Главная / Профилактика / Скорость наполнения капилляров. Лихорадочные состояния у детей. Диагностика недостаточности кровообращения

Скорость наполнения капилляров. Лихорадочные состояния у детей. Диагностика недостаточности кровообращения

Шок развивается в результате возникновения дефицита внутрисосудистого объема, нарушения его распределения и из-за повреждения функции миокарда. На различных этапах септический шок имеет сходство с гиповолемическим, распределительным и кардиогенным видами шока. Характерно раннее нарушение клеточного метаболизма с последующим развитием циркуляторной недостаточности. Повреждение тканей при септическом шоке является результатом прямого эффекта патогенных возбудителей, ответа на эндотоксин и последствий ответа иммунной системы. Все эти механизмы приводят к периферической вазодилатации и снижению периферического сосудистого сопротивления, что является интегральной и ранней составляющей септической шоковой реакции.

Компенсированная стадия септического шока характеризуется снижением сосудистого сопротивления, компенсаторным повышением сердечного выброса, тахикардией, теплыми конечностями и адекватной продукцией мочи. В стадии декомпенсации продолжаются снижение внутрисосудистого объема и прогрессирует угнетением сократимости миокарда. Клинически это проявляется вялостью, понижением температуры тела, анурией, респираторным дистрессом. Сосудистое сопротивление резко возрастает, и снижается сердечный выброс. Клиническая картина прогрессирует и наступает необратимый шок, при котором имеет место глубокое повреждение миокарда.

Клинически периферическая гипоперфузия, возникающая в ответ на сокращение внутрисосудистого объема, проявляется снижением температуры тела (холодные конечности) и скорости заполнения капилляров (акроцианоз), почечной гипоперфузией (олигурия), снижением перфузии центральной нервной системы (нарушения сознания). О тяжести гиповолемии свидетельствуют признаки дегидратации. Ранним симптомом шока является тахикардия. У детей первых лет жизни учащение сердечных сокращений предшествует изменениям артериального давления. Снижение артериального давления - это позднее проявление гиповолемии у детей. Уровень систолического давления медленно падает, повышение тонуса артериол поддерживает диастолическое давление. При этом уменьшается пульсовое давление, венозный возврат и вторично нарушается ударный объем. В конце концов, развивается декомпенсированная артериальная гипотензия (систолическая и диастолическая). Эта стадия свидетельствует о значительном нарушении гемодинамики. Рано обнаруживаются признаки первичного ацидоза.

Их стимуляция вызывает тахипноэ, гиперпноэ и гипервентиляцию, приводящие к респираторному алкалозу. Содержание кислорода и напряжение двуокиси углерода в артериальной крови помогают оценить адекватность легочной вентиляции.

Классификация шока по степеням, предложенная американской коллегией хирургов (Роджерс М., Хелфаер М.), может быть использована для выбора терапии, оценки тяжести и стандартизации различных шоковых состояний (таблица 2).

Детям, у которых имеется опасность возникновения шока, необходимо обеспечить мониторинг для оценки физиологического состояния и результата терапевтических вмешательств. При шоке абсолютно необходимо контролировать изменение: периферической перфузии, цвета кожи и слизистых оболочек, распространенности и характера цианоза, частоты пульса и пульсовой волны, артериального давления, параметров дыхания, уровня сознания.

Мониторинг включает: ЭКГ, пульсоксиметрию, измерение температуры тела, измерение артериального давления (инвазивное при высоких степенях шока), учет поступления и выделения жидкости с регистрацией диуреза. Диурез ниже 1 мл/кг/ч свидетельствует о гипоперфузии почек и активации гомеостатических механизмов сохранения воды и натрия при шоковом состоянии. Олигурия при шоковом состоянии обычно проявляется рано, еще до снижения артериального давления или развития значительной тахикардии.

Лечение шоковых состояний у детей преследует цель обеспечить адекватный коронарный, церебральный и почечный кровоток, предупредить или корригировать метаболические последствия гипоперфузии клеток. Проводятся реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение проходимости дыхательных путей и доступа к венозному руслу, коррекция гипоксемии, путем обеспечения адекватной вентиляции и оксигенации, обеспечение адекватной гемодинамики. Коррекция гемодинамических нарушений включает в себя мероприятия, направленные на повышение преднагрузки, повышение сократимости миокарда и снижение постнагрузки.

Повышение преднагрузки, восполнение внутрисосудистого объема в большинстве случаев нормализует кровяное давление и периферическую перфузию у детей с шоком. Инфузионная терапия производится из расчета 10-20 мл/кг в сутки. Возмещение объема осуществляют при тщательном учете поступления и выделения жидкости. Применяют сочетания кристаллоидов, препаратов крови (для поддержания уровней гемоглобина и факторов свертывания) и коллоидов - альбумина и гидроксикрахмала (для поддержания коллоидного онкотического давления).

Коррекция нарушений кислотно-основного состояния позволяет улучшить функцию и миокарда, и других клеток, снизить системное и легочное сосудистое сопротивление н уменьшить необходимость в респираторной компенсации метаболического ацидоза. Для коррекции метаболического ацидоза используют натрия гидрокарбонат. Препарат вводят медленно внутривенно болюсно повторно в дозе 1-2 ммоль/кг. У новорожденных используют раствор в концентрации 0,5 ммоль/мл (1,3%), чтобы избежать острого изменения осмолярности крови, которое может осложняться внутрижелудочковым кровоизлиянием в мозг. Если введение натрия гидрокарбоната не корригирует ацидоз, то необходим перитонеальный диализ для удаления избытка кислот, лактатов, фосфатов и протонов, для лечения гипернатриемии и обеспечения возможности дальнейшего введения гидрокарбоната.

Таблица 2

Классификация шока

	Степень I	Степень II	Степень III	Степень IV
Объем кровопотери	Меньше 15%
	Повышен на 10-20%	Более 150 уд/мин	Более 150 уд/мин	Не пальпируется
		35-4 дых/мин	35-40 дых/мин	35-40 дых/мин
Скорость наполнения капилляров	Нет изменений
Артериальное давление	нормальное		Снижено систолическое и пульсовое давление; орстостатическая гипертензия более 10-15 мм рт. ст.	Снижено систолическое и пульсовое давление; орстостатическая гипертензия более 10-15 мм рт. ст.
		>1 мл/кг/ч	<1 мл/кг/ч
Дополнительные критерии			Летаргия, холодная и влажная на ощупь кожа конечностей, рвота

Повышение сократимости миокарда осуществляется с помощью препаратов катехоламинового ряда. Наиболее часто используются допамин и добутамин. Использование адреналина и норадреналина ограничено из-за большого числа побочных эффектов. Применение одного из указанных препаратов необходимо при кардиогенном шоке, а также в стадии декомпенсации других видов шока, когда имеются признаки поражения сердечной мышцы, проявляющиеся снижением сердечного выброса, падением артериального давления.

Допамин - препарат, чаще других используемый при лечении шока. Допамин стимулирует альфа, бета и допаминергические симпатические рецепторы и оказывает разнообразный дозозависимый эффект. В малых дозах - 0,5-4,0 мкг/кг/мин, он первично вызывает расширение сосудов почек и других внутренних органов, таким образом, работая как диуретик и защищая почечную перфузию. В дозе – 4-10 мкг/кг/мин - проявляется его инотропный эффект с повышением ударного объема и сердечного выброса.

Добутамин - катехоламинергический препарат с выраженным инотропным действием без неблагоприятных эффектов изадрина. Он увеличивает ударный и минутный объемы сердца, снижает общее периферическое и легочное сосудистое сопротивление, снижает давление наполнения желудочков сердца, увеличивает коронарный кровоток и улучшает снабжение миокарда кислородом. Также при применении добутамина улучшается перфузия почек, увеличивается экскреция натрия и воды. Скорость и продолжительность введения препарата устанавливают индивидуально и корригируют с учетом реакции больного и динамики гемодинамических показателей. Скорость инфузии, необходимая для повышения сердечного выброса, - 2,5-10 мкг/кг/мин. Возможно увеличение скорости введения до 20 мкг/кг/мин. В редких случаях применяют скорость вливания до 40 мкг/кг/мин.

Относительно новым препаратом инотропной и хронотропной поддержки является амринон. Амринон - ингибитор фосфодиэстеразы IIIтипа, который замедляет деградацию циклического аденозин монофосфата (цАМФ) миокарда. Это повышает сократимость миокарда и сердечный выброс, снижает конечно-диастолическое давление левого желудочка и давление заклинивания легочных капилляров. Амринон также вызывает расслабление гладких мышц сосудов. Поскольку механизм его действия отличается от действия катехоламинов амринон можно использовать в комбинации с ними. Для дальнейшего повышения сердечного выброса и снижения постнагрузки.

Уменьшение постнагрузки имеет большое значение у детей с кардиогенным шоком в послеоперационном периоде, при миокардите или ишемическом заболевании сердца. Поздние стадии септического шока, высокое системное сосудистое сопротивление, плохая периферическая перфузия и сниженный серный выброс также могут быть компенсированы путем уменьшения постнагрузки. К препаратам, применяющимся для снижения постнагрузки, относятся нитропруссид и нитроглицерин. Они стимулируют образование эндотелийрасслабляющего фактора - оксида азота (NO).

Нитропруссид натрия действует как на артерии, так и на вены, снижая общее периферическое сопротивление и венозный возврат к сердцу. Увеличивает сердечный выброс, уменьшает пред- и постнагрузку и потребность миокарда в кислороде. В некоторых случаях вызывает рефлекторную тахикардию. Гипотензивный эффект после в/в введения развивается в первые 2- 5 мин, а через 5-15 минут после окончания введения артериальное давление возвращается к исходному уровню. Вводят в/в капельно из расчета 1-1,5 мкг/кг/мин, при необходимости скорость введения постепенно увеличивают до 8 мкг/кг/мин. При кратковременном вливании доза не должна превышать 3,5 мг/кг.

Для всех форм шока обязательной является этиотропная терапия. Кровотечение, внешнее или внутреннее, должно быть остановлено, и возмещена кровопотеря. При необходимости показано оперативное лечение. Если причиной шока является сепсис, то существенное значение приобретают идентификация и уничтожение этиологически значимого микроорганизма.

Остановка сердца (отсутствие пульса, прослушиваемых сердцебиений)

Бледные слизистые оболочки

Медленное время наполнения капилляров (> 2 секунд)

Слабый, нитевидный пульс или его отсутствие

Острое кровотечение

Слизистые оболочки кирпично-красного цвета, время наполнения капилляров < 1 секунды, напряженный пульс

Тахикардия (собаки > 180, кошки > 250)

Брадикардия (собаки < 60, кошки < 150)

Дефицит пульса, аритмии

Состояния дыхательной системы

Частое поверхностное дыхание

Обструкция верхних дыхательных путей

Затрудненное дыхание, удушье, дыхание открытым ртом

При аускультации звуки треска и хрипов в легких

Травма грудной клетки – перелом ребер, проникающие ранения грудной клетки, болтающаяся грудная клетка

Неврологические состояния

Припадки или анамнез припадков

Коматозное состояние

Травма головы

Анамнез поступления в организм ядовитого вещества

Острый парапарез/параплегия

Урологические состояния

Неспособность к мочеиспусканию

Анамнез поступления в организм этиленгликоля

При пальпации большой, болезненный мочевой пузырь

После травмы отсутствие пальпируемого мочевого пузыря

Другие

Гипертермия (Т > 105 0 F), тепловой удар

Дистоция

Укус змей

Отравления

Профузная рвота или понос

Переломы

Автодорожные травмы

Падение с высоты

Расхождение швов после операции на органах брюшной полости

Обморожение

Утопление

Ингаляция дыма

Электротравма

Выпадение органа

Расширение живота

Неотложные офтальмологические состояния – глаукома, проптоз

Недавнее поступление ядовитого вещества в организм

11. Выявление состояний опасных для жизни: первичный осмотр

А. Первоначальный осмотр, оценка дыхания и основных показателей жизнедеятельности

1. При поступлении травмированного пациента или пациента с неотложным состоянием проводят быструю оценку состояния дыхательной системы, уделяя особое внимание схеме ABC (воздушные пути, дыхание, циркуляция)

a. Это обследование должно быть направлено на выявление патологий, которые могут представлять собой непосредственную угрозу для жизни пациента (Таблица 1-1).

b. Угрожающие жизни нарушения должны быть стабилизированы незамедлительно.

c. Вторичное более всестороннее физикальное и лабораторное обследование может быть проведено, после того как будут стабилизированы состояния опасные для жизни (см. бокс на стр. 7)

d. Менее всесторонние исследования должны проводиться повторно через равные интервалы времени, чтобы следить за изменением состояния пациента. Только потому что что-то не представляло собой проблему во время последнего обследования, вовсе не означает, что это не является проблемой сейчас.

Таблица 1-2 Приоритетность лечения пациентов с неотложным состоянием А – Airway – Воздушные пути и артериальное кровотечение Обеспечить доступ к воздушным путям пациента, 100 % О 2 Приложить давление на область с активным кровотечением В- Breathing –Дыхание Аускультация грудной клетки, определение типа дыхания По показаниям проводят торакоцентез или неотложную трахеотомию. С- Circulation – Восстановление циркуляции Устанавливают внутривенный катетер, получают пробу для измерения гематокрита/общего сухого остатка, мочевины, глюкозы, Na, K, газов крови ± коагуляционные тесты и мазок крови, анализ мочи. Лечат шок, если была исключена сердечная недостаточность, как причина плохой перфузии. Жидкостная терапия при шоке Возмещение кристаллоидов – гиповолемический шок. Собаки, 90 мл/кг/ч – вводят, увеличивая объем на 25 %, и оценивают ответ пациента Кошки – 60 мл/кг/ч – вводят как описано выше. Острая кровопотеря, гематокрит < 20 %. Проводят переливание свежей цельной крови, 20 мл/кг. Шок, сопровождающийся травмой головы или контузией легких. Вводят минимальное количество кристаллоидов, максимум 10 – 20 мл/кг в/в. 7,5 % гипертонический солевой раствор, 5 мл/кг в/в. Реанимация малыми объемами кристаллоидов. Вводят 5 мл/кг Hetastarch или декстрана 70 каждые 5-10 минут до тех пор, пока не улучшится ЧСС, цвет слизистых оболочек, пульс и кровяное давление (в общем до 20 мл/кг). Повторное исследование гематокрита/общего сухого остатка у травмированных пациентов проводят каждые 20-30 минут. Накладывают компрессионный бандаж, если падение уровня гематокрита указывает на внутреннее кровотечение. Переливание ± оперативное вмешательство при неконтролируемом кровотечении. D – Оценка недееспособности Неврологическое обследование Головной мозг, спинной мозг, периферические нервы. Исключают поражения, дающие плохой прогноз. Лечат травму головы или спинного мозга. Обследование скелетно-мышечной системы Антибиотики, очистка, санация раны при открытом переломе. Наложение шины, стабилизация переломов дистальных отделов конечностей. Наложение повязки, санация рваных ран. После стабилизация проведение рентгенографического исследования. Е – Выявляют повреждения органов брюшной полости, травмы мочевого пузыря, олигурию. Абдомиоцентез, диагностический перитонеальный лаваж, рентгенография, ультразвуковое исследование. Контрастные рентгенографические исследования. Мониторинг диуреза.

2. Определяют, пытается ли животное дышать.

a. Если нет, очищают дыхательные пути, проводят интубацию и вентилируют 100 % кислородом.

b. Если интубировать животное не представляется возможным, проводят срочную трахеотомию (стр. 118).

c. Апноэ - признак поражения центральной нервной системы (ЦНС) или периферической проблемы с нейромышечной передачей.

3. Если животное дышит, дыхание эффективное?

a. Назначают дополнительное введение кислорода (стр. 115), пока заканчивают проводить физикальный осмотр.

b. Определяют тип дыхания (см. бокс на стр. 6)

c. Частота дыхания в норме 16 – 30 дыхательных движений в минуту. Если дыхание затрудненное, дыхательные шумы отсутствуют или усилены или у животного цианоз или тахипноэ, см. «Неотложные состояния дыхательной системы» (стр. 115).

d. При опасной для жизни дыхательной недостаточности может наблюдаться один из ниже перечисленных признаков:

1) Ортопедическая поза – вытянутая голова и шея.

3) Беспокойство или возбуждение.

4) Дыхание с открытым ртом; удушье.

5) Цианоз.

6) Расо 2 выше 80 мм.рт.ст.

7) Рао 2 ниже 60 мм.рт.ст. (21 % вдыхаемого кислорода на уровне море)

а) Sa О 2 ниже 90 (при измерении пульсовым оксиметром)

b) Соотношение Рао 2 к проценту вдыхаемого кислорода < 3, пока происходит вдыхание воздуха обогащенного кислородом.

Характеристика типов дыхания (Бокс на стр. 6) Обструкция верхних дыхательных путей: шумное дыхание, инспираторное диспноэ – Низкочастотное храпящее дыхание (обструкция крупных дыхательных путей) Высокочастотные скрипящие хрипы (очень сильная обструкция крупных дыхательных путей). Рестриктивное заболевание или заболевание плеврального пространства: быстрое, поверхностное дыхание, приглушенные тоны сердца. Заболевание нижних отделов дыхательных путей: экспираторное диспноэ, напряжение брюшного пресса – Среднечастотные свистящие хрипы Анамнез кашля Паренхиматозные заболевания легких: трескучие хрипы, свистящее дыхание, затрудненные вдох и выдох – Крепитация – скопление жидкости в альвеолах Влажные шумы – скопление большого количества жидкости в нижних отделах дыхательных путей. Вторичные: тахипноэ: учащенное дыхание, нормальные дыхательные шумы в легких – боль, беспокойство, травма, лихорадка, анемия, ацидоз.

Рис. 1-1 Алгоритм принятия решения о введении жидкостей.

У животного гиповолемия?

Гематокрит < 20-25 %?

Переливание крови Нужны факторы свертывания?

Переливание плазмы Общий белок < 3,4 –4,5 %?

10-20 мл/кг СОР < 15 %

Вводят изотонические Вводят искусственные

Кристаллоиды коллоиды

20 –100 мл/кг 10-40 мл/кг

4. После восстановления проходимости дыхательных путей и нормализации дыхания, оценивают другие основные показатели жизнедеятельности.

а. Определяют цвет слизистых оболочек

1) Бледные слизистые оболочки могут наблюдаться при анемии, шоковом состоянии, боли или плохой перфузии.

2) Синюшные слизистые оболочки указывают на цианоз, который может возникать при нарушении дыхания, метгемоглобинемии (отравление ацетаминофеном, нитратами), шунте или врожденном пороке сердца (см. «Цианоз», на стр. 155)

3) «Мутные» или коричневые слизистые оболочки могут наблюдаться при сепсисе или отравлении ацетаминофеном (кошки).

4) Гиперемированные (кирпично-красные) слизистые оболочки могут наблюдаться при гипердинамическом шоке, отравлении цианидом или угарным газом, тепловом ударе или других гиперметаболических состояниях (феохромоцитоме, «тиреотоксическом кризе»).

b. Определяют скорость наполнения капилляров (СНК)

1) Для определения СНК на слизистую оболочку ротовой полости надавливают до образования бледного пятна, после чего подсчитавают количество секунд до возвращения розовой окраски. Лучше всего данный тест проводить на деснах, чем на губах, так как упругость губ может влиять на время наполнения капилляров. Тест трудно или невозможно проводить у животных с сильно пигментированными деснами.

2) Определение СНК обеспечивает грубую оценку состояния гидратации и периферической перфузии.

3) Нормальная СНК = 1,0 –1,5 секундам.

4) Быстрая СНК (< 1 секунды) характерна для гипердинамического шока или гиперметаболических состояний (гипертермии, сепсиса, гипертиреоза).

5) Медленная СНК (> 1,5 секунд) обусловлена плохой перфузий – при обезвоживании, гиповолемии, заболеваниях сердца, периферической вазоконстрикции, гипотермии, боли, введении экзогенных катехоламинов, гипоксии или шоковом состоянии. СНК > 3 секунд указывает на сильную периферическую вазоконстрикцию и плохую перфузию.

с. Определяют качество пульса

1) Если при пальпации бедренной артерии прощупывается пульс, это означает, что кровяное давление составляет, как минимум, 50 мм.рт.ст. Если пульс прощупывается на передней стороне заплюсны, то это означает, что систолическое кровяное давление составляет, как минимум, 80 мм.рт. ст.

2) Сильный, напряженный пульс наблюдается при гипердинамическом/раннем шоке.

3) Слабый, нитевидный пульс наблюдается при декомпенсированном шоке, пневмотораксе, перикардиальном выпоте.

4) Дефицит пульса - частота сердечных сокращений, прослушиваемая при аускультации, не соответствует пульсу на периферических артериях. Проводят электрокардиограмму (ЭКГ) для выявления аритмий (стр. 161).

a) Желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия являются частыми причинами дефицита пульса у пациентов с неотложным состояниями, такими как гипоксия, боль, травма, контузия сердца, шок, электролитные нарушения и расширение/заворот желудка.

b) Фибрилляция предсердий является частой причиной дефицита пульса у собак с застойной сердечной недостаточностью.

5) Отсутствие пульса

a) Если сердцебиение не прослушивается, приступают к СЛР (см. стр. 26, Приложение С на стр. 419).

b) Если сердцебиение прослушивается, но пульс отсутствует, исключают наличие тромбоэмболии (стр. 179).

d.Измеряют частоту сердечных сокращений (при ее нарушении см. «Неотложные состояния сердечно-сосудистой системы», стр. 160).

1) Тахикардия: > 160 (собаки больших пород), > 180 (собаки маленьких пород), > 200 (щенки), > 220 (кошки).

а) Частыми причинами тахикардии являются гиповолемия, боль, гипоксемия, сепсис, анемия, стресс, гипертиреоз и сердечная недостаточность.

2) Брадикардия: < 60 (собаки), < 80 (кошки).

a) Это случайная находка у пациентов с неотложным состоянием, находящихся в состоянии стресса.

b) Исключают гиперкалиемию, уретральную обструкцию, гипоадренокортицизм, отравление фосфороорганическими соединениями, сильную гипотермию и передозировку препаратов (опоидов).

c) К другим причинам относят травму головы, нарушение атриовентрикулярной проводимости и повышенный вагусный тонус.

е. Измеряют температуру тела.

1) Гипертермия.

a) Температура до 104 0 F может быть нормальным ответом на инфекцию и не требовать специального лечения.

b) Если температура тела превышает 106 0 F, для ее снижения необходимо активное охлаждение.

c) Температура тела > 108 0 F может приводить к декомпенсации ферментативных систем и полиорганной недостаточности.

2) Гипотермия

a) Активное согревание необходимо, когда температура тела падает ниже 94 0 F и возникает снижение мозговой активности.

b) Температура тела < 82 0 F может приводить к развитию аритмий и коагулопатий.

c) Гипотермия часто встречается у кошек с плохой перфузией (при сильном обезвоживании, уретральной обструкции, кардиомиопатии, кетоацидозе). Так как внешнее согревание вызывает расширение периферических сосудов, тепло не следует прикладывать к пациентам с гиповолемией, пока не будет начато лечение для восстановления объема (предпочтительно теплыми внутривенными растворами).

d) Гипотермия часто встречается у маленьких щенков и котят и должна быть скорректирована, прежде чем будут предприняты попытки их накормить.

e) Дельта Т (D Т), или разница между внутренней температурой тела и температурой между пальцами, > 8 0 F указывает на сильную периферическую вазоконстрикцию.

5. Используйте мнемосхему A CRASH PLAN для проведения полного обследования пациента (см. бокс ниже).

6.Во время проведения первичного обследования по системе триаж, ветеринарный фельдшер или врач должен собрать краткий анамнез у владельца, который включает следующие:

a. Настоящие жалобы?

b. Когда у животного появились признаки нарушений? Продолжительность признаков?

c. Сбор краткой информации о состоянии систем органов (например, наличие кашля, свистящих хрипов, полиурии, консистенция фекалий).

d. У других животных наблюдаются схожие клинические признаки?

e. В настоящий момент животному вводят препараты или у него уже есть диагностированное ранее медицинское заболевание?

7. Необходимо контролировать внешнее или внутренние кровотечение.

a. На кровоточащую рану накладывают давящую повязку.

b. Рассматривают наложение временного жгута (< 5 минут), чтобы остановить артериальное кровотечение до тех пор, пока артерия не будет выделена и лигирована.

c. Если опухание в зоне перелома неуклонно увеличивается в результате продолжающегося кровотечения, то накладывают давящую повязку.

d. Внутригрудное кровотечение может быть ассоциировано с респираторным дистрессом – может потребоваться проведение торакоцентеза (см. 130).

e. Рассматривают возможность продолжающегося абдоминального кровотечения у пациентов, которых не удается стабилизировать путем внутривенного введения жидкостей и у которых падает гематокрит.

1) Удалять кровь из брюшной полости в целом не рекомендуется.

a) Она реабсорбируется (эритроциты интактные).

b) 40 % за сутки.

2) Три показания для удаления крови из брюшной полости.

a) Когда объем скопившийся крови достаточен, чтобы нарушить дыхание.

b) Когда пациенту требуется переливание крови и абдоминальная кровь единственный доступный источник крови.

c) Когда во время лапароскопии необходимо очистить операционное поле для визуализации.

3) Можно наложить плотно облегающий «брюшной бандаж», чтобы ограничить продолжающееся абдоминальное кровотечение, поскольку он не сжимает диафрагму и не мешает дыханию, но он противопоказан у пациентов с диафрагмальной грыжей.

f. Следует подозревать наличие коагулопатии, если наблюдаются петехиальные кровоизлияния и/или кровотечения из многих мест (см. стр. 279).

B. Проводят экстренную лабораторную диагностику– в четыре – пять капиллярных трубок берут кровь, пока устанавливают внутривенный катетер, чтобы получить Начальный анализ крови.

1. Гематокрит, общий сухой остаток: Позволяют клиницисту дифференцировать анемию от плохой перфузии у животных с бледными деснами. Обеспечивают базовые показатели для мониторинга течения процесса (например, продолжающегося кровотечения, коррекции обезвоживания). Вначале исследование повторяют каждые 20 – 30 минуту у пациентов в шоковом состоянии или с травмой, которым вводят жидкости, до нормализации показателей.

2. Азот мочевины крови, глюкоза в крови: Эти показатели можно получить, используя тест-полоски или домашние анализаторы. Эти тесты помогают выявить причину неспецифических признаков, таких как анорексия и рвота, предполагая почечную недостаточность или сахарный диабет, вместо первичного заболевания желудочно-кишечного тракта. Гипогликемия может быть опасной для жизни причиной ступора или комы и может также указывать на генерализованный сепсис. Ранняя диагностика позволяет немедленно скорректировать гипогликемию.

3. Электролиты в сыворотке крови (Na+, K+, Cl-, Ca 2+): Эти данные можно использовать для коррекции опасных для жизни электролитных нарушений, таких как гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, а соотношение натрия/калия при диагностике гипоадренокортицизма (см. «Неотложные состояния при нарушениях электролитного баланса»). Использование данных по этим показателям помогает клиницистам подобрать подходящую жидкостную терапию.

4. Газы крови (см. «Газы артериальной крови»).

a. Выявление и коррекция нарушений помогает предотвратить развитие у пациента декомпенсации и возможной остановки сердца (см. «Неотложные состояния при нарушениях электролитного баланса»).

b. В целом при алкалозе следует вводить 0,9 % солевой раствор, а при ацидозе - буферные растворы (такие как раствор Рингера-лактата).

6. Коагуляционные тесты, проводимые на месте, включают определение активированного времени свертывания (АВС), белков, образующихся при дефиците витамина К (PIVKA; Thrombotest, Burroughs-Wellcome) и АВС, протромбинового времеми (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ) (SCA 2000, Synbiotics Corp., San Diego, CA). Эти тесты можно использовать для выявления нижележащих нарушений свертывания, таких как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) или отравление крысиным ядом, содержащим антикоагулянт.

7. Электрокардиограмма помогает определить плохая перфузия обусловлена аритмией или нижележащим заболеванием сердца.

8. Анализ мочи: Пробу мочи следует собирать до начала введения жидкостей (если это возможно), чтобы оценить способность животного концентрировать мочу. Проводят исследование мочевого осадка и используют тест-полоски для обнаружения цилиндров, признаков инфекции мочевыводящих путей, гематурии, глюкозурии, кетонурии и протеинемии.

111.Вторичное обследование пациента, включающее полный физикальный осмотр, должно проводиться вскоре после обследования дыхательной и сердечно-сосудистой системы

А. Неврологическое обследование

1. Пациента обследуют на наличие серьезных неврологических нарушений головного мозга.

а. Выявляют признаки травмы головы.

1) Эпистаксис, кровь или цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) в ушном канале.

2) Наклон головы, нистагм, страбизм.

3) Притупление чувствительности, снижение ментальной активности.

4) Анизокория.

5) Отсутствующая или замедленная реакция зрачков на свет.

6) Сниженный или отсутствующий рефлекс угрозы, палпебральный, роговичный или назальный рефлексы.

b. Оценивают уровень сознания (AVPU)

1) А: Живость.

3) Р: Ответ только на болевые стимулы.

4) U: Коматозное состояние, нереагирующий на внешние раздражители.

с. В случаях травмы головы состояние оценивают по приведенным ниже в порядке увеличения тяжести поражения и ухудшения прогноза (то есть от лучшего к худшему) признакам:

1) Нормальный размер зрачка и зрачковый рефлекс

2) Замедленный зрачковый рефлекс

3) Билатеральный миоз, реакция на свет.

4) Зрачки сильно сужены, реакция отсутствует.

5) Двухсторонний мидриаз, реакция отсутствует.

d. Вовлечение ствола головного мозга несет очень плохой прогноз и характеризуется:

1) Бессознательным состоянием.

2) Двусторонним расширением или сужением зрачков, нереагирующих на свет.

3) Отсутствием рвотного, глотательного и глоточного рефлексов.

4) Страбизмом.

5) Отсутствием физиологического нистагма; спонтанным или позиционным нистагмом.

6) Нерегулярным ритмом дыхания/апноэ.

7) Децеребральной ригидностью.

e. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), если доступны, помогут раскрыть природу и степень внутричерепных патологий и выявить кандидатов на операцию.

f. Слуховые вызванные потенциалы ствола головного мозга можно использовать для оценки слуховых путей ствола головного мозга. Электроэнцефалографию использовали для оценки функции коры головного мозга, но ее трудно интерпретировать.

2. Обследование пациента на наличие серьезных неврологических нарушений спинного мозга и периферических нервов.

a. Путем пальпации выявляют болезненность позвоночника и смещение позвонков.

b. Проверяют состояние спинальных рефлексов, панникулярный ответ, произвольные двигательные движения и болевую чувствительность всех конечностей у всех животных с подозрением на травму позвоночника.

c. Всегда следует стабилизировать позвоночник при проведении рентгенографии или при транспортировке пациента.

d. Проводят ректальное обследование, проверяя наличие перелома таза, тонус анального сфинктера, тонус хвоста.

e. Проверяют глубокую болевую чувствительность у животных, ущипнув их за палец, и оценивают перекрестный рефлекс экстензоров.

f. До наложения повязки на перелом конечностей обязательно оценивают функцию периферических нервов (см. «Неврологическое обследование», ст. 87-88).

3. Серийное неврологическое обследование следует проводить у животных со следующими признаками:

a. Замедленной или отсутствующей реакцией зрачков на свет,

b. Анизокорией.

c. Нарушением сознания – угнетением, ступором или комой.

d. Травмой головы – кровотечение при обследовании ушей.

e. Сниженными спинальными рефлексами – двигательными и чувствительными.

f. Острыми травмами спинного мозга.

4. При первой возможности ставьте владельцев в известность, до проведения дорогих диагностических, терапевтических и оперативных процедур, есть ли у животного неврологическое поражение, которое несет плохой – неблагоприятный прогноз. Следующие поражения свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе:

a. Децеребрационная ригидность характеризуется бессознательным состоянием и ригидностью экстензоров всех четырех конечностей. Она ассоциирована с сильной черепно-мозговой травмой, при которой возникают, как правило, необратимые изменения. Ее необходимо дифференциировать от поражения мозжечка, при котором у животных наблюдается ригидность экстензоров всех четырех конечностей, но они находятся в сознании. Прогноз гораздо лучше при заболевании мозжечка.

b. Синдром Шиффа-Шерингтона характеризуется ригидностью экстензоров передних конечностей и вялым параличом задних конечностей. Такая поза указывает на тяжелое поражение спинного мозга на уровне Т 2 –L4.

c. Зафиксированные и расширенные или наполовину расширенные зрачки, которые не отвечают на свет, наблюдаются при тяжелой травме среднего мозга.

d. Отсутствие глубокой болевой чувствительности и перекрестных рефлексов экстензоров наблюдается при тяжелой травме спинного мозга.

e. Гипертермия или угнетение дыхания после серьезной неврологической травмы может указывать на гематомиелию (некроз спинного мозга).

f. Потеря тонуса анального сфинктера или мочевого пузыря, хотя обычно не указывает на опасное для жизни состояние, может приводить к тому, что животное станет нежеланным, вследствие непроизвольного кало- и мочеотделения. Владельцы могут решить подвергнуть животное эвтаназии.

В. Неотложная обработка открытых ран и переломов.

1. Выявляют и обрабатывают открытые раны и переломы. Во время оценки недееспособности на животное надевают намордник, чтобы профилактировать травмирование ветеринарного врача. Лучше использовать решетчатые намордники, так как они не мешают дыханию, удерживая пасть закрытой.

а. Контроль кровотечения

1) Лучше всего приложить прямое давление на рану через чистое полотенце или марлю.

2) Наложения жгута лучше избегать.

3) Кровоточащие артериальные сосуды может потребоваться пережимать до тех пор, пока животное не будет достаточно стабилизировано, чтобы можно было лигировать сосуд и окончательно остановить кровотечение.

b. Профилактика дальнейшей контаминации.

1) Раны должны всегда закрываться, чтобы не допустить контаминации резистентными госпитальными бактериями, даже если первичная повязка наложена лишь временно.

2) Инородный и контаминирующий материал лучше всего удалять обильным промыванием с помощью стерильного солевого раствора. Обильное орошение водопроводной водой можно использовать в случаях массивной контаминации раны.

a) При сильной контаминации ран в растворы для промывания можно добавить повидон иод (1:9) или хлоргексидин (1:40).

b) Санация ран должна быть выполнена под давлением с использованием 35 мл шприца и иглы 18 размера. Быстрого наполнения можно добиться, используя трехходовой краник и удлиняющую трубку, ведущую к резервуару с солевым раствором.

c) Важность обильной санации не может быть переоценена.

d) Временная обработка раны может быть проведена в кабинете неотложной помощи, для чего рану тампонируют марлевыми салфетками, смоченными в одном из вышеперечисленных растворов, выстригают вокруг нее волосы и накладывают стерильную повязку. Влажные повязки меняют каждые 8 часов до тех пор, пока рана не будет окончательно зашита под общей анестезией.

e) Проводят скорейшее очищение раны от мертвых или нежизнеспособных тканей, чтобы не допустить бактериального роста и контаминации.

f) При контаминированных ранах или открытых переломах, можно получить бактериальную культуру, и начать эмпирическое лечение антибиотиками, таким как цефалотин натрия в дозе 20-40 мг/кг внутривенно каждые 8 часов, ожидая результатов культурального исследования.

с. Иммобилизация перелома конечности.

1) Профилактика дальнейшей травматизации нервов и тканей фрагментами костных обломков, контроль кровотечения, минимизация боли.

2) Временные шины можно изготовить из журналов, газет, картона, палок и тд.

3) Для стабилизации переломов ниже локтевого и коленного сустава используют подваченную повязку Роберта Джонса.

4) При переломах в проксимальных отделах конечностей или таза имеется больше мягких тканей в качестве «подушки» и часто их лечение сводится к клеточному отдыху.

5) Кокситная повязка – это проксимальное продолжение повязки Роберта Джонса на плече или бедре и ее можно использовать для стабилизации переломов бедра или плеча.

С. Обследование живота и мочевыделительного тракта

1. Прогрессирующее вздутие живота может указывать на расширение – заворот желудка или абдоминальное кровотечение. При скоплении крови в брюшной полости часто наблюдается кровоподтек в области пупка.

2. Абдоминальная пункция в 4 квадрантах показана в следующих случаях:

a. Шок, болезненный живот: цитология характерная для перитонита выявит большое количество нейтрофилов, внутриклеточных бактерий и, возможно, растительные волокна.

b. Тупая травма живота, падение гематокрита: гематокрит жидкости сравнивают с гематокритом периферической крови. Операции часто можно избежать при стабилизации животного путем переливания крови и наложения повязки на живот.

c. Плотность абдоминальной жидкости: жидкость исследуют, чтобы определить, это транссудат, модифицированный транссудат, экссудат или кровотечение. Также в жидкости следует определить содержание креатинина и билирубина.

d. Азотемия или неспособность визуализировать мочевой пузырь после травмы может указывать на разрыв мочевого пузыря, особенно у самцов собак. Уровень креатинина, калия и мочевины будет выше в абдоминальной жидкости, чем в крови.

3. Можно провести диагностический перитонеальный лаваж (стр. 191) или аспирацию иглой под наблюдением ультразвука, если результаты абдоминоцентеза отрицательные.

4. Травма мочевыводящего тракта

а. Разрыв мочевого пузыря следует подозревать у пациентов с болезненным животом, кровоподтеками на животе и рвотой в течение 24 - 48 часов после травмы.

1) Чаще всего он встречается у самцов собак.

2) Это возможное осложнение при переломах таза.

3) Позитивно-контрастная цистография (стр. 227) подтверждает диагноз.

b. Разрыв уретры приводит к сильному отеку и появлению кровоподтеков на задних конечностях и в области таза. Диагноз подтверждают с помощью позитивной контрастной уретрографии. Не вводите катетер на всю длину в мочевой пузырь или можно пропустить поражение.

c. Травма почек или мочеточников будет приводить к появлению боли в поясничной области, увеличению плотности жидкости в ретроперитонеальной области и азотемии. Диагноз подтверждают путем внутривенной урографии или ультразвукового исследования брюшной полости.

5. Пальпация мочевого пузыря, мониторинг диуреза.

a. Олигурия (продукция мочи < 0,5 мл/кг/ч) может указывать на обезвоживание, гипотензию, неадекватные реанимационные мероприятия, острую почечную недостаточность, постренальную обструкцию или разрыв мочевого пузыря.

b. Определяют нижележащую причину олигурии путем рентгенографического исследования, контрастных исследований, ультразвукового исследования, анализа крови, анализа мочи и измерения кровяного давления.

c. Гиперкалиемия, ацидоз, обезвоживание и уремия должны корректироваться.

Оснащение кабинета неотложной помощи

1. Важность состояния готовности

А. Персонал и оборудование всегда должны быть готовы к проведению реанимации.

1. Необходимое оборудование, препараты и материалы должны располагаться все время в одном и том же месте.

2. Оборудование должно исправно работать.

3. Весь персонал должен быть обучен, чтобы функционировать как одна спасательная команда.

a. Следует периодически проводить «учебную пожарную тревогу».

b. Типичное оснащение отделения неотложной помощи включает:

1) Источник кислорода

2) Каталку для перевозки больных.

3) Электрокардиограф

4) Набор внутривенных катетеров.

5) Растворы и приспособления для внутривенного вливания.

6) Источник тепла.

В. В госпитале должна быть специально отведенная территория для приема пациентов в неотложном состоянии, где должны находиться большой умывальник и слив для смачивания животных с гипертермией или удаления ядовитых веществ с поверхности тела.

С. В госпитале также должен быть специально оборудованный «изолятор» с каталкой для перевозки тяжелобольных животных, аппаратом с блоком для подачи кислорода и мониторами, находящимися в рабочей готовности.

Рекомендуемое оборудование для клиник по оказанию неотложной помощи

Оборудование для подачи кислорода Расходомер кислорода Источник кислорода Лицевые маски Ларингоскоп и набор скальпелей Набор эндотрахеальных трубок Трубки для трахеотомии Носовые катетеры Пузырьковый увлажнитель Мешок AmBU Анестезиологический аппарат Мусорное ведро Хирургический халат Ранорасширители –с кремальерой или без Рентгенографический аппарат и автоматический процессор Центрифуга Возможность для проведения общего анализа крови и биохимического исследования Отоскоп Офтальмоскоп Приспособления за получения проб для культуральных исследований Краситель по Граму, краска Diff-Quick Подогреватель растворов Эндоскоп/бронхоскоп Оборудование для прямого и непрямого измерения кровяного давления Гемоглобинометр Рефрактометер Тест-полоски для анализа глюкозу и мочевины Отсасывающий аппарат и катетеры Дефибриллятор с маленькими и большими внешними и внутренними электродами Набор желудочных зондов и желудочных помп

Аппарат ИВЛ с режимом вентиляции с положительным давлением Электрокардиограф Стетоскоп Пищеводный стетоскоп Фонарик Роторасширитель Баллон под давлением для жидкостей Ножницы и скальпели Пылесос для удаления волос Одеяло с циркулирующей теплой водой; согревающее устройство конвекционного типа (состоящее из согревающего устройства и различных одеял, в которые через шланг подается нагретый воздух) Анализатор газов Пульсовой оксиметр Электролитный анализатор Осмометр Анализатор коллоидного онкотического давления Анализатор лактата Набор для проведения когуляционных тестов Инфузионный насос Шприцевый насос Вентилятор Микроскоп Офтальмоскоп Ингалятор (ультразвуковой) Стерильный хирургический инструмент и полотенца – большой и малый операционный набор Операционные светильники Операционный стол Подставка под инструменты Инкубатор для новорожденных Dextrometer Термометры

Рекомендуемые материалы для клиник по оказанию неотложной помощи

Полный набор шприцов и игл, спинальных игл со стилетами, внутрикостные иглы Полный набор периферических катетеров и катетеров для яремной вены Катетер на игле для периферических вен: 2,5 дюйма, 18 и 20 размера Катетер на игле для маленьких периферических вен: 1,75 дюйма, 22 и 24 размера. Катетер на игле для временного дренажа грудной и брюшной полости, трахеальные катетеры, катетеры для яремных вен, бедренной артерии или вены, перитонеального лаважа или перикардиоцентеза (5,5 дюйма, 14 и 16 размера). Катетер с иглой для яремных вен или трахеальные катетеры, 8 и 12 дюймов; 17, 19 и 21 размер. Катетеры-бабочки: 19, 21 и 23 размера. Полный набор растворов Растворы для возмещения внеклеточной жидкости Рингера лактата Плазмалит 148 Нормосол R 0,9 % солевой раствор 5 % декстроза на воде Поддерживающие растворы Плазмалит 56 Нормосол М 0,45 % NaCl и 2,5 % декстроза Широкий выбор концентратов Калия хлорид Калия фосфат Натрия хлорид (7,5 %) Натрия бикарбонат 50 % декстроза на воде Маннитол Коллоидные растворы Декстран 70 ® Hetastarch ® Оксиглобин ® Источник цельной крови и плазмы Системы для переливания – обычные и педиатрические Наборы фильтров для крови Градуированная бюретка Набор удлиняющих трубок Трехходовые клапаны Крышки для катетеров Т-образная трубка Устройство для введения в грудную полость дренажных инструментов Мочевые катетеры: набор красных резиновых трубок и катетер Фолея Закрытые мочеприемники Носовые катетеры и носопищеводные зонды Бинты, вата, марлевые салфетки и другие перевязочные материалы Флисовые подстилки в клетку Материал для наложения гипса, шина на область запястья/пясти Mason, алюминиевый стержень Мешки с песком для укладки Дренажная система для отвода жидкости из грудной полости Набор шовного материала Стерильные перчатки, латексные перчатки для обследования Тест-полоски для анализа мочи Манометр для измерения центрального венозного давления Предметные стекла Пробирки для измерения гематокрита Пробирки для определения активированного времени свертывания Ланцет для измерения времени кровотечения слизистой щек Планшеты для типирования крови Наборы для диагностики FeLV/FIV Наборы для определения этиленгликоля Тест-полоски для определения глюкозы Тест-полоски Azostix для определения мочевины в крови Суперклей Степлер и скобы Ингалятор Педиатрический дыхательный мешок при астме

Рекомендуемые препараты для госпиталей по оказанию неотложной помощи

Эпинефрин (адреналин) Атропин Натрия бикарбонат Допамин Добутамин Фенилефрин Норэпинефрин Ниропруссид Мазь нитроглицерина Гидралазин Кальций (глюконат или хлорид) Дигиталис Гепарин Лидокаин Прокаинамид Амиодарон Бретилин Пропранолол Эсмолол Верапамин Налаксон Налбуфин Доксапрам Дексаметазона фосфат Преднизолона натрия суккцинат Фуросемид Маннитол Перекись водорода Апоморфин Настойка ипекакуаны Циметидин, ранитидин или фамотидин Активированый уголь Пралидоксим (при отравлении фосфороорганическими соединениями) Динатрий кальция эдетат (Ca-ЭДТА) – при отравлении свинцом Меркапрол (при отравлении мышьяком) Натрия нитрит и натрия тиосульфат

Дилтиазем Нифедипин Оксиморфин или гидроморфин Фентанил Морфин Буторфанол Бупренорфин Домитор Антиседан Пропофол Кетамин Диазепам Ацепромазин 50 % декстроза Глазная мазь Метоклопрамид (церукал) Прохлорперазин Пентобарбитал Фенобарбитал Сукцимер Метокарбамол Уксус для нейтрализации щелочей Каолин- пектат Витамин К Антибиотик широкого спектра действия Дифенгидрамин Аминофиллин 4-метилпиразол (Fomepazole) Имидокарб Тербуталин Албутерол Ацетилцистеин Витамины группы В, тиамин Этанол Регулярный инсулин Раствор для эвтаназии

Сердечно-легочная и церебральная реанимация

1. Определение

А. Остановка сердечно-легочной деятельности – это прекращение эффективной перфузии и вентиляции.

11. Предрасполагающие факторы

А. Остановка сердца может быть вызвана любым заболеванием, достигшим критической стадии. Провоцирующими факторами являются:

1. Гипоксия

2. Нарушение кислотно-щелочного состояния, водно- электролитного баланса.

3. Нарушение автономной нервной системы (например, стимуляция вагуса).

4. Реакция на препараты или их передозировка.

5. Заболевание сердца или аритмии.

6. Травма.

111. Клинические признаки

А. Профилактика остановки сердца всегда более успешная, чем ее лечение. Признаки приближающейся остановки сердца:

1. Агональное дыхание.

2. Цианотичные, серые или бледные слизистые оболочки.

3. Нереагирующие расширенные зрачки.

4. Слабый, едва прощупываемый пульс.

5. Потемнение выделяющейся крови.

6. Отсутствие кровотечения в операционной ране.

А. По имеющимся данным реанимационные мероприятия приводят «к возвращению спонтанного ритма» в 30 –60 % случаев. Однако из пациентов-людей, испытавших остановку сердца, выживает только 2 - 14 %. Количество собак и кошек тоже. Многие из этих пациентов, к сожалению, реанимируются в стойком вегетативном состоянии или с выраженным неврологическим дефицитом.

В. Реанимационные мероприятия рекомендуется проводить не во всех случаях остановки сердца. Решение о об отказе от проведения реанимационных мероприятий должно быть принято заранее в зависимости от каждого конкретного случая и после консультации с владельцем.

С. Схема проведения или рабочий протокол сердечно-легочной реанимации (СЛР) должна быть вывешена в «палате по СЛР», чтобы гарантировать, что все необходимые элементы при проведении реанимационных мероприятий не пропущены.

1. Протокол проведения СЛР также всегда должен быть наготове и заполняться при осуществлении каждого реанимационного мероприятия.

D. Реанимационные мероприятия должны длиться не менее 20 минут, но не дольше 30 минут.

V. Лечение

А. Немедленные мероприятия по поддержанию жизни включают систему ABC (Airway, Breathing, Circulation).

1. Airway – Восстановление проходимости дыхательных путей: обеспечьте проходимость дыхательных путей путем эндотрахеальной интубации и сделайте животному два долгих вдоха.

2. Breathing – начало восстановления дыхания: начинают искусственную вентиляцию легких 100 % кислородом с положительным давлением, если самостоятельное дыхание не восстановилось. Иногда дыхание можно возбудить путем введения иглы 25 размера в носовой желоб и вращая ее.

a. Один вдох должен сопровождаться приблизительно тремя-пятью сжатиями грудной клетки.

b. Сегодня при проведении СЛР у людей рекомендуется осуществлять искусственную вентиляцию легких между сдавливаниями грудной стенки, не прерывая сдавливания. Но исследования у животных показали улучшение сердечного выброса, когда сдавливания проводятся одновременно с искусственной вентиляцией.

1) Искусственная вентиляция и сдаливания грудной клетки не рекомендуются как первоочередная терапия из-за возможности вызвать развитие баротравмы и пневмоторакса, особенно у мелких пациентов.

2) Возможно, более эффективны у животных с бочковидной грудной клеткой и животных больших размеров, если трудно создать эффектное повышение внутригрудного давления методом обычных сдавливаний.

с. Если реанимационные мероприятия проводятся одним человеком, то после 15 сдавливаний грудной клетки делают два искусственных входа. Исследования на свиньях показали, что эффективными были только одни сдавливания (без искусственной вентиляции).

d. Цель искусственной вентиляции обеспечить умеренную гипервентиляцию.

е. Рекомендуемое инспираторное давление равно 15 см H 2 O (кошки) и 20 см H 2 O (собаки). Более высокие показатели давления (20-30 см H 2 O) требуется при одновременной искусственной вентиляции легких и сдавливаниях грудной клетки, наличии плевральной жидкости или отека легких.

f. Время вдоха не должно превышать 1,5 секунд. Экспираторное давление должно снижаться до 0 см H 2 O между сдавливаниями.

3. Circulation – Восстановление циркуляции

а. Наружные сдавливания грудной клетки.

1) Наружные сдавливания грудной клетки должны заключаться в приложении давления непосредственно над областью сердца со скоростью 80 – 120 раз в минуту. Диаметр грудной клетки сдавливается до 25 –30 %.

2) Пациента укладывают на бок или спину.

3) Необходимо удерживать сдавливание, чтобы максимизировать выброс крови из сердца и грудной клетки, и давление должно полностью спадать между сдавливаниями.

4) Между сдавливаниями необходимо делать небольшие перерывы, чтобы диастолическое наполнение желудочков было адекватным.

5) Определенная техника, которая будет приводить к эффективному току крови вперед, заметно варьирует от пациента к пациенту.

а) Если после применения первоначальных реанимационных действий пульс не появился или цвет слизистых оболочек остался без изменений, не определяется кровоток по Допплеру или не улучшились показания пульсового оксиметра, следует прибегнуть к альтернативным реанимационным мероприятиям.

Должна быть увеличена или уменьшена сила сдавливаний.

Должна быть увеличена или уменьшена скорость сдавливаний.

Должна быть увеличена продолжительность систолы.

Должно быть изменено положение животного.

Должно быть изменено положение рук врача.

Должен быть заменен человек, выполняющей сдавливания.

Искусственный вдох можно проводить одновременно с каждым третьим – пятым надавливанием.

b. Механизм кровотока у кошек, животных экзотических видов и мелких собак (< 10 кг) во время проведения СЛР объясняется теорией сердечной помпы.

1) Сдавливания желудочков приводят к выдавливанию крови из желудочков в аорту.

2) Обратному току крови мешает закрытие атриовентрикулярных клапанов.

с. Механизм кровотока у собак > 10-15 кг во время проведения СЛР объясняется теорией грудной помпы.

1) Общее повышение внутригрудного давления вызывает ток крови из сердца и аорты.

2) Обратному току крови мешает спадение крупных вен, в результате коллапса, вызванного давлением в грудной клетке, и из-за наличия клапанов в венах.

3) Несколько методов искусственного кровообращения, обсуждаемых ниже, основаны на теории грудной помпы.

d. Усиливающие методы

1) Вставленная абдоминальная компрессия помогает уменьшить брюшную полость, препятствуя ее расширению и снижая смещение диафрагмы назад при сдавливании грудной клетки.

a) Она препятствует рассеиванию через брюшную полость внутригрудного давления, образующегося при наружном сдавливании грудной клетки за счет повышения общего внутригрудного давления, и улучшает сердечный выброс и кровоснабжение головного мозга.

b) Вставленная абдоминальная компрессия может повышать диастолическое артериальное кровяное давление во время наружного сдавливания грудной клетки до 20 мм.рт.ст.

c) Вставленная абдоминальная компрессия может осуществляться руками ассистента, с помощью мешочков с песком или большой книги.

d) Перемежающаяся абдоминальная компрессия должна прерываться сдавливаниями грудной клетки, чтобы повысить диастолическое наполнение сердца. Одновременные абдоминальные сдавливания и сердца могут приводить к травме печени за счет выталкивания печени в грудную клетку во время сдавливания, таким образом, перемежающая абдоминальная компрессия безопасней, чем непрерывное сдавливание живота.

2) Было отмечено, что противошоковые штаны улучшают системное кровяное давление.

a) За счет возврата небольшого объема крови из периферического пула в центральное кровообращение.

b) За счет предотвращения оттока центрального объема крови на периферию.

c) Антишоковые штаны можно сымитировать путем обертывания задних конечностей и каудальной части живота эластичным перевязочным материалом или полотенцами.

d) Не обертывайте живот слишком далеко вперед, так как это может приводить к смещению вперед органов брюшной полости, в результате чего при сдавливании грудной клетки больше вероятность возникновения разрыва печени и как следствие абдоминального кровотечения.

3) Простая повязка на животе может быть такой эффективной как противошоковые штаны.

a) Вокруг задней части живота, непосредственно перед тазом, можно повязать веревку, пояс или наложить марлевый бинт.

b) Повязка должна быть достаточно тугой, чтобы сдавливать нисходящую аорту.

c) Повязка и турникет можно снять через 10 –20 минут после восстановления работы сердца; после того как стабилизируется гемодинамика.

Повязку и турникет снимают медленно.

Резкое перераспределение крови в едва восстановленной сердечно-сосудистой системы в гипоксичные ткани с расширенными сосудами каудальней турникета или под повязкой может приводить к сильной гипотензии.

е. Прямой массаж сердца ассоциируется с лучшим сердечным выбросом, артериальным давлением, мозговым и коронарной кровотоком, кровоснабжением миокарда и периферических тканей, более высокими показателями Ро 2 смешанной венозной крови, меньшим ацидозом артериальной и смешанной венозной крови, пониженной концентрацией лактата в смешанной венозной крови, более высоким показателем Рсо 2 в смешанной венозной крови и в конце выдоха и большей выживаемостью с лучшим неврологическим выздоровлением, чем при непрямом массаже сердца.

1) При непрямом массаже сердца очень трудно восстановить коронарный кровоток. Когда повышение давления в аорте и правом предсердии одинаковое, в сердце отсутствует градиент давления, и поэтому отсутствует коронарный кровоток. Кровоток в миокарде возникает только тогда, когда давление в правом предсердии падает быстрее, чем в давление в аорте между сдавливаниями грудной клетки.

2) , Если нет признаков эффективного кровообращения и перфузии тканей в течение 5 минут после остановки сердца, проводят торакотомию.

a) Торакотомию следует проводить через 10 минут, если отсутствует восстановление эффективной сердечной деятельности.

b) Торакотомия также показана при наличии открытого пневмоторакса, закрытого пневмоторакса, травмы грудной клетки с переломами ребер, диафрагмальной грыжи, плеврального выпота или кода размер или форма грудной клетки мешает эффективному проведению непрямого массажа сердца.

3) Дополнительные преимущества торакотомии.

a) Между каждыми сжатиями можно достигнуть адекватного диастолического наполнения. Сердце должно наполняться также быстро, как и освобождаться. Если этого не происходит, это объективный показатель отсутствия венозного возврата и необходимости введения болюса жидкости или агониста a-рецепторов.

b) Можно увидеть скопление жидкости или крови в перикардиальном мешке. Перикардиальный мешок можно вскрыть, чтобы предотвратить развитие тампонады сердца во время или после реанимационных мероприятий.

c) Нисходящую аорту можно пережать указательным пальцем другой руки или ухватить зажимом, направляя необходимый кровоток в головной мозг и сердце. Сосуд пережимают на протяжении всех реанимационных мероприятий. Его можно отпустить (постепенно в течение 10 –20 минут) только после стабилизации показателей кровообращения и дыхания.

d) При прямом визуальном осмотре может быть выявлена фибрилляция, и прямая дефибрилляция может быть более эффективной, чем внешняя.

e) Вялость может быть оценена путем прямой визуализации и пальпации.

4) Торакотомию должна проводиться только в хорошо оборудованной центральной клинике хорошо обученным персоналом.

5) Несмотря на то, что время ограничено, тем не менее торакотомия должна выполняться безопасно, чтобы не вызывать дополнительные опасные для жизни осложнения.

a) Закрытию раны сильно помогает выстригание полосы волос вдоль линии предполагаемого разреза на уровне пятого межреберного пространства с правой стороны.

b) Волосы и грязь можно удалить, быстро протерев тампоном, смоченным в антисептическом растворе (или воде).

c) Разрез выполняют по середине между ребрами до плевры, не разрезая ее. Избегайте крупных межреберных сосудов, расположенных на каудальном крае ребер.

d) Плевральную полость вскрывают пальцем или гемостатом (между искусственным дыханием с положительным давлением). Если делать разрез с помощью скальпеля можно повредить легкие.

e) Затем разрез с помощью ножниц удлиняют вверх и вниз, стараясь не задеть грудную артерию, которая проходит в продольном направлении на 1 см вбок от грудной кости.

f) Сжатия сердца облегчаются, если вынуть сердце из перикардиального мешка. Грудинноперикардиальная связка рвется при надавливании пальцами на сердце вниз, и сердце аккуратно опускается к врачу. Перикардиальный мешок вскрывают, избегая повреждения диафрагмального нерва и нерва вагус, и вынимают сердце.

g) Сердце сдавливают между подушечками пальцев и ладонью руки, остерегаясь смещать и вращать его из естественного положения.

Маленькое по размерам сердце можно сдавливать между двумя указательными и большим пальцами.

Большое по размерам сердце можно сдавливать между ладонью и противоположной грудной стенкой.

Не используйте кончики пальцев, которые могут легко проткнуть стенку предсердий или желудочков.

Сердце следует сдавливать от вершины к основанию, делая паузы для наполнения между сжатиями.

В. Дальнейшее поддержание жизни, включает введение медикаментозных средств, дефибрилляцию, электрокардиографию, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение.

1. Жидкости

a. Остановка сердца – это болезненный процесс, сопровождающийся быстрой вазодилатацией, вторичный тканевой аноксии. Эта увеличивающаяся емкость сосудистого русла должна наполняться экзогенными жидкостями, чтобы поддержать эффективный объем центральной циркуляции.

b. Несмотря на существующую анемию или гипопротеинемию, внутривенно следует быстро вводить изотонические кристаллоиды для восстановления внеклеточной жидкости в аликвотах приблизительно равных 10 – 40 мл/кг для собак и 10 – 20 мл/кг для кошек.

1) Введение этого болюсного объема может потребоваться повторять периодически во время реанимационных мероприятий в количестве необходимом для поддержания эффективного циркулирующего объема.

2) Избыточный объем жидкости предрасполагает к развитию отека легких и его следует избегать.

с. В данной ситуации более эффективным может оказаться введение гипертонического солевого раствора, например, 6 мл/кг 7,5 % раствора натрия хлорида или 5 –10 мл/кг 20 –25 % раствора маннитола, чем введение изотонических растворов.

d. Введение коллоидных растворов, таких как 6 % декстран 70 или 6 % Herstarch в дозе 10 мл/кг, также может быть более эффективно, так как они дольше остаются в сосудистом русле, чем кристаллоидные растворы.

2. Симпатомиметики

а. Эпинефрин (адреналин) - наиболее эффективный катехоламин при остановке сердца (таблица 3-1).

1) Обычная доза эпинефрина составляет 0,01 –0,02 мг/кг; 1 мл эпинефрина в разведении 1:1000 смешивают с 9 мл солевого раствора, чтобы получить разведение 1: 10000 и вводят в дозе 1 мл на 10-20 фунтов (5 –10 кг).

2) Более высокие дозы эпинефрина (0,2 мг/кг), возможно, более эффективны с учетом того, что он усиливает мозговой кровоток, улучшает градиент давления между диастолическим давлением в аорте и правом желудочке и процент возвращенных к жизни пациентов (1 мл/20 фунтов неразбавленного эпинефрина в разведении 1:1000).

a) Высокие дозы также сопровождаются более высокой частотой возникновения желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков.

b. Также можно использовать катехоламины, оказывающие селективное действие на a-адренорецепторы (фенилэфрин) или a- и в незначительной степени b- адренорецепторы (норэпинефрин) или допамин. Введение норэпинефрина и фенилэфрина можно рассматривать в ситуациях, при которых требуется добиться периферической вазоконстрикции без воздействия на b-адренорецепторы сердца.

c.Использовать изопротеренол и добутамин не рекомендуется из-за их способности расширять периферические сосуды.

d.Веноконстрикция (a- адренорецепторы) перераспределяет кровь из венозных сосудов в активную циркуляцию в артериальных сосудах.

e.Сужение артериальных сосудов (a- адренорецепторы) ведет к повышению артериального кровяного давления и уменьшает потери объема артериальной крови на периферию.

f.Стимуляция b-адренорецепторов ведет к усилению активности пейсмейкера и усиливает сократимость миокарда (когда сердце бьется).

g. Вазопрессин и ангиотензин 11 могут оказаться эффективными для увеличения кровотока в миокарде и восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Доза вазопрессина при СЛР составляет 0,4 –0,8 Ед/кг внутривенно (0,1-0,2 мл/10 фунтов в/в).

3. Пути введения небольших объемов препаратов при проведении сердечно-легочной и церебральной реанимации.

a. Существует шесть путей, с помощью которых могут быть введены небольшие объемы препаратов неотложной терапии: через периферические вены, центральные вены, внутрикостно, подъязычно, внутрисердечно и внутритрахеально.

b. Введение препаратов через периферические вены чаще всего доступно во время реанимационных мероприятий.

1) Имеется задержка по времени доставки препаратов к сердцу.

2) Препарат следует вводить в вену, ближайшую к сердцу.

3) Часто необходимо проводить венесекцию, чтобы установить катетер.

4) Если катетер еще не установлен, препараты следует вводить другим способом (подъязычно, внутрикостно или внутритрахеально), пока проводится венесекция.

c. Передняя полая вена, через катетер для яремной вены, идеальный способ введения небольших объемов препаратов неотложной терапии, так как она расположена наиболее близко к сердцу и решаются проблемы, возникающие при введении другими способами.

d. Внутрисердечное введение препаратов связано с рядом проблем.

1) Слепая внутрисердечная инъекция может быть ассоциирована с повреждением легких, коронарной артерии, правого или левого предсердий.

2) Внутримиокардиальное депо эпинефрина может вызывать рефракторную фибрилляцию желудочков.

3) Многочисленные миокардиальные инъекции вызывают травму и могут предрасполагать к возникновению желудочковых экстрасистол или фибрилляции желудочков.

4) Внутрисердечные инъекции требуют прекращения проведения непрямого массажа сердца во время инъекции.

5) Его проведение технически сложно, так как отсутствует верхушечный удар.

6) Это метод выбора во время прямого массажа сердца, так как отсутствует риск попадания в коронарные сосуды.

e. Внутритрахеальный путь введения рекомендуется, но всасывание препарата полностью зависит от местного кровотока и поэтому непредсказуемо и ненадежно. При внутритрахеальном введении препарат должен быть разбавлен в растворе натрия хлорида, а его доза удвоена, чтобы ускорить всасывание. Таким способом можно вводить следующие препараты: эпинефрин, атропин, вазопрессин и лидокаин.

f. Препараты и растворы можно вводить внутрикостно (см. «Неотложные состояния у щенков и котят») животным, которым сложно установить внутривенный катетер.

g. Препараты неотложной терапии можно вводить подъязычно – путем введения в мышцы языка. При этом препараты быстро всасываются вследствие преимущественного кровоснабжения головы.

4. Антихолинергические препараты

а. Повышенный вагусный тонус и отсутствие идиовентрикулярного (ускользающего) ритма могут вызывать и поддерживать асистолию.

1) Атропин в низких дозах может приводить к центрально опосредованному повышению вагусного тонуса.

2) В высоких дозах, особенно при введении вслед за эпинефрином, может вызывать развитие синусовой тахикардии или фибрилляции желудочков.

b. Доза атропина составляет 0,04 мг/кг веса тела (0,5-1,0 мл/20 фунтов (10 кг)).

с. Чтобы избежать сильной тахикардии у животных с остановкой дыхания и брадикардией, используют низкие дозы атропина (0,1 мл/10 фунтов (5 кг)).

5. Натрия бикарбонат

a. Для борьбы с метаболическим ацидозом, развивающимся вследствие отсутствия тканевой перфузии, рекомендуется ощелачивающая терапия.

b. У собак развивается умеренный – сильный смешанный ацидоз в смешанной венозной крови и тканях головного мозга в течение 15 –20 минут после остановки сердца и реанимационных мероприятий. Реанимация быстрее и неврологическое выздоровление в течение суток лучше, когда контролируется метаболический ацидоз.

c. С введением натрия бикарбоната ассоциировано несколько возможных проблем (Таблица 3-2). Очень важно избегать их.

Таблица 3-2 Возможные проблемы, связанные с введением натрия бикарбоната
Проблема	Ее решение
Метаболический алкалоз	Не вводите больше 0,5 мЭкв/кг за 5 минут
Гиперкапния за счет равновесия угольной кислоты	Образование СО 2 предотвратить нельзя; следят за тем, чтобы животное хорошо вентилировалось, чтобы выделялся СО 2
Внутриклеточный ацидоз /ацидоз цереброспинальной жидкости вследствие быстрой трансклеточной диффузии и изменения равновесия угольной кислоты	Следят за тем, чтобы животное хорошо вентилировалось – это в первую очередь предотвращает гиперкапнию
Гипокалиемия вследствие внутриклеточного перераспределения вторичного снижению Н+	У пациентов с гипокалиемией, обязательно одновременное введение препаратов калия.
Снижение уровня ионизированного кальция вследствие повышения его связывания с альбумином	У пациентов с гипокальциемией, обязательно одновременное введение кальция.
Гипернатриемия; гиперосмоляльность.	Не представляет собой проблему; у животного разовьется алкалоз до того как появиться проблема с гипернатриемией.

d. Существует несколько альтернативных ощелачивающих растворов.

1) Трометамин (THAM) прямо связывается с ионом водорода, что снижает, а не увеличивает уровень углекислого газа.

2) Карбикарб – это эквимолярная комбинация натрия карбоната и натрия бикарбонта и поэтому образуется меньше СО 2 .

3) Дихлорацетат усиливает активность пируват дегидрогеназы и метаболизм молочной кислоты.

4) До настоящего времени, не было доказано, что натрия бикарбонат плох или альтернативные средства достаточно хороши, чтобы гарантировать замещение первого препарата вторыми.

е. Введение ощелачивающих средств может быть не эффективным при недлительной остановке сердца, но может улучшать выживаемость при длительной остановке сердца. Контроль внутриклеточного ацидоза также улучшает функционирование миокарда.

f. Сегодня рекомендуется вводить натрия бикарбонат не ранее через 5-10 минут после остановки сердца в дозе 0,5 мЭкв/кг в течение 5 минут. Если известно или подозревается, что остановке сердца предшествовал метаболический ацидоз, тогда введение натрия бикарбоната должно быть начато сразу.

Под микроциркуляцией принято понимать совокупность взаимосвязанных процессов, включающих кровоток в сосудах микроциркуляторного русла и неразрывно связанные с ним обмен различными веществами крови и тканей и образование лимфы.

К микроциркуляторному сосудистому руслу относят терминальные артерии (ф < 100 мкм), артериолы, метартериолы, капилляры, венулы (рис. 1). Совокупность этих сосудов рассматривают как функциональную единицу сосудистой системы, на уровне которой кровь выполняет свою главную функцию — обслуживание метаболизма клеток.

Рис. 1. Схема микроциркуляторпого сосудистого русла

Микроциркуляция включает движение крови жидкости через кровеносные сосуды диаметром не более 2 мм. С помощью этой системы осуществляется движение жидкости в межтканевых пространствах и движение лимфы в начальных отделах лимфатического русла.

Характеристика микроциркуляции

Общее число капилляров в организме человека — около 40 млрд
Общая эффективная обменная поверхность капилляров — около 1000 м 2
Плотность капилляров в различных органах варьирует на 1 мм 3 ткани от 2500-3000 (миокард, головной мозг, печень, почки) до 300-400/мм 3 в фазных единицах скелетных мышц, до 100/мм 3 в тонических единицах и менее в костной, жировой и соединительной тканях
Обменный процесс в капиллярах главным образом происходит путем двухсторонней диффузии и фильтрации/реабсорбции

В состав микроциркуляционной системы входят: терминальные артериолы, прекапиллярный сфинктер, собственно капилляр, посткапиллярная венула, венула, мелкие вены, артериоловенулярные анастомозы.

Рис. Гидродинамические характеристики сосудистого русла

Обмен веществ через капиллярную стенку регулируется с помощью фильтрации, диффузии, абсорбции и пиноцитоза. Кислород, диоксид углерода, жирорастворимые вещества легко проходят через капиллярную стенку. Фильтрация — процесс выхода жидкости из капилляра в межклеточное пространство, а абсорбция — обратное поступление жидкости из межклеточного пространства в капилляр. Эти процессы осуществляются в результате разницы гидростатического давления крови в капилляре и интерстициальной жидкости, а также благодаря изменению онкотического давления плазмы крови и интерстициальной жидкости.

В состоянии покоя на артериальном конце капилляров гидростатическое давление крови достигает 30-35 мм рт. ст., а на венозном конце снижается до 10-15 мм рт. ст. В интерстициальной жидкости гидростатическое давление отрицательное и составляет -10 мм рт. ст. Разность гидростатического давления между двумя сторонами стенки капилляра способствует переходу воды из плазмы крови в интерстициальную жидкость. , создаваемое белками, в плазме крови составляет 25-30 мм рт. ст. В интерстициальной жидкости содержание белка меньше и онкотическое давление также ниже, чем в плазме крови. Это способствует передвижению жидкости из интерстициального пространства в просвет капилляра.

Диффузный механизм транс капиллярного обмена осуществляется в результате разности концентраций веществ в капилляре и межклеточной жидкости. Активный механизм обмена обеспечивается эндотелиальными клетками капилляров, которые с помощью транспортных систем в их мембранах переносят определенные вещества и ионы. Пиноцитозный механизм способствует транспорту через стенку капилляра крупных молекул и частиц клеток путем эндо- и экзопиноцитоза.

Регуляция капиллярного кровообращения происходит за счет влияния гормонов: вазопрессина, норадреналина, гистамина. Вазопрессин и норадреналин приводят к сужению просвета сосудов, а гистамин — к расширению. Сосудорасширяющим свойством обладают простагландины и лейкотриены.

Капилляры человека

Капилляры представляют собой тончайшие сосуды диаметром 5-7 мкм, длиной 0,5-1,1 мм. Эти сосуды пролегают в межклеточных пространствах, тесно соприкасаясь с клетками органов и тканей организма.

Суммарная длина всех капилляров тела человека составляет около 100 000 км, т.е. нить, которой можно было бы трижды опоясать земной шар по экватору. Около 40% капилляров являются действующими капиллярами, т.е. заполненными кровью. Капилляры раскрываются и наполняются кровью во время ритмических мышечных сокращений. Капилляры соединяют артериолы с венулами.

Виды капилляров

По строению эндотелиальной стенки все капилляры условно подразделяются на три вида:

капилляры с непрерывной стенкой («закрытые»). Эндотелиальные клетки их тесно прилегают друг к другу, не оставляя зазоров между собой. Капилляры данного вида широко представлены в гладких и скелетных мышцах, миокарде, соединительной ткани, легких, центральной нервной системе. Проницаемость этих капилляров достаточно жестко контролируется;
капилляры с окошечками (фенестрами) или окончатые капилляры. Они способны пропускать вещества, диаметр молекул которых достаточно велик. Такие капилляры локализованы в почечных клубочках и слизистой кишечника;
капилляры с прерывистой стенкой , в которых между соседними эпителиальными клетками имеются щели. Через них свободно проходят крупные частицы, в том числе форменные элементы крови. Такие капилляры расположены в костном мозге, печени, селезенке.

Физиологическое значение капилляров состоит в том, что через их стенки осуществляется обмен веществ между кровью и тканями. Стенки капилляров образованы только одним слоем клеток эндотелия, снаружи которого находится тонкая соединительнотканная базальная мембрана.

Скорость движения крови в капиллярах

Скорость кровотока в капиллярах невелика и составляет 0,5-1 мм/с. Таким образом, каждая частица крови находится в капилляре примерно 1 с. Небольшая толщина слоя крови (7-8 мкм) и тесный контакт его с клетками органов и тканей, а также непрерывная смена крови в капиллярах обеспечивают возможность обмена веществ между кровью и тканевой (межклеточной) жидкостью.

Рис. Линейная, объемная скорость кровотока и площадь поперечного сечения в различных отделах сердечно-сосудистой системы (наименьшая линейная скорость в капиллярах — 0.01-0,05 см/с; время прохождения крови через капилляр средней длины (750 мкм) — 2,5 с)

В тканях, отличающихся интенсивным обменом веществ, число капилляров на 1 мм 2 поперечного сечения больше, чем в тканях, в которых обмен веществ менее интенсивный. Так, в сердце на 1 мм 2 сечения в 2 раза больше капилляров, чем в скелетной мышце. В сером веществе мозга, где много клеточных элементов, капиллярная сеть более густая, чем в белом.

Различают два вида функционирующих капилляров:

одни из них образуют кратчайший путь между артериолами и венулами (магистральные капилляры);
другие представляют собой боковые ответвления от первых — они отходят от артериального конца магистральных капилляров и впадают в их венозный конец, образуя капиллярные сети.

Объемная и линейная скорость кровотока в магистральных капиллярах больше, чем в боковых ответвлениях. Магистральные капилляры играют важную роль в распределении крови в капиллярных сетях и в других феноменах микроциркуляции.

Кровь течет лишь в «дежурных» капиллярах. Часть капилляров выключена из кровообращения. В период интенсивной деятельности органов (например, при сокращении мышц или секреторной активности желез), когда обмен веществ в них усиливается, количество функционирующих капилляров значительно возрастает (феномен Крога ).

Регулирование капиллярного кровообращения нервной системой, влияние на него физиологически активных веществ — гормонов и метаболитов — осуществляются при воздействии их на артерии и артериолы. Сужение или расширение артерий и артериол изменяет как количество функционирующих капилляров, распределение крови в ветвящейся капиллярной сети, так и состав крови, протекающей по капиллярам, т.е. соотношение эритроцитов и плазмы.

В некоторых участках тела, например в коже, легких и почках, имеются непосредственные соединения артериол и венул - артериовенозные анастомозы. Это наиболее короткий путь между артериолами и венулами. В обычных условиях анастомозы закрыты и кровь проходит через капиллярную сеть. Если анастомозы открываются, то часть крови может поступать в вены, минуя капилляры.

Артериовенозные анастомозы играют роль шунтов, регулирующих капиллярное кровообращение. Примером этого является изменение капиллярного кровообращения в коже при повышении (свыше 35 °С) или понижении (ниже 15 °С) температуры окружающей среды. Анастомозы в коже открываются, и устанавливается ток крови из артериол непосредственно в вены, что играет большую роль в процессах терморегуляции.

Структурно-функциональной единицей кровотока в мелких сосудах является сосудистый модуль — относительно обособленный в гемодинамическом отношении комплекс микрососудов, снабжающий кровью определенную клеточную популяцию органа. Наличие модулей позволяет регулировать локальный кровоток в отдельных микроучастках тканей.

Сосудистый модуль состоит из артериолы, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул, артериоловенулярных анастомозов и лимфатического сосуда (рис. 2).

Микроциркуляция объединяет в себе механизмы кровотока в мелких сосудах и теснейшим образом связанный с кровотоком обмен жидкостью и растворенными в ней газами и веществами между сосудами и тканевой жидкостью.

Рис. 2. Сосудистый модуль

Специального рассмотрения заслуживают процессы обмена между кровью и тканевой жидкостью. Через сосудистую систему за сутки проходит 8000-9000 л крови. Через стенку капилляров профильтровывается около 20 л жидкости и 18 л реабсорбируется в кровь. По лимфатическим сосудам оттекает около 2 л жидкости. Закономерности, обусловливающие обмен жидкости между капиллярами и тканевыми пространствами, были описаны Старлингом. Гидростатическое давление крови в капиллярах (Р гк ) является основной силой, направленной на перемещение жидкости из капилляров в ткани. Основной силой, удерживающей жидкость в капилляром русле, является онкотическое давление плазмы в капилляре (Р ок ). Определенную роль играют также гидростатическое давление (Р гт ) и онкотическое давление тканевой жидкости (Р от ).

На артериальном конце капилляра Р гк составляет 30-35 мм рт. ст., а на венозном — 15-20 мм рт. ст. Р ок на всем протяжении остается постоянным и составляет 25 мм рт. ст. Таким образом, на артериальном конце капилляра осуществляется процесс фильтрации — выхода жидкости, а на венозном — обратный процесс, т.е. реабсорбция жидкости. Определенные коррективы вносит в этот процесс Р от , равное примерно 4,5 мм рт. ст., которое удерживает жидкость в тканевых пространствах, а также отрицательная величина Р гт (минус 3 — минус 9 мм рт. ст.) (рис. 3).

Следовательно, объем жидкости, переходящей через стенку капилляра за 1 минуту (V), при коэффициенте фильтрации К равен

V=[(Р гк + Р от) — (Р гт -Р ок)]*К.

На артериальном конце капилляра V положителен, здесь происходит фильтрация жидкости в ткань, а на венозном V отрицателен и жидкость реабсорбируется в кровь. Транспорт электролитов и низкомолекулярных веществ, например глюкозы, осуществляется вместе с водой.

Рис. 3. Обменные процессы в капиллярах

Капилляры различных органов отличаются по своей ультраструктуре, а следовательно, по способности пропускать в тканевую жидкость белки. Так, I л лимфы в печени содержит 60 г белка, в миокарде — 30 г, в мышцах — 20 г, в коже — 10 г. Белок, проникший в тканевую жидкость, с лимфой возвращается в кровь.

Таким образом, устанавливается динамический баланс крови в сосудистой системе с межклеточной жидкостью.

Обменные процессы между кровью и тканями

Обмен водой, газами и другими веществами между кровью и тканями осуществляется через структуры, называемые гистогематическими барьерами , за счет процессов диффузии, везикулярного транспорта, фильтрации, реабсорбции, активного транспорта.

Диффузия веществ

Одним из наиболее эффективных механизмов этого обмена является диффузия. Ее движущая сила — градиент концентрации вещества между кровью и тканями. На скорость диффузии влияет ряд других факторов, описываемых формулой Фика:

где dM/dt — количество вещества, диффундирующего через стенки капилляров за единицу времени; к — коэффициент проницаемости тканевого барьера для данного вещества; S - суммарная площадь поверхности диффузии; (С1 — С2) — градиент концентрации вещества; х — расстояние диффузии.

Как видно из приведенной формулы, скорость диффузии прямо пропорциональна площади поверхности, через которую идет диффузия, разности концентрации вещества между внутри- и внекапиллярной средой и коэффициенту проницаемости данного вещества. Скорость диффузии обратно пропорциональна расстоянию, на которое диффундирует вещество (толщина стенки капилляра приблизительно равна 1 мкм).

Коэффициент проницаемости неодинаков для разных веществ и зависит от массы вещества, его растворимости в воде или в липидах (более подробно см. «Транспорт веществ через клеточные мембраны»). Вода легко диффундирует через гистогематические барьеры, водные каналы (аквапорины), мельчайшие (4-5 нм) поры, межэндотелиальные щели (см. рис. 1), фенестры и синусоиды в стенке капилляров. Тип путей, используемых для диффузии воды, зависит от типа капилляров. Между кровыо и тканями организма идет постоянный интенсивный обмен водой (десятки литров в час). При этом диффузия не нарушает между ними водный баланс, так как количество воды, вышедшее из сосудистого русла путем диффузии, равно се количеству, вернувшемуся в него за то же время.

Дисбаланс между этими потоками создастся лишь при действии дополнительных факторов, ведущих к изменению проницаемости, градиентов гидростатического и осмотического давлений. Одновременно с водой через те же пути осуществляется диффузия растворенных в ней полярных низкомолекулярных веществ, минеральных ионов (Na + , К + , СI -), других водорастворимых веществ. Диффузионные потоки этих веществ также уравновешены и поэтому, например, концентрация минеральных веществ в межклеточной жидкости почти не отличается от их концентрации в плазме крови. Вещества, имеющие большие размеры молекул (белки), не могут пройти через водные каналы и поры. Например, коэффициент проницаемости для альбумина в 10 000 раз меньше, чем для воды. Низкая проницаемость тканевых капилляров для белков является одним из важнейших факторов сохранения их в плазме крови, где их концентрация в 5-6 раз больше, чем в межклеточной жидкости. При этом белки создают относительно высокое (около 25 мм рт. ст.) онкотическое давление крови. Однако в небольших количествах низкомолекулярные белки (альбумины) выходят из крови в межклеточную жидкость через межэндотелиальные пространства, фенестры, синусоиды и посредством везикулярного транспорта. Их возврат в кровь осуществляется с помощью лимфы.

Везикулярный транспорт веществ

Высокомолекулярные вещества не могут свободно перемещаться через стенку капилляров. Их транскапиллярный обмен осуществляется с помощью везикулярного транспорта. Этот транспорт происходит с участием везикул (кавеол), в которые заключаются транспортируемые вещества. Транспортные везикулы формируются мембраной эндотелиальной клетки, которая образует впячивания при контакте с белковой или с другими макромолекулами. Эти впячивания (инвагинации) замыкаются, затем отшнуровываются от мембраны, перенося заключенное вещество в клетку. Кавеолы могут диффундировать через цитоплазму клетки. При контакте везикул с внутренней стороной мембраны происходит их слияние и осуществляется экзоцитоз содержимого вещества за пределы клетки.

Рис. 4. Везизулы (кавеолы) эндотелиальной клетки капиляра.Межэндогелиальная щель показана стрелкой

В отличие от водорастворимых веществ жирорастворимые вещества переходят через капиллярную стенку, диффундируя через всю поверхность эндотелиальных мембран, которые образованы двойными слоями фосфолипидных молекул. Благодаря этому обеспечивается высокая скорость обмена такими жирорастворимыми веществами, как кислород, углекислый газ, алкоголь и др.

Фильтрация и реабсорбция

Фильтрацией называют выход воды и растворенных в ней веществ из капилляров микроциркуляторпого русла во внесосудистое пространство, происходящий под действием сил положительного фильтрационного давления.

Реабсорбцией называют возврат воды и растворенных в ней веществ в кровеносное русло из внесосудистых пространств тканей и полостей тела под действием сил отрицательного фильтрационного давления.

Каждая частичка крови, включая молекулы воды и растворенных в воде веществ, находится под действием сил гидростатического давления крови (Р гк), численно равного давлению крови в данном участке сосуда. В начале артериального участка капилляра эта сила около 35 мм рт. ст. Ее действие направлено на вытеснение частичек крови из сосуда. В то же время на эти же частички действуют противоположно направленные силы коллоидно-осмотического давления, стремящиеся удержать их в сосудистом русле. Важнейшее значение в удерживании в сосудистом русле воды имеют белки крови и создаваемая ими сила онкотического давления (Р онк), равная 25 мм рт. ст.

Выходу воды из сосудов в ткани способствует сила онкотического давления интсрстициальной жидкости (Р омж), создаваемая вышедшими в нее из крови белками и численно равная 0-5 мм рт. ст. Препятствует выходу из сосудов воды и растворенных в ней веществ сила гидростатического давления интерстициальной жидкости (Р гиж), также численно равная 0-5 мм рт. ст.

Силы фильтрационного давления, обусловливающие процессы фильтрации и реабсорбции, возникают в результате взаимодействия всех перечисленных сил. Однако, учитывая то, что в нормальных условиях силы давления интерстициальной жидкости практически близки к нулю или уравновешивают друг друга, величина и направление действия силы фильтрационного давления определяются прежде всего взаимодействием сил гидростатического и онкотического давления крови.

Решающим условием для фильтрации вещества через стенку капилляра являются его молекулярная масса и возможность прохождения через поры мембраны эндотелия, межэндотелиальные щели и базальную мембрану капиллярной стенки. Форменные элементы крови, липопротеиновые частицы, крупные белковые и другие молекулы в нормальных условиях через стенки капилляров сплошного тина не фильтруются. Они могут проходить через стенки фенестрированных и синусоидных капилляров.

Фильтрация воды и растворенных в ней веществ из капилляров происходит в их артериальном конце (рис. 5). Это обусловлено тем, что в начале артериальной части капилляра гидростатическое давление крови составляет 32-35 мм рт. ст., а онкотическое давление — около 25 мм рг. ст. В этой части создастся положительное фильтрационное давление + 10 мм рт. ст., под действием которого и происходит вытеснение (фильтрация) воды и растворенных в ней минеральных веществ во вне- сосудистое межклеточное пространство.

При прохождении крови через капилляр значительная часть силы давления крови затрачивается на преодоление сопротивления кровотоку и в конечной (венозной) части капилляра гидростатическое давление снижается примерно до 15- 17 мм рт. ст. Величина онкотического давления крови в венозной части капилляра остается неизменной (около 25 мм рт. ст.) и может даже несколько возрастать в результате выхода воды и некоторого повышения в крови концентрации белка. Соотношение сил, действующих на частицы крови, изменяется. Нетрудно подсчитать, что фильтрационное давление в этой части капилляра становится отрицательным и составляетвеличину около -8 мм рт. ст. Его действие направлено теперь на возврат (реабсорбцию) воды из интерстициального пространства в кровь.

Рис. 5. Схематическое представление процессов фильтрации, реабсорбции и образования лимфы в микроциркуляторном русле

Из сопоставления абсолютных значений фильтрационного давления в артериальной и венозной частях капилляра видно, что положительное фильтрационное давление на 2 мм рт. ст. превышает отрицательное. Это значит, что силы фильтрации в мнкроциркуляторном русле тканей на 2 мм рт. ст. выше, чем силы реабсорбции. Вследствие этого у здорового человека за сутки фильтруется из сосудистого русла в межклеточное пространство около 20 л жидкости, а реабсорбируется обратно в сосуды около 18 л и ее разница составляет 2 л. Эти 2 л нереабсорбировавшейся жидкости идут на образование лимфы.

При развитии острого воспаления в тканях, ожогах, аллергических реакциях, травмах может резко нарушиться баланс сил онкотического и гидростатического давлений интерстициальной жидкости. Это происходит по ряду причин: увеличивается кровоток через расширенные сосуды воспаленной ткани, повышается проницаемость сосудов под влиянием гистамина, производных арахидоповой кислоты, провоспалительных цитокипов. В интерстициальных пространствах увеличивается содержание белка за счет его большей фильтрации из крови и выхода из погибших клеток. Белок расщепляется под действием протеиназных ферментов. В межклеточной жидкости возрастают онкотическое и осмотическое давления, действие которых снижает реабсорбцию жидкости в сосудистое русло. В результате ее скопления в тканях появляется отек, а повышение тканевого гидростатического давления в области его образования становится одной из причин формирования локальной боли.

Причинами накопления жидкости в тканях и формирования отека могут быть гипоиротеинсмия, развивающаяся при длительном голодании или заболеваниях печени и ночек. В результате снижается Р крови и может резко возрасти величина положительного фильтрационного давления. Отечность тканей может развиться при повышенном артериальном давлении (гипертензии), которое сопровождается увеличением гидростатического давления в капиллярах и положительного фильтрационного давления крови.

Для оценки скорости капиллярной фильтрации используют формулу Старлинга:

где V фильтр — скорость фильтрации жидкости в микроциркуляторном русле; к — коэффициент фильтрации, величина которого зависит от свойств капиллярной стенки. Этот коэффициент отражает объем профильтровавшейся жидкости в 100 г ткани за 1 мин при фильтрационном давлении 1 мм рт. ст.

Лимфа — это жидкость, образующаяся в межклеточных пространствах тканей и оттекающая в кровь по лимфатическим сосудам. Основным источником ее образования является профильтровавшаяся из микроциркуляторного русла жидкая часть крови. В состав лимфы входят также белки, аминокислоты, глюкоза, липиды, электролиты, фрагменты разрушенных клеток, лимфоциты, одиночные моноциты и макрофаги. В нормальных условиях количество образующейся за сутки лимфы равно разнице между объемами профильтровавшейся и реабсорбированной жидкости в микроциркуляторном русле. Лимфообразование является не побочным продуктом микроциркуляции, а его неотъемлемой составной частью. Объем лимфы зависит от соотношения процессов фильтрации и реабсорбции. Факторы, ведущие к повышению фильтрационного давления и накоплению тканевой жидкости, обычно увеличивают лимфообразование. В свою очередь, нарушение опока лимфы, ведет к развитию отечности тканей. Более подробно процессы образования, состав, функции и лимфоток описаны в статье « ».

Первичная оценка кровообращения в критических состояниях у детей

Диагностика недостаточности кровообращения

Гемодинамический статус и частота сердечных сокращений

Нормальная частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей представлена в таблице 7.2. ЧСС увеличивается при шоке, что обусловлено высвобождением цитокинов и направлено на сниженного ударного объема сердца. ЧСС у детей, особенно у младенцев, может значительно увеличиваться (более 220 в минуту).

Таблица 7.2. Частота сердечных сокращений у детей разного возраста

Возраст, годы	Частота сердечных сокращений, уд./мин

Уменьшение ЧСС менее 60 в минуту или быстрое падение ЧСС, сопровождающееся нарушением системной перфузии, расценивается как брадикардия. Это предагональный симптом.

Наполнение пульса

В связи с тем, что артериальное давление поддерживается на нормальном уровне до тех пор, пока шок не становится тяжелым, оценить перфузию можно, сравнив пульс на центральных и периферических артериях. Ослабление пульса на центральных сосудах и отсутствие на периферических является серьезным симптомом прогрессирующего шока и всегда указывает на наличие артериальной гипотензии. Приподнимающийся пульс или пульс повышенного наполнения наблюдается при увеличенном минутном объеме крови (например, при сепсисе), артериовенозном шунтировании (например, при открытом артериальном протоке) или гиперкапнии.

Время капиллярного наполнения

Время капиллярного наполнения проверяется путем надавливания на кожу в области центральной части грудины в течение 5 с с последующей оценкой времени восстановления цвета бледного пятна. В норме время капиллярного наполнения составляет 2-3 с. Замедление восстановления цвета кожи после надавливания свидетельствует о сниженной тканевой перфузии. Это важный диагностический признак в ранней стадии септического шока, когда внешний вид ребенка не нарушен и его конечности теплые.

Гипертермия у пациентов с гиповолемией не нарушает чувствительности данного симптома, т.е. удлинения времени капиллярного наполнения, в отличие от охлаждения, при котором время капиллярного наполнения удлиняется, поэтому у охлажденных пациентов с травматическими повреждениями данный симптом необходимо интерпретировать с осторожностью. Удлинение времени капиллярного наполнения и изменение наполнения пульса не являются специфическими и чувствительными критериями шока у младенцев и детей, однако в совокупности с другими описанными симптомами являются важными клиническими признаками шока. Каждый из этих симптомов по отдельности не должен использоваться как критерий шока или как признак, по которому можно оценивать ответ на проводимую терапию.

У детей с пигментированной кожей оценка времени капиллярного наполнения затруднена. В таком случае симптом определяется на ногтевых ложах или у маленьких детей на подошве.

Артериальное давление

Нормальные значения артериального давления у детей представлены в таблице 7.3. Ожидаемый уровень систолического артериального давления у ребенка можно рассчитать по формуле: артериальное давление = 80 + (возраст в годах 2). Достоверное определение уровня артериального давления возможно только при использовании соответствующей возрасту ребенка манжеты тонометра. Это касается как аускультативных, так и осциллометрических приборов. Ширина манжеты должна составлять более 80% длины плеча, а ширина воздушной камеры более 40% окружности плеча.

Таблица 7.3. Артериальное давление у детей разного возраста

Артериальная гипотензия - поздний и предагональный симптом недостаточности кровообращения. Как только артериальное давление у ребенка падает, становится неминуемой остановка сердца. Гипертензия может быть причиной или следствием комы или внутричерепной гипертензии.

Влияние недостаточности кровообращения на другие органы

Дыхательная система

Тахипноэ с увеличением дыхательного объема, но без ретракции уступчивых мест грудной клетки возникает как следствие метаболического ацидоза, возникшего на фоне недостаточности кровообращения.

Кожа

Холодная, бледная и пятнистая кожа является индикатором нарушенной тканевой перфузии. По мере прогрессирования недостаточности кровообращения все более центральные участки поверхности тела становятся прохладными на ощупь.

Уровень сознания

Характерным для недостаточности кровообращения симптомом является возбуждение, сменяющееся по мере прогрессирования сонливостью и угнетением сознания. Это обусловлено снижением церебральной перфузии. Маленький ребенок может выглядеть, со слов родителей, «сам не свой».

Диурез

Диурез менее 1 мл/кг/ч у детей и менее 2 мл/кг/ч у младенцев указывает на снижение перфузии почек на фоне шока. Необходимо оценить, нет ли у ребенка олигурии или анурии.

Сердечная недостаточность

Следующие симптомы могут указывать на кардиальные причины дыхательной недостаточности:

Цианоз, не исчезающий на фоне оксигенотерапии
Несоответствующая степени выраженности дыхательной недостаточности тахикардия
Повышение венозного давления в яремной вене
Ритм галопа или шум
Увеличение печени
Отсутствие пульса на бедренных артериях

Каждому из нас знакомы колебания, обращаться ли сразу к врачу, если что-то беспокоит, или еще немножко подождать. Никому не хочется, чтобы его сочли за мнительного чудака. Вот и выжидаем, порой до тех пор, когда нам говорят с укором: «где же вы были раньше?!». А ведь случаются ситуации, когда медлить нельзя, когда счет идет не на часы, а на минуты и даже секунды. Более того, к сожалению, болезни и несчастные случаи могут настичь ваших питомцев иногда в «полевых условиях», где немедленная ветеринарная помощь затруднительна.

Итак, важно не только не растеряться, адекватно оценить ситуацию, оказать первую помощь до визита к врачу, но и воспользоваться подручными средствами для спасения жизни вашей собаки. Цель данной статьи рассмотреть разные неотложные состояния, помочь освоить навыки доврачебной помощи, что поможет вам выиграть время до визита в ветеринарную клинику, и возможно, спасти жизнь вашему любимцу.

Обращаем ваше внимание на то, что это руководство не заменит визита к врачу. Во многих случаях требуется дополнительная диагностика (рентген, УЗИ, анализы крови и др.), что возможно только в условиях клиники, а также содержание в стационаре, и последующее лечение.

Какую ситуацию следует считать неотложной?

Большинство владельцев видят в питомцах членов своей семьи. Поэтому заботятся о благополучии своих подопечных и проявляют особую наблюдательность во всем, что касается здоровья.

Владелец должен уметь оценить, нуждается ли его питомец, в помощи врача, когда видит признаки нездоровья. Разумеется, опытные специалисты окажут вашей собаке профессиональную помощь, но лишь в том случае, если вы - владелец - сумеете распознать признаки заболевания.

Сформулировать четкое определение экстренной ситуации довольно сложно. Придерживайтесь основного правила: если вам кажется, что ваш питомец нуждается в ветеринарной помощи, обратитесь за ней.

Основные показатели жизненно важных функций у собак в норме. Несомненно, каждый владелец должен иметь представление о нормальных параметрах жизнедеятельности своего питомца. Располагая этими знаниями, вы сможете заметить отклонения на ранней стадии. Отклонение любого показателя от нормы может представлять собой экстренную ситуацию.

Поведение и психическая активность в норме. Каждый владелец хорошо знаком с нормальным уровнем активности и особенностями поведения своей собаки. Любые отклонения от нормы могут свидетельствовать об экстренной ситуации.

Проходимость дыхательных путей. В состоянии покоя здоровые собаки дышат с закрытой пастью, не издавая шума. Собаки с уплощенной мордой (представители брахицефалических пород, такие как английский бульдоги, мопсы, пекинесы) при дыхании обычно сопят или издают «хропящие» звуки, особенно во время сна.

Дыхание

В норме дыхание от животного не требует особых усилий.
Нормальная частота дыхания в покое зависит от размера животного:
. для мелких пород (чихуа-хуа, йоркширский терьер) этот показатель составляет 15-30 вдохов в минуту;
. для средних пород (австралийская овчарка, боксер): 10-25 вдохов в минуту;
. для крупных пород (лабрадор, немецкая овчарка): 10-20 вдохов в мин;
. для гигантских пород (дог, маламут, ирландский волкодав): 8-20 вдохов в минуту;

В жару или при физической нагрузке частота дыхания здоровой собаки может возрастать до 200 вдохов в минуту. Щенки в возрасте 8-10 недель дыхание в состоянии покоя дышат со скоростью 60-100 вдохов в минуту.

Частота сердечных сокращений. Для того, чтобы подсчитать число сердечных сокращений (ЧСС), необходимо положить ладони на грудную клетку животного с обеих ее сторон (для собак средних или крупных пород), либо обхватить грудную клетку снизу одной ладонью (для собак мелких пород) поместив ладонь сразу за локтевыми суставами.

ЧСС у собак в норме зависит от размеров животного:
. для мелких и карликовых пород (пудель, чихуа-хуа, йоркширский терьер) 80-120 ударов в минуту;
. для средних пород (австралийская овчарка, боксер) 60-120 ударов в минуту;
. для крупных пород (лабрадор-ретривер, немецкая овчарка, золотистый ретривер) 60-110 ударов в минуту;
. для гигантских пород (дог, ирландский волкодав, маламут) 50-100 ударов в минуту.

У спортивных собак частота сердечных сокращений может быть несколько ниже указанной. У щенков в возрасте до 8-10 недель сердце сокращается со скоростью 150-200 ударов в минуту.

Частота пульса

Удобнее всего подсчитывать пульс, нащупав его на бедренной артерии. Она расположена на внутренней поверхности задней конечности, ближе к животу. Обхватите спереди левую заднюю конечность животного ладонью левой руки, расположив большой палец снаружи, а остальные четыре пальца на внутренней поверхности бедра. Ту же процедуру можно проделать правой рукой, проверяя пульс на правой задней конечности. Осторожно нащупайте пульс (пульсацию артерии) кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев, расположив их в ряд.

У короткошерстных собак пульс можно обнаружить на нижней стороне хвоста у его основания.

Согласованность сердечных сокращений и пульса.

В норме частота пульса равна частоте сердечных сокращений.

Цвет слизистых оболочек и скорость наполнения капилляров.

Слизистые оболочки богаты кровеносными сосудами. Цвет слизистых оболочек даст вам представление о качестве их кровоснабжения. Проще всего оценить цвет слизистых, осмотрев десны, внутреннюю поверхность век. У здоровых собак цвет слизистой оболочки бледно-розовый. Для некоторых собак нормальной является черная пигментация десен и внутренней поверхности губ. В этом случае оценка кровоснабжения затруднительна.

Временем наполнения капилляров называют период, за который слизистая десны (или любая другая слизистая) восстанавливает первоначальный цвет после надавливания на нее пальцем. Данный эффект объясняется тем, что при надавливании кровь выталкивается из мелких сосудов, называемых капиллярами. В норме скорость наполнения капилляров равна 1-2 секунды.

Температура тела. У собак температуру измеряют ректально с помощью электронного или ртутного термометра.

Смажьте конец термометра вазелином и осторожно введите его в прямую кишку животного приблизительно на 2,5 см. Оцените результат через 1-3 минуты.

Нормальная температура у собак колеблется от 37,8 до 39,2 С.

Критерии неотложного состояния

Отклонение в поведении и активности.

В первую очередь вы можете заметить отклонения в общем состоянии вашего питомца, в виде снижения активности (угнетение, вялость) или необычное поведение. Наиболее распространенный симптом в неотложной ситуации - общее угнетение, быстрая утомляемость после слабой или умеренной физической нагрузке, неохотное передвижение. Голова при этом опущена, хвост поджат. Вместо угнетения может быть возбуждение. Агрессия или испуг зачастую свидетельствуют о том, что животное испытывает боль.

Нарушение проходимости дыхательных путей.

У собак, не относящихся к брахицефалическим породам (имеющим «уплощенную морду»), дыхание, как при открытой, так и при закрытой пасти не должно быть шумным.

Если вы слышите дыхание вашего питомца, не исключено, что у него нарушена проходимость верхних дыхательных путей, например, вследствие закупорки инородным телом, патологическим образованием (например, опухолью) либо по причине отека глотки или гортани.
. Нарушение дыхания.

Видимые усилия во время вдоха и / или выдоха свидетельствует о неотложном состоянии, особенно, если животное дышит с открытой пастью.
Нарушение дыхания при болезнях дыхательной системы может оказаться и менее очевидным. Например, вы можете отметить лишь учащенное дыхание, не сопровождающееся особыми усилиями.
. Нарушение кровообращения.

Любые нарушения кровообращения обычно сопровождаются изменениями нескольких параметров организма. Например, одновременно можно наблюдать изменение цвета слизистых оболочек, пульса, частоты сердечных сокращений и скорости наполнения капилляров.

Сердечные сокращения могут оказаться чрезмерно частыми или, наоборот, редкими. Вы сможете определить нет ли отклонений, лишь, зная нормальную частоту сердечных сокращений у вашего питомца. В большинстве случаев ускорение либо замедление сердцебиений сочетается с изменением общего состояния животного, цвета слизистых оболочек и времени наполнения капилляров.

Пульс также бывает учащенным либо слишком редким. Кроме того он может быть стабильно слабым, либо варьировать по наполнению сосудов кровью.
При расстройствах кровообращения удары пульса обычно отстают от ударов сердца, что можно определить, одновременно отслеживая пульс и сердечные сокращения.

Увеличение времени наполнения капилляров указывает на ухудшение кровотока. Если время наполнения капилляров превышает 2 секунды, животное следует показать ветеринарному врачу. Показатель менее 1 секунды у собак с интенсивно розовой слизистой оболочкой тоже может свидетельствовать о патологии, требующей обследования.

Обычно увеличение времени наполнения капилляров сочетается с учащенным либо замедленным сердцебиением.
Если слизистые оболочки животного имеют слишком бледный либо белый вид животное нужно показать ветеринарному врачу.
Животное с любыми нарушениями активности, дыхания или кровообращения нуждаются в немедленном оказании первой помощи и транспортировке к ветеринарному врачу.

Категории тяжести общего состояния

Техника безопасности

Во время оказания первой помощи животному ваша первоочередная задача - обеспечить собственную безопасность. Больное животное может вести себя непредсказуемо даже по отношению к человеку, пытающемуся оказать ему помощь. Имейте ввиду, что, будучи укушенным или сильно оцарапанным, вы не сможете оказать помощь животному, которое в ней нуждается. Помните: «безопасность-залог успеха».
Не навреди!

Фиксируйте животное осторожно. В экстренной ситуации ваша цель - оказать помощь, не нанося при этом вреда этом вреда. Неправильные или грубые манипуляции могут навредить животному. Не давайте никаких лекарств до консультации с ветеринарным врачом.

Транспортировка пострадавшего

Лучшее, что вы можете сделать для заболевшего и, в частности, травмированного животного - это доставить его в ветеринарную клинику.
Создайте пострадавшему максимальный покой и комфорт. С особенной осторожностью перевозите бродячих собак. Такие животные, как правило, не приучены к людям, при вашем приближении все они, а особенно, травмированные будут испытывать сильный страх. В качестве носилок можно использовать фанеру или другой жесткий материал. Закрепите собаку на носилках с помощью веревки или клейкой ленты. Собак маленьких размеров можно перевозить в коробках, выстланных тканью.

Клиническая смерть

Основанием для проведения сердечно-легочной реанимации являются наличие очевидных признаков клинической смерти (так называют видимое прекращение жизненно важных функций организма).

Наступление клинической смерти определяют по одному или нескольким из следующих признаков:
. Полное прекращение дыхания
. Неопределяемые прощупыванием сердечные сокращения и пульс
. Слизистые оболочки сохраняют синий цвет
. Стойкая потеря сознания

Бывают ситуации, когда дыхание, сердцебиение и пульс у животного присутствуют, но пациент находится в бессознательном состоянии. Если вы попытаетесь провести ему сердечно-легочную реанимацию, а в этот момент к животному внезапно вернется сознание вы рискуете получить серьезные покусы!

Остановка дыхания/остановка сердца

Приступать к проведению первичных реанимационных мероприятий следует в том случае, когда у животного отсутствует сознание. Искусственное дыхание представляет собой наиболее важный прием для поддержания жизни, поскольку самой распространенной причиной смерти животных является остановка дыхания.

Искусственное дыхание:
. убедитесь, что дыхательные пути животного свободны;
. одной рукой сожмите пасть собаки, чтобы исключить утечку воздуха во время принудительного вдоха. Второй рукой слегка сожмите трахею обеих сторон, чтобы воздух не попадал в желудок вместо легких;
. осторожно вдувайте воздух в ноздри животного (в течение 1-1,5 секунд за один прием);
. чем меньше размер собаки, тем с меньшим усилием следует вдувать воздух;
. искусственное дыхание следует осуществлять со скоростью 15-20 вдохов в минуту.

Поддержка кровообращения

При сердечно-легочной реанимации кровообращение поддерживается путем ритмичных нажатий на грудную клетку, также известное как непрямой массаж сердца.
Животным, имеющим явные повреждения грудной клетки, непрямой массаж сердца делать не следует.

Ваша цель - обеспечить приток крови к сердцу и головному мозгу в объеме, достаточном для поддержания их деятельности. Выбор методики массажа зависит от количества людей, оказывающих помощь, и размеров животного.

Поддержание кровообращения должно сочетаться с искусственным дыханием:
. при оказании помощи в одиночку следует чередовать два последовательных вдоха с пятью нажатиями на грудную клетку
. если реанимацию проводят двое, один человек выполняет только искусственное дыхание (15-20 вдохов в минуту). Второй осуществляет массаж грудной клетки как описано ниже:

Мелкие собаки (100 нажатий в минуту):
. одной или обеими ладонями обхватывают грудную клетку снизу либо сверху, при этом животное должно лежать на боку
. грудную клетку сжимают в центре, не обязательно над сердцем
. сосредоточьте давление на одной точке. При грубом нажатии можно сломать ребра. Следите, чтобы из-за волнения вы не сдавливали грудную клетку слишком сильно.

Средние или крупные собаки (100 нажатий в минуту):
. уложите животное на бок и встаньте у него за спиной. Во время массажа можно прижать животное ногой или бедром, чтобы обеспечить его неподвижность
. выпрямите руки, сцепите пальцы обеих ладоней в замок и положите ладони на грудную клетку. Помните, надавливание на грудную клетку в области сердца не так эффективна, как сжимание грудной клетки на том участке, где ее ширина максимальна;
. начинайте массаж в темпе 100 нажатий в минуту;
. не сдавливайте клетку больше, чем на половину объема. Ребра можно сломать!

Основные приемы реанимации следует выполнять уже в пути в ветеринарную клинику, потому, что далее потребуются специальные реанимационные мероприятия и поддерживающее лечение, возможные только в условиях клиники.

Следует понимать, что даже в случаях, когда реанимацию осуществляют вовремя и правильно, случается, что ее приемов оказывается недостаточно для поддержания жизни головного мозга и предотвращения смерти, даже если удается восстановить сердечную и дыхательную деятельность.

Болезни верхних дыхательных путей, гортани, трахеи

Симптомы болезней верхних дыхательных путей, гортани и трахеи отличаются от болезней других отделов дыхательной системы шумным дыханием. Преимущественно на вдохе.

Во время вдоха мышцы грудной клетки и живота у таких пациентов напряженно работают, чтобы вобрать воздух в легкие. При расширении грудная клетка заметно увеличивается в объеме, а стенки брюшной полости «проваливаются внутрь».

Во время вдоха, собака может открывать пасть, и испытывать при дыхании явные затруднения. Животное выглядит беспокойным. Возможно повышение температуры в результате нарушения терморегуляции. Повышение температуры же в свою очередь, усугубляет одышку. Десны - бледные, белые или синеватые.
Инородное тело в верхних дыхательных путях, глотке или трахее.

Собаки любят играть с инородными предметами, которые удобно держать в пасти. Во время игры такой предмет может проскользнуть в глотку и перекрыть ее просвет. Такое состояние опасно для жизни. Требуется экстренная помощь.

Если инородное тело просматривается в просвете глотки:
. не пытайтесь извлечь предмет пальцами;
. Необходимо применить прием Хеймлиха:
Если собака в сознании: со стороны спины животного обнимите его руками за талию. Сожмите одну кисть в кулак и приложите его большим пальцем к животу, посередине, чуть выше пупка. Другой рукой плотно обхватите кулак кистью. Далее резкими толчкообразными движениями обеих рук нужно надавить на область живота несколько раз подряд. Если прием эффективен и инородное тело продвинулось в ротовую полость, вы услышите глубокий вдох и судорожный кашель.

Учтите, прием Хеймлиха следует применять лишь в случае, когда инородное тело видно;
. применение данного метода в случае других причин затруднения дыхания может навредить животному;
. неправильное выполнение может навредить собаке;
. после извлечения инородного тела с помощью данного метода необходимо показать животное врачу.
. Если же усилия не привели к успеху, животное теряет сознание, слизистые оболочки начинают синеть, необходимо немедленно перевернуть животное через согнутое колено головой вниз на животе и несколько раз сильно ударить ладонью в межлопаточную область. Если инородный предмет после этого продвинется в ротовую полость, извлечь его (при условии, что вы его видите!)
. Одновременно оказывая помощь, необходимо вызвать ветеринарного врача или отправиться ветеринарную клинику.

Паралич гортани

Это состояние характерно для пожилых собак крупных пород (таких, как лабрадоры, золотистые ретриверы). Суть болезни заключается в том, что просвет гортани, которая расположена за глоткой и перед началом трахеи, утрачивает свойство расширяться на вдохе. Гортань перестает раскрываться и поток воздуха не может проникнуть в дыхательное горло.

Ранним признаком заболевания является изменение тембра лая, в некоторых случаях собака полностью теряет способность лаять. Дыхание становится затруднительным и очень шумным.

Паралич гортани часто обнаруживают у животных, испытывающих затрудненное дыхание после активной или умеренной нагрузки. Иногда паралич ярче проявляет себя при перемене погоды (потеплении), что позволяет установить диагноз. Типичным для этой болезни является также тяжелое нарушение дыхания у собак с избыточным весом при жаркой и влажной погоде.

Важно исключить симптомы бешенства при проявлении подобных жалоб!!! Эта болезнь смертельно опасна для людей и животных.

Важно учесть:
. привито ли животное от бешенства не более чем 12 месяце назад?
. Не случалось ли покусов вашей собаки другими животными в течение как минимум 2-х месяцев?
. Не содержится ли животное в местностях, где бешенство случалось?

При малейшем подозрении на бешенство необходимо обратиться в районную государственную ветеринарную клинику! Первая помощь при затруднении дыхания, обусловленном параличом:
. смочите грудь и живот собаки прохладной или холодной водой;
. сведите к минимуму воздействие стрессовых факторов;
. не пытайтесь вводить в пасть руки или какие-либо инструменты, если только вы не видите в глотке собаки инородного предмета, когда та дышит открытой пастью;
. немедленно доставьте собаку в клинику.

Коллапс трахеи

Коллапс трахеи (дыхательного горла) - распространенное заболевание, характерное для пожилых собак мелких и карликовых пород (померанский шпиц, пудель, йоркширский терьер, мальтийская болонка).

С возрастом мягкие ткани дыхательного горла утрачивают эластичность, в результате чего происходит спадение стенок трахеи, а значит, и сужение ее просвета на стадии вдоха.

В большинстве случаев коллапс трахеи наблюдается у собак, страдающих ожирением. Подкожные жировые отложения в области глотки и шеи усугубляют проблему. При коллапсе трахеи наблюдают приступы громкого сухого кашля, напоминающего «гусиный крик». Затрудненное дыхание, как правило, приводит к повышению температуры тела.

Первая помощь при коллапсе трахеи:
. Смочите грудь и живот собаки прохладной или холодной водой;
. Сведите к минимуму воздействие стрессовых факторов.
. Как можно скорее доставьте животное к ветернарному врачу.