Хирургическая анатомия легких. Сегментарное строение легких. Сегменты легкого Особенности строения правого лёгкого
Трахея делится на правый и левый главные бронхи, причем левый бронх располагается несколько более горизонтально, чем правый. Угол между бронхами колеблется от 50 до 100°. От правого главного бронха отходят три долевых бронха, от левого - два. Длина правого главного бронха до места отхождения правого верхнедолевого бронха составляет только 1-2,5 см. Далее книзу идет промежуточный бронх, который делится на средне- и нижнедолевой бронхи. Длина левого главного бронха до места деления на верхне- и нижнедолевой бронхи равна 5 см. Каждый долевой бронх делится в свою очередь на сегментарные ветви (рис. 1). Они имеют важное клиническое значение, так как патологические процессы часто ограничиваются сегментами. Точная анатомия ветвей, более мелких, чем сегментарные, в общем не так важна для клинициста, за исключением аксиллярных субсегментарных ветвей, отходящих от переднего и заднего сегментарных бронхов верхней доли правого легкого. Во время сна человек часто лежит на этом боку, поэтому аспирированный материал может в силу тяжести спуститься до названных ветвей и вызвать пневмонию или абсцесс легкого. Следует также отметить, что верхушечный бронх нижней доли правого легкого обычно отходит от нижнедолевого почти напротив места отхождения среднедолевого бронха. Нередко встречается нижний субапикальный бронх. Другим, относительно частым, вариантом является отхождение переднего сегментарного бронха слева непосредственно от левого верхнедолевого бронха с образованием таким образом трифуркации с верхушечно-задним и лингулярным бронхами. Очень редко к верхушке верхней доли правого легкого отходит отдельный бронх непосредственно от трахеи. Варианты анатомии сегментарных бронхов встречаются часто и детально описаны Boyden .
Рис. 1. Схематическое изображение сегментарных бронхов по Brock и Foster-Carter .
а - вид спереди; б - вид сбоку справа; в - вид сбоку слева. Сегментарные бронхи верхних долей: 1 - верхушечный; 2 - задний; 3 - передний; 4 и 5 - верхний и нижний язычковые (только слева). Сегментарные бронхи средней доли: 4 - латеральный; 5 - медиальный. Сегментарные бронхи нижних долей: 6 - верхушечный; 7 - медиальный (только справа); 8 - передний; 9 - латеральный; 10 - задний.
Количество ветвей бронхиального дерева . Известно, что в стенках бронхов (нижних дыхательных путей), вплоть до мельчайших их подразделений, имеются хрящи, хотя и очень малых размеров. Далее бронхи переходят в бронхиолы; конечная ветвь воздухопроводящих путей в узком смысле этого понятия называется терминальной бронхиолой, от которой отходят респираторные бронхиолы, названные так потому, что в их стенках появляются альвеолы. От бифуркации трахеи до мельчайших бронхов насчитывается 8-13 подразделений, в зависимости от локализации их в том или ином участке легкого . Имеется значительное число вариантов соответственно размеру и форме сегментов. Например, в верхушечном сегменте нижней доли, где бронхи проходят относительно короткий путь, от места отхождения сегментарного бронха до терминальных бронхиол может быть 15 подразделений, тогда как в язычковом сегменте их может встретиться 25. В латеральных ветвях тенденция к уменьшению числа подразделений более выражена, чем в срединных .
Между мельчайшими бронхами с диаметром около 1 мм и терминальной бронхиолой обычно имеется еще 3-4 подразделения. Поэтому на каждый мелкий бронх приходится около 20 терминальных бронхиол . Каждой терминальной бронхиоле может соответствовать свыше 50 респираторных бронхиол. Было установлено, что каждая респираторная бронхиола проводит воздух почти в 200 альвеол.
Диаметр бронхиальных ветвей . В большинстве случаев имеет место деление в виде бифуркации. Хотя поперечное сечение каждой ветви меньше поперечного сечения ствола, от которого она отходит, поперечник обоих ветвей больше него. Поэтому общий диаметр всех ветвей дыхательных путей имеет тенденцию к возрастанию в направлении к периферии. Общий поперечник респираторных бронхиол в 10 раз больше диаметра трахеи. Установлено, что увеличение диаметра при дыхании относительно больше выражено в периферических бронхах, очевидно, в силу меньшей ригидности их стенок.
Вид терминальных ветвей на бронхограмме описан Reid . На расстоянии 8-10 подразделений от сегментарных бронхов стенки мелких бронхов и преимущественно бронхиол отображены двумя параллельными линиями. Мелкие бронхи вначале делятся через каждые 0,5-1 см, вплоть до терминальных ветвей, когда ответвление происходит через каждые 2-3 мм, а длина ветвей составляет также 2-3 мм. Легкое новорожденного - это не просто легкое взрослого в миниатюре, так как развитие его продолжается после рождения, особенно в отношении количества бронхиальных ветвей. Начиная с 6-го месяца внутриутробного развития и до рождения, легкое человека имеет 17 подразделений бронхиального дерева. После рождения рост легкого возобновляется, добавляются новые ветви, так что общее число подразделений в легком взрослого достигает почти 25.
Сегментарная анатомия . Доли легкого делятся на сегменты соответственно сегментарным бронхам. Расположение этих сегментов показано на рис. 2 и 3, но существуют частные варианты в их размерах и локализации . Следует отметить, что сегменты отделяются один от другого не полностью. Поскольку имеется только частичное разделение фиброзными перегородками, главным образом на периферии, возможен коллатеральный обмен воздухом между сегментами. Нередко межсегментарная граница может быть распознана только по ветвям легочной вены, которые проходят между сегментами. В то же время могут встречаться частичные межсегментарные щели с заворотами плевры, иногда видимыми при рентгенологическом исследовании, особенно если они уплотнены вследствие плеврита. Сегментарная анатомия имеет большое значение в клинике, так как патологические процессы часто локализуются в отдельных сегментах, в частности сегментарная пневмония и ателектаз. Сегментарная анатомия лучше всего видна! на боковой рентгенограмме.
Рис. 2. Схема сегментарной анатомии правого легкого по Foster-Carter . а - вид сбоку; б - вид спереди. Обозначения см. на рис. 1.
Рис. 3. Схема сегментарной анатомии левого легкого по Foster-Carter .
а - вид сбоку; б - вид спереди. Обозначения см. на рис. 1.
Важнейшие аномалии сегментарной анатомии
. Варианты сегментарной анатомии нередки . Большинство из них не представляет особого значения
для терапевта, хотя они могут быть важны для хирурга. Рентгенологически доля непарной вены встречается в правом легком почти в 0,1% случаев . Это аномалия развития, вызванная тем, что петля непарной вены вместо того, чтобы огибать правый главный бронх, отшнуровывает часть верхушечного сегмента верхней доли. Это приводит к образованию складки обоих листков плевры, которая выглядит как тонкая, изогнутая кнаружи дугообразная линия, заканчивающаяся внизу округлой или овальной тенью, образованной непарной веной. Изменения анатомии бронхов при этом отсутствуют. Доля непарной вены редко является местом локализации патологического процесса.
Так называемая секвестрация части легкого - другая врожденная аномалия, при которой в период развития плода часть, как правило, нижней доли отделяется от остального легкого. Изолированный участок чаще всего располагается внутри нижней доли, а бронхи, обычно расширенные и кистозно перерожденные, не соединяются с остальным бронхиальным деревом. Почти всегда имеет место аномальное кровоснабжение секвестрированного участка, чаще из грудной, но иногда из брюшной аорты, ветвью, проникающей через диафрагму. Эта аномалия встречается несколько чаще слева и обычно выявляется в результате инфицирования и нагноения. Рентгенологически она имеет вид несколько округленной тени, которая может быть ошибочно принята за опухоль. Иногда секвестрированный участок расположен вне легкого (экстралобарная секвестрация). Хотя в таких случаях возможно и легочное происхождение, но некоторые из этих секвестров могут развиться из отдельных дивертикулов передней кишки и иметь сообщение с пищеводом .
Легкие подразделяются на бронхо-легочные сегменты, segmenta bronchopulmonalia (табл. 1, 2; см. рис. , , ).
Бронхолегочный сегмент представляет собой участок легочной доли, вентилируемый одним сегментарным бронхом и кровоснабжаемый одной артерией. Вены, отводящие кровь от сегмента, проходят в межсегментных перегородках и чаще всего являются общими для двух соседних сегментов.
Таблица 1. Бронхолегочные сегменты правого легкого, их бронхи, артерии и вены |
|||||||
Сегмент | Название сегмента | Положение сегмента | Долевой бронх | Сегментарный бронх | Артерия сегмента | Вена сегмента | |
Верхняя доля lobus superior | |||||||
CI (SI) | Верхушечный сегмент, segmentum apicale | Занимает верхнемедиальный участок доли | Правый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior dexter | БI (ВI) | Верхушечный сегментарный бронх, bronchus segmentalis apicalis | Верхушечная ветвь, r. apicalis | |
СII (SII) | Задний сегмент, segmentum posterius | Граничит с верхушечным сегментом и находится книзу и кнаружи от него | БII (ВII) | Задний сегментарный бронх, bronchus segmentalis posterior | Восходящая передняя ветвь, r. posterior ascendens; нисходящая задняя ветвь, r. posterior descendens | Задняя ветвь, r. posterior | |
СIII (SIII) | Составляет часть вентральной поверхности верхней доли, располагаясь кпереди и книзу от верхушки доли | БIII (ВIII) | Нисходящая передняя ветвь, r. anterior decendens; восходящая передняя ветвь, r. posterior ascendens | Передняя ветвь, r. anterior | |||
Средняя доля, lobus medius | |||||||
CIV (SIV) | Латеральный сегмент, segmentum laterale | Составляет дорсолатеральную часть доли и медиально-нижнебоковую ее часть | Правый среднедолевой бронх, bronchus lobaris medius dexter | БIV (BIV) | Латеральный сегментарный бронх, bronchus segmentalis lateralis | Ветвь средней доли, r. lobi medii (латеральная ветвь, r. lateralis) | Ветвь средней доли, r. lobi medii (латеральная часть, pars lateralis) |
CV (SV) | Медиальный сегмент, segmentum mediale | Составляет переднемедиальную часть доли и латерально-верхнюю ее часть | Бv (BV) | Медиальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis medialis | Ветвь средней доли, r. lobi medii (медиальная ветвь, r. medialis) | Ветвь средней доли, r. lobi medii (медиальная часть, pars medialis) | |
Нижняя доля lobus inferior | |||||||
CVI(SVI) | Верхушечный (верхний) сегмент, segmentum apicalis (superius) | Располагается в околопозвоночной области доли, занимая ее клиновидную верхушку | Правый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior dexter | БVI (BVI) | Верхушечная (верхняя) ветвь, r. apicalis (superior) | ||
СVII (SVII) | Залегает в нижнемедиальной части доли, образуя частично ее дорсальную и медиальную поверхности | БVII (BVII) | Медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus) | Медиальная базальная (сердечная) ветвь, r. basalis medialis (cardiacus) | |||
СVIII (SVIII) | Является переднебоковой частью доли, составляя частично ее нижнюю и боковую поверхности | БVIII (ВVIII) | |||||
CIX (SIX) | Составляет среднебоковую часть доли, участвуя частично в образовании ее нижней и боковой поверхностей | БIX (BIX) | Верхняя базальная вена, v. basalis superior (латеральная базальная вена) | ||||
СX (SX) | Является заднемедиальной частью доли, образуя ее заднюю и медиальную поверхности | БX (ВX) | Задняя базальная ветвь, r. basalis posterior | ||||
Таблица 2. Бронхолегочные сегменты левого легкого, их бронхи, артерии и вены | |||||||
Сегмент | Название сегмента | Положение сегмента | Долевой бронх | Сегментарный бронх | Название сегментарного бронха | Артерия сегмента | Вена сегмента |
Верхняя доля lobus superior | |||||||
CI+II (SI+II) | Верхушечно-задний сегмент, segmentum apicoposterius | Составляет верхнемедиальный участок доли и частично заднюю и нижнюю поверхности ее | Левый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior sinister | БI + II (BI+II) | Верхушечно-задний сегментарный бронх, bronchus segmentalis apicoposterior | Верхушечная ветвь, r. apicalis, и задняя ветвь, r. posterior | Задневерхушечная ветвь, r. apicoposterior |
CIII (SIII) | Передний сегмент, segmentum anterius | Занимает часть реберной и медиастинальной поверхностей доли на уровне I-IV ребер | БIII (ВIII) | Передний сегментарный бронх, bronchus segmentalis anterior | Нисходящая передняя ветвь, r. anterior descendens | Передняя ветвь, r. anterior | |
CIV (SIV) | Верхний язычковый сегмент, segmentum lingulare superius | Является средней частью верхней доли, принимает участие в образовании всех ее поверхностей | БIV (BIV) | Верхний язычковый бронх, bronchus lingularis superior | Язычковая ветвь, r. lingularis (верхняя язычковая ветвь, r. lingularis superior) | Язычковая ветвь, r. lingularis (верхняя часть, pars superior) | |
CV (SV) | Нижний язычковый сегмент, segmentum, lingulare inferius | Составляет нижнюю часть верхней доли | БV (BV) | Нижний язычковый бронх, bronchus lingularis inferior | Язычковая ветвь, r. lingularis (нижняя язычковая ветвь, r. lingularis inferior) | Язычковая ветвь, r. lingularis (нижняя часть, pars inferior) | |
Нижняя доля, lobus inferior | |||||||
CVI (SVI) | Верхушечный (верхний) сегмент, segmentum apicale (superius) | Занимает клиновидную верхушку доли, располагаясь в околопозвоночной области | Левый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior sinister | БVI (BVI) | Верхушечный (верхний) сегментарный бронх, bronchus segmentalis apicalis (superior) | Верхушечная (верхняя) ветвь нижней доли, r. apicalis (superior) lobi inferioris | Верхушечная (верхняя) ветвь, r. apicalis (superior) (верхушечная сегментарная вена) |
CVII (SVII) | Медиальный (сердечный) базальный сегмент, segmentum basale mediale (cardiacum) | Занимает срединное положение, участвуя в образовании медиастинальной поверхности доли | БVII (ВVII) | Медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis (cardiacus) | Медиальная базальная ветвь, r. basalis medialis | Общая базальная вена, v. basalis communis (медиальная базальная сегментарная вена) | |
СVIII (SVIII) | Передний базальный сегмент, segmentum basale anterius | Занимает переднебоковую часть доли, составляя частично ее нижнюю и боковую поверхности | БVIII (BVIII) | Передний базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis anterior | Передняя базальная ветвь, r. basalis anterior | Верхняя базальная вена, v. basalis superior (передняя базальная сегментарная вена) | |
CIX (SIX) | Латеральный базальный сегмент, segmentum basale laterale | Занимает среднебоковую часть доли, принимает участие в образовании ее нижней и боковой поверхностей | BIX (BIX) | Латеральный базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis lateralis | Латеральная базальная ветвь, r. basalis lateralis | Нижняя базальная вена, v. basalis inferior (латеральная базальная сегментарная вена) | |
Cx (Sx) | Задний базальный сегмент, segmentum basale posterius | Занимает заднемедиальную часть доли, образуя ее заднюю и медиальную поверхности | Бх (Bx) | Задний базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis posterior | Задняя базальная ветвь, rr. basalis posterior | Нижняя базальная вена, v. basalis inferior (задняя базальная сегментарная вена) |
Сегменты отделены один от другого соединительнотканными перегородками и имеют формы неправильных конусов и пирамид, вершиной обращенных к воротам, а основанием – к поверхности легких. Согласно Международной анатомической номенклатуре, как правое, так и левое легкое разделены на 10 сегментов (см. табл. 1, 2). Бронхолегочный сегмент является не только морфологической, но и функциональной единицей легкого, так как многие патологические процессы в легких начинаются в пределах одного сегмента.
В правом легком различают десять .
Верхняя доля правого легкого содержит три сегмента, к которым подходят сегментарные бронхи, отходящие от правого верхнего долевого бронха, bronchus lobaris superior dexter , разделяющегося на три сегментарных бронха:
- верхушечный сегмент (CI), segmentum apicale (SI), занимает верхнемедиальный участок доли, заполняя купол плевры;
- задний сегмент (СII), segmentum роsterius (SII), занимает дорсальную часть верхней доли, прилегая к дорсолатеральной поверхности грудной клетки на уровне II-IV ребер;
- передний сегмент (СIII), segmentum anterius (SIII), составляет часть вентральной поверхности верхней доли и прилежит основанием к передней стенке грудной клетки (между хрящами I и IV ребер).
Средняя доля правого легкого состоит из двух сегментов, к которым подходят сегментарные бронхи от правого среднедолевого бронха, bronchus lobaris medius dexter , берущего начало от передней поверхности главного бронха; направляясь кпереди, книзу и кнаружи, бронх разделяется на два сегментарных бронха:
- латеральный сегмент (CIV), segmentum laterale (SIV), обращен основанием к переднелатеральной реберной поверхности (на уровне IV-VI ребер), а вершиной – кверху, кзади и медиально;
- медиальный сегмент (CV), segmentum mediale (SV), составляет части реберной (на уровне IV-VI ребер), медиальной и диафрагмальной поверхностей средней доли.
Нижняя доля правого легкого состоит из пяти сегментов и вентилируется правым нижним долевым бронхом, bronchus lobaris interior dexter , который отдает на своем пути один сегментарный бронх и, достигая базальных отделов нижней доли, делится на четыре сегментарных бронха:
- (CVI), segmentum apicale (superior) (SVI), занимает верхушку нижней доли и прилежит основанием к задней грудной стенке (на уровне V-VII ребер) и к позвоночнику;
- (СVII), segmentum basale mediale (cardiacum) (SVII), занимает нижнемедиальную часть нижней доли, выходя на ее медиальную и диафрагмальную поверхности;
- передний базальный сегмент (СVIII), segmentum basale anterius (SVIII), занимает переднебоковую часть нижней доли, выходит на ее реберную (на уровне VI-VIII ребер) и диафрагмальную поверхности;
- (CIX), segmentum basale laterale (SIX), занимает среднебоковую часть основания нижней доли, участвуя частично в образовании диафрагмальной и реберной (на уровне VII-IX ребер) ее поверхностей;
- задний базальный сегмент (СX), segmentum basale posterius (SX), занимает часть основания нижней доли, имеет реберную (на уровне VIII-X ребер), диафрагмальную и медиальную поверхности.
В левом легком различают девять бронхолегочных сегментов, segmenta bronchopulmonalia .
Верхняя доля левого легкого содержит четыре сегмента, вентилируемых сегментарными бронхами от левого верхнего долевого бронха, bronchus lobaris superior sinister , который разделяется на две ветви – верхушечную и язычковую, благодаря чему некоторые авторы делят верхнюю долю на две соответствующие этим бронхам части:
- верхушечно-задний сегмент (СI+II), segmentum apicoposterius (SI+II), по топографии приблизительно соответствует верхушечному и заднему сегментам верхней доли правого легкого;
- передний сегмент (СIII), segmentum anterius (SIII), является самым крупным сегментом левого легкого, он занимает срединную часть верхней доли
- верхний язычковый сегмент (CIV), segmentum lingulare superius (SIV), занимает верхнюю часть язычка легкого и срединных отделов верхней доли;
- нижний язычковый сегмент (CV), segmentum lingulare inferius (SV), занимает нижнепереднюю часть нижней доли.
Нижняя доля левого легкого состоит из пяти сегментов, к которым подходят сегментарные бронхи от левого нижнего долевого бронха, bronchus lobaris inferior sinister , который по своему направлению фактически является продолжением левого главного бронха:
- верхушечный (верхний) сегмент (CVI), segmentum apicale (superius) (SVI), занимает верхушку нижней доли;
- медиальный (сердечный) базальный сегмент (СVIII), segmentum basale mеdiale (cardiacum) (SVIII), занимает нижнемедиальную часть доли, соответствующей сердечному вдавлению;
- передний базальный сегмент (СVIII), segmentum basale anterius (SVIII), занимает переднелатеральный участок основания нижней доли, составляя части реберной и диафрагмальной поверхностей;
- латеральный базальный сегмент (СIХ), segmentum basales laterale (SIX), занимает среднелатеральную часть основания нижней доли;
- задний базальный сегмент (СХ), segmentum basale posterius (SХ), занимает заднебазальную часть основания нижней доли, являясь одним из самых крупных.
Бронхолёгочной сегмент - участок лёгкого, в пределах которого происходит разветвление сегментарного бронха и соответствующей ему ветви лёгочной артерии. Сегменты имеют форму пирамид, основанием направленных к поверхности лёгкого и отделённых друг от друга соединительнотканными прослойками. Сегментарный бронх и сопровождающая его сегментарная артерия в сегменте занимают центральное положение, сегментарные вены преимущественно проходят вблизи соединительнотканных перегородок.
Расположение лёгочных сегментов: Правое лёгкое (рис. 9-32)
♦ Верхняя доля.
Верхушечный сегмент восходит через верхнюю апертуру грудной клетки и заполняет купол плевры.
Задний сегмент направлен кнаружи и кзади, располагается между II и IV рёбрами.
Передний сегмент направлен вперёд к передней грудной стенке между I и IV рёбрами.
♦ Средняя доля.
Наружный сегмент направлен основанием вперёд и кнаружи.
Внутренний сегмент расположен меди-альнее и залегает между IV и VI рёбрами.
♦ Нижняя доля.
Верхушечный сегмент располагается в околопозвоночной области, формирует верхушку нижней доли.
Базальный медиальный сегмент (сердечный) направлен кнутри, лежит на диафрагме.
Базальный передний сегмент направлен кнаружи и прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI и VIII рёбрами.
Базальный наружный сегмент направлен также кнаружи к подмышечной области и прилежит к грудной стенке между VII и IX рёбрами.
Базальный задний сегмент залегает па-равертебрально и заполняет задний отдел рёберно-диафрагмального синуса.
Левое лёгкое (рис. 9-33)
♦ Верхняя доля.
Верхушечно-задний сегмент - производное двух сегментов (верхушечного и заднего). Основание его прилежит к III- V рёбрам, верхушка выстоит над верхней апертурой грудной клетки.
Передний сегмент большой, направлен кпереди и занимает большую часть верхней доли, располагаясь между I и IV рёбрами.
Верхний язычковый сегмент расположен между III и V рёбрами спереди и между IV и VI рёбрами в подмышечной области.
Нижний язычковый сегмент расположен под предыдущим, с диафрагмой не соприкасается.
♦ Нижняя доля.
Верхушечный сегмент расположен ана
логично одноимённому сегменту пра
вого лёгкого.
Таблица 9-1 . Номенклатура бронхолёгочных сегментов
Базальный медиальный сегмент (сердечный) - его бронх обычно срастается с базальным передним.
Базальный передний сегмент отграничен от язычковых сегментов косой щелью, образует часть рёберной, диафраг-мальной и средостеночной поверхности лёгкого.
Базальный наружный сегмент направлен к подмышечной области, залегает между VII и X рёбрами.
Базальный задний сегмент прилегает к задней грудной стенке, позвоночнику и заднему средостению, залегает между VIII и X рёбрами.
Следует подчеркнуть, что в левом лёгком нередко происходит срастание верхушечного сегмента верхней доли с задним с образованием только одного бронхолёгочного сегмента. Тогда общее количество бронхолёгочных сегментов в левом лёгком равняется девяти.
Проекции лёгких
Верхушки лёгких выстоят на 3-4 см выше ключицы, причём верхушка правого лёгкого выступает несколько выше, чем левого. Сзади верхушка лёгких доходит только до уровня VII шейного позвонка.
Проекция нижней границы правого лёгкого при умеренном выдохе:
По окологрудинной линии (linea parasternalis) - на уровне VI ребра;
По среднеключичной линии (lined medioclavicularis) - на уровне VII ребра;
По средней подмышечной линии (lined axillaris media) - на уровне VIII ребра;
По лопаточной линии (linea scapularis) - на
уровне X ребра;
По околопозвоночной линии (lined
paravertebralis)
- на уровне XI грудного по
звонка.
При максимальном вдохе нижняя граница спереди спускается по окологрудинной линии до VII ребра, а сзади по околопозвоночной линии - до XII ребра.
Нижняя граница левого лёгкого расположена ниже правого на 1,5-2 см.
Проекция междолевых щелей на грудную клетку:
Косая щель (fissum obliqua) на правом и левом лёгких проецируется на грудную стенку одинаково - проекционная линия опоясывает грудную клетку от остистого отростка III грудного позвонка сзади к месту прикрепления VI ребра к грудине.
Горизонтальная щель (fissum horizontalis) проецируется в виде перпендикуляра, опущенного от средней подмышечной линии по IV ребру на грудину.
Средняя доля правого лёгкого залегает между описанными щелями, т.е. между IV и VI ребрами справа.
Рис. 9-32. Сегменты правого лёгкого снаружи (а) и изнутри (б). Синельников В.Д.
Рис. 9-33. Сегменты левого лёгкого снаружи (а) и изнутри (б). Цифры соответствуют номерам сегментов. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. II.)
ГРУДНАЯ ЧАСТЬ ТРАХЕИ
Трахея (trachea), или дыхательное горло, представляет собой длинную цилиндрическую трубку, тянущуюся от уровня VII шейного позвонка на шее вплоть до деления её на бронхи в полости груди. Начальный отдел трахеи расположен на шее, поэтому трахею подразделяют на две части: шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracalis). Шейная часть трахеи рассмотрена в разделе «Топография органов шеи» в главе 7.
Внизу на уровне IV-V грудных позвонков происходит деление трахеи на правый и левый главные бронхи (bronchus principalis dexter et bronchus principalis sinister). Место деления трахеи получило название бифуркации трахеи (bifurcatio tracheae). Спереди это деление соответствует уровню II ребра. При своём делении на бронхи трахея формирует три угла: правый, левый и нижний трахеобронхиальные углы (рис. 9-34).
Синтопия. Грудная часть трахеи окружена следующими органами: сзади к ней прилежит
Рис. 9-34. Трахея и бронхи. 1 -задний базальный сегментарный бронх, 2 - латеральный базальный сегментарный бронх, 3 - медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, 4 - передний базальный сегментарный бронх, 5 - верхушечный сегментарный бронх, 6 - медиальный сегментарный бронх, 7 - латеральный сегментарный бронх, 8 - правый средний долевой бронх, 9 - правый верхний долевой бронх, 10 - передний сегментарный бронх, 11 - задний сегментарный бронх, 12 - верхушечный сегментарный бронх, 13 - правый главный бронх, 14 - трахея, 15 - левый главный бронх, 16 - верхушечный сегментарный бронх, 17 - задний сегментарный бронх, 18 - передний сегментарный бронх, 19 - левый верхний долевой бронх, 20 - верхний язычковый бронх, 21 - нижний язычковый бронх, 22 - верхушечный сегментарный бронх, 23 - левый нижний долевой бронх, 24 - передний базальный сегментарный бронх, 25 - медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, 26 - латеральный базальный сегментарный бронх, 27 - задний базальный сегментарный бронх, 28 - правый нижний долевой бронх. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
пищевод, спереди на уровне IV грудного позвонка тотчас над бифуркацией трахеи - дуга аорты. При этом отходящий от аорты плечего-ловной ствол (truncus brachiocephalicus) прикрывает спереди правую полуокружность трахеи и косо уходит вверх и вправо, вверху над дугой аорты к передней поверхности трахеи прилегает вилочковая железа, справа вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв (п. vagus), слева - левый возвратный гортанный нерв (п. laiyngeus recurrens sinister), выше - левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra).
Трахея с её главными бронхами - условная граница между передним и задним средостениями.
Правый главный бронх (bronchus principalis dexter) шире и короче левого, состоит из 6-8 хрящевых полуколец, диаметр в среднем в поперечнике равен 2 см.
Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) уже и длиннее, чем правый, в его со-
Таблица 9-2. Бронхи и вентилируемые ими лёгочные сегменты
став входят 9-12 хрящей, диаметр левого бронха в среднем равен 1,2 см.
Главные бронхи (bronchi principales) делятся на долевые бронхи (bronchi lobares), в свою очередь делящиеся на сегментарные бронхи (bronchi segmentales).
Ворота лёгких (hilum pulmonis) расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Это объясняет более частое попадание инородных тел в правый бронх, он также значительно более удобен для проведения бронхоскопии, чем левый.
При обтурации просвета бронхов слизью, воспалительным экссудатом или инородным телом могут развиться дыхательная недостаточность и ателектаз вентилируемого участка лёгкого.
КОРЕНЬ ЛЁГКОГО
В состав корня лёгкого входят главный бронх (bronchus principalis), лёгочная артерия (a. pulmonalis), две лёгочные вены (vv. pulmonales), бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.
Справа, идя сверху вниз, залегают правый главный бронх, правая лёгочная артерия, лёгочные вены.
Слева выше всего расположена левая лёгочная артерия, ниже - левый бронх, ещё ниже - лёгочные вены.
Корень правого лёгкого сверху огибает проходящая сзади вперёд непарная вена (v. azygos), левый - проходящая спереди назад дуга аорты (arcus aortae).
ИННЕРВАЦИЯ ЛЁГКИХ
Иннервацию лёгкого осуществляют ветви лёгочного сплетения (plexus pulmonalis). расположенного в воротах лёгкого на бронхе и получающего предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна от блуждающего нерва (п. vagus) в составе бронхиальных ветвей (rr. bronchiales). а также симпатические и чувствительные волокна от двух нижних шейных и пяти верхних грудных узлов симпатического ствола (truncus sympathicus). Ветви лёгочного сплетения, со-
провождая бронхи, направляются к лёгочной ткани. Симпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру сосудов и стимулируют секрецию бронхиальных желёз. Парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру бронхиол, спазм которой может приводить к удушью.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЛЁГКИХ
В кровоснабжении лёгких принимают участие артерии как малого (рис. 9-35), так и большого круга кровообращения.
Лёгочный ствол (truncus pulmonalis) выходит из правого желудочка, имеет длину около 5 см, образует бифуркацию лёгочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis), в результате чего образуются правая и левая лёгочные артерии (аа. pulmonales dextra et sinistra). Правая лёгочная артерия проходит позади восходящей аорты и верхней полой вены, в составе корня лёгкого вступает в ворота лёгкого, располагаясь ниже бронха, но выше лёгочных вен, и далее делится на долевые ветви. Левая лёгочная артерия проходит ниже дуги аорты, с которой она связана артериальной связкой, спереди от нисходящей аорты и далее пересекает левый главный бронх и вступает в корень лёгкого, располагаясь выше бронха и лёгочных вен, и далее делится на долевые артерии. По лёгочным артериям венозная кровь поступает из правого желудочка сердца в лёгкое.
Отток артериальной крови из капиллярной сети лёгкого происходит по лёгочным венам (vv . pulmonales). Сегментарные вены верхней доли левого, а также верхней и средней долей правого лёгкого образуют верхние лёгочные вены (vv. pulmonales superiores). Сегментарные вены нижних долей лёгких образуют нижние лёгочные вены (vv. pulmonales inferiores). Верхняя и нижняя лёгочные вены как правого, так и левого лёгкого в составе корня лёгкого расположены снизу, прободают перикард и чаше всего четырьмя устьями открываются в левое предсердие. В 25% случаев перед впадением в левое предсердие верхняя и нижняя левые лёгочные вены могут сливаться.
Снабжение кровью лёгочной ткани происходит из 2-4 бронхиальных артерий (аа. bronchiales). чаше всего двух левых и од-
Топографическая анатомия груди ♦
Рис. 9-35. Сосуды малого круга кровообращения. 1 - лёгочные вены, 2 - правая лёгочная артерия, 3 - верхняя полая вена, 4 - плечеголовная вена, 5 - аорта, 6 - левая лёгочная артерия, 7 - лёгочный ствол, 8 - артериальный конус, 9 - левое ушко, 10 - левый желудочек, 11 - передняя межжелудочковая борозда, 12 - правый желудочек, 13 - правое ушко. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. 111.)
ной правой (рис, 9-36). Эти сосуды отходят от переднебоковой поверхности грудной аорты на уровне третьих межрёберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам лёгких. Бронхиальные артерии снабжают кровью бронхи и перибронхиальные лимфатические узлы, в большом числе сопровождающие бронхи. На уровне бронхиол и альвеол между системой бронхиальных артерий {аа. bronchioles) и системой лёгочных вен (vv. pulmonales) имеются анастомозы.
Тромбоэмболия лёгочной артерии. При механической обструкции кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба
развивается тромбоэмболия лёгочной артерии, приводящая к спазму её ветвей, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и брон-хоспазму. Первичные лёгочные последствия тромбоэмболии лёгочной артерии - вентиля-ционно-перфузионные нарушения. В части лёгкого с отсутствием кровоснабжения и газообмена возникает так называемое «мёртвое пространство». Избыточная перфузия и снижение сосудистого сопротивления в других сегментах лёгких вызывают значительное внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови.
Рис. 9-36. Бронхиальные артерии. 1 - правый бронх, 2 - восходящая аорта, 3 - дуга аорты, 4 - плечеголовной ствол, 5 - трахея,
6 - левая общая сонная артерия,
7 - левая подключичная артерия,
8 - бронхиальные ветви, 9 -
левый бронх, 10 - нисходящая
аорта, 11 - пищевод. (Из: Си
нельников В.Д.
Атлас анатомии
человека. - М., 1974. - Т. III.)
Тромбоэмболия лёгочной артерии происходит, как правило, внезапно и без видимых предвестников. Тем не менее ей часто предшествуют малые (клинически не выявляемые) эмболии. Только 10% случаев тромбоэмболии лёгочной артерии, обнаруженных при аутопсии, были диагностированы прижизненно.
Здоровые люди могут переносить окклюзию 60-70% ветвей лёгочной артерии, но больные с заболеваниями сердца или лёгких плохо переносят гораздо меньшие нарушения лёгочного кровотока.
Смерть в 90% случаев наступает в течение 2 ч после появления первьхх признаков катастрофы. Поэтому если удаётся поддержать жизненно важные функции дольше 2 ч от начала тромбоэмболии, шансы на выздоровление высоки. Тромбоэмболия лёгочной артерии - наиболее частая причина смерти пожилых больньхх в послеоперационном периоде.
лёгочные лимфатические узлы {nodi lymphatici pulmonales). Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узлов {nodi lymphatici bronchioles). Пройдя корень лёгкого, лимфатические сосуды впадают в систему бронхолёгочных лимфатических узлов {nodi lymphatici bronchopulmonales), представляющих первый барьер на пути следования лимфы из лёгкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиаль-ные лимфатические узлы {nodi lymphatici tracheobronchial inferiores), расположенные у бифуркации трахеи, далее, следуя вверх, лимфа проходит в верхние правые и левые трахео-бронхиальные лимфатические узлы {nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dexter et sinister). Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер - правые и левые тра-хеалъные лимфатические узлы {nodi lymphatici paratracheales dexter et sinister). Отсюда лимфа уже покидает полость груди и изливается в надключичные лимфатические узлы {nodi lymphatici supraclaviculares).
ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК ИЗ ЛЁГКИХ
Лимфатические сосуды лёгких {vasa lymphatica pulmonum) подразделяют на поверхностные и глубокие (рис. 9-37). Поверхностные сосуды образуют густую сеть под лёгочным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви лёгочных вен. По ходу начальных ветвей лёгочных вен они образуют многочисленные
Бронхолегочные сегменты представляют часть паренхимы, куда входят сегментарный бронх и артерия. На периферии сегменты сращены друг с другом и в противоположность легочным долькам четких прослоек соединительной ткани не содержат. Каждый сегмент имеет конусовидную форму, верхушка которого обращена к воротам легкого, а основание - к его поверхности. В межсегментарных стыках проходят ветви легочных вен. В каждом легком различают по 10 сегментов (рис. 310, 311, 312).
310. Схематическое расположение сегментов легкого.
А -Г - поверхности легких. Цифрами обозначены сегменты.
311. Нормальное бронхиальное дерево правого легкого в прямой проекции (по Б. К. Шарову).
TP - трахея; ГБ - главный бронх; ПРБ - промежуточный бронх; ВДВ - верхнедолевой бронх; НДБ - нижнедолевой бронх; 1 - верхушечный сегментарный бронх верхней доли; 2 - задний сегментарный бронх верхней доли; 3 - передний сегментарный бронх верхней доли; 4 - латеральный сегментарный бронх (верхнеязычковый бронх для левого легкого); 5 - медиальный сегментарный бронх средней доли (нижнеязычковый бронх дли левого легкого); 6 - верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 7 - медиальный базальный сегментарный бронх нижней доли; 8 - передний базальный бронх нижней доли; 9 - латеральный базальный сегментарный бронх нижней доли; 10 - задний базальный сегментарный бронх нижней доли.
312. Бронхиальное дерево левого легкого в прямой проекции. Обозначения те же, что и на рис. 311.
Сегменты правого легкого
Сегменты верхней доли .
1. Верхушечный сегмент (segmentum apicale) занимает верхушку легкого и имеет четыре межсегментарные границы: две на медиальной и две на реберной поверхности легкого между верхушечным и передним, верхушечным и задним сегментами. Площадь сегмента на реберной поверхности несколько меньше, чем на медиальной. К структурным элементам ворот сегмента (бронх, артерия и вена) возможен подход после рассечения висцеральной плевры впереди ворог легких по ходу диафрагмального нерва. Сегментарный бронх длиной 1-2 см, иногда отходит общим стволом с задним сегментарным бронхом. На грудной клетке нижняя граница сегмента соответствует нижнему краю 11 ребра.
2. Задний сегмент (segmentum posterius) располагается дорсальнее верхушечного сегмента и имеет пять межсегментарных границ: две - проецируются на медиальной поверхности легкого между задним и верхушечным, задним и верхним сегментами нижней доли, а три границы выделяются на реберной поверхности: между верхушечным и задним, задним и передним, задним и верхним сегментами нижней доли легкого. Граница, образованная задним и передним сегментами, ориентирована вертикально и заканчивается внизу на стыке fissura horizontalis и fissura obliqua. Граница между задним и верхним сегментами нижней доли соответствует задней части fissura horizontalis. Подход к бронху, артерии и вене заднего сегмента осуществляется с медиальной стороны при рассечении плевры на задневерхней поверхности ворот или со стороны начального отдела горизонтальной борозды. Сегментарный бронх располагается между артерией и веной. Вена заднего сегмента сливается с веной переднего сегмента и вливается в легочную вену. На поверхность грудной клетки задний сегмент проецируется между II и IV ребрами.
3. Передний сегмент (segmentum anterius) находится в передней части верхней доли правого легкого и имеет пять межсегментарных границ: две - проходят на медиальной поверхности легкого, разделяя передний и верхушечный передний и медиальный сегменты (средняя доля); три границы проходят по реберной поверхности между передним и верхушечным, передним и задним, передним, латеральным и медиальным сегментами средней доли. Артерия переднего сегмента возникает от верхней ветви легочной артерии. Вена сегмента является притоком верхней легочной вены и расположена глубже сегментарного бронха. Сосуды и бронх сегмента можно перевязать после рассечения медиальной плевры впереди ворот легкого. Сегмент располагается на уровне II - IV ребер.
Сегменты средней доли .
4. Латеральный сегмент (segmentum laterale) со стороны медиальной поверхности легкого проецируется только в виде узкой полосы выше косой междолевой борозды. Сегментарный бронх направлен назад, поэтому сегмент занимает заднюю часть средней доли и виден со стороны реберной поверхности. Он имеет пять межсегментарных границ: две - на медиальной поверхности между латеральным и медиальным, латеральным и передним сегментами нижней доли (последняя граница соответствует конечной части косой междолевой борозды), три границы на реберной поверхности легкого, ограниченные латеральным и медиальным сегментами средней доли (первая граница идет вертикально от середины горизонтальной борозды к концу косой борозды, вторая - между латеральным и передним сегментами и соответствует положению горизонтальной борозды; последняя граница латерального сегмента соприкасается с передним и задним сегментами нижней доли).
Сегментарные бронх, артерия и вена располагаются глубоко, к ним можно подойти только по косой борозде ниже ворот легкого. Сегмент соответствует пространству на грудной клетке между IV-VI ребрами.
5. Медиальный сегмент (segmentum mediale) виден как на реберной, так и на медиальной поверхностях средней доли. Он имеет четыре межсегментарные границы: две - отделяют медиальный сегмент от переднего сегмента верхней доли и бокового сегмента нижней доли. Первая граница совпадает с передней частью горизонтальной борозды, вторая - с косой бороздой. На реберной поверхности также имеются две межсегментарные границы. Одна линия начинается на середине передней части горизонтальной борозды и опускается к конечной части косой борозды. Вторая граница отделяет медиальный сегмент от переднего сегмента верхней доли и совпадает с положением передней горизонтальной борозды.
Сегментарная артерия отходит от нижней ветви легочной артерии. Иногда вместе с артерией 4 сегмента. Под ней располагается сегментарный бронх, а затем вена длиной 1 см. Доступ к сегментарной ножке возможен ниже ворот легкого через косую междолевую борозду. Граница сегмента на грудной клетке соответствует IV-VI ребрам по средней подмышечной линии.
Сегменты нижней доли .
6. Верхний сегмент (segmentum superius) занимает верхушку нижней доли легкого. Сегмент на уровне III-VII ребер имеет две межсегментарные границы: одна между верхним сегментом нижней доли и задним сегментом верхней доли проходит по косой борозде, вторая - между верхним и нижним сегментами нижней доли. Чтобы определить границу между верхним и нижним сегментами, необходимо условно продолжить переднюю часть горизонтальной борозды легкого от места ее слияния с косой бороздой.
Верхний сегмент получает артерию от нижней ветви легочной артерии. Ниже артерии располагается бронх, а затем вена. К воротам сегмента возможны доступы через косую междолевую борозду. Висцеральная плевра рассекается со стороны реберной поверхности.
7. Медиальный базальный сегмент (segmentum basale mediale) располагается на медиальной поверхности ниже ворот легких, соприкасается с правым предсердием и нижней полой веной; имеет границы с передним, латеральным и задним сегментами. Встречается только в 30% случаев.
Сегментарная артерия отходит от нижней ветви легочной артерии. Сегментарный бронх является самой высокой ветвью нижнедолевого бронха; вена располагается ниже бронха и вливается в нижнюю правую легочную вену.
8. Передний базальный сегмент (segmentum basale anterius) располагается в передней части нижней доли. На грудной клетке соответствует VI-VIII ребрам по средней подмышечной линии. Имеет три межсегментарные границы: первая проходит между передним и латеральным сегментами средней доли и соответствует косой междолевой борозде, вторая - между передним и латеральным сегментами; ее проекция на медиальной поверхности совпадает с началом легочной связки; третья граница проходит между передним и верхним сегментами нижней доли.
Сегментарная артерия берет начало от нижней ветви легочной артерии, бронх - от ветви нижнедолевого бронха, вена вливается в нижнюю легочную вену. Артерию и бронх можно наблюдать под висцеральной плеврой на дне косой междолевой борозды, а вену - под легочной связкой.
9. Латеральный базальный сегмент (segmentum basale laterale) виден на реберной и диафрагмальной поверхностях легкого, между VII - IX ребрами по задней подмышечной линии. Имеет три межсегментарные границы: первая - между латеральным и передним сегментами, вторая - на медиальной поверхности между латеральным и медиальным, третья - между латеральным и задним сегментами. Сегментарные артерия и бронх располагаются на дне косой борозды, а вена - под легочной связкой.
10. Задний базальный сегмент (segmentum basale posterius) залегает в задней части нижней доли, соприкасаясь с позвоночником. Занимает пространство между VII-X ребрами. Выделяют две межсегментарные границы: первая - между задним и латеральным сегментами, вторая - между задним и верхним. Сегментарная артерия, бронх и вена располагаются в глубине косой борозды; к ним легче во время операции подходить с медиальной поверхности нижней доли легкого.
Сегменты левого легкого
Сегменты верхней доли .
1. Верхушечный сегмент (segmentum apicale) практически повторяет форму верхушечного сегмента правого легкого. Выше ворот располагаются артерия, бронх и вена сегмента.
2. Задний сегмент (segmentum posterius) (рис. 310) нижней границей опускается до уровня V ребра. Верхушечный и задний сегмент часто объединены в один сегмент.
3. Передний сегмент (segmentum anterius) занимает то же положение, только его нижняя межсегментарная граница проходит горизонтально по ходу III ребра и отделяет верхний язычковый сегмент.
4. Верхний язычковый сегмент (segmentum linguale superius) располагается на медиальной и реберной поверхностях на уровне III-V ребер спереди и по средней подмышечной линии между IV-VI ребрами.
5. Нижний язычковый сегмент (segmentum linguale inferius) находится ниже предыдущего сегмента. Его нижняя межсегментарная граница совпадает с междолевой бороздой. На переднем крае легкого между верхним и нижним язычковыми сегментами имеется центр сердечной вырезки легкого.
Сегменты нижней доли
совпадают с правым легким.
6. Верхний сегмент (segmentum superius).
7. Медиальный базальный сегмент (segmentum basale mediale) непостоянный.
8. Передний базальный сегмент (segmentum basale anterius).
9. Латеральный базальный сегмент (segmentum basale laterale).
10. Задний базальный сегмент (segmentum basale posterius)
1. Возбудитель туберкулеза устойчив к внешним воздействиям благодаря:
A. Наличию жиро-восковой капсулы
Б. Усиленному размножению бактериальных тел
B. Способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней среды
Г. Всем перечисленным факторам
Д. Факторам А и В
2. Трансформация микобактерий туберкулеза происходит под влиянием:
A. Вакцинации
Б. Воздействия ферментов и биологически активных веществ
B. Химиотерапии
Г. Изменений внешней среды
Д. Всего перечисленного
3. Материалом для обнаружения микобактерий может служить:
A. Плевральная жидкость
Б. Промывные воды желудка и бронхов
B. Мокрота, моча и отделяемое из свища
Г. Кровь и биоптат
Д. Все перечисленное
4. Наиболее эффективным и достоверным в практической медицине методом обнаружения микобактерий туберкулеза является:
А. Люминесцентная микроскопия
Б. Культуральный посев
В. Бактериоскопия
Г. Биохимическое исследование
Д. Иммуно-генетический
5. Микобактерии туберкулеза могут трансформироваться в:
А. Риккетсии
Б. Вирусы
В. L-формы и фильтрующиеся вирусоподобные формы
Д. Никак не трансформируются
6. Микобактериозы легких у человека чаще вызываются микобактериями типа:
A. М. avium, M. xenopei,
B. М. aquae, M. scrofulaceum
Г. М. phlei, M. smegmatis, M. fortuitum, M. marinum
Д. Правильна А и В
7. Атипичные микобактерии обитают:
А. В почве
Б. В организмах животных
В. В организме птиц
Г. В водоемах
Д. Все ответы правильны
8. Микобактериоз легких, вызванный заражением атипичным штаммом микобактерии, удается отличить от туберкулеза:
A. По клиническому течению заболевания
Б. По рентгенологическим его проявлениям
B. По характеру обнаруженного возбудителя
Г. Все ответы правильны
Д. Не отличается
9. В практике идентификация атипичных микобактерии достигается:
A. Биологическим методом
Б. Биохимическим методом
B. Иммунологическим методом
Г. Культуральным методом
10. При аэрогенном пути заражения первыми осуществляют фагоцитоз микобактерии туберкулеза:
A. Альвеолоциты I порядка
Б. Альвеолоциты II порядка
B. Альвеолярные макрофаги
Г. Лимфоциты
Д. Нейтрофилы
11. При аэрогенном пути заражения защита аппарата дыхания от внедрившейся инфекции осуществляется путем:
А. Удаления возбудителя из макроорганизма через лимфатическую систему легкого, кровеносную систему и органы внешней экскреции
Б. Удаления возбудителя через бронхиальное дерево
В. Отграничения и изоляции в легочной ткани скоплений возбудителя путем формирования воспалительной гранулемы
Г. Удаление возбудителя через органы внешней экскреции
Д. Верны все ответы
12. Тотальный казеозный некроз ткани лимфатического узла:
А. Является свидетельством первичного периода течения инфекционного процесса
Б. Чаще наблюдается при первичном периоде инфекционного процесса, но может наблюдаться и во вторичном
В. Отражает реактивность организма и может наблюдаться в любом периоде течения инфекционного процесса
Г. Редко наблюдается
Д. Является особенностью туберкулеза у пожилых
13. Вторичные формы туберкулеза обычно возникают вследствие реактивации скрыто протекающих очагов туберкулезного воспаления:
A. В легочной паренхиме
Б. В стенке мембранных бронхов
B. В лимфатических узлах средостения
Г. В плевре и других органах (почки, кости, суставы и т.д.) Д. Во всех перечисленных органах и тканях
14. Отличие течения инфекционного процесса в первичном периоде от его течения во вторичном периоде состоит в:
A. Более высокой общей сенсибилизации органов и тканей к туберкулезной инфекции
Б. Большей наклонности к генерализации инфекционного процесса
B. Более частом возникновении параспецифических реакций в тканях разных органов
Г. Более высокой сенсибилизацией организма
Д. Всем перечисленным
15. "Первичный туберкулез" - это:
A. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Б. Первично легочные формы: очаговый, инфильтративный и т.д.
B. Заболевание, возникшее вскоре после инфицирования МБТ
Г. Туберкулез у детей и подростков
Д. Туберкулез с гиперергическими туберкулиновыми реакциями
16. Локализация первичного туберкулеза:
А. Внутригрудные (периферич.) лимфоузлы
Б. Легочная ткань
В. Легочная ткань и внутригрудные лимфоузлы
Г. Бронхи
Д. Возможно все перечисленное
17. Вторичные формы туберкулеза - это
A. Туберкулез у лиц среднего возраста
Б. Туберкулез у лиц пожилого возраста
B. Легочная локализация туберкулеза
Г. Хронические формы туберкулеза
Д. Заболевание, возникшее вследствие эндогенное реактивации очагов первичного инфицирования
18. Современная отечественная классификация туберкулеза построена на:
A. Клиническом принципе
Б. Патогенетическом принципе
B. Морфологическом принципе
Г. Клинико-рентгенологическом принципе
Д. Клинико-иммунологическом принципе
19. Легкое последовательно подразделяется на следующие анатомические единицы.
A. Доля, долька, сегмент, ацинус
Б. Доля, сегмент, ацинус, долька
B. Сегмент, доля, долька, ацинус
Г. Доля, сегмент, долька, ацинус
Д. Зона, доля, сегмент, долька
20. Основной анатомофункциональной единицей легкого является:
A.Доля
Б. Долька
Г. Ацинус
Д. Сегмент
21. Доля легкого дренируется бронхом:
A.1 порядка ветвления
Б. 2 порядка
B.3 порядка
Г. 4 порядка
Д. 5 порядка
22. Сегмент легкого дренируется бронхом:
A.1 порядка ветвления
Б. 2 порядка
B.3 порядка
Г. 4 порядка
Д. 5 порядка
23. В верхне-медиальном отделе верхней доли правого легкого располагается:
A. 1 сегмент
Б. 1-2 сегмент
B. 3 сегмент
Г. 4 сегмент
Д. 5 сегмент
24. Латеральный отдел средней доли легкого занимает:
A. 5 сегмент
Б. 4 сегмент
B. 3 сегмент
Г. 1-2 сегмент
Д. 6 сегмент
25. Лингулярный отдел верхней доли левого легкого занимают:
A. 4-5 сегменты легкого
Б. 3-4 сегменты легкого
B. 5-6 сегменты легкого
Г. 1-2 сегмент
Д. 9-10 сегменты
26. В верхнем отделе нижней доли легкого располагается:
А. 9 сегмент
Б. 6 сегмент
В. 7 сегмент
Г. К сегмент
Д. 9 сегмент
27. В верхне-заднем отделе верхней доли левого легкого расположены:
А. 1 сегмент
Б. 2 сегмент
В. 1-2 сегменты
Г. 2 и 3 сегменты
Д. 4-5 сегменты
28. В нижней доле левого легкого редуцирован:
А. 7 сегмент
Б. 8 сегмен
В. 10 сегмент
Г. 9 сегмент
Д. 6 сегмент
29. Обшей функцией всех отделов воздухоносных путей будет:
A. Проведение воздуха
Б. Кондиционирование (согревание, увлажнение)
B. Очищение от инородных тел
Г. Распределение воздуха
Д. Все перечисленное
30. Вихреобразное, с большой скоростью, перемещение воздушных масс в бронхиальном дереве удается создать благодаря:
А. Относительно узкому просвету бронхов в сравнении с объемом вдыхаемого воздуха
Б. Делению бронхов под большим углом
В. Жесткой структуре строения стенки бронха
Г. Все ответы верны
31. Основную роль в транспортировке слизи из дыхательных путей в ротоглотку играет:
А. Кашлевой толчок
Б. Дыхательное движение воздуха
В. Разница в осмотическом давлении слизи
Г. Движение ресничек мерцательного эпителия
Д. Правильно А и Б
32. Проникновение обсеменивших поверхность слизистого геля
бактерий и вирусов в эпителиальную выстилку бронхиального дерева препятствуют:
A. Постоянное перемещение геля, отчего время контакта бактерий с каждой клеткой мало (менее 0,1 сек.)
Б. Абсорбированные на поверхности муцинов геля сиаловые кислоты, обладающие антимикробным действием
B. Растворенные в жидкой среде геля биологически активные
вещества, обладающие антибактериальным и антивирусным действием (лактоферрин, лизоцим, интерфероны)
Г. Растворенные в жидкой среде геля иммуноглобулины класса A,G, E
Д. Все ответы верны
33. Перемещению слизистого футляра геля в крупных бронхах под действием работы ресничек способствуют:
A. Упругость и эластичность геля
Б. Способность геля сохранять форму
B. Прослойка текучего слоя жидкости над эпителиальными клетками слизистой бронха
Г. Все перечисленное
Д. Правильно Б и В
34. Постоянный кашель с отделением мокроты обусловлен:
A. Воспалительным процессом в паренхиме легкого
Б. Острым бронхитом
B. Хроническим бронхитом
Г. Функциональной недостаточностью работы муко-цилиарного клиренса
Д. Наличием слизи в бронхах
35. У здоровых людей кондиционирование воздуха завершается на
уровне ветвления:
A. Долевых бронхов
Б. Сегментарных бронхов
B. Субсегментарных бронхов
Г. Начальных отделов мембранных бронхов
Д. Вдыхательных бронхиолах
36. Замена фиброзно-хрящевого слоя в стенках меж- и внутри-
дольково расположенных бронхах на мышечный сопровождается изменениями, кроме:
A. Усиления слизеобразования на стенках
Б. Трансформации многорядной эпителиальной выстилки в однорядную
B. Исчезновения многоклеточных серозно-слизистых желез в их стенках
Г. Постепенной замены бокаловидных клеток секретирующими клетками Клара
Д. Образования над ресничками клеток мерцательного эпителия текучего жидкостного слоя
37. Препятствует облитерации просвета мембранного бронха при бронхоспазме, воспалении и других моментах:
A. Наличие слизи на стенке мембранного бронха
Б. Сурфактант, поступающий из альвеол
B. Наличие эпителиальной выстелки с однорядным мерцательным эпителием
Г. Секреторная и регуляторная деятельность эпителиальных клеток (Клара)
Д. Правильно А и Б
38. Ацинус дренируется:
А. Бронхом 12 порядка
Б. Мембранным бронхом
В. Терминальной бронхиолой
Г. Респираторной бронхиолой
39. Фагоцитоз инородного тела альвеолярным макрофагом может завершиться:
A. Его разрушением
Б. Его накоплением в цитоплазме и удалением через бронхи или лимфатические сосуды
B. Гибелью макрофага
Г. Все ответы верны
40. Сосуды малого круга кровообращения для решения основных физиологических задач должны обладать:
A. Высокой эластичностью стенок в крупных магистральных участках
Б. Способностью перекрывать просвет на уровне микроциркуляции
B. Широко анастомозировать между собой и с бронхиальными артериями
Г. Способностью к депонированию крови
Д. Всеми перечисленными качествами
41. Соединительный каркас легкого (его строма), состоящий из коллагеновых и эластических волокон, определяет:
A. Конфигурацию органа и его анатомических подразделений
Б. Неизменность конфигурации в разных фазах дыхания
B. Эластическую тягу легкого
Г. Все ответы верны
43. Основной функцией неинкапсулированных скоплений лимфоидной ткани легких является:
A. Фагоцитоз инородных тел
Б. Синтез иммуноглобулинов
B. Формирование клеточных факторов иммунного ответа
Г. Все перечисленное
Д. Правильно А и В
44. Плевральные листки выполняют следующие функции, кроме:
A. Барьера
Б. Поддержания капиллярного слоя жидкости в плевральной щели
B. Участия в эластической тяге легкого
Г. Обеспечения равномерной вентиляции паренхимы легкого
Д. Обеспечения равномерного кровотока в системе бронхиальных артерий
45. Свободная от сращений плевральная полость способствует:
A. Повышению вентиляционных возможностей легких при физической нагрузке
Б. Усилению гемодинамики при работе на уровне микроциркуляции
B. Равномерности вентиляции различных участков легочной паренхимы
Г. Правильно Б и В
Д. Правильны все ответы
46. Средствами профилактики образования плевральных сращений при выпотном плеврите воспалительной природы являются:
A. Ранняя диагностика заболевания
Б. Эвакуация выпота в день его выявления
B. Введение в плевральную полость после удаления выпота средств, препятствующих образованию плевральных сращений (глюкокортиоидные гормоны, лидаза)
Г. Повторная эвакуация выпота
Д. Все ответы верны
47. Иммунитет - это:
А. Невосприимчивость к инфекционным заболеваниям
Б. Устойчивость к воздействию внешних факторов
В. Способ защиты от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности
Г. Устойчивость ко всем болезням
Д. Невосприимчивость к микобактериям туберкулеза
48. Основными звеньями иммунитета являются все перечисленное кроме:
А. Клеточного звена
Б. Аморального звена
В. Нейроэндокринного звена
Г. Макрофагально-фагоцитарной системы
49. Противотуберкулезный иммунитет определяется следующими перечисленными факторами, кроме:
A. Фагоцитоза
Б. Повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ)
B. Антителообразования
Г. Иммунологической памяти
Д. Особенностей антигенной структуры микобактерий туберкулеза
50. Остаточный объем легких в норме равен (в % от обшей емкости легких):
A. 20-25%
Б. 30-35%
B. 40-45%
Г. 45-50 %
51. ОФВ 1 (проба Тиффно) в норме составляет:
52. Патоморфоз туберкулеза - это:
A. Уменьшение заболеваемости населения туберкулезом
Б. Изменение клинического течения и морфологических проявлений инфекционного
процесса
B. Уменьшение смертности от туберкулеза
Г. Снижение инфицированности населения туберкулезом
Д. Увеличение числа случаев инфильтративного туберкулеза
53. Высокий риск повреждения тканевых структур легкого токсическими продуктами и микроорганизмами как поступающими из воздуха обусловлен:
A. Широкой связью этого органа с внешней средой
Б. Особенностями кровообращения в органе
B. Строением лимфатической системы легкого
Г. Функционированием эпителиальной выстилки воздухоносных путей легкого
Д. Всем перечисленным
54. Проникновение МБТ в организм человека чаще всего происходит:
A. Через органы дыхания (воздушно-капельный путь)
Б. Через пищеварительный тракт (с водой и пищей)
B. Контактным путем
Г. Ятрогенным путем (заражение инструментами при медицинских манипуляциях)
Д. Трансплацентарно
55. Наиболее резистентной к повреждению и проникновению МБТ оказалась эпителиальная выстилка:
A. Главных, долевых, сегментарных бронхов
Б. Субсегментарных и мембранных бронхов
B. Бронхиол (терминальных и респираторных)
Г. Альвеол
56. Бактериальные клетки в фазе покоя (lag-фаза) и их трансформации, а также заключенные в цитоплазму макрофага МБТ могут вы 11- без повреждения клеточных структур органов перенесены:
А. Через эпителиальную выстилку бронхов и альвеол, а также эндотелий сосудов
Б. С межтканевой жидкостью
В. По лимфатическим путям
Г. По кровеносным путям (бактериемия)
Д. Все ответы верны
57. Очаги туберкулезной инфекции на путях миграции и непосредственной элиминации возбудителя чаще обнаруживаются в следующих органах и тканях, кроме:
А. Лимфатических узлов
Б. Легочной ткани и бронхиального дерева
В. Плевры и суставов
Г. Почек, мочеточника и мочевого пузыря
Д. Подкожной жировой клетчатки
58. Предрасполагают к поражению туберкулезом тех или иных органов и структур:
А. Наследственно-генетический фактор
Б. Возрастной фактор (период роста и перестройки отдельных органов и их структур)
В. Функциональные дефекты
Г. Морфологические дефекты
Д. Все перечисленное
59. У детей наименее устойчивыми к туберкулезной инфекции оказались:
Б. Лимфатические узлы и эндотелий кровеносных сосудов на уровне микроциркуляции
B. Плевральные листки
Г. Капилляры почечных сосудов
60. У взрослых наименее устойчивыми к туберкулезной инфекции оказались:
A. Респирон и терминальные бронхиолы
Б. Лимфатические узлы м эндотелий кровеносных сосудов на уровне микроциркуляции
B. Плевральные листки
Г. Капилляры почечных сосудов
Д. Синовиальные оболочки крупных суставов
61. Характер течения туберкулеза органов дыхания в первую очередь определяет:
A. Количество и качество инфекции в очаге поражения
Б. Выраженность неспецифического компонента воспалительной реакции легочной ткани
B. Специфический компонент воспалительной реакции
Г. Распространенность казеозного некроза
Д. Неспецифический компонент воспалительной реакции
62. Морфологическими проявления ПЧЗТ при туберкулезе будут:
A. Инфильтрация легочной ткани лимфоцитами
Б. Формирование эпителиоидно-клеточной гранулемы
B. Казеозный некроз
Г. Все перечисленное
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1064 | Нарушение авторских прав
| 2 | | | | | | | | |