Бронхи топография. Анатомия крупных бронхов. Бронхи, развитие, топография, строение бронхиального дерева

Трахея - нижний дыхательный орган, находится на шее и в грудной полости, располагая короткой шейной и длинной грудной частями.

Топография Она начинается от гортани на уровне VI шейного позвонка, заканчивается на уровне IV, V грудных позвонков делением на два главных бронха. Ее длина 9-11 см, поперечник - 1,5-1,8 см, а сагиттальный размер на 1-2 мм больше.

Развитие Трахея (с 4 нед.): слизистая оболочка – из средней части гортанно-трахеального выроста, остальные слои – из мезенхимы спланхноплевры.

Трахея располагается в области шеи - шейная часть, pars cervicalis , и в грудной полости - грудная часть, pars thoracica . В шейном отделе к трахее прилежит щитовидная железа. В грудной полости впереди трахеи распола­гаются дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена, начало левой общей сонной артерии и тимус (вилочковая железа).

Стенка трахеи состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, волокнисто-мышечно-хрящевой и соединительнотканной оболочек. Основой трахеи являются 16-20 хрящевых гиалино­вых полуколец. Соседние хрящи трахеи, cargilagines tracheales , соединены между собой фиброзными кольцевыми связками (трахеальными) ligg . anularia . Верхний хрящ трахеи соединяется с перстне­видным хрящом гортани. Кольцевые связки продолжаются в заднюю, перепончатую стенку, paries membranaceus .

11. Бронхи, развитие, топография, строение бронхиального дерева.

Развитие Бронхиальное дерево: главные бронхи – 4 нед. из бронхолегочных почек; долевые бронхи – 5 нед.; сегментарные бронхи – 5 нед.; субсегментарные и дольковые бронхи – 8-10 нед.; концевые бронхиолы – 10-14 нед.

Главные бронхи входят в легкие, занимая в правом корне самое верхнее положение, а в левом, располагаясь под легочной артерией. Длина правого 3 см, левого 4-5 см; правый бронхо-трахеальный угол равен 150-160°, левый 130-140°; правый бронх шире левого. Правый бронх по верхней поверхности прилежит к непарной вене и трахеобронхиальным лимфоузлам, по задней - к правому блуждающему нерву, перикарду; по нижней - к бифуркационным лимфоузлам. Левый бронх соседствует сверху с дугой аорты, сзади - с нисходящей аортой и пищеводом, левым блуждающим нервом; спереди - с левой бронхиальной артерией, снизу - с бифуркационными лимфоузлами.

По строению оба главных бронха похожи на трахею, т.е. они состоят из хрящевых полуколец, которые сзади соединяет мышечно-эластическая мембрана. Между собой бронхиальные хрящи соединены кольцевидными связками. В месте разветвления главных бронхов на внутренней поверхности присутствуют такие же гребешки, что и в трахее, но меньшего размера. При бронхоскопии они служат хорошо заметным ориентиром.

Правый главный бронх состоит из верхнедолевого, среднедолевого и нижнедолевого бронхов, которые называют бронхами второго порядка. Верхнедолевой бронх распадается на верхушечный, задний, передний сегментарные бронхи, которые получили название бронхов третьего порядка. Среднедолевой бронх делится на следующие сегментарные: медиальный и латеральный – тоже бронхи третьего порядка. Нижнедолевой бронх имеет сегментарными: один верхушечный и четыре базальных бронха: передний, задний, медиальный, латеральный – все они считаются бронхами третьего порядка.

Главный левый бронх распадается: на верхний и нижний долевые бронхи второго порядка. Верхнедолевой левый бронх имеет сегментарными: верхушечно-задний, передний, верхний и нижний язычковые – бронхи третьего порядка. Левый нижний долевой бронх делится на сегментарные: верхушечный, медиальный и три базальных (передний, латеральный и задний) – также бронхи третьего порядка. В местах деления долевых бронхов на внутренней поверхности хорошо заметны гребешки – карины.

Каждый сегментарный бронх делится еще на 9-10 субсегментарных ответвлений, или, иначе говоря, на 9-10 последовательных порядков. Долевые и сегментарные бронхи по строению отличаются от главных тем, что они состоят из полных хрящевых колец, соединенных между собой связками.

В результате ветвления сегментарных бронхов возникает дольковый бронх с диаметром в 1 мм. Он содержит в стенках прерывистые хрящевые кольца и входит в легочную дольку, разветвляясь в ней на 18-20 концевых бронхиол . Они переходят в дыхательные бронхиолы, которые в свою очередь образуют альвеолярные ходы с альвеолярными мешочками на концах. Бронхиолы в своей стенке вместо хряща содержат гладкие мышечные волокна, а альвеолярные ходы - эластические волокна. Из-за такого строения бронхиолы называют функциональными кранами легких, регулирующими поступление воздуха в альвеолы.

Скелетотопия. Проекция легких на ребра составляет их границы, которые определяются путем выстукивания (перкуссии) или рентгенологически. Верхушки легких находятся на 3-4 см выше ключицы, а сзади достигают уровня остистого отростка VII шейного позвонка.
Передняя граница правого легкого проходит от верхушки до II ребра по linea parasternalis и далее по этой же линии в VI ребра, где она переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого легкого в III ребра проходит так же, как и передняя граница правой, а в IV межреберном промежутке отклоняется к linea medioclaricularis, откуда спускается к VI ребру и также переходят в нижнюю границу.

Нижняя граница правого легкого пересекает 6 ребро linea parasternalis 7 linea medioclavicularis 8 - linea axillaris media 9 linea axillaris posterior, 10 - по line a scapularis, XI - по linea paravertebral. Нижняя граница левого легкого расположена на 1-1,5 см ниже правой.
Задняя граница правого и левого легкого проходит от верхушки до XI ребра по linea paravertebrals.

Синтопия. До верхушки легкого с медиальной стороны прилегает подключичная артерия. Реберная поверхность, будучи покрытой париетальных плеврой, сзади внутригрудных фасцией отделена от межреберных сосудов и нервов. Основа легких лежит на диафрагме. При этом диафрагма отделяет правое легкое от печени, а левую - от селезенки, левой почки и надпочечников, желудка, поперечной ободочной кишки и печени.

Медиальная поверхность правого легкого спереди от ворот прилегает к правому предсердию; выше - к правой плечеголовной и верхней полой вене; сзади от ворот - к пищеводу. Медиальная поверхность левого легкого спереди от ворот прилегает к левому желудочку; выше - к дуге аорты и левой плечеголовной вене; сзади от ворот - к грудной аорте.
Топография элементов корня правого и левого легких не совсем одинакова. Справа главный бронх расположен сверху; ниже - легочная артерия; спереди и снизу от которого - легочные вены. В корне левого легкого сверху лежит легочная артерия, снизу и сзади от нее - главный бронх, спереди и снизу от которого - легочные вены.

Спереди от корня правого легкого расположены восходящая аорта, верхняя полая вена, перикард и часть правого предсердия, сверху и сзади - непарная вена. До корня левого легкого спереди прилегает дуга аорты, сзади - пищевод. Вдоль обоих корней спереди проходят диафрагмальные, а сзади - блуждающие нервы.

У новорожденных легкие расправляются при первом вдохе. В конце 1-го года жизни их объем увеличивается в 4 раза; в конце 8-го года - в 8 раз; в 12 лет - в 10 раз. Верхушки легких у новорожденных достигают лишь первого ребра, а нижняя граница проходит выше, чем у взрослых.
Кровоснабжение легких имеет свои особенности. Артериальная кровь поступает в легкие по бронхиальным артериям, а венозная оттекает по одноименным венам. Кроме того, по легочным артериям в легкие поступает венозная кровь. Легочные артерии делятся на долевые и сегментарные, которые дальше разветвляются согласно строению бронхиального дерева. Капилляры, образовавшись, обплетают альвеолы. За счет этого обеспечивается газообмен между воздухом в альвеолах и кровью. Из капилляров формируются венозные сосуды, несущие артериальную кровь в легочные вены. Системы легочных и бронхиальных сосудов полностью не изолированы - между их конечными ветвями существуют анастомозы.
Лимфатические сосуды и узлы легких. В легких различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Поверхностные формируются из плевральных лимфатических капилляров. Глубокие образуются из капиллярных сеток вокруг конечных бронхиол, межацынарных и междольковых промежутков. Отводные лимфатические сосуды проходят в регионарных лимфатических узлах, которые подразделяются на:
1) легочные, nodi lymphoidei pulmonales, размещенные в паренхиме легких, главным образом, в местах деления бронхов;
2) бронхолегочные, nodi lymphoidei bronchopulmonales, размещенные в области ворот легких;
3) верхние трахеобронхиальное, nodi lymphoidei tracheohronchiales sup., Лежащие вдоль трахеи и верхней поверхности главных бронхов;
4) нижние трахеобронхиальные или бифуркационные, nodi lymphoidei tracheobronchiales inf., Размещенные на нижней поверхности бифуркации трахеи и главных бронхов;
5) притрахеальные, nodi lymphoidei paratracheales, размещенные вдоль трахеи.
Иннервация легких обеспечивается ветвями блуждающего нерва, ветвями узлов симпатического ствола, а также ветвями диафрагмального нерва, которые у ворот легких образуют легочное сплетение, pl. pulmonalis. Легочное сплетение делится на переднее и заднее, его ветви образуют околобронхиальные и околососудистые сплетения. Чувствительная иннервация легких осуществляется за счет клеток нижнего узла блуждающего нерва и клеток нижних шейных и верхних грудных спинномозговых узлов. Нервные импульсы от бронхов проводятся главным образом по ферентным волокнам блуждающих нервов, а от висцеральной плевры - по ферентных спинальных волокнах.
Симпатическая иннервация легких осуществляется от клеток боковых рогов на протяжении Th II-V сегментов спинного мозга. Парасимпатическая иннервация - от клеток заднего ядра блуждающего нерва. Аксоны этих клеток достигают легких в составе ветвей блуждающего нерва.

Плевра , pleura, - это серозная оболочка легких, которая состоит из соединительнотканной основы, покрытой мезотелием. В плевре различают два листка: висцеральную (легочную) и париетальную плевру, pleura visceralis (pulmonalis) et parietalis. Последняя подразделяется на средостенную часть, pars mediastinalis, которая ограничивает по бокам средостение; реберную, pars costalis, покрывающая изнутри грудную стенку, и диафрагмальную, pars diaphragmatica. У нижнего края корня легкого висцеральная плевра переходит в париетальную и образует складку - легочную связку, ligamentum pulmonale.
Щелевидное пространство между париетальной и висцеральной плеврой называется полостью плевры, cavitas pleuralis. У здорового человека эта полость заполнена 1-2 мл серозной жидкости. При патологических состояниях (плеврит) количество жидкости значительно увеличивается. Последняя выделяется свободной поверхностью клеток мезотелия (мезотелиоцитамы). В обычных условиях мезотелиоциты обеспечивают также и всасывание этой жидкости. При патологических состояниях (плеврит) количество жидкости значительно увеличивается, поскольку процессы выделения преобладают над процессами всасывания. Между различными частями париетальной плевры образуются три щелевидных пространства - плевральные синусы, recessus pleurales. Крупнейший из них проходит между реберной и диафрагмальной плеврой - реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus. Второй лежит сагиттально между диафрагмальной и средостеной плеврой - диафрагмо-средостенный синус, recessus phrenicomediastinalis. Третий расположен вертикально между реберной и средостенной плеврой - реберно-средостенный синус, recessus costo-mediastinalis. Плевральные синусы составляют резервные пространства, в которые входят легкие во время максимального вдоха. При плеврите жидкость накапливается прежде всего в плевральных синусах, а позже - в полости плевры.
Уровень верхушек плевральных мешков (купол плевры, cupula pleurae) совпадает с уровнем верхушек легких.
Передняя граница плевральных мешков проходит от верхушки до грудинно-ключичного сустава. Дальше справа она проходит к средней линии на уровне угла грудины, откуда спускается до уровня VI-VII ребра и переходит в нижнюю границу. Слева на уровне VI ребра передняя граница отклоняется латерально, затем спускается к VI ребра, где переходит в нижнюю границу.
Нижняя граница справа по linea medioclavicularis пересекает VII ребро, по linea axillaris media - IX, по linea scapularis - XI, no linea paravertebral - XII. Слева нижняя граница проходит чуть ниже.
Задняя граница плевральных мешков проходит от купола к XII ребру по linea paravertebral.

Средостение , mediastinum, - это комплекс органов, расположенных между средостенной плевры. Спереди оно ограничено передней грудной стенкой; сзади - позвоночником, шейками ребер и передпозвоночной фасцией; снизу - диафрагмой. Средостение делят на: верхнее, mediastinum superius, и нижнее, mediastinum imferius, которое в свою очередь, включает переднее средостение, mediastinum anterius; среднее, mediastinum medium, и заднее, mediastinum posterius. Граница между верхним и нижним проходит по условной горизонтальной плоскости, которая проводится через верхний край корней легких. В верхнем средостении лежит тимус или его остатки, восходящая аорта и дуга аорты с ее ветвями, верхняя полая вена с ее притоками, трахея, пищевод, грудной проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, трахея, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.

Переднее средостение расположено между телом грудины и перикардом. Оно включает в свой состав клетчатку и отростки внутригрудных фасции, в листьях которой расположены внутренние грудные артерии и вены, загрудинной и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с сердцем, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочной ствол, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардными сосудами, лимфатические узлы. Заднее средостение расположено между перикардом и бифуркацией трахеи спереди и позвоночником сзади. Оно включает нисходящую аорту, блуждающие нервы, симпатические стволы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы и другое.

1. Мышца являющаяся с одной стороны грудобрюшной преградой, а с другой стороны дыхательной мышцей:

А) диафрагма;

В) прямая мышца живота;

С) наружная косая мышца;

D) поперечная мышца живота;

Е) зубчатая мышца.

2. Отверстия, ведущие из носовой полости в глотку:

В) глоточные;

D) верхний носовой ход;

Е) пазуха клиновидной кости.

3. Мельчайшие ветвления бронхиального «дерева»:

А) долевые бронхи;

В) дольковые бронхи;

С) конечные бронхиоли;

D) сегментарные бронхи;

Е) дыхательные (респираторные) бронхиоли.

4. Орган грубой и тонкой очистки воздуха:

А) носоглотка;

В) трахея;

С) бронхи;

D) носовая полость;

Е) гортань;

5. Отверстие из ротовой полости в глотку:

В) Евстахиева труба;

С) гайморова пазуха;

D) яремное;

6. Часть носовой полости, которую называют обонятельной:

А) средний носовой ход;

В) верхняя;

С) нижняя;

Е) наружный нос.

7. Главные органы дыхательной системы:

А) бронхи;

В) легочная артерия;

С) ацикусы;

D) легкие;

Е) альвеолы.

8. Давление в плевральной щели:

А) 760 мм рт ст;

В) – 9 мм рт ст;

С) 510 мм рт ст;

D) выше атмосферного;

Е) – 19 мм рт. ст.

9. Орган, где перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути:

А) гортань;

В) глотка;

С) пищевод;

10. Основные дыхательные мышцы женщины:

А) мышцы живота;

В) диафрагма;

С) межреберные;

D) лестничные;

Е) зубчатые.

11. Отличительная особенность наружного носа человека в сравнении с другими позвоночными:

А) сплющенный;

В) выступающий на лице;

С) вдавленный;

D) раздвоенный;

Е) имеющий две половины.

12. Средняя длина трахеи:

А) 25 – 30 см;

В) 40 – 41 см;

С) 6 – 8 см;

D) 5 – 10 см;

Оглавление темы "Топография дуги аорты. Топография переднего и среднего средостения.":

Среднее средостение. Топография среднего средостения. Бифуркация трахеи. Топография бифуркации трахеи. Главные бронхи. Топография главных бронхов.

Среднее средостение ограничено спереди передней стенкой перикарда, сзади - задней стенкой перикарда и бронхоперикардиаль-ной мембраной. Боковые стенки образует медиастинальная плевра.

В среднем средостении располагаются сердце с перикардом, легочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через него проходят в заднее средостение пищевод и блуждающие нервы.

Бифуркация трахеи. Топография бифуркации трахеи. Главные бронхи. Топография главных бронхов.

Пройдя позади дуги аорты, трахея делится на правый и левый главные бронхи , образуя бифуркацию трахеи , которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних). Острый выступ в просвет трахеи на месте ее разделения на бронхи называется «киль трахеи », carina tracheae.

Из двух главных бронхов правый короче и шире левого, причем часто его направление почти совпадает с направлением трахеи. Из-за этого инородные тела значительно чаще попадают из трахеи в правый бронх (70%).

Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (если у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3-4 см, то в области бифуркации - на 6-12 см).

Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter

Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и n. vagus sinister.

Спереди к тому и к другому бронху частично примыкает соответствующая легочная артерия.

В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи , располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения.

Трахея , бифуркация трахеи , главные бронхи , пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи . Отсюда она спускается в виде бронхоперикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.

23747 0

Киль трахеи разделяет ее на главные бронхи, которые в свою очередь разветвляются на долевые, сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи (рис. 1.12). Правый главный бронх отходит под углом 20—30° к оси трахеи, являясь как бы ее продолжением. Его длина у взрослых в среднем составляет 2,5 см, а максимальный диаметр—13 мм. На латеральной стенке правого главного бронха в 2 см от бифуркации располагается устье верхнедолевого бронха (рис. 1.13). Его длина не превышает 1,0—1,5 см, и он делится на 3 сегментарных бронха: верхушечный (апикальный, Б), задний (Бп ) и передний (Б1П ). Иногда вместе с передним бронхом от верхнедолевого отходит так называемый подмышечный (аксиллярный) бронх, но чаще он бывает ветвью переднего сегментарного бронха (рис. 1.14).

Рис. 1.12. Разветвления трахеи и бронхов.

1 — правый нижнедолевой бронх; 2 — среднедолевой бронх; 3 — промежуточный бронх; 4 — правый главный бронх; 5 — правый верхнедолевой бронх; 6 — трахея; 7 — верхняя ветвь левого верхнедолевого бронха; 8 — левый верхнедолевой бронх; 9 — нижняя (язычковая) ветвь левого верхнедолевого бронха; 10 — левый нижнедолевой бронх. Буквами обозначены сегментарные и субсегментарные бронхи в соответствии с классификацией К. Oho, R. Amemiya (1984).

Рис. 1.13. Устье правого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье верхнедолевого бронха; 2 — промежуточный бронх.

Рис. 1.14. Устья сегментарных бронхов верхней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — задний (дорсальный, Б,) бронх; 2 — верхушечный (апикальный, Б,) бронх; 3 — передний (вентральный, Бш ) бронх.

Вплотную к передней стенке правого главного бронха примыкает правая легочная артерия, ветви которой сопровождают спереди правый верхнедолевой бронх (рис. 1.15), а через его верхний край сзади наперед перекидывается непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену (см. рис. 1.9). Легочная вена расположена несколько ниже и не контактирует с правым главным бронхом, но ее задняя сегментарная ветвь огибает снизу и сзади правый верхнедолевой бронх (рис. 1.16).

Рис. 1.15. Трахея, бронхи, крупные сосуды и нервы средостения ниже бифуркации трахеи . Обозначения те же, что на рис. 1.8.

Рис. 1.16. Ветви правого главного бронха и легочные артерия и вена .
21 — правая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.

После отхождения верхнедолевого бронха правый главный бронх переходит в промежуточный, от которого кпереди отходит бронх средней доли и почти напротив него — верхний сегментарный бронх (BVi ) нижней доли (см. рис. 1.12 и 1.17). Среднедолевой бронх разделяется на латеральный (Б|У ) и медиальный (Бу ) сегментарные бронхи (рис. 1.18). Продолжающийся далее бронх нижней доли вскоре делится на базальные сегментарные бронхи (см. рис. 1.12): медиальный (BVII ), передний, или вентральный (Буш )> латеральный (Б1Х ) и задний, или дорсальный (Бх ). Иногда медиальный базальный бронх бывает ветвью заднебазального бронха (рис. 1.19). Параллельно сегментарным разветвлениям бронхов, как правило, с их латеральной стороны, располагаются соответствующие ветви легочной артерии (рис. 1.20).

Рис. 1.17. Устья бронхов средней и нижней долей правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье среднедолевого бронха; 2 — устье верхушечного бронха (БУ| ); 3 — устья бронхов базальных сегментов.

Рис. 1.18. Устья сегментарных бронхов средней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — латеральный бронх (Б1У); 2 — медиальный бронх (Бу).

Рис. 1.19. Устья базальных сегментарных бронхов нижней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье переднего базального бронха (Бу,ц ); 2—устье латерального базального бронха (Б|Х ); 3 — устье заднего базального бронха (Бх ); 4 — устье медиального базального бронха (БУ ц).

Рис. 1.20. Правый нижнедолевой бронх, легочные артерия и вены .
22 — правая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8 и 1.16.

Левый главный бронх отходит от трахеи под углом 40—50°. Он вдвое длиннее правого, но несколько уже. Его диаметр в среднем составляет 11 мм. От левого главного бронха на расстоянии 4—4,5 см от бифуркации в переднебоковом направлении отходят короткий верхнедолевой бронх (рис. 1.21), который делится на язычковый бронх с его верхней (Б1У ) и нижней (Бу ) сегментарными ветвями, и собственный бронх верхней доли (рис. 1.22), отдающий задневерхушечную ветвь (Б, + Б„) и переднюю сегментарную ветвь (БП| ).

Рис. 1.21. Устье левого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье бронха нижней доли; 2 — устье собственного бронха верхней доли; 3 — устье нижнеязычкового бронха (Бу ); 4 — устье верхнеязычкового бронха (Б|У ).

Рис. 1.22. Устья сегментарных бронхов верхней доли левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье язычковых бронхов; 2 — общее устье верхнего и заднего сегментарных бронхов (Б, Бп); 3 — устье переднего сегментарного бронха (Бш).

Сзади и сверху к левому главному бронху вплотную примыкает дуга аорты (см. рис. 1.15), пульсация которой часто передается на его заднебоковую стенку. Спереди к бронху прилежит ствол и начало правой ветви легочной артерии, которая отделяет его от передней части аортальной дуги. Левая ветвь легочной артерии очень короткая (2—2,5 см). Она перекидывает ся через левый главный бронх сверху, огибает начало верхнедолевого бронха, а затем разветвляется вдоль его задней поверхности. На уровне отхождения верхнедолевого бронха к его передней стенке и передней стенке левого главного бронха тесно примыкает верхняя легочная вена (рис. 1.23), а к первым 2 см его задней стенки прилежит пищевод (см. рис. 1.15).

Рис. 1.23. Ветви левого главного бронха, легочные артерия и вены .
23 — левая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис.1.8.

Чуть ниже устья верхнедолевого бронха на задней стенке нижнедолевого бронха располагается устье верхнего сегментарного бронха нижней доли (БУ1 ). Область отхождения упомянутых бронхов носит название «перекресток бронхов» (см. рис. 1.12 и 1.24).

Рис. 1.24. «Перекресток» бронхов левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устья бронхов базальных сегментов нижней доли; 2 — устье верхнего сегмента нижней доли (БУ| ).

Далее нижнедолевой бронх, отдав свою верхнюю ветвь, делится на 3 базальных сегментарных бронха (см. рис. 1.12 и 1.25): передний, или вентральный (БУ|П ), латеральный (Б,х ) и задний, или дорсальный (Бх ).

Рис. 1.25. Устья базальных сегментов нижней левого легкого доли (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье переднебазального бронха (Буш); 2 — устье заднебазального бронха (Бх); 3 — устье латерально-базального бронха (Б,х).

Вдоль латеральной стенки левого нижнедолевого бронха проходит нижнедолевая ветвь легочной артерии, которая своими разветвлениями охватывает бронх спереди и сзади (рис. 1.26). К заднемедиальной поверхности нижнедолевого бронха в области его разветвления на базальные бронхи примыкает нижняя легочная вена.

Рис. 1.26. Левый нижнедолевой бронх и легочные артерии и вены .
24 — левая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Внутренние органы грудной полости. Трахея, бронхи: топография, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Рентгеновское изображение, эндоскопическая картина. Развитие, аномалии и пороки развития. Легкие: топография, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Топография корня легкого. Рентгеновское изображение. Основные этапы развития легких. Аномалии. Возрастные изменения легких, эмфизема. Плевра: листки, связки, синусы, топография. Занятие 2

Трахея Скелетотопия – начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка – оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка (угла грудины) – делится на два бронха - правый и левый. ü Шейная часть ü Грудная часть Бифуркация трахеи Киль трахеи

Трахея Синтопия шейного отдела трахеи – Спереди mm. sternohyoideus и sternothyroideus, перешеек щитовидной железы – Сзади пищевод – По бокам – общие сонные артерии, доли щитовидной железы.

Трахея Синтопия грудного отдела трахеи – Спереди рукоятка грудины, вилочковая железа, левая плечеголовная вена, дуга аорты, плечеголовной ствол, левая сонная артерия. – Сзади пищевод – Справа правое легкое, правый блуждающий нерв, правая плечеголовная вена, верхняя полая вена, дуга непарной вены. – Слева －дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв.

Бронхи Правый главный бронх – Короче, шире, более вертикальный, чем левый – Около 2, 5 cm в длину, отходит от трахеи под углом 22～ 25 oявляется как бы продолжением трахеи. – Инородные тела, следовательно, более вероятно, попадают в этот бронх или в одну из его ветвей Левый главный бронх – Уже, длиннее, более горизонтальный, чем правый – Около 5 см в длину, отходит от трахеи под углом 35～ 36 o – Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи.

Бронхоскопия У живого при бронхоскопии (слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, carina, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании. Бронхоскопическая картина в норме: бифуркация трахеи и устья главных бронхов.

Трахея, бронхи: топография Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. azygos, направляясь к v. cava superior над левым бронхом лежит дуга аорты

Источники иннервации трахеи Парасимпатическая иннервация трахеи и крупных бронхов в основном осуществляется блуждающими (возвратными гор танными) ервами. н Симпатические ветви к бронхам и легким идут от нижнего шейного и шес ти верхних грудных узлов погранич ного ствола Афферентная иннервация ветви спинно мозговых ервов и н блуждающих нервов. Интрамуральная нервная сеть трахеи и бронхов представлена сплетением, в котором соответственно раз личным слоям стенки можно выделить адвентициальное, мышечное, подслизистое и слизистое сплетения. Наибольшая концентрация нерв ных элементов наблюдается в гортанно трахеальной области, в обла сти бифуркации трахеи и в зонах деления бронхов.

Лимфатические сосуды трахеи Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Врожденный стеноз трахеи. формирование стеноза происходит рано – на 7 8 й неделе развития зародыша. Трахеобронхограмма. Врожденный стеноз левого главного бронха III степени и правого главного бронха II степени.

Бронхиальное дерево Долевой верхний Сегментарный верхушечный Главный бронх (справа) Долевой средний Сегментарный передний Долевой нижний Сегментарный задний Ветви сегментарных бронхов (до 9 -10 порядков) Дольковый бронх Дольковые бронхи Концевые бронхиолы (18 -20)

Ворота легких. Корень легкого. Ворота легких - овальное Корень легкого, radix pulmonis, - это главный или ромбовидное бронх, легочные артерия углубление, и две вены, расположенное несколько бронхиальные артерии, выше и дорсальнее лимфатические сосуды и узлы и нервные середины внутренней сплетения, покрытые поверхности легкого; отрогами внутригруднои через ворота проходят фасции и плеврой, корни легких. переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную.

Скелетотопия корня легкого Скелетотопически корень легкого соответствует уровню IV-VI грудных позвонков и II-IV ребрам спереди.

Топография корня правого легкого. В корне правого легкого главный бронх, ниже и кпереди от него легочная артерия, ниже артерии - верхняя легочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена - БАВария)

Топография корня левого легкого В корне левого легкого верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена - АБВ - начало алфавита).

Расположение элементов корней легких в горизонтальной (поперечной) плоскости ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них - ветви легочной артерии далее кзади - разветвления бронха, т. е. сосуды располагаются впереди (для запоминания: ш. ВАБра).

Легкие: кровоснабжение Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осуществляется аа. bronchiales, отходящими от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2- 3). Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол. Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по vv. bronchiales , впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в легочные вены.

Легкие: лимфоотток. Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам.

Легкие: лимфоотток Глубокие отводящие сосуды, направляются вдоль бронхов и сосудов к nodi intrapulmonales и nodi bronchopulmonales. Далее лимфа оттекает в nodi tracheobronchiales (supeiores, inferiores) и nodi paratracheales.

Рентгеновское изображение. Легочные поля Корень легкого Купол плевры Синусы плевры Ребра Ключица Тень сердца диафрагма

Сурфактантный альвеолярный комплекс (сурфактант) Поверхность альвеолоцитов покрыта сурфактантом: s Вязкий секрет s Содержит фосфолипиды и белки s препятствует слипанию и высыханию альвеол s Участвует в образовании аэрогематического барьера

Аэрогематический барьер 1. Сурфактант 2. Альвеолоцит 3. Соединенные базальные мембраны 4. Эндотелиальная клетка Толщина 0, 4 -1, 5 mm

Развитие дыхательной системы Развитие верхних дыхательных путей (полости носа и костной основы наружного носа), тесно связано с развитием костей черепа, полости рта и органов обоняния. Эпителий полости носа имеет эктоэнтодермальное происхождение, развивается из выстилки ротовой бухты.

Развитие дыхательной системы Нижние дыхательные пути (гортань, трахея, бронхи) и легкие закладываются на 3 й неделе эмбрионального развития в виде мешковидного выпячивания вентральной стенки глоточного отдела первичной кишки.

Развитие дыхательной системы Эпителий дыхательных путей развивается из энтодермы, все остальные структурные компоненты - из мезенхимы

Развитие гортани и трахеи На 4 й неделе вокруг гортано трахеального выроста образуется утолщение мезенхимы с закладками хрящей и мышц гортани. На 8 9 неделе формируются хрящи и мышцы трахеи, кровеносные и лимфатические сосуды. Хрящи гортани, кроме надгортанника, развиваются из 4 6 жаберных дуг

Развитие легких На 5 й неделе – почкообразные выпячивания зачатки долевых бронхов. На 5 7 неделе первичные выпячивания делятся затем на вторичные – зачатки сегментарных бронхов (по 10 в каждом). У плода 4 мес. имеются в миниатюре все воздухоносные пути, что и у взрослого. 4 6 месяцы – закладываются бронхиолы. 6 9 месяцы – альвеолярные мешочки и ходы. С 7 мес. внутриутробного развития в формирующихся респираторных отделах синтезируется сурфактант

Стадии развития легких железистая стадия с 5 нед. до 4 мес. внутриутробного развития формируется бронхиальное дерево; каналикулярная стадия 4 6 мес. внутриутробного развития закладываются респираторные бронхиолы; альвеолярная стадия с 6 мес. внутриутробного развития до 8 летнего возраста развивается основная масса альвеолярных ходов и альвеол.

Легкие новорожденного К моменту рождения строение легких у новорожденных полностью обеспечивает их функциональную способность. В "недышавшем" легком новорожденного все альвеолы заполнены жидкостью. Легкое зрелого новорожденного хорошо аэрируется уже после первого вдоха, большая часть альвеол, кроме нижних придиафрагмальных отделов, расправляется.

Аномалии развития органов дыхания Атрезия хоан Искривление перегородки носа Ларинго трахео эзофагальная щель Трахео пищеводный свищ Агенезия (гипоплазия) легкого

З эффекта старения дыхательной системы Снижение количества эластических волокон: – Снижение эластичности легких – Уменьшение жизненной емкости легких – Снижение минутного дыхательного объема Изменения суставов грудной клетки – Ограничение амплитуды дыхательных движений – Снижение минутного дыхательного объема Эмфизема – Поражает людей после 50 лет – Зависит от воздействия дыхательных раздражителей (сигаретный дым, загрязнения воздуха, профессиональные вредности)

Возрастные особенности трахеи и главных бронхов У новорожденного длина трахеи составляет 3, 2 4, 5 см. Она воронкообразная. Ширина просвета в средней части около 0, 8 см. Перепончатая стенка трахеи относительно широкая, хрящи трахеи развиты слабо, тонкие, мягкие. В пожилом и старческом возрасте (после 60 70 лет) хрящи трахеи становятся плотными, хрупкими, при сдавлении легко ломаются. После рождения трахея быстро растет в течение первых 6 мес, затем рост ее замедляется и вновь ускоряется в период полового созревания и в юношеском возрасте (12 22 года). К 3 4 годам жизни ребенка ширина просвета трахеи увеличивается в 2 раза. Трахея у ребенка 10 12 лет вдвое длиннее, чем у новорожденного, а к 20 25 годам длина ее утраивается. Слизистая оболочка стенки трахеи у новорожденного тонкая, нежная; железы развиты слабо. У новорожденного трахея расположена высоко и чуть справа от срединной линии. Начало ее находится на уровне II IV шейных позвонков, а бифуркация трахеи соответствует II III грудным позвонкам. У ребенка 1 2 лет верхний край трахеи располагается на уровне IV V шейных позвонков, в 5 6 лет кпереди от V VI позвонков, а в подростковом возрасте на уровне VI шейного позвонка. Бифуркация трахеи к 7 годам жизни ребенка находится кпереди от IV V грудных позвонков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвонка, как у взрослого человека. Правый главный бронх у новорожденного отходит от трахеи (от ее оси) под меньшим углом (26°), чем левый (49°), и по своему направлению является как бы продолжением трахеи. Главные бронхи особенно быстро растут на первом году жизни ребенка и в период полового созревания.

Плевра – серозная оболочка Листки плевры: висцеральная (сращена с паренхимой легких) париетальная (прилежит к внутригрудной фасции) Пространство между париетальной и висцеральной плеврой – плевральная полость