Обследование носа и носовых пазух. Эндоскопическое исследование носа: при каких заболеваниях и как проводится процедура? Эндоскопическое обследование носоглотки: как проводится

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛОР-ОРГАНОВ

Методическое пособие для студентов, интернов

и клинических ординаторов и врачей общей практики.

Санкт-Петербург

Методика проведения осмотра ЛОР органов

Врач и больной сидят друг против друга на расстоянии 30-50 см. Ноги врача и пациента должны быть сомк­нуты и направлены в разные стороны (возможен вариант, когда ноги больно­го сомкнутые вместе находятся между ног врача). Столик с инструментами стоит слева от врача. Источник света помещается на нем с правой стороны от больного, на уровне его уха, несколь­ко кзади от него. Наибольший эффект освещения достигается, когда источ­ник света, ухо больного и глаза врача находятся в одной плоскости. Для направления света на осматриваемую область пользуются лоб­ным рефлектором, закрепленным на лбу так, чтобы имеющееся в его центре отверстие находилось против левого глаза врача (рис. 1).

Рис. 1. Положение лобного рефлектора на голове врача

ИССЛЕДОВАНИЕ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Перед исследованием следует внимательно расспросить боль­ного о его жалобах в данный момент: боли в носу, затрудненное носовое дыхание, наличие патологического отделяемого, рас­стройство обоняния. Затем выясняют время и условия возникно­вения и течения заболевания (острый или хронический процесс). Далее, учитывая, что некоторые заболевания носа могут быть след­ствием ряда, как инфекционных болезней, так и заболеваний внут­ренних органов, нужно выяснить все предшествующие заболева­ния носа и определить их связь с бывшими или настоящими об­щими заболеваниями. Перед исследованием полости носа нужно обратить внимание на форму наружного носа (деформация), со­стояние преддверия носа (атрезия), кожи этой области (фурун­кулез, экзема, сикоз) и места проекции околоносовых пазух на лице. Исследование входа в нос выполняют, при отклоненной назад голове пациента.

Передняя риноскопия. Осмотр полости носа производят при искусственном освещении с помощью лобного рефлектора и носового зеркала. Передняя риноскопия выполняется поочередно одной и другой половины носа.

На раскрытую ладонь левой руки помещают носовое зеркало клювом вниз. I палец левой руки кладут сверху на винт носового зеркала, II, III, IV, V пальцы должны обхватывать снаружи бранши носового зеркала. Правую руку врач укладывает на лоб или темя больного для придания голове нужного положения при передней риноскопии. Носовое зеркало осторожно вводят в закрытом состоянии в правое преддверие носа больного на глубину 0,5 см затем, постепенно, раздвигая бранши, расширяют ноздрю. Во избежание травмы перегородки носа и возникновения носового кровотечения из области Киссельбахова сплетения, носовое зеркало следует вводить только в подвижную часть носа до apertura periformis. Сначала осматривают нижние отделы полости носа: дно полости носа, перегородку носа нижнюю носовую раковину (нижний носовой ход). Для этого слегка опускают голову больного книзу, а ноздрю носовым зеркалом приподымают к верху (первая позиция). Затем осматривают среднюю носовую раковину и остальную часть перегородки носа (средний носовой ход) при несколько запрокинутой голове больного кзади (вторая позиция). Для более удобного осмотра полости носа приходится слегка поворачивать голову больного в ту или другую сторону. Удаление носового зеркала из преддверия носа выполняют в полусомкнутом состоянии, что предотвращает ущемление волос в преддверии носа.

Осмотр левой половины носа осуществляется аналогично – в левой руке удерживается носовое зеркало, а правая лежит на лбу или темени больного. Для передней риноскопии у маленьких детей вместо носового зеркала можно использовать ушную воронку.

Для осмотра носоглотки и задних отделов носа обязательным исследованием является задняя риноскопия (рис. 2). Проводят ее следующем образом: шпателем, взятую в левую руку, отодвигают передние две трети языка больного книзу предлагая ему спокойно дышать носом.

Шпатель удерживают левой рукой так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II, III, IV, V пальцы были сверху. Согретое носоглоточное зеркало, обращенное зеркальной поверхностью кверху, вводят в ротоглотку больного до задней стенки глотки, не касаясь последней, мягкого неба и корня языка, так как это вызывает рвотный рефлекс и мешает осмотру.

Рис.2. Техника выполнения задней риноскопии.

При легких поворотах зеркала в зеркальном отражении находят сошник, который находится по средней линии. По обеим сторонам его – хоаны с лежащими в их просвете концами нижних и средних носовых раковин в норме не выходящих из хоан. Осматриваются также свод и боковые стенки с глоточными отверстиями слуховых труб, которые находятся на уровне задних концов нижних носовых раковин.

В норме хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III носоглоточная миндалина, в норме она располагается на задневерхней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан. В некоторых случаях у взрослых при подозрении на наличие опухолевого процесса прибегают к пальпаторному методу исследования носоглотки.

Исследование носового дыхания . Для определения носового дыхания прежде всего наблюдают за лицом обследуемого: открытый рот служит признаком затрудненного носового дыхания. Для более точного определения предлагают пациенту дышать носом, при этом подносят попеременно к одной и другой ноздре ватную пушинку, марлевую ниточку движение которых в струе вдыхаемого воздуха укажет на степень проходимости одной и другой половины носа. При этом по амплитуде движения «пушинки» носовое дыхание может быть расценено как «свободное», «удовлетворительное», «затрудненное» или «отсутствует».

Для исследования носового дыхания можно пользоваться зеркалом или полированной металлической пластинкой с ручкой (зеркало Гляцела). Выдыхаемый теплый воздух, конденсируясь на холодной поверхности пластинки или зеркала, образует пятна запотевания (правое и левое). По величине отсутствию пятен запотевания (правое и левое). По величине или отсутствию пятен запотевания судят о степени носового дыхания.

Для точного определения проходимости воздуха через нос при научных работах пользуется (ринопневмоментрией): для этого принимают манометры различных модификаций, с помощью которых определяют давление воздуха в носу и глотке во время дыхания. Для определения сопротивления выдыхаемому воздуху верхних дыхательных путей и носа используют методику определения функции внешнего дыхания (ФВД) с использованием компьютерных программ для определения петли «поток-объем». Нормальные показатели носовой резистентности 8‒23 мм вод. ст., 0,5 л/с. У детей эти цифры выше, чем у взрослых.

При этом обследуемый должен нахо­диться сидя в удобном положении и пребывать в покое без каких-либо предшествующих даже самых минимальных физических или эмоцио­нальных нагрузок. Величина резерва носового дыхания выражается в виде сопротивления но­сового клапана потоку воздуха при носовом дыхании и измеряется в единицах СИ как килопаскаль на литр в секунду – кПа/(л·с).

Современные риноманометры – это сложные электронные устройства, в конструкции которых использованы специальные микродатчики ‒ преобразователи внутриносового давления и скоро­сти воздушного потока в цифровую информацию, а также специальные программы компьютерного математического анализа с вычислением индек­сов носового дыхания, средства графического отображения исследуемых параметров (рис. 3). На представленных графиках видно, что при нормальном носовом дыхании одно и то же количество воздуха (ось ординат) проходит через носовые ходы за более короткое время при вдвое-втрое меньшем давлении воздушной струи (ось абсцисс).

Рис.3. Графическое отображение параметров воздушного потока

в полости носа при носовом дыхании (по А.С.Киселеву, 2000):

а – при затруднении носового дыхания; б – при нормальном носовом дыхании.

Акустическая риноманометрия. В последние годы все большее распространение получает метод звукового сканирования полости носа для определения некоторых метрических пара­метров, относящихся к ее объему и общей поверхности.

Фирмой S.R.Electronics (Дания) создан серийно выпускаемый акустический ринометр «RHIN 2000», предназначенный как для повседневных клинических наблюдений, так и для научных исследований. Установка состоит из измери­тельной трубки и крепящегося к ее концу специального носового адаптера. Электронный звуковой преобразователь в конце трубки посылает непрерывный широкополосный зву­ковой сигнал или серию прерывистых звуковых посылок и регистрирует отраженный от эндоназальных тканей звук, возвращающийся в трубку. Измерительная трубка соединена с электронно-вычислительной системой обработ­ки отраженного сигнала. Контакт с измери­тельным объектом осуществляется через дис­тальный конец трубки посредством специаль­ного носового адаптера. Один конец адаптера соответствует контуру ноздри; герметизация контакта для предотвращения «утечки» отра­женного звукового сигнала проводится с по­мощью медицинского вазелина. При этом важно не прикладывать к трубке усилий, чтобы не изменять естественный объем полости носа и положение его крыльев. Адаптеры для правой и левой половины носа съемные и подлежат стерилизации. Акустический зонд и измеритель­ная система обеспечивают задержку помех и выдают на регистрирующие системы (монитор и встроенный принтер) только неискаженные сигналы. Установка снабжена мини-ЭВМ со стандартным дисководом на 3,5 дюйма и вы­сокоскоростным энергонезависимым диском постоянной памяти. Дополнительным является диск постоянной памяти с объемом 100 Мбайт. Графическое отображение параметров звуковой ринометрии осуществляется непрерывно. На дисплее в стационарном режиме отображаются как одиночные кривые для каждой полости носа, так и серии кривых, отражающих дина­мику изменяющихся параметров во времени. В последнем случае программой анализа кри­вых предусмотрено как усреднение кривых, так и отображение вероятностных кривых с точ­ностью не менее 90%.

Оцениваются (в графическом и цифровом отображении) следующие параметры: попереч­ная площадь носовых ходов, объем полости носа, разностные показатели площадей и объ­емов между правой и левой половинами носа. К возможности RHIN 2000 расширяют элек­тронно-управляемый адаптер и стимулятор для ольфактометрии и электронно-управляемый стимулятор для проведения аллергических про­вокационных проб и гистаминовой пробы путем впрыскивания соответствующих веществ.

Ценность данного прибора заключается в том, что с его помощью возможно точное определение количественных пространственных параметров полости носа, их документирование и исследования в динамике. Кроме того, установка предоставляет широкие возможности для проведения функциональных проб, определения эффективности применяемых лекарственных препаратов и их индивидуального подбора.

Исследование обоняния (одориметрия). Все способы исследования обоняния делятся на качественные и количественные. Качествен­ное исследование про водят при экспозиции пахучих веществв непосредственной близости к одной, затем к другой ноздре, во время которой больному предлагают активно принюхаться и ответить, чувствует ли он какой-либо запах, и если чувствует, то какой этот запах. Для этой цели могут быть применены следующие стандартные растворы в порядке восходящих по силе запахов:

Раствор №1 – 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах).

Раствор №2 – винный спирт 70% (средней силы запах).
Раствор №3 – настойка валерианы (сильный запах).

Раствор №4 – нашатырный спирт (сверхсильный запах).

Раствор №5 – вода дистиллированная (контроль).

Указанные выше стандартные растворы необходимо хранить в стеклянных флаконах с притертыми пробками, помеченными соответствующими номерами. Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и дают понюхать другой половиной носа из каждого флакона. При восприятии всех запахов – обоняние 1 степени, среднего и более сильных запахов – обоняние 2 степени, сильного и сверхсильного запахов – обоняние 3 степени. При восприятия только запаха нашатырного спирта делается вывод об отсутствии обонятельной функции тройничного нерва, так как нашатырный спирт вызывает раздражение веточек последнего. Неспособность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва. Флакон с водой применяется для выявления диссимуляции.

Количественное исследование обонятельной функции предусматривает определение порога восприятия и порога распознавания. Для этого применяются пахучие веществаольфактивного, тригеминаль­ного и смешанного действия. Принцип мето­дики заключается в дозировании объема воз­духа, содержащего пахучие веществав постоянной концен­трации, либо в градуальном увеличении кон­центрации пахучие вещества до получения порога восприятия.

Метод количественного исследования обо­няния получил название ольфактометрии, а устройства, с помощью которых этот метод реализуется ‒ ольфактометром.

Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух. Эти методы являются наиболее информативными современными методами диагностики с применением оптических систем визуального контроля, жестких и гибких эндоскопов с различными углами обзора, микроскопов (рис. 4,5).

Показания для диагностической эндоскопии весьма широки: нарушение носового дыхания, выделения из носа, нарушения обо­няния, рецидивирующие носовые кровотечения, опухоли полости носа, полипозные гаймороэтмоидиты, нарушения функции слуховой трубы, головные боли неясного генеза, предоперационный осмотр и послеоперационный контроль проводимой терапии, необходимость фото- и видеодокументации и др., т.е. практически весь спектр пато­логии полости носа и околоносовых пазух. Чаще всего применя­ется торцевой жесткий эндоскоп с нулевой оптикой.

Рис.4. Риноскопы (жесткие).

Рис.5. Риноскоп (гибкий).

При эндоскопическом исследовании необходимо вспомнить основные опознавательные точки и ориентиры в полости носа, прежде всего понятие «остиомеатальный комплекс». Это пространство, образованное крючковидным отростком, решетчатым пузырем, передним концом средней носовой раковины и перегородки носа. В пространстве, образованном этими анатомическими структурами, открывается передняя группа околоносовых пазух, поэтому оно является ключевой зоной, определяющей состояние передней группы околоносовых пазух.

Эндоскопическое исследование полости носа состоит из трех основных моментов.

I этап – общий панорамный обзор преддверия носа и общего носово­го хода. Затем эндоскоп продвигается по дну полости носа по направлению к носоглотке. Оценивается состояние слизистой оболочки нижней носовой раковины, иногда удается увидеть устье слезно-носового канала; при ранее оперированной пазухе производится контроль соустья с гайморовой пазухой в нижнем носовом ходе. При дальнейшем продвижении эндоскопа кзади оценивают состояние задних концов нижней носовой раковины, устье слуховой трубы, свод носоглотки, наличие аденоидных вегетаций.

II этап – эндоскоп продвигают от преддверия носа по направлению к средней носовой раковине. Осматривается средняя носовая раковина и средний носовой ход. Иногда тре­буется сублюксация средней носовой раковины в медиальном направлении. Осматриваются крючковидный отросток, булла решетчатой кости, полулунная щель, инфундибулум, наличие гиперплазии слизистой средней носовой раковины и степень блокады остиомеатального комплекса. Иногда уда­ется дифференцировать выводное отверстие клиновидной пазу­хи; естественное отверстие верхнечелюстной пазухи увидеть не удается, так как оно обычно скрыто за свободным краем крючко­видного отростка.

III этап – исследование верхнего носового хода и обонятельной щели. Иногда удается визуализировать верхнюю носовую раковину и выводные отверстия задних групп клеток решетчатого лабиринта.

Кроме эндоскопического обследования носа и околоносовых пазух могут применяться дополнительные методы обследования, позволяющие уточнить характер и локализацию патологического процесса. Так, наличие воспалительных заболеваний околоносовых пауз можно заподозрить косвенно, определяя пальпаторно наличие боли в области передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух. Болезненность при пальпации на месте выхода ветвей тройничного нерва указывает на неврит или невралгию, которые могут носить вторичный характер и зависеть от наличия воспитательного процесса в соответствующей пазухе (чаще лобной). Более достоверные данные относительно состояния околоносовых пазух дают диафаноскопия и рентгенологические методы исследования.

Диафаноскопия – относительно простой, достаточно информативный метод исследования, на визуальной сравнительной оценке интенсивности просвечивания околоносовых пазух. Диафаноскопия выполняется в совершенно темном помещении. В рот обследуемому вводят электрическую лампочку в металлическом чехле (диафаноскоп) строго по средней плоскости, прижимая к твердому небу.

При смыкании губ больного можно видеть как обе половины лица просвечивают красным цветом одинаковой интенсивности. В случаях, когда имеются изменения в верхнечелюстной или решетчатой пазухе, соответствующая сторона лица будет затемнена, зрачок не светится и в глазу на пораженной стороне ощущения у больного не будет. В норме больной испытывает ощущение света в обоих глазах и оба зрачка будут ярко красного цвета. При диафаноскопии лобных пазух металлический чехол с электрической лампочкой внутри прижимают к внутреннему углу

Интенсивность просвечивания наблюдают через переднюю стенку глазницы у корня носа (просвечивают лобную пазуху через глазничную стенку). Интенсивность просвечивания наблюдают через переднюю стенку лобной пазухи.

Ультразвуковое исследование проводится в отношении верхнечелюстной и лобной пазух; с помощью этого метода можно установить факт наличия в пазухе воздуха (норма), жид­кости, утолщения слизистой оболочки или плотного образова­ния (опухоль, полип, киста и др.).

Прибор, используемый для УЗ-исследования ОНП, получил название «Синусскан». Принцип действия основан на облучении полости УЗ (300 кГц) и регистрации отраженного от нахо­дящихся на пути луча образований сигнала. В основе метода лежит свойство УЗ не прони­кать через воздушную среду, хорошо проникать через жидкие среды и отражаться от границ сред с разной плотностью. Это означает, что при прохождении УЗ через разнородные слои тканей от каждой поверхности раздела проис­ходит частичное его отражение. После обра­ботки отраженного сигнала на специальном экране (дисплее) отображаются пространственно разнесенные индикационные полосы, коли­чество которых соответствует числу эхогенных слоев, а расстояние на дисплее от нулевой полосы (поверхность кожи) отражает глубину залегания каждого слоя.

Рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух. Обычное рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух может быть ограниченно одной обзорной проекцией (подбородочно-носовая проекция). При гнойном воспалении околоносовых пазух на рентгенограмме обнаруживается интенсивное затенение одной из пазух или группы их. При наличии экссудата верхнечелюстной или лобной пазухе на рентгенограмме можно получить линию горизонтального уровня жидкости (рентгеновский снимок должен быть выполнен в вертикальном положении больного).

Боковая рентгенограмма костей носа применяются при травмах носа с целью определения перелома. На рентгенограммах видны кости наружного носа образующие его спинку. При наличии перелома отмечается наличие трещин и смещение костных отломков.

Для более точной диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух, а также опухолей носа и околоносовых пазух, с успехом принимаются компьютерная и магнитно-резонасная томография (рис. 4), которые имеют намного большие разрешающие возможности.

Рис.5. Компьютерная томография околоносовых пазух (норма):

а – коронарная проекция, б – аксиальная проекция.

Рис.4. Компьютерная томография околоносовых пазух

(в правой гайморовой пазухе патологическое образование округлой формы).

Диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи выполняется через нижний носовой ход под нижней раковиной у места ее прикрепления на глубине 1,5-2 см от переднего конца.

Пункции предшествует тщательная анестезия слизистой оболочки в месте прокола путем повторного смазывания ее 10% раствором лидокаина с адреналином. Анемизировать следует также и средний носовой ход в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи. Для пункции пазухи используют специально предназначенную для этого иглу Куликовского. Во время прокола после некоторого сопротивления чувствуется проваливание иглы в пазуху. Затем при умеренном давлении вводят в пазуху промывную жидкость (раствор фурацилина 1:5000 или 0,9% физиологический раствор). При наличии гноя в пазухе промывная жидкость становится мутной или к ней примешивается гной в виде отдельных комков. Если при достаточном промывании жидкость все время остается прозрачной, результат считается отрицательным.

Для исследования носа и околоносовых пазух применяют также цитологическое и гистологическое исследование и взятие мазков для определения микрофлоры.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛОТКИ.

Нужный осмотр и пальпация. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют бимануально при несколько наклоненной вперед голове обследуемого. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, патом с другой.

Эндоскопия глотки (фарингоскопия). Осмотр глотки выполняют при искусственном освещении, положение пациента врача такое же, как при осмотре носа. Исследованию глотки всегда должно предшествовать исследование полости рта.

Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II, III, IV и V пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя или лоб обследуемого. Просят больного раскрыть рот, шпателем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки около ушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта, зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподымая шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез; иногда они сливаются.

Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мягкого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно.

Обращают внимание на симметричность зева, осматривают слизистую оболочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, влажная, дужки контурируются. Обращают внимание на поверхность небных миндалин, их цвет, наличие на них налетов, казеозных пробок в лакунах, сращение миндалин с небными дужками. Определяют размер небных миндалин, для этого мысленно делят на три части расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба. I степень гипертрофии, когда миндалина выступает до 1/3 этого расстояния, II степень – до 2/3 этого расстояния, а при III степени миндалина выступает до средней линии глотки. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого берут два шпателя в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины –шпателем в левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное в виде эпителиальных пробок, или отсутствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная; редко рассеяны гранулы – скопления лимфоидной ткани.

Детей которые при попытках осмотреть полость рта упорно сжимают челюсти, приходится удерживать помощником и если после прижатия обеих половин носа ребенок не открывает рта, то прибегают к проведению шпателя через угол рта позади заднего коренного зуба до корня языка. Это вызывает рвотное движение, вследствие чего ребенок вынужден открыть рот. В это время нужно быстро отдавить шпателем язык и обследовать глотку.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия), для осмотра носоглотки используют носоглоточное зеркало (см. выше в разделе исследования носа и околоносовых пазух).

Гипофарингоскопия (зеркальная или непрямая гипофарингоскопия). Берут гортанное зеркало и подогревают его над огнем спиртовки. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III-й на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мягкое небо вверх и назад. При этом просят обследуемого произвести звук «и», а затем мягко сделать вдох. С помощью гортанного зеркала следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления – валлекулы; каждая из них ограниченна срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Осматривают с помощью зеркала заднюю и боковые стенки глотки; слизистая оболочка их розовая гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные – углубления, расположенные с боков от гортани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов гладкая, розовая.

Определение вкусовой чувствительности. Вкусовые рецепторы расположены главным образом на языке и на задней стенке глотки. Для функционального исследования вкуса употребляют следующие растворы: сладкие (40% раствор сахара), горькие (2% раствор хинина), соленые (20% раствор поваренной соли) и кислые (3% раствор уксуса). Растворы наносят стеклянной палочкой или зондом, обмотанным ваткой, отдельно на правую и левую половину языка при плотном закрытом носе, чтобы исключить обонятельные ощущения. Перед применением следующего раствора рот следует прополоскать водой. Ввиду различной иннервации переднюю и заднюю часть языка исследуют раздельно. Для научных и практических целей в отоневрологии используют элетрогустометрию – определяют с помощью специального датчика пороги (в миллиамперах) появления кислого вкуса на языке.

Рентгенологическое исследование глотки. Наиболее часто к рентгенологическим исследованиям прибегают при исследовании верхней части глотки (носоглотки). Такое исследование представляет большую ценность для определения положения величины, формы и контуров опухолей носоглотки, а также для определения локализации инородных тел, застрявших в ее стенках. Рентгеновское изображение всех отделов носоглотки можно получить на специальном снимке области лица и шеи в боковой проекции, а также на рентгенограммах основания черепа в передней аксиальной проекции.

К рентгенологическим исследованиям средней и нижней части глотки прибегают реже, в основном, при различного рода ранениях, в том числе и огнестрельных, при рентгеноконтрастных инородных телах для определения топографии их залегания.

Цитологическое исследование и биопсия выполняется при подозрении на новообразование глотки.

Мазок из патологических участков слизистой оболочки глотки выполняется с целью изучения микрофлоры (дифтерия, ангина Симановского-Плута и других), что способствует диагностике заболевания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРТАНИ

Исследование гортани начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре определяют внешнее состояние поверхности, конфигурацию гортани, ее хрящей (перстневидного и щитовидного), определят хруст хрящей гортани посредством смещения ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо влево. После этого по описанной выше методике пальпируются регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные в над- и подключичных ямках.

В современной практической медицине используется три способа непрямой ларингоскопии:

1. зеркальная ларингоскопия с использованием гортанного зеркала;

2. ригидный (жесткий) ларинго-фаринготелескоп с углом зрения 70°, 90°;

3. фиброларингоскоп (мягкий фиброоптический ларингоскоп).

Непрямая (зеркальная) ларингоскопия. Берут гортанное зеркало диаметром от 15 до 23 мм, подогревают его и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала определяют прикладыванием к тыльной поверхности кисти, чтобы избежать ожога слизистой оболочки глотки. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности нижней языка, III – на нижней поверхности, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Язык слегка подтягивают вперед и книзу.

Рис.6. Непрямая ларингоскопия.

Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки до мягкого неба. Дойдя до мягкого неба, ставят плоскость зеркала под углом 45º к срединной оси глотки, при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора точно направить на зеркало. Осторожно, мелкими движениями коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор, пока в нем не отразится картина гортани (рис. 6). Исследование гортани состоит из трех моментов.Первый – осмотр при спокойном дыхании. В этом случае голосовая щель умеренно зияет в виде треугольника с вершиной основания надгортанника. Над голосовыми складками (в норме перламутрово-белого цвета) и параллельно им определяются розового цвета вестибулярные складки, между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления – гортанные желудочки. Спереди в зеркале видны гортани в виде двух бугорков – черпаловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая и гладкая. Второй момент состоит в том, что больного просят произвести звук «э»или «и», при этом голосовые складки приближаются одна к другой и просвет между ними, называемый голосовой щелью, исчезает. Наконец, больному предлагают сделать глубокий вдох – третий момент. В этом случае удается увидеть широкое расхождение голосовых складок, под которыми хорошо обозримой становится передняя стенка гортани и трахеи. У некоторых лиц, главным образом у мужчин, при глубоком вдохе бывает видна даже бифуркация трахеи.

Метод называется непрямой ларингоскопией в связи с тем, что в гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны внизу, поэтому они кажутся сзади, а задние – вверху и представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны в зеркале соответствуют действительности.

При ларингоскопии главное внимание обращают на симметричность и подвижность всех отделов гортани, цвет слизистой оболочки, объем и цвет и истинных и ложных голосовых складок, характер и выраженность смыкания при фонации истинных голосовых складок и состояние их внутренних краев.

При проведении непрямой ларингоскопии могут быть значительные затруднения, обусловленные например, наличием больного повышенного защитного рефлекса слизистой оболочки глотки. В таких случаях одно лишь открывание рта и высовывание языка вызывает тошноту или даже рвоту. Если больной сделает несколько глубоких вдохов носом или глотков холодной воды, то чувствительность слизистой оболочки нередко понижается. Чаще же эту помеху при ларингоскопии приходится устранять смазыванием слизистой оболочки глотки 10% раствором лидокаина. Значительные препятствия могут оказать и индивидуальные анатомические особенности, среди которых надо отменить толстый, короткий и малоподвижный язык, узкий и запрокинутый кзади надгортанник, который прикрывает вход в гортань. Большие затруднения представляет ларингоскопия у детей.

Ларингоскопия жестким телескопом является дорогостоящим рутинным методом исследования гортани. Метод считается идеальным для фотодокументирования, при этом изображение может быть выведено на монитор. Данный вид телескопа применяется и для стробоскопии. Метод идеален для тщательного исследования корня языка, валлекул, входа в гортань и нижнего отдела глотки, а также для исследования голосовых складок и их смещаемости.

Фиброларингоскопия. Фиброларингоскоп проводится через полость носа, поэтому требуется предварительная анестезия полости носа. Этот метод рекомендуется применять у маленьких детей, в том числе и грудного возраста, для диагностики дисфункций. Метод позволяет легко визуализировать гортань, определять подвижность голосовых складок, диагностировать врожденную патологию, в том числе ларингомаляцию.

Прямая ларингоскопия. В тех случаях, когда нельзя в силу тех или иных причин осмотреть гортань посредством непрямой (зеркальной) ларингоскопии, а также для удаления инородных тел трахеи и бронхов и проведения хирургических манипуляций в гортани производится прямая ларингоскопия. Для ее выполнения необходимо механически выпрямить угол между осью полости рта и гортани. Обычно исследование производят в положении больного лежа с запрокинутой головой под общей анестезией. Приборы для прямой ларингоскопии (ларингоскопы) по своему устройству разнообразны. Источник освещения может быть вмонтирован в их проксимальную или дистальную части. До настоящего времени достаточно широко применяется универсальный директоскоп Ундрица, состоящей из трех съемных шпателей, в дистальном конце которых вмонтирована лампочка для освещения, и съемной ручки к которой под прямым углом прикрепляются шпатели: соответственно для детей взрослых, интратрахельного наркоза и интубации. Шпатель вводят в полость рта по языку и при достижении корня языка последний отдавливают пока не станет виден надгортанник. Затем придерживаясь строго средней линии, проводят конец шпателя за надгортанник и постепенно усиливая давление на корень языка продвигают инструмент глубже до появления в поле зрения черпаловидных хрящей, а затем и всей полости гортани.

Рис.7. Опорная система Riecker-Kleinsasser.

К особым видам прямой ларингоскопии относится подвесная и опрная ларингоскопии. В последние годы существенно расширились показания к прямой ларингоскопии в связи с созданием на основе волоконной оптики новых моделей бронхофиброскопов и широкого распространения эндоларингельной микрохирургии с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария.

Стробоскопия – метод исследования, позволяющий определять тонкие функциональные нарушения подвижности голосовых складок, которые нельзя определить при ларингоскопии, так как глаз человека не улавливает колебания частотой более 16 в секунду. Суть метода состоит в том, что колеблющиеся при фонации голосовые складки освещаются прерывистым светом, частота которого совпадает с частотой колебаний голосовых складок. Так как гортань при этом освещается примерно в один и тот же момент, то создается стробоскопический эффект, то есть кажущаяся неподвижность голосовых складок в определенный момент фонации. Электронный стробоскоп автоматически через микрофон настраивается на основную частоту колебаний голоса обследуемого (рис. 8).

Рис.8. Видеостробоскопия.

Рентгенологическое исследование гортани. Рентгенография гортани, как дополнительный метод исследования, с успехом применяется в диагностике многих заболеваний гортани, в особенности злокачественных опухолей. Рентгенография гортани в боковой проекции, дополненная передней прямой томографией, позволяет судить о конфигурации хрящей гортани, степени и типе их окостенения; форме воздушного столба гортаноглотки, гортанной трубки и начальной части трахеи; форме и величине гортанных (морганиевых) желудочков; величине голосовых складок и ширине голосовой щели.

Наибольшее клиническое значение рентгенологические методы, а так же компьютерная томография и МРТ имеют в диагностике рака гортани. Они позволяют судить о положении, величине, форме и контурах опухоли, а также о степени сужения просвета гортани (ее асимметрии) и начальной части трахеи. Изменения на томограмме могут проявляться сужением грушевидного синуса или гортанного желудочка, увеличением размеров вестибулярных или голосовых складок. Данные томографии существенно дополняют картину непрямой ларингоскопии и служат более точной диагностике патологического процесса.

Мазок со слизистой оболочки гортани выполняется под местной анестезией 10% раствором лидокаина при помощи гортанного зонда. Показания – грибковые поражения гортани, дифтерия, туберкулез и другие.

Биопсия выполняется под местной поверхностной анестезией слизистой оболочки гортани 10% раствором лидокаина. Эндоларингеально гортанными щипцами берется патологически измененная ткань и направляется в патологическую лабораторию. Данные биопсии позволяют проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями, специфическими поражениями гортани.

ИССЛЕДОВАНИЕ УХА

Исследованию уха должен предшествовать тщательно собранный анамнез. Помимо общих данных, особое внимание необходимо уделить выяснению причины ушного заболевания, его длительности и характеру основных проявлений заболевания.

Перед отоскопией необходимо произвести наружный осмотр уха. Осмотр начинают со здорового уха.

Наружный осмотр. Определяют форму ушной раковины, наличие деформации и неправильного роста, величину цвет и наличие припухлости, свободен ли вход в наружный слуховой проход, имеется ли оттопыренность. При этом необходимо сравнивать обе стороны. Очень важное значение имеет осмотр заушной области: состояние переходной заушной складки, ее выраженность или сглаженность, цвет, припухлость кожи, отсутствие или наличие свища. Рекомендуется не ограничиваться только осмотром уха, а обязательно исследовать функцию черепных нервов и прежде всего лицевого.

Пальпаторно определяют главным образом болезненность и пастозность тканей, что бывает при околоушных регионарных лимфаденитах и мастоидите.

После сбора анамнеза, наружного осмотра и пальпации переходят к осмотру наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее перфорации и барабанной полости. Этот осмотр носит название отоскопии (один из эндоскопических методов исследования) и выполняется с помощью ушной воронки (рис. 9). При осмотре уха для выпрямления изгиба наружного прохода в его хрящевом отделе ушную раковину оттягивают левой рукой кверху и назад (у детей грудного и раннего возраста – книзу и назад).

Хотя главной целью отоскопии является осмотр барабанной перепонки, сначала нужно составить представление о наружном слуховом проходе: его ширине на всем протяжении, имеющемся сужении в хрящевом или костном отделе, характере сужения (концентрическом или за счет какой-то из стенок), наличие выделений и т.д.

Рис.9. Методика отоскопии.

Рис.10. Барабанная перепонка (левая): а – натянута часть барабанной перепонки; б – расслабленная часть барабанной перепонки; 1 – световой конус; 2 – короткий отросток молоточка; 3 – задняя складка барабанной перепонки; 4 – передняя складка барабанной перепонки; 5 – рукоятка молоточка; 6 – пупок.

Осмотр барабанной перепонки в большинстве случаев становится решающим для уточнения диагноза заболевания среднего уха. Барабанная перепонка в норме серого цвета с перламутровым блеском. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс – более блестящая часть барабанной перепонки за счет отражения света падающего на нее от рефлектора, световой конус имеет форму треугольника, вершина которого направлена к центру, основание к передненижнему краю барабанной перепонки), умбо (пупок) (рис. 10). Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной.

При нарушении вентиляции или образовании рубцов отмечается втяжение барабанной перепонки. При образовании воспалительного экссудата определяют гиперемию и выпячивание. При транссудате барабанная перепонка мутная, лишенная зеркального перламутрового блеска, иногда можно даже определить уровень жидкости и т.д.

Также можно применить метод определения подвижности барабанной перепонки , который производится при помощи пневматической воронки Зигле. Во­ронка закрыта снаружи увеличительной линзой, сбоку через выступ она соединена с резиновым баллоном. При герметическом закрытии слухового прохода воронкой, сгущение и разрежение воздуха при помощи баллона обусловливает колебания барабанной перепонки, которые наблюдаются через линзу (рис. 11).

Рис.11. Воронка Зигле.

Таким образом, барабанная перепонка является как бы зеркалом процессов, происходящих за ней и имеющих довольно типичную в каждом случае отоскопическую картину, на которой во многом и основывается диагностика. При обширных прободениях и дефектах барабанной перепонки появляется дополнительная возможность осмотра самой барабанной полости.

Исследование состояния слуховой трубы. Самым простым для врача способом определения проходимости слуховой трубы является опыт Тойнби . Для его проведения у пациента прижимают крылья носа к носовой перегородке и предлагают сделать глотательные движения. При хорошей проходимости возникает ощущение «треска» в ушах.

Таким же доступным является и опыт Вальсальвы . Пациент делает глубокий вдох, закрывает нос и рот и как бы пытается сделать энергичный выдох, во время которого воздух попадает в слуховые трубы. При их хорошей проходимости возникают такие же ощущения, как в предыдущей пробе.

Определить проходимость слуховых труб также можно с помощью баллона Политцера. Он представляет собой обычную резиновую грушу с трубкой, имеющей наконечник в виде оливы. Наконечник вводят в преддверие носа, другое крыло прижимают к перегородке носа. Пациент произносит («пароход», «шоколад»), при артикуляции мягкое небо поднимается кверху и разобщает носоглотку и ротоглотку. В этот момент энергично сдавливают грушу и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы (рис. 12 а, б).

Рис.12 . а – баллон Политцера, б – продувание слуховой трубы по Политцеру.

Проходимость слуховой трубы при выполнении опытов Тойнби, Вальсальвы и при продувании по Политцеру определяется на основании ощущений больного, но для этой цели можно использовать резиновую трубку с двумя оливообразными наконечниками. Одну из олив вводят в наружный слуховой проход больного, другую – врача; при хорошей проходимости врач слышит звук или шум, а пациент ощущает толчок в ухо.

Более сложен способ определения проходимости слуховой трубы с помощью ушного катетера . Катетер представляет собой металлическую трубочку (разных размеров), на одном конце она загнута в виде клюва, другой имеет воронкообразное расширение. В плоскости клюва на проксимальном конце имеется колечко для контроля положения дистального отдела катетера.

После местной анестезии клювообразный конец катетера осторожно вводят в полость носа и продвигают по его дну до задней стенки носоглотки, пока не ощущается препятствие. Затем конец катетера поворачивают кнутри и подтягивают кнаружи до ощущения контакта с сошником. В этом положении производят ротацию катетера кнаружи и его клюв оказывается в проекции глоточного отверстия слуховой трубы. На проксимальный конец катетера надевают резиновую грушу, после чего производят продувание. Контроль за эффективностью процедуры осуществляют так же, как и при продувании по Политцеру.

Оценка результатов, полученных с помощью описанных методов исследования проходимости слуховой трубы, основана на субъективных ответах больного, что является их значительным недостатком при обследовании маленьких детей.

Объективная регистрация проходимости слуховых труб возможна с помощью ушной манометрии. В наружный слуховой проход герметически вводят резиновый колпачек-пробку, в центре помещается тонкая стеклянная трубка с делениями. В трубке имеется окрашенная капля спирта, которая приходит в движение при удачном продувании.

Пневмофонометрия основана на определении давления в герметически закрытом наружном слуховом проходе в момент, когда пациент воспринимает звук лучше всего. Для этого аудиометр комбинируется с компрессором, позволяющим менять параметры звука и давления. Обтурировать наружный слуховой проход можно воронкой Зигле, тогда создается возможность определить положение барабанной перепонки.

Пневмотубометрия используется для исследования проходимости слуховой трубы. В ее глоточное устье вводят катетер, через компрессор падают воздух; давление, необходимое для открытия трубы, определяется водным манометром.

Звуковая манометрия является модификацией предыдущего исследования, когда одновременно с поступлением воздуха в слуховую трубу через катетер подается звук. С помощью плетизмографа одновременно измеряют давление во время открытия и уровень звукового давления в наружном слуховом проходе.

Контрастная рентгенография принимается в диагностических сложных ситуациях. Контрастное вещество вводят ретроградно через глоточное устье слуховой трубы через катетер или через барабанную полость при перфорации барабанной перепонки. На основании оценки полученных данных часто определяют показания или способ тимпанопластики.

Более, сложным, но зато вполне объективным методом определения проходимости слуховой трубы являются исследование акустического импеданса среднего уха и особенно тимпанометрия, результаты которой достаточно постоянны уже с первых месяцев жизни.

Рентгенологическое исследование височной кости ‒ достаточ­но информативное, широко применяемое в ЛОР практике. С его помощью можно судить о локализации и распространенности па­тологического процесса, а часто и о характере заболевания. Кроме того, представляется возможным судить об анатомо-топографичес­ких особенностях строения уха (расположении сигмовидного си­нуса, ширине наружного и внутреннего слухового прохода, строе­нии элементов среднего и внутреннего уха). Рентге­нографии височной кости выполняется в боковой, косой и аксиальной проек­ции (способы Шюллера, Стенверса и Майера). При этом выполняют рентгенограммы сразу обеих височных костей.

Боковая обзорная рентгенография височных костей, по Шюллеру , позволяет выявить структуру сосцевидного отростка. На рентгенограммах хорошо видны пещера и периантральные клетки, четко определяется крыша барабанной полости и передняя стенка сигмовидного синуса. По данным снимкам можно судить о степени пневматизации сосцевидного отростка, видна характерная для мас­тоидита деструкция костных перемычек между ячейками.

Аксиальная проекция, по Майеру , позволяет более четко, чем в проекции по Шюллеру, вывести костные стенки наруж­нoго слухового прохода, надбарабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение аттикоантральной полости с четкими граница­ми указывает на наличие холестеатомы.

Косая проекция, по Стенверсу . С ее помощью выводят­ся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний слуховой проход. Наибольшее значение имеет возможность оценить состояние внут­реннего слухового прохода. При диагностике невриномы преддвер­но-улиткового (VIII) нерва оценивают симметричность внутренних слуховых проходов при условии идентичности укладки правого и левого уха. Укладка информативна также в диагностике поперечных переломов пирамиды, являющихся чаще всего одним из проявлений продольного перелома основания черепа.

Более четко структуры височной кости и уха визуализируются при использовании КТ и МРТ.

Компьютерная томография (КТ). Ее выполняют в аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза в 1-2 мм. КТ позволяет выявлять как костные, так и мягкотканные изменения. При наличии холестеатомы данное исследование позволяет определить с большой точностью ее распространение, установить фистулу полукружного канала, кариес молоточка, наковальни. КТ височной кости нахо­дит все более широкое применение в диагностике заболеваний уха.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет преимущества перед компьютерной томографией при выявлении мягко тканных образований, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений. Это метод выбора в диагностике невриномы VIII нерва.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Методы осмотра и эндоскопического исследования ЛОР-органов имеют ряд общих принципов.

1. Обследуемый садится так, чтобы источник света и сто­лик с инструментами были справа от него.

2. Врач садится напротив обследуемого, поставив свои ноги к столу, ноги обследуемого должны быть повернуты кнаружи.

3. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого в 10 см от нее.

4. Правила применения лобного рефлектора:

а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной повязки. Отверстие рефлектора помещают против левого глаза;

б) рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см (фокусное расстояние зеркала);

в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженного света на нос обследуемого. Затем закрывают правый глаз, а левым смотрят через отверстие рефлектора и поворачивают его так, чтобы был виден пучок света («зайчик») на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние, которое врач может регулировать неболь­шим отклонением своего корпуса вперед или назад.

Обследование пациента начинают с выявления жалоб и анамнеза, затем проводят объективное исследование.

При сборе анамнеза необходимо выяснить причину за­болевания, особенности его течения до обращения за по­мощью. Особое внимание нужно уделить эпидемиологи­ческому, аллергологическому анамнезу, вопросам наслед­ственности. Необходимо учесть психологические и соци­альные проблемы пациента.

Обследование больных производят в специально оборудованном кабинете, защищенном от яркого солнечного све­та. Пациента располагают на стуле рядом с инструмен­тальным столиком справа от источника света. Исследую­щий садится в специальное кресло напротив пациента, надевает на голову лобный рефлектор и придает ему ра­бочее положение для освещения области носа пучком от­раженного света. В последнее время получают распространение приборы и приспособления с автономным источ­ником света, позволяющим производить осмотр пациента в любых условиях.

Наружный осмотр носа позволяет судить об отклоне­ниях от обычной формы, изменении окраски кожи, нали­чии патологических элементов.

При пальпации можно выявить припухлость мягких тканей, крепитацию, подвижность костей, флюктуацию и другие изменения.

Для осмотра преддверия носа необходимо положить правую руку на голову пациента и большим пальцем при­поднять кончик носа, освещая лобным рефлектором об­ласть ноздрей. При этом оценивается состояние внутрен­ней поверхности крыльев носа, передней части носовой перегородки и частично носовых ходов.

Переднюю риноскопию производят с помощью носово­го зеркала (или ушной воронки у грудных детей). Во вре­мя осмотра обращают внимание на состояние носовых раковин, форму перегородки, цвет слизистой, наличие отделяемого в носовых ходах. В некоторых случаях процедура бывает затруднена в связи с избытком слизи, гноя или корок. При этом необходимо удалить содержимое высмаркиванием, поочередно закрывая каждую ноздрю для предупреждения внесения инфекции в среднее ухо и околоносовые пазухи. Если этого недостаточно, можно провести туалет носа с помощью резинового баллончика или электроотсоса.

Заднюю риноскопию производят с помощью носогло­точного зеркала и шпателя.

Это позволяет осмотреть носоглотку, хоаны, устья слу­ховых труб, сошник, задние концы носовых раковин. Зад­няя риноскопия не всегда удается у пациентов сповы­шенным рвотным рефлексом и у детей раннего возраста. Для снятия рвотного рефлекса используют анестезирую­щие средства (лидокаин, 2% раствор дикаина). В после­днее время для осмотра носовых ходов, задних отделов полости носа применяют эндоскопическую технику.

Дыхательная функция проверяется с помощью пробы Воячека. Для ее выполнения просят пациента закрыть одну ноздрю, а к другой подносят небольшой кусочек пушис­той ваты. В процессе дыхания пациента определяют про­ходимость носовых ходов. Дыхание может быть свобод­ным, затрудненным или отсутствовать. Более точные дан­ные можно получить с помощью ринопневмометра, изме­ряющего водным манометром давление в полости носа при принудительной подаче и отсасывании воздуха.

Обонятельная функция исследуется с помощью четырех стандартных растворов в порядке увеличения силы запа­хов. При этом определяют степень понижения обоняния:

1 степень - 0,5% раствор уксусной кислоты - сла­бый запах;

2 степень - чистый винный спирт - средний запах;

3 степень - настойка валерианы - сильный запах;

4 степень - нашатырный спирт - ультрасильный запах.

Флаконы с исследуемыми растворами должны быть одинаковой формы и размеров. Возможно выполнение обследования с помощью обонятельной шкалы из девяти пахучих веществ, расположенных в порядке усиления запаха и воздействующих не только на обонятельный, но на чувствительный и вкусовой рецепторы. Для качествен- но-количественного исследования обонятельной функции применяются ольфактометры различно модификации, с помощью которых можно получить более объективные данные. Для обследования детей дошкольного возраста используют ватные шарики, предварительно смоченные ароматической жидкостью, запах которой знаком ребен­ку - лимона, цветов, ванилина, кофе и т.д.

Бактериологическое исследование полости носа произ­водится при наличии острого воспалительного процесса гнойного характера или при подозрении на дифтерию носа.

Биопсия - микроскопическое исследование прижиз­ненно удаленных кусочков ткани - осуществляется с ди­агностической целью при воспалительных, гиперпласти­ческих и опухолевых процессах. Удаленный кусочек тка­ни погружают в 10% раствор формалина или 96% спирт и отправляют в патологоанатомическое отделение.

Электрофотографирование полости носа является объективным документирующим методом и находит все более широкое применение. Этот метод эффективен для ранней диагностики и динамического наблюдения. Осо­бую ценность представляет электрофотографирование опе­рационными микроскопами с фотоприставкой. Это позво­ляет получить фотодокументацию всех этапов хирурги­ческого вмешательства

Исследование околоносовых пазух начинают с осмот­ра и пальпации мягких тканей лица. При этом определя­ют наличие припухлости, деформации, болезненных уча­стков.

Рентгенологическое исследование околоносовых пазух является наиболее распространенным и диагностически ценным. Общее представление о состоянии пазух можно получить, выполнив обзорный снимок в носоподбородоч-ной проекции. Для уточнения характера патологического процесса используют и другие проекции: лобноносовую, боковую, аксиальную. В случае необходимости производят введение контрастирующих веществ в пазуху (йодлипол). Состояние пазух оценивают по интенсивности их затем­нения, которое не должно превышать степень затемнения глазниц.

Компьютерная томография дает возможность более точно выявить патологические процессы и их распростра­ненность.

Ультразвуковое исследование околоносовых пазух рас­сматривается, как вспомогательный метод.

Диафаноскопия представляет собой просвечивание пазух в темной комнате с помощью специальной электри­ческой лампочки. Целесообразно использование этого ме­тода для контроля динамики патологического процесса.

Пункционяый метод является ценной лечебно-диагно­стической процедурой, выполняемой врачом. Пунктиро-вание верхнечелюстной пазухи производится через ниж­ний носовой ход б следующем порядке:

Анестезия слизистой нижнего носового хода 2% раство­ром дикаина или лидокаина;

Анемизация слизистой оболочки среднего носового хода с помощью металлического зонда с ватой, пропитанной 0,1% раствора адреналина;

Введение иглы Куликовского или специального троа­кара в свод нижнего носового хода в направлении латерального угла глазницы для прокола медиальной стен­ки пазухи;

Отсасывание содержимого пазухи стерильным шприцом для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам, определения характера содержимого;

Промывание пазухи дезинфицирующим раствором с помощью шприца Жане;

Введение в пазуху лекарственных препаратов (растворов антибиотиков, диоксидина, иодинола, гидрокортизона, протаргола, ферментов и т. д.);

Осведомление больного о том, что в течение 30 минут необходимо полежать на соответствующем боку, не отсмаркиваясь.

При необходимости повторных пункций через иглу вводят полиэтиленовую трубку, которую фиксируют и используют для дальнейших промываний. Пункции ре­шетчатых пазух производят специальными иглами. Для исследования лобной пазухи чаще применяют трепано-пункцию.

Зондирование пазух с диагностической и лечебной це­лью получает в последнее время более широкое распрост­ранение. Обычно, таким способом исследуют лобные и клиновидные пазухи. Однако, этот метод технически сло­жен, особенно в детской практике.

Заболевания носовой полости встречаются достаточно часто как во взрослом возрасте, так и у детей. При этом на первое место по своей важности для уточнения диагноза выходит осмотр носа и пазух носа. Эндоскопия носа – современный метод обследования носовой полости, основанный на применении эндоскопических инструментов. Подобная процедура позволяет выявить патологические изменения в слизистой оболочке носа, оценить их распространенность, определить наличие и степень разрастания аденоидов и т.д. В связи с подобной ценностью эндоскопического осмотра, данная процедура занимает ведущее место в диагностике заболеваний носа и носоглотки.

Эндоскопическая риноскопия

Показания к проведению

Эндоскопия полости носа ребенку и взрослому человеку назначается в тех случаях, когда у лечащего врача имеются подозрения на болезни ЛОР органов, такие как ринит, риносинуситы, полипы носовой полости и пр.

Что такое эндоскопия полости носа? Это современный эндоскопический метод оценки состояния слизистой оболочки носовой полости.

Как правило, подобное обследование позволяет обнаружить заболевания на начальных стадиях их развития, когда необходимое лечение минимально и позволяет добиться полного исчезновения симптомов заболевания у ребенка. Особенно актуален подобный осмотр в детском возрасте, так как именно у детей часто встречаются аномалии строения полости носа, способные привести при взрослении ребенка к тяжелым осложнениям, вплоть до задержки психического развития.

Эндоскопия полости носа делается при наличии следующих симптомов:

• Нарушения носового дыхания, заставляющие детей или взрослых дышать через рот.
• Снижение обоняния или его полное отсутствие.
• Из носа постоянно выделяется слизистое или гнойное содержимое, что часто свидетельствует о риносинуситах.
• Болевые ощущения в области лба или висков при отсутствии других причин.

Резкие боли в области лба

• Пульсирующая боль в области проекции околоносовых синусов.
• Беспричинное снижение слуха, появление шума в ушах или чувства их заложенности.
• Храп во время сна, в том числе, у детей.
• Частые кровотечения из носовых ходов.

Во всех данных ситуациях, человеку показана эндоскопия полости носа, позволяющая качественно провести осмотр носовой полости и выявить патологический процесс, приводящий к развитию симптомов.

Организация подготовки пациента

Проведение подготовки больного к предстоящей процедуре, особенно если больной является ребенком, позволяет значительно уменьшить уровень стресса и предупредить ряд возможных осложнений.

Очень важно, чтобы лечащий врач или родители ребенка объяснили пациенту о необходимости проведения исследования, о том, что сама процедура занимает всего пару минут, и что она полностью безболезненна для человека. Все это позволяет успокоить больного любого возраста и подготовить его к процедуре с эндоскопом.

Правильная психологическая подготовка больного позволяет существенно снизить уровень переносимого стресса и облегчить время пребывания пациента в медицинском стационаре.

Во время осмотра применяются местные анестетики для снижения чувствительности слизистых оболочек. Данная группа может привести к развитию у человека аллергических реакций, поэтому до проведения обследования необходимо опросить больного и собрать у него данные об имеющихся аллергиях.

Как проводится обследование?

Эндоскопия полости носа и носоглотки должна проводиться в условиях специального эндоскопического кабинета. После того, как пациент готов к процедуре, его помещают на медицинское кресло в положение сидя. Лечащий врач должен сделать местную анестезию, позволяющую уменьшить неприятные ощущения.

После этого, голова больного немного запрокидывается назад, что позволяет выпрямить носовой вход и врач вводит в эндоскоп, представляющий собой небольшой зонд с источником освещения и видеокамерой на конце. Изображение с камеры выводится на цифровой экран, что позволяет доктору осматривать слизистые оболочки в режиме реального времени, а также делать фотографии и запись видео для медицинского архива.

Во время процедуры оценивается состояние слизистых оболочек, носовых раковин, выходных отверстий носовых пазух и сосудистые подслизистые сплетения. Все это помогает врачу выставить точный диагноз. Если имеются сомнения о характере болезни или выявлено подозрительное образование, врач может выполнить биопсию с забором небольшого кусочка слизистой для последующего морфологического анализа. Также, во время эндоскопии носа может быть проведено малое хирургическое вмешательство: резекция полипов, удаление кисты и пр.

Средняя продолжительность исследования – 2-5 минут, в зависимости от цели и объема исследования.

Эндоскопия полости носа проводится с помощью волоконно-оптического прибора

Возможные противопоказания и осложнения

Как и любая медицинская процедура, эндоскопическое исследование носа имеет определенные противопоказания к своему назначению:

• Аллергические реакции на используемые медикаменты.
• Повышенная чувствительность слизистой оболочки носовой полости.
• Частые кровотечения из носа, в том числе, неустановленного происхождения.

Во всех данных случаях, эндоскопическое обследование стоит проводить с большой осторожностью или же выбрать аналоги метода.

Эндоскопия полости носа редко приводит к развитию неприятных ощущений или негативных последствий, в связи с чем широко используется в клинической практике.

Осложнения встречаются крайне редко, однако, возможно развитие следующих ситуаций:

• Аллергические реакции на местные анестетики в виде крапивницы, слезотечения, зуда и т.д.
• Раздражение или повреждение слизистой оболочки.
• Носовое кровотечение различной степени выраженности.

Иногда после эндоскопии может возникнуть носовое кровотечение

При развитии осложнений доктору следует прекратить выполнять осмотр и приступить к лечению негативных последствий, в том числе, к хирургическому вмешательству при выраженных кровотечениях.

Болезненна ли процедура?

Многих, а особенно родителей маленьких детей, интересует вопрос, а болезненно ли эндоскопическое исследование носовой полости? Как правило, проведение местной анестезии позволяет полностью избавиться от всех неприятных ощущений, в том числе, от боли. Однако у детей, особенно при наличии пороков развития носа, при продвижении эндоскопа может появиться определенный дискомфорт, но точно не боль.

При этом эндоскопия обладает существенными плюсами по сравнению с другими методами:

• Высокая информативность, достигаемая качественным видеоизображением и возможностью прямого визуального осмотра слизистой оболочки.
• Короткое время проведения исследования с необходимостью лишь минимального подготовительного этапа.
• Возможность проведения биопсии для установления точного диагноза.

Все это значительно перекрывает риск развития неприятных ощущений в носовой полости при введении эндоскопа. Тем более, боль не является характерным последствием данной процедуры.

Эндоскопическое обследование длится несколько минут

Эндоскопия полости носа – незаменимый метод в точной диагностике заболеваний носа и носовых пазух. Высокая информативность и низкий риск развития побочных эффектов позволяют использовать метод у пациентов любой возрастной группы, в том числе, и у детей.

Исследование наружного носа и носовой полости следует начинать с подробного расспроса больного о его жалобах, выяснения времени, условий возникновения и течения настоящего заболевания. Необходимо также учесть особенности личности, профессиональные и бытовые условия жизни.

При осмотре наружного носа обращают внимание на его форму, симметричность, цвет кожи, наличие крепитации, инфильтрации, болезненности, западений и т.д. Важным является определение проходимости носовых ходов для воздуха. С этой целью может использоваться проба Воячека, когда ко входу в нос с одной и с другой стороны подносится распушенный ватный комочек и больному предлагается дышать носом, закрывая при этом противоположную ноздрю.

Для осмотра преддверия носа необходимо приподнять кончик носа больного большим пальцем правой руки, освещая лобным рефлектором область ноздрей. Такой прием позволяет хорошо осмотреть внутреннюю поверхность крыльев носа, переднюю часть носовой перегородки и часть носовых ходов. У детей из-за малых размеров их носовой полости такая методика позволяет составить достаточно полное представление о функции носа без применения инструментов.

Во многих случаях, прежде чем произвести осмотр полости носа, необходимо очистить его от слизи, корок и гноя. Для этого удаляют его содержимое высмаркиванием, поочередно закрывая одну из ноздрей при открытом рте, чтобы не создавать в полости носа и носоглотке повышенного давления и не способствовать забросу инфекции в околоносовые пазухи и через слуховую трубу в среднее ухо.

Если есть необходимость, то применяют сухую очистку носа с помощью специального носового или ушного (у детей) зонда с нарезкой. На дистальную рабочую часть зонда навертывают комочек ваты, держа ее между I и II пальцем левой руки. Для этого конец зонда с нарезкой кладут на нижний край ватки, слегка прижимают ее кончиками пальцев левой руки вместе с зондом, а правой рукой вращают зонд по ходу часовой стрелки и навертывают ватку так, чтобы она выдавалась над концом зонда в виде кисточки. Для удаления корок бывает необходимо смочить ватку ментоловым или вазелиновым маслом. Для предварительного размягчения корок в нос на короткое время закладывают носовые турунды, смоченные раствором водорода пероксида, борной кислоты пли 1 % содовым раствором. У маленьких детей, не умеющих сморкаться, удаление слизи из носа может производиться отсасыванием через резиновую трубочку или с помощью электроотсоса.

Для исследования носовой полости применяется передняя риноскопия с использованием специального носового зеркала или носорасширителя.

Расширитель осторожно вводят в преддверие носа с закрытыми браншами левой рукой и расширяют до необходимого просвета, позволяющего хорошо рассмотреть полость носа. Правая рука исследующего при этом находится на верхней поверхности лба больного и при необходимости, изменяет положение его головы для лучшего обзора различных отделов носовой полости. У маленьких детей вместо носового расширителя можно применять ушные воронки.

Зачастую осмотр носовой полости бывает затруднен вследствие инфильтрации слизистой оболочки. Для ее устранения проводят так называемую анемизацию (применение сосудосуживающих средств). Особенно удобным для этих целей является 0,1% раствор адреналина, который уже через 15-20 с проявляет свой сосудосуживающий эффект. У детей достаточно слегка смочить раствором адреналина поверхность носовых раковин, а у взрослых удобнее применить носовую турунду, пропитанную этим раствором. Ее вводят в нос пинцетом, укладывая между свободными поверхностями носовых раковин и перегородкой. Анемизацию проводят под визуальным контролем при хорошем освещении носовой полости. При отсутствии раствора адреналина для местного применения используют обычные сосудосуживающие капли (нафтизин, називин, галазолин и др.).

При передней риноскопии далеко не всегда удается осмотреть глубинные отделы носовой полости. Поэтому она должна дополняться осмотром задних отделов носа через носоглотку. Такой способ осмотра называется задней риноскопией.

Для ее выполнения шпателем отжимают переднесредние отделы языка ко дну ротовой полости и вводят через рот за занавеску мягкого нёба маленькое носоглоточное зеркальце, предварительно нагретое на огне спиртовки для предотвращения его запотевания. На зеркальце направляется свет от лобного рефлектора и, чуть изменяя угол наклона зеркальца поворотами пальцев правой руки, поочередно рассматривают правую и левую хоаны. В зеркальном отражении видны нижний край сошника, хоаны с лежащими в их просвете задними концами носовых раковин. Помимо этого можно рассмотреть свод носоглотки с находящейся здесь глоточной миндалиной и определить возможное наличие ее гипертрофии (аденоидов). Поэтому задняя риноскопия используется и при осмотре верхнего отдела глотки - носоглотки. При введении зеркальца в носоглотку необходимо избегать его прикосновения к корню языка, задней стенке глотки и нёбным дужкам, так как это вызывает у больного рвотно-кашлевой рефлекс. При необходимости, с целью его уменьшения, можно использовать смазывание или орошение корня языка и задней стенки глотки местными анестетиками (2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина).

В последнее время в лечебных учреждениях стали использовать для осмотра носоглотки и задних отделов носа эндоскопическую технику. Однако у маленьких детей эти методы исследования практически трудноприменимы. Поэтому существует еще пальцевой метод исследования носоглотки. Руки, ноги и голова ребенка при этом крепко фиксируются сзади медсестрой или родителями. Врач стоит сбоку и несколько сзади и указательным пальцем правой руки производит тактильное ощупывание полости носоглотки.

При необходимости данные визуального осмотра носовой полости могут дополняться зондированием. Для этой цели применяется носовой пуговчатый зонд. Им можно определить консистенцию, подвижность и размеры инородного тела, полипа или опухоли.

Острота обоняния при амбулаторном приеме определяется набором пахучих веществ, различных по силе запаха. Начиная, например, от 0,5% раствора уксусной кислоты, имеющего слабый запах, до спиртовых растворов борной кислоты или пода (средний запах) и настойки валерианы, камфоры, скипидара, имеющих сильный запах. В стационарах с этой целью применяются специальные приборы - ольфактометры с наборами пахучих веществ. При исследовании обоняния одну ноздрю закрывают, а ко второй подносят трубочку ольфактометра, начиная с растворов со слабым запахом и постепенно переходя к более сильно пахнущим веществам.

Осмотр полости носа во многом позволяет выяснить состояние околоносовых пазух (выявление полипов, гнойной полоски и т.д.). Более конкретное представление об их состоянии дают рентгенологические (рентгенография, томографическое исследование) или ультразвуковые методы исследования. Наиболее распространенной и достаточно информативной до настоящего времени является рентгенография придаточных пазух носа (ППН) в носоподбородочной (фасной) проекции.

О состоянии пазух судят по степени их пневмдтизации, по интенсивности и распространенности затемнения. Степень пневматизации определяют, сравнивая пазухи с глазницами. Учитывая, что при этой укладке можно судить только о состоянии верхнечелюстных, решетчатых и частично лобных пазух, делают еще, по показаниям, и боковую проекцию, позволяющую получить дополнительную информацию о глубине лобных пазух, распространенности процесса в верхнечелюстных пазухах и состоянии основной пазухи. При необходимости можно прибегнуть и к контрастированию пазухи путем введения в нее веществ, задерживающих рентгеновские лучи (например, йодлипол). Более точные результаты дает современное томографическое исследование, позволяющее выявить дефекты пневматизации внутричерепных полостей и степень их распространенности.

Вспомогательными методами являются ультразвуковое исследование и редко применяемая ныне диафаноскопия.

Значение рентгенодиагностики велико и при определении наличия переломов костей носа, когда данные обеих боковых укладок (справа и слева) сравнивают с результатами визуального и клинического исследования.

В. Петряков

"Диагностические исследования при заболеваниях носа" - статья из раздела