Анатомия и физиология сердца человека. Клапаны в сердце человека: количество, строение, функции, болезни и методы лечения

Правое предсердие (atrium dextrum) имеет форму неправильного цилиндра или куба со сглаженными углами (рис. 1.14).

Рис. 1.14. Полости сердца

Объем правого предсердия у человека в возрасте 18–25 лет составляет 100–105 см3, оставаясь стабильным до 60 лет, после чего увеличивается еще на 5–10 см3.

У взрослых женщин он на 3–6 см3 больше, чем у мужчин.

При удлиненной форме сердца предсердие также вытянуто сверху вниз, при шаровидной - в переднезаднем направлении. Давление крови в правом предсердии равняется 6–15 мм рт. ст.

Линейные размеры правого предсердия полностью сформировавшегося сердца составляют: переднезадний - 1,1–4,2 см, сагиттальный - 1,2–3,5 см, вертикальный - 1,3–3,7 см, определяясь в каждом конкретном случае индивидуальными особенностями формы сердца.

Толщина стенки правого предсердия достигает 2–3 мм, а его средняя масса у взрослых - 17–27 г, что составляет 7,2–9,6% общей массы сердца.

В правом предсердии выделяют 3 отдела - собственно предсердие, правое ушко и синус полых вен, а также верхнюю, переднюю, заднюю, латеральную и медиальную стенки.

На разделяющей предсердия предсердной перегородке (septum interatriale) имеется углубление овоидной формы, овальная ямка (fossa ovalis), дно которой истончено и состоит из листков эндокарда.

Сверху и спереди края овальной ямки утолщены (перешеек Вьессена).

Открытое овальное отверстие, обычно зарастающее на 5–7-м месяце внутриутробного развития плода, отмечают почти в половине врожденных пороков сердца.

Полость правого предсердия ограничивают вместе с медиальной стенкой еще четыре стенки.

Верхняя, расположенная между устьями полых вен, имеет гладкую внутреннюю поверхность.

Передняя, гладкая изнутри, находящаяся книзу от устьев полых вен, прилежит к задней поверхности восходящей аорты. На задней стенке правого предсердия, соприкасающейся с правым бронхом и правой ЛА, имеются многочисленные трабекулы. Наружная, на которой расположено правое ушко, также имеет характерную трабекулярную структуру.

Правое ушко объемом 10–35 мл имеет треугольную форму.

Мышечные трабекулы, формирующие его стенку, разнонаправлены.

В заднем сегменте ушка находится мышечный валик (пограничный гребень), отделяющий венозный синус от полости правого предсердия. Полость ушка переходит в правое предсердие, не образуя шейки, а его диаметр, как и размеры самого ушка, широко варьирует и может составлять 0,5–4,5 см.

Правое предсердие принимает кровь из верхней и нижней полых вен, а также из венечного синуса сердца и его многочисленных малых вен.

В местах впадения полых вен миокард предсердия утолщен за счет кольцевидных мышечных валиков. Устье верхней полой вены находится на границе верхней и передней стенок предсердия. Его диаметр составляет 1,6–2,3 см. Место впадения нижней полой вены, расположенное между верхней, задней и внутренней стенками предсердия, ограничено полулунной складкой эпикарда - евстахиевой заслонкой шириной около 1 см. Диаметр устья нижней полой вены достигает 2,1–3,3 см, в выпуклом участке стенки между устьями полых вен, обозначаемом как синус полых вен, имеется межвенозный бугорок.

Венечный синус открывается кпереди от заслонки нижней полой вены отверстием, диаметр которого может достигать 1,3 см.

Спереди и снаружи оно прикрыто заслонкой венечного синуса - перфорированной складкой эндокарда шириной до 1 см, задний конец которой иногда соединен с заслонкой нижней полой вены. Венечный синус является коллектором вен сердца и важной рефлексогенной зоной. Вокруг его устья расположены многочисленные отверстия вен сердца, самостоятельно впадающих в полость правого предсердия.

ПЖ (ventriculus dexter) по форме напоминает неправильную трехгранную пирамиду.

В основании его полости, обращенном вверх к правому предсердию, расположены два отверстия.

Спереди и несколько слева направо - артериальное, открывающееся в легочной ствол, справа и сзади - предсердно-желудочковое. К 18–25 годам в систолу ПЖ имеет объем около 45 см3, в диастолу - 150–240 см3 и увеличивается после 45–60 лет еще на 10–15 см3. Линейные размеры полости ПЖ составляют: длина 5,3–10,2 см, переднезадний размер - 4,5–6,9 см, ширина - 2,7–5,6 см, в возрасте старше 55 лет увеличиваясь еще на несколько миллиметров. Средние показатели массы ПЖ у мужчин составляют 73–75 г, у женщин - 63–65 г (около 27% общей массы сердца) и несколько уменьшаются с возрастом. Давление в полости ПЖ, под которым кровь выталкивается в легочной ствол, достигает 45–65 мм рт. ст.

Полость ПЖ ограничена тремя стенками: передней, задней (диафрагмальной) и внутренней, медиальной (перегородочной).

Их толщина в различных зонах стенки неодинакова и составляет в области верхушки и средней трети 0,4–0,8 см, несколько уменьшаясь у основания желудочка. Толщина медиальной стенки, образуемой межжелудочковой перегородкой, значительно больше и приближается к толщине стенки ЛЖ. Она имеет нижнюю мышечную часть и меньшую верхнюю мембранозную, расположенную между септальной створкой правого AV-клапана и наджелудочковым гребнем. Последний является границей между собственно полостью желудочка и артериальным конусом.

Длина медиальной стенки, которая по форме, как и две другие, приближается к прямоугольному треугольнику, соответствует длине желудочка. Ее ширина составляет в зависимости от формы сердца 4,5–6,4 см. Поверхность нижнего мышечного и верхнего перепончатого сегментов медиальной стенки неодинакова.

Почти гладкая, с мелкими трабекулами у заднего и передненижнего краев в верхней части, она переходит в сложнорельефную сеть на мышечном сегменте, а также на передней и задней стенках желудочка.

В верхнем отделе медиальной стенки находится межжелудочковый гребень, в котором выделяют ствол, переходящий на переднюю стенку желудочка и заканчивающийся двумя-тремя и более ножками, сливающимися с трабекулами. Несколько ниже гребня располагаются сосочковые мышцы, количество которых может достигать пяти. При короткой и широкой шаровидной форме сердца сосочковых мышц больше, чем при удлиненной. Они имеют, как правило, конусовидную или реже цилиндрообразную форму, а их верхушки соединены со створкой AV-клапана сухожильными нитями - хордами толщиной 0,2–1,5 мм.

Длина сосочковых мышц увеличивается с возрастом и в зависимости от анатомических особенностей сердца равняется 0,8–2,3 см.

Хорды, количество которых варьирует от 1 до 13, могут фиксироваться к створке клапана как по свободному краю, так и вдоль всей ее нижней поверхности, вплоть до фиброзного кольца.

Наиболее протяженная передняя стенка ПЖ также имеет форму прямо угольного треугольника, прямой угол которого образован основанием желудочка и латеральным краем стенки, а острые углы находятся у артериального конуса и верхушки. Передняя стенка составляет значительную часть передней и легочной поверхностей сердца и имеет большую площадь, чем другие стенки желудочка, занимая участок от передней межжелудочковой борозды до острого края сердца. Ее граница с задней стенкой проходит по острому краю правой легочной поверхности желудочка и составляет 3,7–8,8 см, а с медиальной обозначена хорошо выраженной бороздой.

Сложный рельеф внутренней поверхности стенки определяется мясистыми трабекулами, которые ветвятся, образуя многослойные сети, лучше выраженные у верхушки сердца.

Трабекулярная сеть полностью формируется к 20 годам, сглаживаясь с возрастом.

По отношению к стенке трабекулы могут быть пристеночными или мостовидными, а по степени выраженности различают мелко-, средне- и крупнопетлистую трабекулярность.

Ориентация трабекул в верхней трети стенки преимущественно перпендикулярная к правому предсердно-желудочковому отверстию, а затем косая, направленныя слева направо к правому артериальному конусу, который отграничивается от остальной полости ПЖ спереди мышечным наджелудочковым гребешком, сзади - надкраевой трабекулой.

На передней стенке ПЖ расположена эластичная полупрозрачная передняя створка правого предсердно-желудочкового клапана (сuspis anterior valvula tricuspidalis), верхний внешний край которой на всем протяжении прочно фиксирован к фиброзному кольцу, а свободный внутренний край, опускающийся вниз, служит местом прикрепления 5–16 сухожильных хорд, отходящих от верхушек передних сосочковых мышц.

Задняя стенка ПЖ, наименьшая по площади из всех трех, участвует в образовании нижней, диафрагмальной поверхности сердца.

Ее граница с медиальной стенкой желудочка соответствует правому краю задней межжелудочковой борозды; с передней стенкой - линии острого края сердца, проходящей между верхушкой желудочка и латеральным сегментом отверстия верхней полой вены. Длина задней стенки ПЖ у межжелудочковой перегородки составляет 3,7–9 см, ширина - 4,3–4,8 см. Трабекулы, меньшие по объему, чем на передней стенке, в целом формируют сходный рельеф. На уровне средней трети длины стенки располагаются 1–3 сосочковые мышцы неправильной конусовидной или цилиндрической формы и несколько меньшего размера, чем на передней стенке желудочка. В верхней части стенки к фиброзному кольцу прикреплена задняя створка AV-клапана (cuspis posterior valvula tricuspidalis), свободный край которой соединен с верхушками сосочковых мышц 4–16 тонкими сухожильными хордами.

Иногда часть из них берет начало непосредственно от мясистых трабекул.

Полость ПЖ сердца функционально разграничена на собственно полость и расположенное выше ее воронкообразное продолжение - правый артериальный конус (conus arteriosus dexter). Нижний отдел желудочка функционирует как приемник крови, заполняющийся через расположенное в его основании правое предсердно-желудочковое отверстие, а верхний обеспечивает отток крови через устье легочного ствола. Мышечное кольцо, образуемое наджелудочковым гребнем, надкраевой трабекулой и гребешком, предохраняет полость от перерастяжения избытком поступающей крови, соединяет наиболее крупные в правом желудочке переднюю и заднюю сосочковые мышцы.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventricularie dextrum) перекрывает одноименный клапан (valvula tricuspidalis), состоящий из трех створок. Они фиксированы на соединительнотканном фиброзном кольце, плотная ткань которого продолжается в эластичные полупрозрачные створки, по внешнему виду приближающиеся к треугольным пластинкам.

Передняя створка клапана закреплена на передней полуокружности кольца, задняя - на его зад нелатеральном сегменте, медиальная (наименьшая по площади) - на участке, соответствующем межжелудочковой перегородке.

Подвижность свободного края створок, обращенного в просвет желудочка, ограничивается фиброзными хордами, закрепленными на сосочковых мышцах, которые в систолу удерживают клапаны от выворачивания в полость предсердия. При сокращении предсердия створки клапана, прижимаемые к стенкам желудочка током крови, не препятствуют быстрому заполнению его полости. Другой клапан, определяющий направление потока крови, находится непосредственно в начале легочного ствола, образующего здесь расширение (bulbus trunci pulmonale). Он также состоит из трех полулунных заслонок - левой, правой и передней, расположенных по кругу.

Нижняя выпуклая поверхность створок клапана легочного ствола (valvulae semilunares a. pulmonalis) обращена в полость ПЖ, а вогнутая - в просвет перекрываемого сосуда.

Более плотному смыканию створок в диастолу способствуют плотные фиброзные узелки полулунных заслонок, находящиеся на середине свободного края каждой из них. Небольшие карманы между заслонками и стенкой легочного ствола обеспечивают достаточно плотное прилегание к ней створок, прижимаемых током крови. Благодаря этому в систолу кровь свободно перемещается в легочной ствол, а легкая подвижность клапана обеспечивает надежное блокирование ее ретроградного возврата в полость желудочка посредством смыкания створок.

Левое предсердие (atrium sinistrum) по форме напоминает неправильный цилиндр, расположенный поперечно между устьями легочных вен; его стенки не имеют четких границ.

Левое предсердие находится в углу между артериальными стволами и правым предсердием, ограничиваясь передней венечной и задней межпредсердной бороздами. Объем левого предсердия у взрослого человека в диастолу составляет 90–135 см3 с тенденцией к увеличению у лиц старших возрастных групп. При сокращении сердца он уменьшается до 45–80 см3. Давление, равное диастолу 2–4 мм рт. ст., в систолу повышается до 9–12 мм рт. ст. Линейные размеры, как и в других камерах сердца, зависят от его формы. Передне-задний размер варьирует в пределах 1,3–3,7 см, ширина камеры составляет 1,4–2,2 см, высота - 1,3–3,9 см.

При этом большие значения горизонтальных параметров коротких и широких сердец соответствуют меньшим значениям вертикальных; обратные отношения отмечают в сердцах удлиненной формы.

В левом предсердии различают верхнюю, латеральную, медиальную, переднюю и заднюю стенки и три отдела: синус легочных вен (sinus vv. pulmonales), собственно предсердие и левое ушко (auricula sinistra).

Граница верхней стенки с передней проходит по линии, соединяющей края верхних легочных вен, с задней - по линии между задними краями устьев нижних легочных вен, с латеральной - по линии между медиальными и латеральными краями устьев левых легочных вен, с медиальной - по межпредсердной борозде. Верхняя стенка, расположенная между устьями легочных вен (vv. pulmonales), имеет гладкую поверхность, как и у других стенок левого предсердия. Размер этой стенки у взрослых составляет 2–3 см при ширине 1,8–3 см. Она слегка вогнута со стороны полости предсердия, что обусловлено находящимся здесь синусом легочных вен. Места их впадения не имеют резкого отграничения от миокарда предсердия, который переходит на стенки этих сосудов.

Устья легочных вен лишены клапанного аппарата и содержат кольцевидные утолщения миокарда, сокращения которых предупреждают обратный ток крови.

Расстояние между их устьями не превышает 1 см, между фиброзным кольцом и устьями нижних легочных вен справа оно колеблется в пределах 2–6 см, а слева - 1,5–5 см. Кроме расположенных по углам полости отверстий легочных вен, на поверхности верхней стенки левого предсердия выявляются мелкие (до 1 мм диаметром) отверстия впадающих в него наименьших вен сердца.

Латеральная стенка левого предсердия по форме напоминает неправильный, вытянутый сверху вниз четырехугольник.

Он отграничен от передней стенки условной вертикальной линией, идущей от внешнего края основания левого ушка к венечной борозде, а от задней - линией, соединяющей наружный край нижней левой легочной вены также с венечной бороздой, обозначающей нижнюю границу стенки. Размеры стенки коррелируют с его формой и колеблются по высоте в пределах 1,5–3,9, по ширине - 1,3–3,7 см. В ее передневерхней части находится щелевидное или овальное отверстие основания левого ушка диаметром от 0,5 до 4 см.

Форма, размеры и объем полости левого ушка, часто используемого как доступ в полость сердца при хирургических вмешательствах, чрезвычайно вариабельны.

Его длина по наружной поверхности варьирует в пределах 1–5 см, поперечный размер в средней части тела составляет 0,8–4 см, толщина - 0,5–2 см, а внутренний объем - 1–12 см3. В соответствии с этим выделяют две крайние формы строения ушка: узкое и короткое или широкое и удлиненное. Рельеф внутренней поверхности усложнен многочисленными трабекулами с преимущественно круговой ориентацией. Полости предсердия и ушка в области его шейки отграничены утолщением, образуемым мышечными пучками.

ЛЖ (ventriculus sinister) имеет близкую к конусу форму с обращенным вверх основанием и вершиной, ориентированной вниз, влево и вперед.

Объем ЛЖ в диастолу равен 140–210 см3, в систолу - 30–65 см3, длина у медиальной стенки равна 5,5–10,4 см, переднезадний размер - 3,6–6 см, ширина у основания - 2,1–4,7 см. Объем ЛЖ с возрастом увеличивается, как и ПЖ. Толщина стенки ЛЖ у верхушки составляет 0,7–1,3 см: в средней трети - 1,1–1,7 см, вблизи фиброзного кольца - 1–1,7 см. Средние показатели массы ЛЖ у взрослых мужчин колеблются в пределах 148–151 г, у женщин - 130–133 г. Давление в его полости в систолу равно 120 мм рт. ст., в диастолу - 4 мм рт. ст.

Полость ЛЖ ограничивают передняя, медиальная и задняя стенки.

Передняя и задняя стенки вследствие закругленности левого края сердца плавно переходят одна в другую. По форме передняя стенка приближается к прямоугольному треугольнику, короткая сторона которого обращена к основанию желудочка, один острый угол к верхушке, второй - к месту перехода аортального конуса (conus aortae) в аорту. В зависимости от конфигурации сердца длина передней стенки может быть равна 5,5–10,4 см, ширина - 2,4–3,8 см. С возрастом морфометрические параметры передней стенки и полости ЛЖ несколько увеличиваются. Внутренний рельеф полости определяется развитой трабекулярной сетью, однако менее выраженной по сравнению с правым желудочком. У основания левого предсердно-желудочкового отверстия трабекулы и межтрабекулярные щели располагаются вертикально, ниже они ориентированы косо, справа налево.

В нижней половине передней стенки расположены 1–3 довольно массивные сосочковые мышцы, длина которых колеблется в пределах 1,3–4,7 см.

В сердце удлиненной формы есть, как правило, только одна передняя сосочковая мышца. В зависимости от конституативных особенностей сердца и соответственно размеров сосочковой мышцы расстояние между ее верхушкой и фиброзным кольцом может составлять 1–5 см.

На передней стенке ЛЖ находится передняя створка левого двустворчатого предсердно-желудочкового клапана (valvula bicuspidalis seu mitralis), прочно фиксированная к переднему и частично медиальному сегменту левого фиброзного кольца, перекрывающая доступ в аортальный конус в диастолу и открывая его под напором крови в систолу. Форма створки приближается к треугольной, ширина колеблется в пределах 1,8–3,9 см, а высота - 2,1–4,5 см, свободный край несколько утолщен. Она соединена с сосочковыми мышцами сухожильными хордами, ветвящимися по пути следования от верхушки, а иногда - от верхней трети мышцы к свободному краю створки. В результате при одной передней сосочковой мышце отходящие от нее 5–15 хорд заканчиваются 18–40 фиброзными нитями у свободного края створки.

Задняя стенка по форме соответствует прямоугольнику, основание которого направлено вверх и к фиброзному кольцу, а нижний угол - к верхушке желудочка.

У нее нет четкой границы с передней стенкой желудочка, верхняя проецируется на венечную борозду, а медиальная (длиной 4,2–9,8 см) соответствует задней межжелудочковой борозде. Сагиттальный размер задней стенки желудочка у его основания равен 2,1–4,7 см.

Рельеф поверхности формируют трабекулярные мышцы, ориентированные вблизи основания преимущественно вертикально, на уровне средней трети желудочка - косо. У верхушки они образуют сеть мясистых и фиброзных трабекул, окружающих основания располагающихся здесь задних сосочковых мышц, от одной в узких удлиненных сердцах и до 6 - в коротких и широких. В соответствии с формой желудочка длина сосочковых мышц колеблется от 4,5 до 1,2 см, а толщина - в пределах 0,5–2,2 см. Их верхняя часть отстоит от фиброзного кольца соответственно на 5–1 см, а основание от верхушки желудочка - на 4,4–1,5 см.

На верхней половине стенки расположена задняя створка предсердно-желудочкового клапана шириной 2–7,5 см и высотой в пределах 0,5–2,5 см в зависимости от формы и размеров сердца.

Иногда вместо одной выявляют до четырех взаимодополняющих створок, закрепленных на фиброзном кольце, со свободным краем, соединенным с задними сосочковыми мышцами сухожильными хордами толщиной 1–2 мм. Количество хорд колеблется в пределах 20–70 пропорционально числу сосочковых мышц, а их протяженность находится в обратной зависимости от длины отдающих их мышечных образований.

Медиальная стенка, образуемая межжелудочковой перегородкой, со стороны полости ЛЖ по форме чаще всего приближается к равнобедренному треугольнику.

Верхняя граница стенки имеет длину 3,6–6 см.

Проходит по медиальной полуокружности фиброзного кольца. Две другие границы определяются проекцией передней и задней межжелудочковых борозд, а их длина соответствует размерам других стенок ЛЖ. Сосочковые мышцы на этой стенке желудочка отсутствуют. Ее внутренняя поверхность на уровне верхних двух третей гладкая, иногда на ней контурируются ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца. В нижней трети стенки и в области верхушки появляется сеть тонких мышечных трабекул, усложняющая рельеф.

Основание конусовидной полости ЛЖ ориентировано вверх, вправо и несколько назад.

В нем имеются два снабженных клапанами отверстия: слева и спереди расположено левое AV-, правее, кзади от него - отверстие аорты. Расположенный на границе левого предсердия и желудочка двухстворчатый (митральный) клапан в нормальных условиях практически не оказывает сопротивления при заполнении его полости, эффективно блокируя обратный ток крови в систолу посредством смыкания своих передней и задней створок, общее количество которых может колебаться от 2 до 6. В систолу ЛЖ передняя створка выгибается в сторону венозного кольца, вместе с более широкой задней створкой закрывая левое AV-отверстие.

Подвижность створок по направлению тока крови ограничивается длиной прикрепленных к их утолщенному свободному краю сухожильных хорд и упруго-эластическими свойствами сосочковых мышц.

В диастолу створки клапана прилегают к стенкам желудочка, перекрывая при этом аортальное отверстие у межжелудочковой перегородки. Открытый вниз, влево и вперед овал митрального клапана имеет площадь 11,8–13,12 см2 (по некоторым данным - 2,86– 17,18 см2), продольный диаметр - 1,7–4,7 см, поперечный - 1,7–3,3 см. Периметр окружности левого предсердно-желудочкового отверстия в месте прикрепления створок к фиброзному кольцу в молодом возрасте составляет 6–9 см, с возрастом может увеличиваться до 12–15 см.

Среднестатистические показатели у мужчин несколько больше, чем у женщин.

Гладкостенный левый артериальный конус, завершающийся выходом в аорту, имеет воронкообразную форму. Три его стороны ограничены мышечными стенками желудочка, а четвертая образована полулунными створками аортального клапана. Передняя, правая и левая створки клапана фиксируются фиброзным треугольником и фиброзным кольцом.

Как и общий легочной ствол, начальный отдел аорты в месте расположения клапана образует луковицу аорты (bulbus aortae). Стенка луковицы аорты, по строению соответствующая артериям эластического типа, дополнительно усилена ригидным фиброзным кольцом, обспечивающим устойчивость к изменяющейся нагрузке АД.

Ее диаметр у взрослого человека равен 1,5–3 см, дли на периметра колеблется в пределах 4,7–9,4 см, а расчетная площадь поперечного сечения, перекрываемого клапаном, находится в пределах 4,56±1,12 см2.

Высота луковицы аорты достигает 1,7–2,5 см.

На ее внутренней поверхности располагаются синусы аорты с выемками в сосудистой стенке глубиной 1,5–3 мм, к нижнему краю которых прикреплены 3 полулунные заслонки (valvula semilunaris sinistra, dextra at posterior aortae), формирующие аортальный клапан.

Высота аортальных синусов (1,7–2 см) несколько больше, чем у соответствующих полулунных заслонок, по ширине превышающих синусы.

Пространства между стенкой аортальных синусов и обращенной к ней поверхностью полулунных заслонок клапана носят название синусов Вальсальвы. В систолу синусы заполняются прилегающими к стенке аорты створками клапана, которые в диастолу возвращаются в исходное положение обратным током крови, захлопывающей клапан и заполняющей синусы. На середине утолщенного свободного края створок расположено по одному соединительнотканному узелку Аранци, которые обеспечивают их полное смыкание. Между дугообразными основаниями треугольных створок аортального клапана имеются небольшие промежутки, называемые пространствами Генле.

Соответственно маршруту перемещения крови от предсердно-желудочкового отверстия к аорте в ЛЖ (рис. 1.15) различают области ее притока и оттока, границей между которыми служит передний парус митрального клапана. Область притока включает весь объем собственно полости ЛЖ, а область оттока продолжает собственно полость ЛЖ до аортального конуса, из которого кровь поступает в большой круг кровообращения.

Рис. 1.15. Схема поступления крови в предсердия и желудочки сердца

Предсердно-желудочковое соединение (juncturа atrioventriculare) является основой фиброзного скелета сердца, который выполняет функцию его опорного аппарата.

В этом месте ряд фиброзных образований кольцевидной формы объединен фиброзными треугольниками в единое целое. Анатомически предсердно-желудочковое соединение включает стабилизирующие его фиброзные пучки, правое и левое фиброзные кольца, правый и левый фиброзный треугольники, которые вместе с миокардом формируют предсердно-желудочковую перегородку, плотные соединительнотканные кольца, укрепляющие входные отверстия легочного ствола и аорты (рис.1.16).

Рис. 1.16. Соединительнотканный каркас сердца: 1 – фиброзная основа устья ЛА; 2 – фиброзная основа устья аорты; 3 – предсердная дуга правого фиброзного кольца; 4 – задняя дуга правого фиброзного кольца; 5 - задняя дуга левого фиброзного кольца; 6 - передняя дуга левого фиброзного кольца; 7 - левый фиброзный треугольник; 8 - правый фиброзный треугольник; 9 - передняя часть правого фиброзного треугольника; 10 - задняя часть правого фиброзного треугольника

Наружный край фиброзных колец, ограничивающих предсердно-желудочковые отверстия, служит местом прикрепления мышечных пучков стенок желудочков и предсердий, а внутренний является местом фиксации створок AV-клапанов. Фиброзные кольца представляют собой ответвления фиброзных треугольников, в каждом из колец можно выделить переднюю и заднюю ветви.

В результате соединения близлежащих участков фиброзных колец и фиброзных тре угольников позади отверстия аорты образуется фиброзный центр сердца, сверху сращенный с межпредсердной перегородкой, сзади - с перепончатой частью перегородки, разделяющей предсердия.

Фиброзный центр является основой пластинки, разграничивающей предсердия и желудочки.

От фиброзных колец отходят пучки коллагеновых волокон, которые латерально вплетаются в сердечную мышцу, медиально - в ткань створок предсердно-желудочковых клапанов, повышая механическую прочность всей конструкции.

Окружность левого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum) определяется размерами фиброзного кольца, связанного с левым фиброзным треугольником, и в 20–40 лет составляет 6–11 см, увеличиваясь с возрастом на 2–3 см. Периметр правого фиброзного кольца и соответствующего отверстия на 2–3 см превосходит аналогичный параметр левого кольца.

Фиброзное кольцо, от которого начинается стенка аорты, расположено в месте перехода аортального конуса в восходящую аорту.

Здесь к нему прикреплены створки аортального клапана, которые состоят из коллагеновых пучков, принадлежащих обоим фиброзным треугольникам.

Правая сторона кольца укреплена сухожилием артериального конуса, соединяющегося с его нижним краем. Расположение и пространственные взаимоотношения фиброзного кольца легочного ствола с соотвествую щи ми тканевыми структурами сходны с теми, которые отмечены у фиброзного кольца аорты.

Фиброзные треугольники соединены между собой мощным тяжем коллагеновых волокон, который передним краем охватывает заднюю полуокружность аорты.

Левый фиброзный треугольник лежит между левым предсердно-желудочковым отверстием и левым передним аортальным синусом, а пучки его коллагеновых волокон образуют переднюю ветвь левого фиброзного кольца. Более мощный правый фиброзный треугольник расположен между предсердно-желудочковыми отверстиями и задним горизонтальным синусом аорты. От него влево и вправо отходят пучки коллагеновых волокон, которые формируют обе ветви правого и заднюю ветвь левого фиброзного кольца.

Миокард стенки камер сердца прочно связан с фиброзными кольцами, расположенными на границе предсердий и желудочков, которые служат ему «точкой опоры».

В предсердии он состоит из двух слоев: поверхностного, общего для обеих камер, и глубокого, раздельного для каждой из них.

Мышечные волокна и их пучки в первом слое ориентированы поперечно.

Во втором одна часть, расположенная петлеобразно, подобно сфинктерам охватывает устья вен, впадающих в предсердия, другая, берущая начало от фиброзных колец и ориентированная продольно, образует вертикальные тяжи - трабекулы, местами выступающие внутрь полостей ушек предсердий. Циркулярные волокна у основания ушек составляют дугообразные пучки, ограничивающие их сообщение с полостями предсердий.

В отличие от предсердий, миокард желудочков состоит из трех слоев: поверхностного (внешнего, stratum superfi ciale), среднего (stratum circulare) и внутреннего (stratum longitudinale).

На передней поверхности сердца волокна внешнего мышечного слоя, прикрепленные к передним дугам фиброзных колец и к сухожилию конуса легочного ствола, следуют косо вниз к боковым краям сердца. В области его верхушки образуют завиток (vortex cordis) и продолжаются во внутренний, глубокий, расположенный продольно мышечный слой сердечной стенки, который формирует папиллярные мышцы и межжелудочковые трабекулы. На задней поверхности сердца волокна внешнего мышечного слоя, также отходящие от задних дуг фиброзных колец, следуют косо вправо, в направлении, противоположном ориентации мышечных волокон передней поверхности сердца. Не достигая его верхушки, они заканчиваются в папиллярных и трабекулярных мышцах ПЖ. В отличие от общих для обоих желудочков поверхностного и внутреннего мышечных слоев, расположенный между ними средний слой обособлен для каждого.

Его циркулярно расположенные волокна проходят параллельно фиброзным кольцам, окружая каждый желудочек непрерывным мышечным кольцом.

Мышечные волокна, участвующие в формировании межжелудочковой перегородки, образуют в ней S-образный изгиб и с каждой стороны переходят в глубокий мышечный слой смежного желудочка, заканчиваясь в его папиллярных мышцах и трабекулах. Часть мышечных волокон, отходящих от передней дуги левого фиброзного кольца, дважды спиралевидно охватывает ЛЖ сердца, образуя так называемую бульбарную спираль Маккаллума.

В.В. Братусь, А.С. Гавриш "Структура и функции сердечено-сосудистой системы"

СЕРДЦЕ
мощный мышечный орган, нагнетающий кровь через систему полостей (камер) и клапанов в распределительную сеть, называемую системой кровообращения. У человека сердце расположено вблизи центра грудной полости. Оно состоит в основном из прочной эластичной ткани - сердечной мышцы (миокарда), которая на протяжении всей жизни ритмически сокращается, посылая кровь через артерии и капилляры к тканям организма. При каждом сокращении сердце выбрасывает около 60-75 мл крови, а за минуту (при средней частоте сокращений 70 в минуту) - 4-5 л. За 70 лет сердце производит более 2,5 млрд. сокращений и нагнетает примерно 156 млн. литров крови. Этот по-видимому неутомимый насос, размером со сжатый кулак, весит немногим больше 200 г, лежит почти на боку за грудиной между правым и левым легкими (которые частично прикрывают его переднюю поверхность) и снизу соприкасается с куполом диафрагмы. По форме сердце сходно с усеченным конусом, слегка выпуклым, как груша, с одной стороны; верхушка расположена слева от грудины и обращена к передней части грудной клетки. От противоположной верхушке части (основания) отходят крупные сосуды, по которым притекает и оттекает кровь.
См. также КРОВЕНОСНАЯ СИСТЕМА . Без кровообращения жизнь невозможна, и сердце, как его двигатель, представляет собой жизненно важный орган. При остановке или резком ослаблении работы сердца смерть наступает уже через несколько минут.
Камеры сердца. Сердце человека разделяется перегородками на четыре камеры, которые заполняются кровью не одновременно. Две нижние толстостенные камеры - желудочки, играющие роль нагнетающего насоса; они получают кровь из верхних камер и, сокращаясь, направляют ее в артерии. Сокращения желудочков и создают то, что называют сердцебиениями. Две верхние камеры - предсердия (иногда называемые ушками); это тонкостенные резервуары, которые легко растягиваются, вмещая в интервалах между сокращениями поступающую из вен кровь. Левый и правый отделы сердца (состоящие из предсердия и желудочка каждый) изолированы друг от друга. Правый отдел получает бедную кислородом кровь, оттекающую от тканей организма, и направляет ее в легкие; левый отдел получает насыщенную кислородом кровь из легких и направляет ее к тканям всего тела. Левый желудочек намного толще и массивнее других камер сердца, поскольку выполняет самую тяжелую работу по нагнетанию крови в большой круг кровообращения; обычно толщина его стенок немногим меньше 1,5 см.

Основные сосуды. Кровь поступает в правое предсердие по двум крупным венозным стволам: верхней полой вене, которая приносит кровь от верхних частей тела, и нижней полой вене, приносящей кровь от нижних его частей. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек, откуда нагнетается через легочную артерию в легкие. По легочным венам кровь возвращается в левое предсердие, а оттуда проходит в левый желудочек, который через самую крупную артерию, аорту, нагнетает кровь в большой круг кровообращения. Аорта (ее диаметр у взрослого человека примерно 2,5 см) вскоре разделяется на несколько ветвей. По основному стволу, нисходящей аорте, кровь направляется в брюшную полость и нижние конечности, а сверху от аорты отходят коронарные (венечные), подключичные и сонные артерии, по которым кровь направляется в саму сердечную мышцу, верхнюю часть туловища, руки, шею и голову.
Клапаны. Система кровообращения снабжена рядом клапанов, которые препятствуют обратному току крови и тем самым обеспечивают нужное направление кровотока. В самом сердце имеются две пары таких клапанов: одна между предсердиями и желудочками, вторая между желудочками и выходящими из них артериями. Клапаны между предсердием и желудочком каждого отдела сердца похожи на занавески и состоят из прочной соединительной (коллагеновой) ткани. Это т.н. атриовентрикулярные (АВ), или предсердно-желудочковые, клапаны; в правом отделе сердца расположен трехстворчатый клапан, а в левом - двустворчатый, или митральный. Они допускают движение крови только из предсердий в желудочки, но не обратно. Клапаны между желудочками и артериями иногда называют полулунными в соответствии с формой их створок. Правый называют также легочным, а левый - аортальным. Эти клапаны допускают ток крови из желудочков в артерии, но не обратно. Между предсердиями и венами клапанов нет.
Ткани сердца. Внутренняя поверхность всех четырех камер сердца, а также все структуры, выступающие в их просвет - клапаны, сухожильные нити и сосочковые мышцы, - выстланы слоем ткани, называемым эндокардом. Эндокард плотно сращен с мышечным слоем. В обоих желудочках находятся тонкие пальцевидные выступы - сосочковые, или папиллярные, мышцы, которые прикрепляются к свободным концам трехстворчатого и митрального клапанов и препятствуют тонким створкам этих клапанов отгибаться под давлением крови в полость предсердий в момент сокращения желудочков. Стенки сердца и перегородки, разделяющие его на правую и левую половины, состоят из мышечной ткани (миокарда) с поперечной исчерченностью, чем они похожи на ткань произвольных мышц тела. Миокард образован удлиненными мышечными клетками, составляющими единую сеть, что обеспечивает их координированное, упорядоченное сокращение. Перегородка между предсердиями и желудочками, к которой крепятся мышечные стенки этих камер сердца, состоит из прочной фиброзной ткани, за исключением рассматриваемого ниже небольшого пучка измененной мышечной ткани (атриовентрикулярной проводящей системы). Снаружи сердце и начальные части выходящих из него крупных сосудов покрыты перикардом - прочным двухслойным мешком из соединительной ткани. Между слоями перикарда содержится небольшое количество водянистой жидкости, которая, действуя как смазка, позволяет им свободно скользить друг по другу при расширении и сокращении сердца.
Сердечный цикл. Последовательность сокращений камер сердца называют сердечным циклом. За время цикла каждая из четырех камер проходит не только фазу сокращения (систолы), но и фазу расслабления (диастолы). Первыми сокращаются предсердия: вначале правое, почти сразу же за ним левое. Эти сокращения обеспечивают быстрое заполнение кровью расслабленных желудочков. Затем сокращаются желудочки, с силой выталкивающие содержащуюся в них кровь. В это время предсердия расслабляются и заполняются кровью из вен. Каждый такой цикл продолжается в среднем 6/7 секунды.

Одна из наиболее характерных особенностей сердца - его способность к регулярным спонтанным сокращениям, не требующим внешнего пускового механизма типа нервной стимуляции. Эта способность обусловлена тем, что сердечная мышца активируется электрическими импульсами, возникающими в самом сердце. Их источником служит небольшая группа видоизмененных мышечных клеток в стенке правого предсердия. Они образуют поверхностную С-образную структуру, длиной примерно 15 мм, которая носит название синоатриального, или синусного, узла. Его называют также водителем ритма (пейсмекером) - он не только запускает сердцебиения, но и определяет их исходную частоту, характерную для каждого вида животных и сохраняющуюся постоянной в отсутствие регуляторных (химических или нервных) воздействий. Возникающие в водителе ритма импульсы волнообразно распространяются по мышечным стенкам обоих предсердий, вызывая их практически одновременное сокращение. На уровне фиброзной перегородки между предсердиями и желудочками (в центральной части сердца) происходит задержка этих импульсов, поскольку они могут распространяться только по мышцам. Однако здесь находится мышечный пучок, т.н. атриовентрикулярная (АВ) проводящая система. Ее начальная часть, в которую поступает импульс, называется АВ узлом. По нему импульс распространяется очень медленно, поэтому между возникновением импульса в синусном узле и его распространением по желудочкам проходит около 0,2 сек. Именно эта задержка и позволяет крови поступать из предсердий в желудочки, пока последние остаются еще расслабленными. Из АВ узла импульс быстро распространяется вниз по проводящим волокнам, образующим т.н. пучок Гиса. Эти волокна пронизывают фиброзную перегородку и входят в верхний отдел межжелудочковой перегородки. Затем пучок Гиса делится на две ветви, идущие по обеим сторонам верхней части этой перегородки. Ветвь, проходящая по левожелудочковой стороне перегородки (левая ножка пучка Гиса), вновь разделяется и ее волокна веерообразно распределяются по всей внутренней поверхности левого желудочка. Ветвь, идущая по правожелудочковой стороне (правая ножка пучка Гиса), сохраняет строение плотного пучка почти до самой верхушки правого желудочка, и здесь разделяется на волокна, распределяющиеся под эндокардом обоих желудочков. Через эти волокна, носящие название волокон Пуркинье, любой импульс может быстро распространиться по внутренней поверхности обоих желудочков. Затем он направляется вверх по боковым стенкам желудочков, вызывая их сокращение, идущее снизу вверх, что приводит к выталкиванию крови в артерии.
Кровяное давление. В разных участках сердца и крупных сосудов давление, создаваемое сокращением сердца, неодинаково. Кровь, возвращающаяся в правое предсердие по венам, находится под относительно малым давлением - около 1-2 мм рт. ст. Правый желудочек, посылающий кровь в легкие, во время систолы доводит это давление примерно до 20 мм рт. ст. Возвращающаяся в левое предсердие кровь опять-таки находится под низким давлением, которое при сокращении предсердия повышается до 3-4 мм рт. ст. Левый желудочек выталкивает кровь с большой силой. При его сокращении давление достигает примерно 120 мм рт. ст., и данный уровень, который поддерживается в артериях всего тела. Отток крови в капилляры в промежутке между сокращениями сердца снижает артериальное давление примерно до 80 мм рт. ст. Эти два уровня давления, а именно систолическое давление и диастолическое, вместе взятые, и называют кровяным или, точнее, артериальным давлением. Таким образом, типичное "нормальное" давление - 120/80 мм рт. ст.
Клиническое исследование сердечных сокращений. Работу сердца можно оценить, используя различные подходы. При тщательном осмотре левой половины передней поверхности грудной клетки на расстоянии 7-10 см от средней линии можно заметить слабую пульсацию, создаваемую сердечными сокращениями. У некоторых лиц удается ощутить и глухой стук в этой области. Чтобы судить о работе сердца, обычно прослушивают его через стетоскоп. Сокращение предсердий происходит беззвучно, но сокращение желудочков, ведущее к одновременному захлопыванию створок трехстворчатого и митрального клапанов, порождает тупой звук - т.н. первый сердечный тон. Когда желудочки расслабляются и в них снова начинает поступать кровь, резко захлопываются легочный и аортальный клапаны, что сопровождается отчетливым щелчком - вторым сердечным тоном. Оба этих тона часто передают звукоподражанием "тук-тук". Время между ними короче, чем период между сокращениями, поэтому работа сердца слышна как "тук-тук", пауза, "тук-тук", пауза и т.д. По характеру этих звуков, их продолжительности и моменту появления пульсовой волны можно определить длительность систолы и диастолы. В случаях, когда клапаны сердца повреждены и нарушена их функция, между сердечными тонами, как правило, возникают дополнительные звуки. Обычно они бывают менее отчетливыми, шипящими или свистящими, и длятся дольше сердечных тонов. Их называют шумами. Причиной шума может быть и дефект перегородки между камерами сердца. Определив область, в которой прослушивается шум, и момент его возникновения в сердечном цикле (во время систолы или диастолы), можно установить, какой именно клапан ответствен за этот шум. За работой сердца можно следить и путем регистрации его электрической активности в процессе сокращений. Источником такой активности служит проводящая система сердца, причем с помощью прибора, называемого электрокардиографом, импульсы можно регистрировать с поверхности тела. Электрическая активность сердца, записанная электрокардиографом, называется электрокардиограммой (ЭКГ). На основании ЭКГ и других сведений, получаемых при обследовании больного, врачу часто удается достаточно точно определить характер нарушения сердечной деятельности и распознать болезнь сердца.
Регуляция сердечных сокращений. Сердце взрослого человека обычно сокращается с частотой 60-90 раз в минуту. У детей частота сердцебиений выше: у младенцев примерно 120, а у детей до 12 лет - 100 в минуту. Это лишь средние показатели, и в зависимости от условий они могут очень быстро меняться. Сердце обильно снабжено нервами двух типов, регулирующими частоту его сокращений. Волокна парасимпатической нервной системы достигают сердца в составе идущего из мозга блуждающего нерва и оканчиваются главным образом в синусном и АВ узлах. Стимуляция этой системы приводит к общему "замедляющему" эффекту: снижается частота разрядов синусного узла (и, следовательно, частота сердцебиений) и увеличивается задержка импульсов в АВ узле. Волокна симпатической нервной системы достигают сердца в составе нескольких сердечных нервов. Они оканчиваются не только в обоих узлах, но и в мышечной ткани желудочков. Раздражение этой системы вызывает "ускоряющий" эффект, противоположный эффекту парасимпатической системы: возрастает частота разрядов синусного узла и сила сокращений сердечной мышцы. Интенсивная стимуляция симпатических нервов может в 2-3 раза увеличить частоту сердцебиений и объем выбрасываемой за минуту крови (минутный объем). Активность двух систем нервных волокон, регулирующих работу сердца, контролируется и координируется сосудодвигательным (вазомоторным) центром, расположенным в продолговатом мозгу. Наружная часть этого центра посылает импульсы в симпатическую нервную систему, а из середины исходят импульсы, активирующие парасимпатическую нервную систему. Вазомоторный центр не только регулирует работу сердца, но и координирует эту регуляцию с воздействием на мелкие периферические кровеносные сосуды. Иными словами, воздействие на сердце осуществляется одновременно с регуляцией артериального давления и других функций. Вазомоторный центр и сам испытывает влияние многих факторов. Сильные эмоции, например возбуждение или страх, усиливают поступление в сердце импульсов, идущих из центра по симпатическим нервам. Важную роль играют и физиологические изменения. Так, возрастание концентрации углекислоты в крови наряду со снижением содержания кислорода вызывает мощную симпатическую стимуляцию сердца. Переполнение кровью (сильное растяжение) определенных участков сосудистого русла оказывает противоположное действие, угнетая симпатическую и стимулируя парасимпатическую нервную систему, что приводит к замедлению сердцебиений. Физические нагрузки тоже усиливают симпатические влияния на сердце и повышают частоту сердечных сокращений вплоть до 200 в минуту и более, но этот эффект, по-видимому, реализуется не через вазомоторный центр, а напрямую через спинной мозг. Ряд факторов влияет на работу сердца непосредственно, без участия нервной системы. Например, повышение температуры сердца ускоряет ритм сердечных сокращений, а снижение замедляет его. Некоторые гормоны, такие, как адреналин и тироксин, тоже оказывают прямой эффект и, поступая в сердце с кровью, увеличивают частоту сердцебиений. Регуляция силы и частоты сердечных сокращений - очень сложный процесс, в котором взаимодействуют многочисленные факторы. Одни из них влияют на сердце прямо, тогда как другие действуют опосредованно - через различные уровни центральной нервной системы. Вазомоторный центр обеспечивает координацию этих влияний на работу сердца с функциональным состоянием остальных отделов системы кровообращения таким образом, что достигается нужный эффект.
Кровоснабжение сердца. Хотя через камеры сердца проходит огромное количество крови, само сердце ничего не извлекает из нее для собственного питания. Его высокие метаболические потребности обеспечиваются коронарными артериями - специальной системой сосудов, по которым сердечная мышца непосредственно получает примерно 10% всей прокачиваемой ею крови. Состояние коронарных артерий имеет важнейшее значение для нормальной работы сердца. В них нередко развивается процесс постепенного сужения (стеноз), который при перенапряжении вызывает загрудинные боли и приводит к сердечному приступу. Две коронарные артерии, диаметром 0,3-0,6 см каждая, представляют собой первые ответвления аорты, отходящие от нее примерно на 1 см выше аортального клапана. Левая коронарная артерия почти сразу же делится на две крупные ветви, одна из которых (передняя нисходящая ветвь) проходит по передней поверхности сердца к его верхушке. Вторая ветвь (огибающая) располагается в желобке между левым предсердием и левым желудочком; вместе с правой коронарной артерией, лежащей в желобке между правым предсердием и правым желудочком, она, как корона, огибает сердце. Отсюда и название "коронарные". От крупных коронарных сосудов отходят меньшие веточки, которые проникают в толщу сердечной мышцы, снабжая ее питательными веществами и кислородом. Передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии питает переднюю поверхность и верхушку сердца, а также переднюю часть межжелудочковой перегородки. Огибающая ветвь питает часть стенки левого желудочка, отдаленную от межжелудочковой перегородки. Правая коронарная артерия снабжает кровью правый желудочек и у 80% людей - заднюю часть межжелудочковой перегородки. Примерно в 20% случаев эта часть получает кровь из левой огибающей ветви. Синусный и АВ узлы обычно снабжаются кровью из правой коронарной артерии. Интересно отметить, что коронарные артерии - единственные, в которые основное количество крови поступает во время диастолы, а не систолы. Это связано главным образом с тем, что во время систолы желудочков эти артерии, глубоко проникающие в толщу сердечной мышцы, пережимаются и не могут вместить большое количество крови. Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал - коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие. При повышении давления в коронарных артериях и увеличении работы сердца кровоток в коронарных артериях возрастает. Недостаток кислорода также приводит к резкому возрастанию коронарного кровотока. Симпатические и парасимпатические нервы, по-видимому, слабо влияют на коронарные артерии, оказывая основное свое действие прямо на сердечную мышцу.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
До начала 16 в. какие-либо представления о болезнях сердца отсутствовали; считалось, что любое повреждение этого органа неминуемо приводит к быстрой смерти. В 17 в. была открыта система кровообращения, а в 18 в. обнаружена связь между прижизненными симптомами и данными вскрытия больных, умерших от сердечных заболеваний. Изобретение в начале 19 в. стетоскопа позволило при жизни различать сердечные шумы и другие нарушения работы сердца. В 1940-х годах начали производить катетеризацию сердца (введение в сердце трубочек для изучения его функции), что привело в последующие десятилетия к быстрому прогрессу в изучении болезней этого органа и их лечении. Болезни сердца - ведущая причина смерти и инвалидности населения в развитых странах. В США от сердечно-сосудистых заболеваний умирает ежегодно почти 1 млн. человек, что превышает суммарную смертность от других, следующих по значимости, основных причин: рака, несчастных случаев, хронических заболеваний легких, пневмонии, сахарного диабета, цирроза печени и самоубийств. Возросшая частота болезней сердца среди населения отчасти связана с увеличением продолжительности жизни, поскольку они чаще встречаются именно в пожилом возрасте.
Классификация болезней сердца. Болезни сердца могут иметь множество причин, но к важнейшим из них относятся лишь немногие, тогда как все остальные встречаются относительно редко. В большинстве стран мира список таких болезней, расположенных по частоте и значимости, возглавляют четыре группы: врожденные пороки сердца, ревматические болезни сердца (и другие поражения сердечных клапанов), ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. К менее частым заболеваниям относятся инфекционные поражения клапанов (острый и подострый инфекционный эндокардит), сердечная патология, вызванная заболеваниями легких ("легочное сердце") и первичное поражение сердечной мышцы, которое может быть как врожденным, так и приобретенным. В Южной и Центральной Америке очень распространена болезнь сердечной мышцы, связанная с заражением простейшими, т.н. южноамериканский трипаносамоз, или болезнь Шагаса, которой страдают примерно 7 млн. человек.
Врожденные пороки сердца. Врожденными называют те заболевания, которые развились еще до рождения или во время родов; они не обязательно являются наследственными. Многие виды врожденной патологии сердца и кровеносных сосудов встречаются не только порознь, но и в различных сочетаниях примерно у 1 из каждых 200 новорожденных. Причины большинства врожденных пороков сердечно-сосудистой системы остаются неизвестными; при наличии в семье одного ребенка с пороком сердца риск рождения других детей с такого рода пороком несколько возрастает, но все же остается низким: от 1 до 5%. В настоящее время многие из этих пороков поддаются хирургической коррекции, что обеспечивает возможность нормального роста и развития таких детей. Самые распространенные и тяжелые врожденные пороки можно классифицировать в соответствии с механизмами нарушения функции сердца. Одна группа пороков - это наличие шунтов (обходных путей), из-за которых поступающая из легких обогащенная кислородом кровь нагнетается обратно в легкие. При этом возрастает нагрузка как на правый желудочек, так и на сосуды, несущие кровь в легкие. К такого рода порокам относятся незаращение артериального протока - сосуда, по которому у плода кровь обходит еще не работающие легкие; дефект межпредсердной перегородки (сохранение отверстия между двумя предсердиями к моменту рождения); дефект межжелудочковой перегородки (щель между левым и правым желудочками). Другая группа пороков связана с наличием препятствий кровотоку, приводящих к увеличению рабочей нагрузки на сердце. К ним относятся, например, коарктация (сужение) аорты или сужение выпускных клапанов сердца (стеноз легочного или аортального клапана). Тетрада Фалло, самая частая причина синюшности (цианоза) ребенка, - сочетание четырех пороков сердца: дефекта межжелудочковой перегородки, сужения выхода из правого желудочка (стеноз устья легочной артерии), увеличения (гипертрофии) правого желудочка и смещения аорты; в результате бедная кислородом ("синяя") кровь из правого желудочка попадает в основном не в легочную артерию, а в левый желудочек и из него в большой круг кровообращения. В настоящее время установлено также, что клапанная недостаточность у взрослых может быть следствием постепенной дегенерации клапанов при двух типах врожденных аномалий: у 1% людей артериальный клапан имеет не три, а лишь две створки, а у 5% наблюдается пролапс митрального клапана (выбухание его в полость левого предсердия во время систолы).
Ревматическое поражение сердца. В 20 в. в развитых странах наблюдается неуклонное снижение частоты ревматизма, но и до сих пор примерно 10% операций на сердце производится по поводу его хронического ревматического поражения. В Индии, Южной Америке и многих других менее развитых странах ревматизм все еще встречается очень часто. Ревматизм возникает как позднее осложнение стрептококковой инфекции (обычно горла) (см. РЕВМАТИЗМ). В острой стадии процесса, чаще всего у детей, поражаются миокард (сердечная мышца), эндокард (внутренняя оболочка сердца) и нередко перикард (наружная оболочка сердца). В более тяжелых случаях наблюдается увеличение размеров сердца из-за острого воспаления его мышцы (миокардита); воспаляется и эндокард, особенно те его участки, которые покрывают клапаны (острый вальвулит). Хроническое ревматическое поражение сердца вызывает стойкое нарушение его функции, часто наступающее вслед за острым приступом ревматизма. Миокардит в основном излечивается, но деформации клапанов, особенно митрального и аортального, обычно остаются. Прогноз у больных с ревматическим поражением сердца зависит от тяжести начальных поражений, но в еще большей степени - от возможных рецидивов инфекции. Лечение сводится к профилактике повторных инфекций с помощью антибиотиков и к хирургическому восстановлению или замене поврежденных клапанов.
Ишемическая болезнь сердца. Поскольку внутренняя оболочка сердца препятствует поступлению в него питательных веществ и кислорода из крови, которую оно перекачивает, сердце зависит от своей собственной системы кровоснабжения - коронарных артерий. Повреждение или закупорка этих артерий приводит к ишемической болезни сердца. В развитых странах ишемическая болезнь сердца стала самой частой причиной смерти и инвалидности, связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В США на ее долю приходится около 30% смертности. Она намного опережает другие заболевания в качестве причины внезапной смерти и особенно часто встречается у мужчин. Развитию ишемической болезни сердца способствуют такие факторы, как курение, гипертония (повышенное кровяное давление), высокий уровень холестерина в крови, наследственная предрасположенность и малоподвижный образ жизни. С течением времени отложения холестерина и кальция, а также разрастание соединительной ткани в стенках коронарных сосудов утолщают их внутреннюю оболочку и приводят к сужению просвета. Частичное сужение коронарных артерий, ограничивающее кровоснабжение сердечной мышцы, может вызывать стенокардию (грудную жабу) - сжимающие боли за грудиной, приступы которых чаще всего возникают при увеличении рабочей нагрузки на сердце и соответственно его потребности в кислороде. Сужение просвета коронарных артерий способствует также образованию в них тромбозов (см. ТРОМБОЗ). Коронаротромбоз приводит обычно к инфаркту миокарда (омертвению и последующему рубцеванию участка сердечной ткани), сопровождающемуся нарушением ритма сердечных сокращений (аритмией). Лечение, проводимое в специализированных отделениях больниц в случае возникновения аритмий и резкого повышения или снижения кровяного давления, уменьшает смертность в острой стадии инфаркта миокарда. После выведения больного из этой стадии ему назначают длительную терапию бета-блокаторами, такими, как пропранолол и тимолол, которые уменьшают нагрузку на сердце, препятствуя влиянию на него адреналина и адреналиноподобных веществ, и заметно снижают риск повторных инфарктов и гибели в постинфарктный период. Поскольку суженные коронарные артерии не в состоянии удовлетворить возрастающую при физических нагрузках потребность сердечной мышцы в кислороде, для диагностики часто применяют нагрузочные пробы с одновременной регистрацией ЭКГ. Лечение хронической стенокардии основано на использовании медикаментозных средств, которые либо уменьшают нагрузку на сердце, снижая кровяное давление и замедляя сердечный ритм (бета-блокаторы, нитраты), либо вызывают расширение самих коронарных артерий. Когда такое лечение оказывается безуспешным, обычно прибегают к операции шунтирования, суть которой - в направлении крови из аорты по венозному трансплантату в нормальный участок коронарной артерии в обход суженного ее участка.
Поражение сердца при артериальной гипертонии. Артериальная гипертония (гипертензия) в форме хронически повышенного кровяного давления распространена во всем мире и на ее долю приходится почти 25% всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний. Первоначально сердце приспосабливается к повышенному давлению, увеличивая массу и силу сердечной мышцы (гипертрофия сердца). Однако при очень высокой и длительной артериальной гипертонии оно постепенно ослабевает, гипертрофия сменяется простым расширением полостей сердца, и наступает сердечная недостаточность. Гипертония нередко служит причиной и ишемической болезни сердца. К другим частым причинам смерти при многолетней гипертонии относятся инсульты и поражения почек. В последние десятилетия успехи медикаментозного лечения артериальной гипертонии снизили частоту поражения сердца при этом заболевании.
См. также ГИПЕРТОНИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ . Другие болезни сердца встречаются лишь в малом проценте случаев. К редким их причинам относятся сифилис, туберкулез, опухоли, воспалительные поражения миокарда или эндокарда, повышенная активность щитовидной железы и бактериальная инфекция сердечных клапанов (эндокардит).
Нарушения функции сердца. Многие болезни сердца, в том числе и первичное поражение сердечной мышцы, в конечном итоге приводят к миокардиальной, или застойной, сердечной недостаточности. Наиболее эффективные способы ее профилактики заключаются в лечении артериальной гипертонии, своевременной замене пораженных сердечных клапанов и лечении ишемической болезни сердца. Даже при развившейся застойной сердечной недостаточности часто удается помочь больному, применяя препараты наперстянки, диуретики (мочегонные) и сосудорасширяющие средства, которые снижают рабочую нагрузку на сердце. Нарушения сердечного ритма (аритмии) встречаются часто и могут сопровождаться такими симптомами, как перебои или головокружения. К самым распространенным нарушениям ритма, выявляемым с помощью электрокардиографии, относятся преждевременные сокращения желудочков (экстрасистолы) и внезапное кратковременное учащение предсердных сокращений (предсердная тахикардия); эти нарушения бывают функциональными, т.е. могут возникать в отсутствие каких-либо заболеваний сердца. Они иногда вообще не ощущаются, но могут и причинять значительное беспокойство; в любом случае такие аритмии редко бывают серьезными. Более выраженные нарушения ритма, в том числе быстрые беспорядочные сокращения предсердий (мерцательная аритмия), чрезмерное учащение этих сокращений (трепетание предсердий) и учащение желудочковых сокращений (желудочковая тахикардия), требуют применения препаратов наперстянки или противоаритмических средств. Для выявления и оценки аритмий у кардиологических больных и выбора наиболее эффективных лечебных средств в настоящее время проводят непрерывную регистрацию ЭКГ на протяжении суток с помощью портативного прибора, а иногда и через вживленные в сердце датчики. К тяжелому нарушению функции сердца приводит его блокада, т.е. задержка электрического импульса на пути от одного участка сердца к другому. При полной блокаде сердца частота сокращений желудочков может падать до 30 в минуту и ниже (нормальная частота у взрослого человека в покое составляет 60-80 сокращений в минуту). Если интервал между сокращениями достигает нескольких секунд, возможна потеря сознания (т.н. приступ Адамса - Стокса) и даже смерть из-за прекращения кровоснабжения мозга.
Методы диагностики. "Золотым стандартом" в диагностике болезней сердца стала катетеризация его полостей. Через вены и артерии в камеры сердца проводят длинные гибкие трубки (катетеры). За движением катетеров следят на экране телевизора и по мере продвижения катетера из одной камеры сердца в другую отмечают наличие любых аномальных соединений (шунтов). Одновременно регистрируют давление, чтобы определить его градиент по обе стороны сердечных клапанов. После введения в сердце рентгеноконтрастного вещества получают движущееся изображение, на котором видны места сужений коронарных артерий, негерметичность клапанов и нарушения работы сердечной мышцы. Без катетеризации сердца диагностическая ценность всех других методов часто оказывается недостаточной. К последним относятся эхокардиография - ультразвуковой метод, дающий изображение сердечной мышцы и клапанов в движении, - а также изотопное сканирование, позволяющее с помощью малых доз радиоактивных изотопов получить изображение камер сердца.
ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ
Чуть более 100 лет назад ведущий хирург мира Т. Бильрот предсказывал, что любой врач, рискнувший произвести операцию на человеческом сердце, сразу же потеряет уважение своих коллег. Сегодня только в США ежегодно выполняется около 100 000 таких операций. Еще в конце 19 в. появились сообщения об успешных попытках операций на сердце, а в 1925 впервые удалось расширить пораженный сердечный клапан. В конце 30 - начале 40-х годов начались операции по коррекции врожденных аномалий сосудов, расположенных рядом с сердцем, например перевязка артериального протока (оставшегося открытым сосуда, который у плода несет кровь в обход легких и закрывается после рождения) и расширение аорты при ее коарктации (сужении). В середине 40-х годов были разработаны методы частичной хирургической коррекции ряда сложных врожденных пороков сердца, что сохранило жизнь многим обреченным детям. В 1953 Дж.Гиббону (США) удалось ликвидировать дефект межпредсердной перегородки (сохранившегося после рождения сообщения между двумя предсердиями); операция была произведена на открытом сердце под непосредственным визуальным контролем, что стало возможным благодаря применению устройства, обеспечивающего экстракорпоральное кровообращение, а именно аппарата сердце-легкие. Создание такого аппарата увенчало 15-летние упорные исследования Гиббона и его жены. Эта операция ознаменовала начало современной эры сердечной хирургии.
Аппарат сердце-легкие. Хотя современные аппараты сердце-легкие по производительности и эффективности намного превосходят первую модель Гиббона, принцип их работы остается тем же. Венозную кровь больного, чаще всего с помощью крупных канюль (трубок), введенных через правое предсердие в верхнюю и нижнюю полые вены, отводят в оксигенатор - устройство, в котором кровь на большой поверхности контактирует с богатой кислородом газовой смесью, что обеспечивает ее насыщение кислородом и потерю углекислоты. Затем оксигенированная (насыщенная кислородом) кровь через канюлю, помещенную в артерию (обычно в аорту вблизи отхождения от нее безымянной артерии), нагнетается обратно в тело больного. При прохождении крови через аппарат сердце-легкие, как правило, используют приспособления для ее подогрева и охлаждения, а также добавляют к ней необходимые вещества. В настоящее время применяются оксигенаторы двух основных типов. В одних из них (пузырьковых) для создания большой поверхности контакта между кровью и газом богатая кислородом газовая смесь пропускается через кровь в виде пузырьков. Недостатком этого эффективного и недорогого метода оксигенации является повреждение клеток крови при длительном прямом воздействии кислорода. Другой тип - мембранные оксигенаторы, в которых между кровью и газом находится тонкая пластиковая мембрана, защищающая кровь от непосредственного контакта с газовой смесью. Однако мембранные оксигенаторы несколько дороже и сложнее в работе, поэтому обычно их применяют лишь в тех случаях, когда предполагается длительное использование аппарата.
Типы операций. Кардиохирургия - эффективный способ лечения ряда врожденных, клапанных и коронарных болезней сердца. Операции на сердце проводят лишь после всестороннего обследования больного с тем, чтобы сократить время на уточнение задачи во время самой операции. Предоперационное обследование обычно включает катетеризацию сердца, т.е. введение в него катетера с диагностической целью. В настоящее время хирургическое лечение ряда врожденных пороков сердца сопряжено лишь с очень небольшим риском во время операции и высокой вероятностью положительного результата. Для закрытия отверстий в стенках, разделяющих предсердия или желудочки (дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки), когда эти пороки не сочетаются с другими аномалиями, используют кусочки дакрона, вшиваемые в края отверстия. При врожденных стенозах (сужении) клапанов, чаще всего легочного или аортального, их расширяют, производя разрезы на прилежащих участках ткани. В настоящее время удается излечивать детей и с такими сложными пороками, как тетрада Фалло и неправильное расположение крупных артерий. Важнейшие достижения последних двух десятилетий - операции на сердце у младенцев (в возрасте до 6 месяцев) и создание снабженных клапанами протоков (анастомозов), соединяющих сердце с крупными сосудами, у детей с соответствующими врожденными пороками.
Замена клапанов. Первые успешные операции по замене сердечных клапанов были выполнены в начале 1960-х годов, но и до сих пор продолжается работа по совершенствованию искусственных клапанов. В настоящее время существуют два основных вида клапанных протезов - механические и биологические. И в тех, и в других имеется кольцо (обычно из дакрона), которое вшивают в сердце, чтобы фиксировать положение протеза. Механические клапанные протезы построены либо по принципу шарика в сетке, либо по принципу поворачивающегося диска. В первом случае кровоток в правильном направлении выталкивает шарик из отверстия, прижимая его ко дну сетки и создавая тем самым возможность дальнейшего прохождения крови; обратный кровоток вталкивает шарик в отверстие, которое таким образом оказывается закрытым и не пропускает кровь. В клапанах с поворачивающимся диском этот диск полностью закрывает отверстие, но закреплен только с одного конца. Движущаяся в правильном направлении кровь давит на диск, поворачивая его на шарнирном креплении и открывая отверстие; при обратном движении крови диск полностью перекрывает отверстие. Биологические искусственные клапаны - это либо свиные аортальные клапаны, которые крепятся на специальном устройстве, либо клапаны, выкроенные из бычьего перикарда (фиброзной сумки, окружающей сердце). Предварительно их фиксируют в растворе глютарового альдегида; в результате они утрачивают свойства живой ткани и потому не подвергаются отторжению, опасность которого существует при любой пересадке органов. При использовании механических клапанов, которые могут функционировать многие годы, больному до конца жизни приходится применять антикоагулянты, чтобы предотвратить образование на клапанах кровяных сгустков. Биологические клапаны не требуют обязательного применения антикоагулянтов (хотя оно часто рекомендуется), но изнашиваются быстрее, чем механические. Операции на коронарных артериях. Большинство кардиохирургических операций, производимых в настоящее в США, выполняется по поводу ишемической болезни сердца и ее осложнений, т.е. патологии, связанной с изменением состояния коронарных артерий. Первая такая операция была выполнена в конце 1960-х годов. Теперь хирурги умеют прокладывать обходные пути вокруг суженных участков мельчайших коронарных артерий, используя оптическое увеличение, очень тонкий шовный материал и методики, позволяющие работать на остановленном сердце. В одних случаях для создания обходного пути (шунта) используют отрезок подкожной вены голени, соединяя один его конец с аортой, а другой - с коронарной артерией, минуя суженный ее участок; в других случаях к проходимому участку коронарной артерии подсоединяют артерию молочной железы, отделив ее от передней грудной стенки. При правильном подборе больных риск при подобных операциях не превышает 1-2%, а разительного улучшения состояния можно ожидать более чем в 90% случаев. Показанием к такой операции обычно служит стенокардия. Другой широко применяемый в настоящее время метод при сужении артерий - баллонная ангиопластика, при которой катетер с баллончиком на конце вводят в коронарную артерию, а затем баллончик надувают, чтобы растянуть утолщенные стенки артерии. Некоторые осложнения ишемической болезни сердца также требуют хирургического вмешательства. Например, в тех случаях, когда происходит разрыв рубца, образовавшегося в результате инфаркта миокарда, и нарушается цельность межжелудочковой перегородки, оперативным путем закрывают возникшее отверстие. Другое осложнение заключается в образовании на месте рубца аневризмы (пузыреобразного выпячивания) сердца. При необходимости такие аневризмы удаляют тоже хирургическим путем.
Пересадка сердца. В самых тяжелых случаях требуется замена всего сердца, для чего проводят его пересадку (трансплантацию). Привлекательность этой операции, широко разрекламированной в конце 1960-х годов, значительно померкла, когда выяснилось, что она сопряжена с почти непреодолимыми проблемами, которые создает отторжение чужеродных тканей или применение средств, подавляющих реакцию отторжения. Однако в начале 1980-х годов с появлением новых медикаментозных средств, противодействующих отторжению, количество операций по пересадке сердца резко возросло. В наши дни более 50% больных после такой операции живут свыше 5 лет. Несмотря на все сложности, пересадка сердца в настоящее время является единственной возможностью спасти жизнь больных с конечной стадией сердечных заболеваний, когда другие методы лечения оказываются безуспешными. Когда-нибудь вместо пересадки чужого сердца можно будет использовать полностью искусственное сердце. В 1982 такое сердце было впервые вживлено больному, который прожил после этого 112 дней и умер не из-за его остановки, а вследствие общего тяжелого состояния. Все еще остающееся на стадии разработки искусственное сердце нуждается в существенном усовершенствовании, включая и автономное энергоснабжение.
См. также

Сердце - главный двигатель кровеносной системы, мощный мышечный орган, расположенный в груди, который непрерывно и ритмично сокращается, выбрасывая кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами, по сосудам, чтобы снабдить кислородом и питательными веществами все ткани организма. Снаружи сердце окружено серозной оболочкой - околосердечной сумкой , изнутри же, полости органа выстилает эндокард .

Мышечная система сердца или миокард представлена несколькими слоями мышц, совмещающими в себе особенности двух видов ткани. Подробнее строение миокарда уже разбиралось в одноименной статье.

Деятельность сердца контролируется автономной нервной системой, симпатической нервной системой через симпатические узловые цепи нервов наряду со спинным мозгом , а также парасимпатической нервной системой через блуждающий нерв. Симпатическая нервная система активируется такими стимулами, как эмоции или физические упражнения, и провоцирует учащение сердцебиения, тогда как парасимпатическая, доминирующая в моменты отдыха и покоя, отвечает за замедление сердцебиения.

Камеры сердца - предсердия и желудочки - сокращаются и расслабляются ритмично, чтобы наполниться кровью, а затем выбросить ее в сосуды: так сердце обеспечивает циркуляцию крови ; сердечные сокращения регулируются самим сердцем. Сердце начинает биться задолго до рождения человека и работает без остановки до самой смерти: на протяжении жизни человека сердце сокращается около 2500 млн раз. Непрерывность сердцебиения зависит от электрических импульсов, которые возникают в сердце сами по себе и ответственны за сокращение сердечных мышц, позволяя поочередно сокращаться то одному, то другому отделу сердца. Такие импульсы возникают ритмично в специальных отделах сердца, называемых узлами, и заставляют сокращаться сердце с помощью особой сети мышечных волокон и пучков. Нервная система увеличивает или уменьшает сердечную активность, но полностью остановить ее не может, поскольку сердце также является автономным органом.

Кровь проходит по сердцу только в одном направлении: из каждого предсердия она поступает в желудочки, а оттуда в соответствующую артерию - аорту - из левого желудочка или в легочный ствол из правого. Такая циркуляция крови возможна благодаря наличию в сердце системы клапанов, позволяющей крови поступать из одного отдела в другой, а также препятствующей возвращению крови назад. Ток крови из предсердий в желудочки регулируется специальными клапанами: справа трехстворчатым и слева митральным. Другие два клапана - клапан аорты и легочный клапан - сообщаются соответственно с аортой и легочным стволом: эти клапаны помогают крови поступать от желудочка к артериям.

При каждом ударе четыре отдела сердца расширяются и сокращаются синхронно таким образом, что кровь из каждого предсердия поступает в желудочек, а оттуда в соответствующую артерию; этот цикл совершается без остановки. Фаза, во время которой сердце расширяется, называется диастолой, а фаза, при которой сердце сжимается, - систолой. С правой стороны предсердие расширяется и заполняется кровью из полых вен, затем сжимается, чтобы выбросить содержащуюся в нем кровь в правый желудочек, который, заполнившись кровью, выбрасывает ее в легочные артерии. С левой стороны предсердие расширяется, и его заполняет кровь из легочных вен, затем, сокращаясь, оно выбрасывает кровь в левый желудочек, из которого кровь поступает в аорту.

• A. Предсердия расслабляются, и в них поступает кровь из вен;
• Б. Сердечные клапаны раскрываются, позволяя крови из предсердий попасть в желудочки;
• B. Предсердия сокращаются и толкают кровь в желудочки;
• Г. Предсердно-желудочковые клапаны закрываются, и желудочки сокращаются, чтобы выбросить кровь дальше в артерии.

• A. Электрические импульсы возникают 60 - 80 раз в минуту, когда мы находимся в состоянии покоя, в узле синуса, расположенном в правом предсердии;
• Б. Импульсы распространяются через внутренние пучки к правому и левому предсердиям, вызывая их сокращения;
• B. Импульсы поступают к предсердно-желудочковому узлу, находящемуся рядом с трехстворчатым клапаном, а затем к желудочкам по пуку Гиса;
• Г. Импульсы поступают из левого и правого желудочков по пучку Гиса к волокнам Пуркинье, что представляет собой извилистую сеть ответвлений, проходящих по стенкам желудочков, которые заставляют их сокращаться.

Использование рентгена для изучения сердца способствует более глубокому изучению этого органа, поскольку позволяет уточнить местоположение, размер и форму сердца и больших сосудов. Хотя на рентгеновском снимке и не видно сердца, врач может рассмотреть соответствующий «сердечный силуэт», где каждому сектору соответствует определенная анатомическая часть.

Ао: аорта;
РА: легочная артерия;
P: легочный ствол;
LA: левое предсердие;
RA: правое предсердие;
LU: левый желудочек;
RV: правый желудочек;
М: миокард.

• Учащение сердцебиения.
• Чувство удушья (одышка).
• Боль в груди.
• Синеватый цвет кожи (синюшность).
• Задержка жидкости в тканях (отечность).

Ответить на вопрос, сколько камер в сердце человека, может любой учащийся средней школы, который хотя бы раз заглядывал в учебник биологии или присутствовал на уроке анатомии. Устройство кровеносной системы и особенно кровообращения - это один из факторов эволюции, отличающий высших позвоночных млекопитающих, к которым относятся люди, от других видов живых организмов.

Особенности строения главного органа

Особое строение сердечно-сосудистой системы позволяет ей выдерживать большие нагрузки. Это сложная физическая работа и сильные стрессы, которым подвергается современный человек в течение всей жизни. Знание устройства и функционирования главного органа в человеческом организме помогает современной медицине оказывать своевременную помощь и спасать тысячи жизней.

Человека называют венцом творения. В научном мире признано, что Homo sapiens находится на верхней ступени эволюции. Главным отличием людей и животных является способность мыслить. Но развитый интеллект не единственное отличие. В ходе эволюции все системы органов человека приобрели сложную структуру. Сердечно-сосудистая система не стала исключением.

Сердце в теле человека выполняет роль двигателя. Его работа не останавливается ни на секунду в течение всего жизненного цикла. Остановка сердца означает смерть. Это связано с тем, что сердце поддерживает кровообращение, необходимое для постоянного насыщения всех органов человека кислородом. Как только поступление кислорода прекращается, клетки отмирают, работа жизненно важного органа останавливается.

Камеры человеческого сердца

Сердце представляет собой небольшой полый орган, состоящий из мышечной ткани и по форме напоминающий конус. Оно располагается в области грудной клетки с небольшим отклонением влево. Мышечную ткань, из которой состоит сердце, называют миокардом. Она покрыта густой сетью капилляров и сосудов с внешней стороны и большим количеством нервных окончаний - с внутренней.

Определить примерный размер своего сердца может каждый человек без проведения сложных диагностических исследований. Для этого достаточно сжать кулак. Вес этого жизненно важного органа составляет около 250-300 г. Чтобы понять, насколько напряженной является работа сердца, достаточно знать, что при среднем количестве сокращений, равном 70, орган перекачивает до 5 л крови в минуту. Это возможно благодаря его особому строению.

Сердце человека называют четырехкамерным. Это значит, что в его структуре есть 4 особых полости, поддерживающих кровообращение:

1. 1. Левое предсердие.
2. 2. Левый желудочек.
3. 3. Правое предсердие.
4. 4. Правый желудочек.

Каждая из камер сердца выполняет особую функцию, поэтому отклонения в работе хотя бы одной из них могут иметь серьезные последствия для здоровья.

Особенности работы сердечных отделов

Левый и правый отделы органа разделены сердечной перегородкой. А внутри каждого отдела существуют особые клапаны, посредством которых предсердие сообщается с желудочком. Наполнение кровью каждой камеры сердца проходит по очереди, что позволяет поддерживать большой круг кровообращения.

Функцию насосов в сердце человека выполняют желудочки. Они находятся в нижней части сердца и имеют более толстые мышечные стенки, позволяющие при сокращении перекачивать нужный объем крови. Сокращения этих камер и называют сердцебиением. Предсердия расположены в верхней части органа. Они имеют более тонкие стенки, которые позволяют этим сердечным камерам растягиваться и вмещать кровь, поступающую из вен.

В правый отдел сердца поступает отработанная кровь из органов. Она бедна кислородом. Поступление крови в данном случае обеспечивают 2 крупных сосуда, соединенных с правым предсердием: верхняя полая вена и нижняя полая вена. Каждый из сосудов отвечает за прохождение крови из верхней и нижней частей тела. Из правого предсердия бедная кислородом кровь проходит в правый желудочек. Сокращаясь, он направляет ее в крупную легочную артерию, а из нее - в легкие.

Проходя по венам легких, кровь насыщается необходимым кислородом и вновь поступает в сердце через левое предсердие, а из него - в левый желудочек, который является самой мощной частью сердца, так как выполняет основную работу по выталкиванию крови в большой круг кровообращения. Сокращаясь, левый желудочек направляет обогащенную кислородом кровь в самую крупную артерию человека - аорту. Она имеет диаметр до 2,5 см у основания, а внизу разветвляется на сеть более мелких кровеносных сосудов, которые питают не только все системы органов человека, но и само сердце.

Последовательность включения

Все камеры человеческого сердца выполняют свою работу последовательно. Между предсердиями и желудочками существуют специальные клапаны из эластичной коллагеновой ткани. Они не дают крови двигаться в обратном направлении. Время, за которое кровь проходит через все камеры сердца, называют сердечным циклом. За это время каждая из сердечных камер успевает сократиться и расслабиться.

Правое предсердие сокращается первым. Оно выталкивает кровь в правый желудочек. Следом за ним сокращается левое предсердие. После этого оба предсердия расслабляются, наполняясь кровью из вен. А желудочки, в свою очередь, сокращаются, направляя кровь в легкие и в большой круг кровообращения. Сердечный цикл, как правило, составляет 6-7 секунд. Именно столько необходимо сердцу, чтобы перекачать кровь из полых вен в легкие, а затем из легких в аорту.

Сердце - единственный человеческий орган, который способен к самопроизвольным сокращениям, не требующим для этого нервных импульсов, посылаемых мозгом. Дело в том, что в самом сердце возникают электрические сигналы, которые заставляют его биться. Количество сердечных сокращений в норме составляет 60-80 уд./мин у взрослого человека. Проверить эту цифру можно простым измерением сердечного пульса. Любое отклонение частоты сердечных сокращений от нормы может быть связано с различными факторами: от обычной физической нагрузки до серьезных нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.

Сложное строение сердца объясняется важностью функции, которую оно выполняет. Поэтому даже самые незначительные, на первый взгляд, симптомы, которые указывают на проблемы с сердцем, не должны остаться незамеченными. Поводом обратиться к врачу могут стать следующие факторы:

1. 1. Сонливость, повышенная утомляемость.
2. 2. Частые обмороки и головная боль.
3. 3. Нестабильное артериальное давление.
4. 4. Одышка (особенно в состоянии покоя).
5. 5. Лишний вес.
6. 6. Храп.
7. 7. Учащенное сердцебиение.
8. 8. Отеки.
9. 9. Боль в области грудной клетки, шеи, лопаток, верхней части живота.

Лучшей профилактикой заболеваний сердца может стать здоровый образ жизни. Прогулки на свежем воздухе, правильное питание, регулярные физические нагрузки, занятия спортом, отсутствие стрессов и своевременная диагностика помогают избежать многих серьезных последствий, связанных с болезнями сердца и системы кровообращения.

Введение в изучение сосудистой системы. Сердце. Аорта. Наружная и внутренняя сонные артерии и подключичная артерия. Кровоснабжение головного мозга. Кровоснабжение верхней конечности.

Составители:

Доктор медицинских наук, профессор Бахадыров Ф.Н.

кандидат медицинских наук, доцент Шевердин В. А.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии 1 ТашГосМИ,

профессор Шамирзаев Н.Х.

Заведующий кафедрой анатомии человека 2 ТашГосМИ, профессор Миршарапов У.М.

Лекция предназначена для студентов 2 курса 3 семестра лечебного, медико-педагогического и стоматологического факультетов, относится к разделу "Ангиология".

Цель лекции.

Ознакомить студентов с особенностями строения, топографии, сердца и кровоснабжением головы и верхних конечностей.

План лекции

Введение

1. Камеры сердца

   Строение стенки сердца.

   Перикард

   Артерии головы и шеи

   Артерии верхней конечности

Контрольные вопросы для проверки и самопроверки усвоения темы :

Расскажите общий план строения сердечно-сосудистой системы.

Какие камеры имеет сердце.

Из каких слоев состоит стенка сердца.

Строение перикарда.

Топография и рентгеноанатомия сердца.

Возрастные особенности сердца и перикарда

Части аорты

Кровоснабжение органов головы и шеи

Кровоснабжение верхней конечности

Основная литература:

Худайбердыев Р. И. , Захидов Х. З. , Ахмедов Н. К. , Аляви Р. А. Одам анатомияси. Тошкент, 1975, 1993 й.

Привес М. Г. Анатомия человека. М. , 1985, 1997 г. г.

Сапин М. Р. Анатомия человека. М. , 1989 г.

Михайлов С. С. Анатомия человека. М. , 1973 г.

Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. М. , 1979, 1981 г. г.

Крылова Н. В. , Наумец Л. В. Анатомия в схемах и рисунках. Москва, 1991

Ахмедов Н. К. , Шамирзаев Н. Х. Нормал ва топографик анатомия. Тошкент, 1991 й.

Дополнительная литература:

Рахимов, М. К. Каримов, Л. Е. Этинген. Очерки по функциональной анатомии. 1987 г.

Иванов. Основы нормальной анатомии человека в 2-х томах. 1949 г.

Кишш, Я. Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого тела. 1963 г.

Кнорре. Краткий очерк эмбриологии человека. 1967 г.

А. А. Аскаров, Х. З. Захидов. Латинско -узбекско-русский словарь по нормальной анатомии. 1964 г.

Бобрик, В. И. Минаков. Атлас анатомии новорожденного. 1990 г.

Зуфаров. Гистология. 1982 г.

Введение

К сосудистой системе относятся кровеносная и лимфатическая системы. Нередко ее также называют сердечно-сосудистой системой, подчеркивая особую роль сердца как центрального органа сосудистой системы. Она выполняет функции транспорта крови, а вместе с нею питательных и активирующих веществ к органам и тканям (кислород, глюкоза, белки, гормоны, витамины и др.), а от орга­нов и тканей по кровеносным (венам) и лимфатическим сосудам переносятся продукты обмена веществ. Кровенос­ные сосуды отсутствуют лишь в эпи-телиальном покрове кожи и слизистых оболочек, в волосах, ногтях, роговице глазного яблока и в суставных хря­щах.

В кровеносной системе выделяют сердце - главный орган кровообраще­ния, ритмические сокращения которого обусловливают движение крови. Со­суды, по которым кровь выносится из сердца и поступает к органам, назы­ваются артериями, а сосуды, при­носящие кровь к сердцу, - венами.

Сердце - четырехкамерный мышеч­ный орган, располагающийся в груд­ной полости. Правая половина сердца (правое предсердие и правый желу­дочек) полностью отделена от левой его половины (левое предсердие и ле­вый желудочек). В правое предсердие по верхней и нижней полым венам, а также по собственным венам сердца поступает венозная кровь. Пройдя че­рез правое предсердно-желудочковое отверстие, по краям которого укреплен правый предсердно-желудочковый (трех­створчатый) клапан, кровь попадает в правый желудочек, а из него - в ле­гочный ствол, а затем по легочным артериям - в легкие. В капиллярах легких, тесно прилежащих к стенкам альвеол, происходит газообмен между поступающим в легкие воздухом и поступает в левое предсердие. Пройдя затем левое предсердно-желудочковое отверстие, по краям которого прикреп­ляется левый предсердно-желудочко­вый митральный (двустворчатый) кла­пан, она попадает в левый желудочек, а из него - в самую большую арте­рию тела - аорту. Учитывая особенности строения и функции серд­ца и кровеносных сосудов, в теле человека выделяют два круга кровооб­ращения - большой и малый.

Большой круг кровообращения начи­нается в левом желудочке, откуда вы­ходит аорта, и заканчивается в пра­вом предсердии, в которое впадают верхняя и нижняя полые вены. По аорте и ее ветвям артериальная кровь, содержащая кислород и другие ве­щества, направляется ко всем частям тела. К каждому органу подходит одна или несколько артерий. Из орга­нов выходят вены, которые, сливаясь друг с другом, в конечном итоге об­разуют самые крупные венозные со­суды тела человека - верхнюю и ниж­нюю полые вены, впадающие в правое предсердие.

К малому кругу кровообращения, начинающемуся в правом желудочке, из которого выходит легочный ствол, и заканчивающемуся в левом пред­сердии, куда впадают легочные вены, принадлежат только сосуды, которые приносят венозную кровь от сердца к легким (легочный ствол), и сосуды, несущие артериальную кровь к сердцу (легочные вены). Поэтому малый круг кровообращения называют также легочным.

От аорты (или от ее ветвей) на­чинаются все артерии большого круга кровообращения.

В зависимости от толщины (диа­метра) артерии условно подразделяют­ся на крупные, средние и мелкие. У каждой артерии выделяют ее ос­новной ствол и его ветви.

Артерии, кровоснабжающие стенки тела, называются париетальными (пристеночными) артериями. Артерии внут­ренних органов называются висцераль­ными (внутренностными). Среди ар­терий выделяют также внеорганные. несущие кровь к органу, и внутриорганные, разветвляющиеся в преде­лах органа и снабжающие его отдель­ные части (доли, сегменты, дольки). Название артерии получают так же соответственно названию органа, ко­торый они кровоснабжают (почечная артерия, селезеночная артерия). Неко­торые артерии получили свое название в связи с уровнемих отхождения (начала) от более крупного сосуда (верхняя брыжеечная артерия, ниж­няя брыжеечная артерия), по названию кости к которой они прилежат(медиальная артерия, окру-жающая бедро), а также по глубине расположения: поверхностная или глубокая артерия. Мелкие сосуды, не имеющие специальных названий, обозначаются как ветви (rami).

Стенка каждой артерии состоит из трех оболочек. Внутренняя оболочка, tunica intima, образована эндотелием, базальной мембраной и подэндотелиальным слоем. Она отделяется от средней оболочки внутренней эласти­ческой мембраной. Средняя оболочка, tunica media, образована главным образом мышечными клетками. От наружной оболочки ее отделяет наружная эластическая мембрана. Наружная оболочка (адвентиция), tunica externa, образована рыхлой соединительной тканью. Она содержит сосуды, питающие стенку артерии, - сосуды сосудов (vasa vasorum}, и нервы (nn. vasorum). Круп­ные артерии, в средней оболочке ко­торых эластические волокна преобла­дают над мышечными клетками, назы­вают артериями эластического типа (аорта, легочный ствол). Наличие большого количества эластических во­локон противодействует чрезмерному растяжению сосуда кровью во время сокращения (систолы) желудочков сердца. Эластические силы стенок ар­терий, наполненных кровью под давле­нием, также способствуют продвиже­нию крови по сосудам во время рас­слабления (диастолы) желудочков, т. е. обеспечивают непрерывное движение - циркуляцию крови по сосудам боль­шого и малого (легочного) кругов кровообращения. Часть артерий сред­него и все артерии мелкого калибра являются артериями мышечного типа. В их средней оболочке мышечные клетки преобладают над эластическими волокнами. Третий тип артерий - ар­терии смешанного (мышечно-эластического) типа, к которым относится большинство средних артерий (сонная, подключичная, бедренная и др.).

Стенки кровеносных сосудов имеют обильную чувствительную (афферент­ную), двигательную (эфферентную) иннервацию. В стенках некоторых крупных сосудов (восходящая часть аорты, дуга аорты, место ветвления - бифуркация общей сонной артерии на наружную и внутреннюю, верхняя полая и яремная вены и др.) особен­но много чувствительных окончаний, в связи с чем эти области называют рефлексогенными зонами. Фактически все кровеносные сосуды имеют обиль­ную иннервацию, играющую важную роль в регуляции сосудистого тонуса и кровотока.

СЕРДЦЕ

Сердце, cor, - полый мышечный ор­ган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий венозную кровь, распо­лагается в грудной полости в составе органов среднего средостения; по форме сердце напоминает конус. Про­дольная ось сердца направлена косо - справа налево, сверху вниз и сзади наперед, поэтому оно на две трети располагается в левой половине груд­ной полости. Верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание сердца, basis cordis, - кверху и кзади.

Передняя, грудино-реберная, поверх­ность сердца, fades sternocostalis (anterior), более выпуклая, обращена к задней поверхности гру­дины и ребер; нижняя - прилежит к диафрагме и называется диафрагмаль-ной. В клинической практике, однако, эту поверхность сердца при­нято называть задней. Боковые поверхности обращены к легким. Каждая из них называется легочная. Целиком они видны только при отведении лег­ких от сердца. На рентгенограммах эти поверхности имеют вид контуров так называемых краев сердца: пра­вого - заостренного и левого - бо­лее тупого. Средняя масса сердца у мужчин - 300 г, у женщин - 250 г. Наибольший поперечный размер серд­ца-9-11 см, переднезадний раз­мер - 6-8 см. Длина сердца состав­ляет 25-30 см. Толщина стенки предсердий равна 2-3 мм, правого желудочка - 5-8 мм и левого - 12- 15 мм. На поверхности сердца разли­чают поперечно расположенную венеч­ную борозду, кото­рая является границей между предсер­диями и желудочками. На передней грудино-реберной поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда сердца, а на нижней - задняя (нижняя) межжелудочковая борозда. Сердце состоит из 4 камер: 2 предсердии и 2 желудочков - правых и левых Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают ее в желудочки; желудочки выбрасывают кровь в арте­рии: правый - через легочный ствол в легочные артерии, а левый - в аор­ту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные артерии Правая половина сердца содержит венозную кровь, левая его половина - артериальную Они между собой не сообщаются. Каждое предсердие со­единяется с соответствующим желу­дочком предсердно-желудочковым от­верстием (правым и левым), каждое из которых закрывается створчатыми клапанами. Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны. "

Камеры сердца

Правое предсердие, atrium dextrum, по форме напоминающее куб, имеет довольно большую дополнительную по­лость - правое ушко, auricula dextra;отделено от левого предсердия межпредсердной nepeгopoдкoй. На перегородке отчетливо видно овальной формы уг­лубление - овальная ямка, в пределах которой перегородка тоньше. Эта ямка, являющаяся остат­ком заросшего овального отверстия, ограничена краем овальной ямки. В правом пред­сердии имеются отверстие верхней полой вены, ostium venae cavae superions, и отверстие нижней полой вены, ostium venae cavae inferioris. Вдоль нижнего края последнего тянется не­большая полулунная складка, называемая заслонкой нижней полой вены (евстахиева заслонка), которая во внутри­утробном периоде направляет ток крови через овальное отверстие. Между от­верстиями полых вен виден небольшой межвенозный (ловеров) бугорок, tuberculum interuenosum, который счита­ют остатком клапана, направляющего у зародыша ток крови из верхней по­лой вены в правое предсердно-желудочковое отверстие Расширенный зад­ний участок полости правого предсер­дия, принимающий обе полые вены, называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum). На внутренней по­верхности правого ушка и прилежа­щего к нему участка передней стенки правого предсердия видны выступаю­щие в полость предсердия продольные мышечные валики - гребенчатые мышцы, mm. pectinati. Вверху они за­канчиваются пограничным гребнем, который отделяет венозный синус от полости правого предсердия (у зародыша здесь прохо­дила граница между общим предсер­дием и венозным синусом сердца) Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие. Между последним и отверстием нижней полой вены находится отверстие венечного синуса. В его устье видна тонкая серповидной формы складка - заслон­ка венечного синуса, (тебезиева заслонка). Рядом с отверстием венечного синуса имеются точечные отверстия наименьших вен сердца, впадающих в правое предсердие само­стоятельно, их количество может быть различным. По окружности венечного синуса гребенчатые мышцы отсутст­вуют

Правый желудочек располагается справа и спереди от левого желудочка, по форме напоминает трехгранную пи­рамиду с верхушкой, обращенной вниз. Его слегка выпуклую медиальную (ле­вую) стенку составляет межжелудоч­ковая перегородка, большая часть которой - мы­шечная, а меньшая, расположенная в самом верхнем отде­ле ближе к предсердиям - перепончатая.

Нижняя стенка желудочка, приле­жащая к сухожильному центру диа­фрагмы, уплощена, а передняя - вы­пукла кпереди. В верхней, наиболее широкой, части желудочка имеются два отверстия: сзади - правое предсердно-желудочковое отверстие, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди - отверстие легочного ствола, через которое-кровь поступает в легочный ствол. Уча­сток желудочка, слегка вытянутый воронкообразно влево и вверх по на правлению к началу этого ствола называют воронкой. Небольшой наджелудочковый гребень, отграничивает его изнут­ри от остальной части правого желу­дочка. Правое предсердно-желудочковое отверстие, закрывается правым предсердно-желудочковым (трехстворча­тым) клапаном, фиксированным на плот­ном соединительнотканном фиброзном кольце, ткань которого продолжается в створки клапана. Последние напомина­ют по внешнему виду сухожильные пластинки треугольной формы. Их ос­нования прикреплены к окружности предсердно-желудочкового отверстия, а свободные края обращены в полость желудочка. На передней полуокружно­сти отверстия укреплена передняя створка клапана, на эаднелатеральной - задняя створка, и, нако­нец, на медиальной полуокружности - наименьшая из них - медиальная. Створки прижимаются током крови к стенкам желудочка и не пре­пятствуют ее прохождению в полость последнего. При сокращении желудоч­ков свободные края створок смыкают­ся, но в предсердие не выворачивают­ся, так как со стороны желудочка их удерживают натягивающиеся плотные соединительнотканные тяжи- сухо­жильные хорды. Внутренняя поверхность правого желу­дочка (за исключением артериального конуса) неровная, здесь видны мясис­тые трабекулы, trabeculae carneae, и конусовидной формы сосочковые мыш­цы, mm. papillares. От вершины каж­дой из этих мышц - передней (наиболее крупной) и задней (mm. papillares anterior et posterior) - начинается большинство (по 10-12) сухожильных хорд; мень­шая их часть берет свое начало от мясистых трабекул межжелудочковой перегородки (перегородочные сосочковые мышцы, mm. papil­lares septales}. Прикрепляются эти хорды одновременно к свободным краям двух соседних створок, а также к их поверхностям, обращенным в полость желудочка. В устье легочного ствола распола­гается клапан легочного ствола, valva trunci pulmonalis (valva pulmonaria), состоящий из 3, расположенных по кругу, полулунных заслонок (клапанов) - передней, левой и правой (valvula semilunaris ante­rior, valvula semilunaris dextra et valvula semilunaris sinistra. Их выпуклая (нижняя) по­верхность обращена в полость правого желудочка, а вогнутая (верхняя) и свободный край - в просвет легоч­ного ствола. Середина свободного края каждой из этих заслонок утолщена за счет так называемого узелка полулун­ной заслонки (modulus valvulae semi­lunaris). Эти узелки способствуют бо­лее плотному смыканию полулунных заслонок при их закрытии. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется неболь­шой карман - синус легочного ствола, sinus trunci pulmonalis. При сокраще­нии мускулатуры желудочка полулун­ные заслонки (клапаны) прижимаются током крови к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка; при расслаблении, когда давление в полости желудочка падает, смыкаются и не пропускают кровь к сердцу.

Левое предсердие, atrium sinistrum, которое имеет непра­вильную кубовидную форму, отграни­чено от правого гладкой межпредсердной перегородкой. Находящаяся на ней овальная ямка более четко выражена со стороны правого предсердия. Из 5 отверстий, имеющихся в левом пред­сердии, 4 расположены сверху и сзади. Это отверстия легочных вен. Легочные вены лишены клапанов. Пятое, самое боль­шое, отверстие левого предсердия - левое предсердно-желудочковое отвер­стие, сообщающее предсердие с одно­именным желудочком. Передняя стен­ка предсердия имеет обращенное кпе­реди конусообразное расширение - левое ушко, auricula sinistra. Co сто­роны полости стенка левого предсердия гладкая, так как гребенчатые мышцы располагаются лишь в ушке предсер­дия.

Левый желудочек, ventriculus sinis­ter, имеет конусовид­ную форму с основанием, обращенным кверху. В верхнем, наиболее широком, отделе его располагается предсердно-желудочковое отверстие, а правее его - отверстие аорты. В первом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан), состоящий из двух створок треугольной формы - передней створки (cuspis anterior), и задней (cuspis posterior).

На внутренней поверхности желудочка (особенно в области верхушки) располагаются много крупных мясистых трабекул и две сосочковые мышцы - передняя и задняя. Клапан аорты, находящийся в самом ее начале, состоит из 3 полулунных заслонок - задней, правой и левой. Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется синус, sinus aortae. Заслонки аорты толще, а узелки полулунных заслонок, расположенные на середине их свободных краев, крупнее, чем в легочном стволе.

Строение стенки сердца. Стенку сердца составляют 3 слоя: тонкий внутренний слой - эндокард, толстый мышечный слой - миокард и тонкий наружный слой - эпикард, который является висцеральным листком серозной оболочки сердца - перикарда околосердечная сумка.

Эндокард, выстилает внутри полости сердца, повторяя их ложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хор­дами.

Средний слой стенки сердца - мио­кард, об­разован сердечной исчерченной мы­шечной тканью и состоит из исчер­ченных мышечных клеток (кардиомиоцитов), соединенных между собой большим количеством перемычек (вста­вочных дисков), с помощью которых они связаны в мышечные комплексы или волокна, образующие узкопетлис­тую сеть. Эта узкопетлистая мышечная сеть обеспечивает полное ритмическое сокращение предсердий и желудочков. Толщина миокарда наименьшая в предсердиях, а наибольшая - в левом желудочке.

Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, как и ряд дру­гих соединительнотканных образова­ний сердца, входят в состав его скеле­та (мягкого). К скелету сердца относятся: соединенные меж­ду собой правое и левое фиброзные кольца, которые окружают правое и левое предсердно-желудочковые отвер­стия и составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых кла­панов (их проекция извне соответст­вует венечной борозде сердца); тонкие, связанные между собой соединительнотканной перемычкой кольца, окру­жающие отверстие легочного ствола и отверстие аорты; правый и левый фиброзные треугольники - плотные пластинки, кото­рые справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате слияния левого фиброзного кольца с соединительнотканным коль­цом отверстия аорты. Правый, наибо­лее плотный, фиброзный треугольник, который фактически связывает между собой левое и правое фиброзные коль­ца и соединительнотканное кольцо аорты, в свою очередь соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. В правом фиброзном треугольнике имеется небольшое отверстие, сквозь которое проходят волокна предсердно-желудочкового пучка проводящей си­стемы сердца.

Миокард предсердий отделен фиброзными кольцами от мио­карда желудочков. Синхронность со­кращений миокарда обеспечивает про­водящая система сердца, единая для предсердий и желудочков. В предсер­диях миокард состоит из двух слоев - поверхностного, общего для обоих предсердий, из глубокого, раздельного для каждого из них. В первом содер­жатся мышечные волокна, располо­женные поперечно, а во втором - два вида мышечных пучков - продольные, которые берут начало от фиброзных колец, и круговые, петлеобразно охва­тывающие устья вен, впадающих в предсердия, наподобие сжимателей. Продольно лежащие пучки мышечных волокон выпячиваются в виде верти­кальных тяжей внутрь полостей ушек предсердий и образуют гребенчатые мышцы.

Миокард желудочков состоит из 3 различных мышечных слоев: наружного (поверхностного), среднего и внутреннего (глубокого). Наружный слой представлен мышеч­ными пучками косо ориентированных волокон, которые, начинаясь от фиб­розных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют зави­ток сердца, vortex, и переходят во внутренний (глубокий) слой мио­карда, пучки волокон которого распо­ложены продольно. За счет этого слоя образуются сосочковые мышцы и мя­систые трабекулы. Наружный и внут­ренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков, а расположенный между ними средний слой – индивидуальным для каждого желудочка.

Топография и рентгеноанатомия сердца. Сердце с окутывающей его оболочкой - перикардом - расположено в грудной полости в составе органов среднего средостения; две трети сердца располагаются слева от срединной плоскости, а одна треть -справа. С боков и частично спереди большая часть сердца) покрыта за-ключенными в плевральные мешки легкими, а значительно меньшая его часть спереди прилежит к грудине и; реберным хрящам.

Верхняя граница сердца проходит по линии соединяющей верхние края правого и левого третьих реберных хрящей. Правая граница опускается от уровня верхнего края третьего правого реберного хряща (на 1-2 см справа от края грудины) вертикально вниз до пятого правого реберного хряща. Нижнюю границу проводят по линии, которая идет от пятого правого ре­берного хряща до верхушки сердца.

Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, следующей от грудинного конца третьего левого ре­берного хряща к шестому правому реберному хрящу. Левое отверстие на­ходится на этой линии на уровне III левого реберного хряща, правое - над местом прикрепления IV правого реберного хряща к грудине. Отверстие аорты лежит позади левого края гру­дины на уровне третьего межреберного промежутка, отверстие легочного ство­ла - над местом прикрепления третье­го левого реберного хряща к грудине.

У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет раз­личную форму. У людей долихоморф­ного типа телосложения, у которых ось сердца ориентирована вертикально, сердце напоминает висящую каплю («капельное сердце»); у людей брахи­морфного типа телосложения, у кото­рых диафрагма расположена относи­тельно высоко, а угол между длинной осью. сердца и срединной плоскостью тела близок к прямому, сердце зани­мает горизонтальное положение (так называемое поперечное сердце). У жен­щин горизонтальное положение сердца встречается чаще, чем у мужчин. У людей мезоморфного типа телосло­жения сердце занимает косое положе­ние (упомянутый угол равен 43-48°).

При исследовании рентгеновскими лучами, направленными сзади наперед (передний обзорный снимок), сердце живого человека пред­ставляется в виде интенсивной тени, расположенной между светлыми ле­гочными полями. Эта тень имеет форму неправильного треугольника (основанием обращенного к диафраг­ме). На тень сердца, его крупных сосудов накладываются также тени органов, расположенных впереди и по­зади сердца (грудины, органов задне­го средостения и грудного отдела позвоночника)

Контуры сердца имеют ряд выпуклостей, назы­ваемых дугами. На правом контуре сердца отчетливо видны сглаженная верхняя дуга, которая в верхнем своем отделе соответствует верхней полой вене, а в нижней ее части - выпук­лости восходящей части аорты, и ниж­няя дуга, образованная правым пред­сердием. Над верхней дугой есть еще одна небольшая (выпуклость) дуга, сформированная наружным контуром правой плечеголовной вены. Левый контур сердца образует 4 дуги: а) нижнюю - самую большую, про­ходящую по краю левого желудочка, б) дугу выступающего ушка левого предсердия, в) дугу легочного ствола и г) верхнюю дугу, соответствующую дуге аорты.

У взрослого человека сердце в норме может иметь на рентгенограмме 3 раз­ных положения: 1) косое, присущее большинству людей, 2) горизонтальное и 3) вертикальное (капельное сердце).

ПЕРИКАРД

Перикард, pericardium (околосердеч­ная сумка), отграничивает сердце от соседних органов, является тонким и в то же время плотным проч­ным фиброзно-серозным мешком, в котором различают два слоя, имеющие разное строение: наружного - фиброзного и внутреннего - серозного. Наружный слой - фиброзный перикард, возле крупных сосудов сердца (у его основания) переходит в адвентицию. Серозный перикард, имеет две пластинки - париетальную, которая выстилает изнутри фиброзный перикард, и висцеральную, которая покрывает сердце, являясь наружной его оболочкой - эпикардом. Париетальная и висцеральная (эпикард) пластинки переходят друг в друга в области основания сердца, в том месте, где фиброзный перикард сращен с адвентицией крупных сосудов (аорты, легочного ствола, полых вен). Между париетальной пластинкой серозного перикарда снаружи и его висцеральной пластин­ой (эпикардом) имеется щелевидное пространство - перикардиальная полость, охватывающая сердце со всех сторон и содержащая небольшое количество серозной жидкости. В перикарде различают 3 отдела: передний - грудино-реберный, который соединен с задней поверхностью передней грудной стенки грудино-перикардиальными связками, за­нимая участок между правой и левой медиастинальными плеврами; ниж­ний - диафрагмальный, сращенный с сухожильным центром диафрагмы; медиастинальный отдел перикарда (пра­вый и левый) - наиболее значитель­ный по своей протяженности. С лате­ральных сторон и спереди этот отдел перикарда плотно сращен с медиастинальной плеврой. Слева и справа между перикардом и плеврой проходят диафрагмальный нерв и кровеносные сосуды. Сзади медиастинальный отдел перикарда прилежит к пищеводу, груд­ной части аорты, непарной и полуне­парной венам, окруженным рыхлой соединительной тканью, лежащим в заднем средостении.

В полости перикарда между ним, поверхностью сердца и крупными со­судами имеются довольно глубокие карманы - пазухи. Это поперечная пазуха перикарда, расположенная у основания сердца. Спереди и сверху она ограни­чена начальным отделом восходящей аорты и легочным стволом, а сзади - передней поверхностью правого пред­сердия и верхней полой веной. Косая пазуха перикарда, находится на диафрагмальной поверхности сердца, ограничена осно­ванием левых легочных вен слева и нижней полой веной справа. Передняя стенка этой пазухи образована задней поверхностью левого предсердия, зад­няя - перикардом.