Симптомы и синдромы патологии дыхательной системы. Система дыхания симптомы Амфорическое дыхание (см Дыхательные шумы). Основные синдромы при заболеваниях органов дыхания

или длиться продолжительное время, в течение которого развиваются механизмы компенсации тахипноэ (стабилизация рН крови, развитие эритроцитоза, увеличение гемоглобина в крови и проч.).

Основные синдромы:

• синдром бронхиальной обструкции;
• синдром тромбоэмболии легочных артерий;
• синдром барабанных палочек;
• синдром ДН;
• синдром воспаления;
• синдром обструкции легких.

Синдром уплотнения легочной ткани(УЛТ)

Наиболее часто встречающимся синдромом является синдром УЛТ. Однако такого заболевания, как УЛТ, не существует, это искусственно созданная группа с целью создания диагностического алгоритма заболеваний легочной паренхимы. Для каждого из обсуждаемых заболеваний характерны потеря воздушности и УЛТ различной степени выраженности и распространенности.
Для данного синдрома характерно появление над участком уплотнения:

• усиления голосового дрожания;
• укорочения перкуторного тона;
• жесткого (в случае очагового уплотнения) или бронхиального (при долевом уплотнении) характера дыхания.

Синдромом УЛТ могут проявляться следующие заболевания легких: пневмония, инфаркт-пневмония, ателектаз легкого, фиброз и карнификация легкого.

Синдром бронхиальной обструкции

Данный синдром встречается достаточно часто и всегда сопровождается одышкой. Если одышка возникает внезапно, принято говорить об астме. В этих случаях выявляется поражение мелких бронхиол, т. е. имеется обструктивный бронхиолит. Кроме того, причиной этой обструкции могут быть и деструктивные изменения легочной паренхимы (эмфизема).

Синдром тромбоэмболии легочных артерий

Тромбоэмболия легочных артерий характеризуется внезапными болями в грудной клетке и появлением кровохарканья. Перкуторно и аускультативно могут выявляться симптомы ателектаза или УЛТ.

Синдром дыхательной недостаточности

Синдром характеризуется ухудшением газообмена между окружающей воздушной средой и кровью., ДН может быть острой и хронической, когда эти ухудшения наступают быстро или постепенно и приводят к нарушению газообмена и тканевого метаболизма.

Основная функция легких сводится к постоянной оксигенации крови (а значит, и тканей) и удалению СO 2 . При этом может нарушаться либо оксигенация (внутриклеточный газообмен, при котором нарушается насыщение крови кислородом и выведение углекислоты), либо вентиляция.

Классификация дыхательной недостаточности. Целесообразно выделять три формы ДН - паренхиматозную, вентиляционную и смешанную.

Паренхиматозная (гипоксемическая) дыхательная недостаточностъ характеризуется артериальной гипоксемией. Ведущей патофизиологической причиной данного типа ДН является неравномерность внутрилегочной оксигенации крови с усилением внутрилегочного шунтирования крови.

Вентиляционная (гиперкапническая) дыхательная недостаточностъ развивается при первичном снижении альвеолярной гиповентиляции. Причинами данного состояния являются: выраженное, нарушения регуляции дыхания. Данная форма ДН редка.

Смешанная форма ДН является самой частой формой ДН. Наблюдается при нарушениях проходимости бронхиального дерева в сочетании с неадекватной работой дыхательной мускулатуры из-за ее компенсаторной перегрузки.

Синдром болезни носа . При рините в связи с воспалительной гиперемией слизистая оболочка краснеет. Пропитываясь экссудатом, она набухает, носовые ходы суживаются, дыхание затрудняется, становится сопящим, животные чихают, фыркают. Отмечаются двусторонние носовые истечения вначале серозного, а в дальнейшем серозно-катарального или катарально-гнойного характера. При фолликулярном рините появляется сыпь на слизистой оболочке носа, коже крыльев носа, губ и щек.

Синдром болезней придаточных полостей носа . Воспаление верхнечелюстных (гайморит ) и лобных пазух (фронтит ) характеризуется изменением положения головы и шеи, повышением кожной чувствительности. При наполнении пазух выпотом перкуссией устанавливают притупленный или тупой звук. Носовые истечения катарально-гнойного характера, усиливаются при наклоне головы вниз. При длительном течении болезни костная стенка пазух истончается, выгибается, образуя вздутия и деформацию костей черепа.

Синдром болезней гортани и трахеи . При ларингите и трахеите развивается сильный, громкий, короткий, поверхностный кашель. Если в патологический процесс вовлекаются голосовые связки , кашель становится хриплым. Область гортани припухает, местная температура и чувствительность повышены. При значительной болезненности животное вытягивает шею, избегает резких движений. Возникает инспираторная одышка. При аускультации выявляют ларингиальный шум стеноза. Двусторонние носовые истечения могут быть катаральными, катарально-гнойными, фибринозными или геморрагическими.

Синдром болезней бронхов . При бронхите слизистая оболочка бронхов припухает, появляется жесткое везикулярное дыхание, по мере накопления в бронхах экссудата возникают хрипы. Если экссудат жидкий, хрипы влажные, пузырчатые; при макробронхите – крупнопузырчатые, микробронхите – мелкопузырчатые, при диффузном бронхите – смешанные. Увеличение вязкости экссудата обуславливает появление сухих хрипов. Бронхит сопровождается кашлем. В первые дни кашель сухой и болезненный, в дальнейшем глухой, влажный и менее болезненный. При хроническом бронхите кашель может быть в виде приступов. Одышка смешанная, при микробронхите – экспираторная.

Бронхоэктазия – патологическое расширение потерявших эластичность бронхов, возникает как осложнение хронического бронхита. Признаком бронхоэктазии является выделение большого количества экссудата при кашле.

Синдром болезней легких . Зависит от характера изменений ткани. При уплотнении легочной ткани (пневмония , отек легкого ) перкуторный звук притуплен. Если участок легкого становится безвоздушным (ателектаз , крупозная пневмония ), перкуссией выявляют тупой звук. При скоплении в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит , водянка ) в нижней части грудной клетки отмечается область тупого перкуторного звука, отграниченная сверху горизонтальной линией (горизонтальная линия притупления). При образовании в легочной ткани воздушных полостей (интерстициальная эмфизема, бронхоэктазии) звук становится тимпаническим. Если внутренняя оболочка полости гладкая, перкуторный звук приобретает металлический оттенок. Над каверной, сообщающейся с бронхом, при перкуссии возникает звук треснувшего горшка. В случае увеличения легких (альвеолярная эмфизема легких ) звук становится коробочным, а каудальная граница легких смещается назад. Поражение легких сопровождается крепитацией, трескучими хрипами, дыхание становится бронхиальным и амфорическим. Крепитация возникает при накоплении в альвеолах липкого выпота (при пневмонии, отеке легких). При интерстициальной эмфиземе в легочной ткани образуются воздушные пузыри, передвижение которых к корню легких приводит к разрыву легочной ткани и возникновению крепитирующих хрипов. Если легкие уплотняются, но проходимость бронхов сохранена, появляется бронхиальное дыхание. При аускультации полостей, сообщающихся с бронхом, прослушивают амфорическое дыхание. При снижении эластичности легких кашель слабый, глухой, продолжительный, «глубинный» (легочной).

При бронхопневмониях возникают легочной кашель, экспираторная или смешанная одышка, очаги притупления в легких, бронхиальное дыхание, крепитация. В зависимости от характера воспаления бронхиально-легочной ткани носовые истечения могут быть катаральными, катарально-гнойными или гнойными.

При гангрене легких появляются грязно-серозные, зловонные истечения из носа, кашель, одышка, хрипы. При наличии каверн, сообщающихся с бронхом, прослушивают звук треснувшего горшка, амфорическое дыхание. В носовых истечениях содержатся эластические волокна легких.

Альвеолярная эмфизема легких – это заболевание, характеризующееся патологическим расширением легких за счет растяжения альвеол и снижения их эластичности. Характерными симптомами будут экспираторная одышка, смещение каудальной границы легких назад, коробочный перкуторный звук, появление «запального желоба» на выдохе.

Гиперемия и отек легких – заболевание, характеризующееся переполнением кровью легочных капилляров, с последующим выпотеванием плазмы крови в просвет бронхов и полости альвеол. Отек легких сопровождается одышкой, влажными хрипами и кашлем. Из носовых отверстий выделяются пенистые истечения красноватого цвета. Перкуссионный звук во время гиперемии тимпанический, по мере развития отека становится притупленным.

Синдром болезней плевры . Плеврит сопровождается болезненностью грудной клетки и повышением температуры, возникает одышка. Кашель становится болезненным (плевральный кашель), животное стонет. При фибринозном воспалении плевры устанавливают шум трения, синхронный с дыхательными движениями. Накопление в плевральных полостях жидкого выпота сопровождается появлением горизонтальной линии притупления. В области тупого звука сердечные тоны и дыхательные шумы ослабляются.

Лекция №7.

Анатомия и физиология органов дыхания.

Органы дыхания обеспечивают газообмен: поступление в организм кислорода и выведение углекислого газа. К органам дыхания относятся : дыхательные пути, легкие, плевра. Дыхательные пути включают полость носа, гортань, трахею и бронхи. На уровне 4-5-го грудных позвонков трахея делится на главные правый и левый бронхи, которые вместе с крупными кровеносными сосудами входят в легкие с их внутренней поверхности. В легких главные бронхи делятся неоднократно на более мелкие до мельчайших бронхов диаметром 0,3-0,4 мм, так называемых бронхиол. Внутренняя поверхность слизистой бронхов покрыта мерцательным эпителием , ворсинки которого колеблются по направлению крупных бронхов с частотой около 20-30 движений в секунду. В подслизистом слое мелких бронхов заложены гладкие мышцы, благодаря которым происходит сужение (спазм) и расширение бронхов. Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состоят из легочных альвеол диаметром 0,2-0,3 мм, выстланных одним рядом плоского эпителия. Альвеолы соединены между собой тонкойпрослойкой эластической соединительной ткани, в которой проходят мельчайшие артериолы и капилляры. Альвеолы вместе с эластической тканью составляют паренхиму легкого илилегочную ткань . Группа альвеол составляет дольку легкого, а из долек составляются доли легкого (правое имеет три доли, левое - две). Каждое легкое имеет десять сегментов, отделенных друг от друга соединительнотканной перегородкой, имеет самостоятельный бронх и самостоятельную легочную артерию.

Легкиепокрыты плеврой , которая имеет два листка. Внутренний листок покрывает оба легких, выстилая их между долями, затем переходит в наружный листок в виде двух мешков, в которых находятся оба легких. Внутренний листок прочно соединен с легочной тканью, наружный - с внутренней поверхностью грудной клетки и диафрагмой. Прилегающие друг к другу листки плевры покрыты серозной оболочкой и эндотелием, продуцирующими около 2 л плевральной жидкости в сутки.

Вдох происходит благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы, когда грудная клетка расширяется и поднимается. Выдох происходит пассивно: мышцы расслабляются, грудная клетка опускается, диафрагма поднимается, легкие спадаются. Акт дыхания происходит автоматически благодаря раздражению дыхательного центра повышенным содержанием в крови углекислого газа (гиперкапния).

При заболеваниях органов дыхания к основным жалобам относятся: кашель сухой или с выделением мокроты, кровохарканье или легочное кровотечение, одышка, боль в грудной клетке.

Второстепенные жалобы : повышение температуры тела (лихорадка), слабость, недомогание, понижение аппетита, повышенная потливость. В некоторых случаях эти жалобы могут быть приоритетными, в частности лихорадка. Эти жалобы обусловлены явлениями интоксикации, степень их выраженности у разных больных при одних и тех же заболеваниях различна.

Кашель. Это основной симптом при заболеваниях органов дыхания. Кашель - это рефлекторный защитный акт. При раздражении слизистых оболочек трахеи, бронхов или гортани импульсы поступают в кашлевой центр продолговатого мозга, откуда идут к двигательным нервам мышц гортани, бронхов и дыхательных мышц грудной клетки. Происходит глубокий вдох, затем голосовая щель смыкается, все дыхательные мышцы, диафрагма и брюшной пресс напрягаются, давление в легких повышается. Затем внезапно открывается голосовая щель, и воздух вместе с инородными частицами и мокротой с различной силой выбрасывается через рот. Носовая полость при этом перекрыта мягким небом. Чаще всего причиной кашля является избыточное количество слизи. Если слизи образуется мало, то кашель бывает сухим.

Различают следующие виды кашля : сухой, влажный (т.е. с выделением мокроты), лающий кашель (при поражении гортани).

Мокрота. Продукт слизистой бронхов при нарушении их функции. У здоровых людей мокроты нет.

По характеру мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной, гнойной или содержать различные примеси. Слизистая мокрота прозрачна, иногда белесоватого цвета. Такая мокрота свидетельствует о катаральном воспалении. В большинстве случаев мокрота содержит большое количество бактерий (стафилококки, стрептококки, хламидии и др.) и лейкоцитов. По количеству мокроты можно судить о распространенности процесса в легких и его глубине. Выделение большого количества мокроты одномоментно свидетельствует об образовании полости в легких или бронхоэктазов.

Кровохарканье. Выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие пропотевания эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или вследствие разрыва капилляров слизистой бронхов или альвеол. Иногда мокрота равномерно окрашена в розовый цвет. Кровохарканье бывает при пневмонии, митральном стенозе, геморрагическом диатезе, системных заболеваниях.

Легочное кровотечение. Выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови.

Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения.

Легочное кровотечение возникает в результате разрыва кровеносных сосудов в очагах некроза (туберкулез, рак, абсцесс, инфаркт, гангрена легкого) или при бронхоэктазах.

Одышка – это нарушение ритма, частоты и глубины дыхания. При заболеваниях легких она связана с изменением механики дыхания, нарушением и усилением работы дыхательной мускулатуры.

Одышка имеет особенности при различных типах патологического процесса и преимущественной его локализации. Так, при наличии препятствия для прохождения воздуха в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затруднен вдох и развивается инспираторная одышка. Дыхание при такой одышке глубокое и медленное. При спазме бронхов развивается экспираторная одышка , когда вдох короткий, а выдох затруднен и очень продолжительный. Чаще всего это происходит при спазме мелких бронхов, их отеке и набухании слизистой. При заболеваниях, сопровождающихся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмонии, эмфиземе легких, пневмо­тораксе и др.), развивается смешанная одышка .

Боль в грудной клетке призаболеваниях органов дыхания обычно возникает при кашле, глубоком вдохе.Бронхи и легочная ткань не содержат болевых рецепторов. При заболеваниях органов дыхания боли в груди возникают при раздражении плевры, особенно диафрагмальной и реберной. Раздражение плевры возможно при воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез), при раке плевры или метастазах в плевру, при травме. Боль в грудной клетке при дыхании может быть связана с межреберной невралгией, воспалении межреберных мышц или значительным перенапряжением межреберных мышц при сильном мучительном кашле. Здесь важно определить наличие болезненности при пальпации грудной клетки.

Обследование пациента при заболеваниях органов дыхания.

История болезни . 1. Когда началось заболевание. 2. Причины. 3. Характер начала заболевания. 4. Развитие. 5. Проводившееся обследование и лечение (выписки из истории болезни, лекарственные средства, частота госпитализаций).

История жизни. 1. Факторы риска (патология носоглотки, затрудняющая дыхание через нос). 2. Перенесенные простудные заболевания. 3. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Профессиональные вредности (пыль, сквозняки, перепады температуры).

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Методическая разработка

Для самостоятельной работы студентов III курса

Тема: «Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания»

Ставрополь

Основные клинические синдромы при заболеваниях

органов дыхания

Синдром – это совокупность симптомов, объединённых единым механизмом развития (патогенезом)

Выделяют следующие лёгочные синдромы:

1. Синдром нормальной лёгочной ткани

2. Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани

3. Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани

4. Синдром полости в лёгочной ткани

5. Синдром обтурационного ателектаза

6. Синдром компрессионного ателектаза

7. Синдром скопления жидкости в плевральной полости

8. Синдром скопления воздуха в плевральной полости

9. Синдром избыточного содержания воздуха в лёгких

10. Синдром сужения бронхов вязким экссудатом

11. Синдром бронхообструкции

12. Синдром фиброторакса или шварт

13. Синдром дыхательной недостаточности

Совокупность симптомов при том или ином лёгочном синдроме обнаруживается при использовании основных (общий осмотр, осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительных (рентгенография органов грудной клетки, анализ крови и мокроты) методов исследования.

Синдром нормальной лёгочной ткани

^

Жалобы: нет

Осмотр грудной клетки : грудная клетка правильной формы, обе половины грудной клетки симметричны, принимают одинаковое участие в акте дыхания. Число дыхательных движений 16-18 в минуту. Дыхание ритмичное, тип дыхания – смешанный.

Пальпация

Перкуссия : над всей поверхностью лёгочной ткани определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация : над всей поверхностью лёгочной ткани выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Рентгенологически : лёгочная ткань прозрачная.

Исследование крови и мокроты : нет изменений.

^

Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани

Для этого синдрома характерно образование небольших очагов уплотнения, окружённых нормальной лёгочной тканью.

^ Встречается при:

А) очаговой пневмонии (бронхопневмонии), альвеолы заполняются воспалительной жидкостью и фибрином.

Б) инфаркте лёгкого (альвеолы заполняются кровью)

В) пневмосклерозе, карнификации (прораста-ние ткани лёгкого соединительной или опухолевой тканью)

Патоморфология: лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха.

^ Жалобы : одышка, кашель.

Общий осмотр : нет изменений.

Осмотр грудной клетки : некоторое отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация : грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание усилено при крупном пневмоническом очаге, расположенном поверхностно.

Перкуссия

Аускультация : бронховезикулярное дыхание, влажные мелко – и

Среднепузырчатые звучные хрипы, локализованные на определённом участке. Бронхофония усилена.

Рентгенологически : очаги воспалительной инфильтрации лёгочной

Ткани чередуются с участками нормальной ткани лёгкого, возможно усиление лёгочного рисунка в «поражённом сегменте».

^ Исследование крови : умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Исследование мокроты : мокрота слизистая, может быть с прожилками крови, содержит небольшое количество лейкоцитов, эритроцитов.
^

Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани

При этом синдроме, в отличие от синдрома очагового уплот­нения лёгочной ткани, в про­цесс вовлекается целая доля лёгкого.

^ Встречается при:

а) крупозной пневмонии (плевропневмо-нии), альвеолы заполняются воспали­тельной жидкостью и фибри­ном.

б) пневмосклерозе, карнифи­кации (прорастание доли лёг­кого соединительной и опухолевой тканью).

Физикальные данные при крупозной пневмонии :

Патоморфология : лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха (I-III стадия), лёгочная ткань плотная безвоздушная (II стадия).

^ Жалобы : боль в грудной клетке, одышка, кашель.

Общий осмотр : акроцианоз носогубного треугольника, герпетические высыпания на губах, носу.

Осмотр грудной клетки : отставание “больной“ половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация : болезненность в поражённой половине грудной клетки, голосовое дрожание несколько усилено (I-III стадия), значительно усилено (II стадия).

Перкуссия : притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком в I-III стадию, тупость во II стадию (плотное безвоздушное лёгкое).

Аускультация : ослабленное везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком в I-III стадию, бронхиальное во II стадию. Начальная крепитация (crepitatio indux) в I стадию, крепитация разрешения (crepitatio redux) в III стадию.

Бронхофония несколько или значительно усилена. Возможен шум трения плевры.

Рентгенологически : гомогенное затемнение лёгочной ткани, охватывающее сегмент или долю лёгкого.

^ Исследование крови : лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Исследование мокроты : мокрота слизисто-гнойная, с примесью крови («ржавая»), содержит много лейкоцитов, эритроцитов
^

Синдром полости в лёгочной ткани

Для диагностики полости фи­зикальными методами иссле­дования, она должна отвечать следующим условиям:

• 
  диаметр полости должен быть не менее 4см.
• 
  полость должна быть свя­зана с бронхом.
• 
  полость должна быть «пус­той ».
• 
  полость «старая», с плот­ными краями.
• 
  полость должна быть расположена поверхностно.

^

Этот синдром встречается при:

а) абсцессе лёгкого

б) бронхоэктатической болезни

В) кавернозном туберкулёзе

Г) при распаде лёгочной ткани

Жалобы : кашель с гнойной мокротой в большом количестве, чаще полным ртом, септическая температура с ночным проливным потом (характерны для абсцесса лёгкого, бронхоэктазов), кашель с кровянистой мокротой или с прожилками крови (при кавернозном туберкулёзе, распаде лёгочной ткани).

^ Общий осмотр : акроцианоз, диффузный цианоз, изменение концевых фаланг («барабанные палочки», «часовые стёкла»).

Осмотр грудной клетки : отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании, тахипное.

Пальпация : иногда грудная клетка болезненна, голосовое дрожание усилено.

Перкуссия : притупленно-тимпанический звук, при крупной полости, расположенной на периферии – тимпанический звук с металлическим оттенком.

Аускультация: бронхиальное или амфорическое дыхание, влажные средне- и крупнопузырчатые звучные хрипы. Бронхофония усилена.

Рентгенологически: на фоне затемнения наблюдается просветление лёгочной ткани с горизонтальным уровнем жидкости.

^ Исследование крови : гиперлейкоцитоз, значительно ускоренная СОЭ, возможна анемии.

Исследование мокроты : мокрота гнойная, может быть с примесью крови, содержит большое количество лейкоцитов, могут быть эритроциты, эластические волокна.

^

Синдром обтурационного ателектаза

При этом синдроме наблюдается спадение лёгочной ткани в ре­зультате частичной или полной закупорки крупного бронха опу­холью, увеличенными лимфати­ческими узлами, инородным те­лом.

Патоморфология : при полной за­купорке бронха, воздух в лёгкие не поступает, лёгочная ткань – плотная. При частичной заку­порке бронха, лёгочная ткань уп­лотнена, но содержит небольшое количество воздуха.

^ Жалобы : выраженная одышка, кашель, боль в грудной клетке.

Общий осмотр : бледность кожных покровов, умеренный цианоз.

Осмотр грудной клетки : при длительной закупорке наблюдается западение «больной» половины грудной клетки (спавшаяся лёгочная ткань занимает меньше места), тахипное, отставание «больной» половины при глубоком дыхании.

Пальпация : некоторая ригидность «поражённой половины грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено при частичной закупорке бронха, резко ослаблено или совсем не проводится при полной закупорке приводящего бронха (нет условий для проведения воздуха).

Перкуссия : при неполной закупорке бронха притуплённо-тимпанический звук, при полной закупорке – абсолютно тупой звук.

Аускультация : дыхание ослабленное везикулярное или совсем не выслушивается. Бронхофония резко ослаблена или совсем не проводится.

Рентгенологически : гомогенная тень в области ателектаза. Сердце и крупные сосуды перетянуты в «больную» сторону.

Исследование крови и мокроты : особых изменений не будет.

^

Синдром компрессионного ателектаза

Этот синдром наблюдается при сдавлении лёгочной ткани из вне жидкостью (гидроторакс), либо воздухом (пневмоторакс).

Патоморфология : лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха, так как связь с бронхом не нарушена и в легкие продолжает поступать воздух.

^ Жалобы : одышка, кашель, боль в грудной клетке.

Общий осмотр : цианоз, изменение концевых фаланг («барабанные палочки»).

Осмотр грудной клетки : выпячивание «больной» половины грудной клетки за счёт скопления жидкости или воздуха в плевральной полости, тахипное, отставание «больной» половины при дыхании.

Пальпация : ригидность «поражённой» половины грудной клетки, голосовое дрожание несколько усилено.

Перкуссия: притупление с тимпаническим оттенком.

Аускультация : дыхание ослабленное везикулярное с бронхиальным оттенком или бронхиальное (создались условия для его проведения- лёгочная ткань плотная).

Рентгенологически : в области ателектаза гомогенная тень, связанная с бронхом.

^ Исследование крови и мокроты : особых изменений не будет.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

(гидроторакс)

Для этого синдрома характерно скопление невоспалительной жидкости (транссудата) - при сердечной недостаточности или скопление воспалительной жидкости (экссудативный плеврит) или скопление крови (при травме грудной клетки, геморрагическом диатезе).

Жалобы : при экссудативном плеврите (боль в грудной клетке, одышка, кашель, повышение температуры), при сердечной недостаточности (боль в области сердца, сердцебиение, боль в правом подреберье, отёки).

^ Общий осмотр

Осмотр грудной клетки : выпячивание «больной» половины грудной клетки (степень выпячивания зависит от количества жидкости), тахипное, отставание «больной» половины при дыхании.

Пальпация: на стороне поражения грудная клетка болезненна, ригидна. Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует, в зависимости от количества жидкости в полости плевры.

Перкуссия : чаще тупой (бедренный) звук. При застойных явлениях уровень жидкости невысокий горизонтальный с двух сторон. При экссудативном плеврите уровень жидкости может быть высоким, тупость определяется по косой линии Дамуазо с одной стороны.

Аускультация : дыхание резко ослаблено или отсутствует, в зависимости от количества жидкости в полости плевры. На здоровой стороне выслушивается усиленное везикулярное дыхание. Может быть шум трения плевры.

Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

Рентгенологически: гомогенное затемнение в поражённой части лёгочного поля, смещение органов средостения, чаще в противоположную сторону, при опухолевом плеврите органы средостения подтягиваются к «больной» стороне.

^ Исследование крови и мокроты : при экссудативном плеврите - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Синдром скопления воздуха в плевральной полости

(пневмоторакс)

Встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью (субплевральное расположение туберкулёзной каверны, абсцесса), при травме грудной клетки, спонтанном пневмотораксе или при искусственном введении в полость плевры воздуха с лечебной целью больным с кавернозным туберкулёзом.

^ Жалобы

Общий осмотр : бледность кожных покровов, цианоз.

Осмотр грудной клетки : выпячивание «больной» половины грудной клетки, в которой произошло накопление воздуха, сглаживание межрёберных промежутков, тахипное, отставание «больной» половины при дыхании.

Пальпация: болезненность, ригидность поражённой половины грудной клетки. Голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится.

Перкуссия : громкий тимпанический звук иногда с металлическим оттенком.

Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное или не прослушивается. Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

Рентгенологически : светлое лёгочное поле без лёгочного рисунка, а ближе к корню - тень спавшегося лёгкого.

^ Исследование крови, мокроты : особых изменений не будет.

Синдром избыточного содержания воздуха в лёгких (эмфизема)

Этот синдром наблюдается при затруднении фазы выдоха (уменьшение просвета бронхов вследствие их спазма или заполнения экссудатом, уменьшение эластичности лёгочной ткани), лёгкие расширяются, содержание воздуха в них увеличивается, но дыхательная экскурсия их уменьшается.

Патоморфология : повышение воздушности лёгочной ткани.

Жалобы : одышка, кашель.

^ Общий осмотр : одутловатость лица, цианоз, набухание шейных вен.

Осмотр грудной клетки : грудная клетка бочкообразная,

Межрёберные промежутки расширены, сглаженность или выбухание под- и надключичных ямок, дыхательные движения грудной клетки уменьшены в объёме, тахипное.

Пальпация: грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: на всём протяжении лёгочной ткани определяется коробочный звук, нижние границы лёгких опущены, экскурсия нижних краёв лёгких - ограничена.

Аускультация: равномерно ослабленное везикулярное дыхание, сухие и влажные хрипы.

Рентгенологически : повышение прозрачности лёгочных полей, ослабление лёгочного рисунка, низкое расположение и малая подвижность диафрагмы.

Исследование крови, мокроты : особых изменений не будет.

^

Синдром сужения бронхов вязким экссудатом

Этот синдром наиболее характерен для острого или хронического бронхита, при котором наблюдается воспаление слизистой оболочки бронхов и заполнение просвета бронхов вязким секретом.

^ Жалобы: кашель, может быть боль в грудной клетке.

Общий осмотр : акроцианоз, бледность кожных покровов.

Осмотр грудной клетки: особых изменений не будет.

Пальпация : грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия : над всей поверхностью лёгочной ткани определяется ясный лёгочной звук.

Аускультация : дыхание жёсткое, сухие хрипы различной высоты и тембра.

Рентгенологически : усиление лёгочного рисунка.

^ Исследование крови: умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Исследование мокроты: мокрота слизистая, слизисто - гнойная, содержит небольшое количество лейкоцитов.

^

Синдром бронхообструкции

Для этого синдрома характерно нарушение бронхиальной проходимости вследствие бронхоспазма, воспаления и отёка слизистой оболочки бронхов мелкого калибра (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма).

^ Жалобы : кашель, одышка.

Общий осмотр : цианоз, «барабанные палочки» (изменение концевых фаланг).

Осмотр грудной клетки : тахипное, при длительной бронхообструкции – грудная клетка бочкообразная, дыхательные движения уменьшены в объёме.

Пальпация : грудная клетка несколько ригидна, голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия : незначительное притупление перкуторного звука с коробочным оттенком.

Аускультация : дыхание жёсткое или ослабленное везикулярное с массой рассеянных сухих, а в нижних отделах влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов.

Рентгенологически : повышение прозрачности лёгочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы и ограничение её подвижности.

^ Исследование крови : лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, может быть эозинофилия, лимфоцитоз.

Исследование мокроты : мокрота слизистая, слизисто-гнойная, содержит небольшое количество лейкоцитов, эозинофилов.

^

Синдром фиброторакса или шварт

При этом синдроме наблюдается замещение лёгочной ткани соединительной тканью, вследствие длительно протекающего воспали-тельного процесса различной этиологии.

^ Жалобы : одышка, боль в грудной клетке.

Общий осмотр : бледность кожных покровов, цианоз.

Осмотр грудной клетки : западение «больной» половины грудной клетки, тахипное, отставание «больной» половины при глубоком дыхании.

Перкуссия : притупление перкуторного звука.

Аускультация : дыхание ослабленное везикулярное или не прослушивается. Шум трения плевры. Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

Рентгенологически : в области фиброторакса – гомогенная тень.

Исследование крови, мокроты : особых изменений не будет.

^

Синдром дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность (ДН) – это такое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счёт более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Нормальный газообмен в лёгких возможен при чёткой взаимосвязи трёх компонентов.

1)вентиляции

2)диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану

3)перфузии капиллярной крови в лёгких

Причинами ДН могут быть любые патологические процессы в организме или неблагоприятные факторы окружающей среды, которые влияют хотя бы на один из этих компонентов.

Различают две группы ДН:

• 
  с преимущественным поражением лёгочных механизмов
• 
  с преимущественным поражением внелёгочных механизм

К 1-й группе относятся следующие патологические состояния:

1. 
   Обструкция крупных дыхательных путей
2. 
   Обструкция мелких дыхательных путей
3. 
   Сокращение лёгочной ткани
4. 
   Нарушение рестрикции альвеолярной ткани
5. 
   Нарушение лёгочного кровотока
6. 
   Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений
7. 
   Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны

Ко 2-й группе относятся следующие патологические состояния:

1.Нарушение центральной регуляции дыхания

2. Поражение дыхательных мышц

3.Поражение грудной клетки

В зависимости от причин и механизма ДН выделяют три типа нарушения вентиляционной функции лёгких:

-обструктивный

-рестриктивный

-смешанный

Для обструктивного типа (Рис. 1) характерно затруднение прохождения воздуха по бронхам вследствие воспаления бронхов, бронхоспазма, сужения или сдавления трахеи и крупных бронхов. Из фаз дыхания страдает преимущественно выдох.

При спирографическом исследовании наблюдается снижение максимальной вентиляции лёгких (МВЛ) и объёма форсированного выдоха за 1 с. (ФЖЕЛ) при незначительном снижении жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ).

Рис.1

Рестриктивный тип (Рис. 2) нарушения вентиляции наблюдается при ограничении способности лёгких к расширению и спадению (гидроторакс, пневмоторакс, пневмосклероз, кифосколиоз, массивные плевральные спайки, окостенение рёберных хрящей, ограничение подвижности рёбер). Из фаз дыхания страдает преимущественно вдох. При спирографическом исследовании наблюдается снижение ЖЕЛ и МВЛ.

Рис.2

Смешанный тип (Рис. 3) встречается при длительно текущих лёгочных и сердечных заболеваниях и объединяет в себе признаки 2-х типов нарушения вентиляции (обструктивного и рестриктивного), часто с превалированием одного из них.

^

Рис.3

Различают три степени ДН

1ст. одышка возникает при доступных ранее физических нагрузках, цианоз отсутствует, утомляемость быстрая, вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхании не участвует.

2ст . одышка возникает при привычных нагрузках, цианоз выражен нерезко, выражена утомляемость, при нагрузке в дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

3ст. одышка в покое, цианоз, утомляемость выражена, в дыхании постоянно участвует вспомогательная мускулатура.

О наличие ДН и её степени судят по выраженности таких клинических признаков, как одышка, тахикардия, цианоз и по изменению дыхательных объёмов и ёмкостей. Данные физикальных методов исследования будут зависеть от основного заболевания, с которым связано развитие дыхательной недостаточности.

1. 
   Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. – М., 2002г.
2. 
   А.В. Струтынский «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» - Москва -. МЕД- пресс-информ.- 2007 .

Контрольные вопросы

1. 
   Какие основные лёгочные синдромы вы знаете?
2. 
   Отличительные особенности аускультации в I, III и во II стадию крупозной пневмонии?
3. 
   Для каких заболеваний наиболее характерен синдром очагового уплотнения лёгочной ткани?
4. 
   Как будет изменяться общий анализ крови и мокроты при синдроме полости в лёгочной ткани?
5. 
   Какая полость в лёгочной ткани выявляется физикальными методами исследования?
6. 
   Почему при обтурационном ателектазе дыхание ослабленное везикулярное или совсем не прослушивается?
7. 
   Какой перкуторный звук наиболее характерен для синдрома бронхообструкции?
8. 
   Как изменяется голосовое дрожание при синдроме долевого уплотнения лёгочной ткани?
9. 
   Почему при синдроме компрессионного ателектаза «поражённая» половина грудной клетки ригидна?
10. 
    Какие жалобы предъявляет больной с синдромом гидроторакса?
11. 
    Что значит бочкообразная грудная клетка и для каких заболеваний она характерна?
12. 
    Каков механизм развития синдрома эмфиземы лёгких?
13. 
    Какие изменения на рентгенограмме наблюдаются при экссудативном плеврите и застойной сердечной недостаточности?
14. 
    Благодаря чему поддерживается нормальный газообмен в лёгких?
15. 
    Назовите три типа нарушения вентиляционной функции лёгких?

III. ТЕРАПИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ХИРОПРАКТИКА)

V. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

V. Основные формы психических расстройств и их судебно-психиатрическое значение.

Основные симптомы при заболеваниях органов дыхания

К основным жалобам относятся кашель, одышка, кровохарканье, боли в грудной клетке.

Кашель – сложный рефлекторный акт в виде резкого выдоха при закрытой голосовой щели, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела.

· сухой - без выделения мокроты

· продуктивный (влажный) – с выделением мокроты (патологический секрет дыхательных путей)

Одышка – ощущение затруднения дыхания, сопровождающееся изменением его частоты (норма 16-20 в минуту), глубины, и ритма.

· инспираторная,

· экспираторная,

· смешанная.

1. Физиологическая – при повышенной физической нагрузке.

2. Патологическая – при заболеваниях

Кровохарканье – выделение крови в виде прожилок во время кашля.

Кровотечение – чистая, алая, пенистая кровь.

Боли в грудной клетке – могут быть обусловлены патологическим процессом в грудной стенке, плевре, сердце, аорте, в результате иррадиации боли при заболеваниях органов брюшной полости. Боли при заболеваниях легких часто обусловлены раздражением плевры, так как плевральные листки имеют наибольшее количество нервных окончаний, а легочная ткань иннервирована слабо.

Нередко при заболеваниях органов дыхания наблюдаются лихорадка (первичные пирогены, являясь факторами этиологическими, проникая в организм, еще не вызывают лихорадку, а только инициируют этот процесс, стимулируя собственные клетки к выработке специальных белковых веществ (вторичных пирогенов). Последние, в свою очередь, действуют на механизмы терморегуляции и приводят к лихорадке, являясь таким образом, факторами патогенетическими).

недомогание, слабость, отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания. Осмотр общий. Осмотр грудной клетки. Перкуссия. Пальпация.Аускультация легких

Основные дыхательные шумы:

· Везикулярное дыхание – звук «ф», если слегка втягивать в себя воздух – в норме выслушивается

· Бронхиальное дыхание – звук «х», может в области рукоятки грудины, верхней части межлопаточного пространства. В других участках в норме не выслушивается.

Побочные дыхательные шумы:

· Крепитация – в конце вдоха шум от разлипания альвеол. Разминание пальцем пучка волос около уха

· Шум трения плевры – шум на вдохе и выдохе, напоминающий скрип снега или кожаного ремня

Лаборатоные (исслед. мокроты) и инструментальные методы см Милькаманович

Основные синдромы при заболеваниях органов дыхания

1. Синдром бронхиальной обструкции (бронхоспастический синдром) – патологическое состояние, обусловленное нарушением бронхиальной проходимости.

К нарушению проходимости бронхов приводят:

Спазм гладкой мускулатуры бронхов;

Набухание слизистой оболочки при воспалительных или застойных явлениях в легких;

Закупорка бронхов различными жидкостями (мокрота, рвотными массами), опухолью, инородным телом.

Клиника

· одышка или приступы удушья чаще экспираторного типа (затруднен выдох),

· приступообразный кашель, слышимые на расстоянии дыхательные шумы (чаще сухие хрипы).

Аускультативно – сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

Наблюдение и уход : ЧД, ЧСС. Оксигенотерапия.

Постуральный (позиционный дренаж) – поднять нижний конец кровати на 20-30 см выше уровня пола, колено-локтевое положение и т.д.

Пользование ингалятором. Дыхательная гимнастика. Отхаркивающие. Бронхорасширяющие средства: адреномиметики, метилксантины, холинолитики.

2. Синдром инфильтративного уплотнения – патологическое состояние, обусловленное проникновением в ткани легкого и накоплением в них клеточных элементов, жидкостей, различных химических веществ. Чаще всего при пневмониях, туберкулезе легких, раке легких, заболеваниях легких аллергического генеза.

Жалобы: кашель, одышка, возможно кровохарканье, могут быть боли в грудной клетке при переходе инфильтрации на плевру.

Перкуторно – притупление перкуторного звука. Аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание, влажные и сухие хрипы. Над обширным, плотным инфильтратом может выслушиваться бронхиальное дыхание.

Рентгенологически – участок затемнения.

Лечение в зависимости от причины, уход при лихорадке, кашле, одышке..

3. Синдром повышенной воздушности легочной ткани – эмфизема – патологическое состояние, характеризующееся расширением воздушных пространств легких, наступающее в результате снижения эластических свойств ткани легких. При этом происходит перерастяжение альвеол или даже их разрушение с образованием мелких полостей (буллы).

Жалобы: одышка.

4. Синдром скопления жидкости в плевральной полости . Наличие более 100мл жидкости определяется на рентгенограмме. Более 500 мл жидкости определяется при физикальном исследовании. Жидкость в плевральной полости может быть:

Экссудат;

Транссудат;

Кровь, лимфа.

Экссудат – образуется при воспалительных и реактивных процессах в плевре (плевритах).

Транссудат – это выпот невоспалительного происхождения. Скопление транссудата в плевральных полостях называют гидротораксом.

Причины: сердечная недостаточность, гипопротеинемия.

Скопление крови – гемоторакс. Скопление лимфы – хилоторакс.

Симптомы: одышка, тяжесть, ощущение переливания жидкости в грудной клетке, у части больных – боли в грудной клетке, кашель.

При перкуссии – тупой звук над скоплением жидкости.

Аускультация – резко ослаблено или не прослушивается дыхание.

Р-ИССЛЕДОВАНИЕ – затемнение, с косой верхней границей (линия Дамуазо)

Диагностическая пункция.

Лечение в зависимости от причины.

5. Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) – скопление воздуха между висцеральной и париетальной плеврой. Приводит к спадению легочной ткани и ОДН: внезапная колющая боль в груди на стороне поражения, одышка, сухой кашель, сердцебиение, страх смерти, диффузный цианоз. При перкуссии – тимпанический звук, при аускультации – ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. При спонтанном пневмотораксе – госпитализация в стационар, небольшой закрытый пневмоторакс – покой, симптоматические, обезболивающие. При большом – плевральная пункция.

6. Дыхательная недостаточность - патологическое состояние, характеризующееся нарушением нормальной оксигенации крови или нарушением выделения СО2, приводящим к гиперкапнии (повышенное содержание углекислоты).

Острая дыхательная недостаточность – это особая форма нарушения газообмена, при которой очень быстро прекращается поступление кислорода в кровь и выведение из крови углекислоты, что может закончиться асфиксией (прекращением дыхания).