Меню
Бесплатно
Регистрация
Главная  /  Слизь в носу  /  Физикальное исследование при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Боли при пальпации Глубокая пальпация живота

Физикальное исследование при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Боли при пальпации Глубокая пальпация живота

Пальпация - метод обследования больного, при котором используется чувство осязания пальцев рук. Метод дополняет данные осмотра и позволяет выявить болезненность, местную температуру, влажность кожи, подвижность и величину лимфатических узлов. Пальпаторно исследуют все внешние структуры, кости, мышцы, суставы, поверхностные сосуды. Этим методом определяют наличие отеков и гематом. Особое значение в диагностике заболеваний имеет пальпация грудной клетки и живота. Рассмотрим особенности проведения данного обследования.

Пальпация живота - один из основных методов обследования внутренних органов брюшной полости. При помощи этого метода можно определить некоторые патологические изменения органов, а также их расположение. В клинической практике используется поверхностная и глубокая пальпация живота.

Перед проведением пальпации необходимо сесть справа от больного, желательно на уровне его кровати. Больной должен лежать без напряжения, на невысокой подушке, руки положить вдоль туловища, ноги согнуть в коленях. Руки того, кто пальпирует, должны быть теплыми, сухими, с короткими ногтями. Поверхностной пальпацией живота определяют:

Напряжение мышц, входящих в состав передней брюшной стенки;

Локализацию места боли;

Отек брюшной стенки, ожирение, асцит и метеоризм;

Какие-либо уплотнения в брюшной стенке;

Расхождение прямых мышц раздражения брюшины.

С помощью этого метода получают предварительные сведения о состоянии внутренних органов.

Перед началом пальпации больному предлагают указать больное место. Во время проведения обследования необходимо, чтобы больной сообщал доктору, когда у него появляются болевые ощущения и когда они исчезают. У здорового пациента при проведении поверхностной пальпации никаких болезненных ощущений не появляется, возможное напряжение мышц в области брюшной стенки очень незначительное и симметричное с обеих сторон.

При перитоните поверхностная пальпация живота вызывает выраженную болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью брюшной полости. В случае острого аппендицита или холецистита локальная пальпация вызывает сильную боль, которая значительно увеличивается при внезапном убирании руки. Таким образом, определяется известный симптом Щеткина-Блюмберга. При помощи поверхностной пальпации живота можно получить много диагностических данных для определения увеличения внутренних органов, напряжения желудка или петель кишечника, наличия опухолей.

Глубокая пальпация живота проводится по методу Образцова-Стражеско. Этот метод был предложен в конце XIX столетия киевским врачом-терапевтом В.П.Образцовым и в дальнейшем был дополнен учеником Образцова - терапевтом Н.Д.Стражеско.

Глубокая пальпация живота выполняется скользящим способом. Врач предлагает больному расслабить мышцы брюшной стенки. Во время выдоха врач погружает руку в брюшную полость до ощущения поверхности исследуемого органа. Затем рука скользит по поверхности кончиками пальцев, расположенными перпендикулярно к его оси. Движения руки регулируют дыхательными движениями. С помощью метода глубокой пальпации можно получить необходимые данные о форме, размере, консистенции, подвижности, чувствительности внутренних органов, расположенных в брюшной полости.

Глубокую методическую пальпацию брюшной полости выполняют в общепринятой последовательности. Сначала пальпируют затем слепую, червеобразный отросток, правую и левую части ободочной кишки, желудок, поперечную часть ободочной кишки, печень, поджелудочную железу, селезенку и почки. Таким образом обследуют пальпаторно каждого больного, независимо от того, какое заболевание у него предполагают.

Прежде всего необходимо в ходе расспроса и общего осмотра установить с больным хороший контакт - иначе пациент не расслабит брюшную стенку. Приступить к поверхностной пальпации брюшной стенки теплыми руками необходимо лишь после максимального расслабления мышц, которое обеспечивается диафрагмальным дыханием больного. Для этого, положив руку на область эпигастрия пациента, врач рекомендует пациенту при дыхании максимально поднимать и опускать кисть. При пальпации живота больной лежит ровно на кровати с низким изголовьем с вытянутыми вдоль тела или сложенными на груди руками. Пальпирует живот сидящий справа от больного врач. С целью расслабления последних бывает полезно применить часто используемый в психологии феномен отвлечения внимания пациента от действий врача посторонними разговорами - так называемый разрыв установки «прикосновение - боль». Если сразу провести полноценную пальпацию живота трудно (у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом), ее проводят повторно.

В случае наличия у пациента болевого абдоминального синдрома пальпацию начинают в самом удаленном от болевой точки участке; завершают исследование в зоне максимальной болезненности.

Неизмененную париетальную брюшину при поверхностной ориентировочной пальпации исследовать не удается, о ее воспалении можно судить по косвенным признакам. Известно, что произвольное сокращение поперечнополосатых мышц, лежащих по соседству с воспалительным очагом, на рефлекторной основе может переходить в состояние непроизвольного сокращения - мышечный дефанс .

Различают разные степени напряжения брюшного пресса:

  • небольшая резистентность;
  • ясно выраженное напряжение;
  • доскообразное напряжение.

Боль при надавливании как проявление раздражения брюшины определяют при поверхностной пальпации.

Остановимся еще на одном из симптомов, который позволяет с помощью физического обследования провести дифференциальный диагноз между местным и распространенным перитонитом. Если при сотрясении отдаленного (левая подвздошная область) участка брюшины возникает боль лишь в месте воспалительного процесса, можно сделать вывод о местном перитоните.

Свои особенности имеет клиническая картина при деструктивном аппендиците в случае расположения червеобразного отростка ретроцекально, ретроперитонеально, когда в воспалительный процесс вовлекается только задняя париетальная брюшина. При физическом обследовании таких больных зачастую не обнаруживают симптомов острого живота. Единственным косвенным признаком забрюшинно расположенного гнойного процесса подчас может служить особенность походки пациента - отставание при ходьбе правой ноги.

Ориентирами для врача могут также служить:

  • симптом Ровсинга;
  • симптом Ситковского;
  • симптом Щеткина-Блюмберга;
  • симптом Матье.

Следует упомянуть нередко встречающееся метастатическое поражение пупка, обнаруживаемое при поверхностной пальпации брюшной полости.

Являясь в одном случае единственным, наряду с кахексией, внешним проявлением скрытой локализации рака, в других случаях он сопутствует далее зашедшей, уже инкурабельной стадии развития рака. Развивается поражение пупка, вторичное по своему характеру, лимфогенным путем. По данным Gerota, лимфатические сосуды пупка тянутся частью вдоль пупочной вены и круглой связки печени к lymphoglandulae coeliacales et portales, частью же - вдоль пупочных связок книзу к паховым и тазовым лимфатическим железам. Понятной становится, таким образом, возможность появления «пупочного симптома» при раковом заболевании как желудка, печени, так и матки, яичников. При этом опухолевидно измененный пупок прощупывается то как одной толщины, то узловато утолщенным, то затверделым». Метастаз выглядит как разрастание опухолевой ткани в пупке (иногда с распадом), в ряде случаев принимая вид «металлической пуговицы, обтянутой брезентом».

Пальпация печени

При значительном правостороннем плевральном экссудате, пневмотораксе, при поддиафрагмальном гнойнике печень смещается книзу, что выражается в более низком (по сравнении с нормой) расположении верхней границы абсолютной печеночной тупости при сохраненных ее размерах. При асците, выраженном вздутии кишечника, больших опухолях органов брюшной полости печень оттесняется кверху.

Консистенция печени может быть мягкой (при остром гепатите), «тестообразной» (при жировой инфильтрации), плотной (хронический гепатит), твердой (цирроз печени), каменистой (при метастазах злокачественных опухолей).

Растяжение капсулы печени (при венозном застое, остром гепатите, перигепатите) проявляется болезненностью при пальпации.

У пациентов со спленомегалией и выраженным асцитом определение края печени осуществляют баллотирующей пальпацией.

Пальпация селезенки

Остановимся на особенностях физического обследования больного с разрывом селезенки. При осмотре пострадавшего на коже живота могут быть обнаружены ссадины и кровоподтеки. При тупой травме живота кровотечение может сначала происходить в паренхиму самого органа при целостности его капсулы. Затем капсула разрывается, и кровь поступает в брюшную полость (двухфазный разрыв). С момента получения травмы и до нарушения целостности капсулы могут пройти часы и даже дни. Иногда 2-я фаза сопровождается развитием геморрагического шока: бледностью, обморочным состоянием, слабым и частым пульсом, жаждой. Обычно пациент жалуется на боли в левом надплечье. Сильная боль в левом надплечье у больного с разрывом селезенки носит название симптома Кера . Больной при разрыве селезенки не может лежать и стремится сесть (симптом «ваньки-встаньки»).

При пальпации живота отмечают болезненность в левом подреберье, перкуторно определяется притупление в левом латеральном канале живота. При повороте тела зона притупления в левом канале из-за скопления в нем сгустков крови не меняет своего положения, а область укорочения перкуторного звука в правом латеральном канале вследствие наличия жидкой крови смещается - симптом Балленса .

Пальпация поджелудочной железы

Приступая к глубокой пальпации ПЖ, нужно четко представлять себе проекцию разных ее отделов на переднюю брюшную стенку.

Исследование ПЖ происходит через желудок.

Пальпация ПЖ по Гротту предложена для исключения патологических изменений близкорасположенных к ПЖ органов - желудка и поперечной ободочной кишки, что могло бы обусловить ложные данные о состоянии собственно ПЖ.

Больного укладывают спиной на валик, расположенный на уровне XI грудного - II поясничного позвонков; ноги согнуты в коленях. Производят глубокую пальпацию ПЖ по описанной выше методике. Полученные в положении пациента стоя с некоторым наклоном вперед данные будут свидетельствовать в пользу изменений собственно ПЖ, а не легко смещающихся в вертикальном положении желудка и поперечной ободочной кишки. Для получения достоверной информации о состоянии дистальных отделов их пальпируют в положении пациента на правом боку, когда желудок смещается вправо и хвост ПЖ становится более доступным для ощупывания. Если на правом боку выявлена болезненность в области хвоста ПЖ, а в положении на левом (смещение желудка влево) боку эта зона становится менее болезненной, можно предположить, что причина болевых ощущений пациента - какое-либо заболевание именно ПЖ. Усиление же болезненности этой зоны в положении больного на левом боку свидетельствует, скорее всего, о поражении желудка.

Пальпация опухолей брюшной полости

При решении вопроса о характере опухолей, об уровне их расположения учитывают указанные симптомы.

Опухоли брюшной стенки способны исходить из всех ее тканей. К доброкачественным опухолям брюшной стенки относят липому, фибролипому, нейрофиброму, рабдомиому; все они (за исключением липом) наблюдаются редко. Из злокачественных опухолей следует назвать фибросаркому и метастазы рака других локализаций.

Опухоли брюшной стенки, располагаясь более поверхностно. Пальпаторно они мало смещаемы. Для подтверждения их связи с брюшной стенкой больному нужно приподняться на локтях и в этом положении прощупывают место их расположения - при сокращении мышц эти опухоли определяются хуже, но не исчезают.

Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, требуют детального физического исследования. Классик отечественной хирургии В.М. Мыш писал о «маловразумительном» клиническом диагнозе: «опухоль брюшной полости», настаивая на необходимости детального дооперационного уточнения как характера, так и локализации патологического процесса. Поэтому, оценивая обнаруженное при исследовании живота любое опухолевидное образование, нужно помнить, что оно может быть не только истинной опухолью (новообразованием), но и воспалительным инфильтратом, а также измененными и неизмененными органами брюшной полости.

Подлежат обязательной идентификации увеличенная левая доля печени, измененная почка (блуждающая, подковообразная и дистопированная с тазовым расположением, при гидронефротической трансформации), переполненный мочевой пузырь, увеличенные мезентериальные ЛУ, абсцессы и грыжевые выпячивания. Даже пальпаторно определяемый привратник требует проведения детального обследования для исключения рака выходного отдела желудка. Такого рода «опухоли» создают ощущение пластичности (остаются следы от давления пальцем); они продолговатой формы, глинистой консистенции, изменяют при разминании конфигурацию».

Место расположения внутри- и забрюшинных опухолей определяют у лежащего на спине больного (со слегка приподнятой головой и полностью расслабленной мускулатурой всего тела) с учетом топографо-анатомической схемы отделов брюшной полости. В условиях патологии (следствие роста опухоли, увеличения объема полого органа, смещения опухоли в зависимости от растяжения связочного аппарата органа, в котором она развилась) топография брюшной полости резко изменяется.

Большинство опухолей, локализующихся в правом подреберье, исходят из печени и желчного пузыря. Характерные пальпаторные и перкуторные признаки с учетом особенностей клинической картины помогают с уверенностью заподозрить те или иные изменения этих и других органов. Так, низкое стояние печени (объективно определяется на основании увеличенной и смещенной ниже реберного края печеночной тупости) может быть следствием крупной солитарной кисты верхних отделов печени либо большого поддиафрагмального абсцесса. Пораженная метастатическим процессом печень (на ней можно прощупать как сами вторичные раковые узлы, так и участки втяжения между ними - так называемые раковые пупки по В.М. Мышу) обычно значительно увеличена.

В клинической картине эхинококкоза выделяют 4 стадии:

Увеличение печени и ее пальпаторная болезненность отмечаются также при одиночных и множественных абсцессах, холангите. Тяжелейшие, не оставляющие надежды на выздоровление осложнения пилефлебита и абсцедирующего холангита в виде множественных мелких абсцессов печени проявляются, кроме лихорадки и желтухи, ее увеличением и пальпаторной болезненностью с характерной иррадиацией боли в правые надплечье и лопатку.

Кроме того, выделены следующие варианты холангита:

  • гематогенный;
  • облитерирующий;
  • панкреатогенный - возникающий при болезнях ПЖ;
  • постгепатитный;
  • септический;
  • склерозирующий;
  • старческий;
  • уремический;
  • энтерогенный.

Неизмененный ЖП в норме не определяется физическими методами, но в нем и окружающих тканях может проявляться в виде разнообразных перкуторных и пальпаторных находок. Остановимся на трех основных причинах, приводящих к увеличению ЖП и позволяющих исследовать его с помощью ряда соответствующих приемов.

Первая (наиболее частая) причина - острый холецистит (чаще флегмонозный).

На фоне характерной картины острого холецистита (с обязательной местной или системной реакцией на воспаление) пальпаторно в правом подреберье может определяться резко болезненный увеличенный ЖП: по механизму возникновения в ряде случаев - «острый обтурационный холецистит», по классификации - «острая эмпиема желчного пузыря». При эмпиеме ЖП увеличен, резко болезненен, обладает пассивной подвижностью. В дальнейшем (при развитии перихолецистита и местного диффузного перитонита) образуется воспалительный инфильтрат (в виде увеличенной зоны перкуторного притупления), и ЖП вообще перестает пальпироваться, теряя свою подвижность.

Вторая причина - водянка ЖП - скопление транссудата в полости желчного пузыря как исход острого обтурационного холецистита (пальпаторно определяемый вариант). В этом случае ЖП бывает растянутым (иногда грушевидной формы), пальпаторно безболезненный, пассивно маятникообразно смещаем, эластической консистенции.

Третья причина - увеличение ЖП вследствие резко выраженной желчной гипертензии при раке головки ПЖ - синдром Курвуазье-Террье . У пациентов с этим синдромом прищупывается увеличенный, мягкоэластической консистенции, безболезненный, обладающий пассивной и активной подвижностью (легко смещается при пальпации и дыхании) ЖП на фоне неуклонно прогрессирующей безболевой желтухи.

У ряда больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки синдром механической желтухи носит перемежающийся характер. Так желтушное окрашивание покровных тканей, сопровождающееся высокой температурой тела с ознобом в течение 1-6 сут и болями в правой эпигастральной области, усилением кожного зуда, обесцвеченным калом и потемнением мочи, сменяется периодами исчезновения симптомов желтухи и нормализации температуры тела. Такой характер синдрома обусловлен возникновением и купированием спазма сфинктера Одди, прекращением и восстановлением пассажа желчи через большой сосочек при уменьшении отека стенки двенадцатиперстной кишки, при распаде и изъязвлении опухоли, проявляется преходящей дискинезией внепеченочных желчных путей.

Левое подреберье значительно реже, чем правое, становится полем хирургического вмешательства. Основными причинами пристального интереса хирургов к этой зоне являются кисты (эхинококковые, поликистоз, кисты с кровоизлиянием в них) селезенки и ее опухоли (саркомы). Пальпаторно кисты селезенки определяется в виде гладкостенных, округлой формы, флюктуирующих образований. Отличительной особенностью сарком селезенки служит быстрый рост опухоли и прогрессирующая кахексия. Подвижная, блуждающая селезенка вообще может смещаться в малый таз. В этой ситуации (при остром перекруте ее ножки, сопровождающемся симптоматикой острого живота) обследующие пациентку врачи будут в первую очередь думать об острой гинекологической патологии. В.М. Мыш описал прием, помогающий заподозрить блуждающую селезенку: всякий раз, когда лежащая на спине пациентка, взявшись за изголовие кровати закинутыми за голову руками, слегка подтягивалась кверху и тем самым умеренно напрягала переднюю брюшную стенку, отмечалась отчетливая тенденция опухоли (блуждающей селезенки) к смещению в сторону левого подреберья - вверх и влево.

В обеих подреберьях могут локализоваться злокачественные опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки, надпочечников и почек. В норме эти участки ободочной кишки пальпаторно не определяются, сам же факт обнаружения опухолевидного образования в левом подреберье заставляет предположить рак ободочной кишки. Удостовериться в правильности поставленного диагноза помогает характерная клиническая картина хронической толстокишечной непроходимости: упорный запор, нередко чередующийся с поносом, усиленная перистальтика и вздутие вышерасположенных отделов ободочной кишки - симптом Аншютца .

Кроме того, выявление в левом подреберье большого неподвижного опухолевидного новообразования заставляет предполагать инфильтрацию раковой опухолью левой почки (надпочечника), хвоста ПЖ, ворот селезенки, обширные метастазы в забрюшинных (парааортальных) ЛУ. В этих условиях решение о проведении расширенной операции по поводу местнораспространенного рака принимается совместно с опытным хирургом.

При дифференциальной диагностике между новообразованием органов брюшной полости и воспалительным инфильтратом следует ориентироваться на клиническую картину заболевания, а также на данные физического исследования. Так, в пользу воспалительных (опухолевых) инфильтратов может свидетельствовать короткий срок заболевания (несколько дней), предшествующие признаки местной реакции (острый живот) и системного ответа (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз) на воспаление. Определяемый пальпаторно в брюшной полости неподвижный инфильтрат (в ряде случаев сопровождающийся чрезвычайно важным признаком - мышечной резистентностью) в типичных областях (правое подреберье, левая подвздошная область) позволяет предположить возникновение деструктивного аппендицита (аппендикулярный инфильтрат), флегмонозного холецистита и осложненное течение дивертикулеза (параколический инфильтрат, абсцесс). О воспалительной природе опухоли может свидетельствовать заметное изменение размеров «опухоли» в сторону как уменьшения, так и увеличения, в ряде случаев связываемое с грубой пальпацией либо вне связи с ее ощупыванием («симптом гармошки» В.М Мыша).

Так, определяемый в одной из подвздошных областей туберкулезный натечный (холодный) абсцесс, имеющий ряд специфических признаков (пальпаторно определяемую тугоэластичную, иногда даже флюктуирующую консистенцию), при первичном осмотре зачастую принимают за злокачественную опухоль (саркому) таза с иными физическими (каменистая плотность) характеристиками. Причина такого ошибочного предварительного диагноза, поставленного при местном осмотре (осмотр только живота лежащего и не до конца раздетого больного), подчас заключается в неполноте обследования пациента - достаточно при общем осмотре обратить внимание на спину больного с характерным спондилитическим горбом, чтобы заподозрить натечник .

Забрюшинные (позадибрюшинные, ретроперитонеальные) опухоли исходят из органов и тканей, расположенных позади задней париетальной брюшины: почек с надпочечниками, ПЖ, двенадцатиперстной кишки, ребер, позвоночника, тазовых костей (ограничивающего брюшную полость костяка), мышц, апоневротических и фасциальных образований, нервных стволов и сплетений, забрюшинных ЛУ и клетчатки. Эти ретроперитонеальные опухоли, распространяясь в сторону передней брюшной стенки, смещают кпереди органы брюшной полости. Их отличают глубокое расположение, широкое основание, незначительная или вообще отсутствующая подвижность. Тимпанит перестает определяться лишь в том случае, когда достигшая огромных размеров забрюшинная опухоль приходит в соприкосновение с париетальной брюшиной передней брюшной стенки, оттеснив в сторону предлежащие петли и желудок. Исключением являются опухоли почки - единственного забрюшинного органа, иногда обладающего исключительной подвижностью.

Что же касается новообразований надпочечников, то их клинические признаки обычно отсутствуют. Несмотря на наблюдаемые у больных такие неспецифические проявления, как гипертоническая болезнь, ожирение, СД 2-го типа и метаболический синдром, сами пациенты считают себя практически здоровыми. Данные же анамнеза и объективного исследования обычно скудны и редко помогают в диагностике. В настоящее время диагностика новообразований надпочечников сводится к использованию современных инструментальных технологий. Тем ценнее в связи с этим кажется опыт наших предшественников, описавших в первой половине прошлого столетия физические признаки опухоли надпочечников в виде исходящей из забрюшинной клетчатки неподвижной опухоли с пальпаторно доказанным отсутствием ее связи как с печенью, так и с почками.

Пальпацию (ощупывание) медики относят к физическим методам обследования пациента. Ее предваряют выяснение жалоб, анамнеза, общий осмотр. Как же проводится пальпация желудка, для чего используют тот или иной метод, и что таким образом определяет врач?

Качество первичного обследования желудка прощупыванием зависит от квалификации врача.

Общий осмотр

На этом этапе врач обнаруживает следующие признаки недугов ЖКТ:

  • Потерю веса. Она связана с тем, что пациент намеренно ограничивает питание, чтобы избежать появления болевых ощущений после еды. Язвенники, особенно мужчины, часто бывают астениками, то есть, излишне худощавыми.
  • Бледные кожные покровы (нередко и липкое, холодное потоотделение) свидетельствуют о явных/скрытых язвенных кровотечениях.
  • Серую, землистую кожу. Этот признак может говорить о раке желудка.
  • Рубцы на животе от ранее проведенных операций на органах пищеварительного тракта.

Осматривают и непосредственно брюшную стенку (условие - наличие хорошего освещения). К примеру, если ее движение при диафрагмальном дыхании «отстает», это расценивается как признак местного воспалительного процесса брюшины.

Методы пальпации желудка

Согласно медицинским предписаниям, методика пальпации живота проводится в строгой последовательности. Ее назначение - оценка состояния передней брюшной стенки, органов полости, выявление патологий. Проводят такое обследование натощак, кишечник должен быть опорожнен. Пациента укладывают на спину на кушетку.

Поверхностная

Эта процедура позволит определиться с:

  • величиной, формой пальпируемой части желудка, близлежащих органов;
  • напряжением мышц брюшной полости (при норме оно должно быть незначительным);
  • локализацией болевых ощущений, что дает возможность поставить предварительный диагноз при острых процессах (к примеру, твердый, болезненный живот, мышечное напряжение с правой стороны – аппендицит).

Поверхностное ощупывание осуществляют посредством несильного нажатия плашмя лежащими пальцами одной руки на брюшную стенку в определенных зонах. Начинают слева, в области паха, после передвигают руку на 5 см выше первоначальной точки, далее двигаются в эпигастральную, правую подвздошную области. Больной должен лежать расслабленно, уложив руки вдоль, отвечать на вопросы врача о своих ощущениях. Данный метод называют ориентировочной поверхностной пальпацией.

Есть еще и сравнительная поверхностная пальпация. Ее проводят по принципу симметрии, исследуя справа и слева:

  • подвздошную, околопупочную области;
  • боковые отделы живота;
  • подреберья;
  • эпигастральную область.

Также проверяют белую линию живота на наличие грыж.

Глубокая (методичная) скользящая

Техника такова:


При данном обследовании врач последовательно ощупывает:

  • кишки (последовательность - сигмовидная, прямая, поперечно-ободочная),
  • желудок;
  • привратник (сфинктер, разделяющий желудок и ампулу 12-перстного отростка).

Глубокую скользящую пальпацию также рекомендовано проводить, когда обследуемый стоит. Лишь таким образом можно нащупать малую кривизну, высоко находящиеся новообразования привратника. Глубокая скользящая пальпация в половине случаев (у пациентов с нормальным положением органа) позволяет проверить большую кривизну желудка, в четверти случаев - привратник.

Ощупывание привратника

Этот сфинктер – «разделитель» лежит в строго обозначенной локации, треугольнике, очерченном определенными линиями тела. Под пальцами он чувствуется как эластичный цилиндр (меняющийся в соответствии с фазами сокращения/расслабления собственной мускулатуры), то становясь плотным, то фактически не прощупываясь. Пальпируя его, иногда слышат несильное урчание, вызываемое «перетеканием» в 12-перстный отросток жидкости, пузырьков газа.

Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикция

Суть двух этих методик похожа. Цель - определить величину желудка, найти нижнюю границу. В норме последняя находится немного выше пупка (на 3−4 см у мужчин, на пару см - у женщин). Обследуемого при этом укладывают на спину, доктор устанавливает фонендоскоп посередине между нижней частью грудины и пупком. При аускульто-перкусии врач при помощи одного пальца наносит поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу направлении.

При аускульто-аффрикции пальцем не «бьют», а проводят по брюшной стенке, «скребут» ее. Пока палец «идет» над желудком, в фонендоско


С помощью этой методики определяют размер желудка

пе слышится шуршание. При выходе за эти пределы оно прекращается. То место, где звук пропал, указывает на нижнюю границу органа. Отсюда специалист проводит глубокую пальпацию: согнув пальцы и установив руку в данной зоне, он ощупывает живот по срединной линии. Твердое образование здесь - опухоль. В 50% случаев под пальцами чувствуется большая кривизна органа (мягкий «валик», поперечно пролегающий по позвоночнику).

Болезненность при пальпировании большой кривизны - сигнал о воспалении, язвенном процессе.


Пальпация живота относится к наиболее ответственным методам физического исследования брюшной полости, она должна проводиться в строжайшей последовательности и в полном объеме в любых условиях работы врача.
Цель пальпации - исследовать физическое состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости, оценить их анато- мо-топо! рафические соотношения, выявить признаки патолоши. Любые отклонения от нормы требуют клинического осмысления и исключения патологии.
Пальпацию живота лучше проводть натощак или после опорожнения кишечника в положении пациента на спине, на боку и стоя. Кушетка должна быть ровной, умеренно мягкой с невысоким изголовьем. Лучше головной конец кушетки расположить в противоположную сторону от окна, источника света гак, чтобы лицо пациента, живот были хорошо освещены и дос1упны визуальному наблюдению врача. Стул врача - правши - располагается с правой стороны пациента, на уровне его таза. Высота стула должна соответствовать уровню кушетки или кровати. Врач усаживается параллельно положению пациента, лицом к его лицу.
Дыхание пациента должно осуществляться через открытый рот, с умеренной глубиной, ровно, спокойно, преимущественно диафрагмой, однако необходимо следить за тем, чтобы диафрагмальное дыхание не сопровождалось напряжением мышц живота. При возникновении напряжения глубина дыхания должна быть уменьшена.
Если пациент не умеет дышать животом, то его надо обучить. Для этого врач кладет правую руку на средину живота пациента и просит его дышать так, чтобы во время вдоха она поднималась вместе с брюшной стенкой, а при выдохе опускалась. Для обучения достаточно 5-10 дыхательных циклов.
Руки врача должны быть теплыми, холодные руки согреваются горячей водой, у батареи. Пальпация холодными руками крайне неприятна для пациента, она вызывает рефлекторный спазм мышц брюшной стенки, что затрудняет исследование. У холодных рук осязательная способность значительно снижена.

Различают 2 вида пальпации живота - поверхностную и глубокую.
Поверхностная пальпация, ее задачи:

  • оценить степень участия брюшной стенки в акте дыхания;
  • определить тонус брюшной стенки, степень ее напряжения;
  • исключить или обнаружить грыжевые выпячивания брюшной стенки, грыжевые ворота в области послеоперационных рубцов, расхождение прямых мышц живота;
  • исключить или выявить тотальную или локальную болезненность;
  • исключить или выявить опухоли брюшной стенки;
  • исключить или обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости;
  • исключить или выявить крупные опухоли брюшной полости. По результатам поверхностной пальпации можно ориентировочно судить о характере патологического процесса, его локализации, распространенности и выраженности.
Перед проведением поверхностной пальпации живота, да и во время ее выполнения, в первую очередь надо обратить внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки. Они оцениваются по общим правилам: температура, влажность, тургор, толщина жировой складки, болезненность.
У здоровых существенного пальпаторного различия состояния кожи и подкожной клетчатки живота с другими участками тела нет. Кожа на животе мягкая, подвижная, за исключением пупка, где имеется втяжение. Здесь кожа сращена с подлежащими тканями. Подкожно-жировая клетчатка живота, особенно у женщин, рыхлая, более развита в нижних отделах живота.
После исследования состояния кожи и подкожной клетчатки проводится пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания. Это дополняет визуальные наблюдения. Для этого рука врача последовательно накладывается на симметричные участки брюшной стенки, от подреберий до подвздошных областей, при этом оценивается амплитуда колебаний брюшной стенки и движений руки при каждом дыхательном цикле. Обычно достаточно наблюдения за двумя циклами. Глубина дыхания регулируется врачом. Важно, чтобы она была постоянно одинаковой на всем протяжении исследования.
В норме амплитуда колебаний брюшной стенки на симметричных участках одинаковая, она больше в эпигастрии, меньше в гипогастрии.

У правшей с очень развитыми мышцами живота справа дыхательные движения брюшной стенки могут быть меньше, чем слева.
Поверхностная пальпация живота проводится в двух последовательных вариантах:

  • поверхностная ориентировочная;
  • поверхностная сравнительная.
Важнейшим условием качественного выполнения пальпаторно- го исследования является строгое выполнение правил установки руки врача на животе пациента, техники движения ладони и пальцев.
Поверхностная пальпация живота может выполняться одной или двумя руками. Большинство врачей предпочитают проводить исследование одной рукой. Правая кисть врача с сомкнутыми и вытянутыми пальцами укладывается на исследуемый участок брюшной стенки (рис. 38!). Ладонь и пальцы плотно прижимаются к брюшной стенке до ощущения сопротивления. Погружать ладонь и пальцы в брюшную полость не следует. Далее делается плавное, осторожное сгибание пальцев во вторых межфаланговых сочленениях с небольшим погружением пальцев в брюшную стенку и скольжением их вместе с кожей по поверхности мышц. Резкие движения пальцев, сильное их погружение провоцируют мышечную защиту, напряжение брюшной стенки, что затрудняет исследование.
Обращаем внимание на движения кисти при пальпации, они должны быть мягкими, плавными, спокойными, без рывков, кисть должна быть расслабленной, гибкой, особенно в лучезапястном суставе. Предплечье во время исследования лучше держать опушен-

Рис. 381. Положение руки врача на брюшной стенке при проведении по верхностной (ориентировочной) пальпации

ным почти до уровня поверхности живота, локоть не поднимать, движения в плече свести до минимума.
Если при пальпации кисть врача встречает сопротивление, а это бывает часто из-за рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, то врач должен отвлечь пациента от манипуляции разговором любого содержания или/и убрать изголовье, попросить пациента согнуть ноги в коленях до 130-150°. При безуспешности эгич мер используется силовой прием, пациенту предлагается расцепить крепко сцепленные над грудью пальцы собственных кистей Напряжение мышц плечевого пояса помогает расслабить мышцы брюшного пресса.
Важно учитывать главное правило любой пальпации - никогда не начинать пальпацию с болезненного участка, ее следует нача1ь с симметричной, безболезненной области. Другое важное пожелание - не погружать пальцы глубоко в брюшную полость и не делать ими круговых движений. Круговые движения можно использовать лишь для уточнения состояния некоторых органов и выявленных образований (узел, рубец, грыжа, опухоль), исследуя их с разных сторон, оценивая величину, характер поверхности, спаенность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она проводится по кругу против часовой стрелки подобно вееру (рис. 382) Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовлекающейся в острый патологический процесс. В первом положении кисть врача располагается почти поперек живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5 см. У реберных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпендикулярно. Далее кисть опускается к правому фланку, a iaie\i и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть направлены латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача разворачивается вправо и укладывается у края лонного сочленения поперек прямых мышц живота, мизинец касается лонных костей.
Далее выполняется второй (малый) круг ориентировочной пальпации. Исследуется в основном пупочная область. Если живот небольшой, то можно ограничиться пальпацией по большомgt; кругу, большой живот обязательно надо исследовать, используя второй круг.



А

Рис. 382. Схема орисшироничной поверхностной иальиации живота А - пальпация по большому кругу, Б - пальпация но малому кругу

Рука врача, как и при предыдущей пальпации устанавливается в левой подвздошной области, но медиальнее. Все дальнейшие действия проводятся подобным образом. Поверхностная пальпация живота но большому и малому кругу дает максимальную информацию о состоянии брюшной стенки и внутренних органов живота.
Сравнительная поверхностная пальпация живота. Ее задача - оценить состояние передней брюшной стенки на симметричных участках живота слева и справа, а также эпигастрия, мезогастрия и гипогастрия между собой. Пальпацию начинают снизу живота, сравнивая левую и правую подвздошные области, затем боковые и подреберные (рис. 383). Каждый раз при установке руки конечные фаланги должны быть обращены латерально. После этого кисть врача укладывается на белую линию живота так, чтобы
средний палец касался мечевидного отростка. Постепенно опускаясь вниз, пальцы должны коснуться лонного сочленения.
П роводя завершающи й
этап сравнительной пальпации, врач должен быть особенно внимательным, ибо сравнить участки живота слева
Рис. 383. Схема сравнительной поверхностной пальпации живота.

и справа проще, чем сравнить состояние верхней, средней и нижней части живота.
Описанная техника сравнительной пальпации получила название «пальпация елочкой».
Заканчивается поверхностная пальпация исследованием состояния апоневроза брюшной стенки между прямыми мышцами, исследованием пупочного и паховых колец, областей живота, имеющих послеоперационные рубцы. Ощупывание можно проводить лежа, но лучше в вертикальном положении пациента, что увеличивает внутрибрюшное давление, способствует выявлению дефектов брюшной стенки.
После пальпации в состоянии покоя исследование повторяют во время натуживания пациента, предварительно набравшего больше воздуха в легкие. Это помогает выявить расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания в области белой линии, пупочного, паховых колец, послеоперационных рубцов.
Состояние апоневроза между прямыми мышцами живота определяется двумя способами (рис. 384).
Первый. Ладонь врача ульнарным краем (ребром) устанавливается между прямыми мышцами живота и погружается в брюшную стенку вначале в покое, а затем при натуживании Это делается

Второй способ. Он чаще применяется в горизонтальном положении пациента. Врач устанавливает кончики пальцев вдоль белой линии живота и ощупывает ее на всем протяжении в покое и во время натуживания пациента. Этот прием позволяет выявить не только расхождение прямых мышц живота, но и грыжевые выпячивания белой линии.
Пупочное и паховые кольца исследуются кончиком указательного пальца в покое и во время натуживания {рис. 385). При нормальном состоянии кольца кончик пальца не проникает в брюшную полость, при его расширении это происходит легко, может проникнуть один или два пальца, а во время натуживания палец нередко выталкивается грыжевым выпячиванием.
Ощупывание послеоперационных рубцов также проводится кон чиком пальца как в покое, так и во время натуживания. Если рубец не имеет дефекта, проникнуть в брюшную полосгь невозможно. При значительном дефекте рубца может возникнуть грыжевое выпячивание, эластичное, подвижное, безболезненное.
В норме при поверхностной пальпации у человека с умеренно развитыми мышцами живота передняя брюшная стенка умеренно мягкая, эластичная, безболезненная, степень ее напряжения на симметричных участках одинаковая. Опухоли брюшной стенки, брюшной полости, увеличения внутренних органов, грыжевые выпячивания, расхождения прямых мышц живота, расширения пупочного и паховых колеи не выявляется.
Возможны крайние варианты состояния брюшной стенки у здорового человека. У лиц с плохо развитыми мышцами живота, у пожилых людей брюшная стенка становится очень мягкой, дряблой. Подобное бывает у много рожавших женщин из-за перерастя-
жения мышц и апоневроза. У таких пациентов нередко рука врача легко проваливается в брюшную полость, не встречая даже малейшего сопротивления. Органы брюшной полости в таких условиях легко доступны исследованию.
Рис. 385. Исследование пупочного кольца кончиком пальца.

У лиц с сильно развитой мускулатурой пальпация живота может оказаться безрезультатной из-за мощного брюшного пресса. Попытка расслабить мышцы чаще бывает неудачной.
Сильно развитые мышцы брюшной стенки могут создать некоторую иллюзию двух патологических состояний:

  • резистентности брюшной стенки;
  • мышечного напряжения.
Отличить физиологическое состояние брюшной стенки от патологического можно только при глубоком комплексном исследовании пациента (жалобы, анамнез, объективное, лабораторное и инструментальное исследование).
Патологическими признаками, выявленными при поверхностной пальпации, являются:
  • ограничение подвижности брюшной стенки во время дыхания;
  • болезненность;
  • изменение тонуса мышц брюшной стенки;
  • выявление выбуханий или выпячиваний брюшной стенки,
  • опухолевые образования брюшной стенки;
  • вечность брюшной стенки,
  • расширение пупочного и паховых колец;
  • грыжевые выпячивания в области пупочного и паховых колец, белой линии живота и других отделов.
Ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании наблюдается при травматическом повреждении или воспалении брюшной стенки, при параличе одного из куполов диафрагмы, при травматических повреждениях и воспалительных процессах органов брюшной полости, но особенно при перитонитах любого генеза. Оно может быть ограниченным или распространенным, и самое важное - оно почти всегда соответствует локализации и выраженности патологического процесса.
Болезненность при проведении поверхностной пальпации бывает локальной или распространенной. Она может быть обусловлена травмой или воспалением брюшной стенки с заинтересованностью кожи, подкожной клетчатки, мышц, апоневроза, а также воспалением брюшины, заболеванием внутренних органов (воспаление, опухоль, спазм или растяжение гладкой мускулатуры полых органов). Выраженность боли бывает разной - от незначительной до нестерпимой, когда лишь прикосновение к коже живота вызывает бурную реакцию пациента.
Болезненность кожи может быть связана с непосредственным ее поражением воспалительным процессом, в этих случаях она бу

дет гиперемированной и отечной, но возможна ее болезненное11. из-за повышения чувствительности (гиперадгезия) при заболевай и ях внутренних органов (язвенная болезнь, холецистит, панкрел тит), внешне такая кожа не изменена, не отечна и не гиперемн рована.
Наиболее выраженная болезненность живота отмечается при раздражении и особенно при воспалении брюшины, которая moaci быть заинтересована на ограниченном участке (локальный пери тонит) или на большой площади (разлитой перитонит). В нача к заболевания процесс обычно бывает ограниченным и больлокал. ной, затем он можег распространиться на всю брюшину. Воспаление брюшины бывает при аппендиците, холецистите, сальпип гите, тифлите, язвенной болезни, паранефрите, перигепатик иерисилените, перфорации язвы, разрыве полых органов, ревма тизме и др.
Резкая болезненность при пальпации живота, но при мягкой брюшной стенке отмечается при наличии крови в брюшной полости.
Боль при поверхностной пальпации живота возможна при бьк тром и значительном увеличении плотных органов (печень, се.к зенка, почка, поджелудочная железа) с растяжением их капсулы а также при быстром растяжении полых органов желудка, кишеч ника, мочевою пузыря.
Обнаружив болезненность при поверхностной пальпации живо та, необходимо четко охарактеризовать ее локализацию с учетом анатомо-топографических линий и отделов живота, указав размеры заинтересованной площади, место максимальной болезненности которая выявляется не только пальпаторно, но и легким поколачп ванием мякостью двух пальцев по брюшной стенке на симметрии ных участках, начиная со здоровой стороны (выявление симптома Менделя). Этот прием с большей достоверностью позволяет опрс делить заинтересованный орган.
С целью диагностики локального и разлитого перитонита используется метод выявления симптома Блюмберга-Щеткина (рис. ЗШ. Кисть врача укладывается на область исследования так, чтобы полусогнутые указательный и средний палец находились над зо ной максимальной болезненности. С каждым выдохом оба палый мягко, осторожно погружаются в брюшную полость, что приво дит к смещению петель кишечника. Достигнув за 3-4 дыхательных цикла задней брюшной стенки, кисть резко отрывается от живота. Брюшная стенка выпрямляется, под ней образуется вакуум, кото


Рис. 386. Выявление симптома Блюмберга-Щеткина.
1 - первый этап - постепенное погружение пальцев в брюшную полость вплоть до задней стенки, 2 - резкий отрыв руки от живота.
рый быстро заполняется петлями кишок. Если брюшина не воспалена, пациент никаких неприятных ощущений не испытывает. При воспалении брюшины быстрое смещение петель кишок вызывает раздражение брюшины, что вызывает резкую боль, иногда пациент даже вскрикивает.
Возникновение резкой боли при отрыве руки от живота указывает на положительный симптом раздражения брюшины
Изменение тонуса мышц брюшной стенки проявляется резистентностью или напряжением - рефлекторными реакциями, имеющими огромное диагностическое значение. Они являются объективными признаками раздражения париетальной брюшины или ее воспаления, и всегда сочетаются с болью разной интенсивности. Процесс может быть локальным или распространенным, то есть выявляться над всем животом.
Резистентность брюшной стенки - это некоторое локальное сопротивление брюшной стенки над патологическим очагом чаще воспалительного характера: воспаление желчного пузыря, червеобразного отростка, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление самой брюшной стенки. Резистентность возникает лишь в момент пальпации.
Мышечное напряжение (мышечная защита) - наиболее выраженная реакция мышц брюшной стенки. Оно возникает там, где в воспалительный процесс вовлекается брюшина, и наблюдается постоянно вне зависимости от пальпации. При пальпации у пациента выявляется «доскообразный живот», «каменная твердость живо
та». Это характерно для локального или разлитого перитонита (нос- паления брюшины) любого генеза.
Однако напряжение брюшной стенки может быть и без воспалительного поражения брюшины, а иметь рефлекторный характер и наблюдается при свинцовой колике, туберкулезном менишите, столбняке, при заболеваниях легких (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, гидроторакс), при переломе ребер, при инфаркте миокарда, заболеваниях почек, забрюшинной гематоме.
Выбухание или выпячивание брюшной стенки, выявляемые при поверхностной пальпации, могут быть обусловлены гипертрофией мышц верхнего отдела живота у длительно кашляющих пациентов, увеличением отдельных органов (печень, селезенка, почка, мочевой пузырь, матка), кистой или опухолью брюшной полости. По локализации такого выбухания предполагается заинтересованность определенного органа, при тгом обращается внимание на величину пальпируемого выбухания, характер его поверхности - ровная, бугристая, пульсирующая, на смещаемость и болезненность Более достоверную информацию получают при проведении ыубокой пальпации живота.
Опухолевидные образования брюшной стенки выявляются ла- ко, хотя и не бывают большими. Они могут локализоваться на коже (пигментные пятна, ангиома, лимфангиома, ангиофиброма), в подкожной клетчатке (липома, фибролипома, нейрофиброма, десмоид), в области пупка (зндометриома, рак, саркома, метастатические опухоли). Найденную опухоль следует описать, отразив локализацию, величину, спаенность с окружающими тканями, болезненность.
В брюшной стенке возможны очаги воспаления - фурункул, флегмона, рожистое воспаление, воспаление пупка. Признаки воспаления - покраснение, ограниченный отек, боль, повышение местной температуры.
Распространенный отек брюшной стенки пальпаторно определяется по таким признакам: уплотнение кожи и подкожной клетчатки, их плохая смещаемость, тестоватость. Отечная кожа становится холодной на ощупь. Брюшная стенка чаще всего отекает при сердечной недостаточности и почечных заболеваниях. Отечность боковых отделов живота, гипогастрия и выше характерна для сердечной патологии. Это всегда сочетается с отеками нижних
конечностей, поясницы и половых органов. При крайней степени декомпенсации отечной может быть вся брюшная стенка, кожа живота при этом может быть цианотично-багровой или бледной.
Распространенная бледная отечность брюшной стенки в сочетании с отеком лица, рук, поясницы, грудной клетки характерна для почечных заболеваний.
Отек кожи и подкожной клетчатки подтверждается сдавлением их между указательным и большим пальцами, в результате чего образуются вмятины.
При расширении пупочного кольца кончик пальца или вся фаланга легко проникают в брюшную полость, не встречая сопротивления. Во время натуживания через расширенное кольцо может выходить грыжевое выпячивание, выталкивающее палец - эластичное, мягкое, урчащее, безболезненное образование.
На белой линии живота могут прощупываться грыжевые образования разной величины: при расхождении мышц живота - до нескольких сантиметров (иногда до 30 см) в диаметре, при грыжах белой линии - чаще от 0,5 до нескольких сантиметров Грыжевые ворота и грыжевые выпячивания нередко выявляются в области послеоперационных рубцов, особенно во время нату- живапия, а также в местах травматического повреждения брюшной стенки.
Обращаем внимание на то, что грыжевое выпячивание может самостоятельно уходить в брюшную полость или вправляться легким надавливанием. Однако это должно делаться осторожно, без усилия и без боли.


Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье - невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-"левша" садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой.

Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе - опускаться.

В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.

Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания.

Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота - подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные - эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя).

Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. При наличии болезненности определяют ее распространенность и сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки. Затем, попросив больного приподнять голову, вдохнуть и натужиться, врач ставит вдоль передней срединной линии кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки и ощупывает белую линию живота от мечевидного отростка до лобка (рис. 43).

В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев.

С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться.

Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу.

Локальная резистентность мышц живота чаще всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка, реже, патологией самой брюшной стенки. Боль при локальной резистентности, как правило, тупая, терпимая, иногда может быть охарактеризована как повышенная чувствительность или дискомфорт. Однако при резко выраженном спазме гладкой мускулатуры, например, желчного пузыря или кишечника, боль бывает острой (колика).

В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит), боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подобная реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением, или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная защита, как правило, бывает диффузной ("доскообразный" живот), а при местном перитоните - локальной.

Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.