Последствия после комы при черепно мозговой травме. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме

При такой травме возможна как осложнение) является повреждением черепа и мягких структур мозга: сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек.

Нейрохирургия выделяет открытую травму мозга, когда полость черепа имеет сообщение с внешней средой, и закрытую. Больные часто жалуются на продолжительную утрату сознания и угнетение при черепно-мозговой травме. Кома дает сигнал о том, что состояние больного критическое, требуется срочное медицинское вмешательство. При данной травме коматозное состояние свидетельствует об общем ухудшении мозговой деятельности.

Последствия и осложнения при черепно-мозговой травме

Существует ряд осложнений, вызванных . Кома при такой ситуации является крайне опасным знаком - возможность летального исхода у пациента увеличивается. Чем больше человек пребывает в состоянии комы, тем сложнее восстановить процессы жизнеобеспечения после прихода пациента в себя.

Различают следующие виды осложнений при черепно-мозговой травме.

1. Фокусное повреждение мозга возникает при механическом воздействии. Первоначально может вызвать локальные поражения в отделах коры головного мозга. Может быть причиной внутренних кровотечений и гематом вследствие повреждений сосудов и мозговых оболочек.
2. Диффузное аксональное повреждение мозга рассматривается в виде отдельного явления, как и черепно-мозговая травма. Кома в этом состоянии присутствует практически всегда. Характеризуется разрывами и повреждениями нервных клеток головного мозга - аксонов. У пациентов с данным расстройством наблюдается осложнение в виде апаллического синдрома с переходом в вегетативное состояние.
3. Вторичные гипоксические повреждения головного мозга (нехватка кислорода). При таких повреждениях черепно-мозговая травма осложняется появлением ишемических очагов поражения мозговой ткани, коматозное состояние при гипоксии мозга проявляется спонтанно, без видимых признаков.

Признаки вегетативного состояния больного при черепно-мозговой травме

Вегетативное состояние больного при черепно-мозговой травме может длиться 2-3 дня с момента возникновения. При такой ситуации следует незамедлительно госпитализировать больного и обеспечить реанимационные мероприятия.

Различают следующие признаки вегетативного состояния пациента.

1. Реакция на болевые, тактильные, слуховые стимулы неадекватна (полная безразличность).
2. Наблюдается активность в зоне гипоталамуса и ствола головного мозга, что характеризуется спонтанным дыханием и соответствующей гемодинамикой.
3. Непроизвольное моргание. Пациент не фокусирует взгляд на предмете. Перемещение предметов не воспринимается.

Медицина все время ищет актуальные способы лечения и оздоровления больного при таком тяжелом повреждении, как черепно-мозговая травма. Кома для этого заболевания является показателем уровня сложности травмы: чем дольше пациент находится в коме, тем меньше шансов избежать летального исхода.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является сборным определением разных видов и степеней серьезности механического ушиба головы.

Даже незначительные ушибы головы могут привести к последствиям.

Пострадать могут кровеносные сосуды, нервные клетки и оболочка серого вещества, мозговой ствол и все мягкие ткани.

Ортопед-травмотолог: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

Внутренние повреждения черепа

Среди самых распространенных и тяжелых последствий закрытой ЧМТ можно выделить:

• Внутричерепное кровоизлияние. Его провоцируют повреждения коры головного мозга.
• Состояние длительной комы. Обычно она ведет к значительным нарушениям функций серого вещества.
• Вторичные повреждения органов черепа из-за позднего или неправильного лечения первичной травмы.
• Незначительные мелкоочаговые кровоизлияние в мозолистом теле вследствие аварии или резкого падения, при котором произошли разрывы нервных клеток в головном мозге.

Закрытая черепно-мозговая травма не проходит бесследно. Ее последствия могут проявляться через много времени.

Они протекают в дальнейшей жизни следующим образом:

• Появляется утомляемость, человек становится очень раздражительным, наблюдаются частые смены настроения, агрессия.
• Наличие постоянной головной боли, которая имеет интенсивный характер и мало реагирует на обезболивающие препараты.
• Наблюдается снижение умственных способностей человека, ухудшается память, рассеивается внимание, снижается работоспособность мозга.
• Появляются головокружения и потемнение в глазах при резких наклонах или физических нагрузках.
• Состояние депрессии и беспомощности.
• Начинают прослеживаться припадки эпилептического характера, после которых наблюдаются частичные провалы в памяти.

Кома может настать как сразу после получения увечий головы, так и наступить со временем. Это состояние в большей мере зависит от наличия кровотечения внутри черепа.

Бывает глубокая и терминальная кома:

• В первом случае полностью отсутствует реакция организма на боль, падает тонус мышц, нарушается деятельность сердца и органов дыхания.
• Вторая разновидность опасна нарушением функций многих органов. Он характеризуется неподвижностью тела и отсутствием реакции на внешний мир.

Тяжелым последствием комы является вегетативное состояние – бессознательность человека, хаотическая реакция на внешние раздражители, полная обездвиженность тела, отсутствие фокуса во взгляде.

Эти травмы часто заканчиваются инвалидностью пациента. Могут наблюдаться как физические нарушения, так и отклонения в умственном и психологическом плане. Наиболее страдает мозговой ствол.

Изменения в нем ведут к нарушениям важных функций:

• глотания,
• движения глаз,
• понижения тонуса мышц.

Виды ЧМТ

Можно выделить закрытое и открытое повреждение. Травмы существенно отличаются, имеют разные степени тяжести.

При закрытом ушибе голова целая и переломов нет. Кожная ткань может быть нарушена или оставаться невредимой. Замкнутое пространство черепа обязательно остается целостным. К подобным повреждениям относится сотрясение мозга, незначительное сдавление черепа или ушиб.

Когда наблюдается явное нарушение целостности черепной коробки, речь уже идет об открытой травме. Повреждение может быть с множественными осколками костей, бывают вмятины черепа. Это свидетельствует о значительных нарушениях функционирования внутренних тканей головы и коры серого вещества.

провоцирует кровотечение внутри черепа и отек мягких тканей. Подобные нарушения блокируют нормальное питание мозга кровью, что ведет к тяжелым последствиям. Открытый ушиб может спровоцировать разрыв аксонов, которые отвечают за подачу в мозг импульсов. Подобные повреждения случаются из-за аварий, вследствие которых было резкое торможение головы либо ее ускоренное движение, что привело к разрыву отростков нервов.

При открытой травме может наблюдаться перелом свода черепа или его основания. При этом кости бывают раздроблены и вдавлены в оболочку мозга. Если ушиб спровоцировал трещины без существенного сдавливания внутренних органов. Травмы такого типа имеют проникающий и непроникающий характер, что связано с повреждением самой оболочки мозга.

Видео

Для начала проводится срочная, тщательная диагностика. Обследование осуществляется с помощью томографий и рентгена (фото травмы).

При острых стадиях назначаются препараты, которые снимают отечность, имеют нейрометаболическое действие, облегчают симптоматику. В это время могут проводиться инъекции, приниматься препараты в таблетках. Лечение длится около месяца. Наблюдение за пациентом осуществляется и дальше. В зависимости от тяжести травм оно может протекать на протяжении нескольких лет. Вместе с лекарствами больному могут назначать различного рода терапии (гомео- , остеопатия, иглорефлексотерапия), которые в комплексе дают хорошие результаты в общем состоянии пострадавшего.

Если говорить о тяжелой степени повреждения мозга, костей черепа, то без оперативного вмешательства не обойтись.

В этом случае врачи все усилия направляют на спасение жизни человека. Часто, даже после хирургического вмешательства, последствия неутешительны, процессы необратимы.

Черепно-мозговые травмы даже самой легкой формы могут нести тяжелые последствия. Поэтому не нужно пытаться самостоятельно вылечить полученные повреждения. Это не приведет ни к чему хорошему. Самолечение грозит острыми осложнениями, а игнорирование болезни может привести к смерти пациента.

Первая помощь

Учитывая серьезность последствий — первая помощь должна включать в себя следующие меры:

1. Пострадавший укладывается на спину, при этом контролируется общее его состояние (дыхание, пульс).
2. При отсутствии сознания у пострадавшего, его необходимо уложить на бок, что позволяет обеспечить профилактику попадания рвотных масс в дыхательные пути при рвоте, исключит возможность западания языка.
3. Непосредственно на рану накладывается повязка.
4. При открытой травме обкладываются бинтами края раны, после накладывается сама повязка.

Обязательными условиями для вызова скорой помощи являются следующие проявления данного состояния:

• обильное кровотечение;
• кровотечения из ушей, из носа;
• сильная головная боль;
• отсутствие дыхания;
• спутанность сознания;
• потеря сознания на время более нескольких секунд;
• нарушения в равновесии;
• слабость рук или ног, невозможность подвижности той или иной конечности;
• судороги;
• многократная рвота;
• нечеткость в речи.

Вызов скорой помощи обязателен. Даже при хорошем самочувствии после оказания первой помощи пострадавшему следует обратиться к врачу (посетить травмпункт).

Диагностика повреждений

Вероятность положительного прогноза зависит в наибольшей степени от своевременной и точной диагностики.

Ранняя диагностика в совокупности с лечением, адекватным тяжести состояния больного, сводят к минимуму последствия и служат залогом полного восстановления всех жизнеобеспечивающих функций, систем организма.

Особое значение ранней диагностики обусловлено значительным риском развития вторичных (посттравматических) повреждений головного мозга, возникающих на фоне гипотонического или ишемического синдрома.

Наиболее важным критерием является выяснение неврологического статуса пострадавшего. Производится оценка состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма.

Хотя общее обследование больного — является незаменимым в плане срочной оценки его состояния, оно не дает достаточно полной клинической картины, поэтому специалисты используют инструментальные методы диагностирования:

• рентгенологическое обследование и находящимся без сознания, помимо рентгена отдела головного мозга делают снимки шейного отдела позвоночника;
• компьютерная томография — точный метод диагностики;
• люмбальная пункция;
• ангиография;
• измерение внутричерепного давления.

Черепно-мозговая травма

3.7 (73.33%) 3 голосов

Тяжелая черепно-мозговая травма и кома

Пострадавших, у которых сразу после травмы развиваются ступор или кома, должен немедленно осмотреть невролог, и часто им показаны реанимационные мероприятия. У таких больных обычно выявляют расширение или асимметрию зрачков. Если пациент длительное время не реагирует на внешние стимулы, то это считается угрожающим прогностическим признаком. После проведения интубации и стабилизации артериального давления необходимо уделить внимание угрожающим жизни больного нечерепным травмам, а затем исследовать его неврологический статус.

Особое внимание следует уделить травмам шейного отдела позвоночника, и его иммобилизацию необходимо проводить уже при первичном осмотре. Исключительно важно оценить глубину комы и определить величину зрачков. В наиболее тяжелых случаях у больных развивается гипервентиляция. Часто наблюдаются разгибательное положение конечностей и двусторонний симптом Бабинского в сочетании с кажу­щимися целенаправленными движениями. Асимметрия в установке и движениях конечностей наряду с насильственным поворотом глазных яблок указывают на воз­можность субдуральной или эпидуральной гематомы либо массивного ушиба.

Как только позволит состояние жизненно важных функций, больной должен быть помещен в палату интенсивной терапии; необходимо провести рентгенографию шейного отдела позвоночника и КТ. При обнаружении эпидуральной или субду­ральной гематомы или массивного внутричерепного кровоизлияния следует осуще­ствить хирургическую внутричерепную декомпрессию. Основным фактором, опреде­ляющим исход болезни, является время между моментом травмы и удалением острой субдуральной гематомы. Если указанных поражений нет, а больной все еще пребывает в коме или в критическом состоянии, то усилия концентрируются на коррекции высокого ВЧД. Больным с изменениями на КТ, свидетельствующими об ушибах, кровоизлияниях и тканевых смещениях, показан мониторинг ВЧД. Поскольку дав­ление СМЖ, определяемое при люмбальной пункции, четко не отражает величины внутричерепного давления и может увеличить риск развития мозговой грыжи, на практике для измерения ВЧД в большинстве центров по лечению больных с череп­но-мозговыми травмами применяют субарахноидальное зажимное устройство с полым бором, эпидуральный монитор или желудочковый катетер. Регистрировать давление следует в течение длительного времени, обращая особое внимание на нарушения его пластичности, падения и появление плоских волн.

Коррекцию повышенного ВЧД лучше всего контролировать с помощью прямых его измерений, но это можно сделать также опосредованно, основываясь на данных клинического обследования и КТ. Необходимо исключить все потенциально обост­ряющие течение болезни факторы. При гипоксии, гипертермии, гиперкапнии и высоком среднем давлении в воздухоносных путях при механической вентиляции легких церебральный объем крови и ВЧД повышаются. Очень важно следить за положением головы больного, так как у многих (но не у всех) пациентов при подъеме головы и туловища примерно на 60° по сравнению с положением лежа на спине ВЧД снижается. Активная тактика лечения при повышенном ВЧД включает инду­цированную гипокапнию до исходного уровня 28-33 торр рсо 2 и гиперосмолярную дегидратацию 20% раствором маннитола (от 0,25 до 1 г/кг каждые 3-6 ч) с предпочтительным использованием в качестве контроля прямого измерения ВЧД. С другой стороны, осмолярность сыворотки желательно довести до 305-315 мосмоль/л, а также осуществить дренирование жидкости из вентрикулярного и субарахноидаль­ного пространств.

Если после начала данной консервативной терапии ВЧД не снижается, это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. При дополнительном назначении в дальнейшем высоких доз барбитуратов ВЧД может понизиться и жизнь небольшого числа больных может быть спасена. Во многих случаях происходит параллельное уменьшение ВЧД и артериального давления, однако мозговая перфузия при этом не улучшается. Барбитураты оказывают седативное и противосудорожное действие, но они могут вызвать резкую гипотензию. Остальные детали лечения больных с повышенным ВЧД приведены в гл. 21. При необходимости систолическое кровяное давление поддерживают на уровне выше 100 торр с помощью вазопрессорных препаратов, но если их назначают одновременно с барбитуратами, то ЦПД улуч­шается незначительно. При средних уровнях кровяного давления выше 110-120 торр усиливается отек мозга и появляются плоские волны; в случае гипертензии показаны диуретики и -адреноблокаторы. Жидкость и электролиты следует на­значать с осторожностью, свободный прием жидкости нужно ограничить. Для предотвращения эпилептических припадков многие нейрохирурги рекомендуют фе­нитоин или фенобарбитал. Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений назначают циметидин по 300 мг внутривенно каждые 4 ч или антациды - каждый час через носожелудочный зонд. По поводу использования больших доз кортикостероидов при тяжелых черепно-мозговых травмах единого мнения нет, но у некоторых пациентов они способствуют улучшению состояния, особенно если травма относительно менее тяжелая. Если больной продолжает оставаться в ко­матозном состоянии, то целесообразно повторить КТ для исключения отсроченного поверхностного или внутримозгового кровоизлияния. Интенсивная терапия дает возможность спасти жизнь некоторым больным, находящимся в критическом со­стоянии, если все усилия сосредоточить на простых методах лечения, позволяющих избежать осложнений и предотвратить повышение ВЧД. Позволяет ли более тща­тельный контроль ВЧД и ЦПД добиться более эффективных результатов, еще требуется доказать.

Кома - крайне тяжелое для пациента состояние, которое характеризуется отсутствием почти всех рефлексов и угасанием процессов жизнедеятельности организма. Однако если раньше кома могла означать только скорую смерть человека, сегодняшние достижения медицины позволяют поддерживать жизнь в том числе на поздних стадиях вегетативного состояния и даже возвращать пациента в сознание.

Кома — крайне тяжелое для пациента состояние, которое характеризуется отсутствием почти всех рефлексов и угасанием процессов жизнедеятельности организма. Однако если раньше кома могла означать только скорую смерть человека, сегодняшние достижения медицины позволяют поддерживать жизнь в том числе на поздних стадиях вегетативного состояния и даже возвращать пациента в сознание.

В коматозном состоянии человек может провести довольно большой промежуток времени, поэтому после выхода из комы для пациента начинается долгий путь восстановления утерянных навыков и рефлексов.

Виды и стадии комы

Кома может быть вызвана различными причинами. Она не возникает как самостоятельная болезнь, но является осложнением ряда заболеваний.

Разделяют следующие виды данного состояния:

• Церебральная кома , возникающая при угнетении функций центральной нервной системы, связанных с поражением головного мозга (сюда входит кома после черепно-мозговых травм - травматическая, и инсультов - апоплектическая).
• Эндокринная кома , развивающаяся вследствие как недостатка, так и избытка гормонов или передозировки гормональных препаратов (диабетическая, гипотериоидная и т.д.).
• Токсическая кома при отравлении различными ядами или интоксикации организма в результате почечной, печеночной недостаточности и т.д. (в данный класс входит алкогольная, уремическая, барбитуровая комы и др.).
• Гипоксическая , возникающая из-за угнетения дыхательных функций.
• Кома как реакция организма на потерю воды, электролитов и энергии (голодная кома).
• Термическая кома , вызванная перегревом организма.

Человек может впасть в угнетенное состояние как мгновенно, так и с течением времени (порой до нескольких часов и даже дней). Специалисты классифицируют предкомовое состояние (прекому) и четыре стадии комы. У каждого из этапов имеются свои признаки.

• Прекома . Спутанность сознания, заторможенность либо, напротив, крайнее возбуждение, слабая координация, но с сохранением всех рефлексов;
• I степень . Ступор, снижение реакций на внешние раздражители (такие как боль, звук), повышение мышечного тонуса. При этом больной может совершать отдельные движения - глотание пищи, поворот. При проверке реакции зрачков на свет может наблюдаться расфокусировка зрения, движения глазных яблок из стороны в сторону.
• II степень . Стопор, отсутствие контакта с больным, еще более существенное снижение реакций на внешние раздражители, зрачки почти не реагируют на свет, гипервентиляция, спастические сокращения мышц, фибрилляция.
• III степень . Так называемая атоническая кома. Пациент находится без сознания, рефлексы отсутствуют. Характерны аритмия дыхания, снижение артериального давления, понижение температуры, непроизвольная дефектация.
• IV степень . Запредельная кома. Ей присущи мидриаз (расширение зрачка), гипотерпия, прекращение дыхания и резкое падение артериального давления. Чаще всего следствием является летальный исход.

Важно! Иногда врачи намеренно погружают больного в кому (так называемая искусственная или медикаментозная кома). Это делается, чтобы защитить организм и мозг от необратимых нарушений. Также данный метод применяется при необходимости срочных нейрохирургических операций. Для введения в кому используют либо определенный анестетик, либо охлаждение тела пациента до 33 градусов.

Оказание первой помощи

Первой помощью пациенту при подозрении на кому должен быть незамедлительный вызов медслужбы, а также меры по помещению больного в комфортные условия. Нужно следить, чтобы язык пациента не закрывал проход в дыхательные пути. Для этого человека по возможности следует повернуть набок.

Выводом из комы должны заниматься специалисты. Если мероприятия по спасению пациента увенчаются успехом, больному предстоит долгий период реабилитации (и чем дольше человек провел в коме - тем длительнее период восстановления).

Лечение и восстановление после комы

Реабилитационный период после комы крайне важно проходить под присмотром врачей, иначе он может затянуться на годы, и при этом прогноз, изначально положительный, может ухудшаться. Именно поэтому рекомендуется пройти восстановительный курс в специализированном реабилитационном центре. Например, в

До сих пор, несмотря на достижения современной интенсивной терапии, от мозговой комы погибают более 40% пострадавших, а из оставшихся в живых многие остаются глубокими инвалидами .

Тяжесть повреждения головного мозга зависит от особенности самого повреждения (удар, огнестрельное ранение, падение с высоты, резкое торможение при езде на автомобиле). В зависимости от направления ударов и других факторов повреждаются в большей или в меньшей степени различные отделы мозга. Тяжесть повреждения определяется также возникновением общих реакций организма на травму (шока, дыхательной недостаточности, присоединения инфекции).

Если мозг повреждается в области его ствола, где находятся центры дыхания и кровообращения, то пострадавший обычно погибает на месте катастрофы . При повреждении даже очень больших участков мозга и других отделах можно добиться выздоровления, если предупредить вредные действия вторичных факторов. Ткань мозга реагирует на травму нарушением кровообращения, отёком. Это ведёт к неравномерному увеличению его частей и так называемому вклинению. При возникновении дыхательной недостаточности ухудшается кровообращении дыхательной недостаточности ухудшается кровообращением и вредные реакции многократно усиливаются, что ведёт к необратимым изменениям мозга и его гибели.

Клиническая картина

Черепно-мозговая травма может вызвать сотрясение мозга, ушиб и кровоизлияния в полость черепа и непосредственно в ткань мозга . Именно эти повреждения вместе с отёком мозга определяют клинику (большую или меньшую степень утраты сознания, параличи, очаговую симптоматику).

При тяжёлой черепно-мозговой травме всегда страдают функции жизненно важных органов : дыхание, кровообращение, система гемостаза, защитные механизмы; быстро нарастают трофические нарушения .

Нарушения функции дыхания при ЧМТ возникают вследствие отёка мозга и дислокации мозгового ствола, обструкции верхних дыхательных путей из-за угнетения защитных рефлексов на фоне нарушения сознания. К защитным рефлексам системы дыхания относятся глоточный, ларингеальный и кашлевой, при угнетении которых высока вероятность аспирации (слюна, кровь, желудочно-дуоденальное содержимое) с последующим развитием аспирационной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома.

У пациентов с ЧМТ возникает вентиляционная недостаточность дыхания вследствие гиповентиляции или патологических ритмов дыхания (брадипное, тахипное, Куссмауля, Чейна-Стокса, Биотта), гипоксии и гипер- или гипокапнии . Гипоксия ведёт к нарушению церебральной гемодинамики и повышению внутричерепного давления.

При осмотре пациентов в этом случае отмечается бледность кожных покровов (особенно лица), рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, брадикардия. При некоторых вариантах поражения (эпидуральная травматическая и субдуральная гематома) наблюдается так называемый светлый промежуток, когда у пациента восстанавливается сознание. Затем его состояние резко ухудшается, отмечается анизокория, нарастающий гемипарез, могут развиться судороги. К сожелению, примерно в половине случаев картина травматических поражений головного мозга может быть стёрта сопутствующей алкогольной интоксикацией. В этом случае заподозрить травматическую кому можно на основании сопутствующих поражений: раневых поверхностей, гематом, могут наблюдаться кровоподтёки в орбитальной области - "симптом очков", кровотечения и ликвороистечения из ушей, носа, рта. Наиболее тяжёлыми являются открытые черепно-мозговые повреждения.

Диагностика

В диагностике помогает осмотр глазного дна (застойный диск зрительного нерва, рентгенография черепа в двух проекциях, электроэнцефалография и эхоэнцефалография).

Неотложная помощь и лечение

Главная задача на месте происшествия - улучшить дыхание и кровообращение, чтобы предупредить вторичные поражения мозга.

Для этого необходим :

• освободить дыхательные пути от инородных тел;
• обеспечить их свободную проходимость на протяжении всей транспортировки в стационар. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей заключается в профилактике западения языка: положение пострадавшего на боку, выведение нижней челюсти, освобождение верхних дыхательных путей от слизи, крови, рвотных масс, установка воздуховода. Следует удалить съёмные зубные протезы;
• при нарушениях вентиляции проводят ИВЛ с помощью ручных или автоматических аппаратов, лучше с добавлением кислорода;
• при развившемся шоке вводят плазмозамещающие растворы, но при этом следят, чтобы не было чрезмерного повышения давления, так как мозг при ЧМТ очень чувствителен к высокому АД, которое может усилить отёк.

Нужно стремиться доставить пострадавшего в такой стационар, где имеются компьютерный томограф, аппаратура для ангиографии и нейрохирургическое отделение . В стационаре продолжают обеспечение достаточного газообмена и поддержание необходимого кровообращения. Пациенту проводят интубацию трахеи на фоне введения атропина и миорелаксантов.

Одним из основных методов лечения пострадавших с ЧМТ является ИВЛ, позволяющая нормализовать газообмен, КОС крови. При тяжёлой ЧМТ возникает необходимость проведения пролонгированной ИВЛ, которая является надёжным способом профилактики и лечения отёка мозга.

См. коматозные состояния

Саенко И. А.

Источники:

1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия "Среднее профессиональное образование".- Ростов н/Д: Феникс, 2004.