно при исследовании гипофиза, тимуса, надпочечников, паращитовидных желез, поджелудочной железы. Эти исследования прежде всего используются для выявления опухолей соответствующих эндокринных желез.

Широкое распространение получило радиоизотопное исследование различных эндокринных желез, что прежде всего относится к щитовидной железе. Оно позволяет уточнить структурные особенности (величина), а также функциональные нарушения. Наиболее широко используются йод-131 или пертехнетат, меченный технецием-99. При помощи гамма-камеры на светочувствительной бумаге фиксируется гамма-излучение, и таким образом происходит сканирование, которое позволяет оценить размеры, форму, участки железы, активно накапливающие изотопы (так называемые горячие узлы). Радиоизотопное сканирование применяется при исследовании надпочечников.

Существуют различные методы определения содержания гормонов в крови. Среди них наибольшего внимания заслуживает радиоиммунное исследование (RIA-radioimmunoassay). С помощью этого метода в крови и моче можно обнаружить с большой точностью малое количество инсулина, тропных гормонов гипофиза, тиреоглобулина и других гормонов. Однако следует иметь в виду, что увеличение содержания гормонов в крови может происходить за счет их фракции, связанной с белками. Кроме того, радиоиммунный метод позволяет количественно оценить химически очень близкие к гормонам вещества, лишенные гормональной активности, однако имеющие общую с гормонами антигенную структуру. Некоторое значение имеет определение содержания гормонов после специальных нагрузочных тестов, позволяющих оценивать резервную функцию железы.

Среди биохимических исследований крови наибольшее значение имеет определение содержания глюкозы в крови и моче, которое отражает течение патологического процесса при сахарном диабете. Снижение или повышение уровня холестерина в крови характерно для нарушения функции щитовидной железы. Изменение обмена кальция обнаруживают при патологии паращитовидных желез.

Контрольные вопросы для закрепления:

Особенности строения эндокринной системы

Причины, приводящие к заболеваниям эндокринной системы

В чём заключается профилактика эндокринных заболнваний

Неотложная доврачебная медицинская помощь: учеб. пособие / И. М. Красильникова, Е. Г. Моисеева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 192 с. : ил.

Медицинские манипуляции / под ред. С.В. Гуляева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 152 с.

Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Сборник заданий: учеб. пособие для студентов учреждений сред. проф. образования, обучающихся по специальности 060101.52 "лечебное дело" по дисциплине "терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи" / Л. С. Фролькис. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 448 с. : ил.

Организация специализированного сестринского ухода: учеб. пособие / Н.Ю. Корягина [и др.]; под ред. З.Е. Сопиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 464 с.: ил.

Пациента необходимо раздеть.

I.Осмотр лица:

Обращайте внимание на гармоничность черт (при заболевании гипофиза определяется неравномерный рост костей – увеличение нижней челюсти, носа, надбровных дуг скуловых костей и т.д.)

2.Цвет кожи лица:

Розовая окраска при сахарном диабете, возможно наличие ксантом и ксантелазм;
Исхудавшее лицо с тонкой бархатистой кожей, экзофтальмом и пигментацией век при тиреотоксокозе;
Маскообразное, невыразительное лицо с замедленной мимикой, сонным выражением восковидного цвета, отечными веками и сужением глазных щелей. Кожа сухая, шелушится – микседема – тяжелая форма гипотиреоза;
Лунообразное, багрово - красного цвета с наличием гнойничков, полос растяжения (стрии), лицо – избыточное продуцирование адренокортикотропного гормона (АКТГ).

II.Состояние волос:

Тонкие, ломкие, слегка выпадающие волосы при гипертиреозе;
Толстые, тусклые (без блеска), ломкие легко выпадающие волосы при гипотиреозе;
Уменьшение или исчезновение волос у мужчин на груди, животе, лобке (вторичные половые признаки) и росто волос по мужскому типу у женщин (появление усов, бороды).

III. Осмотр кожи:

Отмечайте цвет, наличие расчесов (сахарный диабет), гнойничковые сыпи, фурункулов (сахарный диабет, болезнь Ишенга-Кушинга).
Пигментация (меладермия) – хроническая недостаточность надпочечников. Особенно выражена пигментация на открытых частях тела, в кожных складках, в области сосков и половых органов, слизистой оболочки рта.
Определение сухости и влажности кожи проводится визуально (при сухости кожи отмечается ее огрубление, утолщение; при повышенной влажности отмечаются капельки пота) и обязательно с помощью пальпации.

IV. Определение роста больного

Поставить больного таким образом, чтобы он прикасался к вертикальной доске ростомера пятками, ягодицами и лопатками.
Голову держать так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и наружный угол глаза на одной горизонтали.
На голову опустить горизонтальную планку и отсчитать деления.

V. Взвешивание больного

Производите утром, натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, в нижнем белье (с последующим сбрасыванием веса белья)

Взвешивание производится регулярно, через определенные промежутки времени.

VI. Толщина подкожно-жирового слоя

Собрать в складку кожу на животе на уровне пупка.
У женщин в норме она не должна превышать 4 см, у мужчин – 2 см

VII. Глазные симптомы

Пучеглазие – экзофтальм
Широкое раскрытие глазных щелей – симптом Дельримпля.
Блеск глаз – симптом Крауса.
Редкое мигание – симптом Штельвага.
Отставание верхнего века при взгляде вниз – симптом Грефе.
Нарушение конвергенции – симптом Мебиуса (слабость конвергенции)
Ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда – симптом Кохера

VIII. Наличие тремора определяется в позе Ромберга:

Больной стоит с вытянутыми перед грудью руками, пальцы разведены, не напряжены, пятки вместе, глаза закрыты
Определить наличие тремора пальцев рук
При резко выраженном треморе необходимо провести пальценосовую пробу, при которой можно выявить интенционный тремор – увеличение амплитуды колебаний пальцев при приближении к носу

IX. При заболевании эндокринных желез могут быть отеки в результате поражения сердца (сахарный диабет, тиреотоксикоз), почек (сахарный диабет), и своеобразный отек тканей (слизистый отек) при гипотиреозе.

Большие массивные отеки определяются визуально.

При небольшой отечности необходимо применять пальпацию:

Надавливайте пальцами на отечную кожу, прижимая ее к кости. Под пальцами остаются ямки, которые потом сглаживаются.

Большинство эндокринных органов недоступно для непосредственного обследования, за исключением щитовидной и половых желез, поэтому о состоянии желез внутренней секреции чаще приходится судить по клиническим синдромам, которые характерны для гипер- или гипофункции пораженной железы, и показателям гомеостаза.

Клиническое обследование эндокринной системы у детей состоит из изучения жалоб, анамнеза болезни и жизни ребенка, включая генетические особенности семьи, проведения объективного обследования всех органов и систем ребенка, оценки данных дополнительных методов исследования.

Общий осмотр больного

При внешнем осмотре ребенка обращается внимание на пропорциональность телосложения. Затем проводится оценка физического развития ребенка , на основании чего можно выявить расстройства роста. Оценка физического развития у детей:

Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей физического развития ребенка, нужно знать так называемое нормальное, или гаусс-лапласовское распределение. Характеристиками этого распределения являются средняя арифметическая величина признака или показателя (М) и величина среднего квадратического отклонения, или сигмы (δ). Величины, выходящие за пределы М ± 2δ стандарта для здоровых детей, как правило, свидетельствуют о патологии.

В практике сохраняют свое значение ориентировочные оценки, при которых следует использовать следующее эмпирическое правило: случайное варьирование признака, изменяющегося с возрастом, обычно не выходит за рамки одного возрастного интервала; значение признака, возможно, носит патологический характер в том случае, если его величина находится в интервале + 1-2 возрастных интервалов. Возрастные интервалы в таблицах стандартов обычно выбираются следующие: от рождения до одного года интервал равен месяцу, от 1 года до 3 лет - 3 месяцам, от 3 до 7 лет – 6 месяцам, от 7 до 12 лет - одному году.

Для точных определений показателей физического развития педиатр должен пользоваться таблицами (или кривыми) возрастного центильного распределения. Практическое использование этих таблиц (графиков) исключительно просто и удобно. Колонки центильных таблиц или кривые графикой показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей данного возраста и пола - в интервале от 25-го до 75-го центиля.

Для гипофизарного нанизма характерно замедление темпов роста без изменения пропорций тела. О карликовости можно думать, если рост ребенка отстает от долженствующего и выходит за пределы М-3δ (в сигмальном ряду), ниже границ 3-го центиля (в центильных таблицах) или SDS <-2. Рост взрослого мужчины-карлика не превышает 130 см, рост женщины - менее 120 см.

При гипотиреозе имеет место отставание в росте с нарушением пропорций тела - короткие конечности. Лицо имеет характерный вид: широкая плоская переносица, широко расставленные глаза (гипертелоризм), относительное преобладание лицевого черепа, большой толстый язык, толстые губы и другие симптомы гипотиреоза.

Ускорение роста характерно для гипофизарного гигантизма, при котором рост превышает долженствующий более чем - на 15% (выше границ 97 центиля, SDS =+2), и тиреотоксикоза. Пропорции тела при том и другом заболевании не изменяются.

Если гиперфункция гипофиза проявляется после закрытия зон роста, развивается акромегалия - увеличение носа, кистей рук и стоп, массивная нижняя челюсть, сильно выступают надбровные дуги.

Осмотр, пальпация и оценка состояния кожи. Бледность кожи с иктеричным оттенком, сероватой мраморностью, сухостью отмечается при гипотиреозе. Восковая бледность характерна для опухолей гипофиза.

Багрово-синюшная окраска кожи лица наблюдается при гиперфункции коры надпочечников (синдром и болезнь Кушинга).

Гиперпигментация кожи (бронзовый оттенок) отмечается при недостаточности функции надпочечников.

Полосы растяжения (стрии) характерны для синдрома Кушинга и гипоталамического ожирения.

Сухость кожи наблюдается при сахарном и несахарном диабете; при сахарном диабете, кроме того, могут быть кожный зуд и фурункулез.

Повышенная влажность кожи наблюдается при тиреотоксикозе, гипогликемических состояниях, гиперинсулинизме.

Состояние волосяного покрова. Сухие, жесткие, ломкие волосы характерны для гипотиреоза. Гирсутизм (избыточное оволосение по мужскому типу в андрогензависимых зонах) и гипертрихоз (избыточное оволосение в андрогеннезависимых зонах) связаны с гиперфункцией коры надпочечников.

Вирилизация - изменение наружных женских половых органов по мужскому типу - наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников, при опухоли надпочечников или яичников.

Осмотр, пальпация и оценка распределения подкожно-жировой клетчатки. Избыточное количество подкожной клетчатки с равномерным ее распределением характерно для конституционально-экзогенного, алиментарного, диэнцефального ожирения.

Избыточное отложение подкожного жира в области плечевого пояса, 7-го шейного позвонка, груди, живота наблюдается при болезни и синдроме Иценко - Кушинга.

Для церебрального ожирения характерно причудливое распределение подкожной клетчатки, например на наружной поверхности плеча, внутренней поверхности бедер и др.

Различают 4 степени ожирения:

I степень - избыток массы тела составляет 15-25% от долженствующей,

II степень - -»- -»- от 25 до 50% -»-

III степень - -»- -»- 50-100% -»-

IV степень- -»- -»- более 100%.

Важным критерием ожирения считается индекс массы тела (Кетле) (ИМТ) - отношение веса в кг к росту (в м 2). Ожирением считается превышение ИМТ 95 центиля для данного возраста и пола.

В организме жир располагается 1) в подкожножировой клетчатке (подкожный жир) и 2) вокруг внутренних органов (висцеральный жир). Избыток подкожного жира в области живота и висцерального жира в брюшной полости формируют абдоминальное ожирение или «верхний» тип. Отличить этот тип распределения жира можно, измерив окружности: талии (ОТ) – под нижним краем ребер над пупком, бедер (ОБ) – на уровне максимально выступающей точки ягодиц, и рассчитав отношение ОТ/ОБ. Значения ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,8 у женщин свидетельствуют о наличии абдоминального ожирения. Напротив, при значениях ОТ/ОБ равное или менее 0,7 устанавливается «нижний» или бедренно-ягодичный тип ожирения.

Уменьшение развития подкожно-жировой клетчатки характерно для болезни Симмондса (гипофизарного истощения), тиреотоксикоза, сахарного диабета до начала лечения.

Оценка нервно-психического развития и состояния нервной системы

Для гипотиреоза характерно отставание в психическом развитии, для тиреотоксикоза - ускорение психических процессов, вспыльчивость, раздражительность, плаксивость, мелкий тремор век, пальцев рук, неустойчивость вегетативной нервной системы.

При гипофизарном нанизме и адипозо-генитальной дистрофии наблюдается психический инфантилизм; при гипопаратиреозе-повышение нервно-мышечной возбудимости (положительные симптомы Труссо и Хвостека).

Затем производится обследование эндокринных желез, доступных объективному обследованию.

Методы исследования щитовидной железы :

Осмотр. Щитовидная железа в норме не видна на глаз и не пальпируется. При осмотре можно определить степень увеличения щитовидной железы. Начиная со второй (при увеличении I степени она не видна на глаз). Кроме того, при осмотре выявляются симптомы, характерные для понижения или повышения функции железы: состояние кожи, подкожной клетчатки, физическое развитие, глазные симптомы (экзофтальм-пучеглазие, симптомы Дальримпля - расширение глазной щели, Еллинека- пигментация век, Крауса- редкое мигание, Грефе - отставание верхнего века при взоре вниз, Мёбиуса - нарушение конвергенции - при приближении предмета к глазам они сначала конвергируют, а затем один глаз непроизвольно отводится в сторону).

Пальпация щитовидной железы производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. У детей грудного возраста ощупывание можно проводить большим и указательным пальцем одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование.

Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки по средней линии шеи в направлении сверху вниз. Перешеек расположен на передней поверхности трахеи ниже щитовидного хряща и доходит до 3-го кольца трахеи. Доли железы находятся по обеим сторонам трахеи и гортани, доходя до 5-6-го кольца трахеи.

При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размеры, особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узловое, узловатое), консистенцию (плотно- или мягкоэластичная), пульсацию, болезненность.

Термин «зоб» применяется при увеличении щитовидной железы.

В настоящее время используется классификация ВОЗ 2001 года, учитывающая три клинические степени увеличения щитовидной железы:

0 степень - щитовидная железа не увеличена

1 степень - щитовидная железа пальпируется

2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз

Аускультация щитовидной железы производится с помощью фонендоскопа, который накладывается на железу. При повышении функции железы нередко прослушивается сосудистый шум над ней. У старших детей выслушивание производится при задержке дыхания.

Дополнительные методы обследования , применяемые при диагностике заболеваний щитовидной железы у детей:

Ультразвуковое исследование – применяется для оценки размеров и структуры железы;

Ультразвуковое исследование с доплерографией – проводится оценка кровотока в железе;

Тонкоигольная пункционная биопсия – цитологическое исследование пунктата, применяется при узловых формах зоба для определения клеточной природы узлов;

Определение концентрации гормонов в сыворотке крови: тироксина (Т-4), трийодтиронина (Т-3) и тиреотропного гормона (ТТГ). Т-4 и Т-3 в крови находятся в свободном и связанном с белком состоянии. Гормональная активность определяется концентрацией свободных фракций тиреоидных гормонов, поэтому для оценки функционального состояния щитовидной железы необходимо исследовать свободные фракции Т-3 и Т-4;

5) Изотопная сцинтиграфия – может применяться для диагностики гормонально активных и/или неактивных образований, особенно малого размера у детей старше 12 лет.

Иммуноферментный или радиоиммунный анализ

А) Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и фракции микросомальных антигенов (МАГ) – используют для диагностики аутоиммунного процесса при хроническом аутоиммунном тиреоидите;

Б) Антитела к рецепторам ТТГ – исследуют при подозрении на диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);

В) Антитела к тиреоглобулину исследуют при наблюдении за пациентами, прооперированных по поводу рака щитовидной железы (только в случае тотальной её резекции).

7) Рентгенологический метод

Определение костного возраста по рентгенограммам кистей.

Методика исследования эндокринной системы состоит из сбора анамнеза, осмотра больного, пальпации, аускультации, лабораторно-инструментальных методов исследования как общих, так и специальных.

Для клинического осмотра важным условием является соблюдение последовательности обследования эндокринных органов: гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, поджелудочная железа, надпочечники, половые железы.

При сборе анамнеза и осмотре обращают внимание на наличие или отсутствие у больного жалоб и симптомов, характерных для патологии той или иной эндокринной железы. Жалобы и симптомы, указывающие на поражение эндокринных желез, весьма разнообразны, поскольку гормоны оказывают большое влияние на обмен веществ, физическое и психическое развитие ребенка, функциональное состояние различных органов и систем детского организма.

У больных с патологией эндокринных желез могут быть жалобы на повышенную возбудимость, раздражительность, беспокойный сон, потливость, изменение цвета кожи, нарушение роста волос и ногтей, жажду и др.

У больных с гиперфункцией эозинофильных клеток передней доли гипофиза возможны жалобы на гигантский (выше 190-200 см) рост (гигантизм), непропорционально большую длину конечностей, пальцев рук и ног (акромегалия). Можно также наблюдать грубые черты лица, про- гнатию, широкие щели между зубами, чрезмерный кифоз груднинно отдела позвоночника в связи с интенсивным ростом позвонков. Отмечаются также увеличение надбровных дуг, хорошо выраженные мышцы, но характерна мышечная слабость.

При гиперфункции базофильных клеток гипофиза родители могут жаловаться на значительное увеличение массы тела, оволосение лица у девочек (гирсутизм), задержку роста, окончательно определяется при осмотре больного.

Для гипофизарной недостаточности типичными жалобами и симптомами является уменьшение роста (более чем на 25% в сравнении с нормой), изменение мимики и "детские" черты лица, слабое развитие мускулатуры, задержка или отсутствие полового созревания, малые размеры половых органов, мраморность кожи, холодные конечности. Сочетание этих симптомов с адипозо-половыми расстройствами (нижней части тела) возможно при деструктивном поражении гипоталамо-гипофизарной области.

При гипертиреозе могут иметь место жалобы на похудение, раздражительность, чрезмерное возбуждение и подвижность, эмоциональную неустойчивость, сердцебиение, повышенную влажность ладоней и общую потливость, зуд кожи, ощущение жара (лихорадки), боль в области сердца, слезливость, ощущение рези в глазах. При осмотре можно обнаружить дрожание пальцев рук, отечность век, дрожь закрытых век (симптом Розенбаха), режет моргания век (симптом Штелльвага), одно- или двухсторонний экзофтальм, нарушение конвергенции глаз вследствие пареза внутреннего прямой мышцы глаза (симптом Мебиуса), белая полоса склеры над радужной оболочкой при движении взгляда вниз (симптом Грефе), при взгляде вверх

(симптом Кохера), белая полоса склеры вокруг радужной оболочки при открытых глазах (симптом Дельримпля), "испуганный", фиксированный взгляд блестящих глаз.

При осмотре шеи у здоровых детей, особенно в период полового созревания, можно видеть перешеек щитовидной железы. Если наблюдается асимметрия положения щитовидной железы, то это указывает на наличие узлов. У ребенка, больного гипертиреоз, можно наблюдать увеличение щитовидной железы I степень - увеличение перешейка, заметно при глотании; II степень - увеличение перешейка

и частиц; III степень - "толстая шея" (рис. 44); IV степень - выраженное увеличение (зоб, резко меняет конфигурацию шеи) (рис. 45); V степень - зоб огромных размеров.

Следует отметить, что, в отличие от других образований на шее, щитовидная железа перемешивается вместе с трахеей при глотании.

У больных гипотиреозом возможно раннее отставание в физическом и умственном развитии, позднее и неправильное прорезывание зубов, слюновиддилення, грубый и сиплый голос, храп при дыхании, уменьшение интереса к окружения, вялость.

Осматривая больного ребенка, можно наблюдать отставание в развитии костей лица, седловидный нос, Макроглоссия, серый цвет кожи, одутловатое лицо, маленькие глаза, толстые губы, хрупкие ногти, редкие волосы на голове, короткие шею, конечности, пальцы (рост костей в длину ограничен, в ширину нет).

Гиперфункция паращитовидных желез приводит к снижению аппетита или даже ано- рексии, тошноты, рвоты, запора, боли в костях, мышечной слабости, переломов костей, жажды, полидипсия, полиурии, депрессии, нарушения памяти.

В анамнезе больных гипопаратиреоз отмечаются большая масса тела при рождении, медленное отпадение остатка пуповины, хроническая диарея, которая часто меняется запором, отставание в развитии, светобоязнь, судороги, чрезмерное возбуждение, ларингоспазм. При осмотре могут иметь место факультативные симптомы: спазм век, конъюнктивит, мутный хрусталик глаза, разрушение зубов, тонкие ногти, нарушения пигментации волос.

При подозрении на сахарный диабет необходимо выяснить наличие у ребенка повышенного аппетита (полифагии), жажды (полидипсия) и увеличение мочеиспускания (полиурии). Одновременно могут наблюдаться так называемые малые симптомы сахарного диабета - нейродермит, пародонтоз, фурункулез, зуд в области половых органов. На поздних стадиях в связи с кето ацидозом снижается аппетит, дети быстро устают, хуже учатся, растут вялость, слабость. Появляются ночной и дневной энурез, светлая моча, после которой остаются крахмальные пятна на белье, парестезии ног, снижается острота зрения, на ладонях могут появиться ксантомы.

У детей грудного возраста надо обращать внимание на низкую массу тела при рождении, похудения (гипотрофия), пиодермию, частое запривання.

Адреногенитальный синдром является проявлением врожденной вирилизирующего гиперплазии коры надпочечников. В анамнезе и при осмотре больного определяется псевдогермафродитизм (увеличение клитера, больших половых губ, аномалия развития уретры, схожей с гипоспадией). В дальнейшем наблюдается мужской тип телосложения, гирсутизм, низкий голос, угри. У мальчиков может быть макрогенитосомия (в 2-3 года), неестественный преждевременное половое развитие. У детей обоего пола может наблюдаться высокий рост, увеличена сила мышц, ускоренное созревание скелета. При более тяжелом течении отмечаются признаки адреногенитального синдрома с потерей солей (синдром Дебре-Фибигер). К вышеназванным проявлений болезни присоединяются похудения, медленное увеличение массы тела и ексикоз. Реже наблюдаются гипертермия и гипертензия.

У больных с подтвержденной гипофизарнозалежною гиперплазией коры надпочечников диагностируют болезнь Иценко-Кушинга. При синдроме Иценко-Кушинга надпочечники чрезмерно производят кортизол (в меньшей степени альдостерон и андрогены). Такие больные жалуются, а при осмотре наблюдается задержка в росте, "тощие" руки, изменение мимики лица и лунообразное лицо, кожа его багрово-красного цвета. Кожа туловища и конечностей сухая с многочисленными багрово-синюшного растяжками атрофического происхождения. Можно наблюдать гипертрихоз, акне, пиодермия, микоз. У девочек вторичные половые признаки приобретают обратного развития, нарушается цикличность менструаций. В более поздних стадиях могут появиться жалобы на гипотрофии или атрофию мышц, недоразвитость половых органов, высокое артериальное давление.

При недостаточной функции надпочечников с хроническим течением (снижается продукция кортизола, альдостерона, андрогенов) у больных наблюдается классическая триада признаков, характерная для болезни Аддисона, - адинамия, пигментация, гипотензия. Больные жалуются на слабость, утомляемость, снижение подвижности, снижение аппетита. Характерно непроходимость кишечника. Развиваются похудения, сонливость, мышечная слабость. У части больных первым проявлением болезни является коричневая пигментация кожи и слизистых оболочек полости рта (через избыточную продукцию гипофизом меланоцитстимулирующего гормона). Пигментация распространяется на шею, локтевые суставы, белую линию живота, половые органы, твердое небо, внутреннюю поверхность щек. При остром поражении надпочечников больные жалуются на выраженную слабость, боль в брюшной полости, рвота, диарея.

Очень важным элементом осмотра является оценка полового развития ребенка. Для этого у девочек тщательно осматривают молочные железы и оволосение лобка, у мальчиков - развитие полового члена и яичек, а также степень оволосение лобка. Выявленные вторичные половые признаки и их развитие следует определить по классификации, предложенной JMTanner в 1962 году. Как для девочек, так и для мальчиков.

У детей с преждевременным половым развитием (до 8 лет у девочек и до 10 лет у мальчиков) симптомокомплекс включает значительное ускорение роста, раннее появление очагов окостенения в костях, преждевременный синостоз, в результате чего организм не достигает полного развития. Умственные способности соответствуют возрастным требованиям. Рано появляется сперматогенез у мальчиков и менструации у девочек, увеличение и оволосение половых органов. На фоне общей апатии и вялости может наблюдаться сексуальная возбудимость. Не часто отмечаются нистагм, птоз, неправильная походка.

В анамнезе и при осмотре больного гипогонадизм (задержка полового развития на 2 года и более) наблюдаются истинная гинекомастия, евнухоподибна строение тела (узкая грудная клетка, без волос, непропорционально длинные ноги, очень мало волос на лице, гинекомастия, втянутые соски, недостаточное развитие вторичных половых признаков). Такие дети вырастают высокими, у них высокий голос, недостаточное развитие гортани, мышц, половых органов, вторичных половых признаков.

Важное значение для диагностики поражений эндокринных желез имеет пальпация. Однако не все железы доступны для пальпаторного исследования.

Пальпация проводится по общеизвестным правилам (теплые, чистые руки, правильное положение врача и больного, без посторонних лиц; не причиняя больному лишних страданий, сначала прощупывают поверхностно, а затем глубже).

Пальпация перешейка щитовидной железы проводится скользящими движениями большого, указательного и среднего пальцев правой руки вверх от ручки грудины.

Для пальпации правой и левой долей щитовидной железы необходимо II-V согнутые пальцы обеих рук завести за задние края, а большой палец - за передние края грудино-ключично-сосковой мышцы. После этого ребенка просят сделать глоток, во время которого щитовидная железа будет двигаться вместе с гортанью. При этом определяют поверхность, консистенцию, подвижность, размеры, болезненность органа.

Правая и левая доли щитовидной железы пальпируются без ощущения боли в виде мягких, нежных образований с гладкой поверхностью.

С помощью пальпации уточняют характеристику половых расстройств, в частности, при пальпации наружных половых органов определяют их размеры, степень уменьшения (увеличения), количество яичек в мошонке, их плотность, локализацию яичка при крипторхизме. Оценивают толщину подкожно-жирового слоя, температуру кожи на конечностях, тонус и силу мышц, их консистенцию. Нередко у больных с патологией эндокринных желез пальпируют увеличенную печень, определяют ее болезненность.

Перкуторно у детей с заболеваниями эндокринной системы можно определить боль в костях при гиперпаратиреозе, уменьшение размеров относительной тупости сердца при гипогонадизме, увеличение печени при сахарном диабете, а также вилочковой расположен зоб, который определяют над ручкой грудины.

Аускультативно у больных тиреотоксикоз можно выслушать сосудистый шум над поверхностью железы; ослаблены тоны сердца и систолический шум на его верхушке при недостаточности надпочечников.

Для диагностики заболеваний эндокринной системы необходимо использовать специальные лабораторные исследования, а именно определения содержания гормонов в различных биологических жидкостях.

На основе определения уровня указанных гормонов можно сделать вывод о характере нарушений функции соответствующих желез внутренней секреции.

4.3.1. Методы определения гормонов

В настоящее время наиболее используемыми в клинической практике методами определения гормонов являются:

Радиоимунный,

Иммунорадиометрический,

Радиорецепторный,

Химические методы и другие.

До конца 60-х годов единственным методом определения уровня гормонов был биологический, основной принцип которого заключался в том, что в биологическую систему (животное, орган, ткань) вводится проба, содержащая неизвестное количество гормона и по степени выраженности ответной реакции определяется уровень гормона в ней в биологических единицах действия. Так, пролактин дозозависимо стимулирует рост эпителия зоба голубей, тестостерон стимулирует рост предстательной железы у неполовозрелых и кастрированных крыс.

Радиоиммунный анализ (РИА) определения гормонов основан на конкурентном связывании меченых радиоактивной меткой и немеченых гормонов со специфическими антителами. Гормон выступает в роли антигена. Преимуществами РИА являются высокая чувствительность, высокая специфичность, точность, воспроизводимость и простота выполнения. Недостатком – использование радиоактивных изотопов, что определяет ограниченный срок годности тест–наборов.

Иммунорадиометрический анализ (ИРМА) - это модификация РИА, в которой радиоактивной меткой маркируется не антиген (гормон), а специфические антитела.

Радиорецепторный анализ (РРА) – вместо антител к гормонам используются их собственные рецепторы.

Помимо радиоактивной метки, в качестве маркеров в гормональном анализе могут использоваться ферменты (иммуноферментный анализ ) и люминисцирующие субстанции (люминисцентный анализ ).

С помощью химических методов определяют метаболиты гормонов и их предшественников (например, норадреналина и адреналина, дофамина, серотонина в моче). Определенеие содержания гормонов в крови дает более надежные и точные результаты.

Определение гормонов производят в биопсированном или секционном материале.

4.3.2. Инструментальные методы

Инструментальные методы завершают диагностический поиск при заболевании эндокринных желез. Наиболее часто используют: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Кроме того, применяются специальные методы, такие как ангиография с селективным забором крови, оттекающей от эндокринной железы для определения гормонов, сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) щитовидной железы, надпочечников, денситометрия костей.

Ультразвуковое исследование наиболее часто используется в эндокринологии. Принцип метода заключается в том, что датчик с пьезокристаллом посылает ультразвуковые волны в тело человека, а затем воспринимает отраженные импульсы, преобразуя их в электрические сигналы, которые через усилитель попадают на видеомонитор. УЗИ помогает определять размеры и эхоструктуру органа, а также проведение пункционной биопсии органов.

Компьютерная томография основана на получении «среза» тела путем компьютерной обработки данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них коллимированного пучка рентгеновских лучей. В компьютерных томографах испускаемый трубкой узкий рентгеновский пучок, проходя через исследуемый слой, улавливается детекторами и обрабатывается. Каждая ткань в зависимости от плотности по разному поглощает излучение. Минимальная величина патологического очага, определяемая с помощью КТ, колеблется от 0,2 до 1 см.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на возможности изменения резонансных и релаксационных процессов в протонах водорода, находящихся в статическом магнитном поле в ответ на применение радиочастотного импульса. После прекращения импульса протоны возвращаются в исходное состояние, «сбрасывая» лишнюю энергию, которая улавливается прибором. Построение изображения осуществляется по разнице энергий из различных точек. МР-томографы позволяют делать срезы толщиной 0,5 – 1 мм. Достоинствами МРТ являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, «прозрачность» костной ткани, высокая дифференциация мягких тканей.

Генетический анализ

Молекулярно-биологическая диагностика является высокоинформативным методом при диагностике многих эндокринных заболеваний.

Все наследственные заболевания разделяются на три основные группы хромосомные, генные и заболевания с наследственной предрасположенностью.

Для диагностики хромосомных эндокринных заболеваний применяют метод кариотипирования и исследование полового хроматина (синдромы Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайфельтера). Для выяснения генных мутаций широко применяют метод составления родословных (генеалогического древа).

Развитие заболеваний с наследственной предраспорложенностью определяется взаимодействием определенных наследственных факторов (мутаций или сочетаний аллелей и факторов внешней среды). Среди заболеваний этой группы наиболее изученными являются аутоиммунные заболевания, такие как сахарный диабет, гипокортицизм, гипо- и гипертиреоз.

Помимо предраспроложенности к заболеванию генотип может определять его прогноз, развитие осложнений, а также прогноз эффективности применяемых методов лечения.

Общий осмотр больного

Гиперпигментация кожи (бронзовый оттенок) отмечается при недостаточности функции надпочечников.

Полосы растяжения (стрии) характерны для синдрома Кушинга и гипоталамического ожирения.

Повышенная влажность кожи наблюдается при тиреотоксикозе, гипогликемических состояниях, гиперинсулинизме.

Различают 4 степени ожирения:

I степень - избыток массы тела составляет 15-25% от долженствующей,

II степень - -»- -»- от 25 до 50% -»-

III степень - -»- -»- 50-100% -»-

IV степень- -»- -»- более 100%.

Оценка нервно-психического развития и состояния нервной системы

Затем производится обследование эндокринных желез, доступных объективному обследованию.

Методы исследования щитовидной железы :

Термин «зоб» применяется при увеличении щитовидной железы.

0 степень - щитовидная железа не увеличена

1 степень - щитовидная железа пальпируется

2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз

Дополнительные методы обследования , применяемые при диагностике заболеваний щитовидной железы у детей:

Ультразвуковое исследование – применяется для оценки размеров и структуры железы;

Ультразвуковое исследование с доплерографией – проводится оценка кровотока в железе;

Иммуноферментный или радиоиммунный анализ

Б) Антитела к рецепторам ТТГ – исследуют при подозрении на диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);

7) Рентгенологический метод

Определение костного возраста по рентгенограммам кистей.

Пациента необходимо раздеть.

I.Осмотр лица:

2.Цвет кожи лица:

Розовая окраска при сахарном диабете, возможно наличие ксантом и ксантелазм;
Исхудавшее лицо с тонкой бархатистой кожей, экзофтальмом и пигментацией век при тиреотоксокозе;
Маскообразное, невыразительное лицо с замедленной мимикой, сонным выражением восковидного цвета, отечными веками и сужением глазных щелей. Кожа сухая, шелушится – микседема – тяжелая форма гипотиреоза;
Лунообразное, багрово - красного цвета с наличием гнойничков, полос растяжения (стрии), лицо – избыточное продуцирование адренокортикотропного гормона (АКТГ).

II.Состояние волос:

Тонкие, ломкие, слегка выпадающие волосы при гипертиреозе;
Толстые, тусклые (без блеска), ломкие легко выпадающие волосы при гипотиреозе;
Уменьшение или исчезновение волос у мужчин на груди, животе, лобке (вторичные половые признаки) и росто волос по мужскому типу у женщин (появление усов, бороды).

III. Осмотр кожи:

Отмечайте цвет, наличие расчесов (сахарный диабет), гнойничковые сыпи, фурункулов (сахарный диабет, болезнь Ишенга-Кушинга).
Пигментация (меладермия) – хроническая недостаточность надпочечников. Особенно выражена пигментация на открытых частях тела, в кожных складках, в области сосков и половых органов, слизистой оболочки рта.
Определение сухости и влажности кожи проводится визуально (при сухости кожи отмечается ее огрубление, утолщение; при повышенной влажности отмечаются капельки пота) и обязательно с помощью пальпации.

IV. Определение роста больного

Поставить больного таким образом, чтобы он прикасался к вертикальной доске ростомера пятками, ягодицами и лопатками.
Голову держать так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и наружный угол глаза на одной горизонтали.
На голову опустить горизонтальную планку и отсчитать деления.

V. Взвешивание больного

Взвешивание производится регулярно, через определенные промежутки времени.

VI. Толщина подкожно-жирового слоя

Собрать в складку кожу на животе на уровне пупка.
У женщин в норме она не должна превышать 4 см, у мужчин – 2 см

VII. Глазные симптомы

Пучеглазие – экзофтальм
Широкое раскрытие глазных щелей – симптом Дельримпля.
Блеск глаз – симптом Крауса.
Редкое мигание – симптом Штельвага.
Отставание верхнего века при взгляде вниз – симптом Грефе.
Нарушение конвергенции – симптом Мебиуса (слабость конвергенции)
Ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда – симптом Кохера

VIII. Наличие тремора определяется в позе Ромберга:

Больной стоит с вытянутыми перед грудью руками, пальцы разведены, не напряжены, пятки вместе, глаза закрыты
Определить наличие тремора пальцев рук
При резко выраженном треморе необходимо провести пальценосовую пробу, при которой можно выявить интенционный тремор – увеличение амплитуды колебаний пальцев при приближении к носу

Большие массивные отеки определяются визуально.

При небольшой отечности необходимо применять пальпацию:

Надавливайте пальцами на отечную кожу, прижимая ее к кости. Под пальцами остаются ямки, которые потом сглаживаются.

Эндокринные заболевания – это всевозможные гормональные нарушения, которые чаще всего возникают из-за дисфункции щитовидной и поджелудочной желез, а также в результате системных болезней. Именно к эндокринным заболеваниям относится сахарный диабет второго типа, число случаев которого неуклонно растет в последние годы и становится поистине угрожающим. Все болезни эндокринной системы вызывают комплексные нарушения в организме, снижающие качество жизни и разрушающие здоровье человека.

Плановые обследования эндокринной системы:
Так как вероятность развития сахарного диабета с годами возрастает, частота и обязательность контрольных анализов зависит от возраста.
До 45 лет анализ крови на глюкозу делают в том случае, если есть какие-то подозрения на гормональные нарушения (по направлению врача).
После 45 лет анализ крови на глюкозу следует делать как минимум раз в три года.
В любом возрасте, если вы в группе риска по сахарному диабету, нужно делать регулярно.

Подробнее о заболеваниях и факторах риска эндокринной системы - .

Анализ крови на глюкозу

Цель . Уровень глюкозы (сахара) в крови показывает, насколько правильно происходит в организме углеводный обмен с участием гормона инсулина. Превышение нормального уровня глюкозы говорит о гипергликемии (один из показателей сахарного диабета второго типа), падение ниже нормы – о гипогликемии (свидетельство недостатка энергии).

Способ . В классическом случае кровь на глюкозу берут натощак: между последним (вечерним) приемом пищи и забором крови должно пройти не меньше 8-10 часов. Также в этот период нельзя пить сладкие напитки, алкоголь, можно употреблять только воду и слабый несладкий чай. Также по назначению врача берут кровь на глюкозу под нагрузкой: в этом случае сначала выполняется контрольный забор крови натощак, затем человек выпивает сладкий раствор, и у него снова берут кровь – несколько раз в течение двух часов. Это позволяет проследить динамику повышения и урегулирования уровня сахара в крови.

Выводы . Нормальный уровень сахара в крови составляет 3,3 - 5,5 ммоль/л. Чем ближе ваш показатель к верхней границе, тем тревожнее результат. Повышенный уровень глюкозы в крови сигнализирует не только о возможности развития сахарного диабета, но и о ряде других нарушений, например, о панкреатите, муковисцидозе, дисфункциях поджелудочной железы. Даже серьезный стресс может вызвать повышение уровня глюкозы в крови.

Анализ крови на гормоны

Цель . Характерной чертой гормонов, вырабатываемых щитовидной, поджелудочной железами, половой системой, надпочечниками, гипофизом, является общее воздействие на организм. Поэтому при возникновении любого гормонального дисбаланса последствия могут быть весьма разнообразными – от развития сахарного диабета до проблем с репродуктивной функцией, кожей и т.д. Анализ на гормоны позволяет определить уровень различных гормонов в крови, сопоставить его с нормой и сделать соответствующие выводы.

Способ . Кровь на гормоны сдают натощак из вены: за 10 часов до забора крови нельзя есть и пить, также следует воздерживаться от физической активности и бурной деятельности на работе. Если вы принимаете какие-либо лекарства, особенно гормональные, посоветуйтесь с врачом и определитесь с режимом временного от них отказа – с тем, чтобы и себе не навредить, и получить достоверные результаты анализов.

Выводы . Результат анализа крови на гормоны представляет собой список гормонов (тестостерон, эстроген, прогестерон, пролактин, лютеинизирующий гормон, гормоны щитовидной железы и т.д.) и уровень их содержания в вашей крови. Если одно из значений не вписывается в норму, можно говорить о нарушении. Но выводы делать может только врач, потому что важны не только отдельные значения, но и их сочетание.

УЗИ щитовидной железы и надпочечников

Цель . УЗИ эндокринных желез – щитовидной железы и надпочечников – позволяет выявить нарушения в здоровье самих органов, которые и привели к гормональному дисбалансу. Проводят УЗИ при выяснении причин гормональных нарушений, а также в тех случаях, когда есть подозрения на изменения в железах (узлы в щитовидной железе).

Способ . УЗИ проводится с помощью аппарата ультразвукового исследования: специалист располагает датчик в области щитовидной железы или надпочечников и, получая картинку на мониторе, может визуально оценить состояние органа и характер нарушений. Оценивается форма, размеры желез, наличие отклонений и деформаций, а также новообразований. Рассматриваются также лимфатические узлы и кровеносная система.

Выводы . Результатом анализа является УЗ-изображение и его визуальная интерпретация относительно нормы. Как правило, УЗИ эндокринных желез позволяет с высокой степенью точности обнаружить наличие новообразований в органах и видимых изменений в их структуре. Анализ изображения проводит исключительно врач.

Исследование эндокринной системы. Функционально диагностические методы исследования при заболеваниях эндокринной системы

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр больного

Общий осмотр больного

Восстановление пароля