ВходНеонатальные судороги. Неонатальные судороги: диагностика и терапия. Лекция. Доброкачественные семейные неонатальные судороги
– синдром пароксизмальных мышечных сокращений, дебютирующий в первые 28 дней после рождения. Проявляется генерализованными или фокальными судорогами, сопровождающимися вегетативной симптоматикой, иногда с нарушением дыхания. На ЭЭГ наблюдается типичная картина эпилептического припадка, что в совокупности с анамнезом и клинической картиной подтверждает диагноз неонатальных судорог. Лечение комплексное. Проводится этиотропная терапия, обязательно назначение противосудорожных препаратов, может потребоваться ИВЛ. Прогноз чаще неблагоприятный.
Общие сведения
Неонатальные судороги фактически являются разновидностью симптоматической эпилепсии с привязкой к периоду новорожденности. Распространенность составляет от 1 до 16 случаев на 1000 новорожденных, патология чаще встречается у мальчиков. Играет роль степень доношенности ребенка, у недоношенных детей частота встречаемости выше, а течение более тяжелое. Неонатальные судороги занимают особое место в педиатрии , поскольку последствия судорожного синдрома необратимы, особенно если речь идет о ребенке в первый месяц жизни. Летальность составляет 15-40%, среди выживших детей высок процент инвалидизации. Нозология не до конца изучена, при современной базе знаний причины около 10% случаев патологии остаются невыясненными.
Причины и классификация неонатальных судорог
Мозг ребенка на момент рождения находится в незрелом состоянии, продолжают образовываться новые нейроны и межнейрональные связи. Этим обусловлена его высокая судорожная готовность. Как следствие, спектр причин, способных вызвать неонатальные судороги, очень широк. Чаще всего приступы провоцируются гипоксически-ишемической перинатальной энцефалопатией , которая является осложнением беременности и родов. Также судороги сопровождают травмы головного мозга с внутричерепными кровоизлияниями, опухоли головного мозга , внутриутробные инфекции и аномалии развития центральной нервной системы.
Неонатальные судороги могут быть связаны не только с церебральной патологией. Часто судорожный синдром обусловлен нарушениями метаболизма. Это могут быть наследственные патологии обмена конкретных витаминов, минералов и пр., в частности – пиридоксиновая зависимость, гипокальциемия, нарушения обмена мочевины, лизосомальные болезни накопления. Редко встречаются неонатальные судороги токсического генеза, когда у детей, рожденных от наркозависимых матерей, наблюдается своеобразный синдром отмены (неонатальный абстинентный синдром), проявляющийся судорожными припадками и другой симптоматикой. Подобная клиника характерна также в случае приема трициклических антидепрессантов и некоторых других препаратов во время беременности.
Клиническая классификация основана на типе судорожного синдрома . Выделяют тонические, клонические, миоклонические и атипичные судороги. Клиническая картина различается в зависимости от причины, но разные виды судорог могут наблюдаться под воздействием одного этиологического фактора. Также разделяют первичные (наследственные) и симптоматические неонатальные судороги. Лишь в 10% случаев судорожный синдром наблюдается изолированно. В МКБ-10 различают доброкачественные семейные неонатальные судороги и раннюю миоклоническую энцефалопатию , которая является злокачественным вариантом патологии. В остальных 90% случаев судорожный синдром сопровождается другой симптоматикой, специфичной для каждой конкретной нозологии.
Симптомы неонатальных судорог
Первые клинические проявления могут наблюдаться с момента рождения либо появиться спустя несколько дней и даже недель после периода благополучия или на фоне диагностированного заболевания. Время возникновения симптоматики зависит от основного диагноза. Тонические судороги чаще встречаются у недоношенных детей. Ребенок при этом запрокидывает голову, вытягивает руки вдоль туловища, характерно закатывание глазных яблок вверх, иногда отмечаются нарушения дыхания. Неонатальные судороги такого типа свидетельствуют о повреждении передних структур мозга и наблюдаются обычно в первые дни и часы жизни ребенка.
Чаще всего в клинической практике встречаются клонические и миоклонические неонатальные судороги, проявляющиеся генерализованными или локальными подергиваниями. Последний вариант характерен для травмы и кровоизлияния. Миоклонические неонатальные судороги развиваются практически при любом заболевании с клиникой судорожного синдрома. Редко встречаются атипичные проявления, выражающиеся в ритмичном подергивании глазных яблок, чмокании, вегетативных приступах. Отмечается цикличность возникновения симптоматики. Такой тип неонатальных судорог часто сопровождает негрубые аномалии развития головного мозга .
Диагностика неонатальных судорог
Постановка диагноза часто затруднена, поскольку неонатальные судороги могут быть обусловлены множеством разных причин, при этом судорожный синдром далеко не всегда занимает ведущее место в клинике. Большую роль играет выяснение анамнеза матери – учитываются имеющиеся соматические заболевания, семейный анамнез. Кроме того, педиатр выясняет особенности протекания беременности и родов. Возможно наличие диагностированной внутриутробной инфекции, родовой травмы новорожденных , недоношенности и т. д. Для разных заболеваний характерно начало судорог спустя различное время после рождения, и это также облегчает постановку конкретного диагноза.
Патологическая электрическая активность в головном мозге фиксируется при помощи ЭЭГ-исследования . Как правило, энцефалограмма обнаруживает комплексы «пик-волна» и медленные волны. Вне приступа наблюдается полное отсутствие патологических изменений на ЭЭГ либо незначительные изменения. Аномалии головного мозга и опухоли подтверждаются при помощи КТ и МРТ. Анализ спинномозговой жидкости пациентов с неонатальными судорогами позволяет выявить нарушения, характерные для внутриутробных инфекций, а также помогает в диагностике кровоизлияний. Метаболические синдромы и болезни накопления можно заподозрить по сопутствующим симптомам, диагноз подтверждается специфическими лабораторными тестами.
Лечение и прогноз неонатальных судорог
Лечение осуществляется в отделении интенсивной терапии, обязательно постоянное наблюдение и врачебный контроль, ребенку часто требуется респираторная поддержка. В терапии используются противосудорожные препараты. Такое лечение является симптоматическим, но его проведение жизненно необходимо, поскольку судорожный синдром сам по себе чрезвычайно опасен для жизни ребенка. Чем большее количество приступов переносит малыш, тем более тяжелый вред наносится его здоровью и тем хуже прогноз для дальнейшей жизни. Одновременно проводится этиотропная терапия: антибиотики и противовирусные препараты, оперативное лечение травм и опухолей, дегидратационная терапия, специфические препараты для лечения различных метаболических синдромов и др.
Прогноз чаще неблагоприятный. Исключение составляют доброкачественные семейные неонатальные судороги. Хорошо корректируется судорожный синдром, вызванный гипокальциемией. Любое другое заболевание, как правило, оказывает необратимое повреждающее действие на центральную нервную систему ребенка, что в дальнейшем приводит к нарушению социальной адаптации, отставанию в умственном развитии (ЗПР , олигофрения) и инвалидности. Высока смертность по причине неонатальных судорог, чаще летальные исходы наблюдаются у недоношенных детей, при массивных травмах и кровоизлияниях, грубых аномалиях развитиях и септических осложнениях. Предупредить неонатальные судороги можно только своевременной терапией основного заболевания.
Для определения дальнейшего прогноза наибольшую роль играют этиологические факторы приступов. Например, у детей, чьи судороги развились на фоне врожденных аномалий мозга, гипоксии-ишемии или постнатального , прогноз хуже по сравнению с детьми с небольшими субарахноидальными кровоизлияниями или транзиторной гипокальциемий.
ЭЭГ также является ценным прогностическим критерием у новорожденных с судорогами. Причем для прогноза более важен основной фон биоэлектрической активности, чем характер эпилептиформных изменений. У детей с частыми и длительными судорогами прогноз обычно хуже, чем у детей с редкими приступами. Однако существуют исключения: у детей с доброкачественными семейными неонатальными судорогами приступы частые, а прогноз превосходный. И наконец, дети с нормальным неврологическим статусом в период приступов имеют лучший прогноз, чем дети с неврологическими нарушениями.
Доброкачественные семейные неонатальные судороги
В отличие от старших детей, у новорожденных описано не так много эпилептических синдромов, поскольку не все неонатальные судороги являются симптомом . Чаще неонатальные судороги развиваются в ответ на острое нарушение мозгового кровообращения. Однако у новорожденных и младенцев известно пять эпилептических синдромов, три из которых имеют благоприятный прогноз, а два - неблагоприятный: доброкачественные семейные неонатальные судороги (также называются семейные неонатальные судороги), доброкачественные неонатальные судороги, доброкачественная парциальная эпилепсия младенчества, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия младенчества (РЭЭМ), ранняя миоклоническая эпилептическая энцефалопатия (РМЭЭ).
Диагноз доброкачественных семейных неонатальных судорог у новорожденных с приступами основан на пяти критериях:
- нормальный неврологический статус;
- отсутствие других причин для судорог;
- нормальное дальнейшее развитие и нормальный интеллект;
- положительный семейный анамнез в отношении приступов у новорожденных или детей грудного возраста;
- дебют судорог в течение неонатального или грудного возраста.
У многих детей судороги дебютируют на первой неделе жизни, и лишь в небольшом числе случаев позже. Это состояние относится к одному из нескольких наследственно-обусловленных эпилептических синдромов новорожденных. Анализ сцепления в больших семьях пациентов с доброкачественными неонатальными судорогами выявил два локуса заболевания, расположенных на хромосомах 20ql3.3 и 8q24. Эти гены кодируют вольтаж-зависимые калиевые каналы, экспрессируемые в мозге (KCNQ2 и KCNQ3). Приступы, обычно частые в первые дни жизни, затем прекращаются. В период между приступами дети, как правило, совершенно здоровы. Наиболее частый вид приступов - клонические судороги, фокальные или мультифокальные, но встречаются и генерализованные. Генерализованные приступы короткие, длительностью не более 1-2 мин, но могут развиваться часто, до 20-30 раз в день.
Интериктальная ЭЭГ не оказывает большой помощи в диагностике доброкачественных семейных неонатальных судорог, потому что она может быть как нормальной, так и патологической. Специфических диагностических изменений на ЭЭГ не обнаружено. Если на ЭЭГ выявляются какие-либо нарушения, то они, как правило, транзиторны. Иктальная ЭЭГ характеризуется уплощением основного ритма, а затем возникают билатеральные изменения в виде спайков и острых волн. Эти изменения могут коррелировать с генерализованным приступом.
Относятся к редким формам эпилепсии, к настоящему времени описано менее 200 случаев. Одинаково часто у мальчиков и девочек, в 100% случаев - наследственное отягощение с аналогичными приступами в период новорожденности.
Что провоцирует Доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги:
Доказан аутосомно-доминантный тип наследования. Ген картирован на длинном плече 20-й хромосомы, локус 20q13.2, второй ген на длинном плече 8-й хромосомы, локус 8q24.
Симптомы Доброкачественных семейных идиопатических неонатальных судорог:
Возраст начала - 1-7-й день жизни, максимально часто 2-3-й сутки.
Приступы достигают частоты до 3-6 в день, длительностью 1-8 минут. Судороги сцеплены с ритмом «сон-бодрствование», чаще во сне. Приступы носят чаще фокальный характер: мягко протекающие кратковременные припадки типа апноэ или клоний, тонических проявлений, характерны глазные симптомы (фиксация взгляда широко раскрытых глаз, девиация глаз, вверх, нистагмоидные подергивания, моргания век, расширение зрачка), ороавтоматизмы (орофациальные, ороалиментарные). Период персистирования приступов - до нескольких недель.
Психика - без особенностей.
Неврология - без особенностей.
Диагностика Доброкачественных семейных идиопатических неонатальных судорог:
Основой для диагностики являются характер приступов, уточненные этиологические факторы и данные ЭЭГ, хотя они, естественно, недостаточно изучены. Очень низкая амплитуда активности в этом возрасте сравнима с уровнем «шума» самого энцефалографа. Специфических феноменов межприступная ЭЭГ не содержит. Во время приступа - билатеральная симметричная супрессия амплитуды на 5- 19 с (тоническая фаза с апноэ), затем - ритмичные вспышки «крутых» медленных волн, прерывающиеся высокоамплитудными полиспайками и острыми волнами (клоническая фаза).
Дифференциальная диагностика
Проводится с метаболическими нарушениями, перинатальными повреждениями и аномалиями головного мозга, доброкачественными идиопатическими судорогами новорожденных («судороги пятого дня»), инфекциями, недостаточностью холекальциферола.
Прогноз
Приступы спонтанно прекращаются через несколько недель жизни (68% - в первые 6 недель), без последствий. У части детей повторно возникают судороги в 3-4 мес. жизни, 10-15% трансформируются в эпилепсию.
Лечение Доброкачественных семейных идиопатических неонатальных судорог:
Фенобарбитал 5 мг/кг/сут.
Существует немало форм эпилепсии, встречающихся исключительно в детском или подростковом возрасте. Именно зависимость от возраста многих разновидностей эпилепсии является главным отличительным признаком эпилептологии детского возраста .
Эпилепсии и судорожные синдромы периода новорожденности
Хотя продолжительность неонатального периода невелика, целый ряд эпилептических синдромов свойственен именно для новорожденных детей .
Доброкачественные семейные приступы (судороги) новорожденных
Доброкачественная неонатальная эпилепсия (с аутосомно-доминатным типом наследования) трех типов, проявляющаяся в первые 7 дней жизни (начиная с трех суток). В семейном анамнезе обязательно фигурируют указания на наличие в прошлом судорог у членов семьи пациента (в неонатальном периоде). Связь припадков с уточненными врожденными нарушениями метаболизма не установлена. Доброкачественные семейные неонатальные приступы манифестируют в виде фокальных и мультифокальных или генерализованных тонико-клонических (судорожных) припадков. Указанные припадки характеризуются малой продолжительность (1-2 мин) и значительной частотой (20-30 эпизодов за сутки). Впоследствии, по прошествии от 1 до 3 недель, приступы самопроизвольно спонтанно купируются.
Доброкачественные несемейные судороги (приступы) новорожденных («припадки пятого дня»)
Эта эпилепсия с дебютом в раннем неонатальном периоде имеет также другое название (доброкачественные идиопатические неонатальные судороги). Болезнь впервые описана в конце 1970-х гг. Судорожные приступы развиваются у доношенных новорожденных детей, не имевших до этого признаков патологии со стороны ЦНС. Дебют приступов происходит к концу 1-й недели жизни (в 80-90% случаев — между 4-м и 6-м днями), а их пик приходится на 5-й день жизни (отсюда и название). Описываемые приступы обычно имеют вид мультифокальных клонических судорог, которым нередко сопутствуют апноэ. В большинстве случаев доброкачественные идиопатические неонатальные судороги длятся не более 24 ч (они всегда прекращаются по прошествии 15 дней после дебюта). В 80% случаев за время судорожного периода у новорожденных отмечается развитие эпилептического статуса .
Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия с паттерном «угнетение/вспышка» на ЭЭГ (синдром Отахары)
Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия — редкая болезнь, относящаяся к злокачественным формам эпилепсии детского возраста. Дебютирует обычно в периоде новорожденности (или в возрасте 1-3 мес). Болезнь характеризуется тоническими приступами, частота которых значительно варьирует (10-300 эпизодов за сутки). У детей отмечается быстрое формирование неврологического дефицита и задержка психического развития. Специфический паттерн «вспышка/угнетение» при электроэнцефалографии (ЭЭГ) представлен у детей c синдромом Отахары как в состоянии сна, так и при бодрствовании. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у пациентов отмечаются грубые аномалии развития ЦНС. Среди детей с ранней инфантильной эпилептической энцефалопатией с паттерном «вспышка/угнетение» на ЭЭГ летальность к возрасту 1 года достигает 40-50%. В 4-6-месячном возрасте синдром Отахары может трансформироваться в синдром Веста .
Ранняя миоклоническая (эпилептическая) энцефалопатия
Описана J. Aicardi и F. Goutières (1978); дебютирует преимущественно в периоде новорожденности (иногда до 3-месячного возраста). В генезе болезни предполагается роль генетических факторов и некоторых «врожденных ошибок метаболизма» (пропионовая ацидурия, метилмалоновая ацидемия, болезнь мочи с запахом кленового сиропа и др.). Клинически проявляется частыми миоклоническими припадками. Последние обычно не ассоциированы с ЭЭГ-изменениями во время приступа, но в ряде случаев одновременно с миоклониями регистрируются эпилептиформные разряды «угнетение/вспышка». Миоклонии чаще бывают фрагментарными (легкие подергивания дистальных отделов конечностей, век или углов рта); одновременно могут отмечаться фокальные (парциальные) приступы, массивные миоклонии и тонические спазмы (изолированные или серийные — возникают к 3-4 месяцам). Появление у ребенка тонических спазмов заставляет предположить наличие атипичного синдрома Веста, но вскоре основные проявления болезни возобновляются и сохраняются на протяжении длительного времени. Фокальные припадки (сложные парциальные — с заведением глаз или автономными симптомами: апноэ, гиперемия лица; клонические судороги в разных участках тела и др.) становятся основным типом приступов при ранней миоклонической эпилептической энцефалопатии. При интериктальном ЭЭГ-исследовании у детей регистрируется паттерн «угнетение/вспышка», состоящий из разрядов продолжительностью 1-5 сек, чередующийся с почти изоэлектрическими периодами (длительностью 3-10 сек). Описываемый ЭЭГ-паттерн становится более отчетливым во время сна (особенно в фазе глубокого сна). Изначальный паттерн «угнетение/вспышка» по достижении возраста 3-5 мес сменяется атипичной гипсаритмией или мультифокальными пароксизмами, но в большинстве случаев это лишь транзиторный феномен. Болезнь сопровождается высокой летальностью или прогрессивным распадом психомоторных функций (вплоть до вегетативного статуса), хотя по мере увеличения возраста частота и выраженность фокальных приступов и миоклоний постепенно уменьшаются .
Витамин В 6 -зависимая эпилепсия
Cравнительно редкое наследственное заболевание, характеризующееся фармакорезистентными судорогами. Относится к группе метаболически обусловленных эпилепсий. Развивается у новорожденных, матери которых длительно получали пиридоксин во время беременности, а также при специфическом наследственном дефекте метаболизма (с повышенной потребностью в витамине В6). Известны случаи дебюта пиридоксинзависимых судорог у детей старше 1 мес и даже на втором году жизни. Между приступами судорог дети остаются беспокойными, реагируют мышечными подергиваниями на внешние раздражения. Болезнь не поддается обычному противосудорожному лечению, но назначение витамина В 6 в высоких дозах (25 мг/кг/сут) быстро приводит к нормализации состояния .
Злокачественные мигрирующие парциальные судороги (приступы) младенческого возраста
Чрезвычайно редко встречающийся эпилептический синдром, описанный G. Coppola и соавт. (1995). К настоящему времени сообщается всего о примерно 50 случаях болезни, зарегистрированных в различных странах мира. Злокачественные мигрирующие парциальные судороги в 50% случаев наблюдаются в первые дни жизни; остальные 50% приходятся на возраст 1-3 мес. При дебюте приступы носят фокальный клонический характер, а по прошествии нескольких недель они становятся мультифокальными, причем исключительно частыми и фармакорезистентными к терапии антиэпилептическими препаратами. При ЭЭГ-исследовании у детей выявляется выраженная многоочаговая эпилептическая активность; метаболических нарушений не обнаруживается, а МРТ-признаки патологических изменений отсутствуют. Паталогоанатомическое исследование позволило выявить в гиппокампе признаки нейрональной потери .
Эпилепсии у детей первого года жизни (1-12 мес)
По достижении 1-месячного возраста число разновидностей эпилептических синдромов, специфичных для первого года жизни ребенка, практически не уступает таковому, свойственному периоду новорожденности.
Инфантильные спазмы (синдром Веста)
Этот вариант катастрофической эпилепсии (генерализованной) бывает симптоматическим (подавляющее большинство случаев) или криптогенным (10-20%). Он манифестирует у детей на первом году жизни (чаще между 3-м и 8-м месяцами). В классическом варианте синдром Веста характеризуется в момент приступа комбинацией сгибательных и разгибательных движений, то есть выраженными миоклоническими (салаамовыми) спазмами, иногда серийными короткими сгибательными движениями головы («кивки»). Инфантильные спазмы могут развиться как вследствие наличия различной неврологической патологии, так и без каких-либо очевидных предшествующих нарушений функций ЦНС. При инфантильных спазмах психомоторное развитие замедляется, в дальнейшем высока вероятность выраженного отставания в развитии. В 80% случаев при синдроме Веста обнаруживаются микроцефалия, признаки детского церебрального паралича, атонически-атактические нарушения и др. Отличительным электрофизиологическим признаком синдрома Веста является гипсаритмия (по данным ЭЭГ), которая имеет вид диффузных высоковольтажных пиков и медленных волн, располагающихся на дезорганизованном (медленном) фоне. Прогноз синдрома Веста определяется эффективностью проводимой терапии, но в целом малоблагоприятен .
Тяжелая миоклонус-эпилепсия младенческого возраста (синдром Драве)
Болезнь, описанная C. Dravet (1978, 1992), дебютирует на первом году жизни (между 2-м и 9-м мес), что нередко происходит вслед за развитием фебрильного эпизода, вскоре после вакцинации или перенесения инфекции. Синдром Драве характеризуется появлением генерализованных или односторонних клонических судорог (обычно на фоне гипертермии или лихорадки), что происходит на фоне предшествующего нормального психомоторного развития ребенка на протяжении первого года жизни. Постепенно (по прошествии нескольких недель или месяцев) у ребенка развиваются афебрильные миоклонические и парциальные (фокальные) припадки. Прогрессивное нарастание частоты миоклоний (изолированных или серийных) предшествует появлению у пациентов генерализованных припадков. У детей выявляются умеренные мозжечковые и пирамидные знаки, связанные с дефицитарностью грубой моторики и атаксией походки. Нарушения психомоторного развития впоследствии отмечаются у детей примерно до 4-летнего возраста. Нередко при синдроме Драве у детей развивается эпилептический статус (судорожный или миоклонический). Данные ЭЭГ на протяжении первого года жизни обычно остаются в пределах нормы, хотя у отдельных пациентов встречаются спонтанные фотоиндуцированные пик-волновые разряды. Впоследствии иктальные ЭЭГ-исследования при синдроме Драве характеризуются наличием миоклонических или клонических припадков (генерализованная пик-волновая или полипик-волновая активность). Генерализованные разряды усиливаются в состоянии релаксации; одновременно отмечаются фокальные и мультифокальные пики и острые волны. Традиционные и новые антиэпилептические препараты обычно не предотвращают рецидива приступов при синдроме Драве. Прогноз по интеллектуальному развитию при синдроме Драве всегда неблагоприятен .
Идиопатические доброкачественные парциальные эпилепсии младенчества
Обычно дебютируют у детей в возрасте 3-20 месяцев (чаще между 5-м и 8-м мес). Впервые описаны K. Watanabe и соавт. (1987), вследствие чего изначально получили обобщающее название «синдром Ватанабе». Характеризуются проявлениями в виде сложных парциальных (фокальных) приступов и благоприятным прогнозом (элиминация эпилептических припадков в течение 3 мес после дебюта). В среднем число приступов составляет около 7; у части пациентов отмечаются исключительно сложные парциальные припадки, у других — только вторично-генерализованные, а примерно в половине случаев встречается их сочетание. Во время приступа для пациентов характерны снижение реакции на предъявляемые стимулы, остановка двигательной активности, умеренные судорожные подергивания, латеральное заведение глаз и цианоз. Основными клиническими признаками этой группы эпилепсий являются высокая встречаемость кластерных приступов, короткая продолжительность припадков, а также изначально нормальные показатели интериктального ЭЭГ-исследования (впоследствии у части детей могут обнаруживаться пароксизмальные разряды) .
Сходные с идиопатическими доброкачественными парциальными эпилепсиями младенчества, но исключительно семейные пароксизмальные состояния с дебютом на первом году жизни носят название «доброкачественные инфантильные семейные судороги». В 1997 г. были описаны сходные с ними случаи семейных эпилепсий с последующим формированием хореоатетоза — семейные судороги с хореатетозом .
Эпилепсии у детей раннего возраста (1-3 года)
Для детей раннего возраста (от 12 до 36 месяцев), в первую очередь, характерны cиндром Доозе, синдром Леннокса-Гасто, доброкачественная миоклонуc-эпилепсия младенческого возраста, синдром гемиконвульсий-гемиплегии, идиопатическая парциальная эпилепсия младенчества, абсансная эпилепсия раннего детства, электрический эпилептический статус медленно-волнового сна, ранний и поздний детский нейрональный липофусциноз (типы I и II).
Миоклоническая астатическая эпилепсия раннего детского возраста (cиндром Доозе)
Представляет собой эпилепсию c миоклонически-астатическими приступами (различной продолжительности). Приступы дебютируют в возрасте 1-5 лет. Чаще болезнь поражает мальчиков. Астатические и миоклонические приступы могут сочетаться, причем миоклонии возникают как до, во время, так и после астатического припадка. Приступы наступают внезапно и практически всегда сопровождаются падениями. Миоклонии отмечаются в виде различной выраженности симметричных подергиваний в руках и мышцах плеч пояса, что сочетается с наклоном головы («кивки»). Признаки утраты сознания у детей в момент приступа отсутствуют. До начала заболевания психомоторное развитие детей обычно соответствует норме. У части детей болезнь осложняется риском развития деменции (предположительно за счет развития эпилептического статуса абсансов). При ЭЭГ регистрируются генерализованные билатерально-синхронные комплексы пик-волн (3 и более за 1 сек, 2-4 Гц). Прогноз при миоклонически-астатической эпилепсии раннего детского возраста малоблагоприятен .
Синдром Леннокса-Гасто, или миокинетическая эпилепсия раннего детства с медленными пик-волнами
Группа гетерогенной патологии с эпилептическими приступами (атоническими, тоническими, атипичными абсансами), интеллектуальной дефицитарностью и характерным ЭЭГ-паттерном. Как и при синдроме Веста, при синдроме Леннокса-Гасто выделяют симптоматический и криптогенный варианты болезни. Ранние формы дебютируют примерно с 2-летнего возраста. До 30% случаев представляют собой результат трансформации из синдрома Веста. Клинически синдром Леннокса-Гасто характеризуется миоклонически-астатическими припадками, салаамовыми судорогами (молниеносными кивательными), атипичными абсансами, тоническими приступами (чаще во сне). Могут встречаться генерализованные тонико-клонические, миоклонические и фокальные (парциальные) приступы. Для детей типична серийность припадков с изменениями сознания (ступор) и постепенным переходом в эпилептический статус. Помимо эпилептических приступов, в неврологическом статусе могут отмечаться церебральные парезы/параличи, а также атонически-астатические нарушения (до 40% пациентов). У детей происходит снижение интеллекта (различной степени), наблюдаются выраженные нарушения когнитивных функций. По ЭЭГ-данным типичны изменения фоновой активности в виде медленных пик-волн < 3 Гц, ночные серии пиков (гипсаритмия с наличием «острых» феноменов). Часто присутствуют мультифокальные изменения. Методы нейровизуализации позволяют выявить фокальные и диффузные структурные нарушения. До 75-80% случаев болезни резистентны к проводимой терапии. Прогноз вариабелен, но в целом считается малоблагоприятным .
Доброкачественная миоклонуc-эпилепсия младенческого возраста
Дебютирует у детей до 3 лет (чаще в 1-2 года), хотя иногда может манифестировать с возраста 4-11 месяцев. До появления болезни обычно не отмечается предшествующих признаков нарушений психомоторного развития. Относится к генерализованным/идиопатическим или симптоматическим эпилепсиям. Отличается от синдрома Драве меньшей выраженностью и более благоприятным прогнозом. Для доброкачественной миоклонус-эпилепсии младенчества характерно появление кратковременных миоклонических приступов, вовлекающих голову и верхние конечности. Другие типы приступов при этой форме эпилепсии не возникают, а частота и интенсивность имеющихся пароксизмов вариабельна. Возможна умеренная задержка интеллектуального развития. Диагноз устанавливается на основании клинических особенностей приступов, а также по данным ЭЭГ. При иктальном ЭЭГ-исследовании определяется генерализованная эпилептическая активность с нерегулярными пиками, пик-волнами, острыми волнами (чаще асимметричными, чем билатерально-синхронными); интериктально данные ЭЭГ либо не изменены, либо нарушены умеренно (острые волны, пики, комплексы пик-волна, острая/медленная волна — с преобладанием в ранних стадиях сна) .
Синдром гемиконвульсий-гемиплегии (HHS)
Болезнь чаще дебютирует в раннем возрасте (1-3 года), хотя возможно начало болезни в период с 1-го по 4-й год жизни (начиная примерно с 5 мес). Первыми проявлениями являются внезапно развившиеся длительные гемиконвульсии в виде клонических судорог (статус), которые иногда (не во всех случаях) бывают связаны с гипертермией (фебрильные судороги). После судорожного эпизода у детей отмечается гемиплегия. По прошествии 12-36 мес у пациентов развивается фокальная (парциальная) эпилепсия. При ЭЭГ у детей отмечается пик- и полипик-медленноволновая активность с частотой 10-12 Гц (преимущественно в затылочных отведениях). В ряде случаев синдром гемиконвульсий-гемиплегии рассматривается в качестве нетипичного следствия продолжительных фебрильных судорог в младенческом и/или раннем детском возрасте .
Доброкачественная парциальная эпилепсия младенческого и раннего детского возраста с вертексными пиками и волнами во время сна
Выделена итальянскими эпилептологами G. Capovilla и F. Beccaria (2000) в отличие от доброкачественной парциальной эпилепсии младенческого возраста, описанной К. Watanabe и соавт. (1987). Она дебютирует в 13-30 месяцев, ЭЭГ-изменения (характерные пики и волны в период медленного сна с локализацией в вертексных отделах мозга) наблюдаются только во время сна (ЭЭГ при пробуждении всегда не показывает эпилептиформных изменений), клиническая картина приступов также имеет некоторые отличия. Прогноз при доброкачественной парциальной эпилепсии младенческого и раннего детского возраста с вертексными пиками и волнами во время сна благоприятен .
Абсансная эпилепсия раннего детства
Этот эпилептический синдром, название которого было предложено H. Doose и соавт. (1965), включает гетерогенную группу пациентов. Абсансная эпилепсия раннего детства клинически характеризуется генерализованными клонико-тоническими судорогами и/или миоклонически-астатическими приступами, наличием нерегулярных пик-волновых разрядов при ЭЭГ (2-3 Гц), нередко — неблагоприятным прогнозом. Абсансная эпилепсия раннего детства иногда дебютирует в более позднем возрасте — до 5 лет .
Миоклонии век с абсансами (синдром Дживонса)
Возрастзависимый эпилептический синдром, являющийся формой фотосенситивной эпилепсии, описал P. M. Jeavons (1977). Может дебютировать раньше, чем детская абсансная эпилепсия (в 2-5 лет), хотя наиболее часто встречается в возрасте 6-8 лет. Несколько чаще встречается у девочек. У большинства пациентов в семейном анамнезе имеются указания на наличие идиопатической генерализованной эпилепсии. J. Guiwer и соавт. (2003) подчеркивают, что синдром Дживонса является скорее миоклоническим, чем абсансным синдромом. Хотя синдром Дживонса относится к идиопатическим генерализованным эпилепсиям, не исключено, что в это понятие входит целая группа фотосенситивных состояний. Главным признаком синдрома Дживонса являются миоклонии век, а основным триггер-фактором болезни служит закрытие глаз при наличии освещения. Абсансы при синдроме Дживонса наблюдаются не всегда; они имеют короткую продолжительность (по 3-6 сек), появляются после закрытия глаз и сопровождаются четким ритмическим паттерном миоклоний век, а также ретропульсией глазных яблок в ассоциации с тоническим компонентом вовлеченных в патологический процесс мышц. Абсансы при синдроме Дживонса не появляются без миоклоний век. В большинстве случаев у детей наблюдаются генерализованные тонико-клонические припадки, но частота этих приступов сравнительно невысока. При ЭЭГ у пациентов регистрируются электрофизиологические пароксизмы, ассоциированные с закрытием глаз и фотосенситивностью. Нарушения сознания при синдроме Дживонса не столь выражены, как при детской абсансной эпилепсии или ювенильной абсансной эпилепсии. Интеллектуальное развитие при миоклониях век с абсансами практически не страдает, хотя в отдельных случаях сообщается о легком или умеренном интеллектуальном дефиците. Диагноз легко подтверждается при помощи видео-ЭЭГ, поскольку выявляет сопряженность генерализованной пароксизмальной активности с закрытием глаз. В целом прогноз при синдроме Дживонса благоприятен, хотя эта форма эпилепсии чаще оказывается пожизненной. Известны случаи формирования фармакорезистентности болезни .
Ранний детский (инфантильный) нейрональный цероидный липофусциноз тип I (классический)
Представитель группы прогрессирующих миоклонус-эпилепсий. Связан с дефицитом фермента α-нейраминидазы (сиалидазы), известен также под названием «синдром вишневой косточки с миоклонусом» или «болезни Сантавуори-Халтиа». Может проявляться с возраста от 6 до 24 мес. Основными клиническими проявлениями болезни являются миоклонус и генерализованные тонико-клонические судорожные припадки, к которым впоследствии присоединяется атаксия с расстройством походки. Для болезни характерно наличие на глазном дне симптома «вишневой косточки» и прогрессирующее снижение зрения (вплоть до слепоты). В ряде случаев интеллектуальное развитие детей не страдает, но у части пациентов отмечается формирование деменции. При помощи методов нейровизуализации может быть выявлена диффузная атрофия гемисфер коры головного мозга и мозжечка. Терапия заключается в применении антимиоклонических препаратов, ноотропов, левокарнитина, витаминов (Е, А, группы В) .
Поздний детский (инфантильный) нейрональный цероидный липофусциноз тип II
Как и ранний детский нейрональный липофусциноз, поздняя форма болезни относится к прогрессирующим миоклонус-эпилепсиям. Этот вид патологии ранее был известен также под названием «болезнь Янского-Бильшовского», или «поздняя детская амавротическая идиотия». Поздний детский нейрональный цероидный липофусциноз тип II обычно проявляется позднее, чем ранний (тип I), c конца 1-го года жизни до 2-3-летнего возраста, хотя описаны и врожденные формы заболевания. Для болезни типичны миоклонические приступы и атаксия. Помимо описанного поражения ЦНС, у детей страдают и другие внутренние органы и опорно-двигательный аппарат (нейросенсорная тугоухость, грыжи — паховые, мошоночные, пупочные; гепатоспленомегалия, патологическая подвижность суставов, постепенно сменяющаяся на ограниченность, и т. д.). При офтальмологическом исследовании выявляется симптом «вишневой косточки», а также помутнение роговицы. Характерны глубокие расстройства интеллекта. Диагноз подтверждается исследованием активности нейраминидазы в свежих фибробластах и лейкоцитах. При ЭЭГ у больных регистрируется быстрая низковольтажная активность, хотя при деменции встречается ее замедление. Генерализованные пик-волновые вспышки отсутствуют или встречаются редко. Принципы лечения, используемые при позднем детском нейрональном липофусцинозе типа II, cсоответствуют таковым при ранней форме болезни типа I .
Продолжение статьи читайте в следующем номере.
В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ
ФГБУ «НЦЗД» РАМН, Москва
I. Введение. Судороги у новорожденных являются неотложным состоянием, требующим проведения адекватного безотлагательного лечения. Судороги могут быть проявлением тяжелого заболевания, такого как менингит, которое необходимо лечить специфическими методами. Длительно сохраняющиеся судороги затрудняют дыхание и питание, а также могут служить причиной поражения мозга.
II. Патофизиология. Нейроны центральной нервной системы подвергаются деполяризации в результате транспорта натрия внутрь клеток. Реполяризация происходит вследствие выхода из клеток ионов калия. Судороги возникают при избыточной деполяризации, ведущей к мощному синхронному электрическому разряду. Volpe выделяет 3 возможных причины избыточной деполяризации: 1) нарушение функции натрий-калиевого насоса вследствие нарушения продукции энергии; 2) поражение мембраны нейрона, приводящее к изменению ее проницаемости для натрия и 3) относительное преобладание нейромедиаторов возбуждения над нейромедиаторами торможения. Однако главный механизм возникновения неонатальных судорог неизвестен.
Существует множество причин судорогу новорожденных, но наиболее частыми являются лишь несколько из них.
— Перинатальная асфиксия
Метаболические нарушения
Гипогликемия
Гипокальциемия
Электролитный дисбаланс: гипо- и гипернатриемия
— Инфекции
Менингит
Энцефалит
Сифилис, цитомегалия, токсоплазмоз
Абсцесс мозга
— Синдром отмены
— Действие токсических веществ (особенно местных анестетиков)
— Родовая травма
Субдуральная гематома
Кровоизлияние в желудочки и кору головного мозга
— Наследственные заболевания, протекающие с судорогами
Доброкачественная семейная эпилепсия
Туберозный склероз
Синдром Зельвегера
— Гипертензия
— Пиридоксинзависимое состояние
— Нарушения обмена аминокислот
В данной главе будут рассмотрены только самые распространенные причины судорог.
А. Перинатальная асфиксия. Перинатальная асфиксия является самой частой причиной судорог у новорожденных. Они появляются в течение первых 24 ч жизни в большинстве случаев и могут прогрессировать вплоть до развития развернутого эпилептического статуса. У недоношенных новорожденных обычно преобладает тонический характер судорог, в то время как у доношенных они, как правило, многоочаговые клонические. Сопутствующие субтильные судороги отмечаются и у тех, и у других.
1. Внутричерепные кровоизлияния. Внутричерепные кровоизлияния, субарахноидальное, перивентрикулярное или внутрижелудочковое, могут быть результатом гипоксических инсультов, которые могут привести к неонатальным судорогам.
а, Субарахноидальное кровоизлияние. При первичном субарахноидальном кровоизлиянии судороги часто появляются на 2-й день жизни, в периоде между приступами состояние ребенка не нарушено.
б. Перивентрикулярное или внутрижелудочковое кровоизлияние, происходящее из субэпендимального герминативного матрикса, сопровождается субтильными судорогами, децеребрационной позой или генерализованными тоническими судорогами в зависимости от тяжести кровоизлияния.
Б. Метаболические нарушения
1. Гипогликемия часто встречается у новорожденных с ЗВУР и от матерей с сахарным диабетом (НМД). Появление судорог зависит от длительности гипогликемии и времени, прошедшего до начала лечения.
2. Гипокальциемия характерна для новорожденных с низкой массой тела при рождении, НМД, перенесших асфиксию в родах, с синдромом Ди Георге и новорожденных от матерей с гиперпаратиреоидизмом. Часто она сопровождается гипомагниемией.
3. Гипонатриемия является следствием неправильно проводимой инфузионной терапии или синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.
4. Гипернатриемия наблюдается при обезвоживании или введении избыточного количества гидрокарбоната натрия.
5. Другие метаболические нарушения
а. Пиридоксинзависимое состояние ведет к развитию судорог, резистентных к терапии антиконвульсантами. У таких новорожденных судороги отмечаются уже внутриутробно; околоплодные воды в этом случае окрашены меконием. Новорожденные напоминают детей, перенесших асфиксию.
б. Нарушения обмена аминокислот. Судороги у новорожденных с нарушениями обмена аминокислот всегда сопровождаются другими неврологическими расстройствами. При этом часто имеют место гипераммониемия и ацидоз.
В. Инфекции. Инфекционные заболевания центральной нервной системы бактериального и небактериального происхождения могут быть результатом инфицирования новорожденного в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах.
1. Бактериальная инфекция. Менингит, вызванный стрептококком группы В, Escherichia coli или Listeria monocytogenes, сопровождается судорогами в первую неделю жизни.
2. Небактериальная инфекция. Небактериальные внутриутробные инфекции, такие как токсоплазмоз, цитомегалия, краснуха, а также вызванные вирусами простого герпеса и Коксаки В, сопровождаются поражением центральной нервной системы и судорогами.
Г. Синдром отмены. Три категории наркотических средств, принимаемые матерью, вызывают привыкание и синдром отмены (иногда сопровождающийся судорогами) у новорожденных. Это анальгетики, такие как героин, метадон и пропоксифен (дарвон), снотворные, такие как секобарбитал и алкоголь.
Д. Токсические вещества. Случайное введение местных анестетиков плоду во время родов (при проведении парацервикальной блокады) может вызывать генерализованные тонико-клонические судороги у новорожденного. Матери часто отмечают отсутствие эффекта от обезболивания родов.
III. Частота. Судороги у новорожденных встречаются нечасто: от 1,5 до 14 на 1000 живорожденных.
IV. Клинические проявления
А. Тремор или истинные судороги? Важно уметь отличить тремор от судорог. Тремор не сопровождается патологическими движениями глазных яблок и прекращается при пассивном сгибании конечности. Возникновение тремора провоцируется различными стимулами, в то время как судороги появляются спонтанно. Движения конечностей при треморе мелкоамплитудные, при судорогах - клонические, отрывистые.
Б. Судороги у новорожденных отличаются от судорог у детей старшего возраста. Разница, по-видимому, связана с особенностями анатомии и физиологии нервной системы новорожденного. В мозге новорожденного не завершены пролиферация глии, миграция нейронов, установление контактов аксонов и дендритов, миелинизация нервов. По данным детской больницы Сент-Луи, у новорожденных встречаются следующие виды судорожной активности, расположенные в порядке уменьшения частоты их встречаемости: субтильные судороги, генерализованные тонические, многоочаговые клонические, очаговые клонические, миоклонические.
I. Субтильные судороги. Встречаются как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных. Они представляют собой тоническую горизонтальную девиацию глазных яблок с нистагмом или без него, мигание или дрожание век, сосательные, чмокающие движения, слюнотечение, эпизоды апноэ, движения «пловца», «гребца», «велосипедиста». Апноэ, сопровождающееся патологическими изменениями на электроэнцефалограмме, названо конвульсивным апноэ. Оно отличается от неконвульсивного апноэ (возникающего при сепсисе, заболеваниях легких или метаболических нарушениях) отсутствием изменений на электроэнцефалограмме. Кроме того, при неконвульсивном апноэ длительностью 20 с и более частота сердечных сокращений падает на 40% и ниже в течение 8 с, в то время как при конвульсивном апноэ частота сердечных сокращений не меняется, даже если длительность приступа превышает 20 с. Апноэ как проявление судорожной активности обычно сопровождают или ему предшествуют другие субтильные судороги, У недоношенных новорожденных апноэ очень редко бывает проявлением судорог.
2. Генерализованные тонические судороги. Они встречаются преимущественно у недоношенных новорожденных. Представляют собой тоническое разгибание верхних и нижних конечностей (как при децеребрационной позе) или тоническое сгибание верхних конечностей и разгибание нижних (как при «декортикационной» позе).
3. Многоочаговые клонические судороги. Встречаются преимущественно у доношенных новорожденных. Клонические движения отмечаются в разных конечностях, одновременно или поочередно, и характеризуются специфической «неджексоновской» миграцией.
4. Очаговые клонические судороги. У доношенных новорожденных встречаются чаще, чем у недоношенных. Представляют собой четко локализованные клонические подергивания, обычно не сопровождающиеся потерей сознания.
5. Миоклонические судороги. Встречаются как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Характеризуются единичными или множественными синхронными сгибательными подергиваниями верхних или нижних конечностей. В последующем на ЭЭГ может появиться гипсаритмия.
V. Диагноз
А. Анамнез. Поскольку часто бывает трудно получить точные данные анамнеза новорожденных, транспортированных в неонатальный центр третьего уровня из других клиник, врачи должны предпринимать согласованные усилия для установления соответствующих анамнестических данных.
1. Семейный анамнез. Указание на неонатальные судороги в семейном анамнезе встречается при врожденных дефектах метаболизма и доброкачественной семейной эпилепсии.
2. Прием матерью наркотических средств. Имеет принципиальное значение при синдроме отмены.
3. Роды. Информация о родах должна включать данные о способе Их обезболивания, методе и механизме родоразрешения, состоянии плода в родах и проведенных реанимационных мероприятий. Сведения об инфекционных заболеваниях матери во время беременности могут указывать на инфекционную этиологию судорог.
Б. Физикальное обследование
1. Тщательное общее физикальное обследование должно предшествовать хорошо спланированному неврологическому обследованию. Определите следующее:
а. Гестационный возраст.
б. Артериальное давление.
в. Наличие повреждений кожи.
г. Наличие гепатоспленомегалии.
2. Неврологическое обследование. Неврологическое обследование должно включать оценку состояния сознания, черепно-мозговых нервов, врожденных рефлексов, моторной и сенсорной функций. Особое внимание следует обратить на размеры и «наполнение» большого родничка, наличие кровоизлияний в сетчатку, хориоретинита, размеры зрачков и реанимацию их на счет, движения глазных яблок, изменения мышечного тонуса, состояние рефлексов новорожденного.
3. Характеристика судорог. При обнаружении судорог их следует подробно описать, включая локализацию первых судорожных движений, их дальнейшее распространение, характер, длительность и уровень сознания в момент приступа. Особое внимание следует обратить на наличие субтильных судорог.
В. Лабораторные исследования. При выборе лабораторных тестов, которые должны быть выполнены в первую очередь, необходимо учитывать информацию, полученную при сборе анамнеза и физикальном обследовании, и отдать предпочтение методам, направленным на исключение наиболее распространенных и поддающихся лечению причин судорог.
1. Биохимический анализ крови. Необходимо определить уровни глюкозы, кальция, натрия, азота мочевины и магния в сыворотке крови и газы артериальной крови. Это поможет установить нарушения, которые привели к появлению судорог.
2. Исследование ликвора. Обязательно следует выполнить исследования спинномозговой жидкости, так как опоздание с началом лечения менингита или нелеченый менингит приводят к тяжелым последствиям.
3. Метаболические нарушения. При наличии в семейном анамнезе указаний на судороги в неонатальном периоде, специфическом запахе от ребенка, непереносимости молока, ацидозе, алкалозе или судорог, не поддающихся лечению антиконвульсантами, необходимо искать другие врожденные дефекты метаболизма.
а. Следует определить уровень аммония в сыворотке крови.
б. Уровни аминокислот должны быть определены в моче и плазме. Мочу необходимо исследовать на наличие восстанавливающих веществ.
(1) Нарушения цикла мочевины. Отмечается респираторный алкалоз в результате прямой стимуляции дыхательного центра аммонием.
(2) ДНФГ. При болезни кленового сиропа добавление к моче 2,4-динитрофенилгидразина (2,4-ДНФГ) вызывает образование «пушистого» желтого осадка.
Г. Радиологические исследования
1. Компьютерная томография. Позволяет получить детальную информацию о поражении головного мозга. Компьютерная томография является эффективным методом диагностики инфаркта, кровоизлияния, кальцификатов и пороков развития мозга. Накопленный за последние годы опыт применения этого метода показал, что с его помощью можно получить ценную информацию о причинах судорог у доношенных новорожденных, особенно в случае асимметричных судорог.
Д. Другие методы исследования
I. Электроэнцефалография. ЭЭГ в момент судорог будет с отклонениями от нормы. В период между приступами ЭЭГ может быть нормальной. Однако проведение ЭЭГ в момент судорожного приступа не должно задерживать выполнение других диагностических и терапевтических мероприятий. Диагностическая ценность ЭЭГ выше, если она получена в течение первых нескольких дней жизни, так как в последующие дни диагностические признаки, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе, исчезают. Электроэнцефалография необходима для подтверждения судорожной активности, когда она выражается в субтильных судорогах или если ребенку вводили миорелаксанты. Результаты ЭЭГ имеют прогностическое значение для доношенных новорожденных, у которых диагностированы судороги. Для правильной интерпретации данных ЭЭГ важно знать клиническое состояние ребенка (в том числе во время сна) и все препараты, которые ему вводили.
VI. Лечение. Так как повторные судороги могут привести к повреждению мозга, показана срочная терапия. Метод лечения зависит от причины судорог.
A. Гипогликемия. Новорожденным с судорогами на фоне гипогликемии необходимо ввести внутривенно 10% раствор глюкозы в воде в дозе 2-4 мл/кг, а затем начать непрерывную инфузию глюкозы из расчета 6-8 мг/кг/мин.
Б. Гипокальциемию необходимо корригировать медленным внутривенным введением кальция глюконата. При низком уровне магния в сыворотке крови (менее 0,76 ммоль/л) следует ввести сульфат магния.
B. Противосудорожная терапия. К лечению противосудорожными препаратами прибегают, когда исключены метаболические причины судорог. Доза насыщения фенобарбитала и фенитоина снимает приступ судорог у 70% новорожденных.
1. Фенобарбитал. Обычно его вводят в первую очередь (дозы см. в главе 69). Считают, что доза насыщения и поддерживающая доза фенобарбитала не зависят ни от гестационного возраста, ни от массы тела при рождении. Если с помощью одного фенобарбитала судороги контролировать не удается, применяют другой противосудорожный препарат.
2. Фенитоин (дилантин) большинство клиницистов используют в качестве второго противосудорожного препарата.
3. Седуксен (диазепам) в лечении судорог у новорожденных широко не применяли. Когда он использовался в качестве третьего препарата, улучшения контроля судорог не было. Однако при постоянном введении в дозе 0,3 мг/кг/ч внутривенно седуксен достаточно эффективно контролировал судороги у 8 новорожденных. У всех у них наступила гиперсомния, но проведения искусственной вентиляции легких не потребовалось.
4. Лоразепам. Лоразепам, введенный внутривенно, оказался довольно эффективным и безопасным препаратом, даже при 4-6 инъекциях в течение 24 ч. Недавно были опубликованы предварительные результаты его использования.
5. Паральдегид давал хороший противосудорожный эффект при ректальном или внутривенном введении.
Г. Продолжительность противосудорожной терапии. Оптимальная продолжительность противосудорожной терапии не установлена. В то время как одни считают, что лечение фенобарбиталом должно быть очень длительным, другие рекомендуют прекращать его после 2 нед отсутствия судорог.
VII. Прогноз. С 1969 г. отмечается улучшение неврологического исхода у детей, у которых отмечались судороги в неонатальном периоде, но заболеваемость и смертность все еще остаются на уровне приблизительно 50%. Как и следовало ожидать, прогноз зависит от причины судорог. Прогноз при судорогах из-за недостатка кальция очень хороший, в то время как при врожденных пороках - плохой. Риск смерти или развития осложнений при симптоматической гипогликемии составляет 50%, при инфекции центральной нервной системы - 70%. У новорожденных с асфиксией и судорогами в 60% случаев прогноз плохой. У 17% детей с судорогами в неонатальном периоде они возобновляются в последующие годы жизни.