Сортировочные марки по цвету. Гражданская оборона и защита от чрезвычайных ситуаций

Медицинская сортировка представляет собой распределение раненых и больных на группы по признаку нуждаемости в определенных однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями и объемом медицинской помощи, которая может быть оказана на данном этапе медицинской эвакуации в конкретных условиях обстановки.

Медицинская сортировка является важнейшим мероприятием, обеспечивающим четкую организацию работы этапов медицинской эвакуации по оказанию медицинской помощи. Особенно возрастает ее роль при массовом поступлении пораженных. Впервые сортировка была применена Н.И. Пироговым в перевязочном отряде в марте 1855 года.

Цель медицинской сортировки – обеспечить быстрейшее оказание медицинской помощи максимальному числу нуждающихся в ней раненых и больных. Медицинская сортировка осуществляется на основе определения диагноза ранения или заболевания и его прогноза, поэтому носит диагностический и прогностический характер. В её проведении должны участвовать наиболее опытные врачи. Медицинскую сортировку целесообразно проводить сортировочными бригадами в составе врача, двух медицинских сестер (фельдшеров), двух регистраторов. К сортировочной бригаде придается, как правило, звено санитаров-носильщиков. Одна сортировочная бригада может в течение часа работы провести сортировку 15-20 пораженных.

По способам организации (проведения) медицинской сортировки ее можно разделить на:

А) Планомерную – это классическая медицинская сортировка по методике «переката» (схема 6). Врач, переходя от первого пораженного ко второму, третьему и так далее, оценивает их состояние, определяет медицинские назначения и сортировочное предназначение для каждого пораженного. Первая пара – медицинская сестра (фельдшер) и регистратор заполняют документы и выполняют врачебные назначения сначала у первого пораженного, затем переходят к третьему, пятому и т.д., то есть к каждому нечетному пораженному. Вторая пара – медицинская сестра (фельдшер) и регистратор заполняют документы и выполняют врачебные назначения сначала у второго пораженного, затем переходят к четвертому, шестому и т.д., то есть к каждому четному пораженному. Результаты сортировки обозначают специальными сортировочными марками и отметками в медицинских документах, сопровождающих раненого (первичная медицинская карточка – форма 100), эвакуационный конверт, ведомость на эвакуированных раненых и больных).

Б) Транзиторную (транспортную) – при поступлении большого числа пораженных из очагов массовых санитарных потерь и при какой-либо угрозе ЭМЭ. Она проводится непосредственно на эвакуационном транспорте, врач поднимается на борт автомобиля, отбирает раненых нуждающихся в неотложной помощи на данном этапе, которых сгружают с автомобилей и оставляют на ЭМЭ. А остальных раненых транзитом отправляют на следующие ЭМЭ.

В) Выборочную – это начальный этап сортировки по стандартной методике «переката», когда сортировочная бригада в первую очередь выделяет и работает с наиболее тяжелыми ранеными на сортировочной площадке, нуждающимися в неотложных мероприятиях медицинской помощи.

В зависимости от решаемых задач различают два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную .

Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения раненых и больных на группы для направления в соответствующие функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации и установления очередности их направления в эти подразделения.

Эвакуационно-транспортная сортировка представляет собой распределение раненых и больных на группы для направления на последующие ЭМЭ в соответствии с эвакуационным назначением, очередностью, способами и средствами дальнейшей эвакуации.

Внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная сортировки часто осуществляются одновременно, т.е. наряду с выделением потока раненых и больных, нуждающихся в определенной медицинской помощи на данном этапе, определяются эвакуационное назначение, очередность, способ и средства эвакуации раненых и больных, не нуждающихся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Оказание помощи на этапе заканчивается проведением эвакуационно-транспортной сортировки.

Основные группы пораженных, выделяемых в результате сортировки на этапе медицинской эвакуации:

1. Представляющие опасность для окружающих (инфекционные больные, больные, находящиеся в состоянии психомоторного возбуждения, зараженные БС, имеющие загрязнение кожных покровов и обмундирования ОВ и РВ с мощность дозы измерения, превышающие допустимые), а, следовательно, подлежащие санитарной обработке или изоляции.

В дальнейшем, из изолятора, больные идут на эвакуацию отдельным потоком, а из отделения специальной обработки в приемно-сортировочное отделение и отделение оказания медицинской помощи.

Не представляющие опасность для окружающих идут с распределительного поста в приемно-сортировочное отделение.

2. Нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе ; идут из приемно-сортировочное отделения в отделение оказания медицинской помощи, затем на эвакуацию или в госпитальное отделение, после которого возможна или эвакуация или возвращение на производство.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации и не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе ; идут из приемно-сортировочного отделения на эвакуацию.

4. Получившие повреждения, несовместимые с жизнью и нуждающиеся только в уходе (агонирующие).

Данная группа выделяется условно, место для таких больных выбирается отдельно и в дальнейшем они, несмотря на ранения, будут эвакуированы на последующий ЭМЭ. Во всех случаях мы должны сохранить гуманное отношение к раненым и принимать все меры к сохранению жизни возможно большему количеству раненых.

5. Подлежащие возвращению на производство (после соответствующей медицинской помощи и кратковременного отдыха).

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также записью в первичную медицинскую карточку (ф.100). Сортировочные марки крепятся к одежде пострадавшего на видном месте булавками или специальными зажимами. Обозначение на марке служит основанием для направления пораженного в то или иное функциональное подразделение и определения очередности доставки.

СОРТИРОВКА МЕДИЦИНСКАЯ - распределение пораженных и больных в медпунктах и леч. учреждениях на группы, каждая из к-рых включает лиц, нуждающихся в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях, с определением очередности и места оказания им медпомощи, а также направления, очередности и способа эвакуации. С. м. является организационным мероприятием, позволяющим наиболее эффективно использовать имеющиеся силы и средства медицинской службы, правильно организовать оказание медпомощи пораженным и больным, их лечение и эвакуацию, т. е. обеспечить успешную реализацию принятой системы лечебно-эвакуационных мероприятий.

Необходимость применять С. м. с целью своевременного оказания медпомощи наиболее в ней нуждающимся возникла с тех пор, когда боевые действия стали сопровождаться значительными санитарными потерями (см. Санитарные потери). Теоретические положения, методику С. м. впервые обосновал и блестяще осуществил на практике Н. И. Пирогов. Однако распределение раненых и больных на группы применялось при мед. обеспечении войск и в допироговский период. С зарождением в русской армии организованной медицинской помощи (см. Медицина военная) официальное признание получило разделение раненых и больных на тяжелых и легких. Так, в войнах 17 в. оно осуществлялось главным образом с целью выдачи «смотря по ранам» различной суммы денег «на лечбу». В войнах 18 в. раненых и больных распределяли на способных следовать с армией, подлежащих оставлению в «ретрашементах» и нуждавшихся в направлении в госпитали. В период русско-турецкой войны 1768-1774 гг. лица, подлежащие лечению в госпиталях, распределялись также по месту лечения; в циркулярном письме главнокомандующего П. А. Румянцева предлагалось легкобольных, подающих надежду на скорое выздоровление, отправлять в «ближние госпитали», а тяжелых, «кои к скорому излечению не надежны»,- «в дальние». К концу 18 в. относится разделение раненых и больных «на три класса» - хронических больных, тяжелобольных и слабых. В вышедшем в 1807 г. «Положении о порядке учреждения при Заграничной армии госпиталей» упоминаются раненые и больные, неспособные «перенести дальнейшей пересылки», а также «ни малейшего промедления не терпящие». В книге А. А. Чаруковского «Военно-походная медицина» (1836) говорится о необходимости выявления «на полковой перевязке» раненых, нуждающихся в безотлагательной хирургической помощи, и приводится состав этой группы. Дальнейшее развитие эвакуационных тенденций в мед. обеспечении армии в первой половине 19 в. потребовало более дифференцированного разделения раненых и больных, исходя из возможных исходов и вероятных сроков лечения.

Следовательно, еще задолго до Н. И. Пирогова в медицинском обеспечении имели место отдельные элементы сортировки раненых и больных, но нужен был гений Н. И. Пирогова, его огромные знания и клинический опыт, чтобы создать стройное и научно обоснованное учение о С. м. Этому способствовали условия мед. обеспечения, сложившиеся в осажденном Севастополе. Значительные санитарные потери среди защитников города и относительно небольшое удаление главных перевязочных пунктов от войск обусловили поступление на эти пункты в течение коротких отрезков времени большого числа раненых. Создавшееся при этом несоответствие между значительным числом раненых, нуждавшихся в медпомощи, и возможностью в ближайшее время оказать ее, явилось главным поводом для введения сортировки как обязательного организационного мероприятия, способного в какой-то мере устранить это несоответствие. «Мысль о сортировании раненых,- писал Н. И. Пирогов,- мне пришла именно тогда, когда пришлось иметь дело с тысячами раненых...». Однако для научного обоснования С. м. было недостаточно признания ее необходимости; следовало пересмотреть существовавшие взгляды на организацию оказания раненым медицинской помощи. И здесь решающую роль сыграло убеждение Н. И. Пи-рогоЕа о том, что «польза, приносимая в известных случаях ранними операциями, не окупает вреда, происходящего от неравномерного распределения помощи для большей части случаев...». Данное положение составило основу предложенного Пироговым разделения раненых на 5 категорий: «безнадежные и смертельно раненые»; «тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи», «тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия»; «раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможной транспортировку»; «легкораненые или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули».

Н. И. Пирогов начал свою деятельность в Севастополе с улучшения организации работы на перевязочных пунктах и в первую очередь с введения медицинской сортировки. Он писал: «Убедившись вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, я сделал себе правилом: не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не терять времени на продолжительные пособия... и заняться неотлагательно их сортировкой».

В дальнейшем, в период войны 1877-1878 гг., Н. И. Пирогов обосновывает роль медицинской сортировки в обеспечении эвакуации раненых и больных. Он считал, что С. м. следует проводить в соответствии со способностью раненых и больных перенести транспортировку на определенное расстояние (тяжелораненые, которые «не выдерживают далекого и трудного транспорта»; легкораненые и больные, не подлежащие эвакуации далеко в тыл, т. к. «они скоро выздоравливают и возвращаются в строй» и занимающие «середину между этими разрядами») и рекомендовал наиболее целесообразные способы транспортировки.

И в настоящее время многие рекомендации Н. И. Пирогова о порядке проведения С. м. полностью сохранили свое значение. К их числу необходимо отнести прежде всего следующие: С. м. возможна только на основании «правильного научного диагноза», в связи с чем к С. м. должны привлекаться «наиболее опытные врачи»; для проведения С. м. необходимо иметь специальное место («складочное место»), где раненые и больные «должны быть размещены с оставлением проходов, позволяющих со всех сторон к ним подойти»; С. м. должна начинаться «при первом приеме и разборе» раненых специально выделенным медицинским персоналом и проводиться, «не трогая» первоначальной повязки; прежде всего следует отделить легкораненых от «трудных и лежащих»; для своевременного вы- _ полнения сортировочных заключений следует иметь достаточное число «вспомогательного персонала», отдельные места для сосредоточения раненых и больных каждой категории и др.

После работ Н. И. Пирогова и вплоть до русско-японской войны 1904-1905 гг. в учение о С. м. практически ничего нового внесено не было. Более того, преобладание эвакуационных тенденций в медицинском обеспечении войск во время этой войны привело к забвению ряда положений Н. И. Пирогова. Правда, главный хирург маньчжурской армии Р. Р. Вреден стремился путем соответствующей С. м. в какой-то степени сочетать эвакуацию раненых и больных с их лечением. В частности, он предлагал на передовом перевязочнохм пункте выделять группу раненых, нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах на главных перевязочных пунктах. Однако полной реализации эти предложения не получили.

В период первой мировой войны 1914-1918 гг. С. м. регламентировалась в основном двумя официальными документами - положением о военно-санитарных учреждениях и заведениях военного ведомства и инструкцией санитарной части Северо-Западного фронта о сортировке и эвакуации больных и раненых. Согласно Положению все раненые и больные, прибывавшие на главный перевязочный пункт, разделялись на 4 категории: подлежавшие возвращению в строй, способные следовать в лечебное учреждение пешком, подлежавшие транспортировке до лечебных учреждений и, наконец, неспособные без явного вреда для них выдержать транспортировку. В соответствии с Инструкцией надлежало выделять следующие группы раненых и больных: «требующих... немедленной оперативной помощи», «не требующих немедленной помощи», которые после оказания им «первоначальной помощи» подлежали дальнейшей эвакуации, и не подлежавших эвакуации в связи с тяжестью их состояния. Однако и в первую мировую войну, особенно в первые ее годы, учение Н. И. Пирогова о С. м. в своей значительной части не было реализовано в практике мед. обеспечения русской армии. Но вместе с тем оно получило дальнейшее теоретическое развитие, что связано прежде всего с именем В. А. Оппеля. Основная роль в предложенной им системе этапного лечения (см.) отводилась С. м. «Остановились ли мы на изучении принципов этапного лечения раненых,- отмечал он,- остановились ли на рассмотрении вопросов хирургической тактики, мы невольно сразу сталкиваемся с сортировкой раненых как основным элементом организации хирургической помощи во время войны». В основу С. м. В. А. Оппелем были положены «два признака: лечебный и эвакуационный». В своих научных трудах он впервые связал их между собой в рамках единого процесса лечебно-эвакуационного обеспечения войск и показал роль в нем С. м. «Беря в рассмотрение целую армию, идя от полковых перевязочных пунктов к передовым отрядам, лазаретам дивизий, полевым подвижным госпиталям и головным эвакуационным пунктам, возможно выработать целый план сортировки раненых»,- писал В. А. Оппель.

Великая Октябрьская социалистическая революция создала благоприятные условия для успешного развития на основе принципов социалистического гуманизма теории и практики военной медицины. При этом стала возможной реализация положений о С. м. Н. И. Пирогова, В. А. Оппеля, других видных представителей военной медицины и их дальнейшая разработка. Б. К. Леонардов ввел понятие «пунктовой» и «эвакуационной или транспортной» сортировки, обосновал порядок С. м. в различных функциональных подразделениях этапов медицинской эвакуации, определил роль С. м. в обеспечении эвакуации раненых и больных по назначению. Он раскрыл сущность С. м. как «групповой диагностики». «Насколько важен индивидуальный диагноз для лечения конкретного больного,- говорил Б. К. Леонардов,- настолько недостаточен этот критерий для „класси-фикации“ массы раненых и больных, нуждающихся в самой различной помощи». Между тем на войне медицинской службе приходится иметь дело с «массой раненых и больных». В этих условиях «правильно организовать подачу медицинской помощи можно лишь в том случае, если в основу положить не индивидуальную, а групповую диагностику». В свою очередь, это возможно при условии, когда контингенты раненых и больных классифицированы не по описательным или причинным признакам, а по нуждаемости в тех или иных мероприятиях, т. е. не по индивидуальным, а по групповым признакам.

Дальнейшее совершенствование организации медицинского обеспечения боевых действий войск значительно обогатило учение о С. м. В этом велика заслуга как организаторов медицинской службы (Е. И. Смирнова, Н. И. Завалишина, А. Н. Григорьева и др.), так и военно-полевых хирургов (М. Н. Ахутина, С. И. Банайтиса, Ф. Ф. Березкина, М. М. Дитерихса, П. А. Куприянова и др.). В частности, А. Н. Григорьев показал необходимость сортировки раненых начиная с поля боя. Н. И. Завалишин разработал основы С. м. в головном отделении полевого эвакуационного пункта. Большую ценность имели рекомендации П. А. Куприянова, С. И. Банайтиса и М. Н. Ахутина о С. м. на полковых и дивизионных мед. пунктах, основанные на обобщении опыта мед. обеспечения боевых действий на оз. Хасан, р. Халхин-Гол и в период советско-финляндского военного конфликта. Целесообразность большинства их предложений была подтверждена в период Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг., когда учение о С. м. получило дальнейшее развитие и стало одной из основ всей системы лечебно-эвакуационных мероприятий. Практика С. м. вытекала из положений единой полевой военно-медицинской доктрины и обеспечивала успешное осуществление этапного лечения с эвакуацией по назначению. Подчеркивая определяющую роль С. м., Е. И. Смирнов и С. С. Гирголав писали: «В нашем военно-санитарном деле блеска нет, но если на каждом этапе данного района нет сутолоки, очередность хирургических вмешательств определяется не стонами и жалобами раненых, а тяжестью повреждений и фактическими возможностями данного этапа и в данное время, если в операционной и перевязочной идет спокойная и напряженная работа, если прием и отправление раненых проходят организованно, то можно быть уверенным, что три четверти раненых уже в ближайшие 2-6 месяцев вернутся в строй».

В годы Великой Отечественной войны С. м., являвшаяся неотъемлемой частью работы всех медицинских частей и учреждений, была оформлена организационно: были созданы штатные сортировочно-эвакуационные госпитали (СЭГ) и определено их место в системе лечебно-эвакуационного обеспечения (см. Сортировочный госпиталь, Система лечебно-эвакуационного обеспечения)", на ДМП (см. Медико-санитарный батальон) и в госпиталях развертывались раздельные приемно-сортировочные отделения для тяжело- и легкораненых, а также для больных; практиковалось размещение в эвакуационных отделениях этапов мед. эвакуации раненых и больных по однородным группам в качестве меры, обеспечивавшей более четкую эвакуацию по назначению и т. д.

Опыт минувшей войны убедительно показал, что С. м. должна осуществляться на всех этапах медицинской эвакуации и в каждом функциональном подразделении этапа. При этом она должна проводиться непрерывно в точном соответствии с возможностями этапа и установленным для него объемом медпомощи согласно предназначению и складывающейся боевой и медицинской обстановке. Элементы С. м. необходимо применять уже на поле боя. Средний и младший мед. состав при наличии нескольких пораженных, решая вопрос об очередности оказания им помощи или очередности выноса (вывоза), производит по существу С. м.

При проведении С. м. на этапах медицинской эвакуации (см.) прежде всего из общего потока пораженных выявляются опасные для окружающих: зараженные РВ и О В подлежат направлению в подразделение, проводящее санитарную (специальную) обработку, а инфекционные больные и лица с подозрением на инфекционное заболевание - в изолятор. Устанавливаются две группы пораженных: а) нуждающиеся в оказании медпомощи на данном этапе; б) пораженные, медпомощь к-рым может быть отложена до следующего этапа. В отношении первой группы в соответствии с характером и локализацией поражения (заболевания) и общим состоянием пострадавшего определяется, в какой медпомощи (по объему и характеру) пораженный нуждается и в какой очередности она должна быть ему оказана. В зависимости от этого определяется функциональное подразделение данного этапа (операционная, противошоковая, перевязочная и пр.), к-рое обеспечит ему такую помощь. Далее определяется целесообразность оставления пораженных (больных) на данном этапе в зависимости от тяжести поражения (заболевания): нетранспортабельные - до появления возможности их дальнейшей эвакуации, пораженные и больные, лечение к-рых может быть завершено на месте,- до выздоровления. В отношении каждого подлежащего дальнейшей эвакуации устанавливается, куда он должен быть эвакуирован, на каком транспорте, в каком положении (сидя, лежа) и в какую очередь (в первую или во вторую).

С. м. осуществляется на основании диагноза и прогноза поражения (заболевания) при обязательном учете боевой и мед. обстановки. В зависимости от диагноза определяются необходимость и возможность оказания медпомощи пораженному (больному), место и очередность ее оказания, устанавливаются показания и противопоказания к эвакуации, ее срочность. Особую осторожность необходимо проявлять при выделении группы пораженных и больных, имеющих несовместимые с жизнью ранения и заболевания. В эту группу могут быть включены лишь лица, имеющие несомненные признаки таких ранений или заболеваний и не подлежащие поэтому отнесению к другим категориям. Соблюдение этого условия необходимо для того, чтобы обеспечить каждому пораженному максимальную и наиболее эффективную помощь.

С. м. принято делить на два вида: внутрипунктовую, определяющую-порядок прохождения пораженными (больными) функциональных подразделений данного медпункта (лечебного учреждения), очередность и место оказания им помощи на данном этапе, и эвакотранспортную, определяющую порядок направления пораженных (больных) за пределы данного этапа, очередность, способ их эвакуации и эвакуационное назначение. При этом в процессе С. м., проводимой в МСБ (ОМО),. должен быть определен вид лечебного учреждения, в которое следует направить данного пораженного или больного по назначению («специализированный хирургический госпиталь для раненных в голову, шею, позвоночник», «специализированный хирургический госпиталь для раненных в грудь и живот», «терапевтический госпиталь», «госпиталь для лечения легкораненых» и др.). При установлении способа эвакуации решается вопрос о виде транспорта и положении в нем эвакуируемого (лежа, сидя).

Для организации С. м. создаются определенные условия. На каждом этапе мед. эвакуации в этих целях развертывается и оборудуется специальное приемно-сортировочное (в МСБ и ОМО сортировочно-эвакуационное) отделение. Поступление на ПМП, в МСБ и ОМО в короткие сроки большого числа пораженных заставляет врача, проводящего С. м., осуществлять ее, как правило, без-снятия повязки на основе краткого* анамнеза, результатов внешнего осмотра пораженного (больного) и применения простейших диагностических приемов. В силу Этого-C. м. следует возлагать на наиболее* опытных врачей, способных в этих условиях поставить наиболее точный диагноз и принять решение, отвечающее как состоянию пораженного, так и обстановке, часто ограничивающей возможности этапа в оказании помощи. Большую сложность представляет также сортировка лиц с комбинированными поражениями и выявление при этом ведущего поражения, т. е. того, к-рое представляет наибольшую угрозу жизни пораженного в данный момент и от к-рого зависит степень срочности оказания медпомощи на данном этапе мед. эвакуации.

В состав приемно-сортировочного отделения входят сортировочный пост (СП), сортировочная площадка и приемно-сортировочные помещения (палатки); в МСБ и ОМО обычно выделяются отдельные сортировочные площадки для тяжелопоражен-ных и легкопораженных, а приемносортировочные помещения (палатки) - для тяжелопораженных, легкопораженных и больных. В госпиталях для уточнения диагноза в составе этого отделения могут развертываться также диагностические палаты и перевязочная.

Результаты С. м. фиксируются соответствующими цветными марками (маркировка), к-рые прикрепляются к одежде пораженного (больного) или к ручкам носилок. Маркировка позволяет санитарам без дополнительных указаний, руководствуясь только сортировочными марками, доставлять пораженных в соответствующие подразделения или осуществлять их погрузку на транспорт в точном соответствии с решением врача, проводившего сортировку.

Значение С. м. особенно возрастает в войне с применением противником оружия массового поражения, характеризующейся одномоментным возникновением массовых санитарных потерь (см.) и в связи с этим поступлением на этапы медицинской эвакуации в короткие сроки большого числа пораженных. Это определило необходимость дальнейшей разработки С. м., уточнения ее организации, обоснования методов ее проведения в сложных условиях современных боевых действий. Решению этих задач были посвящены работы А. Н. Беркутова, А. А. Бочарова, А. А. Вишневского, Е. В. Гембицкого, А. С. Георгиевского, И. И. Дерябина, Н. Г. Иванова, Ф. И. Комарова, И. П. Лидова, Г. П. Лобанова, И. А. Юрова и др.

Проблема С. м. актуальна не только в действующей армии, но и в условиях Гражданской обороны, при различных стихийных бедствиях и катастрофах мирного времени с большим числом пострадавших. Землетрясения, аварии на железнодорожном транспорте и другие события, сопровождающиеся массовыми поражениями среди населения, требуют аналогичных действий в гражданских лечебных учреждениях, персонал которых должен быть подготовлен к проведению в этих условиях С. м. Следует лишь подчеркнуть, что, помимо диагноза и прогноза, медперсонал, осуществляющий С. м. в данных условиях, обязан руководствоваться нек-рыми социальными аспектами. Так, напр., роженицам, родильницам, детям следует предоставлять преимущественное право для первоочередной эвакуации.

Библиография: Ахутин М. Н. Военно-полевая хирургия, М., 1941; Берез-к и н Ф. Основные принципы сортировки раненых по этапам эвакуации войскового района, Воен.-сан. дело, № 6, с. 32, 1937; Георгиевский А. С. Организационные основы сортировки пораженных в бою и больных, Воен.-мед. журн., № 1, с. 8, 1959; Завалишин Н. И. Головной полевой эвакуационный пункт, М., 1942; Иванов Н. Г. и Лобанов Г. П. Организация медицинской сортировки в медико-санитарном батальоне (отдельном медицинском отряде), Воен.-мед. журн., № 7, с. 6, 1965; Куприянов П. А. и Банайтис С. И. Краткий курс военно-полевой хирургии, М., 1942; Оппель В. А. Основание сортировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий, Воен.-мед. журн., т. 244, октябрь, с. 151, 1915; Пирогов Н. И. Собрание сочинений, т. 5, ч. 1, М., 1961; Смирнов Е. И. Идеи Н. И. Пирогова в дни Великой Отечественной войны, Воен.-сан. дело, № 1, с. 3, 1943; он же, Военная медицина и Н. И. Пирогов, Воен.-мед. журн., январь-февраль, с. 6, март, с. 3, 1945; он же, Война и военная медицина, 1939-1945 гг., М., 1979; Энциклопедический словарь военной медицины, т. 3, ст. 1002, М., 1948.

И. П. Лидов, Г. П. Лобанов.

Медицинскую сортировку, или триажа (англ. Triage) — это процесс определения приоритета оказания помощи пациентам в зависимости от сложности их состояния. Оно эффективно распределяет оказания помощи пациентам, когда ресурсов недостаточно для оказания помощи всем и немедленно. Этот термин происходит от глагола фр. Trier, что означает сортировать, отсеивать или отбирать. Медицинская сортировка может определять порядок и приоритет оказания неотложной помощи, порядок и приоритет неотложного транспортировки, или места назначения транспортировки пациента.

Медицинская сортировка также может применяться, помимо прочего, для пациентов, прибывающих в отделение неотложной помощи, или звонят в службу медицинской консультации. Эта статья касается концепции медицинской сортировки, что применяется в случаях необходимости в неотложной медицинской помощи, включая доврачебную обстановкой, катастрофами, и помощью в отделениях неотложной помощи.

Срок триажа, возможно, возник во время Наполеоновских войн с работы Доминика-Жана Ларрея. Этот срок затем использовался во время Первой мировой войны французскими врачами, которые лечили раненых в бою в медпунктах вне линии фронта. Ответственные за перемещение раненых с поля боя, или их дальнейший уход, разделяли жертв на три категории:

• Тех, кто, скорее всего, выживут, независимо от помощи, они получат;
• Тех, кто, скорее всего, умрут, независимо от помощи, они получат;
• Тех, для кого немедленная помощь может оказать положительное влияние на результат.

Подобная модель все еще может иногда применяться во многих системах скорой медицинской помощи. На ранних этапах чрезвычайной ситуации, таких, как когда на двадцать или более пострадавших есть только один или два парамедики, практичность требует использования приведенной выше «примитивные» модели. Однако, как только произошло полноценное реагирования, и в наличии есть много рук, парамедики обычно применять модель, включенную в политики и регламента их службы.

С совершенствованием медицинской технологии усовершенствовались и современные подходы к медицинской сортировки, что все больше базируются на научных моделях. Категоризации жертв часто является результатом баллов сортировки, получаемых на основании выводов определенных физиологических оценок. Некоторые модели, такие как START, могут базироваться на алгоритмах. Поскольку концепции медицинской сортировки становятся все изощреннее, управление медицинским сортировкой также еволюциюе в программные и аппаратные продукты поддержки принятия решений для тех, кто оказывает помощь как в больницах, так и в поле.

Типы

Простое медицинскую сортировку

Простое медицинскую сортировку обычно используется на месте катастрофы или массового несчастного случая для сортировки пациентов на тех, кто нуждается в критической внимания и немедленного транспортировки в больницу, и тех, кто имеет менее серьезные травмы. Этот шаг может начинаться до того, как транспорт станет доступным.

После завершения начальной оценки медицинским или парамедичним персоналом каждого пациента может быть обозначено ярлыком, может идентифицировать пациента, отображать выводы оценки и идентифицировать приоритет потребности пациента в медицинской помощи и транспортировке с места чрезвычайного происшествия. Самое простое, пациентов может обозначено цветной маркировочной лентой или маркерами. Заблаговременно напечатаны для этой цели карточки известны как карточки медицинской сортировки.

Карточки

Карточка медицинской сортировки это фабрично изготовленная метка, размещается на каждом пациенте, и служит достижению нескольких целей:

• идентифицировать пациента.
• свидетельствовать о выводах оценки.
• идентифицировать приоритет потребности пациента в медицинской помощи и транспортировке с места чрезвычайного происшествия.
• отслеживать продвижение пациента процессом медицинской сортировки.
• идентифицировать дополнительные опасности, такие как контаминация.

Карточки медицинской сортировки могут иметь разный вид. Некоторые страны используют национально стандартизированные карточки медицинской сортировки, тогда как в других странах используются коммерчески доступные карточки медицинской сортировки, и они могут отличаться в зависимости от юрисдикции. Наиболее широко используемые коммерческие системы включают METTAG, SMARTTAG, E / T LIGHT ™ и CRUCIFORM. Совершенные системы карточек включают специальные маркеры для обозначения, или пациенты были контаминированные опасными материалами, а также имеют отрывные полоски для отслеживания продвижения пациента процессом. Некоторые из этих систем отслеживания начинают включать использование карманных компьютеров и, в некоторых случаях, считывателей штрих-кодов.

Расширенное медицинскую сортировку

В расширенном медицинском сортировке врачи и специально обученные медсестры могут принимать решения, некоторые серьезно травмированы люди не должны получать расширенную помощь, поскольку они вряд ли выживут. Оно используется для отвода недостаточных ресурсов от пациентов с маленьким шансом выживания с целью увеличения шансов выживания других, кто имеет больше шансов выжить.

Использование расширенного медицинской сортировки может быть необходимым, когда медицинские специалисты решают, что доступных медицинских ресурсов недостаточно для оказания помощи всем людям, которые в ней нуждаются. Предоставление помощи, приоритезуеться, может включать время, затрачиваемое на медицинский уход, лекарства, или другие ограниченные ресурсы. Это случалось в таких катастрофах, как извержения вулканов, массовые расстрелы, землетрясения, ураганы и железнодорожные катастрофы. В этих случаях некоторый процент пациентов погибнет независимо от медицинской помощи из-за серьезности их травм. Другие выживут, если получат немедленную медицинскую помощь, но погибнут без нее.

В этих экстремальных ситуациях любая медицинская помощь, оказанная людям, которые все равно погибнут, может рассматриваться как помощь, отобранная в других, кто мог бы выжить (или по крайней мере получить меньшую инвалидность от своих травм), если бы вместо помогли им. Задачей органов медицины катастроф становится выделить некоторые жертвы как безнадежные, чтобы избежать попытки спасти одну жизнь ценой нескольких других.

Если немедленная помощь будет успешной, пациент может пойти на улучшение (хотя это может быть и временно), и это улучшение может позволить пациенту изменить категорию на ниже короткий срок. Медицинская сортировка должно быть непрерывным процессом, и категории должны регулярно проверяться, чтобы обеспечить, что категории остаются верными. Бал травмирования без исключений определяется, когда жертва сначала попадает в больницу, а следующие баллы травмирования определяются, чтобы увидеть какие-то изменения в физиологических параметрах жертвы. Если ведется запись, то врач больницы, принимающий жертву, может видеть временной ряд балла травмирования от начала события, которое может позволить предоставить решающую помощь раньше.

Непрерывное комплексное медицинское сортировка

Непрерывное комплексное медицинское сортировка — это подход к медицинской сортировки в ситуациях массовых потерь, является одновременно эффективным и чувствительным к проблемам психосоциального и психического здоровья, влияют на количество пациентов, ищущих помощи (всплеск), то, как больница или медицинский заведение справляется с этим всплеском (сплесков емкость), и медицинские потребности, необходимые для перекрытия события.

Непрерывное комплексное медицинское сортировки объединяет три формы медицинской сортировки с прогрессивной специфичностью для скорейшей идентификации пациентов, которые имеют наибольшую потребность в помощи, балансируя при этом потребности отдельных пациентов с доступными ресурсами и потребностями других пациентов. Непрерывное комплексное медицинское сортировка использует:

• Групповое (глобальное) медицинская сортировка (то есть, медицинская сортировка MASS)
• Психологическое (индивидуальное) медицинская сортировка (то есть, START.)
• Больничная медицинская сортировка (то есть, ESI, или Индекс строгости неотложности)

Однако, любая из систем группового, индивидуального и / или больничного сортировка может использоваться на подходящем уровне оценивания.

Обратное медицинскую сортировку

В дополнение к стандартным порядков медицинской сортировки, указанных выше, существуют условия, в которых иногда предпочтение отдается оказанию помощи менее раненым перед более ранеными. Они могут возникать в таких ситуациях, как война, когда военная обстановка может потребовать скорейшего возвращения солдат в бою, или в ситуациях катастроф, когда медицинские ресурсы ограничиваются с целью сохранения ресурсов для тех, кто имеет большие шансы выживания, но требует расширенной медицинской помощи. Другие возможные сценарии, когда это может возникать, включают ситуации, когда среди пораженных пациентов имеется значительное количество медицинского персонала, когда может быть полезно, чтобы они выжили для продолжения оказания помощи в последующие дни, особенно если медицинские ресурсы уже недостаточны. Применение обратной медицинской сортировки является обычным в случаях потопання в холодной воде, поскольку жертвы потопання могут выживать в холодной дольше, чем в теплой, если к ним будут приняты немедленные экстренных реанимационных мероприятий, и часто состояние спасенных и способных дышать самостоятельно улучшается сам по себе, с минимальной помощью, или без нее.

Медицинское недосортування и пересортицы

Медицинское недосортування — это недооценка строгости болезни или травмы. Примером этого может быть категоризация пациента приоритета 1 (Критический) как приоритета 2 (Срочный), или приоритета 3 (Ходячий). Исторически сложилось так, что приемлемым уровнем медицинского недосортування считается 5% или меньше. Примером этого может быть категоризация пациента приоритета 3 (Ходячий) как приоритета 2 (Срочный), или приоритета 1 (Критический).

Медицинское пересортицы — это переоценка строгости болезни или травмы. Приемлемым уровень медицинского пересортицы, как правило, считалось до 50%, в попытке избежать недосортування. Некоторые исследования показывают, что вероятность возникновения пересортицы ниже, если медицинская сортировка выполняется больничными бригадами медиков, а не парамедиками или санитарами экстренной помощи.

Итоги

Паллиативная помощь

Пациентам, имеющим плохой прогноз, и ожидаемо умрут независимо от доступного лечения, может предоставляться паллиативная помощь, такая как болеутоляющие средства, чтобы облегчить предсмертные страдания.

Эвакуация

Полевое медицинское сортировки устанавливает приоритеты эвакуации или перемещения пациентов в другие места оказания помощи.

Альтернативные места оказания помощи

Альтернативные места оказания помощи — это места, которые создаются для оказания помощи большому количеству пациентов, или места, которые могут быть приспособлены для этого. Примеры включают школы, спортивные стадионы и крупные лагеря, может быть подготовлено и использовано для ухода, питания и размещения большого количества жертв массового несчастного случая, или иного типа события. Такие импровизированные заведения обычно разрабатываются в сотрудничестве с местной больницей, что рассматривает их как стратегию для создания повышенных мощностей. И хотя для всех пациентов желанным местом остается больница, во время массовых несчастных случаев такие импровизированные мощности могут потребоваться для предотвращения от больниц пациентов с низким уровнем остроты, чтобы предотвратить переполнение больниц.

Вторичное (больничное) медицинская сортировка

В усовершенствованных системах медицинской сортировки вторичная сортировка во время катастроф, как правило, осуществляется фельдшерами неотложной помощи, квалифицированными парамедиками или военными медиками в приемных отделениях больниц, ранены люди сортируются на пять категорий.

Некоторые травмы, ведущие к увечья, в зависимости от имеющихся возможностей могут подниматься в приоритете, даже если они не угрожают жизни. В мирное время большинство ампутаций могут сортироваться как «Красные», поскольку хирургическую реплантации должно быть осуществлено в течение минут, хотя, скорее всего, лицо не умрет без пальца или руки.

Конкретные системы

Практическое применение медицинской сортировки

Во время ранних стадий инцидента спасатели могут быть потрясены масштабами количества пациентов и травм. Одним из полезных приемов является метод привлечения пациентов (англ. Patient Assist Method, PAM). Спасатели быстро устраивают точку сборки жертв (англ. Casualty collection point, CCP) и объявляют, или криком, или через громкоговоритель, что «все, кто нуждается в помощи, имеют двигаться к выбранной зоны (точки сборки жертв)». Это решает сразу несколько задач: идентифицирует пациентов, имеющих не столь суровые травмы, чтобы им была нужна немедленная помощь, физически очищает театр события, и обеспечивает возможных помощников спасателям. Только те, кто могут двигаться, сделали это, спасатели просят «все, кому еще нужна помощь, крикните, или поднимите руки»; это дальше идентифицирует пациентов, которые реагируют, но могут быть не в состоянии двигаться. Теперь спасатели могут быстро оценить остальные пациентов, или безнадежными, или которые нуждаются в срочной помощи. С этого момента спасатель способен быстро идентифицировать тех, кто нуждается в немедленной внимания, не будучи озадаченным или ошеломленным масштабам ситуации. Использование этого метода предполагает способность слышать. Глухие, частично глухие, или жертвы большого взрывного ранения могут быть не способными слышать эти указания.

Бальные системы

Примеры бальных систем применяются:

• В Восточной Европе иногда применяется и интегрируется в карточки медицинской сортировки Пересмотренная шкала травм медицинской сортировки (англ. Triage Revised Trauma Score, TRTS).

• Другим примером балльной системы травм является Бал тяжести ранений (англ. Injury Severity Score, ISS). Он принимает значения от 0 до 75 в зависимости от тяжести ранений человеческого тела, разделенных и три категории: A (лицо / шея / голова), B (грудная клетка / живот), C (конечности / внешнее / кожа). Каждой категории присваивается балл от 0 до 5 с использованием Сокращенной шкалы ранений (англ. Abbreviated Injury Scale), от «не ранен» до «критически ранены», которые затем поднимаются к квадрату и суммируются для получения балла тяжести ранений. Также для каждой из трех категорий может использоваться балл 6 «смертельно», что автоматически устанавливает общий балл в 75 независимо от других баллов. В зависимости от ситуации медицинской сортировки это может означать, что пациент имеет наивысший приоритет для оказания помощи, или что он или она не получит помощи в связи с необходимостью сохранения ресурсов для оказания помощи тем, вероятность выживания кого выше.

Модель START

START (англ. Simple Triage and Rapid Treatment, простота медицинская сортировка и быстрое оказание помощи) — это простая система медицинской сортировки, которая может выполняться слабо обученными гражданскими и спасателями в чрезвычайных ситуациях. Она не предназначена для инструктажа медицинского персонала или замены их приемов. Нее учили калифорнийских спасателей для использования при землетрясениях. Она была разработана в больнице Гоґа в Ньюпорт-Бич в Калифорнии для использования экстренными службами. Она зарекомендовала себя в массовых случаях, таких как железнодорожные катастрофы и автокатастрофы с автобусами, хотя она и была разработана для использования общественными группами быстрого реагирования (англ. Community emergency response team, CERT) и пожарными после землетрясений.

Медицинская сортировка разделяет раненых на четыре группы:

• Безнадежные — те, кто вне оказанием помощи
• Раненые, которым может помочь немедленное транспортировки
• Раненые, чье транспортировки может быть отсрочено
• Те, кто имеют незначительные травмы, кто нуждается в помощи не так срочно

Медицинская сортировка также устанавливает приоритеты эвакуации и транспортировки следующим образом:

• Погибшие остаются там, где они упали. Эти люди не дышат, и попытка открыть им дыхательные пути была неудачной.
• Немедленные или приоритет 1 (красные), эвакуируются медицинской эвакуацией, если это возможно, или скорой помощи в случае необходимости в дополнительной медицинской помощи однократно, или в течение 1:00. Эти люди находятся в критическом состоянии, и умрут без немедленной помощи.
• Отсроченные или приоритет 2 (желтые) могут не получать медицинской эвакуации, пока не оттранспортировали всех немедленных человек. Состояние этих людей является стабильным, но требует медицинской помощи.
• Незначительные, или приоритет 3 (зеленые) не эвакуируются, пока не эвакуированы все немедленных и отсроченных человек. Это не потребует дополнительной медицинской помощи в течение как минимум несколько часов. Продолжайте сортировать их повторно в случае ухудшения их состояния. Эти люди способны ходить, и могут потребовать лишь бинтов и антисептиков.

Больничные системы

В рамках больничной системы первым этапом по прибытию в приемное отделение является оценка фельдшером или медсестрой больничного медицинской сортировки. Эта медсестра оценивать состояние пациента, а также любые изменения, и определять их приоритет при поступлении в отделение неотложной помощи, а также при лечении. Только безотлагательное обследование и лечение завершено, пациента, возможно, необходимо будет отнести к внутренней системы сортировки больницы.

При типичной системе медицинской сортировки стационара врач медицинской сортировки получать запросы на оценку или от врача неотложной помощи по пациентов, нуждающихся оценки, или от врачей, которые ухаживают пациентов из других этажей, которые могут быть перемещены, поскольку они больше не нуждаются такого уровня ухода (то есть, пациент отделения интенсивной терапии достаточно стабильным для перемещения на медицинский этаж). Это помогает двигать пациентов больницей эффективным и действенным образом.

Функции сортировщика часто выполняются врачом стационара. Основным фактором, влияющим на принятие решений при сортировке, доступен постельный пространство больницы. Врач медицинской сортировки должен определять, вместе с группой, отвечающей за коечный фонд и приемы, которые кровати доступны для оптимального использования ресурсов с целью предоставления безопасного ухода всем пациентам. Типичное хирургическое отделение будет иметь собственную систему медицинской сортировки для травмированных пациентов и пациентов общей хирургии. То же верно и для неврологических и нейрохирургических отделений. Общей целью медицинской сортировки в этой системе есть как определения, соответствует пациент данном уровню ухода, так и обеспечения эффективного использования ресурсов больницы.

Общепринятые классификации

В процессе расширенного медицинской сортировки ранены люди делятся на категории. Общепринятыми являются пять категорий с соответствующими цветами и номерами, хотя это зависит от региона.

• Черные / Безнадежные (англ. Expectant): Они настолько тяжело ранены, что умрут от своих ран, возможно, в течение часов или дней (ожоги большой площади, тяжелые травмы, смертельная доза облучения), или находятся в столь опасном для жизни медицинском кризисе вряд ли выживут при предоставлении имеющейся помощи (остановка сердца, септический шок, тяжелые травмы головы или грудной клетки); помощь им обычно паллиативной, такой как дача болеутоляющих средств для уменьшения страданий.
• Красные / Срочные (англ. Immediate): Они требуют немедленной хирургии, или иного спасительного вмешательства, и имеют первый приоритет для хирургических бригад или транспортировки в совершенных заведений; они «не могут ждать», но вероятно выживут при немедленной помощи.
• Желтые / Наблюдение (англ. Observation): Их состояние является стабильным на данный момент, но требует наблюдения обученных лиц и частого повторного сортировки, нуждается в больничном уходе (и получит немедленный приоритет помощи за «нормальных» обстоятельствах).
• Зеленые / Ждут (англ. Wait), или ходячие раненые: Они получат помощь врача в течение нескольких часов или дней, но не сразу, могут ждать несколько часов, или им может быть сказано идти домой и вернуться на следующий день (закрытые переломы костей, много травм мягких тканей).
• Белые / отпущены (англ. Dismiss), или ходячие раненые: у них есть незначительные травмы; первая помощь и домашний уход достаточны. Травмы вроде порезов, царапин или незначительных ожогов.

Австралия

Австралазийська шкала медицинской сортировки (англ. Australasian Triage Scale, ATS), формально известная как Национальная шкала медицинской сортировки (англ. National Triage Scale) — это система медицинской сортировки, внедрена как в Австралии, так и в Новой Зеландии. Эта шкала использовалась с 1994 года. Она состоит из 5 уровней, из которых 1 является критическим (реанимация), а 5 является наименее критическим (не срок).

Канада

В середине 1980-х Главная больница Виктории (англ. Victoria General Hospital) в Галифаксе в провинции Новая Шотландия Канады ввела парамедицинские сортировки в своем приемном отделении неотложной помощи. В отличие от всех других городов в Северной Америке, применяют больничные и преимущественно сестринские модели медицинской сортировки, эта больница начала применять парамедиков первичного уровня помощи для выполнения медицинской сортировки при поступлении в отделение неотложной помощи. В 1997 году, после слияния двух крупнейших больниц города, отделения неотложной помощи в Главной больнице Виктории было закрыто. Парамедицинские систему медицинской сортировки были перемещены до последнего городского отделения неотложной помощи для взрослых, расположенного в Новой больнице Галифакса (англ. New Halifax Infirmary). В 2006 году командой врачей интенсивной терапии по поручению правительства Онтарио было написано протокол медицинской сортировки о том, кого исключать из лечения при пандемий гриппа.

Для повседневных чрезвычайных ситуаций много мест в Канаде сейчас применяют для всех входящих пациентов Канадскую шкалу медицинской сортировки и остроты (англ. Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS). Эта система категоризирует пациентов как с травматическими, так и по физиологическим выводами, и ранжирует их по тяжести от 1 до 5 (где 1 является самым высоким). Эта модель используется как парамедиками, так и медсестрами неотложной помощи, а также в некоторых случаях для предупреждения перед поступлением. Эта модель обеспечивает общую систему координат как для медсестер, так и для парамедиков, хотя эти две группы не всегда соглашаются в оценке. В некоторых сообществах она также обеспечивает метод для сравнительного анализа точности предварительной сортировки вызовов с помощью AMPDS (какой процент неотложных вызовов имеет приоритеты CTAS 1, 2, 3 и т.д.), и эти данные отражаются в составе муниципальной инициативы сравнительного анализа в Онтарио. Как ни странно, эта модель пока не используется для медицинской сортировки при массовых случаях, и заменена протоколом START и карточками медицинской сортировки METTAG.

Финляндия

Медицинская сортировка на месте происшествия выполняется парамедики или врачом неотложной помощи с использованием четырехуровневой шкалы Могут ждать, Вынуждены ждать, не могут ждать и Потерянные.

Франция

Во Франции доврачебной медицинскую сортировку в случае катастроф использует четырехуровневая шкалу:

• DCD: фр. Décédé (умершие), или фр. Urgence dépassée (вне неотложностью)
• UA: фр. Urgence absolue (абсолютная неотложности)
• UR: фр. Urgence relative (относительная неотложности)
• UMP: фр. Urgence médico-psychologique (медико-психологическая неотложности) или impliqué (причастный, то есть Легкораненые или просто психологически шокирован).

Это медицинская сортировка выполняется врачом, который называется фр. Médecin trieur (медик-сортировщик). Оно обычно осуществляется в полевом госпитале (фр. PMA — poste médical avancé, то есть, передовой медицинский пункт). Абсолютно неотложным помощь, как правило, оказывается на месте (полевой госпиталь имеет операционную), или их эвакуируют в больницу. Относительно неотложных просто помещаются под наблюдение, ожидая эвакуации. Причастные направляются в другой структуры, называется фр. CUMP — Cellule d’urgence médico-psychologique (центр медико-психологической неотложности) это зона отдыха, с питанием и при возможности с временным проживанием, и с психологом для помощи с реактивным психозом и избежания посттравматического стрессового расстройства.

В приемном отделении больницы медицинскую сортировку осуществляется врачом приема и направления (фр. MAO — médecin d’accueil et d’orientation) и медсестрой организации и приема (фр. IOA — infirmière d’organisation et d’accueil). Некоторые больницы и организации SAMU сейчас используют «крестовая» карточки медицинской сортировки (англ. «Cruciform» card), упомянутые выше.

Также Франция телефонную систему медицинской сортировки для неотложного вызова врачей в ее медицинских центрах SAMU на 15 бесплатных национальных медицинских горячих линиях. «Медицинский лекарственное регулятор» (англ. «Medical Doctor Regulator») решает, что будет наиболее эффективным решением — неотложная телемедицина, или отправки скорой помощи, врача общей практики, или врача + медсестры + человека скорой помощи, больничного мобильного отделения интенсивной терапии (англ. Mobile Intensive Care Unit, MICU).

Германия

Предварительная оценка травм обычно осуществляется первой бригадой скорой помощи, которая прибывает на место происшествия, исходя из того, что эту роль выполняет первый врач скорой помощи (нем. Notarzt), который прибыл на место происшествия. Сердечно-легочная реанимация, как правило, не осуществляется, поэтому пациенты, не начинают дышать самостоятельно или восстанавливать кровообращение после освобождения их дыхательных путей, обозначаются как «погибшие». Также, каждая серьезная травма квалифицируется как красная категория. Пациента с травматической ампутацией предплечья может быть обозначено как только желтого, если кровотечение остановлено, и затем отправлен в больницу, когда появится возможность. По предварительной оценке следует конкретно и четко медицинскую сортировку, только пациентов доставлен в полевой месту лечения. Там они будут раздеты и полностью осмотрено врачом скорой помощи. Это занимает примерно 90 секунд на пациента.

Немецкая система медицинской сортировки также использует четыре, иногда пять цветных кодов для обозначения неотложности помощи. Как правило, каждый автомобиль скорой помощи экипированы папкой или сумкой с цветными лентами или карточками медицинской сортировки. Неотложность обозначается следующим образом:

Категория	Значение	Последствия	Примеры
T1 (I)	Острая опасность для жизни	Немедленная помощь, быстрее транспортировки	Поражение артерий, внутреннее кровоизлияние, серьезные ампутации
T2 (II)	Серьезная травма	Постоянное наблюдение и быстрое оказание помощи, транспортировки в кратчайшие сроки	Незначительные ампутации, ранения мягких тканей, переломы и вывихи
T3 (III)	Незначительная травма, или без травмы	Оказание помощи, когда это удобно, транспортировки и / или отпуска по возможности	Незначительные рваные раны, вывихи, ссадины
T4 (IV)	Без, или с незначительным шансом выживания	Наблюдения и, по возможности, введение анальгетиков	Тяжелые травмы, нескомпенсированными кровопотеря, отрицательный результат неврологического обследования
T5 (V)	Погибшие	Сбор и охрана тел, идентификация, когда это возможно	Погибшие по прибытии, снижены из категорий T1-4, отсутствие самостоятельного дыхания после освобождения дыхательных путей

Гонконг

В Гонконге медицинскую сортировку в Отделениях несчастных случаев и неотложной помощи (англ. Accident & Emergency Departments) выполняется опытными дипломированными медсестрами (англ. Registered nurse), пациенты делятся на пять категорий медицинской сортировки: Критические (англ. Critical), Неотложные (англ. Emergency), Срочные (англ. Urgent), Напивтерминови (англ. Semi-urgent) и несрочные (англ. Non-urgent).

Япония

В Японии система медицинской сортировки применяется главным образом медицинскими специалистами. Категориями медицинской сортировки, с соответствующими цветными кодами, являются:

• Категория I: Используется для жизнеспособных жертв в потенциально угрожающих жизни состояниях.
• Категория II: Используется для жертв с не опасны для жизни травмами, но таких, кто нуждается в срочной помощи.
• Категория III: Используется для жертв с незначительными травмами, не требующих транспортировки скорой помощи.
• Категория 0: Используется для жертв, которые являются умершими, или чьи травмы делают выживание маловероятным.

Великобритания

В Великобритании общеупотребительной системой медицинской сортировки является Smart Incident Command System, которой обучают по программе MIMMS (Major Incident Medical Management (and) Support). Вооруженные силы Великобритании также используют эту систему во время операций по всему миру. Она ранжирует пострадавших от приоритета 1 (требует немедленного лечения) до Приоритета 3 (может ждать отложено лечения). Существует дополнительный приоритет 4 (безнадежный, который вероятно умрет даже при лечении), но использование этой категории требует старших медицинских полномочий, и она никогда не вводилась.

В Великобритании и Европе процесс медицинской сортировки иногда похож на американский, но категории отличаются:

• Мертвые — пациенты, которые имеют балл травмы от 0 до 2, и вне оказанием помощи
• Приоритет 1 — пациенты, которые имеют балл травмы от 3 ​​до 10 (пересмотренной шкалы травм), и потребует немедленного внимания
• Приоритет 2 — пациенты, которые имеют балл травмы 10 или 11, и могут ждать в течение непродолжительного времени перед транспортировкой на окончательную медицинскую внимание
• Приоритет 3 — пациенты, которые имеют балл травмы 12 (наибольший балл), и могут ждать транспортировки с места происшествия

Вооруженные силы США

Сортировка в не боевой обстановке проводится почти так же, как и в гражданской медицине. Однако боевая ситуация требует от медиков и санитаров (англ. Corpsmen) ранжировать раненых по приоритету медицинской эвакуации (англ. MEDEVAC или англ. CASEVAC). Раненые затем транспортируются к более высокому уровню медицинской помощи, то к передовой хирургической бригады, то в военно-полевого госпиталя, и сортируются повторно медсестрой или врачом. В боевой обстановке система медицинской сортировки базируется исключительно на ресурсах и способности спасти максимальное количество жизней в пределах запасов и персонала госпиталя.

• Неотложная (англ. Immediate): Раненый требует немедленной медицинской помощи, и не выживет, если не будет осмотрен быстро. Любой компромисс с дыханием раненого, контролем кровотечения или контролем шока может оказаться фатальным.
• Отсрочено (англ. Delayed): Раненый требует медицинской помощи в течение 6:00. Травмы являются потенциально опасными для жизни, но могут подождать, пока будет стабилизирован и эвакуированы неотложных раненых
• Минимальная (англ. Minimal): «Ходячий ранен», ранен требует медицинской помощи, когда всех пациентов высших приоритетов эвакуированы, и не может требовать стабилизации или наблюдения.
• Безнадежная (англ. Expectant): Раненый, ожидаемо не сможет добраться медицинской поддержки высшего уровня живым без ущерба для лечения пациентов высших приоритетов. В помощи не должно отказываться, уделяйте все оставшееся время и ресурсы после лечения неотложных и отсроченных пациентов.

После этого ранены получают приоритет эвакуации в зависимости от потребностей:

• Срочный (англ. Urgent): для сохранения жизни или конечности необходима эвакуация в течение двух часов.
• Приоритетное (англ. Priority): нужна эвакуация в течение четырех часов, иначе ранен ухудшится к срочным.
• Обычный (англ. Routine): эвакуировать в течение 24 часов для завершения лечения.

В «морской боевой обстановке» офицер медицинской сортировки должен взвешивать тактическую ситуацию с запасами на руках и реалистичным потенциалом медицинского персонала. Этот процесс может быть изменчивым, зависеть от ситуации, и должен стараться сделать максимум блага для максимального количества раненых.

Полевые оценки выполняются двумя способами: первичное обследование (используемый для выявления и лечения опасных для жизни травм) и вторичное обследование (используемый для лечение не опасных для жизни травм) со следующими категориями:

• Класс I Пациенты, которые требуют незначительного лечения, и могут вернуться к исполнению обязанностей в течение короткого периода времени.
• Класс II: Пациенты, чьи травмы требуют немедленных жизнеобеспечивающих мероприятий.
• Класс III Пациенты, окончательное лечение которых может быть отложено без потери жизни или конечности.
• Класс IV Пациенты, которые нуждаются в столь обширной помощи, она выходит за пределы возможностей и времени медицинского персонала.

Ограничения текущих порядков

Представление о медицинская сортировка массовых несчастных случаев, как об эффективном нормировочный процесс определения приоритета на основе тяжести ранений не поддерживается исследованиями, оценками и проверками текущих порядков медицинской сортировки, которым не хватает научных и методологических основ. Медицинские сортировки START и подобные ему, что применяют цветовое кодирование категорий для установления приоритетов, оказывают невзрачные оценки тяжести ранений, и поэтому оставляют на усмотрение спасателей субъективное упорядочения и выделения ресурсов в пределах некорректных категорий. Некоторые из этих ограничений включают:

• недостаток четкой цели максимизации количества спасенных жизней, так же как и фокусировки, планирования и объективной методологии достижения этой цели (протокол бранные тяжелых неотложных — с низким шансом выживания — первыми может быть статистически необоснованным и опасным)
• использование проблемных критериев травмы (например, капиллярного наполнения) и группировки в широких категорий с цветовой кодировкой, не соответствуют тяжести ранений, медицинским показаниям и потребностям; категории не дифференцируются по тяжести ранений и вероятностями выживания, и необоснованно базируются на категорических определениях и приоритетах эвакуации
• субъективное благоустройства (установление приоритетов) и выделения ресурсов в пределах неотложной и отсроченной категорий, не является ни воспроизводимым, ни масштабируемыми, с небольшим шансом на оптимальность
• отсутствие рассмотрения / учета размера события, ресурсов и тяжести ранений, и установления приоритетов в пределах их категорий — например, протокол не меняется в зависимости от того, его использование потребует 3, 30 или 3000 пострадавших, и не принимает во внимание доступные ресурсы, подлежат распределению
• НЕ бранные во внимание различий в тяжести ранений и вероятностях выживания между типами травм (поверхностные и проникающие и т.д.) и возрастным категориям
• завершения необоснованным маркировкой и установлением приоритетов / очередности пострадавших, и существенным пересортице

Исследования показывают, что имеются широкие диапазоны и прекратить вероятностей выживания неотложной и отсроченной категорий, и другие ограничения START. Одинаковые физиологические критерии могут иметь заметно разные вероятности выживания для поверхностных и проникающих ранений. Например, отсрочено по START (второй приоритет) может иметь шанс выжить 63% для поверхностной травмы, и вероятность выживания 32% для проникающей травмы при одинаковых физиологических критериев — оба с ожидаемым быстрым ухудшением, тогда как неотложные за START (первый приоритет) могут иметь вероятности выживание, доходящих до более 95% с ожидаемым медленным ухудшением. Возрастные категории обостряют это. Например, летний пациент с проникающим ранением в категории отсроченных может иметь шанс выжить 8%, а педиатрический пациент в категории неотложных может иметь шанс выжить 98%. Было отмечено проблемы и с другими категориями START. В этом контексте показатели точности маркировки с цветовой кодировкой не является научно значимыми.

Плохие оценки, некорректные категории, отсутствие объективной методологии и инструментов для установления приоритетов пострадавших и выделения ресурсов, и протокол худшего первого медицинской сортировки создают определенные вызовы для готовности к и реагирования на чрезвычайные события и стихийные бедствия. Это явными препятствиями для эффективного медицинской сортировки и нормирования ресурсов, для максимизации спасенных жизней, для оптимальных методов и совместимости с NIMS, и для эффективного планирования реагирования и обучения его.

Неэффективное медицинскую сортировку также создает вызовы в сдерживании и расточении расходов на здравоохранение. Полевое медицинское сортировка базируется на рассмотрении пересортицы до 50% как приемлемого. Анализов стоимости-пользы расходов и смягчение последствий неэффективности медицинской сортировки, заложенных в системе здравоохранения, не осуществлялось. Такие анализы часто необходимы для медицинских грантов, финансируемых налогоплательщиками, и представляют собой нормальную практику инженерной науки и науки управления. Эти неэффективности связаны со следующими сферами расходов:

• огромный объем временных и денежных инвестиций после теракта 11 сентября 2001 года в развитие и совершенствование навыков медицинской сортировки спасателей
• процитированные выгоды от стандартизации методологии медицинской сортировки, воспроизводимости и функциональной совместимости, и совместимости с NIMS
• избежания капитальных затрат инвестиций налогоплательщиков в дополнительную инфраструктуру службы скорой медицинской помощи и травматологии
• ежедневное тщетно использования ресурсов и повышения эксплуатационных расходов от допущения существенных уровней пересортицы
• устоявшиеся значения статистической стоимости жизни и предполагаемые сохранения в человеческих жизнях, которые разумно было бы ожидать при использовании порядков медицинской сортировки на основе медицинских показаний
• постоянное повышение эффективности, которого можно было бы ожидать от объективных систем и порядков медицинской сортировки на базе оптимизации

Этический подтекст

Поскольку лечение намеренно задерживается или не предоставляется пациентам, расширенное медицинское сортировки имеет этический подтекст.

Биоэтические волнения исторически играли важную роль в принятии решений медицинской сортировки, таких как выделение железных легких во время эпидемий полиомиелита в 1940-х годах и искусственных почек в 1960-х. Поскольку многие системы здравоохранения развитого мира продолжают планирование на случай ожидаемой пандемией гриппа, продолжают возникать и биоэтические вопросы относительно медицинской сортировки пациентов и нормирования помощи. Похожие вопросы могут возникать в парамедиков в поле на первых стадиях массовых несчастных случаев, когда большое количество потенциально серьезных или критических пациентов может сочетаться с крайне ограниченными кадровыми и лечебными ресурсами.

Продолжаются исследования в направлении альтернативной помощи, и многие центры предлагают медицинские модели поддержки принятия решений для таких ситуаций. Некоторые из этих моделей является чисто этическими по происхождению, тогда как другие пытаются использовать другие формы клинической классификации состояния пациента в качестве метода стандартизированного медицинской сортировки.

Медицинская сортировка.

Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшего".

В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Медицинская сортировка является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА-метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно-профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания 1-й мед. помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется.

Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же мед. помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки.

В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида мед. сортировки:

¨ внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе)

¨ эвакуационно-транспортная: распределение по эвакуационному назначению, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда).

В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных Пироговских сортировочных признака:

1. опасность для окружающих

2. лечебный

3. эвакуационный

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

· нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной)

· подлежащие временной изоляции

· не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке.

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания. По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:

· нуждающихся в неотложной медицинской помощи

· не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена)

· пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:

· подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центра страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта

· подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода

· подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Для успешного проведения медицинской сортировки необходимо создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации. Необходимо выделять необходимое количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции вначале должен осуществить выборочную сортировку: выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.).

Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи.

После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи).

В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп:

* I сортировочная группа: пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (атональном), которые нуждаются только в симптоматическом лечении. Прогноз неблагоприятен.

* II сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

* III сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни, помощь которым оказывается во 2-ю очередь или она может быть отсрочена до их поступления на следующий этап медицинской эвакуации

* IV сортировочная группа: пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или они отсутствуют

V сортировочная группа: пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторном лечении.

11. Принципиальная схема лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавшего населения в мирное и военное время и варианты оказания медицинской помощи пораженным

12.Медико-психологическая защита населения и спасателей в чс.

12.Медико-психологическая защита населения и спасателей в чс.

14.Вид и объем медицинской помощи, определение понятий.

15.Виды медицинской помощи. Первая помощь, кем и где оказывается при чс мирного и военного времени, оптимальное время оказания и перечислить мероприятия.

16.Виды медицинской помощи. Доврачебная помощь, кем и где оказывается оказывается при чс мирного и военного времени, оптимальное время оказания и перечислить мероприятия

17.Виды медицинской помощи. Первая врачебная помощь, кем и где оказывается оказывается при чс мирного и военного времени, оптимальное время оказания и перечислить мероприятия.

18.Особенности медицинской сортировки пораженных (больных) в условиях чс мирного и военного времени.

19.Особенности организации оказания медицинской помощи детям в чс мирного и военного времени.

21. Организация и задачи сети наблюдения и лабораторного контроля.

22.Организация санитарно-противоэпидемических мероприятий по контролю и защите продуктов питания, пищевого сырья, воды и организация их санитарной экспертизы в чс мирного и военного времени.

23.Силы и средства, привлекаемые для ликвидации медико-санитарных последствий чс транспортного, дорожно-транспортного, взрыво- и пожароопасного характера мирного и военного времени

24.Особенности организации и оказания медицинской помощи при взрывах и пожарах

25. Краткая характеристика террористических актов. Особенности медико-санитарного обеспечения при террористических актах

26.Краткая характеристика землетрясений. Основы организации медицинского обеспечения при ликвидации последствий землетрясений

27.Основы организации медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий природных катастроф

28.Задачи, принципы и основные мероприятия санитарно-противоэпидемиологического обеспечения в чс мирного и военного времени.

29. Основы организации медицинского снабжения чс мирного и военного времени

30.Состав мсго и всмк. Руководство, органы управления, силы и средства.

31.Этап медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавшего населения в мирное и военное время: определение, задачи и схема развертывания

32.Медицинская сортировка пораженных (определение, цель, виды, сортировочные группы).

33.Медицинская эвакуация пострадавших в чс мирного и военного времени (определение, цель, принципы организации, способы, требования).

34.Принципиальная схема развертывания опм и пункта медицинской помощи, организация их работы их функциональных подразделений.

32.Медицинская сортировка пораженных (определение, цель, виды, сортировочные группы).

Важнейшим организационным мероприятием, обеспечивающим четкую реализацию системы лечебно-эвакуационного обеспечения, является медицинская сортировка. Основы ее разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Впервые в широких масштабах медицинская сортировка была применена в период Крымской войны 1853-1856 гг. Было доказано ее особое значение при одномоментном поступлении на этапы медицинской эвакуации значительного числа пораженных. Накопленный опыт убедительно свидетельствует о том, что эффективность ра­боты этапов медицинской эвакуации, своевременность и качество оказания медицинской помощи пораженным, четкость медицинской эвакуации - все эти элементы при­нятой системы лечебно-эвакуационного обеспечения находятся в прямой зависимости от организации и умения медицинского персонала проводить медицинскую сортировку, являющуюся фундаментом этой системы.

Медицинская сортировка – это распределение пораженных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объемом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком эвакуации.

Цель сортировки и ее основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить оказание пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумно использовать имеющиеся силы и средства и провести рациональную эвакуацию.

К медицинской сортировке необходимо предъявлять следующие три принципиально важных требования .

Она должна быть непрерывной, преемственной и конкретной .

Непрерывность сортировки заключается в том, что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пораженных (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим первую медицинскую помощь, находится несколько пораженных) и далее проводиться на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят пораженные.

Преемственность состоит в том, что на данном этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации (куда направляется пораженный), на котором сортировка не должна повторяться, она должна быть более квалифицированной и дифференцированной.

Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждый конкретный момент группировка пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке.

Медицинская сортировка проводится на основе определения сортировочных признаков (диагноза поражения или заболевания).

При проведении медицинской сортировки пораженные (больные) распределяются на группы. Ведущими признаками, на основании которых осуществляется распределение пораженных на группы, являются:

нуждаемость пораженных в изоляции или в специальной обработке (учет признаков опасности для окружающих);

нуждаемость пораженных в медицинской помощи, место и очередность ее оказания;

целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации.

На этапах медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь

Исходя из нуждаемости в специальной обработке и изоляции:

нуждающиеся в частичной специальной обработке;

нуждающиеся в изоляции в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами;

нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной (в первую или во вторую очередь);

не нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной или нуждающиеся в такой помощи, но она в сложившихся условиях оказана быть не может.

Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки:

подлежащие дальнейшей эвакуации (каким транспортом, в какую очередь – в первую или вторую, лежа, сидя);

подлежащие направлению по месту жительства (для амбулаторного лечения).

На этапе, предназначенном для оказания квалифицированной медицинской помощи , пораженные (больные) распределяются на следующие группы.

Исходя из нуждаемости в специальной обработке и необходимости изоляции:

нуждающиеся в специальной обработке: частичной, полной (в первую или во вторую очередь);

нуждающиеся в изоляции: в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами;

не нуждающиеся в специальной обработке и изоляции.

Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:

нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации; пораженные (больные) этой группы сразу распределяются по месту и очередности ее оказания: в операционную (в первую или во вторую очередь), в перевязочную (в первую или во вторую очередь), в противошоковую и т.д.;

не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, но она в сложившихся условиях не может быть оказана;

имеющие не совместимые с жизнью поражения (следует отметить, что сортировочное заключение в отношении пораженных, которые выделены в группу имеющих поражения, не совместимые с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения).

Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки, эвакуационного предназначения:

подлежащие дальнейшей эвакуации в другие лечебные учреждения; пораженные (больные) этой группы распределяются: по эвакуационному назначению (определяется, в какое лечебное учреждение надлежит эвакуировать пораженного), очередности эвакуации (в первую или во вторую очередь), виду транспортных средств (авиационный, санитарный, автомобильный и т.д.), способу транспортирования (лежа, сидя), по месту в транспортном средстве (на первом, втором, третьем ярусе) и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования;

подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью состояния - нетранспортабельностью);

подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной задержке для медицинского наблюдения.

Этапы медицинской эвакуации, оказывающие первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь, в действующей системе лечебно-эвакуационного обеспечения являются «промежуточными». Большинство поступивших на них пораженных после оказания необходимой медицинской помощи как можно быстрее эвакуируют.

Госпитальные лечебные учреждения, оказывающие квалифицированную и специализированную медицинскую помощь и обеспечивающие лечение для большинства пораженных (больных), являются конечным этапом медицинской эвакуации. Это определяет особенности медицинской сортировки. Они заключаются в следующем. В приемно-сортировочном отделении пораженные (больные) распределяются на следующие группы (после выделения пораженных и больных, нуждающихся в специальной обработке и в изоляции):

нуждающиеся в неотложной медицинской помощи - направляются в соответствующие функциональные подразделения (перевязочную, операционную, анаэробную, противошоковую, палаты интенсивной терапии);

нуждающиеся в сортировке при снятой повязке - направляются в перевязочную;

нуждающиеся в рентгеновском исследовании для уточнения диагноза - направляются в рентгеновский кабинет;

все остальные пораженные и больные (в том числе нуждающиеся в направлении во вторую очередь в перевязочные и операционные) распределяются по профильным госпитальным отделениям.

При сортировке по эвакуационным признакам на рассматриваемом этапе медицинской эвакуации будут формироваться две группы:

пораженные (больные), не профильные для данного учреждения и подлежащие в связи с этим эвакуации в другое учреждение (как правило, это решение будет возможно реализовать не сразу, поэтому такие пораженные или больные должны быть приняты и получить необходимую медицинскую помощь);

пораженные (больные), не нуждающиеся в лечении (они отправляются на амбулаторное лечение по месту жительства).

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также записи в первичной медицинской карточке пораженного, истории болезни.

Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного (больного) на видном месте булавками или специальными зажимами. Обозначения на марках служат основанием для направления пораженного (больного) в то или иное функциональное подразделение и определения очередности его доставки. Медицинская сортировка продолжается при прохождении пораженных через функциональные подразделения, при выполнении обозначенного маркой мероприятия она заменяется на другую. Последнюю марку отбирают при погрузке пораженного (больного) в транспортное средство для его эвакуации.

Изложенные принципы медицинской сортировки, как показывает опыт, обеспечивают наиболее эффективную роль этого организационного мероприятия в системе лечебно-эвакуационного обеспечения. Следует, однако, отмстить, что по этому вопросу имеются другие рекомендации.

В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. военно-медицинская служба руководствовалась положением, согласно которому медицинская сортировка подразделялась на 2 вида - внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка - это распределение пораженных и больных на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации, по месту и очередности их выполнения.

Эвакуационно-транспортная сортировка предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной их дальнейшей эвакуации.

Отказ от этих видов сортировки при массовом поступлении пораженных в ЧС в мирное время заключается в том, что, во-первых, понятие «внутрипунктовая сортировка» не раскрывает ее конкретных задач, не дает четкого представления о перечне сортировочных групп. Во-вторых, ее выделение в какой-то мере было справедливо, когда раненые и больные, поступившие на этапы медицинской эвакуации, последовательно проходили подразделения для оказания медицинской помощи, а затем поступали в эвакуационную. Иначе говоря, эти виды медицинской сортировки проводились в различных местах. В мирное время при массовом поступлении пораженных в ЧС на этапы медицинской эвакуации многие из них при сортировке в приемно-сортировочной сразу получают назначение на эвакуацию. То есть оба вида медицинской сортировки совмещаются, что не оправдывает разделения сортировки на виды.

Недостаточно также отвечают практическим целям предложения по медицинской сортировке, имеющиеся в Инструкции Министерства здравоохранения СССР по применению стандартизированных схем оказания первой врачебной и квалифицированной помощи при механических травмах различной локализации (1986г.), в которой предлагается пораженных с механическими травмами на основании оценки их общего состояния, характера повреждений, возникших осложнений и с учетом прогноза исхода разделить на 5 сортировочных групп.

I сортировочная группа - пострадавшие с крайне тяжелыми, не совместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии. Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эвакуации; прогноз неблагоприятный.

II сортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

III сортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.

IV сортировочная группа - пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.

V сортировочная группа - пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение.

В результате анализа содержания названного документа можно сделать следующие выводы:

перечень сортировочных групп, их состав и рекомендуемые лечебно-эвакуационные мероприятия (приведенные в Инструкции) убедительно доказывают сложность медицинской сортировки в ЧС с преимущественно механическими повреждениями у пораженных, высокие требования к условиям оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи (квалификация кадров, оснащение и оборудование этапа медицинской эвакуации);

рекомендуемые стандартные схемы сортировки не учитывают весьма различные условия, которые могут возникнуть на этапах медицинской эвакуации при оказании первой врачебной или квалифицированной медицинской помощи; по всей видимости, они разработаны, исходя из условий клиник, работающих в стационарных условиях.

Для успешного проведения медицинской сортировки на каждом этапе медицинской эвакуации требуется тщательная ее организация. Для этого необходимо:

а) выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для размещения пораженных, обеспечение удобных подходов к пораженным;

б) организация вспомогательных функциональных подразделений для сортировки - сортировочные посты (СП), сортировочные площадки и т.п.

в) создание сортировочных бригад и их оснащение необходимыми простейшими средствами диагностики;

г) обязательная фиксация результатов сортировки (сортировочные марки, первичные медицинские карточки и т.п.) в момент ее проведения;

д) выделение медицинской сестры-диспетчера для регулирования размещения поступающих пораженных и их дальнейшего движения.

Реализация этих требований на конкретных этапах медицинской эвакуации будет рассмотрена в следующем разделе настоящей главы.

Медицинская сортировка, как уже упоминалось, проводится на основе сортировочных признаков, которыми могут быть отдельные проявления поражения, заболевания (например, способность к самостоятельному передвижению, загрязнение радиоактивными или опасными химическими веществами и др.), наличие каких-то отдельных симптомов (кровотечение, асфиксия и др.) или диагноз поражения (заболевания). Поэтому одним из главных условий успешного проведения медицинской сортировки является следующее: лицо, проводящее сортировку, должно по своей квалификации, оснащению и условиям работы иметь возможность выявить те сортировочные признаки, на основе которых может быть принято правильное сортировочное решение.

Очевидно, что медицинской сестре, работающей на сортировочном посту, и врачу, оказывающему медицинскую помощь в перевязочной или в операционной, не могут быть поставлены одинаковые задачи по медицинской сортировке (например, принятие решения о необходимости госпитализации, нетранспортабельности или об эвакуационном назначении).

Медицинская сортировка является организационным мероприятием, способствующим своевременному оказанию пораженному или больному необходимой медицинской помощи и рациональной его эвакуации. Но медицинская сортировка - это не медицинская помощь и не эвакуация, в которых нуждаются пораженные (больные). Поэтому медицинская сортировка не должна задерживать ни оказание медицинской помощи из-за отвлечения специалистов для работы в операционной, перевязочной, ни эвакуацию.

Пораженные (больные), поступившие на тот или иной этап медицинской эвакуации, обычно сортируются на СП, в момент выгрузки из транспортных средств перед приемно-сортировочным отделением (сортировочной площадкой) и в этом функциональном подразделении. На СП медицинская сестра (фельдшер) должна выявить пораженных (больных), нуждающихся в специальной (санитарной) обработке и подлежащих направлению в изоляторы. В случае если на этапе медицинской эвакуации предусмотрены отдельные подразделения для легкопораженных, этот контингент пораженных также выделяется на СП. При разгрузке транспортного средства перед приемно-сортировочным отделением медицинская сестра (фельдшер) выявляет среди прибывших пораженных (больных) нуждающихся в безотлагательной медицинской помощи (они после осмотра врачом сразу направляются в соответствующие подразделения для ее оказания) и организует правильное размещение в этом отделении (на сортировочной площадке).

Несколько слов о размещении пораженных (больных) на сортировочной площадке (в сортировочной). Здесь необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие пораженные и больные должны размещаться или в отдельном (свободном) ряду площадки или в свободном ряду (секторе) сортировочной. Размещение вновь прибывших пораженных и больных на освободившихся местах (среди поступивших раньше), как правило, приводит к тому, что о них «забывают», так как сортировочная бригада считает, что пораженные, находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.

Имеющийся опыт показывает, что в приемно-сортировочных подразделениях этапов медицинской эвакуации сортировку целесообразно проводить заблаговременно сформированными и слаженными сортировочными бригадами.

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных - врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков; для легкопораженных - врач, медицинская сестра и регистратор.

Врач сортировочной бригады должен быть достаточно опытным, способным быстро оценить состояние пораженных, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемких методов исследования, выявить нужные сортировочные признаки, позволяющие установить характер и срочность необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации.

После распределения по потокам пораженных (больных) на СП автомобили с тяжелопораженными следуют к приемно-сортировочной площадке для носилочных (сортировочной площадке). Здесь в момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляет пораженных, нуждающихся в первоочередной помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорожным состоянием, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.).

После осмотра врачом они направляются в соответствующее функциональное подразделение. Остальных прибывших пораженных размещают рядами на сортировочной площадке или в свободных рядах в приемно-сортировочных помещениях. Размещать вновь поступивших пораженных в рядах, где находятся пораженные, прошедшие сортировку, нельзя.

При медицинской сортировке носилочных может быть рекомендован следующий порядок работы бригады.

Врач на основе опроса пораженного (больного), его осмотра и обследования (как правило, применяются простейшие методы) принимает сортировочное решение, диктует сопровождающему его регистратору необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке и дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении сортировочного заключения. Затем врач с другим фельдшером (медицинской сестрой) переходит к следующему пораженному. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач с медицинской сестрой и регистратором, которые оставались у первого по­раженного, переходит к третьему и т.д.

Звено носильщиков реализует решение врача, обозначенное сортировочной маркой, переносит пораженных в назначенное функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации.

Для сортировки легкопораженных оборудуется специальное место (стол для врача и медицинский стол медицинской сестры). Легкопораженные в порядке очереди (под наблюдением санитара) подходят к врачу, который проводит сортировку, принимает решение, диктует регистратору необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке и дает указание медицинской сестре о необходимых медицинских мероприятиях и обозначении принятого решения.

В целях совершенствования технологии сортировки пораженных используются ускоренные методики постановки диагноза и определения прогноза с целью дифференцированного подхода к срочности оказания помощи и порядку эвакуации. В этой работе имеются различные направления. В основу одного из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов ее проявления и некоторых осложнений. Рекомендуются таблицы набора показателей и размера оценочных баллов, величины травматологических индексов, параметрические шкалы балльной оценки, а также номограммы, плессиметры, микрокалькуляторы для проведения расчетов индексов и прогноза поражения взрослого и детского населения.

Несомненное практическое значение для четкой медицинской сортировки имеют табличные методы определения степени тяжести радиационного поражения (острой лучевой болезни), прогноза термического поражения, а также показатели объема кровопотери и некоторые другие.

Представляют определенный интерес рекомендуемые рядом иностранных и отечественных авторов диагностические алгоритмы первичного осмотра пораженного по программе «Спасение жизни, поддержание функции органов жизнеобеспечения», применяя которую врач при массовом поступлении пораженных затрачивает на одного пораженного (больного) не более 15-40с (в правильности этого положения есть основания сомневаться).

Приведем один из алгоритмов первичного осмотра пострадавшего по методике ABBCS (аббревиатура состоит из начальных букв английских терминов, обозначающих системы органов жизнеобеспечения):

A (Air ways - воздухоносные пути). Ревизия и механическая очистка полости рта. Удаляются инородные тела, сгустки крови, выбитые зубы и т.д. Если пострадавший без сознания, язык фиксируется булавкой к одежде или к коже области плеча. Голова в положении, при котором воздухоносные пути наиболее раскрыты.

В (Breath function - функция дыхания). Функция дыхания характеризуется следующими количественными и качественными признаками: поверхностное, затрудненное дыхание, флотирующая грудная клетка, участие в дыхании грудных и (или) брюшных мышц, частота дыхания.

В (Blood vessels - кровеносные сосуды). Оценивается состояние целостности кровеносных сосудов, проявляющееся различными вариантами наружного и внутреннего кровотечения.

С (Cardiovascular system - сердечно-сосудистая система). Определение наличия пульса на периферических артериях. Частота пульса не подсчитывается. Наличие пульса на лучевой артерии предполагает, что АД выше 80 мм рт. ст., отсутствие говорит об АД ниже 80 мм рт. ст. Наличие пульса на сонной артерии соответствует примерно 60-80 мм рт. ст., отсутствие - ниже 60 мм рт. ст. Сердечно-сосудистая система при наличии пульсирующего артериального кровотечения не исследуется. Исследуется состояние кожи: цвет, влажность, температура.

S (Sensory organs - органы чувств). Сенсорно-ассоциативные функции (по шкале Глазго): открывание глаз (самостоятельное, по словесной команде, на болевое раздражение, не открывает);

речевая реакция и сознание (ориентирован и разговаривает, спутанное сознание и разговаривает с трудом, не ориентирован и произносит отдельные бессмысленные слова, без сознания и не разговаривает);

двигательная реакция (выполняет движения по команде, осмысленно локализует боль, при сгибании конечности возвращает ее в исходное положение, патологические сгибания конечности, церебральная мышечная атония).

При большом количестве пострадавших их обследование проводится по ограниченной программе - ABB.

Опыт показывает, что при первичной сортировке в проведении подробного системного обоснования пораженного (больного) нет необходимости. Очевидно, что если у пораженного выраженная асфиксия или явления наружного кровотечения, то исследовать состояние кожи, речевую, двигательную реакции едва ли следует. Для выработки правильного сортировочного решения это не имеет значения.

Эффективность медицинской сортировки определяется, с одной стороны, своевременным и четким выполнением принятых сортировочных решений, а с другой - полнотой использования возможностей этапа медицинской эвакуации.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС свидетельствует, что медицинская сортировка чаще всего является узким местом в деятельности этапов медицинской эвакуации. Это связано с тем, что врачи, осуществляющие медицинскую сортировку, не всегда хорошо знают этиологию, патогенез поражений (заболеваний), основы и методы их этапного лечения, а также содержание и организацию работы функциональных подразделений медицинского формирования, учреждения.

Поэтому совершенствование знаний и умений по медицинской сортировке является важнейшим условием для эффективного решения задач лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в ЧС.