Выпадает прямая кишка. Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс). План обследования пациентов

У человека нередко отмечается выпадение прямой кишки, что связано с различными причинами. При выпадении прямой кишки нарушается анатомическое положение, вследствие чего орган смещается за пределы сфинктера заднего канала. Выпад прямой кишки болезненный, при этом человек не способен удерживать каловые массы. У пациента при походе в туалет отмечается кровь и слизь, нередко чувствуются ложные позывы к испражнению.

Выпадение прямой кишки может произойти по ряду внешних факторов, болезней, анатомических особенностей у людей разного возраста.

Разновидности

Выворот прямой кишки в медицине принято разделять на 2 вида:

• Инвагинационный. Смещение прямого кишечника происходит исключительно в пределах ануса и из заднего прохода орган не выпадает.
• Грыжевой. Передняя стенка прямого кишечника сдвигается вниз, что связано с повышенным внутрибрюшным давлением. В таком случае наблюдается частичное или полное выпадение кишки из заднего отверстия.

Порой пациенты сами пытаются вправить прямую кишку, чего категорически делать нельзя. Такие манипуляции опасны и при дефекации кишка обратно выпадет наружу.

Основные причины

Все источники выпадения прямой кишки разделяют на 2 группы: производящие и предполагающие. К предполагающим относятся причины, которые косвенно влияют на развитие пролапса. В таком случае проблема развивается при таких нарушениях:

Операции, частые нагрузки, запоры, язвы могут спровоцировать выпадение прямой кишки

• после операции на кишечнике;
• в результате сильного натуживания из-за хронических запоров;
• после родов, которые проходили с осложнениями и спровоцировали повреждения мышц, локализованных в тазовом дне;
• травмирование сакральной зоны позвоночного столба;
• язва кишечника;
• геморрой;
• изнурительная физическая работа, требующая постоянного напряжения мышц брюшной полости.

К предрасполагающим источникам, влияющих на выпадение слизистой оболочки прямой кишки из ануса, относят:

• нарушенная функция структур мышц, расположенных в тазу;
• растяжение мышц прямой кишки;
• увеличенное давление внутри брюшины;
• ослабленный мышечный тонус сфинктера;
• удлиненная прямая кишка;
• сложная беременность;
• анатомическое расположение копчика вертикально.

Степени патологии

Стадия	Название	Особенности
1	Компенсированная	Слизистая немного вылазит наружу из анального канала
		Самостоятельное восстановление после дефекации
2	Субкомперсированная	Незначительное выпадение и медленное восстановление обратно
		Боли в заднем проходе и примеси крови в кале
3	Декомпенсированная	Выпадение при испражнении, во время секса и незначительных натуживаниях
		Слизистая кишки не возвращается в исходное положение
		Значительно выделение крови из анальности
		Недержание кала и газов
4	Глубокая декомпенсированная	Постоянное выпадение без предшествующих нагрузок
		Повреждение слизистой прямого кишечника
		Возникновение некроза тканей с усиленными зудящими ощущениями

Характерные симптомы

Выпадение прямой кишки будет вызывать частые позывы в туалет, боль, вздутие, ощущение постороннего предмета.

Ректальный пролапс происходит постепенно или внезапно, без сопутствующей симптоматики. Когда орган вылез внезапно наружу, это свидетельствует о повышенном внутрибрюшном давлении из-за физической нагрузки или потуг. При резком выпадении человек ощущает сильную боль в животе. Но, как правило, внезапное выпадение встречается редко, чаще диагностируется постепенное развитие пролапса прямой кишки. Сперва выпадает слизистая оболочка, которая вскоре сама заходит обратно в задний проход. По мере прогрессирования патологии пациента беспокоят такие симптомы:

• чувство инородного тела в анусе;
• ложные походы в туалет, при которых не происходит дефекации;
• боль и неприятные ощущения в брюшине;
• метеоризм;
• недостаточность жома заднего прохода.

При выпадении поражаются сосудистые сплетения, из-за чего в кале обнаруживаются кровянистые и слизистые примеси. При несвоевременном лечении у человека нарушается процесс выведения урины, при котором учащаются позывы по-маленькому, а моча прерывисто выходит наружу. По мере нарастания патологических признаков, ущемляются петли тонкой кишки. На фоне патологии у пациента ослабевают защитные механизмы иммунной системы и падает трудоспособность.

Часто пациенты путают выпадение прямой кишки и выпячиванием шишек при геморрое. Отличительной чертой геморроя от выпадения являются продольные складки на выпавшем образовании. При выпадении складочки слизистой оболочки располагаются поперечно.

Особенности при беременности

Слабые мышцы и вынашивание плода могут стать причиной выпадения прямой кишки у беременной.

У беременных выпадение связано с ослабленным мышечным тонусом, вследствие чего прямая кишка выходит наружу. Нередко проблема появляется после родов, что связано с потугами во время рождения малыша. В таком случае прямая кишка может выйти через влагалище. Аналогичная патология часто проявляется у женщин в период климакса. Если выпадение прямой кишки во влагалище возникло еще во время беременности, то прописывается поддерживающее медикаментозное лечение. После родоразрешения женщине проводят оперативное вправление прямой кишки на место.

Диагностика

Выявить патологию у взрослых и детей важно на ранних стадиях, чтобы не допустить осложнений. С этой целью необходимо при первых же патологических проявлениях обратиться к врачу и пройти комплексную диагностику. Сперва врач проведет осмотр пораженной зоны, затем назначит такие диагностические манипуляции:

• рентгенологическое обследование или дефектографию, позволяющую оценить особенности строения и функционирования органа;
• ректороманоскопию, обследующую состояние слизистой;
• колоноскопию, при которой обнаруживается отклонение, вызывающее выпадение;
• аноректальную манометрию, оценивающую сократительность сфинктера.

Как лечить?

Выпадение слизистой прямой кишки неважно выглядит и приносит боль и дискомфорт пациенту, поэтому необходимо как можно скорее избавиться от проблемы. Для каждого пациента лечение выпадения прямой кишки назначается индивидуально и зависит от тяжести недуга. На ранних стадиях удается вылечить патологию с помощью медикаментов и специальных упражнений. Поздние стадии требуют оперативного лечения и соблюдения строгой диеты.

Препараты

Первая помощь заключается в устранении запоров, чтобы не усугублять ситуацию. С этой целью врач назначает специальные медикаменты, нормализующие стул и устраняющие проблемы с толстым и тонким кишечником. Больным рекомендуются ректальные свечи, которые нормализуют стул и устраняют болезненные ощущения. Также проводятся инъекции с применением склерозирующих медикаментов. Применение фармсредств не эффективно при тяжелых стадиях заболевания. В таком случае консервативная терапия используется как вспомогательная при хирургическом вмешательстве.

Лечение народными средствами

Лечить выпадение прямой кишки народными средствами разрешено лишь после одобрения лечащего врача. Такая терапия принесет результат на начальной стадии пролапса или в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями. Природные компоненты устраняют болезненную симптоматику. С этой целью показано делать лечебные компрессы, ванночки и другие процедуры. В домашних условиях можно использовать такие народные рецепты против выпадения прямой кишки:

Целебные отвары при выпадении прямой кишки позволят уменьшить дискомфорт и снять отёчность.

• Болотный аир. Из компонента готовят настой, который принимают внутрь. Требуется взять 1 ч. л. измельченного аира залить 200 мл холодной воды. Оставить лекарство настаиваться 12 часов, после чего процедить и пить по 2 глотка после приема пищи.
• Обыкновенная манжетка. Для приготовления настоя понадобится 1 ч. л. основного компонента и 200 мл кипятка. Настаивается средство полсуток, после чего выпивают настой на протяжении дня небольшими глотками.
• Ромашка. Трава используется для паровых ванн, для приготовления которых понадобится 1 ч. л. ромашки, разведенной в кипятке. Затем садятся над паром на четверть часа и укутываются полотенцем, чтобы создать эффект бани.
• Пастушья сумка. Готовят из компонента настой, которым обрабатывают травмированный участок.

Кишки — крайне неприятная патология, которая сопровождается смещением дистальных отделов прямой кишки и выходом ее за пределы сфинктера заднего прохода. С подобной проблемой чаще всего сталкиваются люди молодого и зрелого возраста. Недуг не является редкостью и в педиатрической практике.

Разумеется, многие люди ищут любые сведения о заболевании. Чем опасно выпадение прямой кишки? Симптомы, причины, лечение, возможные осложнения — это важная информация, которую не стоит упускать из виду. Так, когда стоит обратиться к проктологу?

Выпадение прямой кишки: МКБ-10, общая информация

Многие люди ищут информацию о данном заболевании. Выпадение прямой кишки (МКБ - 10 присвоила этой патологии код К62) — патология, которая сопровождается смещением дистального (нижнего) отдела толстой кишки, в результате чего небольшой фрагмент кишечника выходит наружу, сквозь анальный сфинктер. Длина сегмента, который выпадает, может колебаться от 2 до 20 сантиметров в зависимости от стадии развития недуга.

Довольно часто диагностируется в возрасте 3-4 лет, что связано с анатомическими особенностями растущего организма. Группа риска — молодые и зрелые люди в возрасте до 50 лет. Кстати, согласно статистике, 70% пациентов с подобным диагнозом — это мужчины.

Основные причины появления заболевания

Причины выпадения прямой кишки могут быть разнообразными и с их перечнем стоит ознакомиться.

• Имеет место наследственная предрасположенность.
• Постоянное напряжение брюшной стенки и таза во время дефекации. Подобное наблюдается во время дефекации.
• Потенциально опасными являются сальмонеллезы, дисбактериозы, энтероколиты, дизентерия и прочие заболевания, которые сопровождаются затяжной диереей.
• Выпадение прямой кишки у женщин нередко является результатом родовых травм, разрыва промежности, осложнений во время беременности.
• К подобному результату могут привести некоторые патологии прямой кишки, в частности, геморрой.
• Выпадение нередко развивается у людей с врожденными анатомическими особенностями (например, к факторам риска относят удлиненную сигмовидную кишку).
• К развитию подобной патологии может привести подъем тяжестей, интенсивные физические нагрузки (с такой проблемой нередко сталкиваются профессиональные спортсмены).
• Потенциально опасными являются различные невралгические нарушения, травмы и опухоли мозга, нарушение иннервации мышц таза и сфинктера, воспаление нервных структур.

Факторы риска

Существуют факторы, влияние которых повышает вероятность выпадения прямой кишки (при наличии предпосылок, конечно же). Их перечень довольно внушительный:

• заболевания пищеварительного тракта, в частности, образование и рост полипов, хроническая диарея и т. д.;
• патологии органов мочеполовой системы, например, мочекаменная болезнь, воспаление простаты у мужчин;
• снижение тонуса сфинктера, ослабление и растяжение связок (подобные изменения являются естественной частью процесса старения);
• нарушения работы органов малого таза, застой крови;
• чрезмерное увлечение нетрадиционными видами половых контактов (анальный секс всегда сопряжен с риском повреждения прямой кишки);
• неврологические заболевания, которые затрагивают спинной мозг;
• подобная патология у грудничков порой развивается на фоне заболеваний, сопровождающихся сильным кашлем (к факторам риска относят коклюш, бронхит, пневмонию).

Какие симптомы появляются на фоне недуга?

Симптомы выпадения прямой кишки могут быть разными, так как особенности клинической картины напрямую зависят от степени и стадии развития патологии.

• Нередко пациенты жалуются на боли внизу живота, появление которых связано с натяжением брыжейки. Болезненность усиливается во время ходьбы, бега, физических нагрузок. Если вправить кишку, то самочувствие пациента улучшается, но лишь временно.
• Иногда во время напряжения брюшной стенки выпадает лишь небольшой участок слизистой оболочки. Но в более серьезных ситуациях за пределы сфинктера опускается фрагмент длиной в 8-10, а порой и 20 см — процесс сопровождается весьма неприятными ощущениями, которые просто нельзя не заметить.
• Человека постоянно мучает ощущение инородного тела в заднем проходе, что связано со смещением слизистой оболочки и прочих тканей.
• Появляются проблемы со стулом. Например, многие пациенты жалуются на частые позывы, которые не заканчиваются дефекацией несмотря на все усилия. Кроме того, больного человека мучают запоры, а также ощущение того, что кишечник опорожняется не полностью. Некоторые люди жалуются на хронические запоры, которые лишь усугубляют ситуацию. На более поздних этапах развития недуга возможна непроизвольная дефекация.
• Смещение структур толстого кишечника сказывается и на функционировании мочеполовой системы. Многие пациенты отмечают учащенное мочеиспусканием, а иногда жалуются на ощущение постоянно наполненного мочевого пузыря. На более поздних стадиях возможно подтекание мочи.
• Выпадение прямой кишки у женщин нередко сопряжено с опущением или же выпадением матки.
• Довольно часто недуг сопровождается появлением слизистых выделений, порой с неприятным запахом. Возможны и небольшие кровотечения, которые связаны с травмой слизистой оболочки кишки во время дефекации.

Заметив подобные нарушения, очень важно обратиться к врачу. К сожалению, о столь деликатной проблеме люди предпочитают умалчивать, поэтому к специалисту обращаются уже на более поздних стадиях развития недуга.

Степени и стадии выпадения

Болезни анального канала и прямой кишки — группа, к которой относится данная патология согласно МКБ-10. Признаки выпадения прямой кишки напрямую зависят от стадии развития недуга. На сегодняшний день выделяют четыре основных этапа.

• На первой стадии выпадение происходит лишь во время дефекации. Сразу же после опорожнения прямая киста самостоятельно возвращается на место.
• Вторая стадия сопровождается более выраженными симптомами. Выпадение слизистой прямой кишки, как и прежде, происходит во время опорожнения. Кишка сама встает на место, но происходит это очень медленно. На этом этапе пациенты чаще страдают от дискомфорта. Возможно появление небольших кровотечений.
• На третьей стадии выпадение прямой кишки уже происходит во время физических нагрузок, в частности, подъема тяжестей. Самостоятельно слизистая оболочка уже не вправляется.
• Четвертая и последняя стадия сопровождается практически постоянным выпадением. Прямая кишка перемещается сквозь во время смеха, разговора, ходьбы. На этом этапе начинает некроз слизистых оболочек кишечника.

Выделяют четыре степени выпадения прямой кишки у человека:

• I степень — наблюдается лишь выпадение слизистой оболочки (она незначительно выворачивается во время дефекации).
• II степень — выпадают все слои анального отдела прямой кишки.
• III степень — происходит полное выпадение прямой кишки.
• IV степень — выпадает вся прямая кишка и даже участок сигмовидной.

Разумеется, выбор методов лечения напрямую зависит от степени и стадии развития патологии. Если на начальных этапах еще возможна консервативная терапия, то на более поздних стадиях помочь может лишь хирургическое вмешательство.

Возможные осложнения

Выпадение прямой кишки — крайне неприятное и опасное заболевание, которое не стоит оставлять без внимания. При отсутствии лечения недуг может привести к ущемлению кишки. Существует вероятность развития кишечной непроходимости, а в более тяжелых случаях - и перитонита.

Если речь идет о последних стадиях развития недуга, то возможно начало некротического процесса. При отсутствии лечения патологический процесс может распространиться и на другие участки пищеварительного тракта. В таких случаях высок риск гангрены — при отсутствии лечения недуг может закончиться смертью пациента.

Разумеется, постоянная болезненность, недержание кала, повышенное газообразование и прочие симптомы сказываются на эмоциональном состоянии пациента. Человек чувствует себя скованно, плохо спит, испытывает трудности с общением, становится замкнутым, а порой и асоциальным.

Диагностические мероприятия

Разумеется, в данном случаев очень важна диагностика. Врачу нужно определить степень и стадию развития заболевания, а также по возможности выяснить причины появления патологии.

• В первую очередь специалист проводит опрос, собирает информацию для составления анамнеза, интересуется наличием тех или иных симптомов и обстоятельств их появления.
• В дальнейшем проводится внешний осмотр. Очень важно дифференцировать это заболевание от геморроя. Выпадение прямой кишки характеризуется образованием поперечных складок слизистой оболочки. А вот если во время осмотра и пальпации врач заметил, что складки слизистой оболочки кишечника продольные, то это может свидетельствовать о геморрое. Во время осмотра врач оценивает не только рельефность, но и тонус слизистой. Порой пациента просят натужиться для того, чтобы определить, в какой именно момент происходит выпадение.
• Проводится также рентгенологическое исследование кишечника.
• Обязательно проводится ретроманоскопия и колоноскопия. С помощью специального оборудования специалист может тщательно осмотреть слизистую оболочку толстого кишечника, обнаружить повреждения и новообразований. При необходимости во время обследования врач проводит биопсию — образцы тканей затем отправляют на лабораторный анализ.
• Такая процедура, как аноректальная манометрия, помогает оценить степень функционирования анального сфинктера.
• Женщин с подобной проблемой отправляют также на гинекологический осмотр.

Консервативная терапия

Как лечить выпадение прямой кишки? Ответить на этот вопрос может только врач. Здесь многое зависит от степени и стадии развития патологии.

• Прямую кишку можно вправить, но это лишь временное мероприятия. В дальнейшем врачи рекомендуют исключить контакт с факторами риска. Важно, например, избегать определенных типов физической активности. Врачи назначают пациентам слабительные лекарства, которые помогают предотвратить запор. Стоит отказаться от нетрадиционных сексуальных контактов.
• Мышцы промежности тем не менее нужно укреплять, поэтому пациентам рекомендуют специальную лечебную гимнастику. Упражнения очень просты, но нужно помнить, что повторять их стоит ежедневно. Физиотерапевты рекомендуют поочередно напрягать мышцы анального сфинктера и промежности. Подъем таза в положении лежа на полу — также эффективное упражнение.
• Пациентам также рекомендуются различные физиопроцедуры. Например, мышцы тазового дна стимулируют электрическим током, что улучшает их тонус. Правильно проведенный ректальный массаж улучшает циркуляцию крови, укрепляет мышцы и благотворно влияет на работу кишечника.

Стоит сразу же сказать, что подобное лечение возможно лишь на начальных стадиях и лишь в том случае, если пациент страдает от легкой степени выпадения не дольше трех лет. В противном случае все вышеперечисленные методы не дадут нужного результата.

Выпадение прямой кишки: лечение хирургическим путем

Сразу же стоит сказать, что операция на сегодняшний день является единственным действительно эффективным методом терапии. На сегодняшний день существует множество процедур, помогающих устранить дефект прямой кишки.

Например, возможна резекция выпавшего участка прямой кишки, пластика анального сфинктера и мышц тазового дна, «подвешивание» дистального участка кишки и т. д. В большинстве случаев проводятся комбинированные операции, во время которых пораженный участок органа удаляется, после чего проводится пластическая коррекция для сохранения основных функций кишечника. Хирургическое вмешательство, как правило, переносится пациентам хорошо. Массивная резекция требуется лишь при гангрене.

Операции могут проводится лапароскопически, а также сквозь разрез брюшной стенки или промежности — все зависит от степени сложности процедуры, наличия тех или иных осложнений.

Что может предложить народная медицина?

Многие пациенты интересуются вопросами о том, возможно ли лечение выпадения прямой кишки в домашних условиях. Безусловно, народные знахари предлагают массу рецептов. Но стоит понимать, что все средства домашнего приготовления предназначены лишь для устранения основных симптомов и профилактики осложнений. Отвары и настои растительных трав не помогут устранить уже имеющееся выпадение.

• Эффективными считаются травяные, сидячие ванночки. Для приготовления отвара вам понадобится смешать по 50 г шалфея, лабазника и спорыша. Все ингредиенты перемешиваем и заливает литром кипятка. После того как настой остынет, его можно процедить и добавлять в воду для ванночек. Процедуру желательно проводить ежедневно. Лекарство помогает снять отек и воспаление слизистой оболочки, избавиться от зуда и неприятных ощущений.
• Целебными свойствами обладает свежий сок айвы. В нем нужно смочить чистую салфетку и приложить ее на 10-15 минут к области заднего прохода. Считается, что такая процедура помогает справиться с болью.
• Противовоспалительными свойствами обладает и корень аира. Столовую ложку (неполную) измельченных, высушенных корней нужно залить стаканом холодной воды. Средство настаивают в течение 12 часов, после чего разогревают (не доводя до кипения) и процеживают. Рекомендуется пить по 2-3 столовые ложки лекарства после приема пищи.
• Ромашка помогает справиться с болями и отечностью. Ее отвар часто добавляют в сидячие ванночки. Кроме того, эффективными являются и поровые процедуры. Горячий отвар нужно вылить в широкую емкость и присесть над ним на корточки. Стоит отметить, что лекарство не должно быть слишком горячим (пар может обжечь кожу) или слишком холодным (от жидкости должен подниматься пар).
• Для сидячих ванночек также используют отвары их дубовой коры.
• Эффективной является настойка их пастушьей сумки (ее можно приготовить в домашних условиях или же купить в аптеке готовый продукт). Жидкостью нужно периодически обрабатывать область заднего прохода — это помогает избавиться от неприятных ощущений, снять воспаление и предотвратить вторичное инфицирование.

Конечно же, перед началом терапии в домашних условиях нужно проконсультироваться с врачом. Использование растительных лекарств вовсе не является поводом для отказа от полноценной консервативной терапии и хирургического вмешательства.

Прогнозы для пациентов

Сразу же стоит отметить, что по-настоящему эффективным является лишь хирургическое лечение выпадения прямой кишки. Правильно проведенная операция позволяет восстановить функции толстой кишки не менее чем на 75 %. Вероятность рецидива небольшая, особенное если пациент следует врачебным рекомендациям (речь идет о правильной диете, своевременном лечении запоров и поносов и т. д.).

Профилактика

Развитие подобного заболевания можно предупредить. Профилактика выпадения прямой кишки включает в себя следующие мероприятия:

• регулярные занятия лечебной физкультурой, в частности, выполнение упражнений, направленных на укрепление мышц заднего прохода и промежности;
• своевременное лечение хронических запоров и заболеваний дыхательной системы, которые сопровождаются сильным кашлем;
• соблюдение правильной диеты (в рацион должны входить продукты, богатые клетчаткой);
• правильный питьевой режим (не менее 2 литров воды в сутки).

При появлении первых симптомов нужно обратиться к врачу. Чем раньше будет обнаружена проблема, тем быстрее начнется адекватное лечение, тем ниже вероятность развития осложнений.

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) - это смещение книзу с выхождением (выворачиванием) ее через задний проход.

Частота выпадения прямой кишки составляет 9-10 % от всех заболеваний .

В зависимости от степени развития заболевания выпадение прямой кишки подразделяют на:

• выпадение слизистой оболочки;
• выпадение заднего прохода;
• внутренняя инвагинация прямой кишки;
• выпадение прямой кишки;
• выпадение инвагинированной прямой кишки.

Причины выпадения прямой кишки

К развитию заболевания приводят две основные причины:

• повышение внутрибрюшного давления;
• ослабления поддерживающего связочного аппарата прямой кишки.

Повышение внутрибрюшного давления может возникнуть при:

• родах;
• запорах;
• поднятии тяжестей.

Ослабление поддерживающего аппарата таза и прямой кишки может быть вызвано как анатомическими:

• длинная брыжейка сигмовидной ободочной кишки;
• малая вогнутость крестца,

так и физиологическими причинами:

• истощение;
• нарушение иннервации кишечника,
• перенесенные заболевания кишечника (колит, ).

Выпадение всех слоев прямой кишки возможно при наличии хотя бы одного из следующих факторов риска:

• ослабление мышц тазового дна;
• ослабление мышц брюшного пресса;
• слабость внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода;
• сильное общее истощение;
• анатомические особенности строения брыжейки.

При таких факторах риска достаточно любого напряжения пресса, чтобы произошло выпадение кишки.

По данным В. Г. Воробьева толчком к развитию данного недуга послужило:

• тяжелая физическая работа - у 37 % пациентов;
• стойкие запоры - у 40 %;
• травма - у 13 %;
• роды - у 7 % женщин;
• поносы и значительное уменьшение массы тела - у 3 %.

Повторное выпадение прямой кишки может происходить при чиханье, кашле, дефекации.

Симптомы

Симптомы данного заболевания отличаются от других болезней прямой кишки. Если заболевание развивается постепенно, то боли могут отсутствовать или быть не такими острыми, как при или трещине заднего прохода.

Чаще встречается постепенное развитие ректального пролапса. Первый раз выпадение прямой кишки происходит при натуживании во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Если не принимать мер, выпадение прямой кишки наступает во время кашля, нахождения в вертикальном положении, при чиханье.

При внезапном развитии (например, при поднятии тяжести) боль может быть столь неожиданной и сильной, что возможен коллапс.

Обычно выпадение прямой кишки сопровождается такими симптомами, как:

• ощущение инородного тела в заднем проходе,
• боли внизу живота,
• боли в заднем проходе,
• выделение большого количества слизи при дефекации,
• ощущение влажности в заднем проходе,
• ложные позывы к дефекации,
• недержание газов и кала,
• кровотечения при повреждении слизистой оболочки кишки,
• иногда может сопровождаться недержанием мочи.

Диагностика

Диагноз устанавливается во время . Больного просят потужиться в положении на корточках.

При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра или шара ярко-красного либо синюшного оттенка с наличием в центре щелевидного или звездчатого отверстия. Отмечается умеренный отек слизистой и легкая кровоточивость при контакте.

Значительно реже встречается внутреннее выпадение прямой кишки, то есть опускание вышележащих отделов прямой кишки в нижележащие. Как правило, такой вид инвагинации не определяется при пальцевом исследовании.

Проведение пальцевого ректального исследования позволяет оценить тонус сфинктера, отличить выпадение прямой кишки от геморроя, низко расположенных и выпадающих через анальное отверстие анальных полипов.

Выпадение прямой кишки у детей

У детей это заболевание встречается в первые годы жизни. Выпадение слизистой оболочки заднепроходного канала возникает в результате длительных поносов или упорных запоров. Наиболее частой причиной является геморрой. Но причиной может стать и генетическое заболевание муковисцидоз.

Если у ребенка выпала прямая кишка, ее необходимо вправить, соблюдая следующие правила.

• Поднять ножки и развести их в стороны.
• Обильно смазать выпавшую кишку вазелином.
• Рукой осторожно вправлять ее в область таза, вворачивая центральную часть в просвет кишки.
• Часть кишки, расположенная при этом ближе к заднепроходному отверстию, вправляется, как правило, сама.

У детей в раннем возрасте это заболевание может быть устранено без операции. Если принять определенные меры, заболевание может больше не повториться.

• Нельзя допускать напряжения при дефекации.
• Некоторое время не сажать ребенка на горшок.
• Не позволять ему кричать.
• Останавливать понос при помощи закрепляющих средств.
• При запоре ставить клизмы.

Выпадение прямой кишки - выход наружу всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие. Иногда наблюдается так называемый внутренний ректальный пролапс, в основе которого лежит интраректальная инвагинация прямой или сигмовидной кишки без выхода наружу.

При выпадении прямой кишки происходит постоянное сдавливание сосудов подслизистого слоя, поэтому наибольшим изменениям подвергается слизистая оболочка выпадающего участка. За счет стаза и полнокровия сосудов слизистая оболочка выглядит отечной, гиперемированной, но сохраняет характерный блеск. При сдавлении питающих сосудов она приобретает синюшный оттенок, а при длительной выраженной компрессии со стороны стенок анального канала может и некротизироваться. В зависимости от тонуса и сократительной способности отдельных групп мышечных волокон выпадающий участок прямой кишки может иметь форму цилиндра, конуса или шара. После вправления кишки кровоток восстанавливается и слизистая оболочка приобретает нормальный вид.

Для внутреннего выпадения прямой кишки характерно развитие солитарной язвы, которая образуется на передней стенке прямой кишки чуть выше зубчатой линии. Язва имеет полигональную форму, размер ее, как правило, не превышает 2-3 см в диаметре. Края язвы ровные, не имеют характерного грануляционного вала; дно неглубокое, на отдельных участках покрыто фибрином. Вместо язвы на передней стенке прямой кишки может развиться очаговый отек и гиперемия.

Все случаи выпадения прямой кишки нельзя объяснить какой-либо одной причиной. Практически всегда имеется сочетание неблагоприятных обстоятельств, способствующих развитию заболевания. Однако у большинства больных все же можно выделить ведущий этиологический фактор, что очень важно для выбора адекватного метода лечения. Различные обстоятельства могут только предрасполагать к развитию патологического процесса, а могут и непосредственно вызвать выпадение прямой кишки. К предрасполагающим причинам относятся: наследственный фактор, особенности конституции организма и строения прямой кишки, приобретенные дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и в стенке прямой кишки. Непосредственными причинами выпадения прямой кишки могут быть острые и хронические желудочно-кишечные заболевания, тяжелый физический труд, истощение, тупые травмы живота, тяжелые роды. В 12-13 % наблюдений выявляются относительно редкие причины заболевания - членовредительство, гомосексуализм, операции на органах малого таза и т. д.

Основной причиной, предрасполагающей к прямокишечному выпадению, считаются конституционально-анатомические особенности организма, которые определяют его «готовность» к пролапсу. К ним относятся: врожденная слабость связочного аппарата, глубокий тазовый карман брюшины, долихосигма, чрезмерная подвижность сигмовидной и прямой кишок и др.

Способствуют развитию заболевания и такие факторы, как дисфункция кишечника (особенно запор), женский пол, бесплодие, неврологические изменения (травма спинного мозга, повреждение конского хвоста, старческие изменения).

Выделяют два основных варианта развития выпадения прямой кишки: 1) по типу скользящей грыжи; 2) по типу кишечной инвагинации.

При грыжевом варианте постоянное повышение внутрибрюшного давления и ослабление мышц тазового дна приводят к тому, что брюшинный дугласов карман постепенно смещается вниз, захватывая за собой переднюю стенку прямой кишки. Формирование глубокого дугласова пространства сопровождается расхождением мышц леваторов, особенно при повышении внутрибрюшного давления. В дальнейшем, при нарастании неблагоприятных обстоятельств, происходит пролабирование передней стенки прямой кишки через анальный канал наружу. Со временем зона смещения стенки прямой кишки увеличивается и становится циркулярной. К неблагоприятным обстоятельствам относится попадание все большего числа петель тонкой кишки в смещающийся вниз дугласов карман (энтероцеле). Иногда содержимым грыжеподобного дугласова кармана оказывается измененная сигмовидная кишка (сигмоцеле).

Инвагинационный механизм прямокишечного выпадения впервые был подтвержден и обоснован В. В. Соколовым в 1929 г. Проводя исследование под рентгеновским экраном, он отметил четко выраженную инвагинацию прямой кишки у больного с ректальным пролапсом. Впоследствии эти данные подтвердили В. М. Святухин (1937) и Г. А. Подоляк (1956). Современные методы исследования (прокто-, сцинти-, видеодефекография и др.) убедительно продемонстрировали механизм внедрения прямой или сигмовидной кишки в прямую кишку с формированием инвагината внутри кишки или выходом его наружу.

Определение патогенеза ректального пролапса в каждом конкретном случае существенно облегчает выбор оптимального способа хирургической коррекции.

Возникновение заболевания протекает по двум основным вариантам. Первый - это внезапное начало, чаще всего после резкого повышения внутрибрюшного давления в результате тяжелой физической нагрузки, родов или, при ослаблении мышц тазового дна и анального сфинктера, после резкого кашля, чихания и т. п. Сразу после или во время подобного эпизода прямая кишка выпадает на значительном протяжении (8-10 см и более). При этом нередко возникает сильная боль в животе, что связано с натяжением брюшины и брыжейки толстой кишки. Боль может быть настолько сильной, что приводит больного в состояние шока или коллапса.

Второй вариант более частый - постепенное медленное нарастание затруднения дефекации, приобретающее хронический характер, когда слабительные препараты и очистительные клизмы становятся все менее эффективными. Каждая дефекация у подобных больных превращается в мучительный процесс, сопровождающийся значительным повышением внутрибрюшного давления. Постепенно, при очередном натуживании прямая кишка начинает все больше выпадать, но поначалу довольно легко почти самостоятельно вправляется за анальный канал. Через какое-то время кишку после стула уже приходится вправлять руками. При продолжении заболевания выпадение прямой кишки возникает не только во время дефекации, но и при кашле, чихании или даже при принятии вертикального положения тела. И при первом и при втором варианте возникновения заболевания основной жалобой больных является именно выпадение кишки из заднего прохода.

Вторым по частоте симптомом является недержание различных компонентов кишечного содержимого, отмечающееся почти у 80 % больных. Особенно часто недержание кишечного содержимого наблюдается при втором варианте развития заболевания у женщин.

Слабость сфинктеров прямой кишки и недостаточность мышц тазового дна являются составной частью патогенеза заболевания. Более чем у 50 % больных отмечаются различные нарушения функции толстой кишки, чаще в форме хронического запора, приводящего к постоянному применению слабительных средств или очистительных клизм. Реже заболевание развивается на фоне хронического поноса.

Болевой синдром у больных, как правило, не выражен, боль чаще возникает при внезапном выпадении прямой кишки. Все же около 50 % больных отмечают боль внизу живота, усиливающуюся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При вправлении кишки боль в животе либо уменьшается, либо проходит вовсе.

Характерными жалобами являются патологические выделения из заднего прохода, чаще в виде слизи, но могут быть и кровянистые выделения, обусловленные травмированием измененных мелких сосудов в разрыхленной и отечной слизистой оболочке выпадающей части прямой кишки.

Нередко больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в прямой кишке и ложные позывы на дефекацию. При длительном существовании выпадения прямой кишки, особенно сочетающегося с выпадением матки, больные указывают на различные дизурические расстройства, например частые позывы к мочеиспусканию или прерывистое мочеиспускание.

За более чем 100-летний период изучения выпадения прямой кишки предложено множество классификаций этого заболевания. Среди них наибольший практический интерес представляет выделение трех степеней выпадения:

I степень - прямая кишка выпадает только при дефекации.

II степень - выпадение прямой кишки происходит не только при дефекации, но и при физической нагрузке.

III степень - прямая кишка выпадает уже при ходьбе и даже при принятии вертикального положения.

Кроме того, важным клиническим критерием является возможность самостоятельного вправления выпавшей части кишки, что косвенно свидетельствует о степени компенсации мышц тазового дна. Если мышцы способны не только сокращаться, но и поддерживать тонус, то такое состояние характеризуется как компенсированное и наоборот. Таким образом, если кишка самостоятельно вправляется, то мышцы тазового дна, прежде всего леваторы, находятся в стадии компенсации. Необходимость ручного пособия для вправления прямой кишки свидетельствует о декомпенсации мышц тазового дна, что следует обязательно учитывать при выборе способа лечения. Следует также определять степень недостаточности анального жома, характерную для большинства больных с выпадением прямой кишки.

Из осложнений заболевания следует в первую очередь отметить ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпавшую часть или если попытка вправления была совершена грубо. Быстро увеличивающийся отек не только препятствует вправлению, но и ухудшает кровоснабжение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.

Особенно опасно ущемление при одновременном выпадении петель тонкой кишки в брюшинном кармане между стенками прямой кишки. В этих случаях возможно развитие острой кишечной непроходимости и перитонита.

Кажущаяся легкость выявления выпадения прямой кишки справедлива только отчасти, когда больные сами приходят к врачу с «готовым» диагнозом. Даже появление прямой кишки из заднего прохода при легком натуживании или в вертикальном положении - это не окончание диагностики, а лишь ее начало. В тех случаях, когда больной приходит с жалобами на ощущение инородного тела или тенезмы, необходимо применить специальные методы осмотра, прежде всего в положении на корточках. И в данном случае помогает натуживание больного. Затем больного нужно поместить на смотровое кресло и выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Следует обратить внимание на состояние геморроидальных узлов, тонус и волевые сокращения сфинктера, наличие каких-либо патологических образований, например полипов.

Во время осмотра выпадающей части прямой кишки оцениваются ее форма и размер, состояние слизистой оболочки, наличие зубчатой (аноректальной) линии.

При выпадении только прямой кишки обнаруживается циркулярное пространство между стенкой прямой кишки и анальным каналом, это пространство исчезает, если имеется выпадение не только прямой кишки, но и анального канала. Большая длина выпавшей кишки (более 12-15 см) свидетельствует о вовлечении в патологический процесс сигмовидной кишки.

Шаровидная или яйцевидная форма выпадающей части отмечается при выраженной потере тонуса кишечной стенки, а также при наличии петель тонкой кишки между ее стенками.

Наличие петель тонкой кишки можно определить с помощью пальпации выпавшей части прямой кишки. При ее сжатии петли тонкой кишки с характерным урчанием выталкиваются в брюшную полость, а сама выпавшая часть значительно уменьшается в размере, появляется хорошая складчатость слизистой оболочки.

В случае внутреннего выпадения прямой кишки (инвагинации) большая роль в диагностике принадлежит пальцевому исследованию и ректороманоскопии. При пальцевом исследовании определяется патологическое образование гладкое, эластической консистенции, легко смещаемое по отношению к стенкам прямой кишки, которое может исчезать в коленно-локтевом положении, и наоборот, увеличиваться при натуживании и кашле. Ректороманоскопия в подобных случаях помогает определить характер обнаруженного образования и подтвердить наличие инвагината.

Кроме того, при этих методах определяется наличие так называемой солитарной язвы, располагающейся, как правило, на передней стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Дальнейшее обследование больных должно быть направлено на выявление причин и патогенеза выпадения прямой кишки.

Эндоскопическое обследование толстой кишки необходимо для выявления опухолей, дивертикулеза и других патологических образований толстой кишки.

Важным элементом диагностики является рентгенологическое обследование (включая дефекографию), с помощью которого определяются не только анатомические {наличие инвагината, петель тонкой кишки в выпавшем брюшинном кармане), но и функциональные (выраженность и протяженность колостаза, состояние компенсации мышц тазового дна) изменения.

Необходимо также выполнение физиологических исследований, направленных на оценку функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки, моторно-эвакуаторной способности толстой кишки и активности мышц тазового дна.

Дифференциальная диагностика. Выпадение прямой кишки прежде всего следует дифференцировать от выпадения геморроидальных узлов. Отличие состоит в дольчатости строения геморроидальных узлов, при этом складки слизистой оболочки располагаются вдоль, а не в поперечном направлении, как на слизистой оболочке прямой кишки.

За выпадение прямой кишки иногда принимается выпадение крупных полипов или ворсинчатых опухолей. Пальцевое исследование способно быстро опровергнуть ошибочный диагноз.

Большие сложности возникают при наличии внутреннего выпадения и солитарной язвы. В последнем случае необходимо дифференцировать от эндофитных опухолей с помощью морфологических методов (цитология, биопсия).

Иногда возникает необходимость дифференцировать внутреннюю инвагинацию от ректоцеле. Характерным дифференциальным признаком является способ ручного пособия, к которому вынуждены прибегать пациентки. При ректоцеле при ручном пособии они фиксируют промежность спереди или сбоку от заднего прохода и вводят палец во влагалище для фиксации передней стенки прямой кишки. Больные с внутренним выпадением вводят палец в прямую кишку, стараясь сместить инвагинат и освободить выход из прямой кишки.

Все же дифференциальная диагностика в подобных случаях должна основываться на данных рентгенологического обследования. Особенно ценным в таких ситуациях является видеодефекография.

В настоящее время для лечения наружного выпадения прямой кишки используются только хирургические методы. В то же время лечение всех больных с внутренним выпадением (инвагинацией) следует начинать с обязательного проведения комплекса консервативной терапии. Более чем у трети больных консервативное лечение дает стойкий положительный эффект. Наилучшие результаты от консервативного лечения наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста, не имеющих запущенных форм заболевания, с анамнезом болезни не более 3 лет.

Хирургическое лечение выпадения прямой кишки имеет большую историю, уходящую в глубокую древность. Предложено более 200 различных вариантов операций, отличающихся друг от друга иногда принципиально, но нередко лишь незначительными деталями. Все способы хирургического лечения подразделяются по своим принципиальным признакам на пять основных вариантов:

1) воздействие на выпавшую часть прямой кишки;

2) пластика анального канала и тазового дна;

3) внутрибрюшные резекции толстой кишки;

4) фиксация дистальных отделов толстой кишки;

5) комбинированные способы.

Операции на выпавшей части прямой кишки. Прижигание выпавшей части прямой кишки различными способами, включая электрический, применялось вплоть до середины XX в. В настоящее время практически не используется.

Резекция выпавшей части прямой кишки по определенным показаниям применяется у ряда больных, особенно у пожилых при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Наибольшее распространение получили:

Операция Микулича (1889) - циркулярное отсечение выпавшей прямой кишки;

Операция Нелатона (1896) - так называемое лоскутное отсечение выпадающей части кишки;

Операция Делорма (1900-1901) - отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, которыйзатем помещают над анальным каналом.

Последняя операция имеет в настоящее время наибольшее распространение прежде всего потому, что она технически проста по выполнению, дает наименьшую частоту послеоперационных осложнений и небольшой процент рецидивов выпадения. Хотя, разумеется, к патогенетически обоснованному методу этот способ можно отнести лишь у очень ограниченного числа больных.

Пластика анального канала и тазового дна. Типичной операцией подобного рода является сужение заднего прохода медной (серебряной) проволокой по Тиршу (1891). Вместо проволоки были предложены и другие материалы (серебряная и стальная цепочки, шелковая и лавсановая нити, различные полоски из аутопластических и синтетических материалов и др.). Все эти предложения на практике оказались несостоятельными из-за большой частоты послеоперационных осложнений и высокого процента рецидивов выпадения прямой кишки. По сути к этому типу хирургических пособий следует отнести и операцию Вредена (1895) - выделение и скручивание дистального отдела прямой кишки и анального канала, имеющую в настоящее время лишь исторический интерес.

Несмотря на большое количество предложенных вариантов сужения заднего прохода (более 40), все они страдают одним существенным недостатком - слишком механистически и примитивно пытаются устранить сложный патологический процесс. Поэтому они заранее обречены на неудачу, особенно у взрослых больных.

Пластика тазового дна путем сшивания краев леваторов с подшиванием или без подшивания к прямой кишке (Н. И. Напалков, 1900; В. Р. Брайцев, 1911; Н. И. Голубев и др.), напротив, дает хорошие результаты, но не в качестве самостоятельной операции, а только тогда, когда она дополняет другие оперативные вмешательства, направленные на устранение выпадения прямой кишки.

Внутрибрюшные резекции дистальных отделов толстой кишки, в том числе и прямой, - радикальное средство от ее выпадения. Но вряд ли этот метод лечения, т. е. удаление органа, является патогенетически и физиологически оправданным у большинства больных. Именно поэтому резекции сигмовидной и прямой кишок не нашли распространения среди отечественных хирургов как средство лечения выпадения прямой кишки.

В то же время полностью отказываться от выполнения подобных операций не следует, так как у ряда больных инертная прямая кишка или долихосигма может быть причиной выпадения. Применение в подобных случаях других, например фиксирующих, операций может лишь усугубить состояние больных, приводя не только к усилению запора, но и к полной потере самостоятельной дефекации. Возникший хронический толстокишечный стаз, сопровождаемый постоянным повышением внутрибрюшного давления, в свою очередь ведет к неизбежному рецидиву выпадения.

Резекции сигмовидной и прямой кишок при выпадении последней должны быть патогенетически обоснованы и выполняться не в качестве самостоятельной операции, а в сочетании с другими хирургическими пособиями (например, фиксациями), устраняющими патогенетические звенья патологического процесса.

Фиксирующие операции направлены на удержание прямой кишки в нормальных анатомическом и физиологическом положениях.

Наиболее логичные, с точки зрения сути заболевания, методы устранения выпадения прямой кишки применяются уже более 100 лет. Среди многочисленных методов, предложенных за этот период, в настоящее время наибольшее распространение получили:

Способ Зеренина-Кюммеля (1901 - 1919) - фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области мыса отдельными узловыми швами;

Способ Рипштейна - фиксация прямой кишки к промонториуму с помощью тефлоновой сетки;

Модификация способа Рипштейна - заднепетлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью синтетической сетки.

Операция Зеренина-Кюммеля, как показал опыт, позволяет надежно фиксировать прямую кишку, однако у ряда больных способствует усилению запора. Поэтому данный способ фиксации целесообразно применять у больных в возрасте до 35 лет с анамнезом заболевания менее 3 лет.

В остальных случаях показана заднепетлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью тефлоновой сетки. Эта методика позволяет сохранить интактной переднюю стенку прямой кишки, не нарушая таким образом ее эвакуаторную функцию.

В последние годы все большее распространение получает лапароскопический метод хирургического лечения по типу заднепетлевой фиксации прямой кишки с помощью тефлоновой сетки. Этот метод, наряду с надежной фиксацией прямой кишки, обладает очень важным качеством - малой травматичностью вмешательства, что позволяет сократить стационарный послеоперационный период до 4-5 дней.

Комбинированные методы. Сложность патогенеза выпадения прямой кишки нередко вынуждает прибегать к комбинированным методам хирургического лечения. При этом применяются комбинации (сочетания) различных способов фиксации, пластики и даже резекции дистальных отделов толстой кишки.

Примером таких операций может служить метод Р. И. Венгловского (1902), сочетающий отсечение выпавшей части прямой кишки с леваторопластикой, метод А. В. Вишневского (1922) - сужение анального канала, фиксация прямой кишки к нижнему краю крестцовых связок и внутрибрюшная фиксация прямой кишки к матке (мочевому пузырю).

У ряда больных, страдающих выпадением прямой кишки на фоне длительного запора, целесообразно применять комбинацию фиксации прямой кишки с резекцией нефункционирующих левых отделов ободочной кишки или долихоситмы. Показанием к такого рода оперативному вмешательству служит задержка пассажа по левым отделам ободочной кишки свыше 72 ч (по данным рентгенологического или сцинтиграфического исследования).

Заключая краткий обзор хирургических методов лечения выпадения прямой кишки, следует подчеркнуть важность изучения патогенеза заболевания у каждого конкретного больного. Современные методы обследования позволяют это у большинства пациентов.

При наличии у больных внутренней прямокишечной инвагинации (внутреннего выпадения), сопровождающегося образованием солитарной язвы, наиболее целесообразно выполнение резекции дистального отдела толстой кишки по типу передней или брюшно-анальной резекции.

У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнение внутрибрюшных операций, показана операция Делорма. Эту операцию рекомендуется выполнять при длине выпадающего отрезка кишки не более 7-8 см.

Прогноз. При лечении выпадения прямой кишки необходим дифференцированный выбор способа хирургической коррекции заболевания в зависимости от возраста больного, длительности анамнеза, вида ректального пролапса, характера кишечного транзита и других факторов. При правильном выборе метода оперативного вмешательства прогноз хирургического лечения, как правило, благоприятный. У 72-75 % оперированных удается ликвидировать ректальный пролапс и улучшить эвакуаторную функцию толстой кишки.

Для получения стойкого эффекта от хирургического метода необходимо не только соответствие его патогенезу заболевания, но и правильное поведение больных в послеоперационном периоде, как в ближайшем, так и отдаленном. Необходимы устранение факторов, способствующих заболеванию, нормализация работы желудочно-кишечного тракта и устранение тяжелых физических нагрузок.