Фиксирующие аппараты предназначены для. Репонирующие челюстно-лицевые аппараты. Базовый уровень знаний
Ортодонтия (по определению Американской ассоциации ортодонтов) - это область стоматологии, занимающаяся наблюдением, изучением и коррекцией развивающихся и зрелых челюстно-лицевых структур, включая те условия, при которых требуется перемещение зубов или коррекция несоответствий и аномалий в упомянутых структурах посредством исправления соотношений зубов и лицевых костей с применением усилий и/или стимуляции и изменения направления функциональных усилий внутричерепно-лицевого комплекса.
Основными задачами ортодонтической практики являются диагностика, предотвращение и лечение всех форм аномалий зубов и сопряженных с ними изменений окружающей структуры; разработка, применение и контроль функциональных и корректирующих аппаратов; а также контроль зубного ряда и поддерживающих его структур в целях достижения и сохранения оптимальной физиологической и эстетической гармонии лицевых и черепных структур 5 .
Типичные ортодонтические проблемы: эпидемиология аномалий окклюзии
То, что Angleопределил как нормальную окклюзию, более правильно было бы назвать идеальным стандартом, особенно при строгом соблюдении всех критериев. На самом деле идеальное смыкание зубов по идеально ровной окклюзионной линии встречается довольно редко. За многие годы эпидемиологические исследования аномалий окклюзии осложнялись значительными разногласиями исследователей относительно степени допустимых отклонений от идеальной нормы. Вследствие этого с1930 по1965 г. распространенность аномалий окклюзии в США по разным оценкам составляла от35 до95%. Такое огромное расхождение в основном явилось результатом различия критериев нормы у разных исследователей. Различия также возникали и из-за того, что классификацияAngleявляется описанием окклюзионных соотношений, которого не достаточно для проведения эпидемиологических исследований.
Около 1970 г. в большинстве развитых стран органами здравоохранения и университетскими группами был произведен целый ряд исследований, сформировавший наиболее ясную картину уровня распространенности различных окклюзионных несоответствий по всему миру. В США Службой здравоохранения (USPHS) были проведены два широкомасштабных обследования детей в возрасте от6 до11 лет в1963-1965 гг. и подростков от12 до17 лет в1969-1970 гг. 6-7
В 1989-1994 гг. в рамках еще одного широкомасштабного национального обследования состояния здоровья населения США (NHANESIII) было проведено изучение распространенности аномалий окклюзии. Исследование включало14 000 человек, статистически отражавших состояние около150 млн человек различных расовых/этнических и возрастных групп. Были получены данные о состоянии полости рта детей и подростков, а также взрослых с отдельной оценкой расовых/этнических групп 8,9 .
Рис. 1-11. Скученное положение резцов обычно выражается при помощи индекса иррегулярности: общее расстояние в миллиметрах между точками контакта рядом стоящих зубов.
Характеристики, оцениваемые в исследовании
NHANESIII,
включали индекс иррегулярности, положение
резцов (Рис.1-11), распространенность
диастемы размером более2 мм
(Рис.1-12) и распространенность
перекрестной окклюзии (Рис.1-13).
Кроме того, оценивалась распространенность
сагиттальной (Рис.1-14) и
глубокой/вертикальной резцовой
дизокклюзии (Рис.1-15).
Сагиттальная резцовая дизокклюзия,
сопровождающаяIIкласс1-й подкласс иIIIкласс поAngle, в ходе
эпидемиологического обследования
может быть оценена более точно, чем
смыкание моляров, поэтому смыкание
моляров напрямую не оценивалось.
Рис. 1-12. Промежуток между радом стоящими зубами называют диастемой. Диастема между верхними центральными резцами встречается довольно часто, особенно в период смены зубов. Диастема размером более2 мм редко закрывается самостоятельно.
Рис. 1-13. Перекрестная окклюзия наблюдается, когда верхние боковые зубы расположены лингвально по отношению к нижним, как у этого пациента. Чаще всего перекрестная окклюзия отражает сужение верхнего зубного ряда, но может развиваться и по другим причинам.
Рис. 1-14. Сагиттальная щель характеризует горизонтальное перекрытие резцов. В норме верхние резцы должны контактировать с нижними, располагаясь кпереди от них на размер толщины режущего края (т.е. в норме сагиттальная щель составляет2-3 мм). Если нижние резцы располагаются кпереди от верхних, аномалию называют обратной сагиттальной щелью, или передней обратной окклюзией.
Рис. 1-15. Глубокая окклюзия характеризуется глубоким вертикальным перекрытием резцов. В норме режущие края нижних резцов контактируют с небными поверхностями верхних резцов на уровне экватора (т.е. в норме резцовое перекрытие составляетI-2 мм). При открытом прикусе контакт между резцами по вертикали отсутствует. Измеряют величину вертикальной щели.
Данные NHANESIIIпо распространенности аномалий окклюзии у детей(8-11 лет), подростков(12-17 лет) и взрослых(18-50 лет) в США представлены в таблицах1-1 и1-2 и графически отображены на рисунках1-16-1-19.
Таблица 1- 1
Челюстно-лицевые аппараты различают:
По месту расположения:
а) внутриротовые; б) внеротовые; в) внутри-внеротовые; г) одночелюстные; д) двучелюстные; е) назубные; ж) надесневые; з) зубонадесневые; е) накостные.
По способу фиксации:
а) съемные; б) несъемные;
По способу изготовления:
а) стандартные; б) индивидуальные (лабораторного и внелабораторного изготовления);
По материалам изготовления:
полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);
металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);
комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).
По срокам применения:
1) временные аппараты для оказания первой помощи (транспортная иммобилизация);
2) постоянные аппараты, используемые для оказания специализированной врачебной помощи и при лечении в стационаре (лечебная иммобилизация);
По лечебному назначению:
1) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);
2) вспомогательные аппараты применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство (к ним относятся: фиксирующие – для удержания отломков после оперативного вмешательства и формирующие - служащие опорой для пластического материала или создающие ложе для съемных протезов);
По функциональному назначению:
1) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;
2) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;
3) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).
4) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;
5) комбинированные аппараты (многофункциональные);
6) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;
Средства транспортной иммобилизации при переломах челюстей.
Простейшая повязка.
Изготавливается с применением подручных средств (карандаш, шпатель и т.д.).
Показания к применению : транспортная иммобилизация при изолированных переломах верхней челюсти.
Дощечка Лимберга.
Изготавливается из фанеры толщиной 3-4мм,
Фиксируется бинтами или с помощью резиновых лент
(резиновой тяги) к головной повязке или шапочке.
Показания: к применению: транспортная
иммобилизация при изолированных переломах
верхней челюсти.
Стандартные транспортные шины для верхней челюсти:
1) Фальтина;
2) Вильга;
3) Романова;
4) Московского института травматологии и ортопедии;
5)Лимберг
6) Уляницкого.
Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.
Является самым доступным и простейшим методом временной фиксации отломков. Круговые туры бинта, проходя через подбородок и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать эластичный сетчатый бинт.
Показания к применению : при переломах нижней челюсти она фиксирует отломки к неповрежденной верхней челюсти. При переломах обеих челюстей повязка поддерживает и предупреждает смещение отломков поврежденных челюстей, тем самым значительно ограничивает их подвижность.
Стандартная эластическая пращевидная повязка (по З.Н.Померанцевой-Урбанской).
Показания к применению : средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти. Не рекомендуется использовать эту повязку на беззубых челюстях при отсутствии зубных протезов.
С
тандартная
пращевидная транспортная повязка
Д.А.Энтина.
Показания к применению : средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти.
В
зависимости от количества пар резиновых
колец, используемых в повязке, праща
может удерживать отломки без давления
или оказывать давление на них. При
переломе нижней челюсти за зубным рядом
или при переломе верхней челюсти
стандартную повязку можно наложить с
использованием трех пар резиновых колец
(как давящую).
При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приводит к еще большему их смещению и опасности асфиксии.
При сохранности у беззубых больных съемных зубных протезов, возможно их использование вместе с подбородочной пращей в качестве средства транспортной иммобилизации. Протезы соединяются между собой в области боковых зубов лигатурами или самотвердеющей пластмассой. При этом передние зубы следует срезать, для обеспечения питания.
Все транспортные повязки и пращи можно накладывать с давлением (давящая) и без давления (поддерживающая ).
Давящая повязка показана в следующих случаях:
для остановки кровотечения;
при всех переломах верхней челюсти с сохранением достаточного числа зубов, которые позволят поставить отломки в правильную артикуляцию. Это предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи;
при переломах нижней челюсти за пределами зубной дуги.
Стандартные, марлевые повязки и пращу в качестве поддерживающих накладывают во всех прочих случаях повреждения ЧЛО. Основным их назначением является удержание массивных отвисающих лоскутов мягких тканей и отломков в спокойном состоянии, что важно при транспортировке.
Классификация челюстно-лицевых аппаратов
n По функции:
1). Фиксирующие
2). Репонирующие
4). Формирующие
5). Замещающие
n По месту прикрепления:
1). Внутри ротовые
2). Вне ротовые
3). Комбинированные
n По лечебному значению:
1). Основные
2). Вспомогательные
n По месту расположения:
1). Одночелюстные
2). Двучелюстные
n По конструкции
1). Съемные
2). Несъемные
3). Стандартные
4). Индивидуальные
Гнутые проволочные шины.
В настоящее время наиболее известны следующие виды гнутых проволочных шин: 1) одночелюстная гладкая связующая шина-скоба; 2) одночелюстная связующая шина с распорочным загибом; 3) шина с зацепными петлями для межчелюстной фиксации;
4) одночелюстная шина с наклонной плоскостью; 5) одночелюстная шина с опорной плоскостью. Одночелюстная гладкая связующая шина-скоба. Одночелюстная гладкая связующая шина-скоба применяется в тех случаях, когда можно удерживать прочно отломки в правильном положении при помощи одночелюстной фиксации.
Для применения этой шины-скобы необходимо наличие достаточного количества устойчивых зубов на каждом отломке. Для изготовления гладкой связующей шины-скобы используется алюминиевая проволока толщиной 2 мм и длиной 15-20 см.
Шину изгибают таким образом, чтобы она охватила стоящие в конце зубной дуги моляры с дистальной и язычной стороны крючками. Крючок должен быть так изогнут, чтобы он повторял форму экватора зуба. Если же крайний зуб не может быть охвачен крючком(поражен кариесом или имеет низкую коронку), тогда изгибают шип, входящий в промежутки между двумя крайними зубами и заостренный напильником в виде трехгранной пирамиды. Шип должен захватить не больше половины дистальной стороны предпоследнего зуба, и край должен быть изогнут по направлению к жевательной поверхности. Затем шину изгибают по зубной дуге с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу в одной точке вестибулярной поверхности его. Шина должна быть расположена на гингивальной части коронки зуба, т. е. между экватором и десневым краем, находясь от десневого края на расстоянии 1-1,5 мм. Техника припасовки шины к зубам следующая: изогнув на одной, допустим левой, стороне крючок или шип, вводят проволоку в полость рта, вставив шип или крючок на отведенное ему место, и отмечают точку на проволоке, которая прилегает к зубам.
Проволоку захватывают крампонными щипцами в отмеченной точке, вынимают из полости рта и пальцем пригибают шину в сторону еще не прилегающих к ней зубов. Потом примеряют шину в полости рта, опять захватывают ее щипцами и пригибают пальцами шину по направлению к не прилегающим к ней еще зубам.
Так поступают до тех пор, пока шина не будет прилегать к зубам левой стороны. К другой, т. е. правой, стороне труднее припасовывать шину, так как другой конец проволоки с трудом входит в рот. В этих случаях поступают следующим образом. Сначала изгибают шину, чтобы она вошла в рот и приблизительно прилегла к зубам правой стороны. 0
При этом срезают правый конец проволоки таким образом, чтобы шина только на 2-3 см была длиннее зубного ряда. Затем припасовывают шину к каждому зубу правой стороны описанным способом, а из излишка проволоки в 2-3 см изгибают крючок. Следует помнить одно важное правило: изгибать нужно проволоку пальцами, а держать ее щипцами.
Когда шина полностью изогнута, привязывают ее проволочной лигатурой. Шину необходимо привязывать к возможно большему количеству устойчивых зубов, желательно ко всем зубам. Перед привязыванием шины очищают рот от пищевых остатков,
сгустков крови, протирают зубы и слизистую оболочку ваткой с 3% раствором перекиси водорода, а затем орошают раствором марганцовокислого калия. Удаляют также зубной камень, мешающий прохождению лигатур через межзубные промежутки, и приступают к связыванию шины с зубами.
Для укрепления шины берут кусок проволочной лигатуры длиной 140-160 см и протирают его тампоном со спиртом, этим одновременно устраняются завитки и придается лигатуре ровное направление. Затем разрезают ее на отрезки длиной 6-7 см для передних зубов и 14-15 см для боковых.
Каждый отрезок изгибают в виде шпильки, имеющей один конец длиннее второго, и придают шпильке полукруглую форму. Шину привязывают к зубам лигатурой одиночной узловой косой вязью. С этой целью проводят оба конца шпильки со стороны полости рта через промежутки, имеющиеся между намеченным зубом и двумя соседними, таким образом, чтобы проволока охватила зуб с обеих сторон. Один конец должен пройти в преддверие рта над проволочной шиной, другой - под шину. Ухватив щипцами оба конца с вестибулярной стороны, скручивают их по ходу часовой стрелки, срезают излишки лигатуры так, чтобы концы имели в длину не больше 3-4 мм, и пригибают их на нижней челюсти кверху над шиной, а на верхней челюсти книзу - под шину. Для легкого проведения лигатуры через межзубное пространство необходимо, чтобы положение шпильки вначале имело вертикальное направление.
Когда концы уже вошли в межзубные промежутки, нужно придать шпильке горизонтальное положение. Не следует силой проталкивать лигатуру, она в этих случаях загибается и не идет в нужном направлении. Затем притягивают оба конца с вестибулярной стороны и скручивают их по ходу часовой стрелки.
Слайд 2
Замещающие протезы применяют при резекции челюстей или врожденных и посттравматических дефектах челюсти.
Слайд 3
Замещающие протезы при резекции челюсти могут быть изготовлены: 1) до операции и введены в полость рта непосредственно после резекции; 2) после операции через определенный промежуток времени. В первом случае такие протезы называют непосредственными, во втором - пострезекционными.
Слайд 4
Изготовление непосредственных замещающих протезов.
Изготовление данных видов протезов предваряется имитацией операции на гипсовых моделях в соответствии с намеченным хирургом планом. По слепкам, полученным с челюстей, отливают модели, определяют центральное соотношение челюстей и фиксируют модели в окклюдаторе. На фрагмент челюсти, который должен остаться после операции, изготавливают частичный базис.
Слайд 5
При этом желательно применить опорно-удерживающие кламмерына все оставшиеся зубы (допускается использование обычных удерживающих кламмеров). Границы частичного базиса соответствуют границам обычного съемного протеза. Если предполагается частичная резекция нижней челюсти в области подбородка или верхней челюсти в группе передних зубов, изготавливают полный базис протеза.
Слайд 6
В этих случаях граница базиса полностью соответствует границам съемного протеза. В области зубов, которые будут удалены вместе с частью челюсти, граница проходит по линии базиса протеза, как при частичном дефекте зубного ряда. Изготовленный частичный базис припасовывают в полости рта и вместе с ним снимают слепок. Данный этап необходим для того, чтобы избежать припасовки протеза при наложении его на фрагмент челюсти непосредственно после операции. Зубной техник, получив слепок, помещает в нем частичный базис, с ним отливает модель и фиксирует в окклюдаторе.
Слайд 7
Следующий этап-подготовка модели для изготовления резекционной и формирующей частей протеза. На гипс модели техник вместе с хирургом или ортопедом наносят карандашом границы резекции и определяют границы замещающей части протеза. Ориентиром зоны удаления гипса модели нижней челюсти являются границы переходной складки с вестибулярной и язычной сторон, на верхней челюсти - граница переходной складки с вестибулярной стороны и граница перехода альвеолярного отростка в твердое и мягкое небо. Таким образом, вначале срезают зубы, а затем послойно весь альвеолярный отросток или альвеолярную часть нижней челюсти(рис. 1, 2)
Слайд 8
Рис. 1. Последовательность изготовления непосредственного резекционного протеза, замещающего дефект нижней челюсти.
Слайд 9
Слайд 10
Слайд 11
Слайд 12
Рис. 2. Последовательность изготовления непосредственного резекционного протеза, замещающего дефект верхней челюсти.
Слайд 13
Слайд 14
Слайд 15
Учитывая, что при резекции части челюсти в процессе операции удаляют дополнительно 1-2 зуба со стороны образующегося дефекта то в этой области с альвеолярного отростка техник срезает только зубы (указанные врачом) и оформляет этот участок, округляя его, имитируя беззубый альвеолярный отросток. Зону, где срезан гипс, сглаживают, используя для этого наждачную бумагу или диски.
Слайд 16
Фиксирующую часть протеза снимают с модели и обрабатывают край, обращенный к замещающей части, таким же образом, как при починке зубного протеза. Фиксирующую часть снова помещают на модели, обжимают по отмеченным, границам пластинку воска, на ней укрепляют восковой валик, замещающий альвеолярный отросток, расстанавливают зубы и моделируют формирующую и замещающую части протеза.
Слайд 17
Объем этой части протеза несколько больший, чем альвеолярный отросток, но вестибулярная граница должна проходить по - уровню переходной складки. Дальнейший процесс не отличается от технологии изготовления съемного протеза. При изготовлении протеза при резекции половины нижней челюсти на фиксирующей части обязательно моделируют наклонную плоскость по правилам, указанным при описании изготовление зубодесневой шины при переломах челюсти.
Посмотреть все слайды
Наличие промежутков между зубами в той или иной степени нарушает внешний вид больного и речь. Причинами трем служат несоответствие между величиной зубов и размером челюсти, отсутствие зубов, неправильное положение отдельных зубов (протрузия, повороты). Если тремы между зубами имеются при правильном соотношении зубных рядов, лечение обычно не производят или прибегают к протезированию; если тремы наблюдаются при верхней и нижней прогнатии, открытом прикусе, лечение основной аномалии вызывает их устранение.
Диастемой называют промежуток (величиной от 1 до 6 мм и более) между центральными резцами, наблюдающийся чаще на верхней и реже на нижней челюсти. Она нарушает внешний вид, а иногда и речь больного. Часто диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярной части, где она соединяется с резцовым сосочком. Корни верхних центральных резцов бывают покрыты достаточной толщины костью или четко очерчиваются (как бы отделены друг от друга), образуя.бороздку между собой, в которую вплетается уздечка верхней губы. На рентгенограмме в области центральных резцов обычно наблюдается широкий плотный небный шов. Иногда в переднем участке небный шов расщеплен и туда проникают волокна соединительной ткани уздечки верхней губы. Эта диастема чаще всего наблюдается в интактном зубном ряду. Некоторые авторы утверждают, что подобная диастема передается по наследству.
Лечение диастемы и закрепление результатов его связано со значительными трудностями, так как пространство между центральными резцами заполнено не только костной, но и соединительной тканью сильно развитой уздечки верхней губы. При перемещении зубов соединительная ткань сдавливается, но не перестраивается и после снятия аппаратуры зубы возвращаются на прежнее место. Сближение зубов приводит также к сдавливанию слизистой оболочки десны, которая после лечения расправляется и вызывает рецидив аномалии.
Для того, чтобы обеспечить успех лечения, необходимо предварительно переместить уздечку верхней губы, иссечь соединительную ткань небного шва, нарушить плотность костной ткани между резцами (провести кортикотомию). После сближения зубов иногда полезно также иссечь избыток слизистой оболочки и увеличенный резцовый сосочек. Некоторые авторы указывают, что при постепенном сближении зубов происходит атрофия уздечки и фиброзного тяжа; поэтому они не рекомендуют хирургического вмешательства.
Диастемой является также промежуток между центральными резцами, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции зубов и их расположения между корнями центральных резцов.
При лечении диастемы следует обращать внимание на расположение центральных резцов по отношению к средней линии (они могут располагаться асимметрично), на степень сформирования их корней, положение, форму корней и их наклон, на ширину диастемы. Это позволяет выбрать соответствующую аппаратуру.
Для устранения диастемы применяют съемные (пластинки с пружинами, вестибулярными дугами, рычагами) или несъемные (аппарат Энгля, коронки с рычагами, крючками, пружинами, резиновая тяга) ортодонтиче-ские аппараты (рис. 186). Образовавшиеся после сближения центральных резцов промежутки заполняют съемными или несъемными протезами. После хирургического вмешательства и перемещения центральных и боковых резцов к срединной линии последние нередко покрывают жакет-ными коронками. Это дает возможность избежать рецидива, улучшить внешний вид и речь больного. На нижней челюсти диастему чаще всего закрывают несъемным протезом.
Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и их сочетаний рекомендуемые ортодонтические аппараты должны быть подобраны, а при необходимости и модифицированы соответственно клинической картине и возрасту больного. При устранении аномалий отдельных зубов нередко ортодонтические мероприятия сочетают с хирургическим и протетическим. У больных более старшего возраста, не желающих подвергаться длительному лечению, если имеющиеся неправильности травмируют психику или нарушают речь, аномалии отдельных зубов устраняются протезированием.
Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдельных зубов в детском возрасте, чтобы способствовать более правильному их прорезыванию и тем самым формированию зубных дуг.
Описанные здесь различные разновидности и формы зубочелюстных аномалий далеко не всегда встречаются в чистом виде. Чаще в клинике приходится сталкиваться с сочетанными или комбинированными аномали
Ями. Так, у одного пациента можно обнаружить открытый прикус, сочетающийся с сужением зубных дуг, аномалией положения отдельных зубов, гипоплазией эмали, у другого наблюдается гиперплазия нижней челюсти с одновременным дорзальным положением верхней челюсти. При этом диагностируется недоразвитие переднего отдела верхней челюсти, тесное положение (скученность) передних верхних зубов, наличие диастемы и трем нижнего зубного ряда. Смешанные формы аномалий характеризуются сложной клинической картиной. Они затрудняют диагностику, осложняют лечение.
^ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ
Является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает:
1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий; 2) протезирование при врожденных и приобретенных дефектах лица и черепа; 3) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедическими методами; 4) ортопедические мероприятия при восстановительной хирургии лица и челюстей; 5) лечение заболеваний жевательных мышц и ви-сочно-нижнечелюстных суставов.
Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы. Для достижения этой цели проводится: 1) изучение частоты, этиопатогенеза, клиники и диагностики дефектов и деформаций зубочелюстной системы; 2) разрабатываются методы протезирования при дефектах лица и челюстей; 3) осуществляется профилактика посттравматических и послеоперационных деформаций лица и челюстей.
При изложении методов ортопедического лечения постоянно будут называться те или иные аппараты, классификацию которых мы считаем полезным дать заранее.
^ КЛАССИФИКАЦИЯ АППАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОРТОПЕДИИ
Все ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в соответствии с их назначением, способом фиксации и технологии.
По своему назначению аппараты делятся на исправляющие (репони-рующие), фиксирующие (удерживающие), направляющие, замещающие, формирующие, разобщающие и комбинированные. При лечении переломов челюстей применяются исправляющие, фиксирующие, направляющие ортопедические аппараты. Исправляющими или репонирующими называются ортопедические аппараты, с помощью которых отломки устанавли-
Ваются в правильное положение. К ним относятся проволочные и пластмассовые шины для межчелюстного вытяжения, аппараты с винтами, с внеротовыми регулирующими рычагами.
К направляющим относятся аппараты с наклонными плоскостями или скользящим шарниром, которые обеспечивают костным отломкам определенное направление. К ним относятся шины Ванкевич, Вебера, проволочные шины с шарнирами Шредера, Померанцевой-Урбанской.
Аппараты, удерживающие отломки челюсти в правильном положении и обеспечивающие их неподвижность, называются фиксирующими. К ним относятся различные назубные шины (гладкая проволочная скоба, алюминиевые проволочные шины с распорками, внеротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти). Фиксирующие аппараты применяются также для удержания отломков нижней челюсти после ее резекции.
При пластическом возмещении дефектов мягких тканей лица применяются аппараты, которые служат опорой для пластического материала. Они носят название формирующих. С помощью этих аппаратов создается также ложе для съемных протезов на беззубой нижней челюсти при операциях, направленных на улучшение условий фиксации протеза.
После резекции челюстей или при дефектах челюстей травматического происхождения применяют аппараты, которые замещают утраченные ткани. Они называются замещающими. К ним, например, относятся протезы, применяемые после резекции челюстей, носящие название резекционных.
К разобщающим относятся аппараты, разделяющие полости рта и носа. Они носят название обтураторов. К разобщающим аппаратам относится также защитная небная пластинка и аппараты, применяющиеся при пластическом устранении приобретенных дефектов твердого неба.
Комбинированные аппараты выполняют несколько функций. При переломах челюстей аппараты репонируют отломки и иммобилизируют их. При пластических операциях аппараты могут удерживать отломки нижней челюсти и формировать нижнюю губу.
По способу фиксации челюстно-лицевые аппараты можно разделить на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. Внутриротовые аппараты располагаются в полости рта и укрепляются на зубах и альвеолярной части. Внеротовые располагаются вне полости рта, на тканях лица и головы. К аппаратам внутри-внеротовым относятся аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта. Внутриротовые аппараты могут располагаться в пределах одной челюсти и носят название одночелюстных или на обеих челюстях (двучелюстные аппараты, шины).
Аппараты и шины, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии, по способу их изготовления могут быть стандартными или индивидуальными. В свою очередь индивидуальные аппараты готовятся врачом непосредст-
Венно у операционного стола (кресла) или в зуботехничесиой лаборатории. Аппараты и шины могут быть сделаны из пластмассы и сплавов металлов. Последние бывают гнутыми, литыми, паяными и комбинированными.
^ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
Повреждения лица и челюстей могут быть огнестрельного и неогнестрельного происхождения. Различают следующие основные виды неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области:
1) изолированные повреждения мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (проникающие в полость рта);
2) повреждения мягких тканей и костей лица с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта или закрытые повреждения костей лицевого скелета;
3) повреждения мягких тканей и костей лица (открытые и закрытые), сочетающиеся с повреждением других областей тела.
Повреждения костей лица многообразны. В целях статистической обработки материалов клинических наблюдений, диагностики и лечения переломов Б.Д.Кабаков, В.И.Лукьяненко и П.З.Аржанцев дают рабочую классификацию повреждений костей лица:
I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти):
II. Переломы нижней челюсти:
А. По характеру:
Одинарные |
Двойные г односторонние
Множественные J или двусторонние Б. По локализации:
Альвеолярной части
Подбородочного отдела тела челюсти
Бокового отдела тела челюсти
Угла челюсти
Ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).
III. Переломы верхней челюсти:
Альвеолярного отростка
Тела челюсти без носовых и скуловых костей
Тела челюсти с носовыми костями (черепно-мозговое разъединение).
IV. Переломы скуловой кости и дуги: i
Скуловой кости с повреждением стенок гайморовой пазухи или без повреждения
Скуловой кости и дуги
Скуловой дуги
V. Переломы носовых костей
(со смещением или без смещения отломков)
VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица
(обеих челюстей, нижней челюсти, скуловой кости и т.п.).
VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.
Огнестрельные переломы костей лица носят оскольчатый характер, имеют различную локализацию и возникают в месте непосредственного действия ранящего снаряда, а не по линиям слабых мест. В.Ю.Курлянд-ский делил их на 4 группы:
1. Переломы альвеолярного отростка (частичный перелом или дефект, полный отрыв или дефект).
2. Суборбитальные переломы (перелом или дефект в пределах зубного ряда со вскрытием верхнечелюстной пазухи гайморовой полости) и дефектом неба, односторонний перелом со вскрытием гайморовой полости и дефектом неба, двусторонний перелом со вскрытием гайморовых полостей, дырчатый перелом.
3. Суббазальные переломы (отрыв всей верхней челюсти или отрыв и раздробление ее).
4. Переломы отдельных костей лицевого скелета (перелом или дефект носовых костей, перелом или дефект скуловой кости).
Лечение переломов имеет две конечные цели: восстановление анатомической целостности и восстановление полноценной функции пострадавшего органа. Это решается: 1) сопоставлением отломков в правильное положение (репозиция) и 2) удерживанием их в этой позиции до заживления перелома (иммобилизация). Обе эти задачи решаются ортопедическим или хирургическим способами.
Репозиция отломков челюсти может осуществляться ручным путем после анестезии, с помощью аппаратов и хирургическим путем (кровавая или открытая репозиция). Основным методом лечения переломов челюстей в настоящее время является ортопедический метод, предусматривающий решение лечебных задач с помощью шин-аппаратов. В систему мероприятий по реабилитации больных с травмами челюстно-лицевой области входят также физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика. Лечение огнестрельных переломов челюстей включает: 1) первичную обработку раны, 2) репозицию и иммобилизацию отломков, 3) мероприятия по борьбе с инфекцией, 4) костную пластику, 5) пластику мягких тканей, 6) мероприятия по профилактике с контрактурами.
^ Первая врачебная помощь при переломах челюстей (транспортная иммобилизация)
Первая врачебная помощь при переломах челюсти заключается во временном закреплении отломков в неподвижном состоянии. Это необходимо проводить для остановки кровотечения или его предупреждения, а также для прекращения боли. Временное шинирование отломков является одним из средств борьбы с шоком. Врачебная помощь при переломах челюстей в военное время оказывается на этапах эвакуации раненых в че-люстно-лицевую область. В мирное время транспортную иммобилизацию отломков осуществляют до оказания больному специализированной помощи врачи участковых больниц и станций скорой помощи.
Для создания неподвижности отломков применяют транспортные шины. Самой распространенной и простой является жесткая подбородочная праща. Она применяется на короткий срок (2-3 дня) при переломах верхней и нижней челюстей, когда имеется достаточное число зубов, удерживающих межальвеолярную высоту. Жесткая подбородочная праща состоит из головной повязки и пластмассовой подбородочной пращи. В пращу помещают слой ваты и прикрепляют ее резиновыми тяжами к головной повязке с достаточной тягой.
Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти применяют также лигатурное связывание челюстей. Лигатурой служит бронзо-алюминиевая проволока толщиной 0.5 мм. Существуют несколько способов наложения проволочных лигатур по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др. (рис.209). Лигатурное связывание челюстей должно сочетаться с наложением подбородочной пращи.
Рис. 209. Межчелюстное связывание зубов: а - по Айви; б - по Гейкину; в - по Вильга.
При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы съемные протезы больных, если атрофия альвеолярных отростков умеренная, а окклюзия искусственных зубов хорошая. Однако и в этом случае обязательно наложение подбородочной пращи.
^ Специализированная помощь при переломах челюстей
Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка
Чаще всего наблюдаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти. Они могут быть со смещением и без смещения. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.
При переломах альвеолярного отростка без смещения применяется одночелюстная алюминиевая шина (гладкая проволочная скоба) (рис.210). Она изгибается по зубному ряду с вестибулярной стороны и фиксируется к зубам лигатурной проволокой. При свежих переломах со смещением отломки вправляются одномоментно под анестезией и закрепляются одночелюстной проволочной шиной. При несвоевременном обращении пациента к врачу отломки становятся тугоподвижными и вправить их одномоментно не удается. В этих случаях применяется внутриротовое и внерото-вое вытяжение.
Рис. 210. Проволочные шины по Тигерштедту: а - гладкая шина-скоба; б - гладкая шина с распоркой; в - шина с крючками; г - шина с крючками и наклонной плоскостью; д - шина с крючками и межчелюстной тягой; е - резиновые кольца.
При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка можно применять пружинящую дугу Энгля, которая настраивается таким образом, чтобы переместить зубы вместе с альвеолярным отростком в направлении, нужном для восстановления нормальной окклюзии. Так, например, при смещении отломка в небном направлении дуга плотно прилегает к зубам здоровой стороны, но отстоит от зубов поврежденного альвеолярного отростка. После наложения лигатур, упругая дуга будет переме-
Щать зубы поврежденной стороны наружу, т.е. в правильное положение (рис.211).
Рис. 211. Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б) и вертикальным смещением (в).
Рис.212. Гнутая проволочная шина Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а первый вариант; б - второй вариант; в - закрепление шин.
При включенных переломах альвеолярного отростка и переломах его в переднем отделе зубной дуги применяются стационарная проволочная стальная дуга толщиной 1,2 - 1,5 мм. Дуга привязывается к зубам здоровой стороны, а отломок подтягивается к дуге резиновыми кольцами или лигатурой.
^ Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти
Переломы верхней челюсти могут быть односторонними и двусторонними. Различают три типа переломов верхней челюсти (Фор I, II, III). Кроме того, могут быть вколоченные переломы верхней челюсти, а иногда и полный отрыв ее. Основным симптомом перелома верхней челюсти со смещением является нарушение смыкания зубов в виде открытого прикуса.
Лечение переломов верхней челюсти при выраженной подвижности отломков заключается в ручном вправлении отломков и фиксации их в правильном положении. Для лечения двусторонних переломов верхней челюсти используют проволочные шины, которые имеют внутриротовую часть, фиксированную к зубам, и внеротовую, соединенную с головной гипсовой повязкой. Подобная шина для лечения переломов переднего отдела верхней челюсти предложена Я М.Збаржем (рис.212). Она готовится следующим образом. Берется алюминиевая проволока длиной 75 -80 см С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями проволоки не должен превышать 45° Витки одного отростка идут по часовой, а другого - против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки Внутриротовую часть шины укрепляют лигатурной проволокой к зубам после вправления отломков Внеротовые отростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. После этого, накладывают гипсовую повязку, в которую пригипсовывают концы проволочных отростков.
Для лечения переломов верхней челюсти по I и II типу Я.М.Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней (рис.213). Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небНой части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные назад - к ушным раковинам. Внеротовые стержни соединя-
Ются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней М.З.Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, не только с использованием небной пластинки из пластмассы
Лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти можно проводить с помощью зубо-десневой шины I типа Вебера (рис.214). Она состоит из проволочного каркаса и пластмассового базиса, который охватывает и покрывает твердое небо и муфты для внеротовых стержней. Режущие края и жевательные поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зубов. Каркас изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм.
Рис. 213. Стандартный комплект Збаржадля лечения переломов верхней челюсти а - шина-дуга, б - головная повязка, в - соединительные стержни, г - соединительные хомутики
Он охватывает зубной ряд в виде дуги с вестибулярной и небной поверхности. Для того, чтобы шина опиралась на зубы и не повреждала десне-вой край, к каркасу припаивают перекладины, которые должны располагаться на контактных пунктах зубов. К каркасу припаивают четырехгранные трубки, которые будут удерживать внеротовые стержни. Спаянный каркас помещают на модель челюсти и из воска моделируют шину. Модель с восковой репродукцией загипсовывают в кювету и заменяют воск на пластмассу. Можно зубодесневую шину изготавливать по другой тех-
Рис. 214. Зубонадесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти
Нологии. Изготавливают проволочный каркас с трубками. Помещают его на модель и моделируют шину из быстротвердеющей пластмассы. Полимеризацию проводят в вулканизаторе. Базис шины получается полупрозрачным. Это позволяет видеть места сдавливания слизистой оболочки под шиной.
Получение оттиска для изготовления шины имеет свои особенности Они заключаются в опасности смещения отломков при выведении оттиска. Оттиски получают альгинатными массами, которые обладают способностью присасываться к слизистой оболочке. При грубом выведении оттиска из полости рта может произойти смещение отломков. Поэтому перед выведением оттиска необходимо отогнуть один его край, открыв тем самым доступ воздуха под оттиск.
Рис. 215. Аппарат для вправлейия отломков верхней челюсти по Шуру.
При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков вправление и фиксацию последних осуществляют с помощью шин. С этой целью З.Я.Шур предложил аппарат со встречными стержнями (рис.215). Он состоит из: 1) гипсовой шапочки, в которую при-гипсовывают два вертикальных стержня длиной 150 мм; 2) единой паянной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон. К шине со щечной стороны в области первого моляра припасовывают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм; 3) двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паянную шину цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно вгипсовывают в нее вертикально с обеих сторон короткие стержни так, чтобы они располагались несколько позади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зуба. В области клыка они направляются назад, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Перемещение отломков челюсти достигается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.
Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвиж-ными отломками осуществляется с помощью проволочных шин с межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта с зацепными петлями. На верхнюю челюсть изгибают проволочную шину с зацепными петлями только на здоровой стороне, а на отломке шина остается гладкой и не фиксируется лигатурами. После укрепления шины на здоровой стороне накладывают межчелюстную резиновую тягу, а между опущенным отломком верхней челюсти устанавливают резиновую прокладку. После вправления отломка, свободный конец шины на верхней челюсти привязывают к зубам.
При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее назад и при вколоченном переломе вытяжение отломка проводится с помощью стержня из стальной проволоки, одним концом прикрепленного к гипсовой головной повязке, а другим - к внутриротовой шине.
^ Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти
Переломы нижней челюсти происходят по линии слабости и имеют типичную локализацию (рис.216). Огнестрельные переломы, напротив, имеют различное расположение. Переломы нижней челюсти чаще всего бывают со смещением отломков, что объясняется тягой прикрепляющихся к ним жевательных мышц.
Рис. 216. Типичная локализация переломов нижней челюсти.
Выбор метода ортопедического лечения переломов нижней челюсти зависит от локализации линии перелома, степени и направления смещения отломков, наличия зубов на челюсти и состояния их пародонта, характера нарушений окклюзии.
При наличии зубов на челюсти, незначительном смещении отломков и при переломах в пределах зубного ряда применяются одночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда или значительное смещение отломков требуют применения шин с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения. Впервые алюминиевые проволочные шины были применены врачом киевского госпиталя С.С.Тигерштедтом в 1916г. (рис.210). Глубокий прикус с отвесным или ретрузионным положением передних зубов ограничивает применение проволочных шин.
^ Рис. 217. Стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по Васильеву, а - общий вид шины; б - шина на модели (часть лигатур снята).
Методика наложения проволочной шины. Проволочную шину изгибают из алюминиевой проволоки диаметром 1,8 мм. Шину изгибают вне полости рта, постоянно примеряя ее на зубном ряду. Наложение шины осуществляется после проводникового обезболивания. Она должна плотно прилегать к каждому зубу. При отсутствии части зубов в ней изгибается распорка или ретенционная петля. Зацепные петли изгибаются с помощью крампонных щипцов. Концы шины должны охватывать последние зубы. Для ее закрепления используется бронзо-алюминиевая проволока длиной 6 - 7 см и толщиной 0,4 - 0,6 мм (лигатура). Шина должна располагаться между экватором зуба и десной, не вызывая повреждения последней. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один - под шиной, другой - над шиной). Концы лигатур закручивают и загибают в межзубной промежуток. Лигатура не должна вызывать повреждения десны. Через 2-3 дня ее подкручивают.
Гнутые проволочные шины требуют больших затрат времени для их изгибания. В 1967 г. В.С.Васильевым была разработана стандартная на-зубная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис.217).
Лечение переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными частями или с отсутствием большого количества зубов осуществляется шиной М.М.Ванкевич (рис.218а). Она представляет собой из себя зубо-десневую шину с двумя плоскостями, которые отходят от небной поверхности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубого альвеолярного гребня.
Рис. 218. Съемные шины для закрепления беззубых отломков нижней челюсти: а - шина Ванкевич; б - шина Степанова.
^ Технология шины. Альгинатной оттискной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. Определяют центральное соотношение челюстей и модели загипсовывают в окклюдатор. Измеряют степень откры-вания рта. Изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоскостей определяется степенью открывания рта. Плоскости при открывании рта должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками или зубами. Воск заменяют на пластмассу. Эта шина может быть исполь-
Зована также при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов. Шина Ванкевич модифицирована А.И.Степановым, который небную пластинку заменил дугой (рис.2186).
При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда используются зубодесневая шина с наклонной плоскостью на нижнюю челюсть и проволочные шины со скользящими шарнирами (Померанцева-Урбанская) (рис.219).
^ Пластмассовые шины. С появлением пластмасс в практике ортопедической стоматологии последние стали применяться и при лечении переломов нижней челюсти. Различные модификации шины из быстро-твердеющей пластмассы предлагали Г.А.Васильев, И.Е.Корейко, М.Р.Ма-рей, Я.М.Збарж. Шина из быстротвердеющей пластмассы формируется
Рис. 219. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда: а,б -зубонадесневая шина Вебера; в - ортопедический аппарат со скользящим шарниром по Шредеру; г - проволочная шина со скользящим шарниром Померанцевой-Урбанской.
По металлическому шаблону дугообразной формы. Предварительно на зубах укрепляется полиамидная нить с пластмассовыми бусинками. С помощью этого метода можно получить гладкую шину и шину с зацепными петлями (рис.220).
Ф.М.Гардашников предложил универсальную пластмассовую назуб-ную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзо-алюминиевой лигатурой (рис.221).
Шину из быстротвердеющей пластмассы можно приготовить в виде каппы непосредственно в полости рта больного. Необходимо воском защитить десневой край от-ожога пластмассой. Э.Я.Варес предлагал делать каппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специальной пресс-форме.
Рис. 220. Схема изготовления пластмассовой шины для лечения переломов нижней челюсти:
А - фиксация бусинок; б - формирование желобка; в - желобок; г - шина наложена на челюсть;
Д - шина с зацепными петлями; е - фиксация челюстей.
Пластмассовые шины обладают следующими недостатками: 1) укрепление пластмассовых шин полиамидной нитью недостаточно стабильно в связи с растяжением последней; 2) пластмассовые шины в виде капп изменяют окклюзию, громоздки, повреждают десневые сосочки и нарушают гигиену полости рта.