Коронарная артерия втк. Коронарные артерии сердца, схема сосудов

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению, существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.

Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA) , уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке – к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).

Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм, диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от 30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC) и большая анастомозирующая артерия ушка.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, - crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда .

Для топического указания мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

1. проксимальный – от места отхождения ПМЖВ от ствола до первого септального перфоратора или 1ДВ.
2. средний – от 1ДВ до 2ДВ.
3. дистальный – после отхождения 2ДВ.

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

1. проксимальный - от устья ОВ до 1 ВТК.
2. средний - от 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистальный - после отхождения 3 ВТК.

Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:

1. проксимальный – от устья до 1 ВОК
2. средний – от 1 ВОК до острого края сердца
3. дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.

Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).

Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного: коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.

Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.

Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.

После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.

Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.
Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.

Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.

1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.
RAO 30, caudal 25.
ОВ, ВТК,

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.
RAO 30, cranial 20
ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви

3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 20.
Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.

4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).
LAO 60, caudal 25.
Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.

5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.

Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.

1. Левая косая проекция без ангуляции.
LAO 60, stright.
Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.

2. Левая косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 25 .
Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.

3. Правая косая без ангуляции.
RAO 30, stright.
Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.

Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

ЛКА снабжает кровью значительно больший как по объему, так и по значению массив сердца. Однако принято рассматривать, какой тип кровоснабжения (левовенечный, правовенечный или равномерный) присутствует у больного. Речь идет о том, из какой артерии в конкретном случае сформирована задняя межжелудочковая артерия, зоной кровоснабжения которой является задняя треть межжелудочковой перегородки; то есть при наличии правовенечного типа задняя межжелудочковая ветвь сформирована из ПКА, которая развита более выражено, чем огибающая ветвь ЛКА. Однако это не значит, что ПКА кровоснабжает больший, по сравнению с ЛКА, массив сердца. Правовенечный тип васкуляризации характеризуется тем, что правая венечная артерия заходит за заднюю продольную борозду и снабжает своими ветвями правую и большую часть левого сердца, а огибающая ветвь левой венечной артерии оканчивается на тупом краю сердца. При левовенечном типе огибающая ветвь левой венечной артерии заходит за заднюю продольную борозду, отдавая заднюю межжелудочковую ветвь, которая обычно отходит от правой венечной артерии и снабжает своими ветвями не только заднюю поверхность левогосердца, но и большую часть правого, а правая венечная артерия заканчивается на остром краю сердца. При равномерном типе кровоснабжения сердца обе венечные артерии развиты одинаково. Некоторые авторы, кроме этих трех типов кровоснабжения сердца, выделяют еще два про- межуточных, обозначая их "среднеправыми" и "среднелевыми".

Преобладание правой венечной артерии сердца отмечается только в 12% случаев, в 54% случаев преобладает левая венечная артерия и в 34% обе артерии развиты равномерно. При доминировании правой венечной артерии никогда не бывает такого резкого различия в развитии обеих венечных артерий, какое наблюдается при левовенечном типе. Это связано с тем, что передняя межжелудочковая ветвь, всегда образуемая левой венечной артерией, снабжает кровью значительные области ЛЖ и ПЖ.

Венечные артерии и их ветви, располагающиеся подэпикардиально, окружены рыхлой соединительной тканью, количество которой увеличивается с возрастом. Одной из особенностей топографии венечных артерий является наличие над ними в 85% случаев мышечных перемычек в виде мостиков или петель. Мышечные мостики являются частью миокарда желудочков и чаще выявляются в передней межжелудочковой борозде над участками одноименной ветви левой венечной артерии. Толщина мышечных перемычек находится в пределах 2-5 мм, их ширина по ходу артерий варьирует в пределах 3-69 мм. При наличии мостиков артерия имеет значительный интрамуральный сегмент и приобретает "ныряющий" ход. При прижизненной коронарографии их присутствие выявляется в систолу коническим сужением артерии или резким ее изгибом перед перемычкой, а также недостаточным наполнением сосуда под перемычкой. В диастолу указанные изменения исчезают.

К дополнительным источникам кровоснабжения сердца относятся внутренние грудные, верхние диафрагмальные, межреберные артерии, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные ветви грудной части аорты. Из ветвей внутренних грудных артерий имеют значение перикардиально-диафрагмальные артерии. Вторым ведущим источником дополнительной васкуляризации сердца являются бронхиальные артерии. Средняя суммарная площадь поперечного сечения всех экстракардиальных анастомозов в возрасте 36-55 лет и старше 56 лет составляет 1,176 мм2.

В.В. Братусь, А.С. Гавриш "Структура и функции сердечено-сосудистой системы"

Заболевания сердца и связанной с ним сосудистой системы в настоящий момент стали огромной проблемой современной человеческой цивилизации. При этом чем благополучнее общество по уровню жизни, тем серьезнее ситуация по количеству страдающих коронарными заболеваниями сердца.

Что такое коронарные заболевания сердца?

Сердце человека представляет собой очень сложный, тонко настроенный и чувствительный механизм, предназначение которого можно свести к одной функции - доставке необходимых для правильной жизнедеятельности веществ к каждой клетке организма.

Кроме самого сердца, в этой деятельности участвуют и сосуды, система которых пронизывает тело человека, что полностью обеспечивает бесперебойную доставку всего необходимого к клеткам самых отдаленных от сердца органов.

Корона

рная артерия и ее роль в системе жизнеобеспечения человека

Полноценную работу этой системы обеспечивает сердечная мышца, ритмичность и полнота сокращений которой также зависят от нормального снабжения кровью - носителем всего необходимого для нормальной жизнедеятельности человеческого организма. Кровь к сердечной мышце поступает по сосудам, называемым коронарными.

Отсюда и названия: артерия и пр. И если сокращается требуемый поток крови в коронарных артериях, сердечная мышца лишается питания, что приводит к возникновению коронарных болезней, таких как сердечная недостаточность, патологические сердечные ритмы и сердечные приступы. Причиной всему является коронарный атеросклероз.

Что такое и чем он страшен?

С течением времени и под воздействием множества факторов, о которых пойдет речь дальше, на стенках артерий оседают жиры, липиды, образуя постоянно растущие клейкие бляшки, создающие препятствия для нормального тока крови.

Таким образом, просвет артерии постепенно уменьшается, и кислорода для сердца поступает все меньше и меньше, что приводит к появлению болей в загрудинной области - стенокардии. Поначалу эти боли могут беспокоить человека только при сильных нагрузках, но постепенно становятся ответом даже на небольшие усилия, а впоследствии могут возникать и в состоянии покоя.

Осложнения и сопутствующие атеросклерозу заболевания

Атеросклероз коронарных артерий неминуемо приводит к такому заболеванию, как сердца. Стоит отметить, что так называемые сердечные болезни уносят жизней несравнимо больше, чем онкологические или инфекционные заболевания - причем именно в наиболее развитых государствах.

Поражение коронарных артерий естественным образом оказывает негативное воздействие на сердечную мышцу, что, в свою очередь, вызывает стенокардию, сердечные приступы, инфаркты, нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность и самое страшное - сердечную смерть.

Симптомы при коронарных заболеваниях сердца

Человеческий организм имеет индивидуальное анатомическое строение. И анатомия сердца, артерии, его питающие, у каждого имеют свои особенности. Сердце питается двумя венечными артериями - правой и левой. И именно левая коронарная артерия обеспечивает сердечную мышцу кислородом в требуемом для ее нормального функционирования количестве.

При уменьшении в ней кровотока возникают загрудинные боли - симптомы стенокардии, причем их появление зачастую не связано с особыми нагрузками. Человек может испытывать их и находясь в покое, например во сне, и во время ходьбы, особенно по пересеченной местности или по лестнице. Такие боли могут провоцироваться и погодными условиями: зимой, в холодную и ветреную погоду они могут беспокоить чаще, чем летом.

Что нужно знать о стенокардии

Прежде всего, это заболевание является результатом острой сердечной недостаточности, спровоцированной недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы из-за того, что поражена коронарная артерия - левая. Другое название недуга, известное многим из русской классической литературы, - грудная жаба.

Характерным проявлением этого заболевания становятся боли, уже описанные ранее. Но также возможны (чаще всего на начальных стадиях) ощущения не боли как таковой, а давления в груди, жжения. Причем амплитуда боли имеет достаточно широкие границы: от почти незначительной, до невыносимо острой. Ареал распространения ее находится в основном в левой части тела и редко - в правой. Болевые ощущения могут появляться в руках, плечах. Затрагивают шею и нижнюю челюсть.

Болевые ощущения не постоянны, а приступообразны, и их длительность составляет в основном от 10 до 15 минут. Хотя бывают и до получаса - в этом случае возможен инфаркт сердечной мышцы. Приступы могут повторяться с промежутком от 30 раз в сутки до одного раза в месяцы, а то и годы.

Факторы, способствующие развитию коронарных заболеваний сердца

Как уже говорилось ранее, коронарные болезни сердца являются результатом повреждения венечных артерий. Существует несколько общепризнанных факторов, при которых коронарная артерия, питающая сердечную мышцу, приходит в негодность.

Первым из них можно с правом назвать избыточно высокий уровень в крови человека холестерина, который благодаря своей вязкости является первопричиной образования бляшек на стенках артерии.

Следующим фактором риска, способствующим развитию сердечных заболеваний, а именно сердечного приступа, является гипертония - избыточное кровяное давление.

Огромный вред коронарные артерии сердца получают от табакокурения. Риск повреждения стенок артерий многократно увеличивается вследствие пагубного воздействия на них химических соединений, из которых состоит табачный дым.

Следующим фактором риска, повышающим вероятность поражения коронарных сосудов, является такое заболевание, как сахарный диабет. При этой болезни атеросклерозу подвергается вся сосудистая система человека, и значительно увеличивается вероятность возникновения сердечных заболеваний в более раннем возрасте.

Наследственность также можно отнести к факторам риска, влияющим на появление заболеваний сердца. Особенно если у отцов потенциальных больных были зафиксированы сердечные приступы, или наступила смерть в результате коронарных заболеваний в возрасте до 55 лет, а у матерей - до 65 лет.

Профилактика и лечение коронарных заболеваний сердца

Избежать или уменьшить риск заболеть коронарными болезнями сердца можно, если выполнять, причем неукоснительно и непрерывно, несколько простых рекомендаций, к которым относятся здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, разумные физические нагрузки и прохождение ежегодных профилактических осмотров.

Лечение коронарных заболеваний сердца заключает в себе несколько вариантов: терапия медикаментами и кардиохирургическое вмешательство. Самым распространенным является аортокоронарное шунтирование, при котором кровь к сердечной мышце направляется по обходному пути: по подшитому параллельно пораженному участку аорты отрезку здорового сосуда, взятому у самого пациента. Операция сложная, и после нее больному требуется длительный период реабилитации.

Другим видом лечения является ангиопластика коронарной артерии при помощи лазера. Этот вариант более щадящий и не требует рассечения больших сегментов тела. До пораженного участка венечной артерии добираются через сосуды плеча, бедра или предплечья.

К сожалению, какие бы операции ни проводились, но даже самые успешные из них от атеросклероза не избавляют. Поэтому в дальнейшем необходимо соблюдать все врачебные предписания, это касается не только медицинских препаратов, но и рекомендованной диеты.

Сердечная мышца, в отличие от других мышц тела, которые часто пребывают в состоянии покоя, работает непрерывно. Поэтому она имеет очень высокую потребность в кислороде и питательных веществах, а значит, нуждается в надёжном и непрерывном снабжении кровью. Коронарные артерии предназначены для непрерывной подачи крови, необходимой для того, чтобы миокард работал должным образом.

Васкулатура миокарда

Из-за непроницаемости внутренних стенок сердца (эндокарда) и большой толщины миокарда, сердце не лишено возможности воспользоваться кровью, содержащейся в собственных камерах, для получения кислорода и питания. Поэтому оно обладает собственной системой кровоснабжения, состоящей из коронарных сосудов сердца. За общее распределение крови отвечают две основные коронарные (венечные) артерии:

• левая (ЛКА или LCA);
• и правая (ПКА или RCA).

Обе они начинают свой путь из соответствующих синусов у основания аорты, расположенных позади створок аортального клапана, как показано на схеме коронарных артерий. Когда сердце расслаблено, поток крови заполняет его карманы и затем входит в коронарные артерии. Поскольку ЛКА, ПКА лежат на поверхности сердца, их называют эпикардиальными, их ответвления, проходящие глубоко в миокарде, называют субэпикардиальными. У большинства людей две венечные артерии, но около 4% обладают и третьей, называемой задней (на схеме артерий сердца она не показана).

Главный ствол ЛКА имеет диаметр просвета, нередко превышающий 4,5 миллиметра, и является одним из самых коротких и самых важных сосудов организма. Как правило, он имеет протяжённость от 1 до 2 см, но может составлять всего 2 мм в длину до точки деления. Левая корональная артерия делится на две ветви:

• переднюю нисходящую или межжелудочковую (ПМЖВ);
• огибающую (ОВ).

Левая передняя нисходящая (передняя межжелудочковая ветвь), как правило, начинается как продолжение ЛКА. Её размер, длина и протяжённость являются ключевыми факторами в балансе поставки крови к МЖП (межжелудочковой перегородке), ЛЖ (левому желудочку), большей части как левого, так и правого предсердий. Проходя вдоль продольной сердечной борозды, она направляется к верхушке сердца (в некоторых случаях продолжается за неё на заднюю поверхность). Боковые ответвления ПМЖВ лежат на передней поверхности ЛЖ, питая его стенки.

Русло ОВ, отводится от ЛКА обычно под прямым углом, проходя по поперечной борозде, достигает края сердца, огибает его, переходит на заднюю стенку ЛЖ и, в виде задней нисходящей артерии, доходит до верхушки. Одно из основных ответвлений ОВ - ветви тупого края (ВТК), питающие боковую стенку ЛЖ.

Просвет (ПКА) составляет около 2,5 мм и более. Анатомическое строение ПКА индивидуально и является определяющим для типов кровоснабжения миокарда. Важнейшая роль - питание областей сердца, ответственных за регулировку сердечного ритма.

Виды кровоснабжения сердца

Приток крови к передним и боковым поверхностям миокарда является достаточно стабильным и не подвержен индивидуальным изменениям. В зависимости от того, где находятся коронарные артерии и их ответвления по отношению к задней части или поверхности диафрагмы миокарда, различают три вида кровоснабжения сердца:

• Средний. Состоит из хорошо развитых ПМЖВ, ОВ и ПКА. Кровоснабжающими сосудами полностью для ЛЖ и от двух третей до половины МЖП служат ответвления ЛКА. ПЖ и остальная часть МЖП получают питание из ПКА. Это наиболее распространённый тип.
• Левый. В этом случае кровоток в ЛЖ, всю МЖП и часть задней стенки ПЖ осуществляется сетью ЛКА.
• Правый. Выделяют, когда ПЖ и задняя стенка ЛЖ питаются от ПКА.

Эти структурные изменения динамичны, точно определить их можно только с помощью коронарографии. Существует важная особенность, характерная для сердечного кровообращения, заключающаяся в наличии коллатералей. Так называют образующиеся между основными сосудами альтернативные маршруты, способные активизироваться в момент, когда по какой-либо причине блокируется работающий, чтобы взять на себя функции пришедшего в негодность. Коллатеральная сеть наиболее развита у пожилых людей, страдающих от коронарных патологий.

Именно поэтому в критических ситуациях, связанных с блокировкой главных сосудов миокарда, максимальному риску подвержены молодые люди.

Нарушения в венечных артериях

Коронарные артерии с аномальной структурой - не редкость. Полного тождества в строении кровообращения у людей нет как со стандартами анатомии, так и друг с другом. Различия возникают по многим причинам. Их можно разделить на две группы:

• наследственные;
• приобретённые.

Первые могут быть результатом аномальной вариативности, а ко вторым относят последствия травм, операций, воспалений и других заболеваний. Диапазон последствий от нарушений может быть огромен: от бессимптомных до угрожающих жизни. Анатомические изменения коронарных сосудов включают в себя их положение, направление, количество, размер и длину. Если врождённые отклонения существенны, они дают о себе знать ещё в раннем возрасте и подлежат лечению у детского кардиолога.

Но чаще такие изменения обнаруживаются случайно или на фоне другого заболевания. Закупорка или разрыв одного из коронарных сосудов приводит к последствиям ухудшения кровообращения, пропорциональным значению повреждённого сосуда. Нормальная работа основных сосудов миокарда и проблемы в их функционировании всегда находят отражение в типичных клинических симптомах и записях ЭКГ.

Проблемы с кровоснабжением миокарда дают о себе знать при превышении физических или эмоциональных нагрузок. Это особенно важно помнить, поскольку некоторые коронарные аномалии могут быть причиной внезапной остановки сердца при отсутствии основных заболеваний.

Ишемическая болезнь сердца

ИБС возникает, когда артерии, снабжающие сердечную мышцу кровью, становятся хрупкими и сужаются из-за отложений на стенках. Это вызывает кислородное голодание миокарда. В XXI веке ИБС - наиболее распространённый тип заболевания сердца и главная причина смерти во многих странах. Основные признаки и последствия сокращения коронарного кровотока:

Если сокращение или отсутствие кровотока в коронарных сосудах происходит из-за стенозного поражения сосуда, то восстановить кровоснабжение можно с помощью:

Если недостаточность кровотока вызвана тромбами (тромбоз), то применяют введение лекарств, растворяющих сгустки. Аспирин и антитромбоцитарные препараты используют, чтобы предотвратить возобновление тромбоза.

У эмбрионов на ранней стадии развития стенки сердца образованы рыхло расположенными мышечными волокнами, которые кровоснабжаются из камер, как губчатый субэндокард у взрослых лягушек. По мере роста эмбриона стенки сердца утолщаются, мышечные слои располагаются более компактно. Для снабжения субстратами метаболически активного миокарда из внутримышечных синусоидов образуются интрамуральные коронарные артерии, капилляры и вены. Синусоиды формируют связи с коронарным синусом. Вскоре после этого, примерно на 44-й день гестации, из основания аорты начинают развиваться экстрамуральные сосуды, выпячивающиеся к верхушке сердца. У них появляются проникающие ветви, которые входят в миокард и соединяются с примитивной системой синусоидов. Такие же зачатки закладываются в основании легочной артерии.

Дополнительные коронарные артерии

Эти коронарные артерии представляют собой типичные ветви коронарных артерий, отходящие самостоятельным устьем от синусов Вальсальвы, поэтому дополнительным является только их устье. Наиболее часто отмечается патология правой коронарной артерии. Описано наличие от 2 до 5 дополнительных устьев в правом коронарном синусе. Ее первая ветвь – артерия конуса – у 50% пациентов отходит в виде самостоятельной артерии от правого синуса Вальсальвы. В этом случае ее называют правой дополнительной коронарной артерией.

У 1% здоровых людей и чаще при двустворчатом аортальном клапане передняя нисходящая артерия и огибающая ветвь левой коронарной артерии отходят самостоятельными устьями от левого синуса. Передняя нисходящая артерия может отходить самостоятельным устьем от правого синуса. От левого коронарного синуса отдельным устьем может отходить первая ветвь проникающей коронарной артерии.

Ни один из этих вариантов анатомии коронарных артерий не имеет клинических последствий и не включен в перечень аномалий коронарных артерий.

Стеноз и атрезия устья коронарной артерии

Эта редкая врожденная аномалия чаще поражает левую коронарную артерию. Она может быть результатом:

внутриутробного воспаления;

фибромышечной дисплазии;

врожденного порока развития.

Отсутствие экстрамуральной части коронарной артерии чаще наблюдается при атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и при атрезии аорты. Давление в малых и резко гипертрофированных правом или левом желудочках превышает давление в аорте. Коронарное кровообращение осуществляется через расширенные синусоиды, имеющие связь с коронарными артериями. El-Said и соавторы описали атрезию устья левой коронарной артерии у 14-летнего мальчика, предъявлявшего жалобы на боль в сердце, утомляемость при нагрузке, обмороки. У него выслушивался систолический шум на верхушке, на ЭКГ периодически регистрировались желудочковые экстрасистолы, при велоэргометрии отмечено смещение сегмента ST ниже изолинии на 3 мм. Коронарография выявила ретроградное заполнение левой коронарной артерии через коллатерали. Авторы выполнили аортокоронарное шунтирование с использованием v. saphena. Сходство клинической симптоматики и данных ЭКГ у таких больных с фиброэластозом эндокарда является поводом для диагностики изолированного фиброэластоза или аномального отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола. Molander описал историю болезни 19-летнего юноши, который с 4 лет наблюдался по поводу недостаточности митрального клапана. Катетеризация не пролила свет на этиологию заболевания. Больной умер внезапно. На аутопсии выявлены старый и свежий инфаркты миокарда и выраженный стеноз левой коронарной артерии.

Тангенциальное отхождение коронарных артерий от аорты

В норме коронарные артерии отходят от аорты под прямым углом. Уитат и соавторы проанализировали 22 случая внезапной смерти взрослых людей. У 10 из них правая коронарная артерия и у 3 – обе коронарные артерии отходили от аорты по касательной, под углом менее 450 между коронарной артерией и стенкой аорты. Устье пораженной артерии было в виде щели и у 9 человек устье было частично прикрыто выступающим гребнем по типу клапана. Другие сообщения об ишемии или смерти от интрамурального отхождения коронарных артерий свидетельствуют о том, что эта аномалия нередка. Внезапные смерти описаны у взрослых, однако имеется сообщение о смерти 5-месячного младенца по этой причине

При обнаружении данной аномалии при ЭхоКГ или коронарогарфии необходимо предпринять хирургическое вмешательство.

Аномальный путь коронарной артерии между аортой и легочной артерией

Одна из коронарных артерий может проходить между аортой и легочным стволом при нормальном отхождении от различных синусов. Неестественный путь артерии встречается также при различных вариантах отхождения коронарных артерий:

единственной коронарной артерии, отходящей от правого синуса аорты, и левой главной коронарной артерии или передней нисходящей артерии, проходящей между магистральными артериями;

единственной коронарной артерии, отходящей от левого синуса аорты и правой коронарной артерии, проходящими между магистральными артериями.

Когда устья обеих коронарных артерий находятся в одном синусе, устье аномальной артерии может иметь щелевидную форму.

Артерия, проходящая между аортой и легочным стволом, может ущемляться миокардом, особенно во время физической нагрузки, и быть причиной внезапной смерти. У пациентов часто нет симптомов, пока не возникают обморочные состояния. Частота и естественное течение аномального расположения коронарных артерий между магистральными сосудами не изучены. Всем больным с ангинозными болями и обморочными состояниями показана коронарография и в случае обнаружения данной патологии – оперативное вмешательство.

При наличии двух устий в одном синусе операция предполагает расширение и ремоделирование аномального устья для устранения компрессии между магистральными артериями. В данном случае шунтирование может быть неэффективным из-за конкурирующего кровотока из аорты и снижения кровотока по анастомозу с последующим тромбозом. Однако при единственной коронарной артерии и прохождении левой главной или правой коронарной артерии между крупными сосудами устранение обструкции путем реимплантации или ремоделирования устья может оказаться невозможным, поэтому шунтирование становится единственным выбором.

Техника операции

После изучения анатомии и начала искусственного кровообращения пережимают аорту, релаксируют сердце и поперечным разрезом открывают аорту. Устье аномальной коронарной артерии щелеобразное и узкое. Поскольку устье может располагаться в непосредственной близости от комиссуры, необходимо отделить ее от стенки аорты. Устье разрезают вдоль длинной оси коронарной артерии и рассекают часть общей стенки между аортой и артерией. Артерию анастомозируют с аортой 7/0 или 8/0 проленом. Комиссуру аортального клапана прикрепляют на место швом с прокладками. Ушивают разрез аорты, снимают зажим с аорты после удаления воздуха из полостей сердца. Операцию завершают стандартным способом.

Аномальное отхождение левой коронарной артерии и ее ветвей от правого синуса Вальсальвы

Среди всех аномалий коронарных артерий наиболее частой является отхождение левой огибающей коронарной артерии от правой коронарной артерии. Огибающая артерия проходит позади аорты и достигает своей нормальной области кровоснабжения. Эта аномалия не имеет клинического значения, однако она может быть сдавлена при двойном протезировании митрального и аортального клапанов. Для этой артерии характерна высокая вероятность поражения атеросклеротическими бляшками.

Значительно реже среди аномалий коронарных артерий встречается отхождение левой главной коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы. Возможны 4 варианта прохождения этой артерии:

позади аорты;

впереди выводного тракта правого желудочка;

в толще межжелудочковой перегородки ниже конусной части правого желудочка;

между аортой и выводным трактом правого желудочка.

За исключением двух описанных случаев, первые три маршрута не сопровождаются внезапной смертью или преждевременной ишемией миокарда. Прохождение коронарной артерии между двумя магистральными артериями часто приводит к внезапной смерти в детском возрасте и у взрослых во время или непосредственно после тяжелой нагрузки, так как в этих условиях повышение давления в аорте и легочной артерии увеличивает сдавление левой коронарной артерии вплоть до ее окклюзии. Предшествующими признаками являются головокружение и боль в сердце при физических нагрузках. На аутопсии в большинстве случаев находили щелевидное устье левой главной коронарной артерии, отхождение от аорты под острым углом и приращение ее к стенке аорты на протяжении около 1,5 см.

У некоторых пациентов передняя нисходящая коронарная артерия отходит от правого коронарного синуса Вальсальвы или от правой главной коронарной артерии. Эта аномалия встречается редко при отсутствии ВПС, но достаточно часто наблюдается при тетраде Фалло. Артерия обычно проходит по передней поверхности выводного тракта правого желудочка или в толще межжелудочковой перегородки и редко – между аортой и выводным трактом правого желудочка. Иногда возле устья общей артерии располагается атероматозная бляшка, поэтому большая часть сердца находится в состоянии ишемии, как при стенозе главной левой коронарной артерии.

Отхождение правой коронарной артерии или ее ветвей от левого синуса Вальсальвы

Отхождение правой главной коронарной артерии от левого синуса Вальсальвы составляет 30% всех аномалий коронарных артерий. Артерия следует между аортой и выводным трактом правого желудочка, далее проходит в предсердно-желудочковой борозде и нормально ветвится. Этот вариант считается относительно благоприятным, однако имеется много сообщений об ишемии миокарда, инфаркте и внезапной смерти. В клинической картине преобладают боль в сердце, аритмия в покое или при физической нагрузке. При патологоанатомических исследованиях правая коронарная артерия часто отходила под углом к аорте, а устье имело щелевидную форму.

Аномалии коронарных сосудов, сопутствующие ВПС

При различных пороках сердца иногда встречается определенный набор аномалий коронарных артерий. Ниже приведена краткая характеристика этой патологии.

Тетрада Фалло

Около 40% больных имеют необычно длинную, большую артерию конуса, которая кровоснабжает значительную массу миокарда. В 4-5% случаев передняя межжелудочковая ветвь отходит от правой коронарной артерии и пересекает выводной тракт правого желудочка. Иногда имеется единственная коронарная артерия, отходящая от правого или левого синуса. Ее большие ветви могут пересекать переднюю поверхность правого желудочка или проходить позади аорты вне зоны выводного тракта желудочка. Возможны и другие, редкие варианты ветвления. Главная левая коронарная артерия изредка проходит спереди легочной артерии.

Если крупная артерия пересекает выводной тракт правого желудочка, коррекция порока становится более трудной. Для предупреждения пересечения артерии и инфаркта в зоне ее кровоснабжения хирурги применяют различные приемы:

параллельный ходу артерии разрез правого желудочка;

разрезы выше и ниже артерии;

создание туннеля под артерией;

обход суженного участка наружным кондуитом.

Применение этих способов не гарантирует создание свободного выхода в легочную артерию. У маленьких детей неблагоприятная анатомия коронарных артерий может повлиять на выбор паллиативной операции.

Аномальное прохождение коронарных артерий может быть заподозрено при ЭхоКГ-исследовании и ангиографии корня аорты. Хотя хирург видит коронарные артерии во время операции, важно установить точный диагноз перед вмешательством, чтобы исключить фактор неожиданности и заранее спланировать адекватную операцию. Кроме того, если у пациента имеются эпикардиальные сращения после предшествующей операции или если артерия проходит в толще миокарда, ее невозможно увидеть во время операции, поэтому она может быть пересечена с тяжелыми последствиями. В связи с этим у всех больных, ранее перенесших внутриперикардиальные вмешательства, стоит выполнять ангиографию корня аорты. В практике имели место эпизоды пересечения значимой коронарной артерии, потребовавшие шунтирования внутренней грудной артерией.

Полная ТМА

При этом пороке взаимная ориентация аорты и главной легочной артерии отличается от нормы, синусы аорты также расположены необычно. Левый синус, обращенный к легочной артерии, называют левым предлежащим синусом, даже если он передний, а правый синус – правым предлежащим синусом, даже если он задний.

Коронарные артерии отходят преимущественно от прилежащих синусов. В 60% случаев они отходят от собственных синусов и нормально разветвляются при расположении аорты спереди и несколько справа от легочной артерии. Но так как аорта расположена спереди, левая главная и огибающая артерии проходят спереди выводного тракта правого желудочка.

У 60% пациентов правая коронарная артерия отходит от заднего синуса, у 20% – правая коронарная артерия отходит от заднего синуса с одновременным самостоятельным отхождением передней нисходящей ветви от левого синуса. Другие анатомические варианты встречаются реже. В 8% случаев наблюдается единственная коронарная артерия, которая отходит от правого прилежащего синуса и далее следует кзади к легочному стволу либо отходит от левого прилежащего синуса и направляется кпереди к выводному тракту правого желудочка. В 5% случаев обе главные артерии берут начало от одного прилежащего синуса, обычно от правого, и одна или обе артерии проходят интрамурально, создавая впечатление, будто они отходят от разных синусов. Могут быть и другие редкие варианты.

Варианты коронарных артерий влияют на планирование и проведение операции артериального переключения, так как могут возникать трудности перемещения устий коронарных артерий в неоаорту без натяжения. Для решения этих проблем разработаны различные технические приемы туннелирования коронарных артерий.

Корригированная ТМА

Аорта расположена спереди и слева от легочного ствола и обе главные коронарные артерии берут начало от прилежащих синусов. Передний синус обычно некоронарный. Вследствие особенности анатомии существует путаница в вопросе наименования коронарных артерий, отходящих не от своих синусов. Некоторые авторы описывают коронарные сосуды как право- или левосторонние, соответственно синусам, из которых они исходят. Другие описывают артерии по территории, которую они кровоснабжают. Здесь используется именно эта терминология.

Левая коронарная артерия кровоснабжает анатомически левый желудочек, однако, отходит от правого прилежащего синуса. Она проходит спереди легочной артерии и делится на левую переднюю нисходящую и огибающую ветви. Последняя проходит спереди ушка правого предсердия в атриовентрикулярной борозде.

Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек. Она берет начало от левого прилежащего синуса и проходит в атриовентрикулярной борозде спереди ушка левого предсердия, продолжаясь в качестве задней нисходящей артерии. Наиболее частым вариантом является единственная коронарная артерия, отходящая от правого прилежащего синуса.

Двуприточный левый желудочек

При этом пороке отсутствуют истинная межжелудочковая перегородка и типичная межжелудочковая борозда. Ветви коронарных артерий, которые идут вдоль краев рудиментарной выпускной камеры, скорее являются делимитирующими, чем передними нисходящими артериями, в норме кровоснабжающими переднюю часть межжелудочковой перегородки.

Когда выпускная камера расположена спереди и справа, взаимное расположение аорты и легочного ствола такое же, как при полной транспозиции. Правая коронарная артерия отходит от правого прилежащего синуса аорты и проходит в правой атриовентрикулярной борозде. Левая главная коронарная артерия берет начало от левого прилежащего синуса и в левой атриовентрикулярной борозде следует как огибающая артерия. От левой и правой коронарных артерий отходят соответственно левая и правая делимитирующие артерии.

Когда выпускная камера расположена спереди и слева, ориентация крупных сосудов такая же, как при корригированной транспозиции. Правая и левая главные коронарные артерии отходят от собственных прилежащих синусов, и передняя нисходящая коронарная артерия может отходить от левой или правой коронарных артерий или могут быть две делимитирующие артерии, которые ограничивают рудиментарную выпускную камеру. При любом из этих вариантов может быть несколько больших диагональных артериальных ветвей, которые идут параллельно делимитирующим ветвям и пересекают выводной тракт правого желудочка, затрудняя фиксацию искусственной межжелудочковой перегородки.

Правый желудочек с двумя выходами

В большинстве форм этой группы аномалий коронарные артерии обычно отходят нормально, за исключением того, что вследствие ротации синусов аорты по часовой стрелке правая коронарная артерия отходит спереди, а левая коронарная артерия – сзади. Когда аорта расположена спереди и справа, анатомия коронарных артерий такая, как при полной транспозиции, т.е. правая коронарная артерия отходит от правого прилежащего синуса. В 15% случаев может быть единственная коронарная артерия, отходящая спереди или сзади. Иногда левая передняя нисходящая артерия отходит от правой коронарной артерии и пересекает выводной тракт правого желудочка, как при тетраде Фалло. Когда аорта расположена слева, правая коронарная артерия направляется вправо от переднего синуса аорты впереди легочной артерии, пока не достигнет атриовентрикулярной борозды.

Общий артериальный ствол

Правая и левая коронарные артерии отходят нормально от своих синусов. Если клапан имеет более трех створок, от обычного описания приходится отказываться. Наиболее постоянным является отхождение левой главной коронарной артерии от заднего синуса. С хирургической точки зрения являются важными такие варианты, как необычно высокое и близкое расположение устьев или единственное устье. Большие диагональные ветви правой коронарной артерии могут пересекать переднюю поверхность правого желудочка и кровоснабжать межжелудочковую перегородку, и даже часть свободной стенки левого желудочка. Пересечение этих артерий может привести к серьезному повреждению миокарда, сердечной недостаточности и смерти.

Единственная коронарная артерия

Единственная коронарная артерия была впервые описана Tebesi в 1716 г., следующее ее описание представлено Hyrtl в 1841 г. В качестве изолированного порока эта аномалия встречается крайне редко – 1 случае на 2000-7000 всех выполняемых коронарографий, несколько чаще среди лиц мужского пола. Smith предложил следующую классификацию данной аномалии:

Единственная коронарная артерия, являющаяся вариантом нормальной левой или правой коронарной артерии.

Единственная коронарная артерия, от которой отходят нормальные левая и правая артерии.

Единственная коронарная артерия с огибающим расположением, отличающимся от ее расположения в норме.

Ствол единственной коронарной артерии либо ее основная ветвь может располагаться позади аорты, между нею и легочным стволом либо проходить спереди ствола легочной артерии. В последнем случае аномалия представляет особую опасность, особенно при тетраде Фалло или других пороках, сопровождающихся сужением выводного тракта правого желудочка, требующим проведения его пластики. Аномалии правой коронарной артерии встречаются чаще, чем левой. Изолированный порок в виде единственной коронарной артерии иногда может быть причиной внезапной смерти, ишемии либо инфаркта миокарда, особенно в том случае, когда левая или правая артерия отходит от общего ствола или же они совместно проходят между аортой и стволом легочной артерии.

Единственная коронарная артерия может отмечаться при двустворчатом аортальном клапане или сопутствовать сложным порокам сердца. Наиболее часто она имеет место при тетраде Фалло, тетраде Фалло с атрезией легочной артерии, ТМА, правом желудочке с двумя выходами, левом желудочке с двумя выходами, общем артериальном стволе, единственном/общем желудочке, ДМПП со стенозом легочной артерии, гетеротаксии.

Достаточно часто единственная коронарная артерия обнаруживается у пациентов с тетрадой Фалло. Она встречается у 5% детей с ТМА; при этом артерия отходит от заднего синуса и делится на две нормальные коронарные артерии: правую и левую.

Наиболее благоприятной аномалией коронарных артерий является отхождение обеих артерий отдельными или общим устьем от одного синуса Вальсальвы. Отмечено также нормальное отхождение одной коронарной артерии от аорты с ответвлением от нее левой коронарной артерии. Полное отсутствие одной из коронарных артерий является крайне редкой аномалией. В этом случае имеющаяся коронарная артерия самостоятельно обеспечивает коронарное кровообращение. В литературе имеется много сообщений о случаях единственной коронарной артерии, обычно сопутствующих другой врожденной патологии сердца, а также о случаях единственной коронарной артерии при нормальной морфологии сердца.

Интрамуральное прохождение коронарной артерии

В некоторых случаях начальный участок левой коронарной артерии, отходящей от правого аортального синуса, располагается в толще стенки аорты. При гистологическом исследовании сосуды имеют единую среднюю оболочку, она является общей для аорты и коронарной артерии. Данный анатомический вариант расположения коронарной артерии иногда является причиной внезапной смерти. При расширении во время систолы богатой фиброзными волокнами восходящей аорты возникает компрессия интрамурального сегмента левой коронарной артерии, что приводит к ишемии миокарда. Лечение этого синдрома заключается в хирургической пластике коронарной артерии с выделением данного сегмента из стенки аорты либо в наложении шунта в обход интрамурального сегмента.

Интрамуральное расположение коронарной артерии у ребенка с ТМА требует более сложной хирургической техники при проведении анатомической коррекции этого порока.

«Ныряющие артерии»

Большие эпикардиальные коронарные артерии в норме проходят по поверхности и только их конечные ветви проникают в толщу миокарда. У 50% людей коронарные артерии местами погружаются в толщу миокарда, а затем вновь появляются на его поверхности. В этих случаях образуется мышечный мост над крупной коронарной артерией. Чаще «муральной» является левая передняя нисходящая ветвь в ее проксимальной половине. Эта аномалия обнаруживается как у младенцев, так и у людей пожилого возраста. В возрасте до 20 лет длина погруженной части в среднем равна 14 мм, в более старшем возрасте – 20-30 мм. Примерно в 75% случаев передняя нисходящая коронарная артерия проходит в межжелудочковой борозде и может быть покрытой несколькими поверхностными мостиками мышечных волокон, в 25% – передняя межжелудочковая артерия отклоняется в сторону правого желудочка и проходит глубоко в межжелудочковой перегородке, где она пересекается мышечным пучком, исходящим из верхушки правого желудочка.

Большинство мышечных мостиков не имеет функционального значения, особенно если они лежат поверхностно. Однако описаны случаи, когда во время физической нагрузки погруженная часть коронарной артерии суживается, что и становится причиной острой коронарной недостаточности и внезапной смерти, в том числе у пациентов после произведенной миотомии.

Во время коронарографии видно, что часть коронарной артерии сужена в систолу, но хорошо проходима в диастолу. При наличии болевого синдрома показано тщательное освобождение коронарной артерии из мышечного туннеля. Операция показана, если имеются объективные доказательства ишемии на электрокардиограмме и увеличения продукции лактата в регионарной вене. Ишемия обычно возникает при наличии длинного толстого мышечного мостика, который пережимает артерию и расслабляется необычно медленно, поэтому диастолическое наполнение дистальной коронарной артерии нарушено. После выполнения тщательной миотомии болевой синдром и признаки ишемии исчезают.

У детей «ныряющие» коронарные артерии встречаются редко и только в случаях гипертрофии желудочков, особенно при гипертрофической кардиомиопатии.

Аневризма коронарной артерии

Впервые была описана в 1812 г. Относится к крайне редким аномалиям. Только каждая пятая аневризма коронарной артерии является врожденной. Приобретенная аневризма может возникать у детей вследствие болезни Кавасаки, перенесенного эндокардита, узелкового коронарита, а у взрослых – в результате развития атеросклероза, сифилитического поражения коронарных артерий или на фоне врожденной фистулы коронарной артерии. Аневризма коронарной артерии может образоваться также в результате инфаркта миокарда. Врожденная аневризма возникает вследствие нарушения строения мезотелия сосуда либо дефицита нормальных протеиновых волокон соединительной ткани. Аневризматическому расширению может подвергаться как правая, так и левая коронарная артерия, в очень редких случаях могут поражаться обе артерии и еще реже диагностируются множественные аневризмы коронарных артерий. Описан комбинированный порок в виде ТМА с аневризмой коронарных артерий. Все виды аневризм коронарных артерий могут либо протекать бессимптомно до момента их разрыва, либо приводить к развитию ишемии или инфаркта миокарда. Описаны случаи тромбоза аневризмы коронарной артерии.

Хирургическое лечение

Показанием к операции являются признаки ишемии миокарда либо случайное обнаружение аневризмы больших размеров. Операция заключается в резекции аневризмы и наложении обходного шунта коронарной артерии или же в перевязывании аневризмы на ее начальном и конечном участках с наложением аортокоронарного шунта ниже аневризмы. Показания к оперативному вмешательству могут возникать как при врожденной, так и при приобретенной аневризме коронарной артерии. Аневризма, возникшая вследствие болезни Кавасаки, редко требует оперативного вмешательства, за исключением случаев угрозы разрыва аневризмы или ее тромбоза.