Уход при доброкачественных опухолях. Сестринский уход за онкологическими больными. Лечение злокачественных опухолей

Опухоль - патологическое разрастание тканей, отличающееся от других патологических разрастаний тканей автономностью и наследственно закрепленной способностью к неограниченному, неконтролируемому росту.

Доброкачественные - экспансивный рост (раздвигает ткани), менее выраженная анаплазия (атипизм), не характерно метастазирование, менее выражено повреждающее действие на организм, редко кахексия.

Злокачественные - инфильтративный рост, выражены анаплазия, метастазирование, общее повреждающее действие на организм и развитие кахексии.

Злокачественные опухоли па гистологическому строению разделяют на:

Раки, опухоли исходящие из эпителиальной ткани;

Саркомы – опухоли из соединительной ткани.

Доброкачественные опухоли из:

Эпителиальной ткани – папилломы, аденомы, кисты;

Соединительной ткани – фибромы, липомы;

Сосудистой ткани – ангиомы;

Нервной ткани – невриномы, глиомы, ганглионевромы.

Биологические особенности опухолевых клеток и тканей.

1. беспредельный рост - опухолевые клетки размножаются до тех пор, пока жив организм, ничего их не останавливает, кроме лечения.

2. автономность - нечувствительность роста опухоли к нейрогуморальному воздействию целостного организма.

3. инфильтративный рост (основные критерии злокачественности).

4. метастазирование - появление новых очагов опухолевого роста в тканях удаленных от первичного опухолевого узла.

5. анаплазия (атипизм) - особенности, которые отличают опухолевые клетки от нормальных и создают сходство с эмбриональными клетки.

6. клоновый характер роста - все опухолевые клетки происходят из одной трансформированной клетки.

7. прогрессия опухоли - нарастание злокачественных свойств опухоли (озлакочествление) - автономности, метастазирования, инфильтративного роста.

Канцерогены.

Химические

эндогенные

Гормоны (женские половые и т.д.)

Производные холестерина

Продукты метаболизма аминокислот

экзогенные

Продукты не полного сгорания (выхлопные газы, продукты копчения)

Исходные продукты в синтезе лекарственных препаратов, красителей, в цветной фотографии, производстве резины.

Неорганические - мышьяк, никель, кобальт, хром, свинец (их добыча и производство).

Физические

Ионизирующее излучение (вызывает лейкозы, опухоли кожи, костей)

УФО (опухоли кожных покровов).

Биологические

Некоторые вирусы.

Происхождение опухолей.

В настоящее время наиболее распространены две точки зрения на происхождение опухолей:

1. Вирусная теория, признающая, что опухолевые процессы представляют собой инфекционные заболевания, вызванные определенными вирусами, вирусоподобными факторами или агентами.

2. Полиэтиологическая теория, которая не пытается свести многообразие опухолей к какой-либо единой причине: физиологической, химической или биологической. Эта теория рассматривает патогенез опухолевого превращения как результат регенерации, следующей за повреждениями, вызываемыми различными факторами и действующими большей частью повторно. Регенерация после повторных повреждений приобретает патологические формы и приводит к изменению свойств клеток, обуславливая в ряде случаев опухолевый рост.

Предраковые заболевания и состояния.

1. Эндокринные нарушения.

2. Длительные хронические воспалительные заболевания.

3. Хроническая травматизация.

Клинические проявления.

Доброкачественные опухоли чаще всего не вызывают жалоб и нередко обнаруживаются случайно. Рост их медленный. Доброкачественные опухоли внутренних органов проявляются только симптомами механического нарушения функций органов. Общее состояние больного, как правило, не страдает. При обследовании поверхностно расположенных опухолей обращают на себя внимание округлость формы и дольчатость строения. Опухоль подвижна, не спаяна с окружающими тканями, консистенция ее может быть различна, региональные лимфатические узлы не увеличены, пальпация опухоли безболезненна.

Злокачественные опухоли в начале своего развития протекают бессимптомно, скрыто для самого больного, а между тем важна именно ранняя их диагностика. В связи с этим при обследовании лиц, особенно старше 35 лет, по поводу неопределенных жалоб, начавшегося похудания, длительно текущих непрерывных и нарастающих симптомов заболевания без видимых причин должна проявляться онкологическая настороженность. В это понятие входят:

1. подозрение на наличие рака;

2. тщательный сбор анамнеза;

3. использование общих и специальных методов использования;

4. глубокий анализ и обобщение полученных данных.

Основными жалобами больного со злокачественным новообразованием является нарушение общего состояния: потеря общего тонуса в работе, апатия, потеря аппетита, тошнота по утрам, похудание и т.д. К этим жалобам могут присоединиться и более локальные симптомы: наличие хронического заболевания желудка, прямой кишки, появление уплотнения в молочной железе и др. Сначала эти явления могут не сопровождаться болями, но затем, когда опухоль начинает прорастать нервные стволы, появляются боли, принимающие все более и более мучительный характер. Злокачественная опухоль растет быстро. Вещества для питания клеток поступают из всего организма, вызывая недостаток питания в других тканях и органах. Кроме того, несмотря на большое количество кровеносных сосудов в раковой опухоли, их неполноценность часто приводит к нарушению питания в отдельных участках опухоли и распаду этих участков. Продукты омертвения и распада всасываются в организм, приводя к интоксикации, прогрессирующему похуданию, истощению, кахексии.

В течении злокачественных опухолей различают 4 стадии:

1 ст. - опухоль не выходит за пределы органа, небольших размеров, без метастазов;

2 ст. - опухоль значительных размеров, но не выходит за пределы пораженного органа, имеются признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы;

3 ст. - опухоль выходит за пределы пораженного органа с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы и инфильтрацией окружающих тканей;

4 ст. - далеко зашедшие опухоли с метастазированием не только в регионарные лимфоузлы, но и отдаленными метастазами в другие органы.

В настоящее время Международный противораковый союз предложил классификацию опухолей по системе TNM. Система TNM предусматривает классификацию по трем основным показателям: T - tumor - опухоль (ее величина, прорастание в соседние органы), N - nodulus - состояние регионарных лимфатических узлов (плотность, спаянность между собой, инфильтрация окружающих тканей), M - metastasis - метостазы гематогенные или лимфогенные в другие органы и ткани.

Методы обследования.

1. Анамнез. В анамнезе обращают внимание на хронические заболевания, появление и роста опухоли, профессия больного, вредные привычки.

2. Объективное обследование. После общего осмотра больного производят осмотр и пальпацию опухоли (если она доступна осмотру). Устанавливают ее величину, характер, консистенцию и отношение к окружающим тканям. Определяют наличие изъявлений, отдаленных метастазов, увеличение регионарных лимфоузлов.

3. Лабораторные методы исследования. Кроме общего анализа крови и мочи, должны быть произведены все функциональные исследования того органа, в котором подозревается опухоль.

4. Рентгеновские методы исследования. Для диагностики новообразования производят разнообразные исследования: рентгенографию, томографию, кимографию, ангиографию и др. В ряде случаев эти методы являются основными для диагностики и позволяют не только выявить опухоль, но и уточнить ее локализацию, распространенность, определить смещаемость органа и др. В настоящее время широкое применение находит компьютерная томография.

5. Эндоскопическое исследование. При исследовании полых органов, полостей широко применяется эндоскопия (ректоскопия, эзофагоскопия, гастроскопия, бронхоскопия, цистоскопия). Эндоскопическое исследование дает возможность не только осмотреть подозрительный участок органа (полости), но и взять кусочек ткани для морфологического исследования. Биопсия (иссечение) с последующим микроскопическим исследованием нередко имеет решающее значение для постановки диагноза.

6. Цитологическое исследование. Такое исследование позволяет в ряде случаев обнаружить в желудочном соке, промывных водах, мокроте, выделениях из влагалища отторгнувшиеся клетки опухоли.

7. При заболеваниях внутренних органов, когда, несмотря на все примененные методы исследования, диагноз заболевания остается неясным, а подозрение на опухолевый процесс еще не снято, прибегают к диагностической операции (чревосечение, торакотомия и др.).

Общие принципы лечения опухолей.

Лечение доброкачественной опухоли оперативное: иссечение вместе с капсулой с последующим гистологическим исследованием. При небольших, поверхностно расположенных доброкачественных опухолях, не беспокоящих больного, возможно выжидание. Абсолютным показанием к удалению опухоли являются:

1. наличие симптома сдавления органа, непроходимости, причиной которой служит опухоль;

| 9 | | | | |

• 1. Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т.д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками. Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных. Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.
• 2. Особенностью размещения больных в онкологическом отделении является то, что нужно стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.
• 3. При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.

При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.

• 4. Чтобы осуществлялись санитарно-гигиенические мероприятия в онкологическом отделении, необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10 - 12% раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15-30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.
• 5. Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи.
• 6. Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.) Во время еды обязателен прием 1-2 столовых ложек 0,5-1% раствора хлористоводородной кислоты.

Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (смётана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96% - 50 мл, глицерин - 150 мл (по одной столовой ложке перед едой). Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1% раствора атропина по 4-6 капель на столовую ложку воды за 15-20 минут до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос.

Глава 22

Сестринский процесс при уходе за больными с предопухолевыми, доброкачественными

И злокачественными опухолями.

В целом по Российской Федерации продолжается рост онкозаболевае-мости и смертности. Онкогическая заболеваемость на 95% представлена раком шейки матки, эндометрия, яичников. Основной проблемой оста-ется поздняя диагностика злокачественных новообразований в амбула-торно – поликлинических учреждениях и рост запущенных форм, что обусловленно недостаточным использованием современных методов ранней диагностики, отсутствием систематических профосмотров, диспанснрного наблю-дения за больными с хроническими, фоновыми и предраковыми заболе-ваниями, недостаточной онконастороженностью медицинского персона-ла.

Медицинская сестра должна уметь выявлять у пациентки нарушенные потребности, связанные с онкозаболеванием, определять действительные проблемы в связи с имеющимися жалобами, потенциальные проблемы, связвнные с прогрессированием заболевания и возможными осложне-ниями онкозаболевания и наметить план сестринского процесса, для ре-шения которого должна осуществлять независимые и зависимые вмеша-тельства.

Медицинская сестра должна быть грамотным, чутким, внимательным и заботливым специалистом, оказывающим помощь женщинам, умею-щим провести беседу о ее состоянии, методах обследования, лечения, вселить уверенность в благоприятный исход лечения. Медицинская сестра должна быть настоящим помошником для врача при выполнении назначений, дополнительных методов исследования.

Опухоли наружных половых органов.

Доброкачественные опухоли вульвы.

Фиброма (рис. 147) - опухоль соединительнотканного характера округ-лой или овальной формы, чаше одиночная, на широком основании или на ножке. Локализуется чаще в толще большой половой губы или под слизистой оболочкой преддверия влагалища. Растет медленно, озлока-чествляется только десмоидная фиброма.

Рис. 147 Фиброма вульвы в виде обширного полиповидного разрастания.

Миома л окализуется в толще большой половой губы, име­ет плотно-эластическую консистенцию, подвижна, растет медленно.

Липома развивается из жировой или соединительной ткани (фиброли-пома), локализуется в области лобка или больших половых губ, мягкой консистенции, округлой формы, имеет капсулу, не спа­яна с кожей, растет медленно.

Гемангиома возникает на основе врожденного порока развития сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Чаще разви­вается в области больших половых губ в виде узла, синюшного или багрового пятна, возвышающегося над уровнем кожи или сли­зистой. Опухоль быстро растет и достигает больших размеров, распространяясь на влагалище и шейку матки.

Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов кожи, име­ет полости различной величины и формы, содержащие белковую жидкость. Опухоль состоит из мелкобугристых узлов с синеватым оттенком, сли-вающихся между собой.

Диагностика. Проводится осмотр наружных половых органов, кольпоскопия, для постановки окончательного диагноза проводится биопсия опухоли.

Лечение больных с доброкачественными опухолями наружных половых органов хирургическое. Иногда применяют электрокоа­гуляцию, крио-деструкцию и лазер СО 2 .

Фоновые и предраковые заболевания

Лечение.

1. При сочетании с воспалительными процессами вульвы и влагалища – этиотропное противовоспалительное лечение (противотрихомонадное, противогрибковое, противовирусное, противохламидийное).

2. Нельзя применять такие средства, как облепиховое масло, масло ши-повника, мазь с алоэ и другие биостимуляторы. Они могут способст-вовать усилению пролиферативных процессов и возникновению диспла-зии шейки матки.

3. К наиболее эффективным методам лечения лейкоплакии шейки матки относятся: криодеструкция и СО 2 - лазерная вапоризация, радиовол-новая хирургия в режиме коагуляции.

4. При сочетании лейкоплакии с деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения в стационаре: ножевой, лазерной, радиоволновой или электроконизации; клиновидной или конусовидной ампутации шейки матки.

Эритроплакия - это уплощение и истон­чение пласта многослойного плоского эпите­лия за счет атрофии функционального и про­межуточного слоев(сниженное ороговение) .

При осмотре в зеркалах определяютсяучастки гиперемии неправильной формы, легко кровоточат.

Кольпоскопическ и видны красные участки резко истонченного эпителия, сквозь который про­свечивает подлежащая ткань.

Гистологически наблюдается истончение плоского эпителия, наблюдается атипическая гиперплазия базальных и парабазальных клеток.

Лечение то же, что и при лейкоплакии.

Полип цервикального канала (фото 77,78) - очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани выступают в просвет шеечного канала или за его пределы, покрыты цилиндрическим эпителием, могут быть единичными или множественными, возникают у женщин после 40 лет на фоне гиперэстрогении.

При осмотре в зеркалах в просвете цервикального канала видны ок-руглые образования красного или розового цвета. По гистологическому

строению выделяют железистые, железисто - фиброзные, фиброзные по-липы. Полип имеет ножку толстую или тонкую, может свисать во влагалище.

Фото 77. Крупный полип шейки матки, исходящий из эндоцервикса, пок-

рытый плоским незрелым эпителием, до и после обработки раствором Лю-голя.

Фото 78. Множественные полипы на фоне эктопии, покрытые ЦЭ.

Кольпоскопически выявляется эпителиаль­ный покров полипа: цилин-дрический эпителий или плоский эпителий.

Гистологически структура полипов харак­теризуется наличием соедини-тельнотканной ножки, покрытой эпителием, в толще которой образуют-ся желези­стые или железисто-фиброзные структуры.

I. Эпителиальные опухоли.

A. Серозные опухоли.

1. Доброкачественные: цистаденома и папиллярная цистаденома; поверх-ностная папиллома; аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цис-таденома и папиллярная цистаденома; поверхностная папиллома; адено-фиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные: аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома; поверхностная папиллярная карци-нома; злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинозные опухоли.

1. Доброкачественные: цистаденома; аденофиброма и цистадено-фиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цис-таденома; аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные: аденокарцинома и цистаденокарцинома; злокачест-венная аденофиброма и цистаденофиброма.

B. Эндометриоидные опухоли.

1. Доброкачественные: аденома и цистаденома; аденофиброма и циста-денофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): аденома и цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) карцинома, аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная адено-фиброма и цистаденофиброма; эндометриоидная стромальная саркома; мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли.

Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли: доброкачествен-ные: аденофиброма; пограничные (потенциально низкой степени злока-чественности); злокачественные: карцинома и аденокарцинома.

Д. Опухоли Бреннера: доброкачественные; пограничные (пограничной злокачественности); злокачественные.

Таблица 14. Лечение железистой гиперплазии эндометрия.

Периоды	I этап Гемостаз	II этап Профилактика рецидива	III этап Диспансеризация в женской консультации и контроль за эффективностью лечения
В ювениль-ном периоде	1. Негормональный гемостаз: - (утеротоники, мембрано-протекторы, дицинон, глюконат кальция, викасол, препарата железа (сорбифер и др). 2. Гормональный: - гомональный; - КОК однофазные высокодо-зированные (бисекурин, нон-овлон, ригевидон) по 1 таблетке через час до остановки кровоте-чения с постепенным (по таб-летке) ежедневным снижением до 1 таблетки в день, курс 21 день; - эстрогены (фолликулин, синестрол) 0,01% р-м по 1 мл в/м, через 1 час до остановки кровотечения (6-8 инъекций) с постепенным снижением дозы до 1 мл в день, курс 14-15 дней с последующим назначением гестагенов; - реополиглюкин, инфузионно - трансфузионная терапия; - симптоматическая терапия. 3. Хирургический: при Hb < 75г/л, Ht – 20 %, раздельное диагностическое выскабли-вание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии, с обкалыванием девственной плевы 0,25% раст-вором новокаина с 64 ЕД лида-зы с последующим гистологическим исследо-ванием соскоба. У 87% ЖКГЭ, может быть АГЭ.	- с 16 по 25 дни гестагены (дюфастон, норколут) 6-12 месяцев; или 14 и 21 дни – 17- ОПК 125 мл 6-12 месяцев; - КОК (логест, фемоден, новинет, регулон) по контрацептивной схеме; - УЗИ малого таза через 1,3,6,12 месяцев.	- не менее года после стойкой нормализации менструального цик-ла.
В репродуктивном периоде	Хирургический: - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием; - симптоматическая терапия и физиотерапия.	- Регуляция менструального цикла; - КОК по контрацептивной схеме 6 месецев; - гестагены 6 месяцев; - циклическая витамино-гормоно-терапия, физиотерапия 3 месяца; - клостильбегит 50-150мг в день на 5-9 день 3-6 месяцев, у молодых женщин с целью формирования овуляторного менструального цикла и стимуляции овуляции.	- УЗИ малого таза через 3-6-12 месяцев; - аспирационная цитология через 6 месяцев; - гистероскопия с РДВ через 6 месяцев; - находится на диспансерном учете не менее 1 года, снимается после стойкой нормализации цикла.
В климактери-ческом периоде	Хирургический: - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии.	- Гестагены; - ингибиторы гонадотропинов (даназол, неместран); - аналоги гонадотропин релизинг гормонов (золадекс); - женщинам стпрше 50 лет – андрогены; - при противопоказаниях к оперативному лечению – электро- или лазерная аблация эндометрия.	- УЗИ малого таза через 3-6-12 месяцев; - аспирационная цитология через 3 месяца; - гистероскопия с РДВ через 6 месяцев; находится на диспансерном учете не менее 1 года, снимается после стойкой нормализации цикла.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли: доброкачественные; погра-ничные (пограничной злокачественности); злокачественные.

B. Гинандробластома.

IV. Герминогенные опухоли.

A. Дисгерминома.

B. Эмбриональная карцинома.

Г. Полиэмбриома.

Д. Хорионэпителиома.

Е. Тератомы.

1. Незрелые.

2. Зрелые: солидные; кистозные (дермоидная, дермоидная киста с малиг-низацией).

3. Монодермальные (высокоспециализированные): струма яичника; кар-циноид; струма яичника и карциноид; другие.

V. Гонадобластома.

Рак вульвы

Заболевают в основном женщины 60-69 лет. Чаще рак вульвы поражает большие половые губы, периуретральную область и заднюю спайку, в последнюю очередь вовлекается мочеиспускательный канал (фото 89).

Клиника. Если опухоли вульвы не предшествовали нейродистрофи-ческие процессы, то на ранних стадиях заболевания симптомы выраже-ны незначительно и проявляются возникновением дискомфорта (зуд, жжение), а затем развитием небольшой язвы.

Фото 89. Рак вульвы.

По мере прогрессирования заболевания выраженность этих сим­птомом увеличивается. При инфильтрации подлежащих тканей появ­ляются боли в области промежности, рези и жжение при мочеиспус­кании, особенно при инфильтрации наружного отверстия мочеиспус­кательного канала. Образование значительного массива опухоли при­водит к появлению обильных, зловонных выделе-ний с примесью кро­ви, кровотечению.

При развитии рака на фоне дистрофических изме­нений ведущим симп-томом является зуд, приступообразный, усилива­ющийся ночью. Изме-нение кожи и слизистой оболочки соответствуют клиническим проявле-ниям крауроза и лейкоплакии вульвы. Очаги лейкоплакии уплощаются, грубеют, возникает уплотнение подлежаще­го пласта кожи, на поверх-ности лейкоплакии организуется язва с плот­ными краями.

Отмечается частое и быстрое метастозирование, что связано с развитой лимфотической сети вульвы. Сначала поражаются паховые лимфоузлы, а затем подвздошные и поясничные лимфоузлы. Отмечено поражение лимфоузлов с противоположной стороны, в связи с обилием анастомозов между внутри и внеорганными лимфатическими сосудами.

Диагностика. При осмотре наружных половых органов следует обратить внимание на размеры первичного очага; фон, на котором раз­вивалась злокачественная опухоль; локализацию процесса, характер роста опухоли, состояние подлежащих тканей. Влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследования проводят с целью исключения метастатического характера опухоли и установления сте­пени распространенности процесса. Определяют состояние лимфати­ческих узлов в паховой, бедренной и подвздошной областях. В диаг­ностике также используется вульвоскопия, цитологическое исследова­ние отпечатков с опухоли, гистологическое исследование материалов биопсии, ультразвуковая томография паховых, бедренных и под­вздошных лимфатических узлов; по показаниям - цистоскопия, экс­креторная урография, рентгенография грудной клетки, цитологичес­кое исследование пунктатов из лимфатических узлов.

Лечение. При лечении преинвазивного рака вульвы методом вы­бора является вульвэктомия или криодеструкция у женщин молодо­го возраста. У больных микроинвазивным раком - простая вульвэк­томия.

При I стадии (опухоль до 2 см, ограниченная вульвой, регионарные метастазы не определяются) - лечение хирургическое. Проводиться ради-кальная вульвэктомия. При отсут­ствии противопоказаний объем опера-ции дополняется паховобедренной лимфаденэктомией.

При локализации опухоли в области клитора, наличии пальпи­руемых лифматических узлов, но не подозрительных на метастазы, проводится радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению про­водится лучевая.

При II стадии (опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой, регионарные метастазы не определяются) - радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия. После операции на зону вульвэк-томии воздей­ствуют лучевой терапией. При наличии проти­вопоказаний к комбинированному лечению - сочетанное лучевое лечение по ради-кальной программе. На область регионарных паховых лимфоузлов про-водится дистан­ционная гамма-терапия.

При III стадии (ограниченном местном распространении и регио­нарных смещаемых метастазах) - радикальная вулъвэктомия, пахово-бед­ренная лимфаденэктомия, дополняемая по показаниям подвздошной лимфаденэктомией и последующим дистанционным облучением зоны вульвэк­томии. При противопоказаниях к комбинированному лечению-сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

При значительном местном или местнорегионарным распростране­нии опухоли перед операцией проводится лучевое лечение: дистанци­онное облучение вульвы, внутриполостная гамма-терапия c последую-щей радикальной вульвэктомией и пахово-бедренной лимфаденэкто-мией, дополняемой по показаниям подвздошной. После операции прово-дится облучение зоны вульвэктомии.

При противопоказаниях к комбинированному лечению - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

IV стадия (опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и/или мочевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза с наличием или отсутствием регионарного метастазирования) - лучевая терапия по инди-видуальному плану, допол­няемая полихимиотерапией (фторурацил, винкристин, блеомицин, метотрексат).

Профилактика. Рак вульвы редко развивается на фоне здоровых тканей. Ему предшествуют и сопутствуют дисплазия и/или преинвазив-ный рак. Поэтому первичной профилактикой рака вульвы является выяв-ление во время профилактических осмот­ров 1 раз в полгода фоновых дистрофических процессов; уточнение гистологическо­го строения изме-ненных тканей, адекватное ле­чение фоновых процессов, выявление и хирургическое лечение дисплазии, преинвазивного рака наружных поло-вых органов.

Рак влагалища

Рак влагалища может быть первичным и метастатическим (при локали-зации первичной опухоли в другом органе). Первичный рак влагалища встречается редко, составляя 1-2%. Метастатические опухоли влагалища наблюдаются чаще. Если одновременно находят плоскоклеточный рак шейки матки и влагалища, то данное наблюдение относят к раку шейки матки. При поражении раковой опу-холью вульвы и влагалища ставят диагноз «рак вульвы». Рак влагалища поражает женщин любого возраста, но преиму­щественно в 50-60 лет. В группу риска включаются женщины в возрасте 50-60 лет, имеющие следующие факторы риска: хронические раздражения, в связи с ноше-нием пессариев; хронические раздражения, связанные с выпадением матки и влагалища; инволютивные и дистрофические процессы; инфи-цирование ВПГ-2, ПВИ; прием диэтилстильбестрола матерью до 8 недель беременности; рак шейки матки и облучение в анамнезе.

Рак шейки матки

Рак шейки маткиявляется наиболее распространенным злокачест-венным заболеванием, диагностируется с частотой 8-10 случаев на 100000 женщин.

Рис. 154. Экзофитная форма рака шейки матки.

Рис. 155 Эндофитная форма рака шейки матки спереходом на тело матки.

Рис. 156. Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и стенку влагалища.

Рис. 157 Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и придатками.

Рис. 158 Эндофитная форма рака шейки матки с переходом на тело матки и стенку влагалища.

Наибольшая частота рака шейки матки наблюдается в перименопау-зальном периоде – 32,9% реже в 30-39 лет. Пик заболеваний приходится на возраст 40-60 лет, а при преинвазивном раке – 25-40 лет.

Этиологические факторы риска в развитии рака шейки матки:

• родовая травма, воспаление и травма после абортов, что приводит к деформации, нарушению трафики и иннервации тканей, ранняя половая жизнь, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров, фактор смегмы у сексуального партнера (считается, что смегма накапливается под крайней плотью, содержит концерогенные вещества); ведущая роль в возникновения рака шейки матки отводится вирусным инфекциям (ВПГ (тип 2), ВПЧ).;
• профвредности (табачное производство, горнорудная и угольная промышленность, нефтеперерабатывающие заводы) также играют роль в возникновении заболевания шейки матки;
• наследственность (считают, что риск возникновения заболевания увеличивается в 1,6 раза у женщин, имеющих такую предрасположенность);

фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

По морфологическому строению различают варианты рака шейки мат-ки: плоскоклеточный – 85-90% случаев; железистый – 10-15% случаев; смешанный – 20% случаев. По степени дифференцировки выделяют: высоко дифференцированную форму рака; умеренно дифференцирован-ную форму рака; низкодифференцированную форму рака.

Классификация рака шейки матки по стадиям (рис. 154, 155, 156, 157, 158).

О стадия - преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, Са in situ.

Ia стадия - опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в строму не более 3 мм, диаметр опухоли - не более 10 мм – микрокарцинома.

Iб стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм. Инвазивный рак.

IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не перехо­дя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), или рас­пространяется на тело матки (маточный вариант).

IIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант).

IIIa стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влага­лища или имеются метастазы в придатках матки; регионар­ные метастазы отсутствуют.

III6 стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза или имеются регионар­ные метастазы в лимфатических узлах таза, или определя­ются гидронефроз и нефункцио-нирующая почка, обуслов­ленная стенозом мочеточника.

IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь или пря­мую кишку.

IV6 стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза..

Клиническая картина. Основные симптомы: ациклические (кон-тактные) кровянистые выделения, бели (частично с прожилками крови), а при растространение опухоли боли. Тупые ноющие (чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомляемость, раздражитель-ность характерны для пре- и микроинвазивного рака шейки матки. При прогрессировании процесса могут возникать угрожающие жизни крово-течения. При распространение процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются упорные циститы, запоры и др; при сдавлении мочеточников раковым инфильтратом возможны нарушения пассажа мочи, гидро- и пионефроз.

Метастазы рака шейки матки и их диагностика. Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимуще­ственно по лимфатической системе, в конечной стадии за­болевания лимфатический путь распрост-ранения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, печень, кости, почки и другие органы.

Диагностика. При осуществлении не зависимых вмешательств сестринского процесса медицинская сестра должна подготовить врачу акушер-гинекологу необходимый инструментарий, стерильный материал для осмотра шейки матки в зеркалах, проведения ректовагинального, ректоабдоминального исследований; при независимых сестринских вмешательствах медицинская сестра по указанию врача готовит все необходимое для проведения кольпоскопии (простой, расширенной), и при необходимости биопсии шейки матки,

При осмотре шейки матки в зеркалах при экзофитной форме рака шейки матки обнаруживают­ся бугристые образования красноватого цвета, с участками некроза, имеющими серый цвет. Опухоль напоминает «цветную капусту». Для эндофитной формы характерно увеличение и уплот­нение шейки матки, изъязвление в области наружного зева.

При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых видимых глазом изменений нет. При растространение процесса на влагалище отмечаются сглаживание складок, белесоватость стенок.

Ректовагинальное и ректоабдоминальное исследования уточняют степень распространения процесса на параметральную клетчатку, стенки влагалища, малого таза.

При кольпоскопии определяются определяются штопорообразные сосуды расположен-ные по периферии красноватых просовитых разрастаний с кровоизлия-ниями. Проба Шиллера устанавливает границы патологически измененных участков шейки матки, которые остаются негативными к раствору Люголя. Расширенная кольпоскопия позволяет обнаружить подозрительные участки для биопсии шейки матки, гистологического исследования полученной ткани. Биопсию следует производить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани.

Лечение инвазивного рака.

I стадия - комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпа-ци­ей матки с придатками или расширенная экстирпация мат­ки с после-дующей дистанционной терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешатель­ству - сочетанная лучевая терапия (дистан-ционное и внутриполостное облучение).

II стадия - в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой ме-тод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оператив-ное вмешательство.

III стадия - лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезин-токсикационным лечением.

IV стадия - симптоматическое лечение.

Прогноз. Пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, I стадией рака шейки матки – 75-80%, II стадией - 60%, III стадией - 35-40%.

Лечение больных раком шейки матки, сочетающимся с беремен-ностью. Беременность стимулирует рост клеток злокачественного роста.

Обнаружение преинвазивного рака в I триместре бере­менности являет-ся показанием к ее прерыванию с обяза­тельным выскабливанием шееч-ного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III три-местрах возможно сохранение беременности до срока родов с дина-мическим кольпоскопическим и цитологическим контролем. При Iб и II стадиях рака в I и II триместрах проводится расширенная экстирпация матки с придатками с последу­ющей лучевой терапией; в III триместре беременности ле­чению рака шейки матки предшествует кесарево сечение. Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится преры-вание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности - кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетан­ная лучевая терапия.

После проведения хирургического лечения без использования адьювантной химиотерапии необходимо наблюдать за больной не реже 1 раза в 3 мес с проведением клинического, ультразвукового и иммунологического (определение уровня онкомаркеров в сыворотку крови) методов исследования.

Профилактика рака шейки матки .

• Проведение медицинской сестрой и всем медицинским персоналом, мероприятий направленных на устранение факторов риска развития рака шейки матки.
• Профосмотры женщин, начиная с начала половой жизни, включая цитологический скрининг и кольпоскопию.
• Профилактика радового травматизма.
• Санпросветработа о вреде аборта, современных методах контрацепции, о инфекциях передающихся половым путем (ВПГ, ВПЧ и др.).
• Вакцинация женщин до начала половой жизни рекомбинантной вакциной Гардасил, Вакцинация способна предотвратить большинство случаев рака шейки матки, вызываемых ВПЧ 6,11,16 и 18 типами.
• Соблюдение санитарных норм на вредных производствах..

Рак тела матки.

Пик заболеваемости раком тела матки приходиться на 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте заболеваемость раком тела матки остает-ся высокой. В группу риска по развитию рака матки входят женщины с нейрообменными нарушениями: диэнцефальный синдром, ожирение, сахар-ный диабет, гипертоническая болезнь и другие; гормонально-зави-симыми нарушениями функции женских половых органов: ановуля-ция, гиперэстрогения, бесплодие; гормонально-активные опухоли яич-ников, секретирующие эстрогены, которые в 25% случаев сопровож-даются раком эндометрия; отказом от лактации, кратковременной лактацией; отсутствием половой жизни; отсутствием беременностей, отсутствием родов; отягощенной наследственностью; поздним наступ-лением менархе, поздним наступлением менопаузы (старше 50-52 года); применение для лечения эстрогенных препаратов без дополнительного назначения гестогенов.

Т - первичная опухоль

T is - преинвазивная карцинома (Са in situ).

Т О - первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).

T 1 - карцинома ограничена телом матки.

T 1 a - полость матки до 8 см.

T 1 b – полость матки более 8 см.

Т 2 - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.

Т 3 - карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в преде-лах малого таза.

Т 4 - карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой киш-ки и/или выходит за пределы малого таза.

Т х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N - регионарные лимфатические узлы таза

N 0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

N 1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

n x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати-ческих узлов.

М - отдаленные метастазы

M 0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M 1 - имеются отдаленные метастазы.

М х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

В каждом клиническом наблюдении символы Т, N и М группируют, что позволяет провести следующую аналогию с клинико-анатомической классификацией по стадиям:

Стадия 0 - Т is ; Стадия I - T 1 N 0 M 0 ; Стадия II - T 2 N 0 M 0 ; Стадия III -T 3 N 0 M o ; Т 1-3 N 1 М 0 ; Стадия IV – T 4 и/или m 1 при любых значениях Т и N.

Рак яичников.

Рак яичников по частоте занимает III место в структуре онкогинеколо-гической заболеваемости. Рак яичников занимает первое место в структуре смертности от онкологических за­болеваний. Случаи пятилет-ней выживаемости при раке яичников составляют 15-25%. Заболе-ваемость начинает увеличиваться после 40 лет и про­должает нарастать до 80 лет. Высок риск развития рака яичников в период постменопаузы.

Клиническая картина.

Рак яичников на ранних стадиях протекает бессимптомно или имеются симптомы не характерные для рака яичников (диспепсия, чувство расширения в животе, тошнота, понос чередуется с запорами), далее отмечается нарушение менструальной функции в виде метроррагий.Заболевание протекаетагрессивно, с ранним метастазированием .

Клинические симптомы появляются на запущенных распрост­раненных стадиях процесса, когда больные отмечают быструю утомляемость, слабость, потливость, похудание, ухудшение обще­го состояния, затруд-нение дыхания (за счет появления выпота в брюшной полости и плевре). При больших опухолях с некрозом может быть увеличение СОЭ без лейкоцитоза, субфебрильная температура (иногда фебрильная - до 38°С). Из-за механического действия опухоли на окружающие органы появ-ляются тупые ноющие боли внизу живота, реже в подложеч­ной области или в подреберье. Боли бывают постоянными, но мо­гут и прекращаться на определенный срок, возникает чув­ство рас-пирания живота. В случаях перекрута ножки опухоли боли возникают внезапно и носят острый характер.

Довольно часто одним из первых признаков заболевания явля­ется увеличение размеров живота как за счет опухолевого об­разования в малом тазу, так и за счет асцита. При раке, сопровождающимся ран­ним появлением асцита, как правило, имеется диссеминация имплантатов по брюшине и органам брюшной полости. При перкуссии живота отмечается притупление в отлогих местах.

При запущенных формах рака яичников (III-IV стадия) верхняя половина малого таза частично или полностью бывает заполнена конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в раз­мере и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупке, надключичной области, по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления.

При далеко зашедшем процессе нарушается менструальный цикл по типу дисфункциональных маточных кровотечений, уменьшается количество выделяемой мочи, возникают запоры.

Эти особенности - бессимптомное течение, быстрое прогрессирование процесса и раннее метастазирование приводят к позд­ней диагностике рака яичников.

Миома матки

Миома матки (рис.159)- доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечные и соединитель-нотканные элементы). Возникновению миомы матки способствуют на-ру­шения эндокринного гомеостаза в звеньях цепи гипоталамус-гипо­физ-яичник-матка. Разли­чают два клинико-патогенетических варианта разви-тия миомы матки.

1. Вследствие первичных изменений: наследственная отягощенность, ин-фантилизм, первичное эндокринное бесплодие, нарушение гормональ-ных соотношений в пубертатном и постпубертатном периодах.

2. Развитие миомы на фоне вторичных изменений миометрия, вследс-твие местных вторичных изменений в рецепторных аппаратах (аборты, послеродовые осложнения, хронические воспаления половых органов и др.).

Рис. 170. Множественная миома матки.

Редким вариантом развития миомы в возрасте постменопаузы является связь с новообразованиями в молочных железах или эндометрии, вследствие повышенной гипоталамической активности.

В литературе применяются следующие термины: «фибромиома», «мио-фиброма», «миома», «лейомиома», «фиброма» и другие. В зависимости от преобла­дания мышечной или соединительной ткани субсерозные узлы принято назы­вать фибромиомами, так как отношение паренхимы к строме составляет 1:3, то есть в них преобладает соединительная ткань. Интрамуральные и субмукозные узлы - миомами или лейомиомами, где соотношение паренхимы к строме равно 2:1 или 3:1.

Классификация миомы матки.

I. По локализации: миома тела матки -95%; миома шейки матки (шеечная) -5%.

Рис. 161 Схема развития миоматозных узлов матки

различной локализации (по Альбрехту).

Рис. 160. Интралигаментарно расположенные миоматозные узлы (рис. Я. С. Кленицкого).

II. По форме роста: интерстициальная (межмышечная) - узел располагается в толще миометрия; субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полос­ти матки; субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной полости; смешанная (сочетание двух, трех форм роста); интралигаментарная (межсвязочная) (рис. 160) – рост узла между передним и задним листками широкой связки матки; забрюшинная – при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки мтаки. На рис. 161 представлена схема развития миоматозных узлов по Альбрехту.

Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. Дли­тельное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влага­лище (рождение субмукозного узла).

Клиника миомы матки. Нередко миома матки протекает бессимп-томно. Основными сим­птомами миомы матки являются нарушение менструальной функ­ции, боль, рост опухоли и нарушение функции соседних органов.

Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Продолжительность и ин­тенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивает­ся. Позднее могут присоединиться и ациклические кровотечения. В результате меноррагий и метроррагий развивается хроническая постге-моррагическая анемия, гиповолемия, м

В сестринской деятельности используются различные теории и знания. Эти знания сестра использует в информировании пациента, обучая его и руководя им или направляя его.

В настоящее время применяется теория Верджинии Хендерсон.В рамках этой теории Хендерсон попыталась выделить основные человеческие потребности, на удовлетворение которых и должен быть нацелен уход за пациентом. В числе таких потребностей:

1. Дыхание

2. Питание и употребление жидкости

3. Физиологические отправления

4. Двигательная активность

5. Сон и отдых

6. Способность самостоятельно одеваться и раздеваться

7. Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования

8. Соблюдение личной гигиены

9. Обеспечение собственной безопасности

10. Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение

11. Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям

12. Возможность заниматься любимой работой

13. Отдых и развлечения

14. Потребность в получении информации

Хендерсон известна так же своим определением сестринского ухода: "Уникальная функция медсестры заключается в оказании помощи индивиду, больному или здоровому, в выполнении таких мероприятий, содействующих сохранению или восстановлению здоровья, которые он мог бы обеспечить себе сам, если бы имел необходимые для этого силы, волю и знания"

Сестринский процесс – научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра.

Цель сестринского процесса :

Ø своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы;

Ø удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента;

Ø оказывать психологическую поддержку пациенту;

Ø поддерживать и восстанавливать независимость пациента в удовлетворении ежедневных потребностей его повседневной деятельности.

Сестринский процесс при раке желудка

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

При расспросе пациента: медсестра выясняет

· отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей,

· чувство переполнения и распирания в эпигастральной области,

· ощущение тупой боли как симптом рака желудка

· снижение или отсутствие аппетита,

· отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

· иногда наблюдаются тошнота, рвота.

II этап: определение нарушенных потребностей и проблем пациента

Возможные нарушенные потребности:

физиологические:

Есть (изжога, тошнота, потеря аппетита)

Двигаться (слабость, вялость);

Спать (боли)

Возможные проблемы пациента:

физиологические:

Ощущение вздутия живота после еды;

Периодические боли в животе, ноющие, тянущие, тупые (под левым краем ребер), чаще возникающие после еды

Легкую тошноту;

Потерю аппетита;

Затрудненное глотание;

Рвота кровью или кровь в стуле.

психологические:

Депрессия из-за приобретенного заболевания;

Страх неустойчивости жизнедеятельности;

Недооценка тяжести состояния;

Дефицит знаний о болезни;

Дефицит самообслуживания;

Уход в болезнь;

Изменение образа жизни

социальные:

Утрата трудоспособности,

Материальные трудности в связи со снижением трудоспособности;

Социальная изоляция.

духовные:

Дефицит духовного участия.

приоритетные:

Боль в эпигастральной области.

потенциальные:

Риск развития осложнений.

III этап: планирование сестринских вмешательств

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.

Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжелое течение.

IV этап: реализация сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства:

Зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;

Независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;

Взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации узких специалистов, обеспечение проведений исследований.

V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств

Медицинская сестра оценивает результат вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Наблюдение из практики 1

В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 68 лет с диагнозом “рак желудка” 4 стадии. При обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,9˚С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, тургор снижен. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительно наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края реберной дуги.

I. Нарушенные потребности пациента:

Ø физиологические:

В питании (пить)

Быть здоровым (заболевание)

Избегать опасности (возможность развития осложнений)

Поддерживать нормальную температуру тела

Ø психосоциальные:

Работать

II. Проблемы настоящие:

Общая слабость

Головная боль

Тошнота

Боль в эпигастральной области

Отсутствие аппетита

Отвращение к мясной пище

Похудение

Вздутие живота

Ø психологические:

Дефицит общения

Ø социальные:

Социальная изоляция

Временная нетрудоспособность

Ø духовные:

Дефицит самореализации

Ø Приоритетная :

Боль в эпигастральной области

Ø Потенциальные:

риск развития желудочного кровотечения

III.Цель:

Краткосрочная : пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-му дню лечения.

Долгосрочная : К моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья

IV.Сестринские вмешательства:

План	Мотивация
Независимые вмешательства
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить пациенту покой,уделять повышенное внимание, сочувствие	Для создания психологической поддержки и комфорта
3. Обеспечить соблюдение постельного режима	Для создания физического покоя
4. Обеспечить высококалорийное, легкоусвояемое, богатое белками питание	Для улучшения пищеварения
5. Организовать кормление пациента в постели	Для комфортного состояния
6. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней, своевременно менять постельное нательное белье	Для поддержания гигиенических условий и профилактика осложнения
7. Обеспечить регулярное проветривание палаты и уборку	Для предупреждения Внутрибольничной инфекции
8. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, цвет мочи	Для контроля состояния
9. Обучить родственников контакту и уходу за онкологическим больным	Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс
Зависимые вмешательства
1. Режим постельный 2. диета №1 - При заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки	Для улучшения пищеварения
УЗИ печени, почек.	Определение функционального состояния внутренних органов.
Церукал по 1 таблетке 3 раза в день.	Для снижения тошноты, рвоты

V. Оценка: Пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута

Наблюдение из практики 2

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.

Пациент пониженного питания (рост 180 см, вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36,8°С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду). Физиологические отправления без особенностей.

Нарушенные потребности:

В питании

В безопасности

Поддерживать состояние

Проблемы пациента:

Отказывается от приёма пищи;

Приоритетная проблема:

Отказывается от приёма пищи.

Потенциальная проблема:

Риск развития обезвоживания

Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).

План	Мотивация
Независимые вмешательства
1. М/с будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.	Убедить в необходимости принимать пищу.
2. М/с с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету.	Возбудить аппетит.
3. Сестра будет предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода).	Профилактика обезвоживания.
4. Сестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой полужидкой калорийной пищей. Сестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента.	Возбудить аппетит.
5. М/с с разрешения врача включит в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны.	Возбудить аппетит. Усилить слюноотделение.
6. М/с эстетически оформит прием пищи. М/с будет регулярно проветривать палату перед кормлением пациента.	Возбудить аппетит.
7. Сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков).	Обеспечить возможность принимать пищу через рот.
8. Сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно. По возможности сестра один раз в 3 дня будет взвешивать пациента.	Критерии эффективности проводимых мероприятий.

Оценка: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута.

Выводы

Проанализировав обе сестринские истории болезни пациентов, страдающих Раком желудка, видны различия в оказании медицинской помощи:

В первом случае, выполняя сестринский процесс, медицинская сестра выявляет нарушенные потребности и проблемы пациента, решая их с учетом приоритетности;

Во втором случае сестринский процесс заключается в оказании помощи при отказе от приема пищи, связанный с резким снижением аппетита и риском развития обезвоживания

Знания этиологии, клинической картины, особенностей диагностики и лечения, а так же возможных осложнений необходимы медицинской сестре для квалифицированного выполнения сестринского процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак желудка остается одной из самых злободневных проблем современной медицины. По современным статистическим данным, умершие от злокачественных новообразований составляют около 1/6 всех умерших. Среди них почти 30% умирают от рака желудка. Это свидетельствует о большой социальной значимости раковых заболеваний вообще и рака желудка в частности.
Сегодня стала возможной уверенная диагностика ранних стадий рака желудка. Это обстоятельство приобретает особо важное значение. Так, по данным японских авторов, при расположении рака желудка в пределах слизистой оболочки выживаемость после радикальной операции доходит до 100%; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочку желудка выживаемость соответственно составляет не более 25%. Наименьший размер рака желудка, при котором удавалось обнаружить метастазы в лимфатические узлы, был равен 1,3 см в диаметре. При локализации рака только в пределах слизистой оболочки желудка метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах выявлялись почти в 6% случаев, при проникновении опухоли в подслизистый слой частота метастазирования доходила до 21% и более. Однако глубина проникновения рака в стенку желудка далеко не всегда определяется его размерами. Бывают случаи, когда новообразование достигает 10 см в диаметре и не распространяется за пределы слизистой оболочки желудка.
В настоящее время медицина располагает методами исследований (рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим и цитологическим исследованием), которые позволяют диагностировать рак желудка на самых ранних его стадиях. Других методов достоверной диагностики рака желудка в начальной стадии его развития в настоящее время нет.

Однако наличие аппаратуры, с помощью которой можно распознавать рак на раннем этапе его развития, еще не гарантирует своевременной диагностики. Отсутствие патогномоничных симптомов для рака (в том числе раннего) желудка и так называемые клинические маски его проявления, позднее обращение больных к врачу и нередко длительное их обследование приводят к тому, что чаще всего больных оперируют уже в поздней стадии.
Поэтому для успешного лечения рака желудка необходимы, помимо наличия специальной аппаратуры, широкие организационные мероприятия, в частности массовые профилактические осмотры населения. Пока нет единой методики проведения таких осмотров. Чаще всего тщательному обследованию подлежат группы повышенного риска, в которые объединены лица с так называемыми предраковыми заболеваниями желудка в возрасте от 40 до 60 лет. Несомненно, что, несмотря на некоторые успехи, система активного выявления случаев раннего рака желудка должна совершенствоваться.

Дальнейшие усилия ученых по изучению причин возникновения рака вообще и рака желудка в частности, разработка новых методов диагностики и лечения рака желудка должны привести к радикальному решению данной проблемы.

Важную роль в уходе за пациентами с онкологией желудка играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринская помощь нужна для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652,

2. Елисеев А.Г. Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. – Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. – Т.6: жел-инф. – 218с.,

3. Лычев В.Г. Сестринское дето в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – 2-е изд., перераб. И доп. – М. : ФОРУМ: ИНФРА-М, 2013. – 304 с. – (Профессиональное образование).

4. Смирнова М.В. К18 – Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. – 128 с. – (Большая медицинская энциклопедия: Секреты семейного доктора; Том 30).

5. Интернет-ресурсы:

1) http:// elite-medicine.narod.ru›oncol23.html

2) http://womanadvice.ru/himioterapiya-pri-rake-zheludka#ixzz42Ke0yC8T

3) http://rak.hvatit-bolet.ru/vid/rak-zheludka/pitanie-pri-rake-zheludka.html

4) http://virusgepatit.ucoz.ru›index/rak_zheludka_prichiny

контрольная работа

7. Сестринский процесс при работе с онкологическими больными

Деятельность работающей с онкологическими больными медсестры строится согласно этапам сестринского процесса.

I этап. Первичная оценка состояния пациента. При первом контакте с онкологическим больным медсестра знакомится с ним и его родственниками, представляется сама. Проводит опрос и осмотр пациента, определяя степень его физической активности, возможности самостоятельных физиологических отправлений, оценивает функциональные возможности зрения, слуха, речи, определяет преобладающее на момент поступления настроение пациента и его родственников, ориентируясь по мимике, жестам, желанию вступать в контакт. Медицинская сестра также оценивает состояние пациента по характеру дыхания, окраске кожных покровов, измеряя АД, подсчитывая частоту пульса, данным лабораторных и инструментальных методов исследования.

Все данные первичного осмотра анализируются медсестрой и документируются.

II этап. Диагностирование или определение проблем пациента.

При работе с онкологическими пациентами могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

· боли различной локализации, связанные с опухолевым процессом;

· пониженное питание, связанное со снижением аппетита;

· страх, тревога, беспокойство, связанное с подозрением о
неблагоприятном исходе заболевания;

· нарушение сна, связанное с болью;

· нежелание общаться, принимать лекарственные препараты, отказ от процедуры, связанные с изменением эмоционального состояния;

· неумение близких ухаживать за пациентом, связанное с
недостатком знаний;

· слабость, сонливость из-за интоксикации;

· бледность кожных покровов из-за снижения гемоглобина;

· снижение физической активности из-за боли и интоксикации.

III этап IV этап

ПЛАНИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОЙ ПАЦИЕНТУ ПОМОЩИ	РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Выполнение назначений врача	1. Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов. 2. Обучение пациента приему различных лекарственных форм энтерально. 3. Диагностированные осложнения, возникающие при парентеральном способе введения лекарственных средств. 4. Ориентация пациента на своевременное обращение за помощью при появлении побочных действий лекарственных препаратов. 5. Наблюдение за состоянием пациента вовремя проведения перевязок, медицинских манипуляций.
Исключение передозировки препарата	Информации пациента о точном названии препарата и его синонимах, о времени появления эффекта.
Помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий	1. Обучить пациента (родственников пациента) проведению гигиенических процедур. 2. Получить согласие пациента на проведение манипуляций по личной гигиене. 3. Помочь пациенту обработать полость рта после каждого приема пищи. 4. Обмывать уязвимые участки тела пациента по мере загрязнения.
Обеспечение комфортного микроклимата в палате, способствующего сну	1. Создать пациенту комфортные условия в постели и в палате: оптимальная высота кровати, качественный матрац, оптимальное количество подушек и одеял, проветривание палаты. 2. Уменьшить тревожное состояние пациента, связанное с незнакомой обстановкой.
Обеспечение рационального питания пациента	1. Организовать диетическое питание. 2. Создать благоприятную обстановку во время еды. 3. Оказывать помощь пациенту во время приема пищи или питья. 4. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.
Снижение болевых ощущений пациента	1. Определить локализацию боли, время, причину появления боли, продолжительность боли. 2. Проанализировать совместно с пациентом эффективность ранее применявшихся обезболивающих препаратов. 3. Отвлечь внимание общением. 4. Обучить пациента методикам расслабления. 5. Прием анальгетиков по часам, а не по требованию.

V этап. Оценка сестринских вмешательств. Время и дата проведения оценки эффективности сестринских вмешательств должны быть указаны для каждой выявленной проблемы. Результаты сестринских действий измеряются изменением в сестринских диагнозах. При определении эффективности сестринских вмешательств учитывается и мнение пациента и его родственников, отмечается их вклад при достижении поставленных целей. План по уходу за тяжелобольным пациентом приходится постоянно корректировать, учитывая изменение его состояния.

Аффективные синдромы

В отношении психиатрии в обществе сформировалось негативное предубеждение. Между психическими и соматическим заболеваниями усматривают большие различия. Поэтому пациенты и их родственники часто стыдятся заболевания...

Гломерулонефриты

гломерулонефрит диагностика лечение Возможные проблемы пациента: боли в поясничной области, отеки, лихорадка, головные боли, олигурия (анурия), дефицит знаний о заболевании. Медсестра, организуя сестринский уход, выбирает модель В...

В настоящее время постоянно совершенствуются методы диагностики, лечения и ухода за онкологическими больными с раком лёгкого, что оказывает существенное влияние на увеличение продолжительности жизни таких пациентов...

Особенности деятельности медицинской сестры при уходе за пациентами со злокачественными заболеваниями легких

В последнее время большую роль в улучшении качества жизни пациентов с раком лёгкого играют различные методы по уходу за такими больными. Этими методами являются: различные физические факторы. Традиционно считалось...

Особенности сестринского ухода при клещевом энцефалите

Строгое выполнение назначения врача! За больными, страдающими энцефалитом, необходим особый уход из-за наличия у многих из них нарушений сознания и выраженных двигательных расстройств, в том числе параличей конечностей, гиперкинезов...

Особенности сестринской деятельности при гельминтозах

I этап: сестринское обследование (сбор информации) При расспросе пациента медсестра выясняет, где пациент был, с кем контактировал, что ел, пил, соблюдает ли правильно гигиену. Спрашивает, есть ли боли в животе, рвота, понос, тошнота...

Особенности сестринской помощи при пневмонии у взрослых в условиях стационара

В своей работе медицинская сестра руководствуется положением о лечебно-профилактическом учреждении, отделении, должностной инструкцией, настоящим положением...

Сердечно-легочная реанимация

Сестринский процесс (СП) несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами...

Сестринский процесс при гастрите

Медицинская сестра гастроэнтерологического отделения должна знать: клинические проявления заболевания, возможные проблемы пациента, алгоритм неотложной помощи при остром гастрите, принципы лечения и профилактики гастритов...

Сестринский процесс при лейкозах

Лейкоз - опухолевые заболевания кроветворной ткани с поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения, увеличением лимфатических узлов и селезенки, изменениями в картине крови и другими проявлениями...

Проблемы: - боль; - нарушение дыхания, связанное с болью; - нарушение мочеиспускания...

Сестринский процесс при ожогах и обморожениях

Проблемы пациентов: 1. Боль. 2. Нарушение чувствительности. 3. Отек тканей. 4. Нарушение функции конечности. 5. Страх, тревога, связанные с неблагоприятными последствиями отморожения. 6. Повышение температуры. Сестринские вмешательства: 1...

Сестринский процесс при отморожениях

Сестринский процесс - это комплекс, состоящий из пяти мероприятий: 1. Обследование. Сестрой собирается информация о пациенте, его состоянии здоровья. Состоит она и из личных восприятий пациента, и из того...

Сестринский процесс при холецистите

· 1 этап - Сестринское обследование. · 2 этап - Сестринская диагностика. · 3 этап - Планирование ухода. · 4 этап - Реализация плана ухода. · 5 этап - Оценка результата. 1 этап. Сбор анамнеза...

Характеристика гипертиреоза

Профилактика тиреотоксического криза 1. Устранение провоцирующих факторов. 2. Полная компенсация функции щитовидной железы перед струмэктомией или радиойодтерапией мерказолилом и препаратами йода. 3...