Меню
Бесплатно
Регистрация
Главная  /  Всё про горло  /  Адентия — полное и частичное отсутствие зубов. Адентия у детей

Адентия — полное и частичное отсутствие зубов. Адентия у детей

Сегодня мы расскажем, от чего возникает адентия зубов, и опишем основные методы ее лечения. Вы познакомитесь с видами заболевания: частичной, первичной, полной и вторичной адентией.

Мы опишем основные симптомы болезни, методы профилактики, а также расскажем о возможных последствиях.

Что такое адентия?

Адентия – это отсутствие в ротовой полости отдельных зубов. Болезнь относится к аномалиям и встречается довольно часто в стоматологии. Она нарушает функции речи и жевания у человека.

Также отсутствие зубов в ротовой полости – это не красиво и не эстетично, поэтому у многих пациентов заболевание вызывает развитие комплексов.

Классификация

Основные виды адентии зубов:

  • первичная – появляется с самого рождения;
  • вторичная – приобретается во время всей жизни;
  • частичная – отсутствуют некоторые зубы;
  • полная – отсутствуют абсолютно все зубы.

Болезнь может быть 2-х видов одновременно. Например, встречается частичная вторичная нехватка зубов. Бывает врожденная частичная адентия – отсутствие до 10 зубов с момента рождения.

  1. Первичный вид болезни в полной форме – появляется и в молочных, и даже в постоянных зубах. Такая адентия со временем нарушает симметрию лица. Альвеолярные отростки в челюсти неправильно развиваются, а корни зубов полностью отсутствуют в ротовой полости. Чтобы определить отсутствие зачатков молочных зубов, нужно сделать рентген и провести ощупывание челюсти. Также нижняя челюсть у пациента будет казаться гораздо меньше. Заболевание постоянных зубов аналогично определяется по рентгену. Только его нужно сделать после полной смены молочных зубов.
  2. При первичном заболевании частичного типа – несколько зубов полностью отсутствуют, встречается гораздо чаще в стоматологии. Врач может увидеть на рентгене между прорезавшимися зубами небольшие промежутки. Это первый признак первичного заболевания. Болезнь может быть в симметричном расположении и, наоборот – в ассиметричном виде. В первом случае не хватает зубов справа и слева, полностью в одинаковых местах. А в асимметричной можно наблюдать отсутствие абсолютно разных зубов.
  3. Вторичное заболевание с частичным видом – отсутствие некоторых молочных или взрослых зубов. Постепенно начинают стираться твердые ткани зубов, и наступает гиперестезия. Из-за болезни человек не может кушать твердую и слишком горячую еду.
  4. Вторичный вид полного типа – отсутствие абсолютно всех зубов в ротовой полости. Это приобретенная болезнь, которая постепенно развивается и прогрессирует. Она влияет и на молочные и на постоянные зубы. Вторичная адентия приводит к изменению формы челюсти, она сильно приближается к носу, а все ткани в приротовой области начинают западать. Это приводит к тому, что человек не может жевать даже самую мягкую пищу. При этом пациенту сложно проговаривать определенные звуки, нарушается функция речи. Вторичная полная болезнь возникает после выпадения зубов или после их удаления.

Причины возникновения

Разберемся, почему же появляется первичная форма адентии:

  1. Полная гибель основного зачатка зуба.
  2. Наследственность.
  3. Определенное влияние факторов во время развитие зубной пластины у плода.

Причины полной врожденной формы:

  • проявление гипотиреоза;
  • возникает гипофизарный нанизм;
  • болезнь ихтиоза;
  • любые инфекционные заболевания;
  • нарушение функций развития в утробе матери;
  • эндокринные сбои;
  • дисплазия, которая вызывается наследственностью;

А вот из-за чего возникает вторичная адентия:

  • травмы зубов;
  • проявление кариеса;
  • возникает пародонтит;
  • стоматологическое удаление корня или самого зуба;
  • возникает периостит;
  • проявление абсцесса;
  • периогдонтит;
  • болезнь одонтогенного ;
  • ошибочное лечение зубов;

Стоит отметить, что лечение вторичной болезни должно начинаться незамедлительно. В противном случае недуг может прогрессировать и привести к утрате всех зубов.

Симптомы

Отметим вначале основные симптомы первичной формы:

  • нарушение в развитии скелета. В ротовой полости нет зачатков зубов. Об этом свидетельствует слишком плоское небо, маленький размер нижней части лица, резко выраженные складки, недоразвитие челюсти;
  • не срастаются некоторые кости черепа или челюсти;
  • могут отсутствовать ресницы и брови. Кожа рано начинает стареть и пересушиваться;
  • отсутствие возможности есть твердую пищу. Пациент может кушать только мягкую и жидкую еду;
  • нарушается носо-ротовое дыхание из-за неправильного развития челюсти;
  • нарушение речи, сложность в произношении зубных звуков;
  • между зубами хорошо видны расстояния. Соседние зубы начинают смещаться в эти отверстия. Именно во время этого процесс челюсть начинает неправильно развиваться.

Признаки вторичной адентии:
  • выраженное смещение челюсти к носу;
  • образование на лице множества морщин;
  • ткани ротовой области начинают западать вовнутрь;
  • на челюсти образуются костные выступы;
  • страдает качество речи;
  • зубы постепенно смещаются и расходятся в разные стороны;
  • разрушается костная ткань;
  • сильная боль при смыкании зубов;
  • резцы и верхние двойки начинают постепенно стираться;
  • появляются небольшие карманы в деснах или костях;
  • происходит вывих височного сустава.

Диагностика

Полная диагностика адентии проводится различными специалистами. Обследование проходит в несколько этапов:

  1. Сбор анамнеза.
  2. Клинический осмотр.
  3. Пальпаторное обследование.
  4. Внутриротовая рентгенография – для уточнения диагноза конкретного зуба.
  5. – для обследования сразу нескольких зубов. Проводится при полной адентии.
  6. Снимаются специальные слепки зубов.
  7. Осмотр модели челюсти конкретного пациента.

Все обследования позволяются оценить состояние зубов, обнаружить опухоли во рту и основные признаки воспаления. Благодаря результатам диагностики, специалисты смогут назначить грамотное лечение для конкретного пациента.

После диагностики и определения адентии, врач обязан назначить пациенту протезирование. Однако есть некоторые факторы, которые не позволяют сразу провести такой вид лечения. Специалист должен с большим вниманием отнестись к таким болезням:

  • опухоли и воспалительные процессы в области рта;
  • присутствие экзостозов;
  • заболевания в оболочке рта;
  • неудаленные корни зубов, которые прикрывает слизистая оболочка.

Вначале нужно устранить данные факторы и только после этого приступать к лечению.

Адентия и ее лечение

Для лечения заболевания важно применять протезирование. Для него используют: съемные зубные протезы (бюгельные или пластиночные), а также несъемные конструкции (мостовидные).

Врач назначает лечение только после полного обследование и учитывает все особенности строения челюсти пациента.

  • при адентии полного типа чаще всего назначают несъемное протезирование – врач устанавливает в полость рта специальные имплантанты, на которых будет крепиться конструкция с протезами;
  • при частичной форме специалист уже не устанавливает имплантанты. В качестве основы используются залеченные родные зубы;
  • при проявлении полной вторичной адентии важно изначально восстановить все основные функции челюстной системы. Врач должен не допустить проявление осложнений и патологии. Только после этого можно переходить к протезированию;
  • детям с врожденной болезнью нужно начинать лечение уже с 3-х лет. Малышам с полной адентией устанавливают протезы с платиной. Отметим, что их нужно менять каждые два года, так как организм ребенка постепенно растет;
  • детям с частичной формой ставят специальный протез, который можно снимать в любой момент. Как только у ребенка перестает расти челюсть, протез можно заменить на постоянный (мостовидный);
  • ребенку с частичной первичной адентией нужно правильно направить зубы, чтобы они прорезывались в нужном месте. Если специалист сделает все внимательно и верно, тогда у пациента не будет деформирована челюсть. Когда у ребенка прорежутся последние седьмые зубы, можно начинать полноценное лечение. Врач должен точно понять, сколько зубов не хватает и какие методы протезирования можно использовать. Рекомендуется поставить имплантанты недостающих зубов ребенка, также есть вариант установить керамические специальные коронки или вкладки.

После установки протезов могут возникнуть некоторые побочные эффекты: появляется протезный стоматит, может возникнуть аллергия на некоторые материалы протеза или на красители, появление пролежней в десновых тканях.

Перед началом лечения нужно выполнить несколько рекомендаций:

  • Отсутствие в рационе витаминов из-за неполноценного питания приведут к различным заболеваниям желудка.
  • Если не хватает некоторых зубов в ротовой полости, височно-нижнечелюстной сустав начинает неправильно работать. Со временем это приведет к опасному воспалению.
  • Отсутствие зубов приводит к сильному психологическому дискомфорту. Человек начинает комплексовать, меньше общаться с людьми. Это приводит к депрессии и нервным расстройствам.

    • Как видите, адентия сильно портит качество жизни и ограничивает многие функции. Поэтому так важно начать лечение уже при первых проявлениях болезни. На начальной стадии можно повлиять на недуг и не допустить опасных последствий.

    Профилактические меры

    Чтобы не допустить появления адентии нужно заранее быть внимательным к здоровью зубов. Выполняйте некоторые простые советы:

    • регулярно посещайте зубного врача и проходите осмотр для профилактики;
    • при любом заболевании зубов сразу обращайтесь к грамотному лечению. Посещайте доктора в первые же дни;
    • в случае утраты нескольких зубов, сразу же переходите на протезирование. Тогда вы сможете остановить прогрессию болезни;
    • чтобы предотвратить врожденную адентию у малыша, нужно создавать максимально хорошие условия для развития плода. Исключайте любые риски и не употребляйте опасные продукты.

    Если у ребенка не начинают прорезываться зубы, сразу обращайтесь к детскому врачу.

    Дополнительные вопросы

    Код по МКБ-10

    По международной классификации болезней адентия зубов имеет код К00.0.

    Адентия - представляет собой заболевание, которое заключается в дефекте стоматологических единиц, что выражается в частичном или полном их отсутствии. Недуг может быть диагностирован как у взрослых, так и у детей. Поскольку подобное отклонение бывает первичным и вторичным, то естественно, что причины в каждом конкретном случае будут отличаться. Предрасполагающих факторов довольно много, начиная от гибели зачатков зубов и заканчивая широким спектром стоматологических патологий.

    Болезнь выражается в нарушении непрерывности зубного ряда, присутствии проблем в процессе пережёвывания пищи или произношения речи, а также деформации скелета лица. Помимо того, что расстройство является косметическим дефектом, оно также приводит к утрате имеющихся зубных единиц.

    Поставить правильный диагноз может врач-стоматолог, на основании тщательного осмотра и пальпации ротовой полости, а также при помощи данных, полученных во время инструментальных обследований.

    Терапия недуга носит ортопедический характер, т. е. заключается в осуществлении процедуры протезирования, при помощи съёмных протезов или дентальной имплантации.

    Международная классификация болезней десятого пересмотра выделяет для патологии несколько значений, которые индивидуальны для каждой её формы. Из этого следует, что частичная вторичная адентия имеет код - К 08.1. Полная адентия по МКБ-10 - К 00.01. Неуточненная адентия - К 00.09.

    Этиология

    Адентия зубов является довольно частым стоматологическим недугом, который рассматривается специалистами как вариант протекания иных аномалий количества стоматологических единиц, например, гипердонтии или гиподонтии.

    Формирование первичного полного или частичного отсутствия зубов основывается на неимении или гибели их зачатков. Стоит отметить, что первичная адентия может развиваться как из-за отягощённой наследственности, так и на фоне влияния неблагоприятных факторов, воздействующих на плод при образовании зубной пластинки. Процесс закладки зачатков временных или молочных зубов осуществляется примерно с 7 по 10 неделю беременности, а постоянных зубов - на 17 неделе периода вынашивания ребёнка.

    Примечательно то, что врождённая полная адентия диагностируется крайне редко и зачастую образуется в случае наличия у малыша такой патологии, как эктодермальная дисплазия, которая является наследственной. Помимо этого, гибель зубных зачатков нередко происходит по причине:

    Причину приобретённой адентии у детей и взрослых установить намного проще. Частичное неимение стоматологических единиц наиболее часто обусловлено:

    • глубоким поражением зубов ;
    • одонтогенным ;
    • травмами стоматологических единиц и перикоронаритом;
    • неадекватным осуществлением терапевтической и хирургической терапии зубных единиц - сюда стоит отнести резекцию верхушки корня, цистотомию и цистэктомию.

    При отсутствии своевременного ортопедического лечения частичной формы недуга, велика вероятность её трансформации в полную вторичную адентию, которая также может быть спровоцирована:

    • выпадением зубных единиц;
    • запущенным кариесом;
    • пародонтитом;
    • хирургическим удалением при раке.

    Врождённая частичная разновидность недуга встречается лишь у 1% пациентов. Распространённость частичной вторичной адентии варьируется от 45 до 75%, а полной составляет примерно 25% и наиболее часто диагностируется у лиц старше 60 лет.

    Подобный тип дефекта зубного ряда - это не только ярко выраженный эстетический эффект, он также влечёт за собой такие изменения:

    • дисфункция зубочелюстной системы;
    • нарушение функционирования органов пищеварительной системы;
    • ухудшение дикции и артикуляции;
    • психологический дискомфорт.

    Классификация

    В стоматологии существует довольно много разновидностей такой патологии. Первое разделение заболевания основывается на причинах и времени формирования недуга:

    • первичная адентия - зачастую формируется на фоне генетической предрасположенности;
    • вторичная адентия - выступает в качестве приобретённой и в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне стоматологических недугов.

    По количеству отсутствующих стоматологических единиц выделяют:

    • частичную адентию - наблюдается несколько недостающих зубов. Такой вариант течения понимает отсутствие не более 10 единиц. Наиболее часто страдают верхние боковые резцы, вторые премоляры и третьи моляры. Если у человека нет более чем 10 зубов, то диагностируют множественную адентию.
    • полную адентию .

    Классификация по локализации патологии:

    Кроме этого, подобное заболевание у ребёнка или взрослого также делится на:

    • истинную - характеризуется отсутствием зачатка стоматологических единиц;
    • ложную - является таковой при слиянии близлежащих коронок или при задержке сроков прорезывания зубов;
    • симметричную ;
    • асимметричную .

    Симптоматика

    Каждая из разновидностей патологии имеет собственную клиническую картину, например, первичная полная адентия выражается в:

    • уменьшении объёмов нижней половины лица;
    • недоразвитости челюсти;
    • плоском небе;
    • невозможности потребления твёрдой пищи;
    • нарушении речи, а именно при произношении язычно-губных звуков;
    • ротоносовом дыхании;
    • яркой выраженности супраментальной складки.

    Для врождённой частичной адентии характерно:

    • формирование трем;
    • искривление зубов из-за смещения соседних;
    • уменьшение количества стоматологических единиц в зубном ряду.

    Поскольку зачастую врождённая адентия нередко считается следствием ангидротической эктодермальной дисплазии, то в таких ситуациях симптоматика будет дополняться:

    Полная вторична адентия обладает следующими клиническими проявлениями:

    • западением мягких тканей в области приротовой зоны;
    • формированием большого количества морщин на лице;
    • редукцией челюсти - в начале прогрессирования такого процесса поражаются только альвеолярные отростки, а затем тело челюстей;
    • образованием экзостозов челюсти;
    • нарушением процесса потребления пищи и воспроизведения речи.

    К симптомам вторичной частичной адентии стоит отнести:

    • смещение или расхождение имеющихся зубных единиц;
    • повышенную чувствительность тканей к раздражителям, которые могут быть химическими, механическими и температурными;
    • болевые ощущения, появляющиеся при смыкании зубов;
    • возникновение десневых или костных карманов;
    • поражение височно-нижнечелюстного сустава, а именно его вывих или подвывих;
    • ярко выраженные носогубные складки;
    • изменение формы лица;
    • опущение уголков рта;
    • впалость щёк.

    Диагностика

    Благодаря тому, что полная и частичная адентия верхней челюсти или нижней челюсти имеет ярко выраженные клинические проявления, то диагностика болезни не вызывает особого труда.

    Тем не менее пациентам необходимо прохождение целого комплекса диагностических мероприятий. Первый этап диагностирования состоит из ряда манипуляций, выполняемых стоматологом. Осуществить это могут специалисты из нескольких специальностей - терапевт, ортодонт, хирург, пародонтолог и имплантолог. Таким образом, врач должен:

    • изучить историю болезни как пациента, так и его близких родственников - для поиска наиболее подходящего предрасполагающего фактора;
    • собрать и проанализировать жизненный анамнез больного;
    • провести клинический осмотр и пальпаторное обследование ротовой полости - это укажет на характер протекания и виды адентии у ребёнка или взрослого;
    • детально опросить человека - для составления полной симптоматической картины.

    Процедуры инструментальной диагностики направлены на осуществление:

    • прицельной внутриротовой рентгенографии;
    • панорамной рентгеноскопии - при полном неимении стоматологических единиц;
    • ортопантомографии;
    • КТ головы.

    Лабораторные исследования во время установления диагноза адентия не проводятся, поскольку они в этом случае не имеют ценности.

    К категории диагностики также стоит отнести меры, проводимые перед началом терапии - снятие слепков и их изготовление, а также изучение трёхмерной диагностической модели верхней и нижней челюсти.

    Лечение

    Для устранения недуга применяются методики ортопедического лечения. При частичной адентии, перед началом основной терапии пациенту необходимо пройти:

    • профессиональную чистку ротовой полости;
    • полную ликвидацию стоматологических проблем;
    • процедуру, устраняющую повышенную чувствительность зубов;
    • хирургическое иссечение корней и зубов, которые не могут быть сохранены.

    Протезирование при полной адентии или при частичном отсутствии стоматологических единиц выполняется при помощи установления:

    • несъемных конструкций
    • съёмных протезов, которые могут быть пластиночными или бюгельными;
    • дентальных имплантатов.

    Первичную адентию у детей можно начинать лечить с момента, как пациенту исполнится 4 года. В таких ситуациях ортопедическая терапия основывается на изготовлении полных съёмных протезов. Стоит отметить, что их необходимо заменять каждые два года. Протезирование путём использования частично съёмных протезов допускается при врождённой частичной адентии.

    В любом случае тактика терапии подбирается специалистом в индивидуальном порядке для каждого больного - при этом учитываются анатомические, физиологические и гигиенические особенности зубочелюстной системы человека.

    • следить за адекватным протеканием беременности - для исключения потенциальных факторов риска;
    • регулярное осуществление гигиенических процедур по уходу за ротовой полостью;
    • своевременное лечение любых стоматологических патологий;
    • при утрате зубов немедленно провести их протезирование;
    • каждые три месяца посещать стоматолога для профилактического осмотра.

    Современные ортопедические методы терапии обеспечивают благоприятный прогноз при полной или частичной адентии у каждого пациента, в независимости от его возрастной категории.

    Адентия (adentia; a — приставка, означающая отсутствие признака, соответствует русской приставке «без»+dens — зуб) — отсутствие нескольких или всех зубов. Различают приобретенную (в результате заболевания или травмы), врожденную наследственную адентию.

    В специальной литературе применяют ряд других терминов: дефект зубного ряда, отсутствие зубов, потеря зубов. Частичной вторичной адентией как самостоятельной нозологической формы поражения зубочелюстной системы называют заболевание зубного ряда или обоих зубных рядов, характеризующееся нарушением целостности зубных рядов сформированной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в остальных звеньях этой системы.

    При потере части зубов все органы и ткани зубочелюстной системы могут адаптироваться к данной анатомической ситуации благодаря компенсаторным возможностям каждого органа системы. Однако после потери зубов в системе могут наступить значительные изменения, которые относят к осложнениям. Эти осложнения рассмотрены в других разделах учебника.

    В определении данной нозологической формы рядом с классическим термином «адентия» стоит определение «вторичная». Это значит, что зуб (зубы) потерян после окончательного формирования зубочелюстной системы в результате заболевания или травмы, т. е. в понятии «вторичная адентия» заложен дифференциальный диагностический признак того, что зуб (зубы) сформировался нормально, прорезался и какой-то период функционировал. Выделить эту форму поражений системы необходимо, так как дефект в зубном ряде может наблюдаться при гибели зачатков зубов и при задержке прорезывания (ретенция).

    Частичная адентия, по данным ВОЗ, наряду с кариесом и болезнями пародонта относится к наиболее распространенным заболеваниям зубочелюстной системы. Ею страдают до 75% населения в различных регионах земного шара.

    Анализ изучения стоматологической ортопедической заболеваемости челюстно-лицевой области по данным обращаемости и планово-профилактической санации полости рта показывает, что вторичная частичная адентия составляет от 40 до 75%. Распространенность заболевания и число отсутствующих зубов коррелируются с возрастом.

    По частоте удаления первое место занимают первые постоянные моляры. Реже удаляют зубы передней группы.

    Этиология и патогенез

    Среди этиологических факторов, вызывающих частичную адентию, необходимо выделять врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные).

    Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. К этой группе причин следует отнести и нарушение процесса прорезывания, что приводит к образованию ретенированных зубов и как следствие к первичной частичной адентии. И те и другие факторы могут наследоваться.

    Наиболее распространенными причинами вторичной частичной адентии являются кариес и его осложнения — пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта — пародонтиты. В одних случаях удаление зубов обусловлено несвоевременным обращением за лечением, в результате чего развиваются стойкие воспалительные процессы в околоверхушечных тканях. В других случаях — это следствие неправильно проведенного терапевтического лечения.

    Вяло текущие, бессимптомно протекающие некробиотические процессы в пульпе зуба с развитием в околоверхушечных тканях гранулематозного и кистогранулематозного процессов, образование кисты в случаях сложного хирургического подхода для резекции верхушки корня, цистотомии или эктомии являются показаниями к удалению зуба. Удаление зубов, леченных по поводу кариеса и его осложнений, нередко обусловлено и отколами или расколами коронки и корня зуба, ослабленного большой массой пломбы вследствие значительной степени разрушения твердых тканей коронки.

    К возникновению вторичной адентии приводят также травмы зубов и челюстей, химические (кислотные) некрозы твердых тканей коронок зубов, оперативные вмешательства по поводу хронических воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных новообразований в челюстных костях. В соответствии с основополагающими моментами диагностического процесса в этих ситуациях частичная вторичная адентия отступает на второй план в клинической картине заболевания.

    Патогенетические основы частичной вторичной адентии как самостоятельной формы поражения зубочелюстной системы обусловлены большими адаптационными и компенсаторными механизмами зубочелюстной системы. Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствием последнего — изменением функции жевания.

    Рис. 97. Изменение функциональных звеньев зубочелюстной системы при адентии.
    а — функциональные центры; 6 — нефункциональные звенья.

    Единая в морфофункциональном отношении зубочелюстная система распадается при наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены антагонистов) и групп зубов, функциональная деятельность которых повышена (рис. 97). Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения.

    Увеличивающаяся со временем количественная потеря зубов ведет к изменению функции жевания. Эти изменения зависят от топографии дефектов и количественной потери зубов: на участках зубного ряда, где нет антагонистов, человек разжевывать или откусывать пищу не может, эти функции выполняют сохраненные группы антагонистов. Перенос функции откусывания на группу клыков или премоляров вследствие потери передних зубов, а при потере жевательных — функции разжевывания на группу премоляров или даже переднюю группу зубов нарушает функции тканей пародонта, мышечной системы, элементов височно-нижнечелюстных суставов.

    Так, в случае, приведенном на рис. 97, откусывание пищи возможно в области клыка и премоляров справа и слева, а разжевывание в области премоляров справа и второго и третьего моляров слева.

    Если отсутствует одна из групп жевательных зубов, то исчезает балансирующая сторона; имеется лишь фиксированный функциональный центр жевания в области антагонирующей группы, т. е. потеря зубов ведет к нарушению биомеханики нижней челюсти и пародонта, нарушению закономерностей перемежающейся активности функциональных центров жевания.

    При интактных зубных рядах после откусывания пищи разжевывание происходит ритмично, с четким чередованием рабочей стороны в правой и левой группах жевательных зубов. Чередование фазы нагрузки с фазой покоя (балансирующая сторона) обусловливает ритмичное подключение к функциональной нагрузке тканей пародонта, характерную сократительную мышечную деятельность и ритмичные функциональные нагрузки на сустав.

    При потере одной из групп жевательных зубов акт жевания принимает характер рефлекторно заданного в определенной группе. С момента потери части зубов изменение функции жевания будет определять состояние всей зубочелюстной системы и ее отдельных звеньев.

    И. Ф. Богоявленский (1976) указывает, что изменения, развивающиеся под влиянием функции в тканях и органах, в том числе в костях, есть не что иное, как «функциональная перестройка». Она может протекать в пределах физиологических реакций. Физиологическая функциональная перестройка характеризуется такими реакциями, как адаптация, полная компенсация и компенсация на пределе.

    Работами И. С. Рубинова доказано, что эффективность жевания при различных вариантах адентии практически составляет 80— 100%. Адаптационно-компенсаторная перестройка зубочелюстной системы, по данным анализа мастикациограмм, характеризуется некоторыми изменениями второй фазы жевания, поиска правильного расположения пищевого комка, общим удлинением одного полного жевательного цикла. Если в норме, при интактных зубных рядах, для разжевывания ядра ореха миндаля (фундук) массой 800 мг требуется 13—14 с, то при нарушении целостности зубного ряда время удлиняется до 30—40 с в зависимости от числа утраченных зубов и сохранившихся пар антагонистов. Основываясь на фундаментальных положениях Павловской школы физиологии, И. С. Рубинов, Б. Н. Бынин, А. И. Бетельман и другие отечественные стоматологи доказали, что в ответ на изменения в характере пережевывания пищи при частичной адентии изменяется секреторная функция слюнных желез, желудка, замедляются эвакуация пищи и перистальтика кишечника. Все это есть не что иное, как общебиологическая приспособительная реакция в пределах физиологической функциональной перестройки всей пищеварительной системы.

    Патогенетические механизмы внутрисистемной перестройки при вторичной частичной адентии по состоянию обменных процессов в челюстных костях были изучены в эксперименте на собаках. Оказалось, что в ранние сроки после частичного удаления зубов (3—6 мес) при отсутствии клинических и рентгенологических изменений происходят сдвиги в метаболизме костной ткани челюстей. Эти изменения характеризуются повышенной по сравнению с нормой интенсивностью обмена кальция. При этом в челюстных костях в области зубов без антагонистов степень выраженности этих изменений выше, чем на уровне зубов с сохранившимися антагонистами. Увеличение включения радиоактивного кальция в челюстную кость в области функционирующих зубов происходит на уровне практически неизмененного содержания общего кальция (рис. 98). В области зубов, выключенных из функции, определяется достоверное снижение содержания зольного остатка и общего кальция, отражающее развитие начальных признаков остеопороза. В эти же сроки изменяется и содержание суммарных белков. Характерно значительное колебание их уровня в челюстной кости как на уровне функционирующих, так и нефункционирующих зубов. Эти изменения характеризуются достоверным снижением содержания суммарных белков в 1й месяц создания экспериментальной модели вторичной частичной адентии, затем резким подъемом его (2-й месяц) и вновь снижением (3-й месяц).

    Следовательно, ответная реакция костной ткани челюстей на изменившиеся условия функциональной нагрузки на пародонт проявляется в изменении интенсивности минерализации и белкового обмена. В этом отражается общебиологическая закономерность жизнедеятельности костной ткани при воздействии неблагоприятных факторов, когда происходит исчезновение минеральных солей, а лишенная минерального компонента органическая основа некоторое время сохраняется в виде остеоидной ткани.

    Минеральные вещества кости достаточно лабильны и при определенных условиях могут «извлекаться» и вновь «откладываться» при благоприятных, компенсированных состояниях или условиях. Белковая основа ответственна за протекающие процессы обмена веществ в костной ткани и является показателем происходящих изменений, регулирует процессы отложения минеральных веществ.

    Установленная закономерность изменений в обмене кальция и суммарных белков в ранние сроки наблюдений отражает реакцию костной ткани челюстей на новые условия функционирования. Здесь проявляются компенсаторные возможности и приспособительные реакции с включением всех защитных механизмов костной ткани. В этот начальный период при устранении функциональной диссоциации в зубочелюстной системе, вызванной вторичной частичной адентией, развиваются обратные процессы, отражающие нормализацию обмена веществ в костной ткани челюстей [Миликевич В. Ю., 1984].

    Длительность действия неблагоприятных факторов на пародонт и кости челюсти, таких как повышенная функциональная нагрузка и полное выключение из функции, приводит зубочелюстную систему в состояние «компенсации на пределе», суби декомпенсации. Зубочелюстную систему с нарушенной целостностью зубных рядов следует рассматривать как систему с фактором риска.

    Клиническая картина

    Жалобы больных носят различный характер. Зависят они от топографии дефекта, количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациентов.

    Особенность изучаемой нозологической формы заключается в том, что она никогда не сопровождается чувством боли. В молодом и нередко в зрелом возрасте отсутствие 1— 2 зубов не вызывает каких-либо жалоб со стороны пациентов. Патология выявляется в основном во время диспансерных осмотров, при плановой санации полости рта.

    При отсутствии резцов, клыков преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на нарушение акта жевания (эта жалоба становится доминирующей лишь при значительном отсутствии зубов). Чаще больные отмечают неудобство при жевании, невозможность разжевывать пищу. Нередки жалобы на эстетический недостаток при отсутствии премоляров на верхней челюсти. Необходимо установить причину удаления зубов, так как последняя имеет важное значение для общей оценки состояния зубочелюстной системы и прогноза. Обязательно выясняют, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и какими конструкциями зубных протезов. Бесспорным является необходимость выяснения общего состояния здоровья в данный момент, что может несомненно повлиять на тактику врачебных манипуляций.

    При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Отсутствие резцов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ. Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонистов нередко сопровождается развитием ангулярных хейлитов (заеды); при глотательном движении нижняя челюсть совершает большую амплитуду вертикального перемещения.

    При осмотре тканей и органов рта необходимо тщательно изучить тип дефекта, его протяженность (величину), состояние слизистой оболочки, наличие антагонирующих пар зубов и их состояние (твердых тканей и пародонта), а также состояние зубов без антагонистов, положение нижней челюсти в центральной окклюзии и в состоянии физиологического покоя. Осмотр необходимо дополнять пальпацией, зондированием, определением устойчивости зубов и др. Обязательным является рентгенологическое исследование пародонта зубов, которые будут опорными для различных конструкций зубных протезов.

    Многообразие вариантов вторичной частичной адентии, оказывающих существенное влияние на выбор того или иного метода лечения, систематизировано многочисленными авторами.

    Наибольшее распространение получила классификация дефектов зубных рядов, разработанная Кенеди, хотя и она не охватывает возможные в клинике сочетания.

    Автор выделяет четыре основных класса. Класс I характеризуется двусторонним дистально не ограниченным зубами дефектом, II — односторонним дистально не ограниченным зубами дефектом; III — односторонним дистально ограниченным зубами дефектом; IV класс — отсутствием передних зубов. Все виды дефектов зубного ряда без дистального ограничения еще называют концевыми, с дистальным ограничением — включенными. Каждый класс дефекта имеет ряд подклассов. Общий принцип выделения подклассов — появление дополнительного дефекта внутри сохранившегося зубного ряда. Это существенно влияет на ход клинического обоснования тактики и выбора того или иного метода ортопедического лечения (вид зубного протеза).

    Диагноз

    Диагностика вторичной частичной адентии не представляет сложности. Сам дефект, его класс и подкласс, а также характер жалоб больного свидетельствуют о нозологической форме. Предполагается, что всеми дополнительными лабораторными методами исследований не установлены никакие другие изменения в органах и тканях зубочелюстной системы.

    Исходя из этого, диагноз можно сформулировать следующим образом:

    Вторичная частичная адентия на верхней челюсти, IVкласс, первый подкласс по Кенеди. Эстетический и фонетический недостаток;
    . вторичная частичная адентия на нижней челюсти, I класс, второй подкласс по Кенеди. Нарушение функции жевания.

    В клиниках, где имеются кабинеты функциональной диагностики, целесообразно установить процент потери эффективности жевания по Рубинову.

    В ходе диагностического процесса необходимо дифференцировать первичную адентию от вторичной.

    Для первичной адентии вследствие отсутствия зачатков зубов характерны недоразвитие в данном участке альвеолярного отростка, его уплощение. Нередко первичная адентия сочетается с диастемами и тремами, аномалией формы зубов. Первичная адентия при ретенции, как правило, диагностируется после рентгенологического обследования. Возможна постановка диагноза после пальпации, но с последующей рентгенографией.

    Вторичная частичная адентия как неосложненная форма должна быть дифференцирована от сопутствующих заболеваний, например пародонтоза (без видимой патологической подвижности зубов и отсутствии субъективных неприятных ощущений), осложненного вторичной адентией.

    Если вторичная частичная адентия сочетается с патологической стертостью твердых тканей коронок сохранившихся зубов, принципиально важно установить, есть ли снижение высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии. Это существенно влияет на план лечения.

    Заболевания с болевым синдромом в сочетании со вторичной частичной адентией, как правило, становятся ведущими и разбираются в соответствующих главах.

    Обоснованием диагноза «вторичная частичная адентия» является скомпенсированное состояние зубных рядов после частичной потери зубов, которое определяют по отсутствию воспаления и дистрофических процессов в пародонте каждого зуба, отсутствию патологической стираемости твердых тканей, деформаций зубных рядов (феномен Попова—Год она, смещение зубов вследствие пародонтита). Если установлены симптомы этих патологических процессов, то диагноз меняется. Так, при наличии деформаций зубных рядов ставят диагноз: частичная вторичная адентия, осложненная феноменом Попова—Годона; естественно, план лечения и врачебная тактика ведения больных уже иная.

    Лечение

    Лечение вторичной частичной адентии проводят мостовидными, съемными пластиночными и бюгельными зубными протезами.

    Мостовидны м несъемны м протезо м называется лечебный аппарат, служащий для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания. Он укрепляется на естественных зубах и передает на пародонт жевательное давление, которое регулируется пародонтомускулярным рефлексом.

    Принято считать, что лечение мостовидными несъемными протезами позволяет восстановить до 85—100% эффективность жевания. С помощью этих протезов возможно полноценно устранить фонетические, эстетические и морфологические нарушения зубочелюстной системе. Почти полное соответствие конструкции протеза естественному зубному ряду создает предпосылки к быстрой адаптации пациентов к ним (от 2—3 до 7—10 дней).

    Съемным пластиночным протезом называется лечебный аппарат, служащий для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания. Он крепится за естественные зубы и передает на слизистую оболочку и костную ткань челюстей жевательное давление, регулируемое гингивомускулярным рефлексом (рис. 101).

    Учитывая тот факт, что базис съемного пластиночного протеза полностью опирается на слизистую оболочку, которая по своему гистологическому строению не приспособлена к восприятию жевательного давления, эффективность жевания восстанавливается на 60—80%. Эти протезы позволяют устранить эстетические и фонетические нарушения в зубочелюстной системе.

    Однако способы фиксации и значительная площадь базиса усложняют механизм адаптации, удлиняют его период (до 1— 2 мес).

    Бюгельным протезом называется съемный лечебный аппарат для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания.

    Укрепляется за естественные зубы и опирается как на естественные зубы, так и на слизистую оболочку, жевательное давление регулируется сочетанно через периодонто- и гингивомускулярные рефлексы.

    Возможность распределения и перераспределения жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа в сочетании с возможностью отказа от препаровки зубов, высокими гигиеничностью и функциональной эффективностью выдвинули эти зубные протезы в число наиболее распространенных современных видов ортопедического лечения. Практически почти любой дефект зубного ряда может быть замещен бюгельным протезом, с той лишь оговоркой, что при определенных видах дефектов изменяют форму дуги.

    В процессе откусывания и разжевывания пищи на зубы действуют различные по продолжительности, величине и направлению силы жевательного давления. Под влиянием этих сил в тканях пародонта и челюстных костях возникают ответные реакции.

    Знание этих реакций, влияние на них различных видов зубных протезов лежит в основе выбора и обоснованного применения того или иного ортопедического аппарата (зубного протеза) для лечения конкретного больного.

    Исходя из этого основного положения, на выбор конструкции зубного протеза и опорных зубов при лечении частичной вторичной адентии оказывают существенное влияние следующие клинические данные: класс дефекта зубного ряда; протяженность дефекта; состояние (тонус) жевательной мускулатуры.

    На окончательный выбор метода лечения могут повлиять вид прикуса и некоторые особенности, связанные с профессией пациентов.

    Поражения зубочелюстной системы очень разнообразны, и нет двух больных с совершенно одинаковыми дефектами. Главными отличиями состояния зубочелюстных систем двух больных являются форма и величина зубов, вид прикуса, топография дефектов зубных рядов, характер функциональных соотношений зубных рядов в функционально ориентированных группах зубов, степень податливости и порог болевой чувствительности слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных отростков и твердого неба, форма и размеры беззубых участков альвеолярных отростков.

    Общее состояние организма должно обязательно учитываться при выборе вида лечебного аппарата. Каждый больной имеет индивидуальные особенности, и в этой связи два внешне идентичных по величине и расположению дефекта зубных рядов требуют различного клинического подхода.

    Теоретические и клинические основы выбора метода лечения несъемными мостовидными протезами

    Термин «мостовидный» пришел в ортопедическую стоматологию из техники в период бурного развития механики, физики и отражает инженерную конструкцию — мост. В технике известно, что конструкция моста определяется исходя из предполагаемой теоретической нагрузки, т. е. своего назначения, длины пролета, состояния грунта для опор и т. д.

    Практически те же проблемы стоят перед врачом-ортопедом с существенной поправкой на биологический объект воздействия мостовидной конструкции. Любая конструкция зубного мостовидного протеза включает две и более опоры (медиальную и дистальную) и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов (рис. 102).


    Рис. 102. Разновидности несъемных протезов, применяемых для лечения вторичной адентии.

    Принципиально различными условиями статики моста как инженерной конструкции и несъемного мостовидного зубного протеза являются следующие:

    Опоры моста имеют жесткое, неподвижное основание, тогда как опоры несъемного мостовидного протеза подвижны за счет эластичности волокон периодонта, сосудистой системы и наличия периодонтальной щели;
    . опоры и пролет моста испытывают только вертикальные осевые по отношению к опорам нагрузки, тогда как пародонт зубов в мостовидном несъемном зубном протезе испытывает как вертикальные осевые (аксиальные) нагрузки, так и нагрузки под различным углом к осям опор в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности опор и тела мостовидного протеза и характером жевательных движений нижней челюсти;


    Рис. 103. Статика моста как инженерного сооружения.

    В опорах моста и мостовидного протеза и пролете после снятия нагрузки возникшие внутренние напряжения сжатия и растяжения стихают (угасают); сама конструкция приходит в «спокойное» состояние;
    . опоры несъемного мостовидного протеза после снятия нагрузки возвращаются в исходное положение, а так как нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии, то эти нагрузки следует рассматривать как циклические, прерывисто-постоянные, вызывающие сложный комплекс ответных реакций со стороны пародонта (см. «Биомеханика пародонта»).

    Таким образом, статика моста с двусторонними, симметрично расположенными опорами рассматривается как балка, свободно лежащая на жестких «основаниях». При усилии К, приложенном к балке по центру, последняя прогибается на какую-то величину S. При этом опоры остаются устойчивыми (рис. 103).

    Несъемный мостовидный зубной протез с двусторонними, симметрично расположенными опорами следует рассматривать как балку, жестко защемленную на упругом основании (рис. 104).

    Нагрузка К, приложенная в центре промежуточной части (тела) мостовидного протеза, равномерно распределяется между опорами.

    К=Р1+Р2; Р1Р2

    Сила К при приложении к телу мостовидного протеза вызывает момент вращения (М), который равен произведению величины силы Кна длину плеча (а или б). Так как при приложении силы К в центре тела мостовидного протеза плечи а и бравны, то два момента вращения — Ка и К" б, имея противоположные знаки, уравновешены.

    Если сила К перемещается по направлению к одной из опор (рис. 105), то момент вращения и нагрузка в зоне этой опоры возрастают, а у противоположной — уменьшаются (плечо а<б).

    Нагрузка на опорный зуб всегда пропорциональна отстоянию опоры от места приложения силы.


    При условии, если жевательное давление, реализованное в силе К совпадает с функциональной (физиологической) осью одного из опорных зубов, то этот зуб несет полную нагрузку, а во второй опоре сила К будет с противоположным знаком.

    Опоры под нагрузкой перемещаются — погружаются в глубь зубной альвеолы (по направлению к дну альвеолы), пока не возникнут равновеликие, но противоположно направленные силы от волокон периодонта. Устанавливается биостатическое равновесие сил — приложенного усилия и упругой деформации волокон периодонта и костной ткани. Эту связь можно определить статически двумя направленными друг против друга противодействующими моментами системы «мостовидный протез — пародонт». После снятия нагрузки опоры возвращаются в исходное положение. В итоге они совершают путь, равный величинам щПБх

    Под действием вертикальной нагрузки и нагрузки под утлом при боковых движениях нижней челюсти в теле мостовидного протеза возникают прогиб S и крутящий момент. В результате опоры испытывают наклоняющий момент на величину < а. На внутренней стороне опор волокна периодонта сжимаются (+), на наружной — растягиваются (—), находясь в уравновешенном состоянии (см. рис. 105). Степень отклонения опор от исходного состояния (величина а) зависит от параметров тела мостовидного протеза, выраженности бугорков на окклюзионной поверхности, величины перекрытия тела мостовидного протеза в области передних зубов.

    Основные положения статики, приведенные в отношении мостовидного зубного протеза, диктуют необходимость систематизировать типы мостоввдных протезов в зависимости от расположения опор, их количества и формы промежуточной части.


    Рис. 106. Типы мостовидных несъемных зубных протезов в зависимости от расположения и количества опор. Объяснение в тексте.

    Так, в зависимости от расположения опор и их количества необходимо выделять 5 типов мостовидных протезов: 1) мостовидный протез с двусторонней опорой (рис. 106, а); 2) с промежуточной дополнительной опорой (рис. 106, б); 3) с двойной (медиальной или дистальной) опорой (рис. 106, в); 4) со спаренными двусторонними опорами (рис. 106, г); 5) с односторонней консолью (рис. 106, д).

    Форма зубной дуги различна в переднем и боковых участках, что естественно сказывается и на промежуточной части мостовидного протеза. Так, при замещении передних зубов промежуточная часть аркообразная, при замещении жевательных зубов приближается к прямолинейной форме (рис. 107, а, б). При сочетании дефектов зубных рядов в переднем и боковом отделах и замещении их одним мостовидным протезом промежуточная часть имеет комбинированную форму (рис. 107, в, г).

    Наличие в конструкции мостовидного протеза консольного элемента, аркообразного или прямолинейного тела мостовидного протеза, различное направление осей опорных зубов в силу их анатомического расположения в зубном ряду существенно влияют на биостатику и должны приниматься во внимание при обосновании лечения мостовидными протезами.


    Рис. 107. Типы мостовидных несъемных зубных протезов в зависимости от формы промежуточной части (тела). Объяснение в тексте.


    Рис. 108. Статика биомеханической системы «мостовидный несъемный зубной протез — пародонт» с консольным элементом (указан стрелкой). Объяснение в тексте.

    В частности, при включении консольного элемента необходимо учитывать длину рычага, противодействующего рычагу приложенной силы (см. рис. 106).

    Принято считать, что чем длиннее плечо е (М1 =Р1 . е) по сравнению с плечом с (М2=К"с), тем больше оно противодействует эксцентрической нагрузке К на консоль. В состоянии равновесия момент вращения рычага е действует против момента рычага с, т.е. Mi>M2 (рис. 108). При укорочении противолежащего рычага е точка опоры около консоли нагружается под давлением, становится точкой вращения, а удаленная точка опоры испытывает «растяжение», «вывихивание» — момент вращения с отрицательным знаком.

    При дугообразном теле мостовидного протеза приложенная сила К всегда действует в эксцентричном вертикальном направлении относительно осей опор (клыков, премоляров). Чем больше радиус дуги, тем больше отрицательное действие момента вращения на опоры (рис. 109, а).

    Момент вращения выражается как М = К-а, где а — отрезок перпендикуляра к трансверсальной прямой, соединяющей опоры между собой. Она под действием силы К становится осью вращения, моментом «опрокидывания» опор. Для нейтрализации этого отрицательного компонента Шредер указывает на необходимость включения в опору мостовидного протеза с дугообразным телом жевательных зубов с образованием одинаковой длины рычагов противодействия (рис. 109, б), билатеральных силовых блоков зубов. Момент вращения должен ими компенсироваться.


    Рис. 109. Статика биомеханической системы «мостовидный несъемный протез — пародонт» при аркообразной форме тела протеза. а — двусторонняя одиночная опора; б — двусторонняя множественная опора.

    При прямолинейной форме тела мостовидного протеза в области боковых зубов вертикальное (центрическое или эксцентрическое) жевательное давление воспринимается сложным рельефом жевательной поверхности, где скаты бугорков представляют собой наклонные плоскости (рис. ПО). Сила К по закону клина разлагается на две составляющие, из которых перпендикулярные к оси силы К{ и результирующие силы Кг вызывают момент вращения. Последний, ничем не компенсируемый, приводит к вестибулярно-оральным отклонениям опорных зубов (рис. 111).

    В состоянии биостатического равновесия моменты вращения равны между собой М1 = М2 ; их величина не превышает величину упругой деформации волокон периодонта. Для поддержания этого равновесия следует создавать при моделировании жевательной поверхности однотипные скаты вестибулярных и язычных (небных) бугорков. В качестве компенсации отрицательного действия момента вращения можно рассматривать подключение дополнительных опор, лежащих в другой плоскости, в частности клыков или третьих моляров.

    Возможность лечения мостовидными протезами, приложения дополнительной жевательной нагрузки основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это и позволило В. Ю. Курляндскому выдвинуть концепцию о «резервных силах пародонта». Она находит подтверждение в анализе объективного исследования выносливости пародонта к давлению — гнатодинамометрии. Предел выносливости пародонта к давлению — пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, например для премоляров — 25—30 кг, моляров — 40—60 кг. Однако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не развивает усилий до возникновения боли.


    Следовательно, часть выносливости пародонта к нагрузке постоянно реализуется в естественных условиях, а часть есть физиологический резерв, реализуемый при экстремальных состояниях, в частности при болезни.

    Принято теоретически, ориентировочно, считать, что из 100% функциональных возможностей органа в норме расходуется 50%, а 50% составляют резерв. Это и есть основная теоретическая база в клинике для выбора и обоснования количества опорных зубов под мостовидный зубной протез и его конструктивных элементов, а также систем фиксации съемных конструкций зубных протезов.

    Нагрузка на пародонт опорных зубов, ее величина и направление находятся в прямой зависимости от состояния пародонта зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех зубов. Поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например, в области жевательных зубов возможна от суммарной выносливости второго премоляра и двух моляров (7,75—50% от которых составляет 3,9); в области передних зубов — двух центральных и двух боковых резцов (4,5—2,25—50%).

    Поскольку нарастание жевательного давления обусловит в первую очередь реакцию одиночно стоящих зубов-антагонистов, то сократительная сила жевательной мускулатуры будет регулироваться именно через пародонтомускулярный рефлекс последних. Если антагонистом является мостовидный протез, то величина воздействия от него составляет суммарную величину выносливости пародонта всех опорных зубов. Рассмотрим конкретные клинические ситуации при решении вопроса об обоснованном выборе метода лечения мостовидными протезами.

    У больного отсутствуют }