ВходПредоперационная антибиотикотерапия. Антибиотикопрофилактика и предупредительная антибиотикотерапия. стерильны. Микроорганизмы их населяющие, способны в
2. антибиотики в хирургии. Классификация, показания к применению. Возможные осложнения. Профилактика и лечение осложнений
В различных группах аятибиотиков химический механизм их воздействия на бактерии различен; Многие антибиотики угнетают синтез веществ, образующих стенки бактерий, в то время как другие нарушают синтез белков бактериальными рибосомами. Некоторые типы антибиотиков влияют на репликацию ДНК в бактериях, некоторые нарушают барьерную функцию клеточных мембран. В табл. 5.1 приведены перечень наиболее часто используемых антибиотиков и их классификация в завит симости от ингибирующего воздействия на функциональные характеристики бактерий.
Таблица 5.1. Классификация антибиотиков в зависимости от их ингибирующего воздействия на функции бактерий
|
Область приложения |
Бактерицидные |
Бактериостатические |
|
Синтез клеточной стенки |
Пенициллины Цефалоспорины Ванкомицин | |
|
Барьерная функция клеточной мембраны |
Амфотерицин В Полимиксин |
Нистатин |
|
Синтез белков в рибосомах |
Аминогликозоиды |
Тетрациклин Хлорамфеникол Эритромицин Клиндамицин |
|
Репликация ДНК |
Гризеофульвин |
Фундаментальными принципами антибиотикотерапии являются следующие: 1) использование препарата, эффективного против выявленного возбудителя, 2) создание адекватного доступа антибиотика к микробному очагу, 3) отсутствие побочного токсического эффекта препарата и 4) усиление защитных сил организма для достижения максимального антибактериального эффекта. Материал для бактериологического исследования, если это возможно, всегда должен браться до начала применения антибиотиков. После получения бактериологического заключения о характере микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам при необходимости может быть произведена смена антибиотика. До получения результатов бактериологического исследования врач выбирает антибиотик, исходя из клинических проявлений инфекции и собственного опыта. Многие инфекционные поражения могут быть полимикробными и в силу этого для их лечения может понадобиться комбинация антибиотиков.
Антибиотикотерапия неизбежно сопровождается изменениями в составе обычной микрофлоры кишечника. Колонизацией называют количественные проявления изменений микрофлоры, вызванных применением антибиотиков. Суперинфекция - это новое инфекционное заболевание, вызванное или потенцированное антибиотикотерапией. Суперинфекция часто является результатом колонизации.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ
При лечении потенциально инфицированных ран назначают антибиотики с целью профилактики инфекционных осложнений, при этом использование антибиотиков дополняет хирургическую обработку раны, но отнюдь не заменяет ее. Необходимость профилактического применения антибиотиков в дополнение к правильной хирургической обработке диктуется риском, связанным с микробным загрязнением. После операций, проведенных в асептических условиях, риск минимален и антибиотики не нужны. Операции с риском микробного загрязнения - это такие, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных и мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. «Грязные» операции - это те, которые связаны с вытеканием кишечного содержимого или с обработкой ран, не связанных с хирургическим вмешательством. «Грязными» ранами считаются те, которые контактируют с ранее возникшим инфекционным очагом, таким как внутри-брюшинный или параректальный абсцессы.
Помимо степени загрязнения, риск которого имеется при определенных операциях, на возможность развития инфекционных осложнений влияют факторы, связанные с состоянием организма больного. Особую группу риска в отношении развития инфекционных осложнений составляют пациенты с пониженным питанием или, наоборот, с ожирением, пожилые и с иммунным дефицитом.
Шок и/или плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства также увеличивают риск инфекционных осложнений. В этих случаях должна предусматриваться профилактика инфекции с применением антибиотиков. В принципе применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Часто повторное ^ интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков в организме служат существенными факторами, которые должны учитываться при профилактике.
В табл. 5.2 приведен краткий перечень операций, при которых обычно профилактика с применением антибиотиков дает желаемый результат.
Таблица 5.2. Операции и состояния, при которых целесообразна профилактика антибиотиками
|
Операции на сердце и сосудах |
Аортокоронарное шунтирование, пересадка кишечника |
|
Ортопедические операции |
Протезирование тазобедренного сустава |
|
Акушерские и гинекологические операции |
Кесарево сечение, гистерэктомия |
|
Операции на желчевыводя-щих путях |
Возраст старше 70 лет, холедохолитотомия, механическая желтуха, острый холецистит |
|
Операции на желудочно-кишечном тракте |
Операции на ободочной кишке, резекция желудка, орофарингеальные операции |
|
Урологические операции |
Любые вмешательства, если им не предшествовала бактериурия |
КИШЕЧНАЯ АНТИСЕПТИКА
Профилактика инфицирования внутрибрюшинных ран при операциях на кишечнике состоит в предварительном уменьшении объема нормальной микрофлоры. Один из стандартных методов заключается в двухдневном голодании с употреблением воды, а затем в интенсивной очистке кишечника с помощью клизм за день до операции. Неомицин и эритромицин для эн-терального введения, которые не всасываются в желудочно-кишечном тракте, назначают по 1 г каждый в 13, 14 и 23 ч в день перед операцией. Было показано, что этот метод кишечной антисептики уменьшает частоту послеоперационных бактериальных осложнений, но не предотвращает осложнений, связанных с погрешностями в операционной технике и неверными тактическими решениями.
АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Важно, чтобы лечение антибиотиком было направлено против чувствительного к нему возбудителя, а не было просто лечением конкретной нозологической формы. Для эффективной антимикробной терапии необходима точная бактериологическая диагностика с определением чувствительности выделенной микрофлоры к тем или иным антибиотикам. При оценке эффективности антибиотикотерапии важно обращать внимание на динамику лейкоцитоза в периферической крови. Ниже описаны различные антибиотики, общепринятые в хирургической практике.
Пенициллины относятся к антибиотикам, которые блокируют синтез белков, входящих в состав стенки бактерий. В-Лактамовое кольцо составляет основу их антибактериальной активности. Бактерии, продуцирующие р-лактамазу, резистентны к пенициллинам. Существует несколько групп пенициллинов. 1) Пенициллин G эффективно уничтожает грамположительную флору, но не противостоит р-лактамазе микробов. 2) Метициллин и нафциллин обладают уникальной резистентностью к р-лактамазе, но их бактерицидное действие в отношении грамположительных микробов ниже. 3) Ампициллин, карбенициллин и тикарциллин имеют наиболее широкий спектр действия по сравнению с другими пенициллинами и воздействуют как на грамположительные, так и на грамотрица-тельные микроорганизмы. Они, однако, неустойчивы против р-лактама-зы. 4) Пенициллин V и клоксациллин являются формами пенициллина, пригодными для перорального употребления. 5) Мезлоциллин и пипера-циллин - новые пенициллины расширенного спектра действия с более выраженной активностью в отношении грамотрицательных микробов. Эти препараты эффективны против Pseudomonas, Serratia и Klebsiella.
Цефалоспорины относятся к пенициллинам, которые также обладают бактерицидным действием. Взамен 6-аминопеницилланового кислотного ядра они имеют ядро из 7-аминоцефалоспорановой кислоты и составляют ряд поколений, в зависимости от их расширенной активности против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины первого поколения достаточно эффективны против грамположительных бактерий, но слабо воздействуют на анаэробные бактерии и лишь умеренно эффективны в отношении грамотрицательных бактерий. Эти препараты, однако, значительно дешевле, чем Цефалоспорины следующих поколений и достаточно широко применяются в клинической практике. Цефалоспорины второго поколения эффективнее в отношении грамотрицательных и анаэробных бактерий. Они особенно эффективны против Bacteroides fragilis. Ряд антибиотиков, представляющих второе поколение цефалоспоринов, достаточно эффективен для лечения внутриабдоминальной гнойной инфекции, особенно в комбинации с аминогликозидами. Третье поколение цефалоспоринов имеет даже более широкий спектр действия на грамотрицательные бактерии. Они особенно полезны для лечения нозокомиальных инфекций. Эти препараты имеют большую устойчивость против р-лактамазы. Их недостаток - меньшая эффективность против анаэробов и стафилококков. Кроме того, они относительно дороги.
Эритромицин - макроциклический лактон. Он эффективен против грамположительных бактерий. Механизм его действия в большей мере бактериостатический, чем бактерицидный. Он воздействует на бактерии, угнетая в них синтез белков. Эритромицин, предназначенный для внутри кишечного применения в целом хорошо переносится, но может вызывать некоторые расстройства желудочно-кишечного тракта. Эта форма препарата применяется для кишечной антисептики. Эритромицин является препаратом выбора при лечении микоплазменной инфекции и болезни легионеров.
Тетрациклины также относятся к бактериостатическим препаратам. Они представлены пероральными антибиотиками широкого спектра действия, эффективными против трепонем, микобактерий, хламидий и риккетсий. Следует избегать применения тетрациклинов детьми и больными с почечной недостаточностью.
Левомицетин (хлорамфеникол) - антибиотик широкого спектра с бактериостатическим действием. Он используется для лечения брюшного тифа, сальмонеллеза, инфекций (в том числе вызывающих менингит) с возбудителем, устойчивым к пенициллину. Побочные эффекты могут проявляться гипопластической анемией, которая, к счастью, встречается редко. У недоношенных младенцев также в качестве побочного эффекта описывается циркуляторный коллапс.
Аминогликозиды - бактерицидные антибиотики, равно хорошо действующие как против грамположительной, так и против грамотрица-тельной микрофлоры; угнетают синтез белков за счет прикрепления к информационной РНК. Они, однако, обладают побочным действием в виде нефро- и ототоксичности. При применении этих антибиотиков следует осуществлять контроль за уровнем креатинина в сыворотке крови и его клиренсом. Установлено, что аминогликозиды характеризуются синергизмом по отношению к р^лактамовым антибиотикам, таким как цефалоспорин или карбенициллин, против Klebsiella и Pseudomonas соответственно. Аминогликозиды" считаются наиболее ценными препаратами для лечения опасных для жизни инфекционных осложнений, вызванных кишечными грамотрищательными бактериями. Против этих антибиотиков развиваются устойчивые" штаммы различных грамотрицательных бактерий. Амикацин и нетилмицин считаются антибиотиками резерва для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных грам-отрицательными бактериями. :
Полимиксины - это препараты полипептидной природы, эффективные против Pseudomonas aeruginosa. Они должны вводиться парентерально. Из-за токсичности, проявляющейся парестезиями, головокружением, поражением почек или возможной внезапной остановкой дыхания, в настоящее время эти препараты используются ограниченно.
Линкозамиды, в особенности клиндамицин, действуют главным образом против анаэробов. Хороший эффект от применения этих препаратов отмечается также, при лечении грамположительной инфекции в легких. Основным побочным эффектом является развитие псевдомемб-ранозного 1 колита, который проявляется крова&ьш поносом; связанным с некротизирующим действием токсина, продуцируемого Clostridium difficile. Cl. difficile устойчива к действию клйндамицина и становится доминирующеи микрофлорой кишечника при "Пероральном или парентеральном применении данного антибиотика.
Ванкомицин бактерициден по отношению к грамположительной микрофлоре, в том числе к стафилококкам, стрептококкам и клостридиям. Он особенно хорош против мультирезистентных грамположительных микробов. В форме для перорального применения он эффективно применяется против С1. difficile. Его существенным побочным эффектом является ото-токсичность. Кроме того, при почечной недостаточности существенно удлиняется время его нахождения в крови.
Метронидазол - антибиотик, эффективный против амеб, трихомо-над и лямблий. Его действие также распространяется и на анаэробов. Препарат легко преодолевает гемато-энцефалический барьер и оказывается эффективным при лечении некоторых абсцессов мозга. Метронидазол является альтернативой ванкомицину при борьбе с Cl. difficile.
Имипенем (син. тиенам) - это карбапенем, который имеет наиболее широкий антибактериальный спектр действия среди других р-лактамовых антибиотиков. Препарат назначают в комбинации с циластатином, который угнетает метаболизм имипенема в почечных канальцах и предотвращает возникновение нефротоксичных веществ. Имипенем может использоваться и один для лечения смешанных бактериальных инфекций, которые при других обстоятельствах требуют комбинации многих антибиотиков.
Квинолоны - семейство антибиотиков, обладающих бактерицидным действием, реализующимся через угнетение синтеза ДНК только в бактериальных клетках. Они эффективны против грамотрицательных бацилл и грамположительных бактерий, но плохо подавляют рост анаэробов. Ципрофлоксин является одним из наиболее используемых препаратов этой группы. Он особенно эффективен при лечении пневмоний, инфекционных поражений мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки.
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Амфотерицин В является единственным противогрибковым препаратом, который эффективен при системных микозах. Амфотерицин В изменяет проницаемость цитолеммы грибов, что вызывает цитолиз. Препарат может назначаться внутривенно или местно. Он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Токсические побочные эффекты включают лихорадку, озноб, тошноту, рвоту и головную боль. Нефротоксическое действие с нарушением, функции почек проявляется только при длительном непрерывном применении.
Гризеофульвин - фунгицидный препарат для местного и перорального применения. Он используется для лечения поверхностных микозов кожи и ногтей. Длительное лечение этим препаратом хорошо переносится больными.
Нистатин также изменяет проницаемость цитолеммы грибов и обладает фунгистатическим действием. Он не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Нистатин обычно используется для профилактики и лечения желудочно-кишечного кандидоза, развивающегося вторично как осложнение лечения с применением антибиотиков широкого спектра действия.
Флуцитозин угнетает синтетические процессы в ядрах грибковых клеток. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и имеет низкую токсичность. Флуцитозин применяется при криптококкозе и кандидо-зе, часто в сочетании с амфотерицином В.
Флуконазол улучшает эргостероловый синтез в грибковых клетках. Препарат экскретируется с мочой и легко проникает в ликвор.
СУЛЬФАНИЛАМИЦЫ
Это были первые препараты противомикробного действия. Они обладают бактериостатическим действием и особенно широко применяются при инфекции мочевыводящих путей, вызванной кишечной палочкой. Кроме того, производные сульфаниламидов используются для местного лечения тяжелых ожоговых ран. Активность этих препаратов подавляется гноем, который богат аминокислотами и пуринами, что связано с распадом белков и нуклеиновых кислот. Продукты этого распада способствуют инактивации сульфаниламидов.
Сульфисоксазол и сульфаметоксазол применяются для лечения инфекций мочевыводящих путей. Мафенид представляет собой крем для лечения ожоговых ран. Боль от некроза ткани является значительным побочным эффектом обработки этими препаратами. Сульфаметоксазол в комбинации с триметопримом дают хороший эффект против инфекции мочевыводящих путей, бронхитов и пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Препарат также с успехом применяют против резистентных штаммов сальмонелл.
Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам-аллергическим, токсическим и связанным с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни - кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.
Токсические явления при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным и детям раннего возраста, пожилым (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие Нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромы-шечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотик интрагиомбально из-за возможности прямого нейротоксичес-кого действия.
Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерици-на А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (це-фалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.
Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и аплас-тической анемии при применении левомицетина и амфоте-рицина В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие может наблюдаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.
Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внут-рибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линко-мицин, обладают иммуностимулирующим действием.
В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении других групп лекарственных препаратов.
При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.
В хирургической практике для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений большое значение имеет антибиотикопрофилактика . Под хирургической антибиотикопрофилактикой подразумевают предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними. Фармакокинетическая суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении эффективных концентраций антибиотиков в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержании терапевтического уровня активности антибиотика в тканях в течение всей операции и первых 3 — 4 часов после нее. Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся в хирургической практике более 30 лет назад, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих хирургических отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы .
С одной стороны, оперирующие врачи уверены в том, что послеоперационные осложнения — это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3 — 7 сут), что по сути носит профилактический характер. Сегодня под антибиотикопрофилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространена ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит и даже снизит риск инфекционных осложнений. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 20-40 до 5-1,5 % . В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. В литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а о том, какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Назначение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков — дифференцированными и взвешенными .
Установлено, что решающими в развитии послеоперационной инфекции являются первые 3 часа с момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени расценивается как запоздалое, а продолжение их введения после окончания операции — как излишнее и не ведущее к дальнейшему снижению инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную деконтаминацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.
Таким образом, современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах :
1. Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80 — 90% случаев края раны обсеменены различной микрофлорой экзогенного и (или) эндогенного происхождения.
2. При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
3. Эффективная концентрация антимикробного препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
4. Внутривенное введение антимикробного препарата с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30 — 40 минут до операции.
5. Продолжение введения антимикробного препарата более чем через 24 часа после операции не способствует повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
Применение антибиотикопрофилактики в хирургической практике в идеале должно достичь следующих целей :
· предотвратить послеоперационную инфекцию в тканях области хирургического вмешательства или снизить вероятность ее развития;
· предотвратить послеоперационную инфекционную заболеваемость и смертность;
· уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре;
· снизить стоимость лечения;
· минимизировать эффект антибиотиков в отношении нормальной бактериальной флоры пациента;
· минимизировать бактериальные эффекты;
· минимизировать неблагоприятное действие на иммунную систему неспецифической резистентности.
Основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно чистые и контаминированные послеоперационные раны, которые в общей сложности составляют 30 — 40%. При этом предоперационная профилактика достоверно снижает риск развития инфекции. При чистых оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет ограниченные показания, поскольку риск раневой инфекции менее 2%. При условно чистых операциях риск развития раневой инфекции не превышает 10%, при контаминированных — около 20%, при «грязных» — до 40%.
Наиболее полная классификация хирургических вмешательств в зависимости от риска раневых инфекционных осложнений предложена Б.Р. Гельфандом с соавт. . Согласно этой классификации все хирургические вмешательства подразделяют на четыре категории: чистые, условно контаминированные, контаминированные и «грязные».
При отнесении операций к «чистым» они должны иметь следующие признаки: плановые; первичный шов раны, без дренажей; без технических погрешностей; отсутствие воспалительного процесса в области операции; не затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (операции на молочной железе; в области головы и шеи вне ротоглотки и пазух носа; сердечно-сосудистые, ортопедические и нейрохирургические вмешательства, грыжесечение, орхэктомия, операции при варикоцеле).
Критерии «условно контаминированных» операций: нетравматичные; затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (без чрезмерной контаминации); незначительные технические погрешности; необходимость использования дренажей (аппендэктомия; операции на желчных путях без бактериохолии; плановые операции на толстой кишке; операции в области головы и шеи с вовлечением ротоглотки; операции на желудке и 12-перстной кишке; кесарево сечение; гистерэктомия; нефрэктомия; простатэктомия при отсутствии уроинфекции).
К «контаминированным» операциям относят травматичные; в области воспалительного процесса; со значительными техническими погрешностями (экстренные операции на толстой кишке; операции при инфекциях желчных путей; урологические операции при уроинфекции).
Основные признаки «грязных» операций - травматичные; отсроченные вмешательства при наличии инородных тел, нежизнеспособных тканей, значительной бактериальной контаминации; перфорации полых органов; области гнойно-воспалительных процессов (операции по поводу деструктивного аппендицита, проникающей травмы).
Одной из основных задач при планировании антибиотикопрофилактики является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.
Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением .
Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма):
· возраст старше 60 лет;
· обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);
· инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);
· анемия;
· иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);
· курение (гипоксемия);
· сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).
Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизмом):
· вид бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная);
· вирулентность бактерий;
· синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).
Эти факторы имеют существенное значение при проведении антибактериальной профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное воздействие на хозяина. Точное число микроорганизмов или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, это зависит от вида микроорганизма, а также от состояния больного. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в этих условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции.
Существуют и так называемые госпитальные факторы:
· антибиотикотерапия за несколько дней до операции;
· длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;
· подготовка операционного поля, удаление волос.
К госпитальным относят и факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства: предоперационная подготовка пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения. В последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до вмешательства требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспоринов третьего - четвертого поколений (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) вместо препаратов первого - второго поколений (цефазолин, цефалексин, цефуроксим)).
Интраоперационные факторы :
· длительность вмешательства;
· степень повреждения и травматизация анатомических тканей;
· операционный доступ;
· характер вмешательства (сочетанные операции);
· диатермокоагуляция;
· кровопотеря более 800 — 1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);
· применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;
· стерильность оборудования;
· гемотрансфузии (цельной крови);
· тип повязки;
· дренирование раны;
· гипотензия во время операции;
· обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;
· квалификация хирурга.
Наиболее значимыми факторами риска развития инфекции в области хирургического вмешательства являются «контаминированные» и «грязные» раны (операции); высокий операционный риск; большая продолжительность операции; операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей; нарушение правил асептики; экстренные и неотложные операции. В целом риск развития послеоперационной раневой инфекции у конкретного пациента может быть рассчитан на основании следующих показателей: класс операции по степени бактериальной контаминации, степень операционного риска (наличие и количество сопутствующих заболеваний), длительность операции .
При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опасность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, особенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контаминации нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта .
Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений. Основной метод введения препаратов — внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяют длительность создания эффективной его концентрации в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2 — 3 ч во время оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективным в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70 — 90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективным в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры.
Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотикопрофилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение . Основной вопрос, вызывающий споры, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1 — 3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток . В то же время данные о разных видах оперативного вмешательства, свидетельствующие об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-и сутки после операции по сравнению с однократным их применением .
С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь спектр активности, достаточный для охвата основных вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее эффективного и безопасного антибиотика для профилактических целей гораздо более важен, чем для терапии, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Более рациональные схемы эмпирической антибиотикопрофилактики могут быть рекомендованы на основании микробиологического мониторинга циркулирующих в хирургическом отделении микроорганизмов, включающего их идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам и антисептикам .
Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:
· препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;
· препарат должен хорошо проникать в ткани — зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;
· период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;
· антибиотик должен быть малотоксичным;
· препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;
· антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;
· препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.
Основные положения профилактики
Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия. Использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.
- Не применять препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет «санировать» раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.
- Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное их введение (через каждые 1 — 2 ч).
- Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, ко-тримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких средств может снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.
- Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины), поскольку это может вызвать побочные эффекты у многих пациентов и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.
- Не использовать препараты, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа антибактериальных средств может приводить к нарушению гемостаза, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.
Цефалоспорины — наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное применение цефалоспоринов первого и второго поколений не обеспечивает в достаточной степени снижение риска развития бактериальных осложнений. Для этих целей назначаются цефалоспорины третьего поколения.
Антибиотикопрофилактика позволяет значительно снизить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект . Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.
Хотя антибиотикопрофилактика играет важную роль в снижении уровня послеоперационных осложнений, необходимо помнить и о других детерминантах: техника хирурга, длительность операции, состояние операционной и помещений, в которых находится больной после операции. В.С.Савельев с соавт. указывают, что «антибактериальная профилактика — не панацея против погрешностей хирургической техники, нарушений антисептической дисциплины, последствий неадекватной предоперационной подготовки». Наконец, фактором, влияющим на вероятность появления послеоперационных инфекционных осложнений, является общее состояние здоровья больного (пожилой возраст, ожирение, диабет, гипоксемия, наличие хронического очага инфекции, кортикостероидная терапия, перенесенная в недалеком прошлом операция, наличие хронического воспалительного процесса, прием иммунодепрессантов, состояния со сниженным иммунитетом).
К потенциально негативным последствиям проведения антибиотикопрофилактики можно отнести вероятное ее влияние на бактериальную флору. Антимикробная профилактика может изменять типичную (естественную) бактериальную микрофлору, что повышает вероятность как суперинфекции, так и развития антибиотикорезистентности. Это особенно актуально при продолжительности антибиотикопрофилактики более 24 часов. Большинство рандомизированных многоцентровых исследований демонстрирует увеличение уровня антибиотикорезистентности при внедрении в практику системы антибиотикопрофилактики, отсюда стремление при возможности использовать для проведения антибиотикопрофилактики препараты с более узким спектром действия.
Причины развития антибиотикорезистентности до конца не установлены, однако не вызывает сомнения, что важную роль в этом играет необоснованное использование антимикробных препаратов. Это приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Как только хотя бы один пациент становится носителем резистентного штамма, появляется возможность передачи его другим больным.
Таким образом, профилактическое применение антибиотиков, предусматривающее периоперационное введение препаратов широкого спектра с бактерицидным действием и использованием оптимальных доз, сроков, продолжительности, путей введения, — важный фрагмент системы мероприятий по профилактике нагноений операционных ран, который способствует снижению их частоты и должен быть принят к использованию при условно чистых и контаминированных операциях.
Литература
1. Булавкин В.П., Косинец А.Н., Окулич В.К. // Новости хирургии. — 1998. — N2. — С.17 — 19.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. // Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. — М.: Т-Визит, 2002. — С.73 — 79.
3. Гостищев В.К. // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод. рекомендации. — М.: Универсум Паблишинг, 1997. — С. 2 — 11.
4. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. // Хирургия. — 1997. — N8. — С.11 — 15.
5. Гринберг А.А., Гусятин С.Н. // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — Т.45, N 3. — С.7 — 8.
6. Ефимова Н.В., Сорокина М.И., Кузнецов Н.А. и др. // Хирургия.— 1991. — N 7. — С. 137 — 151.
7. Зубков М.Н. // Клин. химиотерапия.— 1999. — N 1. — С. 13 — 16.
8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медпресс, 1999.
9. Огоповский В.К., Подильчак М.Д., Мацькив А.С. // Вестник хирургии. — 1993. — N 5 — 6. — С. 78 — 81.
10. Омельяновский В.В. // Хирургия. — 1997. — N 7.— С. 50 — 51.
11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. // Вестник хирургии. — 1990. — N 6. — С. 3—7.
12. Саенко В.Ф., Толопыхо Л.И., Викторов А.П.// Клин. хирургия. — 1992. — N 2. — С. 54—57.
13. Сивец Н.Ф., Адарченко А.А., Гудкова Е.И. и др. // Здравоохранение. — 2004. — N 1. — С. 9 — 13.
14. Сивец Н.Ф., Гудкова Е.И., Дурович П.Г. и др. // Мед. новости. — 2004. — N 11. — С. 98 — 101.
15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М., 2002. — С. 393 — 397.
16. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Eur. J. Gynaec. Oncol.— 1994. — V. 15, N 1. — P. 14 — 18.
17. Classen D.C. // New Engl. J. Med. — 1992. — V. 326. — Р. 281 — 286.
18. Dellinger E.P., Gross P.A., Barret T.L. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. - 1994. - V. 15, N 3. — P. 182 — 188.
19. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. — 1994. — V. 39, N4. — P. 285 — 296.
20. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Infectious Disease. — W.B. Sounders Comp., 1998. — Р. 1025 — 1037.
21. Martin C. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. — 1994. — V. 15, N 7. — Р. 463 — 471.
22. Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. — 1996. — V. 75, N 8. — Р. 757 — 761.
23. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. and Gynecol. — 1996. — V. 87, N 5. — Р. 884— 890.
24. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynecol. — 1994. — V. 83, N 2. — Р. 280 — 286.
25.Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. — Churchill Livingstone, 1997. — Р. 594 — 614.
26. Thrano A. // Amer. J. Surg. — 1992. — V. 164, N 4A. — Р. 16 — 20.
27. Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. — 1999. — V. 20, N 9. — Р. 610 — 613.
Медицинские новости. - 2005. - №12. - С. 32-36.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение развития инфекции в организме больного. Предупредительная (превентивная) антибиотикотерапия используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным ее течением, носительством возбудителей.
Показания к профилактическому применению антибиотиков разработаны к настоящему времени недостаточно; по ряду вопросов не имеется единой точки зрения. Однако при назначении антибиотиков в этих целях необходимо строго соблюдать определенные подходы, связанные с характером возбудителя, эпидемиологической ситуацией, активностью препарата и возможностью его побочных влияний.
Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Ее назначение — предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Применение антибиотика может быть составной частью общих профилактических мер, в частности активной и пассивной иммунизации. В отличие от специфической иммунопрофилактики, которая обычно носит массовый (коллективный) характер, антибиотики в профилактических целях, как правило, назначают индивидуально. Ниже перечислены некоторые случаи применения антибиотиков с профилактической целью.
Чума, риккетсиозы, дизентерия, туберкулез, венерические заболевания, скарлатина, коклюш, менингит
При контакте отдельных лиц или групп лиц с больными такими инфекционными заболеваниями антибиотикопрофилактика осуществляется путем назначения препаратов соответствующего спектра действия.
С целью профилактики
С целью профилактики возможных осложнений антибиотики назначают при инфекциях, вызванных стрептококками.
Антибиотикопрофилактика при скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии
При скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии в целях предупреждения осложнений показана пенициллинопрофилактика. Взрослым вводят 2 раза в сутки по 400 000 ЕД бензилпенициллина или 1 200 000 ЕД бензатинпенициллина (бициллин-1), детям — 20 000—40 000 ЕД/кг. В случае повышенной чувствительности к пенициллину применяют эритромицин (взрослым — в суточной дозе 1 г, детям — 30—40 мг/кг). Продолжительность курса составляет не менее 7 дней.
Важнейшей областью антибиотикопрофилактики является ревматизм, цель которой возможно раннее воздействие на стрептококковую инфекцию.
«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина
У престарелых лиц с пониженной реактивностью особенно важно быстро начать антибиотикотерапию при угрозе инфекции. В связи с тем, что частой причиной летальности в пожилом возрасте являются заболевания дыхательных путей и особенно пневмония, назначение соответствующего этиологии процесса антибиотика может иметь важное значение для предупреждения развития инфекции. При применении кортикостероидов в больших дозах наблюдается быстрое развитие и…
Антибиотикопрофилактика широко применяется при операциях (в том числе пластических) на сердце и сосудах, на мозге. Во всех этих случаях антибиотики применяют короткими курсами, начиная непосредственно перед операцией или во время операции, при общей продолжительности введения в до- и послеоперационном периоде 3—4 дня. Выбор антибиотика определяется характером микрофлоры поля оперативного вмешательства. Например, наиболее частым возбудителем послеоперационных…
Пенициллинопрофилактика приводит к резкому снижению заболеваемости ревматизмом. Она осуществляется путем назначения бензилпенициллина или бензатинпенициллина (бициллинов) по соответствующим схемам. Продолжительность пенициллинопрофилактики рецидивов при ревматизме зависит от возраста больных и времени, прошедшего после атаки процесса. Обычно она должна продолжаться 3 — 5 лет. Пенициллинопрофилактика при стрептококковых поражениях носоглотки и придаточных полостей может снизить частоту возникновения острых гломерулонефритов….
»» № 3 "99
Статья посвящена клинической и экономической целесообразности проведения антибиотикопрофилахтики инфекционных осложнений у гинекологических больных, подвергающихся оперативным вмешательствам (выбору антибактериального препарата, определению дозы, времени и кратности его введения). В результате применения изложенных принципов на практике (более 2 тыс. гинекологических операций) наиболее эффективным явилась периоперационная профилактика цефуроксимом при условно "чистых" операциях и цефуроксимом в сочетании с метронидазолом при "загрязненных" вмешательствах.
В.В. Омельяновский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РА.МН, проф. В.И. Краснополъский),
кафедра клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.
В гинекологической практике большое значение для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений имеет антибиотикопрофилактика . Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся более 30 лет назад в хирургической практике, а позже и в оперативной гинекологии, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих гинекологических и акушерских отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы. С одной стороны, существует уверенность оперирующих врачей в том, что послеоперационные осложнения - это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов все же после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3-7 сут), что по своей сути носит профилактический характер. Сегодня под антибиотико-профилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата только до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит, а скорее всего уменьшит риск инфекционных осложнений. Результаты метаанализа, проведенного в США на основании данных литературы, свидетельствуют о том, что рациональная антибиотикопрофилактика позволяет на 50% снизить число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности . Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотико-профилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20-40 до 1,5-5% . В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. Сегодня в литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированны и взвешены.
Раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время гинекологические больные восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Было показано, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев излишним и не ведет к дальнейшему снижению процента инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную стерилизацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.
Для стандартизации риска послеоперационных инфекций и обеспечения возможности сравнения различных исследований выделяют 4 типа оперативных вмешательств. Классификация данных типов оперативных вмешательств не является безусловной и основана на степени риска развития бактериальных осложнений в отсутствие назначения антибактериальных препаратов (см. таблицу) .
Таблица. Риск инфекционных осложнений при различных типах оперативных вмешательств и целесообразность проведения профилактики
* Профилактика проводится при наличии факторов риска или в случаях, при которых развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства и значительно увеличить затраты на лечение, а также представлять угрозу для жизни больного.Исходя из данной классификации, основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно "чистые" и контаминированные послеоперационные раны, которые составляют в общей сложности 30-40% всех оперативных вмешательств, при этом использование периоперационной профилактики достоверно снижает риск развития инфекции. При "чистых" оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет более ограниченные показания. Поэтому одной из основных задач при ее планировании является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.
Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением, а гинекологам дополнительно необходимо учитывать "гинекологические" факторы риска.
Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма), или экстрагенитальные факторы:
Возраст старше 60 лет;
- обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);
- инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);
- анемия;
- иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);
- курение (гипоксемия);
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).
Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизм):
Вид бактериальной контаминации:
-- экзогенная,
-- эндогенная;
- вирулентность бактерий;
- синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).
Эти факторы имеют существенное значение для проведения антибактериальной терапии и профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Точное число микроорганизмов, или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также состояния больной. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в таких условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма исследовать сложно, как и их роль в многофакторногй этиологии раневой инфекции. Генитальные факторы :
Внутриматочный контрацептив, многократные внутриматочные вмешательства, особенно предшествующих операции;
- хронический сальпингоофорит, бесплодие;
- хронический эндометрит;
- эктопия шейки матки;
- ЗППП (хронический рецидивирующий трихомоноз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес с частыми обострениями и др.).
Существуют и так называемые госпитальные факторы:
Антибиотикотерапия за несколько дней до операции;
- длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;
- подготовка операционного поля, удаление волос.
К госпитальным относят факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства. К ним относят предоперационную подготовку пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения, в последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до операции требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспорина третьего поколения - цефтриаксона - перед препаратом второго поколения цефуроксимом).
Интраоперационные факторы :
Длительность вмешательства;
- степень повреждения и травматизация анатомических тканей;
- операционный доступ (вагинальный или абдоминальный);
- характер вмешательства (сочетанные операции);
- диатермокоагуляция;
- кровопотеря более 800-1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);
- применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;
- стерильность оборудования;
- гемотрансфузии (цельной крови);
- тип повязки;
- дренирование раны;
- гипотензия во время операции;
- обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;
- квалификация хирурга.
Исходя из изложенного, мы определили основные подходы к выбору антибиотика для профилактики.
Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены. Основным методом введения препаратов является внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяет длительность создания эффективной концентрации препарата в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2-3 ч в течение оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителем грам-положительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70-90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой и в полости гениталий здоровых женщин.
Анаэробные микроорганизмы определяются в 65-100% случаях при гнойных заболеваниях органов малого таза у женщин . К таким бактериям относятся анаэробы: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; факультативные бактерии: коагулазо-негативный стафилококк, Escherichia coli, Streptococcus (группы В), Streptococcus (негемолитический и фекальный). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют Gardnerella vaginalis, С. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Среди врачей существует выраженная тенденция рассматривать этих возбудителей в качестве возможных причин таких осложнений, как эндометрит, сальпингит, тубоовариальные абсцессы, абсцессы яичников и другие заболевания тазовых органов, при которых указанные микроорганизмы выделяются существенно чаще, чем у здоровых женщин. Однако в этих случаях они определяются в ассоциациях с другими микроорганизмами и по крайней мере самостоятельно не могут явиться причиной данных гнойных осложнений. Косвенным доказательством этого утверждения служит тот факт, что включение в схемы профилактики антихламидийных препаратов не влияет на частоту послеоперационных инфекционных осложнений, несмотря на результаты положительного теста на хламидии у таких больных . Доминирующую роль в развитии гнойно-деструктивных процессов в настоящее время играют неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus и др., в то время как удельный вес грамположительных спорообразующих палочек рода Clostridium не превышает 5% .
С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь узкий спектр активности, достаточный для охвата основных, но не всех вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактических целей представляется гораздо более важным, чем для лечения, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Именно это делает неразумным использование аминог-ликозидов, нефро- и ототоксическое действие которых может привести к серьезным последствиям. Кроме того, аминогликозиды ввиду их фарма-кодинамического взаимодействия с миорелаксантами могут привести к нейромышечной блокаде.
Цефалоспорины - наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное использование цефалоспоринов второго поколения не всегда обеспечивает уменьшение риска развития бактериальных осложнений по сравнению с применением цефалоспорипов первой генерации. Исходя из степени риска, важно определить те ситуации, при которых назначение цефалоспоринов второй генерации имеет преимущество. Цефалоспорины третьего поколения не должны быть "стандартными" препаратами для антибиотикопрофилактики, они должны оставаться резервом для лечения развившегося бактериального осложнения. В гинекологической практике в связи с высокой частотой энтерококковой инфекции высокая эффективность профилактики может быть достигнута при использовании группы аминопенициллинов, в том числе в комбинации с ингибиторами альфа-лактамаз. Преимущество этой группы заключается в ее эффективности в отношении анаэробов и энтерококков. Однако, учитывая высокую резистентность грамположительных кокков к ампициллину, при высоком риске именно стафилококковой раневой инфекции, предпочтение следует отдавать цефалоспориновым антибиотикам и прежде всего цефалоспоринам второго поколения. Эти препараты оказываются более эффективными и для профилактики инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами. Высокий риск анаэробной инфекции требует комбинированного назначения цефалоспоринов с метронидазолом или назначения фиксированных комбинаций аминопенициллинов с ингибиторами альфа-лактамаз (ампициллин и сульбактам или амоксициллин и клавулановая кислота).
К другим препаратам, назначение которых может быть оправдано для предупреждения послеоперационных осложнений в гинекологии, относится группа уреидопенициллинов. Однако эти препараты меньше распространены в России, имеют более высокую стоимость и, что немаловажно, при их применении быстро формируется бактериальная резистентность. Поэтому данная группа также должна оставаться в резерве и использоваться для проведения антибактериальной терапии.
Важным при разработке стратегии антибактериальной профилактики является регулярное проведение бактериологического исследования антимикробной чувствительности при раневой и нераневой инфекциях с целью контроля состояния бактериальной резистентности в данном стационаре, городе, стране. Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотико-профилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей длительности операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение . Основной вопрос, вызывающий большое количество различных споров, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1-3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток . В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-й сутки после операции по сравнению с однократным их применением .
Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:
Препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;
- препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;
- период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;
- антибиотик должен быть малотоксичным;
- препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;
- антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;
- препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность
Основные положения профилактики
Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия, которые используются для лечения (цефалоспорины третьего-четвертого поколений, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины). Как уже указывалось, использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.
Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет "санировать" раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.
Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное введение препарата через каждые 1-2 ч.
Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, котримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких препаратов может в скором времени снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.
Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины). Высокая токсичность таких препаратов может вызвать побочные эффекты у большого числа пациенток и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.
Не использовать средства, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа препаратов может приводить к нарушению гемостаза, доставляя дополнительные сложности оперирующему врачу, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.
Следуя изложенным принципам, в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ на практике в течение последних 2 лет широко используется антибитикопрофилактика по следующим схемам:
При условно "чистых" операциях применяется цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно однократно во время вводного наркоза;
При "загрязненных" - цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 0,75 г внутримышечно через 8 и 16 ч в сочетании с метронидазолом, вводимым внутривенно трехкратно в течение суток по 0,5 г (периоперационно, через 8 и 16 ч).
При выполнении более 1,5 тыс. операций в год (в том числе уро- и проктологических) число осложнений колеблется от 0,5 до 1,2%. Широкое применение антибиотикопрофилактики позволяет значительно уменьшить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод, рекам. М.: Универсум Паблишинг, 1997. С. 2-11.
2. Зубков М.Н. // Клин. химиотер. 1999. N1. С. 13-16.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медпресс. 1999. 233 с.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. Oncol. 1994. Vol.l5. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Infectious Disease. W.B. Sounders Company. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996. Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. and Gynec. 1996. Vol. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynec. 1994. Vol. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. Vol. 164. N 4A. P. 16-20.