Техника лапаротомной правосторонней адреналэктомии. Техника лапароскопической адреналэктомии. Лапароскопическая адреналэктомия - Абсолютные противопоказания

Многих интересует значение адреналэктомии, что это такое. Это радикальное удаление одного или двух надпочечников оперативным путем, проводимое в случаях обнаружения у пациента различных новообразований.

Надпочечники — это железы внутренней секреции. Располагаются они в забрюшинном пространстве.

Надпочечники выполняют несколько важных функций в организме человека: синтезируют гормоны, участвующие в процессе регуляции метаболизма, помогают человеку легче переносить стрессовые ситуации, а также быстро реабилитироваться после них.

Эндокринолог назначает мероприятия по лечению надпочечников. В случае невозможности использования консервативных методов предлагает оперативное вмешательство, то есть адреналэктомию.

Прежде всего врачи проводят тщательное обследование желез.

Наиболее информативный и простой метод обследования — УЗИ. Оно позволяет оценить состояние желез внутренней секреции и прилегающих органов в сжатые сроки.

Для более детального анализа назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (KT), с помощью которых принимается решение о методах лечения пораженных участков.

В случае опухоли одного надпочечника проводится односторонняя адреналэктомия, в случае двух — тотальная адреналэктомия.

Показания к проведению оперативного удаления надпочечников:

1. Нейробластомы надпочечников.
2. Высокий кортизол и .
3. Сильное беспричинное увеличение .
4. . В данном случае новообразования не затрагивают жизненно важные ткани, сохраняя жизнеспособность желез. Проводятся мероприятия лишь по удалению .
5. Сбой в выработке адреналина, чрезмерная его беспричинная выработка.
6. Злокачественная опухоль верхнего полюса почки. В данном случае полностью удаляют почку и прилегающую к ней железу из-за риска образования метастазов.
7. Поврежденный надпочечник подлежит удалению во время оперативного лечения.

Альтернативное лечение

На практике использование альтернативных методов лечения применимо только в случаях выявления у пациента доброкачественных новообразований.

Лечащим врачом назначаются лекарственные препараты, чаще всего гормональные. Этот метод не всегда действует.

Как подготовиться к удалению надпочечников

Предоперационная подготовка заключается прежде всего в проведении гормональной терапии.

С помощью различных лекарственных препаратов устраняется дисбаланс гормонов.

Врачи тщательно исследуют кровь пациента, выявляют, есть ли недостаток калия в ней, а затем медикаментозно восполняют его нехватку.

Пациент перед адреналэктомией обязан выполнить следующие действия:

1. Сообщить врачу о беременности, если она имеется.
2. Рассказать о лекарственных препаратах, а также разных травяных сборах, которые он употребляет.
3. Прекратить прием препаратов, разжижающих кровь, чаще всего это болеутоляющие средства. Данное решение принимается только после консультации с хирургом.
4. За неделю до удаления надпочечников необходимо прекратить употребление алкоголя и табака.
5. За 2 дня до планируемой адреналэктомии нужно облегчить рацион, противопоказано употребление жирной и тяжелой пищи, мучного. Рекомендуется есть нежирные бульоны, отварное мясо.
6. Принимать лекарства, назначенные врачом, строго соблюдать его рекомендации.
7. Очистить кишечник за 1 день до операции с помощью клизмы тем пациентам, которым будет производиться полостная операция. Данная методика называется традиционная адреналэктомия.

Операция на надпочечниках проводится после тщательного обследования с помощью УЗИ, КТ, МРТ.

Виды адреналэктомии

Хирургическое удаление надпочечника выполняют двумя методами:

1. Открытая адреналэктомия — это полостная операция, ведется под общим наркозом. Период восстановления намного дольше, чем при лапароскопии. После операции на теле пациента остается шов. Чаще всего данный метод лечения применяют при наличии у человека новообразований больших размеров.

Положение тела при открытой адреналэктомии (слева) и результат после операции (справа)

1. — операция, проводимая через маленькие надрезы профессиональными инструментами и эндоскопом. Величина разрезов не достигает 1 см. Проводится операция с меньшим риском для жизни человека.

Операция со спины пациента

В медицине выделяют особый вид операции по одновременному удалению почки с надпочечником.

Данная методика носит название нефрадреналэктомия , выполняется только при наличии злокачественного новообразования верхнего полюса почки.

Лапароскопическая

Лапароскопическая адреналэктомия проводится через 4 надреза, размер которых составляет около 1 см, при помощи эндоскопов и других инструментов.

4 троакара для инструментов

Продолжительность такой операции больше на 20 минут.

Использование метода возможно лишь при наличии у пациента небольших новообразований, не требующих большого брюшного доступа.

В медицине используют 2 типа лапаротомного удаления надпочечников.

1. Традиционная ретроперитонеоскопическая адреналэктомия . Проводится со спины пациента, минуя брюшную область.

Делаются небольшие отверстия, через которые вводятся инструменты, видеокамеры, удаляется пораженная область.

Такой способ является безопасным и эффективным, так как исключается риск повреждения прилегающих органов.

После операции, выполненной ретроперитонеоскопическим способом, остается небольшой шрам на пояснице.

Косметические последствия после традиционной ретроперитонеоскопической адреналэктомии

1. Лапароскопический доступ (трансабдоминальный) . Операция проводится через брюшную область с применением эндохирургических инструментов.

Данная методика позволяет хирургу выполнять операцию по удалению сразу 2 надпочечников, обеспечивает большим рабочим пространством.

Лапароскопическое удаление используется чаще открытой операции. Такой способ не требует открытия полости тела, а значит, сокращает размер кровопотери, наносит меньший вред организму, сокращает продолжительность реабилитации.

Инструменты для удаления надпочечника через один доступ

Открытая

При больших размерах новообразований, а также при необходимости удаления прилегающих органов используется открытая адреналэктомия.

Особенности анестезии при адреналэктомии заключаются в комплексе предоперационных мероприятий. Их целью является повышение эффективности использования обезболивающих препаратов.

Данная методика применяется из-за нарушения гормонального фона больного.

Осложнения при адреналэктомии могут возникнуть в виде заражения инфекционными заболеваниями, поэтому необходимо поддерживать стерильность и вовремя обрабатывать послеоперационные швы.

Различают 2 вида открытой адреналэктомии:

После удаления надпочечника у пациента могут образоваться спайки. Для предотвращения такой ситуации рекомендуется периодически переворачиваться в кровати в первые часы после операции.

Смертность и другие риски в ходе операции

Каждая операция — это большой риск для жизни человека. Во время удаления надпочечников могут возникнуть такие осложнения, как:

• образование тромбов;
• затруднение дыхательного процесса;
• поражение внутренних органов, прилегающих к надпочечникам;
• сердечный приступ, инсульт;
• обильное кровотечение;
• аллергическая реакция на лекарственные препараты;
• нарушение минерального обмена в организме человека (чрезмерное выведение натрия из организма и повышение уровня калия).

Продолжительность жизни после удаления надпочечника сильно возрастает, но только с применением гормональной терапии и соблюдением всех рекомендаций.

Невыполнение назначений врача приводит к атрофии второго надпочечника и тяжелым осложнениям.

Десятилетняя выживаемость больных со после удаления надпочечников составляет 84%.

А у 11% пациентов с таким диагнозом возникает рецидив заболевания в течении первых 5 лет после адреналэктомии. Феохромоцитома — это злокачественная опухоль мозгового слоя надпочечника.

Прогнозы и период реабилитации и восстановления

Удаление надпочечников — это сильный стресс для организма. После проведенной адреналэктомии сразу 2 желез назначается заместительная терапия. Гормоны берут на себя выполнение функций желез.

Предупреждение и профилактика заключается в выполнении следующих мероприятий:

1. Ежедневный контроль веса. Это связано с появлением риска скопления жидкости в организме человека.
2. Контроль артериального давления.
3. Увеличение физических нагрузок, водные процедуры.

Адреналэктомия может привести к острой надпочечниковой недостаточности.

Состояние организма становится критичным. Человек теряет трудоспособность.

В этом случае пациенту устанавливается группа надпочечника.

Образ жизни после удаления надпочечников должен поменяться.

Необходимо отказаться от употребления спиртного и от табачных изделий.

Сразу после выписки из больницы не стоит заниматься физическим трудом, так как перенапряжение может негативно отразиться на состоянии здоровья. Следует уточнить у лечащего врача, после какого времени можно проводить водные процедуры.

Группа инвалидности после удаления надпочечника зависит от состояния здоровья пациента.

Представлены современные взгляды на этиологию, патогенез и классификацию опухолей надпочечников. Освещены вопросы лапароскопической адреналэктомии, показания и противопоказания, описаны различные ее варианты и техника операции. Рассмотрены случаи интра- и послеоперационных осложнений при лапароскопической адреналэктомии, их профилактика. Изложены принципы ведения больных на всех этапах лечения.

Laparoscopic adrenalectomy 

The article presents the modern views on etiology, pathogenesis and classification of tumors of the adrenal glands. Issues of laparoscopic adrenalectomy, indications and contraindications are reported, the various options and surgical technique are described. The cases of intra-and postoperative complications of laparoscopic adrenalectomy, and their prevention are considered. It is presented the principles of management of patients at all stages of treatment.

Первые сообщения о лапароскопической адреналэктомии относятся к 1992 году . Надпочечники идеально подходят для лапароскопического удаления, так как большинство опухолей этой локализации имеют небольшие размеры и неплохо дифференцируются от окружающих тканей. Более того, их расположение глубоко в забрюшинном пространстве требует выполнения широких доступов, травматичность которых превышает таковую основного этапа операции. Поэтому на сегодняшний день лапароскопическая адреналэктомия рассматривается как операция выбора при большинстве опухолей надпочечников, при этом частота осложнений составляет около 11%, а летальность не превышает 1% . В настоящее время распространение получили несколько эндоскопических методик выполнения адреналэктомии, технические аспекты которых будут рассмотрены ниже.

Морфологические особенности надпочечников. Хирурги, которые предпринимают попытку выполнения эндоскопической адреналэктомии, должны быть хорошо сведущи в топографической анатомии надпочечников и твердо придерживаться принципов, установленных для открытой хирургии. Надлежащий отбор и подготовка пациентов для операции также существенно влияют на результат.

Как известно, надпочечники отличаются весьма сложным гистологическим строением. Это связано с тем, что корковый и мозговой слои имеют различное эмбриональное происхождение и, соответственно, различную гормонопродуцирующую функцию.

Надпочечники представляют собой парный внебрюшинный орган, располагающийся у верхних полюсов почек латеральнее позвоночника. Каждый надпочечник имеет массу в среднем 4 г, которая не зависит от пола и массы тела. Правый надпочечник имеет пирамидальную форму, левая железа более сглажена и, как правило, принимает вид полумесяца. Надпочечники имеют волокнистую капсулу и хорошо различимы в околопочечной клетчатке, выделяясь характерным оранжевым цветом и точечно-зернистой структурой кортикальной поверхности. Железа имеет рыхлую консистенцию и легко разрушается при грубых манипуляциях .

Топографическая анатомия. Сзади оба надпочечника соприкасаются с диафрагмой. Правый вплотную прилежит к забрюшинной части правой доли печени, нижней полой вене и почке. Левый вплотную прилежит к хвосту поджелудочной железы, селезеночным сосудам и левой почечной вене, что необходимо учитывать при хирургической препаровке.

Надпочечниковые артерии и вены пространственно разделены. Каждая железа получает кровоснабжение из трех артерий, являющихся конечными разветвлениями диафрагмальной артерии. Надпочечниковые вены (по одной с каждой стороны) впадают в нижнюю полую (справа) и в почечную вену (слева). Центральная вена правого надпочечника имеет протяженность в среднем 5 мм, вена левого несколько длиннее. Описаны единичные случаи наличия второй вены правого надпочечника, впадающей в правую почечную вену. Хирургические манипуляции в области надпочечной вены потенциально опасны, особенно на правой стороне, где недостаточно прецизионная техника может привести к повреждению нижней полой вены и развитию неконтролируемого кровотечения.

Нервы надпочечников образуют сплетение вдоль медиальной поверхности железы и проходят сквозь корковый слой к мозговому.

На долю коркового слоя у взрослого человека приходится около 90% ткани надпочечника. Этот слой состоит из трех зон: наружной — клубочковой, средней — пучковой и внутренней (окружающей мозговой слой) — сетчатой. Располагаясь непосредственно под фиброзной капсулой, клубочковая зона занимает примерно 15% объема коркового слоя; ее клетки содержат сравнительно небольшое количество цитоплазмы и липидов, вырабатывают гормон альдостерон. На долю пучковой зоны приходится 75% всего коркового вещества; ее клетки богаты холестерином и эфирами холестерина, вырабатывают в основном кортизол. Клетки сетчатой зоны также продуцируют это вещество; они относительно бедны липидами и содержат много гранул. Помимо кортизола клетки этой зоны (как и пучковой) вырабатывают половые гормоны — андрогены и эстрогены.

В корковом слое надпочечников вырабатывается более 50 различных стероидных соединений. Он служит единственным источником глюко- и минералокортикоидов в организме, важнейшим источником андрогенов у женщин и играет незначительную роль в продукции эстрогенов и прогестинов. Основным глюкокортикоидом у человека является кортизол, избыток или недостаток этого стероида сопровождается угрожающими жизни сдвигами. Из минералокортикоидов основной у человека — альдостерон. Избыток минералокортикоидов обуславливает артериальную гипертензию и гипокалиемию, а недостаток — гиперкалиемию, которые могут оказаться несовместимы с жизнью.

Мозговой слой надпочечников продуцирует соединения, далекие от стероидов по своей структуре — катехоламины. К ним относят адреналин, норадреналин и дофамин. Воздействие катехоламинов на обмен веществ складывается из прямых и опосредованных эффектов, при взаимосвязи со специфическими рецепторами органов и клеток-«мишеней».

Опухоли надпочечников могут не только изменять их гормонопродуцирующую функцию, но и самостоятельно вырабатывать биологически активные вещества.

Наиболее целесообразна на сегодняшний день классификация опухолей надпочечников, предложенная в 1980 году. Всемирной организацией здравоохранения и основанная на гистогенетическом принципе .

1. Эпителиальные опухоли коры надпочечников: аденома, карцинома.

2. Мезенхимальные опухоли: миелолипома, липома, фиброма, ангиома.

3. Опухоли мозгового слоя вещества надпочечников: феохромоцитома, нейробластома, ганглиома — симпатогониома.

Опухоли надпочечников могут быть гормонально-активными или гормонально-неактивными, добро — или злокачественными. С этих позиций удобна морфологическая классификация, предложенная Micali еt аl. (1985). Она учитывает морфофункциональные особенности опухолей, а также указывает на доброкачественный или злокачественный характер образования:

Опухоли, исходящие из коркового слоя:

1.1 Функционально-активные опухоли: гиперплазия ткани, аденома, карцинома.

1.2 Функционально-неактивные опухоли: аденома, карцинома.

Опухоли, исходящие из мозгового слоя:

2.1 Функционально-активные опухоли: феохромоцитома.

2.2 Функционально-неактивные опухоли: симпатогониома, симпатобластобластома, ганглионейробластома, ганглионейрома, кисты-амилоидоз, миелолипома.

Клиническая картина опухолей надпочечников разнообразна и в основном зависит от исходящей локализации и функциональных особенностей опухолей.

Показания к адреналэктомии. Показанием к лапароскопической адреналэктомии являются гормонально-активные опухоли любых размеров и гормонально неактивные диаметром более 4 см (3). Наиболее часто пациенты оперируются по следующим причинам: гиперальдостеронизм (38%), синдром Кушинга (21%), иценденталомы (21%), феохромоцитомы (17%), злокачественные опухоли (3%) .

1. Опухоли коркового слоя надпочечников

Синдром Кушинга. Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечника клинически проявляется совокупностью признаков широко известных как синдром Кушинга. Наиболее общая причина синдрома Кушинга (60-70% случаев этого заболевания) — гиперсекреция гипофизарного адренокортикотропного гормона (АКТГ) при аденоме гипофиза. Первичные опухоли надпочечников (аденомы и карциномы) составляют от 15 до 20% случаев, в 15% имеют место эктопически расположенные АКТГ-секретирующие опухоли .

Для пациентов с синдромом Кушинга, обусловленным надпочечной кортикальной аденомой, предпочтительна односторонняя адреналэктомия. Двусторонняя адреналэктомия возможна у больных с двусторонней надпочечниковой гиперплазией. Синдром Кушинга гипофизарного происхождения является показанием к адреналэктомии лишь при неудачном лечении первичного поражения гипофиза.

Альдостерома. Увеличенная продукция клубочковой зоной надпочечника альдостерона приводит к развитию синдрома первичного альдостеронизма (синдром Кона). Особенность этого состояния — артериальная гипертензия в сочетании с гипокалиемией. Основные причины первичного гиперальдостеронизма — производящие альдостерон аденомы (65% случаев) и двусторонняя гиперплазия (35% случаев). Для первичного альдостеронизма характерен повышенный уровень альдостерона в крови и в моче. Когда поставлен диагноз первичного альдостеронизма, важно отличить производящую альдостерон аденому от идиопатического гиперальдостеронизма, так как последний не отвечает на хирургическое лечение и более поддается медикаментозной терапии.

Продуцирующие альдостерон аденомы — небольшие мягкие опухоли (от 1 до 3 см), что делает их идеально подходящим объектом для лапароскопического удаления . Продуцирующий альдостерон рак надпочечника встречают чрезвычайно редко. Как правило, он секретирует несколько стероидных гормонов.

Кортикальный рак. Надпочечниковый кортикальный рак — редкая опухоль, наблюдают приблизительно один случай заболевания на 2 000 000 населения в год. Эти опухоли гормонально активны и часто производят кортизол, андрогены, и другие гормоны. Пациенты могут страдать синдромом Кушинга. Диагноз надпочечникового кортикального рака труден даже для гистологического исследования, для рака характерны сравнительно большие размеры и вес опухоли (около 100 г), прорастание в окружающие ткани, отдаленные метастазы в легкие, печень, или кости.

2. Опухоли мозгового слоя надпочечников

Феохромоцитомы — опухоли, секретирующие катехоламины, которые возникают в пределах хромаффинной ткани. Феохромоцитому находят у одного из 1000 пациентов с диастолической гипертензией. Подавляющее большинство феохромоцитом встречается в пределах мозгового слоя, но от 10 до 15% этих опухолей локализованы вне надпочечников. Феохромоцитомы бывают двусторонними в 10% случаев и с такой же частотой — злокачественными. Классическая клиническая картина у больного с феохромоцитомой — рецидивирующие пароксизмальные периоды артериальной гипертензии, головные боли, беспокойство и потоотделение. Диагностика основана на определении уровня катехоламинов в крови и моче. С успехом применяют радиоизотопные методы исследования. Дооперационную адренергическую блокаду используют для профилактики гипертонического криза в момент мобилизации и удаления опухоли.

3. Другие опухоли надпочечников. Большинство таких поражений — гормонально-неактивные кортикальные аденомы. Для определения показаний к оперативному лечению бессимптомных опухолей руководствуются размерами образований. Если поражение небольшое (<3 см), больному может быть рекомендовано периодическое наблюдение для оценки тенденции роста опухоли. Большие поражения (>6 см) должны быть удалены независимо от функционального статуса по причине риска развития кортикального рака. Лечение пациентов с промежуточными размерами бессимптомных опухолей (от 3 до 6 см) спорно. Большинство авторов рекомендует удаление этих образований даже при незначительном риске озлокачествления.

Лапароскопическая адреналэктомия — предпочтительная методика для лечения опухолей промежуточных размеров. Надпочечник может быть местом локализации метастазов других злокачественных новообразований. Наиболее частые источники метастазов в надпочечник: рак легкого, желудка, и меланомы различной локализации .

Противопоказания к лапароскопической адреналэктомии

1. Размеры опухоли более 10-12 см. При таких размерах высок риск малигнизации, врастания в окружающие ткани. Мы имели опыт попытки удаления таких крупных новообразований. Ни в одном случае не удалось завершить операцию лапароскопически. В частности, при удалении нейролипомы правого надпочечника диаметром 16 см удалось лапароскопически подойти и перевязать центральную вену. Затем была выполнена лапаротомия по Кохеру и орган был удален. При таком подходе считаем оправданным выполнение основного этапа лапароскопически. Более того, диагноз у пациентки был известен до операции (по данным КТ). В трех других случаях при попытке удаления опухолей диаметром 10 см лапароскопически операцию выполнить не удалось. В первом случае при расположении опухоли слева (злокачественная феохромоцитома) при попытке мобилизации органа была повреждена ее капсула, что и послужило поводом к конверсии. Во втором случае (недиферренцированная злокачественная опухоль) оказалось, что последняя врастает в нижнюю полую вену. В третьем случае при мобилизации опухоли возникло кровотечение, что при больших размерах образования не позволило продолжить операцию лапароскопически. Гистологически опухоль оказалась злокачественной феохромоцитомой. Таким образом, в 3 случаях из четырех при размере новообразования более 10 см процесс оказался злокачественным .

2. Злокачественные опухоли надпочечников. Формально злокачественные новообразования во многих случаях рассматриваются как противопоказание к лапароскопической хирургии. Однако при небольших первичных раках и при метастазах в надпочечники предлагается выполнять лапароскопические операции. Мотивируется такой подход тем, что при лапароскопической операции удаление происходит более прецизионно, чем при открытой, а также данными, свидетельствующими о схожести результатов открытых и эндовидеохирургических вмешательств .

3. Небольшие гормонально неактивные опухоли (иценденталомы). Вопрос о лечении данной группы пациентов (частота обнаружения составляет 1-4% при проведении КТ органов брюшной полости по поводу других заболеваний) является спорным по двум причинам. Во-первых, не всегда имеется возможность доказательства отсутствия гормональной активности, поскольку клинические проявления эндокринного дисбаланса могут быть невыраженными. Во-вторых, до операции нельзя достоверно исключить злокачественную природу новообразования. Пациентам с опухолями до 3 см при отсутствии клинических проявлений гормональной активности мы рекомендуем динамическое наблюдение (КТ, МРТ контроль через 3-6 месяцев). При размере новообразований 3-5 см показания к операции выставляются с учетом операционного риска — чем риск вмешательства ниже, тем больше показаний к операции .

Техника эндоскопической адреналэктомии

Эндоскопическая адреналэктомия — процедура, для выполнения которой предлагалось большое количество методик. Выбор доступа в основном определяется предпочтениями хирурга. Общие хирурги обычно выполняют вмешательство трансабдоминально, поскольку им проще ориентироваться в брюшной полости и при необходимости перейти к открытой операции. Урологи чаще выполняют адреналэктомию внебрюшинно. Таким образом, все эндохирургические доступы принципиально можно разделить на два вида: трансабдоминальный (лапароскопический) и забрюшинный .

Независимо от вида доступа необходимо неукоснительно соблюдать принципы, свойственные классической хирургии надпочечников:

— внекапсульная диссекция железы с сохранением ее целостности для предотвращения имплантации клеток опухоли в забрюшинном пространстве;

— прецизионная техника выполнения всех манипуляций для предотвращения повреждения жизненно важных органов.

Наиболее удобен и эффективен, с точки зрения оперативной технологии, лапароскопический доступ.

В дополнение к стандартному комплекту эндоскопического оборудования необходим угловой лапароскоп (30-45 градусов), электрохирургические ножницы, атравматические щипцы (10 или 11 мм) и непроницаемый контейнер для эвакуации органа из брюшной полости. Ретрактор с широкой изгибающейся рабочей частью может также быть полезен, особенно для отведения печени в ходе правосторонней адреналэктомии. Все порты и троакары должны быть от 10 до 11 мм в диаметре, чтобы обеспечить гибкость в выборе инструментов и оперативной техники. Большинство опухолей надпочечников достаточно малы и легко удалимы из брюшной полости в стандартном контейнере с незначительным рассечением апоневроза в области одного из проколов.

Лапароскопическая адреналэктомия боковым доступом. Наиболее удобным расположением троакаров для лапароскопической адреналэктомии признан так называемый боковой доступ или доступ с фланга. О таком подходе впервые сообщил Gagner et al в сентябре 1992 года. Пациент находится на операционном столе в положении лежа на соответствующем боку, при этом операционный стол «сломан» на уровне поясницы под углом приблизительно 30 градусов. Такой излом позволяет обеспечить максимальное расхождение подвздошной кости и реберной дуги на стороне операции, обеспечивая удобный лапароскопический подход. Аналогично больной располагается на левом боку для правосторонней операции. Пациент должен быть надежно фиксирован к операционному столу для предотвращения сползания его во время поворотов стола в ходе операции. Вмешательство начинают с наложения пневмоперитонеума в подреберной области по срединноключичной линии латеральнее прямой мышцы. Давление газа в брюшной полости устанавливают на уровне 10-14 мм рт. ст.

После удаления иглы Вереша на ее место устанавливают первый троакар и вводят лапароскоп. Мы в своей практике используем «открытую» лапароскопию с канюлей Хассена для введения первого троакара.

Два дополнительных 10-11 мм троакара вводят под визуальным контролем соответственно по передней и средней подмышечным линиям ниже 12 ребра и выше подвздошного гребня. Прежде чем установить более дорсальный четвертый порт, который может быть помещен на уровне задней подмышечной линии, целесообразно произвести мобилизацию селезеночного угла толстой кишки при левосторонней адреналэктомии, и печеночного изгиба толстой кишки — при правосторонней операции.

При левосторонней лапароскопической адреналэктомии селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуют путем рассечения листка брюшины между толстой кишкой и нижним полюсом селезенки. Натяжение тканей и хорошую визуализацию зоны операции достигают путем отведения селезеночного угла при помощи атравматичного зажима в нижнемедиальном направлении. Забрюшинное пространство между селезенкой и почкой открывают после рассечения селезеночно-почечной связки. По мере прецизионного рассечения связки необходимо отводить селезенку ретрактором в медиальном направлении для предотвращения повреждения ее сосудов. Однако в ряде случаев нет необходимости в использовании ретрактора. При достаточном рассечении селезеночно-диафрагмальной связки селезенка вместе с хвостом поджелудочной железы отходят от надпочечника сами под воздействием силы тяжести. При правосторонней адреналэктомии печеночно-ободочную связку рассекают после отведения правой доли печени в цефалическом направлении с использованием широкого ретрактора с ротикулятором.

Надпочечник, располагаясь непосредственно у верхнего полюса почки, легко отличим от окружающей клетчатки благодаря характерному ярко-оранжевому окрашиванию, что значительно облегчает его внекапсульную диссекцию. Необходимо повторно отметить всю важность бережного отделения надпочечника от окружающих тканей, поскольку разрушение железы ведет к неконтролируемому выбросу в кровь катехоламинов и развитию трудноуправляемой гипертензии. Кроме того, при повреждении паренхимы органа возникает кровотечение, которое обычно не бывает массивным, но значительно затрудняет выделение железы. В свою очередь повреждение центральной вены надпочечника, почечной или нижней полой вены ведет к массивному кровотечению и является одной из главных причин конверсии. При левосторонней адреналэктомии недостаточно аккуратные действия могут привести к повреждению хвоста поджелудочной железы или селезенки.

Таким образом, диссекцию надпочечника производят точно по границе его капсулы и окружающей клетчатки. Для мобилизации железы лучше использовать электрохирургические ножницы диаметром 10 мм с двумя длинными активными браншами. Достаточно большая площадь рабочей части такого инструмента позволяет эффективно использовать их для остановки незначительного кровотечения, неизбежно возникающего в ходе выделения органа. Это важно еще и потому, что пересечение артериальных сосудов надпочечника необходимо производить под контролем электрокоагуляции в силу рассеянного типа кровоснабжения и невозможности легирования каждого сосуда в отдельности. В настоящее время предпочтительным для выделения органа является использование гармонического скальпеля или коагулятора «Лига-Шу».

Весьма важный этап лапароскопической адреналэктомии — выделение и клипирование центральной вены надпочечника. После получения адекватного доступа к железе дальнейшее ее выделение из окружающих тканей прекращают вплоть до клипирования и пересечения основного венозного ствола надпочечника, по которому собственно и происходит сброс гормонов в кровь пациента. Таким образом, чем раньше в ходе операции выполнен этот этап, тем меньше риск развития осложнений, связанных с гормональным дисбалансом. Вена правого надпочечника впадает непосредственно в нижнюю полую вену и имеет протяженность всего около 0,5 см, поэтому для точной идентификации лучше всего верифицировать ее, двигаясь в ходе диссекции вдоль стенки нижней полой вены сверху вниз. Центральную вену левого надпочечника верифицировать значительно проще, она имеет протяженность около 1,5 см и впадает в левую почечную вену.

После двойного клипирования центральную вену пересекают, операция вступает в завершающую стадию, которая, однако, может сопровождаться большими трудностями. Выделение надпочечников достаточно сложно при больших размерах опухоли и рыхлой ее консистенции. В такой ситуации даже самый атравматичный зажим, используемый для удержания железы, покажется недостаточно мягким. В случае разрушения опухоли ее фрагменты немедленно помещают в стандартный пластиковый контейнер. В том же контейнере удаляют опухоль из брюшной полости.

Лапароскопическая адреналэктомия прямым абдоминальным доступом. Первая успешная лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в 1992 году. Petelin с использованием подхода, который теперь можно назвать прямым абдоминальным доступом. Преимущество этого подхода состоит в том, что он обеспечивает хирургу больший рабочий объем и позволяет вводить манипуляционные инструменты под более тупым углом к зоне хирургического интереса. Кроме того, при таком доступе доступны оба надпочечника. Серьезный недостаток этого доступа — дополнительные усилия по отведению внутренних органов.

Отличие прямого доступа от бокового состоит в расположении троакаров: порт для лапароскопа устанавливают в области пупка, дополнительные манипуляционные порты располагают по срединноключичной линии ниже реберной дуги и на уровне пупка, основной операционный троакар устанавливают на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка по средней линии.

Наиболее короткий хирургический путь к надпочечнику — через люмботомический разрез. При такой операции используют исключительно забрюшинную диссекцию, что дает неоспоримые преимущества. За все время существования эндоскопической хирургии было предложено два различных метода, основная цель которых — воспользоваться преимуществами внебрюшинной диссекции при использовании эндоскопической техники оперирования.

Внебрюшинная адреналэктомия может быть выполнена через задний или дорсальный доступ и через латеральный. Задний доступ позволяет одновременно выполнить адреналэктомию с обеих сторон.

Для выполнения заднего доступа пациент укладывается на живот. Разрез выполняют ниже или у латерального края 12 ребра, после чего проникают в забрюшинное пространство, в котором необходимо создать операционное пространство. Для этого обычно используют баллон. Затем вводят в образованную полость лапароскоп и создают ретропневмоперитонеум (12-20 mm Hg). Затем вводят дополнительные 2 или 3 троакара для манипуляторов. Затруднение вызывает идентификация органа в забрюшинном жире. Основным ориентиром может являться верхний полюс почки. Помочь в поисках надпочечника может интраоперационное УЗИ (21). Центральная вена надпочечника справа располагается медиально и сзади железы, слева медиально и книзу.

При латеральном доступе первый разрез выполняют между широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота на 3 см выше гребня подвздошной кости. Ретроперитонеум накладывают так же как и при заднем доступе.

Иногда возникает необходимость для введения 5 троакара с целью введения ретрактора для печени при правосторонней адреналэктомии.

При повреждении париетальной брюшины при выполнении этого вмешательства возможно продолжение операции трансабдоминально (19, 20).

Осложнения лапароскопической адреналэктомии

Средний показатель летальности при лапаросокпической адреналэктомии составляет около 0,5%. Большинство осложнений лапароскопической адреналэктомии являются ятрогенными. К наиболее тяжелым относятся кровотечения и перитонит вследствие повреждения кишок во время операции. Именно интраоперационное кровотечение, по литературным данным, является основной причиной конверсии. Однако на нашем опыте при уровне конверсий в 8% основной причиной явилась неверная дооперационная диагностика — в 3 случаях из 7. Помимо диагностических ошибок в 1 случае причиной конверсии у нас послужила фрагментация опухоли диаметром 7 см при ее выделении (гистологически оказалась злокачественная феохромоцитома), в 1 случае — невозможность идентификации надпочечника вследствие неправильной мобилизации селезенки и хвоста поджелудочной железы, в 1 случае — кровотечение из опухоли и, наконец, спаечный процесс после многократных лапаротомий.

Профилактика осложнений лапароскопической адреналэктомии должна проводиться на всех этапах лечения пациентов. Поэтому в предоперационным периоде основное внимание должно быть уделено топической диагностике и определению гормональной активности опухоли. Основным методом топической диагностики является КТ. В задачу этого исследования входит не только характеристики, касающиеся размеров, плотности опухоли и ее отношение к окружающим органам, но также определение особенностей и аномалий смежных органов. В некоторых случаях при гиперальдостеронизме, когда размеры опухоли небольшие, или когда при проведении КТ определяется только гиперплазия надпочечников, показан селективный забор крови из надпочечниковых вен для определения альдестерона. Целью данного исследования является определение стороны поражения. Двухсторонняя адреналэктомия при первичном гиперальдостеронизме не имеет преимуществ перед медикаментозным лечением вследствие неизбежного развития в послеоперационном периоде надпочечниковой недостаточности.

Для профилактики интраоперационных осложнений при гормонально активных опухолях в предоперационном периоде необходимо добиться максимально возможной компенсации расстройств, вызванных гормональным дисбалансом. Для коррекции уровня артериального давления при альдостеромах обычно используют альфа-адреноблокаторы. Как правило, требуется коррекция и электролитных нарушений (гипокалиемия).

При синдроме Кушинга также необходима коррекция показателей АД. Однако при гиперкортицизме в ближайшем послеоперационном периоде может развиться надпочечниковая недостаточность, поэтому в периоперационном периоде показано введение гидрокортизона. Кроме того, необходимо помнить о том, что при этой патологии наблюдается истончение кожи и остеопороз, поэтому необходимо проведение мероприятий, направленных на сохранение целостности кожных покровов и предотвращения патологических переломов.

При феохромоцитоме основное внимание во время предоперационной подготовки отводится надежному контролю за артериальным давлением. Если пациентов не готовить, уровень летальности во время операции может достигать 50%. Основная опасность заключается в развитии гипертонического криза, инсульта, нарушений ритма. В основе подготовки лежит использование альфа-адреноблокаторов. За сутки до операции необходимо провести инфузию жидкости для увеличения ОЦК. Обычно период предоперационной подготовки составляет 1-2 недели.

Интраоперационные осложнения можно разделить на связанные с техническими ошибками хирурга и зависящие от гормональной активности опухоли. Для предотвращения интраоперационных осложнений следует соблюдать некоторые правила. Для предотвращения повреждения окружающих органов следует, во-первых, четко представлять анатомические особенности проведения операции. В частности, при левосторонней адреналэктомии, прежде чем приступать к выделению центральной вены и собственно железы, необходимо широко мобилизовать селезенку и селезеночный угол ободочной кишки. При правосторонней адреналэктомии необходимо надежно визуализировать латеральный край нижней полой вены. Кроме того, операция становится легче при использовании для препаровки гармонического скальпеля. Для остановки кровотечения можно использовать местные гемостатики.

Из интраоперационных осложнений, которые нам встречались, следует отметить газовую эмболию при правосторонней адреналэктомии вследствие повреждения мелкой добавочной вены надпочечника. С осложнением удалось справиться путем немедленного прекращения инсуфляции газа и проведения стандартных реанимационных мероприятий. В трех случаях мы наблюдали небольшие надрывы ретрактором капсулы печени. В наших наблюдениях эти повреждения не оказали влияния ни на сам ход операции, ни на течение послеоперационного периода.

Описаны осложнения, связанные с повреждением хвоста поджелудочной железы с развитием в послеоперационном периоде панкреатита и свища. Нами такое осложнение наблюдалось в долапароскопическую эпоху.

Осложнения, связанные с гормональной активностью опухоли, чаще наблюдаются при операциях по поводу феохромоцитомы. При выделении опухоли подъем артериального давления свыше 200 мм рт. ст. наблюдается более чем у половины пациентов. Для того чтобы предотвратить осложнения, необходима слаженная работа хирурга и анестезиолога. Нельзя использовать кардиотоксические препараты для наркоза, препараты, снижающие давление длительного действия. Анестезиолог должен быть готов к резкому падению артериального давления при пережатии центральной вены надпочечника и к развитию острой надпочечникововй недостаточности.

При удалении феохромоцитом при клипировании центральной вены надпочечника мы в двух случаях наблюдали кратковременное падение артериального давления ниже 50 мм рт ст. Профилактикой данного осложнения является достаточный объем инфузии во время подготовки пациентов к операции и использование во время операции гипотензивных препаратов короткого действия.

В литературе описаны редкие варианты тяжелых интраоперационных осложнений при адреналэктомии. В частности, описано пересечение гепатодуоденальной связки, потребовавшее в дальнейшем пересадки печени, пересечение печеночной артерии, приведшее к развитию склерозирующего холангита и также потребовавшее пересадки печени, пересечение левого мочеточника, что привело к развитию гидронефроза и потере почки .

Послеоперационные осложнения включают в себя кровотечение, парез кишечника, тромбоэмболические осложнения, легочные осложнения, надпочечниковую недостаточность.

Диагностика послеоперационных осложнений базируется на клинической картине. Кровотечение в послеоперационном периоде при соскальзывании лигатуры с центральной вены левого надпочечника (после конверсии и открытой адреналэктомии) мы наблюдали у одной больной. Диагноз не вызывал трудностей, поскольку хорошо сработал дренаж. Мы рутинно дренируем ложе надпочечника на сутки.

Повреждения кишечника мы не наблюдали. Заподозрить данное осложнение можно при появлении признаков перитонита, при появлении болей в животе. При гладком течении послеоперационного периода пациенты не предъявляют жалоб на боли и уже на следующий день при стабильной гемодинамике полностью активизируются.

Раневые инфекционные осложнения, как и после других лапароскопических операций, встречаются редко, и их лечение не имеет особенностей.

Результаты ареналэктомии во многом зависят от характера опухоли. Наиболее часто надпочечниковая недостаточность развивается у пациентов, перенесших адреналэктмоию по поводу синдрома Кушинга. Однако это осложнение может иметь место и при других опухолях, в том числе и при иценденталомах . Надпочечниковая недостаточность проявляется в виде гипотензии, гипогликемии, гипонатриемии, температуры, спутанности сознания, слабости. Мы в своей практике обычно используем профилактическое назначение гидрокортизона в дозу 50-100 мг 2-3 раза в сутки.

Если явления гиперкортицизма сохраняются или появляются спустя какое-то время после операции, это свидетельствует либо о неполной адреналэктомии, либо о двухстороннем поражении надпочечников.

Адреналэктомия при синдроме Кона достигает клинического эффекта у 60-80% больных. При этом прогностически благоприятными являются следующие факторы: возраст менее 44 лет, история гипертонии менее 5 лет, терапевтический эффект от спироналактона.

При феохромоцитоме в случае ее надпочечниковой локализации, отсутствии метастазов стойкий клинический эффект достигается более чем у 70% больных. Неудовлетворительные результаты в виде сохранения артериальной гипертонии обычно связаны с эссенциальной формой гипертонической болезни

Из поздних осложнений у одной пациентки мы наблюдали развитие послеоперационной токарной грыжи.

Большинство больных с синдромом Кушинга нуждаются в заместительной терапии глюкокортикоидами в течение 12-24 месяцев после операции.

Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия является на сегодняшний день операцией выбора при большинстве опухолей надпочечников. Соблюдение принципов адекватного ведения больных на всех этапах лечения позволяет снизить уровень осложнений, что способствует безопасности и надежности операции.

Р.Т. Зимагулов, Л.Е. Славин, Т.А. Батаев

Казанская государственная медицинская академия

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Зимагулов Рустем Талгатович — кандидат медицинских наук, врач-хирург МКДЦ

Литература:

1. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S., Aruga S., Nutahara K., Homma Y., Minowada S., Aso Y. A case report of laparoscopic adrenalectomy. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1992; 83: 1130-1133.

2. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992; 323: 1033.

3. Brunt L.M. The Positive impact of laparoscopic adrenalectomy on complications of

adrenal surgery. Surg Endosc 2002; 16: 252-257.

4. Silen W. Adrenal glands. In Nora PF, ed. Operative Surgery: Principles and Techniques. 3 rd edition. Philadelphia: WB Saunders, 1990. P. 842-854.

5. Brennan M.F. The adrenal gland. In: DeVita VT Jr, Hellman S ., Rosenberg S.A. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 2 nd edition. Philadelphia: JB Lippincott, 1985; P. 1192-1206.

6. Quinn T.M., Rubino F., Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. In: Souba WW. ACS
Surgery: Principles and Practice. Danbury, Con.: Web MD Professional Publications, 2002; 1-18.

7. Dunnick N.R. Adrenal imaging: current status. AJR. 1990; 936.

8. Tyrrell J.B., Aron D.C., Forsham P.H. Glucocorticoids and adrenal androgens. In Greenspan FS, ed. Basic and Clinical Endocrinology. 3 rd edition. Norwalk, CT. Appleton and Lange, 1991. P. 323-362.

9. Young W.F. Jr et al. Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 96-110.

10. Kebebew E., Siperstein A.E., Clark O.H. et al. Results of laparoscopic adrenalectomy for

suspected and unsuspected malignant adrenal neoplasms. Arch Surg 2002; 137: 948-953.

11. Henry J.F., Sebag F., Iacobone M. et al. Results of laparoscopic adrenalectomy for large and

potentially malignant tumors, World J Surg 2002; 26: 1043-1047.

12. Heniford B.T., Arca M.J., Walsh R.M., Gill I.S. Laparoscopic adrenalectomy for cancer. Semin Surg Oncol 1999; 16: 293-306.

13. Brunt L.M., Soper N.J. Laparoscopic adrenalectomy // Principles of laparoscopic surgery, New York, 1995. 230.

14. Thompson N.W., Cheung PSY. Diagnosis and treatment of functioning and nonfunctioning adrenocortical neoplasms including incidentalomas. Surg Clin N Am. 1987; 67: 423-437.

15. Russell C.F. et al. Adrenalectomy: Anterior or posterior approach? Am Surg. 1982; 144: 322-324.

16. Irvin G.L. et al. Pheochromocytomas: Lateral versus anterior operative approach. Ann Surg. 1989; 209: 774-778.

17. Gagner M. et al. Laparoscopic adrenalectomy. The importance of a flank approach in the lateral decubitus position. Surg Endosc. 1994; 8: 135-138.

18. Brunt L.M. et al. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy: an experimental study. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 300-306.

19. Fernandez-Cruz L., Saenz A., Taura P., Benarroch G., Astudillo E., Sabater L. Retroperitoneal approach inlaparoscopic adrenalectomy? Is it advantageous? Surg. Endosc 1999; 13: 86-90.

20. Bonjer H.J., Lange J.F., Kazemier G., De Herder W.W., Steyerberg E.W., Bruining H.A. Comparison of three techniques for laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 1997; 84: 679-682.

21. Brunt L.M., Bennett H.F., Teefey S.A., Moley J.F., Middleton W.D. Laparoscopic ultrasound imaging of adrenal tumors during laparoscopic adrenalectomy. Am J Surg 1999; 178: 490-495.

22. Tessier D.J., Iglesias R., Chapman W.C., Kercher K., Matthews B.D., Gordon L.E., Brunt L.M. Previously unreported high-grade complications of adrenalectomy Surg Endosc 2009; 23: 97-102.

23. J. Mitchtell, G. Barbosa, M. Tsinberg et al Unrecognized adrenal insufficiency in patient undergoing laparoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 2009. v23. № 2: 248-254.

24. Reincke M. Subclinical Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000, 29: 43-56.

Для эндовидеохирургической адреналэктомии характерен ряд преимуществ: меньшая травматичность, косметичность вмешательства, более лёгкое течение послеоперационного периода и быстрое восстановление основных показателей гомеостаза, ранняя физическая активизация прооперированных пациентов и сокращение сроков пребывания их в стационаре, раннее восстановление трудоспособности перенёсших операцию с сохранением качества жизни практически здорового человека.

Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Под контролем лапароскопа вводят в брюшную полость 4 троакара. Для 2 рабочих инструментов на 3 см ниже правой рёберной дуги между среднеключичной и передней подмышечной линиями проводят 5-миллиметровый троакар и на 5 см ниже рёберной дуги по среднеключичной линии - 10-миллиметровый троакар.

Для улучшения обзора области.операции во время эндовидеохирургического вмешательства на правом надпочечнике двенадцатиперстную кишку и нижнюю полую вену необходимо отводить кнутри ретрактором, введённым через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю левой прямой мышцы живота, а печень целесообразно перемещать кверху с помощью другого ретрактора, введённого через 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка по средней линии живота.

Во всех случаях удаётся обойтись без мобилизации двенадцатиперстной кишки и печёночного изгиба ободочной кишки, хотя некоторые хирургии прибегают к такому приёму. Ориентиром во время поиска надпочечника служит область, ограниченная нижней полой веной, верхней поверхностью горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, медиальным краем правой почки и нижней поверхностью печени. С использованием эндохирургического крючка или ножниц париетальную брюшину рассекают параллельно нижней полой вене до нижнего края печени, после чего выделяют верхний полюс почки и расположенный латеральнее нижней полой вены надпочечник. Последний отличается от окружающей жировой клетчатки охряным оттенком жёлтого цвета. Новообразование правого надпочечника, особенно более 5 см диаметром, обычно оттесняет париетальную брюшину кпереди (пролабирует в брюшную полость) и, таким образом, его возможно быстро обнаружить.

Один из наиболее важных этапов операции - манипуляция на центральной вене надпочечника. Её обычно удаётся увидеть после мобилизации большей части опухоли. Выделение вены производят преимущественно с помощью тупой препаровки тупфером, иногда при этом необходимы клипирование и электрокоагуляция мелких сосудов. При работе вблизи нижней полой вены во избежание коагуляционного повреждения её стенки не следует применять электрокоагуляцию (!).

Когда мобилизация обеспечивает достаточную подвижность опухоли, возможна её тракция в латеральном направлении, при этом визуализируется центральная вена надпочечника. Её также выделяют, клипируют и пересекают с оставлением двух клипс на культе.

После адреналэктомии ложе надпочечника дренируют в течение 3-5 сут полихлорвиниловой трубкой через троакар, проведённый в правом подреберье. После удаления ретрактора, смещавшего вверх печень, последняя опускается и края пересечённой брюшины смыкаются так, что её ушивание не требуется. Опухоль помещают в полиэтиленовый контейнер и извлекают из брюшной полости через троакарный прокол в эпигастральной области.

Левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Под контролем лапароскопа в брюшную полость вводят 4 троакара. Для ретракторов проводят 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка и 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Рабочие инструменты вводят через 10-миллиметровый троакар на 5 см ниже рёберной дуги слева по среднеключичной линии и через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю правой прямой мышцы живота. Возможны несколько иные варианты введения троакаров в зависимости от особенностей телосложения больного.

Лапароскопический доступ к левому надпочечнику значительно сложнее, чем к правому. Прежде всего, как правило, приходится осуществлять мобилизацию селезёночного изгиба ободочной кишки рассечением lig.phrenicocolicum и переходной складки париетальной брюшины по наружному краю нисходящей ободочной кишки.

После такой мобилизации ободочную кишку смещают вниз и медиально ретрактором, проведённым через троакар в левом подреберье. Далее в поперечном направлении рассекают париетальную брюшину между поперечно-ободочной кишкой и сосудистой ножкой селезёнки. При этом визуализируется хвост поджелудочной железы, который вместе с желудком и селезёнкой смещают другим ретрактором (в эпигастральной области) вверх. Обычно после выполнения описанных манипуляций визуализируются верхний полюс почки и, медиально от него, надпочечник. Следует иметь в виду, что опухоли левого надпочечника нередко могут располагаться в воротах почки над её сосудистой ножкой, при этом верхний край опухоли находится на одном уровне с верхним полюсом левой почки.

В большинстве случаев при левосторонней лапароскопической адреналэктомии выделение центральной вены предшествует мобилизации самой опухоли. Осторожно, обычно тупым препарированием удаётся выделить центральную вену, клипировать её и пересечь. Культю вены обязательно обрабатывают путём наложения двух клипс. Затем выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью, при этом риск кровотечения из других его сосудов (мелких артерий) невелик. Операцию заканчивают промыванием зоны вмешательства, удалением сгустков крови, дренированием ложа надпочечника и извлечением его из брюшной полости в контейнере.

Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия

Перед операцией под ультразвуковым контролем намечают проекцию нижней границы заднего отдела рёберно-диафрагмального синуса на заднюю поверхность грудной стенки (в положении лёжа на высоте максимального вдоха) во избежание его повреждения при введении троакаров.

При задней левосторонней ретроперитонеоскопической адреналэктомии положение больного на животе с разведёнными в стороны руками. На 1,5 см ниже XII ребра по лопаточной линии выполняют поперечный разрез до широчайшей мышцы спины длиной 2 см. Установлено, что эта зона соответствует ромбу Лесгафта-Грюнфельда и проведение здесь троакара позволяет избежать повреждения крупных сосудов и больших мышечных массивов. Мышечные волокна разделяют тупым способом, после чего обнажают и рассекают fascia transversalis . Через выполненный разрез указательным пальцем правой руки в забрюшинную клетчатку под углом 35-40° в направлении Th XII и L I позвонков вводят резиновый баллончик для создания искусственной полости. В него нагнетают воздух объёмом до 700 мл 3 , после чего баллончик опорожняют и извлекают. Важный этап операции - необходимость исключения ошибочной постановки троакара в десятое межреберье и развития напряжённого пневмоторакса. С этой целью после извлечения резинового баллона из забрюшинного пространства под пальпаторным контролем со стороны сформированной полости необходимо определить в одиннадцатом межреберье точку (по лопаточной или задней подмышечной линиям в зависимости от топографии синуса) и отметить её проекцию на коже.

После введения лапароскопа ниже XII ребра в созданную полость проводят постоянную инсуфляцию углекислого газа с давлением от 5 до 14 мм рт.ст. Под контролем лапароскопа вводят троакары для рабочих инструментов: первый - в намеченной точке одиннадцатого межреберья, как правило, на 2 см кнаружи от лопаточной линии; второй - ниже XII ребра на 2 см по паравертебральной линии. В ряде случаев у тучных пациентов брахиморфного телосложения для выделения низко расположенного левого надпочечника с центральной веной среди сосудистых ворот левой почки необходимо отведение последней за верхний полюс вместе с паранефральной клетчаткой вниз и кнаружи ретрактором. Его для этого вводят через троакар на 1,5 см ниже XII ребра по задней подмышечной линии. При таком расположении троакаров после рассечения ретроабдоминальной фасции у верхнемедиальной поверхности левой почки сразу визуализируется левый надпочечник. Его центральная вена обычно впадает в левую почечную вену под углом 30-60° и располагается в углу между медиальной поверхностью почки и почечной артерией.

Следует учитывать, что в ряде случаев в центральную вену надпочечника впадает более тонкая диафрагмальная вена. При этом целесообразно надпочечниковую вену клипировать до впадения в неё диафрагмальной. На культю накладывают 2 клипсы. После пересечения центральной вены выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью преимущественно тупым путём во избежание повреждения селезёночных сосудов. Мобилизованный надпочечник с опухолью извлекают в полиэтиленовом контейнере, ложе удалённого надпочечника дренируют полихлорвиниловым дренажом.

Задняя правосторонняя ретроперитонеоскопическая адреналэктомия. Правый плевральный синус нередко располагается ниже XII ребра, это обстоятельство следует учитывать во время дооперационной топографической разметки. Если плевральный синус расположен выше XII ребра, точки введения троакаров не отличаются от описанных выше при левостороннем доступе. После рассечения эндоабдоминальной фасции надпочечник, как правило, находят в углу, образованном поясничной частью диафрагмы, задненижней поверхностью правой доли печени и верхним полюсом почки.

В отличие от левостороннего вмешательства, мобилизацию начинают с нижнего края опухоли вверх вдоль латеральной поверхности нижней полой вены. Постепенно хирург достигает места впадения центральной вены надпочечника в нижнюю полую. После клипирования и пересечения центральной вены его мобилизацию завершают. Культю необходимо клипировать не менее чем 2 раза. Надпочечник удаляют в контейнере с последующим дренированием забрюшинного пространства.

Для исключения повреждения рёберно-диафрагмального синуса, особенно у пациентов брахиморфного телосложения, троакары вводят на 2 см ниже XII ребра. Так как забрюшинное пространство справа имеет относительно небольшие размеры по сравнению с левой стороной, его увеличения необходимо добиваться отведением правой почки книзу ретрактором, введённым на 2 см ниже XII ребра по паравертебральной линии.

Эндовидеохирургические малоинвазивные вмешательства, безусловно, перспективны при относительно небольших размерах доброкачественных опухолей независимо от степени развития у больных гемодинамических и обменных нарушений. При опухолях правого надпочечника, с учётом анатомо-топографических особенностей, более безопасной представляется передняя лапароскопическая адреналэктомия, а при опухолях левого надпочечника - задняя ретроперитонеоскопическая. Другие методики используют редко или они представляют разновидности вышеуказанных.

Адреналэктомия - это хирургическая операция по одностороннему удалению адреналовой железы (надпочечника). Обычно проводится в связи с развитием опухолевого поражения надпочечника. Операция может проводиться как по удалению одного надпочечника, так и по двустороннему удалению надпочечников (билатеральная адреналэктомия). При доброкачественных или неактивных опухолях надпочечника практикуется парциальная адреналэктомия, при которой удаляется только опухоль (аденома, киста) без удаления самого надпочечника. Полученный биоптат отправляют на гистологический анализ для получения заключения о типе и причине опухоли. Подобная органосохраняющая операция имеет смысл, если у больного в разной степени поражены оба надпочечника и есть шанс сохранить надпочечник, т. к. при удалении обоих надпочечников человек на всю жизнь становится зависим от гормонозаместительной терапии.

Надпочечники представляют собой парный орган, расположенный над верхними полюсами почек латеральнее позвоночника. Каждый надпочечник имеет вес в среднем 4 грамма. Правый надпочечник соприкасается с нижней полой веной и печенью. Левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе и селезеночным сосудам. Сзади оба надпочечника соприкасаются с диафрагмой. Сам надпочечник состоит из двух слоев - коркового (внешнего) и мозгового (внутреннего). Оба слоя имеют различное эмбриональное происхождение и продуцируют разные гормоны. Корковый слой отвечает за выработку кортикостероидов и половых гормонов, а мозговой за катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) и некоторые пептиды. Вместе с почками надпочечники заключены в жировую капсулу и покрыты почечной фасцией.

Показания к операции

• Рак надпочечников (кортикальный рак).
• Болезни, нарушения работы надпочечников, при которых вырабатывается слишком большое количество одного гормона (синдром Кушинга, феохромоцетома, альдостерома, аденома карцинома).
• Большая масса надпочечника.
• Расстройство надпочечников неясной этиологии.

Диагностика опухолей надпочечника

Размеры, размещение и наличие метастазов опухоли надпочечников хорошо определяются по результатам УЗИ надпочечника, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для выявления гормональной активности опухоли производят анализ крови и мочи. В некоторых случаях делают биопсию пораженного участка для подтверждения диагноза.

Традиционная адреналэктомия-полостная лапаротомия, выполняется через вскрытие брюшной полости (трансабдоминальная) или грудной полости (торакоабдоминальная). Применяется при удалении обширных злокачественных опухолей с поражением близкорасположенных органов и опухолей размером более 10-12 см. После проведения остается шов около 20-30 см.
Лапароскопическая адреналэктомия . Наиболее часто практикуется в настоящее время в виду малоинвазивности, недостатком принято считать увеличение продолжительности операции (в сравнении с открытой операцией время увеличивается на 20 минут). Производится через 4 небольших надреза (около 1,27 в диаметре) с использованием специальной эндовидеоскопической техники. Различают два типа доступа к надпочечнику при проведении операции:
Лапароскопический ретроперитонеоскопический доступ . Операция проводится со стороны спины без вхождения брюшную полость. Данный вид адреналэктомии является самым эффективным и безопасным, т. к. риск повреждения органов брюшной полости минимален. Пациента располагают на операционном столе лежа на животе, через разрез в забрюшинное пространство вводят специальный газ, действующий как контраст, тем самым обеспечивая операционное поле хирургу. Далее в зависимости от вида ретроперитонеоскопической адреналэктомии:

• при традиционной ретроперитонеоскопической адреналэктомии (CORA) хирург вводит 2-3 троакара для эндоскопических инструментов (видеокамеры, ножниц, зажимов, коагуляторов и т. д.).
• при однопортовой ретроперитонеоскопической адреналэктомии (SARA) через один разрез длиной 3 см. вводится эндоскоп и один инструмент. После операции остается практически незаметный шрам в области поясницы.

Лапароскопический трансабдоминальный доступ - выполняется через брюшную полость с использованием эндохирургических инструментов. Различают два вида:

• лапароскопический трансабдоминальный боковой доступ. Пациента располагают на боку (противоположном пораженному надпочечнику), хирургический стол приводят в положение наклона в 30 градусов в районе поясницы, надежно фиксируют. Далее вводят газ в подреберное пространство и троакары для манипуляторов. Входят в брюшную полость, отводят внутренние органы и после прохода задней брюшинной стенки приступают к удалению надпочечника.
• лапароскопический трансабдоминальный прямой доступ. Пациент лежит на спине, также с наклоном стола в поясничном отделе. Данный доступ удобен тем, что обеспечивает хирургу больший рабочий объем и возможность доступа к обоим надпочечникам.

Робот-ассистированная лапароскопическая адреналэктомия . Выполняется с помощью робота на базе хирургической системы Da Vinci. Сам аппарат состоит из двух частей - четырехрукого автомата, который выполняет все манипуляции при операции, и консоли оператора с которой происходит управление действиями автомата.

Абсолютные:

• терминальные состояния больного, кома;
• прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности;
• сепсис, разлитой гнойный перитонит;
• другие патологии и состояния с высоким риском оперативного вмешательства;

Общие:

• ожирение в последней стадии (чаще относят к относительным противопоказаниям);
• нарушение свертывающей системы крови;
• местный или разлитой перитонит или подозрение на него;
• беременность поздних сроков;
• общие инфекционные заболевания;

Местные:

• инфекции в передней брюшной стенке;
• ранее перенесенные на брюшной полости открытые операции, спайки в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки;

На решение в пользу проведения открытой операции влияют такие состояния больного как - наличие признаков рака надпочечника с ростом в близкорасположенные ткани и органы (требуется широкая ревизия забрюшинного пространства) и опухоль более 10см (ввиду сложности ее удаления и увеличения времени нахождения больного под наркозом при лапароскопической операции).

Если адреналэктомия не может быть завершена эндоскопически принимается решение о конверсии - переходе к традиционной открытой операции. Наиболее часто причиной конверсии при лапароскопической операции является кровотечение, перитонит (вследствие повреждения кишок), невозможность идентификации надпочечника, неверная дооперационная диагностика.

Предоперационная подготовка

Накануне операции больному запрещается употреблять пищу, это связанно с риском асфиксии рвотными массами при подаче наркоза. Непосредственно перед операцией проводится премедикация (вводят лекарства, облегчающие и усиливающие действие анестезии). В операционной в локтевую вену ставят катетер для введения препаратов до и во время операции, средств для наркоза и обезболивающих препаратов. Через маску подают специальную дыхательную смесь и больного погружают в сон (наркоз). После интубации трахеи приступают к адреналэктомии.

Возможные осложнения при операции

• снижение артериального давления (при пережатии центральной вены надпочечника)
• кровотечения
• повреждение других органов
• неблагоприятная реакция на анестезию

Послеоперационный период

Открытая операция является большим стрессом для организма. В первые часы после операции постепенно прекращается действие наркоза, вводятся сильные обезболивающие препараты. Наблюдают за дренажом. Прием пищи в первые часы после операции запрещается, питательные вещества поступают парентерально с инфузионной терапией. Внимательно наблюдают за работой желудочно-кишечного тракта для исключения развития спаечной болезни. Послеоперационные швы обрабатываются ежедневно. При лапароскопической операции постельный режим составляет до 1 дня. Если места проколов ушивались рассасывающимся шовным материалом, снятия швов не требуется, если нерассасывающимися нитями - швы снимают на 5-7 день, чаще в поликлинике по месту жительства Первоначальные ограничения в питании большей частью связанны с отхождением от наркоза. При односторонней адреналэктомии вся нагрузка переходит на оставшийся надпочечник (для профилактики надпочечниковой недостаточности вводят стероидные гормоны), а при двустороннем удалении надпочечников назначается заместительная гормонотерапия.

Возможные послеоперационные осложнения

• кровотечения
• тромбоэмболические осложнения (флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии)
• послеоперационный парез кишечника
• легочные осложнения (реактивный плеврит, гиповентиляционная пневмония, пневмоторакс)
• надпочечниковая недостаточность (выражается в виде гипотензии, гипогликемии, гипонатриемии, температуры, спутанности сознания, слабости)
• инфекционно-гнойное раневое поражение

В настоящее время основным показанием для лапароскопической адреналэктомии является наличие доброкачественной опухоли надпочечника малой и средней величины (до 10 см). Для опухоли большей величины повышена вероятность оказаться злокачественной. Кроме того, ткани опухоли, как и ткани самой железы, весьма хрупки и при любых манипуляциях их клетки легко отторгаются и диссеминируют. Феохромоцитомы малой и средней величины также можно удалять лапароскопически.

Благодаря применению компьютерной томографии нет необходимости во время лапароскопической операции по поводу феохромоцитомы производить тщательную ревизию брюшной полости для обнаружения эктопических очагов опухоли. Если такие очаги выявляются в ходе предоперационного обследования, это является противопоказанием для лапароскопической операции. Феохромоцитомы злокачественной природы или большого размера надо удалять открытым способом. Это обусловлено онкологическими требованиями, а также тем, что такие опухоли отличаются высокой васкуляризацией и вокруг них может формироваться плотная соединительная оболочка (Petsimlidis).

Открытым способом удаляется около 10% эктопических феохромоцитом, которые бывает трудно обнаружить, и которые располагаются между аортой и нижней полой веной. Они к тому же обычно оказываются злокачественными, составляя около 50% всех злокачественных феохромоцитом. Выполнять лапароскопическое удаление феохромоцитомы должен хирург, хорошо владеющий методикой открытой адреналэктомии.

При удалении феохромоцитом, независимо от момента пересечения надпочечниковой вены (в самом начале операции или в конце), не стоит беспокоится об опасности поступления большого количества катехоламинов в общий кровоток. Этому есть два объяснения. Во-первых, современные фармакологические средства способны свести к минимуму и компенсировать действие попавших в кровь гормонов. Во-вторых, обильное коллатеральное кровообращение, независимо от времени разделения основной вены, все равно позволит активным веществам попасть в общее сосудистое русло. Однако небольшое число хирургов пересекает основную надпочечниковую вену первой. Обычно это те специалисты, у которых есть собственный отрицательный опыт, связанный с повреждениями основной вены, не пересеченной в начале операции (информация получена лично от д-ра Gagner).

В приводимых примерах лево- или правосторонней адреналэктомии (по методу Gagner) используется боковой доступ. Для большей ясности показан надпочечник обычной величины и формы. Предоперационная подготовка пациента ничем не отличается от подготовки к нефрэктомии. Обязательно должен быть определен индивидуальный гормональный статус и при необходимости проведена его фармакологическая коррекция.

Для удаления левого надпочечника пациент располагается в декубитальной позиции на правом боку, в легком обратном положении Тренделенбурга (рис. 1). Инсуфляция выполняется по левой среднеключичной линии, под самой реберной дугой. Затем в этой же точке устанавливается первый большой порт для оптического тубуса. Чтобы иметь возможность менять позицию видеокамеры, для установки портов следует использовать троакары только большого калибра. Объектив тубуса должен иметь 30° угол обзора. Под прямым зрительным контролем по передней и задней подмышечным линиям, на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и реберной дугой вводятся последующие троакары. Хирург стоит перед пациентом и манипулирует через два боковых порта. Расположение троакаров параллельно краю реберной дуги соответствует линии возможной лапаротомии в случае необходимости открытой операции.

Селезеночный угол толстого кишечника мобилизуется книзу. Для этого вскрывается боковой карман брюшины (по линии Тольдта) и пересекается диафрагмально-ободочная связка (рис. 2). Селезеночный угол кишечника отводится к центру и вниз, обнажая почечную фасцию и лежащую под ней почку. Еще более кзади, за почкой, для отведения селезенки можно ввести 4-й дополнительный троакар. Хотя обычно в силу своей тяжести селезенка сама отходит вниз и в сторону, не мешая обзору и манипуляциям.

Селезеночно-почечная связка пересекается снизу вверх вдоль наружного края почки и затем вскрывается глубжележащая почечная фасция, обнажая наружный край надпочечника, окруженного вокругпочечной жировой клетчаткой (рис. 3). Ткань железы трудно отличить по цвету от жировой ткани. Лучше всего осторожно прощупать край железы. При выделении надпочечника следует манипулировать окружающими тканями, стараясь избегать грубого механического воздействия на него.

Для обнажения левой надпочечниковой вены, впадающей в левую почечную вену, следует разъединить ткани, окружающие переднюю и нижнюю стороны надпочечника. Отсепаровку надо производить от края к центру (рис. 4). На выделенную надпочечниковую вену накладываются большие клипсы — две проксимально и одна дистально.

Следует быть внимательным, поскольку часто в надпочечниковую вену впадает ветвь нижней диафрагмальной вены. Пережатая вена пересекается. Иногда встречается добавочная нижняя вена, самостоятельно впадающая в почечную вену. В этих случаях отсепаровка тканей начинается у внутреннего края надпочечника и продолжается вдоль его краев кнаружи, удаляясь от уже пересеченной основной вены.

Расслоение тканей следует вести вблизи капсулы надпочечника. Слой жировой клетчатки на нижней поверхности между почкой и надпочечником должен отойти к почке. После окончательной отсепаровки надпочечник осторожно фиксируется атравматическим захватом, с помощью которого производятся все дальнейшие манипуляции. Железа приподнимается и при этом поочередно коагулируются или клипируются все мелкие сосуды. В завершение пересекаются последние соединения задне-наружного края надпочечника (рис. 5). В ложе удаленной железы проводится окончательный гемостаз, а сам орган помещается в мешок и извлекается наружу. При этом разрез кожи можно немного продлить. Если есть сомнения в надежности гемостаза, можно оставить закрытый дренаж. Брюшная полость освобождается от газа и закрывается обычным способом.

Для одномоментного удаления правого надпочечника пациента переворачивают на левый бок, в противоположную декубитальную позицию (удаление надпочечников по поводу двусторонней феохромоцитомы выполняется в два этапа). Размещение портов справа аналогично их расположению слева. В начале операции хирург становится перед пациентом.

Через порты по передней и задней подмышечным линиям вскрывается брюшина вдоль наружного края почки. При необходимости, 4-й дополнительный порт можно установить еще более кзади. Он используется для отведения печени. Вблизи верхнего полюса почки пересекается треугольная связка печени. Далее рассечение проводится в центральном направлении вдоль нижнего листка венечной связки, до самой нижней полой вены (рис. 6). Вскрывается почечная фасция. Печень бережно приподнимается вверх, осторожно отделяясь от позадипеченочного участка надпочечника и обнажая его передне-наружную поверхность. Между печенью и надпочечником могут быть отдельные соединительные перемычки. Положение видеокамеры меняется соответственно участку, на котором работает хирург. Нижний полюс надпочечника лучше всего виден из подреберного порта, а из самого заднего порта - верхний полюс железы. В ходе операции хирург занимает положение, противоположное положению камеры.