Рентгеноскопическое исследование легких. Рентгенодиагностика органов дыхания Исследование функций легких

Введение

В настоящее время предложено и используется на практике множество различных методов визуальной диагностики, в их число входят сложные и дорогостоящие методы, такие как компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография, ангиопульмонография,. Несмотря на то, что в арсенале современной медицины существует множество методов исследования органов дыхания и средостения, практически ни в одном случае специалисты не обходится без рентгенологического исследования. Легкие - один из самых частых объектов лучевого исследования. Наиболее вероятными симптомами заболевания органов грудной клетки являются кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье, которые встречаются при множестве заболеваний легких.

Цель: изучить методы визуальной диагностики применяемые для выявления патологии дыхательной системы, их преимущества и недостатки, возможности, особенности применения у детей, общую схему анализа патологических изменений в легких.

Рентгенологические методы исследования дыхательной системы

Рентгенография является одним из основных методов рентгенологического исследования органов грудной полости, и наиболее часто выполняемым лучевым исследованием.

Рентгенографию органов грудной полости всегда начинают с производства снимка в передней прямой проекции. При необходимости выполняется рентгенограмма в правой и/или левой боковой проекции.

Рентгенограмма является плоскостным, суммационным, негативным теневым изображением. При прохождении расходящегося пучка рентгеновских лучей через грудную клетку в момент выполнения рентгенограммы в прямой проекции (дорсовентральный ход лучей) последовательно пересекаются: мягкие ткани задней грудной стенки, позвоночник, лопатки и задние отрезки ребер, легкие и органы средостения, передние отрезки ребер, грудина и мягкие ткани передней грудной стенки. Все эти анатомические образования, расположенные на различной глубине и разном расстоянии от рентгеновской пленки, изображаются на плоской рентгенограмме и видны рядом или в суперпозиции. Из-за расходящегося хода рентгеновских лучей объекты, расположенные далеко от пленки, представляются увеличенными, а вблизи - приближаются к истинной. Нормальные легкие на рентгенограмме прозрачные (просветление) из-за большого количества воздуха в них. Они являются благоприятным фоном для обнаружения патологических процессов имеющих большую плотность и задерживающих рентгеновские лучи в большей степени, чем легочная ткань.

Рентгеноскопия имеет следующие преимущества: возможность полипозиционного, пространственного исследования пациента; возможность наблюдать органы в движении. Рентгеноскопия позволяет изучать сократительную функцию сердца, пульсацию сосудов, движение диафрагмы. Появление цифровых технологий позволило существенно снизить лучевую нагрузку и значительно повысить качество изображения. Производство прицельных снимков во время исследования, или запись исследования на магнитную пленку или диск позволяет повысить достоверность и объективность врачебного заключения.

Флюорография. Основными достоинствами этого метода являются: возможность обследовать большое число лиц в течение короткого времени, а также экономичность и удобство хранения флюорограмм. Эти качества дают возможность использовать флюорографию как скрининг-метод, позволяющий из большого числа обследованных выявить группу риска (по различным заболеваниям) и далее детально провести их обследование с применением других, более информативных методик лучевого исследования.

Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики

Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики

Уже более 100 лет известны лучи особого рода, занимающие большую часть спектра электромагнитных волн. 8 ноября 1895 г. профессор физики Вюрцбург-ского университета Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923) обратил внимание на удивительное явление. Изучая в своей лаборатории работу электровакуумной (катодной) трубки, он заметил, что при подаче тока высокого напряжения на ее электроды находящийся рядом платино-синеродистый барий стал испускать зеленоватое свечение. Такое свечение люминесцирующих веществ под воздействием катодных лучей, исходящих из электровакуумной трубки, было к тому времени уже известно. Однако на столе Рентгена трубка во время опыта была плотно завернута в черную бумагу и хотя платино-синеродистый барий находился на значительном расстоянии от трубки, его свечение возобновлялось при каждой подаче электрического тока в трубку (см. рис. 2.1).

Рис.2.1. Вильгельм Конрад Рис. 2.2. Рентгенограмма кис-

Рентген (1845-1923) ти жены В К Рентгена Берты

Рентген пришел к выводу, что в трубке возникают какие-то не известные науке лучи, способные проникать через твердые тела и распространяться в воздухе на расстояния, измеряемые метрами. Первой рентгенограммой в истории человечества было изображение кисти жены Рентгена (см. рис. 2.2).

Рис. 2.3. Спектр электромагнитных излучений

Первое предварительное сообщение Рентгена «О новом виде лучей» было опубликовано в январе 1896 г. В трех последующих публичных докладах в 1896-1897 гг. он сформулировал все выявленные им свойства неизвестных лучей и указал на технику их появления.

В первые дни после опубликования открытия Рентгена его материалы были переведены на многие иностранные языки, в том числе и на русский. В Петербургском университете и Военно-медицинской академии уже в январе 1896 г. с помощью Х-лучей были выполнены снимки конечностей человека, а позже и других органов. Вскоре изобретатель радио А. С. Попов изготовил первый отечественный рентгеновский аппарат, который функционировал в Кронштадтском госпитале.

Рентген первым среди физиков в 1901 г. за свое открытие был удостоен Нобелевской премии, которая была ему вручена в 1909 г. Решением I Международного съезда по рентгенологии в 1906 г. Х-лучи названы рентгеновскими.

В течение нескольких лет во многих странах появились специалисты, посвятившие себя рентгенологии. В больницах появились рентгеновские отделения и кабинеты, в крупных городах возникли научные общества рентгенологов, на медицинских факультетах университетов организовались соответствующие кафедры.

Рентгеновские лучи являются одним из видов электромагнитных волн, которые в общеволновом спектре занимают место между ультрафиолетовыми лучами и γ-лучами. Они отличаются от радиоволн, инфракрасного излучения, видимого света и ультрафиолетового излучения меньшей длиной волны (см. рис. 2.3).

Скорость распространения рентгеновских лучей равна скорости света - 300 000 км/с.

В настоящее время известны следующие свойства рентгеновских лучей. Рентгеновские лучи обладают проникающей способностью. Рентген сообщал, что способность лучей к проникновению через различные среды обратно

пропорциональна удельному весу этих сред. Вследствие малой длины волны рентгеновские лучи могут проникать сквозь объекты, непроницаемые для видимого света.

Рентгеновские лучи способны поглощаться и рассеиваться. При поглощении часть рентгеновских лучей с наибольшей длиной волны исчезает, полностью передавая свою энергию веществу. При рассеивании часть лучей отклоняется от первоначального направления. Рассеянное рентгеновское излучение не несет полезной информации. Часть лучей полностью проходит через объект с изменением своих характеристик. Таким образом формируется невидимое изображение.

Рентгеновские лучи, проходя через некоторые вещества, вызывают их флюоресценцию (свечение). Вещества, обладающие этим свойством, называются люминофорами и широко применяются в рентгенологии (рентгеноскопия, флюорография).

Рентгеновские лучи оказывают фотохимическое действие. Как и видимый свет, попадая на фотографическую эмульсию, они воздействуют на галоге-ниды серебра, вызывая химическую реакцию восстановления серебра. На этом основана регистрация изображения на фоточувствительных материалах.

Рентгеновские лучи вызывают ионизацию вещества.

Рентгеновские лучи оказывают биологическое действие, связанное с их ионизирующей способностью.

Рентгеновские лучи распространяются прямолинейно, поэтому рентгеновское изображение всегда повторяет форму исследуемого объекта.

Рентгеновским лучам свойственна поляризация - распространение в определенной плоскости.

Дифракция и интерференция присущи рентгеновским лучам, как и остальным электромагнитным волнам. На этих свойствах основаны рентгеноспек-троскопия и рентгеновский структурный анализ.

Рентгеновские лучи невидимы.

В состав любой рентгенодиагностической системы входят 3 основных компонента: рентгеновская трубка, объект исследования (пациент) и приемник рентгеновского изображения.

Рентгеновская трубка состоит из двух электродов (анода и катода) и стеклянной колбы (рис. 2.4).

При подаче тока накала на катод его спиральная нить сильно разогревается (накаляется). Вокруг нее возникает облачко свободных электронов (явление термоэлектронной эмиссии). Как только между катодом и анодом возникает разность потенциалов, свободные электроны устремляются к аноду. Скорость движения электронов прямо пропорциональна величине напряжения. При торможении электронов в веществе анода часть их кинетической энергии идет на образование рентгеновских лучей. Эти лучи свободно выходят за пределы рентгеновской трубки и распространяются в разных направлениях.

Рентгеновские лучи в зависимости от способа возникновения делятся на первичные (лучи торможения) и вторичные (лучи характеристические).

Рис. 2.4. Принципиальная схема рентгеновской трубки: 1 - катод; 2 - анод; 3 - стеклянная колба; 4 - поток электронов; 5 - пучок рентгеновских лучей

Первичные лучи. Электроны в зависимости от направления главного трансформатора могут перемещаться в рентгеновских трубках с различными скоростями, приближающимися при наибольшем напряжении к скорости света. При ударе об анод, или, как говорят, при торможении, кинетическая энергия полета электронов преобразуется большей частью в тепловую энергию, которая нагревает анод. Меньшая часть кинетической энергии преобразуется в рентгеновские лучи торможения. Длина волны лучей торможения зависит от скорости полета электронов: чем она больше, тем длина волны меньше. Проникающая способность лучей зависит от длины волны (чем волна короче, тем больше ее проникающая способность).

Меняя напряжение трансформатора, можно регулировать скорость электронов и получать либо сильно проникающие (так называемые жесткие), либо слабо проникающие (так называемые мягкие) рентгеновские лучи.

Вторичные (характеристические) лучи. Они возникают в процессе торможения электронов, но длина их волн зависит исключительно от структуры атомов вещества анода.

Дело в том, что энергия полета электронов в трубке может достигнуть таких величин, что при ударах электронов об анод будет выделяться энергия, достаточная, чтобы заставить электроны внутренних орбит атомов вещества анода «перескакивать» на внешние орбиты. В таких случаях атом возвращается к своему состоянию, потому что с внешних его орбит будет происходить переход электронов на свободные внутренние орбиты с выделением энергии. Возбужденный атом вещества анода возвращается к состоянию покоя. Характеристическое излучение возникает в результате изменений во внутренних электронных слоях атомов. Слои электронов в атоме строго определены

для каждого элемента и зависят от его места в периодической системе Менделеева. Следовательно, получаемые от данного атома вторичные лучи будут иметь волны строго определенной длины, поэтому эти лучи и называют характеристическими.

Формирование электронного облака на спирали катода, полет электронов к аноду и получение рентгеновских лучей возможны только в условиях вакуума. Для его создания и служит колба рентгеновской трубки из прочного стекла, способного пропускать рентгеновские лучи.

В качестве приемников рентгеновского изображения могут выступать: рентгенографическая пленка, селеновая пластина, флюоресцентный экран, а также специальные детекторы (при цифровых способах получения изображения).

МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Все многочисленные методики рентгенологического исследования разделяют на общие и специальные.

К общим относятся методики, предназначенные для изучения любых анатомических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография).

К общим следует отнести и ряд методик, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, но требуются либо особая аппаратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методики называют также частными.

К специальным методикам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследования определенных органов и областей (маммография, ортопантомография). К специальным методикам относится также большая группа рентгенокон-трастных исследований, при которых изображения получаются с применением искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.).

ОБЩИЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгеноскопия - методика исследования, при которой изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране в реальном масштабе времени. Некоторые вещества интенсивно флюоресцируют под влиянием рентгеновских лучей. Эту флюоресценцию используют в рентгенодиагностике, применяя картонные экраны, покрытые флюоресцирующим веществом.

Больного устанавливают (укладывают) на специальном штативе. Рентгеновские лучи, пройдя сквозь тело больного (интересующую исследователя область), попадают на экран и вызывают его свечение - флюоресценцию. Флюоресценция экрана неодинаково интенсивна - она тем ярче, чем больше попадает рентгеновских лучей в ту или иную точку экрана. На экран

попадает тем меньше лучей, чем более плотные препятствия будут на их пути от трубки до экрана (например, костная ткань), а также чем толще ткани, через которые лучи проходят.

Свечение флюоресцентного экрана очень слабое, поэтому рентгеноскопия проводилась в темноте. Изображение на экране было плохо различимо, мелкие детали не дифференцировались, а лучевая нагрузка при таком исследовании была довольно высокой.

В качестве усовершенствованного метода рентгеноскопии применяют рентгенотелевизионное просвечивание с помощью усилителя рентгеновского изображения - электронно-оптического преобразователя (ЭОП) и замкнутой телевизионной системы. В ЭОП видимое изображение на флюоресцирующем экране усиливается, преобразуется в электрический сигнал и отображается на экране дисплея.

Рентгеновское изображение на дисплее, как и обычное телевизионное изображение, можно изучать в освещенном помещении. Лучевая нагрузка на пациента и персонал при применении ЭОП значительно меньше. Телесистема позволяет записать все этапы исследования, в том числе движение органов. Кроме того, по телеканалу изображение можно передать на мониторы, находящиеся в других помещениях.

При рентгеноскопическом исследовании формируется позитивное плоскостное черно-белое суммационное изображение в реальном масштабе времени. При перемещении больного относительно рентгеновского излучателя говорят о полипозиционном, а при перемещении рентгеновского излучателя относительно больного - о полипроекционном исследовании; и то и другое позволяет получить более полную информацию о патологическом процессе.

Однако рентгеноскопии, как с ЭОП, так и без него, свойствен ряд недостатков, сужающих сферу применения метода. Во-первых, лучевая нагрузка при рентгеноскопии остается относительно высокой (намного выше, чем при рентгенографии). Во-вторых, у методики низкое пространственное разрешение (возможность рассмотреть и оценить мелкие детали ниже, чем при рентгенографии). В связи с этим рентгеноскопию целесообразно дополнять производством снимков. Это необходимо также для объективизации результатов исследования и возможности их сравнения при динамическом наблюдении за больным.

Рентгенография - это методика рентгенологического исследования, при которой получается статическое изображение объекта, зафиксированное на каком-либо носителе информации. Такими носителями могут быть рентгеновская пленка, фотопленка, цифровой детектор и др. На рентгенограммах можно получить изображение любой анатомической области. Снимки всей анатомической области (голова, грудь, живот) называют обзорными (рис. 2.5). Снимки с изображением небольшой части анатомической области, которая наиболее интересует врача, называют прицельными (рис. 2.6).

Некоторые органы хорошо различимы на снимках благодаря естественной контрастности (легкие, кости) (см. рис. 2.7); другие (желудок, кишечник) отчетливо отображаются на рентгенограммах только после искусственного контрастирования (см. рис. 2.8).

Рис. 2.5. Обзорная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Компрессион но-ос-кольчатый перелом тела L1 позвонка

Рис. 2.6.

Прицельная рентгенограмма L1 позвонка в боковой проекции

Проходя через объект исследования, рентгеновское излучение в большей или меньшей степени задерживается. Там, где излучение задерживается больше, формируются участки затенения; где меньше - просветления.

Рентгеновское изображение может быть негативным или позитивным. Так, например, в негативном изображении кости выглядят светлыми, воздух - темным, в позитивном изображении - наоборот.

Рентгеновское изображение черно-белое и плоскостное (сум-мационное).

Преимущества рентгенографии перед рентгеноскопией:

Большая разрешающая способность;

Возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения;

Возможность длительного хранения и сравнения изображения с повторными снимками в процессе динамического наблюдения за больным;

Уменьшение лучевой нагрузки на пациента.

К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материальных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореактивы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определенное время.

Методика рентгенографии доступна для всех лечебных учреждений и применяется повсеместно. Рентгеновские аппараты различных типов позволяют выполнять рентгенографию не только в условиях рентгеновского кабинета, но и за его пределами (в палате, в операционной и т. д.), а также в нестационарных условиях.

Развитие компьютерной техники позволило разработать цифровой (дигитальный) способ получения рентгеновского изображения (от англ. digit - «цифра»). В цифровых аппаратах рентгеновское изображение с ЭОП поступает в специальное устройство - аналого-цифровой преобразователь (АЦП), в котором электрический сигнал, несущий информацию о рентгеновском изображении, кодируется в цифровую форму. Поступая затем в компьютер, цифровая информация обрабатывается в нем по заранее составленным программам, выбор которых зависит от задач исследования. Превращение цифрового образа в аналоговый, видимый происходит в цифро-аналоговом преобразователе (ЦАП), функция которого противоположна АЦП.

Основные преимущества цифровой рентгенографии перед традиционной: быстрота получения изображения, широкие возможности его постпроцессорной обработки (коррекция яркости и контрастности, подавление шума, электронное увеличение изображения зоны интереса, преимущественное выделение костных либо мяг-котканных структур и т. д.), отсутствие фотолабораторного процесса и электронное архивирование изображений.

Кроме того, компьютеризация рентгеновского оборудования позволяет быстро передавать изображения на значительные расстояния без потери качества, в том числе в другие лечебные учреждения.

Рис. 2.7. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях

Рис. 2.8. Рентгенограмма толстой кишки, контрастированной взвесью бария сульфата (ирригограмма). Норма

Флюорография - фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцентного экрана на фотографическую пленку различного формата. Такое изображение всегда уменьшено.

По информативности флюорография уступает рентгенографии, но при использовании крупнокадровых флюорограмм различие между этими методиками становится менее существенным. В связи с этим в лечебных учреждениях у ряда пациентов с заболеваниями органов дыхания флюорография может заменять рентгенографию, особенно при повторных исследованиях. Такую флюорографию называют диагностической.

Основным назначением флюорографии, связанным с быстротой ее выполнения (на выполнение флюорограммы тратится примерно в 3 раза меньше времени, чем на выполнение рентгенограммы), являются массовые обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний легких (профилактическая, или проверочная, флюорография).

Флюорографические аппараты компактны, их можно монтировать их в кузове автомобиля. Это делает возможным проведение массовых обследований в тех местностях, где рентгенодиагностическая аппаратура отсутствует.

В настоящее время пленочная флюорография все больше вытесняется цифровой. Термин «цифровые флюорографы» является в известной мере условным, поскольку в этих аппаратах не происходит фотографирования рентгеновского изображения на фотопленку, т. е. не выполняются флюо-рограммы в привычном смысле этого слова. По сути дела эти флюорографы представляют собой цифровые рентгенографические аппараты, предназначенные преимущественно (но не исключительно) для исследования органов грудной полости. Цифровая флюорография обладает всеми достоинствами, присущими цифровой рентгенографии вообще.

Рентгенография с прямым увеличением изображения может использоваться только при наличии специальных рентгеновских трубок, в которых фокусное пятно (площадь, с которой рентгеновские лучи исходят от излучателя) имеет очень малые размеры (0,1-0,3 мм 2). Увеличенное изображение получают, приближая исследуемый объект к рентгеновской трубке без изменения фокусного расстояния. В результате на рентгенограммах видны более мелкие детали, неразличимые на обычных снимках. Методика находит применение при исследовании периферических костных структур (кисти, стопы и др.).

Электрорентгенография - методика, при которой диагностическое изображение получают не на рентгеновской пленке, а на поверхности селеновой пластины с переносом на бумагу. Равномерно заряженная статическим электричеством пластина используется вместо кассеты с пленкой и в зависимости от разного количества ионизирующего излучения, попавшего в различные точки ее поверхности, по-разному разряжается. На поверхность пластины распыляют тонкодисперсный угольный порошок, который по законам электростатического притяжения распределяется по поверхности пластины неравномерно. На пластину накладывают лист писчей бумаги, и изображение переводится на бумагу в результате прилипания угольного

порошка. Селеновую пластину в отличие от пленки можно использовать неоднократно. Методика отличается быстротой, экономичностью, не требует затемненного помещения. Кроме того, селеновые пластины в незаряженном состоянии индифферентны к воздействию ионизирующих излучений и могут быть использованы при работе в условиях повышенного радиационного фона (рентгеновская пленка в этих условиях придет в негодность).

В целом электрорентгенография по своей информативности лишь ненамного уступает пленочной рентгенографии, превосходя ее при исследовании костей (рис. 2.9).

Линейная томография - методика послойного рентгенологического исследования.

Рис. 2.9. Электрорентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Перелом малоберцовой кости

Как уже упоминалось, на рентгенограмме видно суммационное изображение всей толщи исследуемой части тела. Томография служит для получения изолированного изображения структур, расположенных в одной плоскости, как бы расчленяя сумма-ционное изображение на отдельные слои.

Эффект томографии достигается благодаря непрерывному движению во время съемки двух или трех компонентов рентгеновской системы: рентгеновская трубка (излучатель) - пациент - приемник изображения. Чаще всего перемещаются излучатель и приемник изображения, а пациент неподвижен. Излучатель и приемник изображения движутся по дуге, прямой линии или более сложной траектории, но обязательно в противоположных направлениях. При таком перемещении изображение большинства деталей на томограмме оказывается размазанным, расплывчатым, нечетким, а образования, находящиеся на уровне центра вращения системы излучатель - приемник, отображаются наиболее четко (рис. 2.10).

Особое преимущество перед рентгенографией линейная томография приобретает

тогда, когда исследуются органы со сформированными в них плотными патологическими зонами, полностью затеняющими те или иные участки изображения. В ряде случаев она помогает определить характер патологического процесса, уточнить его локализацию и распространенность, выявить мелкие патологические очаги и полости (см. рис. 2.11).

Конструктивно томографы выполняют в виде дополнительного штатива, который может автоматически передвигать рентгеновскую трубку по дуге. При изменении уровня центра вращения излучатель - приемник изменится глубина получаемого среза. Толщина изучаемого слоя тем меньше, чем больше амплитуда движения упомянутой выше системы. Если же выбирают очень

малый угол перемещения (3-5°), то получают изображение толстого слоя. Эта разновидность линейной томографии получила название - зонография.

Линейная томография применяется достаточно широко, особенно в лечебных учреждениях, не имеющих компьютерных томографов. Наиболее часто показанием к выполнению томографии служат заболевания легких и средостения.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

Ортопантомография - это вариант зо-нографии, позволяющий получитьразвер-нутое плоскостное изображение челюстей (см. рис. 2.12). Отдельное изображение каждого зуба при этом достигается путем их последовательной съемки узким пуч-

Рис. 2.10. Схема получения томографического изображения: а - исследуемый объект; б - томографический слой; 1-3 - последовательные положения рентгеновской трубки и приемника излучения в процессе исследованиям

ком рентгеновских лучей на отдельные участки пленки. Условия для этого создаются синхронным круговым движением вокруг головы пациента рентгеновской трубки и приемника изображения, установленных на противоположных концах поворотного штатива аппарата. Методика позволяет исследовать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).

Маммография - рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаружении в ней уплотнений, а также с профилактической целью. Молочная желе-

за является мягкотканным органом, поэтому для изучения ее структуры необходимо использовать очень небольшие величины анодного напряжения. Существуют специальные рентгеновские аппараты - маммографы, где устанавливаются рентгеновские трубки с фокусным пятном размером в доли миллиметра. Они оборудованы специальными штативами для укладки молочной железы с устройством для ее компрессии. Это позволяет уменьшить толщину тканей железы во время исследования, повышая тем самым качество маммограмм (см. рис. 2.13).

Методики с применением искусственного контрастирования

Для того чтобы невидимые на обычных снимках органы были отображены на рентгенограммах, прибегают к методике искусственного контрастирования. Методика заключается во введении в организм веществ,

Рис. 2.11. Линейная томограмма правого легкого. В верхушке легкого определяется крупная воздушная полость с толстыми стенками

которые поглощают (или, наоборот, пропускают) излучение гораздо сильнее (или слабее), чем исследуемый орган.

Рис. 2.12. Ортопантомограмма

В качестве контрастных веществ используют вещества либо с низкой относительной плотностью (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота), либо с большой атомной массой (взвеси или растворы солей тяжелых металлов и галогениды). Первые поглощают рентгеновское излучение в меньшей степени, чем анатомические структуры (негативные), вторые - в большей (позитивные). Если, например, ввести воздух в брюшную полость (искусственный пневмоперитонеум), то на его фоне отчетливо выделяются очертания печени, селезенки, желчного пузыря, желудка.

Рис. 2.13. Рентгенограммы молочной железы в краниокаудальной (а) и косой (б) проекциях

Для исследования полостей органов обычно применяют высокоатомные контрастные вещества, наиболее часто - водную взвесь бария сульфата и соединения йода. Эти вещества, в значительной мере задерживая рентгеновское излучение, дают на снимках интенсивную тень, по которой можно судить о положении органа, форме и величине его полости, очертаниях его внутренней поверхности.

Различают два способа искусственного контрастирования с помощью высокоатомных веществ. Первый заключается в непосредственном введении контрастного вещества в полость органа - пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кровеносных или лимфатических сосудов, мочевыводящих путей, полостных систем почек, матки, слюнных протоков, свищевых ходов, лик-ворных пространств головного и спинного мозга и т. д.

Второй способ основан на специфической способности отдельных органов концентрировать те или иные контрастные вещества. Например, печень, желчный пузырь и почки концентрируют и выделяют некоторые введенные в организм соединения йода. После введения пациенту таких веществ на снимках через определенное время различаются желчные протоки, желчный пузырь, полостные системы почек, мочеточники, мочевой пузырь.

Методика искусственного контрастирования в настоящее время является ведущей при рентгенологическом исследовании большинства внутренних органов.

В рентгенологической практике используют 3 вида рентгеноконтрастных средств (РКС): йодсодержащие растворимые, газообразные, водную взвесь сульфата бария. Основным средством для исследования желудочно-кишечного тракта является водная взвесь сульфата бария. Для исследования кровеносных сосудов, полостей сердца, мочевыводящих путей применяют водорастворимые йодсодержащие вещества, которые вводят либо внутрисо-судисто, либо в полость органов. Газы в качестве контрастных веществ в настоящее время почти не применяются.

При выборе контрастных веществ для проведения исследований РКС необходимо оценивать с позиций выраженности контрастирующего эффекта и безвредности.

Безвредность РКС помимо обязательной биологической и химической инертности зависит от их физических характеристик, из которых наиболее существенными являются осмолярность и электрическая активность. Ос-молярность определяется числом ионов или молекул РКС в растворе. Относительно плазмы крови, осмолярность которой равна 280 мОсм /кг Н 2 О, контрастные вещества могут быть высокоосмолярными (более 1200 мОсм/кг Н 2 О), низкоосмолярными (менее 1200 мОсм/кг Н 2 О) или изоосмолярными (по осмолярности равными крови).

Высокая осмолярность отрицательно воздействует на эндотелий, эритроциты, клеточные мембраны, протеины, поэтому следует отдавать предпочтение низкоосмолярным РКС. Оптимальны РКС, изоосмолярные с кровью. Следует помнить, что осмолярность РКС как ниже, так и выше осмолярности крови делает эти средства неблагоприятно воздействующими на клетки крови.

По показателям электрической активности рентгеноконтрастные препараты подразделяются на: ионные, распадающиеся в воде на электрически заряженные частицы, и неионные, электрически нейтральные. Осмолярность ионных растворов в силу большего содержания в них частиц вдвое больше, чем неионные.

Неионные контрастные вещества по сравнению с ионными обладают рядом преимуществ: значительно меньшей (в 3-5 раз) общей токсичностью, дают значительно менее выраженный вазодилатационный эффект, обусловливают

меньшую деформацию эритроцитов и гораздо меньше высвобождают гис-тамин, активизируют систему комплемента, ингибируют активность холи-нэстеразы, что снижает риск негативных побочных действий.

Таким образом, неионные РКС дают наибольшие гарантии в отношении как безопасности, так и качества контрастирования.

Широкое внедрение контрастирования различных органов указанными препаратами обусловило появление многочисленных методик рентгенологического исследования, значительно повышающих диагностические возможности рентгенологического метода.

Диагностический пневмоторакс - рентгенологическое исследование органов дыхания после введения газа в плевральную полость. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образований, расположенных на границе легкого с соседними органами. С появлением метода КТ применяется редко.

Пневмомедиастинография - рентгенологическое исследование средостения после введения газа в его клетчатку. Выполняется с целью уточнения локализации выявленных на снимках патологических образований (опухолей, кист) и их распространения на соседние органы. С появлением метода КТ практически не применяется.

Диагностический пневмоперитонеум - рентгенологическое исследование диафрагмы и органов полости живота после введения газа в полость брюшины. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образований, выявленных на снимках на фоне диафрагмы.

Пневморетроперитонеум - методика рентгенологического исследования органов, расположенных в забрюшинной клетчатке, путем введения в забрюшин-ную клетчатку газа с целью лучшей визуализации их контуров. С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ практически не применяется.

Пневморен - рентгенологическое исследование почки и рядом расположенного надпочечника после введения газа в околопочечную клетчатку. В настоящее время выполняется крайне редко.

Пневмопиелография - исследование полостной системы почки после заполнения ее газом через мочеточниковый катетер. В настоящее время используется преимущественно в специализированных стационарах для выявления внутрилоханочных опухолей.

Пневмомиелография - рентгенологическое исследование подпаутинного пространства спинного мозга после его контрастирования газом. Используется для диагностики патологических процессов в области позвоночного канала, вызывающих сужение его просвета (грыжи межпозвоночных дисков, опухоли). Применяется редко.

Пневмоэнцефалография - рентгенологическое исследование ликворных пространств головного мозга после их контрастирования газом. После внедрения в клиническую практику КТ и МРТ выполняется редко.

Пневмоартрография - рентгенологическое исследование крупных суставов после введения в их полость газа. Позволяет изучить суставную полость, выявить в ней внутрисуставные тела, обнаружить признаки повреждения менисков коленного сустава. Иногда ее дополняют введением в полость сустава

водорастворимого РКС. Достаточно широко используется в лечебных учреждениях при невозможности выполнения МРТ.

Бронхография - методика рентгенологического исследования бронхов после их искусственного контрастирования РКС. Позволяет выявить различные патологические изменения бронхов. Широко используется в лечебных учреждениях при недоступности КТ.

Плеврография - рентгенологическое исследование плевральной полости после ее частичного заполнения контрастным препаратом с целью уточнения формы и размеров плевральных осумкований.

Синография - рентгенологическое исследование околоносовых пазух после их заполнения РКС. Применяется тогда, когда возникают затруднения в интерпретации причины затенения пазух на рентгенограммах.

Дакриоцистография - рентгенологическое исследование слезных путей после их заполнения РКС. Применяется с целью изучения морфологического состояния слезного мешка и проходимости слезноносового канала.

Сиалография - рентгенологическое исследование протоков слюнных желез после их заполнения РКС. Применяется для оценки состояния протоков слюнных желез.

Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - проводится после их постепенного заполнения взвесью бария сульфата, а при необходимости - и воздухом. Обязательно включает в себя полипозиционную рентгеноскопию и выполнение обзорных и прицельных рентгенограмм. Широко применяется в лечебных учреждениях для выявления различных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (воспалительно-деструктивные изменения, опухоли и др.) (см. рис. 2.14).

Энтерография - рентгенологическое исследование тонкой кишки после заполнения ее петель взвесью бария сульфата. Позволяет получить информацию о морфологическом и функциональном состоянии тонкой кишки (см. рис. 2.15).

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки после ретроградного контрастирования ее просвета взвесью бария сульфата и воздухом. Широко применяется для диагностики многих заболеваний толстой кишки (опухоли, хронический колит и т. д.) (см. рис. 2.16).

Холецистография - рентгенологическое исследование желчного пузыря после накопления в нем контрастного вещества, принятого внутрь и выделенного с желчью.

Выделительная холеграфия - рентгенологическое исследование желчных путей, контрастированных с помощью йодсодержащих препаратов, вводимых внутривенно и выделяемых с желчью.

Холангиография - рентгенологическое исследование желчных протоков после введения РКС в их просвет. Широко используется для уточнения морфологического состояния желчных протоков и выявления в них конкрементов. Может выполняться во время оперативного вмешательства (ин-траоперационная холангиография) и в послеоперационном периоде (через дренажную трубку) (см. рис. 2.17).

Ретроградная холангиопанкреатикография - рентгенологическое исследование желчных протоков и протока поджелудочной железы после введения

в их просвет контрастного препарата под рентгеноэндоскопическим контролем (см. рис. 2.18).

Рис. 2.14. Рентгенограмма желудка, контрастированного взвесью бария сульфата. Норма

Рис. 2.16. Ирригограмма. Рак слепой кишки. Просвет слепой кишки резко сужен, контуры пораженного участка неровные (на снимке указано стрелками)

Рис. 2.15. Рентгенограмма тонкой кишки, контрастированной взвесью бария сульфата (энтерограмма). Норма

Рис. 2.17. Антеградная холангиограм-ма. Норма

Экскреторная урография - рентгенологическое исследование мочевых органов после внутривенного введения РКС и выделения его почками. Широко распространенная методика исследования, позволяющая изучать морфологическое и функциональное состояние почек, мочеточников и мочевого пузыря (см. рис. 2.19).

Ретроградная уретеропиелография - рентгенологическое исследование мочеточников и полостных систем почек после заполнения их РКС через мочеточниковый катетер. По сравнению с выделительной урографией позволяет получить более полную информацию о состоянии мочевых путей

в результате их лучшего заполнения контрастным препаратом, вводимым под небольшим давлением. Широко применяется в специализированных урологических отделениях.

Рис. 2.18. Ретроградная холангиопан-креатикограмма. Норма

Рис. 2.19. Экскреторная урограмма. Норма

Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря, заполненного РКС (см. рис. 2.20).

Уретрография - рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала после его заполнения РКС. Позволяет получить информацию о проходимости и морфологическом состоянии уретры, выявить ее повреждения, стриктуры и т. д. Применяется в специализированных урологических отделениях.

Гистеросальпингография - рентгенологическое исследование матки и маточных труб после заполнения их просвета РКС. Широко используется в первую очередь для оценки проходимости маточных труб.

Позитивная миелография - рентгенологическое исследование под-паутинных пространств спинного

Рис. 2.20. Нисходящая цистограмма. Норма

мозга после введения водорастворимых РКС. С появлением МРТ применяется редко.

Аортография - рентгенологическое исследование аорты после введения в ее просвет РКС.

Артериография - рентгенологическое исследование артерий с помощью введенных в их просвет РКС, распространяющихся по току крови. Некоторые частные методики артериографии (коронарография, каротидная ангиография), будучи высокоинформативными, в то же время технически сложны и небезопасны для пациента, в связи с чем применяются только в специализированных отделениях (рис. 2.21).

Рис. 2.21. Каротидные ангиограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Норма

Кардиография - рентгенологическое исследование полостей сердца после введения в них РКС. В настоящее время находит ограниченное применение в специализированных кардиохирургических стационарах.

Ангиопульмонография - рентгенологическое исследование легочной артерии и ее ветвей после введения в них РКС. Несмотря на высокую информативность, небезопасна для пациента, в связи с чем в последние годы предпочтение отдается компьютерно-томографической ангиографии.

Флебография - рентгенологическое исследование вен после введения в их просвет РКС.

Лимфография - рентгенологическое исследование лимфатических путей после введения в лимфатическое русло РКС.

Фистулография - рентгенологическое исследование свищевых ходов после их заполнения РКС.

Вульнерография - рентгенологическое исследование раневого канала после заполнения его РКС. Чаще применяется при слепых ранениях живота, когда другие методы исследования не позволяют установить, является ранение проникающим или непроникающим.

Кистография - контрастное рентгенологическое исследование кист различных органов с целью уточнения формы и размеров кисты, ее топографического расположения и состояния внутренней поверхности.

Дуктография - контрастное рентгенологическое исследование млечных протоков. Позволяет оценить морфологическое состояние протоков и выявить небольшие опухоли молочной железы с внутрипротоковым ростом, неразличимые на маммограммах.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА

Голова

1. Аномалии и пороки развития костных структур головы.

2. Травма головы:

Диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа;

Выявление инородных тел головы.

3. Опухоли головного мозга:

Диагностика патологических обызвествлений, характерных для опухолей;

Выявление сосудистой сети опухоли;

Диагностика вторичных гипертензионно-гидроцефальных изменений.

4. Заболевания сосудов головного мозга:

Диагностика аневризм и сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья и др.);

Диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.).

5. Заболевания ЛОР-органов и органа зрения:

Диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний.

6. Заболевания височной кости:

Диагностика острых и хронических мастоидитов.

Грудь

1. Травма груди:

Диагностика повреждений грудной клетки;

Выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пнев-мо-, гемоторакс);

Выявление ушибов легких;

Выявление инородных тел.

2. Опухоли легких и средостения:

Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;

Оценка состояния регионарных лимфатических узлов.

3. Туберкулез:

Диагностика различных форм туберкулеза;

Оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов;

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;

Оценка эффективности лечения.

4. Заболевания плевры, легких и средостения:

Диагностика всех форм пневмоний;

Диагностика плевритов, медиастинитов;

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии;

Диагностика отека легких;

5. Исследование сердца и аорты:

Диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца и аорты;

Диагностика повреждений сердца при травме груди и аорты;

Диагностика различных форм перикардитов;

Оценка состояния коронарного кровотока (коронарография);

Диагностика аневризм аорты.

Живот

1. Травма живота:

Выявление свободного газа и жидкости в полости живота;

Выявление инородных тел;

Установление проникающего характера ранения живота.

2. Исследование пищевода:

Диагностика опухолей;

Выявление инородных тел.

3. Исследование желудка:

Диагностика воспалительных заболеваний;

Диагностика язвенной болезни;

Диагностика опухолей;

Выявление инородных тел.

4. Исследование кишечника:

Диагностика кишечной непроходимости;

Диагностика опухолей;

Диагностика воспалительных заболеваний.

5. Исследование мочевых органов:

Определение аномалий и вариантов развития;

Мочекаменная болезнь;

Выявление стенотических и окклюзионных заболеваний почечных артерий (ангиография);

Диагностика стенотических заболеваний мочеточников, уретры;

Диагностика опухолей;

Выявление инородных тел;

Оценка экскреторной функции почек;

Контроль эффективности проводимого лечения.

Таз

1. Травма:

Диагностика переломов костей таза;

Диагностика разрывов мочевого пузыря, задней уретры и прямой кишки.

2. Врожденные и приобретенные деформации костей таза.

3. Первичные и вторичные опухоли костей таза и тазовых органов.

4. Сакроилеит.

5. Заболевания женских половых органов:

Оценка проходимости маточных труб.

Позвоночник

1. Аномалии и пороки развития позвоночника.

2. Травма позвоночника и спинного мозга:

Диагностика различных видов переломов и вывихов позвонков.

3. Врожденные и приобретенные деформации позвоночника.

4. Опухоли позвоночника и спинного мозга:

Диагностика первичных и метастатических опухолей костных структур позвоночника;

Диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.

5. Дегенеративно-дистрофические изменения:

Диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их осложнений;

Диагностика грыж межпозвоночных дисков;

Диагностика функциональной нестабильности и функционального блока позвонков.

6. Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспецифические спондилиты).

7. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии.

8. Денситометрия при системном остеопорозе.

Конечности

1. Травмы:

Диагностика переломов и вывихов конечностей;

Контроль эффективности проводимого лечения.

2. Врожденные и приобретенные деформации конечностей.

3. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии; врожденные системные заболевания скелета.

4. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей.

5. Воспалительные заболевания костей и суставов.

6. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.

7. Хронические заболевания суставов.

8. Стенозирующие и окклюзирующие заболевания сосудов конечностей.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диагностике заболеваний легких используются два основных метода: инструментальный и лабораторный.

Рентгенологический метод

К нему относятся рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография и флюорография. Каждый метод необходим в определенных ситуациях (например, флюорография используется при массовом обследовании населения). Рентгеноскопия позволяет определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (например, инфильтраты) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубые плевральные спайки и шварты. Но рентгеноскопический метод обладает недостатком - оценивать его может только тот врач, который проводит его. Поэтому чаще используют следующий метод - рентгенографический. Рентгенография позволяет регистрировать на рентгеновской пленке обнаруженные патологические изменения. Это позволяет оценивать данные несколькими врачами, т. е. устраивать консилиумы, клинические разборы. Кроме того, некоторые изменения (например, бронхососудистый рисунок) на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии. Но при этом методе бывает сложно определить размеры патологического очага, глубину его расположения. Для этих целей проводится томографическое исследование. Томография позволяет производить послойное исследование легких для более точной диагностики патологических образований (например, небольшие инфильтраты, полости) в легких. В настоящее время существует компьютерная томография, которая позволяет при подозрении на очаговые процессы в легких выявлять их локализацию и размеры с большой степенью точности. Бронхография применяется для исследования бронхов с использо­ванием контрастных веществ. Метод направлен на диагностику опухолей, каверн легких, сужений и расширений (бронхоэктазов) бронхов. Флюорография применяется для массового скринингового обсле­дования населения. Обычно выявляются довольно грубые изменения в легких, в том числе у больных, которые не предъявляют жалоб. Таким образом, флюорография является методом массовой профилактической диагностики.

Эндоскопические методы исследования

Эндоскопия в настоящее время является отдельной отраслью медицины (к ней относятся и лапароскопические методы ди­агностики), которая активно развивается. Бронхоскопия позволяет оценить слизистую трахеи и бронхов пер­вого, второго и третьего порядка, является методом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний бронхов. Бронхоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как через бронхоскоп можно удалять инородные тела, удалять гнойное содержимое и вводить лекарственные средства. Введение лекарственных веществ через бронхоскоп является преимущественным по сравнению с пероральным и другими видами применения лекарств при ряде заболеваний легких.

Устройство эндоскопического прибора достаточно просто, он состоит из гибкой части, корпуса с управлением и световодного кабеля. Многие эндоскопические приборы снабжены фотоприставками, устройством для биопсии. В наше время это очень важно, т. к. для правильной постановки диагноза в ряде случаев необходима прижизненная морфологическая диагностика. Торакоскопия применяется для осмотра висцеральной и парие­тальной плевры, разъединения плевральных спаек. Как правило, ис­пользуется у больных, страдающих туберкулезными и онкологическими заболеваниями. К лабораторным методам относятся клинические, биохимические, иммунологические анализы. Надо помнить, что даже очень информативное исследование может увести в сторону от правильного диагноза.

Функциональные методы исследования легких

Определение показателей легочной вентиляции.

Эти показатели в значительной мере зависят от конституции, физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека, поэтому полученные данные необходимо сравнивать с так называемыми должными величинами. Должные величины высчитывают по специальным номограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена. Многие функциональные методы исследования в течением времени сократились до определенного стандартного объема.

Измерение легочных объемов

Дыхательный объем (ДО) - это объем воздуха, вдыхаемого и выды­хаемого при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет объем воздуха функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в газообмене. Функциональная роль ВФМП заключается в том, что он смешивается с вдыхаемым воздухом, увлажняя и согревая его. Резервный объем выдоха - это объем воздуха, равный 1500 -2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделает максимальный выдох. Резервный объем вдоха - это объем воздуха, который человек может вдохнуть, если после нормального вдоха сделает максимальный вдох. Равен 1500 - 2000 мл. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - равна сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3 700 мл) и составляет тот объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха. Остаточный объем (00) - это объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха. Равен 1000 - 1500 мл. Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и со­ставляет 5000 - 6000 мл. Исследование дыхательных объемов нужно для оценки компенсации дыхательной недостаточности путем увеличения глубины дыхания (вдоха и выдоха).

Спирография легких. Позволяет получить наиболее достоверные данные. Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографа можно получить ряд дополнительных показателей (дыхательный и минутный объемы вентиляции и др.). Данные записываются в виде спирограммы, по которой можно судить о норме и патологии.

Исследование интенсивности легочной вентиляции

Минутный объем дыхания определяется умножением дыхательного объема на частоту дыхания, в среднем равен 5000 мл. Более точно определяется с помощью спирографии. Максимальная вентиляция легких («предел дыхания») - это количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы. Определяют спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в мин., в норме равно 80 - 200 мл. Резерв дыхания отражает функциональные возможности дыхательной системы человека. У здорового человека равен 85% от макси­мальной вентиляции легких, а при дыхательной недостаточности уменьшается до 60 - 55% и ниже. Все эти пробы позволяют изучать состояние легочной вентиляции, ее резервы, необходимость в которых может возникнуть при выполнении тяжелой физической работы или при заболевании органов дыхания.

Исследование механики дыхательного акта

Этот метод позволяет определить соотношения вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания. Экспираторную форсированную жизненную емкость легких (ЭФЖЕЛ), исследуют по Вотчалу - Тиффно. Она измеряется так же, как при определении ЖЕЛ, но при максимально быстром, форсированном выдохе. У здоровых лиц она оказывается на 8 - 11% меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. При ряде заболеваний, сопровождающихся увеличением сопротивления в мелких бронхах, например при бронхо-обструктивных синдромах, эмфиземе легких, ЭФЖЕЛ изменяется. Инспираторная форсированная жизненная емкость легких (ИФЖЕЛ) определяется при максимально быстром форсированном вдохе. Она не изменяется при эмфиземе, но уменьшается при нарушении проходимости дыхательных путей. Пневмотахометрия оценивает изменение «пиковых» скоростей воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе. Она позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости. Пневмотахография проводится с помощью пневмотахографа, который регистрирует движение струи воздуха. Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности Основаны на определении потребления кислорода и кислородного дефицита с помощью спирографии и эргоспирографии. Этим методом можно определить потребление кислорода и кислородный дефицит у больного при выполнении им определенной физической нагрузки и в покое.

Исследование газового состава крови

Существуют приборы, позволяющие определять газовый состав крови с большой степенью точности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы в практике удобнее, шире применяются. Важно уметь интерпретировать функциональные и ла­бораторные данные. Необходимыми лабораторными методами исследования при заболеваниях органов дыхания являются: 1. Исследование мокроты. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей и др. Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса, а в ряде случаев установить его этиологию. Например, обнаружение микобактерий туберкулеза говорит о туберкулезе у больного. 2. Исследование промывных вод бронхов. 3. Исследование плевральной жидкости. Анализ плевральной жидкости помогает поставить диагноз (например, туберкулез, рак легкого). При пункции возможно удаление жидкости, введение лекарственных веществ в плевральную полость.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Синдром бронхиальной обструкции

Это патологическое состояние организма, обусловленное нарушением бронхиальной проходимости, ведущее место в происхождении которого занимает бронхоспазм. Может быть первичный или вторичный (симптоматический). По характеру течения - пароксизмальный и хронический. Этот синдром наблюдается при заболеваниях и патологических состояниях, которые могут привести к нарушению проходимости бронхов, как вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, так и вследствии набухания слизистой оболочки бронхов при различных воспалительных и застойных явлениях в легких, а также - закупорки бронхов различными жидкостями (рвотными массами, мокротой, гноем, кровью), инородным телом, опухолью. Первичный бронхообструктивный синдром - это основа клини-ко-морфологических признаков бронхиальной астмы. При нем поражение бронхов характеризуется их гиперреактивностью. Характерным является приступ удушья. Вторичный бронхообструктивный синдром встречается при различных состояниях (бронхиты, пневмонии, туберкулез, инородные тела, аутоиммунные болезни, гемодинамические нарушения в брон-холегочном аппарате). В клинической картине преобладают: ? Одышка. ? Приступы удушья. ? Кашель приступообразного характера. ? Общие симптомы (расстройства сна, аппетита, тремор из-за ги-перкапнии). При сравнительной перкуссии на месте поражения определяется перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание, сухие или влажные хрипы при аускультации.

Синдром инфильтративного (или очагового) уплотнения легочной ткани

Это патологическое состояние, обусловленное проникновением в ткани легкого и накоплением в них клеточных элементов, жидкостей, различных химических веществ. Оно складывается из характерных морфологических, рентгенологических и клинических проявлений.

Инфильтрация может быть лейкоцитарной, лимфоцитарной, мак-рофагальной, эозинофильной, геморрагической. Лейкоцитарные ин­фильтраты часто осложняются нагноительными процессами (абсцесс легкого). Клиника зависит от заболевания, вызвавшего инфильтрат (например, пневмония, туберкулез). Имеет значение площадь поражения. В клинике синдрома преобладают: ? Кашель. ? Одышка. ? Кровохарканье. ? Боли в грудной клетке (при субплевральном расположении очага). ? Общие симптомы (температура, потливость, слабость и др.). При аускультации наблюдается ослабленное везикулярное дыхание, притупление перкуторного звука, на противоположной стороне может быть усиленное везикулярное дыхание. Из патологических дыхательных шумов могут выслушиваться сухие и влажные хрипы.

Синдром воздушной полости в легких

Воздушная полость возникает в результате деструкции легочной ткани (например, абсцесс, каверна). Может сообщаться или не сообщаться с бронхом. В симптоматике этого синдрома преобладают: ? Кашель. ? Кровохарканье. ? Боли в грудной клетке на стороне поражения. ? Большое количество мокроты при больших размерах полости (при бронхоэктазах). ? Симптомы интоксикации. При аускультации над полостью выслушивается бронхиальное дыхание и влажные хрипы. Для подтверждения диагноза проводят рен­тгенологическое, бронхографическое исследования.

Синдром ателектаза

Ателектаз - это патологическое состояние легкого или его части, при котором легочные альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются. Ателектаз может быть врожденным и приобретенным. 1. Обтурационный ателектаз - при полном или почти полном закрытии просвета бронха. При этом возникает: а)пароксизмальная одышка, б) упорный сухой кашель, в) диффузный цианоз, г)тахипноэ, д) западение пораженной половины грудной клетки со сближением ребер. 2. Компрессионный ателектаз - при внешнем сдавлении легочной ткани из-за объемных процессов (например, при экссудативном плеврите). 3. Дистензионный (или функциональный) ателектаз - при нарушении условий для расправления легкого на вдохе. Возникает у ослабленных больных после наркоза, при отравлении барбитуратами, из-за угнетения дыхательного центра. Обычно это небольшой участок легочной ткани в нижних отделах легких. Развитие этого ателектаза мало отражается на дыхательной функции. 4. Смешанные (парапневмонические) ателектазы - при сочетании обтурации бронхов, компрессии и дистензии легочной ткани. Все формы ателектаза, за исключением дистензионного, являются грозным осложнением, при котором врач должен быть особо внимателен.

Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема)

Эмфизема - это патологическое состояние, которое характеризуется расширением воздушных пространств легких, расположенных дистальнее терминальных бронхов, наступающее из-за снижения эластичности легочной ткани. Она может быть первичной и вторичной. В развитии этого синдрома играет роль расстройство кровообращения в сети легочных ка­пилляров и разрушение альвеолярных перегородок. Легкое утрачивает эластичность и силу эластической тяги. В результате стенки бронхиол спадаются. Этому способствуют различные физические и химические факторы (например, эмфизема у музыкантов, играющих на духовых инструментах), заболевания органов дыхания, при которых развивается обструкция мелких бронхов (обструктивный или дисталь-ный бронхит), нарушение функции дыхательного центра в регуляции вдоха и выдоха. Клиника: ? Одышка (непостоянная, экспираторная). ? Кашель. При перкуссии над легкими - звук с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное («ватное»).

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

Это клинико-рентгенологический и лабораторный симптомокомп-лекс, обусловленный жидкостью, скапливающейся в плевральной полости или из-за поражения плевры, или из-за общих электролитных нарушений в организме. Жидкость может быть экссудатом (при воспалении), транссудатом (гемоторакс). Если транссудат состоит из лимфы, то это - хилоторакс (возникает при повреждении грудного лимфатического протока, при туберкулезе средостения или опухоли средостения). Жидкость поджимает легкое, развивается компрессия альвеол.

Клиника:

Одышка. ? Боли или чувство тяжести в грудной клетке. ? Общие жалобы.

Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

Пневмоторакс - это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между париетальной и висцеральной плеврой. Может быть односторонним и двусторонним, частичным и полным, открытым и закрытым. Причины: повреждение грудной клетки (посттравматический), спонтанный, искусственный (при лечении туберкулеза). Клиника: ? Острая дыхательная и правожелудочковая недостаточность (по­верхностное дыхание, цианоз). ? Грубое бронхиальное дыхание, отсутствие везикулярного дыхания.

Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо он достигается такой работой дыхательного аппарата, которая снижает функциональные возможности организма. Основными механизмами развития этого синдрома являются нарушение процессов вентиляции альвеол, диффузии молекулярного кислорода и углекислого газа и перфузии крови через каппилярные сосуды. Обычно развивается у больных, страдающих хроническими забо­леваниями легких, с наличием эмфиземы и пневмосклероза, но может быть у пациентов с острыми болезнями, с выключением из дыхания большой массы легких (пневмония, плеврит). Существует 3 типа нарушения вентиляции легких:

Обструктивный. ? Рестриктивный, ? Смешанный. Дыхательная недостаточность может быть первичной и вторичной, острой и хронической, латентной и явной, парциальной и глобальной. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, тахикардией, цианозом и при крайней степени выраженности может сопровождаться нарушением сознания и судорогами. О степени дыхательной недостаточности судят по функциональным показателям аппарата внешнего дыхания. Существует клиническая классификация дыхательной недоста­точности: I степень - одышка возникает только при физическом напряжении; II степень - появление одышки при незначительной физической нагрузке; III степень - наличие одышки в покое. Выделение синдромов является важным этапом диагностического процесса при заболеваниях легких, который завершается определением нозологической формы заболевания.

Все многочисленные методы рентгенологического исследования разделяют на общие и специальные.

К общим относятся методы, предназначенные для изучения любых анатомических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография). Также к общим следует отнести и ряд методов, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, но требуются либо особая аппаратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методы называют также частными.

1.Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание) - метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флуоресцентном) экране. Со стороны, обращенной к врачу, экран покрыт свинцовым стеклом, предохраняющим врача от прямого воздействия рентгеновского излучения. Флуоресцентный экран светится слабо, поэтому рентгеноскопию выполняют в затемненном помещении.

Рентгеноскопия является наиболее простым и доступным методом диагностики. При рентгеноскопии грудной клетки тщательно оценивают особенности строения грудной клетки, различные деформации ее, которые могут влиять на расположение органов в средостении. При исследовании легких обращают внимание на состояние корней легких, пульсацию их, оценивают структурность тени корня, при увеличении его изучают легочный рисунок, в частности, правильность ветвления сосудов, калибр их и др. (Приложение 1).

У рентгеноскопии много достоинств. Она легко выполнима, общедоступна, экономична. Ее можно произвести в рентгеновском кабинете, в перевязочной, в палате (с помощью передвижного рентгеновского аппарата).

Однако у обычной рентгеноскопии есть слабые стороны. Она связана с более высокой лучевой нагрузкой, чем рентгенография. Она требует затемнения кабинета и тщательной темновой адаптации врача. После нее не остается документа (снимка), который мог бы храниться и был бы пригоден для повторного рассмотрения. Но самое главное в другом: на экране для просвечивания мелкие детали изображения не удается различить. В силу высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности рентгеноскопию не разрешается применять для проверочных исследований здоровых людей.

2.Рентгенография - метод рентгенологического исследования, при котором получается статическое изображение объекта, зафиксированное на каком-либо носителе информации. Такими носителями могут быть рентгеновская пленка, фотопленка, цифровой детектор и др. На рентгенограммах можно получить изображение любой анатомической области. Снимки всей анатомической области (голова, грудь, живот) называют обзорными (Приложение 2). Снимки с изображением небольшой части анатомической области, которая наиболее интересует врача, называют прицельными (Приложение 3).

Метод рентгенографии применяют повсеместно. Он доступен для всех лечебных учреждений, прост и необременителен для пациента. Снимки можно производить в стационарном рентгеновском кабинете, в палате, в операционной, в реанимационном отделении. Рентгенограмма является документом, который может храниться продолжительное время, использоваться для сопоставления с повторными рентгенограммами и предъявляться для обсуждения неограниченному числу специалистов.

Показания к рентгенографии весьма широки, но в каждом отдельном случае должны быть обоснованы, так как рентгенологическое исследование сопряжено с лучевой нагрузкой. Относительными противопоказаниями служат крайне тяжелое или сильно возбужденное состояние больного, а также острые состояния, требующие экстренной хирургической помощи (например, кровотечение из крупного сосуда, открытый пневмоторакс).

Рентгенография грудной клетки способствует выявлению патологических изменений мягких тканей, костей грудной клетки и анатомических структур, расположенных в грудной полости (легких, плевры, средостения). Наиболее часто при рентгенографии диагностируются пневмония.

Преимущества рентгенографии перед рентгеноскопией:

Большая разрешающая способность;

Возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения;

Возможность длительного хранения и сравнения изображения с повторными снимками в процессе динамического наблюдения за больным;

Уменьшение лучевой нагрузки на пациента.

К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материальных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореактивы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определенное время.

3. Электрорентгенография - метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковых пластинах с последующим перенесением его на бумагу.

Электрорентгенографическое изображение отличается от пленочного двумя главными особенностями. Первая заключается в его большой фотографической широте - на электрорентгенограмме хорошо отображаются как плотные образования, в частности кости, так и мягкие ткани. Вторая особенность - феномен подчеркивания контуров. На границе тканей разной плотности они кажутся как бы подрисованными.

Положительными сторонами электрорентгенографии являются: 1)экономичность (дешевая бумага, на 1000 и более снимков); 2)быстрота получения изображения - всего 2,5-3 мин; 3)исследование осуществляется в незатемненном помещении; 4)«сухой» характер получения изображения; 5) хранение электрорентгенограмм намного проще, чем рентгеновских пленок.

На электрорентгенограммах органов дыхания яснее виден легочный рисунок удается увидеть легочные артерии и вены. Более отчетливо определяются контуры всех патологических образований - наличие включений, деструкции, изменений в окружающей легочной ткани и корне легкого, «дорожка» к корню, особенности патологических изменений стенки и просвета бронхов. При сравнении обычных рентгенограмм с электрорентгенограммами у больных с центральными и периферическими доброкачественными опухолями легких выявились существенные преимущества электрорентгенографии. В случаях центральных опухолей значительно лучше видна эндобронхиальная часть, ее контуры, характер основания, степень инфильтрации стенки бронха, расширение или сужение просвета бронха и изменения в корне легкого (Приложение 4). При периферических опухолях достигается очень четкое изображение контуров опухоли и включений в ней. Электрорентгенография выдержала проверку временем и в настоящее время повседневно применяется при всех патологических образованиях в легких (Приложение 5).

4.Флюорография - метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского флуоресцентного экрана на фотопленку небольшого формата. Здоровые легкие на снимке будут выглядеть как рисунок однородной, равномерной ткани. На флюорограмме больных легких в местах поражения будут видны либо затемненные (свидетельствующие о воспалении тканей), либо, наоборот, слишком высветленные пятна. Темное пятно говорит о том, что плотность легочных тканей увеличена, а выбеленный рисунок свидетельствует о повышенной «воздушности» легочных тканей.

Основным назначением флюорографии в нашей стране является проведение массовых проверочных рентгенологических исследований, главным образом для выявления скрыто протекающих поражений легких. Такую флюорографию называют проверочной или профилактической. Она является способом отбора из популяции лиц с подозрением на заболевание, а также способом диспансерного наблюдения за людьми с неактивными и остаточными туберкулезными изменениями в легких, пневмосклерозами, рака и т.д. Периодичность проверочных обследований определяют с учетом возраста людей, характера их трудовой деятельности, местных эпидемиологических условий.

Важные достоинства флюорографии - это возможность обследования большого числа лиц в течение короткого времени (высокая пропускная способность), экономичность, удобство хранения флюорограмм. Сопоставление флюорограмм, произведенных при очередном проверочном обследовании, с флюорограммами предыдущих лет позволяет рано выявлять минимальные патологические изменения в органах. Этот прием получил название ретроспективного анализа флюорограмм.

5.Дигитальная (цифровая) рентгенография. Описанные выше системы получения рентгеновского изображения относятся к так называемой обычной рентгенологии. Но в семействе этих систем быстро растет и развивается новый ребенок. Это - дигитальные (цифровые) способы получения изображений (от англ. digit - цифра). Во всех дигитальных устройствах изображение строится в принципе одинаково. Каждая «дигитальная» картинка состоит из множества отдельных точек. Цифровая информация поступает затем в компьютер, где обрабатывается по заранее составленным программам. Программу выбирает врач, исходя из задач исследования. С помощью компьютера можно улучшить качество изображения: повысить его контрастность, очистить его от помех, выделить в нем интересующие врача детали или контуры.

К специальным методам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследования определенных органов и областей (маммография, ортопантомография).

Ортопантомография - это вариант зонографии, позволяющий получить развернутое плоскостное изображение челюстей. Методика позволяет исследовать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).

Маммография - рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаружении в ней уплотнений, а также с профилактической целью.

К специальным методикам относится также большая группа рентген контрастных исследований, при которых изображения получаются с применением искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.). Методика заключается во введении в организм веществ, которые поглощают (или, наоборот, пропускают) излучение гораздо сильнее (или слабее), чем исследуемый орган.

Исследование органов грудной клетки при помощи рентгеновских лучей занимает ведущее место среди других способов распознавания и дифференциальной диагностики различных заболеваний органов дыхания. Рентгенологический метод позволяет выявить наличие патологических изменений в легочной ткани, корнях, внутригрудных лимфатических узлах, плевральных полостях, органах средостения, а при специальных способах исследования также в бронхиальной системе и сосудах малого круга кровообращения. Посредством этого метода можно получить представление о локализации, распространенности, качественной и количественной характеристике патологических изменений. При систематическом рентгенологическом контроле удается проследить динамику процесса и объективно оценить результаты различных способов лечения.

Однако рентгенологический, как и всякий другой, метод диагностики имеет свои пределы, обусловленные прежде всего физическими факторами, позволяющими зафиксировать на экране или на пленке те или иные патологические образования лишь при достаточной их величине и определенной локализации. При стандартном рентгенологическом исследовании их трудно обнаружить, если они расположены за диафрагмой, в кортикальных слоях легкого, при совпадении их проекции с тенью ребер, ключицы или если они перекрыты органами средостения. Для их выявления необходимы нередко специальные приемы и способы исследования.

Рис. 6. Электророннорентгенограмма органов грудной клетки. В левом легком видна опухоль.

Кроме того, на основании анализа теневой картины не всегда удается с полной достоверностью определить анатомический субстрат различных патологических образований. Но эффективность рентгенологического метода повышается при одновременном или последовательном применении различных способов исследования (рентгеноскопия, рентгенография, томография в прямой, боковой, косой и поперечной проекциях, прицельные и суперэкспонированные снимки, рентгенограммы и томограммы с прямым увеличением и т. д.). Среди этих методов весьма важная роль принадлежит томографии, которая обязательна при исследовании больных с патологией органов дыхания. При этом в последнее время применяют также электрорентгенографию, или ксерографию, которая позволяет получить изображение различных по плотности тканей на писчей бумаге. Как показали исследования И. X. Рабкина и Н. Р. Палеева (1967), Ф. В. Шебанова и соавт. (1971), эта методика по сравнению с обычной рентгенографией имеет следующие преимущества: быстрое получение снимков, малая их стоимость и сравнительно высокая разрешающая диагностическая способность благодаря лучше достигаемой контурности всех образований и большей их четкости. На электрорентгенограмме легких хорошо выявляются интерстициальные уплотнения в них, эмфизематозные и склеротические изменения, деформированные и дренирующие каверпу бронхи, контуры фокусных и полостных образований, лимфангиты, легочные артерии и вены. Вследствие так называемого краевого эффекта облегчается дифференциальная диагностика туберкулом, опухолей, кист, артерио-венозных аневризм. Электрорентгенография может быть применена также при томо- и бронхографии (рис. 6).

Но эта методика не лишена и недостатков. Прежде всего сравнительно быстро снижается потенциал селеновых пластин. Встречает затруднение интерпретация необычной теневой картины, в частности качественная оценка очаговых теней при туберкулезе легких и др. В подобных случаях электрорентгенографию следует сочетать с электрорентгенотомографией и с обычными способами рентгенологического исследования.

Рис. 7. Схема проекции сегментов на боковых рентгенограммах легких.

Локализацию тех или иных патологических образований в различных долях и сегментах легких удается определить на рентгенограммах и томограммах, произведенных в двух основных проекциях (рис. 7). При этом пользуются преимущественно номенклатурой бронхов и сегментов, принятой Международным съездом оториноларингологов в Лондоне в 1949 г.. Международным конгрессом анатомов в Париже в 1955 г., Всесоюзным обществом анатомов, гистологов и эмбриологов в 1956 г. и VI Всесоюзным съездом фтизиатров в 1957 г.
Номенклатура долевого, зонального и сегментарного строения легких

Правое легкое			Левое легкое
	Верхняя (I)	1. Верхушечный 2. Задний 3. Передний		Верхняя (I) Передняя (П)	1+2. Верхушечно-задний 3. Передний 4. Верхне-язычковый
Средняя Нижняя	Передняя (П) Задняя (Ш)	4. Наружный 5. Внутренний 6. Верхний 7. Нижне- внутренний (околосердечный)		Задняя (III)	5. Нижне-язычковыи 6. Верхний 7. --
	Нижняя (IV)	8. Нижне-передний 9. Нижне-наружный 10. Нижне- задний		Нижняя (IV)	8. Нижне-передний 9. Нижне-наружный 10. Нижне-задний

Известное представление о состоянии бронхиальной системы можно получить при рентгеноконтрастном исследовании. Еще не так давно многие считали бронхографию противопоказанной при туберкулезе ввиду возможного обострения процесса, длительной задержки контрастного вещества в легочной ткани и последующего развития олеогранулем и интерстициального склероза. Однако за последние годы благодаря усовершенствованию она получила более широкое применение во фтизиатрии и пульмонологии. При этом применяют чаще избирательное, а также последовательное заполнение контрастным веществом отдельных долевых, зональных и сегментарных бронхов. С этой целью пользуются катетерами Метра, имеющими различные изгибы применительно к форме сегментарного бронха и двухканальные управляемые катетеры Розенштрау- ха-Смулевича, которые под рентгенологическим контролем можно ввести

в любой долевой и сегментарный бронх. Бронхографию производят также под общим наркозом в условиях управляемого дыхания, особенно у детей, у возбудимых и ослабленных взрослых больных с ограниченными дыхательными резервами, а также в случаях непереносимости местной анестезии.
Значительно расширился за последнее время ассортимент контрастных веществ. Если раньше пользовались в основном сулъфойодом, который представляет собой взвесь норсульфазола (6-8 г) в йодолиполе (20 мл), или бариййодолом (аналогичная по соотношению взвесь бария в йодолиполе), то теперь применяют также водные контрастные вещестпа п виде растворов и взвесей (коллоидный раствор диодона, бронхоабродил, фалистрат В, дионозил, пропилиодон и др.). Как показали наблюдения, проведенные в нашей клинике, а также исследования других авторов, дионозил и пропилиодон легко заполняют бронхи, хорошо контрастируют их, не проникают в альвеолы и быстро выводятся из организма через почки. При этом не отмечается выраженных токсических и других побочных явлений.
Пользуясь тем или иным способом бронхографии, можно выявить различные изменения не только в центральных, но и в периферических отделах бронхиальной системы, не устанавливаемые другими методами, в частности бронхоскопией. Если дополнительно производить снимки контрастированных бронхов в момент вдоха или выдоха, а еще лучше использовать бронхокинематографию, то можно также определить сократительную аспирационную и эвакуаторную их способность (В. И. Овчинников, 1972; И. А. Шехтер и др., 1973).
При различных бронхо-легочных заболеваниях определяются некоторые характерные изменения в бронхиальной системе. При туберкулезе, например, часто отмечаются сужение или расширение просветов преимущественно мелких бронхов, их деформация, ампутация и обрыв в результате частичного или полного запустевания в зоне основного специфического поражения. В части случаев бронхография позволяет определить наличие и расположение каверны в том или ином сегменте легкого, ее связь с дренирующим бронхом. Тот же метод позволяет уточнить локализацию бронхо-плевральных свищей при эмпиеме, образующихся после резекции, декортикации или кавернотомии.
У больных хронической неспецифической патологии значительно чаще отмечаются мешотчатые и цилиндрические расширения средних и крупных бронхов в измененной части легочной ткани, вокруг которой также находятся деформированные бронхи.
При раке легкого бронхографическая семиотика носит более выраженный и динамичный характер вследствие экспансивного инфильтрующего роста опухоли. При периферическом раке легкого в отличие от туберкуломы отмечаются прорастание и ригидность стенок подходящих к опухоли мелких бронхов. При центральном раке наблюдается ампутация главных, долевых и сегментарных бронхов.

Для доброкачественных опухолей характерно заполнение контрастным веществом бронхиальных веточек, огибающих патологическое образование. Своеобразная бронхографическая картина наблюдается при аденоме бронха. В этих случаях рядом расположенные бронхиальные ветви оттеснены опухолью, а у проксимального ее полюса определяется расширенная в виде раструба культя бронха с вогнутым контуром (JT. С. Розенштраух и А. Н. Рождественская, 1968). Ампутация устья сегментарного бронха при отсутствии раздвигания мелких бронхов наблюдается при ретенционных кистах (М. Г. Виннер и М. JI. Шулутко, 1971). Характерная картина отмечается при бронхоэктатической болезни в виде ограниченного или распространенного цилиндрического или мешотчатого расширения бронхов. Эти детали в сочетании с другими клиническими и рентгенологическими признаками приобретают важное диагностическое значение.