Адреноблокаторы (альфа и бета-блокаторы) - список препаратов и классификация, механизм действия (селективных, неселективных и т.д.), показания к применению, побочные эффекты и противопоказания. Список препаратов бета-адреноблокаторов и их применение Эффек

Препараты с важными терапевтическими эффектами широко используются специалистами. Они применяются для лечения кардиальных заболеваний, которые являются самыми частыми среди остальных патологий. Эти недуги чаще других приводят к смерти пациентов. Лекарствами, которые нужны для лечения данных заболеваний, являются бета-блокаторы. Список препаратов класса, состоящий из 4-х разделов, и их классификация представлены ниже.

Оглавление [Показать]

Классификация бета-блокаторов

Химическое строение препаратов класса неоднородное и от него клинические эффекты не зависят. Гораздо важнее выделить специфичность к определенным рецепторам и сродство к ним. Чем выше специфичность к бета-1 рецепторам, тем меньше побочных эффектов лекарственных веществ. В связи с этим полный список препаратов бета-блокаторов рационально представить так.

Первое поколение препаратов:

• неселективные к бета-рецепторам 1-го и 2-го типов: «Пропранолол» и «Соталол», «Тимолол» и «Окспренолол», «Надолол», «Пенбутамол».

Второе поколение:

• селективные к бета-рецепторам 1-го типа: «Бисопролол» и «Метопролол», «Ацебуталол» и «Атенолол», «Эсмолол».

Третье поколение:

• Селективные бета-1-блокаторы с дополнительными фармакологическими свойствами: «Небиволол» и «Бетаксалол», «Талинолол» и «Целипролол».
• Нелективные бета-1 и бета-2-блокаторы с дополнительными фармакологическими свойствами: «Карведилол» и «Картеолол», «Лабеталол» и «Буциндолол».

Данные бета-блокаторы (список препаратов см. выше) в разные времена были основной группой лекарств, которые применялись и применяются сейчас при заболеваниях сосудов и сердца. Многие из них, преимущественно представители второго и третьего поколений, применяются и сегодня. За счет их фармакологических эффектов удается контролировать частоту сокращений сердца и проведение эктопического ритма к желудочкам, уменьшать частоту ангинозных приступов стенокардии.

Пояснение к классификации

Наиболее ранними лекарствами являются представители первой генерации, то есть неселективные бета-адреноблокаторы. Список лекарств и препаратов представлен выше. Эти лекарственные вещества способны блокировать рецепторы 1-го и 2-го типов, оказывая как терапевтический эффект, так и побочный, который выражается бронхоспазмом. Потому они противопоказаны при ХОБЛ, бронхиальной астме. Наиболее важными препаратами первого поколения являются: «Пропранолол», «Соталол», «Тимолол».

Среди представителей второго поколения составлен список препаратов бета-блокаторов, механизм действия которых связан с преимущественным блокированием рецепторов первого типа. Они характеризуются слабым сродством к рецепторам 2 типа, потому редко вызывают бронхоспазм у пациентов с астмой и ХОБЛ. Наиболее важными препаратами 2-го поколения являются «Бисопролол» и «Метопролол», «Атенолол».

Третье поколение бета-блокаторов

Представители третьего поколения – это самые современные бета-блокаторы. Список препаратов состоит из «Небиволола», «Карведилола», «Лабеталола», «Буциндолола», «Целипролола» и других (см. выше). Самыми важными с клинической точки зрения являются следующие: «Небиволол» и «Карведилол». Первый преимущественно блокирует бета-1 рецепторы и стимулирует выделение NO. Этим обуславливается расширение сосудов и снижение риска развития атеросклеротических бляшек.

Считается, что бета-блокаторы - лекарства от гипертонии и заболеваний сердца, тогда как «Небиволол» - это универсальный препарат, который хорошо подходит для обеих целей. Однако его стоимость несколько выше, нежели цена остальных. Схожим по свойствам, но чуть более дешевым, является «Карведилол». Он сочетает свойства бета-1 и альфа-блокатора, что позволяет снижать частоту и силу сокращений сердца, а также расширять сосуды периферии.

Эти эффекты позволяют контролировать хроническую сердечную недостаточность и гипертензию. Причем в случае с ХСН «Карведилол» - препарат выбора, потому как еще является антиоксидантом. Потому средство препятствует усугублению развития атеросклеротических бляшек.

Показания к применению препаратов группы

Все показания к применению бета-блокаторов зависят от определенных свойств конкретного препарата группы. У неселективных блокаторов показания более узкие, тогда как селективные более безопасны и могут применяться шире. В целом, показания являются общими, хотя они ограничиваются невозможностью применения лекарства у некоторых пациентов. Для неселективных препаратов показания следующие:

• инфаркт миокарда в любых периодах, стенокардия напряжения, покоя, нестабильная стенокардия;
• фибрилляция предсердий нормоформа и тахиформа;
• синусовая тахиаритмия с проведением на желудочки или без него;
• сердечная недостаточность (хроническая);
• артериальная гипертензия;
• гипертиреоз, тиреотоксикоз с кризом или без него;
• феохромоцитома с кризом или для базовой терапии заболевания в предоперационном периоде;
• мигрень;
• аневризма аорты расслаивающаяся;
• алкогольный или наркотический абстинентный синдром.

Из-за безопасности многих лекарств группы, особенно второго и третьего поколений, список препаратов бета-блокаторов часто фигурирует в протоколах лечения заболеваний сердца и сосудов. По частоте применения они практически одинаковы с ингибиторами АПФ, которые используются для лечения ХСН и гипертензии с метаболическим синдромом и без него. Вместе с мочегонными средствами эти две группы препаратов способны увеличивать продолжительность жизни при хронической кардиальной недостаточности.

Противопоказания

Бета-блокаторы, как и прочие препараты, имеют некоторые противопоказания. Причем, поскольку лекарства воздействуют на рецепторы, они более безопасны, чем ИАПФ. Общие противопоказания:

• бронхиальная астма, ХОБЛ;
• брадиаритмия, синдром слабости синусового узла;
• предсердно-желудочковая блокада II степени;
• симптоматическая гипотензия;
• беременность, детский возраст;
• декомпенсация сердечной недостаточности – ХСН II Б-III.

Также в качестве противопоказания выступает аллергическая реакция в ответ на прием блокатора. Если на какой-либо препарат развивается аллергия, то замена лекарства на другое решает проблему.

Эффекты клинического применения препаратов

При стенокардии препараты значительно уменьшают частоту ангинозных приступов и их силу, снижают вероятность развития острых коронарных событий. При ХСН лечение бета-блокаторами с ингибиторами АПФ и двумя мочегонными средствами увеличивает продолжительность жизни. Лекарства эффективно контролируют тахиаритмии и угнетают частое проведение эктопических ритмов на желудочки. В общей сложности средства помогают контролировать проявления любых заболеваний сердца.

Выводы о бета-блокаторах

«Карведилол» и «Небиволол» - это лучшие бета-блокаторы. Список препаратов, которые проявляют преимущественную активность к бета-рецепторам, дополняет перечень основных терапевтически важных лекарств. Потому в клинической практике должны использоваться либо представители третьего поколения, а именно «Карведилол» или «Небиволол», либо преимущественно селективные к бета-1 рецепторам лекарства: «Бисопролол», «Метопролол». Уже сегодня их применение позволяет контролировать гипертензию и лечить заболевания сердца.

Бета-блокаторы - класс препаратов, применяемых при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность) и других. В настоящее время бета-блокаторы принимают миллионы людей во всем мире. Разработчик этой группы фармакологических средств совершил переворот в терапии сердечных заболеваний. В современной практической медицине бета-блокаторы применяются уже на протяжении нескольких десятилетий.

Предназначение

Адреналин и другие катехоламины играют незаменимую роль в жизнедеятельности человеческого организма. Они выделяются в кровь и влияют на чувствительные нервные окончания - адренорецепторы, расположенные в тканях и органах. А они, в свою очередь, делятся на 2 типа: бета-1 и бета-2-адренорецепторы.

Бета-адреноблокаторы блокируют бета-1-адренорецепторы, устанавливая защиту сердечной мышцы от влияния катехоламинов. В результате чего снижается частота сокращений сердечной мышцы, уменьшается риск возникновения приступа стенокардии и нарушений сердечного ритма.

Бета-блокаторы снижают артериальное давление, используя сразу несколько механизмов воздействия:

• блокада бета-1-рецепторов;
• угнетение центральной нервной системы;
• снижение симпатического тонуса;
• уменьшение уровня ренина в крови и снижение его секреции;
• уменьшение частоты и скорости сокращений сердца;
• снижение сердечного выброса.

При атеросклерозе бета-блокаторы способны снимать болевые ощущения и препятствовать дальнейшему развитию болезни, налаживая сердечный ритм и уменьшая регрессию левого желудочка.

Вместе с бета-1 блокируются и бета-2-адренорецепторы, что приводит к негативным побочным эффектам от применения бета-блокаторов. Поэтому каждому препарату данной группы присваивается так называемая селективность - способность блокировать бета-1-адренорецепторы, не воздействуя никак при этом на бета-2-адренорецепторы. Чем выше селективность лекарственного средства, тем эффективнее его лечебное действие.

Список показаний бета-блокаторов включает в себя:

• инфаркт и постинфарктное состояние;
• стенокардия;
• сердечная недостаточность;
• высокое кровяное давление;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• проблемы с сердечным ритмом;
• эссенциальный тремор;
• синдром Марфана;
• мигрень, глаукома, тревожность и другие болезни, не носящие кардиологический характер.

Бета-блокаторы очень легко узнать среди других лекарств по названиям с характерным окончанием «лол». Все препараты данной группы имеют отличия в механизмах действия на рецепторы и побочных проявлениях. По основной классификации бета-адреноблокаторы делятся на 3 основные группы.

Препараты I поколения - некардиоселективные адреноблокаторы - относятся к самым ранним представителям подобной группы медикаментов. Они блокируют рецепторы первого и второго типов, оказывая, таким образом, и терапевтический, и побочный эффект (может привести к бронхоспазму).

Некоторые бета-блокаторы обладают способностью частично стимулировать бета-адренорецепторы. Это свойство называется внутренняя симпатомиметическая активность. Такие бета-блокаторы в меньшей степени замедляют ритм сердца и силу его сокращений, оказывают меньшее негативное влияние на липидный обмен и не так часто приводят к развитию синдрома отмены.

К препаратам I поколения с внутренней симпатомиметической активностью относятся:

• Алпренолол (Аптин);
• Буциндолол ;
• Лабеталол ;
• Окспренолол (Тразикор);
• Пенбутолол (Бетапрессин, Леватол);
• Дилевалол ;
• Пиндолол (Вискен);
• Бопиндолол (Сандонорм);
• Картеолол.

• Надолол (Коргард);
• Тимолол (Блокарден);
• Пропранолол (Обзидан, Анаприлин);
• Соталол (Сотагексал, Тензол);
• Флестролол ;
• Непрадилол .

Препараты II поколения блокируют преимущественно рецепторы первого типа, основная масса которых локализуются в сердце. Поэтому у кардиоселективных бета-блокаторов меньше побочных эффектов и они безопасны при возникновении сопутствующих легочных заболеваний. Их активность не затрагивает бета-2-адренорецепторы, расположенные в легких.

Бета-блокаторы II поколения, как правило, входят в список эффективных препаратов, назначаемых при мерцательной аритмии и синусовой тахикардии.

• Талинолол (Корданум);
• Ацебуталол (Сектраль, Ацекор);
• Эпанолол (Вазакор);
• Целипролол .

• Атенолол (Бетакард, Тенормин);
• Эсмолол (Бревиброк);
• Метопролол (Сердол, Метокол, Метокард, Эгилок, Метозок, Корвитол, Беталок зок, Беталок);
• Бисопролол (Коронал, Кординорм, Тирез, Нипертен, Корбис, Конкор, Бисомор, Бисогамма, Бипрол, Биол, Бидоп, Арител);
• Бетаксолол (Керлон, Локрен, Бетак);
• Небиволол (Небилонг, Небилет, Небилан, Небикор, Небиватор, Бинелол, Од-неб, Невотенз);
• Карведилол (Таллитон, Рекардиум, Кориол, Карвенал, Карведигамма, Дилатренд, Ведикардол, Багодилол, Акридилол);
• Бетаксолол (Керлон, Локрен, Бетак).

Бета-блокаторы III поколения обладают дополнительными фармакологическими свойствами, так как блокируют не только бета-рецепторы, но и альфа-рецепторы, находящиеся в кровеносных сосудах.

Неселективные бета-блокаторы нового поколения - препараты, который одинаково влияют на бета-1 и бета-2-адренорецепторы и способствуют расслаблению кровеносных сосудов.

• Пиндолол;
• Нипрадилол;
• Медроксалол;
• Лабеталол;
• Дилевалол;
• Буциндолол;
• Амозулалол.

Кардиоселективные препараты III поколения способствуют повышению выделения оксида азота, что обусловливает расширение сосудов и снижение риска возникновения атеросклеротических бляшек. К новому поколению кардиоселективных адреноблокаторов относятся:

• Карведилол;
• Целипролол;
• Небиволол.

Кроме того, бета-адреноблокаторы классифицируются по продолжительности полезного действия на препараты длительного и сверхкороткого действия. Чаще всего продолжительность лечебного эффекта зависит от биохимического состава бета-блокаторов.

Препараты длительного действия делятся на:

• Липофильные короткого действия - хорошо растворяются в жирах, в их переработке активно участвует печень, действуют на протяжение нескольких часов. Они лучше преодолевают барьер между кровеносной и нервной системой (Пропранолол );
• Липофильные длительного действия (Ретард, Метопролол ).
• Гидрофильные - растворяются в воде и не перерабатываются в печени (Атенолол ).
• Амфифильные - имеют способность растворяться в воде и в жирах (Бисопролол, Целипролол, Ацебутолол ), имеет два пути вывода из организма (почечную экскрецию и печеночный метаболизм).

Препараты длительного действия отличаются механизмами воздействия на адренорецепторы и делятся на кардиоселективные и некардиоселективные.

• Соталол;
• Пенбутолол;
• Надолол;
• Бопиндолол.

• Эпанолол;
• Бисопролол;
• Бетаксолол;
• Атенолол.

Бета-блокаторы сверхкороткого действия используют только для капельниц. Полезные вещества лекарства разрушаются под воздействием ферментов крови и прекращают через 30 минут после окончания процедуры.

Кратковременность активного действия делает препарат менее опасным при сопутствующих заболеваниях - гипотонии и сердечной недостаточности, а кардиоселективность - при бронхообструктивном синдроме. Представителем данной группы является вещество Эсмолол .

Прием бета-блокаторов абсолютно противопоказан при:

• отеке легких;
• кардиогенном шоке;
• тяжелой форме сердечной недостаточности;
• брадикардии;
• хронической обструктивной болезни легких;
• бронхиальной астме;
• 2 степени предсердно-желудочковой блокады сердца;
• гипотензии (снижении артериального давления более чем на 20% от нормальных показателей);
• неконтролируемом инсулинзависимом сахарном диабете;
• синдроме Рейно;
• атеросклерозе периферических артерий;
• проявлении аллергии на препарат;
• беременности, а также в детском возрасте.

К применению подобных препаратов следует относиться очень серьезно и внимательно, ведь помимо терапевтического действия они имеют следующие побочные эффекты.

• Переутомление, нарушения сна, депрессия;
• Головная боль, головокружение;
• Ухудшение памяти;
• Сыпь, зуд, симптомы псориаза;
• Выпадение волос;
• Стоматит;
• Плохая переносимость физических нагрузок, быстрое утомление;
• Ухудшение течения аллергических реакций;
• Нарушение ритма сердца - снижение частоты сердечных сокращений;
• Сердечные блокады, спровоцированные нарушением функции проводимости сердца;
• Уменьшение уровня сахара в крови;
• Снижение уровня холестерина в крови;
• Обострение болезней дыхательной системы и спазм бронхов;
• Возникновение сердечного приступа;
• Риск резкого повышения давления после прекращения приема лекарственного препарата;
• Возникновение сексуальной дисфункции.

Если Вам понравилась наша статья и Вам есть что добавить, поделитесь своими мыслями. Нам очень важно знать Ваше мнение!

Важную роль в регуляции функций организма имеют катехоламины: адреналин и норадреналин. Они выделяются в кровь и действуют на особые чувствительные нервные окончания – адренорецепторы. Последние делятся на две большие группы: альфа- и бета-адренорецепторы. Бета-адренорецепторы располагаются во многих органах и тканях и делятся на две подгруппы.

При активации β1-адренорецепторов увеличивается частота и сила сердечных сокращений, расширяются коронарные артерии, улучшается проводимость и автоматизм сердца, усиливается распад гликогена в печени и образование энергии.

При возбуждении β2-адренорецепторов происходит расслабление стенок сосудов, мускулатуры бронхов, снижается тонус матки при беременности, усиливается выделение инсулина и распад жира. Таким образом, стимуляция бета-адренорецепторов с помощью катехоламинов приводит к мобилизации всех сил организма для активной жизнедеятельности.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) – группа лекарственных веществ, связывающих бета-адренорецепторы и препятствующих действию на них катехоламинов. Эти препараты широко применяются в кардиологии.

Механизм действия

БАБ уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, снижают артериальное давление. В результате уменьшается потребление кислорода сердечной мышцей.

Удлиняется диастола – период отдыха, расслабления сердечной мышцы, во время которого происходит наполнение коронарных сосудов кровью. Улучшению коронарной перфузии (кровоснабжения миокарда) способствует и снижение внутрисердечного диастолического давления.

Происходит перераспределение кровотока от нормально кровоснабжаемых участков к ишемизированным, вследствие этого улучшается переносимость физических нагрузок.

БАБ обладают антиаритмическим действием. Они подавляют кардиотоксическое и аритмогенное действие катехоламинов, а также препятствуют накоплению в клетках сердца ионов кальция, ухудшающих энергетический обмен в миокарде.

Классификация

БАБ – обширная группа лекарственных средств. Они могут быть классифицированы по многим признакам.
Кардиоселективность – способность препарата блокировать лишь β1-адренорецепторы, не влияя на β2-адренорецепторы, которые находятся в стенке бронхов, сосудов, матки. Чем выше селективность БАБ, тем безопаснее его применять при сопутствующих болезнях дыхательных путей и периферических сосудов, а также при сахарном диабете. Однако селективность – понятие относительное. При назначении препарата в больших дозах степень избирательности снижается.

Некоторым БАБ присуща внутренняя симпатомиметическая активность: способность в некоторой степени стимулировать бета-адренорецепторы. По сравнению с обычными БАБ, такие препараты меньше замедляют ритм сердца и силу его сокращений, реже приводят к развитию синдрома отмены, меньше отрицательно влияют на липидный обмен.

Некоторые БАБ способны дополнительно расширять сосуды, то есть имеют вазодилатирующие свойства. Этот механизм реализуется с помощью выраженной внутренней симпатомиметической активности, блокады альфа-адренорецепторов или прямого действия на сосудистые стенки.

Продолжительность действия чаще всего зависит от особенностей химического строения БАБ. Липофильные средства (пропранолол) действуют несколько часов и быстро выводятся из организма. Гидрофильные препараты (атенолол) эффективны в течение более длительного времени, могут назначаться реже. В настоящее время созданы и липофильные вещества длительного действия (метопролол ретард). Кроме того, существуют БАБ с очень малой продолжительностью действия – до 30 минут (эсмолол).

Перечень

1. Некардиоселективные БАБ:

• пропранолол (анаприлин, обзидан);
• надолол (коргард);
• соталол (сотагексал, тензол);
• тимолол (блокарден);
• нипрадилол;
• флестролол.

• окспренолол (тразикор);
• пиндолол (вискен);
• алпренолол (аптин);
• пенбутолол (бетапрессин, леватол) ;
• бопиндолол (сандонорм);
• буциндолол;
• дилевалол;
• картеолол;
• лабеталол.

2. Кардиоселективные БАБ:

А. Без внутренней симпатомиметической активности:

• метопролол (беталок, беталок зок, корвитол, метозок, метокард, метокор, сердол, эгилок);
• атенолол (бетакард, тенормин);
• бетаксолол (бетак, локрен, керлон);
• эсмолол (бревиблок);
• бисопролол (арител, бидоп, биол, бипрол, бисогамма, бисомор, конкор, корбис, кординорм, коронал, нипертен, тирез);
• карведилол (акридилол, багодилол, ведикардол, дилатренд, карведигамма, карвенал, кориол, рекардиум, таллитон);
• небиволол (бинелол, небиватор, небикор, небилан, небилет, небилонг, невотенз, од-неб).

Б. С внутренней симпатомиметической активностью:

• ацебуталол (ацекор, сектраль);
• талинолол (корданум);
• целипролол;
• эпанолол (вазакор).

3. БАБ с вазодилатирующими свойствами:

А. Некардиоселективные:

• амозулалол;
• буциндолол;
• дилевалол;
• лабетолол;
• медроксалол;
• нипрадилол;
• пиндолол.

Б. Кардиоселективные:

• карведилол;
• небиволол;
• целипролол.

4. БАБ длительного действия:

А. Некардиоселективные:

• бопиндолол;
• надолол;
• пенбутолол;
• соталол.

Б. Кардиоселективные:

• атенолол;
• бетаксолол;
• бисопролол;
• эпанолол.

5. БАБ сверхкороткого действия, кардиоселективные:

• эсмолол.

Применение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Стенокардия напряжения

Во многих случаях БАБ являются одними из ведущих средств для лечения стенокардии напряжения и предотвращения приступов. В отличие от нитратов, эти средства не вызывают толерантности (лекарственной устойчивости) при длительном использовании. БАБ способны кумулироваться (накапливаться) в организме, что позволяет через некоторое время уменьшить дозировку препарата. Кроме того, эти средства защищают саму сердечную мышцу, улучшая прогноз за счет снижения риска повторного инфаркта миокарда.

Антиангинальная активность всех БАБ примерно одинакова. Их выбор основывается на длительности эффекта, выраженности побочных эффектов, стоимости и других факторах.

Начинают лечение с небольшой дозы, постепенно ее увеличивая до эффективной. Дозировка подбирается таким образом, чтобы частота сокращений сердца в покое была не ниже 50 в минуту, а уровень систолического артериального давления – не менее 100 мм рт. ст. После наступления лечебного эффекта (прекращение приступов стенокардии, улучшение переносимости физической нагрузки) дозу постепенно снижают до минимально эффективной.

Длительное использование высоких доз БАБ нецелесообразно, так как при этом значительно повышается риск развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности этих средств лучше комбинировать их с другими группами препаратов.

БАБ нельзя резко отменять, так как при этом может возникнуть синдром отмены.

БАБ особенно показаны, если стенокардия напряжения сочетается с синусовой тахикардией, артериальной гипертензией, глаукомой, запорами и желудочно-пищеводным рефлюксом.

Инфаркт миокарда

Раннее использование БАБ при инфаркте миокарда способствует ограничению зоны некроза сердечной мышцы. При этом снижается смертность, уменьшается риск повторного инфаркта миокарда и остановки сердца.

Такой эффект оказывают БАБ без внутренней симпатомиметической активности, предпочтительнее использовать кардиоселективные средства. Особенно они полезны при сочетании инфаркта миокарда с артериальной гипертензией, синусовой тахикардией, постинфарктной стенокардией и тахисистолической формой фибрилляции предсердий.

БАБ можно назначать сразу при поступлении больного в стационар всем больным при отсутствии противопоказаний. При отсутствии побочных эффектов лечение ими продолжается не менее года после перенесенного инфаркта миокарда.

Хроническая сердечная недостаточность

Применение БАБ при сердечной недостаточности изучается. Считается, что их можно применять при сочетании сердечной недостаточности (особенно диастолической) и стенокардии напряжения. Нарушения ритма, артериальная гипертензия, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий в комбинации с хронической сердечной недостаточностью также являются основаниями для назначения этой группы препаратов.

Гипертоническая болезнь

БАБ показаны в лечении гипертонической болезни, осложнившейся гипертрофией левого желудочка. Они широко применяются также у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Эта группа препаратов назначается при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией напряжения или нарушениями ритма сердца, а также после перенесенного инфаркта миокарда.

Нарушения сердечного ритма

БАБ применяются при таких нарушениях сердечного ритма, как фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные аритмии, плохо переносимая синусовая тахикардия. Они могут назначаться и при желудочковых нарушениях ритма, но их эффективность в этом случае обычно менее выражена. БАБ в сочетании с препаратами калия используются для лечения аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией.

Побочные эффекты

Сердечно-сосудистая система

БАБ угнетают способность синусового узла вырабатывать импульсы, вызывающие сокращения сердца, и вызывают синусовую брадикардию – замедление пульса до значений менее 50 в минуту. Этот побочный эффект значительно менее выражен у БАБ с внутренней симпатомиметической активностью.

Препараты этой группы могут вызвать атриовентрикулярную блокаду разной степени. Они снижают и силу сердечных сокращений. Последний побочный эффект менее выражен у БАБ с вазодилатирующими свойствами. БАБ снижают артериальное давление.

Медикаменты этой группы вызывают спазм периферических сосудов. Может появиться похолодание конечностей, ухудшается течение синдрома Рейно. Этих побочных эффектов почти лишены препараты с вазодилатирующими свойствами.

БАБ уменьшают почечный кровоток (кроме надолола). Из-за ухудшения периферического кровообращения при лечении этими средствами иногда возникает выраженная общая слабость.

Органы дыхания

БАБ вызывают спазм бронхов из-за сопутствующей блокады β2-адренорецепторов. Это побочное действие менее выражено у кардиоселективных средств. Однако их дозы, эффективные в отношении стенокардии или гипертензии, часто достаточно высоки, при этом кардиоселективность значительно уменьшается.
Применение высоких доз БАБ может спровоцировать апноэ, или временную остановку дыхания.

БАБ ухудшают течение аллергических реакций на укусы насекомых, лекарственные и пищевые аллергены.

Нервная система

Пропранолол, метопролол и другие липофильные БАБ проникают из крови в клетки головного мозга через гематоэнцефалический барьер. Поэтому они могут вызывать головную боль, нарушения сна, головокружение, ухудшение памяти и депрессию. В тяжелых случаях возникают галлюцинации, судороги, кома. Эти побочные эффекты значительно менее выражены у гидрофильных БАБ, в частности, атенолола.

Лечение БАБ может сопровождаться нарушением нервно-мышечной проводимости. Это приводит к появлению мышечной слабости, снижению выносливости и быстрой утомляемости.

Обмен веществ

Неселективные БАБ подавляют выработку инсулина в поджелудочной железе. С другой стороны, эти препараты тормозят мобилизацию глюкозы из печени, способствуя развитию затяжной гипогликемии у больных с сахарным диабетом. Гипогликемия способствует выделению в кровь адреналина, действующего на альфа-адренорецепторы. Это ведет к значительному подъему артериального давления.

Поэтому, при необходимости назначения БАБ больным с сопутствующим сахарным диабетом, нужно отдать предпочтение кардиоселективным препаратам или заменить их на антагонисты кальция или средства других групп.

Многие БАБ, особенно неселективные, уменьшают содержание в крови «хорошего» холестерина (альфа-липопротеинов высокой плотности) и повышают уровень «плохого» (триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности). Этого недостатка лишены препараты с β1-внутренней симпатомиметической и α-блокирующей активностью (карведилол, лабетолол, пиндолол, дилевалол, целипролол).

Другие побочные эффекты

Лечение БАБ в некоторых случаях сопровождается сексуальной дисфункцией: нарушением эрекции и потерей полового влечения. Механизм такого эффекта неясен.

БАБ могут вызвать изменения кожи: сыпь, зуд, эритему, симптомы псориаза. В редких случаях регистрируется выпадение волос и стоматит.

Одним из серьезных побочных эффектов является угнетение кроветворения с развитием агранулоцитоза и тромбоцитопенической пурпуры.

Синдром отмены

Если БАБ применяются длительно в высокой дозировке, то внезапное прекращение лечения может спровоцировать так называемый синдром отмены. Он проявляется учащением приступов стенокардии, возникновением желудочковых нарушений ритма, развитием инфаркта миокарда. В более легких случаях синдром отмены сопровождается тахикардией и повышением артериального давления. Синдром отмены проявляется обычно спустя несколько дней после прекращения приема БАБ.

Чтобы избежать развития синдрома отмены, нужно соблюдать следующие правила:

• отменять БАБ медленно, в течение двух недель, постепенно уменьшая дозировку на один прием;
• во время и после отмены БАБ необходимо ограничить физические нагрузки, при необходимости увеличить дозировку нитратов и других антиангинальных средств, а также лекарств, снижающих артериальное давление.

Противопоказания

БАБ абсолютно противопоказаны в следующих ситуациях:

• отек легких и кардиогенный шок;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• бронхиальная астма;
• синдром слабости синусового узла;
• атриовентрикулярная блокада II – III степени;
• уровень систолического артериального давления 100 мм рт. ст. и ниже;
• частота сердечных сокращений менее 50 в минуту;
• плохо контролируемый инсулинзависимый сахарный диабет.

Относительное противопоказание к назначению БАБ – синдром Рейно и атеросклероз периферических артерий с развитием перемежающейся хромоты.

• Бета-адреноблокаторы: разновидности
  • Липо- и гидрофильные препараты
• Как работают бета-блокаторы?
• Современные бета блокаторы: список

Современные бета-адреноблокаторы - препараты, которые назначают при терапии сердечно-сосудистых заболеваний, в частности гипертонической болезни. Существует широкий ассортимент препаратов данной группы. Крайне важно, чтобы лечение назначал исключительно врач. Самолечение категорически запрещено!

Бета-адреноблокаторы: предназначение

Бета-блокаторы - это очень важная группа препаратов, которые назначают пациентам с гипертонией и болезнями сердца. Механизм работы лекарств заключается в воздействии на симпатическую нервную систему. Лекарства этой группы относятся к наиболее важным средствам при лечении таких заболеваний, как:

• артериальная гипертония;
• ишемическая болезнь;
• сердечная недостаточность;
• синдром удлиненного интервала QT;
• аритмии различной этимологии.

Также назначение данной группы препаратов оправдано при лечении больных с синдромом Марфана, мигренью, абстинентным синдромом, пролапсом митрального клапана, аневризмой аорты и в случае вегетативных кризов. Назначать препараты должен исключительно врач после детального осмотра, диагностики больного и сбора жалоб. Несмотря на свободный доступ лекарственных средств в аптеках, ни в коей мере нельзя самостоятельно подбирать себе лекарства. Терапия бета-блокаторами является сложным и серьезным мероприятием, которое может как облегчить жизнь больному, так и существенно навредить ей при некорректном назначении.

Механизм действия бета-адреноблокаторов

Эффекты бета-адреноблокаторов реализуются блокадой β1 и β2-адренорецепторов. Выделяют два типа β-адренорецепторов (β1- и β2- адренорецепторы), которые отличаются структурно-функциональными особенностями и распределением в тканях. β1-адренорецепторы доминируют в структурах сердца, островковой ткани поджелудочной железы, юкстагломерулярном аппарате почек, адипоцитах.

Препараты, связываясь с β1-адренорецепторами сердца, препятствуют действию на них норадреналина, адреналина, снижают активность аденилатциклазы. Снижение активности фермента приводит к уменьшению синтеза цАМФ и угнетение поступления Са2+ в кардиомиоциты. Таким образом реализуются основные эффекты β-адреноблокаторов:

• отрицательный инотропный эффект (уменьшается сила сердечных сокращений);
• отрицательный хронотропный эффект (уменьшается частоты сердечных сокращений);
• отрицательный дромотропный эффект (подавляется проводимость);
• отрицательный батмотропный эффект (уменьшается автоматизм).

Антиангинальный эффект препаратов проявляется уменьшением силы сердечных сокращений и частоты сердечных сокращений, что снижает потребность миокарда в кислороде.

Вследствие угнетения проводимости и автоматизма препараты обладают антиаритмическим действием.

Уменьшение содержания Са2+ вследствие блокады β1-адренорецепторов в клетках юксталомерулярного аппарата (ЮГА) почек сопровождается угнетением секреции ренина, а соответственно, уменьшением образованием ангиотензина II, что ведет к снижению артериального давления и определяет эффективность β-адреноблокаторов как антигипертензивных лекарственных средств.

Блокада β2-адреноблокаторов способствует повышению:

• тонуса гладких мышц бронхов;
• сократительной активности беременной матки;
• сокращению гладкомышечных клеток желудочно-кишечного тракта (проявляется болью в животе, рвотой, тошнотой, диареей, значительно реже запорами).

Кроме того, сужение артериол и венул вызывает повышение ОПСС и может ухудшать кровоснабжение в конечностях вплоть до развития синдрома Рейно.

β-адреноблокаторы вызывают изменения показателей липидного и углеводного обмена. Они тормозят липолиз, препятствуют повышению содержания свободных жирных кислот в плазме крови, при этом увеличивается содержание ТГ, а концентрация общего ХС не меняется, содержание ХС ЛПВП снижается, ХС ЛПНП повышается, что ведет к повышению коэффициента атерогенности.

β-адреноблокаторы вызывают активацию синтеза гликогена из глюкозы в печени и подавляют гликогенолиз, что может привести к гипогликемии, особенно на фоне употребления гипогликемических лекарственных препаратов у больных сахарным диабетом. Вследствие блокады бета-адрноблокаторив поджелудочной железы и торможение физиологической секреции инсулина препараты могут вызвать гипергликемию, однако у здоровых людей они обычно не влияют на концентрацию глюкозы в крови.

По влиянию на рецепторы бета-адреноблокаторы разделяют на неселективные (влияющие на β1- и β2-адренорецепторы) и кардиоселективные (влияют на β1-адренорецепторы), кроме того, часть из них обладает внутренней симпатомиметической активностью (ВСА).

Бета-адреноблокаторы, обладающие ВСА (пиндолол, Бопиндолол, окспренолол) в меньшей степени снижают ЧСС и сократимость миокарда, практически не влияют на липидный обмен, у них слабее выражен синдром отмены.

Сосудорасширяющий эффект бета-адреноблокаторов обусловлен одним из следующих механизмов или их сочетанием:

• выраженной ВСА по отношению к β-адреноблокаторов сосудов (например, пиндолол, целипролол);
• сочетанием β- и α-адреноблокирующей активности (например, карведилол);
• высвобождением из эндотелиальных клеток оксида азота (небиволол);
• прямым вазодилатационным эффектом.

Кардиоселективные бета-адреноблокаторы в низких дозах в отличие от неселективных мало влияют на тонус бронхов и артерий, секрецию инсулина, мобилизацию глюкозы из печени, сократительную активность беременной матки, поэтому их можно назначать при сопутствующих хронических обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете, нарушениях периферического кровообращения (например, при синдроме Рейно, беременности). Они практически не вызывают сужение сосудов скелетных мышц, поэтому при их использовании реже отмечают повышенную утомляемость и мышечную слабость.

Фармакокинетика бета-адреноблокаторов

Фармакокинетическое действие различных бета-адреноблокаторов определяется степенью их растворимости в жирах и воде. Выделяют три группы бета-адреноблокаторов:

• жирорастворимые (липофильные),
• водорастворимые (гидрофильные),
• жиро и водорастворимые.

Липофильные бета-адреноблокаторы (метопролол, алпренолол, окспренолол, пропранолол, тимолол) быстро всасываются в ЖКТ, легко проникают через ГЭБ (часто вызывают такие побочные эффекты, как бессонница, общую слабость, сонливость, депрессию, галлюцинации, кошмарные сновидения). Поэтому разовые дозы и кратность приема следует сокращать у больных пожилого возраста, при заболеваниях нервной системы. Липофильные бета-адреноблокаторы могут замедлять элиминацию из крови других лекарственных средств, которые метаболизируются в печени (например, лидокаина, гидролазину, теофиллина). Липофильные β-адреноблокаторы должны назначаться не реже, 2-3 раз в сутки.

Гидрофильные бета-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол) не вполне (на 30-70%) всасываются в ЖКТ и незначительно (0-20%) метаболизируются в печени. Экскретируются преимущественно почками. Обладают длительным периодом полувыведения (6-24год). Т1/2 гидрофильных препаратов увеличивается при снижении скорости клубочковой фильтрации (например, при почечной недостаточности, у пациентов пожилого возраста). Кратность применения варьирует от 1 до 4 раз в сутки.

Существуют бета-адреноблокаторы, растворимые в жирах и в воде (ацебутолол, пиндолол, целипролол, бисопролол). Они имеют два пути элиминации - печеночный (40-60%) и почечный. Жиро и водорастворимые препараты можно назначать 1 раз в сутки, за исключением Пиндолол: его принимают 2-3 раза. Т1/2 составляет 3-12 часов. Большинство лекарственных препаратов (бисопролол, пиндолол, целипролол) практически не взаимодействуют с лекарствами, которые метаболизируются в печени, поэтому их можно назначать у больных с умеренной печеночной или почечной недостаточностью (при тяжелых нарушениях функций печени и почек дозу препарата рекомендуется уменьшать в 1,5 раза).

Параметры фармакокинетики бета-адреноблокаторов:

*Примечание: ? - данные не обнаружены

Показания к использованию бета-адреноблокаторов

• стенокардия напряжения,
• острый коронарный синдром,
• АГ и первичная профилактика инсульта и ИБС у больных АГ,
• профилактика желудочковых и наджелудочковых аритмий,
• профилактика повторного инфаркта миокарда,
• профилактика внезапной смерти у больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т,
• хроническая сердечная недостаточность (карведилол, метопролол, бисопролол, небиволол),
• системные заболевания с повышенным влиянием симпатической нервной системы,
• тиреотоксикоз,
• эссенциальный тремор,
• алкогольная абстиненция,
• расслаивающая аневризма аорты,
• гипертрофическая кардиомиопатия,
• дигиталисная интоксикация,
• митральный стеноз (тахисистолическая форма),
• пролапс митрального клапана,
• тетрада Фалло.

Побочные действия и противопоказания бета-адреноблокаторов

Основные побочные эффекты и противопоказания бета-адреноблокаторов представлены в таблице.

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов, противопоказания к их использованию и состояния, требующие особой осторожности при использовании бета-адреноблокаторов:

Для β-адреноблокаторов характерен синдром отмены.

Взаимодействие лекарств

Сочетание бета-адреноблокаторов с другими лекарственными препаратами, проявляет отрицательный ино-и хронотропный эффект, может привести к тяжелым побочным реакциям. При сочетании β-адреноблокаторов с клонидином развивается выраженное снижение артериального давления и брадикардия, особенно при горизонтальном положении больных.

Сочетание назначения бета-адреноблокаторов с верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами может привести к резкой брадикардии и нарушения АВ-проводимости.

Сочетание бета-адреноблокаторов с нитратами или блокаторами кальциевых каналов обоснованно, поскольку первые уменьшают потребность миокарда в кислороде, а другие, снижая тонус периферических и коронарных сосудов, обеспечивают гемодинамические разгрузки миокарда и увеличение коронарного кровотока.

А.Я.Ивлева
Поликлиника №1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

В первые в клиническую практику бета-адреноблокаторы были внедрены 40 лет назад в качестве антиаритми­ческих средств и для лечения стенокардии. В настоя­щее время они являются наиболее эффективными средст­вами для вторичной профилактики после перенесенного острого инфаркт миокарда (ОИМ). Доказана их эффектив­ность в качестве средств для первичной профилактики сер­дечно-сосудистых осложнений при лечении гипертонии. В 1988 г. создателям бета-адреноблокаторов была присуждена Нобелевская премия. Нобелевский комитет оценил значе­ние препаратов этой группы для кардиологии как сопоста­вимое с дигиталисом. Интерес к клиническому изучению бета-адреноблокаторов оказался оправданным. Блокада бета-адренорецепторов стала терапевтической стратегией при ОИМ, направленной на снижение летальности и уменьшение зо­ны инфаркта. За последнее десятилетие было установлено, что бета-адреноблокаторы уменьшают летальность при хро­нической сердечной недостаточности (ХСН) и предупреж­дают кардиальные осложнения при внекардиальных хи­рургических операциях. В контролируемых клинических исследованиях была подтверждена высокая эффективность бета-адреноблокаторов в особых группах пациентов, в частно­сти у страдающих сахарным диабетом и пожилых.

Однако последние широкомасштабные эпидемиологи­ческие исследования (IMPROVEMENT, EUROASPIRE II и Euro Heart Failure survey) показали, что бета-адреноблокаторы при­меняются реже, чем следовало бы в ситуациях, где они мог­ли бы принести пользу , поэтому для внедрения в меди­цинскую практику современной стратегии превентивной медицины требуются усилия со стороны ведущих клиници­стов и ученых для разъяснения фармакодинамических пре­имуществ отдельных представителей группы бета-адренобло­каторов и обоснования новых подходов к решению слож­ных клинических проблем с учетом различий в фармаколо­гических свойствах препаратов.

Бета-адреноблокаторы являются конкурентными ингибито­рами связывания медиатора симпатической нервной систе­мы с бета-адренорецепторами. Норадреналин играет важней­шую роль в генезе гипертонии, инсулинорезистентности, сахарного диабета и атеросклероза. Уровень норадренали-на в крови повышается при стабильной и нестабильной сте­нокардии, ОИМ и в период ремоделирования сердца. При ХСН уровень норадреналина варьирует в широком диапазо­не и повышается по мере нарастания функционального класса по NYHA. При патологическом повышении симпати­ческой активности инициируется цепь прогрессирующих патофизиологических изменений, завершением которых является сердечно-сосудистая летальность. Повышенный симпатический тонус может провоцировать аритмии и вне­запную смерть. В присутствии бета-адреноблокатора необхо­дима более высокая концентрация агониста норадреналина для реакции специфического рецептора.

Для врача клинически наиболее доступным маркером по­вышенной симпатической активности является высокая ча­стота сердечных сокращений (ЧСС) в покое [У]. В 20 боль­ших эпидемиологических исследованиях с включением бо­лее 288 000 человек, завершившихся за последние 20 лет, по­лучены данные о том, что частый ритм работы сердца явля­ется самостоятельным фактором риска сердечно-сосудис­той летальности в популяции в целом и прогностическим маркером развития ИБС, гипертонии, сахарного диабета . Обобщенный анализ эпидемиологических наблюдений позволил установить, что в когорте с ЧСС в диапазоне 90-99 уд/мин частота летальности от осложнений ИБС и внезап­ной смерти выше в 3 раза по сравнению с группой популя­ции, имеющей ЧСС менее 60 уд/мин . Установлено, что высокий ритм сердечной деятельности достоверно чаще реги­стрируется при артериальной гипертонии (АГ) и ИБС. По­сле перенесенного ОИМ ЧСС приобретает значение незави­симого прогностического критерия летальности как в ран­нем постинфарктном периоде, так и летальности за 6 мес после ОИМ. Многие эксперты считают оптимальной ЧСС до 80 уд/мин в покое и наличие тахикардии констатируют при ЧСС выше 85 уд/мин .

Исследования уровня норадреналина в крови, его обмена и тонуса симпатической нервной системы в норме и при патологических состояниях с использованием высоких экспериментальных технологий с применением радиоак­тивных веществ, микронейрографии, спектрального ана­лиза позволили установить, что бета-адреноблокаторы устра­няют многие токсические эффекты, характерные для кате-холаминов :

• перенасыщение цитозола кальцием и защищают миоциты от некроза,
• стимулирующее влияние на клеточный рост и апоптоз кардиомиоцитов,
• прогрессирование фиброза миокарда и гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ),
• повышенный автоматизм миоцитов и фибрилляторное действие,
• гипокалиемию и проаритмическое действие,
• повышенное потребление кислорода миокардом при гипертонии и ГМЛЖ,
• гиперренинемию,
• тахикардию.

Существует ошибочное мнение, что при правильном до­зировании любой бета-адреноблокатор может быть эффекти­вен при стенокардии, АГ и аритмии. Однако между препара­тами этой группы имеются клинически важные фармако­логические различия, такие как селективность по отноше­нию к Бета-адренорецепторам, различия по липофильности, присутствию свойств частичного агониста бета-адренорецеп-торов, а также различия по фармакокинетическим свойст­вам, определяющим стабильность и продолжительность действия в клинических условиях. Фармакологические свойства бета-адреноблокаторов, представленные в табл. 1, мо­гут иметь клиническое значение как при выборе препарата на начальном этапе применения, так и при переходе с од­ного бета-адреноблокатора на другой.

Сила связывания со специфическим рецептором, или прочность связи лекарственного средства с рецепто­ром, определяет концентрацию медиатора норадреналина, которая требуется для преодоления конкурентной связи на уровне рецептора. Как следствие терапевтические дозы би-сопролола и карведилола ниже, чем у атенолола, метопро-лола и пропранолола, у которых связь с бета-адренорецепто-ром менее прочная.

Селективность блокаторов к Бета-адренорецепторам отра­жает способность препаратов в разной степени блокиро­вать влияние адреномиметиков на специфические бета-адре-норецепторы в разных тканях. К селективным Бета-адреноб-локаторам относятся бисопролол, бетаксолол, небиволол, метопролол, атенолол, а также редко применяемые в насто­ящее время талинолол, окспренолол и ацебутолол. При ис­пользовании в низких дозах Бета-адреноблокаторы проявля­ют эффекты блокады адренорецепторов, которые относят­ся к подгруппе "Pj", поэтому их действие проявляется в от­ношении органов, в тканевых структурах которых пред­ставлены преимущественно Бета-адренорецепторы, в частно­сти в миокарде, и мало влияют на бета 2 -адренорецепторы в бронхах и сосудах. Однако в более высоких дозах они блокируют также и бета-адренорецепторы. У некоторых пациен­тов даже селективные Бета-адреноблокаторы способны спро­воцировать бронхоспазм, поэтому при бронхиальной аст­ме применение бета-адреноблокаторов не рекомендовано. Коррекция тахикардии у пациентов с бронхиальной аст­мой, получающих бета-адреномиметики, является клинически одной из наиболее актуальных и одновременно трудно ре­шаемых проблем, особенно при сопутствующей ишемичес­кой болезни сердца (ИБС), поэтому повышение селектив­ности Бета-адреноблокаторов является особенно важным клинически свойством для этой группы пациентов. Имеют­ся данные, что у метопролола сукцината CR/XL селектив­ность к Бета-адренорецепторам выше, чем у атенолола. В кли-нико-экспериментальном исследовании он достоверно меньше влиял на объем форсированного выдоха у больных бронхиальной астмой, а при применении форматерола обеспечивал более полное восстановление бронхиальной проходимости, чем атенолол .

Таблица 1.
Клинически важные фармакологические свойства бета-адреноблокаторов

Примечание. Относительная селективность (по Wellstern и соавт., 1987, цит. по ); * - карведилол обладает дополнительно свойством бета-адреноблокатора; ** - лабетолол обладает дополнительно свойством а-адреноблокатора и внутренним свойством агониста бета-адрено-рецепторов; *** - соталол обладает дополнительными антиаритмическими свойствами

Селективность по отношению к Бета-адренорецепторам имеет важное клиническое значение не только при бронхообструктивных заболеваниях, но и при использова­нии у пациентов с АГ, при заболеваниях периферических сосудов, в частности при болезни Рейно и перемежающей­ся хромоте. При использовании селективных Бета-адреноблокаторов бета 2 -адренорецепторы, оставаясь активными, реа­гируют на эндогенные катехоламины и экзогенные адрено-миметики, что сопровождается вазодилатацией. В специ­альных клинических исследованиях установлено, что вы­сокоселективные Бета-адреноблокаторы не повышают со­противления сосудов предплечья, системы бедренной арте­рии, а также сосудов области каротид и не влияют на пере­носимость шаговой пробы при перемежающейся хромоте.

Метаболические эффекты бета-адреноблокаторов

При длительном (от 6 мес до 2 лет) применении неселек­тивных бета-адреноблокаторов повышаются триглицериды в крови в широком диапазоне (от 5 до 2 5%) и снижается хо­лестерин фракции липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) в среднем на 13%. Влияние неселективных р-ад-реноблокаторов на липидный профиль связывают с инги-бированием липопротеинлипазы, так как бета-адренорецеп-торы, снижающие активность липопротеинлипазы, оказы­ваются без контррегуляции со стороны бета 2 -адренорецепто-ров, являющихся их антагонистами в отношении этой фер­ментативной системы. При этом наблюдается замедление катаболизма липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов. Количество ХСЛПВП уменьша­ется, поскольку эта фракция холестерина является продук­том катаболизма ЛПОНП. Убедительной информации о клиническом значении влияния неселективных бета-адреноб-локаторов на липидный профиль до сего времени не полу­чено, несмотря на огромное количество наблюдений раз­ной продолжительности, представленных в специальной литературе. Повышение триглицеридов и снижение ХСЛПВП не характерно для высокоселективных Бета-адре-ноблокаторов, более того, имеются данные, что метопро-лол замедляет процесс атерогенеза .

Влияние на обмен углеводов опосредуется через бета 2 -адренорецепторы, так как через эти рецепторы регулиру­ются секреция инсулина и глюкагона, гликогенолиз в мус­кулатуре и синтез глюкозы в печени. Применение неселек­тивных бета-адреноблокаторов при сахарном диабете типа 2 сопровождается повышением гипергликемии, а при пере­ходе на селективные Бета-адреноблокаторы эта реакция уст­раняется полностью. В отличие от неселективных бета-адре­ноблокаторов селективные Бета-адреноблокаторы не удлиня­ют гипогликемию, индуцированную инсулином, так как гликогенолиз и секреция глюкагона опосредуются через бета 2 -адренорецепторы. В клиническом исследовании было установлено, что метопролол и бисопролол по влиянию на углеводный обмен при сахарном диабете типа 2 не отлича­ются от плацебо и коррекции гипогликемических средств не требуется . Тем не менее чувствительность к инсули­ну снижается при использовании всех бета-адреноблокаторов, причем под влиянием неселективных бета-адреноблокаторов более существенно.

Мембраностабилизирующая активность бета-адре­ноблокаторов обусловлена блокадой натриевых каналов. Она свойственна лишь некоторым бета-адреноблокаторам (в частности, имеется у пропранолола и некоторых других, не имеющих клинического значения в настоящее время). При применении терапевтических доз мембраностабилизиру-ющее действие бета-адреноблокаторов не имеет клинического значения. Оно проявляется нарушениями ритма при инток­сикации вследствие передозировки.

Наличие свойств частичного агониста бета-адреноре-цепторов лишает препарат способности снижать ЧСС при тахикардии. По мере того как накапливались доказательст­ва снижения летальности у пациентов, перенесших ОИМ, при терапии бета-адреноблокаторами, становилась все более достоверной корреляционная связь их эффективности с уменьшением тахикардии . Было установлено, что пре­параты со свойствами частичных агонистов бета-адреноре-цепторов (окспренолол, практолол, пиндолол) мало влияли на ЧСС и летальность в отличие от метопролола, тимолола, пропранолола и атенолола. В дальнейшем, в процессе ис­следования эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН было установлено, что буциндолол, обладающий свойства­ми частичного агониста, не изменял ЧСС и не оказывал су­щественного влияния на летальность в отличие от мето­пролола, карведилола и бисопролола .

Вазодилатирующее действие присутствует лишь у не­которых бета-адреноблокаторов (карведилол, небиволол, ла­бетолол) и может иметь важное клиническое значение. Для лабеталола этот фармакодинамический эффект определил показания и ограничения для его применения. Однако кли­ническая значимость сосудорасширяющего действия дру­гих бета-адреноблокаторов (в частности, карведилола и неби-валола) пока не получила полной клинической оценки.

Таблица 2.
Фармакокинетические показатели наиболее часто применяемых бета-адреноблокаторов

Липофильность и гидрофильность бета-адреноблока-торов определяет их фармакокинетические характеристи­ки и способность влиять на тонус вагуса. Водорастворимые бета-адреноблокаторы (атенолол, соталол и нодалол) из орга­низма элиминируются преимущественно через почки и ма­ло метаболизируются в печени. Умеренно липофильные (бисопролол, бетаксолол, тимолол) имеют смешанный путь элиминации и частично метаболизируются в печени. Высо-колипофильный пропранолол метаболизируется в печени более чем на 60%, метопролол подвергается метаболизму в печени на 95%. Фармакокинетические характеристики наи­более часто используемых бета-адреноблокаторов представ­лены в табл. 2. Специфические фармакокинетические свой­ства препаратов могут быть клинически важными. Так, у препаратов с очень быстрым метаболизмом в печени в сис­темный кровоток попадает лишь небольшая часть всосав­шегося в кишечнике препарата, поэтому при приеме внутрь дозы таких препаратов намного выше, чем применяемые парентерально внутривенно. У жирорастворимых бета-адре-ноблокаторов, таких как пропранолол, метопролол, тимо­лол и карведилол, существует генетически предопределен­ная вариабельность фармакокинетики, что требует более тщательного подбора терапевтической дозы.

Липофильность повышает проникновение бета-адренобло-катора через гематоэнцефалический барьер. Эксперимен-дально доказано, что при блокаде центральных Бета-адрено-рецепторов повышается тонус вагуса, и это имеет важное значение в механизме антифибрилляторного действия. Имеются клинические данные о том, что применение пре­паратов, обладающих липофильностью (клинически дока­зано для пропранолола, тимолола и метопролола) сопро­вождается более существенным снижением частоты вне­запной смерти у пациентов высокого риска. Клиническое значение липофильности и способности препарата прони­кать через гематоэнцефалический барьер нельзя считать полностью установленным в отношении таких эффектов центрального действия, как сонливость, депрессии, галлю­цинации, так как не доказано, что водорастворимые бета 1 ад-реноблокаторы, такие как атенолол, вызывают меньше по­добных нежелательных эффектов.

Клинически важно, что:

• при нарушении функции печени, в частности вследствне сердечной недостаточности, а также при совместном применении с лекарственными средствами, конкурирующими в процессе метаболической биотрансформации в печени слипофилъными бета-адреноблокаторами, дозы или частоту приемов липофилъных fS-адреноблокаторов следует уменьшать.
• при серьезных нарушениях функции почек требуется снижение доз или коррекция частоты приема гидрофильных бета-адреноблокаторов.

Стабильность действия препарата, отсутствие выра­женных колебаний концентрации в крови являются важ­ной фармакокинетической характеристикой. Совершенст­вование лекарственной формы метопролола привело к со­зданию препарата с контролируемым медленным высво­бождением. Метопролола сукцинат CR/XL обеспечивает стабильную концентрацию в крови на протяжении 24 ч без резких повышений содержания. При этом изменяются и фармакодинамические свойства метопролола: у метопро­лола CR/XL клинически установлено повышение селектив­ности к Бета-адренорецепторам, поскольку при отсутствии пиковых колебаний концентрации менее чувствительные бета 2 -адренорецепторы остаются полностью интактными .

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при ОИМ

Самая частая причина летальных исходов при ОИМ - на­рушения ритма. Однако риск остается повышенным, и в постинфарктном периоде большинство летальных исхо­дов наступает внезапно. Впервые в рандомизированном клиническом исследовании MIAMI (1985 г.) было установ­лено, что применение бета-адреноблокатора метопролола при ОИМ снижает летальность. Метопролол вводили внутри­венно на фоне ОИМ с последующим применением этого препарата внутрь. Тромболизис при этом не производили. Отмечено снижение летальности за 2 нед на 13% по сравне­нию с группой пациентов, получавших плацебо . Позд­нее в контролируемом исследовании TIMI П-В применяли метопролол внутривенно на фоне тромболизиса и доби­лись снижения повторных инфарктов за первые 6 дней с 4,5 до 2,3% .

При применении бета-адреноблокаторов при ОИМ досто­верно снижается частота угрожающих жизни желудочко­вых аритмий и фибрилляции желудочков, реже развивается синдром удлинения интервала Q-T, предшествующий фиб­рилляции. Как показали результаты рандомизированных клинических исследований - ВНАТ (пропранолол), Нор­вежское исследование (тимолол) и Гетеборгское исследова­ние (метопролол) - применение бета-адреноблокатора позво­ляет снизить летальность от повторного ОИМ и частоту по­вторных нелетальных инфарктов миокарда (ИМ) за первые 2 нед в среднем на 20-25%.

На основании клинических наблюдений были разрабо­таны рекомендации по внутривенному применению бета-адреноблокаторов в остром периоде ИМ в первые 24 ч. Мето­пролол, наиболее изученный клинически при ОИМ, реко­мендуется использовать внутривенно по 5 мг за 2 мин с пе­рерывом в 5 мин, всего 3 дозы. Затем препарат назначают внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 2 сут, а в последующем - по 100 мг 2 раза в день. При отсутствии противопоказа­ний (ЧСС менее 50 уд/мин, САП менее 100 мм рт. ст., нали­чие блокады, отека легких, бронхоспазма или в случае, если пациент получал верапамил до развития ОИМ) лечение продолжают длительно.

Было установлено, что применение препаратов, облада­ющих липофильностью (доказано для тимолола, метопро­лола и пропранолола), сопровождается существенным сни­жением частоты внезапной смерти при ОИМ у пациентов высокого риска. В табл. 3 представлены данные контроли­руемых клинических исследований с оценкой клиничес­кой эффективности липофильных бета-адреноблокаторов при ИБС по снижению частоты внезапной смерти при ОИМ и в раннем постинфарктном периоде.

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве средств для вторичной профилактики при ИБС

В постинфарктном периоде применение бета-адреноблока­торов обеспечивает достоверное, в среднем на 30%, сниже­ние сердечно-сосудистой летальности в целом. По данным Гетеборгского исследования и метанализа, применение ме­топролола обеспечивает снижение летальности в постин­фарктном периоде на 36-48% в зависимости от уровня ри­ска . бета-адреноблокаторы являются единственной груп­пой лекарственных средств для медикаментозной профи­лактики внезапной смерти у пациентов, перенесших ОИМ . Однако не все бета-адреноблокаторы одинаковы.

Таблица 3.
Контролируемые клинические исследования, в которых установлено снижение внезапной смерти при применении липофильных бета-адреноблокаторов при ОИМ

На рис. 1 представлены обобщенные данные по сниже­нию летальности в постинфарктном периоде, зарегистри­рованные в рандомизированных клинических исследова­ниях при использовании бета-адреноблокаторов с группиров­кой в зависимости от наличия дополнительных фармако­логических свойств .

Метанализ данных плацебо-контролируемых клиничес­ких исследований показал достоверное снижение леталь­ности в среднем на 22% при длительном применении бета-адреноблокаторов у пациентов, ранее перенесших ОИМ, час­тоты реинфаркта на 27%, снижение частоты внезапной смерти, особенно в ранние утренние часы, в среднем на 30% . Летальность после перенесенного ОИМ у пациен­тов, получавших метопролол в Гетеборгском исследовании, у которых имелись симптомы сердечной недостаточности, снизилась на 50% по сравнению с группой, получавших плацебо .

Клиническая эффективность бета-адреноблокаторов была установлена как после трансмурального ИМ, так и у лиц, пе­ренесших ОИМ без Q на ЭКГ Особенно высока эффектив­ность у пациентов из группы высокого риска: курящих, лиц пожилого возраста, при ХСН, сахарном диабете.

Различия антифибрилляторных свойств бета-адреноблока­торов более убедительны при сравнительной оценке ре­зультатов клинических исследований с использованием ли­пофильных и гидрофильных препаратов, в частности ре­зультатов, зарегистрированных при применении водорас­творимого соталола . Клинические данные свидетельст­вуют о том, что липофильность является важным свойством препарата, которое по крайней мере отчасти объясняет клиническую ценность бета-адреноблокаторов в профилакти­ке внезапной аритмической смерти при ОИМ и в постин­фарктный период, так как их ваготропное антифибрилля-торное действие имеет центральное происхождение .

При длительном применении липофильных бета-адреноб­локаторов особенно важным свойством представляется ос­лабление стресс-индуцированного подавления тонуса вагу-са и усиление ваготропного влияния на сердце. Превентив­ное кардиопротективное действие, в частности снижение внезапной смерти в отдаленном постинфарктном периоде, в значительной мере обусловлено этим эффектом бета-адре­ноблокаторов. В табл. 4 представлены данные о липофиль-ности и кардиопротективных свойствах, установленных в контролируемых клинических исследованиях при ИБС.

Эффективность бета-адреноблокаторов при ИБС объясня­ется как их антифибрилляторным, антиаритмическим, так и антиишемическим действиями. бета-адреноблокаторы ока­зывают благоприятное воздействие на многие механизмы развития ишемии миокарда. Полагают также, что бета-адре­ноблокаторы способны уменьшать вероятность разрыва атероматозных образований с последующим тромбозом.

В клинической практике врачу следует ориентироваться на изменение ЧСС при терапии бета-адреноблокаторами, кли­ническая ценность которых в значительной мере обуслов­лена их способностью уменьшать ЧСС при тахикардии . В современных международных экспертных рекомендаци­ях по лечению ИБС с применением бета-адреноблокаторов це­левой ЧСС является от 55 до 60 уд/мин, а в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца в тяже­лых случаях ЧСС можно снизить до 50 уд/мин и менее.

В работе Hjalmarson и соавт. представлены результаты изучения прогностического значения ЧСС у 1807 пациен­тов, поступивших с ОИМ. В анализ включили как пациентов с развившейся впоследствии ХСН, так и без нарушения ге­модинамики. Оценивали летальность за период со второго дня госпитализации до 1 года. Было установлено, что час­тый ритм работы сердца прогностически неблагоприятен . При этом были зарегистрированы следующие показа­тели смертности в течение года в зависимости от ЧСС при поступлении:

• при ЧСС 50-60 уд/мин - 15%;
• при ЧСС выше 90 уд/мин - 41%;
• при ЧСС выше 100 уд/мин - 48%.

В широкомасштабном исследовании GISSI-2 с контин­гентом пациентов 8915 за период наблюдения в течение 6 мес было зарегистрировано 0,8% смертей в группе с ЧСС менее 60 уд/мин в период тромболизиса и 14% в группе с ЧСС выше 100 уд/мин . Результаты исследования GISSI-2 подтверждают наблюдения 80-х годов XX в. о прогностиче­ском значении ЧСС при ОИМ, лечение которого произво­дилось без тромболизиса. Координаторы проекта предло­жили включить в клиническую характеристику в качестве прогностического критерия ЧСС и считать бета-адреноблока-торы препаратами первого выбора для превентивной тера­пии пациентов с ИБС и высокой ЧСС.

На рис. 2 представлена зависимость частоты развития по­вторного ИМ при применении бета-адреноблокаторов с раз­ными фармакологическими свойствами для вторичной профилактики осложнений ИБС, по данным рандомизиро­ванных контролируемых исследований .

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при лечении гипертонии

В ряде широкомасштабных рандомизированных клини­ческих исследований (SHEP Cooperative Research Group, 1991; MRC Working Party, 1992; IPPPSH, 1987; HAPPHY, 1987; MAPHY,1988; STOP Hypertension, 1991) было установлено, что применение бета-адреноблокаторов в качестве антигипер-тензивных средств сопровождается снижением частоты сердечно-сосудистой летальности как у молодых, так и у па­циентов старших возрастных групп. В международных экс­пертных рекомендациях бета-адреноблокаторы отнесены к препаратам первой линии для лечения АГ .

Выявлены этнические различия в эффективности бета-адре­ноблокаторов как антигипертензивных средств. В целом они более эффективно корригируют АД у молодых пациен­тов белой расы и при высокой ЧСС.

Рис. 1.
Уменьшение летальности при использовании бета-адре­ноблокаторов после инфаркта миокарда в зависимости от дополнительных фармакологических свойств.

Таблица 4.
Липофильность и кардиопротективное действие бета-адреноблокаторов по снижению летальности при длительном применении с целью вторичной профилактики кардиальных осложнений при ИБС

Рис. 2.
Зависимость между уменьшением ЧСС при при­менении разных бета-адреноблокаторов и частотой реин-фаркта (по данным рандомизированных клинических исследований: Pooling Project ).

Результаты многоцентрового рандомизированного срав­нительного исследования MAPHY, которое было посвящено изучению первичной профилактики атеросклеротических осложнений при лечении гипертонии метопрололом и тиазидным мочегонным у 3234 пациентов в среднем на про­тяжении 4,2 лет, доказали преимущество терапии селектив­ным бета-адреноблокатором метопрололом. Общая леталь­ность и от коронарных осложнений была достоверно ниже в группе получавших метопролол. Не связанная с сердечно­сосудистыми заболеваниями летальность была одинаковой в группах метопролола и мочегонного. Кроме того, в груп­пе пациентов, получавших в качестве основного гипотен­зивного средства липофильный метопролол, была досто­верно на 30% ниже частота внезапной смерти, чем в группе, получавших мочегонное .

В аналогичном сопоставительном исследовании НАРPHY большинство пациентов в качестве гипотензивного средства получали селективный гидрофильный Бета-адреноблокатор атенолол и при этом существенного преиму­щества бета-адреноблокаторов или мочегонных не было уста­новлено. Тем не менее при раздельном анализе и в этом ис­следовании в подгруппе получавших метопролол его эф­фективность в профилактике сердечно-сосудистых ослож­нений, как летальных так и нелетальных, была достоверно выше, чем в группе получавших мочегонные .

В табл. 5 представлена эффективность бета-адреноблокаторов, получивших документированную оценку в контроли­руемых клинических исследованиях при использовании для первичной профилактики сердечно-сосудистых ос­ложнений при лечении гипертонии.

До сего времени нет полного понимания механизма антигипертензивного действия препаратов группы бета-адреноблокаторов. Однако практически важны наблюдения о том, что средний показатель ЧСС в популяции лиц с АГ вы­ше, чем у нормотензивной популяции. Сравнение 129 588 нормотензивных лиц и с АГ в рамках Фрамингемско-го исследования позволило установить, что не только сред­ний показатель ЧСС в группе с АГ выше, но и летальность при последующем наблюдении возрастает по мере повы­шения ЧСС . Такая закономерность наблюдается не только у молодых пациентов (18-30 лет), но и в средней возрастной группе до 60 лет, а также у пациентов старше 60 лет . Повышение симпатического тонуса и снижение па­расимпатического регистрируется в среднему 30% пациен­тов с АГ и, как правило, в ассоциации с метаболическим синдромом, гиперлипидемией и гиперинсулинемией , и для таких пациентов применение бета-адреноблока-торов можно отнести к патогенетической терапии.

Гипертония сама по себе является лишь слабым предик­тором риска развития ИБС для конкретного пациента, но связь с уровнем АД особенно с уровнем систолического АД независима от наличия других факторов риска . За­висимость между уровнем АД и риском ИБС носит линей­ный характер. Более того, у пациентов, у которых снижение АД в ночной период происходит менее чем на 10% (non-dippers) риск ИБС повышается в 3 раза . Среди мно­гочисленных факторов риска развития ИБС гипертония приобретает главную роль вследствие ее распространенно­сти, а также вследствие общности патогенетических меха­низмов сердечно-сосудистых осложнений при гипертонии и ИБС. Многие факторы риска, такие как дислипидемия, ин-сулинорезистентность, сахарный диабет, ожирение, мало­подвижный образ жизни, некоторые генетические факто­ры, имеют значение как в развитии ИБС, так и АГ . В целом у пациентов с АГ число факторов риска развития ИБС выше, чем при нормальном АД. Среди 15% общей попу­ляции взрослого населения с АГ ИБС является самой частой причиной смерти и инвалидизации. Повышение симпати­ческой активности при гипертонии способствует развитию ГМЛЖ и сосудистой стенки, стабилизации высокого уровня АД и снижения коронарного резерва с повышением склон­ности к коронароспазму Среди пациентов с ИБС частота гипертонии составляет 25% и повышение пульсового давле­ния является высоко агрессивным фактором риска коро­нарной смерти .

Снижение АД при гипертонии не устраняет полностью повышеного риска летальности от ИБС у пациентов с АГ. Метанализ по результатам лечения в течение 5 лет 37 000 пациентов с умеренной гипертонией, не страдающих ИБС, показал, что при коррекции АД коронарная летальность и нелетальные осложнения ИБС уменьшаются лишь на 14% . В метанализе с включением данных по лечению гипер­тонии у лиц старше 60 лет было установлено снижение ча­стоты коронарных осложнений на 19% .

Лечение АГ у пациентов с ИБС должно быть более агрес­сивным и более индивидуализированным, чем в ее отсутст­вие. Единственной группой лекарственных средств, для ко­торых доказано кардиопротективное действие при ИБС в случае применения для вторичной профилактики коронар­ных осложнений, являются бета-адреноблокаторы независимо от наличия у пациентов сопутствующей гипертонии .

Прогностическими критериями высокой эффективнос­ти бета-адреноблокаторов при ИБС являются высокая ЧСС до применения препарата и низкая вариабельность ритма. Как правило, в таких случаях наблюдается также низкая толе­рантность к физическим нагрузкам. Несмотря на благопри­ятные изменения перфузии миокарда вследствие уменьше­ния тахикардии под влиянием бета-адреноблокаторов при ИБС и гипертонии, у тяжелых пациентов с сопутствующей гипертонией и ГМЛЖ уменьшение сократимости миокарда может быть наиболее важным элементом в механизме их антиангинального действия .

Среди антигипертензивных средств уменьшение ише­мии миокарда - свойство, присущее только бета-адреноблока-торам, поэтому их клиническая ценность при лечении ги­пертонии не сводится к способности корригировать АД, поскольку многие пациенты с АГ являются и пациентами с ИБС либо с высоким риском ее развития. Применение бета-адреноблокаторов - это наиболее обоснованный выбор фар­макотерапии для снижения коронарного риска при гипер­тонии у пациентов с симпатической гиперактивностью .

Клиническая ценность метопролола полностью доказана (уровень А) в качестве средства для первичной профилак­тики сердечно-сосудистых осложнений при АГ, документи­ровано его антиаритмическое действие и снижение часто­ты внезапной смерти при АГ и ИБС (Гетеборгское исследо­вание; Норвежское исследование; MAPHY; MRC; IPPPSH; ВНАТ).

К препаратам для лечения АГ в настоящее время предъяв­ляется требование стабильности гипотензивного эффекта при однократном приеме в течение суток Фармакологиче­ские свойства липофильного селективного Бета-адренобло-катора метопролола сукцината (CR/XL) в новой лекарстве-ной форме с суточным гипотензивным эффектом полно­стью соответствуют этим требованиям. Лекарственная форма метопролола сукцината (CR/XL) представляет собой таблетку, разработанную на основе высоких фармацевти­ческих технологий, содержащую несколько сотен капсул метопролола сукцината. После попадания в желудок каждая

Таблица 5.
Кардиопротективное действие бета-адреноблокаторов при длительном применении с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений при АГ

капсула под воздействием желудочного содержимого рас­падается в заданном для нее режиме для проникновения че­рез слизистую оболочку желудка и работает как самостоя­тельная система доставки препарата в кровоток. Процесс всасывания происходит в течение 20 ч и не зависит от рН в желудке, его моторики и других факторов .

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве антиаритмических средств

Бета-адреноблокаторы являются средствами выбора для ле­чения наджелудочковых и желудочковых нарушений рит­ма, так как не имеют проаритмического действия, характер­ного для большинства специфических антиаритмических препаратов.

Суправентрикулярные аритмии при гиперкинетиче­ских состояниях, такие как синусовая тахикардия при воз­буждении, тиреотоксикозе, стенозе митрального клапана, эктопические предсердные тахикардии и пароксизмаль-ные Суправентрикулярные тахикардии, нередко спровоци­рованные эмоциональным или физическим напряжением, устраняются бета-адреноблокаторами. При недавно развив­шихся предсердных фибрилляциях и трепетании бета-адре-ноблокаторы могут восстанавливать синусный ритм или замедлять ЧСС без восстановления синусного ритма вслед­ствие повышения рефрактерного периода AV-узла. бета-адре-ноблокаторы эффективно контролируют ЧСС у больных с постоянной формой мерцательной аритмии. В плацебо-контролируемом исследовании METAFER было доказано, что метопролол CR/XL эффективно стабилизирует ритм после кардиоверсии у пациентов с мерцательной аритмией . Эффективность бета-адреноблокаторов не уступает эф­фективности сердечных гликозидов при мерцательной аритмии, кроме того, сердечные гликозиды и бета-адренобло-каторы могут применяться в комбинации. При нарушениях ритма, возникающих вследствие применения сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторы являются средствами вы­бора.

Желудочковые аритмии, такие как желудочковые экс-трасистолии, а также пароксизмы желудочковой тахикар­дии, развивающиеся при ИБС, физических нагрузках, при эмоциональном напряжении, обычно устраняются бета-адре-ноблокаторами. Разумеется, при фибрилляции желудочков требуется кардиоверсия, но при рецидивирующих желу­дочковых фибрилляциях, спровоцированных физическим напряжением или эмоциональным стрессом, особенно у детей, эффективны бета-адреноблокаторы. Постинфарктные желудочковые аритмии также поддаются терапии бета-адре-ноблокаторами. Желудочковые аритмии при пролапсе ми­трального клапана и синдроме удлиненного интервала Q-T эффективно устраняются пропранололом.

Нарушения ритма при хирургических операциях и в постоперационном периоде обычно носят транзитор-ный характер, но если они продолжительны, эффективно применение бета-адреноблокаторов. Кроме того, бета-адреноб­локаторы рекомендуют для профилактики таких аритмий.

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при ХСН

Новые рекомендации Европейского общества кардиоло­гов по диагностике и лечению ХСН и Американской ассо­циации сердца опубликованы в 2001 г. . Принципы рационального лечения сердечной недостаточности обоб­щены ведущими кардиологами в нашей стране . Они разработаны с учетом данных, полученных по методологии медицины, основанной на доказательствах, и в них впервые подчеркивается важная роль бета-адреноблокаторов в комбинированной фармакотерапии для лечения всех пациентов с легкой, умеренной и тяжелой сердечной недостаточнос­тью со сниженной фракцией выброса. Длительное лечение бета-адреноблокаторами также рекомендуется при систоличе­ской дисфункции левого желудочка после перенесенного ОИМ независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений ХСН. Официально рекомендованными препа­ратами для лечения ХСН являются бисопролол, метопролол в медленно высвобождающейся лекарственной форме CR/XL и карведилол. Все три бета-адреноблокатора (метопро­лол CR/XL, бисопролол и карведилол) обнаружили способ­ность снижать риск летальности при ХСН независимо от причин смерти в среднем на 32-34% .

У пациентов, включенных в исследование MERIT-HE, по­лучавших метопролол в лекарственной форме с медлен­ным высвобождением летальность от сердечно-сосудистых причин снизилась на 38%, частота внезапной смерти уменьшилась на 41% и летальность от нарастающей ХСН снизилась на 49%. Все эти данные были высоко достовер­ными. Переносимость метопролола в медленно высвобож­дающей лекарственной форме была очень хорошей. Отме­на препарата произошла у 13,9%, а в группе плацебо - у 15,3% пациентов. В связи с побочными явлениями прекра­тили прием метопролола CR/XL 9,8% пациентов, 11,7% пре­кратили прием плацебо. Отмена в связи с ухудшением ХСН была произведена у 3,2% в группе, получавших метопролол пролонгированного действия, и у 4,2%, получавших плаце­бо.

Эффективность метопролола CR/XL при ХСН была под­тверждена у пациентов моложе 69,4 лет (возраст в подгруп­пе в среднем 59 лет) и у пациентов старше 69,4 лет (в сред­нем возраст в старшей подгруппе соответствовал 74 годам). Эффективность метопролола CR/XL была продемонстри­рована также при ХСН с сопутствующим сахарным диабе­том.

В 2003 г были опубликованы данные исследования СО-МЕТ с включением 3029 пациентов с ХСН для сравнения карведилола (целевая доза 25 мг 2 раза вдень) и метопроло­ла тартрата в лекарственной форме с быстрым высвобож­дением и в низкой дозе (50 мг 2 раза в день), не соответству­ющей необходимому режиму терапии для обеспечения до­статочной и стабильной концентрации препарата на про­тяжение суток Исследование, как и следовало ожидать при таких обстоятельствах, показало превосходство карведило­ла. Однако его результаты не представляют клинической ценности, так как в исследовании MERIT-HE была доказана эффективность по снижению летальности при ХСН мето­пролола сукцината в медленно высвобождающей лекарст­венной форме для однократного в течение суток приема в дозе в среднем 159 мг/сут (при целевой дозе 200 мг/сут).

Заключение

Задача настоящего обзора - подчеркнуть важность тща­тельного физикального обследования пациента и оценки его состояния при выборе тактики фармакотерапии. Для применения бета-адреноблокаторов следует делать акцент на выявление гиперсимпатикотонии, часто сопутствующей наиболее распространенным сердечно-сосудистым забо­леваниям. В настоящее время недостаточно данных, чтобы валидировать показатель ЧСС в качестве первичной цели для фармакологической коррекции при ИБС, АГ и ХСН. Од­нако гипотеза о важности снижения ЧСС при лечении АГ и ИБС научно обоснована уже в настоящее время. Примене­ние бета-адреноблокаторов позволяет сбалансировать повы­шенное потребление энергии при тахикардии, сопутствую­щей гиперсимпатикотонии, скорригировать патологическое ремоделирование сердечно-сосудистой системы, отда­лить или замедлить прогрессирование функциональной несостоятельности миокарда вследствие нарушения функ­ции самих бета-адренорецепторов (down-regulation) и сниже­ния реакции на катехоламины с прогрессирующим умень­шением сократительной функции кардиомиоцитов. За по­следние годы было также установлено, что самостоятель­ным прогностическим фактором риска, особенно у боль­ных, перенесших ОИМ с показателями сниженной сокра­тимости левого желудочка, является сниженная вариабель­ность сердечного ритма. Полагают, что инициирующим фактором развития желудочковой тахикардии у данной ка­тегории больных служит нарушение баланса симпатичес­кой и парасимпатической регуляции сердца. Применение бета-адреноблокатора метопролола у больных ИБС приводит к повышению вариабельности ритма преимущественно за счет увеличения влияния парасимпатической нервной сис­темы .

Причинами излишней настороженности в назначении бета-адреноблокаторов чаще являются сопутствующие заболе­вания (в частности, дисфункция левого желудочка, сахар­ный диабет, преклонный возраст). Однако установлено, что максимальная эффективность селективного Бета-адренобло-катора метопролола CR/XL была зарегистрирована именно в этих группах пациентов.

Литература
1. EUROASP1REII Study Group Lifestyle and risk factor management anduse of dnig therapies in coronary patients from 15 countries. Eur HeartJ 2001; 22: 554-72.
2. Mapeee BJO. Журн. серд. недоспшт. 2002; 4 (1): 28-30.
3. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Sod - ety of Pacing and Electrophysiology. Circulation 1996; 93: 1043-65. 4.KannelW,KannelC,PaffenbargerR, CupplesA. Am HeartJ 1987; 113: 1489-94.
5. Singh BN.J Cardiovascular Pharmacol Therapeutics 2 001; 6 (4): 313 -31.
6. Habib GB. CardiovascularMed 2001; 6: 25-31.
7. CndckshankJM, Prichard BNC. Beta-blockers in clinical practice. 2nd edition. Edinburgh: Churchill-Livingstone. 1994;p. 1-1204.
8. Lofdahl C-G, DaholfC, Westergren G et aL EurJ Clin Pharmacol 1988; 33 (SllppL): S25-32.
9. Kaplan JR, Manusk SB, Adams MR, Clarkson ТВ. Eur HeartJ 1987; 8: 928-44.
1 O.Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko Vetal.Fv} Cardiol 1996; 77: 12 73-7.
U.KjekshusJ.AmJ Cardiol 1986; 57:43F-49F.
12. ReiterMJ, ReiffelJAAmJ Cardiol 1998; 82 (4A):91-9-
13- Head A, Kendall MJ, Maxwell S. Clin Cardiol 1995; 18: 335-40.
14- Lucker P.J Clin Pharmacol 1990; 30 (siippl.): 17-24-
15- The MIAMI Trial Research Group. 1985. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI). A randomised placebo controlled international trial. Eur HeartJ 1985; 6: 199-226.
16. RobertsR, Rogers WJ, MuellerHS et al. Circulation 1991; 83: 422-37.
17. Norwegian Study Group. Timolol-induced reduction in mortality and rein - farction in patients surviving acute myocardial infarction. NEnglJ Med 1981; 304: 801-7.
18. Beta-blockers Heart Attack Trial Research Group.A randomized trial of pro -pranolol in patients with acute myocardial infarction: mortality resuUs.JAMA 1982; 247: 1707-13. 19- Olsson G, WikstrandJ, Warnoldl et al. Eur HeartJ 1992; 13: 28-32.
20. Kennedy HL, Brooks MM, Barker AH etalAmJ Cardiol 1997; 80: 29J-34J.
21. Kendall MJ, Lynch KP, HjalmarsonA, Kjekshus J.Ann Intern Med 1995; 123: 358-67.
22. Frishman WH. Postinfarction survival: Role of beta-adrenergic blocade, in Fuster V (ed): Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia, Lip - pencott, 1996; 1205-14-
23. YusufS, WittesJ, Friedman L.J Am Med Ass 1988; 260: 2088-93. 24.Julian DG, Prescott RJJackson FS. Lancet 1982; i: 1142-7.
25. KjekshusJ. AmJ Cardiol 1986; 57: 43F-49F.
26. Soriano JB, Hoes AW, Meems L Prog Cardiovasc Dis 199 7; XXXIX: 445-56. 27.AbladB,Bniro T, BjorkmanJA etalJAm Coll Cardiol 1991; 17 (Suppl): 165.
28. HjalmarsonA, ElmfeldtD, HerlitzJ et al. Lancet 1981; ii: 823-7.
29. HjalmarsonA, Gupin E, Kjekshus J etal.AmJ Cardiol 1990; 65: 547-53.
30. Zuanetti G, MantiniL, Hemandesz-Bemal F et al. Eur HeartJ 1998; 19 (Suppl): F19-F26.
31. Beta-Blocker Pooling Project Research Group (BBPP). Subgroup findings from randomised trials in post infarction patients. Eur HeartJ 1989; 9: 8-16. 32.2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.} Hypertension 2003; 21: 1011-53.
33.HolmeI, Olsson G, TuomilehtoJ et alJAMA 1989; 262: 3272-3.
34. Wtthelmsen L, BerghmdG, ElmfeldtDetalJHypertension 1907; 5: 561-72.
35- The IPPPSH Collaborative Group. Cardiovascular risk and risk factors in a randomised trial of treatment based on the beta blocker oxprenololj Hyperten - sion 1985; 3:379-92.
36. Medical Research Council Working Party trial of treatment of hypertension in older adults:principal results. BMJ 1992; 304:405-12.
37- Веленков ЮН., Mapeee ВЮ. Принципы рационального лечения сердеч - ной недостаточности M: Media Medica. 2000; С. 149-55-
38. WikstrandJ, Warnoldl, Olsson G et al.JAMA 1988; 259: 1976-82.
39. Gillman M, Kannel W, BelangerA, D"Agostino R.Am HeartJ1993; 125: 1148-54.
40.Julius S. Eur HeartJ 1998; 19 (suppLF): F14-F18. 41. Kaplan NM.J Hypertension 1995; 13 (suppl.2): S1-S5. 42.McInnesGT.JHypertens 1995; 13 (suppl.2):S49-S56.
43. Kannel WB.J Am Med Ass 1996;275: 1571-6.
44. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG. Circulation 1999; 100: 354-460.
45. Verdecchia P, Porcellatti C, Schilatti С et al. Hypertension 1994; 24:967-78.
46. Collins R, McMahon S. Br Med Bull 1994; 50:272 -98.
47. Collins R, Peto R, McMahon S et al. Lancet 1990; 335: 82 7-38.
48. McMahon S, RodgersA Clin Exp Hypertens 1993; 15: 967-78.
49. First international study of infarct survival collaborative group. Lancet 1986; 2: 57-66.
50. The beta-blocker pooling project research group. Eur HeartJ 1988; 9: 8-16.
51. Patatini P, Casiglia E, Julius S, Pesina AC. Arch Int Med 1999; 159: 585 -92.
52. Kueblkamp V, Schirdewan A, Stangl К et al. Circulation 1998; 98 Suppl. I: 1-663.
53.Remme WJ, Swedberg K. Eur HeartJ 2001; 22: 1527-260.
54. HuntSA.ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management ofChron - ic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. Circulation 2001; 104: 2996-3007.
55.Andersson B, AbergJ.J Am Сой Cardiol 1999; 33: 183A-184A.
56. BouzamondoA, HulotJS, Sanchez P et al. Eur J Heart failure 2003; 5: 281-9.
57. Keeley EC, Page RL, Lange RA et al.AmJ Cardiol 1996; 77: 557-60.
Индекс лекарственных препаратов
Метопролола сукцинат: БЕТАЛОК ЗОК (АстраЗенека)

Препараты с важными терапевтическими эффектами широко используются специалистами. Они применяются для лечения кардиальных заболеваний, которые являются самыми частыми среди остальных патологий. Эти недуги чаще других приводят к смерти пациентов. Лекарствами, которые нужны для лечения данных заболеваний, являются бета-блокаторы. Список препаратов класса, состоящий из 4-х разделов, и их классификация представлены ниже.

Классификация бета-блокаторов

Химическое строение препаратов класса неоднородное и от него клинические эффекты не зависят. Гораздо важнее выделить специфичность к определенным рецепторам и сродство к ним. Чем выше специфичность к бета-1 рецепторам, тем меньше побочных эффектов лекарственных веществ. В связи с этим полный список препаратов бета-блокаторов рационально представить так.

Первое поколение препаратов:

• неселективные к бета-рецепторам 1-го и 2-го типов: «Пропранолол» и «Соталол», «Тимолол» и «Окспренолол», «Надолол», «Пенбутамол».

Второе поколение:

• селективные к бета-рецепторам 1-го типа: «Бисопролол» и «Метопролол», «Ацебуталол» и «Атенолол», «Эсмолол».

Третье поколение:

Данные бета-блокаторы (список препаратов см. выше) в разные времена были основной группой лекарств, которые применялись и применяются сейчас при заболеваниях сосудов и сердца. Многие из них, преимущественно представители второго и третьего поколений, применяются и сегодня. За счет их фармакологических эффектов удается контролировать частоту сокращений сердца и проведение эктопического ритма к желудочкам, уменьшать частоту ангинозных приступов стенокардии.

Пояснение к классификации

Наиболее ранними лекарствами являются представители первой генерации, то есть неселективные бета-адреноблокаторы. Список лекарств и препаратов представлен выше. Эти лекарственные вещества способны блокировать рецепторы 1-го и 2-го типов, оказывая как терапевтический эффект, так и побочный, который выражается бронхоспазмом. Потому они противопоказаны при ХОБЛ, бронхиальной астме. Наиболее важными препаратами первого поколения являются: «Пропранолол», «Соталол», «Тимолол».

Среди представителей второго поколения составлен список препаратов бета-блокаторов, механизм действия которых связан с преимущественным блокированием рецепторов первого типа. Они характеризуются слабым сродством к рецепторам 2 типа, потому редко вызывают бронхоспазм у пациентов с астмой и ХОБЛ. Наиболее важными препаратами 2-го поколения являются «Бисопролол» и «Метопролол», «Атенолол».

Третье поколение бета-блокаторов

Представители третьего поколения - это самые современные бета-блокаторы. Список препаратов состоит из «Небиволола», «Карведилола», «Лабеталола», «Буциндолола», «Целипролола» и других (см. выше). Самыми важными с клинической точки зрения являются следующие: «Небиволол» и «Карведилол». Первый преимущественно блокирует бета-1 рецепторы и стимулирует выделение NO. Этим обуславливается расширение сосудов и снижение риска развития атеросклеротических бляшек.

Считается, что бета-блокаторы - и заболеваний сердца, тогда как «Небиволол» - это универсальный препарат, который хорошо подходит для обеих целей. Однако его стоимость несколько выше, нежели цена остальных. Схожим по свойствам, но чуть более дешевым, является «Карведилол». Он сочетает свойства бета-1 и альфа-блокатора, что позволяет снижать частоту и силу сокращений сердца, а также расширять сосуды периферии.

Эти эффекты позволяют контролировать хроническую и гипертензию. Причем в случае с ХСН «Карведилол» - препарат выбора, потому как еще является антиоксидантом. Потому средство препятствует усугублению развития атеросклеротических бляшек.

Показания к применению препаратов группы

Все показания к применению бета-блокаторов зависят от определенных свойств конкретного препарата группы. У неселективных блокаторов показания более узкие, тогда как селективные более безопасны и могут применяться шире. В целом, показания являются общими, хотя они ограничиваются невозможностью применения лекарства у некоторых пациентов. Для неселективных препаратов показания следующие:

С.Ю. Марцевич

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава Российской Федерации, Москва

Бета-Адреноблокаторы - большая группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо блокировать Бета-адренергические рецепторы. Эти препараты используются в клинике с начала 60-х годов, причем их роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний оказалась столь значительной, что в 1988 г. ученые, принимавшие участие в создании Бета-блокаторов, были награждены Нобелевской премией.

Классификация бета-блокаторов

Несмотря на общую для всех Бета-блокаторов способность блокировать Бета-адренорецепторы, эти препараты различаются по степени избирательности действия на разные подвиды этих рецепторов, а также по наличию дополнительных свойств. Как известно, существуют два основных типа Бета-адренорецепторов - Бета 1 - и Бета 2 -адренорецепторы. Одни Бета-блокаторы (пропранолол, надолол, карведилол и др.) действуют в одинаковой степени на оба типа Бета-адренорецепторов, они называются неселективными, другие (метопролол, атенолол, бисопролол и др.) большей степени влияют на Бета 1 -адренорецепторы, расположенные главным образом в сердце, они называются селективными. Степень селективности разных Бета-блокаторов различна, но она всегда существенно уменьшается с увеличением дозы препарата.

Наибольшей степенью селективности из доступных на рынке Бета-блокаторов обладают такие препараты, как бисопролол и небиволол.Наличие селективности расширяет возможности использования Бета-блокаторов при сопутствующих заболеваниях и снижает риск появления ряда побочных эффектов. Так, селективные Бета-блокаторы с меньшей вероятностью могут вызывать бронхоспастические явления, поскольку Бета 2 -адренорецепторы расположены в основном в легких (блокада этих рецепторов вызывает усиление тонуса бронхов). Селективные Бета-адреноблокаторы в меньшей степени, чем неселективные, увеличивают периферическое сосудистое сопротивление, поэтому их можно шире использовать у больных с нарушениями периферического кровообращения (например, с перемежающейся хромотой).

Некоторые Бета-адреноблокаторы (ацебуталол, пиндолол, соталол, талинолол) обладают также так называемой внутренней (или собственной) симпатомиметической активностью, т.е. совмещают в себе свойства антагониста и агониста. Прежде это свойство рассматривалось как положительное, поскольку считалось, что оно позволит уменьшить нежелательное влияние Бета-блокаторов на сердечно-сосудистую систему, в частности Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают менее выраженное влияние на ЧСС. Однако впоследствии было установлено, что именно отрицательное хроническое действие лежит в основе большинства благоприятных эффектов Бета-блокаторов, в частности именно оно определяет впервую очередь их способность снижать сердечно-сосудистую смертность . Клинические исследования подтвердили, что Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают существенно менее выраженное влияние на прогноз жизни, чем Бета-блокаторы, не обладающие таким свойством.

Ряд Бета-блокаторов может дополнительно оказывать вазодилатирующее действие. Это достигается за счет наличия у них Альфа 1 -адреноблокирующей активности (лабетолол, карведилол) либо за счет стимуляции синтеза окиси азота в эндотелии (небиволол). В настоящее время нет четких данных о том, какую роль играет это свойство в эффективности Бета-блокаторов. Существовало мнение, что именно наличие вазодилатирующего действия делает карведилол столь эффективным при лечении сердечной недостаточности . Однако вскоре было показано, что бисопролол - Бета-блокатор, неоказывающий вазодилатирующего действия, также дает отчетливый эффект у таких больных .

Применение Бета-блокаторов в клинике

Бета-Блокаторы оказывают отчетливое антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов используются для лечения больных ИБС. Они способны уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицирина, улучшать переносимость физической нагрузки и снижать выраженность ишемии миокарда при ней. По данным литературы , антиангинальное действие Бета-блокаторов сопоставимо с таковым нитратов и антагонистов кальция. Некоторые исследователи приходят к выводу, что собственно антиангинальное действие Бета-блокаторов несколько уступает таковому нитратов .

Способность Бета-блокаторов снижать АД (как систолическое, так и диастолическое) позволяет эффективно использовать эти препараты для лечения артериальной гипертонии. Несмотря на то что в настоящее время существует несколько групп гипотензивных препаратов, включая более новые (антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - АПФ и др.), Бета-блокаторы (наряду с диуретиками) продолжают рассматриваться большинством ученых как препараты первой линии при лечении больных артериальной гипертонией.

Бета-Блокаторы оказывают также отчетливое aнтиapитмичecкое дeйcтвиe и поэтому используются для лечения разных видов аритмий (они составляют отдельную группу антиаритмических препаратов) как желудочкового, так и наджелудочкового происхождения. Бета-Блокаторы успешно применяются для контроля за ЧСС у больных с мерцательной аритмией, не уступая при этом сердечным гликозидам.

Ранее считалось, что применение Бета-блокаторов при застойной сердечной недостаточности противопоказано из-за их способности уменьшать сердечный выброс. Впоследствии оказалось, что присоединение Бета-блокаторов к стандартной терапии ингибиторами АПФ и диуретиками не только безопасно, но и приводит к существенному улучшению. В исследовании было показано, что у таких больных Бета-блокаторы уменьшают выраженность сердечной недостаточности и существенно улучшают сократимость миокарда.

Противопоказания к назначению Бета-блокаторов

Из-за способности Бета-блокаторов влиять на разные органы (не всегда благоприятным образом) их прием нежелателен или даже противопоказан при некоторых сопутствующих зaбoлeвaниях. Однако обpaщaeт на себя внимaниe то, что граница между абсолютными и относительными противопоказаниями к приему Бета-блокаторов достаточно условна: то, что одни авторы считают абсолютными противопоказаниями к их применению, другие рассматривают как относительные противопоказания.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, абсолютными противопоказаниями к назначению Бета-блокаторов являются выраженная брадикардия (конкретные значения ЧСС не приводятся, однако, по данным большинства авторов, к выраженной брадикардии относят ЧСС менее 48-50 в минуту), исходно имеющаяся атриовентривентрикулярная блокада высокой степени, синдром слабости синусового узла и "выраженная, нестабильная сердечная недостаточность" . Бронхиальная астма, заболевания, сопровождающиеся бронхоспастическим синдромом, выраженные депрессивные состояния и заболевания периферических сосудов рассматриваются как относительные противопоказания.

Существовали опасения по поводу безопасности использования Бета-блокаторов у больных сахарным диабетом, однако в настоящее время доказано, что большинство этих больных хорошо переносят прием Бета-блокаторов, осторожность требуется лишь у больных, получающих инсулин (из-за риска развития гипогликемии).

Побочные действия Бета-блокаторов

Бета-Блокаторы достаточно часто дают побочные эффекты, риск их появления часто пугает врачей и больных. Однако, вопреки существующему среди врачей мнению, появление синусовой брадикардии, различных блокад сердца, гипотонии хотя и нередко встречается при лечении Бета-блокаторами, отнюдь не служит основной причиной, заставляющей прекращать прием этих препаратов. Наиболее существенные побочные действия Бета-блокаторов - это появление слабости, ухудшение переносимости физической нагрузки, нарушение сна, кошмарные сновидения.

Частота появления импотенции на фоне применения Бета-блокаторов составляет примерно 1%, однако те или иные нарушения эректильной функции встречаются заметно чаще .

Следует напомнить, что частота многих побочных действий существенно зависит от того, какой именно Бета-блокатор используется, поэтому назначение кардиоселективных Бета-блокаторов при прочих равных условиях всегда предпочтительнее, чем неселективных.

Данные доказательной медицины о влиянии Бета-блокаторов на прогноз жизни

Вскоре после начала применения Бета-блокаторов у больных ИБС стало понятно, что их действие при этом заболевании не исчерпывается только влиянием на ее симптомы (антиангинальным эффектом). В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что назначение Бета-блокаторов больным, перенесшим инфаркт миокарда, существенно продлевает их жизнь, уменьшает вероятность смерти (в первую очередь внезапной) и снижает риск повторного инфаркта миокарда (именно на эти показатели ориентируется в первую очередь доказательная медицина).

Мета-анализ исследований по использованию Бета-блокаторов в качестве вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда подтвердил их способность улучшать прогноз жизни больных. Было показано, что, для того чтобы избежать смерти 1 больного, необходимо лечить Бета-блокаторами 42 больных в течение 2 лет. Это превосходит эффект терапии антиагрегантами (153 больных), статинами (94 больных), непрямыми антикоагулянтами (63 больных) и уступает лишь эффекту проведения тромболизиса и назначения аспирина в острой фазе инфаркта миокарда (24 больных) .