Гонорейный пельвиоперитонит. Гонорея - диагностика и лечение

Гонорея - это воспалительное заболевание с преимущественным поражением мочеполовой системы. Возбудитель - гонококк. Путь передачи - преимущественно половой (внеполовой путь передачи встречается в основном у детей при пользовании общими с больной матерью бельем, полотенцем и т. п.).

Гонококк - это грамотрицательный диплококк, располагается внутриклеточно (обычно внутри лейкоцитов и макрофагов), крайне неустойчив во внешней среде. Часто гонококки могут находиться внутри трихомонад, что приводит к персистированию инфекции при лечении антибиотиками пенициллинового ряда. Гонококк поражает слизистые оболочки мочеполовых органов, покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Обычно это слизистые цервикального канала, эндометрия и маточных труб.

Нередко поражаются выводные протоки больших вестибулярных желез, парауретральных ходов, мочеиспускательного канала.
Многослойный плоский эпителий влагалища поражается только при особых условиях - при беременности (разрыхление слизистой), в детском (нежный неороговевающий эпителий) и старческом возрасте (атрофия, повышенная ранимость). Для возникновения заболевания не требуется нарушения целостности эпителиальных покровов.

Иммунитет при гонорее не образуется. Заражение гонорееей взрослых происходит при половых контактах. Наиболее часто первично поражается эндоцервикс, несколько реже - уретра. Поражение парауретральных ходов и большой железы преддверия - вторично. Гонорея наблюдается в основном у молодых женщин 20-35 лет. Инкубационный период обычно продолжается 3-7 дней, реже - 10-15 дней, что зависит от состояния макро- и микроорганизмов.

Формы гонореи:

Выделяют 2 формы гонореи - свежую (до 2 месяцев) и хроническую.

Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. Свежей торпидной считают малосимптомную гонорею, когда при отсутствии жалоб обнаруживают гонококки. Подострой формой свежей гонореи является заболевание, возникшее не более 2 недель назад и характеризующееся нерезко выраженными клиническими симптомами.

Хронической гонореей считается вялотекущий воспалительный процесс, продолжающийся более 2 месяцев, или заболевание с неустановленным началом. По уровню локализации процесса выделяют гонорею нижнего отдела женских половых органов и восходящую, распространяющуюся на верхний отдел половых органов. Гонорея нижнего отдела половых органов протекает как местный процесс, в то время как восходящая гонорея вызывает выраженные изменения иммунной, эндокринной, кроветворной репродуктивной систем.

Гонорея нижнего отдела половых органов:

Гонорейный эндоцервицит характеризуется при свежей гонорее выраженной воспалительной реакцией (отек, гиперемия), обильными слизисто-гнойными выделениями.
Иногда пациентки жалуются на тупые боли в низу живота. В хронической стадии воспаление не выражено, бывают жалобы на умеренные бели. Иногда отмечается гипертрофия и уплотнение шейки (цервицитцервицит), ее влагалищная часть нередко покрыта эрозией (псевдоэрозией), чему способствуют мацерация и десквамация эпителия в результате патологических цервикальных выделений.

Гонорейная инфекция больших желез преддверия влагалища начинается с эпителия устьев и протоков (каналикулитканаликулит). Затем образуются инфильтраты, нередко со склонностью к последующей обтурации просвета. Это приводит к образованию кист со слизисто-серозным содержимым. Нередко кисты нагнаиваются (псевдоабсцесс), а при разрушении капсулы железы инфекция распространяется на окружающие ткани (истинный абсцессистинный абсцесс). Истинный или псевдоабсцесс сопровождаются симптомами, типичными для нагноительных процессов (боль, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

При гонорейной инфекции нижнего отдела половых органов может развиться проктит в результате попадания гноя и гонококков на перианальную область и слизистую прямой кишки. В начальной стадии проктита могут быть жалобы на боли в анальной области, жжение, трещины, тенезмы. В хронической стадии жалобы обычно отсутствуют.

При гонорейном вульвовагините, кольпите (при беременности, в детском и старческом возрасте) клиника и симптоматика ничем не отличаются от таковых при неспецифическом процессе.

Восходящая гонорея:

Распространение гонореи на слизистую матки и маточных труб, а также яичники и тазовую брюшину происходит путем непосредственного перехода и по лимфатическим путям. Способствующими факторами для этого процесса являются аборт, роды, внутриматочные и внутришеечные манипуляции. Симптомы гонорейного эндометрита полностью соответствует клинике неспецифического эндометрита.

Гонорейный сальпингит возникает при переходе гонококков каналикулярным путем после предшествующего эндометрита. Обычно поражение двустороннее, клиника характеризуется острым началом. Пациентки жалуются на боли, усиливающиеся при пальпации живота и вагинальном осмотре, ухудшение общего состояния. Могут быть дизурические расстройства и другие симптомы, свойственные сальпингитам. В хронической стадии отмечается стихание этих явлений, но при обострении процесса все признаки появляются вновь.

При наличии гонорейного сальпингита трубы отечны, утолщены, из них вытекает гнойный экссудат, который при попадании на брюшину вызывает пельвиоперитонит, перисальпингит и периоофорит, что в дальнейшем приводит к сращению маточных труб и окружающих тканей - спаечному процессу. В хронической стадии спайки формируют рубцовое сужение и полное закрытие просвета абдоминального края трубы. Спайки развиваются и внутри, что окончательно нарушает функцию труб и приводит к бесплодию.

Гонорейный оофоритонорейный оофорит возникает при попадании гонококков с экссудатом в яичник. Сначала инфекция локализуется на оболочках и прилежащей брюшине, затем гонококки попадают внутрь фолликула непосредственно после овуляции или в желтое тело. Образуются абсцессы, при разрушении которых инфекция попадает в строму органа. Клиническое течение сальпингоофорита мало отличимо от неспецифического процесса. Для острой стадии характерны боли в низу живота и области крестца, повышение температуры, воспалительная картина крови, возможны дизурические расстройства.

При пальпации живота боль усиливается, отмечается защитное напряжение мышц. При бимануальном исследовании отмечаются увеличение, болезненность, ограничение подвижности придатков матки. В хронической стадии острые жалобы отсутствуют. Определяются плотные, ограниченно подвижные, болезненные придатки. Характерны рецидивы.

Однако в настоящее время число стертых и малосимптомных форм гонорейных сальпингоофорита и эндометрита продолжает возрастать. Без выраженной клиники может протекать спаечный процесс в трубах и окружающей брюшине.

Гонорейный пельвиоперитонитонорейный пельвиоперитонит характеризуется выраженным экссудативным процессом и последующим образованием спаек. Поэтому гонорейный процесс обычно ограничивается брюшиной малого таза. Гонококковый токсин вызывает усиленное выделение фибрина, который «склеивает» между собой органы малого таза и листки брюшины. Гонорейный диффузный перитонит встречается редко. Клиника гонорейного пельвиоперитонита отличается от неспецифического септического процесса тем, что при наличии выраженной болезненности при пальпации уровень интоксикации довольно умеренный.

В период беременности возможно заражение свежей гонореей или рецидив хронической. Обычно процесс ограничивается нижним отделом половых путей. В послеродовом периоде она нередко переходит в восходящую форму. В таком случае отмечается нетяжелый послеродовый эндометрит с обильными слизисто-гнойными выделениями на 2-3 день, замедленная инволюция матки. При распространении на яичники и трубы процесс вызывает выраженную воспалительную реакцию, начинается обычно на 2 неделе после родов.

Гонорея у девочек встречается редко, заражение происходит бытовым путем. Локализация - вульва и уретра. Реже может развиться кольпит и эндоцервицит. Клиника не отличается от гонореи у взрослых. Наблюдаются как выраженные воспалительные явления (боль, отек, гиперемия, патологические выделения, дизурические явления), так и торпидное течение.

Диагностика гонореи:

Диагностика основывается на данных анамнеза, клиники и лабораторных исследований. При обследовании обнаруживают уретрит, эндоцервицит, двусторонний сальпингоофорит у первично бесплодной женщины. Однако без бактериологического и бактериоскопического методов (посевы и мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки) диагноз не считается правомочным. В хронической стадии показана провокация (пирогенал, гоновакцина, физиотерапия, острая пища).

Бактериологическое исследование проводится на 3 день после провокации. Можно брать посевы и мазки во время менструации, которая является провокацией сама по себе. При бактериоскопии мазка определяется, главным образом, гонококк - парный грамотрицательный кокк, расположенный внутриклеточно. При отсутствии кокков в мазке пытаются выделить их в культуре при посеве на питательные среды. Серологические реакции при гонорее мало специфичны.

Лечение гонореи:

Основное направление лечения- ликвидация возбудителя (антибиотики пенициллиновой и цефалоспориновой группы, макролиды в различных дозах в зависимости от стадии, локализации и степени тяжести процесса). Для повышения иммунологической реактивности используют гоновакцину (200-300 млн микробных тел внутримышечно через 2-3 дня). Курсовые дозы антибиотиков должны быть при гонорее нижнего отдела половых органов меньше в 2 раза, чем при восходящей.

Длительность лечения гонореи 5-7 дней. При непереносимости антибиотиков можно использовать сульфаниламиды. Гоновакцина противопоказана при активном туберкулезе, гипертонической болезни, пороках сердца, тяжелых заболеваниях печени и почек, аллергии, глубокой анемии, беременности. Местное лечение гонореи нижнего отдела половых органов обязательно применяется при непереносимости антибиотиков, у больных свежей торпидной и хронической гонореей. При остром процессе местное лечение ограничено и должно проводиться очень осторожно. Выполняют промывание уретры раствором перманганата калия 1:10 000, чередуя его с протарголом 1-2%-ным.

При вульвите и прауретрите рекомендованы теплые сидячие ванночки с отваром ромашки, календулы. При нагноении большой железы преддверия - вскрытие абсцесса. В остром или подостром периодах эндоцервицита показаны влагалищные ванночки и свечи с протарголом или колларголом, внутришеечные смазывания раствором люголя с чередованием с 2-3%-ным раствором нитрата серебра. При проктите назначают микроклизмы с протарголом, свечи с красавкой, туширование трещин 3-5%-ным раствором нитрата серебра.

Критерии излеченности гонореи:

Для контроля излеченности у женщины берут мазки сразу после окончания лечения. При отсутствии гонококков через неделю начинают провокацию одним из способов. После провокации через 24, 48, 72 ч берут отделяемое из всех очагов. Если после провокации гонококк не обнаружен, повторные обследования повторяются в течении 2-3 месяцев. При благоприятных результатах через 3 месяца женщину считают излеченной и снимают с диспансерного учета.

Профилактика гонореи:

Профилактика гонореи заключается в просветительной работе среди женщин, особенно молодого возраста, рекомендации им барьерных методов контрацепции.

Пельвиоперитонит – воспалительный процесс, развивающийся в тазовой брюшине на фоне инфекционных процессов. Чаще всего возникает как следствие воспаления матки или ее придатков, иногда может быть результатом осложненных родов. Воспаление вызывается действием таких возбудителей как кишечная палочка, стафилококки, гонококки, хламидии, вирусы.

Это очень опасное заболевание, которое развивается у женщин и может приводить к тяжелым последствиям, включая летальный исход. При подозрении на наличие данного воспаления все диагностические и лечебные мероприятия проводятся исключительно в больничных условиях. Излечение возможно только при условии применения комплексной терапии, которая включает противомикробные и инфузивные меры, проведение лечебных пункций и меры, направленные на стабилизацию иммунитета.

Этиология

Причины пельвиоперитонита могут быть различными. Главная из них – проникновение гноеродных микроорганизмов в брюшину малого таза.

Такие воспаления могут возникнуть из-за:

• проведения гинекологических манипуляций – установка спирали, аборты;
• аднексита, осложненного аппендицита, серозного или гнойного и некоторых других инфекций;
• генитального туберкулеза;
• наличия кишечной непроходимости;
• продувания фаллопиевых труб;
• половых инфекций ();
• введения в матку химических веществ с целью криминального прерывания беременности;
• повреждения стенок влагалища при проведении гинекологических манипуляций;
• распада узла фибромиомы или перекрута его ножки.

Провоцирующими факторами являются раннее начало половой жизни, беспорядочные сексуальные отношения, неправильное использование внутриматочных контрацептивов. Воспаление может быть спровоцировано низким уровнем иммунитета, переохлаждением, длительными стрессами.

Состояние иммунной системы является важным фактором появления воспалительных процессов в органах таза. Здоровая брюшина активно устраняет проникающие болезнетворные организмы. Если же система дает сбой в работе, проникающие инфекции провоцируют патологический процесс, приводящий к воспалению. Развитие пельвиоперитонита в гинекологии обычно возникает на фоне других заболеваний, ведущих к нарушениям в работе иммунной системы.

Классификация заболевания

Прежде всего, следует выделить:

• первичный пельвиоперитонит, когда инфекция проникает непосредственно в полость малого таза;
• вторичный, возникающий в результате предыдущих воспалительных процессов.

По клинике течения различают также острую и хроническую форму заболевания.

Острый пельвиоперитонит начинается всегда внезапно, сопровождается резкой болью внизу живота, ознобом, головокружением, чувством тяжести в органах малого таза, общей слабостью. Нередко пациентка пребывает в состоянии болевого шока.

Хронический пельвиоперитонит, в отличие от острой формы, протекает вяло, периодически переходя в острые приступы. Женщина на протяжении некоторого времени испытывает незначительные болевые ощущения, может возникать учащенное мочеиспускание и вздутие живота. Температура обычно нормальная, иногда отмечается ее незначительное повышение (37,5°). Интимная близость приносит чувство боли и дискомфорта. Увеличивается количество выделений из влагалища и .

Хроническая форма, несмотря на отсутствие тяжелых симптомов, должна обязательно подвергаться лечению, так как свидетельствует о наличии постоянного воспаления в матке или ее придатках. Время от времени болезнь может обостряться. Обычно это происходит в период нарушений в работе иммунной системы.

Пельвиоперитонит в тазовой полости

Гнойный пельвиоперитонит

Развивается при осложнении воспаления гнойной флорой. Определить данную форму заболевания можно по выделениям из влагалища с примесью гноя и сукровицы. Скопление гноя приводит к появлению абсцесса. При его самовольном вскрытии содержимое изливается в прямую кишку или влагалище, значительно ухудшая состояние больной. Большую опасность пельвиоперитонит представляет во время беременности.

Под негативным воздействием воспалительных процессов может возникнуть слипание стенок брюшины. Процесс завершается образованием спаек. Такие сращения вызывают адгезивный (пластический) пельвиоперитонит.

Гонорейный и послеродовый пельвиоперитонит

Воспаление брюшины, вызванное гонококками. Сопровождается образованием спаек и сращений. При гонорее путь распространения обычно проходит через маточные трубы. Послеродовой пельвиоперитонит, а также воспаления, вызванные абортами, возникает под влиянием как септической, так и гонорейной инфекции. Инфекция может распространяться из-за повреждений влагалища и при прорыве гноя в полость брюшины.

Сроки начала заболевания после родов или аборта могут различаться и зависят от пути проникновения инфекции, уровня сопротивляемости организма. Обычно первые признаки появляются на 3-4 день. Такой вид воспаления протекает в острой форме и сопровождается резкими болями, повышением температуры, тошнотой и рвотой.

Клиническая картина

Первый симптом, которым проявляет себя начало болезни, это сильные боли в нижней части живота, отдающие в область поясницы и задний проход. Боли усиливаются при надавливании.

Другие признаки:

• вздутие живота, плохое отхождение газов;
• задержка стула, болезненное мочеиспускание;
• учащенное сердцебиение, дыхание (более 20 в минуту) и пульс (более 90 ударов минуту);
• резкое повышение температуры до 39° и выше;
• тошнота, рвота;
• обморочное состояние;
• сухость во рту, усиленное чувство жажды, наличие серого налета на языке;
• отсутствие участия живота в процессе дыхания.

При малейшем движении или физической активности болезненные ощущения внизу живота усиливаются.

Пельвиоперитонит следует отличать от других заболеваний с похожими признаками, таких как , острый аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника. Определить с точностью место расположения гнойного процесса можно только в условиях стационара. Пациентки с подобными признаками должны быть немедленно госпитализированы.

Заболевание представляет опасность, поскольку ведет к нарушению обмена веществ, ухудшению работы некоторых внутренних органов, общей интоксикации организма.

Диагностика

При поступлении пациентки в лечебное учреждение проводят анализ жалоб и симптомов. Имеют значение время начала возникновения болезненных ощущений, место их локализации. У женщины выясняют наличие перенесенных ранее заболеваний половой сферы, в том числе и венерических, количество беременностей и абортов, перенесенные гинекологические операции.

Далее проводят гинекологический осмотр с бимануальным исследованием влагалища. С его помощью можно установить размеры матки и яичников, подвижность органов, степень болезненности, выпячивание задней стенки влагалища. Дополнительно проводится пальпация живота с целью определения напряжения мышц брюшной полости. Следует отметить, что в ряде случаев влагалищное исследование может быть недостаточно результативным. Это происходит при сильной болезненности и напряжении брюшины, которые не позволяют провести осмотр качественным образом.

Бимануальное влагалищное исследование

Проведение анализа крови необходимо для того, чтобы увидеть признаки, указывающие на воспаление. Это увеличение СОЭ, сниженное количество лейкоцитов, лейкоцитоз в умеренной степени. Данные, полученные при анализе крови, позволяют дифференцировать пельвиоперитонит от аппендицита. От внематочной беременности болезнь отличается отсутствием , наличием крови при проведении пункции заднего свода.

Помимо вышеперечисленных, проводятся и другие диагностические процедуры:

• пункция брюшной полости и забор воспаленной жидкости на анализ – производится с помощью длинной иглы, вводимой через влагалище;
• УЗИ нижней части живота с целью обнаружения количества воспаленной жидкости или гноя в органах;
• посев жидкости для определения возбудителя воспалительного процесса;
• рентгенография;
• лапароскопия;
• консультация хирурга.

Проводится в осложненных случаях, требующих хирургического вмешательства. Через несколько небольших надрезов вводится трубка с камерой, фиксирующая состояние внутренних органов и определяющая локализацию очага поражения.

Лечение

Больные с подозрением на воспаление брюшины должны быть срочно госпитализированы. Неотложная помощь при пельвиоперитоните заключается в купировании острых болезненных ощущений. Для этого к низу живота прикладывают холод на 20-30 минут с последующей заменой льда. Применение холода позволяет не только снять боль, но и остановить дальнейшее распространение инфекции.

Введение каких-либо обезболивающих средств до проведения окончательных диагностических мер не рекомендуется. Попытки лечить заболевание в домашних условиях с применением народных средств могут привести к тяжелым последствиям. Затягивание адекватного лечения может привести к быстрой интоксикации организма и риску смерти пациентки.

При отсутствии или неправильном лечении возможно появление тяжелых осложнений. Наиболее частые – это распространение воспалительного процесса по всей брюшной полости и формирование . Впоследствии спайки приводят к бесплодию или повышенному риску внематочной беременности. При гнойном осложнении болезнетворные микроорганизмы, проникая в кровяной поток, разносятся по всему органам и тканям, вызывая сепсис.

Лечение пельвиоперитонита предполагает назначение следующих препаратов:

• антибиотиков – Амоксициллин, Цефалозин;
• сульфаниламидных препаратов – Триметоприл, Бисептол;
• мочегонных средств – Фуросемид;
• средств для снятия боли – свечи с белладонной, Антипирин, Промедол;
• антикоагулянтов – препаратов, снижающих свертываемость крови;
• антигистаминных средств – Димедрол, Супрамин;
• препаратов для поддержки работы сердечно-сосудистой системы – Камфара, Кордиамин;
• витаминотерапию.

Для того, чтобы удалить токсины, возникшие в результате распространения воспалительного процесса, назначают внутривенное введение (через капельницы) большого количества жидкости. После того, как болезненные ощущения становятся менее выраженными, назначают физиотерапию: электрофорез, массаж, ЛФК, лазеротерапию. За пациенткой необходим тщательный уход.

Показания к хирургическому лечению – это наличие развития гнойного процесса. Главное требование к операции – полное удаление инфекционного очага. Производят промывание полости раствором фурацилина и удаление жидкости при помощи электроотсоса. Следующий этап операции – дренаж брюшной полости.

При тяжелых осложнениях, угрожающих здоровью и жизни пациентки, назначают операцию по или ампутацию матки вместе с придатками. Терапия, назначаемая в послеоперационный период, должна обеспечивать энергетические потребности организма, бороться с инфекцией, предупреждать гиповитаминоз и осуществлять профилактику развития сердечно-сосудистой недостаточности.

При своевременной диагностике и надлежащем лечении заболевание заканчивается полным выздоровлением. Примерно через две недели женщина может вести привычный ей образ жизни.

Профилактика

Пельвиоперитонит – болезнь, которую возможно предотвратить, если уделять должное внимание своему здоровью и правильному образу жизни.

К профилактическим мерам относятся:

• культура половых отношений, исключение случайных половых связей;
• использование надежных средств , которые позволяют избежать абортов, особенно в юном возрасте;
• своевременное выявление и лечение гинекологических заболеваний, особенно связанных с воспалительными процессами;
• регулярное посещение гинеколога (два раза в год);
• ранняя постановка на учет в женской консультации при беременности, регулярное наблюдение у врача, соблюдение всех рекомендаций;
• своевременное извлечение ;
• соблюдение правил личной интимной гигиены, недопущение переохлаждения организма;
• правильное питание и здоровый образ жизни, способствующие повышению иммунитета.

При первых признаках появления болей в нижней части живота, сопровождающихся повышением температуры, не заниматься самолечением, а обращаться за помощью к врачам.

Несмотря на тяжелые симптомы и протекание болезни, при своевременно начатом лечении пельвиоперитонит имеет хороший прогноз. Комплексная терапия, произведенная в краткие сроки, соблюдение всех врачебных рекомендаций позволяет полностью ликвидировать очаги поражения и без проблем планировать в дальнейшем зачатие ребенка.

Подробности

1. Правильным положением плода считается:
1) продольное
2) косое
3) поперечное с головкой плода, обращенной влево
4) поперечное с головкой плода, обращенной вправо

2. Признаком развившейся родовой деятельности не является:
1) излитие вод
2) нарастающие боли в животе
3) увеличивающаяся частота схваток
4) укорочение и раскрытие шейки матки
5) боли в надлобковой и поясничной областях

3. Наружное акушерское исследование во 2 й половине беременности не предполагает:
1) определения положения, позиции, размера плода
2) анатомической оценки таза
3) определения высоты стояния дна матки
4) функциональной оценки таза
5) оценки частоты и ритма сердцебиения плода

4. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является:
1) малый родничок
2) большой родничок
3) подбородок
4) граница волосистой части головы
5) надпереносье

5. Возникновению клинически узкого таза способствует:
1) крупный плод
2) переношенная беременность
3) неправильное вставление головки
4) все вышеперечисленное

6. О гипоксии плода во время беременности по данным кардиотокографического исследования свидетельствуют:
1) базальная частота 120-160 ударов в минуту
2) наличие спородических акцелераций
3) наличие поздних децелераций
4) верно 1,2
5) все ответы правильные

7. Критерием тяжести гестоза не является:
1) длительность заболевания
2) наличие сопутствующих соматических заболеваний
3) количество околоплодных вод
4) неэффективность проводимой терапии
5) задержка роста плода

8. Начавшийся аборт характеризуется:
1) болями внизу живота
2) кровяными выделениями из половых путей
3) признаками размягчения и укорочения шейки матки
4) отхождением элементов плодного яйца
5) изменением размеров матки

9. Для послеродового мастита не характерно:
1) повышение температуры тела с ознобом
2) нагрубание молочных желез
3) болезненный ограниченный инфильтрат в молочной железе
4) свободное отделение молока
5) гиперемия молочной железы

10. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и антенатальной гибели плода во время беременности показано:
1) родовозбуждение
2) экстренное кесарево сечение
3) плодоразрушающая операция
4) все ответы верные

11. Тесты функциональной диагностики позволяют определить:
1) двуфазность менструального цикла
2) уровень эстрогенной насыщенности организма
3) наличие овуляции
4) полноценность лютеиновой фазы цикла
5) все перечисленное

12. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяются у больных:
1) с синдромом поликистозных яичников
2) с андробластомой яичника
3) с дисгерминомой яичника

5) все ответы правильные

13. Для пельвиоперитонита гонорейной этиологии характерны:
1) склонность к образованию спаек и сращений
2) частое ограничение процесса
3) наличие симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота
4) правильные ответы «1» и «2»
5) все ответы правильные

14. Для апоплексии яичника характерно все, кроме:
1) болей внизу живота, возникающих на фоне полного благополучия
2) наружного кровотечения
3) отрицательных биологических реакций на беременность
4) резко выраженного нарастания числа лейкоцитов в крови
5) нерезко выраженных симптомов раздражения брюшины

15. Радикальным оперативным вмешательством в гинекологии является:
1) надвлагалищная ампутация матки
2) экстирпация матки
3) удаление больших (более 10 см) субсерозных узлов миомы матки
4) правильные ответы «1» и «2»
5) все ответы правильные

16. У пациентки с подозрением на опухоль яичника для уточнения диагноза показано:
1) ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием
2) определение опухолевых маркеров
3) обследование желудочно-кишечного тракта
4) верно 1,2
5) все ответы верные

17. При появлении ациклических кровяных выделений проводится:
1) гистеросальпингография
2) определение ЛГ
3) ультразвуковое исследование
4) определение ХГ
5) раздельное диагностическое выскабливание

18. При внутриэпителиальном раке шейки матки у молодых больных показана:
1) экстирпация матки с придатками
2) экстирпация матки без придатков
3) криодеструкция шейки матки
4) электроконизация шейки матки

19. Эндометриоз шейки матки встречается после:
1) абортов
2) диатермокоагуляции шейки матки
3) гистеросальпингографии
4) правильные ответы «1» и «3»
5) все ответы правильные

20. В дифференциальной диагностике между миомой матки и опухолью яичника наиболее информативно:
1) двуручное влагалищное исследование
2) УЗИ
3) пункция через задний свод влагалища
4) лапароскопия
5) зондирование полости матки

Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного возраста. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК)

Они нередко приводят в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленным заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей..

Этиология

Интоксикация;

Гипо- и авитаминозы;

Патогенез

В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе. Этиология

В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:

Неблагоприятное течение антенатального периода;

Хронические соматические заболевания;

Острые и хронические формы стресса;

Неблагоприятные бытовые условия;

Интоксикация;

Гипо- и авитаминозы;

Патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром.

Диагностика

Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.

Физикальные методы исследования

Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.

Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.

Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.

Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.

Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.

Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

Определение группы крови и резус-фактора;

Общий анализ крови – наличие признаков анемизации;

Общий анализ мочи;

Биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;

Развернутая коагулограмма.

При наличии показаний:

Определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;

Гормональная кольпоцитология.

Инструментальные методы исследования

Обязательные:

УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);

Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.

При наличии показаний:

Диагностическое выскабливание;

Гистероскопия;

Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;

КТ при подозрении на опухоль гипофиза;

Рентгенография кистей рук (определение костного возраста),

УЗС надпочечников и ЩЖ;

МРТ органов малого таза.

Консультации специалистов

Обязательные:

Педиатра.

При наличии показаний:

Онкогинеколога;

Эндокринолога;

Гематолога.

Лечение

Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства - окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты - дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.

При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Гонорейный пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

Гонорейный пельвиоперитонит

(Воспалительные заболевания специфические)

Нередко сопутствует гонорейному сальпингоофориту. Характеризуется наклонностью к

образованию спаек и сращений, что способствует быстрому отграничению процесса.

Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение процесса за

пределы малого таза. При подозрении на пельвиоперитонит показана срочная

госпитализация.

Для распознавания гонореи большое значение имеют данные анамнеза: возникновение

заболевания с началом половой жизни, случайное половое сношение, при хроническом

воспалительном процессе – длительное течение болезни с частыми обострениями,

нарушения менструальной функции, бесплодие.

При объективном исследовании надо обратить внимание на наличие эндрцервицита,

уретрита, двусторонность поражения, придатков матки.

5. Диагноз гонореи считается установленным только в том случае, если в мазках

отделяемого обнаружен гонококк, так как указанные симптомы могут наблюдаться

также при воспалительных процессах септической или туберкулезной этиологии.

обнаружены, прибегают к методу провокации – искусственному обострению процесса

смазыванием слизистой оболочки уретры 0,5% раствором ляписа, слизистой оболочки

шейки матки 3-5% раствором ляписа, введением гоновакцины, применением диатермии.

После провокации берут мазки через 24, 48 и 72 ч.

6. Лечение. Больным острой гонореей необходимо соблюдать постельный режим,

исключить острые блюда и спиртные напитки, регулировать действие кишечника.

Пенициллин вводят внутримышечно по 1 000 000 ЕД 4-6 раз в сутки. При выделении

пенициллиноуетойчивых форм гонококка могут быть применены другие антибиотики:

левомицетин по 0,5 г в течение 2 сут.6 раз в день через равные промежутки с

ночным перерывом 7-8 ч, в последующие дни - 4 раза в день; хлортетрациклин,

тетрациклин, окситетрациклин назначают внутрь: в течение первых 2 сут по 0,3 г 5

раз в день через равные промежутки, в последующие дни. по 0,2 г 5 раз в день.

– специфическая инфекция, вызываемая грамотрицательным микроорганизмом Neisseria gonorrhoeae и поражающая слизистую оболочку мочеполового тракта, прямой кишки, полости рта, глотки. Мочеполовая форма проявляется гнойными выделениями из влагалища с неприятным запахом, дизурией, тянущими болями в животе, зудом и болезненностью в области наружных гениталий, однако может иметь и бессимптомное течение. Методы диагностики гонореи у женщин включают в себя осмотр на кресле и лабораторные исследования (микроскопию мазков, бакпосев выделений, ПЦР, ПИФ). Этиотропная атибиотикотерапия проводится цефалоспоринами, пенициллинами, фторхинолонами.

Общие сведения

Гонорея у женщин – венерическое заболевание, которое может протекать в урогенитальной (гонорейный уретрит , цервицит , бартолинит) и экстрагенитальной форме (гонорейный проктит , стоматит , фарингит , бленнорея). В структуре ИППП по распространенности занимает второе место после хламидиоза и нередко выявляется одновременно с ним. Большинство случаев гонореи диагностируется у женщин 15-29 лет. При однократном незащищенном сексуальном контакте с партнером, больным гонореей, риск заражения составляет 60-90%. Высокая степень заразности, появление устойчивых к известным антибиотикам штаммов гонококка, неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию – эти и другие факторы делают профилактику гонореи приоритетной задачей венерологии и гинекологии .

Причины гонореи у женщин

Патоген, вызывающий гонорею - Neisseria gonorrhoeae, является грамотрицательным аэробным диплококком, имеющим бобовидную форму. Внутри человеческого организма возбудитель обладает высокой устойчивостью, во внешней среде быстро погибает. Факторами патогенности гонококка выступают: капсула с антифагоцитарной активностью; ворсинки, с помощью которых бактерия прикрепляется к эпителию; эндотоксин, выделяемый клеточной стенкой; мембранные белки, обладающие выраженными антигенными свойствами.

С помощью поверхностных протеинов гонококки прикрепляются к клеткам цилиндрического эпителия, вызывая их гибель и слущивание. Фагоцитируются полинуклеарными нейтрофилами, внутри которых сохраняют жизнеспособность и способность к размножению. Обычно гонококки инициируют специфическое местное воспаление, однако при попадании в кровь способны вызывать диссеминированную гонококковую инфекцию. Довольно часто гонорея у женщин протекает в виде микст-инфекции: гонорейно-хламидийной, гонорейно-трихомонадной, гонорейно-микоплазменной, гонорейно-кандидозной.

Преобладающий путь инфицирования – половой, заражение возможно как при незащищенном вагинальном, так и орально-генитальном или анально-генитальном контакте. Нередко встречается многоочаговое, полиорганное поражение. Неполовой путь инфицирования может реализовываться в процессе родов при прохождении ребенка по родовому каналу. Крайне редко отмечается бытовое заражение – главным образом, при тесном контакте ребенка с матерью, больной гонореей (например, в случае использования общей постели, полотенец, предметов гигиены и т. п.).

Факторами, содействующими высокой распространенности гонореи среди женщин, выступают низкий уровень общей культуры, раннее начало половой жизни, многочисленные сексуальные связи, пренебрежение барьерными методами контрацепции и спермицидными средствами при случайных половых контактах, занятия проституцией. Восхождению инфекции способствуют роды , внутриматочные вмешательства (зондирование полости матки , аборт , РДВ), менструация, несоблюдение интимной гигиены.

Классификация гонореи у женщин

В зависимости от давности заболевания различают свежую (длительностью до 2-х месяцев) и хроническую (длительностью свыше 2-х месяцев) гонорею у женщин. С учетом выраженности симптомов свежая форма может иметь острое, подострое или торпидное течение. Хроническая инфекция, как правило, протекает малосимптомно, с периодическими обострениями. При отсутствии специфических местных проявлений, но выделении возбудителя в соскобах со слизистых оболочек, говорят о латентной инфекции, или гонококконосительстве.

Различают генитальные и экстрагенитальные формы гонореи у женщин. По локализационному принципу дифференцируют гонорею нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, парауретрит, вестибулит, бартолинит, цервицит) и гонорею органов малого таза (эндометрит , сальпингит , аднексит , пельвиоперитонит). Течение гонореи у женщин может быть неосложненным и осложненным.

Симптомы гонореи у женщин

Гонорея нижних мочеполовых путей

Инкубационный период при поражении нижних мочеполовых путей составляет в среднем 5-10 суток (при восходящей, диссеминированной гонорее и эстрагенитальных формах может увеличиваться). Почти у половины инфицированных женщин гонорея носит бессимптомное или малосимптомное течение. Местные проявления зависят от преимущественного поражения того или иного органа, однако гонорея у женщин часто протекает в смешанной форме. Классическими признаками заболевания выступает появление обильных влагалищных выделений белого или желтоватого цвета с неприятным запахом. Данный признак нередко расценивается женщиной как проявление неспецифического вагинита или молочницы , в связи с чем предпринимаются попытки самостоятельного лечения инфекции, стирающие истинную клиническую картину.

Гонорейный уретрит . На поражение мочевых путей указывает учащенное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения и рези, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Наружное отверстие уретры при осмотре отечно и гиперемировано, болезненно при пальпации; при надавливании из него появляется гнойное отделяемое. Осложнениями гонорейного уретрита при восходящем распространении инфекции могут стать цистит и пиелонефрит .

Гонорейный бартолинит . Бартолиниевы железы при гонорее у женщин поражаются вторично вследствие затекания гноя из уретры или шейки матки. При закупорке выводного протока железы воспаляются, увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными – формируется абсцесс бартолиниевой железы. В запущенных случаях гнойник может самопроизвольно вскрываться с образованием незаживающих свищей, из которых наблюдается постоянное истечение гноя.

Восходящая гонорея

Гонорейный эндометрит . Данная клиническая форма гонореи у женщин протекает с жидкими гнойно-серозными или сукровичными выделениями из половых путей, тупыми болями в нижней части живота и спины, субфебрилитетом. В результате нарушений пролиферативной и секреторной трансформации эндометрия могут наблюдаться менструальные расстройства по типу гиперполименореи ; иногда возникают ациклические маточные кровотечения . При задержке гнойного содержимого в полости матки развивается клиника пиометры.

Гонорейный сальпингит и сальпингоофорит . Развивается при поражении маточных труб и яичников, часто является двусторонним. Острая фаза гонореи у женщин манифестирует с повышения температуры и озноба, ноющих (иногда схваткообразных) болей внизу живота. При запаивании обоих концов фаллопиевой трубы (маточного и ампулярного) возможно формирование гидросальпинкса , а затем – пиосальпинкса , а в случае перехода воспаления на яичник – пиовара , тубоовариального абсцесса . На фоне обширного воспалительного процесса в малом тазу формируется выраженный спаечный процесс.

Гонорейный пельвиоперитонит . Данная форма гонореи у женщин обусловлена распространением инфекции из маточных труб на брюшину малого таза. Пельвиоперитонит гонококковой этиологии манифестирует бурно: возникают резкие боли в нижней части живота с иррадиацией в эпигастрий и мезогастрий, симптомы мышечной защиты. Температура быстро понимается до фебрильных значений, отмечается рвота, задержка газов и стула. Перитонит развивается редко, поскольку быстрое образование спаек отграничивает воспалительный процесс от брюшной полости.

Осложнения гонореи у женщин

Опасность гонореи заключается не только в высокой степени заразности и многообразии клинических форм, но также в частом развитии осложнений, как у самой женщины, так и у потомства. Так, гонорейный эндометрит часто становится причиной маточной формы бесплодия у женщин , а гонорейный сальпингит и сальпингоофорит - трубного бесплодия и внематочной беременности .

Гонорея беременных может провоцировать самопроизвольный аборт и преждевременные роды ; вызывать задержку внутриутробного развития и антенатальную гибель плода , внутриутробное инфицирование плода с развитием гонобленнореи, отита , гонококкового сепсиса новорожденного ; послеродовых гнойно-септических осложнений у роженицы.

При диссеминированной гонококковой инфекции может возникать поражение кожи, гонорейный теносиновит, артрит , гепатит , миоперикардит, эндокардит , менингит , пневмония , остеомиелит , сепсис . Бессимптомное протекание гонореи у женщин не гарантирует отсутствие осложнений.

Диагностика гонореи у женщин

Генитальные формы гонореи у женщин обычно диагностируются гинекологом или венерологом , экстрагенитальные могут обнаруживаться стоматологом , отоларингологом , офтальмологом или проктологом . В анамнезе, как правило, присутствуют указания на случайную половую связь или множественные сексуальные контакты. В типичных случаях при осмотре на кресле выявляется истечение лентовидных слизисто-гнойных выделений из наружного зева шейки матки, признаки вульвовагинита . Во время влагалищного исследования может пальпироваться слегка увеличенная, болезненная матка, конгломерат спаянных между собой маточных труб и яичников.

С целью подтверждения диагноза производится забор материала из влагалища, цервикального канала, уретры, прямой кишки, полости рта, конъюнктивы (в зависимости от локализации первичного очага). Тесты лабораторной диагностики включают микроскопию мазков с окраской по Грамму, посев отделяемого на гонококк, исследование соскоба методом ПЦР и ПИФ. Серологические исследования (РИФ, ИФА, РСК) не позволяют дифференцировать ранее перенесенную и текущую гонорею у женщин, поэтому в диагностике обычно не играют решающей роли.

При подозрении на латентную или хроническую гонорею у женщин, когда возбудитель не определяется в соскобах, используют различные методы провокации: химический (смазывание уретры и цервикального канала р-ром протаргола), механический (массаж уретры), биологический (внутримышечное введение пирогенала или гоновакцины), термический (проведение физиопроцедур – озокеритотерапии, парафинотерапии , УВЧ и др.), алиментарный (употребление острой, соленой пищи, алкоголя), физиологический (менструация). После провокации производится трехкратный забор биологического материала: через 24, 48, 72 часа.

Лечение и профилактика гонореи у женщин

При назначении терапии учитывается форма, локализация, острота проявлений гонореи у женщин, наличие сопутствующих инфекций и осложнений. Основу терапии составляет курсовая антибиотикотерапия препаратами пенициллинового, цефалоспоринового, фторхинолонового ряда. При сочетании гонореи с хламидиозом или трихомонозом к терапии подключают метронидазол или доксициклин.

При свежей гонорее у женщин, протекающей с поражением нижних отделов мочеполового тракта, достаточно однократного приема или введения антибиотика (цефтриаксон, азитромицин, ципрофлоксацин, цефиксим). Курс лечения восходящей гонореи или смешанной инфекции удлиняется до 7-10 дней. К лечению хронической гонореи у женщин подключают стимуляторы иммунитета, аутогемотерапию , введение гонококковой вакцины. Местное лечение включает промывание уретры 0,5% р-ром нитрата серебра, промывание влагалища антисептиками (растворами марганцовокислого калия, хлоргексидина, мирамистина). Обязательной мерой является лечение полового партнера. После стихания воспалительного процесса назначаются физиотерапевтические процедуры (УФО , электрофорез , УВЧ).

При осложненных формах гонореи у женщин (тубоовариальном абсцессе, пиосальпинксе и др.) показано хирургическое лечение - удаление придатков . В случае развития пельвиоперитонита необходимо проведение лапаротомии с целью санации брюшной полости. При остром нагноительном процессе в области бартолиниевой железы производят вскрытие абсцесса, промывание и дренирование раны.

При выявлении женщины, больной гонореей, необходимо обследование членов семьи или сексуальных партнеров. В целях личной профилактики рекомендуется использовать презервативы при случайных сексуальных контактах. После незащищенного полового акта следует как можно скорее обратиться в медучреждение для экстренной профилактики ИППП . Обследование на гонорею является обязательной частью программы ведения беременности и ежегодного гинекологического обследования женщин. Большую роль в профилактике гонореи играет санитарно-просветительная работа.