Скальпированная рана пальца лечение. Рваная рана. Лечение глубоких ран

Базовый принцип лечения открытых ран заключается в восстановлении регенеративной функции кожного покрова – природой так устроено, что клетки кожи способны при определенных условиях самовосстанавливаться. Но это возможно только в том случае, если в месте ранения будут отсутствовать погибшие клетки – в этом и есть суть лечения открытых ран.

Этапы лечения открытых ран

Лечение открытых ран в любом случае подразумевает прохождение трех этапов – первичное самоочищение, воспалительный процесс и грануляционное восстановление тканей.

Первичное самоочищение

Как только произошло ранение и открылось кровотечение, сосуды начинают резко сужаться – это позволяет образоваться сгустку тромбоцитов, который и остановит кровотечение. Затем суженные сосуды резко расширяются. Результатом такой «работы» кровеносных сосудов станет замедление кровотока, повышение проницаемости стенок сосудов и прогрессирующий отек мягких тканей.

Было установлено, что подобная реакция сосудов приводит к очищению поврежденных мягких тканей без применения каких-либо антисептических средств.

Воспалительный процесс

Это второй этап раневого процесса, который характеризуется усилением отечности мягких тканей, кожные покровы приобретают красный цвет. Вкупе кровотечение и воспалительный процесс провоцируют значительное повышение количества лейкоцитов в крови.

Восстановление тканей путем их грануляции

Этот этап раневого процесса может начаться и на фоне воспаления – ничего патологического в этом нет. Начинается образование грануляционной ткани непосредственно в открытой ране, а также по краям открытой раны и по поверхности близко расположенного эпителия.

Со временем грануляционная ткань перерождается в соединительную, а завершенным данный этап будет считаться только после того, как на месте открытой раны образуется устойчивый рубец.

Различают заживление открытой раны первичным и вторичным натяжением. Первый вариант развития процесса возможен только в том случае, если рана необширная, ее края сведены близко друг к другу и отсутствует выраженное воспаление в месте повреждения. А вторичное натяжение происходит во всех остальных случаях, в том числе и при гнойных ранах.

Особенности лечения открытых ран зависят только от того, насколько интенсивно развивается воспалительный процесс, как сильно повреждены ткани. Задача врачей – стимулировать и контролировать все вышеуказанные этапы раневого процесса.

Первичная обработка в лечении открытых ран

До того, как пострадавший обратится за профессиональной медицинской помощью, необходимо ему тщательно промыть рану антисептическими средствами – так будет проведена полноценная дезинфекция открытой раны. Чтобы снизить к минимуму риск инфицирования раны при обработке следует использовать перекись водорода, фурацилин, раствор марганцовки или хлоргексидина. Вокруг раны проводят обработку кожи зеленкой или йодом – это предотвратит распространение инфицирования и воспаления. Сверху на открытую рану после описанной обработки накладывается стерильная повязка.

Именно от того, насколько правильно была проведена первичная очистка открытой раны, зависит скорость ее заживления. Если к хирургу поступает пациент с колотыми, резаными, рваными открытыми ранами, то в обязательном порядке ему проводится специфическая хирургическая обработка. Такая глубокая очистка раны от отмерших тканей и клеток ускорит процесс ее заживления.

В рамках первичной обработки открытой раны хирург удаляет инородные тела, кровяные сгустки, иссекает неровные края и размозженные ткани. Только после этого врач будет накладывать швы, что позволит сблизить края открытой раны, но если зияющая рана слишком обширная, то швы накладываются немного позже, когда края начинают восстанавливаться, а рана – затягиваться. Обязательно после подобной обработки на место повреждения накладывается стерильная повязка.

Обратите внимание: в большинстве случаев пациенту с открытой раной вводится сыворотка против столбняка, а если рана образовалась после укуса животных – вакцина от .

Весь описанный процесс обработки открытой раны снижает риск инфицирования и развития осложнений ( , гангрена, нагноение), ускоряет процесс заживления. Если обработка была проведена в первые сутки после получения ранения, то никаких осложнений и тяжелых последствий не предвидится.

Как лечить мокнущую открытую рану

Если в открытой ране присутствует избыточное количество серозно-фиброзного экссудата, то хирурги будут предпринимать меры по лечению открытой мокнущей раны. Вообще, такие обильные выделения благотворно влияют на скорость заживления – они дополнительно очищают открытую рану, но одновременно с этим задачей специалистов является снижение количества выделения экссудата – это улучшит циркуляцию крови в самых мелких сосудах (капиллярах).

При лечении мокнущих открытых ран важно часто менять стерильные повязки. И при этой процедуре важно использовать раствор фурацилина или гипохлорида натрия, или обрабатывать рану жидкими антисептиками (мирамистин, окомистин и другие).

Чтобы уменьшить количество выделяемого серозно-фиброзного экссудата хирурги используют повязки с 10% водным раствором хлорида натрия. При таком лечении повязку необходимо менять не реже 1 раза в 4-5 часов.

Мокнущая открытая рана лечится и с применением противомикробных мазей – наиболее эффективными будут стрептоцидовая мазь, Мафенид, Стрептонитол, гель Фудизин. Они накладываются либо под стерильную повязку, либо на тампон, которым обрабатывают открытую мокнущую рану.

В качестве подсушивающего средства применяют порошок Ксероформ или Банеоцин – они обладают и противомикробными свойствами, и антибактериальными, и противовоспалительными.

Как лечить открытую гнойную рану

Именно открытую гнойную рану лечить сложнее всего – нельзя допустить распространения гнойного экссудата на здоровые ткани. Для этого обычная перевязка превращается в мини-операцию – из раны при каждой обработке необходимо удалить скопившийся гной, чаще всего устанавливают дренажные системы, чтобы гною был обеспечен постоянный отток. Каждая обработка, кроме указанных дополнительных мероприятий, сопровождается введением в рану антибактериальных растворов – например, Димексида. Чтобы остановить некротический процесс в открытой ране и удалить из нее гной в хирургии используются специфические средства – порошки Трипсин или Химопсин. Из этих порошков готовят суспензию путем их смешивания с новокаином и/или хлоридом натрия, а затем пропитывают полученным средством стерильные салфетки и заправляют их непосредственно в полость открытой гнойной раны. В таком случае меняется повязка 1 раз в сутки, в некоторых случаях лечебные салфетки можно оставить в ране на два дня. Если же гнойная открытая рана отличается глубокой и широкой полостью, то указанные порошки насыпаются непосредственно в рану, без использования стерильных салфеток.

Кроме такой тщательной хирургической обработки открытой гнойной раны, пациенту обязательно назначают антибактериальные препараты () внутрь или в виде инъекций.

Особенности лечения гнойных открытых ран:

1. После очистки открытой раны от гноя непосредственно в полость вводится мазь Левосин. Это лекарственное средство оказывает антибактериальное, противовоспалительное действия, а также обезболивающее.
2. Для лекарственных повязок при лечении открытой раны с гнойным содержимым могут применяться мазь Левомиколь и линимент Синтомицин.
3. Мазь Банеоцин наиболее эффективна будет в лечении открытых ран с выявленным , мазь Нитацид – при лечении ран с диагностированными анаэробными бактериями, Диоксидиновая мазь вообще относится к универсальному средству – эффективна при большинстве видов инфекций, в том числе против и возбудителей гангрены.
4. Чаще всего при лечении открытых гнойных ран хирурги используют мази на основе полиэтиленоксида, от вазелина/ланолина современная медицина в рассматриваемом случае отказывается.
5. Отлично помогает избавиться от гноя в открытой ране мазь Вишневского – она и инфильтраты рассасывает, и кровоток в ране усиливает. Наносится данное лекарственное средство непосредственно на полость раны 1-2 раза в сутки.
6. При лечении больного с открытой гнойной раной в лечебном учреждении обязательно назначается и проводится дезинтоксикационная терапия.
7. Для ускорения процесса заживления раны в больнице могут использоваться ультразвук или жидкий азот.

Кремы и мази для лечения ран в домашних условиях

Если повреждение незначительное, отсутствует обширная полость, то можно лечить такие открытые раны и в домашних условиях при помощи различных мазей. Что рекомендуют применять специалисты:

Народные средства лечения открытых ран

Если рана не отличается широким распространением и глубиной, то для ускорения ее заживления можно использовать некоторые народные средства. К наиболее популярным, безопасным и эффективным относятся:

• водный раствор – отлично помогает при мокнущих открытых ранах;
• отвар на основе цветков , листьев эвкалипта, веточек малины садовой, цветки календулы, травы зверобоя, вереска, девясила, тысячелистника, корня аира и окопника;
• средство из сока алоэ, облепихового масла и масла из плодов шиповника (смешивается все в равных пропорциях) – эффективно при лечении неглубоких открытых и сухих ран.

Обратите внимание: перед применением народных средств при лечении открытых ран необходимо убедиться в том, что у пострадавшего отсутствует аллергия на какое-либо из указанных лекарственных растений.

Лечение открытых ран лучше всего доверить профессионалам – хирурги смогут вовремя определить начало развития инфекционного процесса, подберут эффективное лечение. Если принято решение обойтись терапией в домашних условиях, то необходимо внимательно следить за состоянием пострадавшего. В случае появления повышенной температуры тела, боли в месте повреждения невыясненной этиологии необходимо срочно обратиться за профессиональной медицинской помощью – вполне возможно, в ране прогрессирует опасный инфекционный процесс.

Ранами называют такой вид травм, при которых в результате воздействия внешних факторов происходит открытое повреждение кожных покровов. Часто при ранах повреждаются и находящиеся под ними ткани и внутренние органы.

При ранах часто нарушается работа поврежденного органа, а в дальнейшем может присоединиться инфекционное воспаление. Главными признаками раны являются боль, зияние и наличие кровотечения. Раны могут быть колотыми, ушибленными, резаными, скальпированными и огнестрельными.

Колотые раны.

Для колотых ран характерна небольшая зона повреждения тканей. Если раны нанесены в область грудной клетки и живота, то они представляют большую опасность, так как при этом довольно часто происходит повреждение внутренних органов грудной и брюшной полостей. При ранах длинным тонким предметом (спицей, штыком, рапирой), чем длиннее ранящее орудие, тем большие повреждения оно наносит.

Когда происходят колотые ранения конечностей, то оказание неотложной помощи особенно необходимо, так как при этом часто повреждаются крупные кровеносные сосуды и нервы. Неотложная помощь в позднем периоде после ранения нужна в связи с развитием инфекции, сопровождающейся сильной болью в месте травмы и высокой температурой. В некоторых случаях колотая рана может привести к развитию сепсиса или газовой гангрены.

Скальпированные раны.

При скальпированных ранах происходит отслойка кожи и подкожной клетчатки, которая полностью отделяется от более глубоких тканей. Такого рода раны возникают чаще при , особенно в тех случаях, когда автомобиль какое то время протаскивает пострадавшего по асфальту. Скальпированные раны могут быть нанесены и любым режущим орудием. Нередко они отмечаются на голове. Участки кожи в месте травмы часто безвозвратно утрачиваются. Чем обширнее скальпированная рана, тем больше опасность сильной кровопотери, развития шока и последующего омертвения скальпированных участков тела.

Резаные раны.

Эти раны характеризуются хорошей способностью к заживлению без осложнений. Резаные раны возникают при воздействии острого режущего орудия ( , осколков стекла, металлической стружки). Одним из вариантов резаных ран являются рубленые раны. Длина их колеблется широко, но обычно составляет не менее 0,5 см. Тем не менее при них способна происходить значительная кровопотеря, особенно в тех случаях, когда повреждены крупные кровеносные сосуды; но и в иных случаях кровопотеря порою существенна, так как мелкие сосуды стенок и дна раны долго зияют.

Рваные раны.

Рваные раны с трудом заживают, оставляют некрасивые рубцы. Рваные раны чаще наносят собаки или . Они загрязняются их слюной. Особую опасность представляют раны от укусов бешеными животными. У этих ран неправильные формы, разможженные края. Часто они сопровождаются большой кровопотерей, отрывом кусков кожи, мышц.

Огнестрельные раны.

Из огнестрельных ран в мирное время наиболее часто встречаются ранения дробью, намного реже – пулевые и осколочные. Эти ранения происходят вследствие случайного выстрела во время охоты, при неосторожном обращении с ружьем, но в последнее время все чаще – в результате совершенных преступлений.

При ранении дробью, которое нанесено с близкого расстояния, отмечается довольно большая рваная рана, в краях которой содержатся порох и дробь. Если нанесено пулевое ранение, то у него округлое входное отверстие, немного больше диаметра пули. При осколочных ранениях рана всегда неправильной формы, причем происходит большое разрушение тканей.

Первая неотложная помощь при колотых, скальпированных, резаных, рваных и огнестрельных ранах.

Для наиболее адекватного оказания неотложной помощи необходимо определение места, размеров и глубины раны, характера кровотечения при ранах. Нужно по возможности уточнить, насколько повреждены жизненно важные органы (грудной и брюшной полости, крупные кровеносные сосуды и нервы, трахея, пищевод, головной мозг). Если ранение расположено в области спины, то надо установить наличие повреждений спинного мозга, почек; если имеются ранения в области промежности – каковы повреждения половых органов, мочеиспускательного канала, прямой кишки.

Если при травме и ранах развивается артериальное кровотечение, проводят мероприятия по его временной остановке. В первую очередь из раны следует удалить пинцетом кусочки одежды, волосы и большие инородные тела. Вокруг раны при необходимости надо выстричь ножницами волосы. Кожные покровы вблизи раны требуется обработать 70 % этиловым спиртом и 5 % спиртовым раствором йода. Далее наложить стерильную ватно-марлевую повязку из индивидуального пакета для оказания неотложной помощи. На рану укладывают несколько специальных стерильных салфеток, которые затем накрывают стерильной ватой и потом закрепляют чистым бинтом.

Чтобы укрепить повязку на голове, можно воспользоваться сетчатым бинтом, что делается гораздо быстрее, чем при обычном бинтовании. Когда пострадавший получает обширную и глубокую рану руки или ноги, необходимо обеспечить покой поврежденной конечности. Для чего руку надо подвесить на косынке или прибинтовать к туловищу, ногу зафиксировать транспортной лестничной шиной. При ранениях туловища лучше сделать повязки по типу наклеек, причем рану после обработки кожи 70 % этиловым спиртом и 5 % спиртовым раствором йода нужно закрыть стерильными салфетками и наложить повязку с медицинским клеем (клеолом, БФ-6). Для фиксации салфеток воспользоваться полосками лейкопластыря.

При ранениях с выраженной болью необходимо провести обезболивание (инъекции растворов метамизола натрия, трамадола), медработниками вводится 1 мл 1% раствора промедола. В хирургическое отделение больницы госпитализируются все пострадавшие с глубокими и широкими (более 6 см) ранениями, ранами головы, больные с кровотечениями из поврежденных крупных сосудов, с повреждениями нервов и внутренних органов, пострадавшие от укусов в области лица, шеи, пальцев и кистей рук и с укушенными ранами от неизвестных и бешеных животных.

Для уменьшения кровотечения раненой конечности требуется придать возвышенное положение, что достигается подкладыванием под ногу подушки или любой туго свернутой одежды. Если ранена рука, то ее подвешивают на косынку, а сверху повязки на 2–3 часа помещают пузырь со льдом. В больнице или в травматологическом пункте производят окончательную остановку кровотечения при помощи перевязки или электрокоагуляции кровоточащих сосудов.

Если у пострадавших рана небольшая и поверхностная или имеются глубокие ссадины, больным достаточно обратиться в травматологический пункт для первичной хирургической обработки раны. Для профилактики столбняка вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин по схеме. Для предотвращения инфекционных осложнений внутримышечно вводят антибиотик, чаще пенициллин.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Эти раны кисти составляют основную группу открытых повреждений, весьма разнообразны по тяжести повреждения, течению и последствиям. Более половины из них не требует хирургической обработки и заживают под асептической повязкой при соблюдении чистоты и покоя раны.

Ссадины и экскориации кожи

Под термином «экскориация» объединяются повреждения с нарушением целости поверхностных слоев кожи, а под ссадиной - всех слоев кожи. В повседневной практике ссадины кисти бывают значительно чаще, чем регистрируются. Экскориации и ссадины на кисти возникают при касательных, скользящих, сдирающих движениях, чаще бывают на тыльной, чем на ладонной стороне. Для распознавания их достаточно краткого рассказа и осмотра.

Большинство ссадин лечится без врача, поэтому нужно пропагандировать профилактику и обучать правильной самои взаимопомощи. Оказывая хирургическую помощь, после соответствующей обработки кожи тем или другим методом (см. стр. 18) ссадину можно припудрить биологическим антисептиком, закрыть клеем МК-6 или БФ-6 и ввести противостолбнячную сыворотку. Средняя продолжительность лечения пострадавших со ссадинами кисти - 3-5 дней. Осложнения после ссадин наблюдаются редко. Отмечено несколько случаев подкожного панариция, паронихии и травматического артрита проксимального межфалангового сустава от ссадины на тыле над дистальным межфаланговым суставом.

В каждой отрасли промышленности имеются свои причины и особенности травм кисти, в зависимости от которых тяжесть повреждения тканей и течение раневого процесса носят различный характер.

Резаные и рубленые раны

Объединение резаных и рубленых ран несколько условно, так как для резаной раны характерны ровные, нераздавленные края и дно, а при рубленой ране эти черты могут отсутствовать. Механизм резаных и рубленых ран в большинстве случаев связан с соприкосновением кисти с острым, быстро движущимся^ твердым предметом или ударом об острые предметы.

Рис. 117. Рубленая рана дистальной фаланги III пальца левой кисти.

Резаные раны тыла кисти часто проникают в суставы: рубленые раны осложняются изъянами кончиков пальцев и повреждением ногтей. Ученик ПТУ Ч., обтесывая доску, топором срубил на III пальце ноготь с прилежащими тканями (рис. 117). Через час в травматологическом кабинете поликлиники рана обработана, на разрубленное ногтевое ложе наложен шов, рана припудрена стрептоцидом и закрыта асептической повязкой. Заживление через 12 дней. Правильной формы ногтевая пластинка выросла через 5 нед. Был нетрудоспособен 6 дней.

Более целесообразно для ускорения заживления и предохранения раны ногтевого ложа от инфицирования, при целости ногтевой пластинки, очистить ее от мягких тканей, обработать фурацилином, тщательно уложить под ногтевой валик и фиксировать 1-2 швами из лески или другой синтетической нитью. Резаным и рубленым ранам свойственны жгучая боль, обильное кровотечение, быстрое склеивание краев раны. Течение резаных и рубленых ран зависит от остроты ранящего предмета, занесенной инфекции, функциональной значимости поврежденных тканей, первой помощи и последующего лечения. Резаную рану легче, чем другие, превратить в чистую операционную рану и получить заживление первичным натяжением. При резаных ранах имеются условия и для отложенного вторичного шва; даже инфицированная резаная рана часто заживает без осложнения. Осложнения наблюдаются в 0,5-3%. Средняя продолжительность лечения - 7-8 дней.

Колотые раны наносятся заостренным (игла, шило, стекло) или более тупым предметом (гвоздь, кость, кончик карандаша, щепка) при быстром движении кисти. Колотые раны чаще наблюдаются на пальцах, затем на пясти и реже всего на запястье. Колотым ранам свойственны боль, незначительное кровотечение, быстрое склеивание краев и постепенно развивающаяся инфекция. При колотых ранах, нанесенных анилиновым карандашом, по ходу раневого канала развивается асептическое воспаление тканей и некроз. Течение колотых ран разнообразно в зависимости от занесенной инфекции, глубины раны, наличия инородного тела и качества первой помощи и лечения.

Выбор правильного метода лечения колотых ран представляет некоторые трудности. Нужно ли и в каких случаях рассекать и иссекать колотые раны? Мы придерживаемся следующих принципов. Свежие колотые раны с оставшимся в ране инородным телом иссекаются, инородные тела удаляются, рана превращается в операционную и зашивается. Колотые раны кисти, нанесенные заведомо загрязненными предметами, рассекаются и лечатся, как инфицированные раны. Колотые раны, нанесенные относительно «чистыми» предметами, лечатся консервативно (обработка кожи и раны, наблюдение). Колотые раны чаще других осложняются воспалительными процессами в окружающих тканях. Исходы после колотых ран хуже, чем после резаных. Осложнения наблюдаются в 1-4%, средняя продолжительность лечения 9 дней. Когда при первой помощи, после очистки кожи, удален нависающий над колотой ранкой эпидермис и применена криотерапия, то вдвое уменьшается число осложнений и продолжительность лечения сокращается.

Ушибленные и рваные раны

Это наиболее частый вид открытых повреждений, возникающих от удара, сжатия, рывка, при падении и т. п. Ушибленно-рваные раны чаще бывают на пальцах, реже - на пясти и запястье; одинаково часто на тыле и на ладони. Для ушибленно-рваных ран характерны неровные, ушибленные края, измятые, вытянутые, раздавленные ткани, изъяны кожи, необильное кровотечение, ноющая тупая боль, нередко и осложненное течение.

Принципы лечения ушибленно-рваных ран кисти те же, что и ранее изложенные, но их более трудно перевести в чистые, следовательно, реже накладывается первичный и чаще - вторичный шов раны.

Однако во всех случаях, когда пострадавшие обращаются за помощью и хирург имеет надлежащие условия для операции, первичная хирургическая обработка ушибленно-рваных ран производится как правило.

16-летняя ученица ПТУ ущемила указательный палец правой руки в тисках. На здравпункте окружность раны смазана йодом, наложена асептическая повязка. Через полчаса в травматологическом пункте: очистка кожи кисти, проводниковое обезболивание у основания пальца, хирургическая обработка раны.

Для закрытия раны использованы свободно лежавшие в ране кусочки кожи (рис. 118). Рана припудрена стрептоцидом, наложена черепицеобразная давящая повязка, иммобилизация пальца.

Рис. 118. Ушибленно-рваная рана указательного пальца правой кисти.
а - вид раны перед обработкой; б - формирующийся рубец через 2 нед.

Рис. 119. Обширная ушибленно-рваная рана правой кисти.
а - вид раны с ладони; б - со стороны большого пальца.

Перевязка на 8-й день - трансплантаты прижили; УФО, асептическая повязка. Пострадавшая на 10-й день приступила к работе по профбольничному листку.

Второе наблюдение касается 38-летней прачки Б., которая получила скользящий удар лопастью барабана по правой ладони. Через полчаса доставлена в хирургическую клинику. Пострадавшая очень взволнована, удручена и, хотя не чувствует острой боли, двигать пальцами не может.

Симптомов шока, нарушения целости костей и кровотечения нет. Больной введено 1,5 мл 1% раствора пантопона, 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки, дан эфирный наркоз. После очистки кожи обнаружено: ушибленнорваная рана начинается на тыльно-локтевой поверхности V пястной кости, дистальный край ее проходит чуть косо по ладони у основания V-IV-III-II пальцев, проксимальный - па уровне запястной кожной складки от шиловидного отростка лучевой к шиловидному отростку локтевой кости (рис. 119).

Лоскут кожи с подкожной клетчаткой, ладонным апоневрозом, сосудами и нервами отслоен к I пальцу и держится на кожном мостике шириной 2 см у основания большого пальца. В глубине раны ушибленные, частично надорванные мышцы hypothenar и thenar и жировая клетчатка. Целость магистральных сосудов, нервов и сухожилий не нарушена. Произведена хирургическая обработка раны; лоскут обработан, уложен на место и пришит одиночными, частыми швами из конского волоса. Давящая асептическая повязка, тыльная гипсовая лонгета, косынка. Из-за домашних обстоятельств пострадавшая категорически отказалась от госпитализации. Рана зажила первичным натяжением. Через 2 нед пациентка могла двигать пальцами. Назначен электромассаж, суховоздушные ванны. Больная через 2 нед выбыла из Ленинграда.

Присоединяющаяся инфекция, обширность и глубина повреждения тканей требуют умелого комплексного лечения ушибленных и рваных ран, так как при них наблюдаются общие и местные осложнения: некроз кожи и сухожилий, задержка отделяемого, флегмоны, воспаление сухожильных влагалищ, надкостницы, кости и суставов.

Осложнения наблюдались примерно у 5-8% пострадавших, неблагоприятные последствия - в 1,5%. Средняя продолжительность лечения - 14,5 дня.

Укушенные раны

Они чаще всего наносятся домашними животными (собакой, кошкой, лошадью, свиньей) - в 74,2%; реже другими представителями фауны (крысы, змеи, рыбы и т. п.) - в 13,8%; человеком - вЗ%,иу9 % пострадавших причина не указана. Из 10 укушенных ран 9 локализуется на пальцах и лишь 1 - на проксимальных отделах кисти. Для этих ран характерны небольшие одно или два входных отверстия и размозженные ткани в глубине; они наносятся клыками. Другой характер ран наблюдается, когда не отдельные зубы, а челюсти животного смыкаются: пострадавший стремится освободить руку - тогда они напоминают рваные или скальпированные раны. Тыльная поверхность кисти часто подвергается укусу мелких насекомых (комары, осы, пчелы, муравьи); они не учитываются как раны, но выделяемый яд вызывает зуд и отек тыла кисти, по поводу которых обращаются пациенты. Ядовитые змеи кусают преимущественно в палец, реже в кисть (при сборе ягод, грибов и т. д.).

При лечении укушенных ран нельзя забывать о необходимости специфической терапии против бешенства и столбняка; целесообразнее ввести сыворотку даже при отсутствии абсолютных показаний, чем воздержаться и подвергнуть пострадавшего опасности заболевания столбняком или бешенством.

Лечение укушенных ран основано на общепризнанном взгляде на них как на раны, инфицированные вирулентными микроорганизмами. Нужно всячески пропагандировать необходимость немедленного обращения пострадавшего к врачу.

Укушенные раны типа колотых после дезинфекции кожи и обезболивания рассекаются, обеспечивается отток, и рана подготавливается к вторичному шву. Укушенные раны в виде рваных и размозженных после дезинфекции кожи и обезболивания обрабатываются: иссекаются нежизнеспособные ткани, обеспечивается отток отделяемого, края раны сближаются липким пластырем и повязкой. Провизорными швами рана закрывается только в том случае, если хирург уверен в благополучном течении раневого процесса и может наблюдать больного, чтобы вовремя заметить осложнения.

При укушенных ранах, несмотря на их незначительность, необходима иммобилизация кисти, а в некоторых случаях (сильная боль, отек, воспалительные явления) и отводящая шина для руки.

Течение укушенных ран часто осложняется общей реакцией организма и развитием местной инфекции с затеками гноя, некрозом тканей, воспалительными процессами в суставах, в сухожильных влагалищах, надкостнице и кости. Наблюдаются осложнения и трофоневротического характера.

Гражданку Н. около трех лет назад укусила кошка. Ранка на тыле правой кисти, над пястно-фаланговым суставом III пальца гноилась и заживала медленно. Кисть оставалась опухшей с синюшными пятнами. Затем появились зуд, ломящие боли и затруднения в движениях кисти. Больная периодически лечилась физиотерапевтическими и гомеопатическими средствами, но улучшение наступало ненадолго. Мы произвели Н. три раза паравертебральную внутрикожную блокаду новокаином (0,5 по 50 мл). Наступило значительное улучшение: не стало зуда, уменьшились припухлость и цианоз, движения стали свободнее. Результат лечения прослежен полгода. Осложнения при укушенных ранах наблюдались в 8-11%, неблагоприятные последствия - в 4%. Средняя продолжительность лечения - 15 дней.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Эта разновидность рваной раны встречается достаточно редко. Однако, это достаточно тяжелое поражение, сопровождающееся массивным кровотечением, выраженным болевым синдромом (вплоть до болевого шока), высоким риском развития гнойных осложнений из-за массивного загрязнения раны, выраженными тяжелыми косметическими дефектами.

Принципиальное отличие скальпированной раны от обычной рваной раны – наличие обширного участка отслоения только кожи (иногда еще и подкожной клетчатки) без затрагивания более глубоких слоев тканей конечности (мышечной, суставной), а также внутренних органов.

Причиной возникновения скальпированной раны являются:

· нарушения правил техники безопасности на производстве (попадание конечности между движущимися частями станка; отсутствие необходимой защитной одежды и вследствие этого наматывание волос на вращающиеся фрагменты);

· дорожно-транспортные происшествия;

· редко – бытовые травмы, связанные с нарушением правил пользования домашней кухонной техникой.

Среди вариантов локализации чаще всего встречается скальпированная рана головы, что и дало название такому виду травмы. Вместе с кожей головы удаляется и волосяной покров, и даже иногда так называемый сухожильный шлем (волокна сухожилий различных мышц, прикрепляющихся к выступам черепа. Именно эта разновидность скальпированной раны представляет наибольшую опасность для человека, так как инфицирование кожного лоскута может привести к развитию остеомиелита костей черепа и проникновения инфекционного агента в вещество головного мозга.

Некоторые исследователи выделяют как отдельный вид травмы лоскутную рану. О таком повреждении можно говорить в случае полного отрыва кожного лоскута и нарушении целостности кожного покрова на обширной площади.

Резаные раны

У каждого человека с разной периодичностью возникают резаные раны. К сожалению, невозможно всегда быть предельно аккуратным на кухне с режущими предметами, далеко не все автомобилисты пристегиваются ремнями безопасности, стеклянные двери привносят в интерьер не только красоту, но и дополнительную опасность. Криминогенная обстановка во многих регионах не позволяет исключить риск драки с применением ножа или других режущих предметов. Однако, далеко не всегда есть необходимость обращаться в травматологический пункт. Тем не менее, резаные раны имеют некоторые особенности, которые следует учитывать при осуществлении медицинской помощи и дальнейшем лечении травмы.

Особенности резаной раны следующие:

· ровные края, обусловленные характером повреждения;

· зияние раны, так как происходит рефлекторное сокращение поврежденных участков кожи;

· кровоточивость, обусловленная острым рассечением кровеносных сосудов, поэтому физиологический процесс остановки кровотечения развивается медленнее;

· глубина травмы далеко не всегда соответствует длине разреза, нередко наблюдается глубокое повреждение магистральных сосудов и внутренних органов при небольшом разрезе (особенно при травмах лица);

· такая рана достаточно быстро заживает, косметический дефект возникает крайне редко (в сравнении с рваной раной).

Рубленые раны

Рубленые раны чаще всего возникают как результат несоблюдения правил техники безопасности в быту (колка дров) или на производстве (падение тяжелого предмета, попадание конечности между деталями станка), а также в процессе криминальных ситуаций. Частота возникновения рубленых ран не столь высока как колотых ран и резаных ран. Однако, именно этот вид ран отличается тяжелой степенью поражения и высоким процентом инвалидизации больных.

Рубленые раны характеризуютсярядом морфологических и патофизиологических особенностей, которые следует учитывать при осуществлениимедицинской помощи и дальнейшем лечении травмы.

Особенности рубленой раны следующие:

· повреждающий предмет, как правило, обладает острыми краями и большой массой, поэтому рубленая рана сочетает особенности резаной и ушибленной;

· неровные краясочетаются с большой глубиной повреждения, по форме раны можно сделать заключение о виде повреждающего предмета, что используется в судебной медицине;

· зияние раны выражено достаточно умеренно, так как происходит повреждение (ушиб и размозжение) прилегающих к краям раны тканей;

· большая площадь повреждения не только непосредственно в зоне нарушения целостности кожи, но и на прилегающих участках, что связано с большой силой воздействия тупых частей массивного повреждающего предмета;

· кровотечение напрямую связано с глубиной повреждения, нередко достаточно массивное, кроме того наблюдаются многочисленные кровоизлияния;

· значительно выражен болевой синдром;

· сила воздействия повреждающего предмета в некоторых случаях столь высока, что возможно повреждение внутренних органов, костей и суставов, вплоть до полного обрубания конечностей;

· большая зона некроза приводит к замещению естественных тканей соединительной, развитию тяжелых необратимых контрактур конечностей и нарушений внутренних органов;

· высока вероятность инфицирования и загрязнения раны и, соответственно, гнойно-септических осложнений;

· края раны неровные, что обуславливает длительное заживление (вторичным натяжением) и значительный косметический дефект

Огнестрельные раны

Этот вид ран возникает в результате повреждающего действия травматического огнестрельного оружия (пуля, осколок, дробь). Огнестрельные раны значительно различаются характером повреждений в зависимости от вида оружия.

Для любой огнестрельной раны характерно наличие раневого канала, большой зоны некроза, выраженными расстройствами кровообращения в тканях, прилегающих к раневому каналу, высокой степенью инфицированности микробными агентами, вследствие чего вероятно развитие гнойных осложнений и заживление вторичным натяжением.

Для любой огнестрельной раны типично наличие нескольких зон повреждения, последовательно сменяющих одна другую:

· раневой канал;

· зона девиации;

· область контузии;

· зона коммоции (сотрясения).

Раневой канал образуется непосредственно под воздействием снаряда. Его диаметр и расположение в организме человека определяются калибром поражающего снаряда, а также анатомо-функциональными особенностями тканей в области раны. Через некоторое время после ранения канал может практически отсутствовать, так как заполняется кровью, продуктами распада тканей и инородными телами. Чем больше скорость снаряда и эластичность тканей человека, тем более длинным будет раневой канал.

Непосредственно в момент ранения происходит отклонение раневого канала от изначальной траектории снаряда (первичная девиация). Со временем под влиянием давления костных и мышечных структур, отека тканей и гематомы происходит дальнейшее смещение тканей – вторичная девиация. Данные особенности – изменение месторасположения травмы – наблюдается только при огнестрельной ране.

Зона контузии образуется в результате физического воздействия снаряда на окружающие ткани, но физическая сила направлена не в глубину (так формируется раневой канал), а во все стороны одновременно. В зоне контузии наблюдаются некротические изменения, обширность которых зависит от эластичности тканей. Наименьшая зона контузии обнаруживается в плотных тканях: костной и соединительной. Кроме того, размер зоны контузии непосредственно связан с баллистическими характеристиками снаряда.

Зона коммоции также возникает в результате проникающего в ткани периферического силового воздействия снаряда, однако, повреждения менее выражены, но более обширны. В зоне сотрясения отмечается интенсивное пульсирующее сотрясение, возникают множественные разрывы мягких тканей и нарушения микроциркуляции. Именно зона коммоции характеризуется неустойчивым равновесием патофизиологических моментов. Если медицинская помощь оказана в полной мере и своевременно, то патологические изменения непродолжительны и обратимы. Если лечение начато поздно, то возможно быстрое увеличение зоны некроза.

Существует несколько вариантов классификации огнестрельных ран:

· в зависимости от баллистических характеристик снаряда (пулевое или осколочное);

· в зависимости от строения раневого канала (сквозное, слепоеили касательное);

· по отсутствию или наличию проникновения в анатомические полости человеческого организма (непроникающие и проникающие);

· одиночные или множественные огнестрельные раны;

· по локализации в области одной или нескольких анатомических структур.

В конечном итоге, размеры и тяжесть поражения при огнестрельной ране обуславливаются баллистическими свойства современного оружия и анатомо-функциональными характеристиками тканей человеческого организма.

Огнестрельные раны различаются по скорости движения снаряда: наименьшая скорость у пистолетной пули, наибольшая – у осколочных элементов. Чем выше скорость снаряда, тем глубже раневой канал и обширнее зона коммоции (сотрясения).

Пулевая рана отличается небольшим круглым входным отверстием, которое окружено слоем пороха. При стрельбе с близкого расстояния нередко наблюдаются тяжелые проникающие в анатомическую полость ранения или сквозные повреждения. При этом выходное пулевое отверстие может быть намного больше входного. Площадь зоны контузии и коммоции чаще всего небольшая.

Осколочное ранение характеризуется образованием большого дефекта с неровными краями. В этом случае наблюдается обширная зона контузии и коммоции. Отмечаются тяжелые нарушения целостности анатомических структур, массивное кровотечение, длительное вторичное заживление такой раны.

Хирургические раны , в свою очередь, подразделяют на чистые разрезы при чистых (асептических) операциях и гнойные, возникшие после операции по поводу гнойников различного характера.

Случайные раны разделяют по анатомическому признаку в зависимости от степени повреждения тканей на колотые, резаные, рваные, рубленые, ушибленные, размозженные, лоскутные, скальпированные и отрывы сегментов конечностей.

Колотые и резаные раны имеют схожий характер - они наносятся острым предметом (гвоздем, шилом, ножом, стеклом и т. п.). Края раны ровные. Отличие колотых ран от резаных заключается в их глубине. При последних,ширина раны значительно больше глубины.

Рваные раны чаще возникают при падении, пострадавший цепляется кожей за какой-либо предмет, раны этого вида имеют неправильную форму.

Раны после ожегов возникают при воздействии огня, химических веществ или высоких температур.

Раны, как следствие сахарного диабета . – Диабетическая стопа. Эти раны связаны с нарушением работы сосудов конечностей. Их называют синдромом Диабетической стопы.

Раны от трофических язв (Смотрите Трофические язвы) В формировании трофической язвы одинаковое значение имеют два процесса – формирование патологических явлений, которые затрагивают кровоснабжение и иннервация определенного участка кожи и подкожной клетчатки (чаще всего на нижних конечностях) и травма, провоцирующая первичное повреждение в месте образования будущего язвенного дефекта.

Раны в результате пролежней. (Смотрите профилактика пролежней)

Рубленые и ушибленные раны имеют много общего по механизму повреждения. Если первые возникают при ударе, например, топором, то ушибленные раны - вследствие удара тупым предметом или о тупой предмет. В обоих случаях, помимо раны, имеется ушиб окружающих тканей той или иной протяженности.

Размозженные раны возникают при значительной силе удара, превышающей механическую прочность не только кожи, но и подлежащих тканей. Наблюдается обширное омертвление ушибленных тканей, вследствие чего велика вероятность развития тяжелой раневой инфекции.

Лоскутные и скальпированные раны отличаются значительной отслойкой кожи от подлежащих тканей, в большинстве случаев требуют специальных хирургических приемов для успешного заживления.

Необходимо учитывать наиболее частые осложнения, возникающие при ранениях:

Кровотечение с подразделением на степень кровопотери;
наличие или отсутствие шока.

Эти крайне опасные для жизни состояния нередко выходят на первый план и определяют тактику лечения пострадавшего.

Объективные признаки раны - зияние краев, боль и кровотечение - могут быть выражены в разной степени. Так, если рана совпадает с направлением эластических волокон, зияние может быть незначительным; при пересечении последних зияние будет значительно большим. Степень кровотечения зависит от вида повреждения сосудов, от размеров раны, характера ее стенок - резаные раны кровоточат сильнее ушибленных и размозженных.
Принципиальное значение для лечения ран имеет первичная загрязненность ран микробами, попавших в нее вместе с ранящим предметом. Раны после асептических операций содержат небольшое количество микроорганизмов. Микроорганизмы не имеют условий для размножения и быстро погибают, благодаря чему раны заживают без нагноения. При случайных ранах, особенно ушибленных и рубленых, где имеются «карманы», нежизнеспособные ткани, бактерии получают особо благоприятные условия для развития, и развивается гнойная инфекция. Особенно опасны анаэробные раны, загрязненные микроорганизмами, живущими в земле, удобренной навозом, садовой землей. В такой земле живут анаэробные микроорганизмы, которые бурно размножаясь, иногда с выделением газа или обширным отеком прилежащих тканей, быстро приводят к гибели пострадавшего.

Фазы раневого процесса

Процесс заживления ран проходит три основные фазы. Первую, которую называют фазой гидратации (экссудации, отторжения мертвых тканей), разделяют на два периода: период сосудистых реакций и период очищения раны от некротических тканей. В сосудистый период фазы воспаления расширяются сосуды в тканях, прилегающих к стенкам и дну раны; начинается и постепенно усиливается экссудация плазмы и выход лейкоцитов из кровеносных сосудов. Экссудат и клеточные элементы, выделяющие протеолитические ферменты, разжижают участки омертвевших тканей. Сосудистый период сменяется периодом очищения, разжижением некротических тканей, с отторжением вместе с мелкими инородными телами, удалением их из раны током экссудата, приобретающего характер гноя.
Вторая фаза - фаза дегидратации и регенерации, образования и созревания грануляционной ткани. Характерен рост капилляров, окруженных грануляционной молодой соединительной тканью, которая постепенно заполняет полость раны.
Третья фаза раневого процесса носит название фазы организации рубца и эпителизации. В этот период грануляционная ткань созревает и постепенно превращается в рубцовую. При созревании соединительной ткани волокна сокращаются и стягиваются, сближая нарастание с краев эпителия, который постепенно покрывает гранулирующую ткань.
Перечисленные фазы раневого процесса наблюдают при всех ранах, но они бывают выражены в разной степени, в зависимости от вида заживления: первичным натяжением, вторичным натяжением или под струпом.

1. фаза воспаления - включает следующие последовательные процессы: сосудистые реакции, экссудацию, выпадение фибрина, миграцию и выход форменных элементов, отек и инфильтрацию, очищение раны;

2. фаза регенерации или пролиферации - включает миграцию фибробластов, образование коллагена, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани;

3. фаза реорганизации рубца и эпителизации - эпителизация и перестройка рубца с образованием эластичных волокон, потерей воды.

Фазы течения раневого процесса (классификация М.И. Кузина) (рис. 1):

Рис. 1. Схематическое представление временного взаиморасположения фаз заживления раны у человека.

Заживление первичным натяжением происходит только при резаных ранах (зашитых после чистых операций) или нанесенных острым режущим орудием. В этих случаях. узкую рану заполняют излившаяся кровь и лимфа, склеивающие ее края, и новые капилляры быстро преодолевают расстояние от одной стенки раны до другой, смыкаются, а молодая соединительная ткань созревает в течение 7-10 дней; образуется тонкий рубец, на который к этому времени нарастает узкая полоска (1- 2 мм) эпителия. Вначале рубец имеет бледно-розовую окраску, а прилежащая кожа несколько отечна. Постепенно рубец бледнеет и становится почти незаметным на фоне неизмененной кожи.

По иному заживают незашитые, зияющие раны с неровными краями, стенками и наличием нежизнеспособных или омертвевающих тканей; раны, загрязненные значительным числом патогенных микроорганизмов; раны, нагноившиеся после наложения швов, или раны с дефектом кожи. Все эти раны заживают вторичным натяжением, при этом отчетливо прослеживаются все три фазы раневого процесса. Необходимо учитывать, что между фазами нет резкой границы. В обширных ранах с рваными ушибленными краями все три фазы могут наблюдаться одновременно. В то время как на одном участке рана уже очистилась и заполняется грануляциями, на другом - еще только разрастается молодая грануляционная ткань на дне раны, а на третьем - еще продолжается затянувшийся период очищения, т. е. первая воспалительная фаза, и отчетливо видны участки некротизированных тканей, отграниченные от прилежащих тканей ростом грануляционной ткани. В третьей фазе раневого процесса, фазе организации рубца и эпителизации, происходит окончательное созревание соединительной ткани, выполнившей раневую полость, при одновременном нарастании на нее эпителия. Скорость роста эпителия невелика; она составляет всего 1-1,5 мм от края раны за 7-10 дней, поэтому широкие раны заживают очень медленно - неделями или месяцами.

Особым видом заживления ран является заживление под струпом, т. е. под коркой из свернувшейся лимфы и крови, плотно приклеенной к раневой поверхности. Наблюдают при ссадинах, потертостях с образованием пузырей, поверхностных ранах кожи, когда лезвие бритвы или острого ножа срезает только поверхностный слой кожи, при ожогах II степени. Для образования струпа необходим постоянный приток свежего воздуха, который подсушивает выпотевающую на поверхность раны лимфу, благодаря чему она, свертываясь, покрывает раневую поверхность пленкой. Таким образом, струп представляет собой естественную повязку, под которой происходит эпителизация поверхностной раны.

Первая помощь при случайных ранах

Первоочередная задача при лечении ран любой локализации - предупреждение вторичного инфицирования и остановка кровотечения.
Предупреждение вторичного бактериального загрязнения достигается наложением асептической повязки с предварительной обработкой краев раны. Чаще всего пострадавший сам накладывает повязку, или первую помощь ему оказывают родственники, коллеги по работе.
Фельдшер, наряду с оказанием первой доврачебной помощи, должен решить вопрос о том, где будет лечиться пострадавший: останется дома, будет лечиться на ФАП, или же его надо эвакуировать к хирургу в участковую больницу или ЦРБ. Для этого в большинстве случаев нужно осмотреть рану. При признаках проникающего ранения живота, груди, обширном ранении кисти, стопы или же признаках шока, а иногда просто тяжелом состоянии пострадавшего (независимо от причины), достаточно общего осмотра и рассказа лица, оказавшего первую помощь, чтобы принять решение об эвакуации больного в ЦРБ.

Любая перевязка слагается из пяти мероприятий:

Снятие ранее наложенной повязки;
туалет окружности раны;
лечебные манипуляции в ране;
укрытие раны новой повязкой;
фиксация перевязочного материала тем или иным способом.

Снятие ранее наложенной повязки

Снятие ранее наложенной повязки принадлежит к числу простых манипуляций, но выполнять ее нужно осторожно. В ряде случаев, особенно при ранениях конечностей, нанесенных механизмами или косой, серпом, нужно проверить наличие жгута, так как возможно внезапное обильное кровотечение, требующее наложения жгута.

Промокшую повязку разрезают, пользуясь специальными ножницами, бранши которых согнуты под углом, а нижняя бранша заканчивается пуговкой, предохраняющей кожу от повреждения. Сняв бинт, пинцетами удаляют более глубокие слои повязки, причем. если марля прилипла к ране, ее поливают 3%-ным раствором перекиси водорода, раствором фурацилина в разведении 1:5000, изотоническим раствором натрия хлорида.

Туалет окружности раны

Туалет окружности раны очень важен. Правильный уход за раной уменьшает вероятность вторичного инфицирования раны.

Алгоритм туалета раны

Цель: создание условий для лучшего заживления раны, профилактика бешенства.

Материальное обеспечение:

1. Стерильный перевязочный материал и инструменты (пинцеты, зонд желобоватый, зажимы) в индивидуальных упаковках;

2. Резиновые перчатки;

3. Шприц с тупой иглой, стерильный баллончин с наконечником;

4. Плоские резиновые дренажи;

5. Раствор антисептика для промывания ран;

7. Регламентированный кожный антисептик;

8. Емкости с дезинфектантами;

9. 3% раствор водорода пероксида. (перекись водорода)

Последовательность выполнения:

1) надеть резиновые перчатки;

2) раневую поверхность обильно промыть водой с мылом (или детергентом);

3) обработать кожу вокруг раны 3% раствором водорода пероксида с помощью тупфера; (марлевая салфетка или турунда желательно стерильная)

4) высушить поверхность вокруг раны тупфером;

5) обработать кожу вокруг раны тупфером с кожным антисептиком;

6) осмотреть рану с помощью зажима;

7) промыть полость раны 3% раствором водорода пероксида с помощью шприца и тупой иглы;

8) высушить рану внутри тупфером;

9) обработать кожу вокруг раны тупфером, смоченым раствором кожного антисептика;

10) ввести в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и зонда;

11) наложить пинцетом салфетку, смоченную в регла­ментированном антисептике;

12) закрепить салфетку мягкой бинтовой повязкой или другим способом;

13) отработанный инструмент и перевязочный материал поместить в разные емкости с дезинфектантами;

14) снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфектантом

Лечебные манипуляции

Лечебные манипуляции зависят от особенностей заболевания.
Укрытие раны новой повязкой
Особенности новой повязки, накладываемой на рану, зависят от фазы ранения и особенностей заболевания.

Фиксация перевязочного материала

Фиксацию перевязочного материала выполняют по известным правилам десмургии.

Лечение поверхностных резаных ран

Резаные раны кожи и подкожной клетчатки, нанесенные бритвой или острым ножом, зашивают, если больные обратились в первые 6 часов после ранения. Но делать это можно только тогда, если внешний вид раны и окружающих тканей не дает оснований заподозрить нагноение или загрязнение анаэробной микрофлорой (садовая или унавоженная земля, локализация ран на ягодице, промежности, верхней трети бедер, подошве),

Если при ревизии раны выявлено повреждение сухожилия или нерва, ни в коем случае не нужно пытаться наложить на поврежденные сухожилия или нервы первичные швы. Эту большую и ответственную операцию выполняет только врач. Больного срочно госпитализируют в хирургическое отделение. Рану промывают 3%-ным раствором перекиси водорода, производят остановку кровотечения, рану обкалывают 0,25- 0,5%-ным раствором новокаина с антибиотиками (ампициллин 0,5 г, или метициллин - 1 г, или гентамицин - 0,08 г). На кожу накладывают провизорные (временные швы и асептическую повязку); обязательны иммобилизация поврежденной конечности и срочная госпитализация в хирургический стационар.
В экстремальных обстоятельствах, когда нет возможности обеспечить своевременную доставку пострадавшего к врачу, фельдшер вынужден выйти за пределы своих прямых обязанностей и произвести первичную хирургическую обработку более глубоких и обширных ран. В таких случаях выполняют тщательную местную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина с добавлением антибиотиков. Полное иссечение всей обширной раны обычно невозможно, надо ограничиться рассечением карманов, иссечением явно нежизнеспособных обрывков фасции, мышц, подкожной клетчатки. Определению нежизнеспособных участков помогает обильное промывание раны слабыми растворами антисептиков и проба пинцетом: жизнеспособные мышечные волокна при прикосновении сокращаются. После такой обработки раны не зашивают; в глубокие места вводят дренажи, которые иногда удобнее вывести через дополнительные разрезы для обеспечения оттока раневого отделяемого. Рекомендуют наложение первичноотсроченных швов. На рану накладывают редкие швы (нитки 6-8), которые проводят отступая на 1,5- 2 см (и более) от края раны, и проходят нитью как можно глубже, по возможности под дном раны. Проведенные прочные швы не завязывают, рану, оставленную открытой, рыхло тампонируют асептической марлей или марлей, смоченной 10%-ным раствором натрия хлорида, эктерицидом, диоксидином, поверх накладывают обычную повязку. Швы завязывают, если в течение 24 - 72 ч. при перевязках и наблюдении за пострадавшим отсутствуют признаки нагноения раны. Методика позволяет добиться значительного уменьшения размеров раны и скорейшего заживления, а при нагноении и необходимом раскрытии раны, швы можно легко удалить.

Лечение колотых ран подошвы и пятки

Требует внимания хирургическая обработка колотых ран подошвы и пятки. Такие раны бывают, когда босой человек наступает на лежащую в траве или в строительном мусоре доску с торчащим вверх гвоздем. Гвоздь может проникнуть довольно глубоко, оставив в ране грязь и ржавчину. Узкий раневой канал и толстая, частично ороговевшая кожа подошвы, особенно пятки, не дает возможности выделения наружу раневого отделяемого. В таких случаях нередко возникает развитие флегмоны стопы анаэробной инфекции или столбняка. Обработка колотых ран подошвы стопы состоит, прежде всего, в тщательном туалете подошвы. Начинают с мытья стопы, затем подошва протирается бензином, просушивается и обрабатывается спиртом. Затем скальпелем осторожно послойно удаляется омолозелая кожа для удаления всей грязи, внесенной гвоздем в ткани. При значительной глубине и загрязнении раневого канала приходится прибегать к его рассечению.

Производят местную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина, после чего остроконечным скальпелем рассекают узкий раневой канал с иссечением загрязненных тканей, не более, чем на 1-2 мм в стороны. Манипуляция завершается по достижении дна раневого канала - там, где обычно больше всего грязи. При глубокой ране (А- 5 см) иссекают края кожи (по 2 мм отступая от края), чтобы рана зияла. Стенки и дно пропитывают новокаином с антибиотиками и накладывают асептическую влажновысыхающую повязку с 10%-ным раствором натрия хлорида, эктерицидом или другими антисептиками.

Помимо обычного набора, нужного для любой перевязки, необходимы кровоостанавливающие зажимы с тонкими браншами, вязальный крючок (предпочтительнее из пластмассы) или специальный инструмент - ложечка Фолькмана с припаянными к ее краю небольшими крючками, остроконечные ножницы с тонкими браншами (маникюрные).

Лечение глубоких ран

Метод лечения ран зависит от фазы течения раневого процесса. В частности, в период очищения раны от некротических тканей задача лечения - борьба с первичной инфекцией, содействие скорейшему отторжению некротических тканей и профилактика вторичной инфекции. В связи с этим используют метод иссечения некротизированных тканей и промывание ран различными растворами. Чаще используют водные растворы (эктерицида, диоксидина, хлоргексидина и др.). Раствор антисептика наливают в стерильный стакан или склянку, набирают в резиновый баллон и моют рану, используя марлевый шарик. Эффективно промывание раны 3%-ной перекисью водорода (можно и 6%-ным раствором).

При перевязке ран, находящихся в первой фазе раневого процесса, нужно следить, чтобы края раны не склеились и не затрудняли отток, вызывая образование закупоренной полости с задержкой раневого содержимого, создавая благоприятные условия для развития бактерий. Не следует делать слишком толстую повязку, создавая эффект компресса, который усиливает всасывание, а не отток раневого содержимого.

Во время перевязки небольшой участок омертвевшей ткани, подкожной клетчатки или фасции, который начинает полностью отграничиваться, необходимо захватить пинцетом или зажимом и осторожно отстричь ножницами. Надо избегать повреждения грануляционной ткани, которая защищает глубокие ткани раневой полости и препятствует всасыванию бактерий и их токсинов.
Для химической некрэктомии применяют повязки с ферментами или специальные мази на водорастворимой основе, например, мазь «Ируксол», содержащую протеолитические ферменты и антибиотики.

Во второй фазе раневого процесса, фазе регенерации, образования и формирования грануляционной ткани целью лечения является скорейшее заполнение раны грануляционной тканью и эпителизация образующегося рубца. Рана, заживающая вторичным натяжением, покрыта грануляциями розового цвета с незначительным количеством гнойного отделяемого сливкообразной консистенции. По краям раны видна каемка нарастающего эпителия шириной 2-3 мм, редко больше. Так как гноя немного, нижние слои повязки могут повредить растущий эпителий, который часто бывает покрыт тонкой корочкой высохшего гноя. Снимая повязку, нужно действовать осторожно, послойно, а если нижний слой марли присох к раневой поверхности - отмочить его раствором фурацилина или перекиси водорода. В процессе туалета окружности раны нужно следить, чтобы применяемые растворы, особенно спирт, бензин, не затекали на грануляции и не повреждали их. Насохшую на эпителий корочку нужно тщательно отмочить, осторожно приподнять ее отделяющуюся часть и, отслоив, сколько можно, обрезать маленькими ножницами, оставив фиксированную часть корочки на месте.
На гранулирующие раны накладывают мазевые повязки так, чтобы покрытая мазью салфетка заходила на 2-3 см за пределы раневой поверхности. Для лечения гранулирующих ран предложено множество мазей разнообразного состава, в их основе лежат нераздражающие сорта вазелина или ланолина, в которые включают другие ингредиенты. Можно ограничиться чистым вазелином или мазью, содержащей стрептоцид, синтомицин, фурацилин. Мазевые повязки сменяют обычно через 1-2 дня, но если последняя лежит хорошо, не промокла, а рана не беспокоит больного, ее можно оставить и на 3-4 дня.

Для лечения гранулирующих ран используют также многокомпонентные мази на водорастворимой основе - полиэтиленгликоле. Например, мазь левонорсин (ЛНС) (состоит из следующих компонентов: левомицетин - 1 г, норсульфазол - 4 г, сульфадиметоксин - 4 г, метилурацил - 4 г, тримекаин - 3 г, полиэтиленгликоль - 84 г). Можно использовать мазь «Ируксол», содержащую ферменты. При использовании мази Вишневского, ихтиоловой мази и т. п. при гнойных ранах кисти и пальцев создается «пробка» в ране, затрудняющая отток раневого отделяемого. Происходит распространение гнойного процесса в глубину тканей. При лечении гнойных гранулирующих ран лучше использовать мази только на водорастворимой основе с ферментами и антибактериальными препаратами. После очищения раны без иссечения грануляций нужно как можно быстрее под местной анестезией наложить ранние вторичные швы. Если края раны подвижны, грануляции хорошие, есть возможность ускорить заживление раны сближением краев и фиксацией достигнутого результата полосками липкого пластыря. Делают полоски шириной 1,5-2 см, а длиной не менее 10-15 см в зависимости от локализации раны и степени натяжения. Накладывают обычно 2-3 полоски, которые фиксируют другими полосками, параллельными ране, чтобы поперечные полоски не отклеились.

Не следует забывать о витаминотерапии. Дефицит витаминов резко замедляет репаративные (восстановительные) процессы. Используют комплексы витаминов, например «Ундевит», «Декамевит». Для ускорения заживления ран имеет значение правильное питание больных, особенно тех, кто перенес травматический шок, тяжелую инфекцию или большую операцию. Им необходима полноценная диета с повышенным количеством белка и витаминов. Лечебная физкультура показана в первую очередь при гнойных ранах верхних конечностей. Большую роль играют физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ. Желательны прогулки на свежем воздухе.