Раны гнойные. Фазы раневого процесса, клинические проявления. Общие и местные признаки нагноения ран

Поражение тканей, загрязнение или инфекция приводят обычно к развитию типичного гнойного воспаления раны, которое нередко осложняется рожистым воспалением, абсцессами, флегмоной, лимфангитом, лимфаденитом, гнойным тромбофлебитом, а иногда и общей гнойной инфекцией. Гнойные раны, как правило, зарастают вторичным натяжением.
При первоначальном возникновении раны ее ложе заполняется сгустками крови. Обычно бактерии попадают в рану пассивно, и их вирулентность незначительна. Исключение составляют раны от укуса, ранения персонала при вскрытиях или ранения при операциях.
Хирургическая инфекция начинается с размножения микроорганизмов, их активизации и проникания вглубь.
Сроком начала подобной инфекции считают интервал времени 6 ч.

Клиническая картина.
Местной реакцией на инфекцию является воспалительный процесс.
Воспаление представляет собой комплексную рефлекторную реакцию организма, включающую сосудистые (расширение капилляров, артериол), экссудативные (экссудация плазмы), клеточные (изменение свойств лейкоцитов, макрофагов, фагоцитоз), лимфогенные и метаболические (ацидоз, гипоксия, тканевой некроз) реакции.

Фазы раневого процесса
Фаза гидратации охватывает период гиперемии, экссудации, воспалительного отека, лейкоцитарной инфильтрации, циркуляторного застоя (острую фазу воспалительного процесса). Морфологические изменения этой фазы сопровождаются биохимическими изменениями, среди которых первое место занимает ацидоз. Он является результатом увеличения количества водородных и калиевых ионов по сравнению с ионами кальция. В фазе гидратации также происходит подготовка к восстановлению.
Она состоит в очистке и освобождении раны от мертвых тканей и клеток, продуктов распада, бактерий и токсинов за счет действия ферментов лейкоцитов, аутолитических ферментов. Процесс ускоряется образующейся в воспаленных тканях молочной кислотой.
Фаза дегидратации характеризуется дегидратацией и регенерацией. Дегидратация выражается затиханием воспалительного процесса, уменьшением отека и гиперемии, уменьшением количества экссудата, регенерация - развитием грануляционной ткани и ее созреванием для образования рубцов. При развитии грануляций микроорганизмы выталкиваются ими наружу и утрачивают свою вирулентность. Ранения грануляционной ткани создают условия для реактивирования процесса и развития вторичных инфекций. К фазе дегидратации относится и эпителизация, которая обычно начинается в фазе гидратации.

Стадии раневого процесса при гнойно-инфицированных ранах: ранняя; стадия инфекции и воспаления; грануляционно-восстановительная; стадия созревания; стадия эпителизации.
Оценку хода заживления гнойной раны проводят по внешнему виду, бактериологическому статусу, цитологическому статусу, рН раневого секрета, характеру и количеству выделенного гноя, запаху, наличию или отсутствию местных и общих осложнений, субъективному восприятию и др..

Течение раневого процесса

Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, крово- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операционные, попадает то или иное количество микробов.

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются (первичная склейка). Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань - рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия.

Признаки нагноения ран соответствуют классическим признакам воспаления, как биологической реакции организма на чужеродный агент: dolor (боль);

calor (температура);

tumor (опухоль, отек);

rubor (покраснение);

functio lesae (нарушение функции);

Виды заживления ран. ПМП при ранениях.

Заживление ран без развития инфекции при сближенных стенках раны первичное заживление (заживление первичным натяжением).

Наличие значительного расстояния между стенками или развитие гнойной инфекции ведет к заживлению раны через стадию грануляций, или к вторичному заживлению (заживление вторичным натяжением) .

Различают три основных этапа заживления ран :

Рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;

Развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

Образование рубца из грануляционной ткани.

Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на три фазы , определяемые на основании изучения морфологических, биохимических изменений, вида экссудата, состояния раны и выраженности клинической картины.

Первая фаза (фаза гидратации) - наступает сразу после травмы и длится несколько суток (3-4). За это время развивается воспаление со всеми его классическими признаками, см.выше.

Вторая фаза (фаза дегидратации) - фаза соответствует периоду угасания воспаления и очищению раны

Третяя фаза (фаза регенерации) - характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов.

В течении раневого процесса различают: ЭТАП ГРАНУЛЯЦИИ, - в очистившейся ране начинает буйно расти грануляционная ткань (фото слева), заполняющая всю полость раны. А так же ЭТАП ЭПИТЕЛИЗАЦИИ, - нарастание эпителия идет по перифирии раны, постепенно суживая ее, уменьшая ее площадь (то же самое фото слева). Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

Принципы лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса. Первичная хирургическая обработка. Дренирование ран.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

Общими задачами лечения ран являются:

1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;

2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;

3) удаление мертвых тканей;

4) усиление процессов регенерации.

Любая рана характеризуется присутствием инфекции, а через 2-3 суток - наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами.

Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация.

Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения.

ВОСПАЛЕНИЕ

Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п.

Задачи лечения этапа : дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:

Гипертонические растворы:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора.

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат, офлокаин. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия (ферментотерапия):

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

ГРАНУЛЯЦИЯ

Этап характеризуется полным очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко-розового цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить.

Задачи этапа : противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ

Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью. Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.

Первым и основным этапом лечения ран в медицинском учреждении является первичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель - удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка ран:

Проводится, как правило, под местной анестезией. Этапы:

1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка аетисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану);

2. Ревизия раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, мелких отломков костей, рассечение раны при необходимости, для устранения карманов;

3. Окончательная остановка кровотечения;

3. Дренирование раны, по показаниям;

4. Первичный шов раны (по показаниям);

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную − на протяжении вторых суток и позднюю − спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.

В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5 − 1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при прикосновении пинцетом.

Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5 − 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объеме − без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12 − 24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны-исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из рассасывающегося, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

Дренирование ран

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

Удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);

Плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);

Активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).

Виды дренирования ран и их характеристика

Рис. слева. Виды дренирования ран и их характеристика

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Дренирование куском перчаточной резины на фото слева. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Рис 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).

Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.

Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.

Дренитрование панариция: а) дренажная трубка; б) введение трубки в рану; в) промывания; г) извлечение трубки.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения. Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

Факторы, способствующие заживлению ран:

Общее состояние организма;

Состояние питания организма;

Возраст;

Гормональный фон;

Развитие раневой инфекции;

Состояние кислородного обеспечения;

Обезвоживание;

Иммунный статус.

Виды заживления ран:

Заживлениепервичным натяжением - сращение краев раны без видимых рубцовых изменений;

Заживлениевторичным натяжением - заживление через нагноение;

- заживлениепод струпом - под образовавшейся корочкой, которую не следуер снимать преждевременно, дополнительно травмируя рану.

Этапы перевязки раны:

1. Снятие старой повязки;

2. Осмотр раны и окружающей области;

3. Туалет кожи, окружающей рану;

4. Туалет раны;

5. Манипуляции в ране и подготовка ее к наложению новой повязки;

6. Наложение новой повязки;

7. Фиксация повязки (см.раздел Десмургия)

а) мазевые повязки

в) антибиотикотерапию

г) промывание перекисью водорода

д) теплые марганцевые ванны

371. Для фазы дегидратации в течении раневого процесса характерно:

а) отек краев раны

б) гиперемия краев раны

в) дно раны покрыто фибрином

г) появление грануляций

д) лейкоцитарная инфильтрация тканей

372. Лечение гнойных ран конечностей в фазе дегидратации: что не следует применять из указанного?

а) витаминотерапию

б) сближение краев раны

в) повязки с гипертоническими растворами

г) переливание крови

д) повязки с мазью Вишневского

373. Каковы оптимальные сроки для проведения первичной хирургической обработки раны?

а) до 6 час.

б) до 8 час.

в) до 12 час.

г) до 18 час.

д) до 24 час.

374. Основной симптом сотрясения мозга?

а) ретроградная амнезия

б) усиление рефлексов

в) учащение пульса

г) расширение зрачков

д) глубокое ритмичное дыхание

375. Что показано делать при выраженном резком повышении внутричерепного давления?

а) введение раствора глюкозы

б) спинномозговую пункцию

в) введение уротропина

г) введение раствора поваренной соли

д) кровопускание

376. Основное лечебное мероприятие при развитии симптомов сдавления мозга?

а) постельный режим

б) дегидратационная терапия

в) внутривенное введение новокаина

г) трепанация черепа

д) мероприятия по усилению диуреза

377. Основной симптом ушиба мозга?

а) головокружение

б) головная боль

г) учащение пульса

д) выпадение функции одного из участков мозга

378. В каких случаях баллотирует средостение?

а) при лечебном пневмотораксе

б) при клапанном пневмотораксе

в) при закрытом пневмотораксе

г) при открытом пневмотораксе

д) при дренаже плевральной полости

1) мономицин;

2) сульфадимезин;

3) нистатин;

4) стрептомицин;

5) пенициллин.

380. Укажите антисептик, относящийся к окислителям:

1) борная кислота;

2) карболовая кислота;

3) хлорамин;

4) оксицианид ртути;

5) водорода пероксид, калия перманганат.

381. Гнойная рана дренирована тампоном с гипертоническим раствором поваренной соли. Какой вид антисептики использован?

1) химическая;

2) биологическая;

3) механическая;

4) физическая;

5) смешанная.

382. Какой из перечисленных методов относится к физической антисептике?

1) первичная хирургическая обработка раны;

2) удаление некротических тканей из раны;

3) дренирование раны тампоном;

4) промывание раны антисептиком;

5) повязка на рану с ферментсодержащей мазью.

383. Через резиновый трубчатый дренаж грудной полости самопроизвольно эвакуируется экссудат. Какой вид антисептики используется?

1) механическая;

2) физическая;

3) микробиологическая;

4) химическая;

5) биологическая.

384. Что относится к механической антисептике?

1) орошение раны раствором водорода пероксида;

2) дренирование раны марлевым тампоном;

3) удаление из раны нежизнеспособных тканей;

4) иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

385. Какое действие пероксида водорода выражено наиболее слабо?

1) антимикробное;

2) пенообразующее;

3) дезодорирующее;

4) механическое очищение раны;

5) органолептическое.

386. Раствор какого антисептика используется чаще всего для хранения корнцанга?

1) сулемы;

2) этилового спирта;

4) хлорамина;

5) йодоната.

387. Что из перечисленного относят к поверхностной антисептике?

1) введение антисептика в полости организма;

2) внутримышечное введение антибиотиков;

3) введение антисептика в окружающие рану ткани;

4) орошение раны раствором фурациллина;

5) внутривенное введение 1% раствора фурагина.

388. Гипертонический раствор натрия хлорида применяется при:

1) первичной хирургической обработке раны;

2) наложении рассасывающего компресса;

3) стерилизации режущих инструментов;

4) дренировании гнойных полостей и ран;

5) в качестве примочек.

389. В какой концентрации применяют раствор фурациллина для промывания ран?

390. Какие из ниже перечисленных средств не относят к биологической антисептике?

1) вакцины;

2) специфические сыворотки;

3) антибиотики;

4) сульфаниламиды;

5) переливание крови.

391. Какое вещество раньше всего применялось как антисептик?

1) водорода пероксид;

2) сулема;

3) спиртовой раствор йода;

4) борная кислота;

5) карболовая кислота.

392. Что относится к антисептикам из группы альдегидов?

1) карболовая кислота;

2) сулема;

3) калия перманганат;

4) формалин;

5) серебра нитрат.

393. Что относится к антисептикам из группы красителей?

1) фурациллин, фурагин;

2) риванол, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый;

3) йодонат, йодопирон;

4) раствор хлорной извести;

5) ничего из вышеперечисленного.

394. Какова суть физической антисептики?

1) повысить иммунитет больного;

2) ослабить патогенные свойства микробов;

3) убить микробы в ране;

4) создать в ране неблагоприятные условия для развития микробов;

5) уничтожить в ране микробные споры.

395. Какой из препаратов следует назначать при кандидомикозе?

1) канамицин;

2) леворин;

3) тетрациклин;

4) фурагин;

5) эритромицин.

396. Гнойная рана промыта пульсирующей струёй раствора антисептика и дренирована. Это антисептика:

1) химическая;

2) физическая;

3) механическая;

4) биологическая;

5) смешанная.

397. При осколочном ранении правого бедра раненому наложена на рану давящая повязка. Через полчаса во время транспортировки повязка на бедре сбилась и из раны появилось обильное кровотечение пульсирующей струей алой крови. Как следует именовать такое кровотечение?

398. К общим симптомам большой кровопотери нельзя отнести:

а) слабый и частый пульс

б) головокружение, тошноту, рвоту

г) увеличение % гемоглобина

д) бледность кожных покровов

399. Максимальное время нахождения жгута на конечности зимой?

в) 1,5 часа

д) 2,5 часа

400. При ножевом проникающем ранении живота с повреждением срединной артерии ободочной кишки имеется картина нарастающего малокровия и увеличивающегося гемоперитонеума. Какое из перечисленных мероприятий следует применить для остановки кровотечения?

а) давящую повязку на рану

б) наложение зажима на кровоточащий сосуд

в) гемостатическую губку в рану

г) внутримышечное переливание лошадиной сыворотки

д) экстренную операцию чревосечения и перевязку кровоточащего сосуда

401. Обширную рану ягодичной области с участками некроза жировой клетчатки лечат тампонами с мазью Вишневского. Во время перевязки при извлечении тампона из раны появилось обильное выделение темной крови, которая вытекала непрерывной струей. Такое кровотечение следует именовать как:

а) наружное первичное артериальное

б) наружное раннее вторичное артериальное

в) наружное позднее вторичное артериальное

г) наружное раннее вторичное венозное

д) наружное позднее вторичное венозное

402. При каком виде кровотечения существует реальная опасность воздушной эмболии?

а) артериальном кровотечении (ранение бедренной артерии)

б) артериальном кровотечении (ранение лучевой артерии)

в) капиллярном кровотечении

г) венозном кровотечении (ранение вен голени)

д) венозном кровотечении (ранение вен шеи)

403. Что способствует самопроизвольной остановке кровотечения?

а) падение процента гемоглобина

б) сгущение крови

в) падение артериального давления

г) нарушение ритма дыхания

д) контакт просвета сосудов с внешней средой

404. При каком виде кровотечения наблюдается пенистая кровь?

а) носовом

б) пищеводном

в) желудочном

г) легочном

д) кишечном

405. При пальцевом прижатии раненой бедренной артерии возможно следующее осложнение:

а) сепсис

б) жировая эмболия

в) воздушная эмболия

г) продолжающееся кровотечение

д) гангрена конечности

406. Дайте наиболее полный правильный ответ: опасность кровотечения заключается в развитии:

1) шока, коллапса, анемии, сдавлении жизненно важных органов;

2) шока, коллапса, истинной аневризмы;

3) шока, анемии, лейкопении;

4) коллапса, нарушения функции органа, асфиксии;

5) анемии, лейкоцитоза, ацидоза.

407. Что такое группа крови?

1) набор лейкоцитарных антигенов;

2) сывороточные белки;

3) набор эритроцитарных антигенов;

4) набор приобретенных антител;

5) набор иммунных антител.

408. Каково значение антигенов и антител системы АВО в гемотрансфузионной практике?

1) характеризуют состояние организма;

2) определяют совместимость переливаемой крови;

3) не имеют принципиального значения;

4) позволяют определить необходимый объем гемотрансфузии;

5) верно все вышеперечисленное.

409. Как называется реакция антиген–антитело при определении резус-фактора крови?

1) псевдоагглютинация;

2) панагглютинация;

3) изоагглютинация;

4) гетероагглютинация;

5) гомоагглютинация.

410. Какой необходим температурный режим (в градусах по С) при определении группы крови по системе АВО?

411. Во время определения группы крови по системе ДНО может наблюдаться панагглютинация при:

1) добавлении изотонического раствора натрия хлорида;

2) несоблюдении температурного режима;

3) использовании сывороток с истекшим сроком годности;

4) гемолизе крови;

5) повышенном содержании ионов кальция в тестовых реактивах.

412. Причиной аутоагглютинации при определении группы крови может быть:

1) слабая агглютинабельность эритроцитов;

2) неправильное соотношение объемов сыворотки и крови;

3) несоблюдение температурных условий реакции;

4) повышенное содержание ионов кальция в тестовых реактивах;

5) сенсибилизация эритроцитов аутоантигенами.

413. Ошибки при определении группы крови наиболее часто связаны с:

1) нарушением температурного режима реакции;

2) неправильным соотношением тестовых реактивов и крови;

3) использованием тестовых реактивов с истекшим сроком годности;

4) нарушением техники и несоблюдением времени протекания реакции;

5) нарушением всего вышеперечисленного.

414. Забор крови для определения совместимости по системе АВО и резус-фактору производится из:

1) пальца на предметное стекло;

2) вены в меланжер;

3) пальца на предметное стекло с добавлением натрия цитрата;

4) вены в сухую пробирку;

5) вены в пробирку с изотоническим раствором натрия хлорида.

415. Какие из перечисленных видов кровотечений относятся к наружным скрытым:

1) кровотечение из гастродуоденальных язв, маточные кровотечения, кишечные кровотечения, вторичные ранние кровотечения из ушитых послеоперационных ран;

2) кровотечения при проникающих ранениях в брюшную и грудную полости, почечные кровотечения, гематома мягких тканей, гемартрозы.

416. Гемотрансфузионный и акушерский анамнезы перед переливанием крови позволяют:

1) предотвратить возможные гемотрансфузионные осложнения;

2) экстренно подобрать донорскую кровь;

3) определить резус-принадлежность и группу крови больного;

4) выявить наследственные заболевания;

5) оформить историю болезни.

417. При подготовке больных к гемотрансфузии необходимо

1) сделать общий анализ мочи;

2) сделать общий анализ крови;

3) собрать Гемотрансфузионный анамнез;

4) собрать акушерский анамнез;

5) выполнить все вышеуказанное.

418. Укажите допустимые методы гемотрансфузии:

1) внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные;

2) подкожные, внутривенные, внутриартериальные;

3) внутривенные, перидуральные, энтеральные;

4) внутривенные, подкожные, эндолимфатические;

5) внутриартериальные, внутрикостные, эндотрахеальные.

419. Как поступают с флаконом, освободившимся после переливания крови и ее компонентов?

1) его моют и сдают в лабораторию;

2) выбрасывают;

3) оставляют 10–15 мл крови во флаконе и хранят двое суток;

4) оставляют 10–15 мл крови во флаконе и хранят 30 сут;

5) оставляют 10–15 мл крови во флаконе и хранят до выписки больного.

420. Какие реципиенты относятся к категории опасных из-за возможности возникновения гемотрансфузионных осложнений?

1) перенесшие переливание крови;

2) перенесшие инфекционное заболевание;

3) страдающие злокачественными заболеваниями;

4) страдающие заболеваниями крови;

421. Какие особенности имеет кровь новорожденных?

1) слабо выражены агглютинины;

2) слабо выражены агглютиногены, отсутствуют агглютинины;

3) слабо выражены агглютинины и агглютиногены;

4) особенностей нет;

5) резко снижена резистентность эритроцитов.

422. Для предупреждения ошибки при определении группы крови у новорожденных необходимо:

1) увеличить время протекания реакции;

2) использовать реактивы с высоким титром изогемагглютининов;

3) выполнять реакцию при температуре выше 25°С;

4) отказаться от использования 0,9% раствора натрия хлорида;

5) учитывать все вышеприведенное.

423. В исключительных случаях допустимо переливание крови 0/I/ группы реципиентам с кровью других групп, но количество переливаемой крови не должно быть более:

424. Парами формалина следует стерилизовать:

а) режущие инструменты

б) резиновые перчатки

в) инструменты с оптическими системами

г) марлевые салфетки

д) шприцы

425. Какой из нижеперечисленных возбудителей сепсиса наиболее часто дает метастазирование?

а) стрептококк

б) стафилококк

в) пневмококк

г) гонококк

д) кишечная палочка

426. Какой вид микроба (из перечисленных) наиболее часто является возбудителем хирургического сепсиса?

а) стрептококк

б) стафилококк

в) пневмококк

г) гонококк

д) кишечная палочка

427. Лапаро-, цисто- и торакоскопы следует стерилизовать:

а) кипячением

б) автоклавированием

в) текучим паром

г) в сухожаровой камере

д) в парах формалина

428. Какой из перечисленных ниже препаратов следует рекомендовать для лечения кандидамикоза?

а) мономицин

б) сульфадимезин

в) нистатин

г) стрептомицин

д) витациклин

429. Сколько минут следует мыть руки горячей текучей водой щеткой с мылом (способ Фюрбрингера)?

430. Какой раствор нашатырного спирта применяется для обработки рук по способу Спасокукоцкого-Кочергина?

431. Для стерилизации резиновых перчаток применяют следующий антисептик:

а) хлорамин

г) нашатырный спирт

д) бриллиантовую зелень

432. Какой метод контроля за стерилизацией белья в автоклаве (из приведенных) является наиболее надежным?

а) плавление серы

б) плавление антипирина

в) плавление пирамидона

г) плавление резорцина

д) метод Микулича

433. При химических ожогах объем первой помощи включает все, кроме:

1) промывания проточной водой;

2) обработки нейтрализующими растворами;

3) обезболивания;

4) наложения мазевой повязки;

5) организации доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

434. По инфицированности выделяют раны:

1) гнойные, асептические, отравленные;

2) асептические, скальпированные, гнойные;

3) укушенные, свежеинфицированные, асептические;

4) чистые, свежеинфицированные, зараженные;

5) гнойные, свежеинфицированные, асептические.

435. Чем объясняется наличие зоны молекулярного сотрясения при огнестрельном ранении?

1) давлением на ткани снаряда;

2) пульсацией клеток в зоне раны;

3) волнообразными движениями стенок канала;

4) изменением осмотического давления;

5) массой снаряда.

436. Чем обусловливается степень зияния раны?

1) глубиной повреждения;

2) повреждением нервных стволов;

3) повреждением фасций;

4) повреждением мышц и сухожилий;

437. Через какое время микробы в ране обычно начинают проявлять свою активность?

438. Развитию инфекции в ране способствуют многие факторы, кроме:

1) гематомы;

2) кровопотери;

4) истощения;

5) отсутствия инородных тел.

439. В развитых грануляциях различают 6 слоев. Какой из них четвертый?

1) лейкоцитарно-некротический;

2) вертикальных сосудов;

3) созревающий;

4) горизонтальных фибробластов;

5) сосудистых петель.

440. В огнестрельной ране различают все зоны повреждения, кроме:

1) зоны раневого канала;

2) зоны молекулярного сотрясения;

3) зоны кровоизлияния;

4) зоны первичного некроза;

5) зоны парабиоза.

441. Для осколочных ран характерно все, кроме:

1) сложности анатомических повреждений;

2) наличия инородных тел;

3) высокой степени инфицированности;

4) обязательного наличия входного и выходного отверстий;

5) неровных повреждений кожи.

442. Что такое гидраденит?

а) воспаление сальных желез

б) воспаление потовых желез

в) воспаление волосяного мешочка

г) воспаление лимфатического сосуда

д) воспаление лимфатического узла

443. Какое осложнение не является характерным для острого гематогенного остеомиелита?

1) патологический перелом;

2) гангрена конечности;

3) сепсис;

4) поднадкостничный абсцесс;

5) межмышечная флегмона.

444. Для пломбировки секвестральной полости при хроническом остеомиелите не применяется:

2) подкожная жировая клетчатка;

3) спонгиозная масса кости;

5) кровяной сгусток.

445. Все ли названные симптомы сепсиса являются специфическими: высокая температура, озноб, бактериемия, потливость, истощение?

446. К возбудителям хирургического сепсиса не относятся:

1) кишечная палочка;

2) гемолитический стрептококк;

3) золотистый стафилококк;

4) протей;

5) синегнойная палочка.

447. Источником хирургического сепсиса может быть все, кроме:

1) глубокого ожога;

2) закрытого перелома;

4) карбункула лица;

5) перитонита.

448. Абсолютным показание к эндотрахеальному наркозу является

1. торакальные операции

2. абдоминальные операции

3. травматологические вмешательства

4. операции на сосудах нижних конечностей

449. Миорелаксанты используются при

1. внутривенном наркозе

2. масочном наркозе

3. эндотрахеальном наркозе

4. эпидуральной анестезии

450. Признаком остановки сердца является

1. отсутствие пульса на сонных артериях

2. расширение зрачков

3. отсутствие дыхания

4. отсутствие сознания

Вторая фаза-дегидратации характеризуется снижением воспалительной реакции, снижением отёка, отбуханием коллоидов и преобладанием регенеративно--восстановительных процессов над некротическими. На протяжении этой фазы клинически достаточно хорошо различимы 2 основных периода, или фазы.

Первый период характеризуется преобладанием гранулирования: второй - преобладанием эпидермизации и рубцевания раны.

Био-физико-химические сдвиги в фазе дегидратации характеризуются регенеративно-восстановительными процессами, развивающимися на фоне нормализации трофики, снижения воспалительных процессов и дегидротации тканей. В ране, освобожденной от мертвых тканей, уменьшается гнойная экссудация, улучшается крово- и лимфообращение, ликвидируюстя застойные явления. вследствие обеспечения раны кислородом анаэробное расщепление переключается на окислительный тип обмена. В результате этого повышается окислительно-восстановительный потенциал, снижается ацидоз, уменьшается количество редуцирующих веществ. Это способствует снижению протеолиза и количества адениловых веществ (адениловая кислота, аденозин, пуриновые и пиримидиновые основания), нормализации тканевого обмена,снижению фагоцитоза и протеолиза белков и уменьшению молекулярной концентрации, что приводит к понижению онкотического и осмотического давления и уменьшению поверхностного натяжения; уменьшается клейкость коллоидных структур. Снижение ацидоза и ферментативного распада клеток уменьшает в зоне раны количество свободных ионов К и физиологически активных веществ при одновременном увеличении Са в тканевой жидкости. Данный процесс сопровождается уплотнением клеточных мембран и капилляров. Постепенно прекращается экссудация, рассасывается отечная жидкость, снижается гидратация. В экссудате и тканевой жидкости накапливаются стимуляторы регенерации и нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), принимающие участие в синтезе белков и регенерации.

Недостаточная выработка нуклеиновых кислот, неполноценное снабжение ими вазогенных клеток, бедное содержание нуклеотидов в раневом секрете является одной из важных причин нарушения регенерации. Полифосфорные нуклеотиды, будучи продуктами распада нуклеиновых кислот, является наиболее активной фракцией лейкоцитарных «трефонов», стимулирующих регенеративные процессы. Ухудшает заживление ран интенсивно протекающий процесс дегидротации грануляций под влиянием ускоренной замены кислой реакции среды на нейтральную (рН=7) или слабощелочную (рН=7,2-7,3). Это приводит вначале к перезреванию грануляций и замедленному их формированию, затем к рубцеванию их и прекращению эпителизации. Повышенный ацидоз раневой среды, усиливая гидротацию грануляций, затормаживает нарастание на них эпителия, вследствие чего заживление раны замедляется. Такие набухшие грануляции легко повреждаются им не препятствуют проникновению через них патогенных микроорганизмов., в результате чего раневой процесс может осложниться инфекцией..

Видовые особенности раневого процесса у животных находятся в прямой зависимости от условий их обитания и является следствием филогенетически выработанной видовой адаптацией на рану. В связи с этим процесс очищения ран от мёртвых тканей и загрязнений у животных различных видов протекает по 3 основным типам: 1) гнойно-ферментативно, 2) гнойно-секвестрационно, 3)секвестрационно

Гнойно-ферментативный тип очищения ран наблюдается у плотоядных и лошадей. Характеризуется он гнойно-экссудативными явлениями, протекающими при выраженной гидратации, возникающего после ранения в виде травматического, затем воспалительного отеков. На этом фоне развивается гнойно-ферментативный процесс, в результате которого происходит ферментативное разжижение мёртвых тканей, подавление микробов, выведение во внешнюю среду инородных тел и других загрязнений вместе с гнойным экссудатом, Данный тип биологического очищения ран протекает в более короткие сроки и в меньшей степени препятствует движению животного по сравнению с двумя другими типами. Кроме того, в процессе ферментативных явлений, развивающихся в ране, в её зоне возрастают иммунобиологические процессы и формируется клеточный барьер который «удерживает» микробов и препятствует их проникновению в здоровые ткани. Однако в случаях задержки гноя в ране гнойно-резорбтивная лихорадка при этом типе очищения оказывается более выражена. По мере освобождения раны от мертвых тканей воспаление начинает стихать и раневой процесс переходит в фазу дегидротации.

Гнойно-секвестрационное очищение ран является основным у рогатого скота и свиней при ранах с большой зоной повреждения. В течении первых часов в ране скапливается большое количество фибринозного экссудата, который вместе с м1ртвыми тканями формирует фибрино-тканевую массу, которая вследствие ретракции фибрина дегидратируется и приобретает каучукообразную консистенцию.Выполняя роль биологической пробки, она защищает рану от вторичного микробного и других загрязнений, а загрязнения попавшие в рану, фиксируются фибрином, благодаря чему устраняется опасность проникновения микробов в здоровые ткани. Однако если рану с большим количеством мёртвых тканей попадают патогенные стафилококки, стрептококки, гнилостные микробы и особенно анаэробы, то фибрино-тканевая масса может при известных условиях (мёртвые ткани, отсутствие аэрации и контакта антисептических средств с микробами, ослабление иммунобиологических реакций, истощение организма и т.д.) способствовать развитию раневой инфекции. Фибрино-тканевая масса, выполняющая роль биологической пробки, постепенно секвестрируется. На границе здоровых тканей и фибрино-тканевой массы возникает гнойно-демаркационное воспаление, протекающее на фоне умеренной гидратации тканей. При гнойно-секвестрационном типе очищения раны заживление протекает медленнее, чем при гнойно-ферментативном, но зато в зоне секвестрации формируется полноценный грануляционный барьер при менее выраженных гнойно-резорбтивных явлениях. Ко времени полной секвестрации мёртвых тканей рана оказывается покрытой грануляциями, которые затем заполняют рану и эпителизируются.

Необходимо учитывать, что у крупного рогатого скота концентрическое рубцевание выражено в большинстве случаев в поверхностных частях раны, чем в глубоких. Это может затруднять выведение во внешняя среду гнойного экссудата, содержащего секвестрационные частицы мёртвых тканей.

У овец часть мёртвой ткани может обрастать грануляциями и как бы инкапсулироваться. В дальнейшем эта ткань рассасывается.

Секвестрационное очищение ран наблюдается при вторичном заживлении главным образом у грызунов и птиц; у рогатого скота и свиней оно встречается при относительно неглубоких а у лошадей и собак только при кожных ранах.

Сущность его сводится к следующему: возникшее у (грызунов и птиц) кровотечение при ранении довольно быстро останавливается вследствие выпадения плотного фибринозного сгустка. Последний, фиксируя микробные тела и другие инородные частицы, защищает рану от последующих загрязнений.Вскоре появляется небольшой травматический отек, к нему присоединяется фибринозное воспаление с минимальным выходом из сосудов серозного экссудата и большого количества фибриногенных продуктов, которые превращаются в нити фибринов. Они густо пронизывают мертвые ткани и вместе с ними образуют плотную эластическую массу. Последняя также защищает здоровые ткани от загрязнений и проникновения в них микроорганизмов. Затем в течении ближайших часов фибрины мертвой ткани подвергаются дегидротации. Высыхая, они превращаются в плотный фибрино- тканевой струп, который как « биологическая пробка» , надежно защищает рану от различных вредоносных воздействий. Попавшие в нее при ранении микроорганизмы фиксируются фибрином, а затем вместе с ним и мертвым субстратом мумифицируются. Это обеспечивает ране наиболее благоприятные условия заживления, защищая ее от загрязнения.

По мере формирования фибрино-тканевого струпа в реактивной зоне, граничащей с ней, образуется клеточковый инфильтрат и развивается гнойно-демаркационное воспаление в виде узкой полосы, где развивается гнойно-ферметативный процесс и фагоцитоз, в результате чего фибрино-тканевой струп секвестрируется. Данный процесс более выражен в начале в глубоких частях фибрино-тканевого струпа, затем секвестрация распространяется к поверхностным его частям.

Процесс секвестрации сопровождается формированием грануляционного барьера с последующим напластыванием грануляции, которая постепенно, заполняют раневой дефект, подталкивая секвестрирующийся струп.

Возможно отторжение фибрино тканевого струпа наоборот – с периферии в глубину раны. Этот вариант менее совершенен, так как в местах периферического отторжения возможно инфицирование раны.

Заживление ран по первичному натяжению. Первичное натяжение возможно при асептических операционных ранах, свободных от инфекции, и инородных тел, а также после хирургической обработки свежих и огнестрельных ран, при условии тщательной остановки кровотечения, наличия жизнеспособных краев раны, наложении на них глухих швов, при правильной коаптации, без значительного натяжения тканей. Такой вид заживления наиболее совершенен, т.к. завершается в короткие сроки (5 – 7 дней). Сущность первичного заживления ран сводится к следующему: После наложения швов узкая раневая щель заполняется небольшим количеством крови серофибринозным экссудатом. Через несколько минут кровь свертывается, фибриноген экссудата выпадает в виде фибринозной сети. Противоположные стенки и края раны соединяются первичной фибринозной спайкой. В этой спайке в течение первых суток на фоне слабовыраженного серофибринозного воспаления накапливается большое количество вазогенных гистиоцитарных клеток, происходит легкое покисление раневой среды, возникает протеолиз и фагоцитоз. Небольшое количество мертвых тканей лизируется, оказавшиеся в ране отдельные микробные клетки фагоцитируются. Одновременно с этим эндотелий капилляров набухает и вследствие разности потенциалов и понижения поверхностного натяжения начинает врастать в фибринозную спайку. Энодотелиальные выросты воссоединяются с такими же у противоположной стороны. Вскоре происходит их канализация – формирование капилляров, по которым начинает циркулировать кровь. Вокруг каждого из них концетрируются лейкоциты, полибласты, макрофаги, происходит трансформация макрофагов и других клеток в фибробласты. Частично трансформируются и лейкоциты. Сегментоядерные лейкоциты, выделяя протолитические ферменты, способствуют лизированию фибрина и оказавшихся в ране микробов. В результате указанных процессов к третьему- четвертому дню формируется вторичное сосудистая спайка раны. При этом клетки, трансформировавшиеся в фибробласты, вытягиваются в длину и складываясь в правильные ряды, формируют волокнистую соединительную ткань; оставшийся фибрин превращается в каллогеновые волокна. Благодаря этому к 4-5 дню образуется третьичная соединительнотканая спайка раны.

Мальпигиевый слой кожного края освобождается от эпидермиса, его клетки набухают, вытягиваются, подвергаются делению и наползают на формирующуюся молодую соединительнотканную спайку раны. Воспалительная реакция при этом снижается, нормализуется рН. На этом фоне происходит дегидратация коллагеновых и эластических волокон соединительнотканной спайки раны; Волокна укорачиваются и становятся тоньше, но прочнее. Так протекает рубцевание спайки. Под влиянием этого процесса в зоне формирующегося рубца капилляры сдавливаются и постепенно облитерируются. Рубец постепенно бледнеет и подвергается перестройке (разрыхлению в периферических и упрочению в центральной его части). Ширина его уменьшается, а прочность его достигает максимума. Процесс перестройки протекает длительно, около года. Рубец со временем становится едва заметным и не препятствует функции.

Нервные элементы в формирующемся рубце обнаруживаются в ранние сроки.

Заживление по вторичному натяжению. Этот вид заживления наблюдается при случайных, операционных инфецированных и огнестрельных ранах. Характерной особенностью такого заживления является двухфазность, нагноение, заполнение раны грануляциями и покрытие их эпителием. В связи с этой особенностью раны заживают более длительно: от 3-4 недель до 1.5 -2 и более, что связанно со степенью повреждения, топографическим расположением, а также морфо-функциональной особенностью поврежденных тканей и органов.

Процесс заживления по вторичному заживлению начинается с момента остановки кровотечения, однако клинико-морфологически регеративные процессы выявляются лишь в конце первой фазы по мере биологического очищения раны от мертвых тканей, инородных предметов, нейтрализации или подавления микробов.

Клинико-морфологические изменения в фазе гидротации раневого процесса. Через 3-4 часа после ранения в зоне раны постепенно нарастает воспалительный отек, ее полость заполняется сгустками крови и содержит больше или меньшее количество мертвых тканей. У рогатого скота и свиней вместе с этим происходит экссудация фибриногена и превращение его в фиброзный сгусток, заполняющий рану и пронизывающий зону мертвых тканей.

К концу вторых суток у рогатого скота и свиней формируется фибринотканевая масса, заполняющая рану и развивается гнойно-демаркационное воспаление, протеолиз и секвестрация мертвых тканей и фибрина. У лошадей и собак мертвые ткани лизируются, развивается фагоцитоз, в ране появляется гной, повышается общая температура, учащается пульс и дыхание, у крупного рогатого скота температура может остаться в пределах выше верхней границы нормы; пульс и дыхание учащены. У названных животных наблюдается увеличение в крови сегментоядерных лейкоцитов со сдвигом влево.

Чем больше в ране мертвых тканей, тем тяжелее и интенсивнее гнойное воспаление. Нередко оно приобретает гиперергических характер. При этом значительно возрастает общая температура, частота пульса и дыхания, прогрессирует отек и клеточная инфильтрация, припухлость в зоне раны становится плотной, очень болезненной, нарастает угнетение, рана переполняется гноем, развиваются признаки гнойно- резорбтивной лихорадки. Создаются условия для развития раневой инфекции. При благоприятном течении на 3-5 сутки раневой процесс постепенно переходит в период гранулирования. При этом в местах гнойно-ферментативного освобождения от мертвых тканей, а у рогатого скота и свиней между секвестрируемой мертвой и здоровой тканью формируются грануляции. По мере очищения тканей от мертвых тканей и формирования грануляций уменьшается нагноение, стихает воспалительная реакция, в местах полного отторжения мертвых тканей рана покрывается раневым секретом. В отличие от гнойного экссудата раневой секрет представляет собой мутноватую жидкость соломенного цвета, тягучей консистенции, содержащую трефоны, некрогормоны и другие физиологически активные и питательные вещества, а также относительно небольшое количества вазогенных, гистиоцитарных клеток и фибробластов. Подсыхая, оп превращается в корочки, под которыми протекает процесс гранулирования. Раневой секрет является необходимой средой, обеспечивающей формирование грануляций. Он стимулирует формирование первичных сосудистых дуг, пролиферацию клеточных элементов и фибробластиченский процесс. Как и при первичном натяжении, первыми регенерируют капилляры. Этому способствует кислая реакция раневой среды, отрицательный электропотенциал раневого секрета, а также стимулирующее влияние трефонов и некрогормонов. Набухание и почкование эндотелия способствует врастанию его в раневой секрет. Отрастающий эндотелиальный вырост, не встречаясь с таким же выростом противоположной стороны, загибается книзу и, сблизившись с другим образуют эндотелиальную петлю. Сформированные эндотелиальные петли, канализируясь, превращаются в капиллярные петли, в которых начинает циркулировать кровь. Параллельно с этим вокруг капиллярных петель концентрируются лейкоциты, полибласты, макрофаги, фибробласты, которые превращаются в волокнистую соединительную ткань. Так формируются гранулы, в основе которых залегают капиллярные петли окутанные волокнистой соединительной тканью. В результате этого поверхность нормальной грануляционной ткани оказывается мелкозернистой.

Сформированная и беспорядочно расположена в грануляциях сеть капилляров постепенно превращается в параллельно расположенные сосуды, идущие к поверхности грануляции и венулы, направляющиеся от гранулирующей поверхности вглубь.

При благоприятном течении резаные раны, имеющие небольшое количество мертвых тканей, покрываются грануляциями на 4-5 день. Значительно позднее это происходит при ушибленных и огнестрельных ранах с обширной зоной нежизнеспособных тканей. В таких ранах гранулирующие участки перемежаются с некротическими, что задерживает гранулирование всей поверхности раны до полного ферментативного отторжения или расплавления их. Полное освобождение раны от мертвых тканей и сплошное покрытие ее грануляционной тканью указывает на завершение первой фазы раневого процесса и переход во вторую фазу – дегидротации, что при благоприятном течении происходит чаще через -2-3 недели.

В фазе дегиротации на первый план выступает процесс гранулирования. Это протекает на фоне ослабления признаков воспаления, постепенного снижения кислой реакции среды к нейтральной а затем слабощелочной (рН = 7.3-7,4) . Постепенно происходит формирование, затем созревание и рубцевание грануляционной ткани с частичным разрыхлением формирующегося рубца.

Процесс гранулирования сводится к последовательному напластованию грануляционных слоев. При этом сформировавшийся поверхностный слой грануляции, будучи в состоянии умеренной гидротации оказывается покрыт гноем, а при полном очищении ткани от мертвых тканей раневым секретом – продуктом самих грануляций в глубже лежащих слоях, где последовательно понижается покисление раневой среды, протекают дегитратационные явления, способствующие созреванию грануляций и рубцеванию глубоких слоев.

В процессе созревания коллагеновые эластические волокна, теряя часть воды за счет дегидратационных явлений, уплотняются, становятся тоньше и короче, прочнее. На такие грануляции начинают нарастать эпителий мальпигиева слоя эпидермиса или слизистых оболочек, а при повреждении полостей – клетки серозного покрова.

В глубоких слоях грануляции дегидратационный процесс протекает более интенсивно, вследствие чего волокнистая структура этих слоев, принимая более правильное расположение, подвергается дальнейшему уплотнению, превращаясь в рубцевую ткань, что сопровождается накоплением в ней нейтральных мукополисахаридов. При этом каллогеновые и эластические волокна становятся очень тонкими прочными и укороченными. В результате чего происходит стягивание – концетрическое рубцевание ткани.

Как только грануляционная ткань заполнит рану до уровня кожных краев, ее рост прекращается. На этом заканчивается период гранулирования и раневой процесс переходит в период эпидермизации и рубцевания в данном периоде процесс рубцевания постепенно распространяется на более поверхностные слои грануляций. Одновременно с этим в глубоком слое формирующегося рубца протекает процесс разрыхления и частичного рассасывания его, тогда как созревший поверхностный слой грануляций подвергается эпителизации. Нарастание эпителия возможно только на созревшей грануляции. Эпителий не нарастает на гидремичные, воспаленные и на перезревшие – рубцово- перерожденные грануляции. Раннее рубцевание, до заполнения раны грануляциями, затормаживает их формирование и вследствие компрессионного воздействия на кровеносные сосуды и резкого снижения кровообращения поверхностных слоев грануляций может приводить к полному прекращению этого процесса и эпителизации.

Нормальные грануляции характеризуются мелкой зернистостью (с просяное зерно или несколько большей величины), они плотные, некровоточивые, розового или ярко-розового цвета, выделяют небольшое количество раневого секрета. Такие грануляции формируются только при нормально протекающем вторичном заживлении ран. Через них не проникают микробы и резко снижается всасывание токсинов и продуктов тканевого распада. Здоровые грануляции, будучи провизорной кожей, заполняя раневой дефект, служат надежным барьером для инфекции, фагируют микробов и стимулируют процесс эпителизации.

Патологические грануляции. Часто встречаются гидрамичные грануляции, они крупнозернистые, ярко-красные, мягкие, легко кровоточивые либо дряблые, грязно-бурые, с признаками некроза или слизисто-водянистые. Все это указывает на повышенную гидромичность их. Возникают они в результате механического, химического раздражения раны.. Такие грануляции не выполняют барьерной и фагоцитарной функции, на них не нарастает эпителий

Атоничные грануляции возникают в результате недостаточного кровоснабжения вследствие трофических нарушений или резко выраженной дегидратации и раннего рубцевания глубоких слоев грануляций. Все виды атоничных грануляций характеризуются отсутствием зетнистости, бледностью, малым или полным прекращением выделения раневого секрета, слабовыраженной регенерацией или отсутствием ее. Такие грануляции характерны для длительно незаживающих ран и язв.

Процесс эпителизации ран обычно начинается с 3-5 дня. Эпителиальные клетки утрачивают дифференцировку и начинают перемещаться на созревший слой грануляции – отрицательно зараженные эпителиальные клетки мальпигиевого слоя амебовидно передвигаются на положительно зараженный созревший слой грануляций. Клинически проявляется на 5-7 день в виде эпителиального ободка беловато-перламутрового или розовато-фиолетового цвета. Наползающий на грануляции эпителиальный валик на срезе имеет вид многослойного клина или булавовидного утолщения, состоящего из многослойного эпителия, представленного крупными клетками базального слоя. По мере митотического деления недифференцированных эпителиальных клеток рост эпиелия все более увеличивается и достигает оптимума, когда грануляции достигают уровня кожных краев раны или чуть ниже их. Если грануляции разрастаясь оказываются выше кожных краев эпителизация замедляется или прекращается.

Учитывая клинические особенности эпителизации во второй фазе, выделяют два варианта заживления ран: 1) концентрического рубцевания и 2) плоскостной эпителизации.

Концентрическое рубцевание наблюдается при глубоких ранах с более или менее значительным зиянием. Сущность:связана с процессом рубцевания, протекающим в глубоких слоях грануляций, где коллагеновые и эластические волокна, сокращаясь по всему периметру раны, концентрически стягивают рану, уменьшая зияние и глубину раны. Одновременно с этим происходит созревание вновь образовавшихся грануляций, на который нарастает узкий слой эпителиального валика. Так последовательно, слой за слоем идёт процесс концентрического рубцевания новых созревших слоёв на которые предварительно наползает эпителий. При этом ранее образовавшийся эпителиальный валик превращается в зрелый эпидермис. Концетрическое рубцевание ран завершается формированием ограниченного, подвижного рубца, так как при этом происходит рассасывание и разрыхление рубцовой ткани в периферических, наиболее ранних слоях.

Плоскостная эпителизация наблюдается при поверхностных ранах с большой утратой кожного покрова. В данных случаях грануляции достигают уровня кожных краев в короткие сроки и созревают на значительном протяжении. Это стимулирует рост эпителиального валика. Однако при обширных кожных дефектах эпителизация не успевает покрыть грануляции до их рубцевания, вследствие чего эпителизация прекращается и рана не заживает.

Заживление под струпом. Под струпом заживают раны у грызунов и птиц; у крупного рогатого скота, лошадей, собак и других животных – только поверхностные раны, ссадины, царапины. Струп формируется за счет сгустков крови, фибринозного экссудата и мертвых тканей. Если в ране мало мертвых тканей, нет инородных тел и не развивается гнойный процесс то заживление протекает асептично. В связи с этим указанный вид заживления приближается к первичному натяжению. В случае развития гнойного струп частично или полностью отторгается и рана заживает по вторичному заживлению, либо, как у рогатого скота формируется вторичный струп под которым и заканчивается заживление.

Гнойные раны лечат с учетом фазы течения раневого процес­са. В первой фазе (фаза гидратации) необходимо создавать ус­ловия для хорошего дренирования раны, оттока гноя в повязку,. подавления деятельности микроорганизмов и применения препа­ратов, способствующих более быстрому очищению раны.

Для усиления гиперемии тканей и процесса экссудации, рану дренируют рыхлыми марлевыми тампонами, смоченными гипер­тоническими растворами (10% раствор натрия хлорида, 25% раст­вор сульфата магния), растворами антибиотиков (пенициллин, левомицетин, мономицин и др.), антисептическими растворами (фурацилин, риванол, цинк и др.). Рану дренируют резиновыми полосками, мягкими дренажами, современно, так называемое, ак­тивное дренирование.

При глубоких ранах полезен метод вакуумирования: этот ме­тод позволяет удалить со стенок и дна раны свободно лежащие некротические ткани, патологические грануляции, в результате | чего удается уменьшить загрязненность раны микробами, умень-|,шить интоксикацию организма.

При наличии гнойно-некротических тканей с успехом исполь­зуют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, хпмоп-Син, рибонуклеаза, стрептокиназа и др.) в виде растворов или порошка. Вышеназванные ферменты приводят к быстрому очи-.Щению инфицированной раны и образованию более нежного руб- ца. Таким образом, быстро сокращается фаза гидратации ран;

I Уменьшается отек окружающих тканей и гиперемия кожи, про-|Цесс переходит в репаративную фазу - стадию Заживления ра-(ны-дегидратации. Для уменьшения боли больному назначают |аналгетики, по показаниям вводят антибиотики (с учетом чувстви­тельности микроорганизмов), сульфаниламидные препараты. " Хорошее действие оказывает физиотерапевтическое лечение (кварц, УВЧ, электрофорез с антибиотиками). В фазе дегидратации, для которой характерно затихание вос-|,палительной реакции, все лечебные мероприятия направлены на | защиту раны от повреждающих факторов и на усиление процессов регенерации. В этой фазе назначают различные мазевые повязки (вазелиновое масло, синтомициновая эмульсия, фурацилиновая, пенициллиновая и другие мази). Хорошее действие оказывают ан­тибактериальные мази на гидрофильной основе: 5% диоксидино-вая мазь, левосин, фламазин, дермазин, мафенид, сульфамилон). Е М^зи на гидрофильной основе обеспечивают хорошее всасывание | экссудата и быстрое очищение раны. После этого рану необходи-

мо закрыть местными тканями (вторичный шов), либо с помощью аутодермопластики.

Для преодоления смешанной микрофлоры, при лечении ран с обширным дефектом мягких тканей, целесообразно использовать локальные изоляторы с регулируемой антибактериальной средой.

При избыточном росте грануляционной ткани ее прижигают 20-30% раствором серебра нитрата или 5-10% раствором перман-гана"та калия. А в тех случаях, когда необходимо стимулировать образование грануляций, применяют солкосерил (внутривенно или местно), обрабатывают грануляции 1-3% раствором серебра нитрата.

При стафилококковой, синегнойной и коли-протейной инфек­ции применяют соответствующие бактериофаги, которые способст­вуют уменьшению количества гнойного отделяемого, уменьшению неприятного запаха, усилению процессов регенерации.

Наряду с местными препаратами важное значение имеет об­щее лечение ран. Эффективное действие оказывает сочетанное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (суль-фамонометоксин, сульфадиметоксин) препаратов пролангиро-ванного действия.

Для повышения защитных сил организма применяют перели­вание крови и ее компонентов, антистафилококковую плазму по 50-60 мл, антистафилококковый У-глобулин (3-5 мл) и анти­стафилококковый анатоксин с интервалами в 2-3 дня в дозе 0,1;

0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1 и 2 г. По показаниям эти же дозы повто­ряют через 2-3 недели.

Для борьбы с интоксикацией вводят 5-10% раствор глюкозы в/в 400-800 мл, гемодез 400 мл, полиглюкин или реополиглюкин- 400 мл, витамины С, Bi, Be, Biz.

Успешное лечение во многом зависит от ухода за больными. При этом одной из задач медицинского персонала является пре­дупреждение вторичной инфекции. Повязка должна быть сухой, она должна изолировать рану от окружающей среды.

Контрольные вопросы по исходным данным и теме занятия

1. Назовите основные признаки ран?

2. Классификация ран по характеру раневого агента?

3. Расскажите биохимические процессы и клинические признаки фазы гидратации и дегидратации раневого процесса?

4. Дайте определение заживлению ран первичным и вторичным натяжением?

5. Всегда ли фаза гидратации сопровождается отделением гной­ного экссудата?

6. Являются ли грануляции показателем перехода раневого про­цесса в фазу дегидратации?

7. Какие раны являются наиболее опасными для развития ана-. эробной инфекции?

8. В чем опасность колотой раны?

<). Охарактеризуйте огнестрельную рану. В чем ее опасность?

10. Зависит ли заживление раны от местоположения?

11. Возможные осложнения ран и какова их профилактика?

12. Какие раны называются проникающими (в грудную, брюш­ную полость) и в чем их опасность?

13. Чем отличается хирургическая тактика при проникающих ра­нах?

14. Какова техника первичной хирургической обработки раны?

15. Изложите технику вторичной хирургической обработки раны.

16. Какова хирургическая тактика при подозрении на попадание в рану возбудителей анаэробной инфекции?

17. Виды швов и показания к их использованию в зависимости от ^ фазы раневого процесса и степени инфицированности?

18. Выполняется ли иссечение раны при наложении вторичного позднего" шва?

19. Каково лечение гнойных ран в фазу гидратации и дегидрата­ции?

20. Как перевязывать рану в случае заражения ее синегнойной палочкой?