Применение гемофильтрации в лечении заболеваний мочевыделительной системы. Кардиохирургических операций у детей Примеры гемопроцессоров последнего поколения таковы

Изобретение относится к медицине, к кардиохирургии, к способам ультрафильтрации крови в условиях искусственного кровообращения. Проводят ультрафильтрацию крови в условиях искусственного кровообращения путем помещения приточной линии ультрафильтра в артериальную магистраль контура искусственного кровообращения, а выводную линию ультрафильтра помещают в канюлю нижней полой вены. Изобретение способствует снижению количества интраоперационных осложнений, связанных с проведением искусственного кровообращения и ультрафильтрации. 2 табл., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, в частности к методам обеспечения операций в условиях искусственного кровообращения у детей. В детской кардиохирургии, после проведения искусственного кровообращения, наблюдается накопление жидкости в экстравазальном пространстве. Это приводит к выраженным тканевым отекам и послеоперационным осложнениям, связанным с нарушениями функций различных органов. Применение диуретиков, кардиотонических препаратов, изменение схемы искусственного кровообращения не дает желаемого эффекта . Способом лечения отеков у кардиохирургических больных является ультрафильтрация крови (УФ). Известен классический способ ультрафильтрации крови в условиях проведения искусственного кровообращения . Он заключается в пропускании объема циркулирующей крови через ультрафильтр с целью удаления избытка жидкости из организма. При этом УФ выполняется одновременно с искусственным кровообращением (ИК). Приточную магистраль ультрафильтра устанавливают в артериальный контур аппарата ИК, а выводную - в венозный резервуар. Давление в фильтре, для проведения ультрафильтрации, создается насосом. К сожалению, классическая ультрафильтрация оказалась неприменима в детской кардиохирургической практике из-за гиповолемии. В детской кардиохирургии известен также способ ультрафильтрации крови, который является наиболее близким к заявляемому по технической сути и достигаемому результату. Предложен в 1991 г. Nike и Elliott . Авторы назвали его модифицированным. Данный способ выбран в качестве прототипа. В отличие от классической, в данной схеме ультрафильтрации было изменено месторасположение ультрафильтра. Приточную магистраль ультрафильтра устанавливали в аортальную канюлю, а выводную - в правое предсердие. Кроме того, ультрафильтрация (УФ) проводилась после окончания искусственного кровообращения (ИК). Такая схема позволила максимально сократить длину магистралей фильтра и за счет изменения времени проведения УФ избежать гиповолемии. Недостатком предложенной схемы ультрафильтрации является сложность ее проведения и невозможность ультрафильтрации во время искусственного кровообращения. Это повышает риск возникновения осложнений, связанных с кровотечением и воздушной эмболией, и приводит к неконтролируемой гемодилюции, особенно у детей раннего возраста. Целью изобретения является снижение количества интраоперационных осложнений, связанных с проведением искусственного кровообращения и ультрафильтрации. Поставленная цель достигается тем, что при проведении модифицированной ультрафильтрации приточную линию ультрафильтра помещают в артериальную магистраль контура искусственного кровообращения, а выводную линию ультрафильтра помещают в канюлю нижней полой вены. Новым в способе является месторасположение магистралей ультрафильтра. Расположение приточной магистрали вне аортальной канюли значительно снижает количество осложнений, связанных с техникой проведением ИК. Расположение выводной магистрали в канюле нижней полой вены позволяет избежать такой травматичной манипуляции, как установка этой магистрали отдельной линией через ушко правого предсердия. Данное расположение магистралей позволяет перфузиологу собирать контур ультрафильтра, заполнять его, а также проводить ультрафильтрацию независимо от действий хирурга во время искусственного кровообращения и после него. Это позволяет удерживать величину гематокрита в течение всей операции постоянной, независимо от воздействия внешних факторов (кардиоплегия, работа кардиотомических отсосов и др.). Проведение ультрафильтрации по ходу ИК значительно сокращает время ее проведения после окончания искусственного кровообращения. Тем самым значительно снижается риск интраоперационных осложнений, связанных с проведением искусственного кровообращения и ультрафильтрации. Кроме того, проведение ультрафильтрации по нашей схеме позволяет, в случае необходимости, возобновлять проведения искусственного кровообращения без дополнительной переканюляции. На чертеже изображена схема предложенного способа. Приточная магистраль 2 ультрафильтра 1 соединяется с артериальной линией контура ИК в месте между артериальной воздушной ловушкой и аортальной канюлей. Выводная магистраль 3 устанавливается в канюлю нижней полой вены. Давление в фильтре, для проведения ультрафильтрации, создается специальным вакуумным отсосом 5 и насосом 4. Вышеописанный контур собирают, заполняют жидкостью и кровью одновременно со всей системой ИК. Когда в УФ нет необходимости, приточная магистраль 2 перекрыта. Насос 4 и вакуумный отсос 5 не работают. При проведении УФ приточная магистраль 2 открыта, а насос 4 и вакуумный отсос 5 начинают работать. При помощи данной схемы ультрафильтрацию проводят в двух режимах: 1) одновременно с проведением искусственного кровообращения и 2) после окончания искусственного кровообращения. Пример 1. Пациент М., 2 года, диагноз: врожденный порок сердца, дефект межжелудочковой перегородки. При проведении операции пластики дефекта время искусственного кровообращения составило 1 час. Модифицированная ультрафильтрация проводилась по способу, описанному в прототипе, т.е. приточная магистраль была установлена в аортальной канюле, а выводная - отдельной магистралью в ушке правого предсердия. Ниже приведена таблица 1, в которой показана величина гематокрита на различных этапах операции. Время ультрафильтрации после ИК составило 17 минут. Из таблицы 1 видно, как падает гематокрит на этапах операции. Такое снижение его приводит к нарушениям процессов обмена газами между тканями и кровью, кислотно-щелочного равновесия, вынуждает применять охлаждение организма. Кроме того, обращаем внимание на значительное время ультрафильтрации после окончания ИК. Пример 2. Больной Е., 3 года. Диагноз: дефект межжелудочковой перегородки. При проведении операции пластики дефекта время искусственного кровообращения составило 1 час. Модифицированная ультрафильтрация проводилась по предложенному способу, т. е. приточная магистраль была установлена в артериальной линии системы ИК, а выводная - в канюле нижней полой вены. Ниже приведена таблица 2, в которой показана величина гематокрита на различных этапах операции. Время ультрафильтрации после ИК составило 6 минут. Из представленной таблицы видно, что величина гематокрита на этапах операции, благодаря своевременному проведению УФ во время ИК, стабильна. Обращаем внимание на значительное сокращение времени проведения УФ после ИК. Таким образом, проведение УФ по новой схеме делает ее более безопасной, позволяет контролировать интраоперационный гематокрит и значительно сокращает время проведения ультрафильтрации после ИК. Список использованной литературы 1. Elliott M.J. Perfusion for pediatric open heart surgery// Seminars In Thoracic and Cardiovascular Surgery.- 1990.- N2.- P. 332-340. 2. Bodt J. , Kling D., Bormann B.V. et al. Extravascularlung water and haemofiltration during complicated cardiac surgery// Thoracic and Cardiovascular Surgeon.- 1978.- N 35.- P. 161-165. 3. Naik S.K., Knight A., Elliott M.J. A successful modification of ultrafiltration for cardiopalmonary bypass in children// Perfusion.- 1991,- N 6.- P. 41-50.

Формула изобретения

Способ модифицированной ультрафильтрации крови в условиях искусственного кровообращения путем пропускания объема циркулирующей крови через ультрафильтр, отличающийся тем, что приточную линию ультрафильтрата помещают в артериальную магистраль контура искусственного кровообращения, а выводную линию - в канюлю нижней полой вены.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине и касается способа экстракорпоральной коррекции клеточного состава крови при лечении заболеваний, сопровождающихся ухудшением деформируемости эритроцитов крови больного

Ультрафильтрация - метод коррекции водного гомеостаза при избытке воды в организме путем удаления из крови безбелковой жидкости через естественные или искусственные мембраны, играющие роль ультрафильтра. Чаще всего в качестве ультрафильтра используют брюшину, искусственные диализную и гемофильтрационную мембраны. Источником образования ультрафильтрата служит в основном внеклеточная жидкость, поступающая в кровяное русло под действием онкотического давления плазменных протеинов. В отличие от диуретиков, ультрафильтрация позволяет проводить дозированную дегидратацию при незначительном влиянии на электролитный состав и кислотно-щелочное состояние крови. При одномоментном удалении большого количества жидкости (несколько литров) развивается тенденция к гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, повышению гематокрита и вязкости крови, ускоренному приросту азотемии.

Ультрафильтрация жидкости в крови достигается путем создания по обе стороны фильтрационной мембраны разницы давлений: осмотического или гидростатического. Соответственно различают осмотическую и гидростатическую У.

Осмотическую У. осуществляют обычно при перитонеальном диализе. Для получения эффекты необходимо, чтобы осмотическое давление диализирующего раствора было выше, чем осмотическое давление крови. В качестве осмотически активного вещества используют в основном глюкозу, добавляя ее к 1 л изотонического раствора солей в количестве 15, 25 или 42,5 г/л, что при введении раствора в брюшную полость позволяет получить соответственно 200, 400 или 800 мл ультрафильтрата. Спустя 4-6 ч , когда исчезнет разница между осмотическим давлением крови и раствора, всю жидкость из брюшной полости удаляют. Подбирая для диализа растворы с определенной концентрацией глюкозы, регулируют содержание воды в организме больного.

Гидростатическая У. проводится обычно с помощью диализатора, на мембране которого создается положительная разница между давлением крови и гидростатическим давлением диализирующего раствора. От величины этой разницы, называемой трансмембранным давлением, а также от коэффициента проницаемости мембраны для ультрафильтрата зависит скорость ультрафильтрации. Коэффициент проницаемости выражается количеством ультрафильтрата (в мл ), проходящего через мембрану за 1 ч на каждый мм рт. ст . трансмембранного давления. По величине этого коэффициента все выпускаемые диализаторы бывают малой (2-3 мл/мм рт. ст . в 1 ч ), средней (4-6 мл/мм рт. ст . в 1 ч ) и большой (8-12 мл/мм рт. ст . в 1 ч ) проницаемости. Устройство аппаратов позволяет устанавливать необходимый режим У. по избираемому трансмембранному давлению. Вычитая из последнего давление крови, измеряемое прямым методом в венозной пузырьковой камере, определяют величину давления раствора с наружной стороны мембраны, необходимую для получения требуемой скорости ультрафильтрации. Давление раствора в аппарате регулируется вручную или автоматически по заданному трансмембранному давлению. Существуют аппараты, в которых управление и контроль за У. осуществляются на принципе волюмометрии или электромагнитной флоуметрии. Предельное значение трансмембранного давления не должно достигать величины разрушающего давления (примерно 600 мм рт. ст .).

Ультрафильтрация со скоростью от 5 до 35 мл/мин устраняет довольно значительную задержку жидкости в течение нескольких часов. При некоторых вариантах метода, например с помощью постоянной спонтанной (за счет кровяного давления) артериовенозной У., в течение 1 сут. можно при необходимости удалить из организма 15-20 л жидкости, полностью ликвидируя отеки.

У больных с сердечной недостаточностью У. эффективно снижает центральный объем и центральное венозное давление крови, восстанавливая работоспособность сердца и устраняя расстройства вентиляции и газообмена. У больных с уремией сочетание гемодиализа с большой У., которую обычно совмещают с заместительной инфузией жидкости, повышает качество очищения крови (прежде всего от веществ средней молекулярной массы) и ускоряет обратное развитие многих опасных симптомов уремии.

Показанием к неотложному применению У. являются отек легких любой этиологии, а также отек мозга, развивающийся в связи с острой водной нагрузкой. Наряду с другими методами, У. применяется в комплексном лечении больных с анасаркой, с отеками в связи с застойной сердечной недостаточностью (особенно при наличии резистентности к диуретикам и гликозидам) или нефротическим синдромом без почечной недостаточности, при задержке жидкости в организме после операции с искусственным кровообращением и гемодилюцией. Кроме того, У. является составной частью программного лечения гемодиализом больных с почечной недостаточностью, у которых жидкость задерживается в связи с олигурией. Последовательное применение У. и гемодиализа у таких больных целесообразно лишь в случаях, когда совместное их проведение создает угрозу развития коллапса .

Противопоказаниями к применению метода являются гиповолемия, артериальная гипотензия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, интоксикация сердечными гликозидами, надпочечниковая недостаточность.

Ультрафильтрацию проводят только в условиях стационара. Процедуру выполняют в положении больного на функциональной кровати. Перед началом процедуры больному вводят гепарин в дозе 15-30 ЕД на 1 кг массы тела для предупреждения свертывания крови в момент заполнения ею диализатора; в процессе ультрафильтрации осуществляют постоянную инфузию гепарина со скоростью 10-15 ЕД на 1 кг массы тела в час. На протяжении всей процедуры контролируют режим ультрафильтрации; при необходимости с помощью специальных устройств регулируют ее скорость и поддерживают баланс жидкости у больного. Эффективность процедуры оценивают по количеству удаленной жидкости, уменьшению массы тела пациента, обратному развитию симптомов гипергидратации. Особое внимание обращают на динамику наполнения яремных вен, частоту пульса и дыхания, периферических отеков, асцита, гидроторакса, гидроперикарда, размеров печени, влажных хрипов в легких, изменение цвета крови в экстракорпоральной системе. Для объективной характеристики эффективности лечения в ряде случаев проводят повторную рентгенографию органов грудной клетки, отмечают динамику центрального венозного давления, объемов циркулирующей плазмы и внеклеточной жидкости. После У. почти всегда наблюдается олигурия.

Осложнениями в процессе проведения У. могут быть гиповолемия, судороги в мышцах ног и рук, спастические боли в животе и груди, осиплость голоса, рвота. В случае выраженной гиповолемии может развиться коллапс с потерей сознания, генерализованными судорогами и остановкой дыхания. Следует иметь в виду, что тяжелый коллапс редко бывает результатом ошибки при проведении У., скорее он может быть проявлением внезапно начавшихся внутреннего кровотечения, тампонады сердца, инфаркта миокарда, бактериального шока, надпочечниковой недостаточности. Угроза коллапса возрастает при проведении У. у больных, получающих b -адреноблокаторы и гипотензивные средства. Лечение возникающих осложнений проводят незамедлительно. Мышечные судороги,возникшие до достижения требуемого результата У., купируют, не прерывая процедуры, вливаниями 60-80 мл 40% раствора глюкозы, 20 мл 10% раствора кальция глюконата, 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида. Первая помощь при артериальной гипотензии состоит в том, чтобы своевременно опустить головной конец кровати ниже горизонтального уровня, уменьшить скорость или прекратить ультрафильтрацию, замедлить артериовенозную перфузию крови. Затем, исходя из ситуации, проводят инфузию 500 мл 5% раствора глюкозы, приготовленного на полиионной основе (ее проще выполнить через артериальную линию системы диализа с помощью насоса); при необходимости вводят 200 мл 20% раствора альбумина, 30-60 мг преднизолона, возвращают кровь из аппарата.

Больная С, 52 лет , поступила в РАМН 10 марта 1989 г. с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза. Ревматический митральный порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Кардиомегалия. Мерцательная аритмия. Недостаточность кровообращения ИБ стадии (классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Страшеско).

Ревматический митральный порок сердца выявлен в 1979 г. С 1986 г. постоянная форма мерцания предсердий. Летом 1988 г. появились и постепенно прогрессировали признаки недостаточности кровообращения по обоим кругам. Значительное ухудшение состояния с начала 1989 г. Стала беспокоить одышка в покое, появились значительные отеки ног, гепатомегалия.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Отеки голеней с трофическими нарушениями кожи. Частота дыхания в покое 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, ослаблено в задненижних отделах. Артериальное давление 140 и 80 мм рт. ст., ЧСС 86, ритм неправильный. Живот увеличен в объеме за счет асцита. Печень плотноэластической консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 12 см. Рентгенологически в малом круге кровообращения выраженные признаки артериалъно-капиллярного застоя, жидкость в правой плевральной полости с затеканием ее по междолевым щелям; сердце значительно увеличено в объеме (397 % от нормы). На ЭКГ мерцание предсердий, признаки гипертрофии обеих желудочков сердца, преимущественно правого. По данным эхокардиографии, размер полостейлевого желудочка систолический 3,9 см, диастолический - 5,3 см; левого предсердия - 7,6 см, правого желудочка - 2,4 см. При радиоизотопном исследовании системы кровообращения - ОЦК 78,8 мл/кг, сердечный индекс - 2,32 лДминхм2), ударный индекс - 20,3 мл/м2. Биохимические показатели крови, электролиты, гемоглобин и гематокрит в пределах нормы.

Учитывая неэффективность консервативной терапии (сердечные гликозиды, салуретики, периферические вазодилататоры в течение 10 суток, инфузия малых доз допамина в течение 2 суток) больной проведено 2 сеанса изолированной ультрафильтрации. Катетеризированы правая бедренная и правая внутренняя яремная вены. Удалено 2500 и 3000 мл ультрафильтрата за процедуру. Состояние больной улучшилось: уменьшились одышка, гепатомегалия (печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см), асцит (свободной жидкости в брюшной полости не определяется), исчезли отеки на ногах, возрос диурез без применения мочегонных препаратов с 400-500 до 1200-1500 мл в сутки. При исследовании центральной гемодинамики отмечено снижение ЦВД с 23 до 11 мм рт. ст., повышение СИ с 2,8 до 4,2 л/(мин/хм2). В дальнейшем больная еще дважды госпитализировались в наше отделение в связи с декомпенсацией кровообращения, преимущественно по большому кругу. Проводились повторные сеансы ИУФ: в мае 1989 г. - три, удалено суммарно 9500 мл ультрафильтрата; в октябре 1989 г. - один, удалено 3200 мл ультрафильтрата. Отмечалось значительное улучшение состояния больной, восстановление чувствительности к проводимому ранее лекарственному лечению. Существенных побочных эффектов от проведенных сеансов ИУФ не отмечали.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности ИУФ при лечении застойной сердечной недостаточности, что подтверждают и другие исследователи.

Главным положительным эффектом ИУФ наряду с уменьшением генерализованных отеков является повышение сердечного выброса у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Как показали наши исследования, ИУФ не для всех категорий больных с сердечной недостаточностью является эффективным и безопасным методом лечения.

В случаях терминальной стадии сердечной недостаточности применение ИУФ ведет к дисбалансу между значительно возрастающим потреблением кислорода и возможностью кардиореспираторной системы по увеличению доставки кислорода тканям и дальнейшему ухудшению состояния больных.

Нами были проведены исследования по изучению влияния препарата добутамин в дозах от 3 до 5 мкг/ кг в минуту на параметры центральной гемодинамики у больных с застойной сердечной недостаточностью в процессе проведения ИУФ.

Перед назначением добутамина у исследуемых больных имел место синдром низкого сердечного выброса, обусловленный миокардиальнои недостаточностью, высокой пред- и постнагрузкой желудочков сердца. Инфузия препарата добутамин в дозах от 3 до 5 мкг/кг в минуту приводила к достоверному увеличению производительности сердца как за счет увеличения инотропизма миокарда, так и за счет снижения (оптимизации) давлений пред- и постнагрузки желудочков сердца при их первоначально высоких значениях. У больных снижались ЦВД и ОПСС в среднем на 14-18 % и на 25-28 % повышались СВ, СИ, УИ, ИУРЛЖ, НКЛЖ. Инотропная поддержка миокарда добутамином позволяла нам применять ИУФ у больных с критическим снижением ударного выброса, как вследствие нарушения сократительной функции миокарда, так и объемной перегрузки полостей сердца.

Применение добутамина позволило добиться значимого прироста УИ при снижении давлений наполнения желудочков сердца, что расширило показания к проведению ИУФ у наиболее тяжелых больных, обеспечило гемодинамическую стабильность процедуры и ее клиническую эффективность.

Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу

Ультрафильтрация представляет собой способ коррекции водного баланса при избыточном количестве воды в организме при помощи устранения из кровеносного русла безбелковой жидкости через особые мембраны, искусственные или естественные, выступающие в качестве ультрафильтра. Искусственной мембраной выступает гемофильтрационная и диализная мембраны, естественной – брюшина. Ультрафильтратом является внеклеточная жидкость, которая направляется в кровеносное русло под воздействием онкотического давления белков плазмы.

Зачем проводить процедуру?

• Отек легких, мозга
• Сердечная недостаточность различной степени выраженности, не поддающаяся терапии диуретическими препаратами или сердечными гликозидами
• Общий отек тела (анасарка)
• Нефротический синдром без наличия почечной недостаточности
• Оперативные вмешательства с искусственным кровообращением или сопровождающиеся гемодилюцией
• В комплексном лечении у пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Риски проведения процедуры

• Гиповолемия
• Судорожные сокращения мышц рук, ног
• Боли в животе и груди спастического характера
• Рвота
• Осиплость голоса
• Снижение артериального давления.

Как подготовиться к процедуре

Процедура проводится только в условиях стационара. Перед началом ультрафильтрации выполняется общий анализ крови, мочи, коагулограмма, анализ крови на содержание глюкозы, на сифилис и ВИЧ – инфекцию, а также электролитный состав крови (содержание калия, кальция, натрия, хлора) с целью оценки стадийности почечной или сердечной недостаточности, оценивается газовый и кислотно-щелочной состав крови.

Как проходит процедура

Процедура выполняется в положении пациента лежа на спине на функциональной кровати. Перед началом ультрафильтрации для профилактики свертывания крови при заполнении ею диализатора вводится гепарин, доза которого рассчитывается на килограмм массы тела, в процессе выполнения процедуры осуществляется постоянная инфузия. Пациента подключают к аппарату-диализатору путем пункции вены, который осуществляет забор крови и ультрафильтрацию. Во время процедуры осуществляется строгий контроль за режимом, регулируется скорость, поддерживается баланс жидкости в организме. Результативность процедуры оценивается по снижению массы тела пациента, количеству изымаемой жидкости, устранению симптомов гипергидратации.

По завершении процедуры на некоторое время у пациента возникает олигоурия.

Длительность процедуры - от 2 часов до 2 суток. Объем удаляемой жидкости - до 1-20 литров.

Результаты процедуры

Удаление избыточного количества жидкости из кровеносного русла, устранение отека мозга, легких, разрешение сердечной и почечной недостаточности.

Ультрафильтрация - метод коррекции водного гомеостаза при избытке воды в организме путем удаления из крови безбелковой жидкости через естественные или искусственные мембраны, играющие роль ультрафильтра. Чаще всего в качестве ультрафильтра используют брюшину, искусственные диализную и гемофильтрационную мембраны. Источником образования ультрафильтрата служит в основном внеклеточная жидкость, поступающая в кровяное русло под действием онкотического давления плазменных протеинов. В отличие от диуретиков, ультрафильтрация позволяет проводить дозированную дегидратацию при незначительном влиянии на электролитный состав и кислотно-щелочное состояние крови. При одномоментном удалении большого количества жидкости (несколько литров) развивается тенденция к гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, повышению гематокрита и вязкости крови, ускоренному приросту азотемии.

Ультрафильтрация жидкости в крови достигается путем создания по обе стороны фильтрационной мембраны разницы давлений: осмотического или гидростатического. Соответственно различают осмотическую и гидростатическую У.

Осмотическую У. осуществляют обычно при перитонеальном диализе. Для получения эффекты необходимо, чтобы осмотическое давление диализирующего раствора было выше, чем осмотическое давление крови. В качестве осмотически активного вещества используют в основном глюкозу, добавляя ее к 1 л изотонического раствора солей в количестве 15, 25 или 42,5 г/л, что при введении раствора в брюшную полость позволяет получить соответственно 200, 400 или 800 мл ультрафильтрата. Спустя 4-6 ч , когда исчезнет разница между осмотическим давлением крови и раствора, всю жидкость из брюшной полости удаляют. Подбирая для диализа растворы с определенной концентрацией глюкозы, регулируют содержание воды в организме больного.

Гидростатическая У. проводится обычно с помощью диализатора, на мембране которого создается положительная разница между давлением крови и гидростатическим давлением диализирующего раствора. От величины этой разницы, называемой трансмембранным давлением, а также от коэффициента проницаемости мембраны для ультрафильтрата зависит скорость ультрафильтрации. Коэффициент проницаемости выражается количеством ультрафильтрата (в мл ), проходящего через мембрану за 1 ч на каждый мм рт. ст . трансмембранного давления. По величине этого коэффициента все выпускаемые диализаторы бывают малой (2-3 мл/мм рт. ст . в 1 ч ), средней (4-6 мл/мм рт. ст . в 1 ч ) и большой (8-12 мл/мм рт. ст . в 1 ч ) проницаемости. Устройство аппаратов позволяет устанавливать необходимый режим У. по избираемому трансмембранному давлению. Вычитая из последнего давление крови, измеряемое прямым методом в венозной пузырьковой камере, определяют величину давления раствора с наружной стороны мембраны, необходимую для получения требуемой скорости ультрафильтрации. Давление раствора в аппарате регулируется вручную или автоматически по заданному трансмембранному давлению. Существуют аппараты, в которых управление и контроль за У. осуществляются на принципе волюмометрии или электромагнитной флоуметрии. Предельное значение трансмембранного давления не должно достигать величины разрушающего давления (примерно 600 мм рт. ст .).

Ультрафильтрация со скоростью от 5 до 35 мл/мин устраняет довольно значительную задержку жидкости в течение нескольких часов. При некоторых вариантах метода, например с помощью постоянной спонтанной (за счет кровяного давления) артериовенозной У., в течение 1 сут. можно при необходимости удалить из организма 15-20 л жидкости, полностью ликвидируя отеки.

Противопоказаниями к применению метода являются гиповолемия, артериальная , гиперкалиемия, метаболический ацидоз, интоксикация сердечными гликозидами, надпочечниковая недостаточность.

Ультрафильтрацию проводят только в условиях стационара. Процедуру выполняют в положении больного на функциональной кровати. Перед началом процедуры больному вводят гепарин в дозе 15-30 ЕД на 1 кг массы тела для предупреждения свертывания крови в момент заполнения ею диализатора; в процессе ультрафильтрации осуществляют постоянную инфузию гепарина со скоростью 10-15 ЕД на 1 кг массы тела в час. На протяжении всей процедуры контролируют режим ультрафильтрации; при необходимости с помощью специальных устройств регулируют ее скорость и поддерживают баланс жидкости у больного. Эффективность процедуры оценивают по количеству удаленной жидкости, уменьшению массы тела пациента, обратному развитию симптомов гипергидратации. Особое внимание обращают на динамику наполнения яремных вен, частоту пульса и дыхания, периферических отеков, асцита, гидроторакса, гидроперикарда, размеров печени, влажных хрипов в легких, изменение цвета крови в экстракорпоральной системе. Для объективной характеристики эффективности лечения в ряде случаев проводят повторную рентгенографию органов грудной клетки, отмечают динамику центрального венозного давления, объемов циркулирующей плазмы и внеклеточной жидкости. После У. почти всегда наблюдается олигурия.

Осложнениями в процессе проведения У. могут быть гиповолемия, судороги в мышцах ног и рук, спастические боли в животе и груди, осиплость голоса, рвота. В случае выраженной гиповолемии может развиться коллапс с потерей сознания, генерализованными судорогами и остановкой дыхания. Следует иметь в виду, что тяжелый коллапс редко бывает результатом ошибки при проведении У., скорее он может быть проявлением внезапно начавшихся внутреннего кровотечения, тампонады сердца, инфаркта миокарда, бактериального а, надпочечниковой недостаточности. Угроза коллапса возрастает при проведении У. у больных, получающих b -адреноблокаторы и гипотензивные средства. Лечение возникающих осложнений проводят незамедлительно. Мышечные судороги,возникшие до достижения требуемого результата У., купируют, не прерывая процедуры, вливаниями 60-80 мл 40% раствора глюкозы, 20 мл 10% раствора кальция глюконата, 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида. Первая помощь при артериальной гипотензии состоит в том, чтобы своевременно опустить головной конец кровати ниже горизонтального уровня, уменьшить скорость или прекратить ультрафильтрацию, замедлить артериовенозную перфузию крови. Затем, исходя из ситуации, проводят инфузию 500 мл 5% раствора глюкозы, приготовленного на полиионной основе (ее проще выполнить через артериальную линию системы диализа с помощью насоса); при необходимости вводят 200 мл 20% раствора альбумина, 30-60 мг преднизолона, возвращают кровь из аппарата.