Главная / Насморк у детей / Лучшая згт. Заместительная гормональная терапия: виды ЗГТ, особенности лечения, препараты. Влияние на внешность

Лучшая згт. Заместительная гормональная терапия: виды ЗГТ, особенности лечения, препараты. Влияние на внешность

В нашей стране многие больные, да и некоторые специалисты, с опаской смотрят на ЗГТ, как на шарлатанство, хотя на Западе значение такой терапии оценивают очень высоко. Что же это такое на самом деле и стоит ли доверять подобному методу - давайте разбираться.

Гормональная терапия - «за и против»

В начале 2000-х годов, когда применение заместительной гормональной терапии уже не ставилось под сомнение, ученым стали поступать сведения об участившихся побочных эффектах, связанных с таким лечением. В результате многие специалисты прекратили активно назначать препараты для женщин после 50 лет, находящихся на стадии постменопаузы. Однако последние исследования ученых Йельского университета показали высокий процент преждевременной смертности среди пациенток, отказавшихся от приема . Результаты изысканий опубликованы в «Американ Джорнал оф Паблик Хелф».

Знаете ли вы? Исследования датских эндокринологов показали: своевременное назначение гормонов в первые два года климакса снижает вероятность риска развития опухолей. Результаты опубликованы в «Бритиш Медикл Джорнал».

Механизмы гормональной регуляции

Заместительная гормональная терапия - это курс лечения по восстановлению дефицита в половых гормонов стероидной группы. Назначается такое лечение при первых симптомах менопаузы, для облегчения состояния пациентки, и может продлиться до 10 лет, например, при профилактике остеопороза. С наступлением женского климакса выработка эстрогенов яичниками ухудшается, а это ведет к появлению различных расстройств вегетативного, психологического и мочеполового характера. Единственный выход - восполнение дефицита гормонов с помощью соответствующих препаратов ЗГТ, которые принимаются либо внутрь, либо местно. Что же это такое? По своей природе эти соединения аналогичны природным женским стероидам. Организм женщины распознает их и запускает механизм выработки половых гормонов. Активность синтетических эстрогенов на три порядка ниже той, что свойственна гормонам, вырабатываемым женскими яичниками, но непрерывное их употребление приводит к необходимой концентрации в .

Важно! Гормональный баланс особенно важен женщинам после удаления или экстирпации . Женщины, перенесшие такие операции, могут умереть во время менопаузы, если откажутся от гормонального лечения. Женские стероидные гормоны снижают у таких пациенток вероятность развития остеопороза и сердечных заболеваний.

Обоснование необходимости применения ЗГТ

Перед назначением ГЗТ эндокринолог направляет пациентов на обязательные медицинские обследования:

изучение анамнеза в разделах гинекологии и психосоматики;
с применением внутривагинального датчика;
обследование молочных желез;
исследование выделения гормонов, а при невозможности выполнения данной процедуры - применение функциональной диагностики: анализ вагинального мазка, ежедневные замеры , анализ шеечной слизи;
аллергические пробы на препараты;
изучение образа жизни и альтернативных методов лечения.

По результатам наблюдений назначается терапия, которая используется либо в целях профилактики, либо, как длительное лечение. В первом случае речь идет о предотвращении таких заболеваний у женщин в климактерическом периоде, как:

стенокардия;
ишемия;
инфаркт миокарда;
атеросклероз;
деменция;
когнитивные;
урогенитальные и другие хронические расстройства.

Во втором случае речь идет о высокой вероятности развития остеопороза на стадии климакса, когда женщине после 45 без препаратов заместительной гормональной терапии уже не обойтись, поскольку остеопороз является основным фактором риска переломов у пожилых людей. Кроме того, установлено, что риск развития рака слизистой матки значительно снижается, если ЗГТ дополнить прогестероном. Такое комбинирование стероидов назначается всем пациенткам в климактерический период, кроме тех, у кого матка удалена.

Важно! Решение о лечении принимает пациентка, и только пациентка, на основании рекомендаций врача.

Основные типы ЗГТ

Заместительная гормональная терапия имеет несколько типов, и препараты для женщин после 40 лет соответственно содержат разные группы гормонов:

монотипное лечение на основе эстрогена;
комбинирование эстрогенов с прогестинами;
комбинирование женских стероидов с мужскими;
монотипное лечение на основе прогестина
монотипное лечение на основе андрогенов;
тканеселлективная стимуляция гормональной активности.

Формы выпуска лекарств самые разные: таблетки, суппозитории, мази, пластыри, парентеральные имплантантаты.

Влияние на внешность

Гормональный дисбаланс ускоряет и усиливает возрастные изменения у женщин, что отражается на их внешности и негативно сказывается на психологическом состоянии: утрата внешней привлекательности снижает самооценку. Речь идет о следующих процессах:

Избыточный вес. С возрастом мышечные ткани уменьшаются, а жировые, наоборот, увеличиваются. Таким изменениям подвержено более 60% женщин «бальзаковского возраста», которые раньше не имели проблем с лишним весом. Ведь с помощью накопления подкожного жира, женский организм «компенсирует» снижение функциональности яичников и щитовидной железы. В результате происходит нарушение метаболизма.
Нарушение общего гормонального фона в период климакса, которое ведет к перераспределению жировой ткани.
Ухудшение здоровья и В период климакса ухудшается синтез белков, отвечающих за упругость и прочность тканей. В результате кожа утончается, становится сухой и раздражительной, теряет упругость, морщится и провисает. А причина тому - снижение уровня половых гормонов. Похожие процессы происходят и с волосами: они истончаются и начинают интенсивнее выпадать. В то же время начинается рост волос на подбородке и над верхней губой.
Ухудшение стоматологической картины в период климакса: деминерализация костных тканей, нарушения в соединительных тканях десен и выпадение зубов.

Знаете ли вы? На Дальнем Востоке и в Юго-Восточной Азии, где в меню преобладает растительная пища, содержащая фитоэстрогены, расстройства, связанные с климаксом, встречаются в 4 раза реже, чем в Европе и Америке. Азиатские женщины реже страдают деменцией, потому что ежедневно потребляют с пищей до 200 мг растительных эстрогенов.

ЗГТ, назначенная в предклимактерический период или в самом начале климакса, препятствует развитию негативных изменений внешности, связанных со старением организма.

Препараты гормональной терапии при климаксе

Препараты нового поколения, предназначенные для разных типов ЗГТ при климаксе, разделены на несколько групп. Синтетические эстрогенные продукты, применяемые в начале постменопаузы и на последнем ее этапе, рекомендованы после удаления матки, при расстройствах психики и нарушении работоспособности органов моче-половой системы. К ним относятся такие фармацевтические продукты: Sygethinum, Estrofem, Dermestril, Proginova и Divigel. Продукты на основе комбинации синтетического эстрогена и синтетического прогестерона, применяются для устранения неприятных физиологических проявлений климакса (повышенное выделение пота, нервность, сердцебиения и т.д.) и предотвращения развития атеросклероза, воспаления эндометрия и остеопороза.

В эту группу входят: Divina, Klimonorm, Trisequens, Cyclo-Proginova и Climen. Комбинированные стероиды, снимающие болезненные симптомы климакса и предотвращающие развитие остеопороза: Divitren и Kliogest. Вагинальные таблетки и суппозитории на основе синтетического эстрадиола предназначены для лечения мочеполовых расстройств и возрождения микрофлоры влагалища. Vagifem и Ovestin. Высокоэффективные, безвредные и невызывающие привыкания, назначаемые для снятия хронических климактерических стрессов и невротических расстройств, а также при вегетосоматических проявлениях (вертиго, дурнота, гипертония, расстройство дыхания и т.п.): Atarax и Grandaxin.

Режимы приема препаратов

Схема приема стероидов при ЗГТ зависит от клинической картины и стадии постменопаузы. Схем всего две:

Кратковременная терапия - для профилактики климактерического синдрома. Назначается на короткое время, от 3-х до 6-ти месяцев, с возможными повторами.
Длительная терапия - для предупреждения поздних последствий, таких как остеопороз, сенильная деменция, болезни сердца. Назначается на 5-10 лет.

Прием синтетических гормонов в таблетках может назначаться по трем разным режимам:

циклическая или постоянная монотерапия тем или иным видом эндогенного стероида;
циклическое или непрерывное, 2-фазное и 3-фазное лечение комбинациями эстрогенов и прогестинов;
комбинация женских половых стероидов с мужскими.

Содержание

Возрастные изменения, которые происходят в организме женщины, вступающей в климактерический период, не радуют никого. Кожа становится сухой и дряблой, на лице проступают морщины. Дефицит половых гормонов провоцирует скачки давления, снижение полового влечения. Справиться с проявлениями климакса помогает гормонозаместительная терапия.

Каких гормонов не хватает при климаксе

Гормоны при менопаузе снижаются до критического уровня, после чего у женщины прекращается менструация. В последней стадии климакса они вообще перестают выделяться, из-за этого угасает функция яичников. Снижение уровня половых гормонов приводит к многочисленным нарушениям обмена веществ, что провоцирует такие явления, как тошнота, шум в ушах, повышение артериального давления.

Существует три фазы климакса: пременопауза, менопауза, постменопауза. Объединяет их процесс падения уровня гормонов. В первой половине менструального цикла преобладает эстроген (женский гомон), во второй – прогестерон (мужской). Пременопауза характеризуется недостатком эстрогена, что приводит к нерегулярному месячному циклу. Во время менопаузы падает уровень прогестерона, который координирует толщину маточного эндометрия. В постменопаузу выработка гормонов прекращается совсем, яичники и матка уменьшаются в размерах.

Гормональная терапия при климаксе

Изменения, которые происходят в женском организме во время климакса, проявляются так:

перепады настроения;
бессонница, тревожность;
снижается эластичность и упругость кожи;
изменяется масса тела и осанка;
развивается остеопороз;
происходит недержание мочи;
опущение органов малого таза;
развитие атеросклероза, сахарного диабета;
нарушение работы нервной системы.

Гормонозаместительная терапия при климаксе помогает сохранить здоровье. За счет устранения вышеперечисленных симптомов происходит общее омоложение организма, предупреждается изменение фигуры, атрофия половых органов. Однако гормонозаместительная терапия в период менопаузы имеет и свои минусы. При долгосрочном применении она может спровоцировать инфаркт миокарда, повышает риск инсульта. Кроме этого, гомонозаместительная терапия способствует внутрисосудистому свертыванию крови.

Безопасна ли заместительная гормональная терапия при менопаузе

Пить гормональные лекарства во время климакса можно не всем. Сначала врач назначает обследование у терапевта, гинеколога, кардиолога, гепатолога и флеболога. Противопоказана гормонозаместительная терапия при климаксе, если у женщины найдены следующие заболевания:

маточные кровотечения неясного происхождения;
злокачественные опухоли внутренних половых органов или молочных желез;
почечная или печеночная недостаточность;
наличие аденомиоза или эндометриоза яичников;
тяжелая стадия сахарного диабета;
повышенная свертываемость крови;
нарушение липидного обмена;
ухудшение течения мастопатии, бронхиальной астмы, эпилепсии, ревматизма;
повышенная чувствительность к гормонозаместительным препаратам.

Гормональные препараты при климактерическом синдроме

Выбираются гормональные препараты при климаксе нового поколения в зависимости от длительности и выраженности состояния, а также от возраста пациентки. В заместительной гормональной терапии (ЗГТ) нуждаются женщины, у которых климакс протекает тяжело. Назначают лекарства парентерально или внутрь. В зависимости от нарушений при климактерическом синдроме гормонозаместительная терапия подбирается индивидуально.

Фитоэстрогены

Во время менопаузы в женском организме резко снижается уровень эстрогенов, поэтому начинает образовываться плохой холестерин, нарушается жировой обмен, ослабляется иммунитет. Чтобы избежать этих симптомов, врачи назначают природные фитогормоны при климаксе. Применение этих препаратов не нарушает гормональный баланс, но облегчает симптоматику. БАДы с растительными веществами выступают аналогами натуральных гормонов, которые не продаются по высокой цене. К гормонозаместительным фитоэстрогенам относятся:

Климадинон. Активный компонент – экстракт цимифуги-рацимозы. С его помощью уменьшается интенсивность приливов, устраняется недостаток эстрогенов. Терапия, как правило, длится три месяца. Принимается лекарство по 1 таблетке ежедневно.
Фемикапс. Способствует нормализации эстрогенов, корректирует психологическое состояние, улучшает минерально-витаминный баланс. Содержит соевый лецитин, витамины, магний, пассифлору, примулу. Пьют таблетки по 2 капсулы за сутки. Врачи назначают пить лекарство не менее трех месяцев.
Ременс. Безвредное гомеопатическое средство. Оказывает общеукрепляющее действие на женский организм, устраняет нехватку эстрогенов. Содержит сепию, лахезис, экстракт цимифуги. Назначается 2 курса по три месяца.

Биоидентичные гормоны

Во время гормонозаместительной терапии при климаксе назначаются биоидентичные гормональные препараты. Они входят в состав таблеток, кремов, гелей, пластырей, свечей. Прием этих гормонов ведется на протяжении 3-5 лет, пока не исчезнут вторичные климактерические проявления. Популярные биоидентичные гормонозаместительные препараты, которые продаются по доступной цене:

Фемостон. Комбинированное лекарство, продлевающее молодость женщины. Содержит в составе эстрадиол и дидрогестерон, которые идентичны натуральным. Эти гормоны обеспечивают терапию психоэмоциональных и вегетативных симптомов. Назначается по 1 табл./день.
Жанин. Низкодозированный комбинированный препарат, который подавляет овуляцию, делает невозможной имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Применяется не только для контрацепции. Во время менопаузы лекарство назначают для поступления в организм эстрогенов, чтобы облегчить симптомы климакса.
Дюфастон. Представляет собой производное прогестерона. Противостоит отрицательному эффекту на эндометрий эстрогенов, уменьшает риск возникновения онкологии. Применяется по индивидуальной схеме лечения 2-3 раза в сутки.

Препараты с эстрогеном для женщин

В гинекологии применяют синтетический эстроген в таблетках, чтобы облегчить жизнь при менопаузе. Женские гормоны контролируют выработку коллагена, стимулируют работу нервной системы. Препараты, содержащие эстроген:

Климонорм. Восполняет дефицит эстрогенов, обеспечивает лечение слизистых мочеполовой системы, уменьшает риск сердечно-сосудистых патологий. Применяют по одному драже в день по схеме: 21 день, после – недельный перерыв и курс повторяют.
Премарин. Облегчает проявления климактерического синдрома, предотвращает появление остеопороза. Циклическое применение – 1, 25 мг/сутки 21 день, после – перерыв 7 дней.
Овестин. Восстанавливает вагинальный эпителий, повышает сопротивление мочеполовой системы к воспалительным процессам. Назначают ежедневно по 4 мг в течение 3 недель. Курс терапии или его продление определяет врач.

Как выбрать гормональные таблетки при климаксе

Если в климактерическом периоде у женщины не возникает проблем со здоровьем, то принимать гормонозаместительные препараты не нужно. ЗГТ проводится только после консультации с врачом, поскольку лекарства обладают побочными явлениями. Нередки случаи индивидуальной непереносимости и аллергических реакций. Самые безопасные – это растительные и гомеопатические медикаменты. Но они помогают не всем пациенткам, поэтому клинические показания и консультации доктора обязательны.

Цена

Все гормональные препараты можно приобрести в аптечной сети по разной цене или купить в интернет-магазине (заказать по каталогу). В последнем варианте лекарства обойдутся недорого. Цены на фитоэстрогены колеблются от 400 рублей (Климадинон таблетки 60 шт.) до 2400 р. (Фемикапс капсулы 120 шт.). Стоимость препаратов с эстрогеном варьируется от 650 рублей (Климонорм драже 21 шт.) до 1400 р. (Овестин 1 мг/г 15 г крем).

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Заместительная гормональная терапия: панацея или очередная дань моде?

М. В. Майоров, Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

«Sapiens nil affirmant, quod non probet»
(«Умный ничего не утверждает без доказательств», лат.)

«С нова эти вредные гормоны!» восклицают негативно настроенные пациентки. «Прекрасный эффект! Их принимают многие экс-звезды Голливуда, оставаясь молодыми, красивыми и сексуально неотразимыми! Практически отсутствуют побочные явления! Великолепные перспективы широкого применения!..» восторгаются врачи-энтузиасты. «Метод интересен и, может быть, полезен, но все же «береженого Бог бережет». О нежелательных эффектах мы можем узнать только через несколько лет, как уже не раз бывало. Стоит ли рисковать?» резюмируют осторожные доктора-скептики. Кто же прав?

Само собой, «Suum quisque iudicium habet» («Каждый имеет свое суждение»), хотя, как известно, «Verum plus uno esse non potest» («Больше одной истины быть не может»). Поиски оной истины представляют достаточно сложную проблему.

Продолжительность репродуктивной жизни женщины, в отличие от мужчины, ограничена. Выражаясь фигурально, женские биологические часы запрограммированы и, по словам Welldon (1988), «в то время как мужчины полностью владеют своими репродуктивными органами, женщины лишь временно арендуют их». Срок «аренды» заканчивается с наступлением менопаузы.

Менопауза (МП), т. е. последняя спонтанная менструация, в европейских странах наступает у женщин между 45–54 годами (чаще всего около 50 лет) и зависит от многих факторов, среди которых возраст рождения первого ребенка, количество родов, продолжительность менструального цикла и лактации, курение, климат, генетические факторы и др. (Леуш С. С. и соавт., 2002). Так, например, при коротких менструальных циклах МП наступает раньше, прием гормональных контрацептивов способствует более позднему ее наступлению. (Сметник В. П. и соавт., 2001) и т. д. По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% женского населения планеты будет находиться в возрасте старше 45 лет, причем 85% из них (!) встретится с проблемами климактерического периода.

Необходимо придерживаться следующей терминологии и классификации описываемых состояний. Перименопауза период возрастного снижения функции яичников, в основном, после 45 лет, включая пременопаузу и один год после менопаузы или 2 года после последней самостоятельной менструации. Менопауза это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы. Дата ее устанавливается ретроспективно после 12 месяцев отсутствия менструации. Ранняя МП наступает в возрасте 41–45 лет, поздняя МП после 55 лет, постменопауза период жизни женщины, наступающий через 1 год после последней менструации и продолжающийся до старости (согласно последним геронтологическим взглядам до 70 лет). Хирургическая МП наступает после двусторонней овариэктомии или гистерэктомии с удалением придатков.

По данным большинства исследователей, МП считается преждевременной, если возникает у женщин не старше 40 лет. Ее причинами могут быть: дисгенезия гонад, генетические факторы (чаще всего, синдром Тернера), преждевременная яичниковая недостаточность («синдром истощенных яичников», синдром резистентных яичников, гипергонадотропная аменорея), аутоиммунные нарушения, воздействие токсинов, вирусов, лучевой и химиотерапии и др., а также оперативные вмешательства, вызывающие хирургическую МП.

Переходный период женщины характеризуется выраженными гормональными изменениями. В пременопаузе угасает функция репродуктивной системы, снижается количество фолликулов, повышается их устойчивость к влиянию гормонов гипофиза, начинают превалировать ановуляторные циклы. Нарушается процесс фолликулогенеза, отмечается атрезия и гибель стероидопродуцирующих клеток. Все это еще задолго до наступления МП способствует снижению секреции прогестерона, а затем и уменьшению синтеза иммунореактивного ингибина и эстрадиола. Так как между уровнем ингибина и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) существует обратная связь, снижение уровня ингибина, обычно предшествующее снижению содержания эстрадиола, приводит к повышению в крови уровня ФСГ. Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышается в меньшей степени и позже, чем ФСГ. Уровни ФСГ и ЛГ достигают максимальных значений через 2–3 года после последней менструации и затем начинают постепенно снижаться. При имеющемся предположении о преждевременном наступлении климактерического периода информативным является исследование уровня ФСГ, являющегося ранним маркером наступающей МП. После завершения перименопаузы, когда прекращается флюктуация яичниковых гормонов, уровень эстрогенов стабильно низок. В то же время возрастает продукция тестостерона вследствие стимуляции интерстициальных клеток гонадотропными гормонами, уровень которых при климаксе повышен. Возникает «относительная гиперандрогения».

Эти изменения ведут к появлению ряда характерных, часто эстрогензависимых, «климактерических жалоб»: вазомоторные симптомы (горячие приливы, ознобы, ночное потоотделение, сердцебиение, кардиалгии, нестабильное артериальное давление), миалгии и артралгии, раздражительность, слабость, сонливость, перепады настроения и чувство тревоги, учащенное мочеиспускание (особенно в ночное время), выраженная сухость слизистых урогенитального тракта (вплоть до атрофических процессов), снижение либидо, депрессия, анорексия, бессонница и др.

Изменение соотношения эстрогены/андрогены у некоторых женщин проявляется симптомами гиперандрогении (избыточное оволосение тела, изменение тембра голоса, акне). Дефицит эстрогенов приводит к дегенерации коллагеновых волокон, сальных и потовых желез, склерозированию кожных кровеносных сосудов, что вызывает старение кожи, ломкость ногтей и волос, алопецию. Постменопаузальный остеопороз на 30% увеличивает риск переломов костей и потери зубов. Значительно возрастает риск развития ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Все это, вполне естественно, значительно ухудшает не только качество жизни, но и ее продолжительность.

Попытавшись найти ответ на сакраментальный вопрос «кто виноват?», обратимся к не менее сакраментальному и весьма актуальному «что делать?»

Так как МП является гормонодефицитным состоянием, «золотым стандартом» профилактики и лечения нарушений климактерического периода во всем мире признана заместительная гормонотерапия (ЗГТ), являющаяся патогенетическим методом. Частота применения ЗГТ существенно различается в разных странах Европы, что обусловлено экономической ситуацией, а также культурными и бытовыми традициями. Так, например, во Франции и Швеции ЗГТ использует каждая третья женщина.

На протяжении последних лет наметилась положительная тенденция в отношении ЗГТ не только украинских врачей, но и отечественных пациенток.

По мнению Резникова А. Г. (1999, 20002), основные принципы ЗГТ состоят в следующем:

Назначение минимально эффективных доз гормонов. Речь идет не о замещении физиологической функции яичников в репродуктивном возрасте, а о поддержании трофики тканей, профилактике и устранении климактерических и менопаузальных нарушений.
Использование натуральных эстрогенов. Синтетические эстрогены (этинилэстрадиол) при ЗГТ не применяются, так как у женщин позднего репродуктивного и постменопаузального возраста возможно их гипертензивное, гепатотоксическое и тромбогенное действие. Натуральные эстрогены для системного применения (препараты эстрадиола и эстрона) включаются в обычный гормональный метаболический цикл. Слабый эстроген эстриол используется, главным образом, для местного лечения трофических нарушений (вагинальное введение).
Комбинирование эстрогенов с прогестинами. Увеличение частоты гиперпластических процессов эндометрия закономерный результат монотерапии эстрогенами, которая в чистом виде применяется только у женщин с удаленной маткой. При сохраненной матке обязательным является добавление к эстрогенам прогестина на протяжении 10-12 дней один раз в месяц или 14 дней 1 раз в 3 месяца (табл. 1). Благодаря этому происходит циклическая секреторная трансформация и отторжение поверхностных слоев эндометрия, что предотвращает его атипические изменения.
Продолжительность лечения 5–8 лет. Для обеспечения оптимального результата применение препаратов ЗГТ должно быть достаточно продолжительным. 5–8 лет это сроки, гарантирующие максимальную безопасность препаратов ЗГТ, в первую очередь, в отношении риска возникновения рака молочной железы. Нередко указанное лечение проводится и дольше, но тогда необходим более тщательный медицинский контроль.
Своевременность назначения ЗГТ. Следует отметить, что в ряде случаев ЗГТ вполне реально может приостановить развитие патологических последствий эстрогенного дефицита, без обеспечения реституции. Но приостановить развитие остеопороза, замедлить, а тем более предотвратить его возможно только при условии своевременного начала и достаточной продолжительности ЗГТ.

Таблица 1. Суточная доза гестагенов, необходимая для протекторного действия на эндометрий при ЗГТ
(по данным Birkhauser M. H., 1996; Devroey P. et al., 1989)

Виды гестагенов	Суточная доза (мг) при циклическом применении 10–14 дней / 1–3 месяца	Суточная доза (мг) при постоянном применении
1. Оральные:
прогестерон натуральный микронизированный;	200	100
медроксипрогестерона ацетат;	5–10	2,5
медрогестон;	5	-
дидрогестон (дуфастон);	10–20	10
ципротерона ацетат;	1	1
норэтистерона ацетат;	1–2,5	0, 35
норгестрел;	0,15	-
левоноргестрел;	0,075	-
дезогестрел	0,15	-
2. Трансдермальные
норэтистерона ацетат	0,25	-
3. Вагинальные
прогестерон натуральный микронизированный	200	100

Современная классификация лекарственных средств, применяемых для лечения климактерических нарушений и терапии постменопаузального остеопороза выглядит следующим образом (Компаниец О., 2003) :

Традиционная ЗГТ:
- «чистые» эстрогены (конъюгированные, эстрадиол-17-β, эстрадиол валерат);
- комбинированная эстроген-гестагенная терапия (циклический или непрерывный режим)
- комбинированная эстроген-андрогенная терапия.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов SERM; ралоксифен.
Ткане-селективные регуляторы эстрогенной активности (гонадомиметики с эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами) STEAR; тиболон.

Следует отметить, что наряду с традиционным оральным методом применения лекарственных препаратов, для отдельных компонентов ЗГТ существуют и альтернативные парентеральные пути: вагинально (в виде крема и свечей), трансдермально (пластырь, гель), а также в виде подкожных имплантов.

Следует четко определить показания и противопоказания к применению ЗГТ, определенные Европейской согласовательной конференцией по проблеме менопаузы (Швейцария, 1996).

Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ:

рак молочной железы в анамнезе;
острые заболевания печени и тяжелые нарушения ее функции;
порфирия;
рак эндометрия в анамнезе;
эстроген-зависимые опухоли;
менингиома.

Назначение ЗГТ обязательно при:

вегетососудистых нарушениях;
урогенитальных нарушениях (атрофических вульвитах и кольпитах, недержании мочи, инфекции мочеполовых путей);
перименопаузальных циклических нарушениях.

Назначение ЗГТ желательно при:

обменно-эндокринных нарушениях;
депрессивных состояниях и других психоэмоциональных нарушениях;
мышечных болях и болях в суставах;
атрофических изменениях эпителия ротовой полости, кожи и конъюнктивы.

Показания к применению ЗГТ с профилактической целью:

нарушение функции яичников и олигоаменорея (синдром Тернера, психогенная анорексия и т. д.) в анамнезе;
ранняя менопауза (хирургическая, химио- и радиотерапевтическая, преждевременное истощение яичников и др.);
костная масса ниже соответствующей возрастной нормы;
переломы костей в анамнезе;
сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда и др.) в анамнезе;
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: нарушения липидного обмена и др., особенно в сочетании с сахарным диабетом, гипертензией, курением, семейной склонностью к коронарной недостаточности (особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний у близких родственников в возрасте до 60 лет), семейной дислипопротеинемией;
семейная склонность к болезни Альцгеймера.

Кроме того, в настоящее время выделены так называемые ЗГТ-нейтральные состояния , которые не являются противопоказаниями к применению гормональных препаратов, но вид препарата, дозы, соотношение компонентов, путь введения и длительность его применения у этих больных должны подбираться индивидуально после детального обследования путем согласованных действий гинеколога и специалиста соответствующего профиля. ЗГТ-нейтральные состояния: варикозы, флебиты, рак яичников в анамнезе (после оперативного лечения), хирургические вмешательства (послеоперационный период с длительным постельным режимом), эпилепсия, серповидно-клеточная анемия, бронхиальная астма, отосклероз, судорожный синдром, общий атеросклероз, коллагенозы, пролактинома, меланома, аденома печени, диабет, гипертиреоидизм, гиперплазия эндометрия, фибромиома матки, эндометриоз, мастопатия, семейная гипертриглицеридемия, риск развития рака молочной железы.

На Х Международном конгрессе по менопаузе (Берлин, июнь 2002 г.) научные сотрудники акушерско-гинекологической клиники Пражского университета представили опыт нетрадиционного применения ЗГТ у подростков и молодых женщин при гипогонадизме с задержкой полового развития и других случаях первичной аменореи, при кастрации в детском возрасте, при длительно текущей и тяжелой вторичной аменорее на фоне гипоэстрогении. В таких случаях ЗГТ необходима для развития вторичных половых признаков, формирования сексуального поведения, роста матки и пролиферации эндометрия, а также для роста, созревания и минерализации костей. Кроме того, в указанных случаях ЗГТ оказывает положительное влияние на психоэмоциональную сферу.

Перед назначением ЗГТ необходимо проведение тщательного комплексного обследования пациентки для исключения возможных противопоказаний: подробный анамнез, гинекологическое обследование, кольпоцервикоскопия, УЗИ (вагинальный датчик) органов малого таза (с обязательным определением структуры и толщины эндометрия), маммография, исследование коагулограммы, липидного профиля, билирубина, трансаминаз и других биохимических показателей, измерение АД, веса, анализ ЭКГ, исследование яичниковых и гонадотропных (ЛГ, ФСГ) гормонов, кольпоцитологическое исследование. Нами приведен развернутый вариант комплекса клинико-лабораторного обследования, к осуществлению которого следует стремиться. Однако при отсутствии возможностей и, главное, настоятельных показаний, этот перечень может быть в разумных пределах сокращен.

После выбора препарата для ЗГТ (рисунок) необходимо регулярное плановое наблюдение пациенток: первый контроль через 1 месяц, второй через 3 месяца и далее каждые 6 месяцев. При каждом посещении необходимо: гинекологическое, кольпоцитологическое и кольпоцервикоскопическое обследование (при наличии шейки матки), контроль АД и массы тела, УЗИ органов малого таза. При толщине эндометрия в постменопаузе более 8–10 мм или увеличении эндометриально-маточного коэффициента необходима биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием.

При применении ЗГТ, как и при использовании любого метода медикаментозной терапии, возможны побочные явления:

нагрубание и боль в молочных железах (мастодиния, масталгия);
задержка жидкости в организме;
диспептические явления;
ощущение тяжести внизу живота.

С целью максимальной оптимизации подбора лекарственных препаратов и режимов и схем дозирования удобно использование табл. 2, 3.

Таблица 2. Режимы применения ЗГТ
(Методические рекомендации, Киев, 2000)

Режим назначения (препараты)	Контингент пациенток
Монотерапия эстрогенами: прогинова, эстрофем, вагифем, дивигель, эстрожель, эстримакс	Только женщины после тотальной гистерэктомии
Циклическая прерывистая комбинированная терапия (28-дневный цикл): цикло-прогинова, климен, клиане, климонорм, дивина, эстрожель + утрожестан, паузогест, дивигель + депо-провера	Женщины в перименопаузе и ранней постменопаузе в возрасте до 55 лет
Циклическая непрерывная комбинированная терапия (28-дневный цикл): трисеквенц, фемостон, эстрожель + утрожестан, прогинова + дуфастон	Женщины в перименопаузе и ранней постменопаузе в возрасте до 55 лет, особенно с рецидивами климактерической симптоматики по типу предменструального синдрома в дни перерыва приема эстрогенов.
Циклическая прерывистая комбинированная терапия (91-дневный цикл): дивитрен, дивигель + депо-провера	Женщины в перименопаузе и ранней постменопаузе в возрасте 55–60 лет
Постоянная комбинированная эстроген-гестагенная терапия: клиогест, эстрожель + утрожестан	Женщины старше 55 лет в постменопаузе более 2 лет
Постоянная комбинированная эстроген-гестагенная терапия (в половинной дозировке): активель, эстрожель + утрожестан, дивигель + депо-провера, ливиал (тиболон).	Женщины старше 60–65 лет.

Таблица 3. Выбор ЗГТ при хирургической менопаузе
(Татарчук Т. Ф., 2002)

Диагноз до операции	Тип операции	Терапия	Препараты
Эндометриоз, аденомиоз	Овариэктомия + гистерэктомия	Эстроген + гестаген в непрерывном режиме	Клиане или прогинова + гестаген (непрерывно)
Фибромиома и др.	Овариэктомия + гистерэктомия	Монотерапия эстрогенами	Прогинова
Кисты, воспалительные опухоли яичников	Овариэктомия при сохраненной матке	Эстроген + гестаген Циклический режим или непрерывный режим (без циклических кровотечений)	Климонорм Клиане

Принципы ЗГТ при хирургической МП: пациенткам в возрасте до 50 лет необходимо назначать ЗГТ сразу после тотальной овариэктомии, независимо от наличия нейровегетативных расстройств, минимальная длительность терапии 5–7 лет, возможно, до возраста естественной МП.

Имея большой выбор лечебных схем, для лучшей индивидуализации врач должен привлекать к выбору пациентку. Если она не принимает активного участия в процессе выбора, риск неприятия ею лечения, развития побочных эффектов, снижения комплаентности увеличивается. Информированное согласие повышает вероятность необходимого длительного приема ЗГТ и ее эффективность. Непременным условием успеха является соответствующий высокий профессиональный уровень врача, назначающего и осуществляющего ЗГТ. При этом абсолютно недопустим нередко встречающийся дилетантизм, основанный на поверхностной осведомленности.

В последнее время в некоторых медицинских изданиях были опубликованы выводы так называемого исследования WHI («Инициатива во имя здоровья женщины»), проведенного в США, утверждающего, что эстроген-гестагенная комбинация ЗГТ якобы повышает риск инвазивного рака груди, инфаркта миокарда и венозного тромбоза. Однако на многих международных конгрессах и конференциях прозвучали новые данные об этом исследовании, критикующие корректность его проведения и анализ полученных данных.

Имеющиеся результаты успешного применения ЗГТ во многих странах в течение ряда лет убедительно доказывают целесообразность использования этого высокоэффективного и перспективного метода, достоверно и значительно повышающего качество жизни и уровень здоровья прекрасной половины рода человеческого.

Литература

Актуальные вопросы заместительной гормонотерапии // Материалы конференции 17 ноября 2000 г., Киев.
Грищенко О. В., Лахно И. В. Лечение климактерического синдрома у женщин // Medicus Amicus. 2002. № 6. С. 14–15.
Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Харьков: Мегаполис, 2002.
Зайдиева Я. З. Влияние заместительной гормонотерапии на состояние эндометрия у женщин в перименопаузе // Schering News. 2001. С. 8–9.
Клініка, діагностика та лікування постоваріектомічного синдрому // Методичні рекомендаціі. Київ, 2000.
Леуш С. Ст., Рощина Г. Ф. Менопаузальный период: эндокринологический статус, симптоматика, терапия // Новое в гинекологии. 2002. № 2. С. 1–6.
Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор. 2003. № 11. С. 16–18.
Принципы и методы коррекции гормональных нарушений в пери- и постменопаузе // Методические рекомендации. Киев, 2000.
Резников А. Г. Необходима ли гормональная заместительная терапия после менопаузы? // Medicus Amicus. 2002. № 5. С. 4–5.
Сметник В. П. Перименопауза от контрацепции до заместительной гормонотерапии // Журнал акушерства и женских болезней. 1999. № 1. С. 89–93.
Сметник В. П., Кулаков В. И. Руководство по климактерию. Москва: Медицина, 2001.
Татарчук Т. Ф. Дифференцированные подходы к применению ЗГТ у женщин различных возрастных групп // Schering News. 2002. № 3. С. 8–9.
Урманчеева А. Ф., Кутушева Г. Ф. Онкологические вопросы гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. Вып. 4, том L, с. 83–89.
Hollihn U. K. Hormone Replacement Therapy and the Menopause.- Berlin. 1997.
Reproductive Endocrinology (4 edition), London, 1999.
Singer D., Hunter M. Premature menopause. A multidisciplinary approach., London, 2000.

Усталость, увядание кожи, бессонница – это далеко не весь букет того, что может чувствовать женщина во время климакса.

«Это надо перетерпеть, так бывает у всех, от этого не умирают», — уверяют наши мамы и бабушки и, к сожалению, многие гинекологи.

«Если бы я не начала принимать вовремя гормоны, я бы потеряла свою молодость», — смело в одном интервью заявляет Мадонна.

Почему же наши соотечественницы так боятся заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при климаксе, а за рубежом женщины в период менопаузы в обязательном порядке обращаются за помощью к медикам, чтобы те прописали им гормональный препарат, который поможет пережить климактерический период?

Об этом поговорим на женском сайте «Красивая и Успешная».

Как наступает климакс?

После 40 лет женский организм поднимается на новую ступень. Новая «ступень» носит вполне медицинское название – климактерический период (к слову, «климакс» дословно переводится как «ступень»). Этот период напрямую связан с процессом выработки половых гормонов, точнее сказать, со снижением выработки этих гормонов – эстрогена и прогестерона. Из-за их нехватки в женском организме начинают происходить существенные изменения.

Перестройка организма к менопаузе начинается с 40-45 лет и заканчивается в 51-53 года – время последней менструации.

После этого возраста в организме женщины продолжают происходить гормональные изменения, и она все время ощущает все прелести климакса. Стоит ли все эти годы терпеть приливы-отливы, депрессии и головные боли, если может помочь гормональная терапия? А что делать женщинам с ?

Почему у климакса так много симптомов?

Работа молочных желез, половых органов, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, состояние кожи и волос, работа печени, толстого кишечника и мочеполовой системы зависит от эстрогена – женского полового гормона. Нехватка этого гормона, которая наблюдается при климаксе, сразу бьет по всем системам в организме.

Насчитывается более 30 симптомов, с которыми сталкивается женщина по причине климакса уже после 40 лет.

Самая распространенная ошибка современных женщин состоит в том, что они привыкли все пускать на самотек, особенно, если симптомы не ярко выражены. Мол, и так пройдет. Но в это время женщине как раз нужно пройти первую диагностику, чтобы своевременно начать помогать своему организму.

Почему женщины боятся ЗГТ?

В нашей стране наблюдается «повальная гормонофобия». Медики часто назначают гормоны при раннем климаксе или после хирургического , но, не имея опыта применения этих препаратов в период менопаузы, отказываются от их применения. Многие наши соотечественницы боятся гормонов, считая, что они:

Сплошная химия;
Противоречат женской природе и вызывают рак;
От них полнеют и становятся мужеподобными;
Влияют на печень и желудок;
Вызывают зависимость;

Вот и получается круговая порука: медики не назначают – женщины терпят. Только зачем бояться того, что практикуют за границей уже несколько десятилетий?

Как действует ЗГТ?

Работу женского организма условно можно разделить на 2 периода: первый, когда ему гормонов достаточно, и второй, когда гормоны перестают вырабатываться, наблюдается их дефицит. Второй период и называется климаксом (менопаузой).

Выработка гормонов прекращается тогда, когда перестают вырабатываться яйцеклетки в яичниках, или после того, как женские органы удалены хирургическим путем. Нехватка гормонов проявляется по-разному:

Приливы у женщин во время климакса говорят о том, что ей не хватает эстрогена.
Слабость и недомогание у женщин при климаксе наступают из-за нехватки другого гормона – прогестерона.

Принцип действия препаратов ЗГТ при менопаузе довольно простой – организму дают определенную дозу гормонов, чтобы не чувствовалось этого недостатка. То есть, организм дополучает то, что у него забрала природа. С этим прекрасно справляются препараты нового поколения. Только назначать препарат нужно своевременно после обязательной диагностики.

Когда нужно начинать принимать гормоны?

Гормональную терапию лучше назначать сразу, как только начинается нехватка эстрогена, поэтому на диагностику нужно отправляться в 40 – 45 лет — в начале предклимактерического периода.

Также обязательно назначают ЗГТ при раннем климаксе – препараты подбирает строго врач после предварительного обследования, и при искусственной менопаузе.

Если с момента менопаузы прошло 5 лет, то назначать гормоны уже поздно – остановить процессы старения женского организма и помочь ему практически невозможно.

Можно ли обойтись без гормональных препаратов?

Напомним, что основная задача гормональной терапии – облегчить состояние женщины при климаксе. Поэтому можно не принимать гормоны, а начать бороться с каждым симптомом климакса по отдельности: принимать препараты от головной боли, антидепрессанты, лекарства для улучшения работы ЖКТ, жаропонижающие при приливах, – при остеопорозе, препараты от давления и пр. Отметим, что такая терапия тоже эффективна, но в сравнении с гормональной это:

дорого
хлопотно
не всегда эффективно
психологически тяжело («неужели в таком возрасте мне нужно столько лекарств, чтобы чувствовать себя хорошо?»)

Зачем принимать по отдельности каждый препарат, если ЗГТ оказывает комплексное воздействие на причину, а не убирает отдельные симптомы?

Назначение препаратов ЗГТ нового поколения при климаксе поможет предотвратить множество проблем, связанных со здоровьем женщины: снизить риск диабета и , болезни Альцгеймера, ожирения и старения кожи.

Конечно же, можно прожить климакс без ЗГТ. Есть альтернативные варианты, как обойтись без гормонов в этот период.

Во-первых, нужно всерьез задуматься о здоровом образе жизни: прекратить курить, сбалансированно питаться, следить за режимом сна и бодрствования, ограничить пребывание на солнце.
Во-вторых, нужно постоянно пользоваться услугами современной косметологии, включая недешевые операции подтяжки кожи и сеансов омоложения.
Ну, и, конечно же, нельзя забывать о гомеопатических препаратах и БАДах, которые так широко популярны в современном мире.

Препараты нового поколения ЗГТ

Препараты ЗГТ при климаксе всегда вызывали споры за и против. Развеем несколько мифов о ненатуральности и опасности ЗГТ для женского здоровья.

Препараты ЗГТ прошли долгий путь испытаний и исследований. Можно считать, что нам повезло – к нам на прилавок попадают лишь препараты нового поколения, которые могут выпускать лишь серьезные фармакологические кампании.
Заместительные гормональные препараты современного поколения полностью натуральны – они имеют состав гормонов идентичный тем, которые вырабатывает женский организм.
Дозировка гормонов в препарате минимальная. Привыкания к гормональным препаратам не возникает. Это лишь средство, которое помогает пережить гормональные изменения женщине. Обсудив с врачом, прием препаратов можно отменить в любое время.
В период менопаузы в организме не прекращают вырабатываться мужские гормоны. Натуральные эстрогены, которые входят в основной состав всех препаратов ЗГТ, – женские. Именно их выработка прекращается в период менопаузы. Прием женских гормонов нейтрализует действие мужских: приостановит рост волос в ненужных местах, позволит сохранять женские формы и пропорции, улучшит состояние кожи, не допустит возникновения храпа.
Гормоны, которые входят в состав ЗГТ, не ведут к ожирению. Они наоборот приостанавливают выработку эстрогенов в жировой ткани. К ожирению в период климакса ведет не прием ЗГТ, а возрастные предпосылки к этому: снижается физическая активность, замедляется обмен веществ.
Многие боятся принимать ЗГТ, считая, что они плохо влияют на ЖКТ. Современные гормональные препараты никак не влияют на ЖКТ, а для тех, кто очень боится за свой желудок, выпущены альтернативные формы препарата – пластыри, гели, мази и свечи, которые усваиваются через кожу.
В состав ЗГТ входят компоненты, которые предотвращают онкологические заболевания, а не провоцируют их. Гормональная причина онкологических заболеваний из-за приема ЗГТ не доказана.

Женщину, которая принимает гормональные препараты при менопаузе, обязательно должен наблюдать врач: следить за состоянием эндометрия и слизистых влагалища, молочных желез, уровнем гормонов и пр.

Самые лучшие препараты ЗГТ

Если вчера климакс медики считали периодом в жизни женщины, который нужно пережить, то сегодня менопаузу принято считать периодом нехватки гормонов, которые можно дать организму. Назначать ЗГТ должен врач после предварительной диагностики, поэтому сайт лишь ознакомит своих читательниц со списком современных препаратов, но не будем советовать их для приема. Все препараты нового поколения имеют низкую дозировку, что позволяет подобрать оптимальную безопасную дозу для каждой женщины. Ее можно понизить или повысить.

Хорошие отзывы мы встречали о препаратах «Фемостон», «Анжелик», «Атаракс», «Грандаксин», «Сигетин» и др.

Конечно же, среди нас найдется много таких, которые относят себя к противникам всего гормонального. Таким женщинам на помощь придут гомеопатические и фитопрепараты, хотя они и менее эффективны, чем препараты современной ЗГТ.

Безусловно, климакс – это естественный процесс в нашем организме. И очень хорошо, что у современных женщин появилась возможность выбрать средства, которые помогают улучшить качество жизни в этот период.

Климактерий - естественный биологический процесс перехода от репродуктивного периода жизни женщины к старости, который характеризуется постепенным угасанием функции яичников, снижением уровня эстрогенов, прекращением менструальной и репродуктивной функции. Средний возраст наступления менопаузы для женщин Европейского региона - 50-51 год.

Климактерий включает в себя несколько периодов:

пременопауза - период от появления первых симптомов климактерия до менопаузы;
менопауза - прекращение спонтанных менструаций, диагноз ставится ретроспективно через 12 мес. после последней спонтанной менструации;
постменопауза - период после прекращения менструаций до старости (69-70 лет);
перименопауза - хронологический период, включающий в себя пременопаузу и 2 года менопаузы.

Преждевременная менопауза - прекращение самостоятельных менструаций до 40 лет, ранняя - до 40-45 лет. Искусственная менопауза возникает после оперативного удаления яичников (хирургическая), химио- и лучевой терапии.

Клинические проявления приближающейся менопаузы и постменопаузы не ощущают только 10% женщин. Таким образом, в квалифицированной консультации и своевременно начатой терапии при возникновении климактерического синдрома (КС) нуждается большая часть женского населения.

КС, развивающийся в условиях дефицита эстрогенов, сопровождается комплексом патологических симптомов, которые возникают в зависимости от фазы и длительности этого периода.

Наиболее ранними признаками КС являются нейровегетативные расстройства (приливы жара, потливость, лабильность артериального давления, приступы сердцебиения, тахикардия, экстрасистолия, головокружение) и психоэмоциональные нарушения (нестабильность настроения, депрессия, раздражительность, утомляемость, нарушения сна), которые у 25-30% сохраняются более 5 лет.

Позднее развиваются урогенитальные нарушения в виде сухости, жжения и зуда во влагалище, диспареунии, цисталгии и недержания мочи. Со стороны кожи и ее придатков отмечаются сухость, появление морщин, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос.

Обменные нарушения проявляются в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы, остеопороза, болезни Альцгеймера и развиваются в условиях длительной гипоэстрогении.

Согласно современным исследованиям предложены различные варианты терапии КС, начиная с наиболее доступных, простых и заканчивая заместительной гормональной терапией (ЗГТ).

Немедикаментозные методы включают в себя соблюдение диеты, богатой клетчаткой и низким содержанием жира, занятия физкультурой, здоровый образ жизни (отказ от курения, исключение кофе и алкогольных напитков), ограничение нервных и психических нагрузок.

При наличии у женщины в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой и нервной системы, проявления которых нередко усиливаются на фоне КС, проводится патогенетическая терапия антигипертензивными, седативными, снотворными препаратами и антидепрессантами. ЗГТ проводится, учитывая противопоказания к назначению этих препаратов.

Нередко одним из первых этапов терапии КС является терапия препаратами, в состав которых входит цимицифуга. Эта группа препаратов в основном эффективна у женщин с легкой степенью КС и незначительно выраженными вегетососудистыми симптомами.

Несмотря на широкое применение немедикаментозных методов терапии, у значительной части женщин не удается добиться полного клинического эффекта и вопрос решается в пользу ЗГТ. В настоящее время накоплен как положительный, так и отрицательный опыт терапии КС гормональными препаратами. Результаты многочисленных исследований доказали положительные эффекты ЗГТ, которые заключаются в регуляции менструального цикла, лечении гиперплазии эндометрия у женщин в пременопаузе, устранении симптомов КС и профилактике остеопороза.

Эволюция ЗГТ прошла длительный путь от препаратов, содержащих только эстрогены, до комбинированных эстроген-гестагенных, эстроген-андрогенных и гестагенных препаратов.

Современные препараты ЗГТ содержат натуральные эстрогены (17b-эстрадиол, эстрадиола валерат), которые по химической структуре идентичны эстрогенам, синтезируемым в женском организме. Прогестагены, входящие в состав препаратов ЗГТ, представлены следующими группами: производные прогестерона (дидрогестерон), производные нортестостерона, производные спиронолактона.

Не менее важным явилась разработка индивидуальных схем применения препаратов ЗГТ в зависимости от периода климактерия, наличия или отсутствия матки, возраста женщины и сопутствующей экстрагенитальной патологии (таблетированные формы, пластыри, гели, интравагинальные и инъекционные препараты).

ЗГТ проводится в виде трех режимов и включает в себя:

монотерпию эстрогенами и прогестагенами в циклическом или непрерывном режиме;
комбинированную терапию эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме (прерывистая и непрерывная схемы приема препаратов);
комбинированную терапию эстроген-гестагенными препаратами в монофазном непрерывном режиме.

При наличии матки назначают комбинированную терапию эстроген-гестагенными препаратами.

В пременопаузе (до 50-51 года) - это циклические препараты, которые имитируют нормальный менструальный цикл:

эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 10 мг (Фемостон 1/10);
эстрадиол 2 мг/дидрогестерон 10 мг (Фемостон 2/10).

При длительности постменопаузы более 1 года препараты ЗГТ назначают в непрерывном режиме без менструальноподобного кровотечения:

эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг (Фемостон 1/5);
эстрадиол 1 мг/дроспиренон 2 мг;
тиболон 2,5 мг.

При отсутствии матки проводят монотерапию эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме. Если операция произведена по поводу генитального эндометриоза, терапию следует проводить комбинированными эстроген-гестагенными препаратами с целью предупреждения дальнейшего разрастания неудаленных очагов.

Трансдермальные формы в виде пластырей, геля и интравагинальных таблеток назначают в циклическом или непрерывном режиме, учитывая период климактерия при наличии противопоказаний для применения системной терапии или непереносимости этих препаратов. Эстрогенные препараты назначают также в циклическом или непрерывном режиме (при отсутствии матки) или в сочетании с прогестагенами (если матка не удалена).

Согласно исследованиям последних лет был проведен анализ длительного применения ЗГТ в различные периоды климактерия и ее влияния на заболевания сердечно-сосудистой системы, риск возникновения рака молочной железы. Эти исследования позволили сделать ряд важных выводов:

Подтверждена эффективность ЗГТ в отношении нейровегетативных и урогенитальных нарушений.
Подтверждена эффективность ЗГТ в отношении профилактики остеопороза и снижения частоты колоректального рака.

Считают, что эффективность ЗГТ в отношении лечения и профилактики урогенитальных нарушений и остеопороза зависит от того, как рано начата эта терапия.

Не подтверждена эффективность ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и болезни Альцгеймера, особенно если терапия начата в постменопаузе.
Установлено незначительное возрастание риска рака молочной железы (РМЖ) при продолжительности ЗГТ более 5 лет.

Тем не менее, согласно данным клинико-эпидемиологических исследований, ЗГТ не является существенным фактором риска возникновения РМЖ по сравнению с другими факторами (наследственная предрасположенность, возраст старше 45 лет, избыточная масса тела, повышенный уровень холестерина, ранний возраст наступления менархе и поздняя менопауза). Продолжительность ЗГТ до 5 лет не оказывает существенного влияния на риск развития РМЖ. Считают, что если РМЖ впервые выявлен на фоне проводимой ЗГТ, то, скорее всего, опухоль уже имела место в течение нескольких лет до начала терапии. ЗГТ не вызывает развития РМЖ (так же, как и других локализаций) из здоровой ткани или органа.

В связи накопленными в настоящее время данными, при решении вопроса о назначении ЗГТ прежде всего оценивают показатель соотношения пользы и риска, который анализируют на протяжении всего времени проведения терапии.

Оптимальным для начала ЗГТ является период пременопаузы, поскольку именно в это время впервые появляются жалобы, характерные для КС, а их частота и выраженность бывают максимальными.

Обследование и наблюдение за женщиной в процессе проведения ЗГТ позволяют избежать необоснованного страха перед гормональными препаратами и осложнений на фоне проводимой терапии. До начала терапии обязательное обследование включает в себя консультацию гинеколога, оценку состояния эндометрия (ультразвуковое исследование - УЗИ) и молочных желез (маммография), мазок на онкоцитологию, определение сахара в крови. Дополнительное обследование проводят по показаниям (общий холестерин и липидный спектр крови, оценка функции печени, показатели гемостазиограммы и гормональные показатели - фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, гормоны щитовидной железы и др.).

Перед началом лечения учитывают факторы риска: индивидуальный и семейный анамнез, особенно по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, тромбозам, тромбоэмболии и РМЖ.

Динамический контроль на фоне ЗГТ (УЗИ органов малого таза, гемостазиограмма, кольпоскопия, мазки на онкоцитологию и биохимия крови - по показаниям) проводят 1 раз в 6 мес. Маммографию женщинам до 50 лет проводят 1 раз в 2 года, а затем - 1 раз в год.

Среди многочисленных медикаментозных средств, предлагаемых для лечения КС, заслуживают внимания комбинированные эстроген-гестагенные препараты, в состав которых входит 17b-эстрадиол и дидрогестерон (Дюфастон) в различных дозировках (Фемостон 2/10, Фемостон 1/10 и Фемостон 1/5), что позволяет их применять как в пременопаузе, так и в постменопаузе.

Микронизированная форма эстрадиола в отличие от обычной кристаллической формы, входящей в другие препараты, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в слизистой оболочке кишечника и печени. Прогестагенный компонент, дидрогестерон, близок к натуральному прогестерону. В силу особенностей химической структуры активность препарата повышается при приеме внутрь, что придает ему метаболическую стабильность. Отличительной особенностью является отсутствие побочного эстрогенного, андрогенного и минералокортикоидного влияния на организм. Дидрогестерон в дозе 5-10 мг обеспечивает надежную защиту эндометрия, при этом не снижая положительное влияние эстрогенов на липидный состав крови и углеводный обмен.

Препараты выпускаются в упаковке, содержащей 28 таблеток. Прием таблеток проводится непрерывно из цикла в цикл, что значительно упрощает проводимое лечение.

В пременопаузе у женщин с выраженными нейровегетативными и психоэмоциональными нарушениями на фоне регулярного или нерегулярного ритма менструаций, а также при наличии симптомов урогенитальных нарушений препаратами выбора являются Фемостон 2/10 или Фемостон 1/10. В этих препаратах эстрадиол в дозе 2 или 1 мг соответственно содержится в 28 таблетках, а дидрогестерон в дозе 10 мг добавляется во второй половине цикла в течение 14 дней. Циклический состав препаратов обеспечивает циклический режим терапии, в результате которого каждый месяц наступает менструально-подобная реакция. Выбор этих препаратов зависит от возраста пациентки и позволяет применять Фемостон 1/10, снижая суммарную дозу эстрогенов у женщин пременопаузального периода при незначительно выраженных нейровегетативных симптомах. Препарат Фемостон 2/10 показан при значительно выраженных симптомах климактерия или недостаточном эффекте от терапии Фемостоном 1/10.

Назначение этих препаратов в циклическом режиме является эффективным в отношении регуляции менструального цикла, лечения гиперплазии эндометрия, вегетативных и психоэмоциональных симптомов климактерия.

При сравнительном изучении двух схем назначения циклических препаратов для ЗГТ: прерывистого (с наличием 7-дневного перерыва в приеме эстрогенов) и непрерывного, был сделан вывод о том, что у 20% женщин в период отмены препарата, особенно в первые месяцы лечения, климактерические симптомы возобновляются. В связи с этим считают, что непрерывный режим ЗГТ (используемый в препаратах Фемостон 1/10 и Фемостон 1/10 “ 2/10 предпочтительнее прерывистых схем терапии.

В постменопаузе препарат, содержащий эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг (Фемостон 1/5), назначают в непрерывном режиме в течение 28 дней. Содержание эстрогенного и гестагенного компонента во всех таблетках одинаково (монофазный режим). При постоянном режиме приема этого препарата эндометрий находится в атрофичном, неактивном состоянии и циклические кровотечения не возникают.

Фармакоэкономическое исследование, проведенное у женщин перименопаузального периода, показало высокую экономическую эффективность ЗГТ при КС.

Данные клинического исследования группы женщин, получавших Фемостон 2/10 в течение 1 года, свидетельствуют о снижении частоты и выраженности симптомов менопаузы через 6 нед. после начала лечения (приливы, повышенная потливость, снижение работоспособности, нарушение сна). Что касается влияния низких доз эстрогенов и гестагенов (Фемостон 1/5), то практически полное исчезновение вазомоторных симптомов (лечение было начато в постменопаузе) и уменьшение проявления урогенитальных расстройств было отмечено через 12 нед. от начала приема препарата. Клиническая эффективность сохранялась на протяжении всего времени проводимой терапии.

Противопоказания практически не отличаются от противопоказаний к применению других эстроген-гестагенных препаратов: беременность и лактация; гормонпродуцирующие опухоли яичников; дилатационная миокардиопатия неясного генеза, тромбоз глубоких вен и тромбэмболия легочной артерии; острые заболевания печени.

Низкодозированные формы препарата Фемостон 1/10 для периода перименопаузы и Фемостон 1/5 для постменопаузы позволяют назначать ЗГТ в любом периоде климактерия в полном соответствии с современными международными рекомендациями к ЗГТ - терапия максимально низкими эффективными дозами половых гормонов.

В заключение следует отметить, что ведение женщин в такой сложный период жизни, как климактерий, должно быть направлено не только на поддержание качества жизни, но и на профилактику старения и создание основы активного долголетия. У большинства пациенток с выраженными климактерическими симптомами ЗГТ продолжает оставаться оптимальным методом лечения.

Т.В.Овсянникова, Н.А.Шешукова, ГОУ Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.