Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии. Абдоминальный синдром (острый живот): причины, проявления, диагностика, как лечить Лечение абдоминального синдрома у взрослых

Абдоминальная боль - это спонтанное субъективное ощущение, небольшой интенсивности возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Чаще всего сосредоточена в верхней и средней части брюшной полости .

Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности факторов, ее вызывающих. Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождается заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают боли и спазмы в животе (абдоминальные боли). Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, а их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина реагируют на болевые стимулы, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Абдоминальный синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов брюшной полости. Наличие болей в животе требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов её развития и выбора тактики лечения.

Абдоминальные боли (боли в животе) подразделяются на острые боли и спазмы в животе (табл. 1)., развивающиеся, как правило, быстро, реже - постепенно и имеющие небольшую временную продолжительность (минуты, редко несколько часов), и хронические абдоминальные боли, для которых характерно постепенное нарастание или рецидивирование на протяжении недель или месяцев.

Таблица1.

Хронические боли (спазмы) в животе периодически то исчезают, то появляются вновь. Такие боли в животе обычно сопровождают хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Если отмечаются такие боли, нужно обратиться к врачу и быть готовыми ответить на такие вопросы: связаны ли боли с едой (т.е. возникают они всегда до или всегда после еды, или только после какой-то определенной еды); как часто возникают боли, насколько они сильные; связаны ли боли с физиологическими отправлениями, а у старших девочек с месячными; где обычно болит, есть ли какая-то конкретная локализация болей, боль куда-то распространяется; желательно описать характер боли (“тянет”, “жжет”, “колет”, “режет” и т.д.); какие мероприятия обычно помогают при болях (лекарства, клизма, массаж, покой, холод, тепло и т.д.).

Виды болей в животе

1. Спастические боли в животе (колики, спазмы):

• вызываются спазмом гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.);
• могут возникать при патологии внутренних органов (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, спазм червеобразного отростка), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика и т.д.);
• возникают внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, т.е. имеют характер болевого приступа. При длительной спастической боли ее интенсивность изменяется, после применения тепла и антиспастических средств наблюдается её уменьшение;
• сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости от места своего возникновения спастический боли в животе иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности;
• поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение;
• часто у пациента наблюдаются сопутствующие явления – тошнота, рвота, метеоризм, урчание (особенно при принятии горизонтального положения или смены позиции). Эти симптомы являются важными факторами, указывающими на нарушения функции кишечника, желудка, желчных путей или воспалительных процессов в поджелудочной железе. Озноб и лихорадка обычно сопровождают опасные кишечные инфекции или закупорку желчевыводящих протоков. Изменение цвета мочи и кала также является признаком блокады желчных путей. При этом моча, как правило, приобретает темный цвет, а кал светлеет. Интенсивная судорожная боль, сопровождаемая черным или кровянистым стулом, указывает на наличие желудочнокишечного кровотеченияи требует немедленной госпитализации.

Схваткообразные боли в области желудка представляют собой мучительные, сжимающего типа ощущения, которые проходят через несколько минут. С момента своего возникновения боли принимают нарастающий характер и затем постепенно уменьшаются. Спазматические явления не всегда возникают именно в желудке. Иногда источник располагается гораздо ниже. В качестве примера можно сослаться на синдром раздражённого кишечника Эти расстройства пищеварительной системы непонятного происхождения могут вызывать боли, спазмы, жидкий стул и запоры. Для людей, страдающих СРК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, болит кишечник с диареей или урежением стула. Боли после или при акте дефекации и прохождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией.

Воспалительные заболевания кишечника (целиакия , болезнь Крона , неспецифический язвенный колит (НЯК).могут также вызывать спазм и боли в животе обычно до или после опорожнения кишечника и сопровождаться поносом (диареей).

Частой причиной возникновения болей в животе является пища, которую мы употребляем. Раздражение пищевода (давящие боли) вызывает соленая, слишком горячая или холодная пища. Некоторые продукты (жирная, богатая холестерином пища) стимулируют образование или движение желчных камней, вызывая приступы желчных колик. Употребление недоброкачественных продуктов или пищи с неправильной кулинарной обработкой обычно заканчивается пищевым отравлением бактериального происхождения. Это заболевание проявляется схваткообразными болями в животе, рвотой и иногда жидким стулом. Недостаточное количество пищевых волокон в рационе или воды также можно отнести к числу ведущих причин как запоров, так и поносов. Те и другие расстройства также часто сопровождаются схваткообразными болями в животе.

Кроме того схваткообразные боли в животе появляются при непереносимости лактозы неспособности к перевариванию сахара, содержащегося в молочных продуктах, при заболевании аутоиммунном воспалительном заболевании тонкого кишечника – целиакии, когда организм не переносит глютен.

Дивертикулёз является заболеванием, которое связано с образованием небольших карманов, заполненных содержимым кишечника и бактериями. Они вызывают раздражение стенок тонкого кишечника и, как следствие, могут возникать не только спазматические явления и боли схваткообразного характера, но и кишечные кровотечения.

Еще одним расстройством, приводящим к появлению боли может являться вирусная инфекция.

2. Боли от растяжения полых органов и натяжения их связочного аппарата (отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации).

3. Боли в животе , зависящие от нарушения местного кровообращения (ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости)

Обусловлены спазмом, атеросклеротическим, врожденным или другого происхождения стенозированием ветвей брюшной аорты, тромбозом и эмболией сосудов кишечника, застоем в системе воротной и нижней полой вены, нарушением микроциркуляции и др.

Ангиоспастические боли в животе отличаются приступообразностью;

Для стенотических болей в животе характерно более медленное проявление, но и те и другие обычно возникают на высоте пищеварения («брюшная жаба»). В случае тромбоза или эмболии сосуда этот вид болей в животе приобретает жестокий, нарастающий характер.

4. Перитонеальные боли самые опасные и неприятные состояния объединённые в понятие “острый живот” (острый панкреатит, перитонит).

Возникают при структурных изменениях и повреждении органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост), при перфорации, пенетрации и переходе воспалительных изменений на брюшину.

Боль чаще всего интенсивная, разлитая, общее самочувствие плохое, нередко поднимается температура, открывается сильная рвота, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Часто больной принимает покойное положение, избегая незначительных движений. В этой ситуации нельзя давать какието обезболивающие лекарства до осмотра врача, а необходимо срочно вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургический стационар. Аппендицит на ранних стадиях обычно не сопровождается очень сильными болями. Наоборот, боль тупая, но довольно постоянная, справа внизу живота (хотя начинаться может слева вверху), обычно при этом небольшой подъем температуры, может быть однократная рвота. Самочувствие может ухудшаться со временем, и в итоге появятся признаки “острого живота”.

Перитонеальные боли в животе возникают внезапно или постепенно и длятся более или менее продолжительное время, стихают постепенно. Этот вид болей в животе отличается более четкой локализацией; при пальпации можно обнаружить ограниченные болевые участки и точки. При кашле, движении, пальпации боли усиливаются.

5. Отраженные боли в животе (речь идет об отражении боли в живот при заболевании других органов и систем). Отражённые боли в животе могут возникать при пневмонии, ишемии миокарда, эмболии легочной артерии, пневмотораксе, плеврите, заболеваниях пищевода, порфирии, укусах насекомых, отравление ядами).

6. Психогенные боли.

Этот вид болей в животе не связан с заболеваниями кишечника или других внутренних органов невротические боли. Человек может жаловаться на боли, когда он чего то боится или не хочет или после каки хто психоэмоциональных стрессов, потрясений. При этом, вовсе не обязательно, что он симулирует, живот действительно может болеть, иногда даже боли очень сильные, напоминающие “острый живот”. Но при обследовании ничего не находят. В этом случае нужно проконсультироваться у психолога или невропатолога.

Особое значение в возникновении психогенной боли имеет депрессия, которая часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым "болевым опытом". Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли сохраняются после купирования болей других типов, существенно трансформируя их характер.

Места локализации болей в животе (табл. 2)

В каких случаях болит кишечник и уже необходимо посетить врача-проктолога?

Диагностика при абдоминальных болях (болит кишечник)

1. У всех женщин репродуктивного возраста необходимо провести биохимический тест на определение беременности.
2. Анализ мочи помогает диагностировать инфекцию мочеполового тракта, пиелонефрит и уролитиаз, однако является неспецифичным (например, при остром аппендиците может выявиться пиурия).
3. При воспалении, как правило, имеется лейкоцитоз (например, при аппендиците, дивертикулите), однако нормальный анализ крови не исключает наличия воспалительного или инфекционного заболевания.
4. Результаты исследования функциональных печеночных тестов, амилазы и липазы могут указывать на патологию печени, желчного пузыря или поджелудочной железы.
5. Методы визуализации:

При подозрении на заболевание билиарного тракта, аневризму брюшной аорты, внематочную беременность или асцит методом выбора является УЗИ брюшной полости;

КТ органов брюшной полости довольно часто позволяет поставить правильный диагноз (нефролитиаз, аневризма брюшной аорты, дивертикулит, аппендицит, мезентериальная ишемия, кишечная непроходимость);

Обзорная рентгенография брюшной полости применяется только для исключения перфорации полого органа и кишечной непроходимости;

ЭКГ для исключения ишемии миокарда

Фиброэзофагогастродуаденоскопия для исключения заболеваний пищевода, желудка, двенадцатипёрстной кишки;

Место локализации боли в животе является одним из главных факторов диагностики заболевания. Боль, сосредоточенная в верхних отделах брюшной полости обычно вызвана нарушениями в пищеводе, кишечнике, желчевыводящих путях, печени, поджелудочной железе. Боль в животе, возникающая при желчекаменной болезни или воспалительных процессах в печени, локализуется в верхнем правом отделе живота и может иррадиировать под правую лопатку. Боль при язве и панкреатите, как правило, иррадиирует через всю спину. Боли, вызванные нарушениями в тонком отделе кишечника, обычно сосредоточены вокруг пупка, тогда как боли, обусловленные толстым кишечником, распознаются ниже пупка. Тазовые боли обычно ощущаются как сдавливание и дискомфорт в ректальной области.

В каких случаях при болях в животе необходимо посетить врача- проктолога?

При положительном ответе хотя бы на один из нижеприведенных вопросов, Вам следует обратиться к доктору:

• Вы часто испытываете боли в животе?
• Влияет ли испытываемая боль на Вашу повседневную активность и выполнение рабочих обязанностей?
• Вы наблюдаете потерю веса или снижение аппетита?
• Наблюдаете ли Вы изменения в привычках кишечника?
• Просыпаетесь ли Вы от интенсивной боли в животе?
• Страдали ли Вы в прошлом от таких заболеваний как воспалительные заболевания кишечника?
• Не обладают ли принимаемые Вами лекарства побочными эффектами со стороны ЖКТ (аспирин, нестероидные противовоспалительные)?
• Диагностика при абдоминальных болях (болях в животе).

Если у обследованного по стандартам пациента с болями в животе не удаётся установить диагноз (при болях в животе неясного генеза), рекомендуется проведение капсульной эндоскопии, так как в данном случае боли в животе могут быть обусловлены патологией тонкого кишечника (язвы, опухоли, целиакия, болезнь Крона, дивертикулёз идр.). Сложности в диагностике поражений тонкой кишки обусловлены, в первую очередь, трудной доступностью данного отдела пищеварительного тракта для стандартных методов инструментальной диагностики, локальностью возникающих патологических изменений, отсутствием специфической симптоматики. Капсульная эндоскопия решает данную проблему и в большинстве клинических случаев помогает установить диагноз у больных с болями в животе неясного генеза.

Дифференциальная диагностика абдоминальных болей (болей в животе).

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - больной внезапно ощущает чрезвычайно резкую боль в эпигастральной области, которую сравнивают с болью от удара кинжалом. Вначале боль локализуется в верхних отделах живота и справа от средней линии, что характерно для прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Вскоре боль распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а затем - по всему животу. Характерная поза больного: лежит на боку или на спине с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в коленях, охватив руками живот, или принимает коленно- локтевое положение. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, в более позднем периоде - развитие локального перитонита. Перкуторно определяется отсутствие печеночной тупости, что указывает на наличие свободного газа в брюшной полости.

Острый холецистит - характеризуется повторяющимися приступами острых болей в правом подреберье, которые со провождаются повышенной температурой тела, многократной рвотой, иног да - желтухой, что нехарактерно для прободной язвы желудка. Когда развивается картина перитонита, дифференциальная диагностика затруднена, распознать его причину в этот период помогает видеоэндоскопическая техника. Однако при объективном исследовании живота удается пальпировать напряженные мышцы лишь в правой подвздошной области, где иногда определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Отмечаются положительный симптом Ортнера, френикус- симптом, высокий лейкоцитоз, частый пульс.

Острый панкреатит - началу заболевания предшествует употребление жирной обильной пищи. Внезапно возникшие острые боли носят опоясывающий характер, сопровождаются неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Больной кричит от боли, не находит покойного положения в постели. Живот вздут, напряжение мышц как при прободной язве, перистальтика ослаблена. Наблюдаются положительные симптомы Воскресенского и Мэйо - Робсона. В биохимических анализах крови - высокий показатель амилазы, иногда - билирубина. При видеоэндолапароскопии обнаруживаются бляшки жирового некроза на брюшине и в большом сальнике, геморрагический выпот, поджелудочная железа с кровоизлияниями черного цвета.

Печеночная и почечная колики - острые боли носят схваткообразный характер, налицо клинические проявления желчнокаменной или мочекаменной болезни.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с прободной язвой. Так как при прободной язве желудочное содержимое спускается в правую подвздошную область, оно вызывает резкую боль в правой подвздошной области, эпигастрии, напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов - характеризуется внезапным приступом боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, мечется в постели, быстро развиваются интоксикация и коллапс, появляется жидкий стул с примесью крови. Живот вздут без напряжения передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует. Пульс частый. Выявляется порок сердца с мерцательной аритмией. Нередко в анамнезе есть указание на эмболию периферических сосудов ветвей аорты. Во время диагностической видеоэндолапароскопии обнаруживаются геморрагический выпот и некротические изменения петель кишечника.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты - встречается у людей пожилого возраста с выраженным атеросклерозом. Начало расслоения проявляется внезапно возникшей болью в эпигастрии. Живот не вздут, однако мышцы передней брюшной стенки напряжены. Пальпаторно в брюшной полости определяется болезненное опухолевидное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных артерий ослаблена или отсутствует, конечности холодные. При вовлечении в процесс бифуркации аорты и устья почечных артерий выявляются признаки острой ишемии, наступает анурия, быстро нарастают явления сердечной недостаточности.

Нижнедолевая пневмония и плеврит - иногда могут давать клиническую картину абдоминального синдрома, однако при обследовании выявляются все признаки воспалительного заболевания легких.

К опасным симптомам, требующим решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве при болях в животе относятся:

• ·головокружение, слабость, апатия;
• артериальная гипотония, тахикардия;
• видимое кровотечение;
• лихорадка;
• повторная рвота;
• нарастающее увеличение объема живота;
• отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;
• усиление боли в животе;
• напряжение мышц брюшной стенки;
• положительный симптом Щеткина- Блюмберга;
• вагинальные выделения;
• обмороки и боли во время акта дефекации.

Клинические случаи болезни Крона с применением в обследовании методики капсульной эндоскопи и

Пациентка А.61 г жен. Находилась на исследовании капсульной эндоскопии в мае 2011г. Поступила с жалобами на хронические боли в животе, метеоризм. Болеет в течении 10 лет пациентке неоднократно проводились колоноскопии, гастроскопии, МРТ с контрастированием и КТ. Пациентка наблюдалась и лечилась у врачей разных специальностей гастроентеролога, хирурга, терапевта, невропатолога, психиатра...

При исследовании капсульной эндоскопии у пациентки выявлено эрозии тонкого кишечника с местами отсутствием ворсинчатости. А также гиперэмированная слизистая подвздошной кишки.

Пациентке установлен диагноз Болезнь Крона тонкой кишки и назначен курс консервативной терапии месалазинами, диетотерапия. На протяжении месяца у пациентки уменьшлось интенсивность и выраженость болей по истечении 3х мес боли прекратились.

Пациентка О жен. 54 год . Поступила в отделение проктологии КОКБ с жалобами на периодически боли в левой подвздошной области , тошноту, жидкий стул 2- 3 раза сутки. Болеет в течении 7 лет. Проводились ранее колоноскопия, гастроскопия без патологии. При проведении капсульной эндоскопии в июне 2011г. у пациентки выявлено измененную слизистую подвздошной кишки.

При проведении у нас колоноскопии с биопсией из терминального отдела тонкой кишки гистологически получили заключение болезнь Крона тонкой кишки. Пациентке назначен базисный курс консервативной терапи, месалазины, диетотерапия на протяжении двух месяцев у пациентки нормализовался стул и прекратились боли в животе. Сейчас она находится под наблюдением.

Абдоминальным синдромом , имеющим более распространённое название «острый живот» называется ургентная патология, характеризующаяся сильными (подразделяющиеся на острые, тупые, тянущие, точечные, опоясывающие и хронические), которая обусловлена патологическими изменениями органов брюшной полости и самой утробы, осложнениями от заболеваний и травмами живота.

Чем вызывается абдоминальный синдром?

Все болезни, способные спровоцировать развитие этого синдрома, условно подразделяются на 2 типа:

• функциональные – возникают в результате спазмов мускулатуры (гладкой) органов либо выводящих протоков (такое явление называют коликами);
• органические – развиваются во время воспалительных процессов, ущемлении грыж, когда наблюдается непроходимость, прободение полых либо разрыв паренхиматозных органов.

Болевые ощущения характерные для первого типа вызываются путём, имеющим нервно-рефлекторный характер либо в случаях ущемлённых в протоках конкрементов вовремя их прохождения, которые могут вызвать осложнения в виде их перехода в органические патологии. Примером такой ситуации может выступать камень, который в случае его ущемления в протоке желчного пузыря в конечном итоге приводит к развитию желтухи. Такие боли отличаются своим схваткообразным характером, которые возможно купировать на 1-2 часа при приёме спазмолитических средств (в случае отсутствия пальпаторных симптомов брюшных раздражений, характерных для болезни Щёткина-Брюмберга и напряжений брюшной стенки). К таким средствам относят препараты, содержащие красавку, платифиллин, буксапан и т. д. Широко используют для таких целей и даже ряд психотропных медикаментов, в виде амитриптилина и миансерина (но в очень ограниченных дозах).

Выявление, дающих сбой органов или систем, возможно по локализации болевых ощущений. Это связано с тем, что органы в виде рефлексов проецируются в брюшную стенку, передавая свою боль на её поверхность.Так, например, боли в правом подреберье могут указывать на нарушение работы печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, мочеточника и правой почки, 12-типерстной кишки и т. д., а в левом – , селезёнки, левой почки. Эти ощущения, имеющие болевой характер определяется при помощи детального локального обследования с различными лабораторными и инструментальными исследованиями, способными подтвердить диагноз, установленный при анамнезе и физикальном обследовании.

Большая часть заболеваний брюшной полости способна вызвать « », но бывают случаи, когда происходит формирование псевдо синдрома. Это происходит тогда, когда болезненные органы, не находящиеся в чреве иррадиируют свои болезненные ощущения в него при помощи рефлекторных связей.

Такое явление развивается:

• при различных патологиях сердца, в частности при инфарктах миокарда, стенокардиях;
• при нарушениях плевральной полости (в виде выпотных и гнойных плевритов), при ;
• при наличии болезней урологического характера, а именно при уролитиазе, пиело- и паранефрите, острой мочевой задержки;
• при различных нарушениях работы нервных систем (центральной и периферической), в частности при менингите, опухолях, травмах мозга, радикулитах, невралгии;
• при инфекционных болезнях в виде гриппа, кори, скарлатины, лишая, пищевой токсикоинфекции;
• при наличии сахарного диабета, ревматизма, эндометриоза и т. д.

У детей развитие такого синдрома могут спровоцировать ангина и тонзиллит, отит, остеомелит.

ВИДЕО

Как распознать абдоминальный синдром?

Существуют определённые показатели, указывающие на развитие абдоминального синдрома. При наличии его наблюдаются болевые ощущения внутри живота и сухость языка, возможны рвоты, парезы кишечника, появляются признаки тахикардии либо брадикардии (однако они не вызывают напряжения передней стенки брюшины и симптом Щеткина-Брюмберга). Однако лишь качественный анамнез при котором были проведены все необходимые физикальные исследования, а также дополнительные инструментальные, сможет выявить основную патологию, а значит поможет определить натуральный это синдром или псевдо абдоминальный синдром.

Что делать, если возник абдоминальный синдром?

При наличии так называемого «острого живота», вызываемого заболеваниями брюшной полости, больного на скорой помощи необходимо экстренно доставить в хирургическое отделение больницы.

Но это необходимо сделать, если не наблюдаются признаки каких-либо других патологий, проектирующих свои болевые ощущения в область живота (примеры которых приводились выше).

Вернуться к номеру

Синдром абдоминальной боли в практике врача-терапевта

С проблемой абдоминальной боли ежедневно сталкиваются врачи многих специальностей, в первую очередь терапевты, так как это одна из основных причин обращения больных.

Абдоминальная боль — наиболее частый симптом заболеваний органов брюшной полости, иногда — поражения близлежащих органов.

Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) дано следующее определение этого понятия: боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах данного повреждения. Иными словами, боль — важнейший сигнал о повреждении тканей, поступающий в ЦНС, и постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций.

Формирование болевого ощущения можно представить следующим образом (рис. 1).

Химические медиаторы, участвующие в ноцицептивной передаче и регуляции потока импульсов:

1) нейротрансмиттеры (5-гидрокситриптамин (5-НТ), гистамин);

2) кинины (брадикинин, каллидин);

3) низкий рН;

5) молочная кислота;

6) ионы К + ;

7) простагландины;

8) тахикинины (субстанция Р (SP), нейрокинин А (NKA), нейрокинин В (NKВ));

9) опиоидные пептиды.

Этиология абдоминальной боли

— Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.);

— растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного аппарата;

— ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости (спазм, атеросклеротическое, врожденное или другого происхождения стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, застой в системе воротной и нижней полой вены, нарушения микроциркуляции и др.);

— структурные изменения и повреждения органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост);

— перфорация, пенетрация и переход воспалительных изменений на брюшину (перитонеальная боль).

NB! Часто указанные механизмы, вызывающие боль, сочетаются: одни участки полого органа находятся в состоянии сокращения, а другие — растягиваются; те или иные изменения внутренних органов сопровождаются реактивными изменениями сосудов, подключаются структурные изменения органов и т.д.

Классификации абдоминальной боли

I. Патогенетическая классификация

1. Спастические боли (колики):

— вызываются спазмом гладкой мускулатуры;

— возникают при органической патологии (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, спазм червеобразного отростка), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика и т.д.);

— возникают внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, т.е. имеют характер болевого приступа;

— при длительной спастической боли ее интенсивность изменяется — она уменьшается после применения тепла и антиспастических средств;

— сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости от места своего возникновения иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности;

— поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение;

— часто наблюдаются сопутствующие явления, которые вызываются по механизму висцеральных рефлексов (рвота, метеоризм, появление аритмий сердца, нарушение коронарного кровообращения и т.д.).

2. Боли от растяжения полых органов (отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации).

3. Боли, зависящие от нарушения местного кровообращения :

— ангиоспастические — отличаются приступообразностью;

— стенотические — более медленное проявление, но и те и другие обычно возникают на высоте пищеварения («брюшная жаба»); в случае тромбоза или эмболии сосуда боль приобретает жестокий, нарастающий характер).

4. Перитонеальные боли:

— возникают внезапно или постепенно и длятся более или менее продолжительное время, стихают постепенно;

— отличаются более четкой локализацией; при пальпации можно обнаружить ограниченные болевые участки и точки;

— усиливаются от механического воздействия (при кашле, движении, пальпации);

— вызывают защитный рефлекс в виде выраженного напряжения мышц брюшной стенки;

— больной принимает наиболее покойное положение, избегая незначительных движений.

5. Отраженные боли (речь идет как об иррадиации болей, возникающих в пищеварительных органах, так и, напротив, об отражении боли в живот при заболевании других органов и систем) (табл. 1).

II. По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяют следующим образом:

1. Висцеральная боль — возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах, проводится симпатическими волокнами, как правило, бывает диффузной, плохо локализованной. Основные причины ее возникновения — внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (в большинстве случаев), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (не приносящей облегчения рвотой, тахикардией или брадикардией, артериальной гипотензией).

2. Париетальная (соматическая) — боль, возникающая при вовлечении в патологический процесс брюшины, брюшной стенки, носит острый характер, четко локализована (4 квадранта живота), сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле.

3. Отраженная (иррадиирующая) — возникает при чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли (например, прохождение камня) или анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки), передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной полости. Так, при повышении давления в кишечнике возникает висцеральная боль, которая затем иррадиирует в спину, при билиарной колике — в спину, правую лопатку и плечо.

4. Психогенная боль — возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, или же последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Особое место в ее возникновении принадлежит депрессии. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, и в первую очередь недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Основные признаки данного вида боли: длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле).

III. Классификация по локализации боли (табл. 2)

IV. Этиологическая классификация абдоминальных болей

1. Интраабдоминальные причины:

— генерализованный перитонит: вторичный, развивающийся в результате перфорации полого органа, внематочной беременности, первичный (бактериальный и небактериальный);

— воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит, холангит, дивертикулит, язвенная болезнь, гастродуоденит, гастроэнтерит и колит, панкреатит, воспаление органов малого таза, пиелонефрит, гепатит, лимфаденит;

— обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, маточная, аорты, мочевыводящих путей;

— ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичников, кишечных петель и т.д.);

— другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, отмена наркотиков, синдром Мюнхгаузена, пурпура Шенлейна — Геноха, гемолитическая анемия, свинцовая интоксикация.

2. Экстраабдоминальные причины, т.е. иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости (псевдоабдоминальный синдром (ПАС) — симптомокомплекс, включающий проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формирующийся патологией других органов — сердца, легких, плевры, эндокринных органов, а также в результате интоксикации, некоторых форм отравлений и др.):

— заболевания органов грудной полости: пневмонии, ишемия миокарда, эмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода;

— неврогенные: Herpes zoster , заболевания позвоночника, сифилис, полиневрит;

— метаболические нарушения: сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, токсический зоб, уремия, порфирия;

— воздействие токсинов: укусы насекомых, отравление ядами.

«Нехирургические» причины болей в животе представлены в табл. 3.

V. Классификация абдоминальных болей по скорости развития

Абдоминальные боли подразделяются на острые , развивающиеся, как правило, быстро, реже — постепенно и имеющие небольшую временную продолжительность (минуты, редко несколько часов), и хронические , для которых характерно постепенное нарастание или рецидивирование на протяжении недель или месяцев (табл. 4).

Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. Для оценки интенсивности болевого синдрома существует несколько способов (табл. 5).

К опасным симптомам, требующим решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве, относятся:

— головокружение, слабость, апатия;

— артериальная гипотония, тахикардия;

— видимое кровотечение;

— лихорадка;

— повторная рвота;

— нарастающее увеличение объема живота;

— отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;

— усиление боли в животе;

— напряжение мышц брюшной стенки;

— положительный симптом Щеткина — Блюмберга;

— обмороки во время акта дефекации.

Диагностика

1. У всех женщин репродуктивного возраста необходимо провести биохимический тест на определение беременности.

2. Анализ мочи помогает диагностировать инфекцию мочеполового тракта, пиелонефрит и уролитиаз, однако является неспецифичным (например, при остром аппендиците может выявиться пиурия).

3. При воспалении, как правило, имеется лейкоцитоз (например, при аппендиците, дивертикулите), однако нормальный анализ крови не исключает наличия воспалительного или инфекционного заболевания.

4. Результаты исследования функциональных печеночных тестов, амилазы и липазы могут указывать на патологию печени, желчного пузыря или поджелудочной железы.

5. Методы визуализации:

— при подозрении на заболевание билиарного тракта, аневризму брюшной аорты, внематочную беременность или асцит методом выбора является УЗИ брюшной полости;

— КТ органов брюшной полости довольно часто позволяет поставить правильный диагноз (нефролитиаз, аневризма брюшной аорты, дивертикулит, аппендицит, мезентериальная ишемия, кишечная непроходимость);

— обзорная рентгенография брюшной полости применяется только для исключения перфорации полого органа и кишечной непроходимости;

— ЭКГ для исключения ишемии миокарда.

Дифференциальная диагностика абдоминальных болей

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки — больной внезапно ощущает чрезвычайно резкую боль в эпигастральной области, которую сравнивают с болью от удара кинжалом. Вначале боль локализуется в верхних отделах живота и справа от средней линии, что характерно для прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Вскоре боль распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а затем — по всему животу. Характерная поза больного: лежит на боку или на спине с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в коленях, охватив руками живот, или принимает коленно-локтевое положение. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, в более позднем периоде — развитие локального перитонита. Перкуторно определяется отсутствие печеночной тупости, что указывает на наличие свободного газа в брюшной полости.

Острый холецистит — характеризуется повторяющимися приступами острых болей в правом подреберье, которые со провождаются повышенной температурой тела, многократной рвотой, иног да — желтухой, что нехарактерно для прободной язвы желудка. Когда развивается картина перитонита, дифференциальная диагностика затруднена, распознать его причину в этот период помогает видеоэндоскопическая техника. Однако при объективном исследовании живота удается пальпировать напряженные мышцы лишь в правой подвздошной области, где иногда определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Отмечаются положительный симптом Ортнера, френикус-симптом, высокий лейкоцитоз, частый пульс.

Острый панкреатит — началу заболевания предшествует употребление жирной обильной пищи. Внезапно возникшие острые боли носят опоясывающий характер, сопровождаются неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Больной кричит от боли, не находит покойного положения в постели. Живот вздут, напряжение мышц как при прободной язве, перистальтика ослаблена. Наблюдаются положительные симптомы Воскресенского и Мэйо — Робсона. В биохимических анализах крови — высокий показатель амилазы, иногда — билирубина. При видеоэндолапароскопии обнаруживаются бляшки жирового некроза на брюшине и в большом сальнике, геморрагический выпот, поджелудочная железа с кровоизлияниями черного цвета.

Печеночная и почечная колики — острые боли носят схваткообразный характер, налицо клинические проявления желчнокаменной или мочекаменной болезни.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с прободной язвой . Так как при прободной язве желудочное содержимое спускается в правую подвздошную область, оно вызывает резкую боль в правой подвздошной области, эпигастрии, напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов — характеризуется внезапным приступом боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, мечется в постели, быстро развиваются интоксикация и коллапс, появляется жидкий стул с примесью крови. Живот вздут без напряжения передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует. Пульс частый. Выявляется порок сердца с мерцательной аритмией. Нередко в анамнезе есть указание на эмболию периферических сосудов ветвей аорты. Во время диагностической видеоэндолапароскопии обнаруживаются геморрагический выпот и некротические изменения петель кишечника.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты — встречается у людей пожилого возраста с выраженным атеросклерозом. Начало расслоения проявляется внезапно возникшей болью в эпигастрии. Живот не вздут, однако мышцы передней брюшной стенки напряжены. Пальпаторно в брюшной полости определяется болезненное опухолевидное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных артерий ослаблена или отсутствует, конечности холодные. При вовлечении в процесс бифуркации аорты и устья почечных артерий выявляются признаки острой ишемии, наступает анурия, быстро нарастают явления сердечной недостаточности.

Нижнедолевая пневмония и плеврит — иногда могут давать клиническую картину абдоминального синдрома, однако при обследовании выявляются все признаки воспалительного заболевания легких.

Тактика лечения абдоминальной боли

Основные направления купирования болевого абдоминального синдрома:

— этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания;

— нормализация моторных расстройств;

— снижение висцеральной чувствительности;

— коррекция механизмов восприятия боли.

Релаксанты гладкой мускулатуры пищеварительного тракта применяют для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита. Поскольку сократительная активность гладких мышц опосредована парасимпатической нервной системой, применение М-холиноблокаторов обоснованно и достаточно эффективно. Однако неселективные М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, метацин) обладают системным эффектом, поэтому имеют целый ряд побочных действий, что не позволяет применять их широко и курсами. Из cелективных М-холиноблокаторов применяется скополамина бутилбромид п/к, в/м или в/в по 2-4 мл 2-3 раза в сут., внутрь по 10-20 мг 3-5 раз в сут.

Миотропные спазмолитики прямого действия (папаверин, дротаверин) широко применяются для купирования спазмов и абдоминальной боли. Дротаверин (но-шпа) - более сильный спазмолитик по сравнению с папаверином. Однако при синдроме раздраженной кишки с абдоминальной болью, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, заболеваниях желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди доза дротаверина должна быть увеличена до 80 мг.

Выраженным спазмолитическим действием и антиспастической активностью обладает селективный по отношению к гладким мышцам пищеварительного тракта мебеверина гидрохлорид. В отличие от М-холиноблокаторов (атропина, платифиллина, метацина) мебеверин не оказывает атропиноподобных эффектов и может применяться у пациентов с глаукомой и аденомой предстательной железы. Препарат в 20-30 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди. Мебеверина гидрохлорид показан при симптоматическом лечении болей в области живота (дискинезии, хронические холециститы, панкреатиты, пептическая язва при спазме привратника и отсутствии дуоденогастрального и гастродуоденального рефлюкса, синдром раздраженного кишечника, хронические язвенные и неязвенные колиты, болезнь Крона, функциональная абдоминальная боль). Препарат обладает пролонгированным действием, назначается по 1 капс. (200 мг) 2 раза в день утром и вечером за 20 мин до еды.

Селективный блокатор кальциевых каналов гладких мышц пищеварительного тракта пинаверия бромид эффективен для купирования функциональной боли и спазмов на любом уровне пищеварительного тракта. Назначают его по 50-100 мг 3 раза в день. Аналогичным действием обладает отилония бромид — по 40 мг 2-3 раза в день.

При снижении двигательной активности или дискоординации по смешанному типу испо льзуют прокинетики . Моторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта хорошо корригируют блокаторы допаминовых рецепторо в — метоклопрамид или более активный домперидон. Метоклопрамид назначают внутрь по 10 мг 3-4 раза в сут., в острый период — в/в или в/м 10-20 мг 1-2 раза в сут. Домперидон — внутрь по 20 мг 3-4 раза в сут. за 10-30 мин до еды и перед сном.

В качестве корректоров механизмов восприятия боли целесообразно использовать ненаркотические анальгетики, в частности нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) , при выборе препарата важно учитывать его профиль гастроинтестинальной безопасности. Использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 не всегда позволяет достичь адекватного анальгетического эффекта. В арсенале врача в последнее время появился анальгетик нового поколения дексалгин, который является правовращающим изомером самого мощного анальгетика группы НПВП — кетопрофена. Дексалгин обладает быстрым и выраженным обезболивающим эффектом, при этом профиль гастроинтестинальной безопасности сопоставим с селективными ингибиторами ЦОГ-2. Метаболизируется преимущественно посредством связывания с глюкуроновой кислотой с последующим выведением почками. Так как дексалгин не взаимодействует с системой цитохрома Р450, следовательно, он не влияет на метаболизм других лекарств, что позволяет комбинировать его с другими препаратами. Назначается в разовой дозе 50 мг (2 мл) в/в струйно или в/м, максимальная суточная доза 150 мг. Также возможно использовать пероральную форму дексалгина 25 мг (1 табл.), максимальная суточная доза 75 мг, что значительно расширяет возможность его использования как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. При необходимости, в случае интенсивного болевого абдоминального синдрома, дексалгин может быть назначен в сочетании с опиоидными анальгетиками. Такая терапия позволяет не только уменьшить дозу используемого наркотического анальгетика, значительно сократить общую потребность в нем, но и снизить риск развития побочных эффектов опиоидов.

Ступенчатый алгоритм рациональной терапии болевого абдоминального синдрома (по В.Т. Ивашкину, 2002) приведен в табл. 6.

Другие мероприятия при абдоминальной боли:

— при нестабильности гемодинамики необходима регидратация изотоническим раствором натрия хлорида; необходимость такой инфузии имеется всегда при желудочно-кишечном кровотечении (при шоке — инфузия симпатомиметиков);

— назогастральный зонд — при неукротимой рвоте или кишечной непроходимости;

— симптоматическая терапия тошноты и рвоты: прометазин внутрь после еды по 25 мг 2-3 раза в сут.; ондансетрон (при химиотерапии рака) 8 мг в/в медленно с последующим применением 8 мг внутрь с интервалом 12 часов;

— эмпирическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (эффективными в отношении грамотрицательной и анаэробной флоры);

— при необходимости — консультация хирурга и гинеколога.

Список литературы

1. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический поход к больному и алгоритм лечения // Фарматека. — 2006. —С. 143-153.

2. Басманов С.Н. Механизмы боли и анальгетики // Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике. — К., 2001. — С. 20-23.

3. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: Рук-во для врачей / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. — М.: Миклош, 2007. — 602 с.

4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика // Практ. врач. — 2002. — № 1. — С. 39-41.

5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Из бранные лекции по гастроэнтерологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 85 с.

6. Кронштейн А.С., Ривкин В.Л. Изучение и лечение боли // Междунар. мед. журн. — 2002. — № 3. — С. 267-271.

8. Classification of Chronic Pain, second Edition, IASP Task Force on Taxonomy / Ed. by H. Merskley, N. Bogduk. — Seattle: ASP Press, 1994. —P. 209-214.

Абдоминальный синдром - одно из наиболее важных и частых клинических проявлений большинства заболеваний органов ЖКТ. Но в отличие от многих других патологий, «заболеть» им в привычном понимании этого слова нельзя. Ведь абдоминальный синдром - это фактически та боль, которую мы чувствуем. Она может быть разной (подробности смотрите в соответствующем разделе): острой, тупой, тянущей, схваткообразной, опоясывающей и точечной. К сожалению, считать боль объективным критерием нельзя. Потому лечащий врач часто оказывается перед необходимостью не только объяснить причины ее возникновения, но и облегчить состояние пациента при отсутствии подтвержденного диагноза.

Однако помимо очевидных трудностей, связанных с субъективными ощущениями, абдоминальный синдром (АС) отличается от других аналогичных состояний запутанной и сложной для восприятия классификацией. Во-первых, оправданность такого диагноза при любых острых состояниях (аппендицит, прободение язвы, приступ холецистита) достаточно сомнительна. Во-вторых, следует четко понимать: АС, о котором мы сегодня будем говорить, - это совсем не то же самое, что абдоминальный ишемический синдром (АИС, синдром хронической абдоминальной ишемии). Ведь АИС представляет собой длительно развивающуюся, хроническую недостаточность кровоснабжения в различных отделах брюшной аорты. В-третьих, многие отечественные врачи относятся к АС с некоторым предубеждением, не считая его самостоятельной нозологической единицей. Основной аргумент - интерпретация субъективных жалоб пациента, ведь многие из них (особенно если вопрос касается детей) неспособны объяснить словами, что их беспокоит. Да и «озабоченные» мамаши, требующие (!) поставить своему чаду диагноз «абдоминальный синдром», если оно объелось конфет или неспелых яблок, вряд ли вызовут у врача всплеск положительных эмоций.

Отдельного упоминания заслуживает тема «ОРВИ и абдоминальный болевой синдром у детей». Какая может быть связь между острой респираторной вирусной инфекцией и болью, вызванной патологией органов ЖКТ, спросите вы? Если честно, мы и сами не сразу это поняли. Но покопавшись по специализированным форумам, выяснили, что такой диагноз в наших краях является весьма популярным. Формально он имеет право на жизнь, однако большинство практикующих врачей, ответственно относящихся к своему делу, уверены, что в данном случае районные педиатры пытаются избежать упоминания во врачебной карте острой кишечной инфекции (ОКИ). Также не исключено, что такая «ОРВИ» означает скрытый аппендицит. «Лечение», конечно же, даст результат. Пациент, вероятнее всего, перестанет кашлять, но очень скоро попадет на операционный стол.

Причины

Заболеваний, которые могут спровоцировать возникновение АС, довольно много, ведь болью могут сопровождаться практически любые нарушения нормальной работы желудочно-кишечного тракта. Но прежде чем переходить непосредственно к причинам синдрома, следует сделать важное уточнение, касающееся болевых рецепторов, расположенных в брюшной полости. Дело в том, что их чувствительность довольно избирательна, потому многие виды раздражающего воздействия могут для пациента оказаться совершенно незаметными. А вот разрезы, разрывы, растяжения или сдавливание внутренних органов приводят к всплеску болевого синдрома.

О чем это говорит? К сожалению, в случае с АС воспринимать боль как индикатор состояния организма уже нельзя, так как характер и тип «приятных» ощущений в общем случае мало зависят от причины, их вызывающей. Из-за этого при поверхностном, формальном осмотре многих пациентов (особенно это касается детей) врач может «просмотреть» угрожающее жизни состояние, ограничившись назначением безобидных спазмолитиков. Которые, как несложно догадаться, в случае с аппендицитом или кишечной непроходимостью никакой реальной пользы принести не смогут. Сами же причины разделены на два вида:

Интраабдоминальные (локализованные в брюшной полости)

1. Генерализованный перитонит, развившийся вследствие повреждения оболочки (перфорации) того или иного полого органа или внематочной беременности

2. Воспаление органов, вызванное:

• холециститом;
• дивертикулитом;
• панкреатитом;
• колитом;
• пиелонефритом;
• эндометриозом;
• аппендицитом;
• пептической язвой;
• гастроэнтеритом;
• воспалением малого таза;
• региональным энтеритом;
• гепатитом;
• лимфаденитом.

3. Обструкция (обтурация) полого органа

• интестинальная;
• билиарная;
• маточная;
• аортальная;
• мочевыводящих путей.

4. Ишемические патологии

• инфаркты кишечника, печени и селезенки;
• мезентериальная ишемия;
• перекруты органов.

5. Другие причины

• ретроперитонеальные опухоли;
• СРК - синдром раздраженного кишечника;
• истерия;
• ломка после отмены наркотиков;
• синдром Мюнхгаузена.

Экстраабдоминальные (локализованные в брюшной полости)

1. Заболевания органов грудной клетки

• ишемия миокарда;
• пневмония;
• патологии верхних отделов пищевода.

2. Неврогенные болезни

• опоясывающий лишай (Herpes zoster);
• сифилис;
• различные проблемы с позвоночником;
• нарушения нормального метаболизма (порфирия, сахарный диабет).

Симптомы

Основное (и, пожалуй, единственное) проявление АС - боль. Взрослые еще могут более-менее четко описать свои ощущения, но касательно детей (особенно маленьких) рассчитывать на подобное «сотрудничество» не приходится. И если к педиатру в районную поликлинику приводят ребенка, единственная жалоба которого - «болит где-то в животике», выявить первопричину проблемы бывает достаточно тяжело. В результате родители получают на руки медкарту с записью «абдоминальный синдром при ОРВИ» (об этом мы говорили чуть выше) и принимаются за лечение простуды.

Характер болей при АС и возможные причины их возникновения

1. Приступ возникает и развивается стремительно, боль очень интенсивная

• разрыв аневризмы крупного сосуда;
• инфаркт миокарда (иногда бывает и у детей);
• почечные или желчные колики (возникают во время прохождения камней).

2. Уровень болевого синдрома достигает своего максимума за несколько минут, оставаясь на пике продолжительное время

• тотальная кишечная непроходимость;
• острый панкреатит;
• тромбоз мезентериальных сосудов.

3. Приступ развивается достаточно медленно, но может длиться много часов

• дивертикулит;
• острый холецистит или аппендицит.

4. Коликообразная или интермиттирующая боль в животе

• тонкокишечная механическая непроходимость;
• подострый панкреатит на начальных стадиях.

Примерная локализация приступа и органы, которые могли его спровоцировать

1. Правое подреберье

• желчный пузырь;
• 12-перстная кишка;
• печеночный угол ободочной кишки;
• мочеточник и правая почка;
• печень;
• желчевыводящие пути;
• головка поджелудочной железы;
• аномально расположенный аппендикс;
• плевра и правое легкое.

2. Левое подреберье

• хвост поджелудочной железы;
• селезеночный угол ободочной кишки;
• мочеточник и левая почка;
• желудок;
• селезенка;
• плевра и левое легкое.

3. Надчревная область (участок под мечевидным отростком)

• печень;
• желудок;
• нижние участки пищевода;
• поджелудочная железа;
• пищеводное отверстие диафрагмы;
• желчные пути;
• сальник;
• органы, расположенные непосредственно в грудной клетке;
• чревное сплетение.

4. Правая подвздошная область

• оконечный участок подвздошной кишки;
• мочеточник и правая почка;
• аппендикс;
• терминальный отдел восходящей и слепой ободочных кишок;
• правые придатки матки.

5. Левая подвздошная область

• мочеточник и левая почка;
• сигмовидная и нисходящая ободочная кишки;
• левые придатки матки.

6. Околопупочная зона

• поперечная ободочная кишка;
• поджелудочная железа;
• тонкая кишка;
• аппендикс при медиальном расположении;
• сосуды брюшины.

7. Лобковый и паховый участки

• органы малого таза;
• мочевой пузырь;
• прямая кишка.

Возможные виды боли

1. Колики (спастические боли)

• возникают из-за спазма гладкой мускулатуры выводных протоков и полых органов (желудок, желчный пузырь, проток поджелудочной железы, пищевод, кишечник, желчевыводящие пути);
• могут проявляться при различных патологиях внутренних органов (колики и спазмы различной этиологии), отравлениях или функциональных заболеваниях (СРК - синдром раздраженного кишечника);
• проявляются и исчезают внезапно, применение спазмолитиков значительно снижает интенсивность приступа;
• могут иррадиировать в спину, поясничную область, лопатки или ноги;
• больной проявляет признаки нервного возбуждения и беспокойства;
• вынужденное, часто неестественное, положение тела;
• наиболее характерные клинические проявления: рвота, урчание в животе, тошнота, метеоризмы, лихорадка, озноб, изменение цвета кала и мочи, запоры, диарея;
• после прохождения газов и опорожнения кишечника боль часто уменьшается или исчезает.

2. Возникающие вследствие напряжения связочного аппарата полых органов и их растяжения

• редко когда имеют четкую локализацию;
• отличаются тянущим, ноющим характером.

3. Зависящие от различных нарушений местного кровообращения (застойные и ишемические патологии в сосудах брюшной полости)

• приступообразный характер болевого синдрома с медленным нарастанием остроты;
• наиболее вероятные причины: спазм, стенозированное поражение брюшной аорты (чаще всего врожденное или атеросклеротическое), эмболия и тромбоз сосудов кишечника, застой крови в нижней полой и воротной венах, нарушение микроциркуляции.

4. Перитонеальные боли (так называемый «острый живот»: перитонит, острый панкреатит)

• из-за быстротечности представляют реальную угрозу для жизни больного;
• объясняются тяжелыми структурными изменениями внутренних органов (язвы, воспаления, злокачественные и доброкачественные новообразования);
• уровень болевого синдрома исключительно высокий, еще более усиливающийся при кашле, пальпации и любом изменении положения тела;
• характерные симптомы: неудовлетворительное общее состояние, напряжение мышц передней брюшной стенки, сильная рвота.

5. Отраженные (зеркальные) боли

• примерная локализация приступа не может быть «привязана» к какому-либо органу;
• заболевания и патологии, которые могут спровоцировать отраженную боль: пневмония, эмболия легочной артерии, плеврит, порфирия, отравление, ишемия миокарда, пневмоторакс, укусы насекомых;
• в отдельных случаях могут означать терминальную стадию развития злокачественных новообразований (так называемый неопластический синдром).

6. Психогенные боли

• объективно не связаны с какими-либо проблемами во внутренних органах;
• чаще всего такие боли объясняются психоэмоциональным стрессом, тяжелым нервным истощением или даже хронической усталостью;
• интенсивность приступа в большей степени зависит от психологического состояния больного, а не от индивидуальных особенностей его организма;
• характер боли - длительный и монотонный, причем нередко неприятные ощущения остаются после ликвидации причин, их вызвавших.

Симптомы, требующие экстренной госпитализации

Диагностика

АС - классический пример того, как формальный подход к пациенту может привести к большим проблемам. Когда единственной предъявляемой жалобой является боль (особенно это касается детей), врач сталкивается с непростой задачей: он вынужден объяснить пациенту, что назначение тех или иных обезболивающих препаратов - это не лечение, а только купирование симптомов. Правильный же подход будет заключаться, как мы уже выяснили, в поиске причин, вызвавших боль. Но реалии нашей жизни таковы, что из поликлиники больной чаще всего отправляется в аптеку за анальгетиками или спазмолитиками.

Какие же мероприятия позволять поставить правильный диагноз?

1. Лабораторные исследования

• клинический анализ мочи не является в данном случае основным, но, тем не менее, поможет выявить пиелонефрит, инфицирование мочеполового тракта и уролитиаз;
• исследование крови может указать на возможный лейкоцитоз (частый спутник дивертикулита и аппендицита), но даже нормальные результаты анализа не в состоянии исключить инфекцию или воспаление;
• печеночные тесты дадут представление о состоянии печени, поджелудочной железы и желчного пузыря (самые информативные показатели - уровень липазы и амилазы).

2. Инструментальные методы

Дифференциальная диагностика

АС следует отличать от схожих по клиническим проявлениям острых состояний:

• прободная язва 12-перстной кишки или желудка (внезапная резкая боль в эпигастрии);
• острый холецистит (систематические болевые приступы в правом подреберье);
• острый панкреатит (опоясывающие боли, сопровождающиеся неудержимой рвотой);
• почечная и печеночная колики (резкие схваткообразные боли);
• острый аппендицит (сначала - боль без явно выраженной локализации, но через 2-3 часа она мигрирует в паховую область);
• тромбоэмболия мезентериальных сосудов (внезапный приступ боли без четкой локализации);
• расслаивающаяся аневризма брюшной аорты (резка боль в эпигастрии на фоне выраженного атеросклероза);
• плеврит и нижнедолевая пневмония (признаки острого воспаления легких).

Лечение

Терапия абдоминального синдрома - задача достаточно сложная. Если основную причину АС выявить не удается (такое иногда случается), врачам приходится искать способы купирования болевого приступа. При этом следует учитывать, что применение традиционных анальгетиков в общем случае не рекомендуется из-за высокой вероятности смазывания клинической картины заболевания. Потому наиболее действенными средствами лечения на сегодня считаются следующие группы препаратов:

Определение
Существует множество определений боли. Приведем наиболее удачные из них.
Боль (dolor) - спонтанное субъективное тягостное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии.
Боль - неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
Боль - своеобразное ощущение больного и реакция на это ощущение, характеризующиеся определенной эмоциональной окраской и рефлекторными реакциями.
Боль - своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушающих раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме.
Боль - психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях.

Каждое из приведенных определений боли вносит свою лепту в понимание сущности болевого синдрома, дополняет и уточняет его.

Эмоциональной реакцией на боль является страдание. Одновременно боль - сигнал о неблагополучии.

Патогенез
Восприятие организмом повреждающих стимулов носит название ноцицепции, а страдание, обусловленное болью, - это сочетание ноцицепции с субъективным опытом при участии эмоционального компонента.

Болевая (ноцицептивная) чувствительность обеспечивается афферентными (приносящими) волокнами ноцицептивных нервов, воспринимающих разнообразные механические, термические и химические стимулы. При воздействии раздражающих стимулов высвобождаются или синтезируются альгогены - вещества, вызывающие боль, которые непосредственно воздействуют на болевые (ноцицептивные) окончания нервных волокон. Сигнал проводится по ноцицептивным волокнам в задние рога спинного мозга, а затем - в сенсорные ядра черепномозговых нервов, где происходит модуляция (усиление или ослабление) сигнала боли перед его передачей в «болевые» участки головного мозга, от которых зависят эмоциональные и моторные реакции организма на боль, - как полезные, так и вредные.

Проведение периферического болевого раздражения (повреждающих стимулов) обеспечивается медленно проводящими волокнами малого диаметра, а нервные импульсы, проходящие по толстым волокнам большого диаметра, напротив, «закупоривают ворота» для потока болевой импульсации, уменьшая чувство боли.

Болевые рецепторы полых органов (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь) локализованы в их мышечной и серозной оболочках, а паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа,селезенка) - в их капсуле и брюшинном покрове. Полагают, что существуют болевые рецепторы с высоким порогом восприятия боли.

Афферентные ноцицептивные волокна заканчиваются в столбах заднего рога спинного мозга, а затем по спиноталамическому пути достигают задних ядер таламуса, зрительного бугра и соматосенсорного поля коры головного мозга.

Ноцицептивные нервные окончания являются хемочувствитель-ными, а химическими медиаторами болевых импульсов служат нейротрансмиттеры - серотониновые, гистаминовые и кининовые (брадикинин, каллидин).

Кроме того, в патогенезе болевого синдрома определенную роль играют:
АТФ-катионные каналы ноцицептивных афферентных нейронов;
низкий уровень рН;
молочная кислота;

Ионы К+ итакназываемый «катионный обменник» (К+/Н+ и К+/Na+), являющиеся медиаторами ишемической боли; простагландины (Pg) Е и F (PgE и PgF), потенцирующие болевой эффект серотонина и брадикинина; PgE и PgF высвобождаются при тканевой ишемии и воспалении.

Ноцицептивные чувствительные нейроны экспрессируют тахикинины: субстанцию P (SP) и нейрокинины А (NKA) и В (NKB).

А они, в свою очередь, взаимодействуют с рецепторами гладкомышечных клеток (миоцитов), повышая их двигательную активность, в том числе за счет выделения ацетилхолина.

Активность гладкомышечных элементов непосредственно зависит от концентрации цитозольного Са2+: ионы Са2+ активируют внутриклеточные биоэнергетические процессы, - АТФ превращается в цАМФ, а белки подвергаюся фосфорилированию. При этом происходит соединение актина с миозином и сокращение мышечного волокна. В этом процессе участвует фермент фосфодиэстераза, который расщепляет цАМФ, обеспечивая энергией процесс соединения актина с миозином.

Ионы Са2+ транспортируются через клеточные мембраны внутрь клетки по медленным кальциевым каналам при участии нейрогенных медиаторов (ацетилхолин) и катехоламинов (норадреналин). Расслабление мышечного волокна опосредуется норадреналином, действующим на а1-адренорецепторы. В структурах мозга имеется большое количество серотонинерги-ческих и норадренергических рецепторов, которые входят в состав антиноцицептивной системы подавления боли. Снижение уровня серотонина понижает «порог болевой чувствительности» и тем самым усиливает восприятие боли, а норадреналин опосредует активацию антиноцицептивной системы.

Опиоидные рецепторы локализованы в окончаниях чувствительных нервов, в нейронах спинного мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и в лимбикоретикулярном комплексе головного мозга. Взаимодействуя с нейропептидами (эндорфинами и энкефалинами), они обеспечивают морфиноподобный обезболивающий эффект.При активации чувствительных нервных окончаний выделяется субстанция Р, которая вызывает появление периферических (восходящих) и центральных (нисходящих) болевых импульсов и одновременно стимулирует образование эндорфинов и энкефалинов, блокирующих SP и тем самым снижающих восприятие боли.

Серотонин активирует ряд рецепторов, локализованных на эфферентных клетках. Связываясь с 5-НТ3-рецепторами серотонина, он вызывает расслабление мышечных волокон, а с 5-НТ4-рецептора-ми - их сокращение.

Эндогенные опиаты (эндорфины и энкефалины), воздействуя на мю- и лямбдаопиатные рецепторы, стимулируют моторную активность, а на каппа-рецепторы - угнетают ее. В регуляции активности гладких мышц участвуют также: интес-тинальный гормон ВИП (вазоактивный интестинальный пептид) и окись азота, которая вырабатывается под воздействием фермента NO-синтазы. Под влиянием ВИП в миоцитах накапливается цАМФ, а NO повышает содержание цГМФ, что способствует понижению гладкомышечного тонуса и расслаблению мышц.

Болевая (ноцицептивная) и другая сенсорная информация передается от кожи, межпозвоночных и периферических суставов, а моторный (двигательный) ответ, в свою очередь, распространяется к коже и мышцам.

Сосудистый (ишемический) АБС обусловлен нарушениями кровообращения в том или ином органе брюшной полости, вызывающими в нем различные метаболические и структурные изменения.

Боль высококоморбидна с психической депрессией. Некоторые авторы даже выделяют единый синдром «боль-депрессия» и отводят ведущую роль в формировании болевого синдрома не характеру и интенсивности периферического болевого стимула, а психологическим факторам (тревоге, депрессии). Тревожно-мнительные больные не способны отличить ощущение боли от чувства тревоги, тоски, страха.

Классификация
Различают:
По патогенезу:
- спастическую боль;
- дистензионную боль;
- сосудистую (ишемическую) боль;
- перитонеальную боль (обусловленную раздражением брюшины).

По характеру:
- висцеральную боль
- соматическую (париетальную) боль;
- отраженную боль (в том числе при заболеваниях, локализованных вне брюшной полости).

По течению:
- острую боль;
- хроническую боль.

Международная ассоциация по изучению боли относит к хронической боли «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3-6 мес». Висцеральная боль обусловлена ирритацией внутриорганных нервных элементов и возникает при спазме гладкой мускулатуры (спастическая боль), растяжении полого органа (дистензионная боль) или при ухудшении его кровоснабжения (сосудистая - ишемическая боль). Висцеральная боль проводится волокнами симпатического нерва, в том числе входящими в чревное (солнечное) сплетение.

Для висцеральной боли характерны:
неопределенность локализации;
отсутствие симптома мышечной защиты (defense musculaire). Когда импульс висцеральной боли достигает определенной силы (интенсивности), возникает иррадиация боли, характерная для каждого пораженного органа, чем в значительной мере компенсируется неточность локализации болевых ощущений.

Соматическая боль вызывается хронической ирритацией поверхностно расположенных тканей (кожа, подкожная клетчатка, париетальная брюшина), снабженных чувствительными спинномозговыми нервами. Она отличается от висцеральной боли строгой локализацией в месте поражения. Именно с соматической болью связано появление на коже органоспецифических болевых точек и зон, выявляемых при пальпации и перкуссии, в том числе зон кожной гиперальгезии-гиперестезии Захарьина-Геда. При вовлечении в патологический процесс париетальной брюшины появляется симптом мышечной защиты.Отраженная боль возникает как при висцеральной, так и при соматической боли. Отраженная боль появляется при близости расположения путей иннервации пораженного органа и той области, куда распространяется боль, - в спинальных и таламических центрах, - прежде всего в тех случаях, когда снижается порог восприятия боли (при дефиците серотонина, норадреналина, эндорфинов и энкефалинов), и специфических особенностях психоэмоционального статуса больных. Острые боли характеризуются острым началом и длятся короткое время (минуты, часы). Хроническая боль отличается постепенным началом, перманентным или интермиттирующим течением и длится многие месяцы.

Клиническая картина
Разработан алгоритм обследования больных с абдоминальным болевым синдромом, включающий данные анамнеза, физикальное обследование, лабораторно-инстру-ментальные диагностические исследования. Итогом должно стать решение о стратегии и тактике лечения (медикаментозного, хирургического и др.). Тщательно собранный анамнез позволяет в каждом конкретном случае установить важные для диагностики особенности абдоминального болевого синдрома.
Локализация боли: в эпигастрии, мезогастрии или гипогастрии; в правом или левом, верхнем или нижнем квадранте живота. В правом верхнем квадранте расположены печень, желчный пузырь, внепеченочные желчные пути и их сфинктеры; головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка; правый изгиб ободочной кишки. В левом верхнем квадранте - желудок, тело и хвост поджелудочной железы, селезенка; левый изгиб ободочной кишки. В правом нижнем квадранте - слепая кишка и аппендикс; терминальная часть подвздошной кишки с баугиниевой заслонкой; половые органы. В левом нижнем квадранте - нисходящая ободочная и сигмовидная кишка; половые органы. В околопупочной области - тонкая кишка и ее брыжейка; брыжеечные артерии, снабжающие ее кровью.
Время появления боли и наличие временной связи между приемом пищи и появлением абдоминального болевого синдрома - суточного ритма болей (ранняя, поздняя, голодная, ночная); сезонности появления абдоминального болевого синдрома (осень, весна).
Связь абдоминального болевого синдрома с характером принятой пищи: боль провоцируется приемом острой, жирной, жареной, грубой, пряной, копченой пищи; алкогольных или газированных напитков.
Связь абдоминального болевого синдрома с приемом определенных (конкретных) лекарственных средств: нестероидные противовоспалительные средства, цитостатиков, кортикостероидов, антибиотиков и др.
Характеристика абдоминального болевого синдрома: внезапное или постепенное начало и прекращение болевого приступа; постоянная или периодическая боль; кратковременная (минуты) или длительная (часы, дни, недели) боль; умеренная, интенсивная, коликообразная; тупая, ноющая, режущая, жгучая, схваткообразная и др.
Изолированный абдоминальный болевой синдром и/или сочетанный с диспепсическими явлениями: изжогой, отрыжкой (воздушной, кислой, горькой, с запахом тухлых яиц; принятой пищей); тошнотой и рвотой - съеденной пищей, с примесью желчи или крови (алой, в виде коричневых сгустков, кофейной гущи), облегчающей или не облегчающей боль; снижением аппетита, вплоть до анорексии; запором или диареей; полифекалией или скудными испражнениями; с примесью алой крови, слизи и гноя; дегтеобразным стулом; особенностями формы кала (по Бристольской шкале); специфическим или зловонным запахом кала и т. д.
Чем сопровождается абдоминальным болевым синдромом: страхом, тревогой, апатией, депрессией, другими психическими расстройствами, маскирующими боль; неадекватным поведением; вынужденным положением больного.

Угрожающими симптомами при абдоминальном болевом синдроме являются: резкая общая слабость, головокружение, обморочное состояние; артериальная гипотензия, тахикардия, лихорадка, нарастающее увеличение объема живота; неотхождение газов; симптом мышечной защиты (Блюмберга).

Причины острой боли в животе («знак беды», угроза жизни):
острый аппендицит (35-40%);
острый холецистит (20-25%);
острый панкреатит (12-15%);
язвенная болезнь, осложненная профузным кровотечением (7-8%);
язвенная болезнь, осложненная перфорацией (5-7%);
острая кишечная непроходимость (5-7%).

Рассмотрим особенности хронического абдоминального болевого синдромапри различных заболеваниях. Абдоминальный болевой синдром при хроническом гастрите в 50% случаев отсутствует. При клинически манифестных формах фундального или тотального атрофического хронического гастрита с секреторной недостаточностью беспокоит тупая, ноющая разлитая эпигастральная боль без иррадиации; ощущение тяжести, давления, распирания, возникающее вскоре после еды, особенно обильной, грубой, острой, жареной, жирной, кислой, соленой, маринованной, копченой и т. п. Боль, как правило, сочетается с диспепсическими явлениями: снижением аппетита, металлическим и горьким вкусом во рту, отрыжкой (горькой, с запахом тухлых яиц, - при ахлоргидрии, ахилии, стазе пищи и ее микробной контаминации). При антральном неатрофическом ХГ с сохраненной и повышенной кислотностью боли более интенсивные (gastritis dolorosa), разлитые, неиррадиирующие; появляются через 45-60 мин после приема пищи, преимущественно в дневное время. Из диспепсических жалоб могут беспокоить изжога, кислая отрыжка, тошнота и (редко) рвота, приносящая облегчение.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается типичный абдоминальный болевой синдром. Еще в 1905 г. английский врач B.G.A. Moyniham утверждал: «При язвенной болезни анамнез - все, а объективное (физикальное) обследование - ничто».

Характерные особенности абдоминального болевого синдрома при язвенной болезни.
Наличие суточного ритма болей, повторяющегося изо дня в день (ранние, поздние или голодные); ночные боли. Время возникновения болей в значительной мере зависит от локализации язвы (кардиальный и субкардиальный отделы; фундальный; пилоро-антральный отделы; луковица двенадцатиперстной кишки и внелуковичные дуоденальные язвы). При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отмечается такая последовательность: «голод -->боль--> прием пищи --> облегчение --> голод --> боль и т. д.» При язвенной болезни желудка: «прием пищи --> боль --> облегчение --> --> прием пищи --> боль и т. д.».
Четкая локализация боли в эпигастрии: больной указывает ее пальцем, а не ладонью (ниже мечевидного отростка; на 2-3 см левее или правее от него).
Типичный характер абдоминального болевого синдрома: от легкого чувства давления или жжения, щемящей боли до (чаще всего) сверлящей, режущей, схваткообразной интенсивной эпигастральной боли, вынуждающей больного занять определенное положение (на боку с приведенными к животу коленями или стоя с давлением кулаком на подложечную область).
Боль никуда не иррадиирует (при неосложненной язвенной болезни). Иррадиация появляется: при пенетрации язвы в поджелудочной железе - в сторону позвоночника (дорзально) на уровне X грудного - I поясничного позвонков, реже - в виде левостороннего полупояса или опоясывающей боли; при ирритации диафрагмального нерва - в загрудинную, предсердечную или левую подключичную область; при пенетрации в печеночно-дуоденальную связку - в правую половину грудной клетки.
Цикличность каждого болевого эпизода, возникающего регулярно несколько раз в течение суток: постепенно нарастающее начало (15-20 мин), достижение апогея боли, длящейся 1,5-2 ч, и постепенное ослабление боли (длительность каждого цикла 2-3 ч).
Боль купируется: приемом антацидов (нейтрализуют кислоту, быстро эвакуируют содержимое желудка - «подметают» его); спазмолитиков (миотропных; антихолинергических); после рвоты (часто вызывают ее искусственно), грелкой.
Сезонность обострений (рецидивов) язвенной болезни: осень, весна (резкие колебания метеоусловий).
Стереотипность каждого болевого эпизода без заметного нарастания клинической симптоматики (при неосложненной язве).
Связь абдоминального болевого синдрома с отрицательными эмоциями, психоэмоциональным стрессом.

При перфорации язвы в свободную брюшную полость внезапно возникают острая «кинжальная» боль и признаки острого перфоративного перитонита («доскообразный» живот; симптом Блюмберга (+); неподвижность больного и др.). При осложнении язвенной блезни пилородуоденальным рубцовым стенозом появляются разлитые тупые поздние эпига-стральные боли; отсроченная обильная рвота ранее съеденной пищей, приносящая временное облегчение; постепенное похудение; запоры.

Абдоминальный синдром при хроническом холецистите локализуется в правом подреберье, реже - в эпигастрии. Боли могут быть постоянными, но чаще - периодические со сменой обострений и ремиссий.

При гипотонии желчного пузыря и стазе желчи боли почти постоянные, тупые, ноющие, чувство давления, тяжести в правом подреберье. При гипертонусе желчного пузыря и сфинктеров (Люткенса, Одди) наблюдаются более интенсивные, но кратковременные боли режущего или сверлящего характера, которые появляются эпизодически, чаще в связи с приемом обильной, жирной пищи. В случае ущемления желчного камня в шейке желчного пузыря, во внепеченочных желчных протоках или в ампуле большого дуоденального сосочка, а также (в части случаев) при шеечном хроническом холецистите (цервиците) развивается приступ желчной колики (colica biliaris), имеющий драматический характер. Приступ возникает внезапно, протекает с резкими схваткообразными пароксизмами боли в правом подреберье и в эпигастрии справа, иррадиирующих вправо, вверх и кзади (в правую лопатку, в правую половину грудной клетки, в правое надплечье); иногда боли распространяются по всему животу, а также в область сердца, имитируя приступ стенокардии, особенно при передвижении камня по ductus cysticus, на что обратил внимание еще С.П. Боткин. Длительность приступа желчной колики 2-6 ч и более; приступ часто осложняется механической желтухой, повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения больному. Испытывая жестокую боль, больные выражают свои страдания гримасой боли, иногда возгласом или криком. Приступ сопровождается повышенным потоотделением (perspiration sensibilis), ощущением дурноты, диспепсическими явлениями (горький вкус во рту, горькая отрыжка, тошнота, склонность к запорам; иногда - хологенная диарея, анорексия, лихорадка. Абдоминальный болевой синдром при хроническом панкреатите обычно имеет рецидивирующий характер, причем каждый эпизод боли напоминает приступ острого панкреатита и связан обычно с грубыми диетическими погрешностями: приемом обильной, жирной, жареной пищи, копченостей, маринадов и солений, острых приправ, алкогольных и газированных напитков.

Чаще всего болевой синдром развивается не сразу после еды, а спустя 40-90 мин, когда пищевой химус начинает поступать из желудка в двенадцатиперстной кишке. Локализация болей - эпигастральная область, левое подреберье, реже - область обоих подреберий. Больные характеризуют их как «глубинные» (а не поверхностные) боли, которые при поражении головки полового члена локализуются правее срединной линии, а при поражении тела и хвоста поджелудочной железы - левее от нее. При билиарном (вторичном) хроническом панкреатите болевые ощущения нередко локализуются в правом подреберье, а при тотальном хроническим панкреатитом - приобретают опоясывающий характер, как бы «перепиливая» больного пополам, стягивая его «болевым корсетом».

Типичная иррадиация боли при хроническом панкреатите, - в дорзальном направлении - в сторону позвоночника - 71,2%, реже - в виде левостороннего полупояса, еще реже - опоясывающая боль - 16,8%. В части случаев наблюдается атипичная иррадиация боли - в прекардиальную область, в левую половину грудной клетки, под левую лопатку или за грудину, имитируя стенокардию. При хроническом панкреатите возможно поражение нервных образований поджелудочной железы с вовлечением солнечного сплетения и развитием солярного синдрома и соляральгии. При этом появляется интенсивная «сквозная» боль - так называемый солярный гвоздь. Болевой приступ при хроническом панкреатите длится от нескольких часов до 2-3 сут и более.

Сопутствующие симптомы:
ситофобия (отказ от пищи из-за боязни спровоцировать болевой приступ);
упорный метеоризм. При хроническом панкреатите, протекающем с образованием камней в протоках поджелудочной железы (панкреолитиаз), боль может приобретать пароксизмальный драматический коликообразный характер, сопровождаться болевым шоком и психическими расстройствами. Затяжные панкреатические боли при хроничсеком панкреатите часто приобретают интермиттирующее течение, то усиливаясь, то ослабевая.

По мере гибели функционирующей ткани поджелудочной железы и ее замещении фиброзной тканью боли постепенно ослабевают, но появляются и нарастают клинические признаки экзокринной панкреатической недостаточности с синдромами мальдигестии и мальабсорбции, диареей с типичным панкреатическим стулом и быстрой потерей массы тела.

Диспепсические явления при хроническом панкреатите: тошнота, периодически - рвота, не приносящая облегчения, отрыжка, абдоминальный дискомфорт, чувство распирания, тяжести в эпигастрии. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы диарея протекает с полифекалией и выделением неоформленного мазевидного кала серого цвета, блестящего (жирного), со зловонным запахом, плохо смывающегося водой из унитаза; больной катастрофически худеет.

При раке поджелудочной железы больные жалуются на мучительные интенсивные постоянные боли в эпигастрии, распространяющиеся в сторону спины. Рак головки поджелудочной железы сопровождается хронической, постоянно нарастающей желтухой, которая со временем приобретает темно-зеленый, почти черный цвет (черная желтуха: melas icterus), развивается истощение (кахексия). Синдромы мальдигестии и мальабсорбции - мальассимиляции различной этиологии сопровождаются тупыми, ноющими болями в окружности пупка, урчанием и переливанием в кишках, диареей со стеатореей, креатореей и амилореей, прогрессирующим похудением. Интенсивных болей, как правило, не бывает.

При хронических заболеваниях печени болевой синдром в правом подреберье возникает при быстром увеличении ее размеров (в течение нескольких дней, недели) за счет растяжения глиссоновой капсулы. Больные указывают на ощущение тяжести, распирания, дискомфорта в правом подреберье. Из диспепсических явлений чаще всего жалуются на плохой аппетит, поташнивание, особенно по утрам, склонность к запорам.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, протекающая с рефлюкс-эзофагитом (катаральным, эрозивно-язвенным), сопровождается загрудинными болями, которые напоминают стенокардию. Ведущим симптомокомплексом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является триада признаков: мучительная изжога, кислая регургитация и (в меньшей степени) дисфагия, а не боль.

Функциональный абдоминального болевого синдроома встречается при синдромах функциональной (гастродуоденальной) диспепсии и раздраженной кишки. Синдром функциональной диспепсии в части случаев протекает с эпигастральным болевым синдромом (эпигастралгией). В эпигастрии периодически (не реже 1 раза в неделю) возникают умеренные боли или жжение, не распространяющиеся за грудину и не исчезающие после дефекации и отхождения газов. Возникновение боли связано с приемом пищи; сопровождается чувством полноты, вздутия в эпигастральной области, дискомфортом, иногда тошнотой и отрыжкой.

При синдроме раздраженной кишки больных беспокоят рецидивирующие абдоминальные боли, сочетающиеся с метеоризмом, но ведущими симптомами являются расстройства стула: диарея, запор или их чередование; изменение частоты дефекаций (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю). При запорах требуется дополнительное натуживание, а после дефекации сохраняется ощущение неполного опорожнения прямой кишки. Боли имеют интермиттирующий характер - от ощущения дискомфорта до интенсивных абдоминальных болей, возникающих преимущественно по утрам и приобретающих ургентный характер: синдром «утренней бури» (morning rush syndrome); возможны тенезмы. В ночное время симптомы синдрома раздраженной кишки отсутствуют. Органических процессов в кишечнике при синдроме раздраженной кишки не должно быть. Синдром раздраженной кишки, как правило, не прогрессирует. При остром аппендиците боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем перемещается в правую подвздошную (илеоцекальную) область (симптом Кохера). Интенсивность ее варьирует в широких пределах.

Ишемический энтерит и колит развиваются у пожилых людей с атеросклерозом брюшной аорты и ее мезентериальных ветвей. Боли локализуются в мезо- и гипогастрии, усиливаются до интенсивных в разгар пищеварительного процесса; могут сочетаться с синдромами мальдигестии и мальабсорбции, потерей массы тела. В части случаев у больных появляются резкие схваткообразные боли внизу живота, тенезмы, упорный метеоризм. Одновременно у них нередко диагностируют ишемическую болезнь сердца, церебральный атеросклероз, артериальную гипертензию.

При хроническом гастрите пальпаторно определяется разлитая умеренная болезненность в эпигастрии и при прощупывании большой кривизны желудка, которая при атрофическом хроническом гастрите с атонией и дилатацией желудка опускается до уровня пупка.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения выявляют положительные симптомы локальной болезненности в эпигастрии при перкуссии на вдохе (симптом Менделя - Mendel F., 1904) и при глубокой пальпации (на выдохе), - соответствующие локализации язвенного дефекта (под мечевидным отростком или на 2-3 см вправо или влево от него). При осложнении язвенной болезни перидуоденитом и перигастритом перкуссия по медиальной части правой реберной дуги выявляет тимпанический (а не тупой) звук (симптом Образцова) за счет смещения желудка вправо образовавшимися спайками.

При хроническом холецистите на коже больных определяют рефлекторные болевые точки путем давления на конкретные участки кожи указательным пальцем. При обострении хронического холецистита локальная болезненность определяется в рефлекторных органоспецифических точках Маккенз и Боаса, патогномоничных для хронического холецистита. Выраженное обострение хронического холецистита устанавливают при наличии симптома антидромной иррадиации боли (Алиева) путем давления на болевые точки Маккензи и Боаса. При длительном и неблагоприятном течении хронического холецистита с частыми рецидивами рефлекторные болевые точки появляются в правой половине тела вне сегментов иннервации гепатобилиарной системы (выше и ниже); это - болевые точки Бергмана (орбитальная), Ионаша (затылочная), Мюсси (надключичная), Харитонова (межлопаточная), Лапинского (медиальная часть правого бедра), а также точки правой подколенной ямки и плантарная (на тыле правой стопы). В совокупности они образуют правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром, указывающий на тяжесть течения хронического холецистита. Наиболее универсальными являются ирритативные симптомы 3-й группы, выявляемые как при обострении, так и в фазу клинической ремиссии хронического холецистита. Для их определения используют определенные приемы пальпации. Среди них следует прежде всего назвать патогномоничный для хронического холецистита симптом Мерфи, а также симптомы Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера, Айзенберга.

При хроническом панкреатите с поражением головки поджелудочной железы при пальпации определяют болезненность в холедохо-панкреатической зоне Шоффара и в точке Дежардена; при преимущественном поражении тела поджелудочной железы выявляют болезненность в зоне М. Губергрица-Скульского, в точках Мейо-Робсона-1 и А. Губергрица; при поражении хвоста поджелудочной железы - в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона-2). При заболеваниях тонкой кишки (энтериты) при пальпации определяют болезненность в точке Поргеса (несколько выше и левее пупка), а также боль и шум плеска при глубокой пальпации терминального отрезка подвздошной кишки (симптом Образцова).

При остром аппендиците важнейшим диагностическим признаком является перитонеальный симптом Блюмберга, а также симптомы Ровзинга, Мак-Берни, Ланца и др. Инструментальные методы исследования позволяют диагностировать заболевания брюшной полости, которые могут стать причиной абдоминального болевого синдрома.

В диагностике хронического гастрита решающее значение принадлежит гастрофиброскопии с прицельной биопсией в антральном и фундальном отделах слизистой оболочки желудка, позволяющих установить локализацию гастритического процесса и его активность; характер (поверхностный, атрофический) и выраженность атрофии, наличие предраковых изменений (кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия); контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и т. п. Важное место в диагностике хронического гастрита отводится интрагастральной рН-метрии и электрогастрографии, определяющих состояние желудочной секреции и моторики. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки диагностируют методами контрастной рентгеноскопии и -графии желудка (на основании обнаружения симптома «ниши»), а в последнее время - преимущественно при гастродуоденофиброскопии. При необходимости дифференциации язвенной болезни и первично-язвенной формы рака желудка проводят многоточечную биопсию слизистой оболочкижелудка с последующим гистологическим изучением биопсийного материала. Важное значение сохраняют внутрижелудочная рН-метрия и электрогастрография.

Ххронический холецистит, в том числе калькулезный, диагностируют с помощью ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Высокоинформативны также эндоскопическая ретроградная и магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Из лабораторных методов распознавания хроничсекого панкреатита информативны методы определения фекальной эластазы-1 и дыхательные тесты с триглицеридами с радиоактивной меткой. Рак поджелудочной железы диагностируют теми же методами, что и хронический панкреатит, а также при тонкоигольной прицельной биопсии поджелудочной железы под визуальным контролем. В диагностике синдромов мальдигестии и мальабсорбции используют копрологический анализ, выявляющий стеаторею, креаторею и ами-лорею; пробу с Д-ксилозой, а также радионуклидный метод с триолеатглицерином и олеиновой кислотой, меченных радиоактивным йодом.

Диагноз хронического гепатита и цирроза печени устанавливают методами УЗИ, компьютерной томографии, а также при лапароскопии и прицельной биопсии печени под визуальным контролем. Биопсийный материал можно получить также с помощью специальных игл (Мангини и Вим-Сильвермена) с последующим морфологическим изучением биопсийного материала. Используют также сцинтиграфию печени, биохимические печеночные тесты, выявляющие синдромы цитолиза, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности и иммуновоспа-лительный синдром. Исключают вирусную природу гепатита и церроза печени путем определения маркеров вирусных гепатитов В, С, D.

Ишемический энтерит и колит выявляют при колонофиброскопии с прицельной биопсией; при ангиографии брюшной аорты и ее ветвей. Диагноз синдрома функциональной диспепсии и синдрома раздраженной кишки устанавливают на основании «Римских критериев-III» и исключения любых органических патологических процессов в желудке и кишечнике.

Лечение
Лечение абдоминального болевого синдрома должно быть эффективным и (по возможности) безопасным, индивидуализированным и дифференцированным, с учетом нозологической формы болезни, ее этиологии и патогенеза, частоты, выраженности и упорства болевых ощущений и сопутствующих клинических симптомов.

Основные направления лечебных мероприятий: воздействие на этиологические факторы и механизмы патогенеза заболевания, ставшего причиной абдоминального болевого синдрома; нормализация моторноэвакуаторных нарушений; снижение висцеральной болевой чувствительности и коррекция механизмов восприятия болей.

При хроническом гастрите и язвенной болезни, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией, наряду с курсом эрадикационной терапии, при упорных болях спастического характера назначают миотропные спазмолитики или М13-холиноблокаторы внутрь и парентерально, а также модулятор моторной функции желудочно-кишечного тракта дебридат - антагонист опиатных рецепторов, действующий на энкефалинергическую систему регуляции моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (по 50-100 мг 3 раза в день, 3-4 нед) .

При атонии желудка, гастродуоденостазе, дуоденогастральном рефлюксе эффект достигается назначением прокинетиков. Ганатон обладает и обезболивающим эффектом (по 50-100 мг 3 раза в день; 3-4 нед). При хроническом холецистите, протекающем с гипертонусом желчного пузыря и сфинктеров Одди и Люткенса, помимо назначения М1 --холинолитиков и миотропных спазмолитиков (прежде всего дюспаталина в дозе 200 мг 2-3 раза в день), эффективен прием одестона (гимекромон) - фенольного производного кумарина, обладающего холеспазмолитическим, аналь-гезирующим и противовоспалительным действием (по 200-400 мг 3 раза в день; 3-4 нед). При гипотонусе желчного пузыря и стазе желчи применяют холекинетики (магния сульфат, ксилит, сорбит). Наиболее мощным холекинетическим действием обладает церулетид - декапептид, близкий по механизму действия к холецистокинину. Его назначают внутривенно капельно из расчета 2 мг/кг массы тела в минуту. Приступ желчной колики иногда удается купировать приемом нитратов или эуфиллином (1 мл 24% раствора внутримышечно).

При их недостаточной эффективности необходимо назначить ненаркотические анальгетики:
метамизол натрия (по 250-500 мг внутримышечно или внутривенно);
баралгин (по 5 мл внутримышечно или внутривенно);
диклофенак (по 75 мг внутримышечно);
парацетамол (таблетки по 500 мг) или солпадеин (парацетамол - 500 мг + кодеин - 8 мг + кофеин - 30 мг).

Только при невозможности купирования боли ненаркотическими анальгетиками прибегают к помощи наркотических средств:
промедола (1-2 мл 2% раствора подкожно);
пентазоцина, или фортрала (30-60 мг внутримышечно);
трамадола (50-100 мг подкожно, внутримышечно или внутривенно с последующим переходом на прием внутрь: по 50 мг 1-2 раза в день). Эффект наступает быстро и длится несколько часов.

Особо следует сказать о трамадоле, обладающем центральным обезболивающим действием. Он является неселективным агонистом мю-, дельта- и каппаопиоидных рецепторов. В отличие от морфина трамадол не угнетает дыхательный центр и реже вызывает лекарственную зависимость.

При абдоминальном болевом синдроме, обусловленном хроническим панкреатитом, умеренные по интенсивности боли удается купировать:
назначением мощных антисекреторных средств из группы ингибиторов протонной помпы (омепразол и его аналоги);
приемом больших доз полиферментных препаратов, содержащих 10-25-40 тыс. ЕД липазы (150-300- 500 мг панкреатина);
введением октреотида - синтетического аналога соматостатина (по 100 мг подкожно 3 раза в день), ингибирующего образование интестинальных гормонов (секретина и холецистокинина-панкреозимина); октреотид повышает выделение эндогенных морфинов (эндорфина и энкефалина), обладающих обезболивающим действием и влияющих на общий адаптационный синдром;
обезболивающим действием обладают и антиоксиданты, - препараты антиоксикапс, или антиокс (по 1 капсуле в сутки), а-токоферол-ацетат (по 1 мл 10% масляного раствора внутримышечно) и др.

При выраженном болевом синдроме возникает необходимость в применении ненаркотических и наркотических анальгетиков. В некоторых случаях, особенно при сочетании абдоминального болевого синдрома с повышенной тревожностью, страхом, - целесообразно назначение фентонила с дроперидолом (нейролептанальгезия).

В последнее время предложены новые комбинированные анальгетики:
залдиар (37,5 мг трамадола + 3,25 мг парацетамола);
бетаметазон, содержащий преднизолон, который обеспечивает блокаду механизма периферической боли, разрывая «порочный круг»: «боль-мышечный спазм-боль».

Синдром раздраженной кишки (вариант с болевым синдромом) лечат миотропными спазмолитиками. При синдроме раздраженной кишки с диареей назначают имодиум (лоперамид), а при синдроме раздраженной кишки с запором - осмотические слабительные средства: лактулозу (дюфалак, нормазе) или форлакс.

При доказанном ишемическом энтерите и колите добиваются улучшения кровоснабжения кишечника назначением курантила и/или дипиридамола, а также подкожным введением гепарина в брюшную стенку (10-15 тыс. ЕД).

При раке органов пищеварения (желудка, поджелудочной железы, толстой кишки и т. п.) и невозможности оперативного удаления опухоли в качестве паллиативного лечения используют опиоидные анальгезирующие наркотические средства, которые были названы ранее.

Обезболивающий эффект при абдоминальнм болевом синдроме достигается также назначением психотропных средств:
антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - ципрамила (по 20 мг/день) и флувоксамина, или феварина (по 12,5 мг/день);
анксиолитиков: грандаксина (по 50 мг/день) и др. .Во всех случаях абдоминального болевого синдрома требуется соблюдение принципа «ступенек», или «лестницы»: последовательного перехода от менее сильных к более сильным анальгетикам. При этом важным условием является их безопасность для больного, недопущение лекарственной зависимости, особенно при хроническом болевом синдроме. Помимо назначения анальгезирующих средств, необходима этиотропная и/ или патогенетическая терапия основного заболевания, явившегося причиной абдоминального болевого синдрома.