ВходTPA (Тканевой активатор плазминогена, фактор III, тромбопластин, ТАП). Применение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в лечении фибринозного увеита после одномоментной кератопластики и хирургии катаракты (клинический случай) Применение у дет
| Тканевой активатор плазминогена | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
PDB прорисовано на основе 1a5h. |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
| Идентификаторы | |||||||||||||
| Символ | ; T-PA; TPA | ||||||||||||
| Внешние ID | OMIM: MGI : HomoloGene : ChEMBL : GeneCards : | ||||||||||||
| номер EC | |||||||||||||
|
|||||||||||||
| Профиль экспрессии РНК | |||||||||||||
| Ортологи | |||||||||||||
| Вид | Человек | Мышь | |||||||||||
| Entrez | |||||||||||||
| Ensembl | |||||||||||||
| UniProt | |||||||||||||
| RefSeq (мРНК) | |||||||||||||
| RefSeq (белок) | |||||||||||||
| Локус (UCSC) | |||||||||||||
| Поиск в PubMed | |||||||||||||
Тка́невой актива́тор плазминоге́на - белок, относящийся к группе секретируемых протеаз, превращающий профермент плазминоген в активную форму - плазмин , являющийся фибринолитическим ферментом. Синтезируется в виде одной цепи аминокислот, соединяющиейся с плазминогеном при помощи дисульфидных мостиков. Участвует в процессах ремоделирования тканей и миграции клеток. Гиперактивация фермента приводит к повышенной кровоточивости, сниженная активность - к угнетению процессов фибринолиза, что может привести к тромбозам и эмболиям.
Используемые обозначения : PLAT, tPA.
Генетика
В результате альтернативного сплайсинга из одного гена может образоваться три варианта транскриптов .
Применение
Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена используется в лечении заболеваний, сопровождающихся тромбообразованием: это (инфаркт миокарда , тромбоэмболия лёгочной артерии и ишемический инсульт). Для полной эффективности препарат необходиомо ввести в течение первых 6 часов. В медицинской практике альтеплаза применяется под названием Актилизе и выпускается немецкой фармацевтической компанией Boehringer Ingelheim .
См. также
Напишите отзыв о статье "Тканевой активатор плазминогена"
Ссылки
- www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4751
- www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3422
|
||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
Отрывок, характеризующий Тканевой активатор плазминогена
О! против страданий нет другого убежища.]Жюли сказала, что это прелестно.
– II y a quelque chose de si ravissant dans le sourire de la melancolie, [Есть что то бесконечно обворожительное в улыбке меланхолии,] – сказала она Борису слово в слово выписанное это место из книги.
– C"est un rayon de lumiere dans l"ombre, une nuance entre la douleur et le desespoir, qui montre la consolation possible. [Это луч света в тени, оттенок между печалью и отчаянием, который указывает на возможность утешения.] – На это Борис написал ей стихи:
«Aliment de poison d"une ame trop sensible,
«Toi, sans qui le bonheur me serait impossible,
«Tendre melancolie, ah, viens me consoler,
«Viens calmer les tourments de ma sombre retraite
«Et mele une douceur secrete
«A ces pleurs, que je sens couler».
[Ядовитая пища слишком чувствительной души,
Ты, без которой счастье было бы для меня невозможно,
Нежная меланхолия, о, приди, меня утешить,
Приди, утиши муки моего мрачного уединения
И присоедини тайную сладость
К этим слезам, которых я чувствую течение.]
Жюли играла Борису нa арфе самые печальные ноктюрны. Борис читал ей вслух Бедную Лизу и не раз прерывал чтение от волнения, захватывающего его дыханье. Встречаясь в большом обществе, Жюли и Борис смотрели друг на друга как на единственных людей в мире равнодушных, понимавших один другого.
Анна Михайловна, часто ездившая к Карагиным, составляя партию матери, между тем наводила верные справки о том, что отдавалось за Жюли (отдавались оба пензенские именья и нижегородские леса). Анна Михайловна, с преданностью воле провидения и умилением, смотрела на утонченную печаль, которая связывала ее сына с богатой Жюли.
– Toujours charmante et melancolique, cette chere Julieie, [Она все так же прелестна и меланхолична, эта милая Жюли.] – говорила она дочери. – Борис говорит, что он отдыхает душой в вашем доме. Он так много понес разочарований и так чувствителен, – говорила она матери.
– Ах, мой друг, как я привязалась к Жюли последнее время, – говорила она сыну, – не могу тебе описать! Да и кто может не любить ее? Это такое неземное существо! Ах, Борис, Борис! – Она замолкала на минуту. – И как мне жалко ее maman, – продолжала она, – нынче она показывала мне отчеты и письма из Пензы (у них огромное имение) и она бедная всё сама одна: ее так обманывают!
Борис чуть заметно улыбался, слушая мать. Он кротко смеялся над ее простодушной хитростью, но выслушивал и иногда выспрашивал ее внимательно о пензенских и нижегородских имениях.
Жюли уже давно ожидала предложенья от своего меланхолического обожателя и готова была принять его; но какое то тайное чувство отвращения к ней, к ее страстному желанию выйти замуж, к ее ненатуральности, и чувство ужаса перед отречением от возможности настоящей любви еще останавливало Бориса. Срок его отпуска уже кончался. Целые дни и каждый божий день он проводил у Карагиных, и каждый день, рассуждая сам с собою, Борис говорил себе, что он завтра сделает предложение. Но в присутствии Жюли, глядя на ее красное лицо и подбородок, почти всегда осыпанный пудрой, на ее влажные глаза и на выражение лица, изъявлявшего всегдашнюю готовность из меланхолии тотчас же перейти к неестественному восторгу супружеского счастия, Борис не мог произнести решительного слова: несмотря на то, что он уже давно в воображении своем считал себя обладателем пензенских и нижегородских имений и распределял употребление с них доходов. Жюли видела нерешительность Бориса и иногда ей приходила мысль, что она противна ему; но тотчас же женское самообольщение представляло ей утешение, и она говорила себе, что он застенчив только от любви. Меланхолия ее однако начинала переходить в раздражительность, и не задолго перед отъездом Бориса, она предприняла решительный план. В то самое время как кончался срок отпуска Бориса, в Москве и, само собой разумеется, в гостиной Карагиных, появился Анатоль Курагин, и Жюли, неожиданно оставив меланхолию, стала очень весела и внимательна к Курагину.
Plasminogen activator, urokinase Обозначения Символы PLAU Entrez Gene … Википедия
I Фибринолитические средства (фибрин + греч. lytikos способный растворять; синоним тромболитические средства) лекарственные средства, способствующие растворению внутрисосудистых тромбов и применяемые при артериальных и венозных тромбозах, а также … Медицинская энциклопедия
- (от Фибрин и греч. lýsis – разложение, растворение) процесс растворения тромбов и сгустков крови, неотъемлемая часть системы гемостаза, всегда сопровождающая процесс свертывания крови и культивирующаяся факторами, принимающими участие в данном… … Википедия
Действующее вещество ›› Алтеплаза* (Alteplase*) Латинское название Actilyse АТХ: ›› B01AD02 Алтеплаза Фармакологическая группа: Фибринолитики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› I21 Острый инфаркт миокарда ›› I74 Эмболия и тромбоз артерий… … Словарь медицинских препаратов
Идиограмма 8 й хромосомы человека 8 я хромосома человека одна из 23 человеческих хромосом, содержащая около 145 миллионов пар оснований, что составляет от 4,5 % до 5 % всего генного материала клетки. На короткое пле … Википедия
ИНФАРКТ ЛЁГКОГО - мед. Инфаркт лёгкого (ИЛ) геморрагическая консолидация паренхимы лёгкого как результат ТЭЛА. Этиология и факторы риска Гиперкоагуляционные состояния Полицитемия Серповидноклеточная анемия Флебит Тромбоз глубоких вен нижних конечностей … Справочник по болезням
ИНФАРКТ МИОКАРДА - мед. Инфаркт миокарда (ИМ) остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95% случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый… … Справочник по болезням
ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ ОСТРЫЕ - мед. Острые окклюзии артерий острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к… … Справочник по болезням
Тромболитик. Рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена, гликопротеин.
При в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке. Активируется после связывания с фибрином, индуцируя превращение плазминогена в плазмин, что приводит к растворению фибринового сгустка.
При применении Актилизе снижается высвобождение фермента альфа-гидроксибутиратдегидрогеназы.
Применение Актилизе в дозе 100 мг в течение 90 мин совместно с в/в введением гепарина более чем у 40 000 пациентов с острым инфарктом миокарда (исследования GUSTO) привело к снижению 30-дневной смертности (6.3%) по сравнению с применением стрептокиназы (1.5 млн. ед. в течение 60 мин) одновременно с п/к или в/в введением гепарина (7.3%). Показано, что через 60 мин и 90 мин тромболизиса у пациентов, получавших Актилизе , выявлялась более высокая частота восстановления проходимости сосудов в зоне инфаркта, чем при применении стрептокиназы. Через 180 мин после начала терапии и позже различий в частоте проходимости сосудов не отмечено.
При применении Актилизе отмечалось снижение 30-дневной смертности после инфаркта миокарда по сравнению с пациентами, не получавшими тромболитическую терапию.
У пациентов, получавших Актилизе , по сравнению с пациентами, не получавших тромболитическую терапию, отмечалось менее значительное повреждение общей функции левого желудочка сердца и локальной подвижности стенок.
В плацебо-контролируемом исследовании (LATE) показано, что применение Актилизе в дозе 100 мг в течение 3 ч у пациентов с инфарктом миокарда (в случае начала терапии в течение 6-12 ч после появления симптомов), приводило к снижению 30-дневной смертности по сравнению с плацебо. Лечебный эффект у пациентов с подтвержденным инфарктом миокарда отмечался и в тех случаях, когда лечение начиналось в течение 24 ч после появления симптомов.
У пациентов с острой массивной эмболией легочной артерии, сопровождающейся неустойчивой гемодинамикой, применение Актилизе приводит к быстрому уменьшению размеров тромба и снижению давления в легочной артерии, однако данные о смертности отсутствуют.
В двух исследованиях, проведенных в США (NINDS А/В), в которых изучался эффект препарата при инсульте (в первые 3 ч после начала симптомов), установлено более частое достижение благоприятного результата (отсутствие нарушений дееспособности пациентов или минимальная степень выраженности этих нарушений) по сравнению с плацебо.
В случае начала терапии в более поздние сроки эффективность препарата снижается, что было показано в двух европейских исследованиях и в дополнительном исследовании, проведенном в США.
Результаты мета-анализа всех пациентов, получавших терапию в течение первых 3 ч после начала инсульта, подтвердили наличие положительного эффекта алтеплазы.
Несмотря на повышенный риск серьезных и даже фатальных внутричерепных кровоизлияний вероятность развития благоприятного исхода терапии по сравнению с плацебо составила 14.9% (95%-доверительные интервалы: 8.1% и 21.7%). Эти данные не позволяют сделать определенный вывод в отношении влияния терапии на смертность. Соотношение польза/риск в случае применения алтеплазы в течение 3 ч после начала инсульта (с учетом приведенных выше предостережений) в целом можно считать благоприятным, хотя данные исследований не позволяют сделать однозначный вывод в отношении влияния терапии на смертность.
Мета-анализ всех имеющихся клинических данных показывает, что алтеплаза менее эффективна у пациентов, лечение которых начинается через 3-6 ч после начала симптомов, по сравнению с терапией, предпринимаемой в первые 3 ч после развития клинических проявлений. При этом риск осложнений терапии инсульта в первом случае более высокий, что приводит к неблагоприятному итогу соотношения польза/риск.
Вследствие относительной специфичности в отношении фибрина применение алтеплазы в дозе 100 мг ведет к умеренному уменьшению уровня циркулирующего фибриногена (примерно до 60% через 4 ч), который к 24 ч, как правило, повышается более чем на 80%. Концентрации плазминогена и альфа-2-антиплазмина через 4 ч уменьшаются, соответственно, до 20% и 35% от исходных уровней, и через 24 ч вновь повышаются более чем до 80%. Значительное и длительное уменьшение уровня циркулирующего фибриногена отмечено лишь у небольшого числа пациентов.
Фармакокинетика
Актилизе быстро выводится из кровотока и метаболизируется главным образом в печени. Плазменный клиренс препарата составляет 550-680 мл/мин.
T 1/2 в α-фазе составляет 4-5 мин. Это означает, что через 20 мин в плазме будет находиться менее 10% от первоначального количества препарата. Для оставшегося количества препарата T 1/2 в β-фазе составляет около 40 мин.
Показания
— тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда в первые 6 ч после развития симптомов (90-минутный /ускоренный/ режим дозирования);
— тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда в период от 6 до 12 ч после развития симптомов (3-часовой режим дозирования);
— тромболитическая терапия острой массивной тромбоэмболии легочной артерии, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой, диагноз должен быть, по возможности, подтвержден объективно (например, ангиографией легочной артерии или неинвазивными методами, например, томографией легких). Клинические исследования в отношении смертности и отдаленных результатов лечения легочной эмболии не проводились;
— тромболитическая терапия острого ишемического инсульта (показана только в том случае, если назначается в течение 3 ч после развития симптомов инсульта, и если исключено внутричерепное кровоизлияние /геморрагический инсульт/ с помощью соответствующих методов визуализации, например, компьютерной томографией головного мозга).
Режим дозирования
Актилизе следует применять как можно раньше от момента возникновения симптомов.
При инфаркте миокарда при 90-минутном (ускоренном) режиме дозирования для пациентов, у которых лечение может быть начато в течение 6 ч после развития симптомов, препарат назначают в дозе 15 мг в/в струйно, затем - 50 мг в виде в/в инфузии в течение первых 30 мин, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин до достижения максимальной дозы 100 мг.
У дозу препарата следует рассчитывать в зависимости от массы тела. Вначале препарат назначают в дозе 15 мг в/в струйно, затем - 750 мкг/кг массы тела (максимально 50 мг) в течение 30 мин в/в капельно, с последующей инфузией 500 мкг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин.
При инфаркте миокарда при 3-часовом режиме дозирования для пациентов, у которых лечение может быть начато в промежутке между 6 ч и 12 ч после развития симптомов, препарат назначают в дозе 10 мг в/в струйно, затем - 50 мг в виде в/в инфузии в течение первого часа, с последующей в/в инфузией 10 мг в течение 30 мин до достижения в течение 3 ч максимальной дозы 100 мг.
У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна превышать 1.5 мг/кг.
Вспомогательная терапия: ацетилсалициловую кислоту следует назначить как можно раньше после начала тромбоза и продолжать прием в течение первых месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Рекомендуемая доза - 160-300 мг/сут. Одновременно должно быть начато применение гепарина на период 24 ч или более (при ускоренном режиме дозирования - не менее 48 ч). Рекомендуется начинать с в/в струйного введения гепарина в дозе 5000 ЕД/ч до начала тромболитической терапии. В последующем гепарин вводят инфузионно со скоростью 1000 ЕД/ч. Дозу гепарина следует корректировать в зависимости от результатов повторного определения АЧТВ (значения должны превышать исходный уровень в 1.5-2.5 раза).
При тромбоэмболии легочной артерии Актилизе вводят в суммарной дозе 100 мг в течение 2 ч. Наибольший опыт получен при использовании следующего режима дозирования: сначала препарат назначают в дозе 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин, затем - 90 мг в/в капельно в течение 2 ч. У пациентов с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1.5 мг/кг массы тела.
Вспомогательная терапия: после применения Актилизе , если АЧТВ превышает исходный уровень менее чем в 2 раза, следует назначить (или продолжить) гепарин. Дальнейшую инфузию проводят также под контролем АЧТВ, которое должно превышать исходный уровень в 1.5-2.5 раза.
При остром ишемическом инсульте рекомендуемая доза составляет 900 мкг/кг (максимально 90 мг), в виде в/в инфузии в течение 60 мин после первоначального в/в струйного введения дозы препарата, составляющей 10% от величины суммарной дозы. Терапия должна быть начата как можно быстрее после появления симптомов (желательно в течение 3 ч).
Вспомогательная терапия: безопасность и эффективность указанного выше режима терапии, применяемого в сочетании с гепарином и ацетилсалициловой кислотой в первые 24 ч после начала симптомов, изучены недостаточно. В связи с этим в первые 24 ч после начала терапии Актилизе применения ацетилсалициловой кислоты или в/в введения гепарина следует избегать. Если применение гепарина требуется по другим показаниям (например, для профилактики тромбоза глубоких вен), его доза не должна превышать 10 000 ME в день, при этом препарат вводится п/к.
Правила приготовления раствора для инфузий
Лиофилизированный порошок, содержащийся во флаконе (50 мг), растворяют в стерильных условиях 50 мл воды для инъекций. Конечная концентрация алтеплазы составляет 1 мг/мл.
Полученный раствор можно разводить стерильным физиологическим раствором (0.9%) до минимальной концентрации алтеплазы 0.2 мг/мл.
Полученный первоначально раствор нельзя разводить водой для инъекций или растворами для инфузий на основе углеводов, например, декстрозы.
После разведения полученный раствор вводят в/в как описано выше.
Побочное действие
Наиболее частым побочным эффектом является кровотечение, приводящее к снижению гематокрита и/или гемоглобина.
Кровотечение, связанное с тромболитической терапией, можно разделить на две основные категории:
— наружное кровотечение (как правило, из мест пункций или повреждений кровеносных сосудов);
— внутренние кровотечения из ЖКТ, мочеполовых путей, кровотечение в забрюшинное пространство, кровоизлияния в головной мозг или кровотечения из паренхиматозных органов.
Приведенные ниже данные основаны на результатах клинических исследований Актилизе у 8299 пациентов с острым инфарктом миокарда.
Случай эмболизации кристаллами холестерина, не наблюдавшийся в популяции пациентов, участвовавших в клинических исследованиях, основывается на отдельном сообщении.
В сравнении с исследованиями при инфаркте миокарда число пациентов с эмболией легочной артерии и инсультом, которые участвовали в клинических исследованиях (в пределах 0-3 ч от момента возникновения симптомов этих заболеваний), было очень небольшим. Поэтому небольшие числовые различия, отмеченные при сравнении с данными, полученными при инфаркте миокарда, были, скорее всего, следствием небольшого объема выборки. Помимо внутричерепного кровоизлияния (как побочного действия при инсульте) и реперфузионных аритмий (как побочного действия при инфаркте миокарда), нет клинических оснований предполагать качественные и количественные различия в спектре побочных действий препарата Актилизе в случае его применения при эмболии легочной артерии и остром ишемическом инсульте, или при инфаркте миокарда.
Побочные эффекты, отмеченные при применении при инфаркте миокарда
Очень часто: реперфузионные аритмии, которые могут угрожать жизни и потребовать применения общепринятой антиаритмической терапии.
Побочные эффекты, отмеченные при применении при инфаркте миокарда и эмболии легочной артерии
Редко: внутричерепное кровоизлияние.
Побочные эффекты, отмеченные при применении при остром ишемическом инсульте
Часто: внутричерепное кровоизлияние. Основным нежелательным явлением были клинически выраженные внутричерепные кровоизлияния (их частота достигала 10%). Однако увеличения частоты осложнений или общей смертности установлено не было.
Побочные эффекты, отмеченные при применении при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии и остром ишемическом инсульте
Очень часто: наружные кровотечения, обычно из мест пункций или из поврежденных кровеносных сосудов, снижение АД.
Часто: желудочно-кишечные кровотечения, тошнота, рвота (тошнота и рвота могли быть также симптомами инфаркта миокарда), повышение температуры тела, кровотечения из мочеполовых путей, носовые кровотечения, экхимозы.
Нечасто: кровоизлияния в забрюшинное пространство, кровотечение из десен, тромбоэмболии, которые могут сопровождаться соответствующими последствиями со стороны затронутых внутренних органов. Отмечались анафилактоидные реакции (обычно выражены слабо, но в отдельных случаях могут быть опасными для жизни); возможны сыпь, крапивница, бронхоспазм, ангионевротический отек, гипотензия, шок или любые другие аллергические реакции. В случае развития этих реакций должна применяться общепринятая противоаллергическая терапия. Установлено, что у относительно большой части пациентов с подобными реакциями одновременно применялись ингибиторы АПФ. Анафилактические реакции (то есть обусловленные IgE) для Актилизе неизвестны.
Редко: транзиторное образование антител к Актилизе (в низких титрах), но клиническая значимость этого феномена не установлена; эмболизация кристаллами холестерина, что может приводить к соответствующим последствиям со стороны затронутых внутренних органов; кровотечения из паренхиматозных органов.
Часто было необходимо переливание крови.
Противопоказания
— геморрагический диатез;
— значительное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес;
— одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина (международное нормализованное отношение >1.3);
— заболевания ЦНС в анамнезе (в т.ч. новообразования, аневризма);
— хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге;
— внутричерепное (в т.ч. субарахноидальное) кровоизлияния в настоящее время или в анамнезе;
— подозрение на геморрагический инсульт;
— тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия;
— обширное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение предыдущих 10 дней (включая любую травму в сочетании с данным острым инфарктом миокарда);
— недавно перенесенная черепно-мозговая травма;
— длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (более 2 мин), роды в течение предыдущих 10 дней;
— недавно произведенная пункция несжимаемых кровеносных сосудов (например, подключичная и яремная вена);
— геморрагическая ретинопатия (в т.ч. при сахарном диабете), на которую могут указывать нарушения зрения;
— другие геморрагические заболевания глаз;
— бактериальный эндокардит;
— перикардит;
— острый панкреатит;
— подтвержденная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес;
— тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит;
— аневризмы артерий, врожденные пороки развития артерий и вен;
— новообразования с повышенным риском кровотечения;
— повышенная чувствительность к компонентам препарата.
В случае применения препарата для лечения острого инфаркта миокарда и эмболии легочной артерии, кроме вышеперечисленных противопоказаний, существует следующее противопоказание:
— инсульт в анамнезе.
В случае применения препарата для лечения острого ишемического инсульта, кроме вышеперечисленных противопоказаний, существуют следующие противопоказания:
— начало симптомов ишемического инсульта более чем за 3 ч до начала инфузии, или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания;
— быстрое улучшение состояния при остром ишемическом инсульте или слабая выраженность симптомов к моменту начала инфузии;
— тяжело протекающий инсульт, на основании клинических данных (например, если показатель NIHSS>25) и/или по результатам соответствующих методов визуализации;
— судороги в начале инсульта;
— сведения о перенесенном инсульте или серьезной травме головы в течение 3 предыдущих месяцев;
— возникновение предыдущего инсульта на фоне сахарного диабета;
— применение гепарина в течение 48 ч до начала инсульта, если в данный момент времени повышено активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ);
— применение антиагрегантов на момент инфузии и в течение 24 ч после инфузии;
— количество тромбоцитов менее 100 000/мкл;
— систолическое АД выше 185 мм рт. ст., или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст., или необходимо применение интенсивной терапии (в/в введение препаратов) для снижения АД до этих границ;
— уровень глюкозы в крови менее 50 мг/дл или более 400 мг/дл.
Препарат Актилизе не показан для терапии острого инсульта у детей и подростков в возрасте до 18 лет и у взрослых в возрасте старше 80 лет.
Применение при беременности и кормлении грудью
Клинический опыт применения Актилизе при беременности и в период лактации ограничен. Вопрос о выделении алтеплазы с грудным молоком не изучен.
При необходимости применения препарата (при заболеваниях, непосредственно угрожающих жизни) при беременности и в период лактации следует оценить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода или грудного ребенка. В связи с этим применение Актилизе при беременности и в период грудного вскармливания не рекомендуется.
Применение при нарушениях функции печени
Препарат противопокан при тяжелых заболеваниях печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит.
Особые указания
В следующих случаях при назначении Актилизе следует тщательно оценить степень предполагаемой пользы и возможного риска кровотечения:
— недавно выполненная в/м инъекция или небольшие недавние вмешательства, такие как биопсия, пункция крупных сосудов, массаж сердца при реанимации;
— заболевания (не упомянутые в списке противопоказаний), при которых повышен риск кровотечения.
При лечении острого инфаркта миокарда и острой эмболии легочной артерии следует с осторожностью применять препарат:
— при систолическом АД выше 160 мм рт.ст.;
— в пожилом возрасте, когда может повышаться риск внутричерепного кровоизлияния. Поскольку у пациентов пожилого возраста вероятность положительного результата данного лечения также повышается, необходима тщательная оценка соотношения польза/риск.
При лечении острого ишемического инсульта следует с осторожностью применять препарат, т.к. применение Актилизе у данной категории пациентов (по сравнению с использованием этого препарата по другим показаниям) сопровождается заметно повышенным риском внутричерепного кровоизлияния, поскольку кровотечение происходит преимущественно в некротическую область.
Это особенно следует принимать во внимание в следующих случаях:
— все состояния, перечисленные в разделе "Противопоказания", и в целом все состояния, характеризующиеся высоким риском кровотечения;
— наличие небольших бессимптомных аневризм церебральных сосудов;
— у пациентов, которым ранее проводилось лечение ацетилсалициловой кислотой или другими антиагрегантными средствами, возможен повышенный риск внутримозгового кровоизлияния, особенно если применение Актилизе начато в более поздние сроки. Учитывая повышенный риск мозгового кровоизлияния, применяемая доза алтеплазы не должна превышать 900 мкг/кг (максимальная доза составляет 90 мг).
Лечение не следует начинать позднее, чем через 3 ч после начала симптомов, вследствие неблагоприятного соотношения польза/риск, что обусловлено следующими обстоятельствами:
— положительный эффект лечения снижается при позднем начале терапии;
— смертность увеличивается преимущественно у пациентов, ранее получавших ацетилсалициловую кислоту;
— повышается риск кровотечения.
Лечение Актилизе должен проводить врач, имеющий опыт проведения тромболитической терапии и возможность контроля ее эффективности. При использовании Актилизе рекомендуется иметь в распоряжении стандартное реанимационное оборудование и соответствующие лекарственные средства.
Наиболее частым осложнением терапии Актилизе является кровотечение. Одновременное применение гепарина может способствовать возникновению кровотечения. Поскольку Актилизе растворяет фибрин, может возникать кровотечение из мест недавних пункций. Поэтому тромболитическая терапия требует тщательного наблюдения за зонами возможного кровотечения (включая места введения катетера, артериальных и венозных пункций, разрезов и инъекций). Следует избегать использования жестких катетеров, в/м инъекций и необоснованных манипуляций во время лечения Актилизе .
В случае возникновения тяжелого кровотечения, в особенности церебрального, фибринолитическая терапия, а также применение гепарина должны быть немедленно прекращены. В том случае, если в течение 4 ч до начала кровотечения применялся гепарин, следует рассмотреть вопрос о целесообразности использования протамина. В редких случаях, когда указанные выше консервативные меры являются неэффективными, может быть показано применение препаратов крови. Транфузионное введение криопреципитата, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов может быть назначено в соответствии с клиническими и лабораторными показателями, определяемыми повторно после каждого введения. Инфузию криопреципитата желательно проводить до достижения концентрации фибриногена 1 г/л. Можно рассмотреть возможность применения антифибринолитических средств (например, транексамовой кислоты), однако специальных исследований не проводилось.
При остром инфаркте миокарда и эмболии легочной артерии не следует применять Актилизе в дозе, превышающей 100 мг, а при остром ишемическом инсульте - в дозе более 90 мг, т.к. увеличивается риск внутричерепного кровоизлияния.
После окончания лечения устойчивого образования антител к рекомбинантному человеческому активатору тканевого плазминогена не наблюдалось. Систематизированного опыта повторного применения Актилизе не имеется. В случае развития анафилактоидной реакции инфузию следует прекратить и назначить соответствующее лечение. Рекомендуется регулярный контроль переносимости лечения, особенно у пациентов, одновременно получающих ингибиторы АПФ.
При лечении острого инфаркта миокарда следует дополнительно иметь в виду следующие меры предосторожности:
— коронарный тромболизис может привести к аритмии, связанной с реперфузией;
— опыт применения антагонистов гликопротеина IIb/IIIа в течение первых 24 ч после начала лечения отсутствует;
— использование тромболитических средств может увеличить риск тромбоэмболии пациентов с тромбозом левых отделов сердца, например, при митральном стенозе или при фибрилляции предсердий.
При лечении острого ишемического инсульта следует дополнительно иметь в виду следующие меры предосторожности.
Лечение должно проводиться исключительно опытным врачом, имеющим навыки и опыт оказания интенсивной неврологической помощи, в условиях специализированного отделения, имеющего возможность провести весь комплекс нейровизуализационных исследований.
Необходимо мониторировать АД во время лечения и в течение 24 ч после его окончания. При повышении систолического АД выше 180 мм рт.ст. или диастолического АД ниже 105 мм рт.ст. рекомендуется в/в применение антигипертензивных препаратов.
Лечебный эффект снижается у пациентов, перенесших ранее инсульт, или при наличии неконтролируемого сахарного диабета. У таких пациентов соотношение польза/риск считается менее благоприятным, хотя все же остается положительным. У пациентов с очень небольшим инсультом риск превышает ожидаемую пользу, поэтому применение Актилизе не рекомендуется.
У пациентов с очень тяжелым инсультом повышен риск внутричерепного кровотечения и смерти. В этих случаях Актилизе применять не следует.
У пациентов с обширными инфарктами мозга отмечается повышенный риск неблагоприятного исхода, в т.ч. выраженного внутримозгового кровоизлияния и смерти. В таких случаях следует тщательно взвешивать риск и пользу проведения терапии.
При инсульте вероятность благоприятного результата лечения уменьшается с увеличением возраста, а также по мере увеличения степени тяжести инсульта и при повышенных уровнях глюкозы в крови. В то же время вероятность серьезного нарушения дееспособности и смертельного исхода или серьезного внутричерепного кровоизлияния повышается вне зависимости от лечения. Актилизе не следует применять у пациентов старше 80 лет, в случае тяжелого инсульта (по клиническим данным и/или по данным визуализирующих исследований) и в тех случаях, когда исходные значения глюкозы крови составляют менее 50 мг/дл или более 400 мг/дл.
Реперфузия ишемической области может привести к отеку мозга в зоне инфаркта. Из-за повышенного риска геморрагии применение ингибиторов агрегации тромбоцитов не следует начинать в течение первых 24 ч после проведения тромболизиса с помощью алтеплазы.
Использование в педиатрии
В настоящее время опыт применения Актилизе у детей ограничен.
Передозировка
Симптомы: несмотря на относительную специфичность к фибрину, при передозировке может наблюдаться клинически значимое снижение уровня фибриногена и факторов свертывания крови.
Лечение: в большинстве случаев достаточно выжидательной тактики с расчетом на физиологическую регенерацию этих факторов после прекращения введения Актилизе . При возникновении тяжелого кровотечения рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы или свежей цельной крови, при необходимости можно назначить синтетические антифибринолитики.
Лекарственное взаимодействие
Специальных исследований взаимодействия Актилизе с другими лекарственными препаратами, обычно применяемыми при остром инфаркте миокарда, не проводилось.
Применение лекарственных средств, влияющих на свертывание крови или изменяющих функцию тромбоцитов, до, во время или после начала терапии Актилизе может увеличить риск кровотечения.
Одновременное применение ингибиторов АПФ может повышать риск анафилактоидных реакций. Эти реакции наблюдались у относительно большей части пациентов, получавших ингибиторы АПФ.
Фармацевтическое взаимодействие
Препарат Актилизе нельзя смешивать с другими лекарственными средствами (даже с гепарином), ни во флаконе для инфузии, ни в общей системе для в/в введения.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Условия и сроки хранения
Препарат следует хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре не выше 25°C. Срок годности - 3 года.
Приготовленный раствор можно хранить в холодильнике до 24 ч; при температуре, не превышающей 25°C, - до 8 ч.
использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в лечении окклюзий вен сетчатки
УДК 616.145.154-065.6 ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.01.07
© С. Н. Тульцева
Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург
ф В представленном обзоре проведен анализ литературных данных и результатов собственных исследований о роли рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в лечении окклюзии центральной вены сетчатки. Дана характеристика препаратов рТАП, описан механизм действия, показания и возможные осложнения при их использовании в офтальмологической практике.
ф Ключевые слова: окклюзия центральной вены сетчатки; тромболизис; тканевой активатор плаз-миногена.
Распространенность тромбозов ретинальных вен составляет около 2,14 на 1000 человек в возрасте старше 40 лет и 5,36 случаев на 1000 человек в группе старше 64 лет . При этом частота встречаемости окклюзий ветвей ЦВС (4,42 на 1000 человек) значительно превышает распространенность окклюзии центральной вены сетчатки (0,8 на 1000 человек) . Возраст больных колеблется от 14 до 92 лет. Наибольшую группу пациентов с тромбозом ретинальных вен составляют больные 40 лет и старше (в среднем 51,4-65,2 года).
В настоящее время отмечается явная тенденция к «омоложению» заболевания. Так, по нашим данным, в северо-западном регионе России в 2000 году окклюзия вен сетчатки чаще всего наблюдалась у лиц пожилого возраста - 74 % случаев. В возрастной группе до 40 лет заболевание встречалось лишь в 1 % , а в 41 - 60 лет - в 25 % случаев. В 2009 году эти цифры составляли уже 59 %, 2 % и 39 % соответственно.
Примерно 16,4 миллионов взрослого населения стран Европы и Азии имеют окклюзию вен сетчатки, при этом 2,5 миллиона страдают тромбозом ЦВС, а 13,9 миллионов - тромбозом ветвей ЦВС .
Основными причинами развития окклюзии центральной вены сетчатки считаются механическое сдавление вены склерозированной центральной артерией сетчатки в области решетчатой пластинки склеры; локальное нарушение трофики венозной стенки в месте компрессии и как следствие этого - дефект эндотелия и тромбоз. К дополнительным факторам риска относят артериальную гипертензию, гиперлипидемию, гипергликемию, тромбофи-лию, офтальмогипертензию и др.
Для восстановления нормального кровотока в центральной вене сетчатки необходимо воздействовать на две основные причины, вызвавшие ее
окклюзию. Во-первых, произвести декомпрессию сосуда. Во-вторых, произвести тромболизис. Первому направлению в лечении данной патологии посвящено множество экспериментальных и клинических исследований, смысл которых заключается в выполнении декомпрессионной нейротомии . Второе направление в нашей стране развивается медленно, и существуют лишь единичные публикации, освещающие этот вопрос . Основной причиной этого, на наш взгляд, является малодоступность современных тромболитических средств, а также недостаточный уровень теоретической подготовленности врачей первичного медицинского звена и специалистов, оказывающих неотложную помощь больным.
Для того чтобы разобраться, на какое звено гемостаза действует тот или иной тромболитический агент и в какие сроки от начала заболевания следует его применять, необходимо рассмотреть механизмы естественного фибринолиза.
Тромболизис происходит под действием плаз-мина, образующегося в результате активации его предшественника плазминогена под действием активаторов.
Различают два пути активации плазминогена - внутренний и внешний (рис. 1). Ведущий внутренний механизм запускается теми же факторами, какие инициируют свертывание крови, а именно - фактором Х11а, который, взаимодействуя с прекал-ликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы (ВМК), активирует плазминоген . Этот путь фибринолиза - базисный, обеспечивающий активацию плазминовой системы не вслед за свертыванием крови, а одновременно с ним. Он работает по «замкнутому циклу», так как образующиеся первые порции калликреина и плазмина подвергают протеолизу фактор XII, отщепляя фрагменты,
Рис. 1. Внутренний и внешний пути активации фибринолиза
Про-u-PA - проурокиназа; u-PA - урокиназный активатор плазминогена; t-PA - тканевой активатор плазминогена; PAI-1 - ингибитор активаторов плазминогена; КК - калли-креин; Пре-КК - прекалликреин; ВМК - высокомолекулярный кининоген; Cl-ing - ингибитор 1-го компонента комплемента; ПДФ - продукты деградации фибрина
под влиянием которых нарастает трансформация прекалликреина в калликреин.
Активация по внешнему пути осуществляется за счет тканевого активатора плазминогена (ЧРА), который образуется в клетках эндотелия, выстилающего сосуды. Секреция 1РА из клеток эндотелия осуществляется постоянно и усиливается при действии разных стимулов: тромбина, ряда гормонов и лекарственных препаратов, стресса, тканевой гипоксии, травмы.
Плазминоген и 1РА обладают выраженным сродством к фибрину. При появлении фибрина плазминоген и его активатор связываются с ним с образованием тройного комплекса (фибрин+плаз-миноген+1РА), все составляющие которого расположены так, что происходит эффективная активация плазминогена. Таким образом, плазмин образуется прямо на поверхности фибрина, который далее подвергается протеолитический деградации . Вторым природным активатором плазминогена является активатор урокиназного типа, синтезируемый почечным эпителием и макрофагами. Активация плазминогена при этом происходит на специфических рецепторах поверхности клеток эндотелия и ряда форменных элементов крови, непосредственно участвующих в образовании тромба. В норме уровень урокиназы в плазме в несколько раз выше уровня 1РА.
Образующийся под действием активаторов плазминогена плазмин - активный короткоживущий фермент (время полужизни в кровотоке 0,1 с.), приводит к протеолизу не только фибрина, но и фибриногена, факторов свертывания V, VIII и других белков плазмы. Контролируют действие плазмина несколько ингибиторов, основным из которых является быстродействующий a2-антиплазмин, син-
тезируемый в печени, а2-макроглобулин и ингибитор С1-эстеразы .
Вторым механизмом ограничения фибриноли-за является ингибиция активаторов плазминогена. Наиболее физиологически значимым является ингибитор активатора плазминогена РАЬ1. Он инактивирует как тканевой, как и урокиназный типы активаторов, синтезируется в клетках эндотелия, тромбоцитах и моноцитах. Секреция его усиливается при действии тканевого активатора плазминогена, тромбина, цитокинов, медиирующих воспаление, бактериальных эндотоксинов.
Тромболитические (от греч. thгombos - сгусток крови, lytikos - растворять) лекарственные средства подразделяют на прямые и непрямые тромбо-литики (фибринолитики). К первой группе относят вещества, непосредственно влияющие на фибрин. Представителем этой фармакологической группы является фибринолизин. Ко второй группе относят препараты, стимулирующие фибринолиз благодаря активации плазминогена (рис. 2). К ним относятся различные активаторы плазминогена - стрепто-киназа, урокиназа и др. Это первые непрямые тром-болитики, с которых началась история тромболити-ческой терапии.
Стрептокиназа получена из р-гемолитических стрептококков группы С, а урокиназа - из мочи человека. Наряду с положительными качествами эти вещества имели целый ряд недостатков: давали аллергическую реакцию, в связи с трудностью очистки представляли опасность вирусной контаминации, производство их было нерентабельным в связи с высокой стоимостью. В 80-е годы прошлого столетия на смену им пришли непрямые тромбо-литики второго поколения. К ним относятся рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (рТАП) и рекомбинантная проурокиназа. Эти препараты созданы путем генной инженерии и, по сути, являются природными сериновыми протеазами,
Рис. 2. Принцип действия непрямых тромболитических препаратов
иТАП - ингибитор тканевого активатора плазминогена;
ПДФ - продукты деградации фибрина
т. е. веществами, участвующими в процессе тром-болизиса в естественных условиях. Представителями тромболитиков второго поколения являются актилизе, гемаза и т. д.
В настоящее время путем изменения нативной молекулы рТАП удалось улучшить свойства данной протеазы. Так появились непрямые тромболитики третьего поколения - ретеплаза, монтеплаза, ла-нетеплаза и тенектеплаза.
В офтальмологии чаще всего используются непрямые тромболитики, относящиеся ко второму (актилизе, гемаза) и третьему (тенектеплаза) поколению.
Тканевой активатор плазминогена (ТАП) в норме содержится во всех структурах глазного яблока. По мнению некоторых ученых основными источниками ТАП в глазном яблоке являются трабекулярная сеть, цилиарное тело и пигментный эпителий сетчатки . Всего 10 % тканевого активатора плазминогена, присутствующего в камерной влаге, находится в активном состоянии, остальные 90 % связаны с ингибитором PAI-1 . Какие функции выполняет тканевой активатор плазминогена, выделяемый внутриглазными структурами, и в каких процессах он участвует? На эти вопросы в настоящее время нет точных ответов.
Недостаток ТАП в слезной жидкости, влаге передней камеры, плазме крови часто ассоциируется с заболеваниями органа зрения, сопровождающимися нарушением кровообращения в венозном русле сетчатки . В связи с этим применение препаратов, созданных на основе ТАП, представляется наиболее естественным способом лечения данной патологии. По сути, такое лечение можно назвать заместительной терапией.
С 1986 года офтальмологами США, а в последствии и учеными всего мира, включая Россию, изучается влияние препарата Актилизе (Boehringer Ingelheim Pharma), содержащего рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (рТАП) на течение различных глазных заболеваний. Основными показаниями использования рТАП в офтальмологии является патология, сопровождающаяся появлением фибринозного экссудата, сгустков крови и формированием тромбов.
Вопросы о дозах и оптимальных способах введения данного лекарственного вещества активно обсуждаются по сей день. Как и любой другой фермент, ТАП имеет высокий молекулярный вес. В связи с этим предполагалось, что его проникновение через фиброзную оболочку глазного яблока может быть затруднительным. Однако экспериментальные исследования показали, что рекомбинантный тканевой активатор плазминогена хорошо проникает
внутрь глаза через роговицу и склеру при эпибуль-барном и субконъюнктивальном способах введения . Уже через 10 минут после введения 25 мкг рТАП в субконъюнктивальное пространство происходит десятикратное повышение концентрации фермента во влаге передней камеры (с 0,8 нг/ мл до 7,5 нг/мл). Активность ТАП остается достаточной для лизиса патологического субстрата не менее 6 часов .
При лечении патологии заднего отрезка глазного яблока для достижения более быстрого тромболи-тического эффекта используют интравитреальные инъекции. Последнее время офтальмологи склоняются к мнению, что для интравитреального тромбо-лизиса целесообразно использовать минимальные дозы рТАП. Этот вывод сделан после изучения влияния различных доз фермента на сетчатку. Гистологическое исследование, выполненное после введения
25, 50, 75 и 100 мкг рТАП (Актилизе) в стекловидное тело лабораторных животных (крысы, кролики, кошки, свиньи), доказало наличие токсического эффекта при использовании дозы, превышающей 50 мкг . Наши исследования показали, что введение рТАП в стекловидное тело кролика в дозах, превышающих 20 мкг, вызывает изменения в слое пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Изменяется форма клеток, происходит миграция клеток ПЭС в другие слои, нарушается целостность отдельных клеток с выходом пигмента .
Является ли токсичным сам ТАП или наполнители, содержащийся в Актилизе остается не выясненным. Данные о токсичности рТАП, полученные при исследовании животных, могут только косвенно помочь выбрать адекватную и безопасную дозу препарата при лечении человека. Во-первых, несоизмеримы параметры глазного яблока (объем стекловидного тела, архитектоника сетчатки и т. д.). Во-вторых, наличие патологического субстрата в стекловидном теле (сгустки крови, фибрин) уменьшает количество свободного рТАП и тем самым могут снижать его токсичность. В-третьих, доказано, что при заболеваниях, связанных с ишемией сетчатки (диабетическая ретинопатия, ишемическая окклюзия ЦВС), доза рТАП должна быть еще меньше, так как даже при введении 50 мкг препарата происходит апоптоз клеток наружного слоя сетчатки . Особый случай - использование рТАП после витректомии и при заполнении стекловидной полости газовоздушными смесями. При этом даже небольшие дозы лекарственного вещества могут вызвать токсический эффект.
В рамках клинического исследования с 1986 года препараты рТАП используется офтальмологами в разных клинических ситуациях. Наиболее распространенными показаниями являются наличие
фибрина и сгустков крови в передней камере гла-
за, фибринозный экссудат и кровь в стекловидном теле, фибрин в области фильтрационной подушки и фистулы после антиглаукомных вмешательств, пре- и субретинальные кровоизлияния, окклюзии вен сетчатки. Используемые дозы и способы введения препарата несколько разнятся. Ранние исследования были посвящены внутривенному введению Актилизе по схеме, разработанной для лечения острого инфаркта миокарда . Однако в связи с риском развития геморрагических осложнений, а также проблемой, связанной с коротким периодом полураспада рТАП в крови (около 5 минут) от данной методики отказались. В настоящее время препараты рТАП в офтальмологической практике вводят только местно.
Для субконъюнктивального введения рекомендуемой дозой рТАП является 25 мкг, внутрикамер-ной инъекции - от 3 до 10 мкг, интравитреальных инъекций - 50 мкг препарата . В ряде работ доказан хороший тромболитический эффект от введения раствора рТАП (20 мкг/мл) в ветвь ЦВС при окклюзии основного венозного ствола . Большинство офтальмологов описывают быстрый тромболизис, отсутствие аллергических реакций и каких-либо системных осложнений при местном использовании препарата. Имеется лишь одно сообщение, свидетельствующее о токсичности рТАП, дважды введенного в стекловидную полость в дозе 50 мкг после витрэктомии и использования газовоздушной смеси с целью дислокации субретинального кровоизлияния .
Рекомбинантный тканевой активатор плазмино-гена значительно превосходит по своим качествам другие тромболитические препараты - гемазу, плазминоген, стрептокиназу и др. Он является практически незаменимым средством в лечении острой окклюзии вен сетчатки.
В условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки, возникающей при окклюзии ЦВС, рТАП способен проникать в венозный кровоток из стекловидного тела . Именно это его свойство принято за основу при разработке нового способа лечения данной патологии - интавитреально-го введения препаратов, имеющих в основе рТАП (Актилизе - аИерІазе, Метализе - 1епеС;ер^е, Монтеплазе). Так как данные препараты, воздействуют на плазминоген, фиксированный на фибриновом сгустке (основе «свежего» тромба) при лечении заболеваний, сопровождающихся артериальным тромбозом (острого инфаркта миокарда и ОНМК) их используют в первые 6 часов от начала заболевания. В более поздние сроки тромболити-ческий эффект минимален. При лечении венозных
тромбозов срок начала лечения может быть продлен до нескольких суток.
По данным гистологического исследования на 7-14 сутки после окклюзии ЦВС начинается организация тромба . В связи с этим наилучший эффект от тромболитической терапии можно ожидать в первую неделю от начала проявлений заболевания.
Большинство зарубежных исследований, посвященных изучению тромболитического эффекта рТАП при тромбозе ЦВС, не учитывают данный факт. Так J. M. Lahey , D. S. Fong, J. Kearney (1999) , A. Glacet-Bernard, D. Kuhn, A. K. Vine с соавт. (2000) , M. J. Elman, R. Z. Raden с соавт. (2001) , J. S. Weizer, S. Fekrat (2003) , K. Suzuma, T. Murakami, D. Watanabe с соавт. (2009) вводили рТАП в стекловидное тело в среднем спустя 21 сутки от первых проявлений венозной окклюзии. Вероятно, этим объясняется сомнительный лечебный эффект, полученный авторами. Через 6 месяцев после инъекции зрение улучшалось примерно у 36 % больных. В основном это касалось пациентов с неишемическим типом окклюзии. Является это следствием применения рТАП или проявлением естественного течения заболевания - неясно, так как группа контроля и статистический анализ отсутствовали.
В литературе представлено лишь одно сообщение, свидетельствующее об интравитреальном введении рТАП в первые 3 суток от начала проявления ретинальной венозной окклюзии. N. G. Ghazi, B. Noureddine, R. S. Haddad с соавт. (2003) применяли интравитреальное введение рТАП 12 больным с окклюзией ЦВС, 4 из которых протекало по ишемическому типу. Во всех случаях, кроме ишемической окклюзии ЦВС наблюдалось значительное улучшение зрительных функций. У 55 % пациентов с исходной остротой зрения менее 20/200 в конце наблюдения зрение улучшилось до 20/50 .
В 2009 году нами было выполнено подобное исследование. Отличительными характеристиками работы являлись достаточное для оценки достоверности полученных данных количество пациентов; наличие контрольной группы; использование минимальной дозы рТАП (50 мкг); адекватные проводимой терапии сроки начала лечения. Оригинальностью лечения являлось сочетание интрави-треального введения рТАП с системным введением Вессел дуэ Ф (Alfa Wassermann). Данный препарат относится к группе гепариноидов и обладает свойством восстанавливать функцию эндотелия сосудов. Одним из известных эффектов, полученных при использовании Вессел дуэ Ф, является увеличение выработки собственного тканевого актива-
тора плазминогена и снижение активности PAI-1. Это позволяет уменьшить явления гиперкоагуляции и гипофибринолиза, имеющееся в большинстве случаев у пациентов с венозной окклюзией сетчатки .
Как показало наше исследование, острота зрения после интравитравитреальной инъекции рТАП повышалась неравномерно: максимальный скачок наблюдался через сутки после введения фермента практически у всех больных (в среднем на 0,08 -
0,1). Затем у большинства пациентов с неишемической окклюзией ЦВС происходило медленное повышение зрения в течение последующих 6 месяцев. В случаях ишемической окклюзии ЦВС острота зрения либо стабилизировалась, либо со временем ухудшалась.
Результаты оптической когерентной томографии сетчатки показали связь улучшения зрения в ближайшие сутки после интравитреальной инъекции рТАП с регрессией макулярного отека. Возможно, этот эффект объяснялся стимулированием отслойки задней гиалоидной мембраны стекловидного тела.
Все данные о клинических исследованиях, посвященных изучению влияния рТАП, введенного в стекловидное тело, на течение тромбоза вен сетчатки представлены в сводной таблице (табл. 1).
Еще одним методом лечения окклюзий ЦВС является эндоваскулярная тромболитическая терапия. Впервые эндоваскулярный тромболизис был выполнен пациентке с ишемической окклюзией ЦВС N. J. Weiss в 1998 году . В основе предложенной операции лежала стандартная трехпортовая ви-трэктомия с последующей канюлизацией одной из ветвей вены сетчатки и болюсным введением рТАП в дозе 20 мкг/0,1 мл. В дальнейшем J. N. Weiss и L. A. Bynoe опубликовали результаты лечения 28 пациентов, перенесших окклюзию ЦВС, которым лечение проводилось аналогичным способом . Учитывая отсутствие опыта проводимого хирургического вмешательства, а также непредсказуемость конечного результата лечения, операцию выполняли только в тяжелых, практически бесперспективных в плане восстановления зрительных функций случаях. Все пациенты имели полную окклюзию ЦВС давностью в среднем 4,9 месяцев (от 0,25 до 30 месяцев). Через 12 месяцев после операции у 22 пациентов острота зрения улучшилась как минимум на 1 строчку. Осложнения в виде кровоизлияния в стекловидное тело наблюдались у 7 человек, при этом лишь у одного пациента пришлось выполнить дополнительные хирургические манипуляции. Авторы утверждали, что этот метод обладает рядом преимуществ перед другими способами введения
тромболитиков: препарат доставляется точно туда, где он нужен, - к месту локализации тромба; имеется визуальный контроль при введении; введение очень небольшой дозы может обеспечить достаточную концентрацию вблизи тромба; в зависимости от скорости тока препарата его введение может иметь «смывающий» эффект, сместить тромб и позволить расширить ЦВС.
Параллельно с клиническими исследованиями в 2002 - 2008 годах продолжались экспериментальные работы, направленные на отработку техники операции, разработку специальной стеклянной канюли, используемой для катетеризации перипа-пиллярной венулы. Также с помощью гистологического исследования подбиралась необходимая для тромболизиса доза препарата и рассчитывалась безопасная для сосудов сетчатки скорость введения раствора.
Y. T. Hu, Z. Z. Ma, X. L. Zhang с соавт. (2003) экспериментально доказали эффективность эндо-васкулярного тромболизиса при лечении окклюзий ЦВС. При этом было отмечено, что лечебное воздействие оказывается не «смывающим эффектом» вводимого раствора, как предполагали J. N. Weiss и L. A. Bynoe, а именно тромболитическим действием рТАП. Авторы пришли к выводу, что наиболее оптимальной скоростью введения раствора рТАП является 60 мл/час, а время инфузии не должно превышать 20 минут . M. K. Tameesh, R. R. Lakhanpal, G. Y. Fujii с соавт. (2004) для достижения хорошего тромболитического эффекта потребовалось введение 200-1000 мкг рТАП, со скоростью 0,05 мл/мин в течение 25-45 минут . Основная сложность при катетеризации венулы ЦВС заключается в выполнении прокола стенки сосуда. Также в связи с прозрачностью вводимого раствора существует трудность в оценке точности попадания и направления движения жидкости. Наличие эффекта обратного тока при удалении канюли иногда приводит к излитию крови в стекловидное тело. Для облегчения манипуляции K. Suzuki, Y. Suzuki, S. Mizukochi с соавт. (2008) предложили использовать смесь рТАП, сбалансированного солевого раствора (BSS) и индоцианина зеленого (ICG) в соотношении 50 мкг/1 мл/0,5 мг. Благодаря флюоресценции в инфракрасном диапазоне краситель позволяет полностью контролировать манипуляцию, а использование специальной стеклянной микроканюли диаметром 30-40 мкм сводит травму сосуда к минимуму .
В настоящее время во всем мире большое внимание уделяется исследованию роли рекомбинантного тканевого активатора плазминоге-на в фармакологическом витреолизисе. Понятие «фармакологический витреолизис» подразумева-
Таблица 1
Клинические исследования, посвященные изучению влияния рТАП
Интравитреальное введение рТАП Тип и вид окклюзии Количество пациентов; сроки наблюдения; количество рТАП Начало лечения Результаты и осложнения
Lahey J. M., Fong D. S., Kearney J. (1999) окклюзия ЦВС - 23; гемиретинальная окклюзия - 3 Всего 26 пациентов; срок наблюдения 6 месяцев До 21 суток включительно У 69,6% пациентов острота зрения улучшилась или стабилизировалась; у 30,4% - ухудшилась; у 1 пациента развилось кровоизлияние в стекловидное тело; неоваскулярных осложнений не было
Glacet-Bernard A., Kuhn D., Vine A. K. с соавт. (2000) Неишемическая окклюзия ЦВС - 10; ишемическая окклюзия ЦВС - 3; неишемическая окклюзия ЦВС и окклюзией цилиоретинальной артерии - 2 Всего 15 пациентов; срок наблюдения - 6 месяцев; 75-100 мкг рТАП 1-е сутки - 1 пациент; 2-е сутки - 1 пациент; 4-6 сутки - 7 пациентов; 8 сутки - 2 пациента; 14-е сутки - 2 пациента; 21-е сутки - 2 пациента В 2 случаях неишемическая окклюзия перешла в ишемическую; в 4 случаях первоначальная ишемия сетчатки усугубилась; в 1 случае развилась неоваскуляризация радужки; в 1 случае - неоваскуля-ризация сетчатки; у всех больных исходная острота зрения < 20/40; в конце наблюдения в 36% случаев острота зрения > 20/30; в 36% - не изменилась; в 28% < 20/200; между 1-7 сутками после инъекции произошла отслойка задней гиалоидной мембраны стекловидного тела
Elman M. J., Robert Z. с соавт. (2001) Неишемическия окклюзия ЦВС - 5; ишемическая окклюзия ЦВС - 4 Всего 9 пациентов; срок наблюдения - 6 месяцев; 100 мкг рТАП Не менее 1 месяца после проявления заболевания Улучшение зрения у всех пациентов с неишемической окклюзией и незначительное улучшение зрения у 2 пациентов с ишемической окклюзией; в 1 случае развилась неоваску-ляризация радужки (у больного с сахарным диабетом)
Weizer J. S., Fekrat S. (2003) Неишемическая окклюзия ЦВС - 1 Всего 1 пациент; срок наблюдения - 14 дней; 50 мкг рТАП 21 день от начала заболевания Через 14 дней - улучшилась острота зрения; полная резорбция макулярного отека; восстановление кровотока в вене
Ghazi N. G., Noureddine B., Haddad R. S. с соавт. (2003) Неишемическая и ишемическая окклюзия ЦВС Всего 12 пациентов; срок наблюдения 6 месяцев 1-3 сутки от начала заболевания Исходная острота зрения у 9 пациентов 20/200; у остальных - менее 20/50; к концу наблюдения у 8 (67 %) пациентов зрение равно или выше 20/50; у 4 (33 %) пациентов зрение не изменилось или ухудшилось (ишемическая окклюзия)
Suzuma K., Murakami T., Watanabe D. с соавт. (2009) Окклюзия ЦВС - 37; окклюзия ЦВС и диабетическая ретинопатия - 5 Всего 42 пациента; срок наблюдения не указан Начало лечения не указано Лучшая острота зрения наблюдалась у больных без диабетической ретинопатии; у 62 % больных с окклюзией ЦВС развилась задняя отслойка стекловидного тела; при наличии диабетической ретинопатии положительной динамики не наблюдалось
Варганова Т. С., Астахов Ю. С., Тульцева С. Н. (2009) Неишемическая окклюзия ЦВС - 24; ишемическая окклюзия ЦВС - 28; группа контроля - 52 Всего 52 пациента; срок наблюдения 6 месяцев; 50 мкг рТАП 1 -3 сутки - 17 пациентов; 4-7 сутки - 20 пациентов; 8-14 сутки - 15 пациентов Повышение зрения с 0,2 до 0,4 на 10 сутки и до 0,6 через 6 месяцев после инъекции при неишемической окклюзии; с 0,04 до 0,1 на 10 сутки и до 0,3 через 6 месяцев при ишемической окклюзии; осложнений нет; неоваскуляриза-ция на ДЗН у 2 пациентов, сетчатки - у 1 пациента с ишемической окклюзией
ет стимулирование отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела путем ин-травитреального введения различных фармакологических препаратов. Доказано, что в глазах с ишемической окклюзией ЦВС, имеющих полную отслойку ЗГМ стекловидного тела, практически не развивается неоваскуляризация сетчатки и ДЗН и значительно реже наблюдается персистирующий макулярный отек . В связи с этим лечение, направленное на удаление или стимулирование отслойки ЗГМ, сведет перечисленные осложнения к минимуму.
Экспериментальные исследования доказали, что введение в стекловидное тело даже небольших доз рТАП (25 мкг) в 100 % случаев приводит к полной отслойке ЗГМ в глазах подопытных животных. По-видимому, этот эффект связан с резким повышением концентрации плазмина в стекловидном теле. Концентрация других веществ (гиалуроновой кислоты, трансглутаминазы, витронектина) после введения рТАП не меняется . Тканевой активатор плазминогена разжижает стекловидное тело и, по-видимому, повышая количество плазмина, воздействует на вещества, играющие роль биоклея между ЗГМ и передней пограничной пластинкой. К таким веществам относятся фибронектин, ламинин и коллаген IV типа .
Клинические исследования доказали факт появления отслойки ЗГМ стекловидного тела у больных с тромбозом ЦВС после интравитреальной инъекции рТАП. По данным Murakami T., Takagi H., Ohashi H. с соавт. (2007), в 16 из 21 глаза после введения рТАП наблюдалось отслоение ЗГМ, быстрое повышение остроты зрения и уменьшение макулярного отека . Suzuma K., Murakami T., Watanabe D. с соавт. (2009), используя данный вид витреолизиса, получили ожидаемый эффект в 64 % случаев. Однако авторы обращают внимание на то, что при сочетании тромбоза вен сетчатки и диабетической ретинопатии после введения рТАП в стекловидное тело ни в одном из случаев ЗГМ не отслаивалась .
Использование препаратов рТАП при лечении окклюзий вен сетчатки представляется очень перспективным направлением. Чтобы определить показания, противопоказания, оптимальный срок начала лечения и способ введения рТАП, необходимо провести многоцентровое рандомизированное исследование.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Варганова Т. С. Оптимизация патогенетического лечения окклюзии центральной вены сетчатки: Автрореф. дисс. ... к. м. н.,
СПб, 2009. - 21 стр.
2. Петрачков Д. В. Новый комплексный способ лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - № 1. - С. 99-101.
3. Тульцева С. Н., Астахов Ю. С. Этиологические факторы развития тромбоза вен сетчатки у пациентов молодого возраста // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2004. - № 4 (12). - С. 39-42.
4. Тульцева С. Н., Астахов Ю. С., Умникова Т. С. Современные способы лечения тромбозов ретинальных вен // Сборник тезисов. VIII съезд офтальмологов России. Москва, 1-4 июня 2005 г. Тезисы докладов. - М., 2005. - С. 372-373.
5. Тульцева С. Н. Эндотелиальные регуляторы фибринолиза у больных с тромбозом вен сетчатки // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. II, № 1. - С. 4-11.
6. Тульцева С. Н., Варганова Т. С., Рахманов В. В. Тромболитиче-ская терапия при лечении тромбозов вен сетчатки // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. II, № 2. - С. 6-14.
7. Тульцева С. Н. Лечение внутриглазных кровоизлияний и фибриновых экссудатов рекомбинантным тканевым активатором плаз-миногена: Автореф. дисс. ... к. м. н. - СПб., 1995. - 14 с.
8. Berker N., Batman C. Surgical treatment of central retinal vein occlusion // Acta Ophthalmol. - 2008. - Vol. 86. - P. 245-252.
9. Chen S. N., Yang T. C., Ho C. L. et al. Retinal toxicity of intravitreal tissue plasminogen activator: case report and literature review // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110, N 4. - P. 704-708.
10. Collen D., Lijen H. R. Tissue-type plasminogen activator: a historical perspective and personal account // J. Thromb. Haemost. - 2004. - Vol. 2. - P. 541-546.
11. Dabbs C. K., Aaberg T. M., AguilarH. E. et al. Complications of tissue plasminogen activator therapy after vitrectomy for diabetes // Am. J. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 110. - P. 354-360.
12. David R., Zangwill L., Badarna M. et al. Epidemiology of retinal vein occlusion and its association with glaucoma and increased intraocular pressure // Ophthalmologica - 1988. - Vol. 197. - P. 69-74.
13. Diaz-Llopis M, Cervera E. Posterior vitreous detachment and pharmacologic vitreolysis: the new age of enzymatic vitrectomy // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. - 2007. - Vol. 82, N 8. - P. 465-466.
14. Elman M. J., Raden R. Z., Carrigan A. Intravitreal injection of tissue plasminogen activator for central retinal vein occlusion // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. - 2001. - Vol. 99. - P. 219-221; discussion 222-223.
15. Elman M. J. Thrombolytic therapy for central retinal vein occlusion: results of a pilot study // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. - 1996. - Vol. 94. - P. 471-504.
16. Geanon J. D., Tripathi B. J., Tripathi R. C. et al. Tissue plasminogen activator in avascular tissues of the eye: a quantitative study of its activity in the cornea, lens, and aqueous and vitreous humors of dog, calf, and monkey // Exp. Eye Res. - 1987. - Vol. 44. - P. 55-63.
17. Ghazi N. G., Noureddine B., Haddad R. S. et al. Intravitreal tissue plasminogen activator in the management of central retinal vein occlusion // Retina. - 2003. - Vol. 23, N 6. - P. 780-784.
18. Glacet-Bernard A., Kuhn D., Vine A. K. et al. Treatment of recent onset central retinal vein occlusion with intravitreal tissue plas-
minogen activator: a pilot study // Br. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 84, N 6. - P. 609-613.
19. Hesse L., Nebeling B., Schroeder B. et al. Induction of posterior vitreous detachment in rabbits by intravitreal injection of tissue plasminogen activator following cryopexy // Exp. Eye Res. - 2000. - Vol. 70, N 1. - P. 31-39.
20. Hikichi T., Konno S., Trempe C. L. Role of the vitreous in central retinal vein occlusion // Retina. - 1995. - Vol. 15, N 1. - P. 29-33.
21. Hrach C. J., Johnson M. W., Hassan A. S. et al. Retinal toxicity of commercial intravitreal tissue plasminogen activator solution in cat eyes // Arch Ophthalmol. - 2000. - Vol. 118, N 5. - P. 659-663.
22. Hu Y. T., Ma Z. Z, Zhang X. L. et al. Experiment study of infusing tPA in retinal vein for treatment of retinal vein occlusion // Zhong-hua Yan Ke Za Zhi. - 2003. - Vol. 39, N 11. - P. 645-649.
23. Jaffe G. J., Green G. D., McKay Bs. et al. Intravitreal clearance of tissue plasminogen activator in the rabbit // Arch Ophthalmol. - 1988. - Vol. 106, N 7. - P. 969-972.
24. Johnson M. W., Olsen K. R., Hernandez E. et al. Retinal Toxicity of Recombinant Tissue Plasminogen Activator in the Rabbit // Arch. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 108. - P. 259-263
25. Kwaan H. C., Samama M. M., Nguyen G. Fibrinolytic systems // Clinical thrombosis / Kwaan H. C., Samama M. M. eds. - Boca Raton: CRC Press, 1989. - P. 23-31.
26. Lahey J. M., Fong D. S., Kearney J. Intravitreal tissue plasminogen activator for acute central retinal vein occlusion // Ophthalmic Surg Lasers. - 1999. - Vol. 30, N 6. - P. 427-434.
27. Lam H. D., Blumenkranz M. S. Treatment of central retinal vein occlusion by vitrectomy with lysis of vitreopapillary and epipap-illary adhesions, subretinal peripapillary tissue plasminogen activator injection, and photocoagulation // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 134, N 4. - P. 609-611.
28. Lim J. I., Fiscella R., Tessler H. et al. Intraocular penetration of topical tissue plasminogen activator // Arch. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 109. - P. 714-717.
29. Lim J. I., Maguire A. M., John G. et al. Intraocular tissue plasminogen activator concentrations after subconjunctival delivery // Ophthalmology. - 1993. - Vol. 100. - P. 373-376.
30. Mahmoud T. H., Peng Y. W., Proia A. D. et al. Recombinant tissue plasminogen activator injected into the vitreous cavity may penetrate the retinal veins of a porcine model of vascular occlusion // Br. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 90, N 7. - P. 911-915.
31. Murakami T., Takagi H., Kita M. et al. Intravitreal tissue plasminogen activator to treat macular edema associated with branch retinal vein occlusion // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 142, N 2. - P. 318-320.
32. Murakami T., Takagi H., Ohashi H. et al. Role of posterior vitreous detachment induced by intravitreal tissue plasminogen activator in macular edema with central retinal vein occlusion // Retina. - 2007. - Vol. 27, N 8. - P. 1031-1037.
33. Murakami T., Tsujikawa A., Ohta M. et al. Photoreceptor status after resolved macular edema in branch retinal vein occlusion treated with tissue plasminogen activator // Am. J. Ophthalmol. - 2007. - 143. - P. 171-173.
34. Opremcak E. M., Bruce R. A., Lomeo M. D. et al. Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion: a retrospective pilot study of 11 consecutive cases // Retina. - 2001. - Vol. 21, N 5. - P. 408-415.
35. Osterloh M. D., Charles S. Surgical decompression of branch retinal vein occlusions // Arch Ophthalmol. - 1988. - Vol. 106, N 10. - P. 1469-1471.
36. Park J. K., Tripathi R. C., Tripathi B. J. et al. Tissue plasminogen activator in the trabecular endothelium // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1987. - Vol. 28. - P. 1341-1345.
37. Rijken D. C., Otter M., Kuiper J. et al. Receptor-mediated endocy-tosis of tissue-type plasminogen activator (t-PA) by liver cells // Thromb. Res. - 1990. - Vol. 10, Suppl. - P. 63-71.
38. Rogers S., McIntosh R. L., Cheung N. et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 117, N 2. - P. 313-319.
39. Rowley S. A., Vijayasekaran S., Yu P. K. et al. Retinal toxicity of intravitreal tenecteplase in the rabbit // Br. J. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 88, N 4. - P. 573-578.
40. Suzuki K., Suzuki Y., Mizukoshi S. et al. Indocyanine green as useful guide for retinal vein cannulation and injection of tissue plasminogen activator in rabbits // Tohoku J. Exp. Med. - 2008. - Vol. 214. N 4. - P. 351-358.
41. Suzuma K., Murakami T., Watanabe D. et al. Intravitreal tissue plasminogen activator for treatment of central retinal vein occlusion associated with diabetic retinopathy // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. - 2009. - Vol. 113. N 4. - P. 492-497.
42. Tameesh M. K., Lakhanpal R. R., Fujii G. Y., Javaheri M. Retinal vein cannulation with prolonged infusion of tissue plasminogen activator (t-PA) for the treatment of experimental retinal vein occlusion in dogs // Am. J. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 138, N 5. - P. 829-839.
43. Textorius O, Stenkula S. Toxic ocular effects of two fibrinolytic drugs: an experimental electroretinographic study on albino rabbits // Arch. Ophthalmol. - 1983. - Vol. 61. - P. 322-331.
44. Tripathi R. C., Park J. K., Tripathi B. J. et al. Tissue plasminogen activator in human aqueous humor and its possible therapeutic significance // Am. J. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 106. - P. 719-722.
45. Weiss J. N., Bynoe L. A. Injection of tissue plasminogen activator into a branch retinal vein in eyes with central retinal vein occlusion // Ophthalmology. - 2001. - Vol. 108, N 12. - P. 2249-2257.
46. Weiss J. N. Treatment of central retinal vein occlusion by injection of tissue plasminogen activator into a retinal vein // Am. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 126, N 1. - P. 142-144.
47. Weitz J. I., Stewart R. J., Fredenburgh J. C. Mechanism of action of plasminogen activators // Thromb. Haemost. - 1999. - Vol. 82. - P. 974-982.
48. Weizer J. S., Fekrat S. Intravitreal tissue plasminogen activator for the treatment of central retinal vein occlusion // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. - 2003. - Vol. 34, N 4. - P. 350-352.
49. Yamamoto T., Kamei M., Kunavisaruet P. et al. Increased retinal toxicity of intravitreal tissue plasminogen activator in a central retinal vein occlusion model // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 246. - P. 509-514.
THE USE OF RECOMBINANT TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR IN TREATMENT OF RETINAL VEIN OCCLUSIONS
G Summary. In the present review, a comparative analysis is performed of literature data and of own studies results concerning the recombinant tissue plasminogen activator’s role in treatment of central retinal vein occlusion. A specification of rTPA preparations is given, their mechanism of action, indications, and possible complications of their use in ophthalmologic practice are described.
G Key words: central retinal vein occlusion; thrombolysis; tissue plasminogen activator.
Тульцева Светлана Николаевна - к. м. н., доцент, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова,
197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8. корпус 16. E-mail: [email protected]
Tultseva Svetlana Nikolaevna - candidate of medical science, assistant professor, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg, 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6-8, building 16. E-mail: [email protected]
Главный компонент плазменной фибринолитической системы. Активаторы плазминогена с точки зрения их физиологического и патофизиологического значения могут быть естественного (физиологического) и бактериального происхождения.
Физиологические активаторы плазминогена
Аналогично системе свертывания, различают два пути активации плазминогена - внутренний и внешний.
Внутренний механизм запускается теми же факторами, которые инициируют свертывание крови, а именно фактором XIIa (активированный фактор Хагемана), который, взаимодействуя с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы, активирует плазминоген.
Контакт плазмы с инородной поверхностью через фактор XII, активирующий свертывание крови, одновременно вызывает и активацию фибринолиза. При этом в процессе активации фактора XII особый проактиватор плазминогена плазмы, идентичный прекалликреину (фактору Флетчера), переводится в активатор плазминогена, который активирует плазминоген в плазмин.
Далее оказалось, что под воздействием протеолитических ферментов на фактор XII образуются преальбуминовые фрагменты. Они, как прокоагулянты, менее активны, чем активированный фактор XII, но обладают двумя другими видами активности: возбуждают фибринолиз и образование кининов. Фрагменты фактора XII превращают проактиваторы в активатор плазминогена. Прямую активацию плазминогена вызывает калликреин. Однако в норме в крови человека свободного калликреина нет: он находится в неактивном состоянии или в комплексе с ингибиторами, поэтому активация плазминогена калликреином возможна лишь в случае значительного повышения активности кининовой системы.
Таким образом, внутренний путь фибринолиза обеспечивает активацию плазминовой системы не вслед за свертыванием крови, а одновременно с ним. Он работает по «замкнутому циклу», так как образующиеся первые порции калликреина и плазмина подвергают протеолизу фактор XII, отщепляя фрагменты, под влиянием которых нарастает трансформация прекалликреина в калликреин.
Активация по внешнему пути осуществляется, в первую очередь, за счет тканевого активатора плазминогена (ТАП), который синтезируется в клетках эндотелия, выстилающего сосуды. Идентичные или очень сходные с ним активаторы содержатся во многих тканях и жидкостях организма. Секреция тканевого активатора плазминогена из клеток эндотелия осуществляется постоянно и усиливается под влиянием разных стимулов: тромбина, ряда гормонов и лекарственных препаратов (адреналин, вазопрессин и его аналоги, никотиновая кислота), стресса, шока, тканевой гипоксии, хирургической травмы. Плазминоген и тканевой активатор плазминогена обладают выраженным сродством к фибрину. При появлении фибрина плазминоген и его активатор связываются с ним с образованием тройного комплекса (фибрин-плазминоген- тканевой активатор плазминогена), все составляющие которого расположены таким образом, что происходит эффективная активация плазминогена. В результате плазмин образуется прямо на поверхности фибрина; последний далее подвергается протеолитической деградации.
Вторым природным активатором плазминогена является урокиназа, синтезируемая почечным эпителием, которая в отличие от тканевого активатора не имеет сродства к фибрину. Активация плазминогена при этом происходит на специфических рецепторах поверхности клеток эндотелия и ряда форменных элементов крови, непосредственно участвующих в образовании тромба. В норме уровень урокиназы в плазме в несколько раз выше уровня тканевого активатора плазминогена; имеются сообщения о важной роли урокиназы в заживлении поврежденного эндотелия.
Как тканевой активатор плазминогена, так и урокиназа синтезируются в настоящее время методами рекомбинантной ДНК и используются в качестве лекарственных препаратов.
Бактериальные активаторы фибринолиза
К бактериальным активаторам фибринолиза относятся стрептокиназа и стафилокиназа. Так как человек в течение жизни часто болеет явными или скрытыми стрептококковыми и стафилококковыми заболеваниями, то есть возможность попадания стрептокиназы и стафилокиназы в кровь.
Стрептокиназа – мощный специфический активатор фибринолиза. Продуцируется она гемолитическим стрептококком групп A, C.
Стрептокиназа является непрямым активатором плазминогена. Она действует на проактиватор плазминогена, переводит его в активатор, который активирует плазминоген в плазмин.
Реакция между стрептокиназой и проактиватором плазминогена проходит в две стадии: в первой из проактиватора I образуется проактиватор II, во второй проактиватор II превращается в активатор, который и активирует плазминоген.