Главная / Насморк у детей / Дифференциальный диагноз гепатита и цирроза. Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени. Тактика диагностики заболевания

Дифференциальный диагноз гепатита и цирроза. Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени. Тактика диагностики заболевания

Желтуха – это не заболевание, а патологический синдром, для которого характерно скопление билирубина в крови (жёлчный пигмент). Это вещество является компонентом желчи и, как правило, формируется в печени и селезёнке вследствие распада эритроцитов (красные кровяные тельца). При повышении концентрации билирубина кожные покровы и белки глаз окрашиваются в жёлтый цвет. Желтушность является признаком нарушения функциональности печени и желчного пузыря. Чтобы выявить причину её развития, необходима дифференциальная диагностика желтух.

В некоторых случаях жёлтый оттенок кожных покровов не свидетельствует о патологии. Иногда желтушность возникает вследствие ежедневного употребления продуктов, которые содержат каротин (морковь, апельсины, тыква и т.д.). Так проявляется ложная желтуха, которая не связана с концентрацией билирубина.

Истинная желтуха является следствием различных заболеваний. Чтобы выявить причину и установить диагноз, необходимо оценить ряд факторов. Важно точно установить диагноз, чтобы купировать патологический процесс в организме.

Виды желтух

Если у пациента пожелтела кожа, внутренние оболочки, белки глаз, то это свидетельствует о том, что развивается желтуха. Для постановки точного диагноза необходимо определить её тип, специфику течения и возможные осложнения.

Медики выделяют следующие разновидности желтухи.

Надпечёночная (гемолитическая)

В большинстве случаев эта болезнь обусловлена генетическими факторами и приобретёнными (частые болезни, малокровие). Поэтому патологию часто диагностируют у новорожденных. Для гемолитических желтух характерна невыраженная симптоматика, однако при своевременном выявлении и лечении заболевание имеет благоприятный клинический исход. Повышается вероятность обострения болезни в детском возрасте, длительное переохлаждение только усугубляет её течение.

Если грамотная терапия отсутствует, то желтуха переходит в хроническую форму, она имеет длительное течение, часто обостряется и сопровождается общим отравлением организма. Кожа и слизистые не окрашены в жёлтый цвет, печень не увеличена. В результате биохимии наблюдается умеренное скопление билирубина, который выходит с уриной. Если положительная динамика отсутствует, то желчные пути закупориваются твёрдыми конкрементами, а печень и селезёнка увеличиваются.

Печеночная (паренхиматозная)

Эта разновидность заболевания возникает вследствие гепатита А, инфекций, контакта с заражённым человеком и т.д. Для паренхиматозных желтух характерно осложнённое течение и переход в хроническую форму.

Кожа приобретает жёлто-красноватый оттенок, присутствует зуд, воспаление лимфоузлов, увеличивается печень и селезёнка, повышается склонность к кровоизлияниям. Лабораторные исследования демонстрируют пониженную свёртываемость крови, снижение желчных кислот.

Механическая, подпечёночная или обтурационная

Особенности и течение заболевания обусловлены причинами, которые его спровоцировали. Патогенные факторы: резкое снижение веса, операция на жёлчных протоках, хроническая крапивница.

Кожа и белки глаз желтеют, а биохимия демонстрирует нестабильный результат. Если болезнь возникла вследствие новообразования на печени или органах желчевыводящей системы, то пациент систематически ощущает острую боль справа под рёбрами. Наблюдается увеличение желчного пузыря, который можно прощупать руками.

Факторы развития желтухи

Заболевание может возникать по разным причинам, важно определить вид патологии, чтобы выбрать тактику лечения.

Факторы развития желтухи:

Гемолитическая желтуха возникает вследствие интенсивного распада эритроцитов, как следствие, повышается уровень билирубина, который печень не успевает нейтрализовать. Как правило, такое состояние возникает вследствие болезней, которые имеют неинфекционное происхождение. Гемолитические патологии проявляются на фоне аутоиммунных заболеваний, интенсивных гематом, инфаркта, воспаления внутренней оболочки сердца, мегалобластной анемии (злокачественное малокровие).
Паренхиматозная желтуха проявляется в результате повреждения печёночных клеток. Провоцируют патологический процесс гепатиты вирусного происхождения, цирроз, болезнь Филатова, гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени), хроническая форма агрессивного гепатита. Кроме того, данное состояние может возникать вследствие поражения желчеобразующей железы (печень) алкогольными напитками или токсическими веществами.
Механическая желтуха проявляется при обструкции (полная или частичная) желчных протоков. Как следствие, нарушается процесс выведения связанного билирубина. Факторы развития механической желтухи: воспаление желчного пузыря с хроническим течением, камни или опухоль в желчевыводящих путях, гельминтоз (заражение глистами), билиарная атрезия (патология, при которой желчные протоки непроходимы или отсутствуют с рождения).

При возникновении желтушности необходимо посетить врача, который проведёт диагностику и выявит истинную причину патологии.

Отличительные признаки желтух

Клиническая картина разных видов желтух отличается, только квалифицированный специалист сможет их отличить.

Показатели	Надпечёночная	Печёночная	Подпечёночная
Сведения об истории болезни	Наличие желтухи у кровных родственников, патология проявляется у детей, пигментация становится более выраженной после переохлаждения.	Чрезмерное или систематическое употребление алкоголя, отравление ядами или токсическими веществами, контакт с заражёнными людьми, наличие инфекционных заболеваний (чаще всего гепатита).	Нарастающая боль в правом подреберье при наличии желтушности или без неё, хирургическое лечение болезней желчевыводящих путей, резкое и значительное снижение веса, повторная крапивная лихорадка.
Выраженность симптомов	Слабо выраженная клиническая картина	Умеренные признаки	Слабые или ярко выраженные симптомы
Окрас кожи	Светлый жёлто-лимонный оттенок	Жёлто-оранжевый тон	Зеленовато-жёлтый оттенок
Зуд на коже	Отсутствует	Проявляется периодически	Возникает регулярно
Тяжесть в правом подреберье	Отсутствует	Проявляется на ранних стадиях патологии	Возникает редко
Боль в правом подреберье	Отсутствует	Проявляется иногда	Присутствует при наличии камней или новообразований
Размер печени	Орган имеет нормальный размер, увеличивается редко	Железа в нормальном состоянии, размер печени изменяется в сторону увеличение или уменьшения	Наблюдается гепатомегалия (увеличение печени)
Размер селезёнки	Увеличена	Размер больше нормального	Чаще имеет нормальный размер
Цвет урины	Нормальный оттенок, при наличии уробилина (производное билирубина) темнеет	Коричневый цвет (присутствует связанный билирубин)	Коричневый оттенок из-за связанного билирубина
Наличие уробилина в моче	Высокая концентрация	Сначала не наблюдается, потом обнаруживается в умеренной или повышенной концентрации	Отсутствует при полной обструкции желчных протоков
Окрас кала	Естественный или темноватый оттенок (при высоком уровне стеркобилина)	Кал становится светлым при снижении стеркобилина и повышении концентрации жира	Кал обесцвечивается при отсутствии стеркобилина и большом количестве жира
Аланинаминотрансфераза (АЛАТ)	В норме	Уровень повышен	Незначительно превышена концентрация
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)	В норме	Количество повышено	Незначительное превышение концентрации
Уровень билирубина	Высокая концентрация несвязанного	Высокий уровень несвязанного и связанного	Превышено количество связанного
Уровень щелочной фосфатазы	Не высокий уровень	Незначительная концентрация	Высокой количество фермента

Выделяют следующие подвиды гемолитической желтухи:

Корпускулярная.
Экстракорпускулярная.
Дифференциальная диагностика желтухи 3 типа.

Корпускулярная желтуха имеет хроническое течение, проявляется жаром, потемнением урины, малокровием.

Экстракорпускулярная разновидность гемолитической желтухи возникает вследствие гемотрансфузии (переливание крови) несовместимой группы крови, инфекций, интоксикации ядовитыми веществами.

Желтуха 3 типа возникает в результате внутренних кровоизлияний, инфаркта внутренних органов, заражения крови, инфекций, травм. Тогда желтушность проявляется вследствие разрушения эритроцитов, гематом или разрывов.

Паренхиматозная желтуха сопровождается жаром, общим отравлением, болью справа под рёбрами, расстройствами пищеварения, отсутствием аппетита, желтушностью.

Желтуха проявляется на фоне инфекционного мононуклеоза, который проявляется гепатомегалией, головной болью, слабостью, жаром.

Жёлтая лихорадка сопровождается отёком век, лица, учащённым сердцебиением, тошнотой, извержением рвотных масс, гипотонией, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек.

Лептоспироз (инфекция, которую провоцируют бактерии лептоспиры) проявляется желтушностью, лихорадкой, некрозом икр и других мышц, болью в нижних конечностях при резком движении.

Симптомы псевдотуберкулёза:

покраснение кожи лица и торса;
мелкая сыпь;
тёмно-розовый язык;
лихорадка;
поражение суставов;
мезаденит (воспаление лимфоузлов в брюшине);
общее отравление.

Подобные признаки наблюдаются при иерсиниозе (кишечная инфекция), желтуха возникает только в тяжёлом случае.

При механической желтухе наблюдается постоянная температура тела 38 – 39°, боль в печени, которая отдаёт в лопатку или плечо, тошнота, извержение рвотных масс. Кроме того, заболевание проявляется зудом на коже, увеличением размеров жёлчного пузыря, потемнением мочи.

Маркеры желтух

Медики выделяют 3 вида индикаторов желтух, с помощью которых можно выявить принадлежность патологии к той или другой группе:

Мракеры холестаза (застой желчи в печени) – холиевые кислоты, связанный билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), липопротеин с низкой плотностью, 5-нуклеотидаза.
Индикаторы синдрома цитолиза – соотношение между АЛАТ и АСТ свидетельствуют о поражении печёночных клеток.
Маркеры повышенной активности мезенхимы – тимол-вероналовая проба проводится для оценки синтезирующей способности печени.

Чтобы понять особенности проведения дифдиагностики, нужно некоторые маркеры изучить подробнее:

АЛАТ и АСТ находятся во внутренней среде клеток и митохондриях, в норме их активность низкая. Но при разрушении печёночных тканей их концентрация повышается. Это свидетельствует о воспалении и поражении желчеобразующей железы.
Щелочную фосфатазу можно найти во всех органах, участвует в реакциях метаболизма ортофосфорной кислоты. Самую высокую активность проявляет в печени, поэтому увеличение количества этого фермента указывает на холестаз и обтурационную желтуху. Также с помощью этого маркера можно определить цирроз.
Повышение концентрации ГГТП свидетельствует о заболеваниях, связанных с расстройствами функциональности печени. Количество фермента увеличивается при непроходимости желчных ходов, так может проявляться желтуха на фоне поражения печени или желчного пузыря и протоков.
5-нуклеотидаза повышается при холестазе любой локализации. Этот индикатор позволяет выявить гепатит, ВБЦ (вторичный билиарный цирроз).

Изучив эти маркеры, пациент сможет провести дифференциальную диагностику желтух.

Лабораторные исследования

Дифференциальный диагноз при желтухе позволяет выявить точную причину заболевания и определить основные принципы лечения. Важное значение во время диагностики занимают лабораторные исследования.

При гемолитической желтухе основные функции печени не сильно нарушены, а состояние больного удовлетворительное. Чтобы выявить заболевание, следует сдать следующие анализы:

Клинический анализ крови. При заболевании повышается концентрация ретикулоцитов (молодые эритроциты), так организм реагирует на массовое разрушение кровяных клеток.
Биохимия крови. Свидетельствует о повышении концентрации связанного билирубина в крови. Активность несвязанного пигмента зависит от способности печёночных клеток формировать связанный билирубин.
Исследование мочи. При гемолитической желтухе увеличивается количество уробилина стеркобилина. При этом билирубин в моче отсутствует, так как связанный пигмент не в состоянии пройти через почечный фильтр.
Исследование каловых масс. Имеет значение только окрас испражнений. При гемолитической желтухе кал тёмный в результате увеличения концентрации стеркобилина.

Чтобы выявить обтурационную желтуху, проводят следующие исследования:

Биохимия крови демонстрирует повышение связанного билирубина, АСТ и АЛАТ (при условии, что отсутствуют расстройства синтетической работы печени). Кроме того, следует проверит индикаторы холестаза.
Исследование мочи. Диагностическая процедура позволяет определить связанный билирубин в урине. При этом моча темнеет.
Анализ каловых масс. При этой разновидности желтухи кал обесцвечивается вследствие уменьшения количества или отсутствия стеркобилина.

Для выявления паренхиматозной желтухи назначают следующие анализы:

Клинический анализ крови. Этот метод диагностики позволяет выявить гепатиты.
Биохимия крови. Это исследование свидетельствует о повышении значений тимол-вероналовой пробы и расстройстве белковосинтетической функции печени. При этом повышается концентрация билирубина, АЛАТ и АСТ.
Исследование урины. Моча темнеет, в ней повышается уровень билирубина, уробилина.
Анализ каловых масс. Экскременты обесцвечиваются вследствие снижения уровня стеркобилина.

Лабораторные исследования позволяют точно определить тип желтухи.

Инструментальная диагностика

Дифдиагностика с помощью механических приборов тоже достаточно эффективна, хотя применяется реже:

УЗИ позволяет обнаружить конкременты в желчных ходах, увеличение печени, расстройства функциональности поджелудочной железы, диффузные и очаговые изменения печени.
Прижизненный забор фрагментов живых тканей печени (биопсия). С помощью исследования можно выявить цирроз, даже когда первичные симптомы отсутствуют.
КТ применяется для того, чтобы определить расширенные внутрипечёночные и внепеченочные протоки и общий уровень непроходимости.
С помощью лапароскопии оценивают характер непроходимости желчных ходов.
ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография) применяется для оценки степени расширения общей желчевыводящей протоки и выявления причины непроходимости.
Чрескожную чреспечёночную холангиографию относят к наиболее опасным методам исследования, так как во время его проведения существует риск проникновения желчи в брюшную полость, что грозит воспалением. Этот метод применяют для выявления нарушения вывода желчи и получения рентгеновского изображения желчных проток.

Лабораторные и инструментальные исследования применяют для получения высокоточной картины болезни.

Таким образом, для проведения полноценной дифдиагностики желтух понадобится много времени. Только врач сможет подобрать наиболее подходящие методы исследования для каждого пациента индивидуально. Часто перед диагностикой больной проходит осмотр у гематолога, инфекциониста и терапевта. Чтобы лечение было эффективным, необходимо выявить причину заболевания.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

-->

Основные методы диагностики гепатита

Заболевания печени – это те болезни, которые чаще всего приводят к нарушению качества жизни, инвалидности и даже летальному исходу.

Одним из самых частых заболеваний, которое поражает печень, является гепатит – воспалительный процесс паренхимы печени.

К нему приводит ряд этиологических факторов, таких как:

вирусы;
аутоиммунное поражение печени;
токсическое поражение ткани печени;
другие причины (опухоли, глистные инвазии и т. д.)

Общая симптоматика заболевания
Тактика диагностики заболевания
Лабораторные методы выявления недуга
Методы дифференциальной диагностики вирусных форм болезни

Общая симптоматика заболевания

Практически любой гепатит (за исключением вирусного гепатита С и хронических форм болезни) имеет выраженную симптоматику, которую можно определить самостоятельно:

Как и любой воспалительный процесс, заболевание ведет к резкому нарушению таких функций печени:

В результате нарушений всех этих функций и складывается клиническая картина болезни. Накопление токсических веществ, продуктов азотистого обмена, а также билирубина ведут к выраженной интоксикации организма, что может привести к развитию комы. Потому быстрая и точная диагностика патологии печени помогает врачу точно установить диагноз и как можно раньше начать лечение, которое направленно на устранение главной причины возникновения заболевания.

Тактика диагностики заболевания

Начинается диагностика гепатита с опроса и осмотра пациента врачом. Детальный расспрос чаще всего позволяет выяснить основные симптомы и обстоятельства, при которых человек мог бы заразиться вирусом гепатита, информацию о наличии сопутствующего ревматического процесса, приеме лекарственных средств и т.д.

Вирусные гепатиты А и Е передаются фекально-оральным путем, поэтому выяснение обстоятельств, при которых человек мог бы заразиться такими вирусами, позволит врачам предпринять необходимые эпидемиологические мероприятия для предотвращения эпидемии данных вирусных заболеваний.

Гепатиты В и С передаются парентеральным путем – то есть через биологические жидкости внутренней среды организма и кровь.

Если болезни предшествовал прием больших доз некоторых препаратов (НПВС, антибиотики и т. д.), то с большой долей уверенности можно говорить о токсическом повреждении печени.

Осмотр человека позволяет выявить первые признаки нарушения функции печени – желтушность кожных покровов, слизистых или склер, а также другие симптомы (петехии, пальмарную эритему, печеночный запах изо рта и т.д.).

Следующим из этапов в диагностике болезни является пальпация печени. Чаще всего врач устанавливает тот факт, что орган увеличен, болезнен, а эластичность края печени, который доступен для пальпации, изменена.

Таким образом, опираясь на данные опроса и осмотра больного, в большинстве случаев врач может установить предварительный диагноз гепатит. Однако точную форму заболевания и этиологическую причину установить можно только проведя соответствующие лабораторные исследования.

Лабораторные методы выявления недуга

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов позволяет поставить точный диагноз. Фактически только две группы лабораторных анализов могут помочь в диагностике заболеваний печени – это биохимические исследований крови и специальные диагностические тесты для выявления маркеров вирусов.

Биохимический анализ крови – это исследование крови на наличие концентрации тех или иных веществ, которые отражают функциональное состояния органов или систем организма.

Для печени основными такими показателями являются:

Общий билирубин (прямая и непрямая фракция);
Уровень печеночных ферментов АлАТ и АсАТ;
Тимоловая проба.

Другие показатели плазмы крови также могут изменяться у пациентов, однако они не являются специфическими патологическими показателями для этого заболевания и в целом только свидетельствуют о развитии патологического процесса у человека.

При повреждении клеток печени, которое происходит при этом заболевании, в биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции. Также резко повышается концентрация печеночных ферментов – АлАТ и АсАТ, которые попадают в кровь из поврежденных гепатоцитов.

Диагностика гепатита с помощью общего клинического анализа крови укажет только на наличие воспалительного процесса, а повышение уровня лимфоцитов крови может косвенно свидетельствовать о вирусной этиологии этого заболевания у человека. Поэтому главными лабораторными исследованиями, которые позволяют точно установить причину болезни, являются исследования вирусных маркеров.

Для гепатита А характерно выявление IgM анти-HAV антител, которые свидетельствуют о развитии острого процесса. Напротив, выявление в крови IgG анти-HAV без IgM анти-HAV свидетельствует о ранее перенесенном пациентом заболевании. Также в сочетании с гепатитом А чаще всего протекает гепатит Е, поэтому выявление IgM анти-HЕV является подтверждением такого диагноза.

Для диагностики острого вирусного гепатита В используют выявление двух маркеров вируса в крови – IgM анти-HВs (антитела к поверхностному антигену вируса), а также HBV-DNA, методом ПЦР, что свидетельствует об активной репликации вируса в гепатоцитах железы.

Поскольку в ряде случаев (около 10-15 %) гепатит В может протекать латентно или сразу переходить в хроническую форму заболевания, то выявление антител IgG анти-HBs, которые свидетельствуют о перенесенном пациентом заболевании, должно натолкнуть врача на исследование других показателей для исключения неблагоприятных форм течения болезни. Также важно исследовать кровь при гепатите В для выявления маркеров гепатита D (IgM анти-HDV).

Естественно, ключевыми в диагностике гепатита С, являются именно лабораторные исследования и выявление маркеров вирусов в крови. Поскольку болезнь, вызванная этим вирусом, почти в 90 % случаев протекает латентно (бессимптомно), то точную диагностику заболевания можно провести, опираясь только на наличие маркеров вируса в крови. IgM анти-HCV антитела свидетельствуют о контакте иммунной системы с этим возбудителем.

IgG анти-HCV – о том, что пациент болел таким типом болезни, однако если в анамнезе нет упоминаний о лечении этого гепатита, то скорее всего речь идет именно о скрытой форме течения болезни.

Это является поводом для более детального исследования пациента. HCV-RNA, который выявляется при помощи ПЦР, говорит о наличие вирусной РНК в крови, а значит об активном процессе репликации вируса в организме человека.

Методы дифференциальной диагностики вирусных форм болезни

Дифференциальная диагностика – это важный этап в постановке окончательного диагноза «гепатит». Врач сопоставляет все полученные данные, результаты обследований и путем сравнения полученной информации приходит к окончательному выводу.

С этой целью создается специальная дифференциальная таблица, которая позволяет наглядно видеть минимальные отличия форм заболеваний в зависимости от этиологии. Таблица как раз и содержит информацию о том, какие данные используются для проведения дифференциальной диагностики разных типов вирусных гепатитов человека.

Таблица Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

Тип гепатита

Острота процесса

Частота хронизации

Основные лабораторные маркеры

Гепатит А	Острое начало	Практически 0 %	Благоприятный	IgM анти-HAV
Гепатит В	Острое начало	10 – 15 %	Без специфического лечения – высокий риск летального исхода и хронизации течения болезни	IgG анти-HBs, IgM анти-HBs, HBV-DNA
Гепатит С	Латентное течение	90 – 95 %	Без специфического лечения – высокий риск летального исхода, развития цирроза печени и гепатокарциномы	IgG анти-HCV, IgM анти-HCV, HCV-RNA
Гепатит D	Острое начало	10 %	Как и у гепатита В	IgG анти-HDV, IgM анти-HDV, HDV-RNA
Гепатит E	Острое начало	1 %	Относительно благоприятный	IgM анти-HEV

Что представляет собой дифференциальная диагностика желтухи

Дифференциальная диагностика желтухи является обязательным мероприятием, которое поможет определить разновидность заболевания. Согласно МКБ-10, желтуха имеет номер Р59. Однако здесь не учитываются врожденные проблемы в обмене веществ (Е70, Е90) и желтуха ядерного типа (Р57).

Желтуха считается одним из очень важных синдромов, которые появляется при заболевании печени. Такое происходит из-за проблем с обменными процессами билирубина. Когда концентрация билирубина в кровяной сыворотке увеличивается в 2 раза, слизистые оболочки и кожные покровы начинают желтеть.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика желтухи является неотъемлемой частью лечебного процесса. Как только появились первые симптомы недуга, нужно срочно обращаться в больницу.

Сами виды желтух разнообразны, так что определить конкретный сможет только врач. Благодаря современным методам можно достаточно быстро не только провести диагностику, но и устранить различные нарушения в организме. Чтобы установить правильный диагноз, потребуется сдать кровь для общего и биохимического анализа.

Обязательно проверяется концентрация билирубина в крови. Дополнительно исследуется работа печени. Необходимо сделать и биопсию органа. Эта мера позволит определить природу болезни и то, насколько поражен орган.

Официальная классификация желтух предполагает 3 основных типа: подпеченочный, печеночный и надпеченочный. Дифференциальная диагностика предполагает определение заболевания по различным признакам и причинам:

Различия в симптомах. Симптомы при этих типах заболевания тоже отличаются. К примеру, если сравнивать по оттенку, то при подпеченочном типе он будет более зеленоватым, при надпочечном - лимонным, а при печеночном - шафрановым. При надпочечном варианте зуд на кожных покровах практически не проявляется. Зато при подпеченочном он ярко выражен.

Если рассматривать печеночную желтуху, то зуд будет умеренным, но этот симптом проявляется не всегда. Что касается размеров печени, то при подпеченной и печеночной форме орган начинает увеличиваться, а вот при надпочечном виде размер будет в норме.

Биохимический анализ крови.

Если есть подозрения, что развивается желтуха у взрослых, то обязательно необходимо сделать анализ крови. Применяются биохимические методики исследования. Кровь необходимо проверить на концентрацию билирубина. У вида подпеченочной желтухи этот параметр может увеличиваться из-за прямого (конъюгированного) типа. При желтухе надпочечного типа, наоборот, показатель увеличивается из-за непрямого фактора. Для печеночной желтухи увеличение количества билирубина в крови происходит и из-за прямого и из-за непрямого фактора.

Кроме того, при желтухе обязательно необходимо проверить такие показатели, как АсАТ и АлАТ. При подпеченочном заболевании эти показатели могут быть немного увеличенными или быть в норме. При надпочечном варианте тоже нужно сдавать кровь для дальнейшей проверки. Показатели будут оставаться в пределах нормы, но синдром желтухи печеночного типа характеризуется увеличением этих параметров.

Что касается проверки на холестерин, то при желтухе 3 видов будут разные показания. При надпочечной он будет в норме, при печеночной - снижается, а при подпеченочной начинает расти (вот еще чем опасна желтуха).

Обязательно необходимо проверить глутамилтранспептидазу. При надпочечной форме этот показатель будет в норме. При печеночном типе он увеличивается, но умеренными темпами, а вот при подпеченочной форме - резко растет.

Когда требуется сдавать кровь, необходимо дополнительно проверить показатели щелочной фосфатазы. При надпочечной форме показатель будет в норме. При печеночной форме он тоже остается в норме или незначительно возрастает. А вот при подпеченочной желтухе щелочная фосфатаза значительно возрастает.

Анализ мочи и кала

Желтуха при беременности тоже может развиваться, что очень опасно для женщины и ребенка. В таком случае терапия должна быть правильно подобрана. Но перед этим следует сделать еще дополнительные исследования не только крови, но и мочи, чтобы подтвердить диагноз.

Как только появились первые признаки, обязательно необходимо сдать мочу для дальнейшего анализа. Цвет ее при всех типах желтухи будет очень темным. Что касается показателя билирубина, то при печеночной и подпеченочной форме он будет увеличен, а при надпочечной желтухе билирубин вообще отсутствует в моче. По уробилину вообще другие тенденции. Он будет увеличиваться при печеночной и надпеченочной желтухе, а вот при подпеченочной, наоборот, отсутствует.

Что касается оттенка каловых масс, болезнь надпочечного типа предполагает наличие каловых масс очень темного оттенка. При печеночном типе кал будет немного светлее.

Лечение желтухи

Многие люди задумываются о том, как лечить желтуху. Обычно это распространенное народное название присуще гепатиту А. Эта вирусная болезнь приводит к общей интоксикации организма и проблемам в функционировании печени. Кроме того, существуют еще и гепатиты В и С, а также прочие формы (токсические, мононуклеозные, аутоиммунные, бактериальные). Инкубационный период может протекать несколько месяцев. Выделяют острую, хроническую и затяжную форму недугов. В любом случае для пациента подбирается особая диета. Обязательно сначала нужно заняться диагностикой заболевания.

Как только появились первые подозрения, нужно обратиться в больницу. Лечение желтухи назначает врач. Методики, которые он будет применять, будут полностью зависеть от формы болезни и степени ее развития. В первую очередь нужно определить причину. Только после этого нужно подобрать лечение желтухи.

Сначала применяются консервативные методы. Обязательно врач назначает антигистаминные препараты и стероиды. Назначается фототерапия и подходящая диета. В том случае, когда у пациента уже запущенная стадия, а консервативные методы не помогают облегчить состояние пациента, назначается хирургическое вмешательство. В таком случае осуществляется трансплантация печени.

А вот лечение желтухи в домашних условиях ориентировано на то, чтобы избавить организм от вируса, а также провести профилактические меры против цирроза. Также это поможет снизить риск заражения других людей. Чтобы восстановить кроветворение, понадобится особая диета, которая ориентируется на продукты, содержащие фолиевую кислоту. К примеру, это капуста, дрожжи, овощи, бобовые.

Многие пациенты понимают, как лечить желтуху, только после консультации с врачом. Однако прежде чем приступать к лечению, необходимо провести диагностические мероприятия, чтобы точно выявить, какой тип болезни у пациента. Различные показатели и признаки будут отличаться. От этого зависит и само лечение, так что дифференциальный тип диагностики поможет разобраться во всех непонятных моментах.

Цирроз – заболевание, при котором происходит постепенное замещение паренхиматозной ткани печени на соединительную. Орган перестает выполнять свои функции, что приводит к гибели пациента. Процесс развивается в течение длительного времени, на начальных этапах клиническая картина стерта. При дальнейшем развитии появляются симптомы, позволяющие заподозрить патологию. Но для уточненного диагноза необходима дифференциальная диагностика цирроза печени.

Течение разных видов цирроза отличается, поэтому применяют несколько видов классификаций для постановки диагноза.

По форме протекания процессов классифицируют в зависимости от размеров образовавшихся узлов.

Мелкоузловой цирроз, размеры до трех миллиметров в диаметре.
Крупноузловой, свыше трех миллиметров.
Неполная септальная (перегородочная) форма.
Смешанная, с узлами различного диаметра.

Различают виды цирроза по причинам и условиям возникновения заболевания.

Вирусный – спровоцирован вирусными гепатитами В и С.
Алкогольный – вызван длительным приемом спиртсодержащих веществ.
Лекарственный – возникший после длительного приема лекарственных средств, разрушающих печень.
Вторичный билиарный цирроз – связанный с нарушениями функционирования внепеченочных желчных путей.
Врожденный – вызванный наследственными заболеваниями.
Застойный – спровоцирован нарушениями кровообращения.
Болезнь Бадда-Киари – эндофлебит печеночных вен с тромбозом, аномалии развития вен.
Обменно-алиментарный – связан с нарушениями обмена веществ.
Цирроз неясной этиологии – к этой группе относятся первичный билиарный, связанный с патологией иммунорегуляции, криптогенный, предположительно спровоцированный фактором питания, и детский индийский, возможно вызванный высоким содержанием меди в питьевой воде.

Третий вид классификации применяется для оценки степени тяжести. В нем рассматривается функционирование печеночных клеток у больного. Известна под названием Чайлд-Пью.

По этой таблице определяют три группы, в зависимости от набранных баллов. А – пять или шесть баллов, В – до девяти, С – свыше десяти.

Роль дифдиагностики в постановке диагноза

Дифференциальная диагностика – комплекс мероприятий, назначаемый лечащим врачом, для уточнения диагноза. Применяется для разграничения болезней, имеющих сходные симптомы. Дифференциальный диагноз цирроза печени устанавливается после следующих исследований:

сбор анамнеза;
осмотр больного;
клинический анализы крови, мочи, кала;
биохимические анализы крови;
коагулограмма – исследование работы факторов свертываемости крови;
анализы на ферменты;
обследование на маркеры гепатитов;
ультразвуковое обследование;
компьютерная томограмма или МРТ;
биопсия с гистологическим исследованием тканей;
исследование с помощью радиоизотопов;
лапароскопическое обследование.

Дифференциальная диагностика цирроза печени

Дифференциальная диагностика применяется в случаях, когда требуется исключить заболевания со сходной клиникой.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифдиагностику?

Первичный рак и цирроз-рак. При сходных симптомах, отличается стремительным развитием. В анализах крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. Пациент быстро теряет вес, жалуется на боли. Асцит развивается быстро и не поддается лечению мочегонными. Дифференциальная диагностика помогает определить данный вид патологии во время лапароскопии, результатов МРТ, при обнаружении α-фетопротеина.

Альвеолярный эхинококкоз. В заблуждение вводит увеличенная селезенка и функциональные пробы. Дифференциальная диагностика – ультразвук, МРТ, антитела в реакции латекс-агглютинации.

Констриктивный перикардит. Симптомы асцита и увеличения печени, как и при циррозе. Для дифференциации выполняют эхографию сердца. Точные данные получают при рентгенокимографии.

Миелофиброз. На ранних этапах выражено увеличение селезенки. При дифференциальной диагностике помогает трепанобиопсия – пункция костного мозга.

Амилоидоз, гемохроматоз. Дифференциальная диагностика основывается на результатах биопсии. Болезнь Вильсона-Коновалова различается благодаря низкому сывороточному церулоплазмину.

Сравнительная таблица патологий

Заболевания	Признаки
Гепатит	Повышение температуры, желтизна кожных покровов оттенка охры. Головная боль, ломота в суставах и мышцах. Слабость, тошнота, рвота. Темная моча, кожный зуд. Болевой синдром. Повышение билирубина, АЛТ, АСТ.
Холангит	Лихорадка с ознобом. Тошнота, рвота. Слабость. Кожный зуд, желтуха. Утолщение ногтевых фаланг. Точечная чувствительность в районе желчного пузыря. Повышение билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы. Нейтрофилия, лимфоцитоз.
Застойная печень	Расширение границ органа. Болевой синдром. Слабость, потеря веса. Тревожность, ухудшение внимания. Отеки нижних конечностей. Желтизна кожных покровов. Одышка и сопровождающий ее кашель. Воспаление лимфоузлов. Повышение билирубина, АЛТ, АСТ.
Рак печени	Стремительное развитие. Слабость, потеря веса, изменение стула, диспепсические явления, боли в правом подреберье. Желтуха, сухость кожи и слизистых, зуд. Температура субфебрильная.
Некроз печени	Диспепсия, болевой синдром, желтизна кожи и слизистых, лихорадка. Эритема,”сосудистые звездочки”, тремор рук. Кал светлый, моча темная. Болевой синдром. Высокий билирубин, АЛТ, АСТ. Снижение альбумина и белка. Моноцитопения, эозинопения.
Цирроз	Диспепсия. Желтушность кожи и склер. Снижение веса, увеличение живота. Боли. Эритема, “сосудистые звездочки”, изменение формы пальцев и ногтей. Асцит, энцефалопатия. Повышен билирубин. Снижен белок в крови. Нейтрофилия.

Симптомы всех патологий схожи, различия кроются в мелочах. Только благодаря дифференциальной диагностике возможно установление точного диагноза.

Прогноз при циррозе

Предполагаемые прогнозы можно делать на основании оценки по Чайлд-Пью. У пациентов, получивших класс А ожидаемый срок жизни около двадцати лет, смертность после операций 10%. У класса В срок ниже, летальность после операций достигает 30%. Самый тяжелый – класс С, после операций выживают 18%, без хирургического вмешательства живут не более трех лет.

Благодаря дифференциальной диагностике появляется шанс выявить цирроз на ранних сроках развития. В таких случаях пациент получает возможность продлить себе жизнь на длительный срок, при условии соблюдений рекомендаций врача.

Хроническим гепатитом считают заболевание печени, при котором клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются в течение 6 и более месяцев.

Этиология.

Можно выделить несколько групп факторов, приводящих к развитию хронических гепатитов (ХГ):

Инфекционные факторы.

Среди них основное значение имеют вирусы, причем, хронизация наступает лишь при гепатитах, вызванных вирусами В (в 10-15% случаев), С (30-60%), D (90-100%).

К инфекционным факторам относят также лептоспирозы (болезнь Вейля-Васильева), инфекционный мононуклеоз, простейшие (лямблии, лейшмании), хронические инфекции (сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия).

2. Токсические факторы.

Это могут быть производственные токсины: свинец, мышьяк, красители, инсектициды, хлорорганические соединения и др.

Токсическим действием на печень обладают многие лекарственные препараты: сульфаниламиды при длительном применении, НПВС, барбитураты, метилурацил, мерказолил и др.

Токсическим действием на печень обладает алкоголь.

Токсико-аллергические факторы.

К ним относятся диффузные заболевания соединительной ткани: СКВ, ССД, УП, дерматомиозит.

4. Обменно-эндокринные нарушения.

Следует иметь ввиду витаминную и белковую недостаточность, как экзо-, так и эндогенной природы, а также эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз).

Обтурация желчных ходов.

Она может быть внутрипеченочной и внепеченочной.

Нужно отметить, что этиологические факторы одни для ХГ и циррозов печени (ЦП).

Патогенез.

В патогенезе ХГ и ЦП можно выделить два основных момента:

1. Персистенция вируса в гепатоцитах, которая приводит к гибели печеночных клеток и разрастанию на этом месте соединительной ткани.

2. Иммунные и аутоиммунные нарушения, при которых пусковым механизмом может служить любое вещество. Эти процессы могут преобладать или отходить на второй план, что и определяет тяжесть патологических изменений в печени.

Клиническая картина.

В клинической картине ХГ выделяют 4 основных синдрома:

1. Болевой.

Это наиболее частый синдром при ХГ. Боли локализуются в правом подреберье или верхней части эпигвстрия, иррадиируют в правую половину поясничной области, правое плечо, правую лопатку. Боли тупые, усиливаются при быстрой ходьбе, беге, сотрясениях тела, при погрешности в диете (прием алкоголя, острая и жирная пища).

П. Диспептический.

У пациентов может появиться тошнота, чувство горечи во рту, отрыжка, вздутие живота и др.

Ш. Клеточно-печеночная недостаточность.

Клинически этот синдром проявляется желтушностью кожи и склер, расчесами, появлением сосудистых звездочек (телеангиэктазий) на верхней половине туловища, лице и верхних конечностях, подкожным отложением холестерина (ксантелазмы), печеночными ладонями (гиперемия тенар и гипотенар), увеличением печени.

Печень при ХГ увеличена в размерах, при пальпации она плотновата, край заострен или закруглен, край ровный, поверхность гладкая, пальпация болезненна. Селезенка, как правило, не увеличена. Увеличение селезенки набоюдается лишб при активном гепатите по клинической классификации и при активном гепатите по новой классификации.

В полной мере о степени нарушения функции печени можно судить лишь после тщательного изучения дополнительных методов обследования. Поскольку печень участвует практически во всех видах обмена, то и перечень дополнительных методов обследования велик.

К нему относится:

1. Исследование пигментного обмена по результатам данных содержания билирубина сыворотки крови (общего, прямого и непрямого), уробилина мочи и стеркобилина в кале. Комплекс этих анализов дает возможность выявить тип желтухи: паренхиматозная или механическая.

2. Исследование белкового обмена. При ХГ в сыворотке крови снижается синтез мелкодисперсных белков и увеличивается синтез грубодисперсных - диспротеинемия. Качественными реакциями, подтверждающими это, являются тимоловая проба и реакция Вельтмана, количественная проба - анализ белковых фракций (снижение содержания альбуминов и увеличение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов).

В сыворотке крови снижено содержание протромбина и фибриногена, белков, участвующих в свертывании крови, поэтому при ХГ нарушается свертывающая система крови, что может привести к опасным кровотечениям.

3. Углеводный обмен также страдает. У пациентов может увеличиваться содержание глюкозы крови натощак и изменяться сахарная кривая. Однако, в утилизации глюкозы кроме печени участвует и поджелудочная железа, поэтому только на основании этих анализов сложно сказать, какой из этих органов страдает в большей степени. Поэтому предпочтительно делать нагрузку углеводом, который усваивался бы толькео печенью. Таким углеводом является галактоза. Больному дают нагрузку в виде 40 гр. Галактозы и следят за выделением ее с мочой. В норме должно выделиться не более 3 гр.

4. Жировой обмен. При ХГ уровень холестерина и бета-липопротеидов может увеличиваться или уменьшаться.

5. Ферментный обмен.

О повреждении гепатоцитов свидетельствует повышение уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ), причем по степени ее повышения судят о тяжести ХГ. Если уровень АЛТ превышает нормальные значения не более, чем в 5 раз, говорят о легком течении заболевания, при повышении уровня АЛТ в 5-10 раз - течение средней степени тяжести, при повышении ее более, чем в 10 раз превышающих норму - тяжелое течение.

Имеет значение повышен6ие уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), пятой ее фракции, что свидетельствует о гибели печеночных клеток, щелочной фосфатазы (ЩФ), которая повышается при холестазе.

6. Для установления этиологии ХГ используют определение сывороточных маркеров гепатитов радиоиммунологическими и иммуноферментными методами с использованием тест-наборов. Определяют антигены и антитела.

7. В качестве инструментальных методов диагностики используются: радионуклидная диагностика, холангиография, УЗИ, компьютерная томография.

8. Для изучения морфологии печени можно назначить чрезкожную пункционную биопсию печени, при невозможности ее выполнения в сложных дифференциально-диагностических случаях назначается лапароскопия или лапаротомия с биопсией печени.

1У. Поражение других органов и систем.

У больных ХГ часто развивается астено-невротический синдром, может вовлекаться в процесс сердечно-сосудистая система (появляется бради- или тахикардия, аритмии), мочевыделительная система (печеночно-ренальный синдром), поджелудочная железа, кишечник и др.

КлассификацииХГ

1. Клиническая классификация.

1. Хронический персистирующий гепатит.

Он характеризуется доброкачественным течением. Развивается через несколько лет после перенесенного острого гепатита, обострения редки, хорошо поддаются лечению. В период ремиссии трудоспособность больных сохранена.

2. Хронический активный гепатит:

А) с умеренной активностью

Б) с резко выраженной активностью (люпоидный, некротизирующий).

Он характеризуется активным течением. Развивается сразу после перенесенного острого гепатита, в процесс вовлекаются другие органы и системы. Функции печени страдают значительно. Трудоспособность больных часто снижена даже в период ремиссии.

3. Хронический холестатический гепатит:

А) с внутрипеченочным холестазом

Б) с внепеченочным холестазом.

Признаками холестаза является появление желтухи, сопровождающееся кожным зудом. В сыворотке крови повышается содержание холестерина, желчных кислот, бета-липопротеидов, уровень щелочной фосфатазы

П. В 1994 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе была принята новая классификация ХГ, в основе которой лежат гистологические, серологические и клинические критерии.

По ней выделяют:

1. Аутоиммунный гепатит.

2. Хронические гепатиты В, С, D.

3. Хронический гепатит неизвестного типа.

4. Хронический гепатит, который не классифицируется как вирусный или аутоиммунный.

5. Хронический лекарственный гепатит.

6. Первичный билиарный цирроз печени.

7. Первичный склерозирующий холангит.

8. Болезнь Вильсона-Коновалова.

9. Альфа-1-антитрипсиновая недостаточность печени.

Диагноз по этой классификации должен включать 3 составляющие: этиологию, степень активности и стадию заболевания.

Этиология перечислена выше.

Под степенью активности понимают совокупность клинических данных, уровень АЛТ (см. выше) и результаты гистологического исследования биоптатов печени.

При определении стадии заболевания оценивают наличие портальной гипертензии, а гистологически - выраженность фиброза.

Циррозы печени.

Цирроз печени (ЦП) - это хроническое заболевание, характеризующееся диффузным поражением паренхимы и стромы печени с узловой регенерауией печеночных клеток, диффузным развитием соединительной ткани с нарушением дольковой структуры и сосудистой системы печени.

Этиология и патогенез.

Как указывалось выше, они общие с ХГ.

Классификация по морфологическим признакам:

Микронодулярный цирроз, при котором размер узлов регенерации не превышает 1,0 см в диаметре.
Макронодулярный цирроз, при котором узлы регенерации больше 1,0 см в диаметре.
Смешанный, макромикронодулярный цирроз.
Септальный цирроз, при котором узлы регенерации почти не видны.

Недостатками этой классификации является то, что обязательно должна проводиться пункционная биопсия печени, и не всегда в пунктат попадает необходимый участок паренхимы, по которому можно судить об изменениях всей печени.

Кубинская (Гаванская) классификация (1954 г.)

Портальный цирроз (соответствует септальному или микронодулярному).
Постнекротический цирроз (соответствует макронодулярному).
Билиарный цирроз (соответствует микронодулярному).
Смешанный цирроз.

Клиническая картина.

В клинической картине цирроза можно выделить несколько синдромов:

1. Болевой (см. в клинике ХГ).

2. Диспептический (см. в клинике ХГ).

3. Клеточно-печеночной недостаточности (см. в клинике ХГ, однако при ЦП он более выражен). При объективном обследовании, в отличие от ХГ, печень вначале увеличивается в размерах, а затем уменьшается, консистенция ее плотная, край острый, пальпация безболезненна. Поверхность печени гладкая, край ровный при портальном и билиарном циррозах, поверхность бугристая, край неровный при постнекротическом циррозе. При всех видах цирроза обнаруживается увеличенная селезенка.

4.Синдром портальной гипертензии.

Он проявляется расширением вен пищевода, геморроидальных вен, подкожных вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), наличием асцита. Причинами появления асцита являются: гипоальбуминемия, повышенная активность антидиуретического гормона гипофиза, который не инактивируется в печени, нарушение инактивации в печени альдостерона.

5. Поражение других органов и систем (см. клинику ХГ). В дополнение при ЦП поражается костно-суставная система: изменяются концевые фаланги пальцев по типу «барабанных палочек», могуб быть «часовые стеклышки», часто развивается остеопороз, что приводит к переломам.

Клиника цирроза зависит от вида цирроза, а ее выраженность - от стадии заболевания. Особенности клинической картины в зависимости от вида цирроза - в учебнике.

Осложнения циррозов:

Печеночная кома.

Механизм ее развития связан с накоплением в организме нейро-токсических продуктов (аммиак, фенол). Клинически интоксикация нервной системы проявляется появлением головной боли, нарушений сна (сонливость днем, бессонница ночью), заторможенностью реакций, апатией. Затем появляется тремор пальцев рук, патологические рефлексы, больные теряют сознание. В 80% случаев наступает смерть.

Желудочно-кишечные кровотечения.

Занимают второе место в структуре смертности после печеночной комы. Опасны они тем, что расширение вен пищевода и геморроидальных вен сочетается с нарушением в свертывающей системе крови.

Тромбоз воротной вены.
Развитие различных инфекционных осложнений.

Лечение ХГ и ЦП.

Это сложная и до сих пор нерешенная проблема. Лечение зависит от вида ХГ или ЦП, активности патологического процесса в печени, сопутствующих заболеваний и др. факторов.

Однако, всем без исключения больным вначале назначается базисная терапия, в состав которой входят:

Режим, щадящий физически. Таким больным противопоказаны переохлаждения, перегревания, инсоляции, гидротерапия, сауна, вакцинации.
Назначение диеты в пределах столов 5а и 5 по Певзнеру.
Дезинтоксикационные мероприятия, к которым относятся вливания 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, других солевых растворов (дисоль, трисоль и проч.), реамбирин и др.
Нормализация деятельности кишечника. С этой целью пациентам в течение 5-7 дней назначаются антибиотики (канамицин и т п) или сульфаниламиды (салазопиридазин и т. п.), а затем в течение 3-4 недель - биологически активные препараты, такие как лактобактерин, бифидумбактерин, бифиформ и др.
Назначение ферментных препаратов, не содержащих желчные кислоты.

Лечение аутоиммунного ХГ и ЦП.

Ведущая роль в их лечении отводится иммуносупрессивной терапии, то есть глюкокортикоидам и цитостатикам. В настоящее время используют две схемы лечения:

Монотерапия преднизолоном.

Первоначальная суточная доза преднизолона составляет 30-40 мг, затем ежемесячно дозу преднизолона уменьшают на 5 мг, доводя до поддерживающей дозы в 10 мг.

Сочетание преднизолона в первоначальной суточной дозе 15-20 мг и азатиоприна в первоначальной суточной дозе 50 мг. Принцип лечения тот же, что и в первой схеме, поддерживающая доза соответственно 10 и 25 мг.

Эта схема более предпочтительна, так как первоначальные дозы при сочетании препаратов меньше, следовательно менее длителен и курс лечения и меньше осложнений.

Длительное лечение подобного рода препаратами требует назначения антибиотиков из-за возможного развития инфекционных осложнений.

Лечение вирусных ХГ и ЦП.

Ведущая роль в их лечении принадлежит интерферонам, при этом используются препараты альфа-интерферона. Это природный препарат - веллферон и рекомбинантные формы (полученные с помощью генной инженерии) - роферон, реаферон, интрон-А, виферон и др. Все они имеют практически одинаковую эффективность, но больные лучше переносят природный веллферон.

Интерфероны вводят внутримышечно, интервал введения -3 раза в неделю. Виферон выпускается в свечах.

Дозы интерферонов зависят от типа вируса, вызвавшего ХГ или ЦП.

При ХГ, вызванном вирусом В, доза интерферона составляет 5000000 МЕ три раза в неделю в течение 6 месяцев или по 10000000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.

При ХГ, вызванном вирусом С, доза интерферона составляет 3000000 МЕ 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, а далее в зависимости от эффективности. Если уровень АЛТ нормализуется или снижается, продолжают введение интерферонов в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 месяцев. Если же положительной динамики нет, то от дальнейшего введения интерферонов следует отказаться.

При ХГ, вызванном вирусом D, доза интерферона составляет 5000000 МЕ 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 10000000 МЕ 3 раза в неделю продолжительностью до 12 месяцев.

Стабильной и длительной ремиссии удается достичь при ХГ В в 30-50% случаев, при ХГ С - в 25%, а при ХГ D - лишь у 3% больных.

Наиболее частым побочным эффектом интерферонотерапии является гриппоподобный синдром (возникает у 75-90% больных). Проявляется он появлением лихорадки, миалгиями и артралгиями. Указанные симптомы уменьшаются, если до инъекции интерферона принять таблетку парацетамола или аспирина, а интерфероны вводить перед сном.

Реже встречаются другие побочные эффекты: снижение массы тела, выпадение волос, депрессия, лейкопения, тромбоцитопения.

Кроме интерферонов можно применять индукторы интерферонов, к которым относятся ронколейкин, циклоферон и др., а также химиопрепараты - видарабин, рибавирин и проч.

В лечении ХГ и ЦП используют витамины (жиро- и водорастворимые), метаболиты и коферментные средства.

При алкогольном поражении печени и/илиналичии холестаза назначается гептрал по 800-1600 мг в сутки перорально или парентерально.

Симптоматическая терапия ХГ и ЦП:

При желтухе - желчегонные средства и антиспастики.
При асците - диуретики и болковые препараты.
При выраженном болевом синдроме - аналгетики.
При кожном зуде - десенсибилизирующие препараты, ионообменные смолы (холестирамин).
При кровотечениях - гемостатическая терапия.

Хроническим гепатитом называют воспаление ткани печени, носящее распространенный (диффузный) характер, продолжительность которого составляет более полугода
.

Причины хронических гепатитов

Хронический гепатит как и цирроз печени зачастую имееют достаточно стертую клиническую картину, вплоть до бессимптомного течения вплоть до терминальной стадии. Для своевременного выявления нарушений процессов жизнедеятельности необходима своевременная и инструментальные методы обследования, среди которых обязательными при данной патологии являются , . Весь спектр необходимых диагностических мероприятий вы можете пройти в . Общий перечень и на них вы можете узнать, перейдя по ссылкам в соответствующие разделы.

По этиологическим факторам наиболее часто встречаются следующие формы:

Вирусные
Алкогольные
Токсические
Медикаментозные гепатиты;

По клиническому течению:

Хронический активный гепатит
Персистирующий
Реактивный
Вторичный билиарный гепатит при нарушении оттока желчи – холестазе.

Отличительные особенности цирроза печени

Цирроз печени характеризуется диффузной пролиферацией соединительной ткани, вызывающей нарушение печеночной структуры (архитектоники органа), нарушением трофики с последующей дистрофией и некрозами клеток печени – гепатоцитов. При прогрессировании процессов цирротических изменений развивается портальная гипертензия, нарастает печеночная недостаточность. Цирроз печени как правило сопровождается увеличением селезенки – гиперспленизмом, в патологический процесс вовлекаются также другие органы.

Основные клинические синдромы при хронических процессах в печени

В клинике хронических патологий со стороны печени выделяют следующие синдромы:

Астеновегетативный
Диспепсический
Нарушения оттока желчи – холестаз
Явления печеночной недостаточности
Портальная гипертензия
Увеличение селезенки – гиперспленомегалия;

Клинические проявления хронического гепатита

Клиника гепатита в хронической форме отличается следующими симптомами: увеличением печени, выраженные боли, локализующиеся преимущественно в правом подреберье, диспепсия; в некоторых случаях может отмечаться желтуха и увеличение селезенки. Выделяют доброкачественный по течению (персистирующий) хронический гепатит, и активный гепатит, который характеризуется более агрессивным течением. Персистирующий гепатит часто протекает без выраженной клинической симптоматике и жалоб пациента, наличие заболевания в таком случае, подтверждается только лабораторной диагностикой. При активном гепатите все симптомы и жалобы пациента носят более выраженный характер, а также четко подтверждаются результатами лабораторных исследований и инструментальных методов диагностики. Активный гепатит нередко сопровождается признаками аутоиммунного поражения: полиартралгия, гломерулонефрит, миокардит, кожные высыпания.

Отличия проявлений изменений в печени при циррозе и гепатите

При циррозе печень более плотная, она может быть как увеличенной, так и уменьшенной в размерах (на поздних стадиях). Для цирроза характерен плотный заостренный край печени при пальпации, иногда определяется ее зернистая неоднородная поверхность. Достаточно часто при циррозе отмечается увеличение селезенки и наличие «печеночных знаков»: сосудистые «звездочки» – телеагиоэктазии, печеночный язык ярко-красного цвета, печеночные ладони. Выявляются признаки портальной гипертензии (повышенного давления в системе воротной вены печени): варикозное расширение вен пищевода, асцит и другие.

Диагностика хронических заболеваний печени

При лабораторной диагностике выполняются следующие исследования:

Все формы билирубина
Ферменты крови (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфотаза)
Протромбин
Показатели свертываемости крови
Холестерин
Глюкоза крови
Общий белок и белковые фракции, особенно альбумин – как индикатор белково-синтетической функции печени
Иммуноглобулины
Австралийский антиген;

Инструментальные методы обследования при хронических заболеваниях печени

Они могут включать следующие мероприятия:

Ультразвуковое исследование печени и других органов брюшной полости
Эзофагогастродуоденоскопия (ФГС или ФГДС)
Колоноскопия
Пункционная биопсия печени
Сцинтиграфия
Компьютерная томография и ЯМР
Лапароскопическая диагностика;

Основные принципы лечения хронических патологий печени

Пациентом с установленным диагнозом хронического гепатита или цирроза печени рекомендуется строгое соблюдение диеты и режима питания (дробное питание, с исключением жирных, жареных и острых блюд и пряностей, абсолютное исключение алкогольных напитков и газировок, консервов);
Необходимо прекратить контакт больного с любыми гепатотоксичными агентами и ядами;
Прекратить прием медикаментов, способных оказывать гепатотоксическое действие и просто лекарств, без которых можно обойтись
Необходимо вести умеренный и правильный образ жизни, с разумным ограничением физических нагрузок

Основы терапии хронических гепатитов

Если имеет место вирусный хронический гепатит в персистирующей форме, специального лечения не требуется. При алкогольном гепатите рекомендуется (помимо полного исключения приема алкоголя) курсовой прием гепатопротекторов (эссенциале, карсил). При агрессивной форме гепатита (хронический активный – ХАГ) с выраженной иммунологической реакцией в лечении применяют невысокие дозы ГКС: преднизолон, иногда – азотиаприн, с последующим снижение дозировок до поддерживающих доз.

Основы лечения циррозов печени

Если цирроз печени сопровождается выраженными явлениями портальной гипертензии и асцитом, к лечению подключают диуретики (мочегонные): верошпирон, фуросемид, гипотиазид. При этом требуется контроль суточного диуреза: если он выше 3 литров, это может быть опасно возникновением электролитных нарушений. При наличии варикозно-расширенных вен пищевода необходима профилактика кровотечений из них (механически и термически щадящая пища, прием антацидов, бета-блокаторов).

Лечение травами при циррозе печени и хроническом гепатите

Больным с данными заболеваниями показана следующая фитотерапия:

Цветы бессмертника – 2 части;
Трава тысячелистника – 2 части;
Листья крапивы – 2 части;
Фенхель – 1 часть;
Рыльца кукурузы – 2 части;
Цветки аптечной ромашки – 1 часть;
Спорыш – 2 части.

Настой приготавливается путем настаивания 5 г травяного сбора на 350 мл кипятка в течение 30 мин. Принимать по 100 мл три раза в день перед едой, курсом в течение месяца.

Для того, чтобы лечить цирроз печени с максимальной эффективностью, необходимо сделать максимально точную диагностику. Диагностика цирроза печени представляет собой весьма сложный и уж точно далеко не быстрый процесс, подходы и методики здесь могут быть использованы самые разные.

Перед тем как выбрать тот или иной диагностический подход нужно знать, каким именно образом выявить цирроз печени. Этим занимается этиология, но несмотря на значительное успехи, этиология не всегда можно точно ответить почему человек заболел, но исследования печеночно-почечных недугов продолжается.

Врач подбирает такие методы клинического обследования, чтобы знать о здоровье пациента как можно больше, что позволит выбрать максимально эффективные лечение. Как и многие другие недуги (например, гепатит) цирроз в первую очередь диагностируется на основании опроса пациента, таким образом выявляются самые главные жалобы.

Однако, очень важно знать, что для окончательно выявления такой болезни необходимо провести полноценное комплексное обследование, особенно важны анализы при циррозе печени. Лечение должно быть комплексным, очень важен качественный сестринский процесс при циррозе печени. Такой недуг имеет несколько форм, классификация любого цирроза печени по чайлд пью является одной из самых распространенных. Так, наиболее распространен цирроз печени класс А с по чайлд классификации.

Когда речь идет о том, почему возникает такой недуг, нужно сказать, что здесь существенную роль играет наследственный фактор. В связи с этим при обследовании пациента сразу нужно выяснить, болел ли кто-нибудь циррозом печени из его близких родственников или нет. Специалист должен максимально точно выяснить, когда именно стали проявлять себя первые болезненные признаки, и как они развивались. Таким образом, предоставляется возможность выяснить, действительно ли пациент болен циррозом, или речь идет о гепатите, также определяется стадия болезни.

При этом надо отметить, что люди, у которых прогрессирует такой недуг, очень часто жалуются на самые разные вещи, здесь все находится в прямой зависимости от уровня пораженности органа, а также от того, имеются ли какие-то осложнения. Если заболевание носит компенсированный характер, то негативных симптомов может не быть вообще и диагностическая карта это фиксирует. Однако, есть такие признаки, которые в любом случае заслуживают пристального внимания:

справа под ребрами иногда возникают несильные болевые ощущения, они носят тупообразный характер, появляются также быстро, как и исчезают;
человек теряет в весе, но при этом не много, поэтому внимания на это не обращает;
ощущается некоторая слабость, тонус снижается;
иногда неожиданно находит тошнота, причем явных причин для этого нет;
температура повышается (но незначительно, что также часто не дает повода для беспокойства).

Если идет речь о стадии субкомпенсации, то симптомы выражены более сильно:

работоспособность человека снижается, он очень быстро устает;
боли в районе живота становятся сильнее и длительнее;
тошнит часто, это сопровождается рвотой, может быть диарея, проблемы с пищеварением, понос;
человек не хочет есть;
кожа чешется и зудит;
кожа меняет оттенок на желтоватый;
температура значительно повышена.

При стадии декомпенсации, признаки уже такие:

температура очень высокая;
вес тела падает стремительно, все это помножается на постоянную сильную усталость;
в брюшной полости и в пищеводе наблюдается кровотечение;
в результате асцита, стремительно растет живот (на фоне общей потери веса это заметно сильно);
начинаются проблемы с сознанием.

Об общем медицинском осмотре

Диагностическая процедура должна начинаться с опроса больного, все имеющиеся симптомы и жалобы должны быть зафиксированы максимально точно. Нужно учитывать, что печень обладает повышенными компенсаторными способностями, что дает возможность циррозу длительное время вообще развиваться безо всяких симптомов. Тем не менее, подавляющее большинство людей жалуется на слабость, на отсутствии желания есть, сильную потерю массы тела, кожный зуд. А ещё бывают так, что ломит суставы, а в паховой зоне выпадают волосы. Если речь идет о женщинах, то нарушение менструального цикла является очень распространенным. Здесь нужно отметить сестринский процесс при циррозе печени, от него многое зависит.

Ещё о признаках недуга - желудок и кишечник работают с нарушениями, что отражается в рвоте, тошноте, запоре и поносе. Кал становится бесцветным, а человек не может переносить алкогольные напитки и жирную еду. Температура повышенная, справа тела постоянно болит. Вот это уже все характерно именно для цирроза. Боль чаще всего носит ноющий характер, а ещё печень увеличивается, увидеть это можно ещё при общем медицинском осмотре. Также при осмотре должны учитываться состояние кожи, волос и ногтей. Надо отметить, что кожа очень часто приобретает неприятный желтоватый оттенок (так как желтуха очень част сопровождает эту болезнь).

Если говорить о признаках цирроза на коже, то часто они проявляются в виде так называемых звездочек - маленьких пятнышках, которые находятся на верхней стороне тела. Это объясняется тем, что печень под давлением болезни неспособна к инактивации гормонов, а они расширяют сосуды. Волосы и ногти больного чаще всего становятся тонкими и слабыми, ломкими. Это объясняется проблемами в обмене веществ.

Об анализах и методах исследования

исследования общеклинического характера. Здесь принимается к исследованию каловые массы, моча (цвет мочи может быть изменен) и кровь. Если есть цирроз, то при кровяном анализе есть возможность выявления анемии, так как в организме недостаточно железа и кислот. Цирроз является очень серьезной патологией, поэтому негативное воздействие оказывается на весь организм, что можно увидеть, изучив мочу больного;
исследование крови (биохимический анализ), для постановки точного диагноза такой анализ нередко бывает необходим. Анализ крови при циррозе печени очень важен, дело в том, что когда у человека такая болезнь, белковая фракция снижается, что можно выявить при таком исследовании. Показатели крови при сильном циррозе печени очень важны;
ферментные анализы;
часто используется каулограмма, с помощью которой есть возможность дифференцировать скорость свертывания крови больного. Такая методика очень эффективна, с её помощью можно оценить состояние всего организма, что в свою очередь, позволяет избрать наиболее эффективную лечебную методику. Дело в том, что данные показатели крови могут дать картину относительного течения операции, если она предстоит. А также можно разобраться с тем, как быстро можно остановить кровь у человека;
исследования иммунологического и серологического характера. Серологический метод способен определить вирус, который вызвал болезнь, а с помощью иммунологического метода можно определить антитела или наличие гепатита. Если в крови следы антител не были найдены, значит говорить об инфицировании не стоит;
прочие исследования. Здесь нужно отметить изучение выявлений гормонального фонда, определить насколько снижен уровень тестостерона. При циррозе печени какие ещё анализы нужны? Это решает только врач.

Способы диагностики

1 радиографический метод, посредством которого дифференцируют размер печени, такой способ является самым несложным; 2 радионуклидный метод, заключается в введении в организм радиоактивного вещества, после чего осуществляется наблюдение за его фиксацией в разных органах. Конечно, в отличие от УЗИ, такой метод не дает возможности увидеть четкие картины, но зато есть возможность оценить уровень функционирования печени, что нельзя сделать при УЗИ. Полученный снимок может дать определение, что селезенка тоже увеличена, если радиофармацевтический элемент располагается в районе позвоночника или таза, то значит печень работает с нарушениями; 3 компьютерная томография. С помощью такого метода есть возможность оценки очага опухоли (раковой) в пораженной болезнью печени. Когда начинается действие ультразвука, то очаги начинают пунктировать, потом все полученные данные тщательно изучаются и на основании этого назначается лечение. Могут быть выявлены осложнения, в виде злокачественных образований, здесь уже можно говорить об онкологии; 4 обследование ультразвуком. Цирроз печени на узи распознается хорошо. Распространенный способ, посредством которого можно определиться со стадией болезни, также можно получить данные о размерах органа. Ещё можно узнать, если ли в желудке жидкость (это называется асцитом). А ещё УЗИ эффективно используется для того, чтобы найти очаги, что могут стать причиной раковых заболеваний; 5 лапораскопический способ, который представляет собой оперативное вмешательство, что может подтвердить наличие недуга или же опровергнуть это. Медик изучает поверхность печени, оценивает её. Если у человека крупноузловой цирроз, то сверху на печени находятся узелки, которые могут иметь красноватый или коричневатый оттенки. Форма их может быть круглой, а могут они и вообще не иметь формы; 6 гистологические исследование и биопсия. С помощью этих методов есть отличная возможность определить наличие недуга, а также узнать, на какой стадии она находится. После этого врачи назначают наиболее подходящее лечение, и сестринский процесс при циррозе печени должен производится на высоком уровне.

Дифференциальный диагноз цирроза печени

Дифференциальная диагностика цирроза больной печени очень эффективна. С помощью такой способа диагностики можно понять, действительно ли речь идет о циррозе печени, или имеет место быть другие недуга, такие как рак. Для определения патологии, используется исследование ультразвуком, а также биопсия. Именно с помощью последней диагностика получается максимально точной.

Можно понять, если цирроз печени патогенез ярко выраженный или нет. Что хорошо, иногда можно предвидеть синдромы сильного цирроза печени, например асцита. Формулировка любого диагноза цирроз печени может быть разной и лечение всегда назначается индивидуально.