Главная / Орз / Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с хроническим бронхитом. Роль участковой медсестры в проведение реабилитационных мероприятий Роль сестринского ухода в реабилитации

Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с хроническим бронхитом. Роль участковой медсестры в проведение реабилитационных мероприятий Роль сестринского ухода в реабилитации

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение Республики Татарстан «Казанский медицинский колледж»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Роль медицинской сестры в реабилитации больных с заболеваниями сердечно - сосудистой системы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.В России ежегодный экономический ущерб, обусловленный временной и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) превышает 30 млрд. и постоянно растет.

На сегодняшний день главным направлением в медицине является профилактика заболеваний. Для категории ССЗ актуальным является воздействие на факторы риска развития заболеваний.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной летальности во всем мире. В связи с этим представляется актуальным изучение причин заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), влияющих на риск сердечно-сосудистых заболеваний и летальность.

В последние десятилетия получено много данных о патогенезе ишемической болезни сердца. Тем не менее в силу сложности и неполной изученности механизмов ее развития и прогрессирования большое значение придается факторам риска ее развития. В связи с этим вполне продуктивным может быть путь систематизации данных о влиянии факторов риска на механизм развития ССЗ. Влияние на модифицируемые факторы риска у конкретного пациента может стать залогом эффективной профилактики ССЗ.

Коварство ишемической болезни сердца заключается в том, что в половине случаев это безболезненная форма. То есть человек долгое время живет не подозревая о развитии заболевания. Этот факт настораживает в том отношении, что значительная часть больных остается вне поля зрения врача, а, следовательно, не получает необходимой лечебной помощи.

В 2015 году в России общая заболеваемость возросла по сравнению с 2014 г. на 1,7% (с 64,7 млн. до 65,8 млн. случаев). При этом рост заболеваемости ССЗ составил 4,7% (с 6,3 млн. до 6,6 млн. случаев), главным образом за счет увеличения количества случаев и повторного инфаркта миокарда на 5,5% (с 2,33 млн. до 2,45 млн. случаев).

В общей структуре заболеваемости в 2015 г. заболеваемость ССЗ составила 10 %. инфаркт миокарда диагностика санитарный

Более половины пациентов, госпитализируемых в стационары общетерапевтического и кардиологического профилей, имеют ту или иную форму коронарной болезни сердца, чаще на фоне гипертонической болезни. Согласно статистике (2015 г.), в РФ около 10 млн. трудоспособного населения страдают ССЗ, более трети из них имеют стабильную стенокардию. Среди российских пациентов с ССЗпреобладают больные стенокардией II и IIIфункционального классов (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов.

Во всем мире продолжает расти число пациентов, страдающих ССЗ. Нежелание обращаться к врачам, пренебрежительное отношение к неприятным ощущениям в области сердца, отказ от рекомендуемого лечения приводят к постепенному прогрессированию заболевания, формированию значительных изменений в организме.

Сердечно-сосудистые заболевания - одна из главных причин, приводящих к инвалидизации населения, а также к ранней его смертности. При этом тенденция к поражению этими заболеваниями все чаще наблюдается среди молодых людей, что делает из них одну из важнейших проблем здравоохранения. Распознать развитие того или иного сердечно-сосудистого заболевания позволяют характерные симптомы, им свойственные, за счет чего начальный период развития этих заболеваний позволяет прийти к восстановлению функций значительно легче и при использовании меньшего количества медпрепаратов.

Цель исследования. Роль медицинской сестры в реабилитации больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования.

Провести анализ и обзор литературы по сердечно-сосудистым заболеваниям;

Изучить причины сердечно-сосудистых заболеваний;

Исследование причин сердечно-сосудистых заболеваний;

Показать роль медицинской сестры в реабилитации больных с заболеванием сердечно-сосудистых заболеваний;

Провести анкетирование.

Объект исследования -- пациенты РКБ, страдающие инфарктом миокарда.

Предмет исследования -- наблюдения и сестринский уход за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями на примере РКБ г.Казани.

Методы исследования

Статистический

Анкетирования

Анализ и синтез

Работа состоит из введения, двух глав, заключения, рекомендации, вывода, таблиц, списка использованной литературы.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ

1.1 Характеристика заболеваний ССЗ, классификация

инфаркт миокарда санитарный

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ.

По оценкам, в 2014 году от ССЗ умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 миллиона человек в результате инсульта.

Более 75% случаев смерти от ССЗ происходят в странах с низким и средним уровнем дохода.

Из 16 миллионов случаев смерти от неинфекционных заболеваний в возрасте до 70 лет 82% случаев приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода, а причиной 37% являются ССЗ.

Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить путем принятия мер в отношении таких факторов риска, таких как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и вредное употребления алкоголя, с помощью стратегий, охватывающих все население.

Люди, страдающие ССЗ или подвергающиеся высокому риску таких заболеваний (в связи с наличием одного или нескольких факторов риска, таких как повышенное кровяное давление, диабет, гиперлипидемиянуждаются в раннем выявлении и оказании помощи путем консультирования и, при необходимости, приема лекарственных средств.

Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой группу болезней сердца и кровеносных сосудов, в которую входят:

· ишемическая болезнь сердца - болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу;

· болезнь сосудов головного мозга - болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг;

· болезнь периферических артерий - болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью руки и ноги;

· ревмокардит - поражение сердечной мышцы и сердечных клапанов в результате ревматической атаки, вызываемой стрептококковыми бактериями;

· врожденный порок сердца - существующие с рождения деформации строения сердца;

· тромбоз глубоких вен и эмболия легких - образование в ножных венах сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и легким.

Инфаркт миокарда - это одна из форм ишемической болезни сердца, представляющая собой некроз сердечной мышцы, обусловленный резким прекращением коронарного кровотока вследствие поражения венечных артерий.

Болезни сердца и сосудов по-прежнему занимают лидирующую позицию по числу смертей во всем мире. Ежегодно миллионы людей сталкиваются с теми или иными проявлениями ишемической болезни сердца - самой распространенной формы поражения миокарда, имеющей множество видов, неизменно приводящей к нарушению привычного образа жизни, потере трудоспособности и уносящей жизнь большого числа заболевших.

Инфаркты и инсульты обычно являются острыми заболеваниями и происходят, главным образом, в результате закупоривания сосудов, которое препятствует току крови к сердцу или мозгу. Самой распространенной причиной этого является образование жировых отложений на внутренних стенках кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердце или мозг.

Зачастую лежащая в основе заболевания болезнь кровеносных сосудов протекает бессимптомно. Инфаркт или инсульт могут быть первыми предупреждениями о заболевании. Симптомы инфаркта включают:

· боль или неприятные ощущения в середине грудной клетки;

· боль или неприятные ощущения в руках, левом плече, локтях, челюсти или спине.

Кроме того, человек может испытывать затруднения в дыхании или нехватку воздуха; тошноту или рвоту; чувствовать головокружение или терять сознание; покрываться холодным потом и становиться бледным. Женщины чаще испытывают нехватку дыхания, тошноту, рвоту и боли в спине и челюсти.

Люди, испытывающие эти симптомы, должны немедленно обращаться за медицинской помощью.

Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними ВОЗ определила ряд «наиболее выгодных» или высокоэффективных с точки зрения затрат мероприятий, практически осуществимых даже в условиях низкой обеспеченности ресурсами.

Примерами мер, которые могут осуществляться для снижения ССЗ на общенациональном уровне, являются следующие:

· всесторонняя политика борьбы против табака;

· налогообложение с целью снижения потребления продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли;

· строительство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения уровня физической активности;

· стратегии, направленные на снижение вредного употребления алкоголя;

· обеспечение правильного питания детей в школах.

Классификация и клиника инфаркта миокарда

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (ВОЗ, 1995 г.), выделяет следующие формы острого инфаркта миокарда:

1.Острый инфаркт миокарда (продолжительность менее 4 недель после возникновения острого начала);

2.Мелкоочаговый инфаркт миокард;

3.Крупноочаговый инфаркт миокард;

4. острый трансмуральный инфаркт миокарда;

В настоящее время трансмуральный (QS по данным ЭКГ) и крупноочаговый (Q по данным ЭКГ) объединили в понятие Q-образующий инфаркт миокарда или Q-инфаркт. Не Q-инфаркт является синонимом субэндокардиального (мелкоочагового) инфаркта миокарда.

1.2 Причина и факторы способствующие к развитию инфаркта миокарда

1.Причины и факторы риска инфаркта миокарда

2.Инфаркт миокарда представляет собой некроз (омертвение) участка сердечной мышцы по причине полного прекращения тока крови по коронарным артериям. Причины его развития хорошо известны и описаны. Результатом различных исследований проблемы ишемической болезни сердца стало выявление множества факторов риска, одни из которых от нас не зависят, а другие под силу каждому исключить из своей жизни.

Как известно, немаловажную роль в развитии многих заболеваний играет наследственная предрасположенность. Ишемическая болезнь сердца -- не исключение. Так, наличие среди кровных родственников больных ИБС или другими проявлениями атеросклероза в разы увеличивает риск появления инфаркта миокарда. Артериальная гипертензия, различные обменные нарушения, например, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, также являются весьма неблагоприятным фоном.

В настоящее время, благодаря глубокому пониманию механизмов развития заболевания, появлению современных способов ранней диагностики, а также разработке новых лекарственных препаратов стало возможным бороться с нарушениями обмена жиров, поддерживать нормальные значения артериального давления и показатель сахара в крови.

Не стоит забывать, что исключение курения, злоупотребления алкоголем, стрессов, а также хорошая физическая форма и поддержание адекватного веса тела существенно снижают риски возникновения сердечно-сосудистой патологии в целом.

Причины инфаркта сердца условно делятся на две группы:

Значительные атеросклеротические изменения в коронарных артериях;

Не атеросклеротические изменения в венечных артериях сердца.

Проблема атеросклероза на сегодняшний день приобретает угрожающие масштабы и носит не только медицинский, но и социальный характер. Это обусловлено многообразием его форм, проявления которых способны значительно осложнять жизнь таких больных, а также потенциально опасны смертельным исходом. Так, коронарный атеросклероз обусловливает появление ишемической болезни сердца, одним из тяжелейших вариантов которой станет инфаркт миокарда. Наиболее часто у больных происходит одновременное поражение сразу двух или трех артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу, при этом величина их стенозирования достигает 75 % и более. В подобных случаях весьма вероятно развитие обширного инфаркта сердца, затрагивающего сразу несколько его стенок.

Гораздо более редко, не более 5-7 % случаев, в качестве причины инфаркта миокарда могут выступать не атеросклеротические изменения питающих его сосудов. Например, воспаление артериальной стенки (васкулит), спазм, эмболия, врожденные аномалии развития сосудов, склонность к гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови) также могут приводить к нарушению кровотока в венечных артериях. Употребление кокаина, к сожалению, достаточно распространенное, в том числе, среди молодежи, способно приводить не только к выраженной тахикардии, но и к значительному спазмированию артерий сердца, что неминуемо сопровождается нарушением питания его мышцы с появлением в ней очагов некроза.

Стоит отметить, что лишь инфаркт, возникший в результате атеросклероза, является самостоятельной болезнью (нозологией) и одной из форм ИБС. В остальных случаях, когда имеет место не атеросклеротическое поражение, некроз миокарда будет лишь синдромом, осложняющим другие болезни (сифилис, ревматоидный артрит, травмы органов средостения и др.).

Имеются определенные различия в возникновении инфаркта сердечной мышцы в зависимости от половой принадлежности. В соответствии с различными данными, у мужчин возраста 45-50 лет инфаркт в сердце встречается в 4-5 раз чаще, чем среди женского населения. Это объясняется более поздним возникновением атеросклероза у женщин по причине наличия гормонов эстрогенов, оказывающих защитное действие. К 65-70 годам эта разница исчезает, и среди больных около половины - женщины.

Патогенетические механизмы развития инфаркта миокарда

При инфаркте миокарда обязательно поражается средний, мышечный, слой, а эндокард и перикард хоть и не всегда, но довольно часто также вовлекаются в патологический процесс.

Наиболее частое местоположение инфаркта миокарда -- стенка левого желудочка, имеющая наибольшую толщину (0,8 - 1 см). Это связано со значительной функциональной нагрузкой, поскольку отсюда выталкивается кровь под большим давлением в аорту. При возникшем неблагополучии - атеросклеротическом повреждении стенки коронарной артерии, значительный объем сердечной мышцы остается без кровоснабжения и подвергается омертвению. Наиболее часто некроз происходит в передней стенке левого желудочка, в задней, в верхушке, а также в межжелудочковой перегородке. Инфаркты правой половины сердца чрезвычайно редки.

Зона некроза миокарда становится заметной невооруженным глазом уже через 24 часа от начала его развития: появляется красноватый, а иногда и серо-желтый участок, окруженный темно-красной полосой. При микроскопическом изучении пораженного сердца распознать инфаркт можно при обнаружении разрушенных мышечных клеток (кардиомиоцитов), окруженных воспалительным «валом», кровоизлияний и отека. С течением времени очаг повреждения замещается соединительной тканью, которая уплотняется и превращается в рубец. В целом, на образование такого рубца уходит около 6-8 недель.

Повреждение и воспаление эндокарда чревато возникновением тромбов и тромбоэмболического синдрома, а перикардит с течением времени приведет к разрастанию соединительной ткани в полости сердечной сорочки. При этом полость перикарда зарастает и образуется так называемое «панцирное сердце», а этот процесс лежит в основе формирования в последующем хронической сердечной недостаточности вследствие ограничения его нормальной подвижности.

При своевременной и адекватной медицинской помощи большая часть больных, переживших острый инфаркт миокарда, остается жить, а в их сердце развивается плотный рубец. Однако никто не застрахован от повторных эпизодов остановки кровообращения в артериях, даже те больные, у которых проходимость сосудов сердца была восстановлена хирургическим путем (стентирование). В тех случаях, когда при уже имеющемся сформированном рубце возникает новый некроза, говорят о повторном инфаркте миокарда.

Как правило, второй инфаркт становится фатальным, однако точное их число, которое способен перенести больной, не определено. В редких случаях бывает и три перенесенных эпизода некроза в сердце.

Иногда можно встретить так называемый рецидивирующий инфаркт, который возникает в промежуток времени, когда в сердце образуется рубцовая ткань на месте перенесенного острого. Поскольку, как уже говорилось выше, на «созревание» рубца необходимо в среднем 6-8 недель, то именно в такие сроки и возможно возникновение рецидива. Этот вид инфаркта весьма неблагоприятен и опасен развитием различных смертельных осложнений.

Наиболее характерные признаки инфаркта появляются в острейшем периоде, когда в сердце возникает и расширяется зона некроза. Этот период длится от получаса до двух часов, а иногда и дольше. Существую факторы, провоцирующие развитие острейшего периода у предрасположенных лиц с атеросклеротическим поражением коронарных артерий:

Чрезмерные физические нагрузки;

Сильные стрессы;

Операции, травмы;

Переохлаждение или перегревание.

Сложно переоценить значение электрокардиографии (ЭКГ) в диагностике инфаркта миокарда(таблица№1). Пожалуй, этот метод остается одним из важнейших. ЭКГ доступна, проста в проведении, может записываться даже на дому, а вместе с тем дает большой объем информации: указывает локализацию, глубину, распространенность инфаркта, наличие осложнений (например, аритмии). При развитии ишемии, целесообразно записывать ЭКГ неоднократно со сравнением и динамическим наблюдением.

ЭКГ-признаки острой фазы некроза в сердце:

наличие патологического зубца Q, который является основным признаком омертвения мышечной ткани;

снижение величины зубца R вследствие падения сократительной функции желудочков и проводимости импульсов по нервным волокнам;

куполообразное смещение интервала ST кверху от изолинии вследствие распространения очага инфаркта от субэндокардиальной зоны к субэпикардиальной (трансмуральное поражение);

формирование зубца Т.

По типичным изменениям кардиограммы можно установить стадию развития некроза в сердце и достаточно точно определить его локализацию. Врачи бригад скорой помощи, кардиологи и терапевты без труда установят не только наличие инфаркта, но и другие нарушения со стороны сердечной мышцы и проводимости.

Помимо перечисленных методов, для диагностики инфаркта миокарда используютсяэхокардиография (позволяет определить локальную сократимость сердечной мышцы),радиоизотопная сцинтиграфия, магнитно-резонансная и компьютерная томография(помогает оценить размеры сердца, его полостей, выявить внутрисердечные тромбы).

Большинство смертельно опасных осложнений возникают в раннем постинфарктном периоде, поэтому очень важно тщательное и постоянное наблюдение за пациентом в условиях стационара. .

1.3 Влияние образа жизни на развитие инфаркта миокарда

Лечение и профилактика многих болезней зависят не столько от квалификации врачей и уровня медицины в целом, сколько от самого пациента. Правильный образ жизни помогает предупредить многие заболевания, в том числе и инфаркт.

Понятие здорового образа жизни включает в себя следующие составляющие:

· Физическая активность;

· Рациональное питание;

· Отказ от вредных привычек.

Физические нагрузки важны для нашего здоровья, и это неоспоримый факт. Однако заниматься физкультурой нужно с умом. Если у вас имеются какие-либо заболевания, то к тренировкам следует приступать после консультации со специалистом. Даже если в целом вы чувствуете себя абсолютно здоровым, наращивать интенсивность упражнений надо постепенно, не стремясь за один день побить все существующие спортивные рекорды.

Если плотный график или другие обстоятельства не оставляют времени на посещение спортклуба, для поддержания формы можно начать меньше пользоваться лифтом, ходить пешком вместо того, чтобы ездить на работу или выбираться в выходные на пешую прогулку. Любые упражнения способствуют нормализации веса, повышают физическую выносливость и устойчивость к инфекционным заболеваниям, придают бодрость духа и улучшают настроение.

Рациональное питание подразумевает, что потребляемая пища должна быть полноценным источником необходимых организму питательных веществ (белков, жиров и углеводов), витаминов и минералов. Кроме того, имеет значение калорийность рациона, то есть количество потребляемых калорий должно быть примерно равно расходу энергии. Избыток калорий накапливается в виде жировых отложений, приводя к избыточному весу. А он, в свою очередь, создает лишнюю нагрузку на сердечную мышцу, нарушает дыхание, снижая насыщение крови кислородом, и способствует развитию атеросклероза.

Если подробнее говорить о диете, которую стоит соблюдать для профилактики инфаркта миокарда, то она обязательно должна включать овощи и фрукты, нежирные сорта мяса и рыбы, маложирные молочные продукты, каши. Следует отказаться от жирной, жареной, острой и чересчур соленой пищи.

Отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения и злоупотребления алкоголем -- необходимый компонент здорового образа жизни. Подавляющее большинство курильщиков имеют нарушения со стороны не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой систем. Никотин приводит к развитию атеросклероза, вызывает спазм сосудов, в том числе коронарных, нарушает снабжение органов и тканей кислородом.

Чрезмерное употребление алкоголя нередко сопровождается повышением артериального давления, угрожая осложнить течение имеющейся ишемической болезни сердца развитием инфаркта миокарда. Поэтому если у вас повышенное давление, употребление алкогольных напитков лучше свести к минимуму или вовсе исключить.

Таким образом, предупреждение инфаркта миокарда складывается их двух составляющих: ведения здорового образа жизни и при необходимости обращения к специалистам для лечения имеющихся предрасполагающих заболеваний.

В любом случае болезнь лучше предупредить, чем лечить!

1.4 Течение заболевания и осложнения инфаркта миокарда

Основным клиническим проявлением некроза в сердце является боль, которая носит весьма интенсивный характер. Больные могут характеризовать ее жгучей, сжимающей, давящей, «кинжальной». Болезненность имеет загрудинную локализацию, может ощущаться справа и слева от грудины, а иногда охватывает переднюю часть грудной клетки. Характерным является распространение (иррадиация) болей в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть.

У большинства больных болевой синдром весьма ярко выражен, что вызывает и определенные эмоциональные проявления: чувство страха умереть, выраженное беспокойство или апатия, а иногда возбуждение сопровождается галлюцинациями.

В отличие от других видов ИБС, болевой приступ при инфаркте длится не менее 20-30 минут, а обезболивающий эффект нитроглицерина отсутствует.

При благоприятном стечении обстоятельств, на месте очага некроза начинает формироваться так называемая грануляционная ткань, богатая кровеносными сосудами и клетками фибробластами, образующими коллагеновые волокна. Этот период течения инфаркта называют подострым, а длится он до 8 недель. Как правило, протекает он благополучно, состояние начинает стабилизироваться, болевые ощущения ослабевают и исчезают, а пациент понемногу свыкается с тем, что перенес такое опасное явление.

В дальнейшем, в сердечной мышце на месте некроза образуется плотный соединительнотканный рубец, сердце адаптируется к новым условиям работы, постинфарктный кардиосклероз знаменует наступление следующего периода течения заболевания, продолжающегося всю оставшуюся жизнь после инфаркта. Перенесшие инфаркт чувствуют себя удовлетворительно, однако случается возобновление болей в области сердца и приступов стенокардии.

Случается, что диагностика инфаркта миокарда значительно осложняется необычным его течением. Это характеризует атипичные его формы:

Абдоминальная - характеризуется болями в эпигастрии и даже по всему животу, тошнотой, рвотой. Иногда может сопровождаться желудочно-кишечными кровотечениями, связанными с развитием острых эрозий и язв. Эту форму инфаркта необходимо отличать от язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистита, панкреатита;

Астматическая форма - протекает с приступами удушья, кашлем, холодным потом;

Отечная форма - характерна для массивных некрозов с тотальной недостаточностью сердца, сопровождается отечным синдромом, одышкой;

Аритмическая форма, при которой нарушения ритма становятся основным клиническим проявлением ИМ;

Церебральная форма - сопровождается явлениями мозговой ишемии и характерна для больных с выраженным атеросклерозом сосудов, кровоснабжающих головной мозг.

При инфаркте миокарда могут возникать осложнения:

1) со стороны сердечно-сосудистой системы:

· нарушения сердечного ритма и проводимости;

· острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких);

· разрывы миокарда;

· острая аневризма сердца;

· перикардит;

· рецидив инфаркта миокарда, ранняя постинфарктная стенокардия;

2) некардиальные:

· желудочно-кишечное кровотечение (острое язвообразование);

· острая задержка мочи;

· нарушение психики (делирий).

Нарушения сердечного ритма и проводимости -- самые частые осложнения инфаркта миокарда. Половина летальных исходов приходится на первые 2 ч. В большинстве случаев они вызываются фибрилляцией желудочков.

Основной причиной смерти больных с инфарктом миокарда на госпитальном уровне является острая сердечная недостаточность, особенно ее самые тяжелые проявления: отек легкого и кардиогенный шок.Ведущей причиной смерти в стационаре является кардиогенный шок. Его признаки -- тахикардия, снижение АД, одышка, цианоз, холодный липкий пот, нарушение сознания, резкое снижение диуреза.

Разрывы миокарда -- свободной стенки левого желудочка, приводят к тампонаде сердца, падению АД, резкому повышению центрального венозного давления. Смерть наступает в течение нескольких минут.

Острая аневризма сердца формируется, как правило, при переднем инфаркте миокарда. Примерно у половины больных аневризма не вызывает симптомов. У остальных развиваются постинфарктная стенокардия, сердечная недостаточность, желудочковые тахиаритмии, тромбоэмболии, чаще наступает неожиданная остановка кровообращения.

1.5 Диагностика при ССЗ

Обычно диагноз инфаркта не вызывает значительных трудностей. В первую очередь, необходимо тщательно выяснить жалобы больного, расспросить его о характере болевых ощущений, уточнить обстоятельства возникновения приступа и наличие эффекта от нитроглицерина.

При осмотре больного заметны бледность кожных покровов, признаки потливости, возможен цианоз (синюшность).

Немало информации дадут такие методы объективного исследования как пальпация(ощупывание)и аускультация (выслушивание).Так, при пальпации можно выявить:

Пульсацию в области сердечной верхушки, прекордиальной зоне;

Учащение пульса до 90 - 100 ударов в минуту;

При аускультации сердца характерными будут:

Приглушение первого тона;

Негромкий систолический шум на верхушке сердца;

Иногда выслушивается IV тон, что связано с растяжением мышцы пораженного желудочка либо с нарушением проведения импульса от предсердий;

Возможно систолическое «кошачье мурлыканье» по причине возврата крови из левого желудочка в предсердие при патологии сосочковых мышц или растяжении полости желудочка.

У подавляющего числа страдающих крупноочаговой формой инфаркта миокарда наблюдается тенденция к понижению артериального давления, которое при благоприятных условиях может нормализоваться в последующие 2-3 недели.

Характерным симптомом некроза в сердце также является увеличение температуры тела. Как правило, значения ее не превышают 38 єС, а длится лихорадка около недели. Примечательно, что у пациентов более молодого возраста и у больных с обширным инфарктом миокарда увеличение температуры тела более длительное и значительное, чем при мелких очагах инфарцирования и у пожилых больных.

В анализе крови возможны следующие изменения:

Повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз),увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) максимум приходится на 8-12 день от начала заболевания, а приходят в норму цифры СОЭ через 3-4 недели,появление так называемых «биохимических признаков воспаления» -- повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка,появление биохимических маркеров некроза (гибели).

Медсестру должны интересовать следующие факты из жизни пациента: боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы; наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, вредных привычек (курение), хронических стрессовых ситуаций в быту и на работе; нарушения питания (переедание) и недостаточная физическая активность. Медсестра проводит анализ характера болевого приступа, который остается основой для выявления стенокардии.

Физикальное обследование в диагностике этого заболевания по значимости (ценности) уступает анализу субъективных проявлений (жалоб) в сочетании с анамнестическими данными. Во время приступа стенокардии нередко выявляют бледность и влажность кожи, учащенный пульс и повышение АД, ослабление тонов сердца и систолический шум при выслушивании сердца.

При осмотре можно обнаружить:

Признаки нарушения липидного обмена;

При осмотре глаз - ксантелазмы (от греч.: желтый, плоский)слегка возвышающиеся бляшки, образующиеся симметрично чаще всего вокруг век, иногда - на коже ушных раковин и липоидной дуге роговицы (краевое помутнение роговицы);

При осмотре кожных покровов - ксантомы (от греч.: желтый), обычно - в коленных и локтевых областях; на сухожилиях разгибателей кистей и стоп, особенно на ахилловом сухожилии;

Признаки сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, влажные хрипы в нижних отделах легких, отеки с возникновением ямки при надавливании в области лодыжек и голеней, иногда -на крестце (при нахождении больного в горизонтальном положении); патологическая пульсация в области сердца (аневризма).

1.6 Санитарно-курортное лечение инфаркта миокарда - один из вопросов реабилитации

Санаторно-курортное лечение на поликлиническом этапе реабилитации больных инфарктом миокарда значительно расширяет реабилитационно-профилактические мероприятия, и поэтому ему в настоящее время придается большое значение.

Преимущество санаторно-курортного лечения в программе реабилитации больных инфарктом миокарда заключается в относительно длительном и хорошем отдыхе, врачебном наблюдении и многостороннем комбинированном лечении, в комплексном влиянии на больного целым рядом воспитывающих в отношении здоровья факторов.

Улучшение кровообращения в сердечной мышце вследствие уменьшение гипоксемии, снижение потребления кислорода сердечной мышцей и экономизация сердечной деятельности в результате улучшения функций центральных механизмов регуляции, процессов терморегуляции, снижения эмоциональной нагрузки, а также нормализация психической функции больных, утративших веру в свое выздоровление, сокращение и при возможности отказ от медикаментозной терапии -- составляют основные задачи санаторно-курортной терапии.

В настоящее время признается, что санаторно-курортное.течение в системе реабилитации больных инфарктом миокарда носит вторично-профилактический характер. Во многих работах отмечается сохранение трудоспособности в течение 6-12 мес. после курортного лечения, удерживание стабильного состояния функциональной способности сердечно-сосудистой системы у 78,6%, у 80-90% больных.

Согласно существующим правилам отбора больных на санаторно-курортное лечение, преобладающему числу больных, перенесших инфаркт миокарда, проводят лечение в местных кардиологических санаториях (I, II и III классы тяжести). Наряду с этим для больных с латентной и I степенью коронарной недостаточности, без нарушений сердечного ритма и стабильной артериальной гипертонии целесообразно лечение на климатических курортах.

Лечение в местных кардиологических санаторияхприменяют в завершающем периоде фазы выздоровления, начиная с 3-4-го месяца заболевания, а также в поддерживающей фазе реабилитации в более поздние сроки постинфарктного кардиосклероза.

Санаторное лечение предусматривает расширение двигательного режима с использованием дозированной ходьбы, прогулок, лечебной гимнастики, процедур закаливающего действия с использованием природных климатических факторов (аэро- и гелиотерапия), водных процедур: душей, обливаний, ванн контрастных температур, кислородных ванн, физических упражнений и плавания в бассейне. Важным преимуществом санаторного лечения является лечебный режим, предусматривающий сочетание тренирующих нагрузок, отдыха и релаксации.

Существенное место в комплексном санаторном лечении отводится электротерапии. Принципы выбора вида ванн и электротерапии, определения комплексной программы реабилитации не отличаются от тех, которые определены для больных в III фазе реабилитации на поликлиническом этапе. Они основаны на клинико-функциональном состоянии больных, особенностях механизма действия физических факторов. Большое внимание уделяется психологическому аспекту реабилитации, реабилитации нарушений в центральной, вегетативной и периферической нервной системе. Устранение этих нарушений с помощью физических методов целенаправленного действия создает благоприятный фон для проведения рациональной и специальной психотерапии, осуществления физической реабилитации.

Доказано, что санаторное лечение, проведенное в поддерживающей фазе реабилитации, улучшает физическое и психическое состояние больных, снижает активность факторов риска ишемической болезни сердца, сокращает временную нетрудоспособность, частоту обострений заболевания. Положительный эффект лечения достигается у 94% больных, на протяжении года он сохраняется у 41% больных.

Наиболее эффективно лечение больных постинфарктным кардиосклерозом на Южном берегу Крыма (Ялта) - устойчивое клиническое состояние и сохранение работоспособности в отдаленный период после курортного лечения отмечалось у 67,8%, при этом у 6,1% эффект лечения в отдаленном периоде даже нарастал.

Сообщаются благоприятные результаты курортного лечения на побережье Каспийского моря больных инфарктом миокарда различной давности.

Менее оптимистично оцениваются результаты лечения на курортах влажных субтропиков Черноморского побережья, например, па курорте Геленджик. В процессе лечения наблюдались затяжные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма. Пока что имеющиеся в литературе данные не позволяют определить влияние курортного лечения на эффективность системы реабилитации, принятой у нас в стране (больница -- санаторий -- поликлиника). Только отдельные сообщения свидетельствуют о возможности повышения эффективности системы реабилитации «стационар -- санаторий -- поликлиника» при проведении дифференцированных программ курортной реабилитации в Сочи.

Если судить по основным функциональным методам исследования, то при курортном лечении чаще отмечалась благоприятная динамика показателей сократимости миокарда. Очевидно, один из главных механизмов, обеспечивающих компенсацию нарушенных функций сердца при ишемической болезни сердца в процессе климатической реабилитации, -- это действие курортного лечения на функциональные возможности миокарда, его метаболизм, нарушения которого составляют основу сердечной недостаточности. При учете тесной взаимосвязи сократимости миокарда и коронарного кровообращения при ишемической болезни сердца не исключено, что в основе урежения стенокардии, опережающего объективный показатель (прирост мощности пороговой нагрузки), лежит не только субъективный эффект благоприятного психологического и климатического фона курортного лечения, но и объективный эффект расширения функциональных возможностей миокарда (улучшение метаболических процессов) за счет «природной оксигенации» организма и повышения экономизации функции кровообращения и дыхания.

Значительным шагом вперед явилась разработка дифференцированных методов климатотерапии, морелечения, двигательных режимов, велотренировок, плавания в бассейне, физиотерапии на основе клинико-функциональных особенностей больных. Это позволило значительно повысить эффективность курортного лечения, предупредить и преодолеть неблагоприятные реакции акклиматизации.

При курортном лечении широко используются методы климатотерапии в виде аэротерапии, воздушных и солнечных ванн по режимам слабого и умеренного воздействия.

Рациональное применение плавания в море (зимой в бассейне) позволяет улучшить физическое и психическое состояние больных, перестроить функционирование системы кровообращения.

В республике Татарстан на реабилитации после заболеваний сердечно-сосудистой системы специализируется санаторий «Крутушка» - один из известнейших лечебно-профилактических учреждений, предоставляющих санаторно-курортное лечение. Располагается недалеко от Казани, на берегу реки Казанка. Рядом, в живописной долине, находится чистейшее озеро Голубое с прозрачной водой, обладающее ценными лечебными свойствами. Озеро богато иловыми лечебными грязями, а на берегу можно проводить закаливание организма. Зимой и летом, осенью и весной хвойно-лиственный лес создает свой собственный микроклимат, который и является главным излечивающим фактором.

В заключение можно подчеркнуть, что физические факторы, включающие санаторно-курортное лечение, эффективны на всех этапах реабилитации больных инфарктом миокарда, поэтому их следует более широко включать в этапную систему реабилитации, начиная с раннего периода реконвалесценции.

Важно учитывать, что санаторная реабилитация имеет свои показания и противопоказания. Перечислим их более подробно:

Показания - инфаркт миокарда трех (1,2,3-ей) функциональных групп, явная положительная динамика рубцевания повреждения. При инфаркте с незначительными очагами допускается перевод на санаторное восстановление не раньше, чем через двадцать дней с момента начала болезни. Если инфаркт миокарда привел к осложнениям или характеризуется крупными очагами повреждения, то начало реабилитации лучше перенести на более длительный период (от 30 дней и более).

Противопоказания - аневризма сердца или аорты (при нарушении процессов кровообращения), гипертония третьей степени, нарушения в кровообращении головного мозга, сахарный диабет, а также прочие заболевания, которые характеризуются серьезными сбоями в работе органов и систем организма.

Если физическая реабилитация прошла правильно, то пациента можно выписывать домой. При этом врач дает рекомендации по поводу допустимых нагрузок, питания, психологического восстановления и так далее. Если четко соблюдать указания, то инфаркт миокарда больше не возвращается.

1.7 Трудоспособность и реабилитация больных с инфарктом миокарда

Больному необходимо обеспечить полный покой, оградить его от неприятных известий, не допускать к нему знакомых, которые могут отрицательно воздействовать на его психику. Таким больным не следует смотреть телевизор. Всегда следует помнить, что больные с заболеваниями сердца должны находиться в режиме полного нервно-психического покоя.

Больные также всегда нуждаются в свежем воздухе, нехватку которого они постоянно ощущают. Поэтому комната больного должна хорошо проветриваться.

Если больному прописан строгий постельный режим, то ухаживающий родственник должен следить, чтобы он не нарушал его.

Многим больным удобна полусидячая поза в кровати, которую следует обеспечить, подкладывая под спину больного дополнительные подушки. Более крепкие больные предпочитают сидеть в кресле, тогда под ноги им следует подставлять скамеечку, а удобство позы также обеспечивать подкладыванием дополнительных подушек.

Больным с нарушением периферийного кровообращения рекомендуется лежачая поза с приподнятыми ногами, что обеспечивается валиком, подкладываемым под ноги.

Больные с нарушением кровообращения более подвержены образованию пролежней. Поэтому постель больного должна быть ровной и удобной, а простыня без складок. В постель не должны попадать крошки пищи и другие мелкие предметы. Следует заниматься профилактикой образования пролежней, ухаживая за кожей.

У больных с заболеваниями сердца и кровеносных сосудов возможны острые приступы болезни, возникающие ночью. Поэтому ухаживающий должен быть относительно недалеко от больного, чтобы услышать начало приступа и оказать ему помощь. У таких больных часто бывает сильная одышка, переходящая в приступы удушья с частым и поверхностным дыханием. В этом случае ухаживающий должен придать больному полусидячее положение, обеспечив его подкладными подушками. Следует обеспечить приток в комнату свежего чистого воздуха. Больному необходимо обеспечить полный покой.

При появлении отеков ног у ходячих больных или отеков в поясничной области и ногах у лежачих больных в результате ослабления сердечной деятельности следует вызвать врача. Отеки могут способствовать образованию пролежней.

При сердечных болях часто используют горчичники на область сердца и теплую грелку к ногам в сочетании с сосудорасширяющими средствами.

Особенно опасно, когда сердечные боли сочетаются с падением артериального давления, слабым пульсом, бледностью кожи, посинением губ и появлением холодного пота.

Лекарства во время острого приступа болезни даются именно те, которые назначил врач.

Питание больного производится по рекомендациям врача. Но следует помнить, что таким больным не следует давать много жидкости, острое, соленое и копченое, крепкие мясные и рыбные бульоны, жареное мясо, животные жиры и соль. Лучше, когда питание больного производится дробно, т.е. понемногу, но чаше.

Больные с сердечными заболеваниями должны также следить за регулярностью стула, при необходимости обеспечивая его и специальными средствами.

В комплексном решении основных проблем пациента(боль в грудной клетке, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, нарушение потребности работать и двигаться, плохой сон, беспокойство и тревога, страх смерти, дефицит знаний о своем заболевании, неуверенность в благоприятном исходе, изменение социального статуса и др.) существенную роль играет медсестра.

Мероприятия, проводимые медсестрой в процессе ухода за больным:

Раннее распознавание и последующий контроль боли в грудной клетке;

Обучение пациента и членов его семьи методам ухода (самоухода);

Ознакомление пациента и его родственников с причинами и факторами развития ИБС, принципами ее предупреждения и лечения, оказания первой помощи при приступе стенокардии;

Обеспечение спокойной и доброжелательной обстановки в палате и домашних условиях, исключение психоэмоционального напряжения;

Организация правильного режима с разумным ограничением физической активности, достаточным отдыхом и сном;

Нормализация сна;

Постоянный контроль общего состояния больного, пульса (частота, ритмичность), АД и массы тела;

Выполнение назначений врача, касающихся диетотерапии и медикаментозного лечения ИБС, выявление отрицательных эффектов лекарственных препаратов.

Опыт ведения больных инфарктом миокарда, накопленный на протяжении 70-х годов ХХ столетия в специализированных отделениях стационаров и центрах реабилитации ряда стран мира (НРБ, ГДР, ПНР, РФ, ФРГ, Финляндия, США и др.) свидетельствует о высокой эффективности проводимых мероприятии. Эффективность значительно возрастает в процессе дальнейшего совершенствования организационных форм реабилитации и широкого внедрения ее принципов в повседневную практику участкового врача поликлиники.

Существуют различные варианты организационной структуры поликлинического этапа реабилитации больных инфарктом миокарда. Авторы большинства работ, представляя результаты реабилитации больных, лишь констатируют факт их поликлинического или длительного диспансерного наблюдения [Живодеров В. М. и др., 2001; Сиротин. Б. 3. и др., 1997, и др.], подчеркивая в то же время необходимость и важность непрерывного совершенствования данного этапа. Совет по реабилитации. Международного общества кардиологов считает, что наблюдать больного в фазе выздоровления обязан поликлинический врач, направляя его при надобности для обследования и лечения в специализированные реабилитационные центры. Организационная структура последних в разных странах неодинакова. Это и центры профессиональной ориентации, университетские отделения профессиональных исследований, группы по трудоустройству больных с заболеваниями сердца, индустриальные реабилитационные отделения, отделения специальной диагностики и оценки различных видов профессиональной деятельности. Различаясь в структурном построении, эти центры имеют в принципе единые задачи для решения основных аспектов реабилитации больных.

В основе программ реабилитации больных инфарктом миокарда на любом этапе восстановительного лечения лежит принцип постепенно возрастающих физических нагрузок. В практической деятельности врачей амбулаторно-поликлинической сети целесообразно использование принципа и для деления поликлинического этапа на различные периоды, отличающиеся друг от друга по уровню не только физических, но и бытовых и трудовых нагрузок пациента. Оправдывает себя на практике деление поликлинического этапа на четыре таких периода [Юрасов В. С. и др., 1997; Куликова Н. М. и др., 2008].

Задачи, стоящие перед медицинским персоналом,осуществляющим реабилитацию больного, можно разделить на общие, единые для всех периодов, и частные, характерные лишь для определенного периода. К общим задачам относятся преемственное продолжение восстановительных мероприятий, коррекция режимов бытовой, трудовой и физической активности, проведение психотерапии и медикаментозного лечения. Частные задачи диктуются особенностями того или иного периода. Следует отметить, что течение любого периода поликлинического этапа зависит от ряда факторов, наиболее существенными из которых являются уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в первую очередь степень хронической коронарной недостаточности (ХКН) и состояние компенсации кровообращения. Определенное значение имеют и характерологические особенности пациента, а также вид труда (умственный, физический).

Задачами реабилитационной службы в первом периоде являются следующие:

1) преемственное продолжение восстановительных мероприятий с внесением коррекции в режимы повседневной бытовой и физической активности, в проводимую медикаментозную терапию;

2) определение степени восстановления трудоспособности;

3) составление индивидуальной программы реабилитации:

4) завершение периода временной нетрудоспособности с установлением оптимального срока возобновления работы;

5) определение объема служебных нагрузок и при необходимости рациональное трудоустройство;

6) назначение очередной явки в кабинет (отделение) реабилитации (кардиологии) и к участковому врачу.

Длительность периода врабатывания индивидуальна - у каждого больного и зависит, в частности, от вида профессии, возврата к прежней деятельности или необходимости переквалификации. Она бывает наименьшей при сохранении профессии и прежних условий труда, колеблясь, по нашим данным, от 2 до 4 нед. Основной задачей реабилитационной службы в этот период является изучение реакций больного в процессе служебной деятельности с последующей коррекцией режимов трудовой, бытовой и физической активности, а также проводимой медикаментозной терапии. Для постепенного вхождения в трудовую повседневную деятельность целесообразно строго регламентировать продолжительность рабочего дня с категорическим исключением сверхурочных и домашних работ, сведением к минимуму или даже запретом дополнительных служебных и общественных нагрузок, особенно во внеслужебное время. Пациенты должны полностью использовать обеденный перерыв не только для приема пищи, но и для отдыха.

Программа реабилитации. Во всех периодах программа должна быть построена с учетом мероприятий, направленных на практическое осуществление всех пяти аспектов восстановительного лечения больных инфарктом миокарда-- медицинского, физического, психического, профессионального, социального. Доля каждого аспекта неодинакова как на различных этапах реабилитации, так и в различных периодах поликлинического этапа. Например, доля медицинского аспекта в первых двух периодах поликлинического этапа меньше, чем на стационарном этапе, и равна, а подчас и превышает таковую на завершающей стадии санаторной реабилитации. В указанных периодах медицинский аспект включает в себя вопросы преемственного продолжения патогенетической медикаментозной терапии, проводимой на предшествующих этапах. Наименьший удельный вес этот аспект имеет в периоде полной работоспособности, когда врачом осуществляется поддерживающая и превентивная медикаментозная терапия с целью профилактики повторныхобострений ИБС.

Программа реабилитации должна быть составлена с учетом комплексной оценки состояния больного, позволяющей судить об эффективности как предшествующего этапа восстановительного лечения, так и периодов поликлинического этапа. Комплексная оценка предполагает изучениеклинико-анамнестических и инструментальных данных. В каждом конкретном случае устанавливается уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы (степень хронической коронарной и сердечной недостаточности, уровень повседневной физической активности). Непременным условием такой оценки является исследование с помощью инструментальных методов функций сердечно-сосудистой системы как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках. Число таких методов в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении зависит от его оснащенности. Однако обязательным является исследование электрической функции сердца методом электрокардиографии. Использование этого метода при физических нагрузках возможно и в тех учреждениях, которые не имеют еще специального оборудования (велоэргометры, тредмилы и т. п.), ибо проведение таких тестов, как степ-тест и лестничная проба легко осуществимо на практике.

Роль и значение физического аспекта реабилитации на поликлиническом этапе не менее существенны, так как повышение физической активности прямо коррелирует со степенью восстановления и сохранения трудоспособности -- одной из важных задач поддерживающей фазы реабилитации больных инфарктом миокарда. Систематические физические тренировки этих лиц значительно повышают физическую работоспособность, что достигается вследствие улучшения реакций сердечно-сосудистой и дыхательной систем на физическую нагрузку и уменьшения клинических проявлений ИБС, в частности приступов стенокардии, что в свою очередь нормализует и психологическую реакцию пациента на заболевание. Вопросу влияния физических тренировок на больных, перенесших инфаркт миокарда, посвящены многочисленные научные исследования как зарубежных, так и отечественных авторов. Подробно он.освещен в монографии И. К. Шхвацабая, Д. М. Аронова, В. П. Зайцева (1978).

Следует отметить, что научно обоснованным методам двигательных режимов на поликлиническом этапе реабилитации уделяется в современной литературе еще недостаточное внимание. В то же время по сравнению со стационарным и санаторным этапами здесь имеются свои особенности, одна из которых -- присоединение к специальной физической активности повседневной деятельности человека в быту и на производстве, что увеличивает и количество энергозатрат организма. Задачи физической реабилитации на поликлиническом этапе состоят; Первый принцип в восстановлении физической работоспособности пациента до уровня, необходимого для повседневной бытовой и трудовой деятельности, и, во-вторых, в расширении уровня физической активности и стабилизации его в пределах, адекватных функциональным возможностям больного. Первая из этих задач решается, как правило, в периодах подготовительном, врабатывания и частичного ограничения нагрузок, вторая -- на протяжении всей поддерживающей фазы реабилитации.

...

Рассмотрение функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы. Изучение клиники врожденных пороков сердца, артериальной гипертензии, гиппотезии, ревматизма. Симптомы, профилактика и лечение острой сосудистой недостаточности у детей и ревматизма.

презентация , добавлен 21.09.2014

Диагностика заболеваний и травм сердечно-сосудистой системы и оказание неотложной доврачебной помощи при них. Стенокардия как одна из форм ишемической болезни сердца. Особенности острой сердечно-сосудистой недостаточности при физических перегрузках.

реферат , добавлен 21.04.2011

Динамика и структура болезней сердечно-сосудистой системы: анализ данных отчета по отделению за пять лет. Проведение профилактики и внедрение принципов здорового питания с целью снижения количества пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

реферат , добавлен 06.10.2010

Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.

реферат , добавлен 02.03.2009

Факторы риска, причины, классификация острого инфаркта миокарда. Клиническая картина инфаркта миокарда, его лечение и профилактика. Общие правила ухода за больными с патологической сердечно-сосудистой системой, психологические и технические аспекты.

дипломная работа , добавлен 29.05.2015

Нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у спортсменов вследствие физического перенапряжения. Факторы возникновения заболеваний, роль наследственности в патологии. Оценка работы слухового, вестибулярного и зрительного анализаторов.

контрольная работа , добавлен 24.02.2012

Характеристика заболеваний сердечно–сосудистой системы, специфика и методика использования способов физической реабилитации. Объективные симптомы при заболеваниях дыхательной системы. Методы диагностики функционального состояния органов дыхания.

реферат , добавлен 20.08.2010

Сравнительная характеристика приступов удушья при бронхиальной астме и болезнях сердечно-сосудистой системы. Пароксизмы удушья при узелковом периартериите. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы: диета, двигательный режим, вредные привычки.

гастрит медсестра реабилитация

Проблемы пациентов у страдающих гастритами:

желудочный дискомфорт, боль в эпигастрии, изменения аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, исхудание и др.

Потенциальные проблемы: желудочное кровотечение, страх осложнений (рак, язвенная болезнь).

Медсестра должна: проследить за строгим выполнением установленного диетического режима; объяснить пациенту значение соблюдения диетического питания и приема минеральной воды; объяснить родственникам о необходимости приносить передачи в соответствии с диетой; контролировать физиологические отправления; по назначению врача вводить лекарства для снятия боли. Рассказать пациенту о мероприятиях профилактики, эффективность которых зависит и от усилий пациента.

Большое значение в комплексной терапии имеет лечебное питание. Больной должен принимать пищу небольшими порциями через сравнительно короткие промежутки времени (5--6 раз в день) в одни и те же часы. Необходимо избегать физических и психических перенапряжений. В период ремиссии гастрита больной лечится амбулаторно.

Диетическое меню для больного хроническим гастритом предусматривает все необходимые для жизнедеятельности организма компоненты питания: белки, жиры, углеводы, минеральные соли.

Не рекомендуется употреблять кофе, какао, так как эти напитки содержат вещества, раздражающие слизистую оболочку желудка. Перец, горчица, хрен, уксус исключаются из рациона. При нарушении секреции пищеварительного сока пища плохо переваривается, поэтому обильная еда противопоказана. Строго противопоказаны алкоголь, пиво, газированные напитки.

В течении хронического гастрита различают фазу ремиссии и фазу обострения. Во время обострения следует соблюдать более жесткую диету, во время ремиссии диета может быть значительно расширена, если это позволяет индивидуальная переносимость.

Во время обострения пищу готовят в полужидком виде или в виде желе, жареные продукты исключаются. Количество основных компонентов пищи незначительно снижено, диета содержит 80 г белка, 80-100 г жиров, 200-300 г углеводов, энергетическая ценность 2200 ккал. Разрешены манная, рисовая каши, фруктовые и ягодные кисели, молочные или слизистые супы, яйца всмятку, омлеты, протертые овощи, протертый творог, сливочное масло, отвар шиповника.

По мере ликвидации острых симптомов (обычно через 2-3 дня) диету постепенно расширяют. Количество основных компонентов пищи соответствует обычному: 100 г белка, 100 г жиров, 400 г углеводов, энергетическая ценность 2600-2800 ккал.

В этот период рекомендуются супы из картофеля, моркови, молочные супы с вермишелью, овощные щи; свежий творог, некислая простокваша, кефир, несоленое сливочное масло; яйца всмятку, омлеты; нежирное мясо (говядина, телятина, курица, кролик) в отварном виде или в виде паровых котлет, фрикаделей; постная ветчина, докторская колбаса; любые каши; пудинги, хорошо разваренные, измельченные овощи; сладкие протертые, отварные или печеные фрукты; кисели, некрепкий чай; хлеб белый подсушенный, сухое печенье, сушки.

Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарственных препаратов, которые имеют своей целью коррекцию кислотности желудочного сока, а также нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта.

Больных хроническими гастритами со сниженной секрецией желудочного сока (особенно с отсутствием соляной кислоты в желудочном соке) ставят на диспансерный учет. Раз в год таким больным проводят гастроскопию или рентгенологическое исследование желудка, так как они являются группой риска в отношении развития рака желудка.

В комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапевтические процедуры (грязелечение, диатермию, электро- и гидротерапию). Рекомендуется витаминотерапия, особенно прием никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В6, В12.

Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов. Создание благоприятной обстановки дома и на работе. Больной не должен волноваться и раздражаться. Занятия физической культурой и спортом. Необходимо своевременно проводить санацию ротовой полости, лечение и протезирование зубов.

Не менее важно санаторно-курортное лечение (после обострения) - Ессентуки, Железноводск, Кисловодск и др. Минеральная вода применяется в период амбулаторного и стационарного лечения при обострении, наибольший эффект дают минеральные воды -- углекислые или щелочные. При хроническом гастрите они улучшают функцию пищеварительных желез, нормализуют секреторную и моторную деятельность желудка и способствуют растворению и удалению скопившейся в желудке слизи. При гастрите с повышенной секрецией и кислотностью желудочного содержимого назначают Боржоми, а при пониженной -- Ессентуки № 17.

Профилактика. Пациенты с хроническим гастритом подлежат диспансеризации. Существует понятие первичной и вторичной профилактики. Профилактика хронического гастрита является первичной, а профилактика обострений хронического гастрита -- вторичной. Если лечебными мерами удалось приостановить патологический процесс и добиться практического восстановления нормальных функций желудка, то наступает стадия ремиссии (стойкого улучшения).

«Реабилитация» - термин, который происходит от фанцузского rehabilitation и от латинской приставки ге-(вновь), в переводе - восстановление, приспособление.
МР в широком понимании рассматривается как система мероприятий, направленных на выздоровление, компенсацию и восстановление нарушенных в результате болезни или травмы функций, на профилактику осложнений, хронического течения и рецидивов заболевания, на приспособление больного к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни. Одновременно решается задача восстановления больного как личности, возвращение его к активной жизни в обществе.
В современном представлении реабилитация - это система медицинских, государственных, социально-экономических, профессиональных, педагогических и юридических мероприятий, направленных на восстановление утраченных морфофизиологических, психологических, а также социальных функций организма, трудоспособности больных и инвалидов.
Медицинская реабилитация невозможна без участия среднего медицинского персонала.
Сестринский процесс в медицинской реабилитации решает следующие задачи:
· повышение качества реабилитационных мероприятий
· снижение сроков реабилитации
· снижение потребности во врачебных кадрах
· повышение роли медсестры в реабилитационном процессе;
Выделяют 3 вида реабилитации - медицинскую, профессиональную и социальную. Для их реализации необходимы усилия специалистов различных профилей.
МР начинается с момента острой фазы болезни и продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто максимально возможное устранение физических, психических и профессиональных
Работа с больными при длительной и стойкой потере трудоспособности требует особой деликатности, душевной теплоты, внимания и профессиональной подготовки медицинских сестер. Основные средства реабилитационного воздействия – ЛФК, массаж, физиотерапия – выполняются в основном медицинскими сестрами, или при их участии и контроле. Из организации, творчества, реализации поставленных целей и задач будет вытекать качество и своевременность реабилитационных мероприятий, этим будет обусловлен дальнейший исход.
Медицинская сестра является главной организационно-лечебной должностью на всех или на наиболее ответственных этапах реабилитационного процесса.
Таким образом, медицинская сестра не только творческий организатор сестринского процесса, но и тонкий психолог, создающий благоприятный микроклимат в отделении, способный помочь больному переключиться со своего заболевания на интересы группы, помогает общению и взаимопониманию между пациентами. Медсестра должна вселять веру в больного, в возможность возвращения к труду, к своим семейным обязанностям.

Реабилитация - это система медицинских, государственных, социально-экономических, профессиональных, педагогических и юридических мероприятий, направленных на восстановление утраченных морфофизиологических, психологических, а также социальных функций организма, трудоспособности больных и инвалидов.

Виды реабилитации в соответствии с классификацией ВОЗ:

Медицинская.

Профессиональная.

Социальная

Бытовая.

Медицинская реабилитация - восстановление утраченных или ослабленных болезнью функций организма после полной ликвидации последствий болезни. Медицинская реабилитация является начальным звеном в системе общей реабилитации, так как заболевший человек нуждается, прежде всего, в медицинской помощи, устранении вначале острых проявлений заболевания, затем стабилизации, сменяющейся регрессированием патологического процесса, сопровождающимся и соседствуя в дальнейшем с «последствиями» и «остаточными явлениями» болезни. Для устранения «остаточных явлений» и «последствий» и призвана реабилитация. Лечение всегда направлено на восстановление здоровья и возвращение индивида к трудовой деятельности. В повседневной практике мероприятия по медицинской реабилитации начинаются, как правило, в больничном учреждении по прекращении острого периода болезни, для чего применяют все виды восстановительных мер.

Профессиональная реабилитация - восстановление трудоспособности и сохранение прежней профессии после успешной медицинской реабилитации, она предусматривает обучение или переобучение доступным формам труда, обеспечение необходимыми индивидуальными техническими приспособлениями для облегчения пользования рабочим инструментом, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем и т.д.

Социальная реабилитация - состоит из социально-средовой и социально-бытовой адаптации. Социальная реабилитация подразумевается целый комплекс мероприятий: обеспечение больного или инвалида необходимым и удобным для него жилищем, находящимся вблизи места работы, денежное обеспечение больного или инвалида и его семьи путем выплат по временной нетрудоспособности или инвалидности, назначения пенсии и т. п.

Бытовая реабилитация - восстановление способности к самообслуживанию себя в быту. Имеет в виду предоставление инвалиду необходимых протезов, личных средств передвижения дома и на улице. Длительная бездеятельность расслабляет человека, снижает жизненный тонус, вызывая тем самым состояние депрессии. Поэтому приспособление больного или инвалида к новым условиям труда, жизни, адаптация его в социально-экономической сфере, ощущение своей нужности и значимости в обществе в значительной мере влияет на исход и успех реабилитации.

Под психологической формой реабилитации понимают воздействие на психологическую сферу больного словом медработника, направленным на преодоление в сознании больного или инвалида представления о безвыходности положения, о бесполезности лечения, на выработку уверенности в благополучном исходе лечения. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительных мероприятий.

Роль участковой медсестры в проведение реабилитационных мероприятий:

* Консультативная помощь семье в оборудовании простейших приспособлений для реабилитации в домашних условиях.

Обучение родственников пациента простейшей реабилитационной методике: дыхательной гимнастики, физическим упражнениям, массажу, водным процедурам и так далее.

Консультативная помощь по организации диетического питания в домашних условиях.

Поощрение пациента к самоуходу и активному участию в процессе реабилитации.

Осуществление контроля за физическим состоянием пациента в период реабилитации.

Психологическая поддержка пациента в процессе реабилитации.

Осуществление связи со специализированными лечебными учреждениями и органами социальной защиты.

Отделение восстановительного лечения поликлиники

Организуется для лечения пациентов:

С сердечно-сосудистыми заболеваниями;

С последствиями травм;

С заболеваниями костно-мышечного аппарата;

С неврологическими заболеваниями.

В отделении применяются комплексные методы лечения:

Аппаратная физиотерапия.

Гидротерапия.

Грязевое лечение.

Механотерапия.

Трудотерапия.

Медикаментозное лечение.

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

"Кемеровская Государственная Медицинская Академия

Министерство Здравоохранения Российской Федерации"

ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Факультет последипломной подготовки специалиста

кафедра "Сестринского дела"

Исследовательская работа

Опыт внедрения технологии "сестринский процесс" в реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Выполнил интерн:

Власова Н.И.

Руководитель:

Дружинина Т.В.

3.2.2 Организация исследовательского этапа внедрения СП

Введение

Актуальность исследования . Реабилитация больных, перенесших ОНМК, является важной медицинской и социальной проблемой. Это определяется частотой сосудистых поражений головного мозга и его осложнений. В России ежегодно регистрируется более 450 тысяч ОНМК, заболеваемость инсультом в Российской Федерации составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год.

В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Он является исходом различных патологических поражений системы кровообращения: сосудов, сердца, крови. Соотношение геморрагических и ишемических инсультов составляет 1: 4 - 1: 5.

Смертность от ОНМК в России занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности (15,27), инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10 000 населения в год) занимает первое место (40 - 50%) среди патологии, являющейся причиной инвалидности. На данный момент в РФ насчитывается около 1 млн. инвалидов с последствиями ОНМК и лишь не более 20% лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду. При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1 247 000 рублей в год (12, 15, 27).

Инсульт, нередко, оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и других нарушений, значительно инвалидизируя больных, снижая качество жизни самих пациентов и ближайших родственников. Спонтанное восстановление нарушенных функций можно дополнить и ускорить реабилитационными мероприятиями.

По данным Столяровой Г.П. и Маджиевой И.М. реабилитационные мероприятия способствуют восстановлению трудоспособности у 47,8% больных, а при отсутствии реабилитационных мероприятий к труду возвращаются только 28,3%.

Современный комплексный подход к организации реабилитационной помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), позволяет вернуть к труду или иному виду активной социальной деятельности до 60% постинсультных больных трудоспособного возраста (по сравнению с 20% больных, не прошедших систему реабилитационных мероприятий) (2,5).

Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности мультидисциплинарной модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт и организация реабилитации подобного контингента существующая система не обеспечивает всей потребности в ней, что требует совершенствования организационных форм и методов работы.

Образовательный и профессиональный уровень, как медицинских сестер первичного звена, так и сестер специализированных неврологических отделений соответствует современным требованиям к уровню подготовки специалистов сестринского дела. Условия этапной реабилитации постинсультных больных способствует расширению роли медицинских сестер, определяет основные направления мероприятий, которые способствуют улучшению качества жизни пациента, связанное со здоровьем. Все это обосновывает необходимость поиска механизмов, в основе которых должно лежать не интуиция, а целенаправленная и систематическая работа, сочетающаяся с научным обоснованием, рассчитанная на удовлетворение потребностей и решение проблем больного [Европейское региональное бюро ВОЗ - март 1996 г.], а также изменением роли медицинской сестры, с учетом более рационального ее использования, полноценного функционирования в современных условиях.

В соответствии с выше изложенным сформулирована рабочая гипотеза о том, что использование современных технологий организации сестринского ухода в реабилитации больных, перенесших ОНМК, способствует скорейшему восстановлению функциональной независимости пациентов, повышает качество и эффективность сестринской помощи.

Целью настоящего исследования является оптимизация работы сестринского персонала в реабилитации больных перенесших ОНМК.

Для выполнения поставленной цели решались следующиезадачи :

1. Определить технологии сестринского ухода в реабилитации

больных, перенесших инсульт.

2. Провести организационный эксперимент по внедрению технологии "сестринский процесс" в нейрореабилитации.

3. Научно обосновать наиболее эффективные формы сестринской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения

Научная новизна работы заключается в том, что впервые на уровне городской больницы проведена оценка организации сестринской помощи в нейрореабилитации, систематизированы опыт, определены более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, которые могут способствовать сохранению качества жизни и функциональной активности пациентов.

Практическая значимость работы заключается в том, что впервые на базе реабилитационного отделения для больных с ОНМК изучены основные функциональные и психологические проблемы пациентов cОНМК, их динамика при использовании новых технологий сестринского ухода, оценена удовлетворенность пациентов, оказываемой медицинской (сестринской) помощью. Материалы настоящего исследования используются в практической работе медицинских сестер в Городском реабилитационном центре Больницы восстановительного лечения МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой"

Структура и объем работы

сестринский процесс нейрореабилитация

Работа изложена на ____ страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и приложений, библиографического списка из 29 источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 6 таблицами.

Апробация материала

Основные положения проведенного исследования были доложены на научно-практических конференциях:

· "К улучшению здоровья через качество в сестринском деле",

· "Состояние и развитие сестринского дела в МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой",

· "Актуальные вопросы здравоохранения".

Глава 1. Восстановительное лечение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

1.1 Определение. различные аспекты реабилитации больных с острым нарушением мозгового

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Инсульт - одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. Это остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. Вследствие повреждения церебральных кровеносных сосудов, происходит расстройство сознания и/или двигательные, речевые, когнитивные нарушения. Заболеваемость мозговым инсультом в разных странах варьирует от 0,2 до 3 случаев на 1000 населения; в России ежегодно диагностируют свыше 300 000 инсультов в год . Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных с мозговым инсультом.

Смертность от мозгового инсульта достаточно высока: так, в России и странах СНГ в течении ближайшего месяца с момента заболевания умирают около 30%, а к концу года - 45-48% больных, 25-30% переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% [Валенский Б.С. 1995 г.] В то же время большая часть пациентов может и должна добиться улучшения нарушенных вследствие инсульта функций. Поэтому реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, является очень важной медицинской и социальной проблемой .

Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлиянии) .

Инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов происходит обычно на фоне церебрального атеросклероза, нередко сочетающегося с артериальной гипертензией: атеросклеротическая бляшка служит местом формирования облитерирующего сосуд тромба, а отрывающиеся от тромба микроэмболы могут, является причиной закупорки мелких сосудистых ветвей. Этиология эмболического ишемического инсульта чаще всего связана с патологией сердца: с фибриляцией предсердий, наличием искусственных сердечных клапанов, постинфарктной кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом. Внутримозговое кровоизлияние обычно связано с резким повышением артериального давления, в особенности на фоне хронической артериальной гипертензии. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние происходит либо вследствие разрыва аневризмы, либо связано с кровотечением из артерно-венозной мальформации .

Согласно классификации, основанной на временных параметрах, различают транзиторные ишемические атаки, малый инсульт или обратимый ишемический неврологический дефицит и инсульт, при котором такого быстрого регресса не происходит. В остром периоде различают также не завершившийся инсульт и завершившийся инсульт .

Патофизиология мозгового инсульта связана с острым нарушением церебрального кровотока. Необходимо помнить, что нормальная жизнедеятельность клеток мозга может поддерживаться при уровне церебральной перфузии не ниже 20 мл/100 г мозговой ткани в минуту (норма 50мл/100г/мин.). При уровне перфузии ниже 10 мл/100 г/мин. наступает смерть клетки; при уровне же от 10 до 20 мл/100 г/мин. базисные клеточные функции еще поддерживаются какое-то время, хотя вследствие поломки калий-натриевого насоса наступает электрическое молчание клетки. Такие еще живые, но инактивированные клетки обычно расположены на периферии очага поражения, в зоне так называемой ишемической полутени. Улучшение перфузии зоны полутени может теоретически восстановить нормальную функции этих дезактивированных клеток, однако лишь в том случае, если реперфузия происходит достаточно быстро, в течении первых нескольких часов. В противном случае клетки гибнут . Заболевание характеризуется острым началом и отличается разнообразием общемозговых и локальных симптомов поражения мозга.

К общемозговым симптомам относятся:

потеря сознания;

головная боль;

судороги;

тошнота и рвота;

психомоторное возбуждения.

К локальным симптомам относятся:

парезы и параличи;

расстройства речи;

нарушение координации;

поражение черепно-мозговых нервов;

нарушение чувствительности.

К основным заболеваниям нервной системы, при которых больные нуждаются в реабилитации, относятся:

травматические повреждения головного и спинного мозга;

периферические нейропатии

вертеброгенные неврологические синдромы;

детский церебральный паралич.

Медицинская реабилитация , по определению комитета экспертов ВОЗ - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе . Нейрореабилитация или реабилитация больных неврологического профиля, является разделом медицинской реабилитации. Нейрореабилитация выходит за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью . Согласно международной классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психо-социальных последствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации: повреждение - любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций; нарушения жизнедеятельности - возникающие в результате повреждения утраты или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества; социальные ограничения - возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума .

Безусловно, все эти последствия болезни взаимосвязаны: повреждение обуславливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни. Схематично можно представить взаимосвязь заболевания и его последствий следующим образом (рис.3)

Рис.3 Взаимосвязь патологического процесса и его последствия

Оптимальным при проведении восстановительного лечения неврологических больных является устранение или полная компенсация повреждения. Однако, это далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического или физиологического дефекта (например, путем пользования ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей . Независимо от нозологической формы заболевания, нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации. К этим принципам относятся :

раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода;

систематичность и длительность , что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

мультидисциплинарность - включение в реабилитационный процесс специалистов различного профиля (МДБ).

адекватность - индивидуализация программы реабилитации;

социальная направленность ;

активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных, близких;

использование методов контроля, которые определяют адекватность нагрузок и эффективность реабилитации.

По данным НИИ неврологии РАМН (2005) выделяют следующие периоды реабилитации:

Ранний восстановительный период (до 6 месяцев от начала инсульта);

· Поздний восстановительный период (после 6 месяцев и до 1 года)

· Резидуальной период инсульта (после 1 года).

Однозначного ответа, какие контингенты больных и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицинская реабилитация должна быть частью всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что учреждения реабилитации должны быть использованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями, т.е. только для инвалидов . Наиболее обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно которой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности, либо уже сформировавшаяся инвалидность .

Общие показания к медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации . К ним относятся:

значительное снижение функциональных способностей

снижение способности к обучению

особая подверженность воздействиям внешней среды

нарушения социальных отношений

нарушения трудовых отношений.

Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают:

Сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания,

Декомпенсированные соматические и онкологические заболевания,

Выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы

Психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе .

Имеются определенные ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах : крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), с нарушением контроля за функцией тазовых органов, с нарушением глотания;

Учитывая, большую стоимость реабилитационных мероприятий, важнейшей задачей на каждом этапе реабилитации является отбор больных, основой которого является прогнозирование восстановления .

К настоящему времени имеются определенные достижения в организационном и методическом плане:

на базе современных технологий развиваются методы исследования нейропластичности и новые методы реабилитации с использованием компьютерных систем;

приказом Минздравсоцразвития РФ №534 от 22.08.2005г. "О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы" созданы правовые предпосылки для организации деятельности центров (или отделений) патологии речи и нейрореабилитации и палат ранней реабилитации.

положения модели реабилитации учтены в приказе Минздрава РФ №25 от 25.01.1999г." О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения". Изложенные в приказе №25 принципы оказания помощи больным с инсультом соответствуют рекомендациям Европейской "Инсульт-инициативы" (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004).

В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санитарно-курортного этапов, соответствующие трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). "Идеальная" модель реабилитации больных включает:

1 этап (стационарный) - реабилитация начинается в неврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи.

2 этап - реабилитация в специализированных реабилитационных стационарах, куда переводят больного через 3-4 недели после инсульта. Данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного.

3 этап - амбулаторная реабилитация в условиях поликлинического реабилитационного центра или восстановительных кабинетов поликлиники.

Учитывая все выше сказанное, необходимо считать, что реабилитация - это комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий, цель которых является подготовка и переподготовка (переквалификация) индивидуума, на оптимум его трудоспособности (11).

И все - таки, несмотря на высокую стоимость реабилитационной помощи, многочисленные исследования доказывают не только значительную медико-социальную, но и экономическую эффективность специализированного восстановительного лечения.

Наряду с этим - больные, пережившие инсульт нуждаются в лечении, психологической поддержке, обучении, но только некоторые в реабилитации.

Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт организация реабилитации подобного контингента требует дальнейшего изучения с учетом местных условий и потребностей.

1.2 Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших, острое нарушение мозгового крововобращения

Сестринский процесс (СП) предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы.

Сестринский процесс - научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель СП - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни.

1 ЭТАП - ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Цель 1 этапа - определение потребности пациента в уходе. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.

2 ЭТАП - СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Цель 2 этапа - выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).

Определение по приоритету:

первостепенная проблема;

промежуточная проблема;

вторичная проблема.

3 ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЯ

Цель 3 этапа - составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями.

4 ЭТАП - ВЫПОЛНЕНИЕ

Цель 4 этапа - провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели.

Виды сестринских вмешательств:

· независимые

· зависимые

· взаимозависимые

При работе МДБ достижение цели осуществляется совместно с другими специалистами.

5 ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, по которой не достигла цели.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении

пациента с инсультом на 1 ЭТАПЕ:

уход за кожей;

профилактика пролежней;

риск развития пневмонии и аспирации;

гидратация;

нарушение функции тазовых органов;

В остром периоде инсульта ранняя реабилитация решает следующие

предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией, сопутствующих заболеваний

определение функционального дефицита и сохранных возможностей пациента

улучшение общего физического состояния пациента

выявление и лечение психоэмоциональных расстройств

предупреждение повторного инсульта

Неподвижность больного в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений - пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депресии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений .

Роль медицинской сестры:

· выполнение врачебных назначений

· динамическое наблюдение за состоянием пациента:

контроль сознания

функциональная оценка состояния пациента

· удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости:

адекватное питание

адекватное потребление жидкости

· сведение к минимуму физического дистресса:

коррекция нарушений дыхания

контроль терморегуляции

поддержание гемодинамики

· сведение к минимуму эмоционального дистресса

коррекция нарушений психики

· снижение риска вторичных осложнений

тромбоз глубоких вен нижних конечностей

пролежни

боль и отек в парализованных конечностях.

Коррекция нарушений дыхания. Обеспечение проходимости дыха-

тельных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:

· находящихся в коме

· при рвоте.

Основные причины обструкции дыхательных путей:

· западание корня языка

· аспирация рвотных масс

· участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.

Профилактика обструкции дыхательных путей:

· удаление съемных зубных протезов

· регулярная санация ротоглотки

· контроль положения пациента

· изменение положение тела

· пассивная дыхательная гимнастика

Адекватное питание пациента . Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:

· общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки

· бесшлаковое, гомогенное

· с повышенным содержанием белка

· с повышенным содержанием витамининов

Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

Контроль терморегуляции . Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:

· температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18°-20°С

· необходимо проводить проветривание палаты

· недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.

Коррекция нарушений психики . Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:

· объяснить природу нарушений родственникам

· по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости

· при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента

· подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции

· не торопить пациента

· при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах

· мотивировать пациента к выздоровлению.

Боль и отек в парализованных конечностях . Боль и отек в парализованных конечностях лечатся:

· полным исключением свисания конечностей

· применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами

· поддержанием достаточного объема пассивных движений

· периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности .

Медицинская сестра должна:

· забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен

· проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру

· придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).

Профилактика пролежней . Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депресии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента .

Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц.

Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.

Избежать образования пролежней у пациента позволят частые перекладывания его в различные положения в постели. Эти перемещения осуществляют с учетом правил биомеханики тела каждые 2 часа.

Чтобы придать пациенту удобное, физиологическое положение, необходимы: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Существующие положения пациента в постели:

· положение Фаулера

· положение "на спине"

· положение "на животе"

· положение "на боку"

· положение Симса

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 2 ЭТАПЕ.

недостаточность самоухода;

риск травматизма;

дезориентация;

боль в плечевом суставе;

профилактика повторного инсульта

Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков :

· занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни

Лечение положением

Биомеханика шага

Дозированная ходьба

Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков чтения и письма

· занятия с больными по указанию логопеда

Произношение звуков и слогов

Речевая гимнастика

Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания

· оценить уровень функциональной зависимости

· обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания

· обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания

· заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности

· организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня)

· контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления

· проводить индивидуальные беседы с больным

Роль медицинской сестры по снижению риска травматизма

организовать окружающую среду

обеспечить дополнительную поддержку

обеспечить вспомогательными средствами передвижения

Роль медицинской сестры по проблеме дезориентации

информирование пациента

напоминание о недавних событиях

сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.

Роль медицинской сестры по проблеме боли в плечевом суставе

обучение родственников пациента щадящим техникам перемещения и правилам обращения с паретичной рукой

использование позиционирования

Роль медицинской сестры по профилактике повторного инсульта

использование в работе с пациентом протокола по артериальной гипертензии

вовлечение пациента в Школу гипертонии

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 3 ЭТАПЕ.

риск травматизации;

проблемы семьи;

психологическая и социальная адаптация

Именно эта группа больных до последнего времени, т.е. до открытия реабилитационных отделений, была изгоями и системы здравоохранения и системы социальной защиты населения.

Для учреждений системы здравоохранения такие больные представляют непреодолимые трудности т.к. приход участкового врача на дом к таким больным или визиты участковых медицинских сестер не могут существенно изменить качество жизни таких больных.

Необходимо использовать такие формы амбулаторной реабилитации, как "дневной стационар", а для тяжелых, плохо ходящих больных - реабилитацию на дому.

В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни", связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических .

Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути нейрореабилитации и определения направленности реабилитационных воздействий.

В последние годы в реабилитологию введено также понятие "качество жизни", связанное со здоровьем, при этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения .

Понятие "качество жизни", связанное со здоровьем отражает группы критериев, характеризующих здоровье: физические, психологические и социальные, причем каждая из этих групп включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и на уровне субъективного восприятия (рис.2)

Рис.2 Критерии и показатели здоровья, учитывающиеся при оценке качества жизни, связанного со здоровьем.

Показатель качества жизни имеет интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с тем, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Вместе с тем имеются убедительные данные о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Поскольку, медсестра несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам, следует, что медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. Это очень важная, уникальная роль [Сорокоумов В.А., 2002].

В течение последних трех лет активно создавались стандарты оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с острыми сосудистыми поражениями головного мозга , но в них не выделены действия СП, не определен спектр простых медицинских услуг (ПМУ), которые входят в компетенцию СП.

Глава 2. Программа, объект и методы исследования

2.1 Программа исследования

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе проводился сбор и обработка информации. На втором этапе проводился анализ полученных данных с последующей разработкой модели сестринского ухода в нейрореабилитации. На третьем этапе изучался процесс внедрения административной технологии и ее эффективность.

Программа сбора информации предусматривает:

· изучение проблем пациента с ОНМК для оптимизации технологий ухода

· изучение уровня профессиональной подготовки сестринского персонала, его готовность к реализации новых сестринских технологий в условиях нейрореабилитации

В качестве изучаемого явления рассмотрена профессиональная деятельность специалистов сестринского дела в нейрореабилитации.

2.2 Объект и объем исследования, единица наблюдения, методы исследования

Объект исследования: сестринский персонал отделения нейрореабилитации и пациенты, находящиеся на лечении в данном отделении.

Исследование проводилось методом сплошного и выборочного статистического наблюдения: в общей сложности была изучена деятельность 100% медицинских сестер отделения нейрореабилитации и изучены проблемы 100 пациентов с ОНМК, для выявления функциональных и психологических нарушений.

Больница восстановительного лечения - Городской реабилитационный центр для больных неврологического и травматологического профилей, кроме этого в ней сосредоточено основная лечебно-диагностическая база Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой "

МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой" существует с 1987 года, в результате реорганизации системы здравоохранения в состав больницы входят:

· Поликлиника № 3

Численность прикрепленного населения составляет 24 000 человек, фактическая мощность - 343 посещений в смену.

· Поликлиника № 10 (студенческая)

Общее количество обслуживаемого населения - 32 000 человек, фактическая мощность - 500 посещений в смену.

· Женская консультация № 1

Обслуживает 17 100 женщин, прикрепленных к поликлинике № 3. Фактическая мощность - 78 посещений в смену.

· Травматологическое отделение

Фактическая мощность - 105 посещений в смену.

Работа отделения строится в следующих направлениях:

экстренная травматологическая помощь населению по обращению

специализированная ортопедотравматологическая помощь

консультативная помощь населению.

Больница восстановительного лечения (БВЛ) единственная в городе Кемерово специализированное учреждение данного профиля. Основная задача - оказание комплексной нейрореабилитационной помощи больным с ограничением самостоятельного передвижения и самообслуживания, со значительным неврологическим дефицитом, препятствующим осуществлению восстановительного процесса в условиях амбулаторно-поликлинической реабилитации. В своем составе больница имеет следующие функциональные подразделения:

кабинеты функциональной диагностики;

физиотерапевтическое отделение с кабинетами электростимуляции, теплолечения;

водолечебница;

отделение лечебной гимнастики с кабинетом кинезотерапии (механотерапии и два стола сухого скелетного вытяжения), с физкультурными залами;

кабинеты с биоуправлением и бытовой реабилитацией;

кабинеты логопеда, психолога, массажа.

Комплексность реабилитации определяется многообразием методов по восстановлению двигательных нарушений, а именно: лечебную физкультуру, биоуправление с обратной связью, лечебный массаж, лечение положением, нервно - мышечную электростимуляцию, физиотерапевтические методы (включая иглорефлексотерапию) при спастичности, артропатиях, болевых синдромах, бытовую реабилитацию, ортопедические мероприятия.

Реабилитация больных с нарушением речи включает психо-педагогические занятия, проводимые логопедом и психологом.

Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии, в назначении которой при необходимости учувствуют терапевт, кардиолог, уролог, психиатр.

Новая форма сестринской помощи была внедрена на базе неврологического отделения, порядок и условия внедрения регламентированы в приказе МУ " Управление здравоохранения".

Выбор отделения обусловлен тем, что работа палатных медицинских сестер отделения реабилитации требовала совершенствования организационных методов в осуществлении мероприятий, способствующих устранению функциональной недостаточности у пациента. Таким образом, организационные решения данной проблемы являются значимыми, призванными повысить качество медицинской помощи.

Были определены условия проведения организационного эксперимента по внедрению сестринского процесса в практику:

· теоретическая и практическая подготовленность медицинского персонала больницы к реализации концепции сестринского дела

· моральная готовность административного аппарата больницы к реализации концепции сестринского дела

· наличие системы профессионального усовершенствования.

Неврологическое отделение БВЛ рассчитано на 60 коек, расположенных в 10 палатах. На этаже неврологического отделения имеется столовая, процедурный кабинет, ординаторская, сестринская, кабинет старшей медицинской сестры, душевая, два туалета. Здесь же расположена кафедра лечебной физкультуры Кемеровской Государственной Медицинской Академии.

Основными задачами неврологического отделения является:

· восстановление функций систем и органов, нарушенных в результате болезни и травм

· полное или частичное восстановление трудоспособности

· адаптация и приспособление к самообслуживанию в соответствии с новыми условиями, возникшими в результате болезни или травмы

· психокоррекция и социально-бытовая реабилитация

· сокращение общих сроков реабилитации

· снижение выхода на инвалидность

· преемственность и взаимосвязь с другими учреждениями здравоохранения в части лечения и обслуживания больных, а также с учреждениями социального обеспечения.

Показаниями для стационарного лечения являются:

Последствия перенесенного ОНМК (от 3-х месяцев до 3-х лет)

Травма головного и спинного мозга (от 3-х недель до 3-х лет)

Заболевания нервной периферической системы (с выраженными двигательными нарушениями)

Опухоли нервной системы после оперативного лечения

Тяжелые травмы костно-мышечной системы.

Противопоказанием для лечения являются:

Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, нарушение ритма, гипертоническая болезнь)

Острые инфекционные заболевания

Онкопатология

Туберкулез

Психические заболевания

Ограничение по возрасту до 70 лет (в связи ограничения методов ЛП, физиотерапии).

Отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания,

Нарушение функции тазовых органов,

Нарушение глотания.

Анализируя деятельность отделения, следует отметить, что процент выполнения плана койко-дней составляет 100%, среднее пребывание на койке стабильно 21,1 до 23,3 дней. В структуре заболеваемости необходимо отметить увеличение больных с сосудистой патологией головного мозга за 2005 - 2009 г. г. с 41,8% до 70,2%.

В отделении нейрореабилитации трудится 5 врачей и 11 медицинских сестер.100% врачей имеют сертификаты и квалификационную категорию. Среди медицинских сестер 100% имеют сертификат специалиста, все прошли обучение на курсах повышения квалификации, 80% подготовлены по программе "Инновационные технологии в Сестринском деле". Среди специалистов Сестринского дела Iквалификационную категорию 3 чел, IIквалификационную категорию 2 чел, высшую квалификационную категорию 4 чел. Уровень профессиональной подготовки сестринского персонала позволяет оказывать качественную медицинскую помощь. В подавляющем большинстве - это грамотные специалисты, обладающие определенным опытом работы в качестве постовых сестер нейрореабилитации (стаж по специальности в среднем составил 15,3 года), занимающиеся самообразованием посредством изучения периодической и специальной литературы, посещения конференций, семинаров и др.

Для координации работы, обобщения и анализа поступающей информации, формирования проекта нормативных документов с последующим внедрением в практическую деятельность в больнице создан Координационный Совет. В состав Координационного Совета вошли: главный врач; заместитель главного врача по лечебной работе; главная медицинская сестра; заведующие и старшие медицинские сестры поликлиники № 3; заведующая и старшая медицинская сестра нейрореабилитации; заместитель директора по практическому обучению Кемеровского медицинского колледжа, взявший на себя научное сопровождение эксперимента.

На первом этапе работы, с целью внедрения научно-практических разработок в практику и обучения кадров, проводились конференции, тематические семинары, практические занятия, реализована образовательная программа дополнительной подготовки постовых медицинских сестер по вопросам адаптации больного и к окружающей обстановке и восстановлению навыков ежедневной активности.

Методика эксперимента предполагала совершенствование деятельности палатных медсестер для решения проблем пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Методом сплошного статистического наблюдения у 11 медицинских сестер с использованием методики экспертного анализа исследована степень подготовленности по вопросам реабилитации.

Методика экспертизы включала:

1. Одномоментное тестирование сестринского персонала на рабочих местах

2. Проведение экспертного анализа результатов тестирования преподавателями по терапии и лечебной физкультуры.

По результатам исследования установлено: профессиональный стаж до 10 лет имеют 45,5% респондентов, от 10 до 15 - 18,1%, более 15 лет - 36,4%; базовое образование "сестринское дело" - 81,8%, "лечебное дело" - 18,2%; повышенный уровень образования - 18,2%.

На вопрос анкеты в отношении мотивации выбора профессии все медицинские сестры единодушны - выбор профессии объясняется призванием.

Приступая к профессиональной деятельности, 82% специалистов сестринского дела прошли курсы повышения квалификации.

Совершенствование профессиональной карьеры, оценка своей деятельности, объема и характера работы определяли высокий процент респондентов.

Основными трудностями в своей работе 73% медицинских сестер считают - большой объем работы.

Оценка тестовых заданий проводилась по пятибалльной системе с последующим определением среднего балла в группе.

В проведенном исследовании особое внимание уделялось удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи в нейрореабилитации. В прямом анкетном опросе участвовало 100 пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

При опросе использовалась анкета, содержащая 2 блока вопросов:

1 блок - позволил провести анализ мнения пациентов об уровне сестринской помощи,

2 блок - общая характеристика опрошенного контингента.

Характеризуя опрошенный контингент, можно отметить, что преобладание среди респондентов женщин (48%). Среди опрошенных 27 чел. (27%) - люди старше 60 лет, 9 чел. (9%) - лица среднего возраста.

Одним из критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность характером и условиями труда специалистов сестринского дела.

Источником информации для изучения аспектов деятельности постовых медицинских сестер послужила анкета профессионального мнения медицинских сестер.

Статистическая обработка материалов проводилась с применением стандартного пакета прикладных программ на персональном компьютере.

Применение комплексного подхода позволило обосновать наиболее эффективные организационные формы деятельности сестринского персонала нейрореабилитации, выявить степень удовлетворенности пациентов оказанием сестринской помощи. Объем материала, обработка показателей и последующий их анализ позволяют ответить на вопросы, поставленные в настоящем материале. Полученные данные обеспечивают обоснованность предложений по дальнейшему совершенствованию сестринской помощи пациентам, перенесшим ОНМК.

Глава 3. Оптимизация работы сестринского персонала в нейрореабилитации

3.1 Моделирование внедрения сестринского процесса в практику отделения восстановительного лечения

Нами была проведена большая работа по созданию организационной модели внедрению сестринского процесса в практику отделения реабилитации (Приложение № 1).

Основной целью модели является повышение качества оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим нарушения мозгового кровообращения.

Базой для создания модели внедрения сестринского процесса послужили:

· современная концепция развития сестринского дела в РФ

· теория сестринского дела

· существующие модели сестринского ухода

Условиями для реализации данной модели является:

Формирование среды, способной принять установленную модель сестринского ухода

Обучение медицинского персонала теории сестринского дела

Практика сестринского дела

Управление и координация сестринской помощи в отделении.

Были определены этапы реализации модели внедрения сестринского процесса:

Подготовительный

Практический

Исследовательский

В соответствии с целями этапов разработаны этапные механизмы внедрения модели:

1. Подготовительный этап

· теоретическая подготовка медицинского персонала отделения нейрореабилитации по теории сестринского дел

· разделение сфер профессиональной деятельности и взаимодействий по должностям - разработка должностных инструкций ("Палатная медицинская сестра нейрореабилитации", "Сестра - координатор")

· разработка пакета сестринской документации (карта сестринского стационарного больного, лист реабилитационных мероприятий, маршрутный лист пациента, сестринский этапный эпикриз).

· разработка медико-технологического протокола сестринского ухода за пациентом с артериальной гипертензией

2. Практический этап

· внедрение этапов внутренней аттестации с целью повышения профессионального роста:

Первичная аттестация (определение исходного уровня знаний, умений, навыков при приеме на работу)

Текущая аттестация (динамика роста уровня знаний, умений, навыков в процессе работы - ежегодно)

· реализация схемы МДБ

· адаптация этапов сестринского процесса к условиям отделения реабилитации

· внедрение медико-технологического протокола сестринского ухода за пациентом с артериальной гипертензией

· внедрение стандартов деятельности медицинской сестры по восстановлению навыков ежедневной активности пациентов

3. Исследовательский этап (проводился при взаимодействии специалистов медицинского колледжа и больницы)

· анализ и статистическая обработка данных сестринского процесса с целью предварительной оценки эффективности работы

· проведение исследовательской работы.

Определены критерии эффективности действия модели:

· удовлетворенность пациента

· удовлетворенность сестринского персонала

· повышение профессионализма медицинских сестер

· закрепление сестринских кадров в отделении

Рассчитан ожидаемый результат внедрения:

Повышение качества сестринского ухода

Повышение качества жизни пациента с ОНМК

Повышение профессионализма сестринского персонала

Повышение значимости специалиста сестринского дела.

в общественном сознании

3.2 Внедрения сестринского процесса в реабилитацию больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

3.2.1 Организация подготовительного этапа внедрения СП

Основной целью подготовительного этапа является обучение медицинских сестер индивидуальному и творческому подходу к своей деятельности для повышения качества оказания медицинской помощи. Для реализации модели внедрения сестринского процесса проводилась учеба медицинского персонала по вопросам организации сестринского ухода в современных условиях, по утвержденному плану обучения, на рабочем месте. Эта учеба позволила систематизировать уже имеющие знания, значительно их пополнить. Для оценки эффективности проведенной учебы персонала проведено исследование уровня знаний медицинских сестре по вопросам реабилитации Показатель "среза знаний" получился достаточно высоким - 4,6 - 4,8 балла. Этот факт является закономерным, поскольку сестринский персонал отделения обучен на цикле усовершенствования по программе "Инновационные технологии в Сестринском деле". Учитывая стаж работы по специальности и обучение в соответствии с образовательным стандартом, коэффициент усвоения знаний, как было сказано, оказался высоким.

Особое внимание уделено консультативно обучающей помощи сестринского персонала пациентам. В помощь медицинской сестре преподавателями медицинского колледжа разработаны примерные беседы с пациентами, посвященные механизмам заболевания, вторичной профилактике.

Моральная готовность, сформированное мировоззрение - это важное и необходимое условие готовности медицинского персонала к работе в новых условиях (рис.3).

Рис.6 Подготовительный этап

Данная модель построена на основании существующих моделей, одобренных мировой сестринской практикой: В. Хендерсон, "врачебной модели", а так же на работе современного специалиста сестринского дела. У человека есть естественные человеческие потребности, являющиеся одинаковыми для всех, вне зависимости от того болен человек или здоров. Осознанное участие больного в процессе своей реабилитации занимает важное место в планируемых мероприятиях и переводит отношения сестра - больной на качественно новый уровень, соответствующий современным представлениям о сестринском деле и сестринском процессе. Поскольку каждый пациент неадекватно реагирует на жизненные различные ситуации, проблемы пациента и цели ухода уникальны для каждого, но система протокола ведения (стандарта) помогает сестре составить индивидуальный план ухода и облегчает ей работу.

На данном этапе были определены сферы ответственности и полномочия членов бригады (рис.4).

Рис.4 Организационная структура для формирования маршрута пациента.

Схема бригады имеет централизованную форму в середине, которой находится медсестра - координатор. Медицинская сестра - координатор осуществляет планирование сестринских вмешательств и формирует маршрутный лист пациента, определяет при этом конкретные сроки реализации назначений, отражает режимные моменты.

Палатная медицинская сестра осуществляет сестринский уход за пациентами. Врач-невролог определяет перечень лечебных реабилитационных воздействий, назначает дополнительные диагностические процедуры. Заведующая отделением - координирует деятельность отделения с другими структурными подразделениями ЛПУ, обеспечивает взаимосвязь в работе, контролирует работу персонала отделения, качество ведения медицинской документации. Старшая медсестра - обеспечивает рациональную организацию труда среднего и младшего персонала отделения, осуществляет своевременную выписку, распределение и хранение медикаментов, ведет их учет расходования. Далее, контролирует работу персонала по приему и выписке пациентов, организацию маршрутов пациентов внутри ЛПУ, выполнение персоналом врачебных назначений, квалифицированным уходом за больными.

Была разработана и внедрена карта сестринского наблюдения стационарного больного, перенесшего ОНМК (Приложение №2). В основу оценки состояния пациента положены фундаментальные потребности пациента (по модели В. Хендерсон) и количественные показатели уровня жизнедеятельности пациента (шкала Бартела) (Приложение №3).

Для облегчения работы с пациентом разработан маршрутный лист, где отражено расписание лечебных процедур, обследований и консультаций (Приложение №4). Лист реабилитационных мероприятий, предназначенный выполнения назначений по восстановлению нарушенных функций и бытовой, социальной активности (лечение положением, биомеханика шага, дозированная ходьба, артикуляционная гимнастика для языка и губ, упражнения для голоса и речевого дыхания) (Приложение №5). Ведение полной сестринской истории облегчает работу сестры с пациентом, способствует более полному анализу проблем пациента и путей их решения.

3.2.2 Организация практического этапа внедрения СП

На этапе практической реализации программы осуществляются общие принципы организации нейрореабилитации на стационарном этапе. (Приложение №6).

Целью данного этапа является непосредственное внедрение разработанной документации и практическая работа с пациентами, перенесшими инсульт в условиях нейрореабилитации (рис.5)

Рис.5 Практический этап

Оценка состояния пациента и запись полученной информации проводится при поступлении пациента в отделении нейрореабилитации, после чего медицинская сестра обобщает ее, анализирует и делает определенные выводы. Они и становятся теми проблемами, которые являются предметом сестринского ухода. На основании всестороннего обследования больного формируется план сестринской помощи на основании программы восстановительного лечения. Планирование определяется в следующей последовательности:

· определяются потребности пациента для сестринских действий

· устанавливаются приоритеты для сестринского вмешательства

· намечаются цели, которые необходимо достигнуть

· учитываются и оцениваются возможные сестринские действия

· разрабатываются методы сестринского вмешательства.

Лечащий врач-невролог оценивает план сестринской помощи и утверждает его. Реализация плана является четвертым этапом сестринского процесса. (Рис.6).

Рис.7 Исследовательский этап

Этот этап определяет направление развития практике сестринского дела, объясняя многие действия сестры, указывая области дальнейшего изучения, исследования, улучшения.

Данный этап включал:

· анализ и статистическую обработку данных наблюдаемого контингента по оценке функциональной независимости в момент поступления и при выписке

· исследование психологических аспектов социальной интеграции пациентов на момент поступления и при выписке

· анализ и статистическую обработку социального опроса пациентов по удовлетворенности пациентов, оказанной сестринской помощью

· анализ и статистическую обработку социального опроса сестринского персонала оказанной помощью, условиями и характером труда

Степень участия пациента в осуществлении сестринского ухода (процесса) зависит от нескольких факторов:

Взаимоотношение сестры и пациента, степень доверия;

Отношения пациента к здоровью;

Уровня знаний, культуры;

Осознания потребностей в уходе.

Участие пациента в этом процессе позволяет ему осознать необходимость самопомощи, обучиться и оценить качество сестринской помощи.

Нами были реализованы технологии сестринского ухода за 100 пациентами с ОНМК в различные фазы восстановительного периода (Таблица №1). Среди наблюдаемых 48 женщин, 52 мужчины различных возрастных групп. Среди пациентов преобладают лица трудоспособного возраста, в основном в интервале с 41 - 55 лет (как среди мужчин, так и среди женщин).

Таблица № 1. Характеристика контингента пациентов с ОНМК по возрасту и полу

Возраст (лет)	Мужчин		Женщин
Возраст (лет)	абсолют.	%	абсолют.	%
35 - 40	1	1,8	1	2,1
41 - 45	12	23,1	9	18,7
46 - 50	12	23,1	14	29,2
51 - 55	13	25	15	31,3
56 - 60	7	13,5	4	8,3
61 - 65	7	13,5	5	10,4
ИТОГО:	52	52	48	48

При использовании шкалы Бартела произведена оценка уровня бытовой активности пациентов (Таблица № 2), которая позволяет получить, как количественные показатели уровня жизнедеятельности, так и оценить независимость индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни.

Таблица № 2. Оценка функциональной независимости пациентов на момент поступления (%)

№	Ответы пациентов по функциональной независимости на момент поступления	Мужчины			Женщины
№		не нуждаюсь в помощи	нуждаюсь в частичной поддержке	нуждаюсь в поддержке	не нуждаюсь в помощи		нуждаюсь в поддержки
1	Прием пищи	90,4	9,6	-	68,7	31,3	-
2	Персональный туалет	44,2	50	5,8	52,1	43,7	4,2
3	Одевание	50	48,1	1,9	56,2	39,6	4,2
4	Прием ванны	40,4	57,7	1,9	43,8	52	4,2
5	Контроль тазовых функций	90,4	9,6	-	60,4	39,6	-
6	Посещение туалета	75	25	-	60,4	39,6	-
7	Вставание с постели	96,2	3,8	-	89,6	10,4	-
8	Передвижение	61,5	38,5	-	47,9	52,1	-
9	Подъем по лестнице	48	38,5	13,5	33,3	62,5	4,2
ИТОГО:		66,2	31,2	2,6	56,9	41,2	1,9

На момент поступления у пациентов мужского пола ведущими проблемами являются: прием ванны 57,7%, персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов) 50%, одевание 48,1%; у пациентов женского пола при поступлении ведущими проблемами выявлена следующая зависимость: передвижение 52%, подъем по лестнице - 62,5%, прием ванны 52%, персональный туалет 43,7%. Таким образом, ведущие функциональные проблемы значительной разницы по половому признаку не имеют.

Наряду с функциональной оценкой пациента нами исследовались психологические аспекты социальной интеграции пациентов (взаимодействия с членами семьи; медицинским персоналом, окружающими) (Таблица № 3).

Оценка уровня психоэмоционального состояния на момент поступления (%)

Таблица № 3

№	Проблема пациента	Мужчины			Женщины
№	Проблема пациента	да	периодически	нет	да	периодически	нет
1	Снижение настроения	44,2	26,9	28,9	37,5	47,9	14,6
2	Чувство безнадежности	53,8	36,5	9,7	41,8	39,6	18,6
3	Апатия	44,2	32,7	23,1	31,3	54,2	14,4
4	Нежелание действовать	53,8	23,1	23,1	22,9	58,3	18,8
5	Чувство тревоги	44,2	26,9	28,9	22,9	58,3	18,8
6	Навязчивые мысли и страхи	53,8	23,1	23,1	37,5	47,9	14,6
7	Сужение круга общения	48,1	-	32,7	41,7	-	58,3
ИТОГО:		48,9	24,1	24,2	33,7	43,7	21,7

Динамический контроль за процессами восстановления и объективная оценка достигнутых результатов очень важны для невролога, поскольку на основании получаемых данных делаются выводы об эффективности или неэффективности реабилитационной программы.

Для оценки качества и эффективности реабилитационных воздействий повторно (перед выпиской пациента) проведена оценка функциональной независимости и психоэмоционального состояния пациентов (Таблица №4).

Оценка функциональной независимости пациентов на момент выписки (%)

Таблица № 4

№	Ответы пациентов по функциональной независимости	Мужчины			Женщины
№	Ответы пациентов по функциональной независимости	не нуждаюсь в помощи	нуждаюсь в частичной поддержки	нуждаюсь в поддержки	не нуждаюсь в помощи	нуждаюсь в частичной поддержки	нуждаюсь в поддержки
1	Прием пищи	96,2	3,8	-	87,5	12,5	-
2	Персональный туалет	75	25	-	83,3	16,7	-
3	Одевание	88,5	11,5	-	83,3	16,7	-
4	Прием ванны	76,9	23,1	-	87,5	12,5	-
5	Контроль тазовых функций	96,2	3,8	-	83,3	16,7	-
6	Посещение туалета	88,5	11,5	-	87,5	12,5	-
7	Вставание с постели	100	-	-	100	-	-
8	Передвижение	100	-	-	100	-	-
9	Подъем по лестнице	88,5	11,5	-	87,5	12,5	-
ИТОГО:		90	10	-	88,9	11,1	-

Структура проблем пациента остаются прежней: персональный туалет, прием ванны, одевание. При этом необходимо отметить снижение уровня их выраженности: при поступлении 2,6% пациентов нуждались в полной поддержке, 31,2% пациентов нуждались в частичной поддержке. На момент выписки нуждающиеся в полной поддержке отсутствуют, в частичной поддержке нуждаются 10% пациентов мужского пола и 11% женского пола. Произошло снижение уровня выраженности проблем у мужчин на 21%, у женщин 30,1%.

Так же произошло снижение уровня выраженности проблем психоэмоционального состояния (с 48,9% - до 28,1%) (Таблица №5).

Оценка уровня психоэмоционального состояния на момент выписки (%)

Таблица № 5

№	Проблема пациента	Мужчины			Женщины
№	Проблема пациента	да	периодически	нет	да	периодически	нет
1	Снижение настроения	26,9	13,5	59,6	18,8	20,8	60,4
2	Чувство безнадежности	58,8	15,3	55,9	16,7	22,9	60,4
3	Апатия	13,5	17,3	69,2	12,5	37,5	50
4	Нежелание действовать	17,3	23,1	59,6	8,3	27,1	64,6
5	Чувство тревоги	21,2	15,4	63,4	16,7	22,9	60,4
6	Навязчивые мысли и страхи	34,6	13,5	51,9	18,8	20,8	60,46
7	Сужение круга общения	53,8	-	46,2	41,7	-	58,3
ИТОГО:		28,1	14,1	58,0	19,1	21,7	59,2

В отделении нейрореабилитации вопросы социальной и профессиональной реабилитации решаются лишь частично, в основном в плане информационного обеспечения пациента. Налаживание взаимодействия с участковой медицинской сестрой и органами социальной защиты осуществляет медицинская сестра - координатор, которая передает сведения о пациенте на территориальный участок поликлиники № 3.

Оценка качества сестринского ухода складывается из мнения пациента и его реакции на качество предоставляемой помощи и наличия осложнений после проведенных вмешательств, а также удовлетворенности сестринского персонала оказанной помощи.

Изучая уровень удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи (Таблица № 6) необходимо отметить: 98% пациентов удовлетворенны (51,6 - пациента мужского пола и 46,4% женского пола) оказанием сестринской помощи, 3% - остались, не совсем не довольны, отношением медицинской сестры и отмечают неудовлетворительное санитарное состояние, не удовлетворены отношением медицинской сестры 3% пациентов (1% - мужского пола и 2% женского пола).

Таблица № 6. Удовлетворенность пациентов качеством сестринской помощи (%)

№	Показатели качества сестринской помощи	удовл.		удовл. не полностью		не удовл.
№	Показатели качества сестринской помощи	м	ж	м	ж	м	ж
1	Отношения медицинской сестры к пациентам	51	45	1	2	1
2	Квалификация медицинской сестры	52	48
3	Выполнение требований СЭР	51	46	1	2
4	Безопасность выполнения манипуляций	52	48
5	Выполнение объема назначенных процедур	52	48
6	Своевременность выполнения назначенных процедур	52	48
7	Удовлетворение пациента сестринской помощью	51	46	1	2

Изучение показало, что 92% респондентов считают сестринскую помощь эффективной.

По мнению пациентов, медицинские сестры:

· обладают высокой медицинской квалификацией

· осуществление процедур является безопасным

· внимательно относятся к проблемам пациента

· удовлетворительное санитарное состояние отделения.

Из этого следует, что медицинские сестры имеют высокий профессиональный уровень, добросовестны, соблюдают принципы этики и деонтологии, что способствует поведенческой установке пациента отделения нейрореабилитации.

Считаем, что полученные данные являются одним из индикаторов качества работы сестринского персонала, так как удовлетворенность пациентов во многом поднимает престиж сестринского персонала.

Одним из показателей качества и эффективности сестринского процесса является удовлетворенность сестринского персонала оказанными услугами.

Изучив профессиональное мнение медицинских сестер, можно отметить достаточно высокий уровень профессиональной подготовки, отрицательным критерием необходимо считать высокую нагрузку на сестринский персонал.

Таким образом, медицинские сестры в целом удовлетворены характером и условиями труда при реализации новых технологий ухода.

Заключение

Реабилитация больных, перенесших инсульт, имеет значение, и ни у кого не вызывает сомнений . Общая особенность большинства хорошо документированных стратегий реабилитации пациентов, перенесших инсульт, - это то, что реабилитация начинается на самом раннем этапе после инсульта. В связи с этим ВОЗ рекомендует начинать реабилитационные мероприятия как можно раньше после инсульта, если состояние пациента позволяет это сделать. Предпочтительной является максимально ранняя реабилитация, позволяющая уменьшить функциональный дефект / По назначению врача сестринские реабилитационные технологии можно проводить с 5-7 го дня инсульта. Квалифицированная сестринская помощь включает меры по удовлетворению потребностей пациента в питании и жидкости; попытки, направленные на сведение к минимуму физического и эмоционального дистресса; а так же сестринское обслуживание, направленные на снижение риска вторичных осложнений, таких, как инфекции, аспирация, пролежни, спутанность сознания и депрессия .

В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни" связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических

Во многих исследованиях, посвященных поиску оптимальных стратегий лечения и ухода, качество жизни широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов и с таким подходом необходимо согласиться.

Показатель качества жизни имеет интегральный характер отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с том, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Имеющиеся убедительные данные свидетельствуют о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Роль медицинской сестры в восстановлении нарушенных функций неоценима . Вышесказанное определило цель и задачи данного исследования.

Основной мотивацией внедрения сестринского процесса в медицинскую практику явилось - формирование адекватной организационной структуры и механизма функционирования сестринской службы в отделении нейрореабилитации.

Многие элементы сестринского процесса и ранее использовались в работе медицинских сестер, но переход на новую организацию сестринского ухода придает большую осмысленность в сестринской деятельности, поднимает на новый уровень профессию, раскрывая весь творческий потенциал специалистов сестринского дела, который будет способствовать удовлетворению потребностей пациентов.

Объектомисследования определены сестринский персонал отделения нейрореабилитации и пациенты, находящиеся на лечении. В общей сложности была изучена деятельность 100% медицинских сестер отделения нейрореабилитации и изучены проблемы 100 пациентов с ОНМК, для выявления функциональных и психологических нарушений.

Одним из основных и неотъемлемых понятий современной модели сестринского ухода является сестринский процесс (основа сестринской помощи).

Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных этапов: сестринское обследование пациента; диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем); планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем); выполнение плана необходимых сестринских вмешательств; оценка полученных результатов с их коррекцией в случае необходимости. Основной задачей организации сестринского процесса является обеспечение потребности пациента в высококвалифицированном сестринском уходе, что достигается путем реализации в медицинской практике следующих целей: определение конкретных потребностей пациентов в уходе, выделение из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода с прогнозированием его последствий, определение плана действий медицинской сестры и стратегии, направленной на удовлетворение нужд пациентов, оценка эффективности проведенной сестрой работы, профессионализма сестринского вмешательства.

В плане реализации концепции внедрения модели сестринского ухода на подготовительном этапе была проведена мощная мотивация сотрудников отделения на всех уровнях.

Была разработана и внедрена сестринская карта стационарного больного. В основу оценки состояния пациента положены фундаментальные потребности пациента (по В. Хендерсон) и количественные показатели уровня жизнедеятельности пациента (шкала Бартела). Для облегчения работы с пациентом разработан маршрутный лист, в котором нашли отражение расписание лечебных процедур, обследований и консультаций. Лист реабилитационных мероприятий, предназначенный для соблюдения режима выполнения назначений по восстановлению нарушенных функций и бытовой, социальной активности (лечение положением, биомеханика шага, дозированная ходьба, артикуляционная гимнастика для языка и губ, упражнения для голоса и речевого дыхания). Ведение полной сестринской истории облегчает работу сестры с пациентом, способствует более полному анализу проблем пациента и путей их решения.

Палатная медицинская сестра, согласно инструкции, осуществляет сестринский уход за пациентами. Медицинская сестра - координатор осуществляет планирование сестринских вмешательств и формирует маршрутный лист пациента, определяет при этом конкретные сроки реализации, отражает режимные моменты.

Для реализации модели внедрения новых сестринских технологий проводилась учеба медицинского персонала по вопросам организации сестринского ухода в современных условиях, по утвержденному плану обучения, на рабочем месте. Эта учеба позволила систематизировать уже имеющие знания, значительно их пополнить. Для оценки эффективности проведенной учебы персонала проведено исследование уровня знаний медицинских сестре по вопросам реабилитации.

Для правильного лечения неврологического больного необходим сбор информации, относящейся как к физическим, так и к психосоциальным аспектам.

При использовании шкалы Бартела произведена оценка уровня бытовой активности пациентов, которая позволяет получить, как количественные показатели уровня жизнедеятельности, так и оценить независимость индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни

На момент поступления у пациентов мужского пола ведущими проблемами являются: прием ванны - 57,7%, личная гигиена - 50%, одевание - 48,1%; у пациентов женского пола при поступлении ведущими проблемами выявлена следующая зависимость: передвижение - 52%, подъем по лестнице - 62,5%, прием ванны 52%, личная гиена - 43,7%.

Оценивая уровень психоэмоционального состояния на момент поступления необходимо отметить следующее: у пациентов мужского пола преобладает нежелание действовать - 53,8%, у женщин снижение настроения отмечают - 37,5%. Сужение круга общения, чувство безнадежности, навязчивые мысли и страхи отмечают пациенты как мужского, так и женского пола.

После оценки состояния пациента и записи полученной информации медицинская сестра обобщает ее, анализирует и делает определенные выводы. Они и становятся теми проблемами, которые являются предметом сестринского ухода.

При оценке эффективности сестринского ухода выполняются несколько функций: определяются, достигнуты ли поставленные цели, определяется эффективность сестринского вмешательства.

Этот аспект оценки заключается в измерении качества сестринского ухода. Оценка складывается из мнения пациента и его реакции на качество предоставляемой помощи и наличия осложнений после проведенных вмешательств, а также удовлетворенности сестринского персонала оказанной помощи.

В структуре проблемы остаются прежними - (персональный туалет, прием ванны, одевание). При этом необходимо отметить снижение уровня их выраженности: при поступлении 2,6% пациентов нуждались в полной поддержке, 31,2% пациентов нуждались в частичной поддержке. На момент выписки нуждающиеся в полной поддержке отсутствуют, в частичной поддержке нуждаются 10% пациентов мужского пола и 11% женского пола. Произошло снижение уровня выраженности проблем у мужчин на 21%, у женщин 30,1%.

Так же произошло снижение уровня выраженности проблем психоэмоционального состояния (с 48,9% - до 28,1%)

Положительная динамика уровня социальной активности наблюдается у 33,8% пациентов мужского пола, у женского пола - 37,5%.

Остается проблема общения - у пациентов мужского пола 53,8%, у женского пола 41,7%, что, возможно, порождает навязчивые мысли и страхи (34,6%).

Таким образом, произошли качественные изменения в функциях независимости. Данные, полученные в процессе исследования, подтверждают - сестринская помощь ориентируется не на краткосрочные критерии, а на долгосрочные результаты.

Безусловно, оценка качества жизни пациента во многом определяется его личностными особенностями, психоэмоциональным состоянием, уровнем потребностей, то есть является чрезвычайно субъективной, однако такой подход позволяет ориентироваться непосредственно на интересы самого больного.

Изучая уровень удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи необходимо отметить: 98% пациентов удовлетворенны (51,6 - пациента мужского пола и 46,4% женского пола) оказанием сестринской помощи, 3% - остались, не совсем не довольны, отношением медицинской сестры и отмечают неудовлетворительное санитарное состояние, не удовлетворены отношением медицинской сестры 3% пациентов (1% - мужского пола и 2% женского пола).

Таким образом, полученные результаты позволяют подтвердить поставленные цели и задачи, гипотезу исследования и сделать следующие выводы.

3.3 Основные направления деятельности медицинской сестры нейрореабилитации

Рис.4 Цикл реабилитационных мероприятий

В настоящее время признан мультидисциплинарный подход при оказании помощи больным, перенесшим инсульт.

Мультидисциплинарная бригада (МДБ):

Лечащий врач

Врач физиотерапевт

Врач лечебной физкультуры

Врач других специальностей (логопед, психотерапевт, психолог)

Медицинская сестра палатная

Медицинская сестра-координатор

Медицинская сестра физиотерапии

Методист лечебной физкультуры

Массажист.

Мультидисциплинарный подход включает :

специализированные знания каждого специалиста, входящего в МДБ;

взаимодействие между специалистами при оценке больного;

совместную постановку реабилитационных целей;

планирование вмешательства для достижения поставленной цели.

Работа МДБ - это:

1) совместное проведение осмотра и оценки состояния больного и степени нарушения функций;

2) создание адекватной окружающей среды для пациента в зависимости от его потребностей;

3) совместное обсуждение пациента;

4) совместная постановка целей реабилитации;

5) планирование выписки.

Важные черты эффективной бригадной работы:

совместные цели, которые должны быть отражены в рабочей документации каждого специалиста;

сотрудничество, как между различными специалистами, так и внутрипрофессиональное;

координация деятельности - разумное распределение работы между различными специалистами;

разделение усилий - зафиксировано в функциональных обязанностях

взаимосвязь;

взаимоуважение.

Схема 4. Модель работы мультидисциплинарной бригады. Из схемы 4 видно, что медицинские сестры играют ключевую роль в МДБ. Во-первых, она находится около больного 24 часа в сутки, поэтому может дать важную информацию тем членам бригады, которые видят пациента только днем. Медсестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки.

Направленность действий медицинской сестры по отношению к пациенту зависят от имеющихся у него проблем. В основе этой работы лежит не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем человека. Одним из непременных условий осуществления сестринского ухода является участие пациента (членов семьи) в принятии решений относительно целей ухода, плана и способов сестринского вмешательства.

Для правильного лечения неврологического больного необходим сбор информации, относящейся как к физическим, так и к психосоциальным аспектам. Особенностью данного этапа в нейрореабилитации является не только выявление физических дефектов, но и влияние этих дефектов на жизнедеятельность пациента. В процессе обследования необходимо определить уровень социальных ограничений вследствие болезни или травмы.

Расспросу пациента в реабелитологии уделяется особое внимание. Связано это с тем, что в настоящее время именно личностная оценка своего состояния и возможностей, т.е. оценка обусловленного здоровьем качества жизни, рассматривается как важнейшая отправная точка для дальнейших реабилитационных воздействий.

Для упорядочения процедуры расспроса пациента и ухаживающих за ним лиц, а также для получения количественных показателей уровня жизнедеятельности пациента применяем специальные опросники. В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, при этом анализируются не ее виды, а только наиболее значимые, представительные, наиболее общие из рутинных действий человека.

Выводы

1. Внедрение сестринского процесса в реабилитацию пациентов, перенесших инсульт, в настоящее время является необходимым условием для осуществления профессионального ухода за пациентами, т.к. позволяет улучшить качество сестринской помощи и реально влияет на качество жизни пациента, связанное со здоровьем.

2. Данная модель сестринского ухода определяет характер сестринской помощи в формате медицинской реабилитации, цель, которой является патофизиологическое улучшение и улучшение функциональных способностей, социально-бытовой активности.

3. Основными проблемами пациентов, перенесших инсульт и с которыми работает сестринский персонал отделения нейрореабилитации, являются: нарушение процесса раздевания, одевание брюк, одевание рубашки, одевание ботинок и носок, нарушение навыков проведения гигиены (умывание лица, причесывание, чистка зубов), и невозможность самостоятельно осуществлять процесс передвижения по палате, в пределах отделения и подъема по лестнице; со стороны психоэмоционального состояния - нежелание действовать, навязчивые мысли и страхи, чувство тревоги.

4. Реализация современных технологий сестринского ухода позволяет повысить удовлетворенность участников реабилитационного процесса (сестринский персонал - пациент - врачебный персонал) и сделать его более эффективным.

5. Расширение сферы деятельности в рамках профессиональной компетенции медицинских сестер в нейрореабилитации, в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи - способствует эффективности медико-социальной реабилитации.

6. Модель сестринского ухода, ориентированна на человека и его нужды, на семью и общество, представляет медицинским сестрам широкий выбор ролей и функций для работы не только с больными пациентами, а также с их родственниками.

Список литературы

1. В.В. Михеев "Нервные болезни" - Москва "Медицина" 1994 г.

2. А.Н. Белова "Нейрореабилитация: руководство для врачей" - М.: Антидор, 2000 г - с.568

3. А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" - М. "Миклош" 2003 г. -

5. О.А. Балунов, Ю.В. Коцибинская "Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт" // Неврологический журнал т.6, № 6 - с.28-30

6. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, А.Б. Гехт "Реабилитация в неврологии" // Кремлевская медицина - 2001 г. № 5 с.29-32

7. А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" // Российский медицинский журнал - 1997 г. № 1 с.21-24

8. А.С. Кадыков, Н.В. Шахнаронова, Л.А. Черникова "Продолжительность двигательной и речевой реабилитации после инсульта" // Восстановительная неврология - 2 - м, 1992 г. с.76-77

9. О.А. Балунов "Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса" // Журнал невропатологии и психиатрии им.С. С. Корсакова - 1994 г. - № 3 с.60-65

10. Н.К. Баюнепов, Г.С. Бурд, М.К. Дубровская "Реабилитация больных при острых нарушениях мозгового кровообращения: Методические рекомендации - М., 1975 г.

11. Б.С. Виленский "Инсульт" - Санкт-Петербург: Мед. информационное агентство, 1995 г.

12. А.С. Кадыков "Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт (основные факторы реабилитации): Автореф. дис. д-ра мед. наук - М., 1991 г.

13. .А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" // Российский медицинский журнал - 1997 г. № 1 с.21-24

14. Сестринское дело (Обзор литературы) Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию - Москва, 1998 г.

15. Вестник медсестринских ассоциаций // Сестринское дело - № 1-2004 г. с. 19-32

16. И.Г. Лаврова, К.В. Майстрах "Социальная гигиена и организация здравоохранения" - Москва "Медицина", 1987 г.

17. "Инсульт - болезнь нашего времени," // Журнал "Сестринское дело - 2004 № 3 с.6-10

18. Качество медицинской помощи. Управление качеством сестринской помощи // Журнал "Сестринское дело", 2004 № 3 - с.11-13

19. Технология "Сестринский процесс" на практике // Журнал "Сестринское дело" - 2001 г. № 6 - с.21-22,27

20. По оценке качества работы медицинских учреждений и удовлетворенности пациентов // Методические материалы - Москва - 1997 г. - с.95

21. Оценка качества и эффективности медицинской помощи // Методические материалы - Москва - 199 с.73

22. И.С. Бахтина, А.Г. Бойко, ЭМ. Овсянников "Сестринское дело менеджмент и лидерство" // Методическое пособие для медицинских сестер - Санкт-Петербург-2002 - с. 196

23. С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Теоретические основы сестринского дела" М. истог 1996 с.180

24. Г.М. Трофимова "Менеджмент в сестринском деле" // Журнал Сестринское дело 1996-№2-1с.5-8

25. Программа подготовки медицинского персонала 1 этап. Здоровье и люди. им занимающиеся. Разработано и пересмотрено Беверли Бишоп, К - № 8-1995

26. В.Е. Чернявский "Медицинский персонал: Современные проблемы" // Журнал Медицинские сестры - М., Медицина-1989-№5-с.10-12

27. Обзор литература. "Организация медико-социальной реабилитации в Российской Федерации и за рубежом // Москва-2023-вып.56 с.50

28. Л.В. Бутина Концепция развития нейрореабилитации // Журнал Проблемы и перспективы развития медицинской помощи населению - 2004 №4 - с.88-89

29. О.А. Гилева, А.В. Коваленко.С.Ю. Малиновская Вопросы эпидемиологии инсульта в г. Кемерово" // Журнал Проблемы и перспективы развития медицинской помощи населению - 2004 - № 4 - с.86

30. Т.В. Кочкина, А.Б. Шибаинкова О.Г. Шумилов, Е.Е. Дуда "Значение физической реабилитации двигательных нарушений у больных после острого нарушения мозгового кровообращения

31. Журнал Проблемы и перспективы развития медицинской помощи населению - 204 - № 4 - с.87

32. д. м. н. С.П. Маркин. Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт - Москва - 2009 - 126с.

33. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. - 2009 - 288с. // Инсульт: диагностика, лечение, профилактика.

34. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. - М,: МЕДпресс-информ, 2009, - 560 с. Реабилитация неврологических больных.

Рекомендации созданы так, что любая медицинская сестра может определять, какие действия необходимы, поэтому уменьшилась вероятность некомпетентного или неаккуратного ухода, стала возможной координация действий медицинской сестры, врачом-неврологом и других членами реабилитационной бригады.

Позитивными аспектами сестринского процесса в нейрореабилитации являются:

Повышение профессионального и социального статуса медицинской сестры;

Повышение эффективности организационных форм и технологий сестринской помощи за счет:

Формирования информационного блока для членов профессиональной бригады

Стандартизации сестринских манипуляций

Четкого планирования и организации рабочего времени

Документального подтверждения ухода за больными, позволяющего установить вклад каждого участника лечебного процесса в реабилитацию конкретного пациента.

Рис.9 Система динамического взаимодействия участников лечебного процесса

Для дальнейшего развития и углубления эксперимента определен перспективный план внедрения сестринского процесса в практику:

Разработка проекта положений, определяющих нормативную деятельность сестринского персонала

Формирование информационной базы сестринского процесса с использованием компьютерных технологий

Разработка и внедрение критериев эффективности сестринского процесса.

Необходимо отметить, что критерием оценки эффективности в общем

плане является более ранняя реабилитация и улучшение качества жизни пациента, связанное со здоровьем.

Рациональному планированию и ведению сестринского процесса способствует разработанный протокол ведения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Требования данного протокола отражают минимальный, качественный уровень обслуживания, обеспечивающий профессиональный уход за пациентом в нейрореабилитации.

В разработке технологического протокола принимали участие профессиональные группы - заместитель директора по практическому обучению медицинского колледжа, врачебный и сестринский персонал.

Цели протокола :

· своевременное и последовательное восстановление нарушенных функций и здоровья больного

· улучшение качества медицинского обслуживания пациентов

вовлечение пациента в процесс собственного лечения и реабилитации