Анестезия при первичной хирургической обработке ран. Составить набор для проведения местной анестезии, новокаиновой блокады Набор для новокаиновой блокады

Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток. Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Для блокады используют 0,25% или 0,5% раствор новокаина.
Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клетки, бронхоспазм.
Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады СТОрОНу. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы и примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором новокаина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.
Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблюдаются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техники блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла попадает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.
Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника, почечная колика.
Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения поясничных мышц с ребром делают "лимонную корочку". Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 120 мл 0,25% раствора новокаина. Осложнение: повреждение почечной паренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положении.
Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы, травматические ампутации, отморожения конечностей.
Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "лимонную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу назад на 1 -2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в количестве от 60 до 200 мл.
Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.
Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпаторно определяют места переломов ребер. Немного дистальнее места перелома по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина, до упора в ребро. Затем "соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверх и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% раствора новокаина. При переломах более одного ребра таким же образом производят блокаду следующего ребра. При множественных переломах ребер по нескольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межреберья, которые соответствуют сломанным ребрам.
Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направление введения.
Блокада мест переломов (рис. 53). Эта блокада позволяет полностью устранить боль в области переломов. Является одним из важных противошоковых мероприятий.
Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Техника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1% раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце при потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этого вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1% раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голени - 20-30% мл, бедра - 40 мл).
Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови в шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка новокаина (головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофеина подкожно.
Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.
Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводят 250-300 мл 0,25% раствора новокаина.
Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят на расстоянии более 1,5-2 см от передней подвздошной сети. Безусловным признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловым запахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. О факте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать в сопроводительном листе (истории болезни). Пострадавшему необходимо дать холод на живот и наблюдать в течение 1 - 2 сут в условиях стационара. Нередко возникает общая реакция на новокаин (головокружение, падение АД). В таком случае введение новокаина прекращают и делают подкожную инъекцию 10% раствора кофеина - 2 мл.
Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика. Противопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.
Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием пахового канала пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между указательным и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина в различных направлениях в количестве 40-60 мл. У женщин производят анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее через наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько миллилитров раствора новокаина в большие половые губы.
Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышенной чувствительностью к новокаину.
Венепункция. Показания: введение лекарственных веществ, переливание кровезаменителей и коллоидно-кристаллических растворов, кровопускание, взятие внутренних проб крови на анализы.
Противопоказания: флебиты поверхностных вен, гнойничковые поражения кожи в месте пункции.
Техника. Перед венепункцией набирают в шприц необходимое лекарство или смесь лекарств, помня об их совместимости. Шприц поднимают иглой вверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается вливание через одноразовую систему, то систему подготавливают и заполняют раствором кровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого сгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом суставе. В средней трети плеча затягивают резиновую трубку, создавая препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут заполненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют указательным пальцем и располагают под острым углом к поверхности кожи. Прокалывают кожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка крови. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз-наченный больному лекарственный препарат. Если больному предполагается длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию производят без шприца. Иглу от одноразовой системы для пе()еливания крови вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалывают стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по-ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную систему для переливания. Иглу прикрепляют к коже полосками лейкопластыря. Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют пробирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вкола иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку сгибают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола. Через несколько минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекращается.
Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей представляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их глубоким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего возраста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла кисти венепункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных детей используют лобные или височные вены волосистой части головы. Помощник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При натуживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и длинные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатывают дважды кожу спиртом и пунктируют вены.
При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой цели центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию бедренной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно определяют пульсацию бедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки. Обрабатывают иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с внутренней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к коже приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину, постепенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появлении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в- бедренную артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.
При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести венесекцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.
Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом появляется гематома. Нужно удалить иглу, снять ЖГут, налОЖИТЬ егО ДИСТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или на кисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из вены. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с веной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немедленно прекращают и, не извлекая иглы" вводят несколько миллилитров раствора новокаина.

Спросить больного о лекарственной переносимости.

67. Выполнение транспортной иммобилизации

Перелом шейного отдела позвоночника:

Наложить воротник Шанца

Перелом грудного отдела позвоночника:

Под поясничный отдел положить валик

Перелом поясничного отдела позвоночника:

Перелом костей таза:

Уложить на носилки в позе лягушки

Под коленные суставы валики на высоту 50 см. (подушки)

Сиралевидную повязку на выдохе не накладывать. Застойная пневмония.

Транспортировать сидя или полусидя (если позволяет состояние пострадавшего)

Спиралевидная повязка накладывается только при реберном клапане (несколько ребер сломано в 2-х местах) и при открытом пневмотораксе для фиксации окклюзионной повязки (асептическая повязка, сверху клеенка, закрепить спиралевидной повязкой)

Пострадавший без сознания

Уложить голову набок (для предупреждения аспирации рвотных масс)

Следить при транспортировке за жизненно-важными функциями (дыхание, сердцебиение)

Отломки не вправлять; при переломах костей использовать ватно-марлевый «бублик» (сломанная кость проецируется в центр «бублика»)

При открытых повреждениях наложить на рану стерильные салфетки, которые зафиксировать с помощью повязки «чепец», «уздечка»

Не обезболивать наркотиками. Угнетают дыхание.

Набор для новокаиновой блокады

Последовательность действий (этапы)

Убедитесь в необходимости данной манипуляции (назначение в истории болезни).

Определение показаний к манипуляции

Объясните пациенту смысл манипуляции и необходимость ее выполнения. Успокойте его.

Психологическая подготовка пострадавшего

Одевают маску руки моют под проточной водой с мылом, вытираются насухо.

Обрабатывают руки хирургическим способом, одевают стерильные перчатки.

Обработать кожу (70% этиловым спиртом, 1% раствором йодоната) в месте будущей блокады.

Открывают стерильный стол, стерильным пинцетом, стоящим во флаконе с 6% перекисью водорода (рядом со стерильным столом), берут стерильный лоток, пинцеты, ножницы, ватно-марлевые шарики, салфетки.

Готовят все необходимое для манипуляции.

Берется флакон новокаина 0,25%, 100 мл, спирт или хлоргексидин, лейкопластырь, стерильные перчатки.

Качественное проведение манипуляции

Проведение «туалета гнойной раны»

Цель: создать условия для быстрейшего заживления раны.

Показания: наличие гнойной раны.

Оснащение: стерильные инструменты (пинцеты, зажимы, зонды, ножницы, шпатель для наложения мази, шприцы, дренажи), стерильный перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки), стерильные растворы (3%-ная перекись водорода, 10%-ный раствор хлористого натрия, 0,02%-ный раствор фурацилина), 96%-ный спирт, клеол,1%-ный нашатырный спирт, мази синтомициновая, актовегиновая), 5%-ный раствор марганцовокислого калия или 1-10%-ный раствор ляписа, бинты, вата, турунда.

Последовательность выполнения (этапы)

НАБОР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ

Цели: Проведение новокаиновой блокады.

Показания: различные оперативные вмешательства, с терапевтической целью

Противопоказания: непереносимость к анестетику, обширные травматические оперативные вмешательства, возраст пациента.

Оснащение: Кожный антисептик, перчатки, стерильный пинцет, маска, шприц 20 гр. ,новокаин, 1%, 0,25%, игла (10-12 см.), Стерильный материал, липкий пластырь.

ПОДГОТОВКА НАБОРА ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ.

Цель: проведение первичной хирургической обработки.

Оснащение: стерильные перчатки, кожный антисептик, растворы фурациллина, перекиси водорода, бинты, липкий пластырь, шприцы, инъекционные иглы, цапки бельевые-4, скальпель-2, пинцеты хирургические-2, зажимы кровоостанавливающие Бильрота-10-12, ножницы Купера-2, ножницы Рихтера изогнутые-1, крючки острые трёхзубчатые-2, крючки Фарабера-2, игла Дешана-2, зонд желобоватый-1, зонд пуговочный-1, ложечка Фолькмана, корнцанг прямой и изогнутый-2, иглодержатели Гегара-2, иглы режущие- набор, иглы колющие- набор, кусачки Листона-2, кусачки Люэра-2, распаторы Фарабефа- прямые и изогнутые, молоток, пила- ножовка-1, долото прямое и изогнутое.

Составить набор для проведения местной анестезии, новокаиновой блокады

Цель : местная анестезия применяется для обезболивания при различных манипуляциях и операциях; новокаиновые блокады применяются для лечения различных травм и заболеваний

Показания: манипуляции, операции, которые проводятся под местной анестезией; заболевания, травмы, которые нуждаются в проведении новокаиновой блокады.

Манипуляция ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Цель: выполняется с лечебной и диагностической целью, при проведении спинномозговой анестезии.

Показания: спинномозговая анестезия, заболевания и травмы.

Ответы на задания на стр. 9ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

Rp: Sol. Novocaini 0,25 % - 200,0

D.t.d. № 3 in fl. sterilisetar.

S: Для местной анестезии.

Rp: Sol. Dicaini 0,5 % - 5,0

Rp: Sol. Lidocaini 2 % - 10,0 D.S.: По 2 капли в оба глаза.

S: Для местной анестезии.

Rp: Sol. Sovcaini 0,5 % - 1,0

Rp: Sol. Trimecaini 2 % - 10,0 D.t.d. № 2 in amp.

D.t.d. № 5 in amp. S: Для спинномозговой анестезии.

S: Для местной анестезии.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ.

1.Проблема пациента: нарушение сна из-за страха перед операцией.

2.Цели: 1) Пациент будет спать ночью перед операцией.

5) Страх пациента перед операцией уменьшится.

3.План сестринского ухода:

1. Обсудить с пациентом причину его страха, постараться понять, чем он вызван.

2. Попросить пациента объяснить, нет ли других причин для нарушения сна (холодно или жарко в палате, храпит сосед по палате и т.д.).

3. Провести беседу с пациентом, попробовать успокоить его и снять тревогу.

4. Попробовать отвлечь пациента, поговорить о его родственниках, друзьях.

5. Расспросить пациента, были ли раньше у пациента проблемы со сном и что помогало ему уснуть (например: чай с медом) и по возможности осуществить эти мероприятия.

6. При неэффективности данных мероприятий вызвать дежурного врача и выполнить его назначения (дать седативные или снотворные средства).

7. Оценка: проводится совместно с пациентом. Если пациент спал перед операцией и страх его перед операцией и местной анестезией уменьшился, значит цель достигнута.

1.Приоритетная действительная проблема: аллергическая реакция на новокаин в виде зуда и сыпи.

Потенциальная проблема: риск ухудшения состояния пациента вследствие аллергической реакции на новокаин.

1) Состояние пациента не ухудшается до прихода врача.

2) У пациента уменьшится зуд в течение 1 часа после выполнения медсестрой назначений врача.

3.План сестринского ухода:

1. Обеспечить срочный вызов врача (для определения дальнейшей тактики оказания врачебной помощи).

2. Обеспечить полный физический покой (профилактика ухудшения состояния пациента).

3. Провести беседу с пациентом о том, что нельзя расчесывать сыпь, применять красящие вещества на сыпь (профилактика стирания клинических проявлений реакции).

4. Контроль сознания, цвета кожных покровов, пульса, АД, дыхания (контроль состояния).

5. Приготовить инструментарий и препараты (система для в/в вливаний, шприцы, иглы для в/в, в/м, п/к инъекций, жгут).

6. Ввести препараты по назначению врача (медикаментозное лечение).

7. Через 1 час произвести контроль состояния пациента.

4.Нарушено удовлетворение потребностей:

Поддерживать нормальное состояние кожи; - физиологическая и психологическая безопасность.

Ответы на вопросы итогового тестового контроля:

Составление набора инструментов

для первичной хирургической обработки ран

При повреждении только мягких тканей используется общий набор хирургических инструментов:

Цапки для укрепления операционного белья - 8 шт., скальпели брюшистые или остроконечные - 4 шт, пинцеты хирургические - 4 шт, пинцеты анатомические - 2 шт, пинцет анатомический длинный - 1 шт, зажимы кровоостанавливающие с нарезкой и зубчатые Бильрота и Кохера - 15 шт, ножницы Купера - 3 шт, ножницы изогнутые Рихтера - 1 шт, ножницы прямые - 1 шт, крючки острые 3-х зубчатые - 2 шт, крючки Фарабефа - 2 шт, игла Дешана лигатурная - 1 шт, зонд желобоватый - 1 шт, зонд пуговчатый - 1 шт, ложечка Фолькмана - 1 шт,

корнцанги прямые и изогнутые - 2 шт, иглы режущие разные - 15 шт, иглы круглые кишечные - 10 шт, шприцы и иглы к ним разных размеров - 5 шт, шовный материал, растворы антисептиков, 0,25% - 0,5% р-р новокаина (если ПХО проводится под местной инфильтрационной анестезией)

При повреждении сосудов, нервов и костей дополнительно используются специальные хирургические инструменты

для инструментальной перевязки ран

Пинцеты хирургические, корнцанг, стерильные и нестерильные ножницы, марлевые шарики, салфетки, дренажи, пуговчатый зонд, стерильный лоток, бинты марлевые, сетчато-трубчатые, клеол

для вскрытия поверхностного гнойника

Цапки для белья – 4, шприцымл, иглы инъекционные, 0,5% р-р новокаина, скальпели остроконечный и брюшистый, крючки Фарабефа – 2, одно-, двух- и трехзубые крючки, кровоостанавливающие зажимы- 4, пинцеты хирургические – 2, пинцеты анатомические – 2, зонд желобоватый или пуговчатый – 1, ножницы, дренажи, перевязочный материал: шарики, салфетки, спирт, йодонат

Набор общехирургических инструментов (скальпели, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы и др.), однозубый острый крючок - 2 шт, пластинчатый крючок Фарабефа - 2 шт, ранорасширитель трахеи (Труссо) - 1 шт, двойные трахеостомические канюли различных размеровшт, электроотсос со стерильным катетером - 1 шт

Примечание: если операцию проводят по местным обезболиванием готовят шприцы, иглы, 0,25% р-р новокаина

Скальпель, крючки Фарабефа, зонд Кохера, ножницы, пинцеты анатомические, кровоостанавливающие зажимы,

Иглодержатели, иглы, шовный материал: шелк, кетгут, дренажная трубка

Скальпель, иглодержатель, кожная игла, шелк №ампула, хирургический пинцет, троакар, стерильные салфетки, шарики, антисептический р-р, зажим кровоостанавливающий Бильрота - 2 шт, шприц, иглы,

0,25% - 0,5% р-р новокаина

Шприцмл, набор игл различной длины и толщины, 0,25% - 0,5% р-р новокаина, йодонат, шарики, салфетки, клеол, лейкопластырь, предметные стекла, пробирки

2 шприца емкостью 20 мл (один с 0,5% р-ром новокаина, второй - пустой), толстая игла длиной 6-8 см с резиновой трубкой и канюлей, кровоостанавливающий зажим, йодонат, стерильные шарики, корнцанг, клеол, лейкопластырь

для дренирования плевральной полости

Шприцымл, новокаин 0,5%, скальпель, троакар, дренажная трубка, иглодержатель, иглы, шовный материал, кровоостанавливающий зажим, стерильные шарики, лейкопластырь, вакуумные системы (водоструйный отсос, система по Субботину-Пертесу) или дренаж по Бюлау

Шприцы 20 мл, иглы тонкие, короткие, иглы длинные толстые, новокаин 0,5%, валик (для проведения вагосимпатической блокады), спирт, иодонат, марлевые шарики, салфетки

БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ

Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток. Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки.

Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клетки, бронхоспазм.

Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады СТОрОНу. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы и примерно на ее середине делают «лимонную корочку» 0,25% раствором новокаина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблюдаются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техники блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла попадает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.

Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника, почечная колика.

Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения поясничных мышц с ребром делают «лимонную корочку». Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 120 мл 0,25% раствора новокаина. Осложнение: повреждение почечной паренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положении.

Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы, травматические ампутации, отморожения конечностей.

Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают «лимонную корочку» и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу назад на 1 -2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в количестве от 60 до 200 мл.

Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.

Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпаторно определяют места переломов ребер. Немного дистальнее места перелома по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина, до упора в ребро. Затем «соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверх и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводятмл 0,25% раствора новокаина. При переломах более одного ребра таким же образом производят блокаду следующего ребра. При множественных переломах ребер по нескольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межреберья, которые соответствуют сломанным ребрам.

Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направление введения.

Блокада мест переломов (рис. 53). Эта блокада позволяет полностью устранить боль в области переломов. Является одним из важных противошоковых мероприятий.

Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Техника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1% раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце при потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этого вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1% раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голени% мл, бедра - 40 мл).

Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови в шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка новокаина (головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофеина подкожно.

Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.

Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводятмл 0,25% раствора новокаина.

Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят на расстоянии более 1,5-2 см от передней подвздошной сети. Безусловным признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловым запахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. О факте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать в сопроводительном листе (истории болезни).

Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика. Противопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.

Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием пахового канала пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между указательным и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина в различных направлениях в количествемл. У женщин производят анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее через наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько миллилитров раствора новокаина в большие половые губы.

Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышенной чувствительностью к новокаину.

Венепункция. Показания: введение лекарственных веществ, переливание кровезаменителей и коллоидно-кристаллических растворов, кровопускание, взятие внутренних проб крови на анализы.

Противопоказания: флебиты поверхностных вен, гнойничковые поражения кожи в месте пункции.

Техника. Перед венепункцией набирают в шприц необходимое лекарство или смесь лекарств, помня об их совместимости. Шприц поднимают иглой вверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается вливание через одноразовую систему, то систему подготавливают и заполняют раствором кровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого сгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом суставе. В средней трети плеча затягивают резиновую трубку, создавая препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут заполненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют указательным пальцем и располагают под острым углом к поверхности кожи. Прокалывают кожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка крови. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз-наченный больному лекарственный препарат. Если больному предполагается длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию производят без шприца. Иглу от одноразовой системы для пе()еливания крови вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалывают стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по-ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную систему для переливания. Иглу прикрепляют к коже полосками лейкопластыря. Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют пробирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вкола иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку сгибают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола. Через несколько минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекращается.

Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей представляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их глубоким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего возраста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла кисти венепункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных детей используют лобные или височные вены волосистой части головы. Помощник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При натуживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и длинные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатывают дважды кожу спиртом и пунктируют вены.

При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой цели центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию бедренной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно определяют пульсацию бедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки. Обрабатывают иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с внутренней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к коже приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину, постепенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появлении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в- бедренную артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.

При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести венесекцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.

Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом появляется гематома. Нужно удалить иглу, снять ЖГут, налОЖИТЬ егО ДИСТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или на кисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из вены. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с веной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немедленно прекращают и, не извлекая иглы» вводят несколько миллилитров раствора новокаина.

Новокаиновая блокада: поясничного отдела позвоночника, суставов, нерва, уха

Для избавления от острых и хронических болей в клинической медицине применяются локально целенаправленные инъекции новокаина (аминоэфирного средства для местной анестезии) – новокаиновая блокада.

После введения новокаина в зону, непосредственно прилегающую к очагу боли, ее периферическая иннервация – благодаря блокированию целого ряда рецепторов, расположенных в мембране нейронных клеток периферических нервов – отключается. И, таким образом, передача афферентного болевого сигнала симпатической нервной системы в центральную на определенное время прекращается.

Обезболивающая процедура может быть частью противошоковых мероприятий в экстренных случаях. А для тех, кто испытывает сильную длительную боль, новокаиновая блокада нерва является частью лечения, поскольку в раствор новокаина могут добавляться антибиотики и другие необходимые лекарственные вещества.

Показания

Новокаиновая блокада используется в терапевтических, диагностических или профилактических целях. Наиболее частые показания к проведению данной процедуры:

• для купирования болей после различных травм;
• при остром висцеральном болевом синдроме, связанном с патологиями внутренних органов;
• при частичных повреждениях крупных нервов, сопровождаемых жгучей болью (каузалгией);
• при нейрогенных болях с ограниченной подвижностью суставов;
• в случаях приводящих к контрактуре болей в мышцах и связках (миофасциальном болевом синдроме);
• в качестве пункционной регионарной анестезии при необходимости использования инвазивных методов диагностики (в урологии и гинекологии).

Проводится новокаиновая блокада при переломах костей, в частности, при переломе ребер, для обезболивания при вправлении сложных вывихов суставов.

Назначаются новокаиновые блокады при невралгиях (невропатиях, невритах) – поражениях периферических нервов или нервных сплетений ВНС различного генеза. А для обезболивания травм ушных раковин, их ожога или отморожения может быть проведена новокаиновая блокада уха.

В неврологии, ортопедии и травматологии используются периартикулярные блокады – новокаиновые блокады суставов. Так, новокаиновые блокады коленного сустава полностью снимают боль при травматических повреждениях его связок и разрыве мениска, при ревматоидном артрите, гонартрозе или воспалении околосуставных тканей (периартрите).

При острых болях у пациентов с артрозом, периартритом плечевого сустава или его травмой (например, переломом мыщелка) назначается новокаиновая блокада плеча.

Межреберная новокаиновая блокада проводится не только при переломе ребер, но и при выраженной межреберной невралгии (развивающейся из-за межпозвоночной грыжи , остеохондроза, кифоза грудного отдела позвоночника или неврита при опоясывающем герпесе).

Иногда только эта процедура помогает при спастическом болевом синдроме кишечника, почек или желчевыводящих протоков. Например, когда при сильных болях в мочеточнике, обусловленных выходом конкрементов, спазмолитики не помогают, необходима новокаиновая блокада при мочекаменной болезни.

Лечение болевого синдрома новокаином в сочетании с кортикостероидами, снимающими воспаление и отек тканей, дает гарантированный терапевтический эффект, поэтому при различных хронических воспалениях с болями проводится новокаиновая блокада с дексаметазоном, бетаметазоном или преднизолоном.

Если сильная боль возникает при развитии инфекций в подкожных мягких тканях (флегмон, карбункулов, гидраденита, фасцита и др.), применяется так называемая короткая новокаиновая блокада с антибиотиками: раствор вводят в кожу вокруг очага воспаления.

Более длительное анальгезирующее действие при интенсивных болях обеспечивает спиртоновокаиновая блокада (раствором новокаина с медицинским спиртом). Именно таким раствором выполняется блокада при переломах грудины или ребер; новокаиновая блокада тройничного нерва (и его ветвей) – при тригеминальной невралгии (сопровождаемой острыми стреляющими болями) или неврите (с постоянными болями тупого характера); новокаиновая блокада копчика (при его остеохондрозе или воспалении седалищного нерва), а также при таком заболевании женских гениталий, как крауроз вульвы.

К кому обратиться?

Техника проведения новокаиновой блокады

Имейте в виду, что новокаиновая блокада в домашних условиях не проводится: это стерильная процедура, которая обычно выполняется в амбулаторных условиях квалифицированным специалистом – хирургом-травматологом, ортопедом, неврологом с дополнительной квалификацией в области анестезиологии (а не любой манипуляционной медсестрой, делающей обычные уколы).

Техника проведения новокаиновой блокады по любой методике отработана на уровне пошаговых действий – на основе хирургической анатомии и топографии периферической иннервации человеческого тела и зон нервных сплетений: продвижение иглы постоянного контролируется и корректируется по анатомическим ориентирам. И только врач, владеющий этими методиками и имеющий достаточный опыт, допускается к выполнению таких манипуляций.

Так что по описания, которые приводят многие интернет-ресурсы медицинской тематики, не помогут пациенту освоить технику проведения новокаиновой блокады…

Подготовка к процедуре заключается в предварительном (за сутки-двое до проведения блокады) определении чувствительности пациента к новокаину – путем введения небольшой дозы под кожу.

В набор для новокаиновой блокады входят: раствор новокаина (0,25-0,5%), стерильные шприцы (на 20 мл), специальные длинные и короткие иглы. В соответствии с видом манипуляции игла может быть разного размера (18-26G) – с менее острым концом или измененной формой его среза.

Учитывая то, что блокада проводится при болевом синдроме, вид внушительного размера игл у пациентов вызывает логичный вопрос: больно ли делать новокаиновую блокаду? При низком болевом пороге любая манипуляция кажется очень болезненной, но анальгезирующая блокада, действительно может сопровождаться временным усиление болевого синдрома. Хотя для снижения болезненности процедуры перед введением новокаина длинной иглой в кожу на места инъекции тонкой иглой вкалывается небольшая доза менее концентрированного новокаинового раствора – до образования зоны нечувствительности к боли.

Основные виды новокаиновых блокад

До сих пор виды новокаиновых блокад не имеют строгой классификации на основе единых принципов, поэтому отмечается синонимичность определений – в зависимости от места очага боли и топографии анатомической области введения новокаина. Кроме того, наличие целого ряда авторских методик, которые нашли отражение в названиях, также приводит к терминологическому дублированию.

Новокаин может вводиться интрадермально (внутрикожно), подкожно, внутримышечно и внутрикостно. Периневральное введение новокаина (в область периневральной фиброзной оболочки нервного ствола) или параневральное (в окружающие нерв ткани) – это, по сути, новокаиновая блокада нерва или проводниковая новокаиновая блокада, суть которой заключается в прекращении проведения нервных импульсов. А если проводятся новокаиновые блокады суставов, то инъекции делаются либо периартикулярно (около сустава), либо интрапериартикулярно (внутрь сустава и в окружающие его ткани).

Также существует футлярная периваскулярная или футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому, которая проводится путем введения анестезирующего раствора в соединительнотканные оболочки (футляры) мышц. Делается она при переломе бедра и других трубчатых костей, а также пациентам с трофическими язвами нижних конечностей. Практически в тех же случаях используется блокада поперечного сечения или циркулярная новокаиновая блокада – когда создание анальгезирующего блока достигается несколькими внутрикожными инъекциями в одной плоскости по окружности конечности.

Эту манипуляцию также разделяют на виды по месту введения и подпадающим под действие новокаина анатомическим областям. Так, околопозвоночная – паравертебральная новокаиновая блокада – отличается введением анестетика в мышцы рядом с позвоночником, то есть вблизи паравертебральных ганглиев симпатического нервного ствола позвоночника. В некоторых медицинских источниках выделяется корешковая (фуникулярная) новокаиновая блокада позвоночника. Но в любом случае показаниями к ее применению являются боли в позвоночнике, когда назначается новокаиновая блокада при грыже или протрузии межпозвоночных дисков, новокаиновая блокада при радикулите, травмах позвоночного столба, поясничном остеохондрозе и т.п.

Введение новокаина в жировые ткани около почки – паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому (с добавлением в раствор глюкозы) или поясничная новокаиновая блокада (по Роману) – оказывает действие на все пространство за брюшиной и способствует купированию интенсивных спастических болей у пациентов с почечной коликой, острым воспалением желчного пузыря или поджелудочной железы, непроходимостью кишечника.

Если анестезирующий раствор вводится в область передне-боковой поверхности шеи (ближе к позвоночнику), то есть туда, где находится шейный отдел вагосимпатического ствола (а рядом проходят блуждающий нерв и сонная артерия), значит, проводится вагосимпатическая новокаиновая блокада – шейная вагосимпатическая блокада или шейная. При этом происходит блокирование блуждающего нерва и звездчатого ганглия в области шеи. Применяется она при шейном остеохондрозе, заднем шейном симпатическом синдроме, а также повреждениях, локализованных в области грудной клетки.

Болевой синдром при острых формах холецистита и панкреатита может снять предбрюшинная новокаиновая блокада или иначе – новокаиновая блокада круглой связки печени, продольно проходящей по левой борозде в нижней части поверхности печени (влево от пупка) и содержащей нервные волокна.

В травматологии при любых переломах тазовых костей, вызывающих нестерпимые боли, обязательной процедурой является одно или двусторонняя внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову – с введением обезболивающего (с передней стороны туловища) глубоко (до 12 см) в область подвздошной кости, вблизи переднего верхнего костного выступа. Поскольку в зоне действие новокаина находится и мочеточник, данный вид новокаиновой блокады можно применять при почечной колике, связанной с нефролитиазом.

Пресакральная новокаиновая блокада проводится в область plexus sacralis – крестцового нервного сплетения или через крестцово-копчиковую связку в нижней части крестца (в промежность между крестцом и анусом); она оказывает действие на бедренно-половой нерв и копчиковое сплетение. Проктологи могут прибегать к такому методу снятия острой и хронической анальной боли , при ущемлении геморроидальных узлов, проктите. Данная блокада облегчает состояние пациентов при загибе матки, патологиях маточно-крестцовых связок, язвенном колите, после хирургических вмешательств на промежности, области анального отверстия и гениталиях.

При интенсивных болях из-за ишиаса – воспаления седалищного нерва , тянущегося от поясницы до ступни, или в случаях его защемления назначается новокаиновая блокада седалищного нерва (часто с кортикостероидами): параневрально в область седалищного нерва тремя возможными доступами – задним, боковым или передним.

Неврологи отмечают, что ишиалгию может провоцировать сдавливание седалищного нерва воспаленной грушевидной мышцей (расположенной под ягодичной и обеспечивающей подвижность крестцово-подвздошного сочленения). Кроме того, боли в области ягодиц с отдачей в пах бедро и даже голень – явные признаки туннельного болевого синдрома грушевидной мышцы, часто возникающего при пояснично-крестцовом радикулите со сдавливанием спинномозговых корешков. В таких случаях и назначается новокаиновая блокада грушевидной мышцы – в область седалищного нерва или путем паравертебральной блокады в поясничной области (как при радикулите).

Обязательна новокаиновая блокада в паховую область (в зону паховой связки) при повреждениях мошонки, тестикул и их канальцев, которые могут приводить к болевому шоку, а также в случае перекрута яичка .

Новокаиновая блокада семенного канатика, который находится в паховом канале у мужчин и по которому проходят нервные волокна – то же, что и новокаиновая блокада по Лорину-Эпштейну. Подобная манипуляция проводится только мужчинам – при остром воспалении придатка семенника (эпидидимите) или семенного канатика (фуникулите), а также острой форме орхита (воспаления яичек).

Ретробульбарная новокаиновая блокада с введением препарата в находящий в глазнице слой ткани проводится офтальмологами при неврите глазного нерва, кератите, травмах роговицы.

А в отоларингологии изредка – при тяжело протекающем вазомоторном рините или синусите – могут применяться новокаиновые блокады в нос (точнее в стенку носовых раковин) с добавление кортикостероидов, быстро снимающих отечность носовых проходов и околоносовых пазух.

Кроме того, в абдоминальной хирургии применяется новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки в ходе лапаротомического вмешательства при острой кишечной непроходимости. И ревизию брюшной полости во время операций по поводу повреждения ее органов также предваряют инъекции новокаина в корни брыжеек тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.

Новокаиновая блокада в ветеринарии

Благодаря эффективности данная анальгезирующее-терапевтическая манипуляция нашла применение и в лечении животных, для чего в ветеринарии были модифицированы имеющиеся или разработаны собственные методики.

Например, надплевральная новокаиновая блокада по Мосину применяется для обезболивания органов, расположенных в брюшной полости и области таза, а по методике Шакурова – при плеврите и пневмонии.

Коровам и козам при воспалении или абсцессе вымени производится новокаиновая блокада по Логвинову, таким же методом делается и процедура собаке при мастите.

Новокаиновая блокада по Фатееву блокирует тазовые нервные сплетения у коров, и делается это как в случае острого мастита, так и при проблемах с маткой во время и после отела. А при воспалениях и травмах роговицы глаза ветеринары проводят используемую у людей ретробульбарную блокаду.

Противопоказания к проведению

Для проведения новокаиновой блокады имеются такие противопоказания, как:

• индивидуальная гиперчувствительность к новокаину или его непереносимость;
• терминальное состояние пациента;
• абсцессы, перитонит, септицемия;
• кровотечение;
• повышенная кровоточивость, геморрагический и гипокоагуляционный синдром;
• повышенная температура тела и лихорадка;
• стойкая артериальная гипотония;
• миелит любой этиологии;
• наличие рассеянного склероза и другие демиелинизирующих заболеваний;
• неоперабельные злокачественные опухоли;
• выраженная сердечно-сосудистая недостаточность с желудочковой аритмией;
• расстройства психики;
• возраст до 12-ти лет.

Входит в список противопоказаний новокаиновая блокада при беременности и во время лактации.

Осложнения после процедуры

Каждый пациент реагирует на данную процедуру по-своему: у одних анальгезирующий эффект новокаиновой блокады проявляется сразу, у других временно болезненность усиливается, у некоторых облегчение боли приходит после второй или третьей блокады, поскольку местная анестезия длится относительно недолго.

Жалобы пациентов на временное онемение после новокаиновой блокады, проходящее в течение первыхти часов, а также на внутреннее тепло в месте инъекции и ощущение распирания связаны со спецификой воздействия новокаина на аксоны нервных клеток, и также быстро проходят.

Однако необходимо учитывать и возможные осложнения после процедуры. Во-первых, могут проявляться побочные эффекты новокаина – в виде общей слабости, головокружения, снижения АД или кожных высыпаний аллергического характера.

Во-вторых, негативными последствиями после процедуры чревато:

• несоблюдение техники ее проведения, приводящее к нарушению целостности кровеносных сосудов, нервов и их ветвей, нервных сплетений, паренхимы висцеральных органов, стенок кишечника;
• инфицирование из-за недостаточного уровня асептики;
• повышенная доза препарата.

В последнем случае у пациента сначала возникает повышенное беспокойство и нервное возбуждение (с появлением судорог, учащением дыхания), которое переходит в угнетение ЦНС, снижение частоты сердечных сокращений и дыхания и потерю сознания. А попадание значительного количества новокаина в системный кровоток может привести к остановке сердца.

Высокую эффективность правильно проводимая новокаиновая блокада доказала десятилетиями применения в клинической практике, и избавление от боли положительно влияет не только на состояние пациентов, но и на результаты лечения другими препаратами и методами.

Уход после процедуры

Особый уход после процедуры не требуется: врач наблюдает за состоянием отдыхающего после манипуляции пациента (от получаса по двух часов). Если пациент ходячий и не проходит лечения в стационаре, через час-полтора после проведенной блокады он возвращается домой и после дня отдыха и некоторого ограничения в питании (с исключением тяжелой пищи) может приступать к своим обычным занятиям и питаться в привычном режиме. Но вот употреблять алкоголь после новокаиновой блокады противопоказано в течение минимум недели.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»

Блокада новокаиновая

Блокада новокаиновая - это метод неспецифической патогенетической терапии ряда хирургических заболеваний, основанный на временном выключении иннервации в определенной области новокаиновой блокады можно остановить развитие воспалительного процесса, отграничить абсцедирующие его формы, восстановить тонус ряда органов (кишка, матка и др.).

Новокаиновую блокаду производит врач; роль среднего медперсонала заключается в подготовке инструментария и больного к проведению блокады. Должен быть подготовлен 10- или 20-граммовый шприц, тонкие короткие и длинные (10-12 см) иглы с мандренами, а также 0,25 или 0,5% раствор новокаина в количестве 250 мл. Кожу в области предполагаемой инъекции обрабатывают спиртом и спиртовым раствором йода.

Для проведения поясничной (околопочечной) новокаиновой блокады больного укладывают на бок с валиком под поясницу (рис. 1). Производят анестезию кожи в области угла между XII ребром и длинными мышцами спины. Сквозь анестезированный участок в глубокие ткани продвигают длинную иглу, надетую на шприц, наполненный раствором новокаина.

Рис. 1. Поясничная новокаиновая блокада

По мере продвижения иглы непрерывно вводят небольшое количество раствора новокаина. Когда игла попадет в околопочечную клетчатку, вводят 60-80 мл раствора новокаина. Поясничная новокаиновая блокада применяется для дифференциальной диагностики паралитической непроходимости кишечника от механической (при последней новокаиновая блокада не эффективна), при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, шоке, облитерирующем эндартериите. После поясничной блокады необходим двухдневный постельный режим. Не рекомендуется проводить ее амбулаторно.

Для проведения шейной ваго-симпатической новокаиновой блокады больного укладывают на спину. Под лопатки подкладывают маленький валик, голову поворачивают в противоположную от места инъекции сторону (рис. 2). Новокаин вводят в глубину тканей у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной.

Рис. 2. Шейная ваго-симпатическая блокада.

Всего вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. Шейная новокаиновая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при ранениях грудной клетки, перед некоторыми операциями на органах грудной полости.

При упорных невралгиях, невритах, при некоторых заболеваниях сосудов, а чаще всего для борьбы с шоком при тяжелых травмах (перелом бедра, голени, плеча и т. д.) производится циркулярная новокаиновая блокада. Иногда (например, при переломах бедра, плеча) ее может произвести фельдшер перед эвакуацией больного в хирургический стационар. Новокаин вводят выше места повреждения в здоровые ткани, вдали от расположения нервно-сосудистого пучка (рис. 3 и 4). Иглу доводят до кости и, вводя раствор, постепенно извлекают ее обратно, периодически потягивая за поршень. Кровь не должна появляться в шприце. При ее появлении следует прервать инъекцию и слегка подтянуть иглу. Делают несколько (3-4) уколов по окружности конечности. При переломе бедра вводят 120-200 мл 0,25% раствора новокаина, плеча - 100-150 мл. После новокаиновой блокады накладывают транспортные шины.

Новокаиновые блокады.

Тема: «Обезболивание: общее и местное»

1. Местное обезболивание, виды.

2. Показания и противопоказания к местной анестезии.

3. Оснащение, техника местной анестезии.

4. Новокаиновая блокады, виды, показания.

Местная анестезия – это локальная потеря чувствительности тканей, которая осуществляется искусственно с помощью химических, физических или механических факторов с целью обезболивания оперативных вмешательств или хирургических манипуляций, которые проводятся при полном сохранении сознания пациента.

Основными преимуществами местной анестезии являются :

При проведении местной анестезии выделяют четыре периода :

I. Введение обезболивающего вещества

II. Действие его на рецепторы и нервные стволы

III. Полная анестезия, которая продолжается 1-1,5 часа, при чем этот период можно удлинить повторным введением обезболивающих веществ.

IV. Восстановление чувствительности

Механизм действия заключается в следующем: обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредотачиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия.

В зависимости от химической структуры анестетики делят на две группы:

I. Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами.

II. Амиды ксилидинового ряда.

1. Лидокаин (ксикаин, ксилокаин)

Виды местной анестезии.

I. Поверхностная (терминальная)

1. Анестезия путем смазывания или орошения слизистых оболочек, используется в офтальмологии, отоларингологии, урологии и эндоскопической практике. Используют 10-20% раствор новокаина, 0,25-2% раствор дикаина

2. Анестезия путем охлаждения используют для снятия боли при ушибах мягких тканей, спортивных травмах. Осуществляется с помощью распыления на кожу хлорэтила.

3. Инфильтрационная анестезия – методом «ползучего инфильтрата» и действует на нервные окончания – под давлением раствор новокаина распространяется («ползет») по тканям, ее проводят послойно.

4. Футлярная анестезия – введение анестетика в сухожильно-мышечное пространство проводится под жгутом.

II. Проводниковая (регионарная)

1. Блокада нервных стволов, сплетений

2. Внутрикостная анестезия – данный вид используется при травмах, операциях на костях. В метафизы трубчатых костей с помощью иглы Касирского вводитсямл 0,25-0,5% раствора новокаина.

3. Внутрисосудистая анестезия – введение раствора новокаина в вену или артериально, используют избирательно при оперативных вмешательствах на конечностях. Введение обезболивающего вещества проводят ниже наложения жгута..

4. Эпидуральная анестезия – раствор анестетика водят над твердой оболочкой спинного мозга.

5. Спинно-мозговая анестезия – анестетик вводится в субарахноидальное пространство.

Отрицательные стороны местной анестезии :

ü Бывает повышенная чувствительность к препаратам и может развиться анафилактический шок и смерть;

ü После введения в ткани анестезирующего вещества его действие не прекратить;

ü Нельзя точно дозировать анестезирующее вещество.

Противопоказания для местной анестезии :

1. Непереносимость препарата.

2. Психические заболевания.

3. Резкое нервное возбуждение.

5. Ранний детский возраст.

6. Операции на грудной клетке и др., при которых нарушается или страдает дыхание и необходима ИВЛ.

1. Шприц емкостью 2-20 мл.

2. Игла тонкая кожная для лимонной корочки и длинная, более крупного калибра для анестезии подкожной клетчатки, мышц и др.

3. Посуда для раствора анестетика.

4. Спирт, йодонат, стерильные шарики, корнцанг.

Осложнения, их профилактика и первая помощь.

При повышенной чувствительности к препарату может развиться анафилактический шок и смерть, при передозировке – отравление.

Различают 3 степени тяжести:

I степень – головокружение. Бледность, холодный пот, общая слабость, тошнота, учащение пульса.

II степень – резкое двигательное возбуждение, галлюцинации, страх, судороги, рвота, сильная дрожь, частый, мягкий пульс, нарушение дыхания

III степень – нарушение функции жизненно важных органов, аритмия, тахикардия или брадикардия. Дыхание нарушено, прерывистое, вплоть до паралича дыхательного центра, потеря сознания, расширение зрачков.

Профилактика : при повышенной чувствительности – проба на чувствительность.

1. Срочно изменить (уменьшить) всасывание, если возможно – жгут выше места введения.

2. Дать антидот (антидот новокаина – амилнитрит – нюхать).

3. Снять возбуждение – бромиды, наркоз.

4. При расстройстве дыхания – оксигенотерапия, ИВЛ

5. При нарушении сердечной деятельности – глюкоза, сердечные гликозиды, эфедрин, кофеин, димедрол.

Это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Наиболее распространенными являются :

1. Шейная вагосимпатическая блокада, показания:

ü Проникающие ранения грудной клетки

ü Для профилактики плевропульмонального шока.

2. Межреберная блокада, показания:

ü Переломы ребер, особенно множественные

3. Паравертебральная блокада, показания:

ü Выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника)

4. Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову), показания:

ü Перелом костей таза

5. Паранефральные блокады, показания:

ü Острая кишечная непроходимость

6. Блокада корня брыжейки, показания:

ü Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника

7. Блокада круглой связки печени, показания:

ü Острые заболевания органов гепато-доуденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит).

8. Короткий пенициллино-новокаиновый блок, показания:

ü При ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат).

Общие правила выполнения блокад .

ü Перед началом проведения блокады уточнить аллергический анамнез

ü Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина

ü Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы

ü Для выполнения блокады применяют специальные иглы длинойсм и шприц намл

ü При выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов

ü При выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя

ü После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.

Каждый метод обезболивания имеет как положительные, так и отрицательные моменты. Поэтому в каждой конкретной ситуации, каждому больному для определенной операции выбор метода обезболивания осуществляется индивидуально.

Новокаиновые блокады

При ряде заболеваний и травм в амбулаторных условиях хирурги производят новокаиновые блокады как с целью обезболивания, так и в порядке лечения с добавлением к раствору новокаина антибиотиков, спирта и других лекарственных средств. Новокаиновые блокады производят в условиях чистой перевязочной с соблюдением требований асептики.

Больного укладывают в положение, удобное для проведения новокаиновой блокады. Кожу обрабатывают антисептиками. Врач надевает стерильные перчатки, обкладывает «операционное поле» стериальными салфетками. Тонкой иглой вводят раствор новокаина внутрикожно до образования ограниченного участка «лимонной корочки». Через него затем на необходимую глубину проводят длинную иглу, все время предпосылая продвижению ее раствор новокаина.

Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество раствора новокаина. При повторном присоединении заполненного шприца к игле необходимо следить, чтобы игла «незаметно» не продвигалась в глубь тканей. Иглу удерживают на установленном уровне, фиксируя пальцами за канюлю. По окончании блокады место прокола закрывают марлевым шариком, который приклеивают клеолом.

Производить новокаиновые блокады через мацерированную или загрязненную кожу не следует из-за опасности занесения микробов в глубину тканей. Иглу проводят в этих случаях сбоку, через здоровую кожу. Изложенные положения относятся ко всем видам новокаиновых блокад, техника же выполнения каждой из них представлена отдельно.

Новокаиновая блокада места перелома - один из наиболее простых и эффективных методов обезболивания перед транспортной иммобилизацией при закрытых переломах длинных трубчатых костей. При этом обеспечивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, а смешивание раствора новокаина с излившейся кровью (гематома в области перелома) способствует замедлению всасывания его и пролонгированию обезболивающего эффекта. На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости, стремясь попасть в гематому, окружающую кость. В этом случае при оттягивании поршня в шприц поступает кровь или вытекает из иглы после отсоединения шприца. В гематому вводят 30- 50 мл 1 % раствора новокаина. При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом длинной трубчатой кости в отдельности. Общее количество вводимого 1 % раствора новокаина не должно превышать 100 мл. При пункции следует учитывать расположение крупных сосудов и нервов и избегать повреждения их иглой. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отломки определяются непосредственно под кожей.

Циркулярную новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности производят при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных трубчатых костей, а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута в целях профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления.

Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25% раствор новокаина в количестве 250- 300 мл в зависимости от толщины сегмента конечности Каждый раз иглу проводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении к кости.

Футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому основана на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых обычно проходят и сосудисто-нервные пучки. Введенный раствор новокаина в пределах фасциального футляра омывает нервные стволы и блокирует их. При этом раствор новокаина вводят в мышечный футляр из двух или даже одного прокола иглой в количестве от 50 до 100 мл 0,25% раствора в зависимости от объема мышц, заключенных в фасциальном футляре. Показана футлярная блокада при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных трубчатых костей.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову. Показана при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. В положении больного на спине иглу проводят на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности в направлении вниз и кпереди. На глубине 12- 14 см конец иглы упирается в середину (ямку) подвздошной кости, куда и вводят 200-300 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней внутритазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора новокаина.

Межреберную новокаиновую блокаду применяют при одиночных и множественных одинарных переломах ребер. Больной лежит на здоровом боку или сидит. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, затем продвигают под него на 0,5 см. В клетчатку, окружающую межреберный нерв, вводят 8 мл 1 % раствора новокаина. Для пролонгирования обезболивающего эффекта через ту же иглу дополнительно вводят 2 мл этилового спирта. Введение спирта без предварительной анестезии новокаином болезненно. Слишком глубокое введение иглы может сопровождаться повреждением париетальной плевры и легкого.

Паравертебральная новокаиновая блокада межреберных нервов показана при множественных двойных переломах ребер. Положение больного на здоровом боку или сидя. Несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое ребро, периферические отделы которых сломаны, а также на одно ребро выше и ниже поврежденных вводят по 6- 8 мл 1 % раствора новокаина, как и при обычной межреберной блокаде, добавляя для пролонгирования обезболивающего эффекта по 2 мл спирта.

Паравертебральная новокаиновая блокада спинномозговых нервов показана при множественных двойных переломах ребер, особенно задних отделов их; переломах поперечных отростков и тел позвонков; остром радикулите (люмбаго). Пострадавший лежит на здоровом ооку или сидит. На 2-3 см влево или вправо от остистого отростка соответствующего позвонка перпендикулярно к коже проводят иглу по направлению к поперечному отростку позвонка до упора в него. Вводят 15 - 20 мл 0,5% раствора новокаина, который омывает спинномозговой нерв, его ветви: заднюю, межреберную и соединительную с симпатическим стволом.

Шейную вагосимпатическую новокаиновую блокаду производят в порядке оказания первой врачебной помощи при тяжелой травме груди, если транспортировка больного в стационар задерживается на несколько часов. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную сторону, надплечье опускают вниз. Указательным пальцем левой руки надавливают на задний край середины грудино- ключично-сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие магистральные сосуды кпереди и медиально. Рядом с пальцем проводят иглу в мягкие ткани шеи по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине примерно 4-5 см игла проникает в околососудистую клетчатку, в которую вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина. Признаком эффективности блокады служит появление синдрома Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне блокады. При проведении блокады необходимо строго придерживаться описанной техники, в противном случае возможно повреждение иглой сонной артерии или яремной вены. Если конец иглы попал в один из этих сосудов, то в шприце (при оттягивании поршня) появляется.,кровь. Иглу тотчас извлекают из сосуда, который временно прижимают пальцем. Игла не должна доходить до тел позвонков, тем более до их передней поверхности, где можно проникнуть в просвет пишевода.

Паранефральная новокаиновая блокада показана при травмах органов живота и забрюшинного пространства, ожоговом шоке, синдроме длительного сдавления, если транспортировка больного в стационар задерживается на несколько часов. Положение больного на противоположном блокаде боку с валиком между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нижняя конечность на стороне блокады вытянута, противоположная согнута в коленном и тазобедренном суставах. Указательным пальцем левой кисти врач определяет место пересечения XII ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. Иглу проводят перпендикулярно к поверхности кожи в глубь тканей, постоянно предпосылая игле струю раствора новокаина. Периодически оттягивают поршень шприца для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или в почечную паренхиму.

Проникновение иглы в жировую капсулу почки определяется по появившемуся ощущению уменьшения сопротивления движению поршня при введении раствора новокаина, а при отсоединении шприца раствор из иглы обратно не вытекает в отличие от расположения конца иглы в мышце. В жировую капсулу почки вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает почку и забрюшинные нервные сплетения: вокруг почечных сосудов, чревное сплетение, а также симпатический ствол.

Особое внимание следует обращать на удержание иглы на установленном уровне при давлении на поршень и во время смены шприца, заполненного раствором новокаина. Указанные манипуляции легко приводят к продвижению иглы вглубь, в почечную паренхиму, которая во время дыхательных движений может значительно повреждаться иглой с образованием околопочечной гематомы. Если иглу проводить не перпендикулярно к поверхности кожи, а с отклонением в сторону, она может проникнуть в просвет кишки. Тогда при отсасывании в шприц будет поступать газ и кишечное содержимое. Иглу тотчас извлекают и другой иглой и шприцем вводят в жировую капсулу почки большие дозы антибиотиков широкого спектра действия.

В связи со значительным количеством введенного новокаина, особенно при двусторонней паранефральной блокаде, иногда у больных наблюдаются головокружение, слабость, снижение артериального давления. В связи с этим после блокады больному в поликлинике следует отдохнуть полчаса, лучше лежа на кушетке. Больному измеряют артериальное давление и при необходимости вводят подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 10% раствора кофеина.

При маститах в фазе инфильтрации и для обезболивания во время операций на молочной железе (вскрытие гнойного мастита, секторальная резекция по поводу доброкачественных опухолей) производят ретромаммарную новокаиновую блокаду. По краю молочной железы тонкой иглой вводят внутрикожно раствор новокаина, создавая кожный желвак. Через него длинной иглой проникают под железу в ретромаммарную клетчатку, предпосылая продвижению иглы введение раствора новокаина. Всего под железу вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. При показаниях к нему добавляют антибиотики. При большой железе производят инъекции новокаина с внутреннего и наружного краев железы.

При остром эпидидимите, орхите, почечной колике хороший лечебный эффект достигается новокаиновой блокадой семенного канатика. Пальцем определяют наружное кольцо пахового канала и выходящий из него семенной канатик. Его фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а правой с помощью тонкой иглы внутрикожно, а затем подкожно вводят раствор новокаина. Иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением по показаниям антибиотиков. При паховой грыже эта блокада противопоказана из-за возможности повреждения иглой кишки в грыжевом мешке.

остром воспалении геморроидальных узлов и выраженных болях. Положение больного на спине с поднятыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Удобнее создать это положение на гинекологическом кресле. После тщательной обработки кожи промежности антисептиками производят вкол иглой, отступя от края заднепроходного отверстия 1,5-2 см. Инъекцией раствора новокаина создают внутрикожный желвак. Затем через него новыми уколами тонкой иглы продлевают этот желвак ниркулярно вокруг заднепроходного отверстия. При правильном выполнении этой манипуляции больной ощущает боль преимущественно только при первом уколе.

Из четырех равно удаленных друг от друга точек, начиная с уровня копчика, через этот желвак более длинной иглой вводят в окружающую прямую кишку клетчатку по 20 мл 0,25% раствора новокаина на глубину 3-4 см. К раствору новокаина добавляют антибиотики. Гнойные процессы на коже и в подкожной жировой клетчатке промежности являются противопоказанием для такой блокады. Возможное осложнение - инфицирование парарек- тальной клетчатки, избежать которого можно только тщательным соблюдением правил асептики и продвижением в глубь иглы с учетом расположения прямой кишки. При уколе из задней точки (на 6 часах по циферблату) иглу следует продвигать, наклоняя конец ее кзади, к копчику.

Кокцигогению, анальный зуд можно снять околокопчиковой спирт-новокаиновой блокадой по Аминеву. Положение больного такое же, как и для проведения перианальной блокады. Между копчиком и задним краем заднепроходного отверстия тонкой иглой создают внутрикожный новокаиновый желвак. В просвет кишки вводят указательный палец левой кисти, которым контролируют продвижение позади кишки длинной иглы по формирующемуся ползучему инфильтрату от вводимого новокаина. Иглу проводят, отклоняя кзади, на переднюю поверхность копчика. Вводят 50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением в последний шприц 2-3 мл этилового спирта. Блокаду можно повторять. Строгое соблюдение правил асептики необходимо в интересах предупреждения инфицирования параректальной клетчатки.

Пресакральную новокаиновую блокаду производят при трещинах заднего прохода с выраженным болевым синдромом, а также с целью обезболивания при операциях на анальной области. Положение больного на спине с приведенными к животу ногами. Тонкой длинной иглой прокалывают кожу на середине расстояния между копчиком и заднепроходным отверстием. Указательным пальцем левой кисти, введенным в прямую кишку, контролируют дальнейшее продвижение иглы. Ее проводят по вогнутой (передней) поверхности крестца, предпосылая вперед струю раствора новокаина. Пальцем в прямой кишке определяют ползучий инфильтрат от вводимого раствора новокаина и ориентируются в направлении продвижения иглы. В пресакральную клетчатку (между крестцом и задней стенкой прямой кишки) вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками применяют для купирования острого воспалительного процесса в фазе инфильтрации при начинающемся фурункуле, карбункуле, гидрадените и других инфильтратах. Анестизируют участок кожи на 1 2 см от края воспалительного очага - тонкой иглой создают внутрикожный новокаиновый желвак. Затем через этот участок под воспалительный инфильтрат проводят длинную иглу, предпосылая ее продвижению инъекцию анестетика. Всего вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина с соответствующим антибиотиком. Для предупреждения осложнений, в частности распространения инфильтрации на окружающие ткани, следует избегать проведения иглы через воспалительный очаг или вводить в него раствор новокаина. Игла должна проходить только через здоровые ткани в окружности очага.

Это метод неспецифической патогенетической терапии ряда хирургических заболеваний, основанный на временном выключении иннервации в определенной области новокаиновой блокады можно остановить развитие воспалительного процесса, отграничить абсцедирующие его формы, восстановить ряда органов (кишка, и др.).

Новокаиновую блокаду производит ; роль среднего медперсонала заключается в подготовке инструментария и больного к проведению блокады. Должен быть подготовлен 10- или 20-граммовый , тонкие короткие и длинные (10-12 см) иглы с мандренами, а также 0,25 или 0,5% раствор новокаина в количестве 250 мл. Кожу в области предполагаемой обрабатывают спиртом и спиртовым раствором йода.

Для проведения поясничной (околопочечной) новокаиновой блокады больного укладывают на бок с валиком под поясницу (рис. 1). Производят кожи в области угла между XII ребром и длинными мышцами спины. Сквозь анестезированный участок в глубокие ткани продвигают длинную иглу, надетую на шприц, наполненный раствором новокаина.

Рис. 1. Поясничная новокаиновая блокада

По мере продвижения иглы непрерывно вводят небольшое количество раствора новокаина. Когда игла попадет в околопочечную клетчатку, вводят 60-80 мл раствора новокаина. Поясничная новокаиновая блокада применяется для дифференциальной диагностики паралитической непроходимости кишечника от механической (при последней новокаиновая блокада не эффективна), при воспалительных заболеваниях органов , шоке, облитерирующем . После поясничной блокады необходим двухдневный постельный режим. Не рекомендуется проводить ее амбулаторно.

Для проведения шейной ваго-симпатической новокаиновой блокады больного укладывают на спину. Под лопатки подкладывают маленький валик, голову поворачивают в противоположную от места инъекции сторону (рис. 2). Новокаин вводят в глубину тканей у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной.

Рис. 2. Шейная ваго-симпатическая блокада.

Всего вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. Шейная новокаиновая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при ранениях , перед некоторыми операциями на органах грудной полости.

При упорных невралгиях, невритах, при некоторых заболеваниях сосудов, а чаще всего для борьбы с шоком при тяжелых травмах (перелом бедра, и т. д.) производится циркулярная новокаиновая блокада. Иногда (например, при переломах бедра, плеча) ее может произвести фельдшер перед эвакуацией больного в хирургический стационар. Новокаин вводят выше места повреждения в здоровые ткани, вдали от расположения нервно-сосудистого пучка (рис. 3 и 4). Иглу доводят до кости и, вводя раствор, постепенно извлекают ее обратно, периодически потягивая за поршень. Кровь не должна появляться в шприце. При ее появлении следует прервать инъекцию и слегка подтянуть иглу. Делают несколько (3-4) уколов по окружности конечности. При переломе бедра вводят 120-200 мл 0,25% раствора новокаина, плеча - 100-150 мл. После новокаиновой блокады накладывают транспортные шины.

НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА - метод неспецифической патогенетической терапии, основанный на способности введенного в ткани раствора новокаина снимать сильное раздражение, возникающее в зоне патологического очага, одновременно действуя в качестве слабого раздражителя.

Учение о Н. б. возникло в связи с развитием местного обезболивания (см. Анестезия местная). Глубокому изучению этого вопроса посвящены труды А. В. Вишневского и его учеников, позволившие сформулировать концепцию, теоретически обосновывающую действие Н. б. Обобщая свои многолетние наблюдения и данные экспериментов с позиций идей нервизма H, Е. Введенского, А. А. Ухтомского, И. П. Павлова, А. В. Вишневский пришел к выводу, что в целостном организме с его многосторонними связями новокаин, выключая иннервацию даже небольшой рефлексогенной зоны и действуя как слабый раздражитель нервной систехмы, приводит к рефлекторным перестройкам и тем самым оказывает положительное влияние на весь организм. Это влияние, помимо выключения периферической иннервации и связанного с ним обезболивания, заключается также в нормализации нервной трофики, что наиболее ярко проявляется при заболеваниях воспалительного характера и расстройствах мышечного тонуса.

Виды новокаиновой блокады

Школой А. В. Вишневского разработан ряд типовых методик Н. б. - шейной (вагосимпатической), поясничной (паранефральной), пресакральной, футлярной и короткой. Эти методики нашли широкое применение, в частности, в годы Великой Отечественной войны.

Наряду с блокадами по Вишневскому многие хирурги предложили свои методики, благодаря чему диапазон применения Н. б. значительно расширился. К ним относятся такие блокады, как внутриносовая, загрудинная, сердечно-аортальных рефлексогенных зон, параперитоне-альная, семенного канатика, вну-тритазовая.

Для продления обезболивающего эффекта стали применять смеси р-ра новокаина с р-рами других анестетиков (дик айн а, лидокаина, тримекаина) и с пролонгаторами (8% р-р желатина, р-ры крупномолекулярных кровезаменителей и др.). Кроме того, в них стали добавлять различные леч. препараты (антибиотики, викасол, витамины и др.). Примером таких блокад служат внутрикостные пролонгированные блокады, разработанные В. А. Поляковым.

Наконец, применяют спирт-ново-каиновые блокады, предложенные М. О. Фридландом.

Показания и противопоказания к применению новокаиновой блокады, техника выполнения

Н. б. должна расцениваться лишь как один из леч. факторов, применяемых в комплексе с другими.

Основными показаниями к применению Н. б. являются воспалительные процессы, нарушение тонуса мышц органов, патология, сопровождающаяся болевыми ощущениями (травмы, ранения, облитерирующий эндартериит, печеночная и почечная колика и др.). По данным А. В. Вишневского, под влиянием Н. б. воспалительный процесс в стадии серозного пропитывания тканей может быть приостановлен, в стадии абсцедирования - быстрее отграничен и разрешен, в инфильтративной стадии, а также при подострой и нек-рых хрон, формах наблюдаются положительные трофические сдвиги, деструктивные процессы нередко обрываются и сменяются восстановительными. При нарушении тонуса органов (кишки, матки) применение Н. б. способствует разрешению спазмов, с одной стороны, и нарастанию тонуса при атонии - с другой.

Своеобразие действия Н. б. позволяет использовать ее не только в лечебных, но и в диагностических целях (напр., при дифференциации механической и динамической непроходимости кишечника, воспалительного и невоспалительного процесса), в целях профилактики (напр., шока и других осложнений рефлекторного характера при тяжелых повреждениях и заболеваниях).

Противопоказаний к Н. б. практически нет, за исключением случаев непереносимости больными новокаина и других средств, могущих его заменить.

Н. б. должна выполняться в асептических условиях, как любая хирургическая операция.

Общие требования к технике проведения любой Н. б. состоят в следующем. Положение больного - лежа на операционном столе. Операционное поле обрабатывают антисептиком. С помощью тонкой иглы инфильтрируют р-ром новокаина кожу в месте введения блокирующего р-ра, при этом образуется кожный желвак. Через желвак вкалывают и продвигают на нужную глубину длинную иглу, по мере продвижения вводя через нее р-р новокаина. Шприц периодически снимают с иглы, контролируя возможность появления крови. Достигнув необходимой глубины, вводят весь блокирующий р-р, извлекают иглу, место пункции прижимают на 5 мин. пальцем и закрывают наклейкой. При невыполнении всех условий техники блокады могут иметь место осложнения - гематомы, аневризмы и др.

Новокаиновые блокады по Вишневскому. Шейная (вагосимпатическая) блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока и коллапса при ранениях, закрытых повреждениях и оперативных вмешательствах на органах грудной полости, при тяжелых ожогах верхней половины тела, перед эвакуацией раненных в грудь и живот, для лечения воспалительных инфильтратов средостения, легких, грудной клетки и их дифференциации с новообразованиями.

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова отведена в противоположную от места блокады сторону, рука на стороне блокады приведена к туловищу и оттянута книзу. Сильно надавливая указательным пальцем в точке, находящейся у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной, смещают кнутри органы шеи. Иглу вкалывают у верхушки пальца (рис. 1) и проводят вглубь по направлению кнутри и немного кверху, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Вводят от 40 до 50 мл 0,25% р-ра новокаина. С целью профилактики и лечения плевропульмонального шока А. В. Вишневский рекомендовал одновременно производить двустороннюю блокаду, что иногда бывает небезопасно (выключение обоих блуждающих нервов).

Поясничная (паранефралытая) блокада применяется для профилактики и лечения шока при ранении и закрытом повреждении живота, таза, конечностей, ожоговой болезни, в процессе лечения воспалительных заболеваний органов брюшной полости (острый холецистит и панкреатит, периметрит, сальпингит), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, динамической непроходимости кишечника, почечнокаменной болезни, острой почечной недостаточности и др.

Положение больного на боку с валиком под поясницей. В области угла между XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, вводят иглу (рис. 2), к-рую продвигают вглубь в положении, строго перпендикулярном к поверхности кожи. Пройдя сквозь слой мускулатуры и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в пространство между передним и задним листками почечной фасции, о чем свидетельствует свободное (без существенного давления) поступление р-ра новокаина и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. После этого вводят 60-120 мл 0,25% р-ра новокаина. При появлении крови в игле последнюю слегка вытягивают. Безупречно проведенная поясничная Н. б. должна отвечать правилу: из иглы - ни капли жидкости и ни капли крови. Больной после поясничной Н. б. должен в течение 1 - 2 дней соблюдать постельный режим.

Пресакральная блокада применяется при лечении ранений и закрытых повреждений крестца и органов таза, воспалительных заболеваний прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, при операциях на матке и ее придатках.

Положение больного на боку с подтянутыми к животу коленями или на спине с сильно приведенными к животу бедрами. Иглу вводят между копчиком и анальным отверстием под контролем введенного в прямую кишку пальца и продвигают по направлению к верхушке копчика. Как только появится ощущение, что игла прошла наиболее плотную ткань, начинают вводить р-р, продвигая иглу глубже и ориентируясь при этом на переднюю поверхность крестца.

Вводят от 100 до 120 мл 0,25% р-ра новокаина.

Футлярная блокада (рис. 3) применяется на конечностях для профилактики и лечения травматического шока при ранениях и закрытых повреждениях конечностей, для лечения воспалительных заболеваний (панариций, тендовагинит, лимфангиит и др.), при укусах змей.

Положение больного на спине с вытянутой конечностью (верхнюю конечность укладывают на специальную подставку или добавочный столик). Иглу вкалывают до кости либо только с передней стороны бедра (плеча), либо и с передней и с задней стороны. При односторонней инъекции вводят в бедро 120-200 мл 0,25% р-ра новокаина, а в плечо - 100-120 мл, при двусторонней - в бедро по 80-100 мл, в плечо - по 50-80 мл с каждой стороны. После футлярной блокады конечность иммобилизируют.

Короткая новокаиновая блокада производится при ограниченных воспалительных заболеваниях кожи лица, туловища и конечностей (фурункул, карбункул, гидроаденит), при панариции, гнойном осложнении ран и др. При этом нередко новокаин вводят в сочетании с антибиотиками. Отступя на 1 см от очага воспаления (рис. 4), в здоровых тканях тонкой иглой делают желвак и через него длинной иглой производят инфильтрацию тканей 15-20 мл р-ра новокаина в окружности очага, а затем - 10-15 мл р-ра новокаина в его основании. Необходимо избегать введения р-ра в сам воспалительный инфильтрат. Чем полнее производится такая хим. денервация области воспалительного очага, тем благоприятнее эффект.

Примером короткой Н. б. является ретромаммарная блокада (рис. 5), применяемая при лактационном мастите в стадии серозной инфильтрации. При этой блокаде 0,25% р-р новокаина (70-100 мл и более) иногда с добавлением антибиотиков и протеолитических ферментов вводят в ретромаммарное пространство через прокол кожи в складке молочной железы по передней подмышечной линии.

Внутриносовая новокаиновая блокада является неспецифическим патогенетическим методом лечения многих заболеваний в связи с тем, что слизистая оболочка полости носа представляет собой мощную рефлексогенную зону; в ее толще разветвляются волокна и расположены окончания тройничного, обонятельного и вегетативных нервов. Кроме того, крылонебный нервный узел - важнейший коллектор интра-, экстрарецептивных импульсов - расположен в непосредственной близости с задним отделом полости носа.

Впервые этот вид Н. б. применил Г. Л. Комендантов в 1937 г. при лечении острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В последующем метод получил сравнительно широкое распространение и при ряде других заболеваний. Внутриносовую Н. б. с успехом применяют при лечении флегмоны полости рта и корня языка, послеоперационного и травматического отека области лица, глаукомы, особенно в начальных стадиях, воспалительных заболеваний полости носа, глотки и гортани (неспецифическая ангина, фарингит, ларингит); применяют ее также при вазомоторном рините, болезни Меньера, ушных шумах, головных болях, невралгии тройничного нерва.

Внутриносовую Н. б. можно производить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях; в последнем случае больной в течение 30 мин.- 1 часа должен находиться под наблюдением врача из-за возможного развития явлений интоксикации. Н. б. осуществляют под контролем зрения с помощью передней риноскопии (см.). Перед введением р-ра новокаина слизистую оболочку носа желательно обезболить, смазав 1% р-ром дикаина или 1 - 2% р-ром пиромекаина. Место инъекции - боковая стенка полости носа, кпереди от переднего конца средней раковины, или передний либо задний отдел нижней носовой раковины (рис. 6). В последнем случае лучше пользоваться длинными изогнутыми иглами.

Р-р новокаина вводят под слизистую оболочку или в толщу ее. Слизистая оболочка, в толщу к-рой введен р-р новокаина, вокруг иглы становится белесовато-отечной. Внутри-слизистое введение имеет преимущества, т. к. при этом р-р приходит в непосредственный контакт с нервными окончаниями, находящимися в слизистой оболочке. Р-р следует вводить медленно, учитывая сопротивление тканей.

Концентрация р-ра новокаина может варьировать от 0,25 до 2%, количество его зависит гл. обр. от применяемой методики: при подслизистом введении оно может колебаться от 1 до 5 мл, при внутрислизистом - от 0,2 до 1 мл. Обычно начинают с малых доз, а в дальнейшем увеличивают дозировку, если больной хорошо переносит блокаду.

В зависимости от характера патол. процесса внутриносовую Н. б. производят с одной или двух сторон, однократно или многократно. При острых заболеваниях блокада обычно более эффективна, иногда достаточно произвести ее однократно; при хронических - ее чаще делают многократно (ежедневно, через день или два раза в неделю). Курс лечения может состоять из 2-3 и даже 10-15 и более процедур.

Загрудинная блокада по Казанскому применяется при лечении стенокардии, гипертонической болезни, бронхиальной астмы.

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова запрокинута назад. Изогнутую иглу (игла для анестезии корня легкого) вводят в область надгрудинной ямки строго в сагиттальной плоскости. Скользя иглой но задней поверхности грудины, проходят в переднее средостение до уровня дуги аорты* к-рая при этом ощущается как упругое пульсирующее образование. Вводят 100 мл 0,5% р-ра новокаина, подогретого до 30°, блокируя переднее и поверхностное сердечные нервные сплетения. Для блокады заднего нервного сердечного сплетения иглу вводят перпендикулярно к коже в надгрудинной ямке до соприкосновения с трахеей. Затем, скользя изогнутой частью иглы по поверхности трахеи, попадают в клетчатку заднего средостения между трахеей и аортой. Сюда вводят 50 мл 0,5% р-ра новокаина.

Новокаиновые блокады по Дудкевичу. Блокада сердечно-аортальных рефлексогенных зон применяется при тех же заболеваниях, что и загрудинная блокада.

Длинную иглу вводят строго по средней линии на 3 см ниже мечевидного отростка, прокалывают апоневроз и в предбрюшинную клетчатку вводят 20 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина. Затем иглу поворачивают острием кверху почти параллельно грудине и, медленно продвигая, прокалывают диафрагму (рис. 7). В средостение вводят 60 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина.

Параперитонеальная блокада (рис. 8) применяется при лечении острого холецистита и панкреатита, приступов желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

После прокола кожи по средней линии, на 3-5 см ниже мечевидного отростка, инфильтрируют подкожную клетчатку. Затем прокалывают апоневроз и в предбрюшинную клетчатку медленно вводят 120 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина. Если после блокады боли не стихают, надо думать о наличии деструктивного процесса.

Блокада семенного канатика по Лорин-Эпштейну предложена для купирования почечной колики и лечения острых неспецифических заболеваний придатков яичка.

Положение больного на спине. На стороне патол, процесса у поверхностного пахового кольца в область семенного канатика вводят 50 - 100 мл 0,5% р-ра новокаина.

Внутритазовая блокада по Школьникову показана при переломах костей таза, тромбофлебите в области таза и нижних конечностей, посттромбофлебитическом синдроме, хрон, воспалении придатков матки, параметрите.

Положение больного на спине. Иглу вкалывают отступя на 1 см кнутри от верхней передней подвздошной ости и продвигают на глубину 12-14 см по подвздошной кости. В подвздошную ямку вводят при односторонней блокаде 400- 450 мл 0,25% р-ра новокаина, при двусторонней - по 250 -300 мл с каждой стороны. Вытекающий по извлечении иглы р-р может иметь розовую окраску от примеси крови из часто образующейся здесь гематомы.

Внутрикостные пролонгированные блокады по Полякову проводятся с целью получения длительного обезболивающего и леч. эффекта от введения местноанестезирующих средств в сочетании с другими леч. препаратами.

Перед блокадой больному вводят внутримышечно 2 мл 2% р-ра промедола, 1 мл 0,1 % р-ра атропина и 2 мл 2% р-ра димедрола. В избранном месте (рис. 9) производят анестезию мягких тканей вплоть до кости введением 10-15 мл 0,25% р-ра новокаина. Иглу для внутрикостной анестезии вводят в кость на глубину 1 -1,5 см до появления из нее капельки костного мозга, после чего вливают соответствующую смесь препаратов. На конечностях блокада проводится при наложенном жгуте, к-рый снимают через 5-10 мин.

В зависимости от характера патологии В. А. Поляков рекомендует пять видов внутрикостных пролонгированных леч. блокад.

Простая внутрикостная пролонгированная блокада рекомендуется для обезболивания при оперативных вмешательствах на конечностях, репозиции отломков и вправлении вывихов; в послеоперационном периоде она включается в комплекс мер, направленных на обеспечение ранних движений с целью профилактики контрактур, тугоподвижности и трофических нарушений. Внутрикостно вводят смесь, состоящую из 10 мл 5% р-ра новокаина и 90 мл 8% р-ра желатина (последний можно заменить таким же количеством любого крупномолекулярного р-ра кровезаменителя). Наступившее обезболивание продолжается в течение многих часов.

Внутрикостная пролонгированная гемостатическая блокада показана для длительного обезболивания и остановки кровотечения из поврежденных сосудов костей. Состав блокирующего средства: 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл 8% р-ра желатина и 5 мл 1% р-ра викасола.

Внутрикостная пролонгированная противовоспалительная блокада рекомендуется при лечении инф. осложнений ран, ожогов, отморожений и других нагноительных процессов. При этом внутрикостно вводят леч. смесь, включающую 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл 8% р-ра желатина (или другого пролонгатора в той же дозе), 2 000 000 - 6 000 000 ООО ЕД пенициллина, 10 мл 20% р-ра этазол-натрия (противобактериальные средства меняют в зависимости от чувствительности микробной флоры).

Внутрикостная пролонгированная трофическая блокада рекомендуется для профилактики и лечения трофических и вегетативных нарушений (замедленная консолидация отломков при переломе, ложный сустав), нарушений кровообращения конечностей и др. В комплекс леч. препаратов входят 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл 8% р-ра желатина, 1 мл ОД р-ра атропина, 1 - 2 мл 2% р-ра димедрола, 2 мл 5% р-ра витамина В^

Внутрикостная пролонгированная антикоагуляционная блокада используется гл. обр. при ожогах и отморожениях для профилактики тромбоза капилляров в пораженных тканях. В состав леч. смеси входят 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл аминокровин или альбумина, 20 000- 30 000 ЕД гепарина.

Спирт-новокаиновая блокада предложена М. О. Фрид-ландом в 1935 г. Она показана при лечении переломов, контрактур, деформирующих остеоартрозов, радикулитов, облитерирующего эндар-териита, трещин заднего прохода. Основной р-р для блокады включает 80 мл этилового спирта (95%), 20 мл дистиллированной воды, 2 г новокаина. Этот р-р может храниться в течение многих дней. По показаниям концентрацию его снижают, добавляя дистиллированную воду.

При переломах ребер 3-4 мл основного р-ра спирт-новокаина вводят под нижний край ребра на 1 - 2 поперечных пальца кзади от места перелома. При переломах поперечных отростков позвонков в область перелома вводят 5 мл основного р-ра. При переломах костей бедра, голени, плеча и предплечья в гематому между отломками впрыскивают 8- 15 мл основного р-ра. Блокаду производят однократно, сразу после травмы.

При деформирующем остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов интраартикулярно вводят 10-20 мл смеси, содержащей спирта 40-50% и 1% р-ра новокаина 50-60%. При показаниях введение через неделю повторяют.

При рефлекторно-спастическом плоскостопии 8-10 мл основного р-ра вводят в общий малоберцовый нерв (пери-, параневрально) по заднему краю головки малоберцовой кости.

При вторичных радикулитах вводят 5-6 мл наполовину разведенного основного р-ра к месту выхода задних корешков из межпозвоночных отверстий. Одновременно блокируют не более трех корешков с каждой стороны.

При облитерирующем эндартериите производят пери-, параартериаль-ную блокаду бедренной артерии введением 5-8 мл основного спирт-новокаинового р-ра.

При трещинах заднего прохода производят спирт-новокаиновую блокаду по Аминеву. Вблизи от наружного конца трещины через тонкую иглу вводят 5 мл 1% р-ра новокаина. 2-3 мин. спустя через ту же иглу под основание трещины на глубину 1 см от ее дна вводят 1 мл 70% спирта.

Осложнения. При технически неправильно проведенной блокаде может наблюдаться повреждение иглой соседних органов, попадание р-ра в кровеносные сосуды, кровотечение. В этих случаях необходимо наблюдение врача, больному назначается строгий постельный режим. Кроме того, возможны осложнения, связанные с повышенной чувствительностью больного к новокаину (см.).

Новокаиновая блокада у детей

Для выполнения Н. б. у детей наиболее часто используют 0,25% р-р новокаина.

Техника и показания к проведению Н. б. у детей существенных особенностей не имеют, однако у новорожденных и грудных детей наиболее часто применяют поясничную Н. б. по Сурину. Положение ребенка на животе. Анестезию кожи осуществляют тонкой иглой на уровне I поясничного позвонка у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Этой же иглой анестезируют более глубокие слои. Иглу направляют к срединной плоскости тела под углом 60-70° к поверхности кожи. После прокола мышечного слоя (при этом обычно возникает ощущение провала в пустоту) игла попадает в паравертебральное пространство между почкой и позвоночником. Глубина продвижения иглы в среднем не должна превышать 1 - 2 см. Затем, убедившись, что игла не находится в просвете сосуда, вводят 0,25% р-р новокаина в следующих количествах: недоношенным - 5-6 мл, доношенным новорожденным - 10 мл, грудным детям до 6 мес.- 12-15 мл, детям от 6 мес. до 1 года - 15-20^. После извлечения иглы место прокола обрабатывают спиртом и заклеивают клеолом.

Аналогичные количества 0,25% р-ра новокаина используют и при проведении других видов Н. б. у детей.

Библиография: Блюмин И. Ш. Новокаиновые блокады в амбулаториях и поликлиниках, Куйбышев, 1965; Вишневский А. В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата, М., 1956; Дудкевич Г. А. Местное обезболивание и новокаиновые блокады, Ярославль, 1966; Лобзин В. С. и Циновой П. Е. Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатологии, Л., 1973; Оперативная хирургия детского возраста, под ред. E. М. Маргорина, с. 22 и др., Л., 1967; Поляков В. А. Избранные лекции по травматологии, с. 35 и др., М., 1980; P у д и к В. П. Новокаиновые и лидокаиновые блокады при болях вегетативного генеза, Эксперим, хир. и анестезиол., № 6, с. 68, 1970; Сборник научных трудов к 70-летию А. А. Вишневского, под ред. М. И. Кузина, с. 34 и др., М., 1976; Солдатов И. Б., С у щ e в а Г. П. и X р а п п о Н. С. Вестибулярная дисфункция, с. 117, М., 1980; Темкин Я. С. Внутрислизи-стая носовая новокаиновая блокада как метод рефлекторного воздействия при некоторых патологических состояниях, Вестн, оториноляр., № 1, с. 23, 1954; Фридланд М. О. Перимускулярная алкоголизация как метод лечения мышечных гипертоний, Сов. хир., № 6, с. 1015, 1936; он же, Спирт-новокаиновая блокада как метод борьбы с болью и мышечной гипертонией, Хирургия, № 8, с. 27, 1952; Шипов А. К. Блокада нервных стволов, узлов и сплетений, Ярославль, 1962, библиогр.; Яковлева И. Я. К вопросу о применении внут-риносовой блокады, Вестн, оториноляр., № 3, с. 57, 1958; Adrian i J. Nerve blocks, A manual of regional anesthesia for practitioners of medicine, Oxford, 1954; Jenkner F. L. Nervenblockaden, Indi-kationen und Technik, Wien - N. Y., 1972.

М. H. Лизанец, А. В. Низовой, Ю. Г. Шапошников; С. М. Криворак (дет. хир.), А. В. Фотин (лор.).

Новокаиновая Блокада - Блокада новокаиновая метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой - на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса.

Исходя из этих положений, А. В. Вишневский и А. А. Вишневский пришли к следующим выводам: 1) различные по этиологии воспалительные процессы в начале своего развития подчинены одним и тем же закономерностям; 2) развитие воспалительного процесса может быть приостановлено, пока он не вышел из стадии серозного пропитывания тканей; 3) абсцедирующие формы воспаления более быстро ограничиваются, нагнаиваются и разрешаются, а скрыто протекающие - выявляются; 4) инфильтративные, неострые и некоторые хронические формы воспаления дают выраженные трофические сдвиги, но иногда довольно быстро разрешаются; 5) при заболеваниях, связанных с патологическим извращением тонуса органов (кишки, матки, мускулатуры конечностей и пр.); слабое раздражение нервной системы, осуществляемое новокаиновой блокадой, выводит орган из этого извращенного состояния; причем влияние блокады в этих ситуациях универсально: спазмы разрешаются, при парезе тонус восстанавливается; 6) при патологических процессах, обусловленных нарушением тонуса и проницаемости капилляров, новокаиновая блокада ведет к восстановлению физиологического состояния сосудистой стенки.

А. В. Вишневским разработаны следующие виды новокаиновой блокады : 1) шейная вагосимпатическая, действие которой направлено на симпатический, блуждающий и диафрагмальный нервы; 2) поясничная (паранефральная), воздействующая на нервные сплетения забрюшинного пространства; 3) футлярная (для верхних и нижних конечностей), способствующая изменению нервной проводимости на различных уровнях конечности; 4) пресакральная, позволяющая осуществить блок подчревною, крестцового и копчикового сплетений; 5) короткая, оказывающая непосредственное регионарное влияние на нервные приборы локального патологического очага.

Кроме перечисленных в широкую клиническую практику вошли еще некоторые виды новокаиновых блокад: паравертебральная, внутрикостная, загрудничная, межреберная, внутригазовая, внутривенная и др.

Для всех видов блокад применяют 0,25 - 0,5% раствор новокаина. При воспалительных заболеваниях к этому раствору может добавляться тот или иной антибиотик или их сочетание.

Кожу при проведении блокады обрабатывают, как операционное поле.

Общие показания к применению новокаиновых блокад : 1) острые воспалительные заболевания и локальные некрозы; 2) острые дистонии полых органов (кишечника, желчных путей, мочеточников); 3) сосудистые спазмы; 4) травматический и гемотрансфузионный шок; 5) острые боли любой локализации невыясненной этиологии; 6) ожоги и отморожения.

Противопоказания к применению блокад: 1) терминальные состояния; 2) разлитой перитонит; 3) сформированные абсцессы, флегмоны; 4) непереносимость новокаина. Универсальным противопоказанием к применению новокаиновых блокад является редко наблюдаемая непереносимость больным новокаина.

Вагосимпатическая шейная новокаиновая блокада

. Показания: травмы грудной клетки (переломы ребер, травматическая асфиксия, повреждения внутренних органов), икота после операций на желудке, плевропульмональный шок.

Техника. Больного укладывают на операционном столе, отводят его голову в сторону, противоположную от хирурга. Под лопатки подкладывают небольшой валик. На стороне блокады рука вытянута вдоль тела. Сильно надавливая указательным пальцем по заднему краю кивательной мышцы выше места ее перекреста с наружной яремной веной, хирург смещает кнутри органы шеи. Тонкой иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина емкостью не более 10 мл, у дистальной фаланги указательного пальца делает кожный желвак. Затем, продолжая фиксировать отведенную кивательную мышцу, через сформированный желвак более толстую иглу проводит вглубь по направлению кнутри и немного кверху, ориентируя ее на переднюю поверхность позвоночника. Продвижению иглы предпосылает раствор новокаина малыми порциями (2 - 3 мл). Во время инъекции шприц несколько раз снимает для контроля правильности введения. Критерием правильности проведения блокады является отсутствие вытекания из иглы крови и раствора новокаина. 0,25 % раствор новокаина вводят по 40 - 50 мл с каждой стороны.

Осложнения. Во время проведения блокады игла может попасть в сонную артерию, что проявляется обратным вытеканием алой крови. В таком случае блокаду следует прекратить, а место инъекции прижать стерильным шариком на 3 - 5 мин.

Внутритазовая новокаиновая блокада

. Показания: переломы костей таза, в частности, при необходимости транспортировки.

Техника. Пострадавший лежит на спине. На 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой внутрикожно вводят 1 - 2 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем длинной иглой через этот желвак прокалывают кожу, под ость спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости забрюшинно и подфасциально вводят 200 - 400 мл 0,25 % раствора новокаина. При двусторонней блокаде общее количество раствора новокаина не должно превышать 600 мл.

Осложнения. При правильной технике не бывает.

Короткая новокаиновая блокада

. Показания: начальные стадии ряда локальных острых воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул), мастит в фазе серозного пропитывания, базис-анестезия при вскрытии поверхностных гнойников под местным обезболиванием.

Техника. Из 2 - 4 точек по окружности воспалительного очага, отступив 1 см от его наружного края, внутрикожно вводят тонкой иглой по 1 - 2 мл 0,25 % раствора новокаина для образования желваков, затем через них по окружности воспалительного очага в толщу подкожной клетчатки - 10 - 50 мл раствора новокаина с антибиотиками, на следующем этапе - еще 5 - 10 мл 0,25% раствора новокаина непосредственно под основание воспалительного очага.

Осложнений не бывает.

Межреберная (по Фридланду) новокаиновая блокада

. Показания: переломы ребер, межреберная невралгия, торакотомия.

Техника. При этом виде блокады чаще используют 0,5 % раствор новокаина. Добавление спирта к раствору новокаина усиливает и удлиняет анальгезирующнй эффект межреберной блокады. Для проведения спирт-новокаиновой блокады применяют: новокаина - 1,0, 90° спирта - 60,0 мл, дистиллированной воды - 20,0 мл. Непосредственно под нижним краем ребра тонкой иглой прокалывают кожу и клетчатку, проводят ее в межреберный промежуток. Конец иглы направляют под тупым углом кверху так, чтобы она упиралась в нижний край ребра. Вводят 1 - 2 мл раствора, после чего иглу продвигают вдоль задней поверхности ребра на 3 - 4 мм и снова вводят 1 - 2 мл раствора.

Осложнения: прокол плевры, ранение межреберной артерии.

Местная внутривенная новокаиновая блокада

. Показания: острые гнойные заболевания конечностей, острые тендовагиниты, острые артрозы.

Техника: используют обычно 0,25% раствор новокаина, к которому добавляют по показаниям антибиотики. Вольной лежит на спине. Для оттока венозной крови соответствующую конечность поднимают кверху на 1 - 2 мин, после этого на необходимый уровень ее (плечо, предплечье, голень) накладывают эластический жгут до исчезновения периферического пульса. Конечность укладывают в горизонтальное положение. Проводят в локтевом сгибе, на тыле кисти или стопы и внутривенно вводят 40 - 80 мл раствора. Спустя 3 - 5 мин жгут снимают.

Осложнения не возникают.

Паравертебральная новокаиновая блокада

. Показания: переломы ребер, травмы грудной клетки (в сочетании с вагосимпатической), радикулоневриты, висцеральные боли, не требующие экстренной операции.

Техника. Пациент лежит на животе. По наружному краю разгибателя спины внутрикожно вводят 0,25 - 0,5 % раствор новокаина, затем иглу продвигают перпендикулярно до упора в поперечный отросток или дужку позвонка. Продвижению иглы предпосылают раствор новокаина. Затем иглу на 1 см вытягивают наружу и новокаин вводят в промежутки между остистыми отростками. Общее количество раствора не должно превышать 80 - 120 мл.

Осложнений, как правило, не бывает.

Паранефральная новокаиновая блокада

. Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия.

Техника. Больного укладывают на бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1 - 2 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10 - 12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10 - 20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы.

Пройдя сквозь слой мышц и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, начинают вводить 60 - 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Если в игле появляется кровь (прокол почки), иглу несколько вытягивают до прекращения кровотечения и продолжают введение новокаина. При паранефральной блокаде строго соблюдают правило: из иглы - ни капли жидкости, ни капли крови, так как только при правильной технике раствор новокаина распространяется вдоль почечных сосудов и вступает в контакт с нервными образованиями. В случае свободного распространения раствора в забрюшинном пространстве паранефральная блокада абсолютно безболезненна как при ее осуществлении, так и спустя какое то время. Блокада проводится только в стационаре.

Осложнения: прокол почки (появление в игле крови), кишки (выделение через иглу газов и кишечного содержимого). Прокол почки, если он замечен сразу и игла несколько вытянута кнаружи, практически безопасен. При проколе кишки следует в шприц набрать 10 - 15 мл растворенных в новокаине антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, мономицина и др.), затем, присоединив этот шприц к игле, медленно извлечь ее, вводя одновременно раствор антибиотиков. За больным должно проводиться пристальное наблюдение в ближайшие 4 - 5 сут, так как может развиться забрюшинная флегмона или паранефрит.

Пресакральная новокаиновая блокада

. Показания: ущемление геморроидальных узлов, оперативные вмешательства на прямой кишке, острые воспалительные процессы в малом тазу.

Техника. Больного укладывают на бок с подтянутыми к животу коленями или в промежностном положении с сильно приведенными к животу бедрами. Между копчиком и анальным отверстием внутрикожно вводят 2 - 3 мл 0,25 % раствора новокаина, а через кожный желвак - длинную иглу по направлению к верхушке копчика. Врач, как только почувствует, что игла прокалывает наиболее плотную ткань, начинает вводить раствор новокаина, медленно продвигая иглу глубже, ориентируясь па переднюю поверхность крестца. Вводят до 120 мл 0,25 % раствора новокаина.

Футлярная новокаиновая блокада

. Показания: острые воспалительные процессы дистальных отделов конечностей, укусы ядовитых змей, ожоги и отморожения конечностей, переломы длинных трубчатых костей.

Техника. Больного укладывают на спину, конечность выпрямляют в суставах и несколько отводят от туловища. Инъекцию раствора новокаина проводят или из одного укола на передней поверхности бедра или плеча, или через 2 точки со стороны передней и задней поверхностей конечности. Внутрикожно топкой иглой вводят 1 - 2 мл раствора новокаина, обязательно в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка. Затем длинную иглу проводят через желвак перпендикулярно в глубину конечности до кости и вводят на бедре 120 - 200 мл, па плече - 100 - 120 мл 0,25% раствора новокаина. Если футлярную блокаду осуществляют из двух уколов (переднего и заднего), то на бедре вводят по 80 - 100 мл, а на плече - по 50 - 80 мл этого же раствора. После блокады конечность целесообразно иммобилизовать.

Осложнений, как правило, не наблюдается.
читайте так-же