Язва двенадцатипёрстной кишки — как организм сигнализирует о недуге. Рак кишки и дуоденит. Память, ее значение в формировании целостных приспособительных реакций

Страница 22 из 65

Глава VIII
Обследование двенадцатиперстной кишки
А. Возможности и приемы обследования
Доступ к двенадцатиперстной кишке довольно труден, так как она расположена глубоко и прикрыта париетальной брюшиной, которая в этой зоне фиксирована частично к поджелудочной железе и задней стенке брюшной полости. Нисходящая ветвь (D2), нижняя горизонтальная ветвь (D3) и восходящая ветвь (D4) пересекаются поперечно основанием брыжейки толстой кишки и в сагиттальной плоскости брыжейкой тонкой кишки.
Следует подчеркнуть к тому же, что обычно обследование двенадцатиперстной кишки во время операции бывает неполным, ограничивается лишь зоной над брыжейкой толстой кишки, более доступной при обычных вмешательствах (желудок, печень, желчные пути).
Субпилорическая часть (D1), окруженная брюшиной, является единственной, которую можно рассмотреть со всех сторон без специальных приемов. В остальных случаях можно увидеть и прощупать лишь вентральную полуокружность стенки.
К этому затруднению присоединяются и варианты формы, изменяющие размеры и соотношения разных сегментов, и различное впадение брыжейки поперечноободочной кишки или брыжейки тонкой кишки, что изменяет в зависимости от случая доступ к различным сегментам. Прежде чем перейти к хирургическому лечению, нужно как следует рассмотреть эти варианты, руководствоваться анатомическим расположением и приспосабливаться к каждому отдельному случаю.
Чтобы обследовать отрезок D1 и часть отрезка D2, расположенную над брыжейкой толстой кишки, нужно отодвинуть краниально печень (после рассечения возможных сращений между двенадцатиперстной кишкой и желчным пузырем) и каудально толстую кишку с брыжейкой поперечноободочной кишки. Что касается отрезка D2, расположенного под брыжейкой толстой кишки, а также D3 и D4, то для их обследования нужно сместить краниально сальник, ободочную кишку и брыжейку толстой кишки, перемещая начальную часть тощей кишки с брыжейкой влево или вправо.
Если нужно обследовать дорсальную (забрюшинную) стенку двенадцатиперстной кишки, необходимы дополнительные приемы отведения.
Для D2, как и для терминальной части холедоха или дорсальной поверхности головки поджелудочной железы, используется классическое отведение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы (Kocher-Jourdan), заключающееся в рассечении париетальной брюшины в двугранном углу, который образуется при переходе ее на вентральную ветвь D2. Затем при помощи препаровочного тупфера или пальца производят мобилизацию горизонтальной и нисходящей ветвей двенадцатиперстной кишки.
На практике мобилизация может быть малой и расширенной. Как отмечает Fruchaud (1960), обычная мобилизация двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, ограничивающаяся рассечением брюшины по наружному краю отрезка D2, расположенного над брыжейкой толстой кишки, дает небольшую видимость этой части и терминального отдела общего желчного протока. В сущности этот прием сводится к препаровке предуоденальной части, являющейся продолжением связки Трейца, и расслоению забрюшинного пространства, которое лишь удлиняет связку Трейца (рис. 5,а).

Рис. 5. Дуодено-панкреатическая мобилизация.
а - простое рассечение брюшины по наружному краю D2 - малая мобилизация; б - рассечение париетальной брюшины п правом подреберье, отведение восходящей и поперечноободочной кишки вниз и медиально позволяют обнажить весь отрезок D2 - переднюю поверхность холедоха - расширенная мобилизация (по Fruchaud).
Чтобы полностью обнажить дорсальную часть D2 и нижний отдел холедоха, нужно продолжить разрез брюшины и рассечь дуодено-толстокишечные связки (рис, 5,6). Степень мобилизации панкреатодуоденальной зоны нужно установить в зависимости от условий и особенностей данного случая, тем более что этот прием не всегда отличается той простотой и доброкачественностью, которые приписывают ему авторы трудов по анатомии. Особенно этот прием затруднен при спаечном процессе и значительном количестве вновь образованных сосудов.
Для обследования D3 нужно увеличить мобилизацию двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы к срединной линии, до уровня изгиба, соединяющего ее с D2, дополняя ее в определенных анатомических вариантах разрезом соседней париетальной брюшины или каудального листка брыжейки толстой кишки. Что касается отрезка его можно вывести к срединной линии после разреза левого листка основания брыжейки и рассечения связки Трейда у места соединения ее со стенкой кишки. В этих условиях D4 можно даже переместить кзади и вправо от ствола мезентериальных сосудов. Все эти приемы нужно применять осторожно, чтобы не повредить соседние сосуды (верхняя мезентериальная вена и артерия, нижняя мезентериальная вена, первая дуга тощей кишки).
Чтобы широко обнажить D3 и D4, без риска повредить сосуд, Catell рекомендует отведение восходящего отдела толстого кишечника в плоскости фасции Толдта, влево от верхней мезентериальной артерии.

Последовательное применение в зависимости от случая этих приемов позволяет обследовать всю окружность двенадцатиперстной кишки и, через стенку, ее полость, за исключением зоны, примыкающей к поджелудочной железе. Таким образом можно распознать сосок - ключ- ориентир в хирургии желчных путей и поджелудочной железы - путем пальпации через наружную стенку после отведения двенадцатиперстной кишки - поджелудочной железы. Он дает ощущение «свинцовой песчинки», расположенной обычно в средней части медиальной стенки D2.
В нормальных условиях распознавание фатерова соска путем наружной пальпации является трудным, так как он может быть покрыт складками слизистой оболочки, а местонахождение его весьма различно. Обычно сосок находится в пределах D2, в зоне, начинающейся на расстоянии 2 см от верхнего колена и заканчивающейся па расстоянии 1 см от нижнего колена; в некоторых случаях он может находиться на D1 или D3 (рис. 6). Учитывая эти различия, а также тот факт, что в патологических условиях ретрактильный склероз может деформировать ориентиры, верным способом для распознавания местонахождения соска (без дуоденотомии) остается холангиография во время операции.

Рис. 6. Операционная холангиография. Низкое впадение холедоха в двенадцатиперстную кишку.

Внутреннее обследование дуоденального просвета можно проводить в экстраординарных условиях без дуоденотомии, и тоже только частично. В этом смысле напомним, что путем диагностической гастротомии или после рассечения двенадцатиперстной кишки во время гастрэктомии можно зрительно исследовать проксимальную часть дуоденальной полости, оттесняя стенки с малыми клапанами при помощи оптического аппарата Th. Firica или путем пальпации (введение пальца в пилорус). Этим же путем мы делаем биопсии для распознавания некоторых опухолей, не обнаруженных посредством наружной пальпации, иногда извлекаем инородные тела пинцетом. Обычно мы систематически через разрез двенадцатиперстной кишки во время холодоходуоденостомии проводим пальцевое исследование фатерового соска.
Если не считать таких исключительных случаев, мы прибегаем к диагностической дуоденотомии, которую можно делать в любом сегменте, но чаще в связи с необходимостью исследовать сосочек, мы выбираем вторую часть двенадцатиперстной кишки.
Первый этап заключается в отведении двенадцатиперстной кишки - поджелудочной железы, что облегчает как само обследование, так и зашивание разреза. С этой же целью нужно отделить брыжейку толстой кишки, всякий раз когда она впадает более высоко на D2. Разрез делают на вентральной стороне D2 - можно в продольном направлении (McBurney) или в поперечном (Kocher). В первом случае имеется то преимущество, что разрез можно продолжить, если в этом есть необходимость (низкая локализация соска); недостатком такого разреза является возможность развития стеноза. При условии применения правильной техники приемлемы оба разреза. Принимая во внимание, что перед дуоденотомией обычно удается установить местоположение соска, мы применяем поперечный разрез, который щадит сосуды.
После установления местоположения сосочка разрез ориентируют на него. Размеры разреза небольшие. Чтобы избежать в дальнейшем разрывов стенки, края разреза нужно укрепить швом. Дуоденотомическую рану можно зашить одно- или двухрядным узловым швом. В этих условиях было сделано девяносто шесть диагностических дуоденотомий, в двух случаях осложнениями их явились свищи, которые закрылись самопроизвольно. В обоих случаях за диагностической дуоденотомией последовали сложные сфинктеротомии.
Кроме случая, когда мы руководствуемся зондом-ориентиром, введенным через холедох, сосочек нужно внимательно искать среди сближенных складок слизистой оболочки, которые покрывают его и которые следует расправить. Для распознавания сосочка можно использовать различные ориентиры или приемы: пальпацию (узел как «свинцовая песчинка»), холангиографию во время операции, компрессию желчного пузыря, возможно в сочетании с введением в его полость раствора метиленового синего. Сосочек напоминает конусообразное возвышение, покрытое краниально поперечной складкой слизистой, и каудально продольной складкой слизистой (уздечка). На конце сосочка можно увидеть точечное отверстие, открывающееся в ампулу, в которую обычно впадают общий желчный проток и вирсунгианов проток.
Через отверстие соска мы можем ввести стилет или тонкую пластмассовую трубку в вирсунгианов проток или в холедох с целью обследования этих протоков, сделать холангиографию и соответственно вирсунгографию. Опыт показал, что зонд легче проникает в вирсунгианов проток, чем в холедох, катетеризация которого намного труднее без сфинктеротомии. Это объясняется направлением обоих протоков (вирсунгианов проток расположен каудальнее и идет в поперечном направлении).
Малая карункула (впадение санториниева протока) имеет вид точечного, едва заметного образования, отверстие в котором расположено на 2-3 см. вентральнее и краниальное фатерова сосочка. Найти эту карункулу очень трудно.
Если мы не находим соска после тщательного обследования, мы должны либо предположить анормальное местоположение, либо один из морфологических вариантов (отсутствие ампулы, раздельное впадение общего желчного и вирсунгианова протоков на верхушке карункулы; впадение вирсунгианова протока в терминальный отрезок холедоха и т. д.). Лучшими способами для обнаружения соска в таких случаях остаются холангиография, проводимая во время операции, или введение катетера в холедох (после холедохотомии).

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) является частью кишечника у человека. Расположена она в забрюшинном пространстве (ретроперитонеально). Что такое ДПК? Двенадцатиперстная кишка выглядит как трубка, связывающая желудок с тонким кишечником. Посередине имеет отверстие, через которое поступают ферменты поджелудочной железы. Это начальный и самый короткий сегмент кишечника.

Название двенадцатиперстная кишка получила из-за длины, которая равняется примерно 30 см, что соответствует 12 пальцам . Анатомия ДПК, как и желудка, включает разграничение на отделы, различающиеся по внешнему покрытию и длине.

Где находится двенадцатиперстная кишка? Расположена она обычно на уровне сегмента позвоночника L2-L3. В зависимости от роста, веса, типа фигуры человека может перемещаться ниже. Заканчивается возле III позвонка поясницы. ДПК имеет единую систему кровоснабжения, а отток лимфы происходит через стенки головки поджелудочной железы. Болезни двенадцатиперстной кишки – распространенное явление в современном мире.

Строение и функции

Двенадцатиперстная кишка может быть С-образной, V-образной, U-образной формы. Каждая из них является вариантом нормы. Несмотря на небольшие размеры, анатомическое строение 12-перстной кишки включает 4 отдела:

• верхний горизонтальный (луковица) – длиной 5-6 см, покрыт тонким слоем мышц, имеет расположение на границе последнего грудного и I поясничного позвонков;
• нисходящий – длиной 7-12 см с выраженными циркулярными складками, выявляется справа от первых 3 поясничных позвонков;
• нижний горизонтальный – протяженностью 6-8 см, оболочкой покрыт спереди, располагается на уровне III позвонка поясницы;
• восходящий – длиной 4- 5 см, находится возле II поясничного позвонка. Иногда может быть нечетко выражен, создавая эффект отсутствия.

Первый отдел находится возле печени, снизу касается почки. Сзади контактирует с забрюшинной клетчаткой. Болезни двенадцатиперстной кишки могут поражать любой из ее отделов.

Стенка двенадцатиперстной кишки имеет сложное строение, состоит, подобно анатомии желудка, из нескольких оболочек:

• слизистой – с круговыми складками, микроскопическими ворсинками;
• подслизистой – из рыхловатой соединительной ткани с коллагеновыми волокнами и множеством кровеносных сосудов;
• мышечной ткани – имеет гладкие волокна, регулирует мышечный тонус, помогает продвигать химус в кишечник;
• серозной оболочки – сформирована из плоского эпителия, препятствует трению ДПК о другие органы.

12-перстная кишка расположена на стыке желудка, желчного пузыря с желчными протоками, поджелудочной железы, печени, правой почки.

Функции двенадцатиперстной кишки:

• секреторная – помогает перемешиванию еды с пищеварительными соками;
• рефлекторная – с ее помощью с желудком поддерживается связь, позволяющая открывать и закрывать желудочный привратник;
• моторная секреция помогает передвигаться пищевой массе;
• регуляторная – контролирует выработку пищевых ферментов;
• защитная функция позволяет удерживать нормальный для организма щелочной уровень в химусе;
• принцип эвакуаторной возможности заключается в перемещении химуса в другие отделы.

Нормальная работа желудка и 12-перстного отростка нужна для слаженного функционирования всего организма.

Болезни и их профилактика

Вследствие влияния различных внешних факторов, наследственности, заражения Helicobacter pylori, фоновых патологий, а также возраста появляются изменения, влияющие на работу ДПК.

Как болит пораженный участок? Дискомфортные ощущения обычно локализуются в верхней части живота. Недуги 12-перстной кишки проявляются и другими симптомами: изжогой, тошнотой, расстройством стула. Самые распространенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

• дуоденит – воспаление слизистой ДПК, нарушающее его нормальное функционирование;
• язва – формирование дефекта в стенке органа;
• гастрит – воспалительный процесс слизистой оболочки желудка;
• рак – появление злокачественной опухоли.

Чтобы уменьшить риск возникновения заболевания двенадцатиперстной кишки рекомендуется придерживаться правильного режима питания. Он должен состоять из 5-6 суточных приемов пищи. При этом еда употребляется небольшими порциями и тщательно пережевывается. Профилактика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предусматривает также отказ от вредных привычек, поскольку курение и злоупотребление алкоголем являются серьезными провоцирующими факторами.

Готовить блюда лучше на пару, способам тушения или запеканием. Газированные напитки, крепкий чай и кофе также не должны употребляться. Маринады, соленья, копчености, жирные, острые блюда нужно исключить.

Основная профилактика язвы двенадцатиперстной кишки – минимизация стрессовых факторов. Пойдет на пользу также умеренная физическая активность, а ежегодный медицинский осмотр поможет выявить патологии на ранних стадиях, что значительно облегчит процесс лечения и дальнейшие прогнозы.

Двенадцатиперстная кишка - важный орган ЖКТ, имеющий сложное строение и выполняющий функции, способствующие нормальному пищеварению. Нарушения его работы влияют на весь организм, ухудшая качество жизни человека. Регулярный медосмотр, правильное питание, достаточная физическая активность помогают контролировать здоровье ДПК и предотвращать болезни двенадцатиперстной кишки.

Арендный блок

Методика исследования механизма панкреатической секреции, состава панкреатического сока и влияния различных условий, прежде всего пищевых факторов, на отделение сока разработана И.П. Павловым и его школой. Павлов впервые выработал способ получения чистого поджелудочного сока в течение длительного времени путем наложения у животного постоянной панкреатической фистулы. Павловская методика дала возможность ему и его ученикам (С.Г. Метт, Л.Б. Попельский, А.А. Вальтер, И.А. Долинский, И.П: Разенков и др.) подробно изучить панкреатическую секрецию в различных условиях постановки опыта и тем самым получить представление о физиологических процессах этого органа. В последующем изучение панкреатической секреции на человеке было произведено К.М. Быковым и Г.М. Давыдовым у больного с хронической панкреатической фистулой, а также в клинике путем применения двойного зонда, дающего возможность получить дуоденальное содержимое отдельно от желудочного.

Дополнительно: Чтобы изучить состав и действие пищеварительных соков, надо было получать их в чистом виде. До Павлова никто из физиологов добиться этого не мог. Высшим достижением считалась, например, следующая операция. Для получения сока поджелудочной железы вскрывали у собаки брюшную полость, находили железу и ее Проток; проток перерезали, вставляли в него стеклянную трубочку, и за те немногие минуты, пока животное еще оставалось живым, получали несколько капель чистого сока. И. П. Павлов выступил решительно против подобных операций. Потому, заявил он, и находится в тупике изучение пищеварительных желез, что изучаются соки либо загрязненные, либо полученные от умирающего животного. Такие данные не могут продвинуть науку вперед.Завершив свои исследования по физиологии кровообращения, И. П. Павлов взялся за преодоление трудностей, стоявших перед наукой о пищеварении, и не только вывел этот раздел физиологии из тупика, но и создал принципиально новую физиологическую методику. Как мы уже говорили, вместо методики острых опытов, проводимых на операционном столе, Павлов ввел в физиологию методику хронических опытов, чем открыл новую эпоху в развитии нашей науки - эпоху синтеза.Для получения чистого сока поджелудочной железы у здоровой собаки И. П. Павлов вскрывал брюшную полость животного и, найдя проток железы, не перерезал его, а отыскивал место стенки двенадцатиперстной кишки, куда впадает проток. Этот кусочек стенки Павлов вырезал, чем полностью отделял проток от кишки, ничуть не повреждая его. Далее, зашив образовавшееся отверстие в кишке, экспериментатор пришивал кусочек ее стенки с открывающимся на нем протоком к краям брюшной раны отверстием протока наружу. Получалось, что поджелудочный сок вытекал теперь не в кишку, а наружу, в воронку, подставленную экспериментатором. Через несколько дней собака поправлялась после перенесенной операции, и теперь в течение ряда лет можно было получать при работе железы чистый поджелудочный сок у совершенно здорового животного. При наличии остальных желез отсутствие сока одной из них не приводило к нарушениям жизнедеятельности. Таково уж замечательное свойство симфонии жизни - здесь большей частью имеет место избыточность, множественное обеспечение функций, в силу чего всегда или почти всегда есть резервные возможности.Аналогичным путем И. П. Павлов получал и чистую слюну, и желчь.Поскольку желудок не имеет крупных желез, протоки которых можно было бы вывести, Павлов просто «выкраивал» из желудка маленький желудочек, который и соединял с внешним миром. Полость искусственного желудка отделялась от полости большого желудка, но все сосуды и нервы при этом сохранялись. В результате у животного работали два желудка - один для собаки, другой для науки.Подобным же способом изучался кишечный сок. Одна из петель тонкого кишечника вырезалась (с сохранением ее брыжейки, содержащей сосуды и нервы) и концы ее вшивались в кожу живота. Теперь можно было не только собирать сок, но и следить за движениями кишки: в один конец ее вводили какой-нибудь предмет, например маленький шарик, который вываливался из другого конца изолированной кишечной петли.Совершенно исключительную по смелости операцию разработал Павлов в целях получения больших количеств желудочного сока. Еще в 1842 году русский хирург Басов предложил делать фистулу желудка - вводить в желудок трубку (через разрез живота), которая позволяла бы затем в любой момент получать содержимое желудка. Операция Басова была предтечей хронических опытов Павлова. Однако сок получался нечистый, смешанный с остатками пищи. Поэтому Павлов и сконструировал маленький желудочек. Вместе с тем выдвигалась новая задача. Сок был необходим не только для ученых, но и для больных, страдавших пониженной желудочной секрецией. В целях получения больших количеств чистого сока Павлов предложил следующее. Собакам с басовской фистулой желудка была сделана вторая операция. Он перерезал у них пищевод и оба конца его пришивал отверстиями наружу к коже. После такой операции ни одна капля пищи не загрязняла желудочного сока. При еде проглоченные куски пищи тотчас вываливались обратно в чашку, собака вновь глотала их и т. д. Одни и те же куски она могла есть 3-4 часа подряд, а из желудка целыми литрами тек чистый сок. Павлов назвал этот замечательный опыт «мнимым кормлением», а собак с такой операцией - «дойными коровами желудочного сока». Каким же образом, спросит читатель, собаки могли жить, если проглоченная пища не попадала в желудок? По-видимому, другие читатели объяснят ему, что через ту же фистулу, через которую льется сок, можно «загружать» желудок пищей. Допустимо ли так мучить животное? Право, никаких мук здесь нет. Наоборот, процесс длительной еды без насыщения - не удовольствие ли это? Одно из величайших благ, какое обещает священное писание мусульман праведникам в раю, - это любовные услады с гуриями, не приводящие к насыщению.

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Эта тема принадлежит разделу:

Физиология. Ответы

Вопросы и ответы к экзаменам. Физиология - это наука о жизнедеятельности человеческого организма, о деятельности его отдельных органов и систем органов.

К данному материалу относятся разделы:

Роль физиологии в диалектико-материалистическом понимании сущности жизни. Связь физиологии с другими науками Физиология как наука

Основные этапы развития физиологии

Этапы развития развития физиологии. Аналитический и системный поход к изучению функций организма. Метод острого и хронического эксперимента

Роль физиологии в материалистическом понимании сущности жизни. Значение работ И.М.Сеченова и И.П.Павлова в создании материалистических основ физиологии

Защиту осуществляют две системы: неспецифическая (сопротивляемость организма) и специфическая (иммунная система).

Возбудимые ткани и их основные свойства

Современные представления о строении и функции мембран. Активный и пассивный транспорт веществ через мембраны

Электрические явления в возбудимых тканях. История их открытия

Мембранный потенциал, его происхождение

Соотношение фаз возбудимости с фазами потенциала действия и одиночного сокращения

Законы раздражения возбудимых тканей

Действие постоянного тока на живые ткани

Физиологические свойства скелетной мышцы

Виды и режимы сокращения скелетных мышц. Одиночное мышечное сокращение и его фазы

Тетанус и его виды. Оптимум и пессимум раздражения

Лабильность, парабиоз и его фазы (Н.Е.Введенский)

Сила и работа мышц. Динамометрия. Эргография. Закон средних нагрузок

Распространение возбуждения по безмиелиновым и миелиновым нервным волокнам. Характеристика их возбудимости и лабильности

Строение, классификация и функциональные свойства синапсов. Особенности передачи возбуждения в них

Функциональные свойства железистых клеток

Основные формы интеграции и регуляции физиологических функций (механическая, гуморальная, нервная)

Системная организация функций. И.П.Павлов - основоположник системного подхода в понимании функций организма

Учение П.К.Анохина о функциональных системах и саморегуляции функций. Узловые механизмы функциональной системы

Понятие о гомеостазе и гомеокинезе. Саморегуляторные принципы поддержания постоянства внутренней среды организма

Рефлекторный принцип регуляции (Р.Декарт, Г.Прохазка), его развитие в трудах И.М.Сеченова, И.П.Павлова, П.К.Анохина

Основные принципы и особенности распространения возбуждения в ЦНС

Торможение в ЦНС (И.М.Сеченов), его виды и роль. Современное представление о механизмах центрального торможения

Общие принципы координационной деятельности центральной нервной системы ЦНС

Функциональные особенности соматической и вегетативной нервной системы

Сравнительная характеристика симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; синергизм, относительный антагонизм их влияния

Врожденная форма поведения (безусловные рефлексы и инстинкты), их значение для приспособительной деятельности

Условный рефлекс как форма приспособления животных и человека к изменяющимся условиям существования. Закономерности образования и проявления условных рефлексов; классификация условных рефлексов

Физиологические механизмы образования рефлексов. Их структурно-функциональная основа. Развитие представлений И.П.Павлова о механизмах формирования временных связей

Явление торможения в ВНД. Виды торможения. Современное представление о механизмах торможения

Аналитико-синтетическая деятельность коры больших полушарий. Динамический стереотип, его физиологическая сущность, значение для обучения и приобретения трудовых навыков

Архитектура целостного поведенческого акта с точки зрения теории функциональной системы П.К.Анохина

Мотивации. Классификация мотиваций, механизм их возникновения

Память, ее значение в формировании целостных приспособительных реакций

Учение И.П.Павлова о типах высшей нервной деятельности ВНД, их классификация и характеристика

Биологическая роль эмоций. Теории эмоций. Вегетативные и соматические компоненты эмоций

Физиологические механизмы сна. Фазы сна. Теории сна

Учение И.П.Павлова о I и II сигнальных системах

Роль эмоций в целенаправленной деятельности человека. Эмоциональное напряжение (эмоциональный стресс) и его роль в формировании психосоматических заболеваний организма

Роль социальных и биологических мотиваций в формировании целенаправленной деятельности человека

Особенности изменения вегетативных и соматических функций в организме, связанных с физическим трудом и спортивной деятельностью. Физическая тренировка, ее влияние на работоспособность человека

Понятия о труде. Классификация

Адаптация организма к физическим, биологическим и социальным факторам. Виды адаптации. Значение нервных, эндокринных, генетических факторов. Биологические ритмы.

Характеристика и классификация адаптивных механизмов

Стрессоры и стадии резистентности организма

Адаптация к физической нагрузке

Своевременная активация мышечной деятельности постепенно нормализует функции всех систем организма

Физиологическая кибернетика - изучение физиологических процессов на основе теории управления. Основные задачи моделирования физиологических функций.

Понятие о крови ее свойствах и функциях

Электролитный состав плазмы крови. Осмотическое давление крови. Функциональная система, обеспечивающая постоянство осмотического давления крови

Функциональная система, поддерживающая постоянство кислотно-щелочного равновесия

Характеристика форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), их роль в организме

Гуморальная и нервная регуляция эритро- и лейкопоэза

Понятие о гемостазе. Процесс свертывания крови и его фазы. Факторы, ускоряющие и замедляющие свертывание крови

Группы крови. Резус-фактор. Переливание крови

Тканевая жидкость, ликвор, лимфа, их состав, количество. Функциональное значение

Значение кровообращения для организма. Кровообращение как компонент различных функциональных систем, определяющих гомеостаз

Сердце, его гемодинамическая функция. Изменение давления и объема крови в полостях сердца в различные фазы кардиоцикла. Систолический и минутный объем крови

Физиологические свойства и особенности сердечной мышечной ткани. Современное представление о субстрате, природе и градиенте автоматии сердца

Тоны сердца и их происхождение

Саморегуляция деятельности сердца. Закон сердца (Старлинг Э.Х.) и современные дополнения к нему

Гуморальная регуляция деятельности сердца

Рефлекторная регуляция деятельности сердца. Характеристика влияния парасимпатических и симпатических нервных волокон и их медиаторов на деятельность сердца. Рефлексогенные поля и их значение в регуляции деятельности сердца.

Кровяное давление, факторы, обусловливающие величину артериального и венозного кровяного давления

Артериальный и венный пульс, их происхождение. Анализ сфигмограммы и флебограммы

Капиллярный кровоток и его особенности. Микроциркуляция и ее роль в механизме обмена жидкости и различных веществ между кровью и тканями

Лимфатическая система. Лимфообразование, его механизмы. Функция лимфы и особенности регуляции лимфообразования и лимфотока

Функциональные особенности структуры, функции и регуляции сосудов легких, сердца и других органов

Рефлекторная регуляция тонуса сосудов. Сосудодвигательный центр, его эфферентные влияния. Афферентные влияния на сосудодвигательный центр

Гуморальные влияния на сосудистый тонус

Кровяное давление - как одна из физиологических констант организма. Анализ периферических и центральных компонентов функциональной системы саморегуляции кровяного давления.

Дыхание, его основные этапы. Механизм внешнего дыхания. Биомеханизм вдоха и выдоха

Газообмен в легких. Парциальное давление газов (О2, СО2) в альвеолярном воздухе и напряжение газов в крови

Транспорт кислорода кровью. Кривая диссоциации оксигемоглобина, ее характеристика. Кислородная емкость крови

Дыхательный центр (Н.А.Миславский). Современное представление о его структуре и локализации. Автоматия дыхательного центра

Рефлекторная саморегуляция дыхания. Механизм смены дыхательных фаз

Гуморальная регуляция дыхания. Роль углекислоты. Механизм первого вдоха новорожденного ребенка

Дыхание в условиях повышенного и пониженного барометрического давления и при изменении газовой среды

Функциональная система, обеспечивающая постоянство газовой константы крови. Анализ ее центральных и периферических компонентов.

Пищевая мотивация. Физиологические основы голода и насыщения

Пищеварение, его значение. Функции пищеварительного тракта. Типы пищеварения в зависимости от происхождения и локализации гидролиза

Принципы регуляции деятельности пищеварительной системы. Роль рефлекторных, гуморальных и местных механизмов регуляции. Гормоны желудочно-кишечного тракта, их классификация

Пищеварение в полости рта. Саморегуляция жевательного акта. Состав и физиологическая роль слюны. Слюноотделение, его регуляция

Пищеварение в желудке. Состав и свойства желудочного сока. Регуляция желудочной секреции. Фазы отделения желудочного сока

Виды сокращения желудка. Нейрогуморальная регуляция движений желудка

Пищеварение в 12-перстной кишке. Внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы. Состав и свойства сока поджелудочной железы. Регуляция и приспособительный характер панкреатической секреции к видам пищи и пищевым рационам

Роль печени в пищеварении. Регуляция образования желчи, выделения ее в 12-перстную кишку.

Состав и свойства кишечного сока. Регуляция секреции кишечного сока.

Полостной и мембранный гидролиз пищевых веществ в различных отделах тонкой кишки. Моторная деятельность тонкой кишки и ее регуляция.Полостное и пристеночное пищеварение в тонкой кишке

Особенности пищеварения в толстой кишке

Всасывание веществ в различных отделах пищеварительного тракта. Виды и механизм всасывания веществ через биологические мембраны

Понятие об обмене веществ в организме. Процессы ассимиляции и диссимиляции веществ. Пластическая и энергетическая роль питательных веществ

Основной обмен, значение его определения для клиники

Энергетический баланс организма. Рабочий обмен. Энергетические затраты организма при различных видах труда

Физиологические нормы питания в зависимости от возраста, вида труда и состояния организма

Постоянство температуры внутренней среды организма как необходимое условие нормального протекания метаболических процессов. Функциональная система, обеспечивающая поддержание постоянства температуры внутренней среды организма

Температура тела человека и ее суточные колебания. Температура различных участков кожных покровов и внутренних органов.

Теплоотдача. Способы отдачи тепла и их регуляция.

Выделение как один из компонентов сложных функциональных систем, обеспечивающих постоянство внутренней среды организма. Органы выделения, их участие в поддержании важнейших параметров внутренней среды

Почка. Образование первичной мочи. Фильтр, ее количество и состав

Образование конечной мочи, ее состав и свойства. Характеристика процесса реабсорбции различных веществ в канальцах и петле. Процессы секреции и экскреции в почечных канальцах.

Регуляция деятельности почек. Роль нервных и гуморальных факторов

Процесс мочеиспускания, его регуляция

Выделительная функция кожи, легких и желудочно-кишечного тракта

Образование и секреция гормонов, их транспорт кровью, действие на клетки и ткани, метаболизм и экскреция. Саморегуляторные механизмы нейрогуморальных отношений и гормонообразовательной функции в организме

Гормоны гипофиза, его функциональные связи с гипоталамусом и участие в регуляции деятельности эндокринных органов.

Физиология щитовидной и околощитовидной желез

Эндокринная функция поджелудочной железы и роль ее в регуляции обмена веществ

Физиология надпочечников. Роль гормонов коры и мозгового вещества в регуляции функций организма

Половые железы. Мужские и женские половые гормоны и их физиологическая роль в формировании пола и регуляции процессов размножения. Эндокринная функция плаценты

Роль спинного мозга в процессах регуляции деятельности опорно-двигательного аппарата и вегетативных функций организма. Характеристика спинальных животных. Принципы работы спинного мозга. Клинически важные спинальные рефлексы

Продолговатый мозг и мост, их участие в процессах саморегуляции функций

Физиология среднего мозга, его рефлекторная деятельность и участие в процессах саморегуляции функций

Децеребрационная ригидность и механизмы ее возникновения. Роль среднего и продолговатого мозга в регуляции мышечного тонуса

Статические и статокинетические рефлексы (Р.Магнус). Саморегуляторные механизмы поддержания равновесия тела

Физиология мозжечка, его влияние на моторные и вегетативные функции организма

Ретикулярная формация ствола мозга и ее нисходящее влияние на рефлекторную деятельность спинного мозга. Восходящие активирующие влияния ретикулярной формации ствола мозга на кору больших полушарий. Участие ретикулярной формации в формировании целостной де

Таламус. Функциональная характеристика и особенности ядерных групп таламуса. Гипоталамус. Характеристика основных ядерных групп. Участие гипоталамуса в регуляции вегетативных функций и в формировании эмоций и мотиваций

Лимбическая система мозга. Ее роль в формировании биологических мотиваций и эмоций

Роль базальных ядер в формировании мышечного тонуса и сложных двигательных актов.

Современное представление о локализации функций в коре полушарий большого мозга. Динамическая локализация функций

Учение И.П.Павлова об анализаторах

Рецепторный отдел анализаторов. Классификация, функциональные свойства и особенности рецепторов. Функциональная мобильность (П.Г.Снякин). Проводниковый отдел анализаторов. Особенности проведения афферентных возбуждений. Корковый отдел анализаторов (И.П.Па

Адаптация анализаторов, ее периферические и центральные механизмы

Характеристика зрительного анализатора. Рецепторный аппарат. Фотохимические процессы в сетчатке при действии света. Физиологические механизмы аккомодации глаза

Слуховой анализатор. Звукоулавливающие и звукопроводящие аппараты. Рецепторный отдел слухового анализатора. Механизм возникновения рецепторного потенциала в волосковых клетках спирального органа

Роль вестибулярного анализатора в восприятии и оценке положения тела в пространстве и при его перемещении. Особенности деятельности вестибулярного анализатора при ускорениях и в невесомости и его значение для космической медицины

Двигательный анализатор, его роль в восприятии и оценке положения тела в пространстве и формировании движений

Тактильный анализатор. Классификация тактильных рецепторов, особенности их строения и функций

Роль температурного анализатора в восприятии внешней и внутренней среды организма. Особенности функционирования различных отделов температурного анализатора, его роль в поддержании температурного гомеостаза

Физиологическая характеристика обонятельного анализатора. Классификация запахов, механизм их восприятия

Физиологическая характеристика вкусового анализатора. Механизм генерирования рецепторного потенциала при действии вкусовых раздражителей разной модальности

Роль интероцептивного анализатора в поддержании постоянства внутренней среды организма, его структура. Классификация интероцепторов, особенности их функционирования.

Биологическое значение боли. Современное представление о ноцицепции и центральном механизме боли. Антиноцицептивная система. Нейрохимические механизмы антиноцицепции.

Оксигемометрия и оксигемография

Методы изучения слюноотделения у животных (И.П.Павлов, Д.Д.Глинский). Методы изучения деятельности слюнных желез у человека. Мастикоциография

Хронические методы изучения секреторной функции желудочных желез у животных

Методы изучения секреторной функции 12-перстной кишки у человека

Гарячка. Типи температурних кривих

Гарячка. Етіологія гарячки. Патогенез. Стадії гарячки. Типи температурних кривих. Патологічна фізіологія. Гарячка є типовим патологічним процесом

Базисные условия сделки

При заключении сделки партнеры должны четко распределить между собой многочисленные обязанности, связанные с доставкой товара от продавца к покупателю. Для понимания прав и обязанностей сторон контракта и были разработаны базисные условия поставки.

Нейросифіліс

Визначення. Етіологія. Нейросифіліс - ураження нервової системи блідою трепонемою. Форми раннього (мезодермального) сифілісу. Форми пізнього нейросифілісу. Діагностика нейросифілісу.

Инновация политика Российской Федерации и ее влияние на развитие внешнеэкономических связей

Дипломная работа студента 5 курса очной формы обучения. Кафедра мировой экономики Определение понятия инновационной политики и ее составные элементы

Хозяйственное право. Лекции

Курс лекций по хозяйственному праву. Понятие, определение хозяйственного (предпринимательского) права. Российская Федерация, субъекты РФ. Коммерческие организации. Юридическая ответственность.

Лучевое и эндоскопическое исследования составляют основу комплексной диагностики заболеваний желудка. Среди лучевых методов основное значе­ние имеет рентгенологический. План рентгенологического исследования за­висит от данных анамнеза и клинической картины болезни.

В условиях неотложной диагностики, т.е. при острых состояниях, больно­му производят рентгенографию органов грудной и брюшной полостей в верти­кальном и горизонтальном положениях. Искусственное контрастирование пи­щеварительного канала выполняют лишь по особым показаниям.

Проверочные исследования желудка при диспансеризации осуществля­ют на специальных рентгенодиагностических аппаратах - гастрофлюорогра-фах -- под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Исследование проводят натощак. За 20-30 мин до него пациент кладет под язык 2-3 таблет-

Рис. Ш.98. Серия гастрофлюорограмм желудка.

а-б - при вертикальном положении пациента в прямой и левой боковой проек­циях; в-г - при горизонтальном положении на спине и на животе.

ки аэрона для релаксации желудка. В качестве контрастного вещества при­меняют специально приготовленную высококонцентрированную взвесь суль" фата бария, а для растяжения желудка используют гранулированный газообра-зующий препарат. Рентгеновскую съемку производят в нескольких стандартных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Полу­ченные снимки носят название «гастрофлюорограммы» (рис. Ш.98). Размер их в отличие от обычных рентгенограмм небольшой - 10x10 или 11x11 см, количе­ство 8-12. Если на снимках обнаруживаются патологические изменения, то больного, как правило, направляют на фиброгастроскопию. Проведение про­верочных массовых рентгенологических исследований оправдано в тех гео­графических районах, где высока заболеваемость раком желудка.

Плановое рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперст­ной кишки производят по клиническим показаниям на универсальном рентгеновском аппарате, позволяющем выполнять серийную рентгено­графию под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. В на­стоящее время применяют два способа контрастирования желудка: прием внутрь бариевой взвеси или первичное двойное контрастирование - бариевой взвесью и газом.

Рис. III. 99. Рентгенограммы нормальных желудка и двенадцатиперстной кишки.

а -- при малом наполнении контрастной массой: видны складки слизистой обо­лочки желудка и кишки; б - при тугом наполнении.

Рис. Ш.100. Прицельные рентгенограммы тела желудка (двойное контрастирова­ние). Отображен тонкий рельеф слизистой оболочки.

а - мелкосетчатый (гранулярный) рельеф (так называемые желудочные поля); б - грубонодулярный рельеф при атрофическом гастрите.

При использовании первого способа пациент является в рентгеновский кабинет натощак. После небольшого глотка жидкой водной взвеси сульфата бария рентгенолог оценивает акт глотания, прохождение контрастной массы по пищеводу, состояние нищеводно-желудочного перехода. Затем он рас­пределяет контрастную массу по межскладочным промежуткам желудка и делает серию рентгенограмм, фиксирующих складчатый рельеф слизистой оболочки желудка (рис. Ш.99). Далее пациент выпивает 100-150 мл жидкой водной взвеси сульфата бария, и врач изучает положение, форму, величину и очертания желудка, его тонус и перистальтику, ход опорожнения, состояние пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Снимки производят в разных проекциях и при разном положении тела больного.

При необходимости, кроме бария, больному дают выпить газообразую­щую смесь, в результате чего желудок растягивается газом и при этом возни­кает возможность получить некоторые дополнительные диагностические дан­ные. Такой прием получил название «двойное контрастирование желудка».

Для первичного двойного контрастирования желудка применяют специ­альную бариевую взвесь, плотность которой в 4-5 раз выше плотности обычной взвеси. Она отличается однородностью, повышенной прилипае-мостыо к слизистой оболочке, обладает устойчивостью к флоккуляции, т.е. не выпадает в осадок в кислом содержимом желудка. Перед исследованием больному парентерально вводят метацин для релаксации пищеварительно­го канала. Затем в вертикальном положении исследуют пищевод после 2-3 глотков взвеси бария. После приема 50-70 мл контрастного вещества па­циенту предлагают выпить газообразующий порошок. Дальнейшие иссле­дования проводят в горизонтальном положении (рис. Ш.100). После не­скольких поворотов вокруг продольной оси, во время которых совершается химическая реакция газообразования и происходит раздувание желудка и обмазывание его слизистой оболочки барием, производят серийную рентге­нографию желудка и двенадцатиперстной кишки в различных проекциях, обычно в двух-трех передних (прямых и косых) и двух-трех задних (тоже прямых и косых). Рентгеноскопию выполняют главным образом для того, чтобы выбрать наилучшие проекции для рентгенографии. Анализ результа­тов исследования осуществляют по серии рентгенограмм.

4.2.1. Нормальные желудок и двенадцатиперстная кишка

До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количест­во воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположен в области свода. Остальная часть желудка представляет собой валик с толс­тыми и максимально сближенными стенками.

Контрастная масса, проглоченная пациентом, при вертикальном поло­жении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается от кардиального отверстия в тело, синус и антральяый отдел. Уже после первых небольших глотков бария вырисовываются складки сли­зистой оболочки желудка - появляется рельеф внутренней поверхности органа (см. рис. Ш.99). Этот складчатый рельеф непостоянен и отража­ет физиологическое состояние желудка.

В области свода наблюдаются различные варианты хода складок; обыч­но длинные и дугообразно направленные складки комбинируются здесь с поперечно и косо идущими. В теле желудка определяются 3-4 продольные слегка извилистые складки. В выходной части желудка преобладают косо и продольно идущие складки. Они сходятся к привратнику, продолжаются в его канале и в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако начиная с верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки рельеф слизистой оболочки резко меняется: появляются поперечно и косо расположенные короткие складки. Лишь в момент прохождения перистальтической волны они при­нимают продольное направление.

По мере раздувания желудка воздухом изменяются форма и толщина складок и в конце концов они исчезают. На снимках появляется изо­бражение своеобразного ячеистого рисунка - тонкий рельеф внутрен­ней поверхности желудка (см. рис. III. 100). Его образуют овальные и округлые возвышения величиной 2-3 мм - ареолы, или желудочные поля. Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.

После приема всей контрастной массы желудок при вертикальном по­ложении тела приобретает форму крючка (см. рис. 111.99). В нем выделяют основные отделы: свод, тело, синус, антральный отдел и привратник. Область вокруг кардиального отверстия называют кардиальной частью (в ней выде­ляют супра- и субкардиальный отделы). Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, называют углом желудка. Неболь­шую часть антрального отдела перед привратником - протяженностью 2- 3 см - именуют предпривратниковым (препилорическим) отделом. Канал привратника виден только в момент прохождения по нему бария.

В двенадцатиперстной кишке различают верхнюю, нисходящую и горизон­тальную (нижнюю) части и три изгиба: верхний, нижний и двенадцатиперст-но-тощий. В верхней части кишки выделяют ампулу, или, по рентгенологи­ческой терминологии, луковицу. В луковице различают два кармана - меди­альный и латеральный. В нисходящей части кишки можно выявить овальное возвышение - большой сосочек - место впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы {вирсунгов проток). Иногда вирсунгов проток впадает в кишку самостоятельно. В таких случаях рентгенологичес­ки иногда удается обнаружить второе овальное возвышение - малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки.

Проявлениями мышечной деятельности желудка служат его сокраще­ния и расслабления, которые можно зафиксировать на серии снимков, а также перистальтические волны, следующие от кардии к привратнику с интервалом примерно 20 с. Общая длительность прохождения волны по этой дистанции составляет около 20 с; 200 мл водной взвеси бария поки­дают желудок в течение lVi-3 ч. Пища задерживается в желудке гораздо дольше.

Более точные данные об эвакуации содержимого из желудка позволяет получить динамическая сцинтиграфия. Натощак пациенту предлагают завтрак общей массой 500 г. Его стандартный состав: 10 % манная каша, чай с саха­ром, кусок черствого белого хлеба. В этот завтрак вводят " й1 Тс-коллоид ак­тивностью 10-20 МБк. Сцинтиграфию начинают сразу же после окончания приема пищи (в вертикальном положении) и повторяют с заранее выбран-

Слизистая оболочка желудка способна извлекать из крови и на­капливать 99т Тс-пертехнетат. После его внутривенного введения на сцинтиграммах возникает «горячая зона», соответствующая местополо­жению желудка. Это свойство ис­пользуют для выявления участков эктопированной слизистой оболочки желудка. Наиболее часто островки ее встречаются в пищеводе (так на­зываемый берретовский пищевод) или в дивертикуле подвздошной кишки (меккелев дивертикул), рас­полагающемся в ее дистальном отде­ле. В пищеводе эта патология может осложняться воспалением и разви­тием пептической язвы, а в меккеле­вом дивертикуле - дивертикулитом и кровотечением (эти осложнения чаще встречаются у детей первых 2 лет жизни). Для выявления эктопиро­ванной слизистой оболочки пациенту вводят в вену 10 МБк ""Тс-пертехне-тата. При локализации ее в меккелевом дивертикуле на сцинтиграмме можно увидеть зону скопления РФП в правой подвздошной области.

4.2.2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания к лучевому исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологичес­кое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опу­холь, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, ко­торые по каким-либо причинам не удалены.

Хронический гастрит. В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастроби-опсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой обо­лочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгеноло-

гическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме на­блюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерче­ны, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьиру­ет от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3-5 мм, ограни­чены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отли­чается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифферен­цируются (см. рис. III. 100).

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипопо-добные образования. Одновременно регистрируют функциональные нару­шения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жид­кость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела. В период ремиссии тонус желудка понижен, пе­ристальтика ослаблена.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая - это оценка морфологического состояния же­лудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвен­ного дефекта и определение его положения, формы, величины, очерта­ний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача зв-ключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установ­ление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффектив­ности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознава­нию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше. Прямым симптомомязвы счита­ется ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в про­филь (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на релье-

фе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет со­бой полукруглый или остроконеч­ный выступ на контуре тени же­лудка или луковицы двенадцати­перстной кишки (рис. III. 102). Ве­личина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноско­пии. Для их выявления необходи­мы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать неболь­шие поверхностные изъязвления - эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контраст­ной массы (рис. III. 103).

Язва может быть небольшой - диаметром до 0,3 см, средних разме­ров - до 2 см, большой - 2-4 см и гигантской - более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевид-ной, линейной, остроконечной, не­правильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и ин­фильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным обо­дком - зоной отека слизистой оболочки (рис. III. 104). При хроничес­кой язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровны­ми очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) скла­док слизистой оболочки к язвенному дефекту.

В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляют выпрямление и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубцовый процесс достигает значительной степени, и тогда определяются грубые де­формации соответствующей части желудка или луковицы, которая порой принимает причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника или в основании луковицы может привести к стенозу привратни-к а или дуоденальному стенозу. Вследствие нарушения эвакуа­ции содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживают

Рис. Ш.104. Прицельные рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки, а - рельефная ниша (указана стрелками); б - ниша (указана стрелками) на кон­туре тени луковицы.

жидкое содержимое и даже остатки пищи. Прохождение контрастного ве­щества через канал привратника или стенозированную луковицу резко за­медлено, иногда на несколько часов.

Существует ряд косвенных рентгенологических симп­томов язвенной болезни. Каждый из них в отдельности не дает основания для установления диагноза язвы, но в совокупности их значение почти равно выявлению прямого симптома - ниши. К тому же наличие косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Призна­ком нарушения секреторной функции желудка является наличие в нем жидкости натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луко­вицы двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении тела жид­кость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке. Важным косвенным симптомом является регионарный спазм. В же­лудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противопо­ложной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями (см. рис. III. 102). В желудке оно по форме напоминает конец пальца, отсю­да название этого признака - «симптом указующего перста». При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается спазм привратника. Наконец, при язвах отмечается симптом местной гиперкинезии, выражающийся в ускоренном продвижении контраст­ного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражи­мостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним связан и другой косвенный признак - симптом точечной болез­ненности и местного напряжения брюшной стенки при пальпации области, соответствующей расположению язвы.

В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2-6 нед), нормализуются функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохрани­лись симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.

При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Для его выявления больному проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вво­дят РФП ""Тс-бутил-ИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузы­ря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удает­ся наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недоста­точности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзо-фагеальном рефлюксе - даже в пищеводе.

Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул же­лудка- своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячи­вания стенки пищеварительного канала. В 3 /4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т.е. около кардиального отверстия (см. рис. 111.91). В отличие от язвы ди­вертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные конту-

ры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в диверти­кул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней го­ризонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические при­знаки их такие же, только при развитии дивертикулита контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг - отеч­ной, пальпация - болезненной.

Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнения язвенной болезни. Прежде всего это относится к прободе­нию язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости (рис. III. 105). Больного обследуют в том положении, в котором он при­везен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие от­делы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диа­фрагмой, при положении на левом боку - в правом боковом канале, при положении на спине - под передней брюшной стенкой. На рент­генограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При из­менении положения тела он перемещается в брюшной полости, поче­му его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании

При подозрении на острое яз­венное кровотечение обычно при­бегают к неотложной эндоскопии. Однако ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании, которое целесооб­разно проводить, если фиброга-стродуоденоскопию выполнить невозможно или она не показана. После остановки кровотечения или даже в период продолжающе­гося кровотечения можно осуще­ствить рентгеноскопию и рентге­нографию желудка и двенадцати­перстной кишки с сульфатом бария, но при горизонтальном по­ложении больного и без компрес­сии передней брюшной стенки.

В результате рубцевания язвы привратника может развиться стеноз выходного отдела желудка. По рентгенологическим данным определяют степень его выраженности (компенсированный, с у б-компенсированный или декомпенсированный).

Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны раз­личные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологи­ческие признаки малого рака (рис. III. 106). Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой - так называемый углублен­ны й р а к (рис. Ш.-Ю7). В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимуществен­но в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое -поверх­ностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, рас­тущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного ре­льефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углуб­ленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются бес­порядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата от­сутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка,- «возвышаю­щийся» (э к з о ф и т н ы й) р а к. В начальной стадии рентгеноло­гическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опу­холи, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он ос­тается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет непра­вильную округлую форму с волнистыми очертаниями (рис* 111.108).

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью луче­вых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Одна­ко рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентге­нологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно выделить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

Ряс. III. 106. Малый рак желудка (схема).

а - исходная опухоль; б - картина при двойном контрастировании; в - картина при тугом наполнении желудка. 1 - возвышающийся рак; 2 - поверхностный рак; 3 - углубленный рак.

Рис. III. 107. Незначительно углубленный рак с небольшим изъязвлением в цент­ре (указано стрелкой).

Рис. Ш.108. Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая ра­ковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).

В ином «обличье» предстает инфильтративн о-я з в е н н ы й рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько раз­рушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бес­форменные скопления бария между подушкообразными и бесструктур­ными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобраз-ного (чаше подобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре ко­торого выделяется крупная ниша - скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями (рис. III. 109). Особенностью блюдцеобразно-го рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к су­жению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами (рис. ШЛЮ). При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Ряс. III. 109. Чашеподобный (блюдцеобразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект наполнения со скоплением контрастного вещества в изъязвле­нии (указано стрелкой).

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томо­графии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого по­ражения. К тому же по сонограммам можно определить распространен­ность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, пе­чени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуко­вые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка опреде­ляются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо ви­зуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и нали­чие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при со­нографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

Доброкачественные опухоли желудка. Рентгенологическая картина за­висит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброка­чественные опухоли эпителиальной природы (па­пилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол об­наруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локаль­ное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, прини­мая форму округлого или слегка продолговатого дефекта (рис. ШЛИ). Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, неврино-м ы и д р.). Они развивают­ся главным образом в под-слизистом или мышечном слое и мало вдаются в по­лость желудка. Слизистая оболочка над опухолью рас­тянута, вследствие чего складки уплощены или раз-двинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный де­фект с ровными контурами. Послеоперационные за­болевания желудка. Рентге­нологическое исследование необходимо для своевремен­ного выявления ранних послеоперационных осложнений - пневмоний, плевритов, ате­лектазов, гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распо­знаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просве­чивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду кос­венных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очерта­ний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном си­нусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиа­фрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной по­лости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок - отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.

Рис. ГО.Ul. Прицельная рентгенограмма выходной части желудка. Крупный аде-номатозный полип на ножке (указан стрелкой).

Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома: синдром приводящей пе­тли и демпинг-синдром. Первый из них рентгенологически про­является поступлением контрастной массы из культи желудка через анасто­моз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная за­держка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно зна­чительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распростра­нение бария по петлям тонкой кишки.

Через 1-2 года после оперативного вмешательства на желудке может возникнуть пептическая язва анастомоза. Она обусловливает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окру­жена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствую­щего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка.

4*3. Лучевое исследование кишечника

Рентгенологическое исследование - традиционный способ изучения тон­кой и толстой кишки. Показания к нему многочисленны. В условиях неотложной медицинской помощи - это подозрение на кишечную не-

проходимость, перфорацию кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосудов, желудочно-кишечное кровотечение. В обычной клинической практике показаниями являются боли в животе, изменения частоты, и характера стула, необъяснимая анемия, поиски скрыто протекающего ракового процесса, признаки гастроинтестинального кровотечения, источник которого не найден ни в пищеводе, ни в желудке.

На обычных рентгенограммах очертания кишечных петель плохо раз­личимы, видны лишь скопления газа и тени сформировавшихся каловых масс в дистальных отделах толстой кишки и в прямой кишке. В связи с этим обзорные рентгенограммы используют преимущественно в диагностике острой кишечной непроходимости (см. далее). Ведущим методом рентгеноло­гического исследования является искусственное контрастирование - введение контрастного вещества в просвет кишки.

Каждый отдел кишечника исследуют при разной степени наполнения контрастной массой и при разном положении тела больного. Малое напол­нение дает возможность детально оценить рельеф внутренней поверхности кишки, складки ее слизистой оболочки. В сочетании с раздуванием кишки воздухом оно обеспечивает получение пластичных картин стенок и внут­ренней поверхности кишки. Массивное (тугое) наполнение позволяет оп­ределить положение, форму, величину, очертания, смещаемость и функ­цию органа. По ходу исследования сочетаются обзорные и прицельные рентгенограммы. В последние годы все большее значение приобретают компьютерная томография и ультразвуковое исследование кишечника.

4.3.1. Нормальная тонкая кишка

Наиболее физиологичным способом искусственного контрастирования тонкой кишки является пероральное контрастирование, достигаемое путем приема водной взвеси сульфата бария внутрь. Пройдя желудок и двенадцатиперстную кишку, контрастная масса поступает в тощую и далее - в подвздошную кишку. Через 10-15 мин после приема бария определяется тень первых петель тощей кишки, а через 1-2 ч - ос­тальных отделов тонкой кишки (рис. ИМ 12).

Фазы заполнения тонкой кишки фиксируют на рентгенограммах. Если необходимо ускорить продвижение контрастной массы, то используют силь­но охлажденный барий, который принимают отдельными порциями, или до­полнительно ледяной изотонический раствор натрия хлорида. Эффект уско­рения пассажа бария наблюдается также под воздействием подкожной инъек­ции 0,5 мг простигмина или внутримышечного введения 20 мг метоклопра-мида. Недостатками данной методики исследования тонкой кишки являются большая длительность процедуры и сравнительно высокая лучевая нагрузка.

Все пероральные методы искусственного контрастирования имеют суще­ственный недостаток: заполнение кишки бывает неравномерным, фрагмен­тарным, отдельные сегменты ее вообще не видны на рентгенограммах. Вслед­ствие этого по результатам перорального контрастирования можно составить лишь ориентировочное представление о морфологическом состоянии тонкой кишки.

Основным методом рентгенологического исследования тонкой кишки яв­ляется рентгеноконтрастная знтероклизма.

При этом исследовании для равномерного тугого заполнения тонкой кишки пациенту в условиях искусственной медикаментозной гипотонии кишечника вводят удлиненный кишечный зонд (или специальный катетер) в двенадцатиперстную кишку. Через зонд вливают 600-800 мл водной взвеси сульфата бария. В норме в течение 10-15 мин контрастная масса за­полняет всю тонкую кишку и начинает поступать в слепую (рис. III. 113). Это создает возможность изучения морфологических особенностей тощей и подвздошной кишки. Для улучшения визуализации кишечной стенки вслед за бариевой взвесью через катетер в кишку дозированно вводят воз­дух, т.е. выполняют двойное контрастирование тонкой кишки.

Петли тощей кишки расположены преимущественно в центральных отделах брюшной полости (см. рис III. 112). Они имеют вид узких лент шириной 1,5-2 см, контуры кишки зубчатые, поскольку на них равно­мерно распределены узкие выемки - отражение круговых (керкринго-вых) складок слизистой оболочки. Сами складки выделяются как неж­ные поперечно и косо направленные полоски, расположение и форма которых изменяются при разнообразных движениях кишечных петель. В момент прохождения круговых волн складки принимают продольное направление. В целом для тощей кишки считается характерным так на-

Рис. Ш. 113. Чреззондовая энтерография. Петли тонкой кишки равномерно за­полнены контрастным веществом через зонд.

зываемый перистый рисунок рельефа внутренней поверхности. Петли подвздошной кишки находятся ниже, часто в области таза. По ходу подвздошной кишки зубчатость контуров становится все меньше и в конце концов исчезает. Калибр складок уменьшается от 2-3 мм в тошей кишке до 1-2 мм в подвздошной.

Последняя петля подвздошной кишки впадает в слепую кишку. На месте впадения находится илеоцекальныи клапан (баугиниева заслонка), его края вырисовываются как полуовальные выемки на контуре слепой кишки. Наблюдая за кишечными петлями с помощью рентгеноскопии, можно ви­деть их различные движения, способствующие перемещению и перемеши­ванию содержимого: тонические сокращения и расслабления, перистальти­ку, ритмичную сегментацию, маятникообразные движения. В подвздошной кишке, как правило, отмечается ее сегментация.

Процессы всасывания в тонкой кишке изучают с помощью радионук-лидных методик. При подозрении на пернициозную анемию исследуют вса-

сывание витамина В 12 в кишечнике. Для.этого пациент принимает внутрь два РФП: Со-В| 2 и 57 Со-В 12 , при этом один из них связан с внутренним желудочным фактором (ВЖФ), который секретируется слизистой оболоч­кой желудка. В его отсутствие или при недостатке нарушается всасывание витамина В!2 . Затем больному парентерально вводят большое количество немеченого витамина В, 2 - примерно 1000 мкг. Стабильный витамин бло­кирует печень, а его радиоактивные аналоги выводятся с мочой. Собрав выделившуюся за сутки мочу и определив ее радиоактивность, можно вы­числить процент всосавшегося B i 2 . В норме экскреция этого витамина с мочой составляет 10-50 % введенной дозы. Как было отмечено выше, па­циент принимает два РФП. Поскольку излучения двух радионуклидов ко­бальта различаются по своим характеристикам, это дает возможность выяс­нить, что лежит в основе плохого всасывания витамина - недостаток ВЖФ или другие причины (нарушение абсорбции в кишечнике, генетически из­мененный транспорт витамина B i 2 белками крови и др.).

Всасывание нейтрального жира и жирной кислоты в тонкой кишке оце­нивают после приема пациентом внутрь меченных ш 1 триолеат-глицерина и олеиновой кислоты. Чаще всего к этому прибегают, чтобы установить при­чину стеатореи, т.е. повышенного содержания жира в каловых массах. Уменьшение всасывания триолеата-глицерина указывает на то, что стеато-рея связана с недостаточным выделением липазы - фермента поджелудоч­ной железы. Всасывание олеиновой кислоты при этом не нарушается. При заболеваниях кишечника нарушается всасывание как триолеат-глицерина, так и олеиновой кислоты.

После приема этих препаратов производят радиометрию всего тела па­циента дважды: вначале без экрана, а затем со свинцовым экраном над об­ластью желудка и кишечника. Радиометрию повторяют через 2 и 24 ч. Об усвоении триолеат-глицерина и олеиновой кислоты судят по их содержа­нию в тканях.

4.3.2. Нормальная толстая и прямая кишка

На обычных снимках четкое изображение толстой и прямой кишки от­сутствует. Если производить снимки после приема пациентом водной взве­си сульфата бария внутрь, то можно зарегистрировать пассаж контрастной массы по пищеварительному каналу. Из терминальной петли подвздошной кишки барий переходит в слепую кишку и затем последовательно переме­щается в остальные отделы толстой кишки. Этот метод - метод «контраст­ного завтрака» - используют только для оценки моторной функции тол­стой кишки, но не для изучения ее морфологии. Дело в том, что контраст­ное содержимое распределяется в кишке неравномерно, смешано с пище­выми шлаками, а рельеф слизистой оболочки вообще не отображается.

Основным лучевым методом исследования толстой и прямой кишки является их ретроградное заполнение контрастной массой - ирриго-скопия.

При этом исследовании очень важна тщательная подготовка боль­ного: бесшлаковая диета в течение 2-3 дней, прием слабительных - одна столовая ложка касторового масла в обед накануне, проведение

Рис. III. 114. Рентгенограммы толстой кишки.

а - после ретроградного заполнения контрастным веществом: 1 - слепая кишка, 2 - восходящая ободочная, 3 - поперечная ободочная, 4 - нисходящая ободоч­ная, 5 - сигмовидная ободочная, 6 - прямая; б - после опорожнения кишки: виден складчатый рельеф слизистой оболочки кишки.

серии очистительных клизм - накануне вечером и рано утром в день исследования. Некоторые рентгенологи предпочитают подготовку с помощью специальных таблеток, например контактлаксантов, способ­ствующих отторжению каловых масс от слизистой оболочки кишки, а также применение слабительных свечей и сульфата магния.

Водную бариевую взвесь вводят через задний проход с помощью аппа­рата Боброва в количестве 600-800 мл. Оценивают положение, форму, ве­личину, очертания, смешаемость всех отделов толстой и прямой кишки (рис. III. 114). Затем больному предлагают опорожнить толстую кишку. В результате основная масса контрастной взвеси удаляется из кишечника, а налет бария остается на слизистой оболочке и обрисовывает ее складки (см. рис. III. 114).

После изучения рельефа слизистой оболочки в толстую кишку под контролем рентгеноскопии вдувают до 1 л воздуха. Это дает возможность оценить растяжимость (эластичность) стенок кишки. Кроме того, на фоне растянутых складок слизистой оболочки лучше выделяются малейшие неровности, например грануляции, полипы» небольшие раковые опухо­ли. Подобную методику называют двойным контрастированием толстой кишки.

В последние годы получил распространение метод одновременного двой­ного контрастирования толстой кишки. При этом исследовании в кишку сначала вводят относительно небольшое количество контрастной массы - около 200-300 мл, а затем под контролем просвечивания дозированно и

Рис. III. 115. Рентгенограмма Рис. III. 116. Прицельная рентгенограм-

слепой и восходящей кишки ма слепой кишки. Контрастное вещест-

(двойное контрастирование). во заполнило червеобразный отросток.

осторожно вдувают воздух, проталкивая таким образом воздушным стол­бом введенный ранее болюс бариевой взвеси проксимально, вплоть до илеоцекального клапана. Затем производят серию обзорных рентгенограмм органов брюшной полости в стандартных позициях, дополняя их отдельны­ми снимками интересующего участка кишки (рис. П1.115). Обязательным условием проведения исследования по методу первичного двойного кон­трастирования является предварительная медикаментозная гипотония кишки.

Толстая кишка занимает преимущественно периферические отделы брюшной полости. В правой подвздошной области находится слепая кишка. У ее нижнего полюса нередко заполняется контрастной массой червеобразный отросток в виде узкого канала длиной 6-10 см (рис. IIIЛ16). Слепая кишка без резких границ переходит в восходящую обо­дочную, которая поднимается до печени, образует правый изгиб и про­должается в поперечную ободочную кишку. Последняя направляется влево, образует левый изгиб, от которого вдоль левой боковой стенки брюшной полости идет нисходящая ободочная кишка. В левой под­вздошной области она переходит в сигмовидную ободочную кишку, образующую один-два изгиба. Ее продолжением является прямая кишка, имеющая два изгиба: крестцовый, обращенный выпуклостью кзади, и промежностный - выпуклостью кпереди.

Наибольший диаметр имеет слепая кишка; в дистальном направле­нии поперечник толстой кишки в общем уменьшается, вновь увеличи­ваясь при переходе в прямую кишку. Контуры толстой кишки волнис­ты из-за гаустральных перетяжек, или гаустр. При пероральном запол­нении толстой кишки гаустры распределены относительно равномер­но, имеют гладкие закругленные очертания. Впрочем, распределение, глубина и форма гаустр изменяются в связи с перемещениями кишеч­ного содержимого и движениями кишечной стенки. При ирригоско-шда гаустрация менее глубокая, а местами незаметна. На внутренней поверхности кишки гаустрам соответствуют полулунные складки сли­зистой оболочки. В тех отделах, где содержимое задерживается дольше, преобладают косые и поперечные складки, а в тех отделах, которые служат для выведения каловых масс, чаще видны узкие продольные складки. В норме рельеф слизистой оболочки кишки изменчив.

4.3.3. Заболевания кишечника

Распознавание заболеваний кишечника основывается на клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Все возрастаю­щую роль в этом комплексе играет колоноскопия с биопсией, особенно в диа­гностике ранних стадий воспалительного и опухолевого процессов.

Острая механическая непроходимость кишечника. В ее распознавании большое значение имеет рентгенологическое исследование. Больному в вертикальном положении производят обзорные рентгенограммы орга­нов брюшной полости. На непроходимость указывает вздутие кишеч­ных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни, Каойбера; рис. Ш.117). Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак - спадение постстенотического отрезка к и ш е ч н и"к а - позволяет отличить механическую непро­ходимость кишечника от динамической (вчастнос­ти, от пареза кишечных петель). Кроме того, при динамической пара" литической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содер-жимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ранее, картина кишечника все время меняется.

Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавли­вают по двум основным признакам; вздутию престенотической части кишки и спадению постстенотической.

Эти признаки появляются через 1-2 ч после начала заболевания, а еще через 2 ч обычно становятся отчетливыми.

Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой к и ш к и. В первом случае вздуты петли тонкой кишки, а толстая находится в спавшемся состоянии. Если это недостаточно ясно по снимкам, то можно

Рис. Ш.117. Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходи­мость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочис­ленные уровни жидкости (указаны стрелками).

произвести ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью. Раз­дутые кишечные петли при тонкокишечной непроходимости занимают пре­имущественно центральные отделы брюшной полости, причем калибр каж­дой петли не превышает 4-8 см. На фоне раздутых петель видна поперечная исчерченность, обусловленная раздвинутыми круговыми (керкринговыми) складками. Гаустральных втяжений на контурах тонкой кишки, естественно, нет, так как они бывают только в толстой кишке.

При непроходимости толстой кишки наблюдаются гро­мадные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. Скопление жидкости в кишке обычно невелико. На контурах кишки намечаются гау-стральные втяжения, видны также дугообразные грубые полулунные склад­ки. Вводя контрастную взвесь через прямую кишку, можно уточнить место и характер непроходимости (например, обнаружить раковую опухоль, привед­шую к сужению кишки). Укажем лишь, что отсутствие рентгенологических признаков не исключает кишечную непроходимость, так как при некоторых формах странгуляционной непроходимости интерпретация рентгенологи­ческой картины может быть затруднена. В этих случаях большим подспорьем оказываются сонография и компьютерная томография. Они позволяют вы­явить растяжение престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения на границе со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования.

Особенно трудна диагностика острой ишемии кишечника и некроза кишечной стенки. При закупорке верхней

брыжеечной артерии отмечаются скопления газа и жидкости в тонкой кишке и в правой половине толстой кишки, причем проходимость последней не нарушена. Однако рентгенография и сонография обеспечивают распознавание мезентериального инфаркта лишь у 25 % больных. При КТ удается диагностировать инфаркт более чем у 80 % больных на основании утолшения кишечной стенки в зоне некроза, появления газа в кишке, а также в воротной вене. Наиболее точным методом является ангиография, производимая с помощью спиральной КТ, магнитно-резонансного исследования или катетеризации верхней брыжеечной артерии. Преимуществом мезенте-рикографии является возможность последующего направленного транска-тетерного введения вазодилататоров и фибринолитиков. Рациональная так­тика исследования представлена ниже на схеме.

При частичной непроходимости большую пользу приносит повторное исследование через 2-3 ч. Допустимо введение небольшого количества во­дорастворимого контрастного вещества через рот или назоеюнальныи зонд (энтерография). При завороте сигмовидной ободочной к и ш-к и ценные данные получают при ирри гос копии. При спаечной непро­ходимости прибегают к рентгенологическому исследованию в разных положениях больного, регистрируя участки фиксации кишечных петель.

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей

Рентгено-контрастное исследова­ние (по по­казаниям)

Сонография

Нет признаков

непроходимости

Сонография

Картина неясна

Непрохо­димость

Отсроченное

рентгенологическое

исследование или

сонография

Нет признаков непроходимости

Ангиография

КТ или продолже­ние наблюдения

Аппендицит. Клинические признаки острого аппендицита известны каждому врачу. Лучевое исследование служит ценным способом подтверж­дения диагноза и особенно показано при отклонении от типичного течения болезни. Тактика обследования представлена в виде следующей схемы.

сонографии органов брюшной полости. Симптомами острого аппендицита считают расширение червеобразного отростка, заполнение его жидкостью, утолщение его стенки (более 6 мм), выявление камней в отростке и его фиксация, скопление жидкости у стенки отростка и слепой кишки, гипо-эхогенное изображение абсцесса, вдавление от абсцесса на стенке кишки, гиперемия периаппендикулярных тканей (при допплерографии).

Основные рентгенологические признаки острогоаппендицита:
небольшие скопления газа и жидкости в дистальной части подвздошной
кишки и в слепой кишке как проявление их пареза, утолщение стенки сле­
пой кишки из-за ее отека, утолщение и ригидность складок слизистой обо­
лочки этой кишки, камни в червеобразном отростке, небольшой выпот в
брюшной полости, отек мягких тканей брюшной стенки, нерезкость очер­
таний правой поясничной мышцы. Аппендикулярный абсцесс
обусловливает затемнение в правой подвздошной области и вдавление на
стенке слепой кишки. Иногда в абсцессе и в проекции отростка определя­
ется небольшое скопление газа. При прободении отростка могут быть мел­
кие пузыри газа под печенью. шлшшШШШЛ

КТ несколько эффективнее сонографии и рентгенографии в диагнос­тике острого аппендицита, позволяя с большой четкостью об суживать утолщение стенки червеобразного отростка и аппендикулярный абсцесс.

Ряс. Ш.118. Виртуальная эндоскопия на спиральном компьютерном томографе. Спастические сокращения нисходящей и сигмовидной кишки при колите.

При хроническом аппендиците отмечают деформацию отростка, его фиксацию, фрагментацию его тени при рентгеноконтрастном исследова­нии или незаполнение отростка сульфатом бария, наличие камней в от­ростке, совпадение болевой точки с тенью отростка.

Дискинезии кишечника. Рентгенологическое исследование является простым и доступным методом уточнения характера продвижения содер­жимого по петлям тонкой и толстой кишки и диагностики различных вари­антов констипапии (запора) (рис. Ш.118).

Энтероколиты. При остром энтероколите различной этио­логии наблюдаются сходные симптомы. В кишечных петлях появляются небольшие пузырьки газа с короткими уровнями жидкости. Продвижение контрастного вещества происходит неравномерно, отмечаются отдельные скопления его, между которыми наблюдаются перетяжки. Складки сли­зистой оболочки утолщены или вообще не дифференцируются. Для всех хро яяческих энтероколитов, сопровождающихся синдромом нарушения всасывания (мальабсорбции), характерны общие при-

знаки: расширение кишечных петель, скопление в них газа и жидкости (ги­персекреция), разделение контрастной массы на отдельные комки (седи­ментация и фрагментация содержимого). Пассаж контрастного вещества замедлен. Оно распределяется по внутренней поверхности кишки неравно­мерно, могут быть видны мелкие изъязвления.

Мальабсорбция. При ней нарушается всасывание различных составных частей пищи. Чаще всего встречаются болезни группы спру. Две из них - целиакия и нетропическая спру - относятся к врож­денным, а тропическая спру - к приобретенным. Независимо от природы и вида мальабеорбции рентгенологическая картина более или менее однотипна: определяется расширение петель тонкой кишки. В них скапливаются жидкость и слизь. Бариевая взвесь из-за этого становится не­однородной, флоккулирует, делится на фрагменты, превращается в хлопья. Складки слизистой оболочки становятся плоскими и продольными. При радионуклидном исследовании с триолеат-глицерином и олеиновой кисло­той устанавливают нарушение всасывания в кишечнике.

Региональный энтерит и граиулематозный колит (болезнь Крона). При этих заболеваниях может быть поражен любой отдел пищеварительного ка­нала - от пищевода до прямой кишки. Однако наиболее часто наблюдают­ся поражения дистального отдела тощей кишки и проксимальной части подвздошной (е ю н о и л е и т), концевых отделов подвздошной (т е р-минальный илеит), проксимальных частей толстой кишки.

Кишечник человека состоит из толстого и тонкого отдела. К тонкому отделу относится двенадцатиперстная кишка – симптомы заболевания этого органа не всегда ярко выражены, поэтому диагностика требует выполнения лабораторных исследований.

Длина двенадцатиперстной кишки (ДПК) составляет всего тридцать сантиметров. Ее основные функции заключаются в транспортировке пищи в толстую кишку и усвоении жизненно важных микроэлементов. Если в двенадцатиперстной кишке выявлены патологические изменения и она перестает нормально функционировать, это негативно отражается на всех органах пищеварительной системы и на организме человека в целом.

Двенадцатиперстная кишка: причины заболеваний органа

Наиболее частыми патологиями двенадцатиперстной кишки гастроэнтерологи называют дуоденит, язву и рак.

В медицинской литературе выделяют такие причины этих заболеваний:

В наше время заболевания ДПК все чаще диагностируют у пациентов молодого возраста. Этому способствует малоподвижный образ жизни, перекус на бегу, прием алкогольных напитков и табакокурение, посещение ночных клубов и других увеселительных заведений вместо полноценного отдыха. Рассмотрим более подробно основные заболевания двенадцатиперстной кишки.

Лечение дуоденита двенадцатиперстной кишки на основании симптомов

Дуоденит – это острое или хроническое заболевание ДПК, которое сопровождается воспалением слизистой оболочки этого органа.

Острый дуоденит возникает при пищевом отравлении или травме слизистой оболочки инородным телом. Факторами риска для перехода недуга в хроническую стадию являются нерациональное питание, употребление алкоголя и курение.

Выделяют такие симптомы дуоденита:

• схваткообразная или тупая боль в верхнем отделе живота;
• тяжесть в желудке;
• ощущение переедания;
• тошнота;
• отрыжка;
• рвота;
• изжога;
• запор.

Лечение дуоденита включает в себя назначение специальной диеты. В первые десять дней после острого приступа нужно отказаться от употребления алкоголя, консервов, копченостей, а также острых, жареных и кислых блюд. Основу рациона должна составлять пища, приготовленная на пару. Принимать ее следует маленькими порциями шесть раз в день.

Чтобы восстановить функции двенадцатиперстной кишки при дуодените, употребляйте такие продукты:

• вчерашний пшеничный хлеб;
• гречневую, рисовую и манную каши;
• мелкие макароны;
• омлет из яичного белка;
• сухой бисквит;
• кисломолочные продукты;
• отварные овощи (цветная капуста, брокколи, картофель, морковь, тыква, свекла, кабачки).

В период лечения дуоденита следует отказаться от таких продуктов:

• перловая и пшенная каша;
• бобовые;
• макаронные изделия;
• яйца (жареные и сваренные вкрутую);
• жирные молочные продукты;
• газированные напитки;
• сладости;
• свежий хлеб.

Такую диету нужно соблюдать всю жизнь, но в острый период заболевания она должна быть особенно строгой.

Кроме диеты, больному могут быть назначены такие лекарственные препараты:

Чтобы улучшить эффективность медикаментов, лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами.

Применяют электрофорез с новокаином, магнитотерапию и гальванизацию. В санаторно-курортных условиях используют природные грязевые аппликации.

Как победить язвенное заболевание?

Язва двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, которое проявляется образованием язвенных дефектов на слизистой оболочке. Язвенная болезнь является осложнением гастрита, дуоденита и других воспалительных процессов. Ее обострения приходятся на осень и весну.

В течение долгого времени симптомы язвенной болезни проявляются в виде легких расстройств пищеварения, которые быстро проходят. Большинство людей ограничивается приемом обезболивающих средств. Однако такие действия приносят лишь временное облегчение, в то время как язва ДПК прогрессирует все сильнее. Если вовремя не начать лечение, заболевание может перейти в острую стадию.

Ведущую роль в появлении язвы ДПК играет инфицирование слизистой оболочки бактерией Хеликобактер пилори. Очень важно вовремя распознать симптомы заболевания.

Чаще всего на приеме у гастроэнтеролога пациент предъявляет такие жалобы:

• боль в подложечной области справа, стихающая после приема пищи;
• рези в животе, которые иногда отдают в лопатку или спину;
• тошнота;
• желтый налет на языке;
• вздутие живота;
• снижение работоспособности.

Язвенная болезнь ДПК редко развивается самостоятельно. Как правило, у пациента одновременно диагностируют холецистит и гастрит. Перечень симптомов язвы может быть расширен вследствие влияния тех или иных патологических процессов.

Лечение язвенной болезни медикаментозными средствами направлено на заживление язвы, облегчение боли и предупреждение осложнений.

Наиболее часто используются такие лекарственные препараты:

• Эзомепразол, Омепразол, Лансопразол, Рабепразол и Пантопразол снижают кислотность желудка;
• Циметидин, Низатидин, Фамотидин и Ранитидин снижают выработку кислоты;
• Метронидазол в сочетании с Омепразолом назначаются при выявлении бактерии Хеликобактер пилори.

Если консервативная терапия оказалась неэффективной или появилось такое осложнение, как тяжелое кровотечение, проводится оперативное лечение.

Рак двенадцатиперстной кишки: не пропустите первые симптомы

Как самостоятельное заболевание, рак ДПК встречается нечасто и на ранней стадии никак не проявляется. По мере роста опухоли симптомы могут быть такими же, как при дуодените и язве.

Но при этом добавляются и другие признаки:

В лечении рака нужно ориентироваться на хирургическое вмешательство. Во время операции удаляется часть двенадцатиперстной кишки, пораженная опухолью, и часть лимфатических узлов, которые могут содержать раковые клетки.

При обширном раковом поражении во время оперативного вмешательства могут быть затронуты часть желудка, поджелудочная железа и желчный пузырь.

После операции проводятся курсы химической и лучевой терапии. Применение этих методов лечения снижает риск развития послеоперационных рецидивов.

Двенадцатиперстная кишка: как выявить патологию органа?

Для диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки применяют такие методы обследования:

• Гастроскопия – исследование, при котором пациенту осматривают органы эндоскопом. Этот метод диагностики определяет наличие язвенной болезни или другого поражения ДПК, а также оценивает изменения слизистой оболочки;
• Клинический анализ крови. Это исследование позволяет выявить воспалительный процесс, признаки анемии и другие нарушения;
• Биопсия – микроскопическое исследование небольшого кусочка слизистой кишки;
• Анализ крови на бактерию Хеликобактер пилори;
• Анализ кала на скрытую кровь. Этот метод обследования необходим для выявления кишечных кровотечений;
• Магнитно-резонансная томография – современный метод диагностики, к которому обращаются при появлении трудностей с постановкой диагноза.

Практически при всех болезнях двенадцатиперстной кишки необходимо соблюдать лечебную диету. На начальной стадии развития заболеваний ДПК показано консервативное лечение, а при появлении серьезных осложнений применяется хирургический метод.