Нарушения сознания: причины, виды, симптомы, способы лечения. Нарушение сознания: виды нарушения сознания, симптомы, лечение Расстроенное сознание

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам. Несмотря на то что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушения сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

Сознание может рассматриваться в разных аспектах. В философии оно имеет широкое значение, употребляясь в плане противопоставления идеального материальному (как вторичное первичному), с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованной материи), с точки зрения отражения (как отражающее объективный мир).

В более узком значении сознание - это человеческое отражение бытия, отражение в социально выработанных формах идеального. Возникновение человеческого сознания марксизм связывает с возникновением труда в процессе превращения обезьяны в человека. Воздействие на природу в ходе коллективной трудовой деятельности породило осознание свойств и закономерных связей явлений, которое закреплялось в языке, формирующемся в процессе общения. В труде и реальном общении возникло самосознание - осознание собственного отношения к окружающей природной и социальной среде, понимание своего места в системе общественных отношений. Специфика человеческого отражения бытия состоит в том, что "сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его" [1, 29, 194 ].

При решении проблемы сознания в психологии советские ученые исходят из положений марксистско-ленинской философии. Сознание рассматривается как высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленно регулирующая деятельность человека.

Большое внимание проблеме сознания в психологии уделял С. Л. Рубинштейн [159; 160 ]. Говоря, что сознание - это процесс осознания субъектом объективного бытия реальности, он делал акцент на том, что сознание есть знание того, как объект противостоит познающему субъекту. Проблеме связи сознания с деятельностью уделяется внимание и в трудах А. Н. Леонтьева. Он прямо указывает, что сознание можно понять "как субъективный продукт, как преобразованную форму проявления тех общественных по своей природе отношений, которые осуществляются деятельностью человека в предметном мире... В продукте запечатлевается не образ, а именно деятельность - то предметное содержание, которое она объективно несет в себе" [113, 130 ].

Сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе - о своих индивидуальных и личностных свойствах (последнее предполагает осознание себя в системе общественных отношений). В отличие от традиционного употребления понятия "самосознание" А. Н. Леонтьев предлагает применять этот термин в смысле осознания своих личностных качеств. Он говорит, что самосознание, сознание своего "Я", есть осознание в системе общественных отношений и не представляет собой ничего другого.

Проблеме самосознания уделяется много исследований (С. Л. Рубинштейн, Б. Г. Ананьев, Л. И. Божович и др.), анализу его методологического аспекта (И. И. Чеснокова, Е. В. Шорохова), связи самосознания с познанием других людей (А. А. Бодалев, И. С. Кон, В. В. Столин и др.). Чрезвычайно много исследований уделено проблеме самосознания, "образу-Я" в трудах зарубежных авторов- неофрейдистов, представителей гуманистической психологии (К. Роджерс, А. Маслоу). Богата и литература по проблеме самосознания и бессознательного (Ф. В. Бассин, А. Е. Шерозия). Ряд работ посвящен проблеме саморегуляции и самосознания (И. Кон, Б. В. Зейгарник, Л. Фестингер). Выделяются, начиная с Джеймса, и частные проблемы как соотношения самосознания и физического образа-Я (И. И. Чеснокова, А. А. Бодалев, М. А. Карева и др.).

В данной книге нет возможности остановиться на всех аспектах сознания. Хотелось лишь напомнить, что 1) в психологии эта проблема разрабатывается с разных позиций и аспектов, как в теоретическом, так и феноменологическом плане: 2) что как бы различий ни были пути исследования сознания, все отечественные психологи исходят при решении даже его частных проблем из марксистско-ленинской философии положения о том, что сознание отражает объективный вне нас существующий мир, что оно обладает свойством не только отражать, но и творить его.

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что "если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается" [173, 99-100 ]. Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

С данным положением соглашается и С. Л. Рубинштейн, говоря о целесообразности "разведения" психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками .

Понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как "условное", базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п. Метафорические признаки "ясности" и "помрачения" сознания, введенные К. Ясперсом , стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

1. дезориентировка во времени, месте, ситуации;
2. отсутствие отчетливого восприятия окружающего:
3. разные степени бессвязности мышления;
4. затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания [55, 173 ].

В психиатрии различают разные формы нарушения сознания.*

* Хотя в основном мы не используем концептуальный аппарат психиатрии, однако для некоторых разделов (в частности, сознания) его следует осветить.

Оглушенное состояние сознания . Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от минут до нескольких часов.

Делириозное помрачение сознания . Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные "совершают" межпланетные путешествия, "оказываются среди жителей Марса". Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют "при гибели города", видят, "как рушатся здания", "проваливается метро", "раскалывается земной шар", "распадается и носится кусками в космическом пространстве" [173, 111 ].

Иногда у больного приостанавливается фантазирование, но затем незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

Если при делирии происходит воспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Сумеречное состояние сознания . Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния кончается критически, нередко. с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие - резать, независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название "амбулаторного автоматизма" (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие - франц.).

Псевдодеменция . Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны, недифференцированы. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так, взрослый больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки, чтобы сосчитать их.

Мы остановились лишь на некоторых формах нарушения сознания. В действительности же их проявления в клинике значительно разнообразнее, но нам важно было познакомить читателя с теми понятиями, в которых нарушения сознания интерпретируются и описываются в клинике.

Наряду с. различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности в клинике встречается своеобразная форма нарушения самопознавания - деперсонализация.

Деперсонализация . Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего "Я", которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение "схемы тела" - нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственною тела. его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название "дисморфобии", могут возникать при разных заболеваниях - при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Синдром дисморфобии подробно описан многими психиатрами, начиная с работ итальянского психиатра Морзели (Morseli, 1836-1894). Больные с подобным синдромом считают, что у них "некрасивый нос, оттопыренные уши, от них плохо пахнет". Больные стремятся принять меры по устранению "мешающего недостатка", настаивают на оперативном вмешательстве, они часами стоят перед зеркалом (симптом зеркала), постоянно себя разглядывают.

Особенно подробно описан этот синдром в работах М. В. Коркиной , которая пишет, что этот синдром можно рассматривать как триаду, состоящую из: а) идеи о физическом недостатке с активным стремлением от него избавиться: б) идеи отношений и в) пониженного настроения.

Выраженное, навязчивое или бредовое стремление больных исправить мнимый недостаток дало основание автору говорить о дисморфомании. Речь идет не о расхождении между содержательным отражением идеального представления о внешнем облике "Я" и настоящим, а о неприятии себя, т.е. о неосознаваемом неприятии.

В психологии проблема "образ я" рассматривалась в рамках проблемы самосознания, еще начиная с В. Вундта и А. Пфендера, который отождествлял понятие "Я" и понятие "субъект". В ином аспекте эта проблема ставится у У. Джеймса (1911), который различал эмпирическое "Я" (психический мир субъекта, который дополняется самооценкой) и чистое "Я" (мыслящий человек). Проблема "образ-Я" была предметом анализа разных психологических школ фрейдизма и неофрейдизма, понимающей, гуманистической психологии и т.п.

В отечественной психологии эта проблема выступает уже у Л. Грота, И. М. Сеченова, который увязывал проблему "Я" с "теплыми чувствами", интерорепциями. Была показана зависимость физического образа "Я" от многих моментов, особенно самооценки, оценки других (И. С. Кон, А. А. Бодалев, С. Л. Рубинштейн и др.). С. Л. Рубинштейн прямо указывал на то, что проблема изучения личности "завершается раскрытием самосознания личности" [158, 676-677 ]. Ряд работ посвящен изменению "образа я" у психически больных (Р. Федери. С. Фишер и др.). Много исследований посвящено исследованию нарушения "Я" у больных шизофренией (Векович, Зоммер).

В работе Б. В. Ничипорова, посвященной этой проблеме, показано, что синдром дисморфобии связан с низкой самооценкой. Подобные больные избегают общества, уединяются, нередко переживание своего мнимого уродства столь сильно, что может стать причиной суицидальных попыток. При этом их самооценка опирается не на содержательность представления об идеальном образе внешнего "Я", а на неприятие своего физического "Я".

Самый общий ответ на вопрос о природе данного явления мы находим у И. М. Сеченова , который подчеркивал роль мышечных ощущений в осуществлении движений тела и актов восприятия, указывал на существование "темных", нерасчлененных чувствований, исходящих из внутренних органов, создающих "чувственную подкладку" нашего "Я" и служащих основой самоощущения.

"Темные" интерорецептивные ощущения в силу своего постоянства и однообразия, а также индукционного торможения в связи с направленностью активности субъекта вовне обычно не осознаются, но являются необходимым фоном для нормального протекания всей психической деятельности. На основе этих ощущений ребенок в процессе развития научается выделять себя из окружающего мира.

И. М. Сеченов утверждал, что синтез ощущений, исходящих из внутренних органов чувств и так называемых внешних органов чувств, является стержнем формирования самосознания: "Человек беспрерывно получает впечатления от собственного тела. Одни из них воспринимаются обычными путями (собственный голос - слухом, формы тела - глазом и осязанием), а другие идут, так сказать, изнутри тела и являются в сознании в виде очень неопределенных темных чувствований. Ощущения последнего рода есть спутники процессов, совершающихся во всех главных анатомических системах тела (голод, жажда и пр.), и справедливо называются системными чувствами. У человека не может быть, собственно, никакого предметного ощущения, к которому не примешивалось бы системное чувство в той или другой форме... Первая половина чувствований имеет, как говорится, объективный характер, а вторая - чисто субъективный. Первой соответствуют предметы внешнего мира, второй - чувственные состояния собственного тела, самоощущения" [171, 582-583 ].

В норме человеку не требуется доказательств принадлежности его тела собственной персоне и психических переживаний. В некоторых патологических случаях эта чувственная "подкладка" самоощущения нарушается, и как непосредственное знание может явиться чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.

Современный исследователь проблемы деперсонализации А. А. Меграбян , показывая несостоятельность объяснения данного психопатологического явления с позиций ассоцианизма, феноменологического направления, антропологической психологии, психоанализа, связывает его с расстройством особых "гностических чувств" - системных автоматизированных чувствований, слитых в нормальном состоянии с отражательным компонентом психических образов.

Гностические чувства, по А. А. Меграбяну , обнаруживают следующие свойства: 1) обобщают предшествующие знания о предмете и слове в конкретно- чувственной форме; 2) обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему "Я"; 3) включают в себя эмоциональный тон той или иной окраски и интенсивности.

Роль гностических чувств в познании и самопознании становится особенно ощутимой в случаях патологии, порождающей явления психического отчуждения [130, 131 ].

Нарушение гностических чувств может привести не только к расстройству самопознания, но и к личностным изменениям. Это убедительно показано в работе В. И. Белозерцевой . На материале работ школы В. М. Бехтерева автор выявила, как измененное самоощущение в ходе отражательной деятельности больного мозга порождает новую для субъекта деятельность - деятельность самовосприятия. Эта деятельность в связи с постоянством необычных чувствований и их особой значимости для человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности. Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать, кроме собственных необычных состояний и причин их возникновения.

Многие истории болезни, приводимые в работах В. М. Бехтерева и его сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них "врагов" больные наблюдают за поведением окружающих, анализируют взаимоотношения с ними, совершают реальные действия с целью "освобождения" от предполагаемого гипнотического воздействия и вновь анализируют свое состояние и поведение "врагов".

В ходе этой деятельности и реальных взаимоотношений с людьми бред воздействия на психическую сферу обрастает новыми и новыми подробностями, искажая восприятие окружающего и оказывая влияние на поведение и образ жизни больных, перестраивая систему их взаимоотношений с людьми, изменяя их личность.

В. И. Белозерцева заключает, что если у здорового человека самоощущение не имеет отношения к его личностной характеристике и осознанию себя в системе общественных отношений, то у больного оно может выдвинуть на передний план деятельность, до того не существовавшую или выступавшую лишь в качестве отдельных действий в системе других деятельностей, - деятельность самовосприятия. Независимо от личности (хочет того человек или нет) она становится смыслообразующей. Происходит сдвиг главного мотива на цель, нарушается характерная для здорового субъекта "отвязанность" иерархии деятельностей от состояния организма. Биологическое в случае патологии начинает играть иную роль, нежели в жизнедеятельности здорового человека.

Это, конечно, не означает, что сама болезнь как биологический фактор детерминирует перестройку иерархии мотивов и самосознания. Мотив к деятельности самовосприятия порождается осознанием необычности, измененности ощущений собственных психических переживаний, активным отношением к ним. Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность , усвоенную в ходе социального развития человека.

Мы привели эти клинические данные, чтобы показать, что патологическое изменение психики, ее самосознания осуществляется, как и нормальное развитие, в онтогенезе, в практической деятельности субъекта, в перестройке его реальных взаимоотношений - в данном случае под влиянием развивающейся в ходе самовосприятия бредовой интерпретации своего состояния, затрагивающей место человека среди других людей.

Так, И. И. Чеснокова пишет, что материал клинических наблюдений расстройств самосознания, выражающийся в основном в синдроме деперсонализации, является фактическим обоснованием теоретических положений о самосознании как центральном "образующем" личности, связывающим воедино отдельные ее проявления и особенности.

Ясное сознание подразумевает правильную ориентацию больного в себе, в пространстве и во времени. Больной правильно и своевременно отвечает на вопросы.

Нарушение сознания имеет несколько степеней:

Ступор (оглушение) – состояние оглушенности, из которого больного можно вывести на короткое время разговором с ним. Однако больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно и с опозданием.

Сопор (безучастное, отупленное) – больной находится в состоянии спячки, не реагирует на обращенную к нему речь или отвечает на вопросы односложно («да», «нет»), однако реагирует на осмотр, пальпацию перкуссию.

Кома (глубокая спячка, полная утрата сознания) – это полная утрата сознания с резким снижением или полным отсутствием основных рефлексов.

В терапевтических клиниках у больных чаще отмечается ясное сознание.

Возбужденное сознание (бред и галлюцинации).

Бред – психические нарушения, проявляющиеся в ложных суждениях, умозаключениях.

Галлюцинация – это обман чувств, ложные восприятия, возникающие без соответствующего раздражения.

4.Выражения лица. Специфические виды лица и их характеристика.

Выражение лица – это отображение физического и психического состояния человека (спокойное, страдальческое, лукавое и другие) .

При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком (вид лица).

1. «Митральное лицо» (facies mitralis) – характерно для больных митральным стенозом: цианотичный румянец щек, цианоз губ, кончика и спинки носа, ушей.

2. «Лицо Корвизара» – отмечается у больных с сердечной декомпенсацией: желтовато-бледное с синеватым оттенком, одутловатое, рот полуоткрыт, цианотичные губы, тусклые глаза.

3. При инфекционном эндокардите отмечается бледность лица сочетающаяся с желтоватым оттенком («кофе с молоком»).

4. «Лицо Гиппократа» (facies Hyppocratica) – характерно для агонирующих больных или страдающих тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости (разлитой перитонит, прободение язвы, кишечная непроходимость): мертвенно-бледное, осунувшееся лицо с синюшним оттенком, покрытое холодным потом, запавшие глаза, тусклые роговицы, заостренный нос.

5. «Лихорадочное лицо» (facies febrilis) – при повышенной температуре тела отмечается гиперемия кожи лица, возбужденное выражение, блеск глаз.

6. При крупозном воспалении легких (чаще при поражении верхней доли) определяется односторонний румянец щеки на стороне поражения, крылья носа участвуют в акте дыхания.

7. Лицо при туберкулезе легких – худое, бледное с ярким румянцем на щеках, блестящие глаза.

8. Одутловатое лицо наблюдается:

а) при заболеваниях почек – бледное, отечное, особенно в области верхних и нижних век (facies nephritica);

б) при частых приступах удушья и кашля в результате местного венозного застоя;

в) при поражении средостения опухолевым процессом; в случаях сдавления лимфатических путей (при значительном выпоте в плевральной полости и полости перикарда); при сдавлении верхней полой вены («воротник Стокса»).

9. Лицо при хроническом алкоголизме – покрасневшее с расширенными венами на щеках и носу, пустой взгляд.

10. Лицо при столбняке («сардоническая улыбка», risus sardonicus) – открытый рот, как при схеме, а на лбу складки, как при печали.

11. Лицо «восковой куклы» - при анемии Аддисона-Бирмера: слегка одутловатое, бледное с желтоватым оттенком и как бы просвечивающейся кожей.

12. Красно-цианотичный цвет кожи лица особенно щек, кончика носа губ, гиперемированная конъюнктива глаз, расширенная и переполнен­ная кровью их сосудистая сеть, нередко телеангиоэктазии на щеках, кончике носа - характерны для болезни Вакеза (эритремии).

13. Лицо при системной склеродермии: маскообразное, амимичное, кожа воскоподобная, натянутая, не берется в складку, глаза полу­открыты, губы истончены, "кисет" вокруг рта, на коже телеангиоэктазии.

14. Для больных дерматомиозитом характерны темно-лиловая эритема и параорбитальный отек на лице (cимптом «очков»).

15.При системной красной волчанке выявляется «бабочка» - эритематозные высыпания на лице в области щек, спинки носа, надбровных дуг.

16. "Львиное лицо" - бугорчато - узлова­тые утолщение кожи под глазами и над бровями, расширенный увеличенный нос, наблюдается у больных лепрой (проказой).

17. Лицо с седловидным носом, неравномерными зрачками, характерно для больных сифилисом.

18. Маска «Паркинсона» - амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом.

19. «Перекошенное лицо» - асимметрия движений мышц лица, остающаяся после перенесенного кровоизлияния в головной мозг, либо при неврите тройничного и лицевого нервов.

20. Лицо при базедовой болезни (facies basedovica): настороженное, тревожное, испуганное, расширенные глазные щели, выпячен­ные блестящие глаза, богатая мимика.

21. «Микседематозное лицо» при гипотиреозе: одутловатое, с наличием слизистого отека, глазные цели сужены, припухшие веки, увеличенные губы и язык, отсутствие волос на латеральных участках бровей.

22. Лицо при акромегалии - увеличенные выступающие части лица (нос, подбородок, скулы, лобные бугры, надбровные дуги), большие губы и язык.

23. "Лунообразное лицо" - красное, лоснящееся, с развитым волосяным покровом у женщин, наблюдается при болезни Иценко-Кушинга.

24. При сыпном тифе - общая гиперемия одутловатого лица, склеры глаз инъецированы («кроличьи глаза» по Ф.Г.Яновскому).

Очень важно правильно оценить тяжесть состояния больного, своевременно его транспортировать и провести неотложные лечебные мероприятия.

Степень расстройства сознания лучше определять но классификации А.Н. Коновалова (1982), А.Р. Шахновича (1986), в которую включены наиболее информативные неврологические признаки, сочетание которых позволяет определить разные фазы нарушения сознания.

Ясное сознание - полная сохранность сознания, активное бодрствование, адекватное восприятие себя и окружающей обстановки.

Умеренное оглушение - частичное угнетение сознания, вследствие чего снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но ответы замедленные, односложные. Услышав речь, открывает глаза, команды выполняет правильно, но несколько замедленно. Повышенная утомляемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Неполностью ориентирован во времени и пространстве.

Глубокое оглушение - почти постоянное состояние сна, возможно двигательное возбуждение, речевой контакт затруднен и ограничен. Односложные ответы по типу «да», «нет». Медленное реагирование на команды. Выполняет элементарные задания, но быстро наступает «истощение». Координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Наблюдается дезориентировка в пространстве и во времени при сохранности элементов ориентировки в собственной личности.

Сопор. Больной безучастен, глаза закрыты, речевой контакт невозможен, команды не выполняет. Неподвижен или выполняет автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой. Зрачковые, корнеальные, сухожильные и периостальные рефлексы обычно сохранены. Окулоцефалический рефлекс отрицательный. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Витальные функции сохранены.

Умеренная кома. Отсутствуют реакции на любые внешние раздрггжения. В ответ на очень сильные болевые раздражения появляются разгибательные или сгибательные движения конечностей, тонические судороги с тенденцией к генерализации или горметония. Защитные двигательные реакции некоординированы, возможны психомоторное возбуждение, автоматизированные жестикуляции. Часто определяется одностороннее нарушение мышечного тонуса и рефлексов в парализованных конечностях. Брюшные рефлексы угнетены. Сухожильные рефлексы чаще повышены. Появляются симптомы вторичного стволового синдрома. Зрачковые рефлексы обычно сохранены, глотание резко затруднено, наблюдаются положительные рефлексы орального автоматизма, двусторонние разгибательные пирамидные Рефлексы. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Отмечается нарушение висцеральных функций (повышение артериального давления, Учащение сердечного ритма, нарушение дыхания, повышение температуры тела).

Глубокая кома. Отсутствуют какие-либо реакции на любые раздражители. Полное отсутствие спонтанных движений, разнообразные изменения мышечного тонуса в виде горметонии, мышечной дистонии, диффузного снижения мышечного тонуса и рефлексов. Наличие двусторонних патологических рефлексов защитных рефлексов, выпадение корнеальных рефлексов, сужение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Отмечается глубокое расстройство вегетативных реакций, нарушение дыхания, снижение артериального давления, нарушение ритма сердечной деятельности.

Запредельная кома. Развивается двусторонний мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Наблюдаются тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония, грубые расстройства функций жизненно важных органов (расстройство ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия).

Кроме того, для определения степени тяжести состояния больного можно пользоваться шкалой комы Глазго (ШКГ).

Шкала комы Глазго для определения степени угнетения сознания

Клинический признак	Характер реакции	Оценка, баллы
Открывание глаз	Спонтанное В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию Целенаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание конечности) Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание и сгибание конечности) Патологические тонические сгибательные Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение
Речевая активность	Сохранность ориентировки во времени и пространстве Спутанная речь Отдельные непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствие речи

Эти две системы хорошо коррелируют между собой и позволяют правильно оценить состояние больного.

Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение - 13-14 баллам, глубокое оглушение - 11 - 12 баллам. сопор - 8-10 баллам, умеренная кома - 6 - 7 баллам, глубокая кома - 4 - 5 баллам, терминальная - 3 баллам ШКГ.

Наихудший прогностический результат - состояние, оцениваемое в 3 балла и ниже. Сомнительный прогноз - при 8 баллах, на уровне порога выживаемости - при 8-10, благоприятный - более 11 баллов.

Полушарные и краниобазальные неврологические симптомы:

нет нарушений: сухожильные и кожные рефлексы нормальные с обеих сторон, нет патологических рефлексов и парезов конечностей;

начальные проявления нарушений: снижение или отсутствие брюшных рефлексов, одностороннее повышение сухожильных рефлексов, умеренно выраженные патологические знаки с одной стороны, легкий моно- или гемипарез, невыраженные речевые нарушения;

выраженные нарушения: выраженный моно- или гемипарез, парезы черепных нервов, речевые нарушения, эпилептические припадки;

грубые нарушения: грубо выраженные моно- или гемипарезы или параличи, грубые речевые расстройства, частые эпилептические припадки.

Стволовые неврологические симптомы:

1. нет нарушений: нет анизокории, корнеальные рефлексы сохранены, нет нистагма, зрачки реагируют на свет;
2. начальные нарушения: корнеальные рефлексы снижены с одной или обеих сторон, клонический спонтанный нистагм, незначительная анизокория;
3. выраженные нарушения: выраженная анизокория, клоно-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или обеих сторон, умеренный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки;
4. грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм, или «плывущий» взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, выраженные двусторонние патологические знаки, эпилептический статус, экстензорные судороги.

Коматозные и сопорозные состояния могут развиваться при любом типе кровоизлияния в мозг (паренхиматозном, субарахноидальном, паренхиматозно-субарахноидальном, вентрикулярном). Однако чаще всего они наблюдаются при массивном паренхиматозном кровоизлиянии, осложнившемся прорывом крови в желудочковую систему, в субарахноидальное пространство, а также при первичных субарахноидальных кровоизлияниях, обусловленных разрывом аневризмы.

Различают следующие виды сознания: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

В терапевтических клиниках у больных чаще отмечается ясное сознание . Больной при этом полностью ориентируется в обстановке, четко отвечает на вопросы.

Помраченное (неясное) сознание проявляется в равнодушном, безразличном отношении больного к своему состоянию; на вопросы он отвечает правильно, но с опозданием.

При ступоре (оглушение) больной плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, засыпать: впадает в состояние оцепенения.

Сопор - глубокое помрачение сознания (отупление). При этом больной находится в состоянии «спячки». Только громкий окрик, болевые воздействия (уколы, щипки и т. д.) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время; вскоре он вновь «засыпает».

Кома (глубокая спячка) - полная утрата сознания. Больной не реагирует на окрик, болевые раздражения и тормошения. При коме отсутствуют рефлексы. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Она развивается, например, при тяжелом течении сахарного диабета, при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении алкоголем и др.

При сахарном диабете в случае нарушения обмена веществ, главным образом углеводов и жиров, из-за недостатка в организме инсулина наступает гипергликемическая (диабетическая) кома. Она развивается медленно. Ей, как правило, предшествуют недомогание, снижение аппетита, головная боль, тошнота, рвота. Далее снижается мышечный тонус, развивается сухость кожных покровов, уменьшается их тургор, лицо становится розовым, глазные яблоки - мягкими, частично или полностью исчезают сухожильные рефлексы, отмечается шумное дыхание (дыхание Куссмауля), в выдыхаемом воздухе чувствуется характерный запах ацетона (фруктовый), пульс замедляется, артериальное давление падает.

При надпочечниковой недостаточности, а также при передозировке инсулина и по ряду других причин в результате резкого снижения содержания в крови сахара возникает гипогликемическая кома. Она начинается быстро. Иногда ей предшествуют ощущение голода, слабость, потливость. Кожные покровы при данном заболевании становятся бледными, влажными, отмечаются ригидность мышц, дрожь тела, судорожные подергивания, зрачки расширяются.

В связи с тяжелым диффузным поражением печени в результате полной недостаточности ее функции развивается печеночная кома. При этом появляется резкая слабость, сонливость, чередующаяся с периодами возбуждения. Кожные покровы становятся желтушными, на них отмечаются расчесы, «сосудистые звездочки», геморрагии. Наблюдаются также мышечные подергивания, ощущается сладковатый (печеночный) запах изо рта. Дыхание шумное (Куссмауля), зрачки неподвижны, расширены, артериальное давление снижено, моча темно-желтого цвета, кал обесцвечен.

У больных с хроническим заболеванием почек, сопровождающемся выраженной функциональной недостаточностью их, возникает уремическая кома. Начальными признаками ее являются общая слабость, головные боли, тошнота, рвота (особенно по утрам, до еды), общее беспокойство, бессонница. Затем наступает потеря сознания. Кожа становится бледно-желтоватой, сухой, со следами расчесов и кровоизлияний. Слизистые оболочки полости рта также становятся бледными и сухими, дыхание типа Чейна - Стокса, реже - Куссмауля, тонус мышц повышается, изо рта ощущается аммиачный запах (запах мочи).

Для больных алкогольной комой характерны цианотичное лицо, расширенные зрачки, гиперемированные склеры глаз, поверхностное, хриплое дыхание, запах алкоголя изо рта, дыхание типа Чейна - Стокса, малый учащенный пульс, сниженное артериальное давление.

В случае анемической комы отмечается «мертвенная» бледность, липкий пот, глухость тонов сердца, нитевидный пульс, снижение артериального давления крови.

При некоторых заболеваниях (особенно при инфекционных с выраженной интоксикацией), отравлении алкоголем, снотворными и другими средствами у больных наблюдается возбуждение центральной нервной системы, т. е. состояние, противоположное вышеописанным. Такие больные беспокойны, возбуждены.

Кроме того, возможно нарушение сознания, приводящее к бреду. Бред - это объективно ложное, абсолютно некорригируемое суждение. При буйном бреде больные крайне возбуждены, вскакивают с постели, куда-то бегут, у них возникают галлюцинации.

Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные (ощущение ползания по телу червей, насекомых микробов и т. д.).

Во время слуховых галлюцинаций больной разговаривает сам с собой или с мнимым собеседником.

При зрительных галлюцинациях больные видят то, чего на самом деле нет, например, мышей, которые бросаются на них, чертей и т. д. Это часто бывает при алкоголизме.

Тихий бред характеризуется также нереальными представлениями, галлюцинациями, только больные ведут себя внешне спокойно, часто находятся в состоянии ступора или сопора, что-то бормочут, произносят непонятные и несвязные фразы.

Расстройство сознания – полная либо частичная утрата способности к концентрации внимания, ориентации в месте, времени и собственной личности и осуществлению других процессов, составляющих содержание сознания. Расстройства сознания могут быть количественными и качественными. Возникают в результате нарушений деятельности головного мозга, обусловленных травмами и болезнями ЦНС, интоксикациями, психическими расстройствами и соматическими заболеваниями. Диагностируются на основании объективной клинической картины, беседы с больным (если это возможно), данных анамнеза и результатов дополнительных исследований. Лечебная тактика зависит от причины и вида патологии.

Общие сведения

Расстройство сознания – нарушение психических процессов, составляющих содержание сознания (восприятия, ориентировки, переработки информации, памяти). Расстройства сознания выявляются при травматических и нетравматических повреждениях головного мозга, психических заболеваниях, интоксикациях, тяжелых соматических и инфекционных болезнях. Выраженность может варьировать от незначительных нарушений до полной утраты сознания. Тактика лечения и прогноз определяются основной патологией и тяжестью расстройств сознания. В зависимости от причины развития диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере психиатрии , неврологии , нейрохирургии, терапии и других областей медицины.

Причины и классификация расстройств сознания

Расстройства сознания возникают вследствие нарушений нормальной работы ЦНС. Причиной нарушения может стать прямое повреждение мозговых тканей в результате травмы либо непрямое повреждение из-за сдавления внутричерепной гематомой , аневризмой , злокачественной или доброкачественной опухолью. Кроме того, расстройства сознания развиваются при шизофрении , эпилепсии и некоторых других психических заболеваниях, при алкоголизме , наркомании и токсикомании .

Наконец, расстройства сознания могут провоцироваться тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися эндогенной интоксикацией и нарушением функции жизненно важных органов. Выраженность и легкость возникновения расстройств сознания определяется не только основной патологией, но и общим состоянием пациента. При физическом и психическом истощении такие расстройства могут наблюдаться даже при незначительном напряжении (например, обусловленном необходимостью концентрироваться на выполнении каких-то действий).

Все расстройства сознания подразделяются на две большие группы: качественные и количественные. В группу качественных расстройств включают аменцию , онейроид , делирий , сумеречные расстройства сознания , двойную ориентировку, амбулаторный автоматизм, фугу и транс. В группу количественных расстройств относят оглушение, сопор и кому . Российское Министерство здравоохранения при постановке диагноза рекомендует различать два вида оглушения (умеренное и глубокое) и три вида комы (умеренную, глубокую и терминальную).

Общие симптомы расстройств сознания

При нарушениях сознания страдают процессы восприятия, мышления, памяти и ориентировки. Восприятие окружающего, времени и собственной личности становится фрагментарным, «смазанным» или вовсе невозможным. Вначале при расстройствах сознания нарушается ориентация во времени. Последней утрачивается и первой восстанавливается ориентация в собственной личности. Степень нарушений ориентировки может существенно варьировать в зависимости от вида расстройства сознания – от легких затруднений при попытке сообщить время и дату до неспособности определить хоть какие-то ориентиры.

Способность осмысливать внешние события и внутренние ощущения снижается, утрачивается или искажается. Мышление отсутствует или становится бессвязным. Больной с расстройством сознания частично или полностью теряет способность фиксировать свое внимание на определенных предметах и явлениях, запоминать и в последующем воспроизводить информацию, касающуюся как происходящих событий, так и внутренних переживаний. После выздоровления наблюдается полная или частичная амнезия .

При определении вида и тяжести расстройств сознания учитывают наличие или отсутствие всех признаков, однако, для постановки диагноза может оказаться достаточно одного или двух симптомов. Клиническая картина расстройства сознания в каждом конкретном случае определяется тяжестью основного патологического процесса, локализацией зоны поражений мозговых тканей, возрастом пациента и некоторыми другими факторами.

Количественные расстройства сознания

Умеренное оглушение сопровождается нерезким нарушением ориентации во времени. Ориентация в месте и собственной личности обычно не нарушена. Выявляется некоторая сонливость, вялость, заторможенность, ухудшение концентрации внимания и осмысления информации. Больной с расстройством сознания выполняет указания медленно, с запозданием. Способность к продуктивному контакту сохранена, однако понимание зачастую возникает только после повторения указаний.

Глубокое оглушение – расстройство сознания с нарушением ориентации в месте и времени при сохранении ориентации в собственной личности. Выявляется выраженная сонливость. Контакт затруднен, больной понимает только простые фразы и только после нескольких повторений. Развернутые ответы невозможны, пациент отвечает односложно («да», «нет»). Больной с этим расстройством сознания может выполнять простые указания (повернуть голову, поднять ногу), но реагирует с запозданием, иногда – после нескольких повторений просьбы. Наблюдается ослабление контроля над функциями тазовых органов.

Сопор – тяжелое расстройство сознания с утратой произвольной активности. Продуктивный контакт невозможен, пациент не реагирует на изменение окружающей обстановки и на речь других людей. Рефлекторная активность сохранена. Больной с расстройством сознания изменяет выражение лица, отдергивает конечность при болевом воздействии. Глубокие рефлексы угнетены, тонус мышц снижен. Контроль над функциями тазовых органов при данном расстройстве сознания утрачивается. Возможен кратковременный выход из сопора при интенсивной стимуляции (толчках, щипках, болевых воздействиях).

Умеренная кома – полная утрата сознания в сочетании с отсутствием реакции на внешние раздражители. При интенсивном болевом воздействии возможно сгибание и разгибание конечностей или тонические судороги. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение . При данном расстройстве сознания выявляется угнетение брюшных рефлексов, нарушение глотания, положительные патологические стопные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Контроль над функциями тазовых органов утрачен. Наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов (учащение пульса, повышение АД, гипертермия), не угрожающие жизни больного.

Глубокая кома проявляется теми же симптомами, что и умеренная. Отличительным признаком этого расстройства сознания является отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые воздействия. Изменения мышечного тонуса весьма вариативны – от тотального снижения до спонтанных тонических спазмов. Выявляется неравномерность зрачковых, роговичных, сухожильных и кожных рефлексов. Расстройство сознания сопровождается грубым нарушением вегетативных реакций. Наблюдаются снижение АД, расстройства дыхания и сердечного ритма.

Терминальная кома проявляется отсутствием рефлексов, утратой мышечного тонуса и грубыми расстройствами деятельности жизненно важных органов. Зрачки расширены, глазные яблоки неподвижны. При этом расстройстве сознания вегетативные нарушения становятся еще более выраженными. Наблюдается критическое снижение АД, резкое учащение пульса, периодическое дыхание или отсутствие самостоятельного дыхания.

Качественные расстройства сознания

Делирий может возникать при алкоголизме и органических поражениях головного мозга. Ориентация в месте и времени нарушена, в собственной личности сохранена. Наблюдаются зрительные галлюцинации , другие виды галлюцинаций (слуховые, тактильные) встречаются реже. Больные с этим расстройством сознания обычно «видят» реально существующих или фантастических существ, как правило – пугающих, неприятных, угрожающих: (змей, ящериц, чертей, инопланетян и т. п). Поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. После выздоровления больные сохраняют воспоминания о происходившем в период расстройства сознания.

Онейроид может развиваться при кататонической шизофрении, маниакально-депрессивном психозе , эпилепсии, энцефалите , сосудистой деменции , сенильном психозе, ЧМТ , тяжелых соматических заболеваниях, алкоголизме и токсикомании. Расстройство сознания сопровождается особым нарушением ориентировки, при котором реальные события замещаются галлюцинаторными и сновидными переживаниями. В эту картину могут включаться реальные люди, якобы действующие в пределах фантастического мира, порожденного сознанием пациента.

Аменция выявляется при интоксикациях, инфекционных и травматических психозах . Возникает первично или при усугублении делирия, является более тяжелым расстройством сознания. Больной дезориентирован в окружающем мире и собственной личности, постоянно, но безуспешно осуществляет поиск ориентиров. Мышление спутано, синтетический характер восприятия утрачен. Наблюдаются многочисленные галлюцинации отрывочного, фрагментарного характера. После выздоровления период болезни полностью амнезируется.

Сумеречные расстройства сознания обычно возникают при эпилепсии и характеризуются внезапным нарушением ориентации в окружающем в сочетании с ярко выраженными аффектами: злобой, тоской и страхом. Расстройство сознания сопровождается возбуждением и внезапными наплывами устрашающих галлюцинаций в красноватых, желтоватых или черно-синих тонах. Поведение пациента при данном расстройстве сознания определяется содержанием бреда преследования или величия. Больной проявляет агрессию по отношению к окружающим людям и неодушевленным предметам. После выздоровления развивается тотальная амнезия на события периода болезни.

Амбулаторный автоматизм – расстройство сознания, обычно наблюдающееся при эпилепсии. Проявляется автоматизированными действиями, выполняемыми на фоне полной отрешенности. Больной может вращаться на одном месте, облизываться, причмокивать, жевать или что-то стряхивать с себя. Иногда автоматические движения при этом расстройстве сознания носят более сложный характер, например, пациент последовательно раздевается. Возможны фуги (приступы бесцельного бегства) и трансы (длительные миграции или менее продолжительные «выпадения из реальности», во время которых больные проходят мимо собственного дома, пропускают остановку и т. д.). Иногда этот вид расстройства сознания сопровождается приступами двигательного возбуждения, антисоциальными или агрессивными действиями.

Двойная ориентировка – расстройство сознания, возникающее при бредовых состояниях, галлюцинациях, ониризме, онейроиде и диссоциативном расстройстве идентичности . Характеризуется одновременным существованием двух потоков сознания – психотического и адекватного. При бреде величия больные с данным расстройством сознания могут считать себя великой, необыкновенно важной персоной (спасителем людей, императором фантастической вселенной) и обычным человеком, при бреде инсценировки – полагать, что одновременно находятся в реальном пространстве и ложной зоне инсценировки. Возможны более «мягкие» варианты расстройства сознания, при которых больные учитывают свои реальные качества, но полагают, что одно «Я» является сосредоточием достоинств, а другое – недостатков.