Хирургические доступы к глазодвигательным мышцам: преимущества и недостатки. Операции по коррекции косоглазия

Операция по исправлению косоглазия направлена на возобновление нормальной функции мышц глазного яблока. Причинами возникновения такого неправильного расположения глазных яблок являются ослабевание или, наоборот, сильное напряжение мышц. В ходе хирургической терапии врач усиливает либо ослабляет определенную группу мышц, что ведет к нормальному центральному расположению глазного яблока. Хирургическое лечение косоглазия назначается независимо от возраста. Когда можно проводить такую терапию, определяет врач после проведения полного офтальмологического обследования.

В зависимости от того, что необходимо сделать с глазными мышцами, операция на косоглазие может быть двух видов:

1. Ослабляющая. В ходе такого оперативного вмешательства место, к которому прикреплена мышца, пересаживается на более дальнее расстояние от роговицы. За счет этого ослабевает воздействие той мышечной ткани, которая отклоняет глаз от центра оси.
2. Усиливающая. Такая операция косоглазие удаляет за счет иссечения (укорачивания) мышцы, при этом место ее расположения остается прежним.

Следует отметить, что какой именно вид оперативного вмешательства будет произведен, определяется только в ходе лечения врачом-офтальмологом.

Он берет во внимание множество факторов:

• возраст пациента;
• особенности расположения мышечных волокон;
• угол косоглазия;
• общее состояние и особенности движения глаза и т. д.

Коррекция в большинстве случаев затрагивает сразу несколько мышечных групп (особенно если речь идет о взрослых пациентах), а иногда хирургического вмешательства требуют оба глаза.

Если офтальмолог принимает решение о комбинации двух методов проведения операции, то зачастую она проходит поэтапно.

Особенности хирургического лечения косоглазия в зависимости от возраста

Зачастую хирургическое вмешательство по устранению косоглазия у взрослых проходит под местной анестезией. После нее пациент проводит в клинике под наблюдением медицинских работников не более одного дня.

Произведенная коррекция дает положительный результат. Но в практике после операции возможно непрогнозированное поведение мышечных волокон, что может повлечь за собой остаточное косоглазие. У взрослых пациентов такое встречается чаще, поэтому зачастую назначается повторное лечение либо комплекс упражнений, которые направлены на стабилизацию работы глазных мышц. Следующее оперативное вмешательство назначается не ранее чем через 6 месяцев.

Чтобы эффективность хирургического вмешательства у взрослых была наилучшей, человеку нужно выполнить ряд условий:

• если врач принял решение, что коррекция должна быть поэтапной, не следует настаивать на противоположном и торопить события;
• полностью придерживаться всех назначений после операции, которые дает медицинский персонал;
• для взрослых пациентов желательно проводить одновременно ослабляющие и усиливающие меры.

Хирургическое вмешательство направлено на корректировку расположения глаза, оно не должно нарушать связь между глазным яблоком и мышцами.

Наиболее оптимальным для проведения такой коррекции у детей считается возраст от 4 до 5 лет. Врожденное косоглазие характеризуется значительным углом отклонения глазного яблока от центра, поэтому нередко хирургическое вмешательство может быть назначено раньше. Но более эффективным и результативным считается время, когда ребенок после операции осознанно понимает и делает назначенные врачом упражнения.

В отличие от хода оперативного вмешательства у взрослого пациента, для ребенка используют общий наркоз, а срок госпитализации в зависимости от состояния может быть продлен на несколько дней.

Существуют ли осложнения?

Операция по косоглазию, как и любое другое хирургическое вмешательство, имеет свои послеоперационные осложнения. Но следует отметить, что возможности современной офтальмологии (малоинвазийность и проведение ее лазером) значительно снизили возможность их возникновения.

Одним из таких осложнений, которое в принципе таким и не является, принято считать остаточное косоглазие. После успешно проведенной операции лишь у 15% пациентов от общего числа может наблюдаться такое состояние.

Само вмешательство никак не влияет на остроту зрения, так как воздействует только на мышечную группу, которая регулирует работу движения глаза.

Конечно, нельзя исключать, что в ходе операции может быть занесена инфекция. Но во избежание такого врачами назначаются капли с содержанием антибиотика, которые способствуют нормальному заживлению и не дают развиться патогенной микрофлоре. Поэтому процент такого осложнения очень низкий.

Если в послеоперационный период больной жалуется на двоение в глазах (диплопию), то назвать это состояние осложнением не приходится. Это вполне нормальное состояние, которое со временем проходит, и говорит о перестройке организма и возобновлении бинокулярного зрения. В некоторых случаях для более быстрого восстановления пациенту назначают аппаратное лечение.

Оперативное вмешательство, которое направлено на коррекцию косоглазия, поможет любому избавиться от этой эстетической проблемы и при этом никак не повлияет на остроту зрения. Поэтому бояться этого не стоит.

Косоглазие или страбизм представляет собой смещение фокуса одного или обоих глаз и нарушение вследствие этого бинокулярного зрения. Заболевание может быть вызвано различными факторами. Иногда оно носит врожденный характер, иногда – в наличии только предрасположенность, и косоглазие возникает в результате инфекции или стресса.

Существует несколько методов лечения заболевания – ношение специальных очков, «временное» выключение здорового глаза, хирургия. Операция при косоглазии сводится к коррекции положения глаза: усиливаются слабые мышцы, производится удлинение слишком коротких волокон.

Показание к операции

Хирургическое вмешательство наиболее эффективно в детском возрасте. Если оно является приобретенным оптимальный возраст – 4-6 лет. При врожденных формах косоглазия операцию осуществляют несколько раньше – в 2-3 года. У взрослых она может быть осуществлена в любом возрасте при отсутствии общих противопоказаний.

• Желание пациента устранить косметический дефект у себя или ребенка.
• Использован весь арсенал консервативных методов, но достигнутое улучшение бинокулярного зрения не является максимальным.
• Врач полагает, что целесообразно создать условия для восстановления зрения хирургическим путем. То есть сначала назначается операция, а потом докоррекция консервативными методами. Такое назначение возможно в случае слишком сильного косоглазия.

Проведение операции

Виды операции

Существует несколько принципиально различающихся разновидностей хирургического вмешательства, которые часто комбинируются в рамках одной операции:

Принципы хирургического вмешательства

Наиболее оптимальной является следующая схема:

• Поэтапная коррекция. Сначала осуществляется операция на одном глазу, а спустя 3-6 месяцев – на другом.
• Расчет укорочения или удлинения мышцы производится в соответствии со стандартными схемами.
• Укорочение и удлинение должно происходит равномерно с обеих сторон, т.е., например, при сокращении размера мышц справа, слева они увеличиваются на такую же величину.
• Желательно сохранять связь мышцы с глазным яблоком.
• Не рекомендуется проведение при сильном косоглазии операции более чем на двух мышцах.

Детали проведения определяются хирургом. При незначительном угле кошения возможно коррекция сразу двух глаз.

Стоит отметить, что подход западных медиков несколько отличается. Израильские, немецкие специалисты подходят к коррекции более радикально, что позволяет исправить зрение сразу и за один прием. Также за границей операции по устранению косоглазия проводят в возрасте до года. Это, по мнению врачей, позволяет избежать потери зрения и появления амблиопии (симптома «ленивого» глаза).

Ход операции

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом у детей и под местным — у взрослых. Иногда перед операцией и после нее показаны аппаратные занятия (ортоптические упражнения на синоптофоре). Они длятся 1-2 недели и призваны «научить» глаз видеть правильно. Иногда подготовка длится гораздо дольше – до полугода. В этот период врач рекомендует по очереди закрывать и открывать правый и левый глаза. Это необходимо для формирования устойчивых нервных связей в головном мозге.

После начала действия анестезии глаз фиксируется, веки отводятся при помощи специальных распорок. В кабинете присутствуют как минимум два человека – врач и медицинская сестра. На лицо человека накладывается стерильная клеенка с прорезью для глаза. Врач разрезает склеру, конъюнктиву и открывает доступ к мышцам. Сестра периодически смачивает глаз и удерживает его в правильном положении.

Мышца вытягивается наружу через разрез. Медсестра периодически промакивает глаз тампоном, чтобы кровь не мешала проведению операции. Врач осуществляет разрез или ушивание мышцы, проводя замеры и контролируя точность своих действий. После этого накладываются швы. В некоторых случаях операция проводится под микроскопом.

По окончании операции на глаз может быть наложена повязка, которая снимают на следующий день. Некоторое время пациент находится под капельницей. После того как наркоз прекратит действовать, он может покинуть операционную. Как правило, госпитализация не требуется, и пациент возвращается домой уже в день процедуры.

Послеоперационный период

После окончания действия анестезии глаз может болеть, его движения будут приводить к усилению неприятных ощущений. Он будет выглядеть покрасневшим, возможно временное незначительное ухудшение зрения. У взрослых людей иногда появляется двоение.

Восстановление длится до 4 недель. У детей оно протекает быстрее. В этот период необходимо периодически посещать офтальмолога, закапывать прописанные препараты, выполнять специальную гимнастику. Врач даст рекомендацию по ношению очков. Обычно он советует прикрывать здоровый глаз для того, чтобы быстрее «активировать» прооперированный.

Возможные осложнения

Самым серьезным последствием операции является случайное повреждение блуждающего нерва. Он отвечает за работу мышц сердца, органов ЖКТ и легких. В редких случаях нарушение в иннервации может привести к смерти.

Наиболее частым осложнением является гиперкоррекция – чрезмерное ушивание или удлинение мышцы. Оно может возникнуть в результате погрешности в вычислениях, ошибки хирурга или вследствие роста больного и естественного увеличения глаза в размерах. Оптимальной профилактикой возникновения такого симптома является наложение регулируемых швов, не отрезание, а зашивание складок мышц. Это позволяет легко исправить ситуацию малоинвазивным способом.

Иногда после резекции или отсечения мышцы и ее последующего пришивания формируются грубые рубцы. Они лишают ее эластичности, подвижности. Это происходит из-за того, что мышечная ткань частично замещается фиброзной. Для предотвращения подобных осложнений на данный момент специалистами активно разрабатываются новые способы доступа к мышце, альтернативные методы хирургического лечения для уменьшения площади усекаемой области.

Дефекты глазного яблока могут сформироваться в результате неаккуратных действий хирурга. Они, как правило, носят косметический характер и не влияют на остроту зрения.

Рецидив заболевание – повторное развитие косоглазия. Такое осложнение часто случается, если пациент пренебрегает рекомендациями врача, отказывается носить очки или выполнять специальные упражнения. В детском возрасте рецидив может возникнуть при резком увеличении нагрузки на глаза, например, когда ребенок начинает посещать школу.

Стоимость операции

При обращении в государственное медицинское учреждение операция по поводу коррекции косоглазия проводится бесплатно, как взрослым, так и детям при наличии полиса ОМС. Лечение осуществляется стационарно. Некоторые частные клиники также работают с полюсами обязательного медицинского страхования.

Детям до 18 лет, лицам с серьезными нарушениями зрения может потребоваться сопровождающий. Его пребывание в больнице не всегда предусмотрено или может потребовать дополнительной оплаты.

Средняя стоимость лечения косоглазия в частных клиниках в России составляется 20 000 рублей. На цену влияют использованные технологии, сложность операции, известность клиники или конкретного хирурга.

Если выбор падает на исправление косоглазия в израильской или германской клинике, то придется приготовить от 7 000 евро. При использовании компании-посредника цена может увеличиться в 2-3 раза.

В хирургии косоглазия основное внимание хирургов и исследователей уделяется способам операций на мышцах: рецессии, удлинению сухожилия, различным модификациям резекции и т.п. Лишь в последние годы офтальмохирурги обратили внимание и на конъюнктивальные разрезы, служащие хирургическим доступом к мышцам. Традиционный прямой доступ к мышцам описан Аветисовым Э.С. . Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы производят прямо над мышцей в вертикальном направлении. Общая длина этого разреза составляет 10-12 мм, по окончании операции на него накладывают непрерывный обвивной шов. Этот разрез применяется достаточно часто, так как позволяет легко и удобно работать на мышце, выполняя любые манипуляции. Модификация этого разреза была предложена Канюковым В.И. с соавт. , которые предлагали выполнять разрез Т-образной формы для более широкого открытия операционного поля. Однако не вызывает сомнения, что пациент в послеоперационном периоде испытывает значительные неудобства в связи с нахождением в глазу шовного материала. На месте разреза остается большой видимый рубец.
В настоящее время чаще всего можно встретить описание различных модификаций лимбального разреза конъюнктивы при подходе к глазодвигательным мышцам . Сущность данного хирургического подхода заключается в том, что разрез конъюнктивы производят вдоль лимба, концентрично ему, в проекции оперируемой мышцы, от концов лимбального разреза производят два разреза в направлении угла глаза, формируя таким образом лоскут, который отодвигают к углу глаза, открывая таким образом доступ к мышце. По окончании операции на мышце конъюнктивальный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами у лимба либо непрерывными швами. При этом доступе конъюнктивальные рубцы менее заметны, чем при прямом разрезе, но он не лишен тех же недостатков, что и прямой доступ, связанных с наличием швов на конъюнктиве. Кроме того, известны случаи, когда при недостаточной эластичности тканей теноновой капсулы конъюнктивальный лоскут во время операции сокращается и его не удается подтянуть к прежнему месту прикрепления. Для фиксации лоскута на прежнее место приходится делать на нем вертикальные послабляющие надрезы, заживление которых также протекает с образованием видимых рубцов.
Как правило, швы, наложенные на конъюнктиву, подлежат снятию на 6-7 сутки после операции. Процедура снятия шва болезненна и вызывает у ребенка негативную стрессовую реакцию. Пациенты из дальних сельских районов вынуждены все время до снятия швов проводить в стационаре. Использование рассасывающихся швов (полисорб, викрил и т.п.) не спасает положения, так как по данным фирм-изготовителей рассасывание этих шовных материалов продолжается от 56 до 85 дней. Столь длительное нахождение швов в конъюнктивальной полости мешает пациенту, кроме того, возможна значительная гиперпластическая реакция на швы с образованием грубых рубцов.
Известен форникальный хирургический доступ . При этом доступе разрез производят в области свода конъюнктивы между прямыми мышцами в 10-12 мм от лимба. Длина разреза не более 5 мм. Прямую мышцу через выполненный разрез берут на крючок для косоглазия. Ткань конъюнктивы, покрывающую мышцу, тупо отсепаровывают и отодвигают кверху. Мышцу ножницами освобождают от теноновой капсулы. Дальнейшие манипуляции с мышцей могут быть любыми, в зависимости от показаний. По окончании операции на мышце ткани теноновой капсулы и конъюнктивы расправляют и укладывают в конъюнктивальный свод. Швы на разрез конъюнктивы не накладывают. Этот хирургический доступ технически сложнее в исполнении, чем два предыдущих, но эта сложность искупается тем, что в послеоперационном периоде ребенок не испытывает неприятных ощущений, так как швов на конъюнктиве нет. Рубцов на видимых участках конъюнктивы склеры не видно, поскольку они расположены в конъюнктивальном своде под веками. Снятия швов с конъюнктивы не требуется. В качестве осложнения форникального разреза описано выпадение теноновой капсулы в разрез конъюнктивы в послеоперационном периоде.
Цель работы : анализ эффективности, удобства и комфортности для пациента и хирурга различных конъюнктивальных хирургических доступов к глазодвигательным мышцам.

Материал и методы

Были проанализированы результаты хирургического лечения различных видов косоглазия у 150 детей, находившихся на лечении в детском отделении Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского в период с 1999 по 2008 гг. Пациенты были разделены на 3 группы по 50 детей в каждой. I группа детей прооперирована с применением прямого трансконъюнктивального доступа, II группа — с использованием лимбального доступа, III группа — с использованием форникального хирургического доступа в нашей модификации.
Возраст детей во всех группах был от 5 до 11 лет. Характеристика исследованных групп представлена в табл 1.
Величина девиации как при сходящемся, так и при расходящемся косоглазии была от 15 до 35°. Всем детям со сходящимся косоглазием выполнялись рецессия внутренней прямой мышцы и резекция наружной прямой мышцы на чаще косящем глазу. Величины рецессии и резекции зависели от угла девиации и рассчитывались в соответствии со схемой Аветисова Э.С., Махкамовой М.Х. . При расходящемся косоглазии 11 детям была выполнена рецессия наружной прямой мышцы и резекция внутренней прямой мышцы на чаще косящем глазу, 6 пациентам была сделана билатеральная рецессия наружных прямых мышц. Продолжительность операции во всех трех группах пациентов составляла 20-25 мин.
В послеоперационном периоде все дети получали 6-кратные закапывания дезинфицирующих капель и дексаметазона. При анализе результатов лечения в послеоперационном периоде оценивались выраженность жалоб на чувство инородного тела, светобоязнь и слезотечение. Оценивались также длительность пребывания больного в стационаре и необходимость дополнительных вмешательств (снятие швов).

Результаты и обсуждение

Дети всех изучаемых групп перенесли оперативное вмешательство хорошо, каких-либо интраоперационных или послеоперационных осложнений ни у одного пациента не было. Степень выраженности жалоб в послеоперационном периоде оценивалась субъективно детьми или их родителями. Объективную оценку этому критерию дать сложно из-за индивидуальных особенностей реакции детей на болевое раздражение. Тем не менее, наибольшая выраженность жалоб на чувство инородного тела, слезотечение и светобоязнь была отмечена у детей 1 группы (прямой доступ к мышце с наложением непрерывного шва), несколько меньше жалобы были выражены у детей 2 группы (лимбальный доступ с наложением узловых швов), и значительно меньше жалоб предъявляли дети 3 группы (форникальный доступ без наложения швов). Многие дети 3 группы на следующий день после операции могли обходиться без повязки на глазу.
Снятие швов с конъюнктивы потребовалось всем детям I и II групп. Швы снимали на 6-й день после операции. Как правило, все это время дети находились в стационаре. Некоторым пациентам младшего возраста из-за резко выраженной негативной реакции процедуру снятия швов с конъюнктивы пришлось выполнять под наркозом. Следует отметить, что чаще приходилось давать наркоз детям II группы (17 чел. из 50), чем I группы (9 чел. из 50). Это объясняется тем, что узловые швы с области лимба снимать труднее и дольше, чем непрерывный шов.
Средняя длительность пребывания больного в стационаре у пациентов I и II групп была одинаковой и составила 5,8 и 5,7 койко-дней соответственно. Пациенты III группы могли быть выписаны практически сразу же после операции. Им не требовалось никакого другого лечения, кроме закапывания глазных капель. Некоторые дети проводили 2-3 дня в стационаре, так как проживали в отдаленных районах области и не могли часто приходить на осмотр к врачу. Средний койко-день у пациентов этой группы составил 3,1. Состояние оперированного глаза и форникальных разрезов конъюнктивы в первые сутки после операции представлены на рис. 1, 2.
Отдаленные результаты прослежены у 73 детей в период от 1 до 5 лет после операции. У всех обследованных детей I и II групп на конъюнктиве можно было обнаружить послеоперационные рубцовые изменения, которые были более выражены у пациентов I группы, оперированных с использованием прямого доступа. У пациентов III группы на конъюнктиве, видимой в пределах глазной щели, рубцовых изменений не было. При внимательном осмотре конъюнктивы нижнего свода можно было обнаружить послеоперационные рубцы, маскирующиеся складками свода конъюнктивы. Состояние оперированного глаза и форникальных рубцов конъюнктивы через 30 дней после операции представлены на рис. 3, 4. Оптическая когерентная томография (ОСТ) конъюнктивальных рубцов при прямом и форникальном доступах через 60 дней после операции представлены на рис. 5, 6.
Выводы
1. Форникальный хирургический доступ к глазодвигательным мышцам технически несложен, легко может быть освоен хирургом и не удлиняет время операции.
2. Послеоперационный период у пациентов, оперированных с использованием форникального доступа, протекает значительно комфортнее, чем при использовании прямого или лимбального хирургических доступов к мышцам.
3. Форникальный хирургический доступ позволяет значительно сократить длительность пребывания больного в стационаре.
4. Форникальный хирургический доступ позволяет получить превосходный косметический результат без видимых рубцовых изменений на конъюнктиве.

При сходящемся косоглазии необходимо либо усилить действие наружных прямых, либо ослабить действие внутренних прямых мышц. При расходящемся косоглазии, наоборот, надо либо усилить действие внутренних прямых, либо ослабить действие наружных прямых мышц. В физиологическом отношении лучше сочетать усиление слабой мышцы с ослаблением ее антагониста.

Не следует перемещать внутреннюю прямую мышцу кзади оольше чем на 4 мм, чтобы не нарушать акт конвергенции. На наружной прямой мышце допустима рецессия в пределах 6 мм. Степень укорочения названных мышц, как правило, не должна превышать 8 мм. Только при очень больших углах косоглазия и резко ослабленной мышце это укорочение можно увеличить до 10 мм.

Выделение мышцы

Нужно помнить, что внутренняя и наружная прямые мышцы начинаются в глубине глазницы от сухожильного кольца и прикрепляются к склере на расстоянии соответственно 5,7-6,1 и 7-7,6 мм от лимба.

Разрез конъюнктивы следует делать кпереди от места прикрепления указанных мышц, иначе можно ранить их и вызвать кровотечение, которое затруднит проведение операции. Предлагают производить горизонтальный разрез конъюнктивы, отдельные несовпадающие разрезы конъюнктивы и влагалища глазного яблока или отсепаровывать П-образный конъюнктивальный лоскут, начиная на расстоянии 2 мм от лимба. Преимущества таких разрезов сомнительны.

Предпочтителен вертикальный разрез конъюнктивы и влагалища глазного яблока, который делают на расстоянии 4-5 мм от лимба параллельно ему. Длина разреза 8-10 мм. В него вводят сомкнутые ножницы и с их помощью тупо отделяют конъюнктиву и влагалище глазного яблока от склеры. В случае необходимости увеличить разрез влагалища глазного яблока бранши ножниц при их извлечении несколько раздвигают.

Крючок, обращенный концом в противоположную от мышцы сторону, проводят вдоль края мышцы, а затем поворачивают концом к склере, под мышцу, целиком захватывая ее сухожилие. Ножницами на протяжении 6-10 мм осторожно, чтобы не поранить мышцу, освобождают ее от сращения с окружающими тканями.

Операции, усиливающие действие мышцы

Операции перемещения мышцы кпереди и образование на ней складки при исправлении горизонтального косоглазия сейчас почти не применяют.

Прорафия дает незначительный эффект. Мышцу при этом пересаживают близко к роговице, что вызывает трудности в наложении эписклеральных швов и ведет к образованию под конъюнктивой у лимба заметного валика. Необычное прикрепление натянутой мышцы иногда сопровождается появлением вертикального отклонения глаза. Пересаженный кпереди участок мышцы срастается со склерой на всем протяжении от нового до прежнего места прикрепления, и прорафия по сути превращается в операцию резекции - более удобную и простую по технике.

Существенные недостатки имеет и операция образования мышечной складки. Такую складку трудно укрепить швами, которые нередко расходятся, со временем складка расправляется и эффект операции значительно снижается. После операции долгое время сохраняется узловатое утолщение под конъюнктивой. Для предупреждения последнего Купер (1964) рекомендует образовывать складку таким образом, чтобы она оставалась под мышцей. Однако это не устраняет другие недостатки тенорафии .

Из операций, усиливающих действие мышцы, лучшей, несомненно, является резекция .
После выделения мышцы под нее подводят два крючка. Один оставляют у места прикрепления мышцы, другой максимально отодвигают кзади. На расстоянии 3-4 мм от места прикрепления мышцы на ее сухожилие накладывают лигатурный шов. Иглу проводят под мышцу у ее верхнего края и через мышцу на границе средней и нижней третей. Затем иглу вкалывают в мышцу на границе верхней и нижней третей и выводят у ее нижнего края. Один конец шва проводят через петлю в сторону виска, другой - в обратном направлении. При затягивании такого шва в узел попадает все сухожилие.

С помощью циркуля отмеряют предполагаемое место перерезки мышцы и маркируют его бриллиантовым зеленым. В этом месте на мышцу сверху и снизу накладывают два синтетических шва, захватывая но 1/3 - 1/4 ширины мышцы. Нити швов завязывают двумя узлами.

Сухожилие мышцы у места прикрепления к склере пересекают, оставляя тонкую полоску, которую удерживают фиксационным пинцетом. Наложенные на мышцу швы проводят через сухожильную полоску у верхнего и нижнего краев, захватывая при этом эиисклеру. Ассистент подтягивает мышцу за лигатуру к месту прикрепления, а хирург в это время завязывает нити швов тремя узлами. Нити перерезают у самого узла.

Оставшуюся культю мышцы отсекают. На конъюиктивальный разрез накладывают несколько узловатых швов или непрерывный шов из тонкого шелка. Непрерывный шов легко снимается, поэтому он особенно удобен при хирургическом вмешательстве у детей.

Погружные синтетические швы позволяют очень прочно укрепить резецируемую мышцу. При их отсутствии целесообразно наложить шов по Фишеру .

• После выделения мышцы под нее подводят крючок.
• Сухожилие мышцы фиксируют специальным пинцетом и рассекают у места прикрепления к склере, оставляя тонкую полоску.
• Матрацный шелковый шов проводят на двух иглах па расстоянии 5-7 мм одна от другой, вначале через задний край конъюнктивального разреза и через мышцу, а затем через сухожильную полоску у места прежнего прикрепления и через передний край копъюнктивального разреза.
• Нити шва завязывают.
• Захваченную пинцетом культю сухожилия отсекают.
• Наложения дополнительного шва на конъюнктиву обычно не требуется.

Для наложения шва по Фишеру вместо шелка лучше использовать кетгут. Это позволяет дважды провести шов через резецируемую мышцу, затянуть его в узел и тем самым сделать крепление мышцы более прочным.

Цель некоторых модификаций операции - оценить, насколько правильно была намечена величина укорочения мышцы, и в случае необходимости внести коррективы.

Предлагают, например, такой способ - предварительно образуют на мышце складку, соответствующую величине предполагаемого резецирования. Фиксируют эту складку швами или специальными клеммами, а затем проверяют относительное положение глаз и вносят дополнительную поправку в величину резецируемого участка мышцы. При другом способе у лимба предварительно проводят эписклеральный шов и, постепенно натягивая его и наложенную на мышцу лигатуру во встречных направлениях, достигают срединного положения косящего глаза. После этого определяют необходимую величину укорочения мышцы.

Следует отметить, что все эти манипуляции усложняют и удлиняют операцию. Они не имеют смысла, если операцию производят под общим наркозом. Однако и при местной анестезии определение истинного положения глаз на операционном столе затруднительно: под влиянием новокаина и хирургической травмы изменяется мышечный баланс, наступает блокада мышц, ограничиваются и нарушаются движения глаз.

Операции, ослабляющие действие мышцы

Для ослабления действия мышцы чаще всего применяют рецессию.
Под мышцу, выделенную обычным способом, подводят крючок. Отступя 2 мм от места прикрепления к склере, на сухожилие мышцы сверху и снизу накладывают два синтетических шва. Каждый шов захватывает 1/3 - 1/4 ширины мышцы. Нити швов завязывают. Ножницами пересекают сухожилие у места его прикрепления, оставляя на склере тонкую полоску. Захватывают последнюю фиксационным пинцетом и, удержииая с его помощью глазное яблоко, выскабливают острой ложечкой поверхностные слои склеры у места предполагаемой пересадки мышцы.

Циркулем измеряют заданную величину перемещения мышцы. Ножки циркуля устанавливают таким образом, чтобы одна из них находилась у верхнего (а затем у нижнего) края сухожильной полоски, а вторая располагалась строго в направлении мышечной плоскости. Конец этой ножки смазывают бриллиантовым зеленым, которым делают отчетливые отметки на склере.

Фиксационным пинцетом захватывают сухожильную полоску, чтобы прочно удержать глаз в неподвижном положении. Атравматическую иглу с синтетической нитью, ранее наложенной на мышцу, проводят через поверхностные слои склеры в месте одной из отметок в направлении, параллельном экватору глаза. Как только кончик иглы появится у поверхности склеры, ассистент подводит под него шпатель перпендикулярно направлению иглы.

Аналогичным образом накладывают шов и у места второй отметки на склере. Нити швов завязывают тремя узлами и отсекают у самого узла. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов. Если сухожилие мышцы при рецессии крепят к склере с помощью шелковых швов, то их выводят поверх конъюнктивы и в последующем снимают.

Для обозначения на склере места пересадки мышцы удобен пинцет-локализатор, предложенный Н. И. Пильман (1964). Это обычный фиксационный пинцет, к концу одной из браншей которого припаяна маленькая измерительная дуга с миллиметровыми делениями. Пинцет одновременно фиксирует глазное яблоко и позволяет обозначить место на склере, к которому нужно подшить отрезанную мышцу.

Чтобы сохранить при рецессии правильное направление мышечной плоскости, предлагают отсекать мышцу только после предварительного наложения швов и на нее, и на склеру. Для ослабления действия мышцы применяют также операцию по ее удлинению. При наличии узкого сухожилия операция пролонгации мышцы затруднительна.

Рекомендуют ослаблять мышцу и с помощью тенотомии с предохранительным швом, предложенной Bielschowsky (1918). К достоинствам операции относят возможность дозирования ее эффекта путем укорочения или удлинения фиксирующего шва как на операционном столе, так и в первые дни после вмешательства. Однако достоинства эти преувеличены.
О трудностях определения истинного положения глаз на операционном столе уже упоминалось при оценке аналогичного принципа проведения резекции мышцы. Что касается изменения степени натяжения предохранительного шва в первые дни после операции, то эта процедура сложна и болезненна, поэтому ее практически не применяют. Отмечено, что после тенотомии с предохранительным швом может наблюдаться грубое и неправильное приживление мышцы со смещением по вертикали.

Частичную тенотомию используют очень редко, главным образом как вспомогательное вмешательство на ранее оперированных мышцах при небольшом (5-8°) остаточном угле косоглазия. Прямыми ножницами с противоположных краев мышцы проводят два разреза, каждый из которых захватывает 2/3 и 3/5 ширины, т. е. обязательно заходит за середину. Первый разрез делают па расстоянии 8 мм, второй - 4 мм от места прикрепления мышцы к склере.

Для уменьшения ротационного эффекта мышцы С. Cuppers (1972) разработал так называемую фаденоперацию, заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегании к глазному яблоку. Для обеспечения лучшего доступа к операционному полю один разрез конъюнктивы делают параллельно лимбу, а два других - в радиальных направлениях. Оперируемую прямую мышцу отсекают от места прикрепления и выделяют на большом протяжении. Затем на определенном расстоянии от места прикрепления (обычно 14 мм) проводят два шва через эписклеру и брюшко мышцы. Затем мышцу вновь подшивают к месту прикрепления, а швы через эписклеру и брюшко мышцы стягивают, но не чрезмерно. Этим создается новое прикрепление мышцы, благодаря чему дозированно уменьшается ротационный эффект мышечного сокращения. Первичное положение глазного яблока при этом не меняется. Операция показана прежде всего при изменчивом угле косоглазия с периодическим отклонением глаз.

Косоглазие – это патологическое состояние, при котором глазные яблоки имеют различное положение в орбите и не могут осуществлять синхронные движения или, проще говоря, слаженно «работать в команде». У людей, страдающих данным заболеванием, один глаз смотрит прямо на желаемый объект, а другой может быть отклонен внутрь или медиально (сходящееся косоглазие или эзотропия), наружу или латерально (экзотропия – расходящееся косоглазие), а также вверх (гипертропия) или вниз (гипотропия). Косоглазие может быть постоянным или интермиттрирующим. Некорректным движениям может быть подвержен один глаз (унилатеральный страбизм) или оба попеременно (альтернирующий страбизм).

Для предупреждения двоения при врожденном и раннем детском косоглазии головной мозг начинает игнорировать визуальную информацию от некорректно направленного глаза, что приводит к амблиопии или эффекту «ленивого глаза». В не тяжелых случаях у детей возможна консервативна коррекция проблемы посредством комплекса индивидуально разработанных зрительных упражнений. Но наиболее эффективным и радикальным методом лечения косоглазия является хирургическая операция.

Показания к операции

Традиционно, целью хирургического лечения косоглазия является восстановление нормальной зрительной оси, элиминация диплопии, а также восстановление или поддержание нормального бинокулярного зрения. Рассмотрим показания к данному оперативному вмешательству подробнее:

1. Восстановление бинокулярного зрения. Специалисты в настоящее время считают, что ранняя хирургическая интервенция может способствовать восстановлению бинокулярного зрения у детей.
2. Диплопия или двоение в глазах. Особенно это характерно для детей старшего возраста и взрослых, впервые столкнувшихся с девиацией глазных яблок. Степень визуального дискомфорта напрямую зависит от частоты возникновения отклонений от основной оси. Причем значительные отклонения беспокоят пациентов меньше, чем мелкие.
3. Паралитическое косоглазие. Хирургическое лечение наиболее эффективно для терапии выраженного паралитического косоглазия с симптоматической диплопией. Хорошо спланированная операция помогает справиться с парезом верхних косых мышц, что также возвращает пациентам бинокулярное зрение.
4. Даже редкие девиации могут привести к такому неприятному состоянию, как астенопия. Клиническая картина складывается из трудностей с чтением, головных болей, слабости при длительном напряжении зрения.
5. Коррекция косметических дефектов у детей зачастую больше всего волнует родителей. Для достижения такой цели может понадобиться несколько вмешательств.

Необходимо понимать, что выбор метода лечения и исходы сильно зависят от вида страбизма, угла девиации и таких факторов, как недостаточность конвергенции или амблиопия. Суть операции заключается в воздействии на глазодвигательные мышцы, двигательные сигналы к которым посылает головной мозг, способы воздействия на который в настоящее время неизвестны. Именно поэтому девиация глазных яблок может наблюдаться и после хирургической коррекции. Для достижения желаемой цели может понадобиться серия вмешательств.

Проведение операции

В ходе предоперационной подготовки специалистом проводится сенсомоторное обследование. Оно заключается во внешней стимуляции глазодвигательных мышц. Такая диагностическая процедура необходима для того, чтобы определить какие именно мышечные структуры вносят основной вклад в косоглазие, на какие из них необходимо воздействовать (ослаблять, укреплять или перемещать). Также выясняется степень косоглазия. Таким образом хирург досконально изучает ситуацию и определяет для себя план операции. Зачастую оба глаза требуют вмешательства, хотя отклонение от оси присутствует только с одной стороны.

Операция по исправлению косоглазия редко ассоциирована с массивными кровотечениями. Однако, в целях предосторожности, врач может порекомендовать временно прекратить прием антикоагулянтов, дезагрегантов, ибупрофена. Необходимы также стандартные лабораторные и инструментальные обследования – общий и биохимический анализ крови, флюорография или рентген, электрокардиограмма.

Накануне вмешательства принимается решение о способе обезболивания. Чаще всего у детей и взрослых это общая эндотрахеальная анестезия. При наличии противопоказаний или нежелании пациента в качестве альтернативы используются ретробульбарные инъекции местного анестетика в комбинации с внутривенной седацией.

В операционной пациент находится в положении лежа. Кожа переорбитальной области тщательно обрабатывается йодсодержащим антисептиком. Хирург и операционная медсестра после предварительной обработки рук одевают стерильные халаты и перчатки. На лицо помещается стерильная салфетка с отверстием для операционного поля. Все эти мероприятия необходимы для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Принципы хирургического вмешательства

У человека существует 6 наружных глазодвигательных мышц, контролирующих перемещения глазных яблок в пределах орбиты. Четыре из них называют прямыми (верхняя, нижняя, медиальная и латеральная). Они прикрепляются к соответствующему полюсу глаза и перемещают его вверх, вниз, кнутри и кнаружи соответственно. Две оставшиеся мышечные структуры отвечают за сложные движения и называются косыми. Работа всех перечисленных мышц координируется нейронами головного мозга.

Целью оперативного вмешательства является воздействие на описанные мышечные структуры:

• Рецессия – операция, ослабляющая прямые мышцы глаза, за счет пересадки мышцы кзади от места ее прикрепления.
• Резекция или укорочение мышцы – операция, при которой за счет укорочение длины мышцы, происходит ее усиление.

Техника заключается в следующем: для осуществления доступа разрез производится на конъюнктиве. Мышцы располагаются как раз под конъюнктивальными структурами, именно поэтому в рассечении коже необходимости нет.

В процессе рецессии мышца отделяется от места ее прикрепления к глазному яблоку. Затем она перемещается кзади, после чего фиксируется к глазу. Перемещение кзади от места анатомического прикрепления расслабляет мышцу, что позволяет глазу принять ровное положение.

Резекция – это укрепляющая процедура, которая представляет собой иссечение части мышечных волокон с последующей фиксацией мышцы в анатомическом положении. В ходе предоперационной подготовки хирург определяет, какие конкретные экстраокулярные мышцы будут подвергаться воздействию. Время, необходимое на такое вмешательство зависит от множества факторов. Как правило, работа с одной мышцей занимает у хирурга около 20-30 минут.

На сегодняшний день широко применяется методика регулируемых швов. После проведения резекции или рецессии фиксация мышц к поверхности глазного яблока проводится особыми узлами. По окончании операции хирург может легко получить к ним доступ. Это необходимо для того, чтобы подкорректировать положение мышц в послеоперационном периоде для достижения лучшего эффекта.

Послеоперационный период

Ранний послеоперационный период подразумевает тщательное наблюдение за пациентом, Контроль его кардиореспираторных показателей. Особенно это актуально после общей анестезии. Пациент или его родители (такие операции часто выполняются у детей) получает подробные рекомендации по послеоперационному уходу. Нормальным является умеренная болезненность, гиперемия или зуд в области про оперированного глаза. Конъюнктива обычно гиперемированная и отечная, возможно перманентное ощущение инородного тела. Допустимо увеличение в объеме за счет отека верхнего и нижнего века.

Такие симптомы разрешаются в течение 2-3 дней. При выраженных болях допустим прием нестероидных противовоспалительных средств (нимесулид, кеторолак) у взрослых. Детям назначают парацетамол или ибупрофен в возрастной дозировке.

На полное восстановление обычно требуется 1-2 недели. По прошествии этого времени взрослые могут возвращаться к своей повседневной активности, а дети идти в школу. При этом важно соблюдать меры предосторожности – следить, чтобы глаз не контактировал с инородными телами, не тереть его грязными руками, а также избегать всевозможных травм органа.

Возможные осложнения

Вероятность осложнений существует после любой хирургической операции, данное вмешательство не является исключением. Столкнуться можно со следующими нежелательными сценариями:

1. Инфекционные осложнения , как правило, имеют место в раннем послеоперационном периоде, но встречаются нечасто. Для профилактики бактериальной контаминации пациентам назначаются глазные капли с антибактериальным препаратом. Первый послеоперационный визит в клинику направлен на оценку состояние пациента и выявление подобны осложнений. При появлении выраженного болевого синдрома, отечности, покраснения необходимо безотлагательно обратиться к лечащему врачу.
2. Перфорация склеры. Во время подшивания экстраокулярных мышц к поверхности глаза существует вероятность повреждения иглой склеры. Обычно это заканчивается незначительным кровотечением. В редких случаях при массивном повреждении возможна отслойка сетчатки или появляется необходимость в криотерапии. Применение современных игл позволяет избегать подобных ситуаций.
3. Возможны такие осложнения, как покраснение, зуд, двоение в глазах (диплопия) . Такие признаки являются, как правило, транзиторными и купируются по мере восстановления.
4. Умеренное снижение остроты зрения , иногда требующее дополнительного подбора очков или контактных линз, связано с небольшим изменением формы глазного яблока после операции.
5. Полная потеря зрения встречается редко — 1 случай на 10 000 операций. Она ассоциирована с эндофтальмитами, отслоением сетчатки или массивным гемофтальмом. Современные возможности офтальмологии позволяют вовремя заметить вышеперечисленные грозные осложнения и принять необходимые меры.

Иногда пациенты ошибочно считают неполную или недостаточную коррекцию косоглазия осложнением. Это не совсем верно. По статистике, от 20 до 40% таких операций не до конца оправдывают ожидания. Как уже говорилось выше, для достижения эталонного косметического эффекта может понадобиться серия вмешательств.

Стоимость операции

Цена на данную операцию зависит от репутации и оснащенности офтальмологической клиники, квалификации специалиста и применяемых расходных материалов. Существуют также различные категории сложности операции. Стоимость операции по коррекции косоглазия составляет от 25 до 40 000 рублей и определяется индивидуально для каждого пациента. Пери операционные диагностические манипуляции оплачиваются отдельно.